Nombre Candidato: _________________ Fecha: ______________
BECAS de corta duración ALAT-INER CONVOCATORIA 2013 Normas para la solicitud • Revise con detenimiento las bases de la convocatoria en el documento adjunto • Rellene todos los apartados de los documentos adjuntos: • Formulario de solicitud actual (página 1 y 2) • Declaraciones y compromisos • Anexe lo solicitado en material adicional solicitado (currículum vitae, carta de apoyo por parte de la institución donde trabaja, carta o correo de aceptación por parte del jefe y/o coordinador del área dentro del INER y dos referencias de miembros de ALAT) • No utilice un tamaño de fuente inferior a 10 (recomendable 11/12) • No utilice un espacio interlineal inferior a 1.5 (recomendable 2) • Asegúrese que todos los documentos estén firmados por las personas competentes en cada caso • Remita todos los documentos a la Secretaría de ALAT (secretaria.alat@gmail.com) en el plazo establecido mediante correo electrónico
Formulario de solicitud Datos personales del solicitante y centro de origen Apellidos: Nombres: Pasaporte # : Fecha de nacimiento: Nacionalidad: Dirección postal: Ciudad y país: Teléfono (incluya indicativo de pais): Miembro ALAT desde: Correo electrónico solicitante: Hospital y/o institución del centro de origen donde trabaja: Area/Servicio del hospital?: Cargo Actual: Desde que fecha ocupa ese cargo?: Nombre del jefe/supervisor: Correo electrónico del jefe/supervisor: Calificaciones profesionales y experiencia del solicitante Universidad: Profesión: Título/Diploma: Año en el que fue obtenido: Especialidad: Subespecialidad: Ha recibido becas por parte de ALAT o del INER?
Area de interés para el entrenamiento En cual área del conocimiento dentro del INER está interesado/a?: 1. Tabaquismo y EPOC: ( )
Edad:
Nombre Candidato: _________________ Fecha: ______________ 2. Enfermedades Intersticiales: ( 3. Trastornos del dormir: ( ) 4. Fisiología Pulmonar: ( ) 5. Rehabilitacion Pulmonar: (
) )
Ha recibido confirmación de los contactos respectivos de cada área: ( ) Si es así, por favor anexe la copia del correo y/o carta de confirmación de aceptación para las fechas definidas por usted. Exponga las razones del interés en esta rotación:
En cuales fechas está interesado/a ? Desde (d/m/a) ____ ____ ____ Hasta: ____ ____ ____
Material adicional que debe ser entregado aparte a) Currículum vitae actualizado (2 páginas máximo), que incluya publicaciones b) Carta de apoyo por parte de la institución donde trabaja para que desarrolle su entrenamiento y posterior al mismo, regrese a continuar su labor, firmada por el jefe/supervisor c) Carta o correo de aceptación por parte del jefe y/o coordinador del área dentro del INER, en donde se confirma el área de interés y las fechas definitivas para el entrenamiento d) Dos recomendaciones y/o referencias personales de miembros de ALAT
Nombre Candidato: _________________ Fecha: ______________
BECAS de corta duración ALAT-INER CONVOCATORIA 2013
Declaraciones y Compromisos Del jefe del centro de origen en sus país : Como Jefe / Supervisor del candidato a la beca de corta estancia ALAT-INER, declaro: a. Que el candidato trabaja o está vinculado directamente conmigo o con mi institución, según datos adjuntos b. Que autorizo al candidato a ausentarse de su centro de origen durante la duración del periodo del proyecto. c. Que no tengo ningún conflicto de interés que me impida apoyar al candidato en esta convocatoria d. Certifico que las declaraciones anteriores son verdaderas y han sido cumplimentadas con total honradez. Entiendo que toda declaración falsa se considerará causa suficiente para que la presente solicitud sea rechazada, o una vez concedida la beca ésta pueda ser anulada.
_________________________________________ Nombre del Jefe (país de origen)
____________________________ Firma
Del candidato: a. Que soy miembro activo de ALAT y estoy a paz y salvo b. Que he sido informado de las condiciones de las becas ALAT-INER de corta duración, en cuanto a que si soy seleccionado recibiré una asignación de subsistencia que cubre exclusivamente los gastos de viaje (boleto aéreo), un monto mensual fijo de 800 USD durante los tres meses del entrenamiento, así como el hospedaje en las residencias del INER y la alimentación en el comedor del INER. Por lo tanto, la beca no otorga al candidato la calidad de “empleado” de la ALAT o INER, y por ello, ALAT o el INER no aceptan ningún tipo de responsabilidad por sus actos, su salud o seguridad, o con algunos gastos adicionales de investigación. c. Que cumpliré con las normativas y obligaciones que me impongan en el INER d. Que la beca no incluye ningún tipo de seguro médico, por lo que ni ALAT ni el INER pueden garantizar al candidato seleccionado su cobertura sanitaria ni la de sus familiares. El candidato debe demostrar la vigencia de un seguro médico en el país de destino. e. Que en caso de ganar la convocatoria y disfrutar la beca, me comprometo a regresar a trabajar a mi centro de origen. f. Que no tengo ningún conflicto de interés que me impida participar en la convocatoria g. Certifico que las declaraciones anteriores son verdaderas y han sido cumplimentadas con total honradez. Entiendo que toda declaración falsa se considerará causa suficiente para que la presente solicitud sea rechazada, o una vez concedida la beca ésta pueda ser anulada.
_________________________________________ Nombre del candidato
____________________________ Firma