Actualización en el manejo de ITB
ANA MARIA PUTRUELE Medica División Neumonología Hospital de Clínicas José de San Martín. Jefa del área Tisiología Vicedirectora del Departamento de TB de ALAT
El tratamiento de la ITL - Hitos 1965: American Thoracic Society (ATS) recomienda el tratamiento de la infección tuberculosa latente para las personas con tuberculosis no tratada previamente, la prueba tuberculina (TST), convertidores y los niños pequeños. 1967: Recomendaciones ampliadas para incluir todos los resultados positivos de TST (> 10 mm).
1974: CDC y la guía de la ATS establecen prioridades para la detección pre-tratamiento para disminuir el riesgo de hepatitis asociado con el tratamiento. El tratamiento recomendado para las personas ≤ 35 años de edad
El tratamiento de la ITL - Hitos 1983: El CDC recomienda el monitoreo clínico y de laboratorio de las personas >= 35 años que requieren tratamiento para la tuberculosis latente. 1998: Los CDC recomiendan 2 meses de rifampicina (RIF) más pirazinamida (PZA) como una opción para los pacientes infectados por VIH (más tarde cambiado) . 2000: CDC y ATS actualizan las guías y tratamiento de la ITL. (1) 9 meses con isoniacida INH
2 meses de régimen de RIF y PZA un régimen de cuatro meses de RIF se recomienda como opción (más tarde cambiado)
1
MMWR June 9, 2000; 49(No. RR-6) http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr4906a1.htm
El tratamiento de la ITL - Hitos
2001: Debido a lesión hepática y muerte asociada con este régimen de 2 meses de RIF y PZA, el uso de esta opción enfatiza el uso de otros regímenes (2). 2003: 2 meses de RIF y PZA general no se recomienda para ser usado sólo si los beneficios potenciales superan el riesgo de daño hepático grave y la muerte (3)
2
MMWR August 31, 2001; 50(34): 733-735 http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5034a1.htm 3 MMWR August 8, 2003; 52(31): 735-739 http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5231a4.htm
El tratamiento de la ITL - Hitos
2011: El CDC recomienda dosis de 3 meses de isoniacida (INH) y rifapentina (RPT) como una opción igual a 9 meses de régimen de INH para ciertos grupos. *
*MMWR . Recommendations for Use of an Isoniazid–Rifapentine Regimen with Direct Observation to Treat Latent Mycobacterium tuberculosis Infection http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6048a3.htm?s_cid=mm6048a3_w
INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE (ITL)
ITL es la presencia de M. tuberculosis sin síntomas o evidencia radiográfica o bacteriológica de TBC enfermedad.
LTBI vs. TB enfermedad
Infecci贸n TB Latente
TB Pulmonar Enfermedad
TST o IGRA positivo.
TST o IGRA Generalmente positivo
RX T贸rax Normal
Por lo general anormal
TST Prueba cut谩nea de tuberculina. IGRA Interferon-Gamma ensayo de liberaci贸n
QUIENES DEBERIAN SER TESTEADOS
NO en la población general. Test debería realizarse a población en riesgo.
Indicaciones de la prueba tuberculĂnica
Arch Bronconeumol. 2010;46:255-74.
INCIDENCIA DE TB ACTIVA EN PERSONAS CON TEST TUBERCULÍNICO POSITIVO SEGÚN FACTORES DE RIESGO
ERJ Express. Published on August 6, 2010
INCIDENCIA DE TB ACTIVA EN PERSONAS CON TEST TUBERCULÍNICO POSITIVO SEGÚN FACTORES DE RIESGO
ERJ Express. Published on August 6, 2010
INDICACIONES DE LA QUIMIOPROFILAXIS
Contactos de enfermos baciliferos y convertidores recientes. Enfermos VIH/SIDA Infectados con factores de riesgo de reactivación. • Tratamiento con anti-TNF • Portadores de imágenes radiológicas residuales. • Silicosis. • Insuficiencia renal y trasplante renal. • Diabéticos. • Resecciones gastrointestinales. • Enfermedades malignas especialmente del sistema linfático. • Tratamientos prolongados con corticoides – dosis altas. • Tratamientos inmunosupresores. • Depresión severa de la inmunidad celular.
INICIO DEL TRATAMIENTO
• Antes de iniciar el tratamiento para la tuberculosis latente: – Descartar la enfermedad de TB por la historia, examen físico, radiografía de tórax y cuando esté indicado, los estudios bacteriológicos. – Determinar los antecedentes de tratamiento para la infección de tuberculosis latente o la enfermedad de la tuberculosis. – Evaluar los riesgos y beneficios del tratamiento Determinar la terapia farmacológica actual y el anterior
TRATAMIENTO DE INFECCIÓN LATENTE
DESCARTAR TBC ENFERMEDAD
ISONIACIDA (H) 5mg / kg / día (300mg / día)
LTBI Los regímenes de tratamiento Droga
Meses
Intervalo
Dósis
INH
9
Diaria
270
Bi semanal
76
Diaria
180
Bi semanal
52
INH
6
Comentarios El tratamiento diario durante 9 meses Se recomienda para personas VIH, niños y las personas con RX de tórax con imágenes secuelares.
La dosificación bisemanal debe utilizar DOT NO se recomienda para las personas VIH, los niños, o las personas con RX de tórax con imágenes secuelares. La dosificación bisemanal debe utilizar DOT
LTBI Los regímenes de tratamiento Droga
Meses
Intervalo
Dosis
RIF
4
Diaria
120
Comentarios Recomendado para TB resistentes a INH. Alternativa para las personas que no toleraran INH. NO se recomienda para VIH por combinaciones de la terapia ARV. Rifabutina puede usarse para algunos pacientes.
INH + RPT RIF/ PZA
3
Semanal
12
Contactos recientes mayores a 12 años con conversión tuberculínica o IGRA+ No recomendado HIV+ / embarazadas.
RIF y PZA no deben ser usados para el tratamiento de la tuberculosis latente
El tratamiento para la infecci贸n tuberculosa latente con isoniacida durante 9 meses (9INH) tiene bajo nivel de adherencia y efectos adversos severos. Mientras que el tratamiento durante 4 meses con rifampicina diaria (4RIF) tiene alto nivel de adherencia y pocos efectos adversos.
Métodos y resultados
En un ensayo randomizado llevado a cabo en cinco centros de Canadá, uno de Brasil y uno de Arabia Saudita, los sujetos fueron randomizados para recibir 4RIF o 9INH. Los costos totales relacionados con el manejo de efectos adversos con 9INH fueron de US $ 48.142 en comparación con $ 25.684 para 4RIF (p = 0,008). Analizando costo-efectividad se demuestra que 4RIF podría bajar costos y evitar más casos dentro de los 2 años.
La eficacia fue del 74% y el ahorro superior al 65%.
Conclusiones:
El r茅gimen de 4 rifampicina fue significativamente m谩s econ贸mico y sencillo de completar a causa de la duraci贸n y menor cantidad de eventos adversos.
ALTA PRIORIDAD
• Los grupos de alta prioridad para TITBL si tienen IGRA positiva o TST > 5 mm – Contactos cercanos recientes con personas con TB enfermedad. – Personas con HIV. – Personas con hallazgos radiológicos sugestivos de TB previa. – Pacientes con transplante de órganos. – Otros pacientes inmunosuprimidos
ALTA PRIORIDAD
• Los grupos que tienen IGRA positivo or TST > 10 mm:
– Las personas que han ingresado al país provenientes de países donde la TB es una enfermedad frecuente – Personas que se inyectan drogas. – Personas que viven o trabajan en lugares de alto riesgo. – Personas que trabajan en laboratorios de micobacterias
ALTA PRIORIDAD
– Personas con condiciones medicas que incrementan el riesgo de desarrollar enfermedad TB. – Niños menores de 4 años.
– Niños y adolescentes en contacto con adultos en grupos de alto riesgo.
BAJA PRIORIDAD
• Individuos sin ningún factor de riesgo no deberían ser testeados para infección TB
• Sin embargo, los individuos que no tienen factores de riesgo quienes son testeados y tienen IGRA positivo o TST >15 mm deberían ser evaluados.
COINFECCIÓN TB - HIV
Para las personas infectadas con TB, el HIV es el factor de riesgo más importante para desarrollar enfermedad tuberculosa. Las posibilidades de desarrollar TB aumentan : HIV - 10% en el transcurso de la vida. HIV + 7% a 10% por cada año de vida.
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS LATENTE EN PERSONAS CON INFECCIÓN POR VIH
Se evaluaron once ensayos con un total de 8130 participantes asignados al azar. El tratamiento preventivo (cualquier fármaco antituberculoso) versus placebo se asoció con una incidencia de tuberculosis activa más baja (RR 0,64; IC del 95%: 0,51 a 0,81). Este beneficio fue más pronunciado en individuos con prueba cutánea de la tuberculina positiva (RR 0,38; IC del 95%: 0,25 a 0,57) que en aquellos con una prueba negativa (RR 0,83; IC del 95%: 0,58 a 1,18.).
Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford
Consideraciones especiales para ITBL Personas que viven con el VIH
• Las personas HIV+ deben ser tratadas con el régimen 9 meses de INH . •
RIF no debe utilizarse para las personas que viven con el VIH que están siendo tratados con ciertas combinaciones de antirretrovirales.
•
En algunos casos, puede utilizarse rifabutina.
METODO
Fueron asignados aleatoriamente pacientes sudafricanos adultos con infección por VIH y tuberculina positiva que no estaban recibiendo terapia antirretroviral:
Rifapentina (900 mg) e Isoniacida (900 mg) por semana durante 12 semanas. Rifampicina (600 mg) más isoniacida (900 mg) dos veces por semana durante 12 semanas. Isoniacida (300 mg) por día durante un máximo de 6 años (isoniacida continua). Isoniacida (300 mg) por día durante 6 meses (grupo control).
No hubo diferencias significativas en la incidencia de tuberculosis o muerte entre cualquiera de los tres grupos tratados con los regĂmenes nuevos y el grupo control (P> 0,05 ) 34
RESULTADOS
o Se encontró que ninguno de los tres regímenes nuevos contra la tuberculosis en adultos infectados por VIH es superior al régimen con isoniacida durante 6 meses. o La tasa global de tuberculosis fue de 1,9 casos por 100 personaaños, sin diferencia significativa entre cualquiera de los tres nuevos regímenes y el régimen control. o El uso de regímenes intermitentes de corta duración con rifampicina es atractivo porque se mejora la adherencia, la terapia puede ser supervisada, y las reacciones adversas se minimizan.
o Las reacciones adversas de hepatotóxicidad fueron más comunes con la isoniacida continua que con el régimen de 6 meses, pero ninguno de estos eventos fueron fatales. o En conjunto, estos datos sugieren que cursos más largos de la isoniacida son eficaces, pero que el beneficio se verá comprometido por la interrupción del tratamiento y eventos adversos. o En nuestro estudio, la adhesión a los tres regímenes más cortos es mejor que la adhesión a la terapia continua con isoniacida.
La terapia, sin importar el rĂŠgimen elegido, es esencial para ayudar a controlar la epidemia de HIV-tuberculosis.
INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS LATENTE DURANTE EMBARAZO •
Isoniacida administrada en forma diaria o bisemanal por 9 meses es el régimen preferido para el tratamiento de la infección tuberculosa latente en las mujeres embarazadas.
•
Las embarazadas que están tomando isoniacida deberían también recibir vitamina B6. (Piridoxina).
•
Las embarazadas en el primer trimestre y en los 3 meses post parto tienen mayor riesgo de desarrollar hepatotoxicidad
Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 935–952, 2006
Consideraciones especiales para ITBL Mujeres Embarazadas • Para la mayoría de las mujeres embarazadas, el tratamiento de ITL se puede retrasar hasta después del parto, al menos que tengan ciertas condiciones médicas. • INH no ha demostrado tener efectos nocivos sobre el feto. • El tratamiento inmediato se debe considerar si la mujer vive con el VIH, tiene otra condición de inmunodeficiencia, o es un contacto con la tuberculosis reciente.
• Preferencia régimen de tratamiento de la ITL es de 9 meses de INH con un suplemento de la vitamina B6.
TERAPIA PREVENTIVA CON ISONIACIDA Y
RIESGO DE TUBERCULOSIS RESISTENTE
Maria Elvira Balcells; Sara L. Thomas; Peter Godfrey-Faussett; Alison D. Grant Revisi贸n de 13 trabajos publicados desde 1951 para determinar el riesgo de resistencia a Isoniacida con su uso en terapia preventiva. Se combinaron los resultados de estos estudios (N = 18,095 personas en grupo isoniazid y N = 17,985 personas en grupo control) y el an谩lisis estim贸 el riesgo relativo de resistencia fue levemente mayor en el primer grupo (1.45). Los resultados fueron similares en personas HIV positivas y negativas.
Emerg Infect Dis. 2006;12(5):744-751. 漏2006 Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
FÁRMACOS PARA LA PREVENCIÓN DE LA
TUBERCULOSIS EN PERSONAS CON RIESGO DE TUBERCULOSIS PULMONAR RESISTENTE A MÚLTIPLES FÁRMACOS Fraser A, Paul M, Attamna A, Leibovici L
No hay ningún ensayo de la efectividad de los tratamientos para prevenir el desarrollo de la tuberculosis latente a enfermedad activa en personas expuestas a la tuberculosis resistente a múltiples fármacos
Biblioteca Cochrane Plus, 2010, Número 3
Consideraciones especiales para ITBL Contactos de TB MDR • Contactos de pacientes con TB MDR. • Pueden ser tratados durante 6-12 meses con un régimen alternativo de medicamentos para la cual el organismo es susceptible .
• Se puede controlar los signos y síntomas de la enfermedad de la tuberculosis durante 2 años sin tratamiento. • Riesgo de enfermedad de la TB en desarrollo deben ser considerados antes de recomendar el tratamiento de la ITL. • TB MDR experto en tratamiento deben ser consultados.
TUBERCULOSIS EN LOS TRABAJADORES DE SALUD DE HOSPITALES ARGENTINOS, ENCUESTA ALAT. PALMERO, D; ALVAREZ, R; AMIGOT, B; PUTRUELE, A; CHIRICO, C; DOVAL, A; ESTRADA, S; FEOLA, M; GAITAN, C; GONZALEZ, C; GUERRA, A; LOTERO, C; MARTINEZ, M; NAHABEDIAN, S; ORTIZ, M; WELKE, S
Conclusiones La incidencia anual de TBC en TS es 3,7 veces mayor que la de la población general, siendo el personal de enfermería el más afectado. La aplicación de medidas de aislamiento, ambientales y de protección respiratoria personal es variable y en algunos hospitales inexistente. Este estudio pretende servir como base para una toma de conciencia de los responsables de las políticas de salud hospitalarias sobre el problema.
TOXICIDAD HEPATICA
TOXICIDAD HEPATICA
EFICACIA DE LA QUIMIOPROFILAXIS
GRUPOS
DROGAS
SEG
EFICACIA
Contactos (EE UU)
H 12 meses
10
60%
Enfermos mentales (EE UU)
H 12 meses
10
PPD + radiología normal
70
PPD + radiología anormal
49
Lesiones inactivas ( EE UU )
H 12 meses
5
No conocidos antes
63
Previamente activos no tratados
51
Previamente activos tratados
17
Lesiones inactivas ( Canadá )
H 6-18 meses
11
70
Lesiones Fibroticas ( UICT )
H 12 semanas
2
43
H 24 semanas
2
70
H 53 semanas
2
56
7 ESTUDIOS CONTROLADOS
Consideraciones especiales para ITBL
Consideraciones especiales para ITBL
• CONTACTOS CERCANOS son personas que han tenido prolongada exposición reciente a una persona con TB infecciosa o sospecha. •
Deben ser evaluados para ITBL y TB.
POSITIVO
Alta prioridad para tratamiento
PPD O IGRA NEGATIVO
Reexaminar en 8 – 10 semanas
Consideraciones especiales para ITBL Cerrar Contactos con alto riesgo de TB
• Algunos contactos cercanos con alto riesgo de progresar a enfermedad de la TB pueden comenzar el tratamiento, incluso si LTBI resultado de la prueba es negativa, siempre que hayan transcurrido desde la exposición a la tuberculosis menos de 8-10 semanas :
• • •
Los niños menores de 5 años. Las personas que viven con el VIH. Otras personas inmunocomprometidas .
Consideraciones especiales para ITBL Cerrar Contactos con alto riesgo de TB • Una vez que la enfermedad activa se descarta en contactos con alto riesgo . Inicio tratamiento LTBI Reexaminar en 8 – 10 semanas
POSITIVO
Continuar tratamiento
NEGATIVO
Dejar tratamiento ITL
Contactos inmunosuprimidos se da tratamiento de la ITL, independientemente del segundo TST o resultado de la prueba IGRA
Consideraciones especiales para ITBL Cerrar Contactos con alto riesgo de TB
• En general, los contactos con resultado positivo y una historia documentada del tratamiento de la ITL no necesitan ser tratados nuevamente. •
Sin embargo, puede ser necesario repetir el tratamiento para las personas con alto riesgo de: – Reinfección – Avanzar a la enfermedad de la tuberculosis
Caso Clínico • • • •
Hombre – Peruano – 48 Años Alcohólista BAAR + Fue tratado por TB con DOT .
• Contactos familiares con PPD + • Esposa 45 años – Hija 11 años – Hijo 14 años
• Recibieron terapia preventiva con Isoniacida • 1 Mes más tarde la hija experimento convulsiones y el tratamiento con Isoniacida fue suspendido. • No se realizó seguimiento. • 3 años después – desarrollo tos, perdida de peso y disnea. • Bronquitis viral y asma fueron considerados y se realizo tratamiento si éxito. • Después de 3 meses, una radiografía revelo extensos infiltrados con cavidades en lóbulo superior derecho. • La baciloscopia fue positiva y fue tratada con éxito.
Caso Clínico • La investigación de los contactos entre estudiantes y el staff del colegio descubrió 23 casos de TBL y 1 caso de TB.
• La TB es trasmisible. • Tratamiento preventivo en los contactos y miembros de la familia es útil.
• Si la terapia preventiva no es tolerada, los contactos deberían tener una supervisión cercana. • El desarrollo de TB en el hijo podría haberse evitado como la infección de 23 compañeros y el caso de TB. • La tos prolongada podría ser la expresión de TB en la adolescencia. • Historia previa de exposición a TB sin tratamiento debería alertar a la familia y a los médicos.
Conclusiones • La terapia preventiva es una intervención eficaz para reducir el reservorio de futuros casos de TB. • Particularmente indicado en – – – – – • • • •
HIV+ Pacientes inmunocomprometidos Niños Contactos recientes de casos con baciloscopia + Pacientes con lesiones fibróticas pulmonares.
La efectividad parece disminuir con la edad Los efectos adversos de Isoniacida puede ser severos, monitoreo cercano. La eficacia depende de la adherencia. Aunque Isoniacida por 6 a 9 meses es el tratamiento recomendado, regímenes de corta duración Rifampicina 4 meses o Rifampicina e Isoniacida por 3 meses, pueden ser igualmente efectivos y mejorar la adherencia. • La adquisición de métodos como interferon podría mejorar la relación costoefectividad.