LXIX Congreso Nacional de Neumonologia yCirugia del Tórax Abril 6 al 9 2010 Guadalajara (Jalisco) Mexico CURSO EPOC ALAT
“Intervenciones tempranas no farmacológicas para prevenir la caída acelerada de la función pulmonar” Prof. Gustavo E Zabert Medicina y Cirugía Universidad Nacional del Comahue Past Presidente Asociación Argentina de Medicina Respiratoria
Gustavo E Zabert Declaración de conflictos de interés •Profesor Asociado Cátedra de Medicina y Cirugía Escuela de Medicina e investigador universitario acreditado cat IV U.N.Comahue. •Pas Presidente AAMR y miembro de la Sección de tabaco y epidemiología •Medico neumonólogo asistencial (Clinica Pasteur y CET) •Asesor ad-honorem Servicio de prevención y tratamiento de adicciones de la UNComahue •Maestrando Epidemiología, gestión y políticas en salud (UNLanus) •Beca de investigación: ISAAC III en Neuquén (2001) del Programa VIGIA y Prevalencia de Fumar en Universitarios UNComahue (PIN III 2006-8). •Subsidio de investigación Boheringer Ingelheim para el estudio FUMAr (2003) y FuMAHBA (2004-5) •Recibí pagos para diferentes asesorías, disertaciones o tareas transitorias para: Programa VIGIA (2000/1 y 2005), BI (2001, 2007/8/9), GSK (2002/3/8), ISSN (2005), Novartis (2005/6), Astra Zeneca (2005/6), Pfizer (2006/8/9), Schering Ploug (2007/8) •No ocupo cargos gubernamentales ni legislativos pero asesoro “ad honorem” a legisladores de diferentes partidos políticos en temas relacionados a tabaco. •No tengo ni he tenido relación con la industria tabacalera
Cesaci贸n de tabaco en EPOC Cuando uno no sabe que decir, no sabe decir que no sabe que decir!
Lung Health Study (I) G1 & G2 abstinence rate 22%
5887 COPD X 48 years 40 pack years X FEV1/FVC 63% 30% HR on Methacoline test Follow up 5 years
G3 abstinence rate 5%
G1 Smoking cessation + Atrovent G2 Smoking cessation + placebo G3 Usual Care
Anthonisen N, Connett J, Kiley J, et al. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1. JAMA 1994; 272:1497–1505
Lung Health Study (II) Annual decline Quiiters 31 ± 48 ml
3926 COPD
Smokers 62 ± 55 ml
X 48 years 40 pack years X FEV1/FVC 63% Follow up 5 years G2 Smoking cessation + placebo G3 Usual Care VEF1 1 year↑ 47 ml (1,98%)
Scanlon P, Connett J, Waller L, et al. Smoking cessation and lung function in mild-to-moderate chronic obstructive pulmonary disease: the Lung Health Study. AJRCCM 2000; 161:381–390
Lung Health Study (II) Smoking status was the most powerful predictor of decline in lung function in smokers with COPD Messages Quit NOW! “The sooner the better” “Never too late” Scanlon P, Connett J, Waller L, et al. Smoking cessation and lung function in mild-to-moderate chronic obstructive pulmonary disease: the Lung Health Study. AJRCCM 2000; 161:381–390
Lung Health Study (III) Airway Hiperractivity all increased AR through 5 years Smokers higher AR
4201 COPD X 48 years 30 pack years X FEV1/FVC 63% Follow up 5 years Susutained Quitters Intermitent quitters Continuous Smokers
Quit low effect on AR Wise R, Kanner, R, Linsfgreen LThe Effect of Smoking Intervention and an Inhaled Bronchodilator on Airways Reactivity in COPD*. CHEST 2003; 124:449–458
Five-Hundred Life-Saving Interventions and Their Cost-Effectiveness 587 life saving interventions ( medical, injury reduction, toxin control) Mean cost (U$) per life year saved Mean All 42.000 U$/life-year Mean medical intervention costs 19.000 U$/life-year Nicotine Gum+ Medical advice
age 35-69 7.500U$/life- year
Nicotine Gum+ Medical advice
age 35-69 11.000U$/life- year
Pneumonia vaccination for high risk pop age 25-44 14.000U$/life- year Lovastatin
age 55-64 with heart disease (Col> 250)14.000U$/life- year
Annual mammography and breast exam
age35-49 14.000U$/life- year
Tengs T, Adams M, Pliskin J et al Risk Analysis, Vol. 15, No. 3, 1995
Bupropion for COPD 404 ptes COPD X 53 years 52 pack years Female 45 % Follow up 26 weeks Bupropion 16% Placebo 9% History of depresion 20%
Tashkin D, Kamer, R Bailey W et al Smoking cessation in patients with chronic obstructive pulmonary disease Lancet 2001, 357: 1571-1575
Smoking cessation for chronic obstructive pulmonary disease van der Meer RM, Wagena EJ, Ostelo RWJG, Jacobs JE, van Schayck CP
Reviewers' conclusions: Based on this systematic review, the authors found evidence that a combination of psychosocial interventions and pharmacological interventions is superior to no treatment or to psychosocial interventions alone. Furthermore we conclude that there is no clear or convincing evidence for the effectiveness of any psychosocial intervention for patients with COPD due to lack of a sufficient number of high-quality studies. The Cochrane Library, Issue 4, 2004
Smoking cessation for chronic obstructive pulmonary disease van der Meer RM, Wagena EJ, Ostelo RWJG, Jacobs JE, van Schayck CP
This systematic review is the first one, as far as we know, which evaluates the effectiveness of any psychosocial or pharmacological smoking cessation intervention or combinations of both for patients with COPD. Therefore, it is not possible to compare our results with other systematic reviews, because their focus was not on patients with COPD. We found a few studies aimed at a mixed population including patients with COPD. However, no separate clear analysis of the results regarding this sub-population was reported. The Cochrane Library, Issue 4, 2004
Smoking cessation for chronic obstructive pulmonary disease van der Meer RM, Wagena EJ, Ostelo RWJG, Jacobs JE, van Schayck CP
Secondly, in performing this review we observed much heterogeneity in the studies making it difficult to compare the results of individual studies. This especially concerns the type of included patients, the outcome measurements, and the timing of measurements. We found a few studies aimed at a mixed population including patients with COPD. However, no separate clear analysis of the results regarding this sub-population was reported. The Cochrane Library, Issue 4, 2004
Varenicline for COPD 45%
Continuous abstinent rate CO
40% 35%
varenicline
30%
placebo
491 ptes COPD X 57 years X VEF/ FVC 69%
25%
Follow up 52 weeks
20%
Varenicline vs Placebo
15%
12 weeks
10% 5%
SAE 1 pte suicidal ideation in
0%
Placebo Group week 9-12
week 9-52
Tashkin D, Rennard S, J Taylor H et al Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation in patients with mild to moderate COPD Abstract ACCP 2009
LA PARADOJA DEL TABAQUISMO Alta prevalencia Tratamiento Efectivo
Principal causa de muerte
Alto costo para el sistema de salud
Tabaquismo Escasa Formaci贸n del Equipo de salud No cobertura de los tratamientos
Tto COSTOEFECTIVIDAD
Elevada tolerancia social con su consumo Obstaculos en la implementacion Intervenci贸n de politicas publicas de control Sub贸ptima/escasa
Efecto sobre la prevalencia si todos los fumadores hicieran un intento por año desde los 35 años
Con intervencion y medicacion Con medicacion
Sin tratamiento
Aveyard, P. et al. BMJ 2007;335:37-41 Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd.
Dejar de fumar? Tenemos un especialista Para usted
Momentos Oportunos “Touchable Moments” DIAGNOSTICO EVALUACION de ESTUDIOS TRATAMIENTO Paciente Vulnerable (miedos- esperanzas)
Impacto Emocional en Grupo Familiar McBride y col 2003
Cesaciรณn tabรกquica Modelo de Prochaska y Diclemente Etapas de cambio Pre-contemplaciรณn Contemplaciรณn Acciรณn
Recaida Abstinencia
Mantenimiento
Cambio Definición del modelo transteoretíco de P y DiC • Modelo de fases de cambio • Es un proceso en el tiempo • Cubre todo el curso del cambio: desde el darse cuenta de la existencia de un problema hasta que el problema no existe
Definición Tradicional • Suceso Dicotómico • Ley de todo o Nada • Ejemplo: Abstinencia vs. Consumo
Origen del modelo Integración e investigación sobre los “self changers” Explorando e investigando cómo dejaron de fumar por sus propios medios miles de fumadores Análisis de diferentes teorías e investigaciones en psicoterapia
Dimensión temporal o evolución hacia el cambio Tiempo = Distancia temporal al comportamiento
Intención de cambio Precontemplación
Contemplación
Preparación
Acción
Mantenimiento
Cambio Tiempo = Duración del comportamiento
Ventaja: permite evaluar el grado de intención, disposición o actitud en relación al cambio
Entrada Mantenimiento Reca铆da
Acci贸n Contemplaci贸n
Concepto de la puerta giratoria
Evolución del modelo Prochaska y Diclemente en espiral
Abstinencia
Recaída Abstinencia Acción
Pre- contemplación Contemplación
Motivación y dependencia Motivación Dependencia
Baja
Alta
Baja
Poco probable que deje, podría hacerlo sin mayor ayuda Objetivo: aumentar motivación
Podría dejar con ayuda mínima Objetivo: intervención para cesacion
Alta
Poco probable que deje, y necesitaría ayuda Objetivo: aumentar motivación
Poco probable que deje sin ayuda Objetivo: máxima intervención para cesación
West R BMJ 2004;328:338-339
1. Que tan rápido fuma el 1er cigarrillo? 2. Encuentra difícil no fumar donde está prohibido? 3. Que cigarrillo le molestaría mas dejar de fumar? 4. Cuantos cigarrillos fuma por día? 5. Fuma mas seguido durante las primeras horas de la mañana que en el resto del día? 6. Fuma aunque este enfermo en la cama?
Máximo: 10 puntos
TEST DE RICHMOND 1- ¿Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo fácilmente? No 0 puntos Sí 1 punto 2 -¿Cuánto interés tiene usted en dejarlo? Nada en absoluto 0 puntos Algo 1 punto Bastante 2 puntos Muy seriamente 3 puntos 3 - ¿Intentará usted dejar de fumar en las próximas dos semanas? Definitivamente no 0 puntos Quizás 1 punto Sí 2 puntos Definitivamente sí 3 puntos 4 - ¿Cuál es la posibilidad de que usted, dentro de los próximos seis meses, sea ex-fumador? Definitivamente no 0 puntos Quizás 1 punto Sí 2 puntos Definitivamente sí 3 puntos = > 6 Motivación baja . Precisan consejo personalizado > 7 Motivación media/alta . Acordar fecha . Iniciar tratamiento
Nuevos enfoque en cesacion
Teoria motivacional Debo..
Quiero
R. J. West University College London http://www.bluelinewebdesign.co.uk/RobertWest/index.asp?page=home
Motivación para fumar Acto de fumar
Placer anticipado Y satisfacción
Impulso para fumar
Beneficio anticipado
Evaluacion positiva de fumar
Identidad fumador
Plan de fumar
“Hambre” de Nicotina Mal humor y síntomas físicos
Creencias de beneficios de fumar
La dependencia a la nicotina implica un impulso adquirido, sintomas de abstinencia, fuertes deseos de placer anticipado o satisfaciones y estimulacion directa de aprendizaje asociativo Robert West
Que dicen los fumadores? • La mayoría optaría por no haber fumado • La mayoría dice querer dejarlo ( en privado) • Mas 90% hizo un intento en los últimos 6 meses • La mayoría reconoce que intentaría si tuviera un “aviso” de salud
Porque fuma la gente? Elecci贸n de estilo de vida? H谩bito?
Adicci贸n?
Que es Fumar? Adicción física
Adicción psicológica Adicción conductual y social
Conducta/enfermedad caracterizada por una triple dependencia
Dependencia a la nicotina Mild pleasant stimulation
Positive Reinforcement
Increase in dopamine
Binds to nACh receptors
nicotine Dr.Hayden Mc Robbie Auckland University
Dependencia a la nicotina reduced craving & withdrawal
Negative Reinforcement
Increase in dopamine
Binds to nACh receptors
nicotine Dr.Hayden Mc Robbie Auckland University
Receptores de acetilcolina (nACHr)
5 sub-unidades NATURE NEUROSCIENCE VOLUME 10 | NUMBER 8 | AUGUST 2007 9
Nicotina en Receptores SNC pre y post sinapticos
Dependencia a la nicotina Objetos y sensaciones se relacionan con el ‘hit’ de nicotine
Reforzamiento secundario
Situaciones en las que es “normal” fumar
Urgencia por fumar
Sintomas de abstinencia • Son mayores en consumidores “pesados” • Las crisis de urgencia predicen recaídas • Aumento de peso es un barrera • Medicación efectiva disminuye el disconfort de la abstinencia Dr.Hayden Mc Robbie Auckland University
Efectividad de las intervenciones Abstinencia 6 meses
NNT
Control (quit rate)
Intervenciรณn Breve
1-3 %
33-100
vs no intervenciรณn
Intervenciรณn Intensiva
3-7 %
14-33
vs sin intervenciรณn (5%)
Web- guiada
1-3 %
33-100
vs web no guiada
Panfletos, libros, videos
?
?
vs no intervenciรณn
TRN 1 forma
5-8%
13-20
vs placebo (8-12%)
TRN mas de 1
1-6%
17-100
vs TRN 1 forma
Bupropion
6-10%
10-17
vs placebo (8-12%)
Vareniclina
19-20%
5-11
vs placebo (8%)
3-10%
8-33
vs bupropion (14%)
Nortriptilina
4-15%
7-25
vs placebo (8%)
Clonidina
2-10%
10-50
vs placebo
Cisticina (Tabex)
2-7%
14-33
vs placebo
Robert West www.rjwest.co.uk
El Consejo Breve funciona!!! NOSOTROS SABEMOS QUE DEBE DEJAR! Gulp.. .
OR=1.74; (1.48-2.05) NNT=40 Dr.Hayden Mc Robbie Auckland University
Nuevas miradas: Nueva Zelanda Ask Brief Advice Cesation Support Dr.Hayden Mc Robbie Auckland University
Ask: diferentes formas de preguntar •
Como parte de los antecedentes quisiera saber si fuma o ha fumado alguna vez?
• En la ultima consulta tengo registrado que fumaba, ha avanzado en dejarlo? Cree que puedo ayudarlo? • Como esta con el cigarro? • Recuerdo que habíamos hablado de los problemas que le causaba fumar, desde entonces ha logrado parar? • El asma de su hijo puede empeorar con la exposición al humo ambiental, fuma Ud. o alguien en casa? Duración 10 segundos
Brief Advise es Consejo breve •
La acción mas efectiva de prevencion de salud es dejar de fumar {argumento}
• Como su medico permítame que le recomiende dejar de fumar porque {argumento} • La primera medida indicada es dejar de fumar, porque {argumento} • Argumentos: {previene la muerte prematura, evita la progresión de EPOC, disminuye el riesgo CV, cáncer, EPOC, crisis de asma, infecciones respiratorias en los niños, mejora su rendimiento físico, su aliento, mejora el rendimiento sexual, … } Duración 20 segundos
Cesaci贸n tab谩quica NNT Cuantos debemos tratar para que uno, al menos, deje se fumar? Consejo breve 40 Ayuda telefono
30
Intensiva individual
25
Intensiva Grupal
20
Nicotina
17
Bupropion
13
Nortriptiline
11
Varenicline
7
Drogas
Dr.Hayden Mc Robbie - Auckland University
The influence you have •
You give advise just one smoker every day to quit (time taken = 30 seconds)
• Over 40 days this would have taken up 20 minutes of your time, but one of those 40 people will quit long term
•
Over 1 year and you will have helped six people to stop smoking, using about 2 hours effort from you
•
Consider that by investing two hours of your time in that year, you’ve saved three of those people’s lives!
Dr.Hayden Mc Robbie Auckland University
Key steps to successful quitting Using effective treatments! • Recommend and provide effective cessation treatments • These will increase success by up to 400%
Dr.Hayden Mc Robbie Auckland University
Conclusiones • Dejar de fumar es la acción mas efectiva (única ?) que evita el deterioro de la función pulmonar en EPOC • No hay evidencias de diferente efectividad en pacientes con EPOC pero… La ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia (C Sagan) • Las nuevas miradas nos proponen nuevos enfoque a los pacientes adictos. • Con intervención breve 1 de 40 pacientes dejara de fumar y la efectividad puede aumentar hasta 400% con intervención intensiva y farmacos.