BFC-F-001
FICHA DE INSCRIPCIÓN
Versión 001
Afiliación$_________ Mensualidad $___________ Llenar campos y entregar con lagajador al club
Diciembre de 2019
DATOS ALUMNO Sexo
Código Alumno N.º
M
F
Pegar Foto Visible
Posición Jugador
Asociado BFC
FOTO
Nombres y Apellidos Dirección
Estrato
Ciudad
Celular
E-mail Fecha nacimiento
D
M
A
Documento de identidad No
De
Nombre del colegio
Grado Grupo Sanguíneo
Categoría
SI
Alumno Portero
NO
DATOS UNIDAD FAMILIAR Padre
C.C #
Celular
Profesión C.C #
Madre
Celular Profesión
E-mail Contacto Emergencia diferente a padres Teléfono/Celular
FICHA MÉDICA Los padres deben llenar los datos completos de la ficha médica, con SI o NO, en las celdas aquí continuación.
EPS
¿Entidad de salud, SISBEN o EPS?
SISBEN
Nombre de la entidad de salud. NOMBRE COTIZANTE
Instituto prestador de salud (IPS) Bronquitis
SI
NO
Otitis
SI
NO
Sarampión
SI
NO
Paperas
Varicela
SI
NO
Asma
SI
NO
Cáncer
SI
NO
¿Cuales?
Alergias
SI
NO
¿Cuales?
SI
NO
¿Cuál?
¿Contraindicaciones?
¿Cirugías?
SI
NO
¿Cuál?
¿Fracturas?
SI
NO
NO
Diabetes
SI
NO
Medicamento SOS
¿Lesiones?
¿Ha sido hospitalizado?
SI
SI
NO
¿Cuál?
¿Cuál fue la razón?
DECLARACIÓN Declaro como acudiente del alumno, que autorizo su inscripción en la escuela de Fútbol: BARUC FUTBOL CLUB (BFC), y tengo conocimiento de las reglas generales de funcionamiento, en particular del Manual de convivencia, de las condiciones del seguro obligatorio y del plazo y valor de los costos y mensualidades. Declaro también que autorizo la salida del mí hijo a cualquier actividad deportiva de la escuela, de acuerdo con la opción de salida señalada previamente por el profesor. Declaro que autorizo la utilización de la imagen de mi hijo en el ámbito de la promoción, comunicación e información de la escuela de Fútbol BARUC FUTBOL CLUB (BFC). Aprobamos la intervención a nivel grupal, por categorías y casos individuales del departamento de psicología de la escuela de fútbol, y declaro que mi hijo es apto físicamente para la práctica deportiva y exime de responsabilidad de la escuela de Fútbol BARUC FUTBOL CLUB (BFC) de la práctica deportiva efectuada.
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AVISO LEGAL: ley 1581 de octubre 12 de año 2012, Autorizamos de manera expresa en los términos dispuestos en la Ley que de la escuela de Fútbol BARUC FUTBOL CLUB (BFC) envíe correos electrónicos, sobre las actividades que realice ésta última. Debe aclararse que dichos mensajes de correo electrónico pueden contener información confidencial y/o legalmente protegida y está destinada únicamente para el uso del destinatario. Cualquier divulgación, difusión, distribución, exportación, copia o la toma de cualquier acción basada en la información aquí contenida está prohibida por derechos de autor. Los correos electrónicos no son seguros y no se pueden garantizar que estén libres de errores ya que pueden ser interceptados, modificados o contener virus. Cualquier persona que se comunica con nosotros por e-mail se considera que ha aceptado estos riesgos. Al aceptar, usted autoriza de forma expresa el tratamiento de sus datos personales y por tanto declara conocer, entender y aceptar la Política de tratamiento de datos personales publicada en http://www.barucfutbolclub.com/ Si acepto,___ No acepto,___. Autorizamos a nuestro hijo(a) a participar en los torneos realizados por la escuela BARUC FUTBOL CLUB (BFC), tales como Liga Vallecaucana de futbol, Torneos Nacionales-Departamentales, y Locales, entre otras ligas de competencia o torneos.
Nombre del Padre Firma y Numero de Cedula
Nombre De la Madre Firma y Numero de Cedula
Fecha Actual
OBSERVACIONES Observaciones – Otra información
PARA SER COMPLETADO POR LOS SERVICIOS ADMINISTRATIVOS ESPACIO DEL CLUB Verificado por Firma
Fecha de Ingreso
DOCUMENTOS A ENTREGAR CON LA FICHA DE INSCRIPCIÓN • • • • • •
Fotocopia Documento de identidad del alumno, Registro Civil, Tarjeta de Identidad o Cedula de Ciudadanía. Dos Registros civiles originales, más una copia Fotocopia Cedula de ciudadanía del padre, madre y/o acudiente del alumno. Dos fotos 3x4 a color fondo azul o blanco. Certificado Médico autorizando la práctica del deporte Fotocopia EPS. Sisbén o seguro médico.
• La inscripción de los alumnos estratos 1, 2, 3, se efectúa mediante presentación de comprobación de documentos en cada época deportiva. Recibo de agua y luz, teléfono, internet, etc., certificado de ingreso de los padres (laboral), visita domiciliaria y autorización para verificar información registrada en el formulario de inscripción, certificado de tradición de la propiedad. Si vive en casa en arriendo, debe presentar el contrato o certificado de la inmobiliaria que acredite el recibo del agua y luz de esa propiedad. Nota: los funcionarios BARUC FUTBOL CLUB (BFC) solicitaran estos, u otros documentos para verificar y comprobar las personas que aplican al beneficio económico.
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El suscrito aceptante con la firma del presente documento otorga autorización expresa del uso de los derechos de imagen que reconocen la Constitución, la ley y demás normas concordantes a Club Deportivo Baruc Futbol Club, y/o LA ESCUELA DEPORTIVA, para que haga el uso y tratamiento de mis derechos de imagen para incluirlos sobre fotografías; así como de los Derechos de Autor, y/o procedimientos análogos a la fotografía; producciones Audiovisuales (Videos) para fines internos y externos incluyendo, por ejemplo, su uso en materiales promocionales y actividades publicitarias; los Derechos Conexos y en general todos aquellos derechos de propiedad intelectual que tengan que ver con el derecho de imagen. La presente autorización de uso se otorga para ser utilizada en formato o soporte material en ediciones impresas, y se extiende a la utilización en medio electrónico, óptico, magnético, en redes (Intranet e Internet), mensajes de datos o similares y en general para cualquier medio o soporte, incluyendo, a título enunciativo más no taxativo, televisión abierta, televisión cerrada (por suscripción), internet (Twitter, YouTube y Facebook, entre otros) La publicación podrá efectuarse de manera directa o a través de un tercero que se designe para tal fin. Los derechos aquí autorizados se dan sin limitación geográfica o territorial alguna. suscripción), internet (Twitter, YouTube y Facebook, entre otros) La publicación podrá efectuarse de manera directa o a través de un tercero que se designe para tal fin. Los derechos aquí autorizados se dan sin limitación geográfica o territorial alguna. Nombre completo: Documento: Expedido en: Firma aceptante inscrito:
LOS DOCUMENTOS SOLICITADOS SE DEBEN ENTREGAR PARA HACER EFECTIVA LA INSCRIPCIÓN, SIN LA DOCUMENTACIÓN COMPLETA EL JUGADOR NO QUEDARA INSCRITO EN LA ESCUELA DE FUTBOL.