MES
abril
2011
/2011
Mes Mundial de la Respiración
Volumen 2
Número 1
Tips # 2
Neumoinfectología
TIPS # 2
Neumoinfectología Dr. José L. Martínez Pino [Director Departamento de Enfermedades Infecciosas ALAT]
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Revisión actualizada de la EPOC en revista de la SOVETORAX
En la edición número 1 de la revista “Pulmón” de 2010, órgano de la Sociedad Venezolana de Tórax (SOVETORAX) se realizó una revisión muy completa de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, dándose las pautas para evaluación, diagnóstico y tratamiento de la EPOC y en la parte correspondiente a las exacerbaciones agudas de la enfermedad se dictaron los esquemas del uso de antibióticos en dichas exacerbaciones. Se pone énfasis en que “el objetivo es disminuir significativamente la carga bacteriana y evitar la emergencia de resistencia”; en tal caso se recomienda:
a)
Documentar el uso de antibióticos en los últimos tres meses. b) No usar el antibiótico de la última agudización, si la recaída es temprana (así haya resultado efectivo). Si la recaída es tardía (más de tres meses) podría usarse el mismo antibiótico. c) Podría intentarse la rotación de antibióticos. En pacientes con comorbilidad, EPOC grave (VEF < 50%) o de muy larga data, terapia esteroidea sistémica y mayores de 65 años de edad, se debe considerar la presencia de gérmenes Gram negativos, en especial Pseudomonas, por lo cual se deben administrar los antibióticos en combinación y no usar monoterapia: 1. Pacientes hospitalizados en UCI, con elevados factores de riesgo, enfermedad avanzada, con uso de esteroides, con factores comórbidos y sospecha de enterobacterias spp (Pseudomonas u otras) se debe usar terapia combinada de un betalactámico con una quinolona (cefepime, ceftazidime, carbapenem, piperacilina tazobactam, ciprofloxacina).
2.
3.
En pacientes hospitalizados (no en UCI) y cuando se sospechan los gérmenes más frecuentes como H. influenzae, S. pneumoniae, M. catharralis, etc., se recomienda el uso de ampicilina/sulbactam, amoxicilina con ácido clavulánico, cefotaxima, ceftriaxone, levofloxacina o moxifloxacina. En los pacientes tratados ambulatoriamente se recomendó el uso de ampicilina/sulbactam, amoxicilina/ ácido clavulánico, azitromicina o claritromicina, cefuroxima.
lizar la respuesta de marcadores de la reacción sistémica inflamatoria para predecir la respuesta al tratamiento con antibióticos. Se analizaron 243 exacerbaciones en 205 pacientes, con placebo en grupo de control, hasta el grupo tratado con doxiciclina en adición a esteroides sistémicos. Se
Uso de ATB en exacerbaciones de la EPOC En una publicación reciente de la revista “Chest”, órgano de difusión del American College of Chest Physicians, correspondiente al vol. 138, número 5, mes de noviembre, pág. 1108, se afirma que el uso racional de antibióticos en las exacerbaciones agudas de la EPOC requiere marcadores predictivos de la respuesta al uso de dichos antibióticos, proponiendo ana-
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determinó la respuesta clínica, la microbiología y los niveles séricos de PCR y de procalcitonina. Las conclusiones obtenidas sugieren que los pacientes con bajos niveles de procalcitonina aún pueden beneficiarse de la terapia con antibióticos y la PCR es un marcador valioso en estos pacientes.
Una nueva Normativa de SEPAR para las Neumonías Adquiridas en la Comunidad 2010[1] Federico Arteta[2]
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http://www.separ.es/publicaciones/normativa/normativa_037_2010.html ¿Para qué nuevas pautas en neumonía? Ciertamente cada vez es mayor la información que se nos exige la meta de una buena práctica clínica, es decir, aplicar en nuestros pacientes los mejores recursos diagnósticos y terapéuticos según la mejor evidencia disponible. Y ello no solo es una exigencia académica sino fundamentalmente ética. Desde los tiempos de Hipócrates se nos insta, como médicos, a hacer el mayor bien posible o al menos no hacer daño. La Sociedad Española de Neumología (SEPAR) ha publicado recientemente una Nueva Normativa en Neumonías Adquiridas en la Comunidad (NAC), para ello ha reunido un grupo de expertos en las aéreas de neumología y microbiología, de reconocida trayectoria científica quienes, aun cuando trabajan en España, tienen una significación mundial, con el objetivo de “ampliar el conocimiento en las NAC en sus aspectos epidemiológicos, diagnósticos, te-
rapéuticos y preventivos, presentando información sistematizada y recientemente basada en la evidencia científica actual”. ¿Por qué nuevas pautas? Porque hay avances tecnológicos en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, también en la prevención y en la distribución epidemiológica. Pero específicamente en las NAC hubo cambios significativos no sólo en la flora microbiana que causa estas infecciones respiratorias, sino que aparecieron nuevas resistencias de estos gérmenes a los antimicrobianos, así como nuevas epidemias, en especial de virus respiratorios como la reciente influenza A H1N1. Además han surgido nuevos puntos de vista en su clasificación por su origen o por su sitio de tratamiento. Por ejemplo, hoy es-
tas enfermedades no solo tienen que ver con su gravedad, manifestada clínicamente al momento de su ingreso o de la consulta médica, sino también con el ámbito en el cual se producen, es decir si se producen en la comunidad, en el hospital o en centros que aunque no son propiamente hospitales, significan un mayor riesgo de infecciones por gérmenes resistentes o diferentes a los de la comunidad, como sucede en unidades de hemodiálisis, hogares de cuidado de ancianos o discapacitados, etc., que la normativa SEPAR las menciona como «Neumonías Asociadas a Cuidados de Salud». Las normativas se refieren a neumonías en adultos (mayores de 18 años) y que sean inmunocompetentes. Se basan en evidencias que, como otras pautas o normas, las clasifican según su nivel, es decir la calidad de los datos o de las investigaciones en las cuales se basan, si son ensayos clínicos al azar o grandes meta–análisis, o si en cambio se basan en estudios de observación, o si son opiniones de consenso de expertos en el área. Además incluyen la fuerza de la recomendación, es decir si la conclusión que se saca del estudio implica que las medidas sugeridas son altamente recomendables, recomendables o no recomendables. El esquema que nos propone sigue un hilo lógico que facilita su utilización. Luego de la introducción a la epidemiología de donde se deduce su importancia y su significado, continúa con los criterios diagnósticos tanto en la clínica como la importancia de la radiografía de tórax como “patrón de oro” en el diagnóstico. En cuanto a los gérmenes causales y los ámbitos donde son más frecuentes, hay tablas que simplifican la información mostrada. Si bien es cierto que las diferentes pautas, como la de la
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TIPS # 2
Neumoinfectología Boletín del Departamento de Enfermedades Infecciosas ALAT
American Thoracic Society en conjunto con la Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA), siguen un orden semejante, se hace hincapié en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que pueden ser administrados en casa o de manera ambulatoria, en el hospital o en cuidados intensivos. El uso de marcadores subrogados contribuye a determinar la gravedad, así como los nuevos “scores” clínicos como el CURB 65 o el CRB 65 que permiten decidir sobre la hospitalización o la gravedad clínica. Las tablas con los antibióticos más frecuentemente utilizados, su ruta de administración y sus dosis, son de gran utilidad. El algoritmo de neumonías que no responden al tratamiento inicial es otro aporte práctico. En fin, los esquemas profilácticos, especialmente de vacunaciones en estos pacientes y en personas de alto riesgo, son de especial consideración. Más que felicitar esta iniciativa de SEPAR debemos agradecer este significativo aporte, que se une a otros, permitiendo la elaboración de normas y pautas en cada centro de atención de Latinoamérica, como es deseable según los instrumentos disponibles en cada sitio, de manera de hacer realidad esa máxima de dar lo mejor a nuestros pacientes según la evidencia conocida y disponible.
[1] Menéndez, Rosario. Torres, Antoni. Aspa, Javier. Capelastegui, Alberto. Prat, Cristina. Rodríguez de Castro, Felipe. Neumonía adquirida en la comunidad. Nueva normativa de SEPAR. Arch Bronconeumol.2010; 46(10):543–558 [2] Secretario de la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax (SOVETORAX)