Cuidados paliativos en cáncer de pulmón Silvia Quadrelli Instituto de Investigaciones Médicas de la Universidad de Buenos Aires Hospital Británico de Buenos Aires
Curso Itinerante de Cáncer de Pulmón Hospital Británico de Buenos Aires
La vida es como una leyenda: no importa que sea larga, larga sino que esté bien narrada. Lucio Anneo Séneca (año 4 AC)
y
La mayor parte de los pacientes con cáncer de pulmón no operable vivirán entre 6 meses y un año.
y
La importancia de la calidad de vida
y
SĂntomas de la enfermedad o relacionados con el tratamiento
y
Capacidad de actividad o estado funcional
y
Bienestar psicosocial
Las dimensiones de la calidad de vida
Muers MF, 2003
Acuerdo pacientemédico: édi 78%
Desacuerdo > 3 grados: sólo 1%
Mayor discordancia: infra-estimación del aumento de los síntomas por los médicos
Qué tan útiles son los cuestionarios?
Escalas simples
y y y y y y y y y
Tos Disnea Malestar general g Anorexia Dolor torácico Di t bi d Disturbios dell sueño ñ Náusea Constipación Hemoptisis
Principales síntomas
Hemoptisis
Malestar general
M Muers MF Thorax MF, Th 1993
Progresi贸n g de los s铆ntomas
14 12 10 8 6 4 2 0 1
2 sĂntomas fĂsicos
3
4
5
preocupaciones afectivas
Preocupaciones de los pacientes
y
Cuál puede ser la causa de los síntomas?
y
El tratamiento puede mejorarlos sin llevar a nuevos síntomas desfavorables?
y
El tratamiento tiene sentido?
y
Hay otras opciones para paliar los síntomas
Cuando se planifica un tratamiento
Manejo de sĂntomas particulares
y
65% de los pacientes mostrarán disnea en algún momento de su enfermedad
y
Cerca de C d lla muerte t 90% de d NSCLC sufren f disnea
y
Es más prevalente cuando hay más ansiedad y peor calidad funcional
Disnea
y
En al menos 25% de los casos es secundaria a ansiedad y/o dolor
y
No siempre la causa es la enfermedad
y
Causas no secundarias al compromiso local de la enfermedad ◦ Secundarias al tratamiento (neumonitis radiante, neumonitis por drogas, d resección ió pulmonar) l ) ◦ Diseminación local (derrame pleural o pericárdico, SVC, parálisis frénica) ◦ Ef Efectos t generales l d de lla enfermedad f d d (anemia, debilidad, ansiedad) ◦ Comorbilidad (COPD, infección, insuficiencia cardíaca)
Disnea
100% 90% 80% 70% 60% 50%
tratamiento farmacol贸gico tratamiento no farmacol贸gico
40% 30% 20% 10% 0% disnea esfuerzo
disnea en reposo p
paciente muriente p
Evoluci贸n del tratamiento de la disnea
Breading M et al. BMJ 1999; 318: 901
Tratamiento no farmacol贸gico
y
Broncodilatadores si hay COPD asociado
y
Esteroides si hay y obstrucción bronquial q
y
Oxígeno: ¾No hay evidencias de que mejore la disnea ¾Razonable en hipoxémicos ¾Iguales efectos con abanicos o ventiladores
Tratamientos no específicos
y y
Ansiol铆ticos Opioides
Tratamiento farmacol贸gico
Benzodiazepinas B di i (lorazepam, midazolan, diazepam p o clonazepam)
ffenothiazinas thi i (chlorpromazine, prom ethazine, methotrimep p razine
•En bajas dosis reducen ansiedad •En altas dosis sedación con riesgo de depresión respiratoria •Para sedación en pacientes terminales infusión continua
Ansiolíticos
y
Morfina oral → mejora disnea pero muchos efectos adversos d
y
Tarda al menos 24 hs y debe mantenerse un plateau Boyd y K & Kelly y M. Palliat Med 1997; 11:277
y
Meta-análisis de 18 RCTs ◦ Mejoría subjetiva ◦ Sin cambios en SaO2 ◦ Algunos pacientes no toleran efectos secundarios (náuseas y constipación) Jennings AL et al. al Thorax 2002; 57:939
y
Morfina en infusión continua → estar advertido de los efectos secundarios
Opioides
y
Lo sufren 75% de los p pacientes con cáncer avanzado
y
Al menos 40% de los pacientes con dolor por SCLC refieren mal control del dolor
y
Requiere un diagnóstico adecuado: • • • •
Secundario a la lesión primaria? Dolor visceral general? Dolor neuropático? Dolor de enfermedades asociadas?
Dolor
El tratamiento debe ser
Simple
Efectivo
y y y y
No a demanda N d d sino i continuo ti Opiodes de larga duraci贸n Pl Plan escrito it Manejo regular de las complicaciones esperadas
Principios b谩sicos
Opioides Tratamiento adyuvante AINE
Secuencia de tratamiento
y y y
Corticoides (efecto anti-inflamatorio) Antidepresivos (sinergia analgĂŠsica) Anticonvulsivantes (dolor neuropĂĄtico)
Tratamiento adyuvante
Opciones de tratamiento
y
Depresores p no opioides p de la tos
y
Broncodilatadores → sólo si hay obstrucción asociada
y
Opiodes: hidrocodeína
y
Corticoides
y
Lidocaína inhalatoria → sin datos sobre su utilidad
Tos
y
Cirugía → escasa evidencia experimental
y
Radioterapia p externa → efectividad del 4890%
y
Tratamientos a a e os e endobronquiales dob o qu a es → efectividad del 50 al 95%
Tos: tratamientos no farmacológicos
y
Inusual que sea severa
y
Episodios leves → generalmente autolimitados
y
Importante o masiva ((< 200 mL en 24hs) → rebroncoscopía
y
En ambos casos:
1. Definir causas asociadas (infección, citopenias, embolia de pulmón) 2. Definir si el estado general justifica x x
Rebroncoscopía Tratamientos endobronquiales
Hemoptisis
Sindrome de vena cava superior
y
La TAC p puede ser p patognomómica g
y
La RT no ha mostrado utilidad
y
El pronóstico ó ti es muy pobre b
y
Tratamiento sintomático: Corticoides (dexametasona 8mg cada 8 hs) Broncodilatadores Eventualmente espironolactona
Carcinomatosis linfática
Cuándo sí y cuándo no: y
Indicar QT con intenciones paliativas?
y
Indicar RT con intenciones paliativas?
y
Realizar pleurodesis?
y
Realizar i un tratamiento i endobronquial? i
y
Indicar ARM?
Reglas generales
Evitar el fatalismo exagerado d
Evitar el encarnizamiento terapĂŠutico
Tratar de saber quĂŠ es lo que el paciente realmente quiere
Ser inmune a las presiones i
M h gracias Muchas i
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