“2019. Año del Centésimo Aniversario Luctuoso de Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del sur”.
SOLICITUD DE ASIGNACIÓN AL ESCENARIO PARA PRACTICAS DE EJECUCIÓN DE COMPETENCIAS DATOS DEL ALUMNO NUM. De LISTA _________ GRUPO: _______________ CARRERA: _______________________ NOMBRE DEL ALUMNO:____________________________________________________________________________________ A. PATERNO
/
A. MATERNO
/
NOMBRES
EDAD: ______________ NUM. DE SEGURO SOCIAL: ___________________________________ CORREO ELECTRONICO: ___________________________________ TELEFONO CELULAR: _____________________ TELEFONO CASA: _______________________
DATOS DE LA EMPRESA O INSTITUCIÓN SECTOR: PUBLICO
PRIVADO
NOMBRE DE LA EMPRESA O INSTITUCIÓN: _________________________________________________________________________ RFC: ________________________
ó
Clave del Centro de Trabajo: __________________________
➢ DOMICILIO DE LA EMPRESA O INSTITUCION CALLE: ____________________________________________________________ No. EXT. _________ C.P.: ____________
No. INT: __________
COLONIA: _________________________________ MUNICIPIO: ______________________________
NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL LUGAR: _____________________________________________________________________ PUESTO o CARGO DEL RESPONSABLE: ___________________________________________________________ NUM. TELEFONICO DEL RESPONSABLE : _____________________________
EXT : ________________
PERIODO DE PRACTICAS FECHA DE INICIO: ________/____________/________ DIA
/
MES
/
FECHA DE TERMINO: ________/_____________/________
AÑO
DIA
/
MES
/
AÑO
TOTAL DE HORAS DE PRACTICAS: ___________
AUTORIZACIÓN DE INSTITUCIÓN Y TUTOR
AUTORIZA: ______________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DEL LUGAR
ATENTAMENTE
_______________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO
__________________________ SELLO DEL LUGAR
ATENTAMENTE
__________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O TUTOR