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LOS MÉDICOS Y EL TABACO Gustavo Zabert
Doctors helped establish the risks of tobacco, care for patients with illnesses caused by tobacco and can help their patients to give up. They and their professional organizations also have a responsibility to protect health by urging effective public policies. Richard Doll The Doctors’ Manifesto for Global Tobacco Control 2002
Introducción Desde los primeros reportes de Richard Doll y Bradford Hill[1,2], que relacionaron el consumo de cigarrillos con el cáncer de pulmón, se ha acumulado sobrada evidencia que asocia a esta conducta con más de 20 enfermedades mortales. La ciencia y la historia han mostrado cómo el consumo de tabaco, condicionado por la adicción a uno de sus componentes, se constituyó en la primera causa prevenible de muerte en todo el mundo. Las muertes que ocasiona pueden ser vistas como la consecuencia de un siniestro juego de guerra fría donde los contendientes participan con pretendido disimulo. Por un lado, las tabacaleras han desarrollado quizás la más agresiva estrategia de venta que conoce el mundo contemporáneo proclamando principios de autodeterminación, libertad y tolerancia, pero en pleno conocimiento de las consecuencias sobre la salud de sus “clientes” adictos a la nicotina [3]. Si bien se presentan al mundo como una industria seria, responsable y respetuosa de las normas, sus líderes reconocen -puertas adentro- la falacia de principios cuando expresan “…estamos en el negocio de la Nicotina y el cigarrillo es el dispositivo más eficaz para proveerla”. El contrincante natural debería conformarse por una sólida alianza de todas aquellas personas, organizaciones y gobiernos que -por principios u objetivos- se interesen en la salud [4]. Sin embargo, esta alianza está tomando cuerpo recién desde las últimas dos décadas y como consecuencia, su accionar muestra un retraso considerable. Los resultados de esta contienda son nefastos. Para el 2005 se calculó que fumaban 1.300.000.000 de personas en el mundo y que las muertes relacionadas al tabaco alcanzaron 5.000.000, pero la epidemia está lejos de amainar ya que para los próximos 20 años se predicen aumentos hasta 1.600.000.000 de fumadores y 10.000.000 de muertes anuales.
Sin embargo, este escenario no será igual para todos los países del mundo donde los más desarrollados verán aumentar sus muertes en un 50% mientras los no desarrollados lo harán en un 700%. Las tabacaleras en la actualidad se comportan como empresas transnacionales, pero sus bases residen en los países del primer mundo (British American Tobacco, Phillip Morris, etc.) donde existen cada vez más restricciones para el consumo y acciones de control, motivo por el cual han buscado nuevos mercados en el mundo en desarrollo (Asia, Europa del Este y América Latina) con economías emergentes pero con políticas de restricción limitadas. Sus estrategias no se limitan a las ventas y a estimular el consumo; cuando en el primer mundo las mismas empresas han iniciado una reconversión hacia otros campos -como el de los alimentos- en los restantes se muestran como imprescindibles para las economías regionales con inequívocas iniciativas para mantener el monocultivo del tabaco, la dependencia de la producción, manufacturas y mercadeo del tabaco en todas sus formas, aún por contrabando [3]. Un nuevo desafío emerge para los países pobres, quienes deben afrontar las consecuencias sanitarias del consumo de tabaco mientras su población consumidora transfiere parte de su limitado poder adquisitivo a las tabacaleras transnacionales. Los médicos observamos incrédulos la evolución de esta historia involucrándonos tardíamente en la lucha, permitiendo que se erija como la primera causa de muerte prevenible en el mundo, y un gran negocio sustentado por la mayor campaña publicitara que conociera la humanidad.
Un poco de Historia En la segunda década del siglo XX se observó un importante aumento de la incidencia de casos de cáncer de pulmón entre los hombres. En los años siguientes se comunicaban casos que sugerían una posible relación entre fumar cigarrillos y cáncer pulmonar. En la década del `40, con la incorporación del análisis estadístico a la medicina, comenzaron los reportes que asociaban al consumo de tabaco con disminución de la expectativa de vida y con el desarrollo de cáncer de pulmón. Austin Bradford Hill, estadístico, y Richard Doll, médico, publican el primer estudio de casos y controles que evidencia la fuerte asociación entre el consumo de tabaco y el cáncer de pulmón[1,2]. Este reporte revelador fue muy resistido, siendo su principal crítico la gran eminencia del análisis estadístico de la época, Sir Robert Fisher, quien era además un asiduo fumador de pipas [6]. Fisher confrontó los resultados desde diferentes frentes argumentando explicaciones alternativas, problemas de diseño, sesgos de información y relación no causal en prestigiosas revistas científicas de la época, como Nature y British Medical Journal [7-9]. La paradoja de la historia quiso que las primeras evidencias en demostrar fehacientemente las graves consecuencias del fumar tuvieran como población en observación a los médicos británicos en un estudio de cohortes diseñado y realizado por Hill y Doll. A poco tiempo de seguimiento, ya a finales de los `50, se hizo evidente el aumento de la incidencia de cáncer de pulmón, de la mortalidad entre los fumadores ajustado por edad (hasta 3 veces) y, más tarde,
que la mitad de ellos moriría de una enfermedad relacionada con el consumo de tabaco[10,11].
Sir Richard Doll
Sir Robert Fisher
Entonces, temprano en los `60, el Colegio Real de Médicos de Inglaterra y mas tarde el Cirujano General de EE.UU. encuentran suficiente evidencia para establecer una relación causal y alertar de los riesgos que acarreaba el fumar tabaco [12,13]. Poco tiempo después se demostró la asociación con enfermedad coronaria, bronquitis crónica y con otras neoplasias [14,15]. A pesar de estas evidencias, continuó la controversia con explicaciones alternativas para desafiar la relación causal, como por ejemplo que podría existir una predisposición tanto para ser fumador y para sufrir estas enfermedades, pero nuevamente los médicos británicos aportaron la respuesta. Los primeros reportes, que impactaron fuertemente en la comunidad médica, lograron que un número significativo de los médicos estudiados dejara de fumar y poco después se observó una disminución de incidencia y mortalidad entre los ex fumadores al compararlos con los que continuaban fumando [16,17]. Por lo tanto, a lo largo de los años, este estudio hizo evidente no sólo el impacto en la salud del fumar sino la posibilidad de revertir el riesgo de enfermar y morir si dejaban de consumir tabaco. La consecuencia inmediata fue que en Inglaterra se observó una drástica disminución de médicos fumadores y la implementación de acciones concretas para el control del tabaquismo, constituyéndose en un modelo para la comunidad médica mundial. Durante sus últimos años de vida, Richard Doll, analizando este hecho concluye expresando “... Pero la naturaleza humana es tal que, incluso entre los que gozan de una formación científica, las conclusiones a las que llegan personas que conocemos y de nuestro país, derivadas de la observación de nuestros compatriotas, son más fáciles de asimilar que aquellas a las que han llegado en otros países y que parten de observar a extranjeros; especialmente, si las conclusiones suponen modificar nuestro estilo de vida.”[18]
Siguiendo esta experiencia, otros países se sumaron progresivamente al control del tabaquismo y se incluye en la agenda de la OMS como un problema de salud mundial [19]. Los profesionales de nuestro país no estuvieron al margen de los acontecimientos [20]. En 1905, en “La Semana Médica”, Pannigazzi y Carece hacen referencia a toxicidad y adicción al tabaco y en la década del `30 el Dr. Ángel Roffo comienza la lucha contra el tabaco. Sus ensayos con alquitrán de tabaco en las orejas de conejo fueron los que dieron las primeras evidencias que relacionaban al tabaco con el desarrollo de cáncer. Este profesional, convencido de los daños del tabaco, expresaba que era “un suicidio refinado, lento y colectivo” y difundió sus pensamientos en campañas de promoción grafica y radial, entre los que resalta el artículo “Del cigarrillo al Cáncer ó 350 millones de pesos en humo”. En los años `60, la Iglesia Adventista del 7mo. Día y el Rotary Club de Córdoba inician acciones de promoción, prevención y cesación. Ambas ONGs lideran la lucha contra este flagelo sin apoyo ni reconocimiento del problema por el Estado. Recién en la década del `80, las acciones e intervenciones comienzan a adquirir sistematización y organicidad involucrando al Estado, ONGs y sociedades médico científicas. Así es como se interviene en la creación el Comité Latinoamericano Coordinador del Control del Tabaquismo (CLACCTA) y se funda la Unión Antitabáquica Argentina (UATA), cuyo lema es “Por Nuevas Generaciones de Argentinos No fumadores” propuesto por su primer presidente el Dr. Carlos Álvarez Herrera [20]. En la actualidad, UATA es presidida por el Dr. Diego Perazzo y exhibe más de 50 entidades asociadas y 230 miembros, realiza acciones en múltiples esferas entre las que se destacan las áreas sanitaria, científica, ambientales, económicas, política y particularmente legislativa, ya que se encuentra abocada a lograr la ratificación del Convenio Marco de Lucha contra el Tabaco [20,21].
Rol del Médico en la Lucha contra el Tabaco Paralelamente con la emergencia del tabaco como problema de salud, se identifica a los médicos como los líderes naturales en la lucha contra este flagelo [18]. A pesar de que la complejidad del problema los excede[5], son ellos quienes
verán con frecuencia a los fumadores antes de enfermar, los que investigan los efectos del tabaco sobre la salud, quienes interpretan las evidencias, ocupan niveles de decisión en políticas de salud o simplemente actúan como consultores y además son respetados por la sociedad[5,18,20]. Al mismo tiempo, el principio de beneficencia que guía la profesión médica, le otorga una posición única ante el resto de los actores sociales que es reconocida por la OMS en su documento “Los Médicos y el tabaco: El gran reto de la medicina” [18]. Las distintas iniciativas contra el tabaco identifican las múltiples funciones que puede ejercer un médico desde diferentes ámbitos. Los roles más reconocidos son:
Asistencial: 70% de los fumadores consultan al médico al menos una vez al año, por lo que se constituyen en una oportunidad para desarrollar las acciones de prevención y cesación de consumo de tabaco.
Administrador: los médicos en funciones de administrar recursos de salud pueden influenciar fuertemente en la asignación de los mismos para acciones de lucha contra el tabaco.
Político: al ocupar cargos electivos en el ejecutivo o legislativo pueden constituirse en arietes de iniciativas o estrategias para el control del tabaco (acciones de salud, control del mercadeo y promoción, espacios libres de humo de tabaco, etc.)
Asesor: con frecuencia la comunidad médica es convocada para aconsejar formal o informalmente a quienes toman decisiones. Estas son oportunidades muy favorables para influenciar sobre los dirigentes que buscan consejos relacionados con la salud. Ej.: espacios libres de humo de tabaco, publicidad, venta o consumo de tabaco en menores.
Investigador y científico: en la función de generador de nuevos conocimientos a través de investigación básica, clínica o epidemiológica en tabaquismo, también interpretando los adelantos de la ciencia o rebatiendo pruebas falaces o pseudo científicas generadas por las tabacaleras.
Docente: el médico en ejercicio de la función docente debe actuar como amplificador de actores en contra del tabaco capacitando a estudiantes, colegas y otros profesionales en los conocimientos actuales sobre el problema del tabaquismo. En particular, debe trasmitir las habilidades y destrezas necesarias para generar idóneos en prevención y cesación de consumo de tabaco en cualquier ámbito social que se considere conveniente y oportuno.
Comunicador: el médico debe tener conciencia de que su opinión es respetada y atendida por la sociedad. Por ende, su participación en los medios de comunicación masiva es una ocasión muy conveniente para brindar un consejo de salud de gran alcance en la población y se ha demostrado que los mensajes en medios masivos pueden ser eficaces.
Ciudadano: como un ciudadano más y en su condición de profesional de la salud puede accionar desde diferentes espacios ya sea propiciando regulaciones de consumo y espacios libres de tabaco, exigiendo el cumplimiento de las normas, participando de ONG, emitiendo su voto, demandando judicialmente, etc.
Lobista: como individuo o a través de las instituciones que representa debe actuar en la generación y desarrollo de consensos de opinión en la lucha contra el tabaco sosteniendo como dogma el beneficio de la sociedad en su conjunto.
Modelo no fumador: la esencia de este modelo es “Mírame y haz lo que yo hago…” ya que si el médico es fumador, el mensaje que percibe la sociedad será “No puede ser tan malo si él fuma”.
Asistencial Administrador Político Asesor Investigador Científico Docente Comunicador Ciudadano Lobista Modelo No Fumador
Funciones del Médico Frente al tabaquismo
Los médicos pueden -y deben- constituirse en líderes de la lucha contra el tabaco involucrándose como actores en los roles mencionados, pero necesitan tener la percepción de que la sociedad los reclama y que estas funciones están dentro de su esfera de responsabilidades.
El médico fumador Por las razones expuestas, todas las iniciativas de lucha contra el tabaco exigen agentes de salud, y en particular médicos no fumadores [18]; sin embargo, la
realidad nos muestra que a excepción de algunos países, en el resto del mundo la prevalencia de consumo es mayor a la deseada [22-30]. Se describen tres patrones de prevalencia de fumar entre médicos en relación a la población general[ ]:
países donde los médicos fuman menos que la población general (EE.UU., Inglaterra y Reino Unido, Nueva Zelanda, Noruega y Finlandia) países donde fuman más que el resto de la sociedad (Bosnia, Grecia, Filipinas) países que no presentan diferencias de prevalencia con el resto de la población.
En general, el consumo por sexo respeta la distribución que se observa en la población mientras que en el análisis por edad, la prevalencia es mayor entre los de mayor edad. La condición socioeconómica exige una consideración particular, ya que si bien es de análisis complejo en este grupo, la tendencia que se describe universalmente es que la prevalencia se muestra inversamente proporcional al nivel socioeconómico y educativo. Los estudios realizados en Argentina sugieren que nuestros médicos fuman casi tanto como la población de similar nivel socioeconómico, quizás con diferencia de prevalencia en grupos particulares. Quienes menos fuman serían neumonólogos, cardiólogos, alergistas y pediatras y quienes más lo hacen son los psiquiatras, cirujanos, anestesistas, gineco-obstetras e intensivistas [25-33]. Llamativamente, un estudio reciente que exploró el consumo de tabaco y la opinión de los profesionales de salud mental [27], evidenció que los psicólogos, y en particular las mujeres, se encuentran dentro de los grupos de mayor consumo. Casi todos los profesionales encuestados [29-33] acuerdan en afirmar que tanto el fumar como el humo de tabaco ambiental son nocivos para la salud, pero los fumadores son más tolerantes con el consumo de tabaco, aún dentro de los hospitales[26,27,29,33]. Por otro lado, existen sobradas evidencias que señalan que los profesionales de la salud fumadores se muestran menos activos en la lucha contra el tabaquismo, tienen menos confianza en su consejo, en las intervenciones de prevención y cesación y aún en los tratamientos con nicotina[27,30,33].
Los profesionales de la salud que fuman, reconocen al tabaquismo como una conducta adictiva con menor frecuencia que los no fumadores y tienden a calificarlo como hábito, restando jerarquía a la capacidad adictiva de la nicotina.
Estos hechos evidencian una paradoja entre los conocimientos actuales y la conducta de los fumadores que, sin duda, está condicionada por la adicción a la
nicotina, pero que constituye un problema más complejo que la mera dependencia [31,33, 35]. Otra de las dificultades observadas es el escaso entrenamiento que refieren los médicos en relación al tratamiento del tabaquismo. Aún cuando la mayoría lo considera necesario, menos del 30% de los encuestados reconoce haber recibido información sobre el tema [27,30,33,34,36]. Asimismo, reclaman que no se asignan recursos a este problema de salud, que no conocen servicios especializados y presumen que es una intervención que les demandará mucho tiempo [30].
Orden de prioridades Al reclamar médicos no fumadores, naturalmente se reflexiona en la necesidad de generarlos en su etapa formativa de grado. En teoría, los años de universidad debieran constituir la gran oportunidad de cambio, pero la investigación de la realidad de nuestro país nos muestra otra cara. En el estudio FUMAr (Fumar en Universitarios de Medicina en Argentina)[36] que exploró 12 facultades de medicina de Argentina se evidenció que el 35% de los estudiantes eran fumadores y que el 25% lo hacía a diario, datos que se correlacionaron con el monóxido de carbono, medición biológica de consumo. El 80% del total de estudiantes probó el tabaco en alguna oportunidad. Las dos terceras partes aún fumaba en el momento de la encuesta, y la gran mayoría comenzó a fumar antes de los 17 años, o sea previamente a su ingreso a la Universidad. Estas evidencias sugieren que la mayoría de los que serán fumadores ya están consumiendo tabaco al comenzar sus estudios, posiblemente muy influenciados por el entorno social y familiar, puesto que se manifiestan fenómenos de agrupamiento entre los fumadores. Al analizar las universidades por el tipo de financiamiento o individualmente se observa una mayor prevalencia de consumo en las universidades privadas y amplias variaciones entre ellas en ambos subgrupos, identificando escenarios posiblemente complejos que requieren estudios más profundos. Se investigó el reporte de los estudiantes en relación a la restricción y sorprendió que los valores extremos de prevalencia se relacionaran inversamente con la restricción percibida. La instrucción en tabaquismo, como expresión del curriculum real, rondaba el 50% si bien variaba en las diferentes casas de estudios y según el avance de la carrera. En otras investigaciones que exploraron a médicos en formación de postgrado[32,33], pareciera que la prevalencia entre ellos es menor que sus superiores, sin embargo los fumadores reportaron que la residencia y los turnos de guardia les motivaron mayor consumo.
Hospitales y Universidades Ahumadas En nuestro país el escenario se completa con la realidad en hospitales y universidades donde existen laxas políticas de restricción de consumo evidenciado no sólo por las referencias de los médicos encuestados[26,30,3234,36] sino también en estudios que midieron marcadores biológicos de humo de tabaco [37].
Las encuestas en médicos y estudiantes ponen en evidencia que a pesar de reconocer que el humo de tabaco ambiental es nocivo para la salud y que debiera prohibirse el consumo en sus instituciones, la restricción, cuando existe, no se cumple. La tolerancia puede ser tal que se fuma en las aulas, los pasillos, en las salas de reuniones y aún frente a los enfermos en la consulta aceptándolo como normal, y cualquier legislación o normativa rápidamente se extingue por el incumplimiento. En todos los estudios mencionados, la referencia de restricción al consumo de tabaco es mayor entre los fumadores que entre los no fumadores[30,36], evidenciando que los primeros perciben la existencia de reglas formales de prohibición de fumar mientras los no fumadores expresarían la realidad cotidiana de la violación de las mismas. En un estudio realizado en 2001 en 7 países de Latinoamérica [37], que midió nicotina en el aire ambiental de lugares públicos, los niveles detectados en el hospital seleccionado en Argentina sólo pueden explicarse por el consumo de tabaco en sus instalaciones confirmando los reportes de las encuestas. En otro estudio que realizamos en una facultad de medicina [34], los niveles de monóxido de carbono varían de un edificio a otro como expresión de diferentes condiciones de ventilación ante una similar exposición al consumo de tabaco en sus instalaciones. En esta realidad cabe preguntarse cómo en instituciones de salud y formadoras de recursos de salud se mantiene el consumo de tabaco cuando los conocimientos científicos son contundentes. Esta situación sólo puede mantenerse estática mientras no se exprese el conflicto de coherencia entre el saber y sus prácticas.
Cómo cambiar la realidad Es frecuente escuchar propuestas simplistas que plantean instrumentar acciones razonables, concretas y con expectativas de eficiencia medibles en la evolución de las acciones como: emitir una ley que prohíba fumar a los médicos en hospitales y universidades o instruir a los médicos en tabaquismo y sus efectos sobre la salud o dar tratamiento a todos los adictos al tabaco, entre otras. Pretender que una legislación (nacional, provincial, municipal) o una normativa institucional logre por sí misma generar que las instituciones muten a ser libres de humo de tabaco es desconocer el laberinto de conductas humanas que en ellas coexisten. Argumentar que la enseñanza de grado y postgrado puede modificar fácilmente el consumo de sustancias psicoactivas es desconocer las sutilezas de las conductas de los individuos inmersos en la sociedad. Reducir la razón del consumo de tabaco entre los profesionales de la salud solamente a la adicción a la nicotina, que innegablemente existe, sería una burda interpretación de la realidad. Sin duda, se nos presenta un problema complejo y por lo tanto la solución deberá ser acorde, considerando todos los aspectos y alcances de este difícil escenario[35,36,38,39,40].. En resumen, cualquier iniciativa para cambiar esta situación, por modesta que sea, exigirá una estrategia que perciba la realidad con amplitud de criterio, entendiendo la dinámica de los procesos y la necesidad de adecuar las acciones a
los cambios, involucrando al mayor número de actores posibles, sin exclusión alguna e interactuando plenamente. El Proyecto MEDEF pretende sembrar su semilla en Latinoamérica buscando obtener estos frutos.
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