Hospital Central Universitario Antonio María Pineda Postgrado de Traumatología y Ortopedia Barquisimeto, Edo. Lara
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EXPLORACIÓN FÍSICA DEL NIÑO Y TÉCNICAS Y METODOS DE EXPLORACIÓN FÍSICA EN ORTOPEDIA INFANTIL
Autor: Alejandro A Orduz. Diplomado Docencia Universitaria
Barquisimeto Julio de 2016
Hospital Central Universitario Antonio María Pineda Postgrado de Traumatología y Ortopedia Barquisimeto, Edo. Lara
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GUIA DIDACTICA
Elaborado por: Alejandro A Orduz Email: alejandro.orduz@hotmail.com Teléfono de contacto: 0424 502.0234 Fecha de Elaboración: Julio de 2016
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Contenidos
Introducción
Competencias específicas
Conocimientos previos
Desarrollo de Contenidos
Fuentes de Información
Evaluación de los aprendizajes
Introducción La exploración física o examen clínico es el conjunto de maniobras que realiza un médico para obtener información sobre el estado de salud de una persona. La ciencia encargada de su estudio se denomina. Semiología Clínica y La exploración clínica la realiza el médico al paciente, después de una correcta anamnesis en la entrevista clínica para obtener una serie de datos objetivos o signos clínicos que estén relacionados con los síntomas que refiere el paciente.
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El termino de Ortopedia proviene de los vocablos griegos ORTHOS, que significa RECTO, VERTICAL o sin DEFORMIDADES. Y PAIDOS, que significa NIÑOS. Nicolás André 1741. Rama de la medicina preventiva y no quirúrgica. La Ortopedia es una rama de la medicina y de la cirugía, que se ocupa de la conservación y restauración de la función de los sistemas esquelético y neuromuscular. (Stahely). Década de los 70´s se estable la Ortopedia como una campo particular de la medicina, convirtiéndose en una especialidad quirúrgica con conexiones con cirugía general, plástica y vascular, neurocirugía, pediatría y fisiatría.
Competencias específicas de esta unidad UNIDAD DE COMPETENCIA ESPECÍFICA: Realizar Exploración Física a un paciente que acude a la consulta del servicio de traumatología y Ortopedia Infantil. SABER CONOCER •
•
Reconocer y aplicar las técnicas de Asepsia y Antisepsia antes de realizar la Exploración Física. Reconocer y aplicar las distintas técnicas y métodos de Exploración Física en los/las Niños/niñas a sus diferentes edades.
SABER HACER
SABER SER
• Realizar la Exploración Física a un paciente que acude a la consulta del servicio de traumatología y Ortopedia Infantil.
• Valora su propio proceso de aprendizaje (metaprendizaje) por medio de la autocrítica • Demuestra empatía en su acercamiento a los niños y niñas al realizar la Exploracion Fisica.
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Contenidos a desarrollar Asepsia antes de iniciar la exploración física del niño. Técnicas y Métodos de exploración física en el niño o niña en las diferentes edades.
Conocimientos Previos • Realización de Historia Clínica.
Desarrollo de Contenidos
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Asepsia antes de iniciar la exploración física del niño.
Asepsia: Ausencia de microorganismos patógenos. Estado libre de gérmenes. Conjunto de procedimientos que impiden la llegada de microorganismos a un medio.
Lavado de las manos con jabón o soluciones antisépticas hipoalergenicas antes y después de examinar al paciente. Limpieza y desinfección de todo instrumental utilizado para la exploración física del paciente. Utilizar campos desechables sobre las superficies donde se realizara la exploración. Mantener temperatura e iluminación adecuada.
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Técnicas y Métodos de exploración física en el niño o niña en las diferentes edades. El examen ortopédico debe realizarse, de manera ordenada y metódica, en un ambiente que sea tranquilo para el niño. Debe abarcar tanto el problema que motiva la consulta como aquellas posibles alteraciones musculoesqueléticas que pueda presentar el niño en función de su edad. Se debe explorar completamente al paciente, sin ropa respetando su pudor (ropa interior).
En el examen físico general se deben evaluar:
Posición de apoyo y postura Marcha Análisis de deformidades Deformidades angulares Deformidades rotacionales Arcos de movimiento articular Fuerza muscular Examen neurológico Maniobras especiales según la edad.
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Posición apoyo y postura Se pide al niño que se coloque de pie, y de evalúan de frente y los costados, buscando los relieves anatómicos. Columna: lordosis y cifosis. Posición de la cabeza Altura de los hombros Altura de las escapulas Inclinación pélvica Pliegues torácicos, glúteos, poplíteos Alineación general de los MMII
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Evaluación de la columna Inspección: Lesiones de piel Lordosis Cifosis Escoliosis
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Movilidad Activa Schober (5 a 7cm) Movilidad Pasiva Flexión Extensión Rotación
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MARCHA
Es una secuencia rítmica y armónica de eventos que tienen como finalidad desplazar o trasladar el cuerpo humano de un sitio a otro.
Ciclo de marcha: Es el período de tiempo que transcurre entre el apoyo del talón sobre el piso y el siguiente apoyo del talón del mismo miembro
El Ciclo de marcha comprende dos fases: •Postural o de Apoyo •Oscilación o de balanceo
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•Postural o de Apoyo
Se inicia con el apoyo de talón sobre el piso y finaliza cuando se despegan los dedos del piso
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•Oscilación o de balanceo
Es la fase en la cual el pie no toca el suelo y el peso corporal es soportado con el miembro inferior opuesto.
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Características Marcha Pediátrica Marcha con ayuda a los 12 meses, a los 15 meses debe ser independiente. Base de sustentación ancha Caderas y rodillas excesivamente flexionadas Movimientos abruptos Tendencia a extensión y abducción de miembros superiores A medida que va madurando el niño va disminuyendo la amplitud de la base de sustentación , los movimientos se hacen más armónicos El patrón de marcha normal adulta debe aparecer entre los 3 y 5 años de edad.
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Desarrollo de la Marcha
Sedente: 6 meses Gatea: 9 meses Camina con ayuda: 12 meses Camina independiente: 15 meses Corre: 18 meses
Lactante •M. superiores posición relativamente rígida •Hombros en abducción •Pelvis exageradamente inclinada hacia adelante •Caderas y rodillas con flexión exagerada
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Deformidades angulares Se debe especificar si ubicación y dirección Se mide en grados
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Deformidades Rotacionales
Se refiere principalmente a los MMII Motivo de consulta frecuente Debe determinarse el lugar de la rotación
Perfil rotacional Comprende: Versión femoral Angulo que forman los ejes transcervical y transconileo del fémur. Anteversión aumentada: mayor rotación interna que externa. Retroversión: mayor rotación externa.
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Perfil rotacional Normal
Arco normal 90 – 100º - Rotación interna:
Niñas de 60 – 70º
Niños de 50 – 60º
Comprende: Versión tibial Angulo que forman los ejes de la rodilla y el tobillo. Normal: 10 a 20° Positivo cuando el pie mira afuera y negativo si mira hacia dentro. En flexión los talones confluyen hacia las sacroiliacas
Angulo muslo pie: - Normal: 10 – 30º rotación externa. - Torsión tibial interna menos 10º. - Torsión tibial externa mayor 30º.
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Comprende: Forma del pie Decúbito prono y con rodilla a 90° El pie no debe pasar de la posición neutro.
El perfil rotacional se modifica «espontáneamente» con la edad y crecimiento del paciente. La simetría es el factor determinante. Cada paciente determina su curva de rotación.
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DEFORMIDADES ANGULARES
Neonato con genus varo fisiológico de 15 grados que llega a 0 a los 2 años. Genus valgo progresivo de 11 grados hasta los 4 años donde disminuye a los 7 años a 7 grados
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ARCOS DE MOVILIDAD ARTICULAR
Hombro.
Codo.
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ARCOS DE MOVILIDAD ARTICULAR
Cadera.
Rodilla.
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FUERZA MUSCULAR
0 1 2 3
• Sin fuerza, no existe contracción • Mínima fuerza contracción solo con la palpación • Fuerza pobre, movilidad articular solo en sentido de la gravedad • Fuerza muscular media, movilidad en contra de la gravedad Buena fuerza, movilidad en contra la gravedad y vence al explorador
4 5
• Fuerza normal
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Recién Nacido
La exploración se realizará con las manos templadas y con el bebé completamente desnudo dispuesto en una camilla situada a la altura adecuada. La exploración del neonato debe descartar las patologías ortopédicas más frecuentes a esa edad: • Displasia congénita de cadera. • Fractura de clavícula. • Tortícolis congénita. • Parálisis braquial obstétrica. • Alteraciones de los pies: metatarso aducto, metatarso varo, pie zambo. • Malformaciones congénitas de las extremidades.
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Recién Nacido: Cadera
Ortolani: con una mano estabilizamos la cadera contraria y la pelvis. intentamos una maniobra de introducir la cabeza del fémur dentro del cótilo, empujando desde el trocánter mayor. Si la cadera está realmente luxada, notaremos un “clunk” al conseguir la reducción. Si no obtenemos resultado.
Barlow: con una mano estabilizamos la cadera contraria y la pelvis e intentamos luxar la cadera. Si la maniobra luxa la cadera hablamos de inestabilidad de cadera.
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Recién Nacido: cadera
Klisic: trazamos una línea imaginaria desde trocánter mayor a espina ilíaca anterosuperior. Si la cadera está luxada, la línea pasará por debajo del ombligo. Si la cadera está en su sitio, la línea pasará por encima del ombligo.
Galeazzi: con el neonato en decúbito supino y las caderas y rodillas flexionadas con los pies apoyados, miramos la altura de las rodillas. Si existe una cadera luxada, la rodilla homolateral estará más baja.
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Clavícula y Plexo Braquial Clavícula
Leve edema Menor movilización de miembro afecto Moro asimétrico
Plexo Braquial
Parálisis flácida Extensión del brazo al lado del cuerpo. Moro asimétrico
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Recién Nacido Torticolis congénita
La retracción del músculo esternocleidomastoideo provoca una inclinación lateral con rotación de la cabeza. En muchas ocasiones se asocia a una alteración en la forma de la cabeza denominada plagiocefalia. Debe testarse la movilidad cervical en todos los planos y palpar ambos músculos esternocleidomastoideos, así como explorar la forma del cráneo.
Dedos
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EXPLORACIÓN EN LACTANTES Y PREESCOLARES
Alteraciones rotacionales de las MMII Son una causa muy frecuente de consulta por provocar formas de marcha que preocupan a los padres. En la mayoría de casos, son fases normales en el desarrollo rotacional de las EEII que se resolverán con el crecimiento. La exploración consiste en realizar el llamado “perfil rotacional” del niño, éste comprende la valoración de cuatro parámetros que nos permitirán orientar el diagnóstico:
1. Ángulo de progresión del pie 2. Rotaciones de la cadera 3. Ángulo muslo-pie 4. Valoración del pie
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Alteraciones angulares de las EEII El eje femorotibial presenta unas variaciones fisiológicas durante el crecimiento que se conocen como genu valgo fisiológico (piernas en X) y genu varo fisiológico (piernas en paréntesis o arqueadas). El neonato presenta un genu varo fisiológico de 15° que disminuye progresivamente hasta 0° a los 18-24 meses, aparece un genu valgo fisiológico progresivo que es máximo a los 3-4 años (11°), que luego disminuye hasta estabilizarse en unos 7° a los 7 años de vida
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ESCOLARES Y ADOLESCENTES En escolares y adolescentes se ha de conocer la evolución fisiológica de la marcha y la evolución angular y torsional de las EEII para determinar cuándo son patológicas y cuándo no. Siempre se ha de explorar la columna.
Alteraciones de la marcha
Evaluación de la marcha Se solicita al niño que camine en línea recta en un área libre de obstáculos mirándole desde delante y desde atrás. Se observa la progresión de la marcha, si existe debilidad o algún tipo de marcha patológica.
Puede resultar en una marcha convergente (“mete los pies al caminar”) o divergente y motiva una valoración cuidadosa del perfil rotatorio de MMII en relación con la edad (metatarso aducto, torsión tibial, versión femoral).
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Marcha antiálgica: acortamiento de la fase de apoyo porque provoca dolor; se produce una flexión y rotación externa de la cadera porque es la postura menos dolorosa.
Marcha en equino: marcha de puntillas. Es frecuente y generalmente de resolución espontánea, aunque si persiste en > 3 años obliga a descartar un acortamiento del tendón de Aquiles, una neuropatía (exploración neurológica) o una “marcha de puntillas idiopática”.
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PIE El pie debe explorarse en Descarga, Carga, Bipedestación, Podoscopio y durante la marcha. Examen en descarga: Puede realizarse en decúbito supino o decúbito prono. • Permite descartar la presencia de zonas de hiperqueratosis en la planta del pie que indiquen carga excesiva localizada. • Explorar la movilidad de los dedos (flexoextensión) y de la articulación subastragalina (eversión-inversión). Explorar la movilidad del tobillo (flexoextensión), se deben conseguir 10° de extensión con la rodilla extendida y 20° con ella flexionada cuando no existe retracción del tríceps sural desde la posición neutra del tobillo (se considera posición neutra del tobillo el ángulo recto). • Examinar los dedos en busca de deformidades: polidactilia, sindactilia, dedos en garra, etc.
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Examen en bipedestación: • Explorar el apoyo plantar en el podoscopio con las rodillas en extensión. Determinar si es normal, plano o cavo y observar también la posición del retropié si es neutro, varo o valgo. De esta manera definimos el pie plano valgo, cavo varo.
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Pubertad y adolescencia
Mala postura, con deformidades de columna. Lesiones deportivas Dolor en caderas y cojera: deslizamiento epifisiario capital femoral Rodillas: alineación rotuliana Pie plano o cavo estructurado y doloroso
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• •
Fuentes de Información
Ortopedia Pediatrica, Lynn Staheli. 1996 Ortopedia: conceptos básicos relativos a los problemas más frecuentesen miembros inferiores y raquis
Evaluación de los aprendizajes COMPETENCIA
INSTRUMENTO
3
Observación y Lista de cotejo
ACTIVIDAD
Presentación. Simulacro. Discusión grupal.
TIPO
Formativa y Sumativa
PONDERACIÓN
25% (5ptos)