Quimioterapia Q p p primera línea en Ca avanzado Silvia Quadrelli Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari Universidad de Buenos Aires Hospital Británico de Buenos Aires
XXXIV Congresso Brasileiro de Pneumonologia e Tisiologia
Declaraci贸n de intereses Investigaci贸n para la industria
Sin conflicto de intereses para declarar
Empleada
Sin conflicto de intereses para declarar
Consultora
Sin conflicto de intereses para declarar
Accionista
Sin conflicto de intereses p para declarar
Speaker
Sin conflicto de intereses para declarar
Honorario
Sin conflicto de intereses para declarar
Scientific Advisory Board
Sin conflicto de intereses para declarar
Porqué el neumonólogo neumonólogo? ? y
Porque tiene un rol privilegiado
◦V Ve all paciente i t d desde d ell comienzo i ◦ Habitualmente es quien realiza el diagnóstico ◦ No tiene vinculaciones económicas con las modalidades de tratamiento
y y y
Porque puede evaluar los riesgos relativos de los tratamientos Porque se requiere una coordinación operacional Porque alguien debe darle “voz al paciente”
Anne-Louis A L i Girodet Gi d t (de (d Roucy-Trioson) R Ti ) (1767-1824) (1767 1824) Hippocrate refusant un cadeau d'Alexandre
?90%
de los pacientes con c谩ncer de pulm贸n cumplen criterios de COPD ?20% tienen deterioro funcional severo Evaluaci贸n de los riesgos
Y todavĂa..........
Primun non nocere
Manuel Flores va a morir Eso es moneda corriente Morir es una costumbre Que sabe tener la gente
EstadĂo
Peso Performance status
Quimioterapia en NSCLC Tratar o no tratar
QT vs. vs. mejor cuidado de soporte NSCLC avanzado y y
2 RCTs RCTs, más de 2000 pacientes compararon QT vs mejor cuidado de soporte(BSC) 7/12 mostraron mejoría en la sobrevida a favir de la QT Publicación
Estudio
Tratamiento
Sobrevida media
JCO 1988
Canadian Study
CAP
↑ 8 semanas
NCI 1999
Elderly (>70) Italian Vinorelbine Study
VNR
↑ sobrevida
ASCO 2002
Big Lung Trial (BLT)
Cis-based x3
↑ 8 semanas
Meta Meta--Analisis de BSC vs. QT Estudio
No. de No estudios
Resultados
Conclusiones
Lancet 1993
7
Reduce mortalidad a 3 y 6 m
Se debe ofrecer QT
JCO 1993
6
Aumento de 6 s sobrevida
QT por pacientes seleccionados
Chest 1994
8
Sobrevida media 3.9 vs. 6.7 m (20% mĂĄs a 6 m)
Se debe ofrecer QT
BJM 1995 BJM,
11
Sobrevida S b id media di 6 vs. 8 m; all aĂąo16% vs. 26%
QT mejora j l la sobrevida
ECOG Performance Status Grade
ECOG
0
Completamente activo, activo hace todas sus actividades previas sin restricción
1
Restringido para actividades de gran demanda física pero trabaja y puede llevar una vida sedentaria
2
Ambulatorio y capaz de autocuidado pero no puede trabajar
3
Capaz de autocuidado pero limitado a la cama o una silla más del 50% de las horas de vigilia
4
Completamente invalidado. Totalmente confinado a la cama Oken MM, et al
Performance Status (PS) PS es el mejor factor predictivo aislado para predecir quiénes pueden tolerar y beneficiarse con la QT PS 0-1: 0 1: Mejores candidatos PS 2: Mejoría de los síntomas sin mejoría de la sobrevida PS 3-4: No se benefician
La edad no es un factor predictor
Opciones terapéuticas y y y y y
Primera línea de QT vs BSC Ti Tipo d de quimioterapia i i t i Duración del tratamiento R di t Radioterapia i paliativa li ti Manejo multidisciplinario
Tipos de tratamiento sistémico “Viejas” Viejas” Drogas Cisplatin Carboplatin Et Etoposide id Mitomycin C Vinorelbine Vinblastine Ifosfamide Paclitaxel Docetaxel 1950-1990
“Nuevas Nuevas”” D Drogas” Drogas ” Pemetrexed Gemcitabine Nab-Paclitaxel Vinfluvine Topotecan Irinotecan
1990-2002
Biológicos g Bevacizumab Erlotinib Cetuximab ---------Vandatelanib Gefitinib
2002 – 2008
Tipos de tratamiento sistémico “Viejas” Viejas” Drogas Cisplatin Carboplatin Et Etoposide id Mitomycin C Vinorelbine Vinblastine Ifosfamide Paclitaxel Docetaxel 1950-1990
“Nuevas Nuevas”” D Drogas” Drogas ” Pemetrexed Gemcitabine Nab-Paclitaxel Vinfluvine Topotecan Irinotecan
1990-2002
Biológicos g Bevacizumab Erlotinib Cetuximab ---------Vandatelanib Gefitinib
2002 – 2008
Terapia basada en platino y y
y
Auto-evaluación de calidad de vida en Estadíos III y IV (Billingham (Billi h LJ ett al.l LLung C Cancer 1997 1997; 18 18:9) 9) Solamente 25% de los pacientes con estadío IV NSCLC y 50-60% de los estadíos III tienen respuesta objetiva La mayoría de los pacientes (66% EIV y 78% E III) tienen mejoría de los síntomas (Ellis PA et al al. Br J Cancer 1995; 71:366)
y
El costo del tratamiento del Estadío IV con QT es menor que q e los costos asociados con BSC (Evans ( WK. Lung Cancer 1997; 18:117 and Oncology 1995; 9:147)
y y y y
El agregado de platino es beneficioso? El agregado de OTRAS drogas al platino es beneficioso? Las altas dosis de platino dan beneficio? El carboplatino b l ti puede d reemplazar l all cisplatin?
Cuatro preguntas
El agregado de platino es beneficioso? y y
Aumento de la respuesta en todos los trials Aumento significativo de la sobrevida en mĂĄs de la mitad de los mismos
Respuesta : sĂ
El agregado de OTRAS drogas al platino es beneficioso? y y
Aumento significativo de la tasa de respuesta p objetiva j Aumento estad铆sticamente significativo de la sobrevida con algunas drogas de segunda generaci贸n 贸
Respuesta : s铆
Las altas dosis de platino dan beneficio? reference
regimen
Klastersky 1986 Klastersky,
CDDP-VP16
Gandara 1993 Gandara,
Sculier 2000 Sculier,
n (st IV)
%OR
I. 120 mg/m2
116
(63)
29
II. 60 mg/m2
125
(76)
25
I. 2 x 100 mg/m2
108
(108)
14
II. 2 x 50 mg/m2
105
(105)
12
I.CDDP 50 mg/m²
147
(143)
27%
II. CDDP 60 mg/m²
150
(145)
33%
p
MS
p
28 w NS
33 w
NS
CDDP 5.3 w NS
6.9 w
NS
Ifo – MMC
+ CBDCA (200 mg/m²)
28 w NS
32 w
NS
y
No hay evidencia de que 100-120 mg/m² sea mejor que 50-60 mg/m²
Respuesta : probablemente NO
El carboplatino puede reemplazar al cisplatin? y y
Ventajas en la sobrevida en algunos trials Mayor efectividad de cisplatino
Respuesta:: el cisplatino parece mejor Respuesta
Tipos de tratamiento sistémico “Viejas” Viejas” Drogas Cisplatin Carboplatin Et Etoposide id Mitomycin C Vinorelbine Vinblastine Ifosfamide Paclitaxel Docetaxel 1950-1990
“Nuevas Nuevas”” D Drogas” Drogas ” Pemetrexed Gemcitabine Nab-Paclitaxel Vinfluvine Topotecan Irinotecan
1990-2002
Biológicos g Bevacizumab Erlotinib Cetuximab ---------Vandatelanib Gefitinib
2002 – 2008
ECOG 1594:
Schiller JH. NEJM. 2002
ECOG 1594: Efectos tóxicos
Schiller JH. NEJM. 2002
ECOG 1594: Kaplan Kaplan-Meier Meier
Schiller JH. NEJM. 2002
ECOG 1594: Conclusiones y y y y
Sin diferencias en la sobrevida de Cis-Pac Cis Pac vs Cis + drogas de tercera generaci贸n Mayor tiempo a la progresi贸n pero mayor toxicidad renal con Cis-Gem Demasiada toxicidad en PS2 No se evalu贸 costo-efectividad ni QOL
Ya hemos alcanzado el techo de las posibilidades de la QT?? 1.0
Probablemente sĂ.
Cisplatin/Paclitaxel Cisplatin/Gemcitabine Cisplatin/ Gemcitabine Cisplatin/Docetaxel Carboplatin/Paclitaxel Carboplatin /Paclitaxel
0.8 Stage IIIB/IV 0.6 Patient Survival Survival, 0.4 04 %
Todos los estudios recientes tienen resultados similares y No hay clara eficacia de combinaciones no platino o triples y
0.2 0.0 0
5
10
15 20 Months
25
30
Schiller JH. NEJM. 2002
Anti Anti--angiogénesis y y y
Estudios de los últimos 30 años Más de 17.000 papers sobre el tema En 2003: p primer agente g antiangiogenesis g g (bevacizumab) que muestra beneficio en el cáncer colorectal
Tipos de tratamiento sistémico “Viejas” Viejas” Drogas Cisplatin Carboplatin Et Etoposide id Mitomycin C Vinorelbine Vinblastine Ifosfamide Paclitaxel Docetaxel 1950-1990
“Nuevas Nuevas”” D Drogas” Drogas ” Pemetrexed Gemcitabine Nab-Paclitaxel Vinfluvine Topotecan Irinotecan
1990-2002
Biológicos g Bevacizumab Erlotinib Cetuximab ---------Vandatelanib Gefitinib
2002 – 2008
TRIBUTE: PacCb +/ +/-- Erlotinib Survival in Never Smokers 1.0
Erlotinib (n=64) Placebo (n=41)
Surv vival rate e
0.8 0.6 0.4
Median Overall Survival: Erlotinib + PCb 23 months Placebo + PCb 10 months
0.2 0 0
5
10
15
20
25
Months from start of treatment Miller Proc ASCO 2004
C Conclusiones l i
Tratamiento del NSCLC Situaciones especiales: 1. T4 y derrame neopl谩sico 2 2. 2. 2 M1 aislada: 1. cx para MTS cerebral aislada 2 para otras 2. t mts t aisladas: il d cx no es standard 3. MTS que requieren tratamiento local paliativo (SNC, compresi贸n medular, MTS 贸seas)
Pares “Standard� de QT Agentes activos: Cis/carboplatin Etoposide Gemcitabine Ifosfamide Mitomycin Paclitaxel, Docetaxel Pemetrexed Topotecan, Irinotecan Vinblastine, Vinorelbine
Tratamiento del NSCLC
Si hay buen PS •2 drogas son mejor que una y menos tóxicas que 3 •Hay H datos d t para parar a los l 4 o 6 ciclos i l •Los mayores deberían ser incluídos si tienen buen PS
Tratamiento QT del NSCLC
Inhibidores Tyrosine Kinasa (Gefitinib Gefitinib,, Erlotinib) Erlotinib)
Aprobados despuĂŠs de platino and taxanes
No fumadores, Adeno, Mujeres
Tratamiento NSCLC
EGFR Mutation/ amplification +, kRAS/T790M (-)
Bevacizumab y y
y
ECOG 4599 Primer biol贸gico que demostr贸 aumentar la sobrevida en combinaci贸n con QT como teraia inciial en 855 pacientes p No escamoso, MTS cerebral o hemoptisis
Tratamiento NSCLC
4-6 ciclos de pares (sin mayores diferencias) +/bevacizumab o cetuximab
Esquemas basados en Platino o esquemas “modernos” modernos no-platino no platino
Standard of Care, Buen PS: 2008 Primera línea
Segunda líneas
Tercera línea
Ancianos
No fumadores
•Docetaxel, pemetrexed, erlotinib
•Erlotinib
•Si tienen buen PS aceptarlos •Suficientes datos para agentes únicos ú cos
•Controversia •:inhibidores de TK, QT o ambos
Consideraciones especiales
y
y y
ACTION – Assessment of Cost and ouTcomes of chemotherapy In an Observational setting in patients with advanced Non-small cell lung cancer An ongoing, prospective, 18-month observational study Enrolled patients with stage IIIb/IV NSCLC from April p 2003 to June 2004 from the following countries: Germany
Finland
UK
the Netherlands
Portugal
1st-line chemotherapy treatment Chemotherapy regimen prescribed at baseline visit 600
n = 967 Numberr of patientts
500
+ cisplatin 400
+ carboplatin Monotherapy
300
Third generation + other Third-generation 200 100 0
Other drugs and combinations
50% 44% 40% 34% 31%
30%
30%
20% 13%
11%
10% 4% 0% Efficacy
Previous experience
Preferred regimen
Toxicity profile
Ease of administration
Razones para elegir la QT
Readily available
Costs
El neumonólogo neumonólogo:: y
y y y
Tiene que estar muy familiarizado con las indicaciones contraindicaciones y complicaciones indicaciones, de cada modalidad de tratamiento No debe abandonar a su paciente p Debe hacerse responsable del seguimiento de las diferentes modalidades de tratamiento Es la l persona id ideall para coordinar di ell equipo i d de tratamiento multimodal sin “conflictos de intereses”
Les médecins administrent des médicaments d t ils dont il saventt très t è peu, à des d malades l d d dontt ils savent moins, pour guérir des maladies dont ils ne savent rien. Voltaire
M h gracias Muchas i
XXXIV Congresso Brasileiro de Pneumonologia e Tisiologia