Calidad IMSS

DIRECTORIO MAESTRO DANIEL KARAM TOUMEH Director General LICENCIADO FRANCO JUAN CARREÑO OSORIO Director de Administración y Evaluación de Delegaciones

Índice PRÓLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 PRESENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

LICENCIADA MARÍA DE LOURDES DEL PALACIO FLORES Titular de la Unidad de Organización y Calidad

INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 SECCIÓN I. Modelos y Planes de Calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

LICENCIADA CARITINA MUCIÑO MONTOYA Coordinadora de Calidad

Sistemas, Metodologías y Herramientas de Calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Evaluación y fomento de la calidad técnica médica . . . . . . . . . . . . . . . 24 Cuadro básico de medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Razones y oportunidades de la capacitación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Círculos de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Implantación de metodologías y herramientas de calidad . . . . . . . . . . . . 33

Primera edición, 2012 Instituto Mexicano del Seguro Social Reforma No. 476, Col. Juárez 06600 México, D. F. Impreso y hecho en México.

Plan Integral de Calidad 1998-2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 El Diagnóstico Institucional de 1995 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Plan Institucional de Calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Participación del Sindicato Nacional de Trabajadores del Seguro Social (SNTSS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Sistema de Evaluación de la Calidad Operativa (ECO) . . . . . . . . . . . . . 45 Resultados del Plan Integral de Calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Generalización del cambio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

ISBN: 978-607-8270-16-3

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Beneficios colaterales del PIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Nuevo Modelo de Medicina Familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Reconocimiento Presidencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Modelos de Gestión por Calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Administración pública y calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Notas sobre los premios de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Premio Nacional de Calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Premio IMSS de Calidad (1999 – 2007) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Procedimiento de selección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Resultados de la primera etapa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Fortalezas y debilidades del Premio IMSS de Calidad . . . . . . . . . . . . . . 73 Modelo INTRAGOB de Calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Resultados del Modelo INTRAGOB en el IMSS . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Modelo de Competitividad, Efectividad y Resultados Institucionales (MOCERI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Resultados del MOCERI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Modelo ISO 9000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Características del modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 La certificación ISO 9000 en el IMSS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Certificación del Banco de Sangre de Cordón Umbilical del Centro Médico Nacional La Raza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Proceso de certificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Certificación de Establecimientos de Atención Médica . . . . . . . . . . . . . . 97 Orígenes de la certificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Errar es Humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Evolución del Programa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Nueva metodología para la certificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Beneficios de la certificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Resultados 2007 – 2011 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Factores inhibidores de la calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Infraestructura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Limitantes culturales y organizacionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

ÍNDICE GENERAL

Marco laboral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Gestión hospitalaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Gestión del talento humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Apego a la normatividad hospitalaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Condiciones externas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Certificación en el IMSS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Modelo de Evaluación y Fortalecimiento de Habilidades Directivas para la Competitividad (MEFHADIC®) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Evolución y desarrollo del concepto de competencia . . . . . . . . . . . . . . 126 Concepto de competencia laboral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Dimensiones de las competencias laborales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Modelo de Evaluación y Fortalecimiento de Competencias Directivas (MEFHADIC®) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Monitoreo de directivos y cuadros de reemplazo . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Reconocimiento internacional del MEFHADIC® . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Fortalezas y debilidades del MEFHADIC® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Programa de Atención en Ventanillas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Mejorar la capacidad de gestión y operación del Instituto . . . . . . . . . . . 144 Diagnóstico situacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Objetivos y acciones del Programa de Atención en Ventanillas . . . . . . . . . 146 Seguimiento y evaluación del Programa de Acciones para Mejora de Atención en Ventanillas (PAAV). . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Monitoreo y Resultado de las visitas de Verificación . . . . . . . . . . . . . . 153 Programa Emergente de Mejora en la Atención y Trato a Usuarios de Unidades Médicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Proceso de Mejora de Medicina Familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Características del Proceso de Mejora de Medicina Familiar: . . . . . . . . . . 160 Lineamientos estratégicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Evaluación de la calidad del servicio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Desempeño de la Consulta de Medicina Familiar . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Sistemas Electrónicos de Medición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

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Programa Institucional sobre Mejores Prácticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Programa Institucional sobre Mejores Prácticas (PIMP) . . . . . . . . . . . . 173 Temática a considerar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Mejores Prácticas de Calidad en el IMSS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Mejor Práctica: Sistema de Administración del Programa de Mejora en Ventanillas en la Delegación Norte del Distrito Federal . . . . . 182 Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Calidad, Seguridad y Transparencia en Guarderías del IMSS . . . . . . . 187 Antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Organización de las Guarderías del IMSS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Programa de Calidad, Seguridad y Transparencia . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Eje Estratégico: Calidad del Servicio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Eje Estratégico: Seguridad en Guarderías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Eje Estratégico: Transparencia en Guarderías . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 SECCIÓN II. Sistemas e Instrumentos de Apoyo a la Calidad . . . . . . . . 205 Satisfacción del Usuario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Cultura de la queja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 Antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 Reestructuración de Orientación y Quejas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Orientación e Información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 Trámite de Quejas Médicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 Medición de la Calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Sistema de Gestión de Información con Enfoque a Usuarios . . . . . . . . . . 218 Transparencia y Acceso a la Información Pública . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Calidad y Desarrollo Tecnológico en el IMSS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 e-Gobierno y Desarrollo Tecnológico en el IMSS . . . . . . . . . . . . . . . . 226 La Calidad de la Atención para la Salud y su Vínculo con la Investigación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Investigación en Calidad de los Servicios de Salud . . . . . . . . . . . . . . . 237 Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238

ÍNDICE GENERAL

Resultados de la investigación centrada en la calidad . . . . . . . . . . . . . . 238 Publicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Libros sobre Investigación en Sistemas de Salud del IMSS . . . . . . . . . . . 246 Discusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Formación en Calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Proceso de Formación en Calidad: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 Avances de la Formación en Calidad (2003 – 2012) . . . . . . . . . . . . . 256 Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Apéndice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Calidad en los Servicios de Salud en México.Cronología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 Calidad en los servicios de salud del IMSS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275

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PRÓLOGO Las instrucciones del Presidente de la República, Licenciado Felipe Calderón Hinojosa, son claras e inequívocas: en el IMSS, no importa cuán ardua sea nuestra tarea y cuán complejos sean nuestros procesos, nuestro deber irrenunciable es atender con creciente calidad al pueblo de México.

Y el diseño de las políticas públicas de salud en México nos plantea retos crecientes en donde la calidad juega un papel fundamental. Los recursos son escasos, las necesidades son cada vez más apremiantes y las soluciones a los problemas de hoy son cada día más costosas.

Todo ello representa una mezcla de circunstancias que no sólo demandan un mayor sentido de responsabilidad en el ejercicio del servicio público, sino también una clara apertura hacia la innovación para ofrecer a los ciudadanos más y mejores servicios.

Así, la capacidad del Instituto Mexicano del Seguro Social para afrontar los retos que representa su operación, se pone a prueba todos los días. La amplitud y complejidad de servicios que se brindan y el alcance y cobertura del IMSS, hacen que cualquier proceso de cambio en la institución demande una carga extraordinaria de trabajo.

Considérese que contamos con una infraestructura de más de 1,520 unidades de medicina familiar, 262 hospitales de segundo nivel y 35 hospitales de tercer nivel. En estos inmuebles, colaboran más de 300 mil personas directamente relacionadas con la atención médica y hospitalaria. Por otra parte, 100 mil más laboran en actividades de afiliación, recaudación, pago de pensiones, guarderías, etc.

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PRÓLOGO

Solamente en el área médica, diariamente realizamos, en promedio, 4 mil intervenciones quirúrgicas; cerca de 500 mil estudios de laboratorio y más de 490 mil consultas. Tan sólo en un día, en nuestras unidades médicas, nacen más de 1,200 niños.

sido pionero en la formulación de metodologías que han merecido la atención incluso allende nuestras fronteras.

La gama de responsabilidades del IMSS es tan grande como su relevancia: el IMSS es una institución que acompaña a lo largo de su vida a millones de mexicanos.

En este contexto, los compromisos de la Institución con la calidad, son ineludibles y aprender de las experiencias positivas gestadas al interior de nuestra institución, debe ocupar un lugar relevante en nuestro actuar. De ahí la relevancia de documentar la experiencia adquirida sobre este principio básico de la calidad a lo largo de los últimos 20 años.

El IMSS ha gozado de gran reconocimiento por sus médicos, y aun así, queremos y debemos ir por más. Para que nuestros médicos cuenten con las mejores herramientas para el desempeño de su trabajo, hemos actualizado las guías clínicas y hemos reforzado la capacitación y la atención médica a través de cursos de telemedicina, de formación de especialistas y de investigación en diversas áreas.

Sin embargo, nuestros retos no se agotan en los asuntos eminentemente médicos. También tenemos el deber de fortalecer el sentido humano de lo que hacemos, bajo la premisa de que la calidad y la calidez deben ser un binomio indisoluble.

En ese marco, resulta fundamental contar con medios externos que permitan ponderar si la labor que desarrollan las instituciones de salud, cumple o no con las expectativas y necesidades de sus usuarios. Es un hecho, son nuestros derechohabientes los que deben calificar, en todo momento, la calidad de nuestros servicios.

Por ello, Transparencia Mexicana diseñó y levantó encuestas independientes, de manera sistemática, que nos permitieron conocer la opinión de los usuarios. Estas encuestas nos han servido como base para hacer políticas públicas cuyo objetivo es mejorar los procesos que más impactan a los derechohabientes.

Y justamente en estas páginas se ha buscado reflejar cómo entre el escrutinio público y el quehacer cotidiano ha sido posible delinear el perfil de una institución que sabe escuchar y sabe a su vez, trabajar para atender las demandas de la sociedad.

El IMSS ha recogido lo mejor de las iniciativas mundiales, las experiencias más exitosas, y las ha trasplantado a su dinámica para servir mejor a sus usuarios. Más aún, en ocasiones ha

Queda pues este breve recuento de esfuerzos institucionales en favor de la calidad de nuestra acción, a la consideración, esperamos provechosa, de todos los mexicanos.

Maestro Daniel Karam Toumeh Director General del IMSS

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PRESENTACIÓN A mediados del siglo pasado ante el desarrollo de los mercados de bienes y servicios a nivel internacional y con el aumento de la competencia, surge la necesidad de cuidar los estándares de productos y servicios que ofrecían las empresas para mantener las preferencias de sus clientes, proteger sus nichos de mercado y abordar nuevos.

Durante los últimos 50 años del siglo pasado, son múltiples los teóricos que han abundado sobre el tema de la calidad y la definición de estrategias a incorporar en la administración de las organizaciones para optimizar los resultados en los procesos productivos, mantener satisfechos a sus clientes y atender sus quejas y sugerencias. Así también se difunden los resultados obtenidos con la aplicación de estos modelos de administración y las herramientas de las que se valen.

Intentar mejorar la operación del Instituto Mexicano del Seguro Social mediante la incorporación de Modelos de Calidad a la administración de las unidades operativas, ha sido un gran reto; la lectura de este material habla de la forma en que este reto se ha enfrentado, de las estrategias que se han implantado y los resultados que se han obtenido sin pretender realizar un abordaje teórico conceptual de la calidad, sus técnicas y principios.

Su enfoque práctico hacia los resultados permite identificar cuáles han sido los tropiezos, las fallas que han impedido consolidar resultados homogéneos en las unidades y vislumbrar el camino a seguir para lograrlo.

El IMSS, a lo largo de su historia ha contado entre sus filas con importantes pensadores, investigadores, administradores que han aportado conocimiento y experiencias pioneras en la seguridad social en el país e impulsado el desarrollo de la institución.

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PRESENTACIÓN

Por citar algunos ejemplos, está el enfoque al usuario, en el que se busca constatar la eficacia de la forma en que se opera y la satisfacción en relación al servicio prestado; este enfoque no había podido consolidarse sino hasta los últimos años, en esta administración. Desde los inicios de la institución los servicios médicos son los más demandados dentro de las prestaciones legales de la organización y se inician con un servicio de quejas en el año de 1944 que se transforma, a lo largo del tiempo, en los servicios de quejas y atención al derechohabiente que prevalece en la estructura de la operación actual.

que otorga la institución; en este prólogo se manejan algunos períodos a manera de parámetro para medir el tiempo que tarda la maduración de una estrategia para apreciar el impacto en la satisfacción de los usuarios, 10 años, 30 años…. todos los esfuerzos que se narran han dejado una experiencia y conocimientos que es necesario capitalizar para alcanzar en el corto plazo una institución con servicios de calidad identificados y percibidos como tales por nuestros usuarios.

Como instrumento de la seguridad social que ha sido el Instituto Mexicano del Seguro Social, se ha ampliado la cobertura a través del tiempo y ésta no ha sido proporcional a la capacidad instalada con que se ha contado para dar respuesta a la demanda; en 1956, ante la necesidad de subrogar servicios médicos y determinar los requisitos de subrogación, se llevó a cabo el análisis de los servicios médicos que se prestaban en el Hospital de La Raza y el curso terapéutico que se brindaba; se revisaron 30,000 expedientes clínicos y esto constituyó una fuente de conocimiento que llevó a la normalización, una mejor práctica que pronto se adoptó en el Instituto de Seguridad y Servicio Sociales de los Trabajadores del Estado y la Secretaria de Salubridad y Asistencia; a la institución le permitió desarrollar la normatividad sobre evaluación de la calidad médica durante los siguientes 20 años.

Una fuente de experiencia en la materia ha sido la aplicación institucional de políticas públicas que han aspirado a transformar la actuación de las instituciones del gobierno federal que tiene que ver con el proceso de modernización administrativa; en el lapso de 1966 a 1978 centradas hacia el desarrollo organizacional con un enfoque de capacitación y desarrollo del personal a fin de lograr una administración mas participativa, motivadora hacia el trabajo en equipo.

A partir de 1988 se inicia formalmente el impulso de la mejora de las organizaciones hacia proporcionar servicios de calidad a los usuarios de los servicios públicos y se ensayan herramientas para la mejora continua. En el período de 1990 a 2000, la institución enfrenta la más profunda de sus crisis, el desfinanciamiento histórico del ramo de enfermedades y maternidad, la expansión de los beneficios e incremento de los costos, la acumulación de rezagos en equipamiento y el fuerte deterioro de la calidad de los servicios, entre otros factores que conducen a la realización de un diagnóstico que sirve de base para el planteamiento de la reforma estructural de 1997; en el contexto de esta reforma la adopción e impulso prioritario a programas de calidad se adopta como estrategia para el mejoramiento de los sistemas de trabajo, reestructura y modernización de los servicios, rediseño de procesos, para afianzar los impactos positivos de la reforma e impulsar la viabilidad de la institución.

Sirva el contenido de este trabajo para propiciar la reflexión sobre la importancia del esfuerzo conjunto normativo y operativo hacia la consolidación de la mejora de los servicios y prestaciones

Lic. Franco Juan Carreño Osorio Director de Administración y Evaluación de Delegaciones

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INTRODUCCIÓN Brindar servicios de calidad ha sido un reto institucional a lo largo de los casi 70 años de operación del Instituto Mexicano del Seguro Social. La presente publicación pretende reconocer el trabajo, las obras y las aportaciones de quienes a través de los años han contribuido a afianzar la gestión con calidad de nuestra institución.

Cumplir con el mandato legal de garantizar el derecho a la salud, la asistencia médica, la protección de los medios de subsistencia y los servicios sociales necesarios para el bienestar individual y colectivo, actualmente al 50% de la población nacional, involucra el actuar de 397,378 trabajadores de múltiples especialidades que entregan su experiencia y conocimientos para atender la demanda de la amplia gama de servicios y prestaciones que brinda la institución con la búsqueda permanente de satisfacer sus expectativas.

El orgullo de pertenecer a una organización con tan altos objetivos, ha impulsado a la incorporación de estrategias, modelos, métodos y herramientas que permitan optimizar los resultados de la operación en un escenario de demanda mayor que proporcional a los recursos de que se dispone.

Esta publicación recoge y da a conocer las experiencias que se han obtenido de la aplicación de estas estrategias, de los resultados obtenidos, del legado de conocimiento que ha permeado a la operación y constituye actualmente un conjunto de fortalezas que permitirán llevar hacia la mejora continua los procesos para el otorgamiento de los servicios y prestaciones que presta la institución.

Quiero expresar mi agradecimiento al Maestro Daniel Karam Toumeh, Director General de la Institución y al titular de la Dirección de Administración y Evaluación de Delegaciones, Lic. Franco Juan Carreño Osorio por la oportunidad de integrar nuestra colaboración a tan satisfactoria empresa; y ofrecer este recuento de experiencias a la consideración de un público cada vez más amplio e informado sobre estos temas.

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PRESENTACIÓN

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También manifestar mi reconocimiento a los integrantes de la Unidad de Organización y Calidad del IMSS, por generar la sinergia indispensable para la realización de las tareas encomendadas y hacer posible, con su práctica, los resultados de éxito que se registran en este volumen.

Asimismo, a los servidores públicos de la Institución, por la generosidad y transparencia con que proporcionaron la información necesaria para esta publicación.

Mención aparte merecen mis colaboradores, Caritina Muciño Montoya, Leopoldo Chao Rodríguez, convocados para la revisión de las diversas partes del proyecto, cuyas reflexiones y experiencia agregaron valor al mismo; y a Arturo Garmendia Gómez, Francisco Nava García, Susana Navarrete Navarro, Ana Marisol Ramírez Salazar y Nora Marín Álvarez, cuyos trabajos de investigación y documentación fueron de gran valía e interés. De igual manera merecen reconocimiento los esfuerzos de Silvia del Carmen Dávalos de la Rosa y Romina Burillo Vega en el diseño de portada; de Juan José García Cabral y su entusiasta equipo de trabajo en la coordinación de la edición y Ariadna Hernández Velázquez en la preparación y diseño.

Lic. María de Lourdes del Palacio Flores Titular de la Unidad de Organización y CalidaD

Modelos y Planes de Calidad

SECCIÓN I

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Sistemas, Metodologías y Herramientas de Calidad * “Desde su fundación, a principio de los años 40´s, las instituciones de Seguridad Social en México han tenido dos claras prioridades: eficiencia y calidad. En su fundación predomina la primera característica, pero una vez que la cobertura de servicios de salud ha alcanzado ciertos niveles que se consideran aceptables, se inicia el tránsito de la cantidad hacia la calidad, es decir, hacia la necesidad de ofrecer no sólo más sino lo mejor”.

Otorgar servicios de excelencia es propósito primordial del Instituto Mexicano del Seguro Social desde su fundación. En el momento en que se diseñó un sistema de atención médica integral, protección ante los riesgos del trabajo y garantía de seguridad social para la clase trabajadora hubo de pensarse en el indispensable apoyo administrativo de los servicios, incluyendo la adecuada infraestructura, la funcionalidad de las instalaciones, la disponibilidad y eficacia de los equipos, el suficiente abasto de medicamentos y material de curación, la disponibilidad del presupuesto necesario y, de una manera destacada la presencia eficiente del personal y la correcta organización de los procesos y los procedimientos laborales en cada especialidad, componentes prioritarios de una atención esmerada y profesional.

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Modelos y Planes de Calidad

Lejos estaba en el país, en los años 40´s, de la búsqueda sistemática de la calidad de los servicios como la conocemos hoy día, pero si existía preocupación por contar con el personal idóneo para asumir la responsabilidad emergente de la medicina social y el cuidado del bienestar de extensas capas de la población que serían el sujeto de la nueva Institución, y a falta de instancias consultoras externas el IMSS, hubo de dedicarse a crear sus propias teorías y desarrollar sus propios recursos humanos, en las vertientes tanto médica como administrativa.

se denominaría “comodidades”, es decir las condiciones físicas en las cuales se otorga el servicio.

Es importante señalar que por lo general los proveedores de servicios de salud tienden a destacar la dimensión técnica, en tanto que los usuarios lo hacen predominantemente con la dimensión interpersonal. 1 En lo que sigue nos referiremos en primer término a la búsqueda de la calidad técnica en el IMSS.

En lo que sigue trataremos de dar cuenta de ese proceso.

Los esfuerzos para conocer y mejorar la calidad de los servicios con que se otorga la atención médica en el Instituto Mexicano del Seguro Social han sido múltiples, y han evolucionado al desarrollarse nuevos sistemas de trabajo y herramientas más adecuadas para el logro de este propósito.

Evaluación y fomento de la calidad técnica médica

Una de las primeras experiencias en la materia se realizó en 1956 en el recién inaugurado Hospital de la Raza, a cargo de un grupo de médicos interesados en proporcionar a sus pacientes servicios médicos de vanguardia. Crearon una Comisión de Supervisión Médica para practicar auditorías de calidad, con el objeto de:

Desde su fundación, las instituciones de Seguridad Social en México han tenido dos claras prioridades: eficiencia y calidad. En su fundación predomina la primera característica, pero una vez que la cobertura de servicios de salud ha alcanzado ciertos niveles que se consideran aceptables, se inicia el tránsito de la cantidad hacia la calidad, es decir, hacia la necesidad de ofrecer no sólo más sino lo mejor.

Se han generado múltiples definiciones acerca del concepto “calidad de atención médica”; sin embargo la definición de Avedis Donabedian se ha convertido en clásica. De acuerdo con él, la calidad es una propiedad de la atención médica que puede ser obtenida en diversas medidas.

Puede ser la obtención de los mayores beneficios posibles con los menores riesgos para el paciente, en donde los mayores beneficios posibles se definen, a su vez, en función de lo alcanzable con los recursos que se cuentan para proporcionar la atención y de acuerdo con los valores sociales imperantes.

Esto, a diferencia de las definiciones de calidad que se ofrecen en el ámbito de la producción de bienes, en donde la calidad está definida casi exclusivamente a partir de la satisfacción del cliente con el producto. En el caso de la atención médica, el servicio se otorga directamente a la persona y si bien la relación entre beneficios y riesgos considera su satisfacción, el paciente no siempre podrá juzgar la verdadera efectividad e incluso la ética del tratamiento al que fue sometido. Cabe la posibilidad de que en realidad obtenga niveles negativos de calidad de los cuales no podría estar consciente a pesar de manifestar satisfacción por el trato recibido.

De lo anterior puede deducirse que la calidad médica no es un concepto absoluto sino relativo, que, de acuerdo con Donabedian podría admitir el calificativo de “técnica” o “interpersonal”. La primera se refiere a la aplicación de conocimientos científicos y técnicos para la solución del problema de salud del paciente. La segunda alude a la relación personal que se establece entre el prestador del servicio y el paciente. Dentro de esta segunda relación puede incluirse una tercera dimensión que

• Verificar la calidad de los servicios que se imparten.

• Formular proyectos y sugestiones para mejorarlos.

• Coordinar, facilitar las relaciones de trabajo entre los médicos entre sí, y con las autoridades.

• Fundamentar el otorgamiento de estímulos y recompensas a los médicos que se distingan por la eficacia de su trabajo.

En cada unidad médica la auditoría examinaba expedientes clínicos; las labores del médico; las actividades de los servicios auxiliares para el diagnóstico y los tratamientos. Así como se estaba en posibilidad de determinar si la exploración del enfermo era adecuada; si eran correctos los diagnósticos de presunción y los definitivos; lo adecuado del tratamiento médico, quirúrgico u otros procedimientos terapéuticos; si procedían las consultas de los especialistas y si eran apropiadas las pruebas de laboratorio y los exámenes radiológicos; la duración del tratamiento, número de consultas, y días de incapacidad. En cada clínica y hospital la auditoría médica estaba integrada por tres facultativos que sesionaban tres veces por semana durante dos horas por sesión, fuera de sus horas de trabajo. La auditoría externa visitaba periódicamente a las unidades médicas para revisar las auditorías internas y unificar el trabajo institucional, aprovechando las mejores experiencias. 2 Las bondades de esta práctica fomentaron un auge de la auditoría médica, al grado de que, de acuerdo con el Dr. Bernardo Sepúlveda, “Antes de 1958 la proporción de historias clínicas elaboradas no llegaba al 10% del total de pacientes examinados. En la actualidad más del 75% tiene expediente clínico completo. En lo que se refiere a la calidad de estos expedientes, la mayoría 1 Avedis Donabedian. La Calidad de la Atención Médica. La Prensa Médica Mexicana, S.A. México 1984.

2 Miguel García Cruz. La Seguridad Social en México. 1958-1964. B. Costa-Amic editor. México, 1973.

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está calificada con 70 o más sobre una escala de 0 a 100, y no es raro ya el caso de médicos que han elaborado más de 2,000 historias clínicas, calificadas con más de 90 puntos. La medicina en la Seguridad Social se encuentra en condiciones ventajosas para efectuar investigaciones clínicas en gran escala, aprovechando la posibilidad de examinar en forma completa un copioso volumen de informes y de observaciones por largos periodos de tiempo”. 3

Así pues, una de las primeras experiencias de búsqueda de la calidad en los servicios del Instituto estuvo relacionada específicamente con la evaluación de la calidad técnica médica.

Estas auditorías llevaron a la sistematización del análisis de los expedientes clínicos como una forma de evaluar el desempeño hospitalario y desprender de ello medidas preventivas y correctivas que impactaron en la calidad de la atención.

Así, para el funcionamiento de las unidades médicas el Departamento de Planeación Técnica de los Servicios Médicos, a cargo del Dr. Sepúlveda, preciso sus primeras pautas de conducta a seguir para superar el servicio: 1. Incrementar de continuo la calidad del trabajo que desarrollan los médicos, para alcanzar el máximo nivel de eficiencia, mediante el mejor y más elevado rendimiento profesional.

2. En las clínicas se hará la adscripción de un número fijo de pacientes a cada médico.

3. Simplificar trámites administrativos y nombrar personal suficiente para auxiliar a los médicos en sus tareas.

4. Dotación de todos los elementos y materiales necesarios para mejorar la calidad del trabajo médico.

5. Implantación de la auditoría médica a cargo de los funcionarios de cada unidad para evaluar y estimular el trabajo clínico.

6. Promover las reuniones científicas, la formación de bibliotecas, la implantación de cursos para graduados, incrementando las actividades académicas en clínicas y hospitales, entre otras. 4 Esta práctica fue sistematizada por la Subdirección General Médica del IMSS para emitir normas sobre Evaluación Médica que quedaron asentadas en documento “El Expediente Clínico en la Atención Médica” de 1972. 5 Actualmente la Evaluación de Expedientes Médicos, bajo el nombre de “Rastreador” es una actividad que forma parte de la Certificación de Hospitales a cargo del Consejo de Salubridad General, supervisión tendiente a la certificación de calidad de la que hablaremos más adelante.

3 Dr. Bernardo Sepúlveda. Cit. En Miguel García Cruz, Op. Cit. 4 Dr. Bernardo Sepúlveda. Ibid.

5 Cárdenas de la Peña E. Servicios Médicos del IMSS. Doctrina e historia. IMSS. México, 1974.

Cuadro básico de medicamentos En 1888, en Norteamérica, un grupo de farmacistas miembros de la Asociación Americana Farmacéutica, en conjunto con la Farmacopea de los Estados Unidos editaron el originalmente llamado Formulario Nacional de Preparaciones no Oficiales, una lista de medicamentos que habían sido aprobados para su prescripción en ese país, indicando cuáles productos eran intercambiables, incluyendo información clave sobre su composición, descripción, selección, indicaciones y modo de administración. Aquellos medicamentos considerados como menos convenientes para prescribirse están claramente especificados. En 1906 el Congreso americano aprobó el primer Acto de Medicamentos y Alimentos, reconociendo legalmente el Formulario Nacional. 6 En 1939 el Ministerio de Salud de Gran Bretaña convocó a un Comité para preparar un compendio de “una selección de medicamentos, suficiente para proveer las necesidades terapéuticas de la contingencia”, en tiempos de guerra. Cuando terminó el conflicto bélico la Asociación Médica Británica y la Sociedad Farmacéutica Real alentaron la publicación periódica de estos formularios para uso de las instituciones de salud. La primera edición fue publicada en 1949 y subsecuentemente se actualizó cada tres años.

Actualmente las ediciones nacionales se basan en el Formulario preparado por la Organización Mundial de la Salud, que provee información objetiva a los trabajadores de la salud para promover un uso racional, seguro y efectivo de los medicamentos.

Los medicamentos juegan un papel decisivo en la prevención y tratamiento de las enfermedades.

Usados correctamente pueden ofrecer soluciones sencillas y costo – efectivas a muchos problemas de salud. Sin embargo, hoy día mucha gente tiene poco o limitado acceso a tratamientos terapéuticos efectivos y aún están en riesgo de agravar sus padecimientos debido al uso de productos ineficientes o de pobre calidad, o por el uso incorrecto e irracional de las medicinas.

Por ello estos formularios son útiles para resolver algunos de sus problemas puesto que: • Proveen información imparcial y actualizada sobre nuevos medicamentos.

• Promueven el uso apropiado y efectivo de medicamentos de calidad.

6 Gómez – Dantés O., Garrido – Lattorre F., Tirado – Gómez, LL y colaboradores. Abastecimiento de Medicamentos en Unidades de Primer de Atención de la Secretaría de Salud de México. Salud Pública, México, 2001.

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• Ayudan a eliminar aquellos medicamentos ineficientes o de pobre calidad.

• Apoyan la utilización costo - efectiva de los presupuestos en este rubro. 7 Así pues, un aspecto prioritario dentro de la atención médica de calidad tiene que ver con la adecuada selección de los tratamientos y la medicación adecuados para el manejo preventivo y curativo de los pacientes, objetivos que solo pueden alcanzarse con la formación de una conciencia médica colectiva donde impere la comprensión, la solidaridad y la cooperación científica recíproca, para realizar periódicamente juntas de facultativos destinadas a estudiar, discutir y obtener conclusiones autorizadas sobre experiencias científicas, que permitan normar, en condiciones óptimas, las actividades médicas de la Seguridad Social.

En México, corresponde al IMSS el mérito indiscutible de haber institucionalizado el Cuadro Básico de Medicamentos y de Materiales de Curación, liberando a los consumidores institucionales de una serie masiva, enorme de medicamentos inútiles, que inundan el mercado en todas partes, ocasionando graves daños económicos y de salud, sin ningún beneficio para los pacientes.

En septiembre de 1955 el Instituto Mexicano del Seguro Social puso en vigor un Cuadro Básico de Medicamentos, mediante el Acuerdo número 32,655 del H. Consejo Técnico que incluía alrededor de 1,000 productos, así como de 150 laboratorios de capital predominantemente mexicano. La segunda edición del Cuadro Básico apareció en septiembre de 1961 y la tercera en septiembre de 1964. La coordinación de este esfuerzo estuvo a cargo de los doctores Guillermo Dávila, Rafael Corral y Demetrio Mayoral Pardo. 8 Como es evidente, cuando las instituciones de Seguridad Social alcanzan este grado de desarrollo, sus cuadros básicos de medicamentos ejercen una poderosa influencia en la producción de las medicinas, contribuyendo a hacer más efectivas las dosificaciones y mejorando, a través de controles adecuados, su calidad.

Este Cuadro Básico ha pretendido ser permanentemente funcional y dinámico, revisándose cada dos años para mantenerlo actualizado e incorporar en él las novedades científicas que van surgiendo, depurando a la vez las obsolescencias.

7 World Health Organización. How to Develop a National Formulary Base on the WHO Model Formulary.

2004.

8 Miguel García Cruz. Op. Cit.

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Razones y oportunidades de la capacitación Estamos inmersos en una época de transformaciones de recursos materiales, técnicos, productivos, organizacionales y humanos, que dejan su impronta en los procesos laborales. El desafío actual para las instituciones consiste en adaptarse a las transformaciones del entorno a partir de la búsqueda de una nueva cultura laboral, que tenga como elementos constitutivos nuevas interacciones sociales: • Crear un nuevo clima laboral basado en el conocimiento de las personas, intereses, esperanzas, metas, preocupaciones, antecedentes, marcos de referencia y paradigmas.

• Facilitar la interacción humana que crea lazos entre las personas en pos de la creatividad y la sinergia, favoreciendo el respeto frente a conductas de opinión y de defensa; la comprensión frente al individualismo, en pos de la nueva cultura solidaria, comunitaria y global.

• Crear una cultura de éxito, donde haya lugar para el respeto mutuo, la transacción y la ocasión de producir en común soluciones mejores que la propuesta original.

En un contexto así se produce la empatía creadora que origina nuevas comprensiones y aprendizajes, una sensación de entusiasmo que mantiene el proceso de aprendizaje creativo en marcha. Las personas empiezan a interactuar, se abren mundos enteramente nuevos de comprensión, nuevas perspectivas y paradigmas que facilitan aprehender nuevas alternativas.9 Es por ello que en el año de 1966 el Instituto crea la Oficina de Capacitación con el propósito de proporcionar y/o desarrollar las aptitudes necesarias para que los trabajadores desempeñara nnadecuadamente su ocupación o puesto de trabajo o para que pudieran ser promovidos a puestos superiores. Se hacía énfasis particularmente en aspectos del aprendizaje cognoscitivo y a perfeccionar las habilidades motoras o destrezas de los individuos.

Uno de sus primeros directivos fue el Lic. Genaro Borrego Estrada, quien posteriormente (1993-2000) ocuparía la Dirección General del IMSS. Dos años después, en 1968, el área cambia de denominación para convertirse en la Oficina de Selección y Desarrollo de Personal. Ahora, el área debía ocuparse de integrar a las personas a su entorno socio-laboral, comprendiendo las características de la Institución, los procesos internos y externos, la comunicación, el estilo del liderazgo y la importancia de los procesos. Se involucran pues aspectos relativos a actitudes y valores, respondiendo al área de aprendizaje afectivo.

9 María Luisa Herraiz. Formación de Formadores. Oficina Internacional del Trabajo. Ginebra / LIMUSA. México 1994.

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En 1973 la función de selección de personal de nuevo ingreso se separa, para hacer énfasis en la capacitación en materias como inducción institucional, motivación y relaciones humanas para personal operativo; y se fortalece el desarrollo de cuadros directivos en aspectos como solución de problemas, valoración de méritos y supervisión de la operación, añadiéndose una maestría en administración. El año siguiente su programa se enriquece en materia de desarrollo organizacional y trabajo en equipo.

desde entonces han representado un elemento fundamental de participación de los trabajadores en las empresas que han implantado sistemas de mejora continua.

Para 1977 el área se transforma en la Subjefatura de Normas para la Capacitación; y en 1979, al crearse las delegaciones del Valle de México, desconcentra en ellas el desarrollo de programas y la formación de personal en sendas Oficinas de Desarrollo delegacionales.

La Subjefatura de Normas de Administración de Personal toma el relevo en 1980, para elaborar un proyecto tendente a dotar al Instituto de directivos con la formación, la actitud y la capacidad para participar eficientemente en la función de conducir una institución dinámica, compleja y en constante crecimiento.

El H. Consejo Técnico acordó, en 1984, elevarla al nivel de Jefatura de Desarrollo de Recursos Humanos, misma que establece un Sistema Nacional de Capacitación y Desarrollo, homogenizando programas de capacitación al personal operativo y mandos medio, que impacta a toda la estructura delegacional. Simultáneamente empieza a introducir las herramientas básicas de la mejora continua, punto de partida para instalar a continuación los círculos de calidad.

Círculos de calidad Una de las primeras metodologías para la mejora de los servicios implantadas por el Seguro Social fue la de los llamados Círculos de calidad que responden a la idea de que: “Los empleados se sentirán más interesados y orgullosos de sus trabajos si se les permite influir en las decisiones que se tomen respecto a sus labores. Un mayor interés y un mayor orgullo redundarán directamente en una mejor calidad del trabajo realizado. Los subordinados desean que se les reconozca como seres humanos con el potencial intelectual y el deseo de participar en la solución de los problemas de calidad. Si aprovecha ese potencial, la gerencia agregará una dimensión óptima al trabajo: la oportunidad de trabajar con las manos y con la mente”. 10 Estos equipos de trabajo, originariamente llamados “Círculos de Control de Calidad” fueron introducidos en los años sesenta por Kaoru Ishikawa, quien fue uno de los primeros en utilizarlos, y

10 Ralph Barra. Círculos de Calidad en Acción. McGraw Hill Inc., U.S.A., México, 1983.

“Buena parte de los esfuerzos de la administración de calidad, en el área de los recursos humanos, se dedica a remediar una división del trabajo que provoca una verdadera escisión del hombre: al separar la planeación y la ejecución de la tareas, e impedir por este medio que el ejecutor piense, se ha privado al trabajador del uso de su inteligencia, lo que le conduce a la enajenación.

“Numerosas investigaciones realizadas entre otros por los así llamados “gurús de la calidad” (Cuadro 1) han encontrado que el problema de la “desmotivación” de los trabajadores tiene su origen en el esquema de mando utilizado en la relación cotidiana de trabajo. Si la autoridad ejercida por los “jefes” de todos los niveles es vertical, unilateral y descendente, paternalista y autoritaria, la reacción que corresponde al personal solo puede ser pasividad o rebeldía. Es un esquema desalentador de por sí, pues el trabajador no tiene posibilidad de encontrar en el trabajo la forma de satisfacer sus necesidades humanas, pertinentes todas ella para encontrar la libre disposición de querer hacer bien el trabajo, por voluntad propia y realizarlo en efecto.

“Sin embargo, si dicho esquema de autoridad es bilateral, flexible, participativo, que reconoce la posibilidad de los trabajadores de pensar y opinar; promueve la realización por parte de los trabajadores de su tarea, de tal manera que comprendan el alcance de la labor que desempeñan y la importancia de cada uno de los pasos a seguir en un procedimiento o rutina de trabajo; y si además se reconoce y estimula a quien lo merece, la respuesta es distinta: la motivación en este caso podrá estar presente en los equipos de trabajo”. 11 Básicamente implantar círculos de calidad significa crear equipos de trabajo, definidos como un grupo de personas dedicado a emprender una acción conjunta, cuyos resultados siempre serán mejores a los logrados individualmente. La forma de implantar un equipo de trabajo consiste en hacer que las personas compartan sus ideas sobre sus propios trabajos con sus compañeros. Como equipo, un grupo de empleados puede generar un cúmulo de ideas prácticas y fáciles de implementar para mejorar la calidad y la productividad, o para reducir costos. Un equipo abre también nuevos canales de comunicación y logra que cada individuo trabaje para el logro de un objetivo común.

Las organizaciones deben conducir el entrenamiento, motivación y administración de sus recursos humanos con el fin de mejorar la calidad de sus desempeños. A las personas les gusta el desafío 11 Arturo Garmendia, Francisco Nava. Los Trabajadores en la Estrategia de Calidad del IMSS. Revista El Cotidiano. Número 112. Universidad Autónoma Metropolitana. México, 2002.

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Cuadro 1

Estos Círculos de Calidad se introdujeron en la totalidad de las unidades del Instituto en 1988.

De acuerdo con esta metodología, los equipos de trabajo interdisciplinarios se abocaron a analizar y proponer soluciones para resolver problemas radicados en sus respectivos centros laborales.

Lo innovador de esta práctica consistió en que, por primera vez, se incorporó al análisis de la problemática laboral a los trabajadores de base y se consideró su opinión en las propuestas de mejora generadas. Sin embargo, no se logró la concientización de la totalidad de los directivos para con esta práctica, situación que repercutió en una falta de apoyo en todos los niveles de dirección, ni se logró generalizar los hallazgos exitosos a toda la Institución.

Implantación de metodologías y herramientas de calidad A fines de 1997, el H. Consejo Técnico acordó crear la Unidad de Organización y Calidad, a partir de la integración de la Unidad de Organización y la Coordinación de Capacitación. La nueva área dependería directamente de la Dirección General y tendría tres coordinaciones: La de Organización, la de Procesos y la de Cultura de Calidad; y su función principal sería conducir el desarrollo del Plan Institucional de Calidad (que pasaría a denominarse Plan Integral de Calidad en 1999, a raíz de la incorporación al mismo del SNTSS, que se abordará posteriormente).

Lo que interesa reseñar aquí es la contribución del área a la difusión e implementación de las metodologías y herramientas de la calidad, tarea encomendada a la Coordinación de Cultura de Calidad, a cargo del Lic. Rigoberto Ramos Valenzuela, quien hubo de reorientar sus funciones de educación, con la intención de crear una nueva cultura laboral, con impacto en las siguientes acciones:

y cuando los gerentes lo dirigen adecuadamente, con frecuencia exceden las expectativas en el desempeño.

En la segunda mitad de los ochenta cobran fuerza las acciones tendentes a garantizar la calidad de servicios médicos, una de cuyas experiencias es la implantación, en el Instituto Nacional de Perinatología, de círculos de calidad a partir de 1985. Poco tiempo después se registra una experiencia similar en el Hospital Adolfo López Mateos del ISSSTE. 12 12 Enrique Ruelas Barajas. “La Garantía de Calidad en las Instituciones de Seguridad Social”. En Varios Autores. La Seguridad Social y el Estado Moderno. IMSS / ISSSTE / FCE. México, 1992.

• Pasar de una capacitación por oferta a un esquema de formación por demanda.

Ahora la programación de los cursos de capacitación se elaboraría directamente en las unidades operativas con el personal directivo, los responsables de los servicios y el personal operativo, para establecer acciones de capacitación que contribuyeran a incrementar la productividad y mejorar la calidad de los servicios.

• Transitar de una capacitación por puesto a una formación por procesos. Para ello fueron rediseñados los programas de capacitación, introduciendo una visión de procesos y un método de trabajo en equipo.

• Se contó así con 103 programas, que impactaron al 78% de los trabajadores institucionales.

Las acciones que se desarrollaron en materia de Cultura de Calidad proporcionaron apoyo a la movilización por la calidad del PIC, preparando y motivando al personal en las diferentes áreas para participar como agentes de cambio y capacitando a los directivos institucionales y sindicales para

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sustentar toda acción orientada a la modernización del IMSS, con un enfoque de satisfacción del usuario.

internacionales, Josep Lázaro, Edward Coyle, Francisco Moreau, Josep Coraminas, Helena Ris y Anthony Tue. Entre los ponentes nacionales estuvieron el Dr. Gabriel Martínez, el Dr. Mario Madrazo Navarro y el Dr. Bernardo Sepúlveda Amor.

4. Planeación Estratégica. Dirigida a la alta dirección en las delegaciones para introducir el proceso de planeación, control y mejora de la calidad y para convertir a los dirigentes de la operación en líderes de la calidad.

Los objetivos de la Coordinación de Cultura de Calidad eran los siguientes: • Promover en todas las dependencias del Instituto el conocimiento administrativo necesario y el ambiente laboral propicio para facilitar la implantación de un proceso hacia una Cultura de Calidad.

• Formar líderes de calidad institucionales y sindicales, proporcionándoles las herramientas suficientes para el desempeño de sus funciones.

• Involucrar al personal directivo en el despliegue de la calidad a nivel nacional, mediante programas de formación y actualización del liderazgo técnico-cultural.

• Diseñar programas específicos para motivar al total de los trabajadores a emprender mejoras en los servicios.

• Proporcionar herramientas administrativas que permitan realizar acciones que impacten en el mejoramiento de los servicios, considerando las necesidades y expectativas de los usuarios.

Los avances alcanzados durante el periodo 1999-2000 se describen en los siguientes programas prioritarios: 1. Formación de asesores y facilitadores para al Plan Integral de Calidad. Se impartieron a nivel nacional 702 cursos de los módulos Ruta de la Calidad y sus Herramientas Básicas, y Pensamiento Estadístico, a los que asistieron 17,166 personas.

2. Creación de Entornos de Calidad. Mediante el programa de capacitación Juntos por la Calidad, que promueve la exaltación de los valores del trabajo, la implementación de herramientas de calidad, el mejoramiento del ambiente laboral, la interrelación de los directivos con los trabajadores y el fomento a la corresponsabilidad del cuerpo de gobierno delegacional. A través de este programa se formaron 194 instructores para atender a las 37 delegaciones, quienes lo replicaron en 49 unidades, capacitándose a 4,873 trabajadores.

3. Formación para la Alta Dirección. Se efectuaron dos eventos orientados a la Alta Dirección del IMSS y del SNTSS, con la asistencia de 109 y 130 funcionarios, respectivamente. El primero de ellos fue el Seminario para la Ruta de la Calidad, impartido por el Instituto Juran a directores y coordinadores normativos, coordinadores generales, directores regionales, delegados regionales y estatales; el segundo se denominó Experiencias sobre la Renovación de la Seguridad Social en el que participaron la Alta Dirección Institucional, el Comité Ejecutivo Nacional y los secretarios generales seccionales del SNTSS, bajo la conducción de los ponentes

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Como puede advertirse el cambio que se dio en materia de capacitación institucional fue radical.

Se pasó de la impartición de cursos y metodologías aisladas a conformar una verdadera cultura de calidad que no solo formaba personal para las labores institucionales, sino preparaba cuadros para la mejora del servicio: instructores, facilitadores, estrategas, cuadros directivos y líderes que alimentaron un vasto movimiento por la calidad del que hablaremos en el capítulo destinado a reseñar la implantación del Plan Integral de Calidad 1998 – 2000.

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Plan Integral de Calidad 1998-2000 * “El 12 de febrero de 1996, la Comisión Ejecutiva del IMSS dicta el Acuerdo 21.9 que autoriza que una vez que la mayor parte de las unidades cuente con procesos participativos de planeación estratégica y mejora continua, cuyos objetivos sean la satisfacción del usuario y el cumplimiento de los indicadores institucionales, sean creados los Consejos Delegacionales de Calidad para planear, organizar y coordinar la mejora de la calidad institucional y en diciembre de 1997 se creó la Unidad de Organización y Calidad, dependiente de la Dirección General”.

Antecedentes Al iniciarse los años 80’s el mundo entero resintió los efectos de una crisis económica como no se había manifestado en las décadas anteriores. La crisis no sólo provocó inestabilidad económica, también perjudicó las condiciones de vida y salud de las clases desposeídas y agravó los conflictos sociales durante toda la década, llamada por el Banco Interamericano de Desarrollo la “Década Perdida”.

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El IMSS se vio afectado por las políticas macroeconómicas tomadas para enfrentar la crisis, pues también las autoridades institucionales aplicaron medidas de ajuste financiero, con cargo a la calidad de los servicios, por lo que las carencias de la atención a los derechohabientes se tornaron paulatinamente deficientes. 13

En esa época empezaron a introducirse al Instituto los postulados de la Administración por Calidad, instituyéndose, por instrucciones de su Director General, licenciado Ricardo García Sainz, el Comité de Calidad del IMSS, en julio de 1990, del que formaron parte las Subdirecciones Normativas y las Coordinaciones Generales de Atención y Orientación al Derechohabiente, de Comunicación Social y de Delegaciones.

A partir de entonces el IMSS se vio fuertemente cuestionado, principalmente por el sector privado, que argumentaba que su situación crítica se debía a la ineficiencia y la baja calidad en la prestación de sus servicios pero, como se demostró a su tiempo, fue la crisis económica mundial de los ochenta, agravada por el impacto de la deuda externa del país, la causa de las dificultades de la Seguridad Social. Es decir, la crisis económica arrastró a la Seguridad Social y no a la inversa.

El principal impacto financiero fue la incontenible caída del valor real del salario, eje fundamental del monto de las contribuciones destinadas a la Seguridad Social.14 A lo anterior se agregó la disminución de las aportaciones del Estado, el decremento de los ingresos reales por concepto de cuotas, debido al desempleo y el aumento de la demanda, que llevó al desplazamiento de usuarios del servicio médico privado al IMSS: De 1980 a 1988 disminuyó la proporción, en el Producto Interno Bruto (PIB) del país, del gasto destinado a Seguridad Social, pasando de 2.5% a 1.3%; y en 1990 a 1.7%.

La participación del gasto en salud desciende de 6.2% a 2.5%, retrocediendo casi un 60% en este periodo.15 Todo ello dificultó el sostenimiento de la Seguridad Social, obligando a un incremento emergente de las cuotas en 1993, lo que causó gran malestar al sector privado, quien solicitó una mayor participación en el manejo y otorgamiento a la Seguridad Social, a través de la subrogación de las prestaciones médicas y de los seguros médicos privados, exigiendo incluso la dirección del IMSS planteando que éste, administrado por personas no vinculadas patrimonialmente con las instituciones gestoras, no estaban incentivadas para realizar una buena gestión, lo que habría transformado al Instituto en una organización burocrática e ineficiente.

Por todo ello, a partir de 1989 fue necesario llevar a cabo una remodelación de su estructura administrativa para adecuarla a los requerimientos del desarrollo. Hasta ese entonces las delegaciones del IMSS dependían directamente del Director General, más sus funciones y operación habían crecido sustancialmente y era de hecho imposible su atención cotidiana y expedita. Para facilitar su orientación y supervisión se creó en enero de 1989 la Coordinación General de Delegaciones para atender a 36 delegaciones, 25 estatales y 11 regionales, más 129 subdelegaciones.

13 Declaraciones de Ricardo García Sáinz, ex - Director General del IMSS, en La Jornada Laboral. México, 25 de enero de 1996.

14 Ricardo García Sáinz. Doctrina y Objetivos de la Seguridad Social. Suplemento Núm. 22 de Trabajo y Democracia Hoy No. 27, año 5. México, septiembre de 1995.

15 Oliva López Arellano. La Política de Salud en México. Estado Y Políticas Sociales en el Neoliberalismo.

Fundación Friedrich Ebert. México, octubre de 1992.

El Comité inició sus actividades con un seminario ejecutivo sobre Mejora Continua, que se replicó posteriormente con grupos de directivos delegacionales, quienes formularon programas de mejoramiento operativo para sus ámbitos de responsabilidad, en los que determinaron líneas de acción por tipo de unidad operativa, identificaron procesos prioritarios, formularon mecanismos de seguimiento y abrieron foros y cauces de participación a las inquietudes de la operación.

El 17 de enero de 1991, por acuerdo del H. Consejo Técnico, la Coordinación General de Delegaciones adquiere el rango de Subdirección, con el propósito de crear un Sistema Nacional de Delegaciones, que fortalezca al Instituto y propicie mayores logros en materia de desconcentración.

Para ello integra de manera global las funciones de planeación, evaluación y operación de las delegaciones. Así mismo maneja el Sistema Integral de Información, mediante el cual se analiza el comportamiento de la operación de las delegaciones, para colaborar en la toma de decisiones.

Una de las consecuencias del “Programa Nacional de Modernización de la Empresa Pública 19901994” promovido por la administración del licenciado Carlos Salinas de Gortari, fue la implantación, por parte del Instituto Mexicano del Seguro Social, del Programa de Modernización del Seguro Social, coordinado por la Secretaría General como parte de una estrategia para desarrollar, en el Sistema Nacional de Delegaciones, tres vertientes programáticas que eran: la desconcentración de funciones, la planeación y la modernización propiamente dicha.

La primera de ellas buscó acercar los servicios al lugar donde se genera la demanda y apoyar la capacidad autogestiva de las delegaciones, subdelegaciones y unidades operativas, mediante la flexibilización y simplificación de las normas, para favorecer su adaptación a las particularidades locales y regionales.

La planeación facilitó la detección de los puntos críticos de las delegaciones y propició que, mediante un plan y programas, estas se comprometieran a solucionarlos.

Finalmente, la vertiente de modernización permitió coordinar, supervisar y evaluar el proceso de renovación en el nivel de las delegaciones, de acuerdo con el Programa Anual específico definido por cada una de las 36 delegaciones.

Esta incipiente estructura para la calidad fue aprovechada en 1993 para lanzar el Programa de Modernización Operativa del Sistema Nacional de Delegaciones, cuyo objetivo era hacer más

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humano, eficaz y eficiente el trabajo institucional, y crear un estilo de dirección que incorporara en su enfoque al usuario, el trabajo en equipo, el control de procesos y la mejora continua, a partir de metodologías de planeación estratégica y administración de la calidad.

Para tal efecto, se instalaron procesos piloto de Planeación Estratégica y Calidad Total en 9 delegaciones, que posteriormente se ampliaron a 14 delegaciones, desarrollando así una Estrategia de Modernización Integral que tenía por objetivo: • Preparar al área operativa para una profunda desconcentración de funciones.

• Elevar la capacidad ejecutiva de los directivos delegacionales y de las unidades operativas.

• Promover sistemáticamente la participación de los prestadores de servicios en la toma de decisiones y elevar la capacidad de respuesta directa ante el usuario.

• Desarrollar la visión integral y estratégica de la organización entre los responsables de la prestación de los servicios, dotando de sentido de mejora a las prestaciones, de eficiencia a los recursos y procurando la satisfacción de los derechohabientes y usuarios a los que se debe la institución.

• Generalizar una cultura de autoevaluación de la operación mediante el análisis de indicadores y elementos estadísticos, para apoyar una toma de decisiones más acertada.

Para desarrollar tareas de planeación estratégica las delegaciones participantes en el Programa constituyeron Equipos Naturales de Administración (ENA) y para desarrollar proyectos de cambio en los servicios se establecieron Equipos de Proyecto (EP) en los que se introdujeron las herramientas de la Calidad Total. Los ENA formularon misión, visión y políticas de calidad delegacionales; los EP colaboraron sugiriendo mejoras a la operación de los servicios.

De la labor conjunta de ambos equipos resultaron Programas de Modernización Delegacionales, que se desarrollaron bajo la supervisión de la Subdirección de Delegaciones a todo lo largo de 1994 y 1995. 16 En la conformación de la Subdirección General de Delegaciones quedó integrada la Unidad de Información y Análisis Delegacional, con las funciones de manejar el Sistema Integral de Información, para analizar la operación de las delegaciones, a fin de establecer criterios y apoyo técnico para definir estrategias de eficacia y eficiencia institucional. 17

16 Memoria del Programa de Modernización Operativa del Sistema Nacional de Delegaciones1993.1994.

Subdirección General de Delegaciones. IMSS. México, 1994.

17 Memoria Institucional. Visión del Cambio en la Seguridad Social, 1988-1994. IMSS, México 1994.

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El Diagnóstico Institucional de 1995 En el marco de la LXXVI Asamblea General del IMSS, el Presidente de la República, Lic. Ernesto Zedillo Ponce de León dio instrucciones para realizar un “Diagnóstico objetivo, sereno, profundo y realista que permita acometer los nuevos retos de la seguridad social que demandan los mexicanos”.

En cumplimiento de la instrucción señalada se estudiaron las principales fortalezas y debilidades del Instituto, así como los riesgos de viabilidad que enfrentaba, con resultados como los siguientes: • “El primer nivel de atención es el más vulnerable del Instituto. Los problemas detectados incluyen largas esperas para recibir la consulta, diferimiento de estudios auxiliares de diagnóstico, falta de medicamentos, escasez y obsolescencia de equipos e insumos para el adecuado funcionamiento de la unidad, falta de motivación del personal, despersonalización de la relación médico- paciente, insatisfacción del usuario y quejas tanto de los trabajadores como de las empresas respecto a la asignación y pago de incapacidades”.

• En el segundo nivel. “Si bien el grado de satisfacción del usuario es superior al del primer nivel de atención, debe destacarse que la mayoría de las quejas tienen su origen en problemas relacionados con el abasto oportuno de medicamentos y otros insumos relacionados con el diagnóstico, la saturación de las áreas de urgencias, así como el diferimiento de consulta de especialidades y de intervenciones quirúrgicas”.

• En el tercer nivel de atención “(…) Se repiten las quejas por abasto inoportuno de medicamentos e insumos de diagnóstico, generando retrasos a veces significativos en la atención de los pacientes. El diferimiento es uno de los principales problemas en este nivel (…) Este diferimiento se da básicamente en consultas de especialidades e intervenciones quirúrgicas”.18

Plan Institucional de Calidad En enero de 1995, con motivo de la presentación del Informe Anual del Director General del IMSS, el Lic. Genaro Borrego Estrada estableció las pautas para constituir una Nueva Era de la Institución, como se llamó a un profundo proceso de restructuración que le permitiera estar acorde con los ordenamientos contenidos en la Reforma a la Ley del Seguro Social recién promulgada.

El año siguiente, con fecha 12 de febrero de 1996, la Comisión Ejecutiva del IMSS dicta el Acuerdo 21.9 en los siguientes términos:

18 Diagnóstico. IMSS, México, marzo de 1995.

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“(…) Se autoriza que una vez que la mayor parte de las unidades cuente con procesos participativos de planeación estratégica y mejora continua, cuyos objetivos sean la satisfacción del usuario y el cumplimiento de los indicadores institucionales, sean creados los Consejos Delegacionales de Calidad. A su vez, cuando la mayoría de las delegaciones de la región cuente con ellos, se instituirán los Consejos Regionales de Calidad para concluir, en su momento, con el Consejo Institucional de Calidad”.

Surtimiento de Recetas en Farmacias, mismos en que el Diagnóstico 1995 había detectado como los más objetados por los usuarios.

Para planear, organizar y coordinar la mejora de la calidad institucional, en diciembre de 1997 se creó la Unidad de Organización y Calidad, dependiente de la Dirección General.

Toda vez que los Consejos de Calidad instituidos habían venido trabajando en la búsqueda de alternativas a los problemas detectados por el Diagnóstico de 1995, y se había esbozado lo que vendría a ser el Plan Institucional de Calidad se decidió que la Unidad recién creada se convirtiera en su impulsora, y que debería tener el mismo rango jerárquico que las otras instancias normativas, por lo cual fue elevada al nivel de Dirección. Así pues, la nueva estructura se abocó a implantar el Plan Institucional de Calidad, que tenía como objetivo general: “Consolidar las acciones institucionales que impulsen de manera unificada la cultura de la calidad y garanticen el mejoramiento interno de las interrelaciones de los procesos, para asegurar el cumplimiento de los estándares de calidad que satisfagan las necesidades de los usuarios”.

Como objetivos específicos señala: • Mejorar la calidad de los servicios en función de la satisfacción de los usuarios y trabajadores.

• Asegurar la adecuación de los procesos y su correcta interrelación.

• Incorporar el desarrollo de la cultura de calidad en el quehacer de la Institución.

• Fortalecer la aplicación de criterios homogéneos en la administración y aseguramiento de la calidad para la mejora continua.

Como líneas de acción estratégicas se consideraron las siguientes: • Involucrar a los tres niveles de la estructura institucional así como a la representación sindical en el apoyo a la experimentación de mejoras.

• Asesorar, capacitar y conducir las acciones para el facultamiento y la desconcentración de recursos relacionados con la mejora de los servicios.

• Asegurar las mejoras de los procesos alcanzadas en la normatividad de la organización.

• Incorporar mecanismos de auditoría básicos en la opinión articulada de los usuarios e implementar sistemas de evaluación de la calidad de la operación.

En esta etapa el Plan se abocó a mejorar la prestación de cinco servicios sustantivos: Consulta de Medicina Familiar, Consulta de Especialidades, Servicios de Urgencias, Servicio de Cirugía y

El esquema de funcionamiento del Plan Institucional de Calidad contemplaba cuatro fases, denominadas Plataforma para el Cambio, Planeación Estratégica de la Calidad, Diseño del Cambio y Generalización del Cambio. A partir de 1998 se avanzó de la siguiente manera: • La primera fase consistió en la aprobación del PIC por la Dirección General, la creación de la Dirección de Organización y Calidad, la autorización del PIC por el H. Consejo Técnico y la Asamblea General en la conformación del Equipo Estratégico como máxima autoridad del cambio, integrado por la alta dirección institucional.

• La Planeación Estratégica de la Calidad requirió la integración de los Equipos Guía de Servicios para establecer la visión de los mismos, así como sus diagnósticos, objetivos y estrategias de calidad. Esta fase se cumplió mediante una serie de talleres con expertos normativos y operativos de cada una de las áreas seleccionadas para mejorar, celebrados en Ixtapan de la Sal en el mes de mayo de 1998.

• La tercera fase, Diseño del Cambio, requirió la integración de los Equipos Estratégicos de la Operación compuestos por el delegado y la parte del cuerpo de gobierno delegacional relacionado con los servicios a mejorar. Sus funciones fueron el despliegue de la visión definiendo objetivos específicos y nominando proyectos; la planeación de la movilización; la integración de Equipos de Proyecto y el apoyo a la capacitación de los mismos.

• La cuarta fase, de Generalización del Cambio, se llevaría a cabo al documentar las mejores prácticas alcanzadas por los equipos de proyecto para buscar su incorporación a la norma. 19

Participación del Sindicato Nacional de Trabajadores del Seguro Social (SNTSS) El 11 de enero de 1999 el Instituto y el Sindicato firmaron un Acuerdo de Colaboración en Torno a la Desconcentración Institucional para elevar la Calidad de los Servicios, que dio pie a la participación sindical dentro del Plan Institucional de Calidad que pasó a llamarse Plan Integral de Calidad 1998-2000.

19 Plan Institucional de Calidad. Dirección de Organización y Calidad. IMSS, 1998.

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En este contexto, el Acuerdo compromete a las partes a: • Asegurar que todos los recursos (técnicos, materiales y personal altamente capacitado en sus responsabilidades específicas) estén presentes en el momento de prestar cada servicio.

• Facultar a los directivos de la operación para tomar decisiones en el lugar donde se producen los problemas: las unidades de servicio, con base en el ejercicio de un presupuesto desconcentrado y con la opinión de los trabajadores.

• Garantizar la satisfacción de los derechohabientes con servicios de calidad, y • Garantizar la satisfacción del trabajador IMSS, estimulando y reconociendo su desempeño. 20 Se instaló por tanto una Comisión Sindical para la Calidad, que se enlazaría con una Comisión Técnica de la Dirección de Organización y Calidad para decidir las acciones subsecuentes del proceso de mejora institucional. Simultáneamente, en las delegaciones los secretarios generales seccionales del SNTSS se integraron a los Equipos Estratégicos de la Operación, para concertar la formación y el desarrollo de equipos de mejora.

Así, desde el punto de vista sindical: • Se aseguraba un papel protagónico a los trabajadores en el diseño de nuevos y mejorados procesos de trabajo, establecidos mediante consensos y no autoritaria y verticalmente, lo que incidiría a la vez en la satisfacción de los derechohabientes y los trabajadores del IMSS. • Se garantizaba también la permanencia y respeto a los distintos niveles de autoridad, tanto institucional como sindical, a través de la creación de una estructura soporte que haría más fluido el diálogo y por tanto permitiría dirimir diferencias de opinión sin incurrir en los riesgos y presiones inherentes a la negociación contractual, toda vez que ésta se llevaría a cabo en los tiempos e instancias correspondientes, pero con la ventaja de llegar a ellos con consensos previos.

• Las propuestas de mejora tendrían la ventaja de haber incorporado la opinión de expertos operativos y normativos, y la de haber sido sometidas a una experimentación que permitiría su ajuste y probaría su viabilidad antes de su implantación.

Para el Sindicato quedó claro que el Plan era una oportunidad para consensuar mejoras impostergables, largamente demandadas por los derechohabientes, así como la posibilidad de influir en la modernización de los procesos de trabajo sin perjudicar a los trabajadores con nuevas responsabilidades, como lo reconoció expresamente la organización sindical.

20 Acuerdo de colaboración entre el IMSS y el SNTSS, en torno a la Desconcentración Institucional para elevar la Calidad de los Servicios. IMSS – SNTSS, 11 de enero de 1995.

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“Las transformaciones en el IMSS requieren de nuestra transformación (…) aunque el Instituto cuenta con la facultad de realizarlas sin el concurso del Sindicato, sabemos que ningún proyecto de calidad tendrá éxito sin la colaboración de los trabajadores (…) de ahí que digamos con justa razón que la lucha por la calidad de los servicios es una prioridad sindical porque de ella depende la fuente laboral y el futuro de la Institución. Y hoy el Plan Integral de Calidad puede ser el vehículo que nos permita darle voz a nuestros compañeros representados, desde allí donde ellos actúan: su centro de trabajo”. 21 En estas condiciones, el SNTSS se incorporó, en igualdad de circunstancias, a la Estructura soporte que estaba diseñada y aprobó el diagnóstico de los servicios a mejorar elaborado, como queda dicho, en la fase de Planeación Estratégica de la Calidad.

Sistema de Evaluación de la Calidad Operativa (ECO) Desde sus inicios el IMSS estableció sistemas de control y evaluación para supervisar a las diversas áreas funcionales que lo integran, tales como el Sistema de Información Médico-Operativo (SIMO), el Sistema Único de Información (SUI), el Informe para Directivos y el Reporte de Gestión. Los datos obtenidos a partir de estos sistemas son aprovechados para su integración en indicadores, los cuales están contenidos en el Catálogo Institucional de Indicadores, que incluye más de 400.

Para medir y evaluar los avances en materia de calidad del PIC se diseñó el Sistema de Evaluación de la Calidad de la Operación, con capacidad para seguir el desempeño operativo de diversas áreas funcionales del Instituto, como son las Direcciones de Prestaciones Médicas, Prestaciones Económicas y Sociales, Administrativa, de Afiliación-Cobranza, de Planeación y Finanzas y Jurídica.

Los resultados del Sistema, integrados en 52 indicadores de productividad, eficiencia y eficacia, eran proporcionados mensualmente por las áreas normativas a la Dirección de Organización y Calidad, quienes habían establecido previamente valores de referencia para cada indicador, con tres rangos dentro de cada estándar para permitir su semaforización: verde = óptimo; amarillo = alerta o potencial de cambio; rojo = área de oportunidad.

La presentación de los resultados mensuales en porcentajes y colores dispuestos en tableros de control permitían a los altos funcionarios y a aquellos mandos medios directamente involucrados

21 Estrategia político-sindical para la calidad. Editorial en Seguridad Social, órgano de difusión del SNTSS, número 6, abril de 1999.

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en la mejora de los servicios conocer de manera ágil los aspectos críticos, regulares o satisfactorios de su operación.

comodidad de los usuarios y permiten al médico familiar organizar mejor su tiempo para atender de manera adecuada a los pacientes.

Dentro de los indicadores especificados existían seis relacionados directamente con los servicios a mejorar por parte del PIC, a saber: • Tiempo de espera para recibir consulta en medicina familiar, que no debía exceder de los 30 minutos.

• Tiempo de espera para recibir atención médica en urgencias, no mayor de 15 minutos.

• Estancia en observación en urgencias de 2º nivel, menor de 8 horas.

• Oportunidad en consulta de especialidades de 2º nivel, igual a 100 por ciento, en el plazo de 10 días.

• Oportunidad en atención quirúrgica en 2º nivel, igual a 100 por ciento, en el plazo de 10 días.

• Recetas surtidas al 100 por ciento en unidades de 1º nivel.

Resultados del Plan Integral de Calidad En el periodo 1998-2000 se conformaron 576 equipos de proyecto, en los que participaron más de 4,000 trabajadores, lo que habla de los alcances de la movilización por la calidad. Para junio de 2000, 330 de los 576 equipos de proyecto habían logrado las metas que se habían trazado.

A continuación se presentan los resultados de los indicadores relacionados con los servicios estratégicos seleccionados por el Plan Integral de Calidad para procurar su mejora, en el periodo 1998-2000, incluyendo la referencia del año anterior, 1997: Como puede advertirse: • En tiempo de espera para recibir consulta de medicina familiar el estándar es de 30 minutos o menos y ha sido alcanzado a nivel nacional el año 2000, de manera generalizada; y aún rebasada en todas las regiones. Esto concuerda con el hecho de que en este servicio se concentró el mayor número de equipos de proyecto, con una cobertura de 23% de las unidades médicas existentes.

La calidad percibida por los usuarios de la consulta de medicina familiar se relaciona en su mayor proporción con el tiempo de espera y tiene un impacto muy importante en la población por el volumen de las consultas que se otorgan. Las estrategias más exitosas implantadas son las relacionadas con la cita previa y la organización de la consulta, que evitan aglomeraciones en la sala de espera con la consecuente

Cuadro 1 RESULTADOS DE LA OPERACIÓN 1997 – 2000 DE LOS CINCO SERVICIOS ESTRATÉGICOS DEL PIC

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• En tiempo de espera para recibir atención médica en consulta de urgencias el estándar es de 15 minutos y también ha sido alcanzado a nivel nacional y aún rebasado en el caso de cinco de las siete regiones Un gran porcentaje (60% a 70%) de las urgencias que se presentan en los Hospitales Generales de Zona son urgencias sentidas, lo cual se debe al conocimiento insuficiente de los usuarios de las características de una urgencia real. Las estrategias para abatir el tiempo de espera tuvieron que ver con proporcionar a los usuarios información al respecto a través de pláticas, difusión de carteles y trípticos y otros medios. Además se incorporó al servicio un médico filtro (TRIAGE) que clasifica las urgencias y da mayor agilidad a la atención.

• Por lo que toca al tiempo de estancia en la sala de observación de urgencias hubo un avance notable al pasar de 14 horas en 1997 a 11 en el año 2000, pero no se logró abatir el indicador nacional al nivel del estándar institucional de 8 horas. El problema del tiempo de observación en urgencias está relacionado con la capacidad resolutiva de los médicos, la oportunidad en laboratorio, gabinete e interconsultas, la disponibilidad de camas en hospitalización y la oportunidad de la cirugía.

• La oportunidad en la consulta de especialidades, que debe otorgarse en un plazo máximo de 10 días y cumplirse al 100% tampoco ha sido alcanzada. Esto habla del sustantivo incremento que ha tenido la demanda de atención médica especializada, por el efecto combinado de la transición poblacional y la epidemiológica, así como por la crisis económica. Regionalmente se puede observar que cuatro regiones combatieron con eficiencia el rezago y contribuyeron finalmente a elevar el promedio nacional en el periodo, de 80% a 83%.

Lo que los usuarios perciben como calidad en la consulta de especialidades es la oportunidad con que se les otorga. La Institución establece como oportuno una consulta que se cumple a partir de los 10 días desde que se solicita: después de eso se habla de diferimiento. Las estrategias que se han implementado para un mejor control de las citas de especialidades incluyen supervisión de las agendas para las citas de primera vez y para consultas subsecuentes. Entre los problemas detectados se encuentran falta de personal en plantillas, ausencia de personal idóneo en bolsa de trabajo, deficiencias para cubrir vacaciones y ausentismo no programado.

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El proceso de cirugía es de los más complicados del Instituto, por la cantidad de personajes, áreas y factores que intervienen: está el equipo propiamente quirúrgico formado por el jefe de cirugía, el jefe de quirófano, el personal de anestesiología, la jefa de enfermeras, la enfermera de CEYE y el administrador; el equipo que se encarga de la asignación de salas, clasificación de cirugías por complejidad, determinación de equipos e insumos necesarios y la distribución de días y horarios.También es necesaria la participación de las áreas involucradas para tener un manejo adecuado del número de quirófanos, los tiempos quirúrgicos disponibles, las cirugías factibles de realizar y las causas de suspensión. Los motivos más frecuentes de suspensión encontrados son: inasistencia del paciente, falta de tiempo quirúrgico, error de programación y falta de instrumental.

• Finalmente, el porcentaje de recetas surtidas en forma completa, aún sin alcanzar la meta ha avanzado del 91% al 95% y regionalmente dos regiones (La Raza y Sur) tienen resultados superiores al promedio nacional. 22

Generalización del cambio De acuerdo con la mecánica planteada para desarrollar el Plan Integral de Calidad, una vez terminada la fase de experimentación de mejoras a cargo de los equipos de proyecto se haría una evaluación de sus logros para detectar las mejores prácticas alcanzadas y buscar su generalización en las áreas operativas correspondientes.

Esta nueva fase, denominada Generalización del Cambio, inició con el análisis de los logros de aquellos equipos de mejora que cumplieron con sus propósitos, a cargo del Equipo Guía del Servicio correspondiente, conformado bilateralmente por especialistas en la materia. Dicho Equipo Guía seleccionaría los 15 proyectos más exitosos, convocando a una reunión a dos representantes de los mismos para conocer en detalle su experiencia.

De esta manera, se celebró el Primer Encuentro Nacional de Equipos de Proyecto del Servicio de Medicina Familiar, del 25 al 28 de septiembre de 2000 en el Centro Vacacional de Oaxtepec, que dio por resultado el consenso del Equipo Guía en torno a la implementación de una mecánica de Cita Previa como solución al problema de congestionamiento de las salas de espera en la consulta

Con referencia a la oportunidad de atención quirúrgica, que igualmente debe otorgarse en un plazo de 10 días y cumplirse al 100% ha habido una mejoría permanente (de 52% a 84%). Quien ha sido más persistente en el esfuerzo es la Región Siglo XXI, con un 97% de cumplimiento.

22 Plan Integral de Calidad 1998-2000. Una experiencia de calidad en el IMSS. Dirección de Organización y Calidad, IMSS. México, 2000.

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de medicina familiar que padecía la institución. De este consenso derivó la generalización de esta medida en todas las unidades de medicina familiar. 23

Gráfica 1.

CRECIMIENTO DE LA POBLACIÓN DERECHOHABIENTE USUARIA Y RECURSOS PARA LA INVERSIÓN EN EQUIPO MÉDICO 1989 – 2005

Poco tiempo después vendría a celebrarse el primer encuentro de Equipos de Proyecto de los Servicio de Urgencias, para exponer a la comunidad institucional el trabajo bilateral que las partes habían elaborado por más de un año.

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Las conclusiones a que arribaron los Equipos de Proyecto señalaron que las causas principales de los prolongados tiempos en este servicio estaban relacionadas con: • • • •

La capacidad resolutiva de los médicos.

La oportunidad en laboratorios, gabinetes radiológicos e interconsultas.

La disponibilidad de camas en hospitalización, y La oportunidad en la cirugía.

De ellas pudo observarse que las tres últimas no eran originadas por el servicio, sino por la capacidad física de las instalaciones y por cargas en el servicio de cirugía; en cambio podía incrementarse fácilmente la capacidad resolutiva complementando la plantilla de urgencias con un médico urgenciólogo dedicado a clasificar la gravedad de los casos presentados para priorizar su atención y aún para canalizar aquellos casos de urgencia sentida a la clínica correspondiente.

En la confianza de que las propuestas de mejora que se presentarán en estas jornadas, enriquecerán el proceso de trabajo con lo cual el ganador será el servicio y como consecuencia los derechohabientes, los trabajadores IMSS y el Instituto, que de esta manera demuestra que el encuentro entre la normatividad y la operación son el eje de su modernización.

“Asegurar que todos los recursos (técnicos, materiales y personal altamente capacitado en sus responsabilidades específicas) estén presentes en el momento de prestar cada servicio”.

Beneficios colaterales del PIC Equipamiento Como se recordará en el Acuerdo de Colaboración en Torno a la Desconcentración Institucional para elevar la Calidad de los Servicios, signado por la Institución y el Sindicato para dar paso a la colaboración bilateral en torno al Plan Integral de Calidad se incluía un compromiso que a la letra decía:

23 Encuentro Nacional de Equipos de Proyecto del Servicio de Medicina Familiar. IMSS-SNTSS, México, 25 de agosto de 2000.

Tal requisito dio pie para que, en el ejercicio fiscal de 1999 el Congreso de la Unión autorizara en el marco del presupuesto institucional una partida en el capítulo de bienes muebles e inmuebles de 2 635 millones de pesos, más del doble de lo autorizado el año anterior para cumplir con ese compromiso.

Tales recursos permitieron la adquisición de equipo médico para consolidar un programa de sustitución de equipo obsoleto y de dotación de equipo faltante o innovador, a fin de conservar al IMSS a la vanguardia de la medicina moderna.

En ese contexto es necesario destacar que como respuesta a la reforma a la Ley del Seguro Social de 1995, que determinó el aseguramiento en el régimen obligatorio de los trabajadores del campo se invirtieron 142.5 MDP para la compra de 8 unidades quirúrgicas móviles con plataforma de diagnóstico. Estas unidades contaban con áreas de quirófano, laboratorio clínico e imagenología

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para la atención de pacientes que requieren de procedimientos quirúrgicos de baja o mediana complejidad. La distribución de recursos financieros destinados a equipo médico para el primer nivel de atención fue de 152 MDP; 177 para el segundo nivel y de 40 para el tercer nivel, lo que hace un total de 369 MDP.

• La necesidad de modificar los mecanismos de coordinación y comunicación entre áreas, servicios y personal para identificar y asumir estrategias únicas de atención al individuo, la familia y la comunidad.

• Abatir el retraso en la actualización de los sistemas informáticos y simplificar los procedimientos de atención a los derechohabientes.

• Dotar a las unidades de un presupuesto acorde con las necesidades de mantenimiento de la estructura física y de equipamiento y el aprovechamiento de recursos tanto humanos como materiales.

• Crear un ambiente laboral estimulante para el trabajador, que le provea de los recursos necesarios para realizar su actividad, que reconozca su dedicación y desempeño y que le estimule en la superación personal, grupal e institucional.

Para dar una idea de la importancia de esta erogación, en la Gráfica 1se señala que pese al incremento constante de derechohabientes y usuarios a partir de 1994 la tendencia de la inversión en equipo había sido a la baja, el logro de 1999 queda como cifra récord hasta la fecha.24 Este logro histórico fue celebrado por el Secretario General del SNTSS con las siguientes palabras: “Quiero también manifestar mi reconocimiento al Director General por haber logrado un presupuesto importante, cuatro veces más, para el equipamiento que necesitamos, ya sea en instrumental de alta tecnología, o en el equipamiento prioritario en la gran jornada nacional por la imagen institucional”.25

Nuevo Modelo de Medicina Familiar La experiencia generada por la implantación del Plan Integral de Calidad fue aprovechada para impulsar nuevos proyectos de mejora de los servicios. En primer lugar habría que destacar el diseño, conjuntamente con la Comisión Sindical para la Calidad de los Servicios, de un nuevo Modelo de Medicina Familiar.

Proporcionar Atención Médica requiere coordinar un conjunto de elementos interrelacionados dirigidos a promover y a mejorar el estado de salud de un individuo o una población y la calidad de la misma consiste en la aplicación de la ciencia y la tecnología médica de una manera que rinda el máximo de beneficios con el mínimo de riesgos. En el caso del IMSS, para el año 2001 se inició un Proceso de Mejora de la Medicina Familiar en el que participaron conjuntamente el área médica y el área administrativa, así como la Comisión Sindical para la Calidad de los Servicios, creada inicialmente para atender las actividades del Plan Integral de Calidad.

En la primera etapa piloto de este proceso se incluyeron ocho unidades médicas con representatividad nacional para revisar en ellas los procesos médicos y administrativos con miras a elaborar un diagnóstico situacional que establecía:

24 Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión sobre la Situación Financiera y los Riesgos del IMSS, 2005-2006. Capítulo X: Situación de las instalaciones y equipo del Instituto.

25 Palabras del Dr. Fernando Rocha Larráinzar en la Reunión Nacional IMSS – SNTSS “Hacia la Renovación de la Seguridad Social”. Seguridad Social Número 3, México enero de 1999.

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A partir de estas premisas se diseñó un Nuevo Modelo de Medicina Familiar, cuyas características deberían ser: • Con enfoque a la familia, cuando además de atender el motivo de la consulta se promueva mantener preventivamente la salud del derechohabiente y su familia.

• Oportuno, cuando el derechohabiente y su familia la requieran.

• Integrado, coordinándose las distintas acciones de la UMF para satisfacer las necesidades de salud.

• Con capacidad resolutiva, en términos de competencia profesional del personal y recursos necesarios para su actividad; y • Continua, mediante atención permanente del derechohabiente y su familia durante todas las etapas de su vida.

La integración de las acciones realizadas por cada uno de los servicios de la UMF, así como la comunicación entre ellos se posibilitaría mediante el expediente electrónico, que permite compartir la información sobre la atención que se otorga a los usuarios e identificar sus necesidades de salud.26

Reconocimiento Presidencial Menos de dos años después de haber sido puesto en marcha, el Plan Integral de Calidad 1998 – 2000 había prestado importantes servicios a la Institución y a su Sindicato. Había permitido permear la cultura de la calidad a todos los ámbitos del IMSS; organizado a sus integrantes para transitar por una ruta viable para corporizar la búsqueda de la calidad en los servicios; generado 26 Proceso de Mejora de Medicina Familiar. Dirección de Prestaciones Médicas / Dirección de Administración, Organización y Calidad / Comisión Sindical para la Calidad de los Servicios. IMSSSNTSS, México 2001.

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beneficios para sus derechohabientes y usuarios y creado las condiciones necesarias para introducir grandes reformas a su estatuto legal.

Todo ello mereció el reconocimiento presidencial, en la persona del doctor Ernesto Zedillo Ponce de León, quien en el marco de la LXXXIV Asamblea General Ordinaria expresó: “Con el nuevo marco jurídico, patrones y trabajadores se han beneficiado (…) Se trata de un esfuerzo que ha valido mucho la pena, porque con él se garantiza un Seguro Social sano y fuerte para las generaciones venideras (…).

“Felicito ampliamente a la comunidad del Seguro Social por el esfuerzo realizado.

Felicito a los asambleístas por su voluntad de unidad y consenso: esta es la mejor garantía para una conducción adecuada y transparente del Instituto.

“Especialmente felicito al Sindicato Nacional de Trabajadores del Seguro Social, por el acuerdo alcanzado con la Dirección del IMSS a favor de la productividad y la calidad (…)

“Mejorar la calidad de los servicios que presta el IMSS, es el reto más importante del Instituto para este y los próximos años. Un trato amable y atento, el acortamiento de los tiempos de espera, la mejor información sobre el tratamiento que reciben sus familiares es lo que esperan los derechohabientes del IMSS y es lo que deben recibir en todas las instalaciones del Seguro.

“Cuando la administración entiende que hay rostros detrás de los números, cuando los que atienden a los derechohabientes ven a seres humanos antes que una fila de expedientes, el paso más importante hacia la calidad integral está dado”. 27

27 Palabras del Presidente Ernesto Zedillo al clausurar la LXXXIV Asamblea General Ordinaria del IMSS. México, 2 de marzo 1999.

Modelos de Gestión por Calidad * “Con el propósito de fomentar el uso de Modelos de Gestión por Calidad se han instituido mundialmente certámenes que tienen como principal propósito impulsar la mejora continua de las organizaciones de cualquier giro o tamaño, para proyectarlas de manera ordenada a niveles competitivos y de clase mundial. Esta proyección se logra en la medida en que las organizaciones aplican en su operación cotidiana, los valores de la administración por calidad. la principal fuerza motriz de esta transformación es la creación de valor superior para los clientes y consumidores finales, a través de la mejora continua de los sistemas y procesos, así como de los productos, bienes y servicios. En México, como pionero de estos eventos en 1990 se estableció el Premio Nacional de Calidad”.

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Administración pública y calidad El Instituto Mexicano del Seguro Social como instrumento de política social en México se ha desarrollado en el contexto de la administración pública federal y le atañen las características de crecimiento y desarrollo administrativo de ésta; hasta los años 60 le caracterizaba una administración fuertemente centralizada y burocratizada. Las tendencias que se observaban en el ámbito internacional en materia de descentralización, modernización y un cambio de enfoque de los servicios públicos hacia los usuarios, marcó en México una tendencia hacia valorar las características de la administración pública para orientarla hacia un marco de mejora de la administración en la búsqueda de mayor eficiencia, eficacia, así como una visión de servicio hacia los usuarios de los servicios públicos.

Así en 1966 se propicia en el Instituto el cambio de las actitudes del personal mediante la implantación del sistema de capacitación y desarrollo de personal; de 1974 a 1978 en el marco del Plan Nacional de Desarrollo se impulsa el desarrollo organizacional hacia la administración participativa con enfoque a la motivación y al trabajo en equipo, proceso que se ve continuado 10 años después en 1988 y hasta 1992 en el que se introducen herramientas para la mejora continua en la búsqueda de la calidad y excelencia para el mejoramiento de los sistemas de trabajo a través de la incorporación en la institución de los círculos de calidad.

En 1990 se establece el Comité de Calidad en el IMSS, se incorporan equipos de proyecto y se formula un plan estratégico con el que se introducen herramientas de calidad; en el contexto del Programa de Modernización de la Administración Pública Federal 1995-2000 se da en el Instituto el Programa de Modernización Delegacional, marco en el cual, se establecen Consejos Delegacionales de Calidad y se crea una estructura administrativa interna para la administración y operación de la gestión de la calidad en la institución.

Se formaliza también una estructura orgánica en las delegaciones en la que se incorpora la figura de un Coordinador de Calidad y Normatividad que permite la implantación, el seguimiento y evaluación de los procesos de asesoría en los centros de trabajo de las delegaciones encargados del otorgamiento de servicios y prestaciones a los usuarios mediante la adopción e impulso de programas de calidad, la revisión de modelos de atención, el rediseño de procesos y servicios hacia la generalización y normalización de la calidad.

Para entender los alcances de la administración por calidad es necesario retrotraerse al surgimiento del proceso taylorista de producción y sus procedimientos de supervisión de lo realizado. El hecho fundamental que establece este sistema para aumentar la productividad y mantener un nivel estándar y fiable, es la separación de tareas en un trabajo realizado en cadena. Esta racionalización del trabajo y especialización en las tareas, supuso la subsiguiente separación de la responsabilidad entre quien

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realiza el trabajo y el que se encarga de controlar la calidad de lo hecho. Este procedimiento se denomina control de calidad, y se ejerce sobre el producto terminado, para ver si este es capaz de cumplir las especificaciones según las cuales se diseñó y fabricó.

La primera empresa en implantar un sistema de control de calidad fue la Bell Telephone Laboratories que en 1924, ante una creciente demanda de instalación de teléfonos que superó las mejores previsiones de la empresa, tuvo que reaccionar ante lo que parecían unos recursos disponibles insuficientes y un alarmante aumento de las reclamaciones de los clientes por deficiencias en las instalaciones. Un equipo de trabajo redactó entonces la que es la primera base documentada de lo que hoy entendemos como sistema de calidad, o sea una descripción detallada de las funciones de cada trabajador en la cadena productiva.

Surgen de esta forma Sistemas de Aseguramiento de la Calidad, en donde el control se ejerce sobre los procesos que afectan a la calidad final del producto o servicio, de manera que cumpliendo los procesos escritos que definen las actividades a realizar, se asegura la conformidad del producto o servicio con sus propias especificaciones.

La evolución económica internacional hacia un entorno cada vez más competitivo, con menos fronteras económicas, tendiente a la globalización, ha hecho cambiar el concepto de calidad, que pasa de estar enfocado únicamente al producto en lo relativo al cumplimiento de unas especificaciones, a estar orientado hacia la satisfacción del cliente y la eficiencia económica de la empresa. Este planteamiento estratégico es totalmente aplicable a las administraciones públicas, cuyo objetivo es el de satisfacer a unos clientes - ciudadanos que obligatoriamente “compran” sus servicios mediante el pago de los impuestos - y con unos recursos económicos cada vez más escasos, ya que de su buena utilización va a depender la competitividad global de la economía.

Resulta un cambio radical de mentalidad el enfocar el organismo hacia el cliente - ciudadano.

Difícilmente podrán prestarse servicios de calidad si no la hay dentro de la administración, extendiéndose dicha calidad no sólo del servicio prestado, sino también de todas las actividades que podríamos llamar internas o de gestión, que deben satisfacer plenamente los requerimientos y expectativas de los clientes, y la optimización de los recursos de todos los departamentos y procesos del organismo, así como mejorar la satisfacción de todos los que en él trabajan.

Por ello, se requiere conocer los requerimientos y expectativas del cliente, y traducirlos en requisitos de calidad dentro de la organización, para medir su nivel de satisfacción y tratar de mejorarlo continuamente. 28 28 Joaquín Membrado Martínez. Autoevaluación de Organismos Públicos mediante los criterios del Modelo Europeo de Excelencia Empresarial. Documento fotocopiado. Barcelona, España, septiembre de 1995.

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La puesta en marcha de una administración por calidad, requiere de un compromiso de toda la dirección-línea de mando con el proceso de mejora, así como una decidida participación de todos los empleados - funcionarios en el cambio, lo que en definitiva se debe traducir en una mejora de su nivel de satisfacción y su integración en el organismo. Al hablar de compromiso habremos de tener en cuenta que se trata de una condición indispensable, que propiciará cambios bruscos de ciertas actitudes acomodaticias con la marcha normal, hacia otras donde la inquietud por el cambio sea la meta cotidiana que se aborde con entusiasmo.

sin descanso, se optimizan los recursos, se bajan los costos y se conquista el mercado. Las ideas de Deming se recogen en el libro Catorce Puntos y Siete Enfermedades de la Gerencia.

Surgirá así la cultura de calidad, que más que un sistema de control rígidamente apegado a estándares y normas preestablecidas es un conjunto de ideas, actitudes y sentimientos que se traducen en la búsqueda de la calidad como algo deseable, como algo que forma parte del individuo. Es la voluntad de hacer las cosas bien hechas.

Por eso su base no está en normas de obligado cumplimiento, sino en comparaciones con modelos, los cuales se desarrollan a través de distintos criterios y subcriterios. Estos modelos son fundamentalmente el Premio Demming, el Premio Malcom Baldrige y el Modelo Europeo.

Notas sobre los premios de calidad En los años cincuenta en Japón y en los años ochenta en Europa y Estados Unidos, se crean premios a la calidad que con el tiempo se convierten en sistemas referentes continentales para los sistemas de gestión por calidad. Estos sistemas son, básicamente: Modelo Deming (1951) Tiene su origen en Japón, en un momento en que los esfuerzos de reconstrucción industrial de posguerra requerían expertos para el control de calidad de sus empresas. En 1950 la Unión Japonesa de Científicos e Ingenieros (JUSE) invitó a William Edward Deming (1900–1993) a Tokio a impartir charlas sobre control estadístico de procesos; y entre junio y agosto de 1950 Deming forma a cientos de ingenieros, directivos y estudiantes en el control estadístico de los procesos (SPC) y los conceptos de calidad. Sus conferencias fueron copiadas, editadas e impresas en japonés, vendiéndose miles de copias. Los japoneses pretendieron pagarle los derechos de autor, sin embargo Deming rechazó la oferta proponiéndoles emplear el dinero en crear un premio para las empresas que demostraran un comportamiento ejemplar en la mejora de calidad. Las compañías japonesas añadieron fondos y hoy “El Premio Deming” se considera como el número uno entre los premios de calidad. Por dicha causa los japoneses llaman a Deming “El padre de la tercera revolución industrial”. Dicho renombre es justo ya que demostró que cuando la calidad se persigue

Modelo Malcolm Baldrige (1987) Malcolm Baldrige (1922-1987) fue uno de los alumnos más aventajados de William Deming. En 1947 se incorporó a la industria acerera norteamericana y para 1960 se había convertido en el presidente de su compañía. Después de presidir múltiples empresas, en 1981 fue nombrado por el presidente Ronald Reagan Secretario de Comercio de los Estados Unidos. Dedicó la mayor parte de sus esfuerzos a reorganizar el comercio internacional de su país, consiguiendo ventajosos tratados con la Unión Soviética, China y la India. Como Secretario de Comercio redujo su presupuesto en un 30% y su personal administrativo en un 25%. Como reconocimiento a sus esfuerzos en favor de la economía norteamericana a su muerte el presidente instituyó el Premio con su nombre, y éste es administrado por el Instituto Nacional de Normas y Tecnología en conjunto con el sector privado.

Tiene por objetivos reconocer los logros de aquellas compañías que mejoran la calidad de sus bienes y servicios, así como ayudar a otras empresas a mejorar su calidad y productividad.

Modelo de la Fundación Europea para la Gestión de la Calidad –EFQM- (1988) La EFQM fue constituida ese año por los presidentes de las catorce mayores compañías europeas, con el apoyo de la Comisión Europea. En 2011 se registraron más de 700 organizaciones, desde multinacionales o importantes compañías de ámbito nacional hasta universidades e institutos de investigación. La Fundación, con sede en Bélgica, asume su papel como clave en el incremento de la eficacia y la eficiencia de las organizaciones europeas, reforzando la calidad en todos los aspectos de sus actividades, así como estimulando y asistiendo el desarrollo de la mejora de la calidad. Como parte de este estímulo otorga todos los años el Premio Europeo a la Calidad, utilizando como criterio de decisión el Modelo de Excelencia EFQM, inspirado a su vez en el Premio Deming y el modelo Malcolm Baldrige de los Estados Unidos, pero adecuado a las necesidades del contexto europeo.

Los premios de calidad evalúan a los modelos implantados de manera muy similar; y lo hacen a partir de establecer criterios que garanticen el cumplimiento de distintos aspectos de la gestión administrativa, a los que se asignan valores numéricos para medir su impacto en la operación cotidiana. Los criterios y valores para cada premio se muestra en el Cuadro 1.

Todos los premios de calidad tienen el mismo origen: el Premio Deming de Japón. Sin embargo, existen algunas diferencias, producto de las necesidades específicas de cada región, que al ser detectadas por los diseñadores de los premios se les incorporaron, para que sean de mayor utilidad a las empresas locales.

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Cuadro 1 CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LOS PREMIOS DE CALIDAD

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Premio Nacional de Calidad El Premio Nacional de Calidad es un reconocimiento que se otorga anualmente en México, desde 1990, a las organizaciones que se distinguen por contar con las mejores prácticas de dirección para la Calidad Total, y que por ello representan un modelo a seguir. Es el máximo reconocimiento a las organizaciones mexicanas que se distinguen por la calidad de su estrategia, su excelencia operativa y sus resultados de competitividad y sustentabilidad.

El Premio Nacional fomenta el uso del Modelo Nacional para la Calidad Total, que tiene como principal propósito impulsar la mejora continua de las organizaciones mexicanas de cualquier giro o tamaño, para proyectarlas de manera ordenada a niveles competitivos y de clase mundial. Esta proyección se logra en la medida en que las organizaciones aplican en su operación cotidiana, los valores de la administración por calidad.

La principal fuerza motriz de esta transformación, es la creación de valor superior para los clientes y consumidores finales, a través de la mejora continua de los sistemas y procesos, así como de los productos, bienes y servicios.

La administración del Premio está a cargo del Consejo Técnico del Premio Nacional de Calidad, conformado por un equipo de especialistas en Calidad Total, con amplia experiencia en la aplicación de modelos de gestión de calidad en organizaciones mexicanas y que representan a la iniciativa privada y al sector público, incluyendo ramas industriales de servicio y manufactura.

El modelo integra ocho criterios que a su vez se subdividen en subcriterios y representan los elementos fundamentales de todo sistema organizacional. Su contenido permite identificar los sistemas y procesos de la organización, y su estructura facilita su administración y mejora. He aquí los conceptos que se manejan:

Fuente: Rodríguez Combeller C. El nuevo escenario. La cultura de la calidad y la productividad en las empresas. ITESO, México, 1997.

• Liderazgo, Clientes y Planeación.- Permiten dar direccionamiento y propiciar la competitividad, transformación cultural y generación de valor para el desarrollo sostenido • Personal, Procesos y Sociedad.- Integran los elementos de transformación y generación de valor, es decir, son aquellos sobre los que se manifiestan las estrategias para provocar la mejora continua de los sistemas y procesos, productos y servicios.

• Resultados.- Integran el valor generado por la organización derivado del cumplimiento de sus estrategias y la mejora continua de los procesos y sistemas de trabajo.

• Conocimiento.- Es el componente que integra y retroalimenta a los elementos del sistema.29 29 Consejo Técnico del Premio Nacional de Calidad. Modelo Nacional para la Calidad Total. México, 2002

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A partir de los elementos vertidos en éste y en el apartado anterior podemos advertir que las similitudes son mayores que las diferencias; sin embargo resulta interesante conocer estas últimas, para lo cual la información del Cuadro 2 resulta valiosa.

Respecto a las acciones de mejora necesarias se coincide en resaltar la mejora de procesos, más importante para el esquema foráneo (14%) que para el local (12%). En cambio la planeación estratégica es similar en los tres casos (6, 7 y 8%), pero no tan importante como la mejora de procesos.

Cuadro 2 VALOR RELATIVO DE LOS CRITERIOS DE ACUERDO A CADA MODELO DE CALIDAD

Para Estados Unidos y México es necesario contar con información y análisis (7.5 y 6%) no así para la Unión Europea; y mientras que para ésta y para México debe tenerse en cuenta el impacto de la organización sobre la sociedad, los estadounidenses hacen caso omiso de esto. Finalmente, sólo el Modelo EFQM considera trascendente una correcta administración de los recursos invertidos.

Lo que más llama la atención es el considerable peso relativo que el modelo nacional asigna al liderazgo, no solo en comparación con el que le asignan los modelos extranjeros, sino también frente a otros factores como la satisfacción del personal, la mejora de procesos y la planeación estratégica. Deberíamos preguntarnos si esta sobrevaluación es realmente necesaria o es producto de una deformación nacional derivada de los esquemas paternalistas y autoritarios en que nos hemos desarrollado históricamente.

Premio IMSS de Calidad (1999 – 2007) En febrero de 1998 el Director General del IMSS, Lic. Genaro Borrego Estrada define claramente las directrices de lo que denomina “Nuestro compromiso con la Calidad”, definiendo ésta como “Una actitud ante la vida y ante el trabajo”.

Así mismo, en noviembre del mismo año en el acto de presentación del Premio IMSS de Calidad” establece que “El proceso de cambio está basado en la confianza plena a nuestros trabajadores, quienes más conocen la operación y quienes más han sufrido las deficiencias institucionales, por tanto, de donde pueden surgir las mejores soluciones”.

De las cifras del cuadro podríamos concluir que la mayor preocupación para los tres modelos es la satisfacción del cliente / usuario, en mayor grado para los Estados Unidos (30%), y en igual medida para europeos y mexicanos (20%). Como resultado de este enfoque se espera éxito en los negocios, en mayor proporción en el modelo nacional (20%) frente a norteamericanos (18.5%) y europeos (15%).

Para cumplir esos objetivos, el modelo europeo hace énfasis en mantener satisfecho a su personal (18%), por encima de los otros modelos (15%). El otro elemento importante es el liderazgo, decisivo en el caso nacional (15%), pero no así para los modelos extranjeros (9 y 10%).

A su vez, el Dr. Fernando Rocha Larráinzar, Secretario General del Sindicato Nacional de Trabajadores del Seguro Social (SNTSS), menciona que los trabajadores tienen la experiencia para participar en la modernización de los servicios, y más que modernización en la renovación del IMSS”, y que “Se debe construir un modelo de calidad a través de la experiencia de los trabajadores, ya que no se puede hablar de calidad sin la participación de los mismos” y señala que “Sólo a través de un programa de calidad participativo, democrático y congruente, el SNTSS y el IMSS, lograrán ser el instrumento de desarrollo garante de la justicia social que el país necesita.

Bajo la conducción de un Comité de Calidad y con la asesoría técnica de la Fundación Mexicana para la Calidad Total, que hizo la transferencia de tecnología y adaptación del modelo a las características

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del Instituto; y el 26 de abril de 1999, mediante Acuerdo No. 66.2 de la Comisión Ejecutiva del IMSS se instituye el Premio IMSS de Calidad, cuya administración se deposita en la Dirección de Organización y Calidad.

El Premio IMSS de Calidad otorga a las unidades ganadoras en el certamen una placa de bronce, en la que se indica el nombre completo de la unidad, la categoría en la cual participó y el año en que se hizo acreedora al Premio, y es entregada en ceremonia oficial por el Director General del Instituto.

Como parte integral de la mejora continua del modelo y para cumplir con la misión del Instituto, en el año 2002 se solicita la asesoría de la Universidad Iberoamericana, determinándose involucrar en el certamen a los niveles normativos y las delegaciones.

Además, se asigna un presupuesto global de 20 millones de pesos a las unidades ganadoras, distribuidos en los 19 premios para las diferentes categorías; fondos que deberán destinarse a la adquisición de equipo, mobiliario o remodelación, de acuerdo con las necesidades que los trabajadores de la Unidad determinen, para elevar la calidad de sus servicios o procesos.

En estos años iniciales, la asesoría externa se encargó de evaluar los reportes participantes, elegir a las unidades que pasarían a la segunda y tercera etapas de selección y finalmente a las acreedoras a los premios, pero a partir de 2003 todo este proceso se realiza internamente, mediante un equipo de evaluadores conformado por personal institucional voluntario, previamente capacitado para desarrollar esta función También para el año de 2003 el Premio IMSS de Calidad se convierte en norma institucional, contemplando su actualización y revisión anual en búsqueda de la mejora continua.

El Premio IMSS de Calidad se ofrece como un modelo de gestión directiva, que la comunidad institucional debía esforzase en emular. Es además un reconocimiento al esfuerzo y la mejora continua, para otorgase a las unidades del Instituto que procuraran consolidar una Cultura de Calidad, que se refleje en altos niveles de satisfacción de sus clientes y usuarios, así como en resultados positivos e imagen de servicio en su comunidad, de acuerdo con la misión y los objetivos institucionales.

El Premio IMSS de Calidad permite a las Unidades del Instituto: • Enfocar todas las actividades, procesos y sistemas hacia la satisfacción de sus clientes y usuarios • Promover el liderazgo participativo y comprometido • Elevar los niveles de eficiencia, satisfacción y calidad de vida del personal, en el trabajo y por su trabajo • Integrar los esfuerzos de prevención y mejora continua a las rutinas diarias de la Unidad • Desarrollar la planeación estratégica • Identificar las mejores prácticas para promover la optimización institucional • Generar conciencia de responsabilidad social, ecológica y de desarrollo del bienestar de la comunidad en el ámbito de la Unidad y todo su personal • Medir y evaluar los logros del desempeño organizacional

Hay también un reconocimiento a cada uno de los trabajadores de la unidad ganadora por su participación, esfuerzo, constancia, innovación y trabajo en equipo, mediante la entrega de un diploma individual.

Dentro de la metodología del Premio se establecen los ocho criterios, que pueden conocer en el Cuadro 3, como aspectos relevantes que deberá contemplar la unidad operativa que decida participar en el certamen:

Procedimiento de selección De acuerdo con la metodología establecida, la inscripción se lleva a cabo mediante la presentación de un documento que da cuenta de los avances de la Unidad, en materia de los ocho criterios que conforman el Modelo de Gestión, y que se denomina “Reporte Breve”. A continuación un grupo de evaluadores, elegido de entre el personal institucional y previamente capacitado, selecciona los proyectos que a su juicio y en función de la valoración establecida, pasan a una segunda fase, denominada de “Reporte Extenso”.

Este nuevo documento, que detalla y argumenta con mayor amplitud los logros de la Unidad postulante (se estima que tiene una dimensión de alrededor de cien cuartillas) es sometido también al escrutinio del equipo de evaluadores, quienes seleccionan a las unidades finalistas.

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Cuadro 3 CRITERIOS DEL PREMIO IMSS DE CALIDAD

Cuadro 4 PUNTUACIÓN DE CRITERIOS Y SUBCRITERIOS DEL PREMIO IMSS 2000

Fuente: Sistema de Evaluación y Seguimiento “Premio IMSS de Calidad. Guía de Participación.

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Cuadro 5 PUNTUACIONES DE LOS CRITERIOS Y SUBCRITERIOS DEL PREMIO IMSS 2003

Cuadro 6 TABLA DE MADUREZ DE LOS SISTEMAS Y PROCESOS 2006 (NIVEL DE MADUREZ POR CRITERIO)

Fuente: Norma que establece las disposiciones para la administración y otorgamiento del Premio IMSS de Calidad. Apéndice “A”. Criterios. IMSS 2003.

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El tercer procedimiento de selección es recibir en la unidad participante la visita de un equipo de evaluadores autorizados, para constatar la congruencia entre lo descrito en los reportes y la situación real, y son ellos quienes determinan las unidades que serán finalistas en cada una de las categorías, mediante el cotejo de los logros observados y la puntuación alcanzada de acuerdo con la tabla de valores establecida, que se muestra en el Cuadro 4. El fallo final lo otorga un Comité de Selección Institucional.

alteración. Lo cierto es que se aligera el peso –si bien no desaparece- de los elementos orientadores (satisfacción del usuario, satisfacción del personal y liderazgo), para privilegiar la obtención de resultados, mostrando éstos de una manera más rigurosa. Por lo tanto, pareciera que el modelo ha transitado de un enfoque con más énfasis en lo metodológico a uno más cuantitativo y/o pragmático.

Si comparamos la puntuación que se otorga a los criterios en los modelos anteriormente presentados con los del Premio IMSS de Calidad (homologando la base mil que éste tiene con la base cien que utilizan los otros) tendríamos las siguientes observaciones: • La principal preocupación del Modelo IMSS son los resultados (25 %), no la satisfacción del cliente (15 %) ni el liderazgo institucional (15 %) como acontecía en los otros premios.

• La satisfacción del personal también pierde importancia (12 %) frente a los promedios de los otros modelos (15 a 18 %).

• Respecto a las acciones de mejora, la de los procesos se coloca en la misma posición que el Premio Nacional de Calidad (12 %), pero por debajo de los modelos extranjeros (14 %). Y en cuanto a la planeación estratégica se ubica por debajo de sus contrapartes: 9 % frente a 6 a 8 %.

• En cambio, en materia de información y análisis (9 %), se superan las otras cotas (6 a 7.5 %).

• Finalmente, en el rubro impacto en la sociedad se le otorga más importancia (7 %) respecto a los otros modelos (5 a 6 %), lo cual es congruente con la orientación institucional hacia el bienestar social.

Como queda dicho, la norma del Premio IMSS se modifica año con año, pero los cambios introducidos suelen ser menores y no ameritan mayor comentario. Sin embargo, en 2003 se incorporaron modificaciones importantes en las puntuaciones de los criterios y subcriterios, como puede observarse en el Cuadro 5.

Es notorio que los rubros satisfacción del usuario, liderazgo, satisfacción del prestador del servicio e información y conocimiento han disminuido su peso en la valoración total, con diez puntos la mayoría y aún veinte la satisfacción del usuario. En cambio el rubro resultados se ha incrementado con cincuenta puntos y ahora hace mayor énfasis en la utilización de datos verificables, indicadores, tendencias, gráficas y resultados comparados con los de instituciones similares.

Las razones de este cambio no han sido hechas explícitas. Se aduce que son producto de un alineamiento del premio institucional al Premio Nacional de Calidad, que por entonces se había convertido en el asesor externo del evento, pero aun así no quedan claros los motivos de la

Para concluir, debe informarse que internacionalmente se han establecido rangos en el desarrollo de las empresas e instituciones que han decidido implantar un modelo de gestión por calidad; y estas etapas se describen en el Cuadro 6.

Resultados de la primera etapa En sus primeros 9 años de vida el Premio IMSS de Calidad logró crear una cultura de calidad en la mayor parte de la institución, cuyos componentes principales son: • Orientar actividades, procesos y sistemas hacia la satisfacción de sus clientes y usuarios • Promover el liderazgo participativo y comprometido • Tender a la elevación de los niveles de eficiencia y satisfacción del personal institucional • Alentar los esfuerzos de prevención y mejora continua de las unidades operativas.

• Desarrollar la planeación estratégica • Medir y evaluar los logros del desempeño organizacional Por lo que toca a resultados cuantitativos, el siguiente Cuadro 7 ilustra los avances alcanzados: En este gráfico se muestra como año con año se capacitó a personal voluntario en la metodología de calidad del Premio para desempeñar la función de evaluar los dos mil trabajadores, quedando preparados para desempeñarse como impulsores de la mejora de la calidad en su ámbito operativo.

En el periodo se inscribieron al evento 5,984 unidades, pasando a la etapa de reporte extenso 829 y a visita 164, resultando triunfadoras 50 de ellas. Hubo además logros en el ámbito extra institucional: el IMSS se hizo acreedor al “Premio INNOVA 2002”, que otorgaba la Oficina de la Presidencia para la Innovación Gubernamental; así mismo, de 2002 a 2005 se inscribieron 15 unidades al Premio INTRAGOB, de las cuales cuatro unidades ganaron este reconocimiento en la categoría de unidades administrativas: Unidad de Medicina Familiar No. 26 en Monterrey, Nuevo León; UMF No. 19, de Apodaca, Nuevo León; UMF No. 77, de Ciudad Victoria, Tamaulipas y Centro Médico Nacional Puebla, Puebla.

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Cuadro 7 PREMIO IMSS DE CALIDAD. PRIMERA ETAPA 1999 – 2007

Cabe añadir que el puntaje alcanzado por las unidades ganadoras del periodo muestra una evolución y que se describe en la Gráfica 1.

Esto es, el año de arranque las unidades ganadoras clasificaron dentro del nivel de madurez “inicial”, y al año siguiente alcanzaron el de “desarrollo”, permaneciendo en él hasta 2003. A partir de 2004 y hasta 2007 el avance ha sido lento y sin salir del nivel de confiable, lo que lleva a la pregunta ¿es que algún día llegaremos a los niveles competitivo y de clase mundial?

Con todo, los avances son evidentes y deben ser motivo de orgullo institucional. Sin embargo, es necesario hacer un análisis más riguroso de los hechos, para avanzar en el camino de la mejora continua.

Fortalezas y debilidades del Premio IMSS de Calidad Fuente: Elaboración propia con datos de la División de Mejora Continua, Coordinación de Cultura de Calidad.

IMSS, 2011.

Gráfica 1 PUNTAJE DE LAS UNIDADES GANADORAS 1999 – 2007

A través de los años, el Premio IMSS de Calidad, ha obtenido una serie de logros que le han permitido consolidarse, produciendo beneficios importantes para la institución. Entre ellos destacan: • La creación de una herramienta capaz de motivar el involucramiento de los niveles directivos de las unidades operativas en el mejoramiento de la calidad de sus servicios.

• Dicho instrumento goza de reconocimiento y aprecio al interior del Instituto y en el entorno institucional, dada la honestidad, solvencia y transparencia con que se ha administrado. Merece el respeto del SNTSS. • Ha sido vehículo para transmitir la filosofía de la calidad a amplias capas de trabajadores, en las más diversas especialidades.

• Ha demostrado que las unidades operativas ganadoras del premio tienen sistemas y procesos confiables, y su cultura de calidad es adecuada para participar en premios estatales, gubernamentales y el Nacional de Calidad.

• Ha creado una plataforma de asistencia técnica en el ámbito nacional, con alrededor de medio millar de evaluadores permanentes, que en su oportunidad pueden apoyar otros procesos similares, como ocurrió cuando se desempeñaron como evaluadores del evento federal Modelo de Calidad Total INTRAGOB. Todo ello no debe impedir reconocer algunas debilidades que es necesario y posible subsanar. Estas son: • El alcance de la participación en el evento es limitado. Aun cuando es posible, los organismos de nivel central y las delegaciones no suelen participar; y de las unidades ganadoras la gran mayoría son unidades médicas (43), tres guarderías, una delegación, dos subdelegaciones y un centro vacacional.

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• Si acudimos a la estadística encontraremos que del total de unidades inscritas (5,984) pasaron a la siguiente etapa (es decir, fueron dignas de competir) sólo 829, el 14%; y de este grupo avanzaron a la etapa de comprobación de logros 164, o sea el 19%.

• De 3,078 unidades operativas existentes, en nueve años sólo 50 (el 1.6 %) obtuvo el reconocimiento.

• Desde el ángulo geográfico, las delegaciones que han ganado el reconocimiento un mayor número de veces son, por un amplio margen, Nuevo León (10); y además Sur D.F. (5); Tabasco, Colima, Jalisco, Tamaulipas y Chihuahua (3); Coahuila, Puebla y Estado de México Oriente (2); y Veracruz Sur, Veracruz Norte, Yucatán, Oaxaca, Tlaxcala, Quintana Roo, Estado de México Poniente, Norte D. F., Nayarit, San Luis Potosí, Michoacán, Guerrero y Baja California en una oportunidad. Las once delegaciones restantes no lo han conseguido.

• De las cincuenta unidades ganadoras, 14 lo consiguieron en el primer intento – incluidas las seis que lo hicieron el primer año; pero la mayoría (33) hubieron de concursar varias veces hasta conseguirlo. Sin embargo, una vez logrado el Premio, sólo 15 volvieron a participar, por lo que es difícil asegurar que el nivel alcanzado en un momento dado se haya conservado, ya que de las reincidentes sólo cuatro volvieron a merecer el Premio, es decir, mostraron conservar el nivel de madurez alcanzado.

• De otra parte, lo que estas cifras parecen indicar es que las unidades ganadoras en alguna oportunidad participan una y otra vez en el evento, lo que en sí no es negativo, pero nos muestra que el ámbito en que se desarrolla el Modelo de Gestión por Calidad institucional es muy reducido.

• La evolución del nivel de madurez de las unidades operativas ha sido rápido en los dos primeros años, cuando las unidades ganadoras pasaron del nivel inicial al de desarrollo; se desacelera entre 2001 a 2003 para transitar al nivel de confiable; en el permanecemos hasta el final de este periodo, el año 2007. Sólo dos de las cincuenta unidades ganadoras han alcanzado el nivel competitivo: en 2006 el Hospital General Regional No. 46 de Guadalajara, Jalisco y la U.M.F. UMAA No. 36, de Tijuana, Baja California.

a apoyar acciones de promoción y difusión, acciones que se realizan muy esporádicamente, sin haberse reglamentado ni sistematizado.

Una de las debilidades del Modelo ha sido que a diferencia de los premios internacionales y en contra de los preceptos de la cultura de calidad, el IMSS no le ha dado importancia a la práctica del benchmarking. No es sino hasta 2006 que la norma del premio incluye un apartado para responsabilizar al área administradora del mismo de “establecer diferentes métodos para la difusión de las mejores prácticas en el Instituto al final de cada ciclo” y a las unidades administrativas ganadoras de dar a conocer a quienes lo soliciten las estrategias, logros y métodos de calidad y

Sexta: Gobierno Honesto y Transparente para recuperar la confianza de la sociedad en su gobierno.

Modelo INTRAGOB de Calidad En el Plan Nacional de Desarrollo 2001 – 2006, el Ejecutivo Federal se comprometió a implantar, desarrollar, mantener y mejorar en todas las dependencias y entidades federales un modelo de calidad. El Modelo de Calidad INTRAGOB, estaba orientado a satisfacer las necesidades y expectativas de los ciudadanos, desde los insumos utilizados, hasta los productos y servicios que proporciona la Administración Pública Federal.

Dicho Modelo vendría a dar cumplimiento a la Agenda de Buen Gobierno, que constaba de seis estrategias: Primera: Gobierno que cueste menos, reduciendo el gasto que no agrega valor para ofrecer mayores beneficios a la sociedad.

Segunda: Gobierno de Calidad, satisfaciendo las necesidades y superando las expectativas de los clientes y ciudadanos en los servicios que se les brindan.

Tercera: Gobierno Profesional que cuenta con las mejores mujeres y los mejores hombres en el servicio público, para garantizar que la administración pública transite sexenalmente con el mínimo trastorno y la máxima eficacia, asegurando que, siendo políticamente neutra, se convierta en un factor estratégico de la competitividad del País.

Cuarta: Gobierno Digital, para posibilitar que desde su casa, oficina, o desde un centro comunitario digital e-México, los ciudadanos obtengan información del Gobierno y tengan acceso a los servicios que éste ofrece en pro de la eficiencia y el valor del tiempo.

Quinta: Gobierno con Mejora Regulatoria que garantice que la ciudadanía y los servidores públicos efectúen trámites con facilidad, seguridad, rapidez y a bajo costo, y

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El Modelo de Calidad INTRAGOB era un sistema de gestión diseñado especialmente para el Gobierno Federal y una herramienta para el diagnóstico y evaluación del grado de madurez en cuanto a la implantación de un sistema de Gestión de Calidad, con énfasis en la mejora continua.

Estaba orientado a satisfacer las necesidades y expectativas de los ciudadanos y clientes, mediante la prestación de servicios y elaboración de productos realizados por la Administración Pública Federal, así como a lograr que ésta se desempeñara con niveles de clase mundial.

Adicionalmente, buscaba desarrollar una cultura de calidad en el Gobierno Federal, que se reflejara en la calidad de sus procesos, productos y servicios, dignificando la imagen de los servidores públicos.

Por ello, el Modelo de Calidad INTRAGOB era un marco de referencia que permitía crear y mejorar programas en las dependencias y entidades, cumpliendo con los siguientes criterios: 1. Satisfacción del cliente y ciudadano 2. Liderazgo 3. Desarrollo del personal y del capital intelectual 4. Administración de la información y de la tecnología 5. Planeación 6. Gestión y mejora de los procesos 7. Impacto en la sociedad 8. Resultados. 30 Entregar un Reporte anual sobre los avances en la implantación del Modelo INTRAGOB era obligatorio para todas las entidades del sector público; pero la inscripción al certamen Premio INTRAGOB era voluntaria. En el periodo en cuestión, el Instituto declinó participar en la justa interinstitucional, sin embargo algunas de sus unidades operativas sí lo hicieron, habiendo obtenido algunos reconocimientos.

Resultados del Modelo INTRAGOB en el IMSS Por lo que toca a la Agenda de Buen Gobierno promovida por el Modelo INTRAGOB de calidad, el Instituto se abocó a desarrollar programas de mejora en cada una de las acciones propuestas, con los siguientes resultados:

30 Modelo de Calidad INTRAGOB. Oficina de Innovación y Calidad Gubernamental, Secretaría de la Presidencia. México, 2005.

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Gobierno que cueste menos Dentro del Programa de Metas Presidenciales se suscribieron importantes acciones para reducir los gastos del IMSS, principalmente los enfocados al gasto corriente. Así, en diciembre de 2000 se inició el Programa de Disminución de Plazas de Confianza, alcanzando un decremento de 10, 822 plazas, lo que significó un ahorro de $1, 905, 125 millones de pesos, sólo por este concepto, lográndose otros en materia de conservación y equipamiento, energéticos, traslado de personal, telefonía celular, fotocopiado, etc.

Gobierno de calidad El Programa Institucional 2001–2006 del IMSS, dentro de sus Objetivos Operativos, ofrece establecer modernos sistemas de gestión de recursos humanos. “Estos sistemas son necesarios –señala- para que los casi 354 mil trabajadores de la institución encuentren mejores oportunidades de superación y desarrollo, las cuales se verán reflejadas en un servicio más eficiente, cálido y humano hacia el derechohabiente”. Así, se realizaron, a nivel central y delegacional, a través de programas de capacitación en materia de calidad y desarrollo de habilidades 7,906 cursos con 106,570 participantes; se ofrecieron Asesorías en Calidad para las áreas normativas, delegacionales y operativas en materia de Análisis de Procesos y Sistemas de Gestión de Calidad ISO 9000. Para formar, a nivel nacional 254 instructores en calidad, 569 asesores en calidad y 319 auditores ISO 9000- 2001.

En lo que respecta a la difusión y formación del Modelo de Calidad INTRAGOB, fue realizada a través de 4 cursos a nivel regional, con un total de 112 participantes. En relación con el proceso de capacitación de evaluadores del Modelo de Calidad INTRAGOB se formaron un total de 122 servidores públicos adscritos al IMSS como evaluadores, los cuales participaron en el proceso de evaluación de la Administración Pública Federal y Premio INTRAGOB a partir del 2003.

Gobierno profesional Dentro del proceso de formación y desarrollo de los recursos humanos del Instituto, tuvieron especial importancia los esfuerzos realizados para mejorar las competencias y capacidades directivas, técnicas y operativas de sus trabajadores de base y confianza, en congruencia con los esfuerzos realizados por la Administración Pública para alcanzar un gobierno profesional. Así se efectuaron programas de capacitación que totalizaron 80 841 cursos que representaron un millón 150 mil asistencias de los 354 mil servidores públicos del Instituto, para la mejora de sus procesos.

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Gobierno digital Durante la LXXXVIII Asamblea General del IMSS, el 13 de marzo de 2001, el Presidente Vicente Fox giró instrucciones para que se elaborara una estrategia en la que debería incluirse la integración de tecnología de la información y comunicación en los procesos básicos del Instituto, como una herramienta indispensable para la modernización de los servicios otorgados a los trabajadores y sus familias, las empresas, los pensionados y el público en general. Con este propósito, el 25 de abril de 2001 el Consejo Técnico del IMSS aprobó la creación de la Dirección de Innovación y Desarrollo Tecnológico en la estructura del IMSS, que elaboró el Programa de e-Gobierno y Desarrollo Tecnológico para fortalecer la provisión de servicios en las tres áreas sustantivas: Prestaciones Médicas, Incorporación y Recaudación de la Seguridad Social y Prestaciones Económicas y Sociales.31 Entre 2002 y 2005 el Instituto invirtió alrededor de 5,000 millones de pesos en tecnologías de información y comunicaciones, de los cuales el 40% se destinó a la compra de infraestructura de cómputo (hardware), 26% para consultoría y servicios de desarrollo, 16% para la compra de licencias (software), 14% para telecomunicaciones y el resto en diversos conceptos, principalmente mantenimiento de la infraestructura.

Durante 2005 el presupuesto ejercido fue de 1,762 mp, de los cuales 41% se destinaron al pago de consultorías y servicios de desarrollo, 29% para la compra de hardware, 15% para telecomunicaciones, 9% para software y 6% para otros conceptos menores.32

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atención de los derechohabientes. Derivado de lo anterior, en el año 2003 el Consejo Técnico, a través del Acuerdo No. 54/2003, autorizó un nuevo marco regulatorio a través de la “Norma que establece las disposiciones para la elaboración, autorización e implantación de normas en el Instituto Mexicano del Seguro Social” (norma de normas); y a través del Acuerdo No. 249/2003 la “Norma que establece las disposiciones para elaborar, autorizar y registrar los manuales de organización y funcionamiento de las unidades administrativas del Instituto Mexicano del Seguro Social”, y la “Norma que establece las disposiciones para la elaboración, autorización e implantación de procedimientos en el Instituto Mexicano del Seguro Social”.

La norma de normas en su disposición 7.2.1.1 establece que los elementos de entrada que las áreas normativas deben considerar para la elaboración de las normas de su responsabilidad entre otros son: políticas de simplificación, desregulación, mejora regulatoria y de transparencia y combate a la corrupción, situación que se fortalece en la disposición 7.2.4.2, con lo cual cada órgano normativo del Instituto realizó las acciones de desconcentración que consideró necesarias.

Después de desarrollar el nuevo marco normativo, se tenían las expectativas de que éste iba a generar una movilización importante para actualizar el total de documentos registrados. En este rubro, se han alcanzado las metas establecidas al inicio del cambio del marco normativo, ya que se estimó que a mediano y largo plazo, se tendrían actualizadas las normas, los procedimientos y los instructivos de operación. Por lo que a finales del año 2004, no existían ya documentos con una antigüedad mayor al año 2000. 33 Gobierno honesto y transparente

Mejora regulatoria La actualización y la elaboración de nuevas normas y procedimientos fortalecen las funciones de las áreas normativas, la mejora y simplificación regulatoria, así como la coordinación de procesos internos y la mejora y automatización de los procesos operativos que documentan.

En este sentido para impactar la desconcentración de funciones desde el ámbito de elaboración del marco regulatorio del Instituto, al inicio de la presente administración, la Dirección General instruyó a la Dirección de Administración y Calidad, responsable de normar este rubro, a efecto de que en la actualización del mismo, quedara incluida la disposición para que las áreas normativas fueran responsables de las acciones de desconcentración de funciones hacia sus dependencias operativas, con el objetivo de facilitar los procesos que tuvieran que ver con la operación de los servicios y la 31 El IMSS: Compromiso de Vanguardia. IMSS/FCE, México, 2006. Ver también en este libro el apartado Calidad y Desarrollo Tecnológico en el IMSS. 32 CXVI Informe a la asamblea General Ordinaria. México, IMSS, 2005.

El 26 de Febrero de 2001, se firma el Acuerdo Nacional para la Transparencia y Combate a la Corrupción, presidido por el Presidente de la República con el objeto de obtener transparencia administrativa y así mismo combatir la corrupción, que aplicaría al interior de las Dependencias Gubernamentales, entre ellas el IMSS, que implementó el Programa Operativo de Transparencia y Combate a la Corrupción (POTCC) con un enfoque estratégico orientado a: • Identificar procesos críticos. A partir de información relacionada con las quejas y denuncias de la ciudadanía, observaciones realizadas por el Órgano Interno de Control, percepción de la corrupción de la ciudadanía reflejada en las encuestas realizadas por el sector público y privado, la proporción de los recursos utilizados respecto al presupuesto asignado y a los niveles de satisfacción del ciudadano.

• Generar acuerdos anticorrupción. A través de los 16 acuerdos anticorrupción establecidos por la CITCC, dentro de los que se encuentran el Programa de Usuario 33 Informe de Rendición y Cuentas 2000-2006 del IMSS. Secretaría de la Función Pública, México 2006.

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Simulado, Programa de Reconocimiento a la Integridad, Mejora Regulatoria Interna, Participación Externa en la Elaboración de Bases Previas de Licitación, Evaluación de Usuarios, Mecanismos Rigurosos de Selección, establecimiento de Estándares de Servicio y Atención Ciudadana, entre otros. 34

Gráfica 2 MODELO DE CALIDAD INTRAGOB GRADO DE MADUREZ (DESARROLLO)

En cuanto a la participación del IMSS en el Premio INTRAGOB, en la categoría de unidades administrativas, se inscribieron un total de 15 unidades, de las cuales cuatro obtuvieron el Premio: UMF No 28, de Monterrey, Nuevo León (2003), UMF No. 19 de Apodaca, Nuevo León y UMF No. 77 de Ciudad Victoria, Tamaulipas (2004), y el Centro Médico Nacional, de Puebla, Puebla (2005) han obtenido el premio en esta categoría. Además se obtuvo el Premio INNOVA 2003 por haber implantado un sistema digital de procesos electrónicos para administrar los impuestos, las citas médicas, el abasto de los recursos y la transparencia de la información, en la categoría Gobierno Digital y Desarrollo Tecnológico, y el mismo reconocimiento en 2004 para el Programa IMSS Oportunidades del Gobierno Federal.

En relación a la instrumentación de INTRAGOB al interior del IMSS, es posible apreciar el desarrollo en el nivel de madurez alcanzado en el periodo, que de acuerdo con la evaluación realizada por la oficina del Premio Nacional de Calidad pasó de 291 puntos a 517, es decir del nivel de desarrollo al de confiable, (Gráfica 2).

Modelo de Competitividad, Efectividad y Resultados Institucionales (MOCERI) La Dirección de Administración y Calidad se convierte en la actual Dirección de Administración y Evaluación de Delegaciones, conforme a lo publicado en el Diario Oficial de la Federación con fecha 18 de septiembre de 2006, y en la revisión de sus funciones introduce algunas modificaciones a la norma del Premio IMSS de Calidad que a partir de 2008 pasa a ser parte del Modelo de Competitividad, Efectividad y Resultados Institucionales (MOCERI), que tendrá como propósito principal impulsar una cultura que se caracterice por: la mejora continua, la innovación y la creación de valor al usuario y la institución, con base en las necesidades de la población y la demanda de calidad en los servicios, la utilización óptima de los recursos, el reconocimiento a la participación de los trabajadores y la mejora del ambiente laboral, para proyectarlas de manera ordenada a niveles competitivos y de clase mundial. (Ver Gráfica 3).

El MOCERI cuenta con ocho criterios, en todo semejantes a los tradicionales del Premio IMSS de Calidad, que se expresan en el Cuadro 8.

34 El IMSS: Compromiso de Vanguardia. Op. Cit.

Gráfica 3 MODELO DE COMPETITIVIDAD, EFECTIVIDAD Y RESULTADOS INSTITUCIONALES

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Cuadro 8 CRITERIOS DEL MODELO DE COMPETITIVIDAD, EFECTIVIDAD Y RESULTADOS INSTITUCIONALES (MOCERI)

Los cambios más importantes que se introducen en el modelo de gestión tienen que ver con algunas de las debilidades que han sido mencionadas: • Con el propósito de ampliar la difusión y asimilación del Modelo, su adopción deja de ser optativa para convertirse en obligatoria para todas las unidades operativas.

• Para evitar la inscripción en el certamen de unidades con muy incipiente implantación del Modelo se establece un sistema de evaluación de sus procesos y sistemas para determinar su competitividad. Para llevar a cabo esta evaluación se determina que será responsable de la misma una certificadora IMSS, cuya concreción no se ha logrado hasta la fecha.

• Entre tanto se cuenta con un nuevo instrumento, el Reporte de Nivel de Madurez, que viene a substituir a los reportes empleados anteriormente para determinar el nivel de madurez de las unidades operativas (Ver Cuadro 9).

• Con el fin de garantizar que las unidades operativas mantengan y/o mejoren sus procesos, sistemas y modelos de gestión la Certificadora IMSS debería verificar anualmente su grado de madurez.

• Como era evidente ya desde 2006, el aspecto de sistematizar y difundir las mejores prácticas alcanzadas por las unidades ganadoras del Premio era asunto pendiente.

En la norma 2009 se refuerza este aspecto, puntualizando la necesidad de asimilar al modelo los conocimientos internos, generados por las unidades y los externos, captados en instituciones u organizaciones semejantes a las propias, estableciendo un sistema de comparación referencial. Para tal fin la norma responsabiliza a la UOC, a través de la Coordinación respectiva, desarrollar una plataforma de análisis referencial normativa y un catálogo de prácticas exitosas para su transferencia rápida en función a los niveles de madurez alcanzados, así como la integración y desarrollo de comunidades de aprendizaje para compartir el conocimiento y lograr una organización que aprende.35

Resultados del MOCERI Por lo que toca a la formación de evaluadores se observa que la tendencia había venido siendo a la alza desde 1999 y hasta 2006. Dicha tendencia se revierte a partir de 2007, y los dos años en que se aplica el MOCERI descienden todavía más, pues se formaron 171 evaluadores en 2008 y 153 en 2009.

35 Norma que establece las disposiciones para la implantación del Modelo de Competitividad, Efectividad y Resultados Instituciones. IMSS, 2009.

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Cuadro 9 REPORTE DE NIVEL DE MADUREZ DEL MOCERI

Las modificaciones a la norma del Premio, en el sentido de una selección más rigurosa en los niveles de competitividad de las unidades participantes se tradujeron también en un decremento en la inscripción al certamen: 106 unidades en 2008 y 141 en el año siguiente. No hubo cambios en lo referente a unidades visitadas y unidades premiadas, nueve en el periodo, con niveles de madurez en el rango confiable.

Además, como resultado de la implantación del MOCERI el HGZ No 17 de Monterrey NL, fue galardonado el año de 2008 con el Premio Nacional de Calidad, en el evento convocado por la Secretaría de Economía. En la ceremonia de premiación el Director General del IMSS maestro Daniel Karam Toumeh se congratuló de que la decisión que le valió el reconocimiento hubiera sido “una minuciosa medición del nivel de satisfacción de los usuarios”, añadiendo que “si bien tomamos este reconocimiento con emoción y sorpresa, no vemos en él ninguna suerte de azar. Ya desde el año 2000 este Hospital se había destacado por su buen desempeño. En aquel tiempo fue certificado por el Consejo de Salubridad General y posteriormente fue reconocido con el Premio IMSS, precisamente por su Modelo de Gestión de Calidad (…) los aciertos de este Hospital son prueba fehaciente de lo que el IMSS pude lograr cuando convergen el compromiso y el profesionalismo de sus trabajadores”. 36 En 2009 la Secretaría de Salud toma al MOCERI como base para desarrollar su propio modelo de calidad, y en 2010, en su IV Informe de Gobierno, el Presidente de la República, Felipe Calderón Hinojosa, lo reconoce al señalar que se acordó “tomar como referencia el Modelo de Competitividad, Efectividad y Resultados Institucionales del IMSS, como guía para el Premio Nacional de Calidad en Salud”, distinción que es otorgada a la UMAE Hospital de Especialidades de Puebla, tras implementar el MOCERI.

36 Maestro Daniel Karam Toumeh, entrega del Premio Nacional de Calidad. Ciudad de México, 5 de abril de 2009.

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Modelo ISO 9000 * “En abril de 2003 la Unidad de Organización y Calidad estableció como estrategia operativa realizar el análisis de sus procesos clave y desarrollar e implantar un Sistema de Gestión de Calidad (SGC) bajo la norma Internacional ISO 9001:2000 en la propia Unidad, para que una vez alcanzada la certificación otorgada por un organismo externo acreditado por la Entidad Mexicana de Acreditación, este Sistema se desarrollara e implantara para las 35 Coordinaciones Delegacionales de Calidad y Normatividad y así se otorgara el servicio de asesorías para el desarrollo e implantación de modelos de calidad a unidades médicas y no médicas del IMSS”.

Antecedentes En 1979 Inglaterra se convierte en el primer país en generar normas para el aseguramiento de la calidad, particularmente para las industrias manufactureras: el British Standard Institute publicó sus normas BS 5750 para obtener un mejor control de los procesos y garantizar así una mejor calidad de los productos, una disminución de costos de operación y en consecuencia una mayor participación en el mercado.

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La Organización Internacional de Normalización (ISO por sus siglas en inglés), es una federación mundial de organismos nacionales de normalización, que participan permanentemente en la preparación de normas a través de sus comités técnicos. Los proyectos de normas internacionales adoptados por los comités técnicos son enviados a los organismos miembros para votación. La publicación como norma internacional requiere la aprobación de por lo menos el 75% de dichos organismos miembros.

nacional, un organismo de certificación, una unidad de verificación y un centro internacional de formación y aprendizaje; y por lo tanto elaboran normas y proporcionan servicios de certificación y formación de cuadros. 39

En la década de los 80, el Secretariado Central de ISO solicitó a un grupo de asesores que desarrollaran un nuevo sistema armonizando los modelos de aseguramiento de la calidad existentes a nivel mundial y el resultado fue la normatividad ISO 9000 publicado en 1987, que ha sido revisada periódicamente. Hubo una nueva versión en 1994 y otra en el año 2000; hoy en día tenemos la ISO 9000 2008, que flexibiliza los requerimientos de documentación e incluye conceptos como la mejora continua y el seguimiento de la satisfacción del cliente.37 De otra parte las normas que conforman la serie 9000 son: ISO 9000, que proporciona los fundamentos, principios y vocabulario de los sistemas de gestión de calidad; ISO 9001, que establece los requisitos para los mismos; e ISO 9004, que establece directrices para la mejora continua del desempeño.

Actualmente un centenar de naciones, incluyendo a México, están aplicando esta metodología.

Nuestro país es miembro activo de ISO desde 1989, año en que se constituyó el ahora llamado Comité Técnico Nacional de Normalización de Sistemas de Calidad (CONTENNSISCAL) para la traducción y desarrollo de las normas mexicanas de sistemas de calidad.38 En 1992 en México se aprueba la Ley de Metrología y Normalización, que sienta las bases para la implementación del Sistema de Conformidad con Normas, que impulsa la creación de los Organismos de Normalización, Certificación y Verificación y posteriormente el de Acreditación, a cargo de la iniciativa privada, que componen la infraestructura nacional para demostrar el cumplimiento de las normas.

El 10 de agosto de 1993 se constituye formalmente el Instituto Mexicano de Normalización y Certificación conformado por secretarias de estado, instituciones educativas y organizaciones de la industria, el comercio, el turismo y del sector servicios que es a la vez un organismo de normalización 37 Comité Nacional de Productividad e Innovación Tecnológica, A.C. Introducción a los Sistemas de Gestión de la Calidad ISO 9001 – 2000. México, S/F. 38 El Comité Técnico de Normalización Nacional de Sistemas de Gestión de la Calidad y Evaluación de la Conformidad IMNC/CTNN cuya función es la elaboración de las normas mexicanas del campo de los Sistemas de Gestión de Calidad , cuenta con la participación del Instituto Mexicano del Seguro Social desde noviembre de 2001 y ha estado a cargo de la presidencia del mismo de 2006 a la fecha.

Características del modelo Un sistema de gestión de la calidad es la forma en la que una empresa o institución dirige y controla todas las actividades que están asociadas a la calidad. A semejanza de otros modelos, el Sistema ISO 9000 incluye los siguientes principios: 1. Enfoque al cliente. Las organizaciones dependen de sus clientes, por lo tanto deben comprender sus necesidades actuales y futuras, satisfacer sus requisitos y esforzarse en exceder sus expectativas.

2. Liderazgo. Los líderes establecen la unidad de propósito y la orientación de la organización. Deben crear y mantener un ambiente interno, en el cual el personal pueda llegar a involucrarse en el logro de los objetivos de la organización.

3. Participación del personal. El personal, a todos los niveles, es la esencia de la organización, y su total compromiso posibilita que sus habilidades sean usadas para el beneficio de la organización.

4. Enfoque basado en procesos. Un resultado deseado se alcanza más eficientemente cuando las actividades y los recursos relacionados se gestionan como un proceso.

5. Enfoque de sistema para la gestión. Identificar, entender y gestionar los procesos interrelacionados como un sistema, contribuye a la eficacia y eficiencia de la organización en el logro de sus objetivos.

6. Mejora continua. La mejora continua del desempeño global de la organización, debe ser un objetivo permanente.

7. Enfoque basado en hechos para la toma de decisiones. Las decisiones eficaces se basan en el análisis de los datos y en la información previa.

8. Relaciones mutuamente beneficiosas con el proveedor. Una organización y sus proveedores son interdependientes, y una relación mutuamente beneficiosa aumenta la capacidad de ambos para crear valor. 40

39 Pedro Trujillo Flores. ¿Qué son el INNS y el INNC/CTNN9. Ponencia presentada en el Primer Seminario del Instituto Mexicano de Normalización y Certificación A.C. Tendencias en los Sistemas de Gestión de Calidad y Evaluación de la Conformidad. México mayo de 2007.

40 Sistemas de Gestión de la Calidad. Recomendaciones para la mejora del Desempeño. COTENNSISCAL. Instituto Mexicano de Normalización y Certificación, A.C. México S/F.

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A diferencia de otros sistemas de gestión de la calidad, en ISO 9000 es indispensable establecer, implementar y mantener documentados los procesos inherentes a las actividades de la empresa o institución, determinando su secuencia e interrelaciones; reglamentar los criterios y métodos necesarios para asegurarse de que tanto la operación como el control de estos procesos sean eficaces; asegurar que los recursos e información necesarios estén disponibles para apoyar la operación y el seguimiento de estos procesos; realizar el seguimiento, la medición y el análisis de los mismos; e implementar las acciones necesarias para alcanzar los resultados planificados y la mejora continua de los procesos y de la satisfacción de los usuarios.

Una vez otorgada la certificación, la certificadora realizará auditorías de seguimiento para comprobar que el sistema de gestión de la calidad cumple los requisitos indicados en la norma ISO 9000, a lo largo del período de vigencia del certificado.

La documentación del sistema de gestión de la calidad debe incluir: • Declaraciones documentadas de la misión, visión, política de calidad y objetivos de calidad de la organización.

• Un manual de calidad.

• Procedimientos documentados requeridos.

• Documentos que aseguren la eficaz planificación, operación y control de sus procesos, y • Registros requeridos por la norma.

El acceso a la documentación deberá estar asegurado para las personas de la organización y para otras partes interesadas.

Una vez concluida la implantación y desarrollo de un sistema de gestión de la calidad ISO 9001, es necesario certificarlo. La certificación es el examen y reconocimiento formal por parte de un organismo independiente de que un sistema de gestión de calidad se ajusta y cumple con las normas de organismos dedicados a la normalización nacional o internacional.

Los organismos de certificación más conocidos son los institutos de normalización de cada país; en nuestro caso se trata del Instituto Mexicano de Normalización y Certificación, A.C. El proceso para certificarse inicia con la selección del organismo certificador reconocido por la Entidad Mexicana de Acreditación que realizará una auditoría de tercera parte que dará fe de la conformidad del sistema de gestión de la calidad con la norma. La certificadora estudiará la documentación pertinente y realizará la auditoría en la fecha acordada, redactando a continuación un informe donde se indicarán las desviaciones detectadas contra la reglamentación aplicable, si las hubiera.

La organización corregirá las desviaciones detectadas y presentará la solución de las mismas a la certificadora, la cual lo verificará y en su caso concederá la correspondiente certificación.

A los tres años, la certificación del sistema de gestión de la calidad expira (caduca) y debe realizarse una auditoria de recertificación. 41

La certificación ISO 9000 en el IMSS En abril de 2003, la Dirección de Organización y Calidad pasa a ser una Unidad adscrita a la Dirección de Administración, que en adelante se denominarán, la una, Unidad de Organización y Calidad (UOC) y la otra Dirección de Administración, Organización y Calidad.

La nueva UOC estableció como estrategia operativa realizar el análisis de sus procesos clave y desarrollar e implantar un Sistema de Gestión de Calidad (SGC) bajo la norma Internacional ISO 9001:2000 en la propia Unidad, el cual incluyera como alcance los procesos y servicios que realiza la UOC,42 para que una vez alcanzada la certificación otorgada por un organismo externo acreditado por la Entidad Mexicana de Acreditación, este SGC se desarrollara e implantara para las 35 Coordinaciones Delegacionales de Calidad y Normatividad y así se otorgara el servicio de asesorías para el desarrollo e implantación de modelos de calidad a unidades médicas y no médicas del IMSS. De 2003 a 2006, debido a la escasez de personal con competencias para la asesoría en los procesos de implantación de sistemas de calidad en Delegaciones, la UOC procedió a la formación de cuadros técnicos que tuvieran la competencia para instruir, asesorar, implantar y auditar los sistemas de gestión de calidad, los que incluían desde selección de objetivos de aprendizaje, diseño de los cursos y establecimientos de criterios de calificación para asesores y auditores en calidad, hasta la propia impartición de cursos. Se dio el apoyo continuo a los mismos para sus asesorías y sus prácticas a través de talleres regionales de auditorías.

Para 2007 se contaba con personal calificado (3,618 personas) para realizar tales funciones y de 2007 a 2009, de acuerdo a las necesidades descritas anteriormente, se dio apoyo directo por nivel

41 Sistemas de Gestión de la Calidad. Recomendaciones para la mejora del Desempeño. Op. cit.

42 Servicios de asesoría técnica en calidad; diseño de normas de competencia de la UOC; registro de normas, manuales de procedimientos y manuales de organización; dictamen de propuestas de modificación de estructura orgánica, ocupacional y salarial del personal de mando; coordinación de proyectos de mejora de procesos y servicios y otorgamiento del Premio IMSS de Calidad.

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central a los asesores delegacionales con el fin de que cada uno fuera desarrollando los proyectos locales.

Para administrar las mejoras en las Coordinaciones Delegacionales de Calidad, en agosto de 2006 se desarrolló en línea el Sistema de Análisis y Mejora (SAM) de las Coordinaciones de Calidad y Normatividad. El SAM concentraba todas las acciones correctivas, preventivas, servicios no conformes y buzones de sugerencias de los servicios proporcionados por dichas Coordinaciones.

Asimismo, el SAM presentaba (hasta 2008) un informe ejecutivo con la información de las acciones en curso por parte de todas las Coordinaciones de Calidad y Normatividad Delegacional.

Una vez que se implantó el SGC en la UOC y sus Coordinaciones, se proporcionó el servicio de asesoría técnica en esta misma materia a las diversas unidades en el IMSS. Las que lograron certificar sus procesos sustantivos fueron las siguientes instancias: • • • • • • • • • • • •

Órgano Interno de Control del IMSS Coordinación de Conservación y Servicios Generales Coordinación de Salud en el Trabajo Coordinación de Tecnología de Servicios Médicos.

División de Cuadros Básicos e Insumos Institucionales Unidad de Organización y Calidad Laboratorio de Salud en el Trabajo Jefatura de Servicios Administrativos de Morelos 35 Coordinaciones de Calidad y Normatividad 35 Áreas de Auditoría, Quejas y Responsabilidades. OIC-IMSS 13 Centros Regionales de Salud en el Trabajo y Capacitación 12 Guarderías del Esquema Ordinario y Madres IMSS. (En Michoacán, Nuevo León, Guanajuato, BCS y DF Sur) • Banco de Sangre de Cordón Umbilical del CMN La Raza • Velatorio IMSS Tequesquináhuac • UMAE de Cardiología 34 de Nuevo León 43 Actualmente se planean y realizan auditorías internas de calidad a las unidades que lo solicitan y que mantienen su Sistema de Gestión de Calidad vigente. A manera de ejemplo de la importancia de la certificación de unidades operativas institucionales se presenta a continuación un caso relevante.

43 Coordinación de Desarrollo e Investigación en Calidad. Informe de Actividades de la División de Desarrollo e Implantación de Modelos de Calidad, 2003 -2010. IMSS. México, 2010

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Certificación del Banco de Sangre de Cordón Umbilical del Centro Médico Nacional La Raza En México, el Instituto Mexicano del Seguro Social abrió, en el Banco de Sangre del Centro Médico Nacional La Raza, el Banco de Sangre de Cordón Umbilical como parte del programa institucional de donación de Células Progenitoras, para brindar esta opción terapéutica a su población derechohabiente. Este banco inició actividades el 1º de febrero del 2005 y nació en paralelo con un sistema de gestión de calidad ISO 9001-2000, considerando para ello los estándares de calidad de la organización internacional NetCord,44 lo que ha permitido obtener resultados exitosos en tan solo tres años y ubicarlo como un banco de sangre de reconocimiento internacional.

La realización del proyecto requirió una gran inversión en infraestructura, que fue aportada en 65% por el propio Instituto y el 35% por CONACYT, gracias a las gestiones realizadas por la Unidad de Investigación Médica en Enfermedades Oncológicas del Hospital de Oncología del CMN Siglo XXI. El trasplante de células progenitoras hematopoyéticas, consiste en la infusión de estas células obtenidas de la médula ósea, la sangre periférica, el cordón umbilical o el hígado fetal, a un paciente que ha sido previamente acondicionado para recibir el injerto. Este proceder se ha convertido en una modalidad terapéutica para una gran variedad de enfermedades, como hemopatías malignas, anemia aplástica, inmunodeficiencias y gran número de tumores sólidos. En la actualidad se trasplantan más de 30,000 pacientes al año en todo el mundo.

El primer trasplante de progenitores hematopoyéticos de sangre de cordón umbilical se llevó a cabo en Francia en 1988. Un año después se abrió el primer banco de sangre de cordón umbilical en los Estados Unidos y para 2009 existen 139 bancos en los cinco continentes.

La sangre que se encuentra en el cordón umbilical y en la placenta contiene células especializadas (progenitoras hematopoyéticas) también conocidas como células madre, las cuales tienen la capacidad de formar otras células de la sangre como son: glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas y en un futuro, mediante procedimientos tecnológicos, desarrollar varios tejidos humanos.

Se obtiene en el momento del parto: inmediatamente después del nacimiento el cordón umbilical es pinzado y cortado. El pediatra se lleva al bebé para continuar con su atención, y el personal técnico especializado recupera el resto del cordón y la placenta, punciona el cordón con una aguja y la sangre que se obtiene la deposita en una bolsa especial para conservarla en buen estado.

44 La norma NetCord (International Standards for Cord Blood Collection, Processing, Testing, Banking, Selection and Release. NetCord, Foundation for the Accreditation of Hematopoietic Cell Therapy) es el estándar que siguen los principales bancos de cordón umbilical en todo el mundo.

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Quienes se benefician son los pacientes con algunos tipos de cáncer, enfermedades hematológicas o con padecimientos hereditarios, generalmente incurables, son quienes tienen una alternativa de curación con el trasplante de células de cordón umbilical. El Programa Institucional de Donación Altruista de Sangre de Cordón Umbilical ha permitido contar con unidades útiles para trasplante. Se han beneficiado pacientes de varias entidades del país, con resultados exitosos comparables a los reportados por centros de trasplante internacionales. Este procedimiento es seguro, no hay ningún riesgo para el bebé ni su mamá, y no interfiere en su atención. 45

A continuación se elaboró el Manual de Calidad correspondiente, utilizando un lenguaje accesible para su comprensión y aplicación por todo el personal, que incluye requisitos y especificaciones para definir los seguimientos gerenciales y operativos; competencias, toma de conciencia y formación del personal; selección, liberación y transporte de unidades de sangre de cordón umbilical; registro de resultados clínicos y confidencialidad de los registros del donador y su familia, entre otros.

A cinco años de haber iniciado operaciones, en el Banco de Sangre de Cordón Umbilical del IMSS se han evaluado aproximadamente 6 mil donadoras potenciales y se han recolectado 2000 unidades de sangre de cordón umbilical y 598 se encuentran disponibles para trasplante. Se han atendido 294 solicitudes de búsqueda de unidades de sangre de cordón umbilical para igual número de pacientes de 18 centros de trasplante y se ha dado respuesta positiva al 70% de las mismas.

Proceso de certificación La Unidad de Organización y Calidad apoyó la implantación del Sistema de Gestión de la Calidad del Banco de Sangre de Cordón Umbilical, cuyos postulados estratégicos son: Misión: Obtener sangre total, sus componentes y células progenitoras hematopoyéticas cumpliendo con los estándares nacionales e internacionales para ofrecer un producto de calidad que brinde una alternativa terapéutica a los pacientes que la requieran.

Hubieron de definirse muchos procesos nuevos, en los que no se tenía experiencia, elaborando 17 métodos específicos de trabajo e implantando a la vez los indicadores correspondientes. 47 En estas condiciones se recibió el Certificado ISO 9001:2000 por parte de SAI- Global Inc. acreditado por JAS-ANZ Australia) y por ANAB (Estados Unidos), así como el reconocimiento internacional de los miembros de IQnet (International Certification Network), siendo la primera área de atención médica con trato directo al usuario que establece y certifica su Sistema de Gestión de Calidad en el Instituto Mexicano del Seguro Social, además de recibir dicha certificación con “cero” no conformidades.

La obtención de la certificación, implica un compromiso permanente para la mejora continua de los procesos, que reafirmará el sistema de calidad durante las actividades diarias, así como la responsabilidad constante del equipo de trabajo de nuestro Banco de Sangre de Cordón Umbilical.

Las certificaciones alcanzadas y la alta calidad adquiridas le permitirán convertirse en un Banco de referencia internacional, así como alcanzar la autosuficiencia de operación y financiera.

Visión: Ser reconocidos a nivel internacional por la calidad y calificación de los miembros del Banco Central de Sangre Centro Médico La Raza del IMSS, así como en la formación del personal de salud, además de proporcionar sangre y sus componentes, así como células progenitoras hematopoyéticas de la más alta calidad mundial, generando líneas de investigación de vanguardia con apego a nuestro código de ética en beneficio de la humanidad.

Entre sus objetivos de calidad se encuentran la satisfacción del cliente interno y externo; la mejora continua del sistema de calidad; el cumplimiento de estándares nacionales e internacionales; la calidez, creatividad, humanismo, profesionalismo y oportunidad en el desempeño de sus actividades, entre otros. 46

45 Banco Central de Sangre. Programa Institucional de Donación Altruista. IMSS. México 2001. Ver http://www.imss.gob.mx/salud/BancoSangre/ 46 Misión, Visión y Objetivos. Banco Central de Sangre Centro Médico La Raza. IMSS. México 2011. Ver http://www.imss.gob.mx/salud/BancoSangre/misionvision.htm

47 Banco de Sangre de Cordón Umbilical. Gestión de Calidad. IMSS. México 2006. Ver http://www.imss. gob.mx/NR/rdonlyres/F81823F0-E857-4D63-9E10-9105F04A9291/0/GestionCalidad.pdf

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Certificación de Establecimientos de Atención Médica * “Desde 2001 el Gobierno de la República implantó la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud con la finalidad de impulsar la cultura de calidad en las organizaciones de salud, disminuir la heterogeneidad, garantizar a todos los mexicanos un trato digno y promover la seguridad de los pacientes en la atención que reciben en los servicios de salud, todo ello con una activa participación de la ciudadanía. A su vez el Consejo de Salubridad General, publicó en el Diario Oficial de la Federación, el Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica (SiNaCEAM), cuyo objetivo es coadyuvar en la mejora continua de la calidad de los servicios de atención médica y de la seguridad que se brinda a los pacientes, además de impulsar a las instituciones participantes a mantener ventajas competitivas para alcanzar, sostener y mejorar su posición en el entorno”.

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Orígenes de la certificación Las acciones tendentes a evaluar y mejorar la calidad de la atención médica, de la enseñanza de la medicina y el control de las infecciones, se iniciaron a principios del siglo XX en los Estados Unidos de manera aislada por médicos e instituciones privadas. En 1917 el Colegio Americano de Cirujanos inició la evaluación directa de los hospitales, para lo cual se creó el Manual de Estándares Mínimos para Hospitales, que se aplicó a 692 establecimientos, de los cuales solamente 89 cumplieron los requerimientos.

En los años cincuenta se constituyó la Joint Commission on Accreditation of Hospitals que amplió sus funciones en 1987 y se transformó en la Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations,48 la cual dirigió sus acciones no solo a valorar las estructuras sino también a estimar los procesos e indicadores de productividad. Este proceso se repitió, con distintas variantes en otros países.49 En 1992 la Organización Panamericana de la Salud inició el proyecto de promover la acreditación de hospitales en América Latina. Como respuesta a ello, la Secretaría de Salud de México inició acciones para impulsar la calidad de la atención hospitalaria y, como resultado de ese proceso, en 1994 se constituyó la Comisión Mexicana de Certificación de Servicios de Salud, A.C. (CMSS), en la cual participaban representantes de los sectores público, social y privado. Esta Comisión se definió como un organismo nacional, único, privado, no lucrativo, autónomo, con categoría de asesor del gobierno y con representatividad de todos los sectores e instituciones de salud. Además, se dio a la tarea de definir su modelo, mecanismo de certificación y manual de estándares.50 Sin embargo, por distintas razones relacionadas con el financiamiento del proceso evaluador, la Comisión no logró entrar en funciones.

En noviembre de 1993, en el marco del Tratado de Libre Comercio de América del Norte (NAFTA), fue convocada una reunión de trabajo con la participación de instituciones de salud de Canadá, Estados Unidos de América y México, para determinar los criterios que deberían regir en los servicios de salud; el tema analizado con mayor interés fue el tránsito de médicos y de pacientes entre 48 Desde su fundación en 1951 el liderazgo de la Joint Comission en materia de estándares de calidad y seguridad en el campo de la salud ha sido reconocido internacionalmente, lo mismo que su capacidad para evaluar el desempeño de las instalaciones hospitalarias. Actualmente, más de 19 mil organizaciones médicas emplean sus estándares para orientar sus servicios y su mejoramiento continuo.

49 Dr. Octavio Rivero Serrano, Dr. Miguel Tanimoto Weki, Dr. Raymundo Paredes Sierra, Dr. José Luis Ortigosa Ramírez. Certificación de Hospitales en México. Ponencia presentada en el Seminario El Ejercicio Actual de la Medicina. Facultad de Medicina, UNAM, México, 2001.

50 Mercedes Juan, Manuel Aguilar Romo. La Certificación de Establecimientos de Atención Médica en México: Desarrollo y Perspectivas. En Certificación y Acreditación en los Servicios de Salud. Modelos, Estrategias y Logros de México y Latinoamérica. Instituto Nacional de Salud Pública, México, 2007.

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los tres países, para otorgar y recibir atención. El primer elemento quedó claramente determinado al establecerse que para otorgar atención médica en cualquiera de los tres países, era necesario certificar los procesos de atención a la salud y las competencias de los médicos, a través de los Consejos o Boards de la especialidad correspondiente, mediante el cumplimiento de estándares prefijados.

En cuanto al tránsito de pacientes, resultaba de suma importancia que las organizaciones de atención médica estuvieran certificadas por organismos reconocidos por los tres países, inclusive como requisito para que las compañías aseguradoras reconocieran como válidos los servicios que se estuvieran ofertando. México carecía de una instancia certificadora de los estándares requeridos para ofrecer atención médica con buena calidad. Tanto el Instituto Mexicano del Seguro Social, como el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado y la Secretaría de Salud, habían desarrollado y aplicado procedimientos de evaluación en forma independiente, en congruencia con los programas de trabajo propios de cada Institución; sin embargo, aún no se contaba con alguna instancia reconocida ni con estándares o criterios de evaluación que permitieran comparar el desempeño y resultados de las instituciones ni entre los sectores público y privado. 51 Con base en el artículo 4° de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, que en su párrafo cuarto menciona el derecho de toda persona a la protección a la salud, durante el régimen del presidente Lic. Ernesto Zedillo se estableció el Programa de Reforma del Sector Salud 19952000, para promover la calidad y la eficiencia de la prestación de los servicios de salud, a través del Consejo de Salubridad General, autoridad sanitaria de organización colegiada, donde están representadas diversas dependencias y entidades públicas, así como instituciones de educación superior y asociaciones científicas dedicadas a las disciplinas para la salud.

Dicho Consejo instrumentó el Programa Nacional de Certificación de Hospitales, en abril de 1999, e integró en esa misma fecha la Comisión Nacional de Certificación de Hospitales, organismo encargado de definir los criterios de certificación, establecer el perfil y funciones de las organizaciones evaluadoras, convocar a la participación en el Programa de los establecimientos de atención médica y promover la mejora de la calidad de los servicios de salud.

El 25 de junio de 1999 se publicaron en el Diario Oficial de la Federación los Criterios para la Certificación de Hospitales, y el 21 de julio del mismo año se lanzó la Convocatoria, dirigida a personas físicas y morales interesadas en participar como evaluadores para la certificación de hospitales. En el decreto de operación se introduce la figura de Terceros Autorizados, agencias

51 Consejo de Salubridad General. Estándares para la Certificación de Hospitales, versión 2011. México, 2011.

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privadas que serían responsables de realizar las evaluaciones directamente en los hospitales. Con la presencia de las agencias evaluadoras, el modelo diseñado fue una mezcla público-privada.

Ello debido a que los procesos clínicos que se atienden en las instituciones de salud son cada vez más complejos. El trabajo se realiza bajo niveles altos de estrés y decisiones cruciales se deben tomar en cuestión de segundos. En estos momentos de presión en la atención de pacientes suceden eventos indeseables, algunas veces sin causar daño, pero en otras ocasionando lesiones importantes que pueden comprometer la vida del paciente.

Los criterios para la certificación de hospitales y los manuales para el evaluador fueron de tres tipos: • Hospitales de menos de 30 camas.

• Hospitales de más de 30 camas.

• Hospitales de especialidades En aquel momento se consideró que los hospitales en operación funcionaban sin haber sido evaluados por autoridad competente, al grado de que el 90 – 95% de las instalaciones no contaban con licencia sanitaria expedida por la Secretaría de Salud. Hoy día se considera que la tendencia se ha revertido y ya sólo un 5% estarián fuera de regla.

Simultáneamente, y para garantizar una mayor calidad de los servicios a los usuarios, en 1999 comenzó la verificación de especialidades médicas, en la que participaron la Secretaría de Educación Pública, la Academia Nacional de Medicina, la Academia Mexicana de Cirugía y la Secretaría de Salubridad y Asistencia. Desde entonces, se han registrado 24,463 médicos, que representan 30.5 % del universo de médicos especializados en el país. Se esperaba que al concluir el sexenio se hubiera alcanzado un total de 60,000 certificaciones. 52

Errar es Humano Mientras esto ocurría en el país, en el año 2000 se publicó el libro Errar es Humano, por el Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos, generando un profundo impacto en el ámbito mundial por sus controvertidas conclusiones. Con el propósito de ubicarnos en la magnitud del problema, se presentan algunos datos derivados de estudios realizados en Estados Unidos: • Los eventos adversos ocurren entre 2.9 y 3.7% de los pacientes.

• Los eventos adversos llevaron a la muerte a los pacientes entre 6.6 y 13.6% de los casos.

• Extrapolado a un total de 33.6 millones de ingresos hospitalarios en 1997, podrían morir entre 44 mil y 98 mil pacientes.

• Los eventos adversos ocupan el 8º lugar como causa de muerte, por arriba de los accidentes de tránsito (43, 458), cáncer de mama (42, 297) o SIDA (16, 516).

52 Ernesto Zedillo Ponce de León. Op. Cit.

Al ingresar a una institución de salud, los pacientes buscan mejorar su salud y no empeorar o morir como consecuencia de errores en la atención médica. Siguiendo el principio hipocrático Primum non nocere (Primero no hacer daño), el trabajador de la salud brinda la atención con responsabilidad y ética, sin la intención de causar daño, tema que se creía implícito en el proceso de atención, a pesar de que se reconoce que los procesos de la atención de salud son de los más complejos que enfrenta el ser humano.

La combinación de procesos, tecnología e interacciones humanas, son algunos de los elementos que constituyen la medicina moderna. Lo anterior puede tener beneficios, pero también resultados no esperados y hacen parte del riesgo inevitable de los eventos adversos que pueden ocurrir.

Tales eventos se relacionan con diferentes situaciones: error humano (fatiga, estrés, distracción, falta de competencias técnicas y no técnicas); errores en los procesos (desconocimiento en aspectos médicos, científicos, operativos y guías de manejo, ausencia de listas de chequeo, diseño inadecuado de los procesos clínicos, falta de estandarización de procesos clínicos, falta de desarrollo o adopción de guías de atención, ausencia de compromiso gerencial con la seguridad de los pacientes y la no implementación de prácticas seguras reconocidas); error del paciente ( falta de comunicación con el personal, imprudencia en su comportamiento) y problemas de fármaco vigilancia o tecno vigilancia (efectos secundarios e intolerancia a medicamentos, reacciones alérgicas a medicamentos, infecciones intrahospitalarias, escaras por presión y dehiscencia de heridas quirúrgicas).

De otra parte, se demostró que los eventos adversos representan un aumento en los costos hospitalarios y del Sistema de Salud en general. En Estados Unidos, el costo de los eventos evitables, incluyendo la pérdida de ingresos (lucro cesante), discapacidad y gastos médicos, entre otros, se estima entre 17,000 y 29,000 millones de dólares anuales. En Gran Bretaña, el incremento de la estancia hospitalaria genera un costo adicional de 2,000 millones de libras y de 400 millones por demandas médico legales. ¿Qué efectos produjo esta publicación en la población mundial? Concientizar a los trabajadores de la salud, partiendo de la estructura gubernamental, de la importancia de brindar una mejor atención y

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más segura: crear la cultura de seguridad del paciente. 53 Alarmar y alertar a la población en general, en especial a los medios de comunicación, acerca de la calidad del cuidado médico que los pacientes reciben en los hospitales.

Dentro de los eventos adversos existe un grupo de ellos particularmente graves, por su magnitud, por su trascendencia y por las consecuencias que pueden tener para la salud o para la vida del paciente.

Se les denomina eventos centinela, y se definen como un hecho inesperado, no relacionado con la historia natural de la enfermedad, que produce la muerte del paciente, una lesión física o sicológica grave o el riesgo de sufrirlas en el futuro.

Pudiera ser que el evento adverso hubiera ocurrido por causas diferentes a un error médico, como consecuencia de la variabilidad biológica de los humanos, fallas en los equipos, en el mantenimiento, en la organización, en la comunicación con el paciente y familiares, accidentes, en la coordinación, en la capacitación del personal, etc. A pesar de lo anterior, el médico es el responsable de prevenirlos, evitarlos, identificarlos con oportunidad y limitar el daño que pudieran producir al paciente, si queremos garantizar una atención médica con calidad, segura y respeto del principio ético de beneficencia.

Ahora bien, ¿cómo podemos protegernos de los eventos adversos? De acuerdo con especialistas en la materia, el enfoque principal en la prevención de los eventos adversos se ubica en la identificación, prevención y control de los riesgos capaces de ocasionarlos.

Así, entre los factores que incrementan los riesgos se encuentran: • Número de personas involucradas en el proceso.

• Complejidad de los procesos.

• Desconocimiento por el paciente y familia del nombre del médico y la enfermera responsables.

• Comunicación insuficiente.

• Delegación sucesiva de la responsabilidad.

• Austeridad excesiva del responsable del proceso.

• Inercias y ceguera de taller.

Y entre los factores que disminuyen los riesgos: • Competencia profesional del personal.

• Estandarización de los procesos.

53 Se entiende por seguridad del paciente el “Conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la probabilidad de eventos adversos resultantes de la exposición al sistema de atención médica a lo largo de enfermedades y procedimientos.”

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• Reconocimiento a los logros.

• Identificar al responsable de prevenir cada riesgo.54 En México, este llamado de atención vino a reforzar el interés gubernamental por garantizar la calidad de la atención en los establecimientos médicos mostrado en años anteriores, por lo que al iniciarse la administración del presidente Vicente Fox Quesada, se instituyó el Programa Nacional de Salud 2001-2006.

Evolución del Programa La política de salud de la nueva administración planteaba la calidad como uno de sus retos, por lo que el Programa Nacional de Salud estableció como una de sus estrategias la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud, y como una de sus líneas de acción la certificación de los profesionales de la salud y de los establecimientos proveedores de servicios de salud, lo que ameritó cambiar la denominación anterior (Programa Nacional de Certificación de Hospitales), por la de Programa Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica.

En marzo de 2001 el programa entró en una fase de evaluación, encontrándose que: • De los casi 4 mil hospitales que existen en el país, sólo habían sido evaluados y dictaminados por esta Comisión 518 (13%). Esto significa que en más del 85 por ciento de las unidades hospitalarias se carecía de información sobre la existencia de los requisitos básicos para garantizar una atención adecuada.

• A escala nacional, el porcentaje de cesáreas se había incrementado de 23.5 en 1991 a 32 por ciento en el año 2001. El caso extremo fue el del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), en donde 51 por ciento de los nacimientos eran cesáreas.

• Los problemas de calidad no son privativos del sector público. De las cerca de 3 mil unidades hospitalarias con las que cuenta el sector privado, sólo 60 habían solicitado su certificación, y en el proceso de evaluación se ubicaron en los niveles más bajos.

• Por lo que se refiere a las cesáreas, el problema es todavía más grave en este sector.

En Nuevo León, por ejemplo, 74 por ciento de los nacimientos hospitalarios (más de 12 mil) fueron atendidos por cesárea. En países como Japón y el Reino Unido el porcentaje de nacimientos por cesárea es menor de 15 por ciento.55

54 Héctor Gerardo Aguirre Gas y Felipe Vázquez Estupiñán. El error médico. Eventos adversos. Cirugía y cirujanos, noviembre – diciembre de 2006. Academia Mexicana de Medicina.

55 Programa Nacional de Salud 2001-2006, Op. Cit.

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No es de sorprender, por lo tanto, que el usuario de los servicios de salud en México se muestre insatisfecho con la calidad de estos servicios.

Con los resultados, el Consejo de Salubridad General se dio a la tarea de reestructurar el modelo, fortaleciendo la representación de las instituciones públicas de salud en la Comisión; definiendo los perfiles profesionales de los evaluadores del programa y desarrollando un proceso de estandarización-capacitación para los mismos, invitando a las instituciones públicas y privadas a contar con evaluadores calificados entre su personal; y estableciendo la estructura administrativa adecuada para la organización y coordinación del programa.

Desde 2001 el Gobierno de la República implantó la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud con la finalidad de impulsar la cultura de calidad en las organizaciones de salud, disminuir la heterogeneidad, garantizar a todos los mexicanos un trato digno y promover la seguridad de los pacientes en la atención que reciben en los servicios de salud, todo ello con una activa participación de la ciudadanía.

Con el propósito de monitorear la calidad de la atención médica y contar con información para tomar decisiones en la mejora de los servicios, se definieron a nivel interinstitucional y conjuntamente con los servicios estatales de salud los indicadores y el modelo de monitoría. Dentro de este modelo se incluyó el sistema de medición denominado Sistema INDICA, el cual registraba resultados de 10, 113 unidades médicas de primer nivel de atención y 759 hospitales de las diferentes instituciones de salud. El Sistema INDICA integraba resultados bimestrales de indicadores del área médica y de enfermería. 56 Se trató de un primer intento por establecer indicadores de calidad homogéneos para todo el sistema nacional de atención médica.

Simultáneamente se inició la acreditación de unidades. Así, a principios de 2005 había en la Secretaría de Salud 1,278 unidades de atención acreditadas, que representaban 30% de las unidades al servicio del SPS; 134 eran hospitales y 1,144 unidades de atención ambulatoria.

A fines de 2005 existían 291 hospitales con certificado vigente, la mayor parte de ellos del IMSS.57 Contabilizando además de hospitales unidades de primer nivel, esta institución certificó en el periodo 1999 – 2005, 301 establecimientos.58

56 Vicente Fox Quesada. VI Informe de Gobierno. México 2006.

57 Programa Nacional de Salud 2007 – 2012. México 2007.

58 El IMSS: compromiso de vanguardia. IMSS / Fondo de Cultura Económica. México, 2006.

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Nueva metodología para la certificación El 13 de junio de 2008, el Consejo de Salubridad General publicó en el Diario Oficial de la Federación, el Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica (SiNaCEAM), cuyo objetivo es coadyuvar en la mejora continua de la calidad de los servicios de atención médica y de la seguridad que se brinda a los pacientes, además de impulsar a las instituciones participantes 59 a mantener ventajas competitivas para alcanzar, sostener y mejorar su posición en el entorno.

Para ello, con la participación de la Joint Comission, se modificó la cédula para auditar Hospitales integrando una nueva Cédula con Estándares Internacionales Homologados que responde a los requisitos internacionales y nacionales. Esta cédula ha sufrido cambios menores tanto en 2009 como en 2011, derivados de la práctica, tanto en la implantación por parte de los directivos de los hospitales como en la evaluación por parte de los auditores.

Dicha cédula integra los estándares centrados en el paciente, los de gestión del establecimiento de atención médica, las metas internacionales para la seguridad del paciente y los sistemas de información y anexos de apoyo para la evaluación.

Los estándares centrados en el paciente abarcan: • • • • • • •

Acceso a la atención y continuidad de la misma Derechos del paciente y de su familia Evaluación de pacientes Atención de pacientes Anestesia y atención quirúrgica Manejo y uso de medicamentos Educación del paciente y de su familia

59 Instituciones participantes: Secretaría de Salud, Sanidad Militar de la Secretaría de la Defensa Nacional, Sanidad Naval de la Secretaría de Marina, Academia Nacional de Medicina, Academia Mexicana de Cirugía, Instituto Mexicano del Seguro Social, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Universidad Nacional Autónoma de México, Secretaría de Salud en el Estado de Sonora y representante de la Zona Noroeste, Secretaría de Salud en el Estado de Nuevo León y representante de la Zona Noreste, Secretaría de Salud en el Estado de San Luis Potosí y representante de la Zona Centro, Secretaría de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Yucatán, representante de la Zona Sureste, Secretaría de Salud del Gobierno del Distrito Federal, Servicios Médicos de Petróleos Mexicanos, Sociedad Mexicana de Salud Pública, Asociación Nacional de Hospitales Privados, A.C., Colegio Médico de México, Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermería, Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios, Comisión Nacional de Arbitraje Médico, Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, Sociedad Mexicana de Calidad de la Atención a la Salud, Asociación Mexicana de Hospitales, A.C.

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Los estándares de gestión del establecimiento de atención médica abarcan: • • • • • •

Mejora de la calidad y seguridad del paciente Prevención y control de infecciones Gobierno, liderazgo y dirección Gestión y seguridad de la instalación Calificaciones y educación del personal Manejo de la comunicación y la información

Las metas internacionales para la seguridad del paciente son: • • • •

Identificar correctamente a los pacientes Mejorar la comunicación efectiva Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto • Reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud asociadas con la atención médica • Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas La sección de sistemas de información contiene indicadores de procesos y resultados que permiten dar seguimiento y evaluar los procesos, programas y sistemas de atención médica y de servicios en general.

Los anexos de apoyo para la evaluación constan de dos instrumentos: el primero es para la evaluación del Expediente Clínico y el segundo se enfoca a la evaluación del cumplimiento de equipo de reanimación neonatal para la atención de todos los nacimientos.

En total, la cédula para la certificación de hospitales del Consejo de Salubridad General se integra por 571 estándares y 840 elementos medibles, mientras que la del Joint Comission cuenta con 329 estándares y mil 215 elementos medibles. Cada estándar cuenta con un propósito y varios elementos medibles.

El proceso para la certificación está compuesto de tres fases mediante las cuales el Consejo de Salubridad General, a través de la Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica y, de manera operativa, de la Dirección General Adjunta de Articulación, evalúa el cumplimiento de estándares de calidad y seguridad del paciente en la estructura, procesos y resultados. Dichas fases son: • Inscripción y autoevaluación.

• Auditoría.

• Dictamen.

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Inscripción Para poder inscribirse al SiNaCEAM, el hospital deberá contar por lo menos con un año de funcionamiento y tener las licencias sanitarias que correspondan a los servicios que brinden.

La autoevaluación de estándares de estructura, que realice el hospital, consiste en la revisión de los requisitos mínimos obligatorios (establecidos en la normatividad vigente) de infraestructura, equipamiento y recursos humanos. Los estándares se agrupan en tres categorías: Indispensables, Necesarios y Convenientes. Para que los establecimientos de atención médica accedan a la fase de auditoría, deberán haber cumplido el 100% de los estándares ponderados como “Indispensables”, el 80% o más de los “Necesarios” y el 50% o más de los “Convenientes”.

Auditoría La auditoría a los estándares centrados en el paciente, estándares de gestión del establecimiento, metas internacionales de seguridad para los pacientes y sistemas de información se lleva a cabo mediante la metodología rastreadora, la cual permite a los auditores evaluar la experiencia de un paciente en su cuidado, tratamiento y servicios recibidos durante su paso por el hospital. Así pues, durante la auditoría se llevan a cabo dos tipos de actividades rastreadoras: de paciente individual y de sistemas.

El rastreador de paciente individual es un método de evaluación en que los auditores seleccionan un paciente y utilizan su expediente como mapa para evaluar el cumplimiento de los estándares seleccionados y los sistemas de la organización que proveen cuidados y servicios. Los pacientes que van a evaluarse se seleccionarán de acuerdo a su vulnerabilidad, los padecimientos más frecuentes que se atienden en el hospital, los que llevan más días de estancia intrahospitalaria y que hayan requerido la atención de varios servicios.

Al ir evaluando los rastreadores individuales, los auditores revisan los sistemas de toda la organización, es decir, exploran temas relacionados con la seguridad y la calidad de la atención, como el manejo de medicación, control de infecciones, uso de información y administración y seguridad de las instalaciones.

Dictamen La Comisión para la Certificación de Establecimientos de Servicios de Salud, en sesión colegiada, revisa y dictamina los resultados de cada uno de los establecimientos auditados.

Los establecimientos que obtengan calificaciones aprobatorias pero incumplan estándares indispensables para la prestación de servicios de atención médica y/o con observaciones de

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auditoría relevantes, se les otorgará un plazo perentorio de 6 meses para cumplirlos. Una vez que el establecimiento de atención médica notifique el cumplimiento del estándar y/o la solventación de la observación de auditoría, se programará una visita para constatar el cumplimiento y se presentará el resultado nuevamente ante la Comisión para que dictamine nuevamente el caso. Si el establecimiento rebasa dicho plazo sin cumplir el estándar, deberá iniciar nuevamente el proceso de certificación. 60

La condición para acceder a ese mercado es la acreditación de los establecimientos de atención médica por la Joint Commision International, el brazo internacional de la Joint Commision on Acreditation of Healthcare Organization.

Beneficios de la certificación Como se recordará, en el origen de la práctica de certificación de hospitales está el acuerdo, en el marco del Tratado de Libre Comercio de América del Norte (NAFTA), de crear un marco normativo homogéneo para la práctica médica en los tres países miembros. Los beneficios de esta homogenización estarían dados en la creación de un paradigma que garantice una atención eficaz y de calidad.

Pero además el Tratado está enfocado a beneficiar el aspecto comercial de la atención médica. Cada año miles de personas de diversas nacionalidades viajen al extranjero para, aprovechando unos días de vacaciones, someterse a operaciones de cirugías y tratamientos de todo tipo. La existencia de tarifas más económicas que en sus países de origen ha permitido a sectores económicos relativamente modestos acceder a tratamientos que requieren de tecnología de punta y cuyos costos son inaccesibles para ellos: está es la motivación fundamental. Además en el mismo paquete, distintas agencias especializadas ofertan viajes en hoteles y circuitos de calidad. Es lo que se llama de turismo médico.

El turismo médico se ha convertido en una opción atractiva para el crecimiento económico potencial en muchos países. En este contexto, México podría tener la oportunidad de atraer un mercado de 45 millones de estadounidenses –poco más del 15% de su población- que actualmente carecen de cobertura médica, ya que aquí los servicios médicos cuestan la mitad que en el país del norte, contándose además con instalaciones adecuadas y personal de salud ampliamente capacitado.

Una ventaja adicional es que la legislación mexicana en torno al aseguramiento del acto médico no tiene las exageradas dimensiones que privan en el sistema norteamericano. Las demandas por una práctica médica deficiente pueden ser tasadas en miles de dólares y los procesos judiciales suelen ser extensos y complejos.

60 Consejo de Salubridad General. Estándares para la Certificación de Hospitales. México 2009.

Esta situación explica la motivación que pueden tener las instituciones privadas en la certificación de sus servicios, que no es el caso para el grueso de las instituciones públicas. Aquí la motivación viene de la posibilidad de ordenar los procesos y estandarizar los resultados en beneficio de los derechohabientes y usuarios, pero además se tendría la ventaja de lograr una mayor eficiencia a un costo más bajo.

Es cierto que existe costos ineludibles, debido a que son propios de los procesos productivos o costos indirectos para que éstos se realicen, pero además de estas erogaciones existen los derivados de los esfuerzos para ofrecer un servicio de calidad y el “costo de la no calidad”, conocido también como el “precio del incumplimiento” o el costo de hacer las cosas mal o incorrectamente.

Este último representa aquellas erogaciones producidas por ineficiencias o incumplimientos, las cuales son evitables, como por ejemplo reprocesos, desperdicios, devoluciones, reparaciones, reemplazos y gastos por atención a quejas, entre otros.

Varios estudios señalan que la inversión en calidad representa alrededor del 5 al 25 % sobre las ventas anuales. En cambio los “costos de la no calidad” pueden significar alrededor de un 20 al 25% de los valores totales facturados.

Entre los factores que incrementan innecesariamente los costos de la atención médica se encuentran los siguientes: • • • • • • • •

Infecciones intrahospitalarias.

Errores en el diagnóstico.

Tratamientos inadecuados.

Hospitalización prolongada.

Diferimiento en la atención.

Accidentes por descuido de los pacientes.

Errores en la práctica quirúrgica.

Defunciones por mala praxis, etc.

Para ilustrar la magnitud del desperdicio de recursos que significa la “no calidad” referimos algunas cifras relacionadas con el caso de infecciones nosocomiales: de acuerdo con la Dra. Rita Delia Díaz Ramos, responsable nacional de Infecciones Nosocomiales del IMSS, en México, en el Hospital de Pediatría del CMN Siglo XXI, durante un año se detectaron 102 infecciones nosocomiales. En función de costos por pruebas diagnósticas, recursos terapéuticos y exceso de estancia hospitalaria

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el costo promedio por infección fue de $91,700.00, lo que implicó un gasto global de 9 millones 300 mil pesos, de los cuales la estancia hospitalaria representó el 97% del gasto total. 61

y técnicamente congruente con las eras de la globalización, de la información, de la mayor exigencia de la población y del predominio de la preocupación por la indispensable seguridad para los pacientes del Sistema Nacional de Salud”. 62

Así, el procedimiento de certificación de establecimientos médicos viene a contribuir a la satisfacción de los usuarios y a beneficiar económicamente tanto a las organizaciones públicas como privadas.

Resultados 2007 – 2011 A mediados de 2010 el Dr. Enrique Ruelas Barajas, secretario del Consejo de Salubridad General hizo un balance de su gestión en los siguientes términos: “Para estimular e impulsar el nuevo sistema, durante 2009 el personal del Consejo de Salubridad General inició un proceso de inducción a más de 220 hospitales de la mayoría de los estados de la República Mexicana, públicos y privados; logró que se concertara un convenio de colaboración, inédito, entre la Asociación Nacional de Hospitales Privados y la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros para que, a partir de 2010, empezara a ser exigida la certificación para establecer convenios de pago entre hospitales y aseguradoras.

“El pleno del Consejo aprobó también un acuerdo en el que se exige la certificación a los hospitales privados que participen en licitaciones públicas para ofrecer sus servicios. Se emitió también un exhorto por parte del Consejo para rechazar a los hospitales no certificados por el Consejo de Salubridad General en el concurso de cualquier premio de calidad en el territorio nacional. Asimismo, se continuó avanzando en la alineación entre la acreditación que otorga la Secretaría de Salud para unidades que presten servicios del Seguro Popular y la certificación del Consejo, de manera tal que esta última pueda ser el requisito para la primera. Se ha definido el criterio para que, sin devaluar los estándares homologados, los hospitales pequeños puedan avanzar hacia esta certificación. Finalmente, si bien no se excluye el eterno temor a la certificación porque la inversión necesaria en infraestructura física y equipo pudiese ser cuantiosa, pasa a segundo término ya que ahora los estándares de proceso son por mucho predominantes y en su enorme mayoría no dependen necesariamente de la estructura.

“De esta manera, el entorno nacional e internacional y los cambios estratégicos realizados con una visión no solo de actualización sino de anticipación hacia el futuro, han ido creando los tan necesarios incentivos para avanzar en esta nueva era de la certificación de hospitales en México, que se integra de manera ética, científica 61 Dra. Rita Delia Díaz Ramos et al. Infecciones Nosocomiales. Experiencias en un hospital de tercer nivel.

Salud Pública de México, Vol. 4, No. 1, Instituto Nacional de Salud Pública. México, 1999.

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Sin embargo, aparentemente esta visión pecó de optimista, a juzgar por los resultados globales obtenidos entre 2005 y 2010: como puede observarse en el Cuadro 1 los 292 hospitales certificados en el primer año se redujeron a 147 unidades en el segundo.

Por lo que toca al IMSS sabemos que el registro de establecimientos de atención médica certificados y recertificados entre 2003 y 2011 fue aumentando progresivamente hasta el año de 2007, adquiriendo una tendencia decreciente en los años recientes, como se muestra en el Cuadro 2.

No obstante es difícil precisar los alcances reales del trabajo desempeñado, toda vez que no está disponible una información estadística completa, sistemática y confiable: la página de Internet del Consejo está en construcción y no presenta sino cifras recientes, más no la evolución del Programa; y las organizaciones participantes como el IMSS, el ISSSTE, la Secretaría de Salud y en particular los hospitales privados sólo informan parcial y eventualmente sobre sus avances.

Cuadro 1 CERTIFICACIÓN DE HOSPITALES POR INSTITUCIÓN

Fuente: Programa Nacional de Salud 2007-2012/ IMSS. Certificación de Establecimientos de Atención Médica.

Avances. México, 2011.

62 Dr. Enrique Ruelas Barajas. Una nueva era de la certificación de hospitales en México. Revista Cirugía y Cirujanos, mayo – junio 2010.

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Cuadro 2 CERTIFICACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN MÉDICA IMSS 2003 – 2011

homologada a los estándares internacionales y nada más 14 están certificados por ambos organismos”.

“Enrique Ruelas Barajas, director del Consejo de Salubridad General, manifestó que ‘hay un enorme número de pequeños hospitales privados que nos preocupan mucho porque no tienen las condiciones necesarias para ofrecer servicios de calidad’. Aclaró que entre los 246 hospitales certificados están los más importantes, tanto del sector público como privado, los cuales ofrecen servicios médicos y hospitalarios de calidad a sus pacientes, por lo que el reto es avanzar en la certificación de los más pequeños”.

“De otra parte Ricardo Arias, director de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS), reconoció que en México las aseguradoras de salud y de gastos médicos mayores ponen a sus clientes bajo el cuidado de hospitales no certificados, a pesar de los riesgos que ello implica: ‘Nosotros buscamos trabajar con hospitales certificados, pero los hospitales no lo hacen”.

Fuente: División de Mejora Continua, con datos del Consejo de Salubridad General

Un texto periodístico reciente ofrece un panorama aproximado de la situación real: “De acuerdo al Consejo de Salubridad General, el 94% de los hospitales públicos y privados del país no están certificados. Además, existe un amplio número de clínicas que no cumplen con las normas mínimas de infraestructura, equipamiento, calidad, higiene ni seguridad, lo que implica un riesgo para los pacientes.

“Las estadísticas revelan que tres mil 754 hospitales, públicos y privados, no están certificados ni por el Consejo de Salubridad General de la Secretaría de Salud, ni por la Joint Commission International, organización no gubernamental sin fines de lucro que certifica hospitales de todo el mundo. Sólo 246 de cuatro mil hospitales están certificados por el Consejo, pero únicamente 38 tienen una certificación

“Dio a conocer que las 30 aseguradoras de salud y gastos médicos mayores de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros trabajan con mil hospitales privados, de los cuales 940 no están certificados. Informó además que, en 2010, las aseguradoras pagaron 25 mil millones de pesos a los hospitales privados y precisó que 62% de esa cantidad fue para los 60 hospitales certificados y otro 32% a los 940 no certificados; y señaló que falta un largo trecho por recorrer en materia de certificación de hospitales [privados], ya que, según datos de la Secretaría de Salud interpretados por la AMIS, sólo se han certificado 62 de tres mil 82 que operan en el país, es decir, menos de 2% del total”.

“Finalmente, José Testas, presidente de la Asociación Nacional de Hospitales Privados, advirtió que los pequeños establecimientos de atención médica y hospitalaria van a tener problemas para lograr la certificación, porque no tienen los medios para reunir toda la seguridad que se requiere, entre otras cosas personal calificado”.

“El también vicepresidente del Hospital Español ofreció a las pequeñas clínicas y sanatorios la ayuda de la Asociación Nacional de Hospitales Privados para elevar sus estándares de calidad y de seguridad, a efecto de que obtengan la certificación que otorga en México el Consejo de Salubridad General de la Secretaría de la Salud”.63

63 Jorge Ramos. “No están certificados el 94% de los hospitales públicos y privados”. Excélsior. México, 22 de febrero de 2011.

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Factores inhibidores de la calidad

Infraestructura

Buscando las causas por las que se dan diferencias tan grandes entre las metas programadas y los resultados obtenidos, encontramos un estudio sumamente interesante desarrollado por un grupo de investigadores en el Estado de Jalisco, cuyos enunciados y conclusiones reproducimos a continuación. 64 Los objetivos del estudio eran identificar y analizar los Factores Inhibidores de la Calidad desde la perspectiva de los hospitales privados y públicos en aquella entidad. En el estudio participaron 18 directores de hospitales de la Zona Metropolitana de Guadalajara, de un total de 86; nueve de ellos representaban a hospitales privados y los nueve restantes a hospitales públicos.

Un factor inhibidor importante señalado por los directivos fue la escasez de recurso humano en áreas críticas, particularmente, en lo que se refiere al personal de enfermería. Las enfermeras con mejores competencias profesionales para áreas críticas: quirófano, terapia intensiva, unidad de cuidados intensivos neonatales, etc., laboran en su mayoría en el Instituto Mexicano del Seguro Social, ya que tanto el salario como las prestaciones económicas y sociales son muy difíciles de igualar y mucho menos de superar por las organizaciones hospitalarias particulares y otras instituciones públicas, situación que hace difícil encontrar a una enfermera con cursos post-básicos en este tipo de instituciones. Aunado a esto la constante migración de personal de enfermería a Estados Unidos y Canadá va a hacer más crítica la situación en el corto plazo.

Los criterios para seleccionar a los directivos fueron los siguientes: que fueran representativos de la red hospitalaria del Sector Salud de la zona; que ocuparan el más alto nivel de decisión en sus instituciones; que estuvieran disponibles el día del estudio; que estuvieran dispuestos a participar y que dirigieran hospitales certificados o en proceso de certificación.

Se utilizó la técnica de grupo nominal, consistente en inquirir a los participantes sobre la problemática más común que limita la calidad de la atención brindada en los establecimientos médicos a su cargo.

Los rubros a analizar fueron los siguientes: • • • • • •

Limitantes culturales y organizacionales Marco laboral Gestión hospitalaria Gestión del talento humano Apego a la normatividad hospitalaria Condiciones externas

Las conclusiones a que se arribaron son indicativas de la problemática que actualmente enfrentan las instalaciones hospitalarias tanto públicas como privadas, si bien no pueden generalizarse al total de la infraestructura hospitalaria, pues la gama de situaciones concretas en que desempeñan sus labores es mucho más variada. No obstante, permiten vislumbrar las razones por las que la certificación de hospitales ha avanzado a un ritmo más lento del esperado. A continuación se ofrece una síntesis de las opiniones vertidas por los directivos entrevistados:

64 Dr. Armando Martínez Ramírez, Dr. Salvador Chávez Ramírez, Lic. Enriqueta Guadalupe Cambero González, Lic. Erika Karina Ortega Larios, Mtro. Zillyham Rojas Jiménez. Factores Inhibidores de la Calidad en los Servicios de Salud. .Análisis desde la perspectiva de los Hospitales Públicos y Privados.

Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 2009

Por otra parte los directores mencionaron como factores inhibidores a los altos honorarios que cobran los médicos y a los sueldos del personal, ya que en México los médicos, sobre todo los especialistas no forman parte de la nómina de los hospitales privados, por lo que prestan sus servicios con cobro de honorarios que ellos determinan, sin existir ninguna regulación, lo que provoca gran variabilidad en los honorarios.

Así, solo son contratados los servicios de médicos recién egresados, que permanecen en el hospital mientras pasan el examen para acceder a una especialidad, lo que provoca una gran rotación de este personal.

Mientras tanto, en los hospitales públicos el principal factor inhibidor mencionado fue el de insuficiente presupuesto de operación, pues tienen un presupuesto asignado generalmente a nivel nacional, mismo que cuenta con un “techo financiero” que no se puede rebasar so pena de recibir sanciones administrativas. Esta situación ha llegado a crear verdaderas parálisis administrativas, con la consecuente disminución de la calidad en los servicios.

Otro factor mencionado es la insuficiente plantilla de personal, esto a pesar de que los hospitales públicos casi doblan el indicador de número de personal por cama censable, con relación a los hospitales privados. Esto tiene de menos dos explicaciones: la mayor ineficiencia del personal en los hospitales públicos y a la sobreprotección del trabajador por parte de los sindicatos. En orden de importancia los siguientes factores inhibidores fueron: el abasto insuficiente e inoportuno de recursos y el deficiente mantenimiento preventivo de los equipos.

Finalmente aparece la obsolescencia de los equipos como un factor inhibidor. Esto es particularmente importante en áreas críticas y también es consecuencia de la centralización en la compra de los equipos, con la consecuente burocratización de los procesos de adquisición, distribución, instalación e incluso en la capacitación específica al personal que va a operar los equipos. Afortunadamente

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se ha estado ensayando en algunas instituciones públicas la subrogación de equipos, lo que está asegurando la actualización de los mismos.

o prestaciones contractuales, como por ejemplo: plazas inamovibles, licencias sindicales, permisos con o sin goce de sueldo, ausentismo programado por vacaciones, etc. que afectan la calidad en la prestación de los servicios. Por otra parte, aunque el trabajador incurra en faltas graves que ameritan, incluso, la rescisión del contrato laboral, con frecuencia los trabajadores son “salvados” por ciertos derechos adquiridos como “conquistas” laborales, como cláusulas de inmunidad por antigüedad o incluso por negociaciones políticas empresa-sindicato.

Limitantes culturales y organizacionales De acuerdo con el estudio que venimos citando, un factor que no fue mencionado por los directores de los hospitales privados aparece en los hospitales públicos, en forma por demás importante: la falta de compromiso gerencial con la calidad. Este factor adquiere una dimensión extraordinaria, sobre todo, por la propia aceptación de esta deficiencia de los directivos. En descargo de esta responsabilidad algunos directivos expresan que están tan abrumados por la falta de recursos, la operación y control de los procesos y sus resultados, que poco tiempo les queda para pensar o promover una cultura de calidad. [Cabría preguntarse si el hecho de que los directivos privados no mencionan este factor se debe a que en ese medio si existe ese compromiso, o si el sentido autocrítico de los mismos es insuficiente. Pero en cambio, en el sector privado aparece otro factor por lo menos inquietante: el relajamiento de la ética médica].

La falta de compromiso con la calidad de los directivos de instalaciones públicas se atribuye de la habilitación o improvisación de directivos que sin una preparación en gestión previa, son seleccionados para ocupar cargos de toma de decisiones más con criterios políticos, familiares o de amistad, que con criterios basados en competencias profesionales definidas para el puesto.

Factores que si se repiten en ambas instituciones son: la falta de cultura de calidad del personal operativo; la falta de compromiso laboral y responsabilidad del personal; la desmotivación del mismo y la pérdida de identidad o sentido de pertenencia con la institución, lo que pareciera señalar que los trabajadores laboran por necesidad y no por vocación, situación particularmente grave, ya que laborar en un servicio de salud implica un alto grado de espíritu de servicio y humanismo, que solo está dado por la vocación hacia la profesión de salud.

Marco laboral Este rubro pasa prácticamente desapercibido para los directivos de los hospitales privados, pues los sindicatos correspondientes son muchos, pequeños (atomizados) y siempre dispuestos a negociar con los directivos y/o dueños de las instituciones. Su papel, entonces, en la representación y defensa de los intereses de los trabajadores es casi nula. Sin embargo, cobra gran trascendencia en los hospitales públicos, por la magnitud y fortaleza de las organizaciones sindicales: por ejemplo el Sindicato del IMSS afilia a cerca de 400 mil trabajadores. La queja se refiere a los llamados derechos

Otro factor mencionado es el salario insuficiente. Situación hasta cierto punto contradictoria, ya que como comentamos con anterioridad, los trabajadores en algunas instituciones públicas, como el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), juntando el salario con prestaciones, casi dobla lo que reciben como ingresos en los hospitales privados.

Con menor frecuencia fueron señalados: horario de trabajo inadecuado; falta de transporte para el trabajo; sobrecarga de trabajo; condiciones inseguras de trabajo por insalubridad, equipos riesgosos, etc.; e incertidumbre laboral, que a diferencia de los hospitales privados la ubicamos en esta categoría y no en la de cultura organizacional, debido a que en los hospitales públicos esta incertidumbre no está dada por el riesgo de perder el empleo, ya que en los hospitales públicos más que la inseguridad de empleo, es la amenaza de perder prestaciones, particularmente relacionadas con el régimen de jubilaciones y pensiones, que ha estado siendo modificado en algunas instituciones gubernamentales.

Gestión hospitalaria Uno de los problemas más serios que padecen las instituciones de salud en general y las privadas en particular es la falta o, en el mejor de los casos, la deficiente profesionalización de los cuadros directivos, quienes con frecuencia son habilitados para ocupar puestos de mando, sin ninguna preparación administrativa previa. Incluso algunos directores son improvisados, ya que con frecuencia juegan el doble papel de dueño/directivo. Esta situación genera que la gestión hospitalaria sea empírica y muchas veces intuitiva, con las siguientes consecuencias: • • • •

Deficiente comunicación, principal motivo de insatisfacción del personal.

Falta de planeación estratégica o su utilización parcial (misión y visión).

Falta de profesionalización de los directivos.

Falta de control de procesos técnicos, médicos y administrativos, a través de indicadores.

• No respeto a la especialidad, es decir médicos sin las competencias profesionales necesarias, ni avalados por una entidad académica de la especialidad respectiva.

• Deficiente trabajo en equipo.

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• Falta de estandarización de procesos, lo que lleva a una gran variabilidad en la práctica clínica, técnica y administrativa, y por ende a una deficiente calidad en los servicios.

• Abuso del recurso tecnológico. Se realizan estudios complementarios de diagnóstico y/o tratamiento innecesarios, lo que solo aumenta los costos de la atención sin mejorar la calidad.

• No considerar a la calidad como inversión.

Por lo que toca a los hospitales públicos, se identificaron factores similares, si bien en la mayor parte de los casos las dimensiones del problema no se advirtieron tan graves. Así, se mencionaron la falta de planeación estratégica, la gestión orientada a funciones y no a procesos y el deficiente trabajo en equipo. Se señalan en cambio como más importantes obstáculos a la calidad la falta de liderazgo, el exceso de burocracia que genera procesos lentos y complicados, que pasan por mucha gente y muchos obstáculos e impiden la toma oportuna de decisiones, el diferimiento de la prestación de servicios y los tiempos prolongados de espera.

La comunicación deficiente parece ser más relevante en los hospitales privados. Esto puede ser consecuencia de la falta de manuales de organización y de una estructura organizativa clara (organigrama), que no define en forma precisa los niveles de autoridad y los canales de comunicación.

Algo similar sucede en cuanto a la falta de planeación estratégica, mayor en las entidades privadas: generalmente los hospitales públicos tienen políticas que privilegian la planeación, mientras que en las privadas se rigen más por la intuición que por la norma.

El exceso de burocracia es similar en ambas instituciones, hallazgo importante ya que en teoría los hospitales privados “deberían” tener sus procesos más simplificados y por tanto más fluidos y ágiles.

Acerca de la práctica administrativa por funciones en lugar de una gestión por procesos, esperemos que la exigencia cada vez mayor de la certificación y/o acreditación de los establecimientos hospitalarios, rompa con esta tradición.

La falta de trabajo en equipo, coordinación y toma de decisiones son herramientas de gestión que junto con el liderazgo deberían ser la prioridad número uno, capacitándose en ello a los mandos altos y medios de los hospitales.

Gestión del talento humano En materia de administración de recursos humanos, en esta categoría se menciona como principal factor inhibidor de la calidad a la insuficiente capacitación al personal. Desafortunadamente este aspecto ha sido –al igual que la inversión en calidad- descuidado por los directivos, ya que lo

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consideran como un gasto y no como inversión, lo que trae serias consecuencias en la prestación del servicio al ser realizado por personal habilitado o improvisado, sin una capacitación específica, sobre todo en áreas críticas (quirófano, recuperación, terapia intensiva, urgencias, etc.). El segundo factor inhibidor en esta categoría es el proceso de selección del personal inadecuado, sobre todo por falta de perfiles para cada puesto o categoría existentes en el hospital.

En los hospitales públicos se hacen las mismas observaciones: insuficiente capacitación y deficiente selección de personal, aunque en menor proporción.

Apego a la normatividad hospitalaria En México, las organizaciones hospitalarias son, sin duda, las más reguladas a través de las llamadas Normas Oficiales Mexicanas (NOM), e incluso son la base del programa de certificación hospitalaria. Sin embargo, con frecuencia estas normas no son observadas, tanto por parte del personal operativo, como por parte de los directivos, que omiten la vigilancia de su aplicación. Los principales factores inhibidores identificados en este rubro fueron: • La falta de interés del personal directivo en el Programa de Certificación de Establecimientos Médicos, normado por la Secretaria de Salud a través del Consejo de Salubridad General, Como la gran mayoría de los hospitales no cumplen con la normatividad establecida, la certificación les significa un costo “extra” (no ven la calidad, como una inversión). Solo dos cosas podrían incrementar este “interés”: que la certificación de los hospitales fuera obligatoria o bien que las compañías aseguradoras exijan este requisito para establecer convenios económicos entre ambas organizaciones.

• Deficiente o insuficiente llenado del expediente clínico. Esta actividad tan importante en los procesos de atención médica no se realiza o se realiza en forma deficiente e inadecuada, lo que trae serias complicaciones no solo desde el enfoque de la calidad de los procesos, sino también, por las repercusiones laborales, legales, profesionales y sociales para el personal de salud, principalmente para los médicos, ya que el expediente clínico actúa como documento legal en litigios por mala práctica médica.

• En menor grado, pero no menos importante, es la falta o el insuficiente llenado del Formato de Consentimiento Bajo Información, que debe ser firmado por el paciente antes de ingresar al hospital o recibir cualquier atención diagnóstica o terapéutica, que implique procedimientos de alto riesgo para los usuarios de los servicios.

En este capítulo, los directivos de los hospitales públicos solo mencionan un escaso interés de directivos y personal por el programa de certificación hospitalaria y la deficiente aplicación de las

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normas por parte del personal, aunque en este tipo de hospitales las omisiones son menores, lo cual se debe a que en algunas organizaciones públicas como el IMSS, este proceso es prácticamente obligatorio.

En el tercer nivel de atención se tienen 25 Unidades Médicas de Alta Especialidad (UMAE) y 12 unidades médicas complementarias. Tanto las UMAE como las unidades complementarias ofrecen servicios para la atención de patologías de alta complejidad diagnóstica y terapéutica. La infraestructura de tercer nivel tiene, en promedio, 36 años de antigüedad.

Condiciones externas Bajo este rubro se incluyen los siguientes factores inhibidores:

Adicionalmente, el Instituto cuenta con 1,511 unidades de primer nivel, de las cuales 1,109 son Unidades de Medicina Familiar (UMF) y 402 son unidades auxiliares, con una antigüedad promedio de 39 y 23 años, respectivamente65.

• Inadecuada formación del recurso humano en salud, la cual relacionada con la desactualización curricular de las escuelas de medicina y para ser más precisos la falta de una materia sobre gestión de la calidad en los servicios de salud, así como con la inadecuada vinculación académica – laboral, entre la Universidad y los empleadores, es decir, las instituciones de salud, • Insuficiente formación de recursos humanos para la salud, sobre todo de nivel técnico y profesional, principalmente enfermeras.

Se trata por tanto de la institución de salud que cuenta con la mayor infraestructura del sector; y de una de las más comprometidas con el avance del Programa de Certificación de Establecimientos de Atención Médica.

Otros factores externos mencionados por los directores de los hospitales privados fueron: aumento de la demanda de atención que supera la oferta; la falta de coordinación entre hospitales, ya que se preocupan más por la competencia que por la cooperación a través de alianzas estratégicas; y la situación económica del país, que se traduce en falta o insuficiente capacidad de pago, que limita el acceso a hospitales privados. Aluden también a la falta de cultura médica del paciente y la nula o poca exigencia del paciente o familiares para que se les otorguen servicios de calidad.

En la primera etapa del Programa Nacional de Certificación de Hospitales (1999-2000) se alcanzaron a certificar 411 hospitales, de los cuales 300 lo hicieron este último año.66 Por otra parte, el total de camas censables certificadas ascendió a 39 mil 189 y de no censables a 12 mil 258. El Instituto Mexicano del Seguro Social fue la institución que más participó en este proceso, contribuyendo con casi la mitad de las camas certificadas. 67

En el sector público se repiten los mismos argumentos, a los que se añade uno particularmente grave: el mercantilismo médico, un fenómeno más común de lo que parece. Por mercantilismo medico se entiende el hecho de que médicos con contrato en hospitales públicos, se hagan promoción para atender a los pacientes en un medio privado, donde les pueden cobrar honorarios, situación que está prohibida en el reglamento interno de las instituciones.

Certificación en el IMSS En lo que se refiere al segundo nivel de atención, que comprende los servicios de hospitalización general, el inventario del IMSS, al 31 de diciembre de 2010, reporta 261 unidades con una antigüedad promedio de 35 años. Entre éstas, se incluyen 32 Unidades Médicas de Atención Ambulatoria (UMAA), de las cuales 10 corresponden a unidades autónomas y 22 son unidades anexas a UMF y hospitales. Las UMAA tienen una edad promedio de cuatro años.

Para impulsarlo, en 1999 se participó con la Secretaría de Salud y el Consejo de Salubridad en la elaboración del decreto que establece las bases para la instrumentación del Programa y en la determinación de los criterios para la certificación de los hospitales.

Desde sus inicios el Programa estuvo bajo la responsabilidad de Prestaciones Médicas a través de la Unidad de Atención Médica con el apoyo sustantivo de la Unidad de Evaluación de Delegaciones para su seguimiento y de la Unidad de Organización y Calidad en materia de apoyo con herramientas de calidad y elaboración de guías documentales.

En los años subsecuentes el Instituto desarrolló una intensa actividad en el terreno normativo, “ya que todos los documentos emitidos por las áreas de nivel central, tales como procedimientos, lineamientos, oficios circulares, entre otros, eran considerados con ‘normas´. Existía falta de control sobre los cambios hechos a documentos registrados, ya que las Direcciones Normativas podían llevar a cabo modificaciones parciales a través de oficios y no existía un sistema para su actualización permanente; por tanto, había documentos con más de veinte años sin haber sido revisados y que se encontraban vigentes. Además, la difusión de la normatividad actualizada era deficiente, por lo 65 Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión 2010 – 2011. IMSS, México 2011.

66 Ernesto Zedillo Ponce de León. VI Informe de Gobierno. México, 2000.

67 Programa Nacional de Salud 2001-2006. La democratización de la salud en México, Hacia un sistema universal de salud. Secretaría de Salubridad y Asistencia. México 2001.

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que las unidades operativas la desconocían”. 68 Este fue el principio para que los establecimientos médicos institucionales contaran con la documentación necesaria para su posterior certificación.

el cual proporciona una alternativa no invasiva a la cirugía para el tratamiento de tumores cancerosos y no cancerosos en cualquier parte del cuerpo, reduciendo los riesgos y complicaciones, lo cual se traduce en prolongar la esperanza y calidad de vida de alrededor de 1, 500 pacientes con esperanza de vida menor a un año. 70

Otra actividad relevante fue la difusión de la normatividad actualizada y de los objetivos y procedimientos de la certificación. Para este último aspecto se acudió a cursos de inducción sobre metas internacionales de seguridad a los pacientes, estándares de certificación y eventos adversos y cuasi fallas.

Entre 2010 y 2011se impartieron seis cursos para la formación de auditores internos dirigidos a médicos, enfermeras y personal administrativo, capacitándose a 105 en delegaciones y 75 en UMAE´s.

Cuadro 3 CERTIFICACIÓN DE UNIDADES MÉDICAS DEL IMSS 2006 – 2010

De otra parte, en mayo de 2010 se realizó un seminario con los líderes de los Equipos de Supervisión de las delegaciones de los estados de Baja California Sur, Campeche, Oaxaca, Hidalgo, Veracruz Norte, México Oriente, Nuevo León y Sinaloa para favorecer la certificación y la acreditación de sus unidades, buscando la homologación de la atención médica con las instituciones del Sector Salud, con base en los estándares de la Joint Comission Internacional y la Accreditation Canada.69 Estos esfuerzos redundaron en la certificación de 133 establecimientos de atención médica como se señala en el Cuadro 3.

Cabe añadir que simultáneamente a este proceso, el IMSS ha realizado acciones que redundarán en la calidad de la atención médica, como es evitar en la medida de lo posible la administración de medicamentos inadecuados. En este sentido hay una preocupación por detectar defectos insumos que impidan o limiten la eficacia terapéutica o puedan provocar en su empleo graves reacciones adversas, por lo cual en el año 2009 se inició la operación del único laboratorio en el Sector Salud capaz de practicar análisis fisicoquímicos, microbiológicos y funcionalidad a medicamentos y reactivos. La satisfactoria calidad de los servicios médicos otorgados está sustentada en la calidad de los productos utilizados. Muestra de ello es el bajo número de reportes de quejas (1,078) que ha recibido el laboratorio institucional, corroboradas a través de análisis practicados.

Además, se ha realizado un cuantioso programa de inversión en equipamiento médico: por ejemplo, en 2010 se realizaron compras por más de 6 mil millones de pesos para equipar unidades médicas de los tres niveles de atención con equipo de última generación, como lo son mastógrafos, unidades de radiología, unidades de anestesia, oxímetros, unidades de resonancia magnética, tomógrafos de 64 cortes, microscopios para neurocirugía, otorrinolaringocirugía y oftalmología de alta especialidad, entre otros, así como un equipo de alta tecnología llamado Cyberknife para el Programa Oncológico, 68 El IMSS: compromiso de vanguardia. Op. Cit. 69 Informe de Labores de Mayo de 2010 a 2011. IMSS, México 2011.

70 Informe de Labores 2010 - 2011. Op. Cit.

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Conclusiones El proceso de certificación de hospitales es, sin duda, una prioridad para el Sistema de Salud nacional, y las demoras en su implantación y desarrollo no deben causar desánimo. A esta conclusión arribaron quienes compilaron un conjunto de estudios dedicados a analizar el tema, con estas palabras: “En México el programa de certificación se inició sin que las organizaciones tuvieran establecidos programas de mejora. En general, hubo desconocimiento por parte de los directivos de los objetivos de la certificación; y no fue hasta la segunda etapa que se fue clarificando cuál era el propósito de la misma. Si bien la cantidad de hospitales que se ha evaluado es muy grande, los resultados no muestran en forma concluyente que los hospitales hayan alcanzado mejorar la calidad de la atención que ofrecen”.

“Sin embargo, se ha logrado identificar las áreas donde las instituciones hospitalarias tienen mayores problemas estructurales y en cuáles procesos hay trabajo por hacer.

Por lo que toca a resultados a través de indicadores de calidad hospitalaria, está tan poco desarrollado el sistema de seguimiento que no aporta información suficiente para poder evidenciar mejoras palpables”.

“Las evaluaciones realizadas anualmente muestran que algunas organizaciones avanzan en el cumplimiento de los criterios, mientras otras solo se mantienen o incluso disminuyen su calificación, hecho que apunta a la conclusión de que se requiere algo más que el proceso de certificación para alcanzar la mejora”.

“Puesto que el modelo se utilizó como una estrategia de introducción del concepto y de acciones a favor de la calidad habría cumplido su primer cometido. Si como resultado de la evaluación de la certificación cada institución conociera sus oportunidades de mejora y estableciera programas para su abordaje, entonces el programa cumpliría con uno de los objetivos de la acreditación, que es el de educación y conocimiento de la calidad en las instituciones”. 71

71 Ofelia Poblano, Enrique Ruelas, Octavio Castillo. Impacto de la certificación y acreditación en la mejora de la calidad de la atención y la formación en salud en México. En Varios autores. Certificación y acreditación en los servicios de salud. Modelos, estrategias y logros en México y Latinoamérica.

Instituto Nacional de Salud Pública. México, 2007.

Modelo de Evaluación y Fortalecimiento de Habilidades Directivas para la Competitividad (MEFHADIC®) * “El MEFHADIC® es un proyecto sumamente ambicioso, que empezó a desarrollarse el año de 2007. Se ha venido implantando a lo largo de todos estos años y cuya conclusión aún está pendiente. Por las dimensiones del Instituto Mexicano del Seguro Social, en cuanto al número de directivos, distribución geográfica y características propias de cada unidad laboral, se contempló su desarrollo en tres etapas: Planeación, Ejecución y Expansión”.

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Evolución y desarrollo del concepto de competencia La capacitación por competencias laborales surgió hace más de un siglo, a partir del análisis ocupacional en los ferrocarriles rusos. Consistía en descomponer las tareas obligatorias para cada uno de los puestos de trabajo, desde las operaciones más simples, a partir de lo cual se podían planificar cursos de formación técnica y profesional que permitieran la adquisición de habilidades manuales y las reglas técnicas para el manejo de materiales y procesos con un orden creciente de complejidad, buscando responder específicamente a las demandas del transporte ferroviario. Se consideraba que para este tipo de trabajo, riguroso y mecánico, no era necesaria una formación académica ni profesional, sino que se basaba en la organización del trabajo calificado, llamados por algunos fordista en alusión a la producción en serie de las grandes fábricas como la Ford. Mediante una capacitación de este tipo se facilitaba la asignación de los trabajadores a puestos con funciones laborales y niveles jerárquicos específicos así como establecer sus salarios; empero su pertinencia se limitó a la época del auge industrial de la primera mitad del siglo XX y comenzó a entrar en crisis con la reorganización económica de la postguerra que llevó a la globalización.

Con el surgimiento del sector productivo informal, que implica una gran variedad de ocupaciones calificadas o semi-calificadas, poca delimitación organizacional, desempeño alternativo de varias ocupaciones, cambio frecuente de lugar de trabajo, tecnologías costosas y complejas que exigen mayores niveles de abstracción y manejo de maquinarias muy costosas no se podía sostener la rigidez del enfoque anterior. Surgió entonces la “lógica de las competencias”, que permitía nuevas formas de incorporación, promoción, capacitación y remuneración de trabajadores. El papel de las competencias es delimitar el conjunto de saberes (que no habilidades manuales y manejo de materiales o equipo simple) requeridos por cada trabajador para resolver situaciones concretas del trabajo.

El concepto “competencia” referido a un enfoque laboral fue sugerido por David McClelland en 1973, quien señalaba que las medidas tradicionales utilizadas para predecir el rendimiento en el trabajo como pruebas académicas de aptitud y conocimientos, notas escolares y credenciales, no predecían el rendimiento en pruebas ni el éxito en la vida y a menudo están sesgados en contra de las minorías, las mujeres, y las personas de los niveles socioeconómicos más bajos. Este concepto y su relación con el trabajo es una respuesta a la situación del mundo laboral contemporáneo, caracterizado por un alto nivel de movilidad y cambio, con exigencias crecientes en habilidades individuales y con una clara tendencia a incrementarse. El paradigma de la globalización ha traído consigo el paradigma de la competitividad.

El enfoque de la educación por competencias surge formalmente en el Reino Unido, donde se dio un gran debate político sobre el modelo educativo vigente hasta los años setenta por considerarlo anti-industrial; lo que supuestamente explicaba la declinación productiva que experimentaba la

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economía británica en dicha época. Como alternativa se vislumbró el “nuevo vocacionalismo”, que sostenía la necesidad de una reforma educativa que permitiera educar profesionales con habilidades laborales específicas o genéricas como principio motor de la recuperación económica británica. Se promovió entonces la Competence Based Education and Training (CBET), basada en las nociones de “competencias laborales” (el conjunto de habilidades manuales e intelectuales derivadas de un análisis funcional de las distintas ocupaciones) y de “outcomes” (los estándares que debían ser alcanzados por los educandos al final de un programa de aprendizaje).

Se definieron instituciones prestadoras de servicios educativos a las escuelas, instituciones de educación superior, compañías privadas de entrenamiento, institutos tecnológicos y universidades con el fin de satisfacer la demanda del sector productivo. Se abandonó la formación centrada en cursos para sustituirla por instituciones que ofrecen “servicios de aprendizaje”, consistentes en asesorías, apoyo tutorial y acceso flexible a la evaluación y acreditación. En el nuevo modelo se estructuró una jerarquía de cinco niveles que proveen uniformidad para los estándares nacionales y permiten seguir la progresión de los candidatos (en este sistema se habla de candidatos o clientes más que de estudiantes).

Otro país que ha desarrollado fuertemente la educación en torno a las competencias ha sido Australia.

En 1987 el Consejo Australiano de Sindicatos promovió la reforma al sistema de certificación y solicitó adelantar mayores esfuerzos en la capacitación de las empresas.. Ante ello en 1990 se organizó una comisión gubernamental que investigó experiencias de capacitación externas y declaró que un enfoque de competencia para la educación y capacitación, basado en las normas dictadas por las empresas, ayudaría a abordar muchos de los problemas de la formación profesional. Posteriormente se publicaron los lineamientos para la implantación del sistema.

A nivel latinoamericano México fue el primer país que impulsó un proceso de educación basado en competencias gracias al proyecto de Modernización de la Educación Tecnológica y la Capacitación, desarrollado por el Consejo de Normalización y Certificación de Competencia Laboral en 1996.

Las motivaciones mexicanas para emprender este proceso fueron el Diagnóstico de Capacitación Laboral y los cambios en el mercado de trabajo generados por las relaciones económicas con Canadá y Estados Unidos.

El diagnóstico de capacitación mexicano mostró que el mercado de estudios estaba dominado por la oferta sin considerar la demanda y que los programas eran diseñados, aplicados y evaluados desde la academia o desde las áreas de recursos humanos de las empresas, con poca interacción entre ellos. Por otro lado, el Tratado de Libre Comercio determinó la necesidad de modernizar y reformar el sistema de capacitación laboral, dado que la economía iba a estar fuertemente dominada por la

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demanda de las nuevas empresas y se requería adoptar modelos de producción y organización flexibles y abiertos, basados en redes y equipos de trabajo. 72

Concepto de competencia laboral ¿Qué es una competencia desde la concepción laboral? Existen múltiples y variadas definiciones en torno a la competencia laboral. En el Reino Unido la competencia es entendida como una capacidad efectiva para llevar a cabo exitosamente una actividad laboral plenamente identificada.

La competencia laboral no es una probabilidad de éxito en la ejecución del trabajo, es una capacidad real y demostrada.

En México la competencia es la capacidad productiva de un individuo que se define y mide en términos de desempeño en un determinado contexto laboral, y no solamente de conocimientos, habilidades, destrezas y actitudes; éstas son necesarias pero no suficientes por sí mismas para un desempeño efectivo.

En España las competencias profesionales definen el ejercicio eficaz de las capacidades que permiten el desempeño de una ocupación, respecto a los niveles requeridos en el empleo. Es algo más que el conocimiento técnico que hace referencia al saber y al saber-hacer. El concepto de competencia engloba no sólo las capacidades requeridas para el ejercicio de una actividad profesional, sino también un conjunto de comportamientos, facultad de análisis, toma de decisiones, transmisión de información, etc., considerados necesarios para el pleno desempeño de la ocupación.

Finalmente, para la Organización Internacional del Trabajo (OIT) la competencia laboral es la construcción social de aprendizajes significativos y útiles para el desempeño productivo en una situación real de trabajo que se obtiene no sólo a través de la instrucción, sino también -y en gran medida- mediante el aprendizaje por experiencia en situaciones concretas de trabajo. La OIT distingue competencia laboral de profesional; “Competencia Profesional” es definida como la idoneidad para realizar una tarea o desempeñar un puesto de trabajo eficazmente por poseer las calificaciones requeridas para ello.

Para comprender los principios que mueven la concepción de las competencias a nivel laboral es importante revisar los objetivos que persiguen los sistemas educativos británico y mexicano basados en ellas: 72 Francisco Fernando Bohórquez Góngora. Educación basada en competencias. ¿Modelo, moda o modalidad educativa? Implicaciones pedagógicas. En la Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud.

Universidad del Cauca. Volumen 6, No. 1. Colombia, 2004

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El National Council for Vocational Qualifications (NCVQ) busca los siguientes objetivos.

• Crear una fuerza laboral nacional que incluya la mayor cantidad de personal más calificado, competitivo en el ámbito internacional.

• Contar con una mano de obra más flexible, con las competencias requeridas en cada puesto de trabajo.

• Dar crédito y apoyo a la formación continua, sin requisitos de ingreso y con métodos de capacitación más flexibles y accesibles.

• Pasar de un sistema de capacitación regido por la oferta a uno que refleje las necesidades del mercado laboral y responda a ellas.

• Desarrollar un sistema de capacitación caracterizado por la eficiencia y la rentabilidad, que goce de una sólida reputación y del mismo nivel que la formación académica.

• Un marco nacional de titulaciones simplificado y racionalizado.

• Mayor calidad y consistencia en la evaluación y certificación.

• Poner fin a la división entre titulaciones académicas y titulaciones profesionales

El Sistema Normalizado de Certificación de Competencia Laboral tiene las siguientes características: • Enfocado en la demanda; basado en resultados e integrado por los mismos usuarios.

• Posibilitar una mayor coordinación institucional y mayor permeabilidad entre centros de trabajo y oferta de capacitación.

• Proveer al mercado de información veraz y oportuna sobre las competencias de los trabajadores y orientar la toma de decisiones de los agentes económicos.

• Promover programas flexibles, de mayor calidad y pertinentes con las necesidades de la población y de la planta productiva.

• Crear un sistema con mayor posibilidad de actualización y adaptación.

• Concebir la capacitación como un proceso que abarca toda la vida productiva del individuo y facilita la acumulación de conocimientos, así como el desarrollo de una competencia laboral que amplíe las oportunidades de superación y progreso personal y profesional de los trabajadores.

Resulta evidente que el modelo británico y mexicano se centran en proveer al mercado laboral de una mano de obra suficiente y adecuada, adaptar el sistema educativo para que responda a las demandas del mercado, fomentar la educación continua, flexibilizar los procesos educativos y facilitar la homologación de conocimientos y títulos. Se trata de esfuerzos dirigidos a responder a las necesidades del mundo del trabajo en la sociedad globalizada, hecho que evidencia una concepción instrumental de la educación como herramienta que debe responder a las necesidades del trabajo.

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Dimensiones de las competencias laborales Al estudiar las competencias laborales resulta conveniente distinguir entre cuatro dimensiones que pueden significar aplicaciones diferentes: la Identificación de competencias, la Normalización de competencias, la Formación basada en competencias y la Certificación de competencias.

Identificación de competencias: Es el método o proceso que se sigue para establecer, a partir de una actividad de trabajo, las competencias que se ponen en juego con el fin de desempeñar una actividad satisfactoriamente. Usualmente implica que se facilite la participación de los trabajadores durante los talleres de análisis, para desprender de su experiencia cotidiana, los requerimientos relevantes de sus puestos de trabajo.

Normalización de competencias: Consiste en organizar sistemas que estandarizan los procedimientos necesarios y establecer normas de desempeño. Usualmente, las instituciones identifican, describen y estandarizan las competencias de cada área profesional o técnica y las convierten en una norma, que se constituye en el referente válido para las instituciones educativas, los trabajadores y los empleadores.

Formación basada en competencias: Realizada la descripción de las competencias y su normalización se procede a la elaboración de currículos de formación para el trabajo orientados a cumplir con dichas normas, para satisfacer con eficiencia las necesidades del sector empresarial.

Implica desarrollar estrategias pedagógicas más flexibles; una organización académica que facilite el tránsito en los programas para garantizar la formación continua; permitir una mayor participación del estudiante en su proceso formativo, decidiendo lo que más necesita de la formación; el ritmo y los materiales didácticos que utilizará, así como los contenidos que requiere.

La formación basada en competencias implica un proceso curricular: Los enfoques curriculares para la formación laboral implican el desarrollo de competencias que no surgen en conocimientos transmitidos por los métodos tradicionales, sino en las experiencias y prácticas que el proceso de aprendizaje pueda fomentar. Se señala la importancia de promover iniciativas, resolución de problemas, pensamiento abstracto, interpretación y anticipación; hechos que se fundamentan en procesos educativos individualizados y flexibles, lo que riñe con los ambientes educativos clásicos que siguen siendo grupales, con contenidos y ritmos homogéneos, métodos educativos pasivos y enseñanza transmisionista.

Certificación de competencias: Es el proceso formal de reconocimiento de las competencias de los trabajadores que requiere un sistema de evaluación estandarizado. Las competencias son más dinámicas, fluidas y complejas que los constructos psicológicos tradicionales, lo que las hace más difíciles de comprender y medir. Por estar ligadas al contexto laboral requieren de una organización

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que trabaje por competencias, donde se determine cuáles son las necesidades del personal, o hacer uso de las listas de competencias genéricas desarrolladas por diferentes autores, adaptarlas y divulgarlas entre el personal, ya que ello crea una nueva forma de percibir el trabajo.

Este proceso determina una dimensión adicional dependiente de la certificación que es la Evaluación de competencias. La certificación en un sistema normalizado es una constancia de una competencia o conjunto de competencias demostrada con base en un estándar definido. Esto busca garantizar transparencia, ya que permite a los trabajadores saber lo que se espera de ellos; a los empresarios escoger los trabajadores con base en sus competencias, y a las entidades capacitadoras orientar su currículo.

Modelo de Evaluación y Fortalecimiento de Competencias Directivas (MEFHADIC®) El Instituto Mexicano del Seguro Social cuenta desde sus inicios con programas para la Formación Directiva, cuyos objetivos son “Proporcionar conocimientos teóricos sobre procesos de trabajo, comportamiento humano, calidad en los servicios y metodología”, así como “habilitarlos en la administración de la mejora de los servicios y una visión estratégica acorde a las necesidades de la institución, así como para ocupar puestos de mayor jerarquía”. Sin embargo, nunca se había elaborado un diagnóstico de necesidades formativas ni una evaluación del desempeño directivo a fin de evaluar la efectividad de las acciones realizadas.

La construcción del Modelo de Evaluación y Fortalecimiento de Habilidades Directivas para la Competitividad (MEFHADIC®) vino a dar respuesta a las siguientes necesidades institucionales: • • • • • •

Profesionalización del personal directivo Formación y certificación del personal en competencias Formación de líderes para la integración de cuadros directivos Capacitación orientada a resultados y con enfoque al usuario Alineamiento de la formación a las necesidades de las áreas Capacitación/actualización sobre los procesos rediseñados

Después del análisis de diversos modelos internacionales de capacitación por competencias y habiendo obtenido los resultados del diagnóstico de habilidades gerenciales, se optó por adoptar para el IMSS el “Modelo Chileno de Modernización de la Gestión Pública”.

El MEFHADIC® es un proyecto sumamente ambicioso, que empezó a desarrollarse el año de 2007.

Se ha venido implantando a lo largo de todos estos años y cuya conclusión aún está pendiente.

Por las dimensiones del Instituto Mexicano del Seguro Social, en cuanto al número de directivos,

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distribución geográfica y características propias de cada unidad laboral, se contempló su desarrollo en tres etapas, las cuales a su vez contienen diversas fases, a saber:

Monitoreo de directivos, que forma parte del Sistema anteriormente citado, mediante el seguimiento en línea denominado Sistema de Información de la Gestión Directiva (SIGEDI). 73

Etapa de Planeación, que considera el diseño integral del Modelo, que cuenta con cuatro procesos:

Etapa de ejecución, integrada por dos fases:

• • • •

Evaluación diagnóstica.

Fortalecimiento y desarrollo de competencias directivas.

Formación profesional o cuadros de reemplazo.

Monitoreo de directivos.

Evaluación diagnóstica. Para abordar este proceso se diseñó un instrumento denominado “evaluación de 360°”, consistente en aplicar una batería de 8 reactivos a cada uno de los integrantes de los cuerpos de gobierno para su autoevaluación, y a continuación cada uno de sus miembros aplica la misma evaluación a su jefe (en su caso) sus iguales y sus subordinados, para obtener así un promedio general del nivel de competencia de cada uno de los directivos y se obtiene una gráfica en la cual se señala la brecha que existe entre la competencia identificada y la competencia real.

Gracias a esta técnica el resultado ofrece una percepción despersonalizada de cada sujeto, que permite identificar áreas de oportunidad de cada integrante del equipo, que orientará su capacitación personal; así como, debilidades y amenazas del equipo dirigente, que permitirán diseñar la formación específica que cada cuerpo de gobierno necesite.

Los resultados son entregados tanto a cada integrante del cuerpo de gobierno, como mediante un Reporte General que se entrega al propio delegado o director. Además, se proporciona a cada miembro del cuerpo de gobierno una carpeta señalando sus fortalezas y áreas de oportunidad conforme a su nivel de competencia.

Fortalecimiento y desarrollo de competencias directivas. En esta etapa se diseñaron los paquetes educativos de cada una de las competencias directivas a desarrollar, en dos modalidades: capacitación presencial y capacitación en línea (e-learning), así como instrumentos de evaluación y para la formación de los instructores gerenciales y coaches que acompañarán a los equipos directivos durante su desarrollo. Adicionalmente, se cuenta en línea, con un Sitio de Gestión Directiva donde el funcionario en adiestramiento puede construir su aprendizaje, a partir de herramientas gerenciales, lecturas, ligas, videos, artículos, etc.

Formación profesional o cuadros de reemplazo. Se trata de un Sistema de Gestión de Recursos de Líderes IMSS, todavía en desarrollo, mediante el cual la Institución contará con ejecutivos calificados en competencias directivas y cuadros que cubran la necesidad de sucesión y reemplazo, con una cultura diferente a la actual. Cada directivo certificado ingresará a un catálogo de funcionarios calificados en el que se registrarán su experiencia y desempeño profesional, desde su evaluación diagnóstica 360°, lo que permitirá su promoción en un momento dado.

• Fase inicial • Fase de expansión.

• Fase de consolidación.

Fase inicial. Al comenzar a ejecutar el proyecto un primer punto fue definir las competencias que interesaba desarrollar en el IMSS. Del Modelo Chileno se tomaron las siguientes: • • • • • • • •

Pensamiento sistémico.

Liderazgo.

Trabajo en equipo.

Comunicación efectiva.

Gestión de la diversidad.

Gestión del cambio y Gestión de la asociatividad.

Además, se consideró necesario adicionar dos competencias más: Toma de decisiones y Atención y servicio al cliente. Las competencias seleccionadas están en el Cuadro 1.

Con base en los objetivos del modelo se optó porque los instrumentos de evaluación midieran el nivel de competencias de los directivos a través de una rúbrica de tres niveles de desempeño: estratégico, táctico y operativo que corresponden a los niveles de competencia determinados por el MEFHADIC®.

Para la elaboración de los instrumentos se definió operacionalmente cada competencia, se tomó como base las sub-competencias y sus respectivos desempeños para identificar las variables, la sub-variable y la escala de medición. Se realizó una validación inter-jueces con expertos en la materia, para determinar las variables. Posteriormente, se procedió a elaborar un instrumento por cada competencia con metodología psicométrica. En este proceso se estableció que la competencia “Atención y Servicio al Cliente” es transversal ya que está inmersa en todas las competencias.

Por lo que se elaboró una batería de pruebas psicométrica de ocho instrumentos, uno para cada competencia.

73 Sistema de Gestión Directiva del IMSS

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Cuadro 1 DEFINICIÓN DE COMPETENCIAS DIRECTIVAS

La UMAE Pediatría CMO Jalisco muestra que las áreas de oportunidad se encuentran en las Competencias de: Liderazgo, Gestión de la Asociatividad y Pensamiento Sistémico y Estratégico, las cuales se ubican por debajo del valor esperado. Gráfica 3.

Las competencias de Liderazgo, Pensamiento Sistémico y Estratégico, Gestión de la Asociatividad y Trabajo en Equipo, presentan una brecha entre el valor esperado y el resultado obtenido en este HGZ. En la Unidad de Medicina Familiar No. 1 de Orizaba, Veracruz se observa que las competencias de: Liderazgo, Pensamiento Sistémico y Estratégico, Gestión de la Diversidad, Gestión de la Asociatividad, Toma de Decisiones y Trabajo en Equipo están por debajo del valor esperado (Gráfica 4).

Con base en estos resultados el equipo responsable del proyecto se avocó a diseñar los paquetes educativos destinados a proporcionar a los cuerpos directivos diagnosticados las competencias necesarias para su desempeño.

Como puede apreciarse se califican ocho competencias directivas, pues la novena, atención y servicio al cliente se evalúa en función de esos ocho resultados. Lo cierto es que entre el valor esperado en cada una de ellas y el resultado alcanzado existe una brecha muy amplia, en particular en los rubros liderazgo, gestión de la asociatividad, pensamiento sistémico y estratégico y trabajo en equipo.

Fase de expansión. Una vez que fueron validados tanto los paquetes educativos con enfoque de competencias que sustentan el fortalecimiento de la gestión directiva, como los instrumentos psicométricos de evaluación correspondientes, dio inicio la fase de expansión, que implica el desarrollo y fortalecimiento de las capacidades directivas de los cuerpos de gobierno de 9 delegaciones: Baja California Sur, Durango, Nayarit, Guerrero, Campeche, Colima, Veracruz Norte, Morelos y Chihuahua.

A continuación se llevó a cabo una prueba piloto para validar y ajustar la arquitectura general del modelo, para lo cual se seleccionó una muestra que incluyó a doce delegaciones (Jalisco, Nuevo León, Michoacán, Coahuila, Veracruz Sur, Sinaloa, Estado de México Oriente, Estado de México Poniente, Sur D.F., Norte D.F., Tlaxcala y Zacatecas), tres unidades médicas, una de cada nivel (358 participantes), con los resultados que muestra la Gráfica 1.

Como resultado de la Evaluación de 360° aplicada, se muestran en la Gráfica 2 las áreas de oportunidad, donde el valor esperado está por encima del promedio general obtenido, identificándose claramente que se requiere fortalecer todas las competencias, especialmente la de liderazgo.

Esta fase se inició en abril de 2010, con la evaluación a los cuerpos de gobierno delegacionales de Baja California Sur, Guerrero y Campeche, a las que se sumó la Delegación Chihuahua en julio de 2011, con los siguientes resultados, que muestra la Gráfica 5, que son muy similares a los alcanzados en las 12 delegaciones de la prueba piloto Fase de consolidación. Aún no inicia puesto que la fase de expansión aún no concluye, pues falta incorporar a 13 delegaciones. Mientras tanto se sigue la capacitación a los cuerpos de gobierno seleccionados, sin que haya sido posible realizar una nueva evaluación para conocer sus avances.

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Gráfica 1 CUERPOS DE GOBIERNO 12 DELEGACIONES

Gráfica 3 CUERPO DE GOBIERNO DEL HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 3, DE MAZATLÁN, SINALOA.

Gráfica 2 CUERPO DE GOBIERNO DE LA UMAE PEDIATRIA DEL CMO DE JALISCO

Gráfica 4 CUERPO DE GOBIERNO DE LA UMF No. 1 DE ORIZABA, VERACRUZ

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Gráfica 5 RESULTADOS DE LA FASE DE EXPANSIÓN

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Reconocimiento internacional del MEFHADIC® El 25 de Junio de 2009 se da a conocer que el IMSS, con el Modelo de Evaluación y Fortalecimiento de Habilidades Directivas para la Competitividad (MEFHADIC®) obtuvo el Premio de Buenas Prácticas de la Asociación Internacional para la Seguridad Social (AISS) para las Américas 2009 y que el Sistema de Educación a Distancia Modalidad e-Learning para Directivos IMSS, quedó registrado como una buena práctica de la seguridad social internacional.

La entrega del Premio Buenas Prácticas de la AISS para las Américas al IMSS, por el MEFHADIC®, se llevó a cabo en el Foro Regional de Seguridad Social para las Américas del 24 al 27 de mayo del 2010 en Brasil y, el 29 de noviembre al 4 de diciembre del 2010, se presentó en el Foro Mundial de la Seguridad Social que se celebró en Ciudad del Cabo, Sudáfrica.

Por tal motivo, el Director General del IMSS, maestro Daniel Karam Toumeh expresó: “El IMSS recibe con orgullo el reconocimiento otorgado por la AISS al Modelo de Evaluación y Fortalecimiento de Habilidades Directivas para la Competitividad”, el cual incentiva el compromiso del Instituto en favor de los principios y valores de la Seguridad Social. Con este premio se demuestra que las mejores prácticas son aquellas que implican una metodología orientada a la mejora de la calidad del servicio.”

Monitoreo de directivos y cuadros de reemplazo Como parte del Modelo de Evaluación y Fortalecimiento de Habilidades Directivas para la Competitividad, se ha concebido un Sistema de Gestión de Recursos de Lideres IMSS, que propone formar cuadros de reemplazo con directivos del Instituto para coadyuvar en la problemática actual que demanda directivos competentes en los diferentes niveles de mando que maneja la institución.

Dicho sistema identifica áreas de oportunidad en materia de competencias directivas, desarrolla y fortalece a los directivos en este rubro hasta llevarlos a su certificación, para que formen parte de un cuadro de reemplazo a nivel nacional.

Así, cada directivo que ha sido evaluado con el MEFHADIC® ingresa al Sistema de Información de la Gestión Directiva (SIGEDI), que es un catálogo nacional de las competencias de los funcionarios, que permite conocer de manera integral, continua y permanente las condiciones en que se encuentran los directivos institucionales tanto en los cuerpos de gobierno institucionales como en las unidades de servicio, lo cual resulta sumamente útil en el momento en que se presenta la necesidad de substituir algún elemento que ha dejado el servicio.

Asimismo, el Lic. Leonard Mertens, director en turno de la OIT en México, en reunión de trabajo conoció el modelo, validó su construcción y metodología, pronosticó el éxito de la institución con la implantación del MEFHADIC®, y sugirió realizar un convenio con una universidad extranjera a fin de que el modelo fuera todavía más atractivo para los directivos del IMSS. Finalmente, el Director Nacional de Educación de la Caja del Seguro Social de Panamá, solicitó poder contactar a personal del IMSS en relación con temas de formación en calidad.

Fortalezas y debilidades del MEFHADIC® El MEFHADIC® es uno de los proyectos más ambiciosos que ha abordado la UOC en su existencia.

Lo es porque se dirige a los altos funcionarios de la organización, que tienen la responsabilidad de conducirla al logro de sus objetivos; porque involucra a más de 500 servidores públicos distribuidos en las delegaciones del sistema, que son los responsables finales de la calidad de los servicios.

El proyecto ha sido reconocido internacionalmente como una buena práctica de calidad, recomendable para su aplicación en instituciones afines; sin despertar críticas en sus aspectos teórico y metodológico.

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Cuadro 2 FORTALEZAS Y DEBILIDADES DEL MEFHADIC®

Sin embargo, habiéndose originado en el año 2008 aún no ofrece muestras contundentes de su viabilidad, eficiencia y eficacia. A diciembre de 2011 el avance es el siguiente: • Entre 2008 y 2009 se aplicó la evaluación de 360° en 12 delegaciones, y se inició la capacitación directiva en 10 de ellas.

• Entre 2010 y 2011 se aplicó la evaluación de 360° a 10 delegaciones, y se inició la capacitación directiva en 9.

• Por tanto quedan pendientes para la tercera fase 13 delegaciones.

Por lo que toca al fortalecimiento de habilidades directivas el avance es desigual: de hecho sólo tres tienen más del 50% de avance; siete más del 25% y seis menos del 25%; quedando pendientes de iniciar la capacitación cinco de las delegaciones evaluadas.

Las razones de este retraso podrán encontrarse analizando el posicionamiento del MEFHADIC® como se define en los Cuadros 2 y 3.

Cuadro 3 OPORTUNIDADES Y AMENAZAS

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Independientemente de su representación gráfica los elementos para el posicionamiento del MEFHADIC® serían los siguientes: Por lo que toca a la relación fuerzas / debilidades: • El contenido del Modelo es adecuado para los propósitos para los que fue diseñado.

• La evaluación de 360° permite detectar áreas de oportunidad tanto en el cuerpo de gobierno como entre sus integrantes.

• Los módulos por competencias fortalecen las habilidades de los directivos.

En contrapartida las desventajas encontradas son menores y remediables: • Los reactivos y módulos educativos son muy extensos y de prolongada aplicación, lo que los hace poco atractivos.

• La plantilla de capacitadores necesita reforzarse, en algunos casos con personal externo.

• La figura del coach debe rediseñarse y en función de ese cambio preparar a quienes jugarán ese papel.

En lo que se refiere a la relación oportunidades / amenazas: • Se cuenta con un instrumento innovador que permite desarrollar las competencias directivas institucionales, reconocido internacionalmente.

• Existe interés en la alta dirección y en los directivos de la operación por impulsar el cambio.

• Los directivos de la operación son susceptibles de llevar a cabo su formación en periodos más extensos.

• Tenemos la capacidad instalada, tanto estructural como humana, para llevar adelante el Modelo.

Sin embargo, se detectan factores que en menor medida resulta amenazantes: • Frecuente rotación directiva, lo que limita la disponibilidad de la alta dirección para atender el proceso.

• No reconoce la jerarquización de funciones en los distintos niveles de responsabilidad al impartir los mismos módulos a todos los participantes.

Como puede advertirse los factores adversos al Modelo son fácilmente remediables, por lo que la estrategia a seguir debe ser una para compensar las fallas detectadas y consolidarlo.

Programa de Atención en Ventanillas * “El objetivo del programa Atención en Ventanilla consiste en mejorar la atención y el desempeño en las ventanillas de las unidades médicas y administrativas, para garantizar un encuentro eficiente, resolutivo y amable entre los usuarios y el personal que las atiende”.

En septiembre de 2009 la Dirección General presentó al H. Consejo Técnico el programa de trabajo institucional 2009-2012 para discusión y análisis. 74 Este programa contiene la visión y estrategia de la Dirección General. El enfoque estratégico a seguir se definió a partir de tres ejes rectores: 1) mejorar la capacidad de gestión y operación; 2) fortalecer la viabilidad financiera del Instituto y 3) preparar al IMSS para desarrollar un sistema integrado de salud en el contexto de la cobertura universal en salud.

Los ejes rectores se han definido para que, alrededor de ellos, se desarrollen una serie de acciones tendientes a avanzar hacia la consecución de la misión del IMSS.

74 Programa Estratégico del IMSS 2009-2012. IMSS, México, 2009.

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Mejorar la capacidad de gestión y operación del Instituto En este eje rector se presentan áreas de oportunidad importantes que podrían resumirse en cuatro frentes de trabajo: 1.1 Mejorar la calidad de los servicios; 1.2 Mejorar la calidez de la atención; 1.3 Fortalecer la estructura y 1.4 Fortalecer los recursos humanos y la organización.

En el frente 1.2, Mejorar la calidez de la atención, se buscará permanentemente brindar un trato con mayor sensibilidad humana al derechohabiente, ampliando y fortaleciendo los canales de comunicación y proporcionando espacios físicos dignos y funcionales en los que esté al frente una especialista o técnica en atención y orientación al derechohabiente, pero sobre todo fortaleciendo la calidez de la atención. Las iniciativas en este frente de trabajo buscan facilitar los trámites y disminuir las molestias de los usuarios, incrementando el porcentaje de satisfacción y disminuyendo el número de quejas recibidas.

Para analizar y mejorar los trámites que presta el Instituto se integró un grupo de trabajo incluyente e inter-disciplinario dedicado a desarrollar el Programa Transformación Integral de Trámites de Atención al Derechohabiente y Normatividad (TITAN), para contribuir a mejorar la gestión y fomentar una percepción positiva en el derechohabiente. Dicho grupo identificó un conjunto de acciones de mejora, una de las cuales es la iniciativa 1.2.8 correspondiente al Programa de Atención en Ventanillas cuya coordinación está a cargo de la Unidad de Organización y Calidad a partir del 1º de julio de 2010. Ésta se avocó a elaborar un diagnóstico situacional y definió los objetivos, las acciones, los alcances, los indicadores y los instrumentos de medición Los diagnósticos elaborados con base en los resultados de la Encuesta Nacional de Satisfacción a Derechohabientes Usuarios de Servicios Médicos (ENSat) señalan que la oportunidad en el otorgamiento de servicios y prestaciones, los tiempos de espera y el trato que reciben los usuarios en las unidades, son los factores que más inciden en la evaluación de la calidad de los servicios institucionales y en la conformación de la imagen acerca del IMSS.

Diagnóstico situacional En la estrategia de trabajo se determinó realizar un diagnóstico de la situación de las ventanillas en las unidades, partiendo de dos premisas: primera, no es factible entender la importancia de la ventanilla si no se contextualiza en el ámbito de los procesos que se realizan en la misma y, segunda, es necesario conocer el perfil, los recursos propios e institucionales de quien la atiende pues es el punto de contacto entre el usuario y el Instituto.

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Durante los meses de julio y agosto de 2010, se efectuó un diagnóstico preliminar que permitió obtener una visión general de la situación que prevalece en cada unidad y en cada delegación, con base en la información disponible, así como en el contexto de la experiencia de la operación. Se obtuvo información del número de ventanillas y del personal vinculado.

Del análisis de 7,662 ventanillas en 1,323 unidades médicas y administrativas en las que laboran 9,906 personas, se concluyó que los problemas vinculados con la organización del trabajo, la administración y capacitación del personal, el funcionamiento de los equipos y sistemas informáticos, y la infraestructura inciden sobre los tiempos de espera según el tipo de ventanilla y trámite.

Entre septiembre y noviembre de 2010 se realizó un diagnóstico más amplio que involucró a 217 UMF de más de 10 consultorios y 178 Hospitales de Segundo Nivel de Atención con ventanillas de Prestaciones Económicas, Archivo Clínico, Laboratorio, Radiodiagnóstico y Farmacia, así como 98 subdelegaciones con ventanilla de Prestaciones Económicas.75 El levantamiento consistió en un formato para recabar la información estadística relacionada con asegurados permanentes, beneficiarios, población adscrita a médico familiar, población usuaria, número de ventanillas para los servicios de prestaciones médicas, económicas y sociales, e incorporación y recaudación; respecto a las ventanillas, el personal atendido por ventanilla y el promedio diario de usuarios que se atienden en ésta.

Número de ventanillas. Se reportó información sobre 764 unidades. En ellas se identificaron 4,647 ventanillas, de las cuales 2,245 corresponden a prestaciones médicas que representan el 48.3% del total; 797 corresponden a prestaciones económicas y sociales y representan el 17.2% y 1,605 pertenecen a incorporación y recaudación, 34.5% del total. 76 Recursos humanos. El personal que atiende en ventanillas es de 9,806 personas, equivalente a 1.3 personas por ventanilla. De ellas, en prestaciones médicas atienden a 5,385 personas, 55% del total; en prestaciones económicas y sociales atienden 1,317 personas que significan el 13% del total y en incorporación y recaudación atienden 3,104 personas que representan el 32% del total.

Usuarios. El promedio diario de usuarios atendidos en ventanillas es de 589,226 personas; de las cuales 416 mil 308, corresponden a prestaciones médicas (70.64%); 69,706 a prestaciones económicas y sociales (11.83%) y 103,212 a incorporación y recaudación (17.53%)

75 Informe de Seguimiento Estratégico. Iniciativa 1.2.8, Programa de Atención en Ventanillas. IMSS. México, julio 2011 76 Informe de Seguimiento Estratégico. Iniciativa 1.2.8, Programa de Atención en Ventanillas. IMSS. México, marzo 2011.

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Problemas detectados. Para detectar los problemas que obstaculizan una correcta atención a los usuarios en las ventanillas se aplicó un cuestionario en la Unidades Médicas y Administrativas, a través de los coordinadores delegacionales de organización y normatividad, cuyos resultados se clasificaron de la siguiente manera:

La estrategia de trabajo permitió a las unidades operativas y administrativas identificar las principales debilidades de la gestión, y definir proyectos específicos cuya ejecución atiende las deficiencias identificadas, a través de acciones integrales que garantizan la mejora de los procesos con resultados de impacto inmediato y tangible en los servicios institucionales para los usuarios.

1. Infraestructura.

2. Personal.

3. Tiempos de espera.

4. Fallas en el proceso.

5. Fallas en la atención.

6. Fallas en la documentación.

7. Manejo inadecuado de filas. 77 Gráfica 1 PROBLEMÁTICA EN VENTANILLAS

Para la realización del presente estudio se partió de la hipótesis de que parte de la pérdida de imagen institucional es atribuible a la mala atención por parte del personal que atiende al derechohabiente en las ventanillas para trámites y servicios. Del análisis derivado en la información recabada se concluyó que sólo el 8% de los problemas reportados se deben al prestador del servicio en ventanillas. El 14% estriba en la interrelación con otras ventanillas para la continuidad de trámites.

La incidencia mayor se dio por problemas de insuficiencia de infraestructura y/o personal, lo que rompe el paradigma respecto a la actitud del personal.

Tiempos de espera fue el tercer lugar en incidencia, lo que apunta a profundizar en la identificación de tiempos en ventanilla por tipo de trámite, para determinar el procedimiento adecuado para aquéllos de mayor complejidad, que lastran la fila de los derechohabientes.

Los factores mencionados abarcan el 70% de los problemas reportados; el 30% restante que se refiere a procesos, documentación, factores atribuibles a los trabajadores y a los usuarios lo que implica profundizar en el análisis de los procesos y simplificación de procedimientos.

A continuación se detallan las acciones implementadas para atender las fallas encontradas en el diagnóstico situacional:

Objetivos y acciones del Programa de Atención en Ventanillas El objetivo del programa Atención en Ventanilla consiste en mejorar la atención y el desempeño en las ventanillas de las unidades médicas y administrativas, para garantizar un encuentro eficiente, resolutivo y amable entre los usuarios y el personal que las atiende.

77 Diagnóstico de Atención en Ventanillas. Unidad de Organización y Calidad. IMSS. México, 2010.

Por problemas de infraestructura. Como se muestra en la Gráfica 2, los más frecuentes son la falta o falla del equipo o sistemas; las instalaciones inadecuadas, mala ubicación y / o falta de espacio, y falta de suministros. La operación refiere haber emprendido las siguientes medidas: colocar divisiones para las filas, sillas para los derechohabientes, mejorar la ventilación de las áreas de espera para toma de muestra, separar las áreas de afiliación y en ARIMAC (Área de Informática Médica y Archivo Clínico) reasignar espacios para el archivo clínico.

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Gráfica 2 INFRAESTRUCTURA NACIONAL

Por tiempos de espera. Las causas de la demora en la atención pueden ser atribuibles a la lentitud de los encargados de ventanillas para proporcionar el servicio; la insuficiencia en el número de ventanillas respecto a la demanda de atención o al desconocimiento del derechohabiente de trámites y requisitos. Como se mencionó anteriormente, la demora para la atención puede ser causada por razones propias de cada servicio, por lo que es necesario profundizar en el análisis del mismo para proponer acciones adecuadas.

Gráfica 4 TIEMPOS DE ESPERA

Por problemas del personal. Se señalan problemas como la insuficiencia de personal, su falta de capacitación o el mal trato a los usuarios; y se han emprendido acciones como la capacitación técnica permanente a personal de ventanilla y nuevo ingreso; cursos de la herramienta WIN LAB (Windows para laboratorio) y de utilización de SAI-Farmacia (Sistema de Abasto Institucional), capacitación en atención al público con calidad y calidez, y cursos en desarrollo humano, ética y valores.

Gráfica 3 PERSONAL NACIONAL

Por fallas en el proceso. Estas pueden ocasionarse en el curso de la planeación o ejecución de los procesos; o a la falta de los insumos necesarios.

Para solucionarlas se han abierto ventanillas exclusivas para derechohabientes de la tercera edad y minusválidos; se han ampliado horarios de atención o se han establecido horarios diferenciados para recepción y entrega de viáticos. Asimismo, se habilitaron accesos directos al sistema CILAB (Sistemas Integrales de Laboratorio) en cada computadora de las asistentes médicas, a fin de contar en forma inmediata con los resultados de los pacientes y evitar filas en el servicio; se han habilitado accesos al Sistema de Acceso a Derechohabiente (ACCEDER) para verificar la vigencia de los pacientes y se ha asignado un tutor para que monitoree y capacite al personal operativo.

Como puede observarse el tipo de medidas adoptadas en materia de procesos es heterogéneo y parece responder a las características particulares de los problemas específicos que muestra cada centro de trabajo.

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Gráfica 5 PROCESOS

Por fallas en la documentación. Se atribuyen al desconocimiento por parte del derechohabiente de los requisitos necesarios para el trámite, relacionado en ocasiones con una deficiente información sobre el tema. Se señala también a una excesiva documentación exigida, y se refieren problemas por desabasto de formatos.

Se han implementado acciones como el barrido de filas para revisar documentos y explicar trámites al derechohabiente; ubicación de pizarras o tableros de guías de requisitos tanto para el trabajador como para sus beneficiarios; instalación de filtros de orientación en las oficinas administrativas de cada UMF y se han impreso guías rápidas para la orientación al derechohabiente.

Gráfica 7 DOCUMENTOS Y REQUISITOS

Por fallas en la atención. Se caracteriza por la aglomeración y el descuido o mal trato en las ventanillas; y también puede ser una consecuencia probable del diferimiento. Se ha atendido con cursos y talleres motivacionales para mejorar el trato a los derechohabientes; así como asignando a ventanillas personal con mejor actitud y capacidad de servicio.

Gráfica 6 ATENCIÓN EN VENTANILLA

Por manejo inadecuado de filas. Atribuible a falta de organización y a deficiencia en la identificación.

Se recomienda restructurar el manejo de pacientes; empalmar o modificar horarios en horas pico; establecer cita escalonada en los servicios; organizar la toma de muestras en laboratorio mediante el uso de fichas de colores para diferentes horarios y utilizar un altavoz para llamar al paciente indicado en la sala de espera, entre otras. 78

78 Programa de Atención en Ventanillas. Informe de Seguimiento Estratégico. IMSS, marzo de 2011.

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Gráfica 8 MANEJO DE FILAS NACIONAL

La importancia de los Programas de trabajo y la puesta en marcha de su ejecución radica en que cada uno de ellos estaba construido con base en dos criterios: utilización de recursos 2011 y que las acciones que se implementaran fueran en el corto plazo para que los usuarios percibieran los resultados de forma casi inmediata.

Monitoreo y Resultado de las visitas de Verificación Como indicadores del impacto del Programa se definieron aquellos que reflejan la percepción del usuario; la medición se efectúa por un área externa a la UOC, lo que asegura una evaluación imparcial de la eficacia de los Programas. Estos indicadores son: • Percepción del derechohabiente respecto al trato o atención recibida en la unidad, en los servicios de laboratorio, rayos x, farmacia, afiliación-vigencia y prestaciones económicas • Percepción del derechohabiente respecto a imagen y limpieza de la unidad para los servicios de laboratorio, rayos x, sala de espera, iluminación, ventilación, espacio en la sala de espera e instalaciones para discapacitados

Seguimiento y evaluación del Programa de Acciones para Mejora de Atención en Ventanillas (PAAV).

El resultado de la tercera etapa fue el análisis del diagnóstico y la detección de las causas que originan una prestación deficiente del servicio y, en función de ello, la determinación de los Programas de Trabajo por Unidad. Para 2011 se definieron 501 Programas de Trabajo, que abarcaron 4,582 ventanillas de subdelegaciones y unidades médicas de los tres niveles de atención

Para el primer caso, en diciembre de 2010 el porcentaje de satisfacción fue de 85.2%, para 2011 se propuso una meta de 87.7%, logrando alcanzar un 88.6%, es decir, la cuota de referencia se superó en un 3.4%. Respecto del segundo indicador el 2010 fue de 78.4% y se planteó un incremento del 2.5%, es decir un 80.9%; sin embargo, se reportó un 82.1%. como se muestra en las Gráfica 9 y 10.

Programa Emergente de Mejora en la Atención y Trato a Usuarios de Unidades Médicas

En los lineamientos que para tal efecto se establecieron, se planteó que los resultados del diagnóstico se analizaran en los Cuerpos de Gobierno de las Unidades con objeto de asegurar la participación no sólo del personal responsable de la ejecución de los Programas, sino de los jefes de servicio o responsables de los servicios en las ventanillas objeto de estudio.

Con el objetivo de generar una respuesta inmediata y proactiva ante la disminución en la percepción de los usuarios de los servicios médicos, detectada en los resultados de la ENSat de julio de 2011, surgió el Programa Emergente. Consta de una herramienta de análisis y seguimiento con nueve indicadores semaforizados que dan lugar a programas de acciones de mejora. Dicha herramienta permite establecer a qué nivel de responsabilidad corresponde atender o resolver la problemática detectada, orientándose así la generación de las acciones correctivas más adecuadas.

Se desarrolló la herramienta para definir los Programas de Trabajo con las acciones, medidas a aplicar y la determinación de los cronogramas para su ejecución. Esta herramienta incluyó la Cédula “Programa de Acciones para Mejora de Atención en Ventanillas” y el instructivo para jerarquizar y determinar las problemáticas con mayor incidencia por tipo de ventanilla.

En una primera etapa participaron en el Programa 97 unidades de primer nivel, 60 de segundo nivel y 13 UMAE´s, lo que hace un total de 170 unidades, mismas que conformaron equipos de trabajo, analizaron y dimensionaron los problemas y establecieron acciones de mejora a las cuales se les

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dio un seguimiento semanal. De las 170 unidades que participaron en el Programa Emergente que repitieron en la medición del ENSat y que aumentaron el porcentaje de satisfacción más del 60% (63.9%) y UMAE´s (76.9%)

Gráfica 10 PERCEPCIÓN DEL DERECHOHABIENTE RESPECTO A IMAGEN Y LIMPIEZA DE LA UNIDAD

Ya que el Programa Emergente mostró viabilidad para mejorar la percepción del usuario sobre los servicios institucionales, el Director General de la Institución, instruyó su generalización a todas las unidades, dándole un carácter permanente con el nombre de Programa de Mejora de la Percepción de los Usuarios, mismo que se desarrolla actualmente.

Gráfica 9 PORCENTAJE DEL TRATO O ATENCIÓN DEL PERSONAL DE LAS VENTANILLAS FARMACIA, LABORATORIO, RADIODIAGNÓSTICO Y ARCHIVO CLÍNICO

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Proceso de Mejora de Medicina Familiar * “El año de 2001 se reunieron de las diversas direcciones institucionales con la Comisión Sindical para la Calidad de los Servicios, para elaborar un proyecto de implementación, evaluación y seguimiento del Proceso de Mejora de Medicina Familiar (PMMF), presentado por la Dirección de Prestaciones Médicas. Se buscaron nuevas formas de organización de los proceso para permitir una mayor flexibilidad, efectividad, y eficiencia en la operación del sistema de medicina familiar. Las propuestas abarcaron mejoras en la estructura, procesos y en el sistema de evaluación de resultados de las Unidades de Medicina Familiar. El núcleo este programa era la necesidad de proporcionar atención integral y de calidad a la salud”.

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Antecedentes En el Instituto Mexicano del Seguro Social se encuentra estructurada una red de servicios de salud organizados por niveles de atención, de forma tal que la atención médica se otorga de acuerdo con la frecuencia y complejidad de los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y los motivos de demanda.

El primer nivel de atención es la entrada al sistema médico y resuelve las patologías más frecuentes y menos complejas, que representan el 85% del total de la atención. En el segundo nivel se realizan aproximadamente el 12% de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos de complejidad moderada pero de menor frecuencia; y finalmente, el tercer nivel resuelve el 3% restante, es decir, las enfermedades menos frecuentes y de mayor complejidad.

Los tres niveles tienen un sistema de referencia y contra-referencia entre sí, para la atención coordinada y continua de los pacientes. En las Unidades de Medicina Familiar (UMF), la infraestructura física y de personal se relaciona con el número de consultorios y la población adscrita a la zona geográfica que atienden 79. Esto ha obligado a que la organización de los servicios que el IMSS proporciona a los derechohabientes sufra cambios dinámicos y progresivos para estar en condiciones de responder a las necesidades cambiantes de salud de la población.

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epidemiológicos y su repercusión demográfica para conocer las necesidades de salud de la población, además de la participación activa de todos los trabajadores del Instituto.

Todas estas consideraciones dieron lugar que, en mayo de 2001 se realizara en Cocoyoc, Morelos, una reunión de las diversas direcciones institucionales con la Comisión Sindical para la Calidad de los Servicios, donde se trabajó en la elaboración, evaluación y seguimiento del Proceso de Mejora de Medicina Familiar (PMMF), presentado por la Dirección de Prestaciones Médicas.

Se buscaron nuevas formas de organización de los procesos, para permitir una mayor flexibilidad, efectividad, y eficiencia en la operación del sistema de medicina familiar. Las intervenciones abarcaron mejoras en la estructura, procesos y en el sistema de evaluación de resultados de las Unidades de Medicina Familiar. El núcleo del PMMF era la necesidad de proporcionar “atención integral a la salud”, la cual se definió como: “El cuidado y satisfacción de las necesidades y expectativas de salud de la población derechohabiente con enfoque individual, familiar y comunitario, con oportunidad y en la secuencia técnicamente correcta, mediante el desarrollo e implementación de mejoras en la organización de los sistemas, procesos y métodos de trabajo a través de la articulación de todos los servicios de la Unidad de Medicina Familiar”.

Las infecciones respiratorias y las enfermedades diarreicas, ocupan en nuestro país el segundo lugar en demanda de consulta médica, siendo superadas en la actualidad por las enfermedades crónico - degenerativas, donde destacan la diabetes mellitus, hipertensión, cardiopatía isquémica y enfermedad vascular cerebral, cuyo costo de atención reclama una parte importante de los recursos económicos destinados al rubro.

La participación y experiencia de las diversas áreas operativas contribuyó al análisis riguroso del primer nivel, del cual se identificaron sus aportes, su impacto en el cuidado de la salud y sus potencialidades. Al mismo tiempo se identificaron sus problemas y posibles causas, que se muestran en el Cuadro 1.

Por otra parte, la transición demográfica ha jugado un papel importante en esta evolución, debido a que el segmento de población de 65 años o más presenta un aumento en la esperanza de vida a 77 años en las mujeres, y 73 años en los hombres, como resultado de la prevención, curación y rehabilitación que se otorga a los enfermos con dichos padecimientos. Por esta causa, en los últimos años la demanda en la consulta externa aumentó un 300%, lo que trajo como consecuencia que los adultos enfermos consuman más de la mitad de los recursos institucionales, ya que la atención de dichas enfermedades crónicas resulta ser la más costosa. La demanda de servicios de rehabilitación y el pago de incapacidades por enfermedad general y riesgos de trabajo, igualmente se han elevado.

Cuadro 1 PROBLEMÁTICA DE LA MEDICINA FAMILIAR EN EL IMSS

Aunado a lo anterior, vivimos en una sociedad participativa y critica, que cada vez y con mayor frecuencia demanda mejor información, más opciones en el tratamiento y seguimiento médico, y sobre todo una atención de mayor calidad, de ahí que sea importante tomar en cuenta los cambios 79 Muñoz HO, García PMC. La medicina familiar en los albores del siglo XXI, México. 2006.

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Características del Proceso de Mejora de Medicina Familiar:

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Satisfacción del usuario

Los principales elementos o características técnicas del PMMF, se detallan a continuación : (4)

Atención Integral a la Salud Orientada al cuidado y satisfacción de las necesidades y expectativas de salud de la población, con oportunidad en la secuencia técnica correcta, mediante la articulación de todos los servicios de la UMF, incluyendo la prevención, curación y rehabilitación, con la participación activa del asegurado y su familia, y con enfoque hacia la dimensión bio-psico-social de la salud. 80 Flexibilidad Facultad de las propias unidades médicas para adaptar su organización y adecuar los servicios con la finalidad de que el PMMF sea aplicable en los diversos tipos de Unidades de Medicina Familiar del Instituto.

Coordinación Posibilidad de interacción entre el área médica, como el eje de la atención de la población adscrita, en conjunto con el personal de las áreas sustantivas y de apoyo (medicina preventiva, laboratorio, radiología, urgencias, rehabilitación), y con el segundo nivel de atención, incluyendo el intercambio de información, educación a la población y aprovechamiento de los recursos de la propia comunidad para la satisfacción de las necesidades de salud.

La satisfacción de los usuarios permite en gran medida evaluar el cumplimiento de las condiciones antes señaladas, ya que refleja sus experiencias en cuanto a otras dimensiones de la calidad como son la accesibilidad, organización de la atención, aspectos técnicos e interpersonales, y los resultados en salud derivados de la atención.

Mejora del Ambiente Laboral Mediante la creación de condiciones que faciliten actividades coordinadas y armónicas del equipo de salud, vinculando acciones entre el Instituto y sus trabajadores, tendientes a la mejora del desempeño a través de la capacitación y el fortalecimiento de la infraestructura indispensable para la realización de esta tarea.

Desarrollo Profesional Generando instancias de formación académica, como base en el conocimiento y desarrollo de habilidades y destrezas, para la actualización permanente, que permita una buena práctica profesional de los trabajadores de la salud. También se requirió de la participación de los derechohabientes en términos de asumir la corresponsabilidad en el autocuidado de su salud, a través de acciones continuas de educación y sensibilización.

Aumento de la Capacidad Resolutiva

Calidad de la Atención Se definió como el grado en que los servicios de salud aumentan la probabilidad de que se obtengan los resultados de salud deseados, consistentes con el conocimiento científico actual, y con el cumplimiento de las expectativas de los usuarios. Con base en este concepto, la calidad en el PMMF incorpora la perspectiva del usuario, pero incluye también la del prestador del servicio.

Para alcanzar este objetivo se requirió cumplir con varias condiciones y dimensiones de la calidad: insumos apropiados, suficiencia de recursos y eficiencia en su asignación, eficiencia distributiva de los procesos y competencia técnica, oportunidad en el otorgamiento de los servicios, trato digno y efectividad.

80 El IMSS: Compromiso de Vanguardia. Fondo de Cultura Económica, México. 2006.

Fue la consecuencia de la congruencia entre insumos y procesos. Implicó mejores resultados en salud por lo que fue necesario tomar en cuenta, que no necesariamente existe una relación entre eficiencia de las intervenciones en salud, cantidad de los recursos y mejora en la distribución de los mismos. Aunado a lo anterior, se requirió fortalecer a las Unidades de Medicina Familiar en su infraestructura y en la educación continua del personal.

Viabilidad Financiera Se refirió a que el PMMF, debía ser sustentable y contar con suficiencia de recursos. Instrumentando mecanismos para hacer un uso más eficiente de los mismos, a través de la optimización de funciones e implementación de estudios de costo - eficiencia.

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Información Se implementó un Sistema de Información en Medicina Familiar (SIMF), que incluyó los registros clínicos y acciones otorgadas a los pacientes en sus visitas a las Unidades Médicas, lo cual conformó un expediente electrónico, considerándose como una tecnología importante que conjunta los registros de distintos problemas de cada paciente, favoreciendo el seguimiento del paciente; siendo una fuente de datos permanente y actualizada sobre las condiciones de la población atendida por el IMSS.

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posibilidad de contar con instalaciones modernas, funcionales, equipadas y que ofrecen atención con una amplia aceptación por parte de los pacientes atendidos en ellas.

Equipamiento Se dotó a las UMF de equipos de ultrasonografía, con la intención de coadyuvar en el incremento de la capacidad resolutiva del médico familiar.

Infraestructura

Lineamientos estratégicos Para llevar adelante este Programa se instituyeron las siguientes acciones:

Incluyó el logro de abasto suficiente y oportuno de medicamentos, inclusión de otros más eficaces, proporcionar más y mejores auxiliares de diagnóstico, renovación y dotación de nuevo equipo médico, remozamiento de UMF’s y, la incorporación del expediente clínico electrónico. Además se requería que las UMF’s fueran medidas y evaluadas en su desempeño, por lo que se creó el Sistema de Información de Medicina Familiar.

Programa de Autocuidado La incorporación de los grupos de autoayuda tuvo como objetivo lograr que los pacientes obesos, hipertensos y diabéticos, lograran cambios en los estilos de vida, con base en esquemas de educación para adultos y enfoque psico-social, con lo que se impactó en la optimización de los recursos institucionales. La importancia de esta estrategia de autocuidado, fue que los grupos se fortalecieran a través del intercambio de experiencias entre sus integrantes, apoyados por un representante del equipo de salud y un paciente con las mismas necesidades y experiencias, para dar continuidad al trabajo grupal fuera de las unidades médicas. El desarrollo de la estrategia dependía de la integralidad en su concepción y diseño, del compromiso y capacidad técnica de los integrantes del equipo de salud, así como del líder del grupo.

Registro Electrónico La conformación de un Expediente Clínico Electrónico generó: ahorro de tiempo y costos, gracias al establecimiento de muchos de los procesos en línea, con intercomunicación en tiempo real con otras áreas dentro del propio Instituto y, de manera incipiente con algunas unidades médicas correspondientes a segundo y tercer nivel de atención. Se cuenta con uno de los desarrollos tecnológicos de aplicación para los registros médicos más sólidos en el país.

Programa de Rehabilitación Se creó este programa, que generó la integración de 26 servicios de nueva creación en un número igual de unidades a nivel nacional, que implicó gestiones y actividades que culminaron en la

Desarrollo Organizacional Éste era aplicable al PMMF, ya que se requirió que los cambios se extendieran en forma gradual, incidiendo progresivamente en la estructura y además en la cultura organizacional. El cambio en una organización es posible cuando su personal es participativo y está facultado para tomar decisiones de mejora; donde el papel de la Dirección se centra en coordinar esfuerzos, proveer recursos, emitir normas y políticas que faciliten un trabajo en equipo orientado a reconocer que su personal es el activo más importante. Esto logra la participación de los trabajadores, produciendo sentido de pertenencia en el trabajo, dedicación y valoración de lo que se hace, lo que significa aprender un nuevo lenguaje para asumir el compromiso de la mejora en la calidad de la atención a la salud. De las estrategias para el cambio en las organizaciones, la que ofrece una intervención más amplia y a mayor plazo es el desarrollo organizacional, por ello se eligió el proceso educativo del directivo, por su intención primordial de cambio hacia una cultura de trabajo eficaz, y colaborativa.

Capacitación La consolidación de los procesos de capacitación se logró gracias a la participación coordinada entre Nivel Central, Delegaciones y Unidades Médicas, estableciéndose varias etapas que iniciaron su pilotaje en 2002, extendiéndose hasta el 2003, concluyendo con la cobertura del total del personal, en noviembre de 2006. Dicha capacitación se dividió en capacitación técnica, capacitación médica y capacitación directiva.

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Capacitación técnica En el diseño del currículum educativo se identificaron los siguientes factores: • Existían variadas condiciones de trabajo y demanda de servicios en el primer nivel de atención, determinadas por las manifestaciones del proceso de salud - enfermedad de los pacientes.

• Los procedimientos de atención médica se orientaban hacia lo biológico, con formas heterogéneas de aplicación del método clínico entre el personal médico.

• Existía inequidad en la práctica médica del 1er nivel para acceder a los recursos terapéuticos y auxiliares diagnósticos.

• Faltaba información sobre el nivel de competencia profesional.

• Existían diferencias en la capacidad resolutiva de los médicos familiares en cada consultorio, módulo, turno o, clínica.

• Faltaba flexibilidad y sistematización, en la aplicación de estrategias, que podrían resultar contraproducentes en un sistema cansado de ofertas incumplidas.

Capacitación Médica La modalidad elegida para desarrollar el programa de capacitación dirigido a los médicos familiares, fue la visita de profesores, para inducir al aprendizaje clínico que se deseaba lograr. Su objetivo fue analizar problemas clínicos proponiendo criterios específicos para la problemática de diagnóstico, tratamiento o rehabilitación en pacientes con determinadas patologías.

Capacitación directiva Su objetivo fue desarrollar habilidades y conocimientos de gestión en los directores y jefes de servicio de primer nivel, que en conjunto con su experiencia mejoraran su competencia, teniendo como docentes a los responsables de emitir y vigilar el cumplimiento de las normas en el nivel central y delegacional. Este proceso involucró dos líneas de trabajo: • La relacionada con las actitudes: capacitación al personal médico, paramédico y directivo, rediseño de los procesos médicos y administrativos a partir de necesidades de salud que permitieran una atención integral, prevención al daño y rehabilitación; y • La relativa a la estructura: Lograr un abasto suficiente y oportuno de medicamentos, mejores auxiliares de diagnóstico, renovación y dotación de equipo médico, remozamiento de UMF’s, incorporación del expediente clínico en un sistema de información electrónico.

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Evaluación de la calidad del servicio El propósito de la atención médica es contribuir a mantener o elevar los niveles de salud; y para evidenciar su cumplimiento es necesario evaluar la calidad de los servicios y la efectividad del desempeño clínico. Como parte de dicha evaluación, actualmente se dispone de un mecanismo automatizado de evaluación del desempeño médico, que permitió constatar que los esfuerzos invertidos repercutieron en una ganancia en la calidad de la atención médica y en los principales motivos de consulta en medicina familiar.

La calidad se reflejó en la forma en que los médicos atienden a sus pacientes, debiendo ser congruente con los estándares del conocimiento vigente y requiriendo ser registrada en el expediente clínico. La responsabilidad de la medición estuvo a cargo de los directivos de la UMF, a través de la revisión de los expedientes clínicos, para posteriormente implementar acciones de mejora en forma bimestral, tanto por el mismo personal médico de la Unidad, como por los directivos del Instituto Para el proceso de evaluación de la calidad de la atención médica, se consideraron 14 patologías a medir que fueron las siguientes: • • • • • • • • • • • • • •

Diabetes Mellitus tipo 2 Hipertensión Arterial Sistémica Atención Prenatal Infección Respiratoria Aguda Cervicovaginitis Vigilancia y Control del Niño Sano Dispepsia Lumbalgia Aguda Lesión Traumática de Mano Tuberculosis Pulmonar Infección de Vías Urinarias Osteoartrosis Enfermedad Diarreica Aguda Cardiopatía Isquémica

Para valorar objetivamente los esfuerzos del desempeño clínico, se desarrollaron formatos para el Reporte de Evaluación Bimestral de la Calidad de Atención Médica para cada una de estas 14 patologías, y con esto obtener una visión longitudinal, por lo que fue necesario que estas mediciones bimestrales se organizaran por los directivos de la Unidad Médica. Este reporte fue independiente de lo solicitado en otros programas institucionales y sectoriales.

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El procedimiento de evaluación a través de indicadores formó parte de la auditoria clínica, que se definió como una estrategia no punitiva de mejora de la calidad, que utilizó la revisión sistemática de la atención proporcionada a los pacientes, basándose en criterios explícitos. En el Cuadro 2 se muestra un listado de algunos indicadores relacionados con los principales motivos de consulta de medicina familiar. 81 Cuadro 2 INDICADORES Y ESTÁNDARES DE MEDICINA FAMILIAR

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Desempeño de la Consulta de Medicina Familiar A manera de ejemplo, en el cual Cuadro 3 se muestra el desempeño de la consulta de las Unidades de Medicina Familiar del IMSS durante el primer semestre del 2007

Cuadro 3 Servicios Otorgados en Unidades de Medicina Familiar

Fuente: Ramón Muñoz Gutierréz et al. El Paradigma del Buen Gobierno. Fondo de Cultura Económica, México, 2004

81 Reporte de Evaluación Bimestral de la Calidad de Atención Médica, IMSS. México,2005.

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Sistemas Electrónicos de Medición

Conclusiones

Los sistemas relacionados de manera directa con la Consulta de Medicina Familiar corresponden al Sistema de Información en Medicina Familiar (SIMF) y al Sistema de Información de Atención Integral de la Salud (SIAIS), vinculados funcionalmente para registrar la atención médica y los reportes de resultados de servicios médicos otorgados, además de los Sistemas de Afiliación Vigencia (ACCEDER) y el Sistema de Abasto Institucional (SAI-Farmacia). De los sistemas se desprende la siguiente información: (Cuadro 4)

El Proceso de Mejora de Medicina Familiar (PMMF) constituyó un cambio relevante en la atención médica en el primer nivel de atención dentro del IMSS.

Cuadro 4 Sistemas de Información en Medicina Familiar

El hecho de que por primera vez en la historia del Instituto se hayan destinado recursos y apoyos tan importantes a la Medicina Familiar, fue una realidad que al mismo tiempo benefició al primer nivel de atención, pero también lo comprometió a lograr cambios radicales que fueran observables por los derechohabientes, y que cada una de las acciones y estrategias emprendidas a lo largo del proceso, se convirtieran en resultados que incidirían tanto en la satisfacción del usuario como en impacto sobre su salud, en el corto, mediano y largo plazo.

Un aspecto relevante del PMMF fue asegurar que la atención médica en el primer nivel de atención tuviera la capacidad de respuesta a los retos demográficos, sociales y de salud emergentes en la población derechohabiente, a través del reforzamiento de la infraestructura, reorganización de los procesos y construcción de una nueva cultura organizacional, con la creación de redes de colaboración y educación continua; respondiendo a las políticas en salud de la propia Institución.

La capacitación técnico médica enmarcada dentro del Proceso de Mejora de Medicina Familiar, se estableció para responder a nuevas y viejas demandas de mejora de la calidad de la atención médica, además de favorecer mejores ambientes laborales con la consecuente satisfacción del trabajador de la salud.

Esta propuesta permitió responder a las crecientes necesidades en salud y demandas de atención de la población derechohabiente y crear condiciones de trabajo más satisfactorias y estimulantes para los trabajadores del Instituto.

Las diversas acciones emprendidas, la participación comprometida de las autoridades del Instituto, sus trabajadores y el Sindicato Nacional de Trabajadores del Seguro Social, fue lo que permitió alcanzar los logros para que el Proceso de Mejora de Medicina Familiar sea hoy una realidad para esta Institución.

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Programa Institucional sobre Mejores Prácticas * “En el Instituto Mexicano del Seguro Social, se busca generar un espacio de encuentro común, en donde se presenten las mejores prácticas de calidad desarrolladas en sus unidades, para acelerar la puesta en marcha de mejoras en los procesos a su cargo”.

Los servicios de salud requieren de un trabajo coordinado entre sus integrantes. Un elemento fundamental para propiciar la coordinación necesaria en el logro de servicios de alta calidad es contar con información confiable, y oportuna, destacando experiencias exitosas derivadas de la práctica cotidiana.

De ahí la importancia del desarrollo de un programa que rescate, concentre, evalúe, difunda e implemente las mejores practicas derivadas o no de modelos de gestión de calidad. Detectar prácticas innovadoras que favorezcan el servicio de salud, en términos de integridad, continuidad, efectividad, eficacia y eficiencia permitirá identificar áreas de mejora en los servicios, reconociendo las necesidades particulares de cada unidad, médica o no médica.

Este programa permitiría a los directivos conocer qué alternativas existen, cuáles de ellas les permitirán contrastar su desempeño con otras experiencias, para adoptar aquellas prácticas que les favorezcan, tomar decisiones fundamentadas en indicadores basados en evidencia,

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Modelos y Planes de Calidad

efectuar planeación estratégica dirigida a la mejora de los servicios y establecer estrategias de retroalimentación hacia el personal.

Algunos programas de calidad incluyen ejemplos de mejores prácticas, pero son muy escasos aquellos que hablan de este tema centrándose en los servicios de salud. A continuación se enuncian varios ejemplos de mejores prácticas en este ámbito. Algunas han sido premiadas por la International Social Security Association:

En el Instituto Mexicano del Seguro Social, se busca generar un espacio de encuentro común, en donde se presenten las mejores prácticas de calidad desarrolladas en sus unidades, para acelerar la puesta en marcha de mejoras en los procesos a su cargo.

Estas prácticas van desde procedimientos médicos o técnicas de capacitación, hasta programas complejos. Algunas de ellas están respaldadas por pruebas sólidas, disponibles para los especialistas en salud. Otras se basan en estudios menos rigurosos, pero han demostrado ser prometedoras basándose en la experiencia sobre el terreno de una o más organizaciones. 82 La División de Difusión e Implementación de Mejores Prácticas del IMSS busca conjuntar esfuerzos con las unidades médicas o no médicas del Instituto, para facilitar el conocimiento de las buenas prácticas, así como para su difusión e implementación, con base en las necesidades de los programas de trabajo establecidos.

En este contexto, surge el Programa Institucional sobre Mejores Prácticas (PIMP) como un esfuerzo centrado en la identificación, registro, evaluación, difusión, implementación y reconocimiento, de aquellas prácticas de excelencia en el ámbito de la Seguridad Social.

Antecedentes A lo largo del tiempo, las teorías de Administración por Calidad han considerado la existencia de mejores prácticas, bajo diversos nombres: buenas prácticas, prácticas de éxito, casos de éxito, prácticas de innovación, etcétera. A continuación se muestran algunas definiciones: • Son una experiencia sistematizada y documentada que tiene como fundamento la aplicación de métodos de excelencia y /o de innovación que agregan calidad al desempeño de los distintos procesos de la atención.

• Es un conjunto coherente de acciones que han rendido un buen o incluso excelente servicio en un determinado contexto, y que se espera produzcan buenos resultados en ámbitos similares.

• Se refiere a toda experiencia que se guía por principios, objetivos y procedimientos apropiados o pautas aconsejables, que se adecuan a una determinada perspectiva normativa o a un parámetro consensuado.

82 International Social Security Association (ISSA). Página WEB: http://www.issa.int/esl/Observatorio/ Buenas-practicas.

• Atención Integral a los Adolescentes del Medio Rural del Programa IMSSOportunidades 2009.

• Atención Integral a los Pacientes de la Tercera Edad del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado 2009.

• Gestión del Riesgo en Medicamentos / Sistema Electrónico de Trámites Sanitarios de la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) 2011.

• Concepto de Buenas Prácticas en Promoción de la Salud en el Ámbito Escolar y la Estrategia Escuelas Promotoras de la Salud 2007, de la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud; y • Gobernanza y Liderazgo en Prestaciones de Salud del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. 83 Son contados los ejemplos que existen en nuestro país. Uno de ellos se incluye en el marco del Sistema Integral de Calidad en Salud (SICALIDAD), donde se establece un sistema de reconocimiento a las iniciativas de innovación, destinadas a mejorar la calidad de la atención y la seguridad de los pacientes en los establecimientos médicos del Sistema Nacional de Salud, que ha instituido el Premio Nacional a la Innovación en Calidad.

Programa Institucional sobre Mejores Prácticas (PIMP) Tiene como propósito: • Diseñar una metodología para la documentación de Mejores Prácticas de calidad, a través de una guía que defina los conceptos utilizados por el sistema en cada una de las etapas del proceso.

• Recopilar, documentar y difundir las Mejores Prácticas de calidad según criterios de calidad previamente definidos en este programa.

• Mostrar las prácticas de éxito dirigidas hacia los distintos problemas abordados por las áreas médicas y no médicas, tomando en cuenta los diferentes contextos nacionales e institucionales.

83 Premio Internacional sobre Mejores Prácticas de la Seguridad Social. Comunicado No. 175, julio 2009, IMSS, México

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• Implementar un banco de casos de Mejores Prácticas de calidad ejecutadas en las unidades médicas y no médicas del IMSS, a través del desarrollo y mantenimiento de una página web/plataforma electrónica.

• Apoyar y dar soporte en línea para facilitar la articulación de redes interinstitucionales y contactos inter-usuarios.

• Facilitar el intercambio de información, ya sea a nivel local, regional o nacional, sobre Mejores Prácticas, fomentando la utilización de metodologías de benchmarking, como instrumentos para mejorar el desempeño mediante la comparación de experiencias exitosas.

En la Gráfica 1 se describen las fases que conforman el PIMP:

Gráfica 1 FASES DEL PROGRAMA INSTITUCIONAL DE MEJORES PRÁCTICAS

Modelos y Planes de Calidad

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Identificación: Las unidades operativas son convocadas para inscribir sus mejores prácticas, con base en los Criterios de Selección, que se muestran en el Cuadro 1.

Cuadro 1 CRITERIOS DE SELECCIÓN DE MEJORES PRÁCTICAS

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Registro: Todas las prácticas que previamente fueron identificadas y seleccionadas, deberán registrarse en la plataforma electrónica www.pimp.imss.gob.mx conformará el Banco Electrónico sobre Mejores Prácticas: El formato habilitado coincide con el propuesto por la International Social Security Association (ISSA) que incluye los siguientes apartados:

Cuadro 2 CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LA MEJOR PRÁCTICA

1. ¿Qué tema o problema fue abordado en su Mejor Práctica?

2. ¿Cuáles son los principales objetivos y resultados previstos?

3. ¿Qué estrategia o enfoque innovador se utilizó para lograr los objetivos?

4. ¿Se han utilizado de manera óptima los recursos para aplicar la práctica?

5. ¿Qué impacto o resultado se ha logrado hasta el momento?

6. ¿En qué medida puede ser reproducida su Mejor Práctica por otras unidades del IMSS? 7. ¿Qué lecciones han sido aprendidas?

Evaluación: personal de la División, apoyado por el grupo evaluador analiza y clasifica las prácticas recibidas, para emitir una calificación con base el cumplimiento de los Criterios de Evaluación de Mejores Prácticas que se enuncian en el Cuadro 2.

Difusión: Hay dos opciones: a través de su inclusión en el Banco Electrónico sobre Mejores Prácticas y mediante su presentación en el Foro sobre Mejores Prácticas en Calidad, de forma oral o mediante un poster. Posteriormente, su difusión se reforzará a través de una Memoria impresa o en formato electrónico.

Implementación: Una vez seleccionadas y evaluadas las Mejores Prácticas, se procederá a clasificarlas de acuerdo con el puntaje recibido, áreas temáticas, grado de reproducibilidad y factibilidad de la implementación ya sea local, regional o nacional.

Se propondrá su adopción, a aquellas unidades, servicios, delegaciones o UMAE’s que por sus características pudieran ser beneficiadas con su puesta en marcha. Se aprovechará la realización del Foro para que los directivos de diversas unidades y delegaciones realicen el contacto con sus pares, intercambien ideas y visualicen la réplica de las propuestas presentadas. Además, se podrían realizar acuerdos de gestión y establecer compromisos que faciliten la implementación de las mismas.

Posteriormente, los integrantes de la División de Difusión e Implementación de Mejores Prácticas, realizarán un informe trimestral.

Reconocimiento: El reconocimiento es un componente importante en un Sistema de Gestión de Calidad, y su objetivo es servir como un estímulo al personal que da forma a los proyectos que aportan una práctica innovadora. Se trata por un lado de premiar a los equipos de trabajo que se han distinguido en la realización de actividades de mejora. Se consideran cuatro modalidades: Mejores Prácticas sobre Innovación y Mejora de la Calidad; Mejores Prácticas Clínicas y de Seguridad del

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Paciente; Mejores Prácticas sobre Equidad: en dos modalidades: mejora de la accesibilidad o la calidad de la atención a las mujeres, o a los grupos de riesgo o especialmente vulnerables; Mejores Prácticas sobre Transparencia, ya sea para mejorar la difusión y el uso de la información para la toma de decisiones o para optimizar la comunicación entre instituciones del sector salud, usuarios internos y externos.

Se seleccionarán aquellas prácticas que obtuvieran el puntaje más alto durante la evaluación; y en el Foro se realizará un reconocimiento al personal que presente las propuestas con mayor solidez y grado de desarrollo. El estímulo o incentivo incluirá el otorgamiento de becas para la realización de cursos de corta estancia, o asistencia a congresos, reuniones o foros relacionados con la calidad.

Temática a considerar Las áreas de oportunidad prioritarias para este Programa son las siguientes: Atención al Usuario, con los subtemas: • • • • •

Satisfacción del usuario (interno, externo) Sistemas de información, orientación y quejas Aval Ciudadano Relación médico paciente Calidad percibida por el usuario

Calidad Técnica y Seguridad del Paciente: • • • • • • • • • • •

Análisis y mejora de procesos médicos, RX y laboratorio Eventos adversos, eventos centinela, cuasifallas Prevención o control de infecciones de adquisición intrahospitalaria Expediente clínico electrónico Calidad de vida Otras modalidades de atención: cuidados paliativos, atención domiciliaria Prescripción razonada de medicamentos Medicina basada en evidencia Calidad en la atención de enfermería Calidad en la atención odontológica Fortalecimiento de los programas preventivos

Modelos y Planes de Calidad

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Gestión Directiva • Gestión estratégica del presupuesto, o finanzas • Presupuesto en base a resultados • Gestión de recursos humanos (selección y reclutamiento, reconversión laboral, competencias profesionales, capacitación, desempeño, evaluación, remuneraciones y beneficios, pago por desempeño).

• Evaluación del desempeño • Sistematización de información e innovación • Programa de reconocimiento al trabajador • Competencias profesionales • Construcción y aplicación de indicadores de gestión.

• Sistemas Integrados de Administración Financiera.

• Presupuesto y rendición de cuentas públicas.

Gestión Administrativa: • • • • • • •

Clima laboral Lucha contra el tabaquismo Mejora en el programa de abasto Mejores prácticas en orden y limpieza Potección civil y prevención de desastres Mejores prácticas en conservación y mantenimiento Gestión estratégica de recursos humanos

Responsabilidad Social: • • • • •

Impacto ambiental Hospitales verdes Bienestar de la comunidad Mejores prácticas relacionadas con residuos radiactivos, RPBI, basura municipal Capacitación sobre ambiente seguro

Mejores Prácticas de Calidad en el IMSS Es importante hacer mención de algunos ejemplos de Mejores Prácticas que se han desarrollado en el Instituto desde hace varios años.

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• • • • • • • • • • • • • • • •

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Modelos y Planes de Calidad

Título de la Mejor Práctica Impacto de una estrategia educativa para mejorar la conducta prescriptiva en el tratamiento de rino faringitis, en dos sistemas de salud (IMSS – SSA).

Reducción de la mortalidad por diarrea aguda. Un programa de investigación-acción.

Impacto de un modelo de autoevaluación del médico familiar en la calidad de la atención.

Impacto de los equipos multidisciplinarios de salud integrados tutelarmente, en el control metabólico del paciente diabético en unidades de medicina familiar.

Abatimiento de la ocupación hospitalaria y mejoría de la calidad de vida de pacientes diabéticos del programa de diálisis peritoneal intermitente, al ser transferidos al ambulatorio.

Evaluación del impacto de los centros de educación nutricional del programa IMSSSolidaridad en el Estado de Hidalgo.

Actividades de autocuidado que favorecen el control del paciente diabético tipo II. Impacto de un modelo de atención de enfermería sobre el control glucémico en pacientes diabéticos tipo II en una Unidad de Medicina Familiar.

Utilización de una guía para el manejo integral de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo II en el primer nivel de atención ¿se puede esperar impacto en la salud de los pacientes?. Índice para la evaluación del control metabólico del paciente diabético.

Costo - beneficio de la atención a pacientes en el programa de atención domiciliaria del enfermo crónico (ADEC).

Paquetes quirúrgicos para control de material de consumo en cirugía programada en una unidad de tercer nivel de atención.

Impacto de una intervención educativa, en la calidad de la nota médica de la consulta externa.

Efectividad de un equipo de enfermería para disminuir las complicaciones asociadas a cateterización venosa periférica.

Guías clínicas para la atención de los principales riesgos de trabajo en medicina familiar.

Aplicación de una estrategia educativa en una Unidad de Medicina Familiar para incrementar la congruencia clínica-diagnóstica relacionada con los estudios de laboratorio.

Efectividad de una estrategia educativa para la atención apropiada en Medicina Familiar.

Las actividades interactivas como una forma de educación médica continua en el primer nivel de atención. La percepción de los médicos del primer nivel de atención.

Impacto de un programa educativo para el autocuidado del paciente en hemodiálisis.

Impacto de una estrategia educativa dirigida a enfermeras para disminuir la ansiedad en los padres de recién nacidos, en unidades de cuidados intensivos neonatales.

Efecto de una intervención domiciliaria para disminuir las complicaciones de los pacientes en programa de diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA).

• Evaluación del impacto del Nuevo Modelo de Medicina de Familia, en la calidad de los servicios otorgados por el Instituto Mexicano del Seguro Social.

• Ensayo clínico aleatorizado de una intervención basada en visitas de enfermeras a ancianos hipertensos.

• Mejora en la calidad de la atención médica a pacientes con diabetes mellitus tipo 2, por medio de la retroalimentación del desempeño médico y alertas en el expediente clínico.

• Evaluación de los eventos adversos. Una medida para estimar la calidad en los hospitales.

• Calidad de la atención en pre eclampsia: Desarrollo de rutas críticas.

• Evaluación de una intervención comunitaria para el control del cáncer cervical en la Delegación Morelos del Instituto Mexicano del Seguro Social.

• Efectividad de una intervención educativa basada en el análisis crítico de la práctica clínica, para la atención apropiada en medicina familiar: una propuesta factible y sostenible para la educación médica continua.

• Evaluación del impacto del “Programa de Educación, Salud y Alimentación” (Progresa) en el estado de nutrición de los niños menores de 5 años que viven en localidades atendidas por IMSS-Solidaridad.

• El análisis de las incapacidades laborales como una herramienta para la toma de decisiones.

• La retro-información hacia los médicos sobre su práctica prescriptiva, disminuye el uso de medicamentos.

• Capitalización Domiciliaria para la Atención de Pacientes con Padecimientos Agudos “Hospital Domiciliario”.

• Cloración del agua residual en un velatorio.

• Cobertura de detección de cáncer de mama por mastografía.

• Creatividad ante la adversidad (Terapia Intensiva Neonatal, Consulta de Neurología y Cardiología Pediátrica).

• Estado de Salud Bucal en Pacientes Geriátricos.

• Estancia infantil en el Velatorio 18 de Tequesquináhuac.

• Estrategia para disminuir la prescripción de anti-inflamatorios no esteroideos en pacientes con enfermedad crónica.

• Fortalecimiento y control en los procesos del ingreso financiero generados por la jefatura de afiliación y cobranza.

• Grupo de orientadores voluntarios.

• Implantación de la reunión mensual del comité de los procesos, réplica de afiliación, cobranza y fiscalización.

• Implantación del sistema de consulta automatizada de expedientes patronales en la Jefatura de Afiliación y Cobranza.

• Implantación del sistema sub-móvil para el fortalecimiento y control en los procesos del ingreso financiero de la Jefatura de Afiliación y Cobranza.

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• Implementación del llavero de calidad de atención médica en el primer nivel de atención.

• Incremento en la cobertura de detección de cáncer cérvico uterino en mujeres de 25 a 64 años de edad, en la UMF 15 de Ápan, Hidalgo.

• Manejo integral del diabético a través del análisis problematizado y toma de decisiones en apego a las mejores evidencias.

• Manual electrónico en medicina familiar, un impulso en la mejora de procesos educativos y de atención médica.

• Mejora de los estándares recaudatorios.

Mejor Práctica: Sistema de Administración del Programa de Mejora en Ventanillas en la Delegación Norte del Distrito Federal Introducción: El Sistema de Administración del Programa de Mejora en Ventanillas (SAPMEVE) surge para respuesta a la necesidad de organizar la información generada en cada una de las fases del programa de ventanillas, proponiendo una sencilla metodología que permita a los asesores monitorear los avances en la implementación de las acciones de mejora, combinando características como: accesibilidad, portabilidad, actualización de los datos en tiempo real, seguridad y control de la información.

Justificación: Derivado de la información generada en el Programa de Mejora en Ventanillas, y de la necesidad de coordinar y administrar la implementación de las acciones de mejora en las unidades, la Coordinación Delegacional de Calidad – DF Norte determinó poner en práctica un sistema de administración que cumpliera con las siguientes características: 1) amplio margen de seguridad y control de los datos estadísticos, 2) acceso ágil y sencillo para las personas involucradas, y 3) comunicación entre las partes involucradas por medios remotos de acceso.

Objetivo: Mejorar la administración de las acciones de mejora en ventanilla, implementando un tablero de control virtual, que integre información fundamental para la supervisión y el seguimiento de las acciones de mejora en las unidades, con acceso remoto y que genere canales ágiles de comunicación entre las partes involucradas.

A continuación en el Cuadro 3 se describe la identificación de la problemática que dio origen a la propuesta de esta “mejor práctica”, el análisis de la causalidad de dicha problemática, así como, en el Cuadro 4 las acciones implementadas y el impacto de las mismas sobre la calidad del servicio en la Coordinación Delegacional de Calidad, perteneciente a la Delegación DF Norte del Instituto.

Modelos y Planes de Calidad

Cuadro 3 IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA

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Cuadro 4 ACCIONES DE MEJORA DEL SAPMEVE

Modelos y Planes de Calidad

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Impacto del SAPMEVE • Los resultados esperados inciden favorablemente en el seguimiento de las acciones de mejora en las unidades.

• Disminuyen los tiempos y niveles por los que la información debe pasar.

• Disminuyen las quejas e inconformidades de los derechohabientes, debido al diferimiento de citas.

• El asesor y los directivos adquieren mayor capacidad resolutiva, e incrementan su práctica en la alineación con los lineamientos de calidad, con respecto a la atención otorgada.

• Se fortalece la coordinación entre jefes de área, asesores de calidad y directivos en las unidades operativas.

• Se incrementa el interés por la calidad en el servicio.

• Los participantes de este proceso adquieren mayor seguridad y satisfacción en su desempeño diario.

Conclusiones En general, el concepto de mejores prácticas se refiere aquella experiencia que se guía por principios, objetivos y procedimientos apropiados o pautas aconsejables, que se adecuan a una determinada perspectiva o un parámetro consensuado, así como también toda experiencia que ha arrojado resultados positivos, demostrando su eficacia y utilidad en un contexto determinado.

Derivado de lo anterior, el Programa Institucional sobre Mejores Prácticas del Instituto Mexicano del Seguro Social, es una iniciativa encaminada a recoger, sistematizar y difundir aquellas prácticas desarrolladas en el propio Instituto, reconocidas como representativas de una práctica de gestión innovadora, a través de su comparación con experiencias similares.

En el marco de los esfuerzos que se vienen realizando en la última década en el IMSS para mejorar la gestión, la Unidad de Organización y Calidad incluye al PIMP, como una iniciativa para sumarse a los esfuerzos nacionales dentro de esta área, donde se muestren las mejores prácticas desarrolladas a nivel institucional.

El PIMP tiene como meta contribuir al fortalecimiento y mejora de la calidad del servicio, a través de un proceso de aprendizaje continuo. A través de este programa, se creará un lugar de encuentro en línea en donde se tendrá la oportunidad de conocer y aprender, sobre cómo las unidades médicas y no médicas realizan su trabajo en vistas a alcanzar mayores niveles de eficiencia y eficacia en el cumplimiento de su labor, y en la búsqueda de mayores niveles de calidad del servicio.

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Calidad, Seguridad y Transparencia en Guarderías del IMSS * “A partir de junio de 2009, el enfoque estratégico del Sistema de Guarderías cambió. Los programas que actualmente se desarrollan incluyen el objetivo estratégico del “Fortalecimiento del Modelo de Guardería”, que consiste en la incorporación de medidas de seguridad, mejora de procesos y, actualización de la normatividad para incrementar la calidad del servicio y transparencia en la contratación y operación de guarderías”.

Antecedentes En el año de 1946 se realiza la apertura de la primera guardería del Instituto Mexicano del Seguro Social. A partir de entonces, más de 2.5 millones de trabajadores se han beneficiado con esta prestación.

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Modelos y Planes de Calidad

A lo largo de la existencia del Instituto, el servicio de guarderías ha enfrentado diversos retos, como son las condiciones socioeconómicas desfavorables del país, una mayor participación de la mujer en el mercado laboral y el incremento del número de mujeres jefes de familia, a causa de la proliferación de madres solteras y divorciadas. Otro de los factores que influyen en estos cambios del mercado de trabajo, es la elevación del índice de escolaridad femenina, el cual contribuye al desplazamiento de puestos de trabajo antes ocupados por hombres. Todos estos factores muestran una tendencia hacia el alza en relación con la participación de la mujer como fuerza de trabajo en los últimos años (gráfica 1). 84

Además la mujer trabajadora ocupa un porcentaje importante del total de trabajadores permanentes y eventuales en México (Gráfica 2).

De acuerdo a la Encuesta Nacional de Ocupación y Empleo 85, durante 2010 el 41% de la población femenina se encontraba participando activamente en el mercado laboral. El grupo etario de 25 a 54 años, es donde se registra el porcentaje más alto (Gráfica 1).

Debido a lo anterior, se generó un aumento en la demanda de lugares para niños que requerían una guardería, lo cual derivó en la necesidad de brindar servicio a 730 mil niños adicionales a los que ya se atendían.

Gráfica 1 PARTICIPACIÓN ECONÓMICA DE LA MUJER EN MÉXICO DE ACUERDO A GRUPOS DE EDAD, DURANTE EL PERIODO 2000 – 2010

Gráfica 2 PARTICIPACIÓN DE LA MUJER ENTRE LOS TRABAJADORES PERMANENTES Y EVENTUALES REGISTRADOS EN EL IMSS POR GRUPO DE EDAD DEL 2000 AL 2010

Todo lo anterior, provocó una modificación en la demanda de prestaciones vinculadas a la seguridad social, por ejemplo, en años previos las mujeres recibían con mayor frecuencia una pensión por viudez, mientras que actualmente se otorga un mayor número de jubilaciones o pensiones a mujeres trabajadoras, lo cual a su vez, ocasiona un aumento en la demanda de servicios médicos y prestaciones específicos para ellas 86.

Fuente: INEGI, ENE 2000-2004 y ENOE 2005-2010

84 Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión sobre la situación financiera y los riesgos del IMSS 2010 – 2011. Capítulo VII. Seguro de Guarderías y Prestaciones Sociales. Pág. 107-130.

85 INEGI, ENE 2000-2004 y ENOE 2005-2010.

86 Dirección de Incorporación y Recaudación, IMSS., México, 2011

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Cuadro 1 INGRESOS Y EGRESOS DEL RAMO DE GUARDERÍAS DEL IMSS, 2005 -2010 (MILLONES DE PESOS DEL 2011)

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Modalidades de guarderías El servicio se proporciona a través de dos modalidades, que a su vez incluyen varios tipos o esquemas de guardería: • Modalidad Directa: Esquemas Ordinario y Madres IMSS. • Modalidad Indirecta: Esquemas Vecinal Comunitario Único, Integradora, En Campo, y Reversión de Cuotas.

Capacidad instalada La falta de capacidad en guarderías fue un problema que el Instituto enfrentó mediante las guarderías de prestación indirecta, que representan cerca del 90% de las existentes, y en donde se han beneficiado más de 1.6 millones de niños en los últimos 25 años.

Fuente: Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión sobre la situación financiera y los riesgos del IMSS 2010-2011

Para el Instituto todo esto representó un reto: por un lado, se tuvo que aumentar su capacidad instalada, y por otro, se implementaron estrategias encaminadas a mejorar la cobertura del servicio.

En lo referente a las finanzas del ramo de guarderías, la Ley del Seguro Social estipula que los patrones deben cubrir una cuota equivalente al 1% del Salario Base de Contribución (salario con el que cotizan los trabajadores en cada seguro), para financiar el Seguro de Guarderías y Prestaciones Sociales. Al realizarse un análisis del comportamiento financiero de las guarderías del IMSS en el periodo comprendido entre 2005 y 2010, el ingreso promedio anual fue de 12,882 millones de pesos, mientras que los egresos ascendieron a 9,902 millones de pesos. La diferencia entre éstos da un balance positivo, lo cual indica que el porcentaje actualmente establecido por la Ley del Seguro Social para la prestación de guarderías, es el adecuado (Cuadro 1).

Organización de las Guarderías del IMSS. Entre las prestaciones sociales que otorga el Instituto, se encuentra el derecho que tienen los trabajadores asegurados a disfrutar del servicio de guardería durante su jornada de trabajo, enfocándose este servicio a niños que se ubican entre los 45 días y 4 años de edad.

El Esquema Vecinal Comunitario y En Campo, respondió a la necesidad de ampliar el servicio contratándolo a particulares, para garantizar la posibilidad de un crecimiento acelerado que ampliara la cobertura y la continuidad de los servicios, en un marco de simplificación regulatoria y administrativa Sistemas y Programas Los servicios básicos que se prestan en las guarderías son: guarda y custodia, aseo, nutrición, pedagogía, fomento a la salud, actividades recreativas y fomento a la identidad nacional y valores.

Además de los anteriores, se cuenta con sistemas y programas como los siguientes: • Información: El “Sistema de Información y Administración de Guarderías” (SIAG), integra los resultados de vigencia de derechos de los beneficiarios del servicio, y las listas de asistencia a cada guardería.

• Educación: Se cuenta con un “Programa de Educación Inicial”, en colaboración con la Secretaría de Educación Pública. Se actualizaron los requerimientos de mobiliario, equipo, material didáctico, perfiles de puesto y plantilla de personal.

• Planeación de Alimentos: Incluye el análisis de requerimientos del “Sistema Operacional para la Planeación de Alimentos” (SOPA), que permite combinar menús que incluyen los alimentos disponibles en cada región.

• Prevención: Se trabaja en la norma relativa a la aplicación de los “Programas Integrados de Salud” (PREVENIMSS), y la entrega de la nueva cartilla de salud para niños que acuden a guarderías del IMSS.

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• Investigación: Se esta llevando a cabo el proyecto “Prevención de la obesidad en niños: una intervención basada en la atención en guarderías del IMSS”, coordinado por el Instituto Nacional de Salud Pública.

Modelo de Atención en Guarderías A partir de junio de 2009, el enfoque estratégico del Sistema de Guarderías cambió. Los programas que actualmente se desarrollan, están enfocados en la expansión y actualización normativa, e incluyen el objetivo estratégico de “Fortalecimiento del Modelo de Guardería”, lo cual consiste en la incorporación de medidas de seguridad, mejora de procesos, actualización de la normatividad para incrementar la calidad del servicio, y transparencia en la contratación y operación de guarderías.

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3. Transparencia: Se acordó la supervisión de las licitaciones públicas en relación con la contratación de nuevas guarderías, estableciendo procedimientos transparentes y ante el escrutinio público. De este modo se podrá conocer con oportunidad a los participantes y ganadores de los mismos, así como el establecimiento del mecanismo de testigo o aval ciudadano.

A continuación se describen los ejes estratégicos del Programa:

Eje Estratégico: Calidad del Servicio Este eje incluye las actividades que se describen a continuación:

Programa de Calidad, Seguridad y Transparencia El Instituto Mexicano del Seguro Social, enfrentó una tragedia como la ocurrida en la Guardería ABC de Hermosillo Sonora, con acciones específicas que han permitido la corrección progresiva de los problemas detectados, reforzando la supervisión de la calidad, seguridad y transparencia, en la prestación de los servicios. Se detectaron áreas de oportunidad que en el corto y mediano plazo permitirán la mejora de procesos, así como la configuración de una estructura organizacional que garantice una supervisión ordenada y eficiente de las unidades, además de una comunicación más fluida entre el área normativa y operativa .87 Durante la presentación de la encuesta piloto de calidad del servicio para guarderías, realizada bajo la supervisión de Transparencia Mexicana, A.C., se dio a conocer el Programa de Calidad, Seguridad y Transparencia, mismo que fue desarrollado para mejorar la seguridad de los niños que acuden al Sistema de Guarderías del IMSS. El programa busca dotar a cada guardería de capacidades más amplias, que garanticen el apego a controles de seguridad y protección civil, derivado de lo cual se establecen 3 ejes fundamentales: 1. Calidad: Incluye el diseño y aplicación de instrumentos de medición de la calidad del servicio, conducción de encuestas de satisfacción del usuario, evaluación y supervisión de resultados en base a indicadores.

2. Seguridad: Se aplica el mecanismo participativo de seguridad, que incluye a las instituciones de protección civil, las propias guarderías y los padres de familia, con el objeto de que se tomen decisiones oportunas en beneficio de la seguridad de los niños.

87 Comunicado No.198, del 19 de agosto de 2009. Coordinación de Comunicación Social. IMSS, 2009

Encuestas de Satisfacción Se realizan encuestas periódicas para medir el nivel de satisfacción de los usuarios con el servicio de guarderías. Para cumplir este objetivo, las encuestas se llevan a cabo bajo la supervisión de Transparencia Mexicana (TM), permitiendo asegurar la confiabilidad de los resultados. Es de destacarse que durante el periodo de enero a diciembre de 2010 se registró un promedio nacional de satisfacción del 97.34%. Las delegaciones que presentaron un resultado por debajo del promedio nacional, implementaron medidas correctivas encaminadas a mejorar el servicio y en consecuencia la satisfacción. En la Gráfica 3 se muestra una comparación del nivel de satisfacción en usuarios, de acuerdo al esquema o modalidad de guardería.

Indicadores de Calidad La Coordinación de Guarderías y los Departamentos Delegacionales de esta misma área vigilan el cumplimiento de los indicadores que permiten un mejor control de la calidad del servicio; y que son los siguientes: asistencia de los niños y los trabajadores en guarderías, porcentaje de supervisión, porcentaje de capacitación, número de quejas y porcentaje de satisfacción del usuario. Con todos ellos se pretende llevar un mejor seguimiento de las supervisiones y los resultados obtenidos. La utilidad de estos indicadores se percibe en una mejor cobertura en cuanto a capacidad instalada, mejor programación y control de la capacitación del personal, un monitoreo de la atención a las quejas que se presentan, y de forma global un mayor conocimiento de los resultados que revelan el nivel de calidad.

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Modelos y Planes de Calidad

Gráfica3 NIVEL DE SATISFACCIÓN EN GUARDERÍAS DEL IMSS DEL 2009 – 2010

lugares, lo que representó un aumento de 560 guarderías y un incremento de 131,516 lugares.

Por otro lado, se han registrado varios cierres definitivos del Esquema Vecinal Comunitario Único y de Guardería Integradora. Como parte del Programa de Expansión se modificó el esquema de adjudicación de contratos, el cual a partir de 2008 se realiza por medio de licitación pública.

Cuadro 2 COBERTURA ANUAL DE LAS GUARDERÍAS DEL IMSS, 2000-2010

Fuente: Informe de Labores 2009 – 2010 y Programa de Actividades 2010 del IMSS. Capítulo III, Dirección de Administración y Evaluación de Delegaciones

Mejora de la Supervisión El Módulo de Seguimiento de la Supervisión, Capacitación, Quejas y Satisfacción del Servicio, tiene como objetivo llevar un mejor control del seguimiento de las supervisiones y resultados obtenidos en las mismas. Para el 2009, el indicador de supervisión de guarderías (visitas de supervisión realizadas contra programadas) alcanzó un 119%, lo cual refleja un mayor número de visitas realizadas por las Coordinadoras Zonales, con respecto a las programadas por personal de los Departamentos Delegacionales de Guarderías.

Ampliación de la Capacidad Instalada Como se puede observar en el Cuadro 2, al cierre del 2000 se contaba con una infraestructura total de 899 guarderías, correspondiente a una capacidad de 103,299 lugares; para el 2010 el número de guarderías aumentó a 1,459 lo cual se tradujo en una capacidad instalada de 234,815

Fuente: Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión sobre la situación financiera y los riesgos del IMSS 2000 – 2010.

.

Certificación MOCERI y Premio IMSS En materia de calidad se emprendieron acciones para implantar en las Guarderías de Prestación Directa, el Modelo de Dirección por Calidad Total, el Premio IMSS de Calidad y el Sistema de Gestión de Calidad ISO 9001:2000.

En lo que respecta a la participación de guarderías dentro del Premio IMSS de Calidad, han sido 4 las ganadoras de dicho Premio: Guardería 1 de Oaxaca (1999), Guardería 2 de la Delegación Chihuahua (2005), Guardería 1 de Ciudad Madero, Tamaulipas (2006), y en 2009 la Guardería

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6 de la Delegación D. F. Norte. En lo correspondiente a la convocatoria del Premio IMSS de Calidad 2010, se contó con la participación de 5 guarderías, una llegó a la etapa de visita.

Actualización de la Normatividad Con el fin de actualizar el marco normativo y orientarlo al cumplimiento de las obligaciones establecidas en el Sistema de Mejora Regulatoria Interna, se realizó un análisis situacional a partir de la revisión de los servicios de Administración, Pedagogía, Fomento de la Salud y Alimentación en las Guarderías, la alineación de sus procesos y normatividad.

Eje Estratégico: Seguridad en Guarderías Ante los acontecimientos ocurridos en la guardería ABC durante el 2009, los hechos mostraron las limitantes del Sistema de Guarderías. Dicho acontecimiento generó un parteaguas, a fin de lograr el más alto estándar posible de seguridad.

Uno de los objetivos de este Programa, es la definición de aquellas medidas de seguridad que eviten la presencia de algún accidente, ya sea de orden natural (sismos, huracanes, inundaciones o deslaves), o provocado por factores sociales (concentraciones humanas, violencia, o accidentes debidos a la falta de supervisión y mantenimiento de instalaciones como fallas eléctricas, incendios, y explosiones), que pongan en riesgo la salud o la vida de los niños y trabajadores que se encuentren en las guarderías.

Para garantizar la integridad física de los asistentes a una guardería, es muy importante tomar en cuenta que, en el caso extremo de que se presente un siniestro, se adopten medidas que eviten la pérdida de vidas. Dentro de este Programa se enfatiza el hecho de que para ofrecer un mínimo de garantía en lo concerniente a la seguridad, además se debe contar con los siguientes elementos: • • • •

Adopción de una cultura de prevención.

Disposición de elementos que ayuden a enfrentar un siniestro.

Facilidades en caso de evacuación del inmueble.

Verificación de las cualidades de los inmuebles.

Las acciones dirigidas al fortalecimiento de la seguridad, se materializan a través de proyectos, programas o mecanismos, entre los que se encuentran los siguientes.

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Mecanismo de Participación Social en Guarderías Como parte del esfuerzo institucional de proporcionar seguridad integral a los niños que asisten a las guarderías, se solicitó a Transparencia Mexicana A.C., el diseño de un mecanismo de participación social a través del cual los padres de familia apoyaran en la realización de visitas voluntarias a las guarderías a donde acuden sus hijos. Esto, con el fin de conocer las condiciones de seguridad y funcionamiento de las mismas.

Este mecanismo se implantó el 1° de octubre de 2010, iniciando las visitas el 18 de octubre de ese mismo año, y consiste en recorridos para constatar que las guarderías cumplan con las medidas de seguridad, previamente definidas por el Instituto. Durante el recorrido, los padres utilizan la Guía sobre los pasos a seguir durante la visita, que constituye la herramienta en la que se registran los resultados de la misma. A su término, se imprimen dichos resultados y se colocan de forma visible en cada guardería, para posteriormente integrarse al expediente electrónico de cada una de ellas.

Los resultados se envían a Transparencia Mexicana, quien se encarga de elaborar informes trimestrales que incluyen las recomendaciones hacia el Instituto y el reporte de atención a las fallas detectadas por lo padres, estableciéndose el compromiso de dar seguimiento a las acciones.

Con el fin de que la totalidad de las guarderías sean visitadas, mensualmente se repite el mecanismo, sin que esto sustituya la supervisión que el propio Instituto realiza de forma habitual. Desde esa fecha y hasta enero de 2012, se han realizado 1,422 visitas, en las que participaron 8,616 padres de familia, con una inversión de 17,030 horas. Se detectó en la última medición que existe un 98% de respuestas positivas relacionadas con el servicio, como se muestra en el Cuadro 3.

La información que surge de este mecanismo de Participación Social, se encuentra disponible en el Visor de Guarderías: http://aplicaciones.imss.gob.mx/guarderias/principal.htm Expediente Electrónico Su objetivo es concentrar la documentación de todas las Guarderías del IMSS, verificando que cada una de ellas cuente con la documentación necesaria para su operación y alerte con oportunidad el vencimiento o falta de algún documento. El expediente incluye la documentación asociada al contrato o convenio de prestación del servicio vigente para las guarderías de prestación indirecta, y la inclusión de la información básica de las guarderías de prestación directa. En la fase II del Expediente Electrónico, se agregaron al SIAG dos sub-módulos: Expediente Electrónico y Alertas, mismos que se muestran a continuación en la Gráfica 4.

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Gráfica 4 SISTEMA DE INFORMACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE GUARDERÍAS (SIAG) Cuadro 3 RESULTADOS DERIVADOS DEL MECANISMO DE PARTICIPACIÓN SOCIAL EN GUARDERÍAS DEL IMSS

Controles de Seguridad Se establecieron medidas de control para asegurar que en todas las guarderías se de cumplimiento puntual a la normatividad, e indicadores de calidad. Los proyectos que se consideraron de alto impacto y factibles de realizar en el corto plazo, ya están siendo monitoreados a través de sus respectivos indicadores.

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Modelos y Planes de Calidad

Entre estos controles se encuentra el Módulo de Procesos del Servicio en el SIAG Central, que permite sistematizar el registro de la capacitación, quejas, encuestas de satisfacción y supervisiones que se llevan a cabo en las guarderías:

la lectura de la huella de las personas autorizadas para entregarlo o recogerlo, contribuyendo con esto a un mejor control interno. Además de lo anterior, se registra la presencia del personal que trabaja en las guarderías, asegurando que en todo momento se cuente con el personal necesario. Se concluyó el desarrollo de este sistema y se llevó a cabo una prueba piloto en 11 guarderías.

• Capacitación: registra y programa los cursos que deberán asignarse al personal de la delegación y guarderías.

• Supervisiones: programa y registra las supervisiones realizadas y lleva el control de las supervisiones no realizadas, así como el seguimiento de las observaciones y acuerdos establecidos en las visitas.

• Satisfacción con el servicio: captura las encuestas de satisfacción con el servicio, con la finalidad de obtener el indicador de manera automática.

• Quejas: registra y da seguimiento a las quejas recibidas en las delegaciones.

• Comités de Seguridad y Calidad: Se pusieron en marcha estos Comités en cada guardería, encontrándose integrados por personal del IMSS, protección civil municipal o estatal, representantes de cada guardería y padres de familia. Dichos comités analizan los diagnósticos de protección civil, observaciones anteriores y dan seguimiento a los registros para inspecciones futuras.

• Equipo de Seguridad: El IMSS cuenta con 1,459 guarderías en las cuales se colocaron 13,632 extintores; 27,424 detectores de humo; 13,535 lámparas de emergencia y 1,624 salidas de emergencia. Adicionalmente se colocó película antiasalto en los cristales; equipo de protección personal; retardante al fuego aplicado al mobiliario, paredes o pisos de madera; sistemas de alarma; certificación de instalaciones eléctricas e instalaciones de gas; capacitación en seguridad; programa interno de protección civil; simulacros de evacuación; señalización de rutas de evacuación y puntos de reunión; escaleras de emergencia; puertas internas amplias, así como licencias y dictámenes estructurales del inmueble, todos ellos debidamente autorizados por expertos en la materia.

• Simulacros de Evacuación: Los simulacros se llevan a cabo semanalmente en cada guardería, lo que significa un promedio de 6 mil simulacros al mes, que incluyen evacuaciones incluso cuando los niños duermen. En dichos simulacros se ha documentado que se evacúan los inmuebles en menos de 3 minutos.

• Contratación y Licitación: El cumplimiento de los estándares de seguridad, ha propiciado la permanencia o revocación de los contratos de 111 guarderías. Se estableció como requisito para la prestación de servicios la contratación de un seguro en materia de responsabilidad civil para la protección de los menores.

Control de Asistencia El registro de asistencia de los menores a la guardería, se lleva a cabo mediante la utilización de un lector de huella dactilar (biométrico), cuyo objetivo es controlar el registro de la asistencia mediante

Capacitación Un elemento que se considera indispensable para elevar la calidad del servicio, es la capacitación del personal. Dirigida ésta al personal de guarderías de prestación directa, a través del sistema Escuela para Docentes, a fin de actualizar las habilidades pedagógico-educativas y avanzar en metodologías como el Arte y la Ciencia y la Ludo Pedagogía para el Desarrollo y Formación del Niño en su Primera Infancia. En el marco de diversos programas, se impartió capacitación a 1,114 personas de guarderías. Como parte del Programa de Derechos de los Niños y de las Mujeres, se continuó con la capacitación sobre la materia, con el apoyo de la Comisión Nacional de Derechos Humanos (CNDH).

De febrero a septiembre de 2009 se impartieron talleres en 15 Delegaciones, a un total de 836 personas. Se diseñó, elaboró e impartió el Curso para Aspirantes a la Categoría de Técnico en Puericultura a un total de 100 personas. Asimismo, se impartió el Curso Guarderías Integradoras, dirigido a Jefes de Departamento Delegacional de Guarderías y Coordinadoras Zonales.

En el 2010 se inició la capacitación del personal de las guarderías de los Esquemas Madres IMSS y Ordinario, sobre el Programa de Educación Temprana, para reforzar el nivel educativo-asistencial que se aplica en las unidades. A finales de mayo de 2010, 30 Coordinadoras Zonales y Directoras de guarderías de 29 delegaciones, participaron en el 4° Taller Nacional de Asesores, convocado por la Secretaría de Educación Pública (SEP), con el objetivo de dar continuidad a los compromisos derivados del Programa Sectorial de Educación, y así responder a los planteamientos que demanden una atención prioritaria en la primera infancia.

Guías de Seguridad Existen dos guías y dos cédulas que facilitan la evaluación de la seguridad al interior de cada guardería. Anteriormente se hizo mención a la Guía sobre los pasos a seguir durante la visita, que constituye la herramienta que utilizan los padres de familia para registrar los resultados de la visita que ellos realizan a las guarderías. Por otro lado, se diseñó una Guía de Seguridad que incluye todas las medidas que se deben adoptar a este respecto, en las guarderías del Instituto.

Esta guía contempla medidas de seguridad contra accidentes debidos a eventos naturales, o aquellos producidos por factores sociales, falta de supervisión o mantenimiento de las instalaciones.

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Modelos y Planes de Calidad

Además del planteamiento general y específico de seguridad, se aplica una cédula de calificación de la seguridad y protección civil en guarderías.

guarderías, contribuyendo de manera sustantiva a la formación integral de los niños durante los primeros años de vida.

Eje Estratégico: Transparencia en Guarderías

El Programa de Calidad, Seguridad y Transparencia de Guarderías del Instituto, aglutina el esfuerzo institucional que busca mejorar la calidad del servicio que se presta a los usuarios. Este programa enfatiza la evaluación y la supervisión, como dos pasos clave del llamado ciclo de mejora de la calidad.

Licitaciones Públicas El objetivo de esta estrategia es asegurar que en la renovación de contratos de guarderías, cumplan la normatividad relacionada con la administración, pedagogía, alimentación, salud y seguridad.

Contratación Transparente En diciembre de 2009 se venció la vigencia del 90% de los contratos de prestación del servicio de guardería. Uno de los principales requisitos que se establecieron para la selección de guarderías a contratar, fue alcanzar como mínimo un 90% del nivel de calidad en el servicio, tomando como base la seguridad y la satisfacción del usuario, a través de las mediciones que se aplican en cada guardería.

Información sobre Contratación En el portal de Internet del IMSS, de forma periódica se hace pública la siguiente información: capacidad instalada, fecha de inicio de operación, vigencia del contrato actual, tipo de contratación, representante legal actual, representante legal original, socios actuales, socios originales, director(a) de la guardería, estructura constitutiva de la persona moral, contrato, cédula de seguridad y protección civil de las inspecciones realizadas, resultados de las revisiones realizadas por los padres de familia, convenios modificatorios, currículum vitae del director de la guardería, resultados del mecanismo de Participación Social, dándose a conocer toda esta información, en cada guardería y en la página WEB del Instituto: www.imss.gob.mx/guarderías.

Conclusiones La atención que se brinda en las guarderías propicia el acercamiento entre los distintos agentes educativos. La colaboración activa, permanente y oportuna de todos los actores que intervienen en el proceso educativo y formativo de los niños, como la familia, educadores y comunidad, son determinantes en los resultados que se buscan con la prestación de este servicio social. La participación colectiva favorece que se pueda rebasar el objetivo establecido legalmente para las

Como es bien sabido, en los últimos años se ha dado un mayor énfasis al usuario externo al servicio, como un personaje importante que contribuye en la detección de problemas y en la evaluación. Se sabe que las expectativas sobre el servicio, influyen en la satisfacción del usuario.

Dentro de las distintas formas de participación del usuario como evaluador de la calidad, se encuentra la participación pasiva o requerida por la organización, la cual se puede llevar a cabo a través de encuestas de satisfacción e informes del usuario, en donde se expone abiertamente la opinión de éste sobre el servicio o producto que esta recibiendo.

Por otro lado, se pueden observar elementos que corresponden a formas de participación activa del usuario en la mejora de la calidad, por ejemplo, los buzones de quejas y reclamaciones, la elección de proveedores y el aval ciudadano.

El mecanismo de Participación Social en Guarderías (aval ciudadano) es bien reconocido como una participación activa de los usuarios, dentro de la supervisión de un servicio. Este mecanismo permite a los padres de familia aportar sus observaciones y expectativas, lo que equivale a un punto de vista diferente al del trabajador, obteniéndose información valiosa desde una fuente externa al sistema.

Los diagnósticos derivados de los Comités de Calidad y Seguridad, la supervisión y asesoría delegacional, así como el mecanismo de Participación Social en Guarderías, son públicos y transparentes en todo momento.

Con las acciones antes mencionadas, el IMSS fortalece sus capacidades de supervisión en materia de seguridad y protección civil, para complementar y en su caso validar las supervisiones que realizan las autoridades estatales o municipales a nivel de las guarderías del Instituto.

El conjunto de medidas que el Instituto ha adoptado, incluyendo los tres ejes estratégicos sobre calidad, seguridad y transparencia, permiten contar con un Sistema Nacional de Guarderías que goza de una mejor calidad del servicio.

El objetivo final es que todas las prestaciones relativas a la Seguridad Social, apoyen el bienestar de los trabajadores mexicanos, contribuyendo a su crecimiento personal y laboral.

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Sistemas e Instrumentos de Apoyo a la Calidad

SECCIÓN II

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Satisfacción del Usuario * “A medida que el IMSS fue creciendo, se advirtió que el volumen de quejas crecía, por lo que fue preciso atender orgánicamente el problema conformando en 1947 una Oficina de Inspección, Investigación y Quejas, para convertirse en 1960 en el Departamento de Quejas y Sugestiones y transformarse en 1967 en la Jefatura de Orientación y Quejas, con dos funciones principales: 1) Orientar a derechohabientes y usuarios sobre los servicios institucionales, los trámites necesarios para acceder a ellos y sus derechos y obligaciones; y 2) Conocer los motivos de insatisfacción de los derechohabientes y usuarios para con los servicios recibidos .A la par se incrementaron sus funciones e instrumentos de trabajo hasta conformar, actualmente, el Sistema de Gestión de Información con Enfoque a Usuarios (ENSat)”.

Introducción La LV Asamblea Mundial de la Salud estimó que los errores médicos en los servicios de salud causan de 44 mil a 98 mil muertes anuales en los hospitales de Estados Unidos. En el Reino Unido se

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producen eventos adversos en aproximadamente 10% de las hospitalizaciones, esto es, en 850 mil casos. Y en Australia se encontró que la tasa de eventos adversos en unidades hospitalarias fue de 16.6% de los casos.

De otra parte, más del 20% de los clientes que se quejan no quedarán satisfechos con las acciones que se tomen para solucionar su problema; es decir, no cambiarán su percepción de los servicios.

Pero en cambio, aproximadamente el 79% se llevará una buena impresión de la Institución.

¿Por qué se presentan estos errores médicos? En primer lugar, porque los servicios de salud poseen un cierto grado de inseguridad intrínseca, derivada del hecho de que se está tratando con vidas humanas; y en segundo término por la calidad de los insumos, las deficiencias de procesos y sistemas y, sin duda, a errores humanos.

En la mayoría de los casos, los clientes quejosos lo que buscan es atención para desahogar su enojo; requieren orientación porque desean saber qué hacer en tal o cual trámite, o a quién recurrir para que sea resuelto su problema; o bien esperan seguridad, al obtener la información adecuada, lo que disminuirá el estado de ansiedad en que se encuentran. Así pues, para los clientes:

Sin embargo, muchos de esos errores no se atribuyen al estado y desarrollo de la medicina, y otros tantos se pueden prevenir, sobre todo sabiendo que una gran cantidad de fallas pueden deberse a problemas de organización y administración. Por ejemplo, las infecciones intrahospitalarias no se deben al estado de la ciencia, sino que son un problema derivado del diseño, implementación y vigilancia del proceso: esto es, es un problema administrativo, y éstos se solucionan con metodologías administrativas.

• La queja es una forma de comunicación. A menudo es la única que conocen para lograr el servicio que desean.

• Las quejas constituyen, por lo tanto, la mejor estrategia para casi todas las personas.

• La queja es una declaración emocional, en la que no se pide explícitamente una acción. Si se responde negativamente a una queja, el cliente se sentirá herido o rechazado.

Así pues, ¿cómo lograr unos servicios de salud de clase mundial, para seguridad de los pacientes?

Se requiere eficiencia y eficacia organizacional, calidad en la práctica médica y calidad en la gestión de procesos y sistemas. Y ¿cómo asegurarnos de que todos estos elementos estén presentes en el acto médico? Un aliado fundamental de la supervisión institucional es la voz del usuario y, paradójicamente, en particular sus quejas.

Cultura de la queja La queja representa un área de oportunidad para la mejora de la calidad de los servicios. El usuario que se queja nos está brindando la oportunidad de corregir los problemas que percibe con mayor agudeza. Por ello es necesario sensibilizar a los prestadores de servicios en la cultura de la queja.

Se llama “momento de la verdad” al instante en que el usuario entra en contacto con cualquier aspecto del servicio y, basado en ese contacto, se forma una opinión acerca de la calidad del mismo.

Se sabe que una de cada cuatro transacciones con los usuarios (25%) resultará en un problema.

Sin embargo, se sabe también que sólo un 20% de los clientes se quejará al respecto. A menudo, los clientes no se quejan porque: • Piensan que no sirve para nada.

• No creen que a alguien en verdad le importen.

• No conocen los canales adecuados para expresar sus quejas, o estos no están expeditos.

Por lo tanto, para la Institución: • Los clientes que se quejan nos están diciendo exactamente qué hacer para que logremos su satisfacción ahora y en el futuro.

• Debemos escuchar su reclamación; pedirles más información y asegurarnos de averiguar exactamente qué desean.

• La queja no debe considerarse como una ofensa del cliente: debemos tomarla positivamente, como una solicitud de ayuda.

• La información relacionada con la queja se deberá tomar como uno de los principales indicadores de calidad En lo que se refiere a la atención médica, al investigar las quejas, en cada caso particular se deben tomar en cuenta los tres elementos que participan en la relación médico-paciente, que son: el médico, el paciente y el medio ambiente en que se da el proceso, entendiendo que este último no es exclusivamente el espacio físico, sino los procedimientos establecidos para desarrollar el procedimiento.

Las quejas médicas se constituyen así en un valioso instrumento que permite identificar las insatisfacciones de los usuarios con los servicios médicos institucionales, y que contribuye a mejorar la calidad de la atención que se brinda. Escuchar a los usuarios y dar respuesta a sus insatisfacciones es un elemento fundamental dentro del proceso de calidad.

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Antecedentes Desde la fundación el 19 de enero de 1943, fecha en que fue promulgada su Ley Orgánica, el Instituto Mexicano del Seguro Social ha impulsado una amplia apertura para captar y analizar las sugestiones críticas, verbales o escritas, presentadas directamente al Instituto o publicadas en la prensa diaria. Esta actitud ha sido dictada esencialmente por el afán de hacer justicia y aprovechar en forma debida la experiencia de los errores; las fallas o deficiencias; no sólo para evitar que se repitan; sino para afinar la organización; superar el sistema y encauzar su marcha hacia el perfeccionamiento continuo.

Como lo señala el Ing. Miguel García Cruz: “Durante toda la vida de la Institución, se han estudiado y analizado a conciencia un gigantesco acopio de sugestiones e ideas innovadoras. El resultado ha sido indudablemente positivo, porque las mejores ideas se han aprovechado, sirviendo de base a la actual superestructura de la Seguridad Social. Esta posición moral, en la administración del Instituto, lo enaltece y ha permitido su desarrollo y crecimiento”. 1 Desde el año de 1944 se organizó en la Subdirección Médica un servicio de quejas, dirigido por el Sr. Dr. Nicolás Aramena y auxiliado por un grupo de pacientes humanistas e investigadores: los doctores Gonzalo Casas Alemán, Ignacio Sierra, Luis Castañeda del Pozo, Rafael Lucio y Gómez y Julio Flores Flores. Este equipo de facultativos se encargó de recibir las quejas y proposiciones que se formularon, las cuales una vez estudiadas y dictaminadas, se procuró que fueran resueltas con equidad. Aunado a lo anterior, en cada una de las circunscripciones del sistema funcionó un servicio de quejas, que fue un valioso auxiliar para dirimir las controversias suscitadas, ya fueran estas de tipo médico o legal.

El incremento del volumen y de las actividades del Instituto multiplicó lógicamente el trabajo del servicio de quejas, por lo que fue preciso elevarlo, en 1947, al nivel de Oficina de Inspección, Investigación y Quejas, para convertirse posteriormente en el Departamento de Quejas y Sugestiones con fecha 11 de julio de 1960, con jurisdicción nacional; y transformarse en 1967 en la Jefatura de Orientación y Quejas, con dos funciones principales: 1) Orientar a derechohabientes y usuarios sobre los servicios institucionales, los trámites necesarios para acceder a ellos y sus derechos y obligaciones; y 2) Conocer los motivos de insatisfacción de los derechohabientes y usuarios para con los servicios recibidos.

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por el IMSS. Para ello se acudía a las fuentes donde se planteaban problemas o irregularidades y se estudiaban y proponían soluciones justas.

Sin embargo, se carecía de una normatividad adecuada para el manejo procedimental de las quejas, lo que aunado a la existencia de un sistema de información que operaba en forma manual casi en su totalidad, en el que el envío de cédulas de información se efectuaba por valija y consumía varios días en el traslado y en el que la captura se hacía centralmente, en un sistema de cómputo rudimentario con limitaciones técnicas, resultaba en una atención a las demandas sentidas de derechohabientes y usuarios limitada, frecuentemente controvertida y morosa.

No es sino hasta 1977 que se establecen sistemas formales de información, orientación y quejas.

Para fines de la década de los 80’s se observó un incremento en las quejas presentadas por la población, particularmente en los rubros de insuficiencia de recursos materiales y físicos; demora prolongada para obtener servicios, particularmente en consulta externa, medicina familiar y farmacia. Por otra parte, el personal que más intervino en este tipo de reclamaciones fue el personal administrativo, el médico no familiar y el médico familiar. Finalmente, las especialidades con más incidencia de quejas médicas fueron gineco-obstetricia, ortopedia-traumatología y cirugía general. 2

Reestructuración de Orientación y Quejas En 1994 se detectó que un volumen muy alto de la demanda consistía en información sobre requisitos y trámites para acceder a los servicios, y en requerimientos de resolución de planteamientos en el momento mismo en que eran realizados. La función de atención y orientación a la población derechohabiente, que había surgido como una necesidad en apoyo a la prestación de servicios médicos en las unidades de medicina familiar y hospitales se amplió a las subdelegaciones para facilitar el acceso a las prestaciones económicas y al cumplimiento de obligaciones patronales. Con base en esta consideración, por acuerdo del H. Consejo Técnico, la entonces Jefatura de Servicios de Orientación y Quejas, cambia el 9 de marzo de 1994 a Jefatura de Servicios de Atención y Orientación al Derechohabiente y pasa a depender de la Dirección General del IMSS. En octubre del mismo año esta dependencia es elevada al rango de Coordinación General, con lo que se le da un decidido impulso a las funciones que se le han encomendado.

En esta instancia se captaban problemas y se suministraba a las autoridades una información real de la situación de los derechohabientes, tarea que obligaba a supervisar los servicios otorgados

1 Miguel García Cruz. La Seguridad Social en México. Tomo II, 1958-1964. B. Costa-Amic Editor, México 1973

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2 Visión del Cambio en la Seguridad Social. Memoria Institucional 1988 -1994. IMSS, México, 1994

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De esta manera se consolidan las funciones de orientación e información, y de atención y quejas y se agregó una función adicional de un área denominada Medición de la Calidad, responsable del soporte de sistemas de información. 3

agotarse internamente, previo al conocimiento que debiera tener otro órgano o autoridad de algún procedimiento administrativo, recurso o instancia jurisdiccional y concluía mencionando que la resolución de la queja se haría en los términos establecidos por el Instructivo para el Trámite y Resolución de las Quejas Administrativas, publicado el 14 de agosto de 1995 en el Diario Oficial de la Federación, donde se señalaba que la resolución de las quejas correspondían al H. Consejo Técnico, a los Consejos Consultivos Regionales, así como a los Consejos Consultivos Delegacionales.

Orientación e Información Dentro de las acciones de Orientación e Información que se proporcionaron a la población, se participó intensamente en la difusión de la Nueva Ley del Seguro Social, tanto de manera personalizada mediante los módulos de Atención y Orientación ubicados en las unidades de servicios, como en forma grupal por medio de la realización de eventos de orientación.

Se crearon además numerosos instrumentos para propiciar su asimilación por parte de derechohabientes y usuarios, tales como paquetes de material didáctico, programas computarizados y teleconferencias, entre otros.

A continuación efectuó un replanteamiento integral del concepto y razón de ser de los servicios de Atención y Orientación al Derechohabiente, con un enfoque estratégico: • Se buscó reivindicar el papel de las técnicas en atención y orientación al derechohabiente, privilegiando su papel como interlocutoras y resolutoras del Instituto.

• Se reforzó el servicio de atención e información telefónica, dotando a los módulos con aparatos telefónicos digitales, ampliándose la atención a los 365 días al año.

• Se dio un mayor impulso al programa de buzones para la captación de sugerencias, quejas o felicitaciones, otorgando certeza de que los planteamientos recibidos serían analizados y resueltos por el personal institucional.

• Se renovó y modernizó el equipo de cómputo en todas las delegaciones cubriendo con ello la totalidad del sistema.

Trámite de Quejas Médicas La Ley del Seguro Social establecía que los derechohabientes podrían interponer ante el Instituto, en su caso, queja administrativa, la cual tendría la finalidad de dar a conocer las insatisfacciones de los usuarios, por actos u omisiones del personal institucional vinculados con la prestación de los servicios médicos. Así mismo, señalaba que el procedimiento administrativo de queja debía 3 El IMSS: Compromiso de Vanguardia. Fondo de Cultura Económica. IMSS, México, 2006.

La Ley del Seguro Social del 21 de noviembre de 1996, en su Artículo 296 corregía esa instrucción, señalando que estas quejas serían atendidas e investigadas al igual que las presentadas por la Comisión Nacional de Derechos Humanos y la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, la Presidencia de la República, la Contraloría Interna del IMSS y los medios masivos de comunicación.4 El 1º de julio de 1997 el Instructivo mencionado es sustituido por el Reglamento para el Trámite y Resolución de Quejas Administrativas ante el IMSS, que en su Artículo 3º dispone que todas las quejas deberán presentarse ante la Contraloría Interna y que una vez recibidas, registradas y analizadas éste órgano determinara turnarlas para su atención a la Coordinación General de Atención y Orientación al Derechohabiente, misma que deberá informar permanentemente al Órgano Interno de Control sobre el estado que guarden las mismas hasta su resolución.

El Artículo 7 del Reglamento en cuestión dispone que la CGAOD procederá a elaborar un proyecto de acuerdo que puede recaer en los casos siguientes: • Reintegro de gastos por los montos superiores a 25 y hasta 75 veces el salario mínimo mensual del D.F., acorde a lo previsto por el Artículo 15 del Reglamento.

• Reparación del daño por responsabilidad civil en los casos de defunción, pérdida de órganos o de miembros, así como los que se consideren A partir de la recepción del proyecto de acuerdo, el Órgano Interno de Control determinaba si procedía o no una sanción a los servidores públicos involucrados en el caso y una indemnización a la parte quejosa. Sólo en algunos casos delicados solicitaba la opinión de la CONAMED. En estas condiciones, en 1999 se firma un Convenio de Colaboración para la Atención a Quejas, que suscribieron la Secretaría de la Contraloría y Desarrollo Administrativa (SECODAM), la Secretaría de Salud (SS), la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), la Comisión Nacional de Derechos Humanos (CNDH), el Instituto de Salud y Seguridad Social para los Trabajadores al Servicio del Estado (ISSSTE) y el Instituto Mexicano del Seguro Social, para atender conjuntamente las inconformidades de la población.

4 Memoria Institucional 1994-2000. IMSS, México, 2000.

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El hecho de que tantas instancias, con diferentes enfoques y opiniones técnicas (médicas, jurídicas, administrativas, etc.) calificaran los expedientes clínicos recibidos abría la puerta a numerosas irregularidades, derivadas de interpretaciones particulares. Pero además, puesto que en caso de determinarse alguna responsabilidad el pago de la indemnización correspondiente recaía invariablemente en el servidor público, pues no estaba normada la posibilidad de una responsabilidad institucional, eventualmente se cometían injusticias. De otra parte, el que la resolución de todos los casos quedara en manos del Órgano Interno de Control generaba descontento y afectaba la credibilidad de la Institución

Interno de Control para que éste proceda en los términos de la Ley en materia de responsabilidades de los servidores públicos en vigor, según corresponda”.

Por ello, se el 26 de abril del 2002 fue firmado un Convenio de Colaboración entre el C. Secretario de la Secretaría de Contraloría y Desarrollo Administrativo y el Director General del Instituto Mexicano del Seguro Social, siendo testigo el C. Secretario General del Sindicato Nacional de Trabajadores del Seguro Social, que en lo esencial, en su Cláusula Séptima establece: “Si de la investigación se determinara que la deficiencia en la atención médica prestada se debió a la falta de equipo, medicamentos, insumos, tecnología, personal o de plenitud de certeza en el diagnóstico o tratamiento, riesgo inherente a factores externos en la aplicación de una ciencia como la medicina, el IMSS asumirá que se encuentra frente a una responsabilidad de carácter objetivo, no existiendo en consecuencia negligencia médica, por lo que en caso de resultar procedente el reintegro de gastos médicos o bien la reparación del daño por responsabilidad civil según corresponda, no será imputable a los servidores públicos involucrados en la atención médica daño patrimonial alguno”.

Además, se estableció un Órgano Colegiado, conformado básicamente por médicos para aquellos casos en los que el propio Instituto determinó la existencia de errores, negligencia o mala praxis médica, dándole la oportunidad al médico presuntamente responsable de alegar lo que a su derecho conviniera, y haciendo de su conocimiento que el Instituto está realizando el pago de un reembolso o una indemnización bajo la premisa de que hubo responsabilidad de su parte en la mala atención.

En este supuesto, el médico responsable podría proceder al pago de la cantidad previamente erogada por la Institución, en cuyo caso el asunto ya no se remitiría al Órgano Interno de Control, pues ya no existiría daño patrimonial alguno.

De otra parte, en caso de que la queja se refiera a una negligencia médica que tuviera como consecuencia una grave afectación a la salud del paciente, la pérdida de algún miembro o incluso de la vida, la Cláusula Décima del citado Convenio señala que “Si de la investigación de la queja se determina la existencia de una negligencia médica, el IMSS remitirá el expediente debidamente integrado, relativo al procedimiento previsto en el artículo 296 de la Ley del Seguro Social, al Órgano

La Cláusula Décima Primera se refiere a la atribución de la SECODAM para, a través del Órgano Interno de Control en el IMSS, de revisar en todo momento las resoluciones del H. Consejo Técnico y de los Consejos Consultivos, a fin de determinar si éstas se emitieron de conformidad con el marco legal y normativo correspondiente.

Finalmente, la Cláusula Décima Segunda establece que “La SECODAM y el IMSS evaluarán el desarrollo de las acciones materia del presente convenio y acordarán las medidas que se requieran para la mejor consecución de sus fines”.

Años después, el IMSS incorporó a su normatividad el reconocimiento de la Comisión Nacional de Derechos Humanos, no obstante que las recomendaciones que se le habían hecho en años anteriores se habían cumplido en estricto apego a la legalidad y el respeto a los derechos de los derechohabientes. Para ello se elaboró un instructivo para el trámite y resolución de las quejas administrativas de ese origen, que fue publicado en el Diario Oficial de la Federación el 20 de septiembre de 2004.

Con el propósito de fortalecer la colaboración entre el IMSS y la CNDH, se firmó un convenio en agosto de 2005 cuyo propósito era conjuntar acciones y recursos a efecto de difundir y capacitar en materia de derechos humanos a los servidores públicos del Instituto. Así mismo, se establecieron vínculos con el Centro Nacional de Derechos Humanos para fortalecer la investigación en la materia.5 De otra parte, con el objeto de tener un registro único de quejas médicas, a partir de la información de todas las dependencias involucradas en su atención, en 2005 se puso en marcha el Sistema Nacional de Quejas Médicas, administrado por la SECODAM, a efecto de evitar duplicidades en la atención, así como discrepancias en las resoluciones de las quejas presentadas. Asimismo, se diseñó un formato único de quejas, un catálogo de queja médica, una nueva clasificación de la queja médica, tipos de conclusión y un glosario de términos usuales en esta materia. 6

5 XCV Asamblea General Ordinaria, IMSS. México, septiembre de 2005.

6 El IMSS: Compromiso de Vanguardia. Op. cit.

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Medición de la Calidad A partir del contexto descrito en el Diagnóstico 1995 del IMSS, la Coordinación General de Atención y Orientación al Derechohabiente crea una Coordinación de Medición de la Calidad, que reestructura el Sistema de Información existente, incorporando nuevas tecnologías, métodos novedosos, programas de capacitación e investigación, incorporando como proveedores y usuarios a los diferentes niveles institucionales, desde la Dirección General hasta las direcciones de las unidades operativas. El nuevo instrumento se denomina Sistema Nacional de Medición de la Calidad, desde la Perspectiva de los Usuarios.

Los productos emitidos por este Sistema se clasificaron en dos grandes capítulos: Medición del Desempeño y Medición de la Satisfacción: el primero permite a la Coordinación General medir la productividad y eficiencia de sus áreas operativas; y el segundo, la percepción del usuario de los diferentes servicios institucionales. Se instrumentaron también informes específicos requeridos por las áreas normativas, algunos de los cuales se establecieron en forma permanente. Entre los principales se encuentran el informe sobre quejas captadas en los servicios de abastecimiento, sobre el desabasto de medicamentos y sobre el diferimiento de cirugía.

Los usuarios de estos servicios expresan su grado de satisfacción respecto a la atención recibida a través de buzones y presentación de quejas administrativas y verbales. Esta información es procesada, analizada y remitida a las diferentes áreas institucionales, resaltando las deficiencias que han sido señaladas, con el objeto de que se tomen las medidas necesarias.

En su vertiente de medición de la satisfacción se desarrolla una serie de encuesta en las unidades prestadoras de servicio con indicadores como los siguientes: • • • • • • • •

Oportunidad para consulta y cirugía.

Amabilidad de los prestadores del servicio.

Comunicación médico-paciente.

Claridad en la información que el médico otorga a los derechohabientes.

Confianza del usuario ante la capacidad del personal institucional.

Rapidez y sencillez en los trámites administrativos para urgencias.

La atención o servicios excelentes y buenos de los prestadores del servicio, y Surtimiento de los medicamentos completo.

En la vertiente de medición del desempeño se inició desde 1999 el Programa de Monitoreo, enfocado en tiempos de espera y oportunidad del servicio en cinco áreas estratégicas: tiempo de espera en consulta externa de medicina familiar, tiempo de espera en consulta externa de especialidades, tiempo de espera en el servicio de urgencias, diferimiento quirúrgico y oportunidad

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en el abasto de farmacias institucionales. Estos indicadores eran concomitantes a los estándares definidos por los equipos de proyecto que se desarrollaron en el marco del Plan Integral de Calidad.

En el periodo 1997-1999 se implementaron encuestas para apreciar el comportamiento de servicios específicos, como las siguientes: • Encuesta de Satisfacción del Servicio de Guarderías.

• Encuesta de Satisfacción para el Área de Atención Inmediata (enfocada al servicio de orientación, gestión y atención al derechohabiente) • Encuesta para Medir la Calidad en el Servicio de Conservación.

• Encuesta para Medir la Calidad en las farmacias IMSS-Nuevo Milenio.

También desde el año 2001 se aplica la Encuesta para determinar Necesidades y Expectativas de Clientes y Ciudadanos. A los encuestados se les solicitó evaluar sus experiencias, las expectativas referenciales que tenían por terceras personas, las que tenían en el momento de su ingreso y sus expectativas para el futuro, obteniéndose así un perfil de factores crítico de éxito. Desde entonces para determinar los factores críticos de los distintos grupos de clientes y ciudadanos, y su importancia relativa, anualmente se actualiza la Encuesta, para realizar la adecuación pertinente en la entrega de servicios de procesos clave y de apoyo. 7 El cuestionario que se aplica para este propósito contiene información sobre género, edad, escolaridad, lugar de procedencia, si la atención médica es de primera vez o subsecuente, si existe hospitalización o cirugía previa, si se proporcionó información sobre el motivo del envío y otros tópicos; y recaba información sobre las percepciones, necesidades y demandas de los usuarios con relación a la calidad y oportunidad de los servicios institucionales. 8 En 2004 se diseñó e implantó el Programa de Estadísticas y Resultados sobre Encuestas Organizacionales (PERSEO) que enlaza a todas las coordinaciones delegaciones y al Nivel Central con objeto de captar, sistematizar y analizar la interacción del IMSS con sus derechohabientes y con un amplio espectro de usuarios, es decir los sujetos a las disposiciones a la Ley del Seguro Social: asegurados, pensionados y sus beneficiarios, patrones, jubilados por el IMSS y sus propios trabajadores así como el público en general que establece contacto con la institución a partir de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Federal.

Orientar a la institución hacia la medición de resultados e impactos que le permitan ser mas sensible a las necesidades de su población derechohabiente requirió revalorar la información que genera la interacción entre los derechohabientes y usuarios con la institución para incorporarla en el proceso de toma de decisiones tanto en los niveles directivos normativos como en los ámbitos 7 Meta Presidencial INTRAGOB 2006. IMSS, México, 2007.

8 Memoria Institucional 1994 – 2000. Op. Cit.

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desconcentrados. Con lo que se cubrieron lagunas funcionales: contrastar programas, generar diagnósticos complementarios sobre los problemas y analizar impactos de las políticas a través de la evaluación de usuarios.

Sistema de Gestión de Información con Enfoque a Usuarios En el año 2009, el IMSS busca brindar servicios de calidad a sus derechohabientes con base en la opinión objetiva, transparente y emanada de los usuarios, recabada a partir del Sistema de Gestión de Información con Enfoque a Usuarios, que cuenta con evaluaciones permanentes de servicios médicos, guarderías y pensiones, obtenidas por medio de encuestas de satisfacción para definir acciones de alto impacto.

De acuerdo con la metodología implementada dichas evaluaciones transitan por un proceso que consta de los siguientes pasos: • Identificación de usuarios y tipo de servicio brindado. Se diseñan los cuestionarios y metodología de las encuestas específicas para cada servicio.

• Elaboración de diagnósticos. A través de las encuestas, los usuarios finales evalúan los servicios. De esta forma se detectan las áreas de oportunidad y se elaboran los diagnósticos situacionales.

• Planeación. La información generada en los diagnósticos sirve de insumo para elaborar planes, programas y presupuestos.

• Ejecución. Se llevan a cabo las políticas públicas programadas.

• Evaluación. Se consulta nuevamente a los beneficiarios para analizar los efectos (positivos o negativos) que se hayan obtenido.

• Corrección de debilidades. Se identifican cursos de acción alternativos que permitan corregir las debilidades detectadas en la evaluación del impacto.

SISTEMAS E INSTRUMENTOS DE APOYO A LA CALIDAD

• Mejorar la capacidad de gestión y operación.

• Fortalecer la viabilidad financiera del IMSS. • Preparar al IMSS para el Sistema Integrado de Salud.

Los tres ejes rectores agrupan diez frentes que incluyen 54 prioridades institucionales, mismas que conforman el Programa de Trabajo. La Encuesta Nacional de Satisfacción de Derechohabientes Usuarios (ENSat) se transforma entonces en la fuente de información para medir el impacto en los niveles de satisfacción de los usuarios de las estrategias implantadas en el ámbito administrativo y operativo.

Así la ENSat de julio 2010 demostró que los esfuerzos realizados a lo largo de ese año se reflejaron en un incremento de cinco puntos en los niveles de satisfacción de nuestros derechohabientes (82%), logrando el nivel más alto del que se tiene registro, como se muestra en la Gráfica 1.

A manera de ejemplo mencionares también que entre las iniciativas del Programa de Trabajo se encuentra la de Mejorar la Atención de Urgencias, donde se mide la percepción de los usuarios sobre la atención médica recibida y los tiempos de espera en el área de urgencias.

La calificación recibida en el primer caso entre diciembre de 2009 y julio 2010 se incrementó de 73 a 76 puntos en el rubro “buena o muy buena”; y en el segundo caso el tiempo de espera menor de 30 minutos se incrementó de 44 a 46%.

Gráfica 1 PORCENTAJE DE DERECHOHABIENTES MUY SATISFECHOS O ALGO SATISFECHOS CON LA ATENCIÓN MÉDICA RECIBIDA EN EL IMSS (ENSat 2008 -2010)

La información recabada es analizada por la Coordinación de Evaluación de Estudios de Usuarios, para la toma de decisiones de la Dirección General, la Oficina de Planeación y Seguimiento y los Directores Normativos y Operativos, misma que genera diagnósticos de interés público, planes de mejora, iniciativas y acciones de supervisión.

El Programa de Trabajo Institucional 2009-2012 tomó como base por primera vez los niveles de satisfacción de los usuarios captada a través de la encuesta de satisfacción (ENSat) para definir la política, estrategias y líneas prioritarias que conducirían la actuación del Instituto conformada por tres Ejes Rectores, cada uno enfocado a atender las necesidades detectadas en un marco de actuación que de rumbo y dirección a toda la estructura administrativa. Dichos ejes son:

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Fuente: Sistema de Gestión de Información con Enfoque a Usuarios, Funcionamiento y Resultados IMSS, México, 2010.

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Gráfica 2 CALIFICACIÓN DE LA ATENCIÓN RECIBIDA EN URGENCIAS DE SEGUNDO NIVEL (ENSat)

Fuente: Esquema de Evaluaciónes al Programa de Trabajo 2009-2012, IMSS, México, 2012.

Gráfica 3 TIEMPO ESPERADO PARA RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA EN URGENCIAS SEGUNDO NIVEL (ENSat)

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Otra estrategia que se mide con los resultados de la ENSat es la de orden y limpieza; que reflejó los siguientes aspectos: • Deterioro de instalaciones, muebles y acabados de los baños, así como falta de aplicación de rutinas de limpieza.

• Altos porcentajes de plazas vacantes en las áreas de servicios básicos en delegaciones y UMAE´s.

• Bajos niveles de surtimiento de artículos de limpieza.

• Escasa participación del personal y derechohabientes en acciones para mantener niveles de limpieza adecuados.

• Débil correlación entre el número de baños en mal estado y la percepción del derechohabiente.

• Aumento de insatisfacción en los derechohabientes en ausencia de personal de limpieza.

• Para enfrentar estos problemas se realizaron los programas de mejora para la remodelación de baños para uso del derechohabiente, el incremento de la plantilla de personal de servicios básicos, el suministro suficiente de artículos de limpieza, así como la realización de una campaña de concientización dirigida al personal y a derechohabientes.

Derivado de los resultados ENSat 2010 se diseñó el Plan de Supervisión de Limpieza en Baños y se establecieron mecanismos de coordinación entre Sindicato Nacional de Trabajadores del Seguro Social (SNTSS) y las áreas de conservación, personal y abasto.

Iniciativa Mejorar Servicios de Guarderías También en 2009 se diseñó la Encuesta Nacional de Guarderías, mediante la cual se identificó que, aun cuando el nivel de satisfacción del servicio era de 97% debían reforzarse las medidas de seguridad de los inmuebles.

Entonces se diseñó un sistema transparente para la selección y contratación de guarderías que garantizara las medidas de seguridad requeridas y niveles mayores de 90% en calidad del servicio y satisfacción de usuarios.

Además, se habilitó un espacio en el portal del IMSS para publicar toda la documentación relativa a cada una de las guarderías. Actualmente se pueden consultar más de 5,500 documentos que permiten conocer el grado de cumplimiento de las guarderías en materia de seguridad. Para comprobarlo puede visitarse la página http://aplicaciones.imss.gob.mx/guarderías/principal.htm.

Fuente: Esquema de Evaluaciónes al Programa de Trabajo 2009-2012, IMSS, México, 2012.

Finalmente la evaluación correspondiente determinó, para corregir las debilidades detectadas:

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• Realizar supervisiones previas a la renovación de los contratos para garantizar que las guarderías cumplan con las medidas de seguridad requeridas.

• Habilitar en las delegaciones el Sistema de Expediente Electrónico; el cual emite 9 alertas cuando faltan documentos, ha vencido su vigencia o está por vencer.

La información recopilada, almacenada y sistematizada tanto de la iniciativa Orden y Limpieza como Mejorar Servicios de Guardería, tiene garantizada su transparencia mediante el sitio web institucional, videoconferencias, campañas institucionales y otros mecanismos de difusión públicos.

Transparencia y Acceso a la Información Pública El Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006 define nuevos retos y compromisos para la Administración Pública Federal y, particularmente, para el Instituto Mexicano del Seguro Social; entre ellos: • La información a la sociedad sobre el ejercicio del poder y la operación de las instituciones públicas.

• La generación de confianza en un gobierno transparente y honesto.

Se plantea además que la ciudadanía, mejor informada, desarrolle habilidades y destrezas que le permitan promover sus intereses legítimos, incorporándose a los procesos de definición, ejecución y evaluación de las políticas públicas.

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de información fue el Módulo de Atención Central y oficinas habilitadas en todas las delegaciones del IMSS. Se construyó una página de INTERNET, en el que colocó 16 sistemas de datos personales.

Asimismo registró en el Índice de Expedientes Registrados del IFAI los documentos clasificados en los términos de los artículos 13 y 14 de la LFTAIPG. Se estableció el Sistema de Seguimiento de Consulta Ciudadana, mecanismo de gestión automatizado y en línea para la atención de solicitudes de acceso a la información.

Se identificaron y diagnosticaron procesos críticos y/o áreas susceptibles de corrupción, opacidad y alta discrecionalidad y se establecieron 300 puntos para dar cumplimiento a los 15 Acuerdos Anticorrupción que comprometió la Dirección General. Al cierre del tercer trimestre de 2005 el IMSS reportó haber alcanzado 277 puntos, 92.3% del total.

Para el ejercicio fiscal de 2005, el IMSS concertó con la Presidencia de la República un total de 24 Metas Presidenciales, 13 del primer nivel y 11 del segundo nivel. de los resultados obtenidos en los 24 indicadores correspondientes, a través de semáforos en el Sistema de Metas Presidenciales, 19 se encontraban ubicadas en verde, 0 en amarillo y 5 en rojo. 10

La información a la sociedad y la generación de confianza se relacionan con la transparencia, lo que implica que las instituciones públicas están obligadas a: a) informar con amplitud y oportunidad sobre los programas que tienen encomendados en términos de los logros alcanzados y recursos utilizados, y b) determinar normas claras de carácter público para la toma de decisiones y facilitar el acceso a la información respectiva.

En este contexto, a finales de 2002 se designa a la CGAOD, como unidad de enlace del IMSS, para ejercer como secretaría técnica del Comité para la Transparencia y el Combate a la Corrupción y del enlace con la entonces SECODAM, hoy Secretaría de la Función Pública.

Para dar cumplimiento a estos compromisos se estableció en el año 2002 el Comité de Información con los titulares de Dirección de Administración Organización y Calidad, la Contraloría Interna y la CGAOD, más el titular de la Dirección Jurídica, como invitado permanente, para garantizar un proceso eficiente y oportuno en el acceso a la información. El canal para recibir y tramitar solicitudes

9 Instituto Mexicano del Seguro Social. Esquema de Evaluación al Programa de Trabajo 2009 – 2012.

México, 2012.

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10 El IMSS: Compromiso de Vanguardia. Fondo de Cultura Económica. IMSS, México, 2006.

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Calidad y Desarrollo Tecnológico en el IMSS * “Con el propósito de apoyar el desarrollo de los servicios de e-Gobierno en el IMSS se sometió, en octubre de 2001, a la aprobación del Poder Legislativo, reformas y adiciones a la Ley del Seguro Social, que permitieron la creación del marco legal correspondiente a la integración de las políticas y administración de proyectos, inversión y gasto relacionados con las Tecnologías de la Información y Comunicación, Se dio así validez jurídica a la utilización del expediente clínico electrónico del paciente y de la firma electrónica, para la realización de transacciones electrónicas y el almacenamiento de datos e información en medios electrónicos, la utilización de la Clave Única de Registro de Población en sustitución del número de Seguridad Social y la emisión de un medio de identificación único para todos sus derechohabientes. Como área responsable en este proceso de transformación, se creó la Dirección de Innovación y Desarrollo Tecnológico”. Este ensayo fue publicado originalmente en el libro Innovación Gubernamental, compilado por Ramón Muñoz Gutiérrez.

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e-Gobierno y Desarrollo Tecnológico en el IMSS El Instituto Mexicano del Seguro Social provee servicios de salud a más de la mitad de la población del país, así como el cuidado y educación a hijos de trabajadoras, ahorro para el retiro por edad o incapacidad, protección contra riesgos de trabajo, subsidio a la maternidad, compensaciones a los incapacitados y apoyo a las actividades sociales para el mejoramiento del nivel de vida. Su éxito se juzga por su capacidad de estabilizar los niveles de vida de la población en relación con tres conjuntos principales de riesgos: gasto en salud; ingreso en el retiro invalidez y muerte; y de pérdida de empleo para mujeres trabajadoras embarazadas y con niños pequeños.

Con veinte años de restricciones en los niveles de inversión y gasto en infraestructura, y retos emergentes derivados de incrementos en costo de la atención médica, en virtud de los cambios en los perfil demográficos y epidemiológicos de la población del país, además del creciente costo de sus obligaciones laborales propias, y la evasión en el pago de las aportaciones a la seguridad social, el IMSS enfrenta el mayor reto en su historia: garantizar la sustentabilidad financiera a mediano y largo plazos de la principal institución de la seguridad social en México.

Los inicios. Durante la octogésima octava Asamblea General del Instituto Mexicano del Seguro Social, celebrada en marzo de 2001 el Presidente Vicente Fox instruyó al Director General a seguir una estrategia basada en la aplicación de seis líneas de acción como punto de apoyo para la transformación del Instituto: • Promover una cultura que fortalezca la racionalidad, eficiencia y transparencia en la administración de los recursos financieros.

• Integrar Tecnologías de la Información a los Procesos Sustantivos del Instituto como piedra angular de su transformación.

• Establecer un Programa de Gestión Profesional del Capital Humano • Orientar los procesos del IMSS hacia una cultura de calidad y servicio a sus clientes.

• Hacer de la gestión del IMSS una caja de cristal, en donde el público y la sociedad en general formen parte de los esfuerzos de transparencia y erradicación de la corrupción.

• Garantizar la sustentabilidad financiera del Instituto, a través de la creación de Reservas Financieras y la Profesionalización del Manejo Financiero.

Es por ello que se integró dentro de la estrategia del Instituto un componente de Tecnologías de la Información y Comunicación (TIC), dando origen al Programa de e-Gobierno y Desarrollo Tecnológico como elemento de cohesión de las áreas sustantivas: Prestaciones Médicas, Incorporación y Recaudación de la Seguridad Social, y Prestaciones Económicas y Sociales, con las áreas de apoyo y servicios compartidos.

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Encendiendo la llama. Fue el propio Presidente Vicente Fox quien, con el propósito de apoyar el desarrollo de los servicios de e-Gobierno en el IMSS para brindar mejores servicios a empresas, asegurados, derechohabientes, jubilados y pensionados, sometió en octubre de 2001, a la aprobación del Poder Legislativo, una serie de reformas y adiciones a la Ley del Seguro Social, mismas que fueron aprobadas con el voto unánime de todos los partidos políticos en diciembre del mismo año. Tales reformas permitieron la creación del marco legal que brinda validez y certidumbre jurídica a la utilización del expediente clínico electrónico del paciente y de la firma electrónica, en forma indistinta con la firma autógrafa, para la realización de transacciones electrónicas y el almacenamiento de datos e información en medios electrónicos, la utilización de la Clave Única de Registro de Población en sustitución del número de Seguridad Social y la emisión de un medio de identificación único para todos sus derechohabientes.

Los primeros esfuerzos, durante 2001 y 2002, se concentraron en integrar y optimizar la inversión y el gasto corriente de los activos de Tecnologías de la Información y Comunicación. Cabe mencionar que al inicio de la administración, la infraestructura estaba soportada en más de 1 200 aplicativos de cómputo desintegrados, sin manejadores de bases de datos, operando en procesamiento fuera de línea, y cuyos principales componentes habían sido desarrollados en las décadas de los setenta y los ochenta; siendo la mayoría de éstos incapaces de comunicarse entre sí.

Como área responsable en este proceso de transformación, se creó la Dirección de Innovación y Desarrollo Tecnológico para integrar y optimizar las políticas, administrar proyectos, inversión y gasto relacionados con las Tecnologías de la Información y Comunicación.

En un inicio, esta Dirección definió cuatro líneas estratégicas: a. Promover el desarrollo de aplicativos de impacto estratégico, que apoyen los procesos de cada una de las áreas sustantivas y que generen valor agregado a sus respectivos clientes, sobre todo aquello de uso predominantemente interno. b. Homologar las plataformas de desarrollo de programas de cómputo y de administración de bases de datos, y privilegiar el uso de sistemas de soporte a decisiones con bases de datos compartidas entre las áreas sustantivas. c. Promover las metodologías del Project Management Institute (PMI) para la administración de proyectos de tecnología, y Capability Maturity Model (CMM), para la Administración del Ciclo de Vida de aplicaciones. Se estableció como objetivo certificar CMM nivel 2 a las áreas de desarrollo del Instituto para el año 2006. d. Se estableció, como interface de usuario para todas las nuevas aplicaciones, el uso de navegadores de Internet, de arquitectura abierta, en sustitución de interfaces propietarias.

Así inició la consolidación de los más de 100 minicentros de cómputo, y tres centros informáticos de zona, en dos Centros Nacionales de Tecnologías de la Información, operando en espejo, ubicados

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en las ciudades de Monterrey y México, mismos que fueron inaugurados en agosto de 2001 y soportan la operación de los sistemas de información en un ambiente de alta disponibilidad. De la misma manera y para reducir el costo de operación, se renegociaron con apego a la normatividad vigente las condiciones de los contratos de mantenimiento de hardware y software con las empresas IBM y Microsoft, que redundaron en ahorros superiores a los 3.7 y 13.6 millones de dólares, respectivamente.

cuenta con múltiples proveedores privados, entre los que se mencionan Terra, bCentral, Levicom y Eje Comercial, así como Tramitanet, operado por la Secretaría de la Función Pública, en donde las transacciones se realizan de forma gratuita. Mediante estos portales de Internet se realizan los movimientos afiliatorios de poco más del 60 por ciento de los trabajadores inscritos en el IMSS; es decir, más de siete millones de empresas y patrones pueden realizar sus pagos o liquidaciones a través de portales bancarios. Este proceso reduce los porcentajes de error en el procesamiento de datos, del 9 por ciento al O.1 por ciento, al alimentar los datos en el origen, es decir, en la empresa.

Para interconectar todas las unidades del Instituto, se licitó la contratación del servicio de Red Privada Virtual de voz, datos y video para cerca de 3 000 puntos de servicio, misma que fue adjudicada en 2000 a la empresa Uninet (empresa subsidiaria de Telmex), con un valor cercano a los 66 millones de dólares, por un periodo de 40 meses, obteniendo la mejor relación costo/ beneficio de cualquier red en el país, y siendo al menos cinco veces más económica que la utilizada o contratada por cualquier otra dependencia o entidad de la administración pública. En términos de cobertura y ancho de banda, esta red es la segunda en importancia después de la infraestructura propia de Teléfonos de México. En forma paralela, se logró disminuir el costo por minuto de larga distancia de 0.99 a 0.70 pesos en las ciudades abiertas a pre-suscripción, mientras que el costo promedio de llamada local bajó de 1.46 a 1.03 pesos; permitiendo ahorros anuales superiores a los 60 millones de pesos.

Una vez cubierto el componente tecnológico, se pusieron en operación cinco iniciativas de alto impacto en el programa de e-Gobierno para fortalecer la Estrategia de Buen Gobierno de la Oficina de Innovación Gubernamental de la Presidencia de la República: a. e-Impuestos: para apoyar los procesos de incorporación y recaudación de la seguridad social, principalmente basado en la iniciativa IMSS desde su Empresa. b. e-Salud: para la mejora en la provisión de servicios médicos. c. e-Transparencia, mediante la iniciativa IMSS va a Comprar, IMSS Compró; como eje de fortalecimiento a las políticas de transparencia y combate a la corrupción d. Planeación de Recursos Institucionales (PREI), sistema integral de administración financiera y soporte a las decisiones directivas: para la promoción del estricto manejo de los recursos financieros y la transparencia en el ejercicio del gasto. e. e-Abasto: para mejorar los niveles de servicio en abasto de medicamentos y material de curación para los clientes del Instituto. e-Impuestos. Para fortalecer los procesos de incorporación y recaudación del Instituto, como segunda autoridad fiscal del país, con una recaudación anual superior a los 90,000 millones de pesos, se estimuló el Programa IMSS desde su Empresa, que permite a empresas o patrones efectuar sus movimientos afiliatorios a través de Internet las 24 horas de los 365 días del año, con el consiguiente ahorro en gastos de operación, tanto para el patrón como para el Instituto, minimizando los puntos de riesgo de corrupción al eliminar las transacciones presenciales. Hoy

El impacto en ahorro anual, tanto para el Instituto como para los contribuyentes, es superior a 250 millones de pesos, mismo que continúa incrementándose conforme avanza la penetración del servicio y que conjuntamente con la Emisión Mensual o Bimestral en CD, permite economizar más de 700 toneladas en consumo de papel y 2000 años/ hombre por gastos de distribución y logística.

Para resolver de fondo la problemática asociada a los procesos de Afiliación, Vigencia y Certificación de Derechos, Recaudación y Fiscalización, se inició el Sistema de Afiliación, Recaudación y Fiscalización (SUAREFI), con expectativas de resultados entre 20 y 30 meses, con el levantamiento de los requerimientos y generando las Especificaciones Técnicas resultantes del Proyecto de Reingeniería. La segunda fase programada para 2004 y 2005, comprende el desarrollo de los aplicativos de cómputo y la puesta en operación de los sistemas de información con sus sistemas de administración de calidad para la certificación ISO 9000:2000 y Six Sigma, que reducirán, en un periodo de cinco años, el índice de desviación o de error en transacciones a un nivel menor a 3.64 errores o defectos por cada millón de transacciones realizadas. e-Salud. Para apoyar en el proceso de mejora en la prestación de los servicios médicos, se iniciaron los programas de Medicina Familiar y el Expediente Electrónico del Paciente, que integra los datos e información de todos los eventos médicos durante la vida de los derechohabientes, y que puede estar disponible, en línea, en todas y cada una de las unidades médicas del Instituto. Lo anterior permite que, por ejemplo, un paciente adscrito a una unidad médica en Chiapas, pueda recibir servicio en otra unidad ubicada en el estado de Sonora. Con la misma a base de información, para mejorar el tratamiento de sus padecimientos.

El Sistema de Información de Medicina de Familia, que en conjunto con una serie de mejoras integrales en los procesos de atención a los derechohabientes en el primer nivel de atención en salud, mejora la experiencia en el 85 por ciento de los más de 120,000,000 de eventos médicos por año, e integra los siguientes aplicativos: • Una Agenda Electrónica de Citas para los servicios de las Unidades de Medicina Familiar, como apoyo al de Cita Previa, en operación en más de 600 Unidades

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médicas del país, y una cobertura superior al 75 por ciento de la población atendida, que reduce los tiempos de espera promedio de 2 horas a menos de veinte minutos; • El Módulo de Atención Integral en Salud implementa una Hoja Electrónica de Registro Clínico con la funcionalidad para llevar el detalle de la atención médica personalizada de consulta externa, e implementando los formatos que utiliza el médico y las enfermeras especialistas y que alimenta al Expediente Electrónico del Paciente en las unidades del primer nivel de atención; y, • Un Módulo de Prevención a la Salud dirigido a registrar los eventos de los Programas Integrados de Salud (PREVENIMSS).

Para poner en operación el Expediente Electrónico y el Sistema de Medicina Familiar, el Instituto ha instalado y equipado con infraestructura de cómputo y comunicaciones las 105 Unidades de Medicina de Familia (UMF) de mayor tamaño, que cubren un 39.2 por ciento de la población potencial atendida, de un total de 1200 UMF. Sin embargo, para poder contar con un sistema de información médica que permita la interoperabilidad e intercambio de datos, el Instituto definió como obligatorios una serie de estándares internacionales para la conformación del expediente electrónico del paciente y los sistemas de salud, siendo la primer institución en México en adoptar el estándar HL7V3 para el intercambio de datos e interoperabilidad, y DICOM para la integración de imagenología digital.

También desde el año 2002, el IMSS ha promovido la conformación del Capítulo HL7 México, que permite hacer las adaptaciones locales que se requieren para normalizar las necesidades institucionales ante los Organismos Institucionales de HL7, mismo que incorpora a las principales instituciones de salud y educativas de los sectores públicos y privado y a los desarrolladores de software de salud. Adicionalmente, el IMSS ha representado a México en los foros internacionales para la definición de las funcionalidades del Expediente Clínico Electrónico.

Este programa fue reconocido en abril de 2003 por Steve Ballmer, presidente de Microsoft, Corp, en la Cumbre de Líderes Gubernamentales, realizada en Redmond, Washigton, como la aplicación más innovadora y con mayor potencial de reproducción en otros países, para el desarrollo de servicios electrónicos gubernamentales y la mejora de los servicios al ciudadano. e-Gobierno y Transparencia. El IMSS, uno de los mayores compradores de bienes y servicios, con un monto anual superior a los 30,000 millones de pesos, lanzó, como parte de su programa de Transparencia, el portal de Internet denominado “El IMSS va a comprar, El IMSS Compró”, que consta de dos secciones. La primera contiene la descripción de los bienes y servicios que las áreas compradoras planean adquirir, así como sus Especificaciones Técnicas, a través de un concepto novedoso de publicación de “Pre-Bases” que permite a los proveedores o participantes potenciales en los procesos licitatorios revisar las especificaciones aun antes de ser publicadas en forma definitiva las convocatorias. Los proveedores también puedan emitir sugerencias o comentarios y fomentar

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la participación de mayor número de oferentes, reduciendo a la vez el fenómeno de inducción de bases o los niveles de corrupción. En la segunda sección se presentan los bienes o servicios que han sido adquiridos. Es obligatorio para todas las unidades compradoras divulgar los términos y condiciones bajo las cuales fueron contratados los bienes y servicios, poniendo a disposición del público en general todos los datos sobre qué, cuándo, cuánto, dónde y cómo va a adquirirse y, posteriormente y, de quién y en qué condiciones.

Planeación de Recursos Institucionales. Para fortalecer la transparencia en el ejercicio del gasto y la administración financiera, y como un elemento de integración entre áreas sustantivas y de apoyo del Instituto, que facilita una mejor planeación, control y monitoreo de las operaciones financieras, se lanzó la iniciativa más ambiciosa en América Latina para la implantación de un sistema GRP (Government Resource Planning), denominado Programa de Planeación de Recursos Institucionales (PREI). Mediante esta iniciativa, se integraran las funciones de Contabilidad, Presupuesto, Tesorería, Activos Fijos, Cuentas por Pagar, Tablero Balanceado de Control y Sistema de Información Directiva bajo una plataforma común en las más de 3,000 unidades compradoras y pagadoras del Instituto. Este proyecto, con duración de tres años — de 2002 a 2005 —, inició operaciones en forma parcial a únicamente seis meses de haberse iniciado, y como parte del mismo se ha capacitado a más de 5,000 usuarios. El PREI está basado en la aplicación de la metodología de Six Sigma, y ayuda a minimizar los errores en las transacciones, y contempla la normalización de procesos y la integración del Sistema de Administración de Calidad. e-Gobierno y el Abasto Institucional. El Sistema de Abasto Institucional, o SAI, apoya la administración del proceso del abasto e incluye consolidación de requerimientos, procesos licitatorios, contratación, recepción, almacenamiento, suministro y control de inventarios de bienes de consumo e inversión. Inició operaciones en noviembre de 1999, en medio de un cúmulo de quejas, tanto internas como de los proveedores institucionales, y a partir de 2001 fue rediseñado incorporando cerca de 4,000 modificaciones en funcionalidad que permitieron lograr la estabilización operativa y abatir en su totalidad las quejas de los usuarios, fortaleciendo con ello la operación en más de 1,200 farmacias y 40 almacenes. Como complemento se puso en marcha el sistema de soporte a decisiones, basado en Brio, que concentra información para el soporte a decisiones a nivel nacional, regional o delegacional, y que apoya el monitoreo de los niveles óptimos de abasto en todas las farmacias y almacenes, y da seguimiento a más de 300 claves de medicamentos de mayor uso y a los 100 medicamentos de nivel más crítico. Este sistema fue la herramienta que ayudó a incrementar el porcentaje de recetas surtidas a derechohabientes desde niveles inferiores al 65 por ciento en el mes de enero de 2003, hasta niveles récord históricos superiores al 92 por ciento al cierre de 2003, lo que redujo el alto índice de quejas que se recibieron por concepto de abasto.

El trabajo Instituto-Sindicato. Un aspecto de alta relevancia en la puesta en operación de estas iniciativas ha sido el proceso de participación del Sindicato Nacional de Trabajadores del Seguro

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Social (SNTSS). En las iniciativas de Medicina Familiar, IMSS desde su Empresa, SIAREFI y PREI, se crearon grupos de trabajo conjunto entre el Comité Ejecutivo Nacional del SNTSS y directivos del Instituto; se tuvo como resultado que la puesta en operación de dichos programas se dio en un ambiente de bilateralidad y corresponsabilidad, lo que facilitó que más de 40,000 personas formen parte de las iniciativas.

Por su parte, las aplicaciones de e-Salud, como el Expediente Electrónico y el Modelo de Medicina de Familia, se pueden comparar eventualmente con proyectos similares en grado de profundidad y penetración en países como el Reino Unido, Australia, Nueva Zelanda y los Estados Unidos. Sin embargo, esos esfuerzos aún son incipientes, y si bien también serán de cobertura nacional, no han logrado la penetración y normalización que ha alcanzado el Instituto.

Desarrollo del Capital Humano. Ningún programa de desarrollo tecnológico puede ser exitoso sin un programa de Administración de Capital Humano. El Instituto inició un programa de desarrollo directivo para los líderes del cambio de estas iniciativas. Entre 2002 y 2003 más de 100 directivos han cursado programas de desarrollo en alta dirección de empresa del IPADE, y más de 150 funcionarios han asistido a diplomados de desarrollo gerencial en el ITAM y Tec de Monterrey.

Cien empleados han sido capacitados en sistemas de administración y certificación de calidad y Six Sigma. Igualmente, se equiparon y pusieron en operación 45 aulas de cómputo en los centros de capacitación administrados por el SNTSS, a través de los cuales se brindó entrenamiento en la utilización de herramientas de Tecnologías de la Información.

Ésta es una aplicación líder de clase mundial, y el intercambio de experiencias y la negociación de estándares con organismos y entidades internacionales se efectúan de tú a tú. Existe un reconocimiento a nivel mundial por la aplicación de esta iniciativa en México.

También se lanzó una iniciativa de educación a distancia, que mantiene cursos de especialización para médicos familiares y licenciatura en enfermería, en un desarrollo conjunto con la UNAM, a través de 24 nuevas aulas de videoconferencia en el país.

Visión e-Gobierno en el IMSS. El compromiso del Instituto para el desarrollo de e-Servicios es aún mayor. Se pretende que hacia el final de 2006, el 90 por ciento de las transacciones relacionadas con los procesos de afiliación, emisión y cobranza así como todos los pagos puedan ser realizados a través de Internet. El programa de e-Salud del Instituto permitirá la intercomunicación entre todas las clínicas y hospitales, así como la accesibilidad de los expedientes médicos de todos los derechohabientes en línea. En el mismo sentido, “El IMSS va a Comprar, IMSS Compró” deberá publicar la totalidad de la información relacionada con los procesos de adquisición y contratación, asegurando que las erogaciones registradas en la contabilidad del Instituto sean iguales en monto a la información publicada en dicho portal. Para ello, la información financiera y operativa del Instituto, como resultado de la puesta en operación del PREI, estará disponible para el público en general a través de Internet. Es de esperar que estas iniciativas se fortalezcan en los próximos años, en beneficio de millones de usuarios y beneficiarios de la seguridad social en México.

Comparativo de prácticas de e-Gobierno vs. mejores prácticas a nivel mundial. Las aplicaciones de naturaleza recaudatoria, como IMSS desde su Empresa, que facilitan el cumplimiento de obligaciones fiscales a través de internet; se encuentran en un nivel de maduración promedio en comparación con las mejores prácticas similares de países como Francia y Canadá, o la misma Secretaría de Hacienda y Crédito Público en México.

Las aplicaciones de administración financiera que conforman el proyecto PREI, al compararlo con las iniciativas de Govemment Resource Planning-GRP de los países de la OCDE, posicionará al Instituto en un nivel medio en tres años; sin embargo, al día de hoy todavía hay un rezago superior a cinco años. Las aplicaciones lanzadas en esta primera etapa son estándar, con herramientas disponibles en el mercado, por lo que no existe ninguna ventaja sobre los GRP existentes en instituciones similares.

Las prácticas de e-Abasto, como el SAI y BRIO del Instituto, aun cuando constituyen el sistema de compras que genera el mayor volumen de órdenes de compra a través de Internet en México, se compara desfavorablemente con los niveles de servicio ofrecido por estas aplicaciones en cualquier institución gubernamental de clase mundial, en virtud de que no forma parte integral de un GRP. Sin embargo, un aspecto relevante es cómo, a través del sistema de soporte a decisiones, BRIO logró incrementar los acuerdos de niveles de servicio en surtimiento de medicamentos, llegando a niveles récord en toda la historia del Instituto, en un plazo menor a un año.

Sobre el portal de transparencia, como “El IMSS va a Comprar, el IMSS Compró”, no existe referencia a nivel mundial en su penetración o alcance con que se pueda comparar.

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La Calidad de la Atención para la Salud y su Vínculo con la Investigación * “El Instituto Mexicano del Seguro Social ha impulsado, desde hace más de 30 años, tres grandes áreas de investigación: básica, clínica, y epidemiológica. Posteriormente se incluyeron otros tipos de investigación, éstas dirigidas hacia los sistemas de salud, la economía, y la educación. La investigación en servicios de salud abarca diversos campos: la: investigación operativa, en sistemas de salud, de recursos humanos para la salud, de políticas para la salud, investigación aplicada o para la toma de decisiones, pero siempre con la idea de generar conocimientos enfocados hacia la mejora de los servicios. El objetivo central de este tipo de investigación, es el que los resultados de la investigación se utilicen por los directivos o administradores, para mejorar su toma de decisiones”.

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La investigación constituye una pieza fundamental en la organización de la atención a la salud. Aun cuando es un elemento que no actúa de forma directa en la prestación de los servicios de salud, su utilidad para evaluar las acciones, servicios y programas que se llevan a cabo la sitúan en un plano que debe tomarse en cuenta.

efectividad diferente. La investigación produce conocimiento, y con esto se busca a su vez reducir la incertidumbre; además tiene la capacidad de identificar necesidades reales de la población usuaria de los servicios, y por lo tanto, detecta los problemas sobre los que deben tomarse decisiones legítimas.

Existen diversos tipos de investigación: • La investigación básica se lleva a cabo con la finalidad de conocer los fundamentos biológicos del daño a la salud.

• Cuando se busca solucionar los problemas de salud a nivel individual se recurre a la investigación clínica.

• Si las interrogantes se refieren a una comunidad se emplea la investigación epidemiológica.

• Cuando la indagación se encuentra a nivel organizacional o poblacional se lleva a cabo la investigación en sistemas de salud.

El funcionario debiera utilizar dicho conocimiento junto con otros elementos no científicos, desde el abordaje de un problema hasta llegar a su solución; para lo cual se han utilizado diferentes estrategias para cumplir con su objetivo:12

Ésta última es la que mejor permite apoyar los aspectos gerenciales de los servicios para la salud, y es la más cercana al encuentro de soluciones en el ámbito de la calidad de la atención médica.11

En 2001 se firmaron, por primera vez, convenios con las Universidades de Nuevo León, Chihuahua y Aguascalientes, para permitir el establecimiento de la Maestría en Investigación en Sistemas de Salud con cuatro sedes en el IMSS.

El Instituto Mexicano del Seguro Social ha impulsado, desde hace más de 30 años, tres grandes áreas de investigación: básica, clínica, y epidemiológica. Posteriormente se incluyeron otros tipos de investigación, éstas dirigidas hacia los sistemas de salud, la economía, y la educación. La investigación básica o biomédica ha continuado su práctica con excelentes resultados, tanto a nivel nacional como internacional. Por otro lado, sigue el crecimiento de la investigación clínica y epidemiológica, sobre todo en las unidades hospitalarias de tercer nivel de atención. Esta investigación cobró impulso a partir del desarrollo de programas de posgrado en Ciencias Médicas y Epidemiología, aunado al surgimiento, en 1992, de las Unidades de Investigación Clínica y Epidemiológica, adscritas a diferentes unidades médicas del Instituto.

La investigación en servicios de salud se conoce con distintos nombres: investigación operativa, en sistemas de salud, de recursos humanos para la salud, de políticas para la salud, investigación aplicada o para la toma de decisiones, pero siempre con la idea de generar conocimientos enfocados hacia la mejora de los servicios. El objetivo central de este tipo de investigación, es el que los resultados de la investigación se utilicen por los directivos o administradores, para mejorar su toma de decisiones.

Este valor de la pertinencia en la toma de decisiones, es la capacidad de la investigación para abordar problemas que requieren solución, debiendo existir más de una solución posible, cada una de 11 Candido A. Donabedian, cit. en Varios autores, Salud de la investigación a la acción. Fondo de Cultura Económica; 1990

A partir de 1993, las unidades mencionadas impartieron 18 diplomados de investigación en sistemas de salud, siguiendo los lineamientos establecidos por el Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo y por la Organización Mundial de la Salud. Además, en dichos diplomados se desarrollaron proyectos de investigación cuyo objetivo fue la solución algunos problemas prioritarios en los servicios de salud institucionales.

En el 2002 se realizó el primer diplomado de investigación para personal de enfermería, con la finalidad de impulsar la formación y desarrollo de recursos humanos dedicados a la investigación profesional en ésta área.13

Investigación en Calidad de los Servicios de Salud La investigación que tiene como meta la “calidad de la atención en salud”, incluye a las instituciones o establecimientos, públicos o privados, donde la población solicita servicios para mejorar su salud, o el contexto físico, social, o económico de los lugares en donde se realiza la demanda de la atención a la salud. Su objetivo es proporcionar a los tomadores de decisiones la información necesaria para corregir los problemas que presentan los servicios de salud bajo su responsabilidad, buscando siempre la mejora en la calidad de los servicios. Para lograr dicho objetivo, este tipo de investigación debe reunir los siguientes requisitos:

12 Julio Frenk, en varios autores, De la pertinencia a la excelencia: dilemas de la investigación en el Sector Público. Op,cit 13 Investigación en Sistemas de Salud. Antología de Síntesis Ejecutivas 1993-1996 y 1997-2001.

Ediciones y Gráficos EON; 1998 y 2003.

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• Orientación de la investigación hacia los problemas prioritarios de atención a la salud de los derechohabientes, buscando la inmediata aplicación de sus resultados.

• Abordaje de los problemas de los servicios de salud desde un enfoque integral, participativo, y multidisciplinario.

• Producción de resultados claros, concisos, oportunos y factibles, en el momento necesario para la toma de decisiones.

• Utilización de diseños metodológicos sencillos, que faciliten su aplicación al personal de los servicios de salud.

• Realización de proyectos factibles para el personal de salud en su actividad cotidiana, y justificados por los beneficios que proporcionen.

• Valoración de la investigación enfocada hacia la calidad de la atención, en torno a su influencia en la toma de decisiones para la mejora de dichos servicios.

• Integración de un equipo multidisciplinario, que elabore un plan de acción basado en los resultados, dando seguimiento a su ejecución y valorando la aplicación de las propuestas planteadas.

Objetivos Identificar el trabajo realizado para conocer, diagnosticar, evaluar y mejorar la atención que prestan los trabajadores del IMSS, a través de la realización de investigación dirigida hacia el conocimiento del nivel de la calidad de los servicios de salud.

Recopilar y analizar toda la información derivada de las investigaciones en torno a la calidad del servicio, que fueron difundidas a través de los Foros Nacionales de Investigación en Salud, así como en las publicaciones realizadas por personal del Instituto.

Difundir este conjunto de investigaciones, que está dirigido a elevar la calidad del servicio que el Instituto presta a sus derechohabientes, y proporcionar un bagaje de información único, con respecto al estado que guardan los servicios de salud institucionales.

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resultados de los trabajos provenientes de los tres niveles de atención, y de las unidades distribuidas en las delegaciones del IMSS en todo el país.

Existe gran diversidad temática en los 881 trabajos seleccionados, con base en la contribución que realizan a la calidad de la atención, mismos que ilustran el potencial desplegado por los trabajadores del IMSS a través de la investigación biomédica, clínica, educativa, económica, epidemiológica y en sistemas de salud, de todo el país.

Estas actividades cumplen con la doble función de fomentar el intercambio académico, y de orientar al clínico y al tomador de decisiones sobre el uso de los resultados de la investigación. De esta manera, la participación de diversas categorías de profesionales de la salud tanto del área médica como administrativa, contribuye a acercar la investigación a la operación, lo que finalmente contribuye a elevar la calidad de la prestación de los servicios ofrecidos a la población derechohabiente.14 Estos trabajos comprenden desde investigaciones que dan cuenta de la realidad social y operativa de la población que se atiende en el Instituto; la forma y calidad con que se llevan a cabo las actividades clínicas, sus problemas y alternativas de solución, hasta la producción del nuevo conocimiento.

En la gráfica 1 se muestra la distribución de los trabajos libres presentados en los foros nacionales de investigación en el período comprendido entre 1992 y 2011. Se identificaron en total 881 investigaciones relacionadas con la calidad del servicio, mismas que equivalen al 11% de los 7,762 trabajos presentados en los foros. El rango anual de proyectos sobre calidad, varía entre 7.5% a 14.6%, con una media de 11.4%. Como se puede observar en la Gráfica 1 la tasa de trabajos asociados con la calidad de la atención, no ha presentado grandes variaciones anuales y pudiera estar relacionado con el número de trabajos que se aceptan cada año en el foro.

Gráfica 1 DISTRIBUCIÓN DE LOS TRABAJOS PRESENTADOS EN LOS FOROS NACIONALES DE INVESTIGACIÓN DEL IMSS, DE 1992 AL 2011

Resultados de la investigación centrada en la calidad Trabajos presentados en foros Para la realización de este análisis se recurrió a la revisión de todos los trabajos que se presentaron a lo largo de los últimos 20 años, dentro de los “Foros Nacionales de Investigación”. Se muestran los

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14 Memorias de la 1a Reunión Nacional de Investigación Médica. Oaxtepec Morelos México: Jefatura de Investigación Médica del IMSS, México, 1992

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Gráfica 2 LUGARES EN DONDE SE REALIZÓ INVESTIGACIÓN SOBRE CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD EN EL IMSS

a la salud del IMSS. La mayor parte de los trabajos se realizaron en Centros Médicos Nacionales y en las Unidades Médicas de Alta Especialidad, donde la participación de los investigadores de tiempo completo ubicados en Unidades de Investigación, resultó fundamental para impulsar dichas actividades.

El porcentaje más alto de proyectos de investigación en calidad, se realizó en el 3er nivel de atención (29%), seguido del 1er nivel representado por las Unidades de Medicina Familiar (20%), y el 3er sitio correspondió al 2° nivel de atención a través de los Hospitales Generales de Zona y Hospitales Regionales (16%) (Gráfica 3).

El 98% de la ejecución de los proyectos de investigación recae en tres categorías de personal correspondientes a las áreas médica, de investigación y enfermería. Dado que tanto el área médica como de enfermería, son las directamente involucradas en la mayoría de los procesos relacionados con la atención en salud, son quienes detectan el mayor número de problemas, por lo tanto, son los más interesados en buscar soluciones a los mismos.

La interacción de los investigadores de tiempo completo con personal de distintas áreas de salud del propio Instituto, se refleja en el 30% de los proyectos que contaron con su participación, como se describe en la Gráfica 4.

Gráfica 3 NIVELES DE ATENCIÓN EN DONDE SE DESARROLLARON LOS PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN EN CALIDAD DEL IMSS, DE 1992 AL 2011

En la Gráfica 2 se muestran las investigaciones en calidad, de acuerdo a la delegación del IMSS en donde se llevaron a cabo. Más de la mitad (51%) se desarrollaron en 5 delegaciones (Distrito Federal Norte y Sur, Jalisco, Nuevo León y Querétaro). Esta cifra coincide con la presencia de investigadores adscritos a las Unidades de Epidemiología y Servicios de Salud, quienes asesoran al personal, obteniendo resultados con un impacto a nivel local, delegacional o nacional .

Resultado del mismo análisis, se encontró que los mismos proyectos fueron realizados por trabajadores de salud adscritos a diversas Unidades de Medicina Familiar, Hospitales Generales de Zona y Unidades Médicas de Alta Especialidad de todas las delegaciones del Instituto, lo cual demuestra el creciente interés que existe por desarrollar investigación en todos los niveles de atención

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Gráfica 4 PERSONAL QUE PARTICIPÓ EN LA REALIZACIÓN DE PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN EN CALIDAD DEL SERVICIO DEL IMSS DE 1992 – 2011

Gráfica 5 ÁMBITO DE APLICACIÓN E IMPACTO DE LAS INVESTIGACIONES SOBRE CALIDAD DE LA ATENCIÓN

En lo que respecta al impacto y ámbito de aplicación de las investigaciones, en la gráfica 5 se muestran los sitios en los cuales se desarrollaron los trabajos relacionados con la calidad, así como la repercusión ya sea directa o indirecta que han tenido dichas investigaciones, sobre los servicios institucionales desde 1992 a la fecha. Se puede observar que el mayor porcentaje corresponde a trabajos realizados al interior de las propias unidades médicas (ámbito local 81%), seguido de aquéllas investigaciones que involucraron a una o más delegaciones (16%) y por último se mencionan los proyectos que tuvieron un alcance nacional (3%).

Gráfica 6 TIPOS DE INVESTIGACIÓN A LOS QUE CORRESPONDIERON LOS TRABAJOS SOBRE CALIDAD DE LA ATENCIÓN DEL IMSS, DE 1992 AL 2011

Adicionalmente, se analizó la repercusión o impacto de las investigaciones sobre la atención a la salud o el servicio prestado, ya sea de forma directa (72%) o indirecta (28%). Ver Gráfica 5.

Considerando que en la actualidad la investigación en salud se caracteriza por su carácter multidisciplinario, los trabajos ilustran el variado espectro de trabajos que se relacionan con la calidad desde la perspectiva institucional.

En la gráfica 6 se observan los diferentes tipos de investigación, dentro de los cuales se incluyeron los trabajos relacionados con la calidad.

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La investigación en Servicios de Salud (40%), por su propia naturaleza, es la que más se vincula al trabajo en calidad, y es en donde se tocan las dimensiones relativas a la eficacia, eficiencia, efectividad, competencia, utilización de recursos, evaluación de la organización, trato hacia el derechohabiente, y satisfacción del usuario, todas ellas dirigidas hacia la mejora de la calidad de la atención.

Gráfica 7 DISTRIBUCIÓN DE LOS TRABAJOS PRESENTADOS EN FOROS EN RELACIÓN A LA DIMENSIÓN DE LA CALIDAD ESTUDIADA EN EL IMSS DE 1992 AL 2011

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En la investigación en Educación en Salud (19%) se incluyeron trabajos relativos al desarrollo y validación de instrumentos sobre aptitud clínica, evaluaciones de dicha aptitud, competencia profesional o percepción de la calidad científico-técnica de los profesionales que participan en la atención de nuestros derechohabientes.

Dentro de la investigación de tipo Epidemiológica (18%) se contemplaron trabajos que describían el diseño y validación de instrumentos para medir Calidad de Vida, sobretodo en patologías crónicas como diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica e hipertensión, tanto en población adulta como pediátrica adscrita al Instituto. Además de lo anterior, se detectaron trabajos relativos a la adquisición de infecciones nosocomiales, estudios sobre factores de riesgo asociados a este mismo tipo de infección, y eventos adversos, todos ellos relacionados con la seguridad de los pacientes en ambientes hospitalarios.

En la investigación Clínica (12%) se incluyeron trabajos que incluyeron el diseño e implantación de guías de práctica clínica vinculadas a diversas patologías. Estos trabajos fueron el punto de partida del paquete de guías clínicas que se aplica actualmente en las áreas médicas. Así mismo, se encontraron trabajos enfocados en la medición del estrés y el Síndrome de Desgaste Profesional o Síndrome de Burnout, presente en trabajadores del propio Instituto. 15 En el tema de Economía de la Salud (11%) se agruparon distintos estudios sobre costo-beneficio, costo-utilidad, costos-directos, o indirectos, entre otros, mismos que se vincularon con los servicios de salud del IMSS. Por otro lado, al realizar un análisis de las dimensiones de la calidad de la atención Gráfica 7 que se abordaron en los diversos proyectos de investigación, se observó que la dimensión que más frecuentemente se abordó fue la de eficacia, seguida de continuidad de los cuidados a la atención, efectividad de los servicios médicos, satisfacción del usuario tanto interno como externo y utilización de los servicios de salud. Estas cinco dimensiones de la calidad, se estudiaron en el 78% del total de los proyectos. Vale la pena mencionar que las frecuencias más bajas correspondieron a las dimensiones de trato, información, comunicación, y tiempos de espera, lo cual muestra el poco interés en realizar una exploración de las mismas. 16 15 Memorias del XIX Foro Nacional de Investigación en Salud, Coordinación de Investigación en Salud, IMSS, México, 2010 16 Ibid

Publicaciones Las acciones vinculadas al proceso de difusión de resultados de la investigación en salud, se reflejan en la producción bibliográfica realizada en el Instituto. Hasta 1991 se publicaba anualmente un promedio de 500 artículos en revistas nacionales o extranjeras, incluyendo capítulos en libros. A partir de 1997 la cifra ascendió a 1,015 artículos por año, de los cuales el 43% apareció en revistas indizadas. Actualmente se publican más de mil artículos anualmente, esto sólo en revistas indizadas y con factor de impacto, tanto a nivel nacional como internacional. Este incremento en el número de artículos ha sido muy favorable, sin embargo, se debe continuar incentivando al personal para que mejore la tasa de publicaciones.

Por otro lado, en las publicaciones se incluyen las compilaciones sobre investigación en sistemas de salud denominadas: “Antología de Síntesis Ejecutivas I 1993-1996” y Antología de Resúmenes Ejecutivos II 1997-2001 17, además de cuatro libros titulados “Múltiples Facetas de la Investigación en Salud - Proyectos Estratégicos del IMSS”.

17 Varios autores. Investigación en Sistemas de Salud. Antología de Resúmenes Ejecutivos 1997-2001.

Ediciones y Gráficos EON. México, 2003.

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A partir del 2000 se publicaron cuatro libros más: “Retos de la Seguridad Social en el Siglo XXI Temas y Debates”. Éstos se centraron en los siguientes temas: Evaluación y Gestión Tecnológica, Economía de la Salud, Salud del Adulto Mayor y Medicina Familiar en los Albores del Siglo XXI.

c. “Retos de la Seguridad Social en el Siglo XXI. Temas y Debates” • Evaluación y Gestión Tecnológica • Economía de la Salud • Salud del Adulto Mayor • Medicina Familiar en los Albores del Siglo XXI

Libros sobre Investigación en Sistemas de Salud del IMSS

Estos libros surgen a partir de una propuesta de la Comisión Americana Médico Social, en el período transcurrido entre 1998 y 2002, en el cual se realizó una recolección de trabajos sobre los principales temas en salud que encara la seguridad social en nuestros días. Esta colección revisó las respuestas que surgieron ante las necesidades de la población que requiere servicios de salud. Otro propósito de estas publicaciones realizadas en el IMSS, fue intensificar la discusión y el intercambio de experiencias derivadas de los esfuerzos para enfrentar el reto de generar un sistema de atención a la salud, más efectivo y eficiente.

a. “Antología de Síntesis Ejecutivas I” (1993-1996) “Antología de Resúmenes Ejecutivos II” (1997-2001) Durante el periodo de 1993 a 2001, se publicaron dos libros sobre Investigación en Sistemas de Salud titulados “Antología de Resúmenes Ejecutivos I 1993-1996” y “Antología de Resúmenes Ejecutivos II 1997-2001” que contienen la selección de los mejores proyectos de este tipo de investigación. De estas publicaciones se mencionan sólo los nombres de algunos trabajos incluidos en las mismas, que estuvieron más vinculados con la calidad de la atención en el Instituto:

Cuadro 1 UTILIZACIÓN Y PUBLICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN EN SISTEMAS DE SALUD QUE SE DESARROLLA EN EL IMSS

* p < 0.05 con los otros dos grupos de la misma fila

b. “Múltiples Facetas de la Investigación en Salud - Proyectos Estratégicos del IMSS” (tomos I, II, III, IV) A partir del 2001, después de la presentación de las publicaciones antes mencionadas, se publican otros 4 libros titulados “Múltiples Facetas de la Investigación en Salud”, en donde se realizó una compilación de los mejores “proyectos de investigación estratégica” del Instituto. A continuación se mencionan los títulos de los que se centran es la calidad de la atención en salud:

• Evaluación y Gestión Tecnológica. El objetivo de esta publicación fue estimular la discusión sobre los procesos de adopción y uso de las tecnologías, así como de la formación y capacitación del personal encargado del manejo de los equipos, medicamentos y procedimientos que conforman el espectro de la tecnología para la salud. Se presentaron trabajos sobre Evaluación de la Efectividad de la Tecnología para la Salud, Evaluación Económica de la Tecnología para la Salud, y Gestión de Tecnología para la Salud. Estos trabajos generaron ideas acerca de cómo responder a la necesidad de crear estructuras y mecanismos que consoliden los esfuerzos para la evaluación de la tecnología en salud. Es pertinente en estos tiempos de cambio y modernización de nuestros sistemas de prestación de servicios, tener en cuenta la efectividad y eficiencia de las intervenciones de salud como objetivos centrales.

• Economía de la Salud. En esta publicación se trata de responder al reto sobre la utilización de la economía, como una de las áreas estratégicas en los sistemas de salud. En cuanto a financiamiento de la salud, se presentan trabajos sobre temas como el gasto en atención médica en el IMSS, la aplicación de la evaluación económica en la tecnología para la salud, la evaluación de intervenciones, y finalmente, el enlace entre economía de la salud, toma de decisiones y diseño de políticas de salud.

• La Salud del Adulto Mayor. En este libro se analizan los retos que la seguridad social en México deberá enfrentar en los próximos años. La finalización del llamado “bono demográfico” que dará paso a una tasa de dependencia cada vez más alta y a necesidades de salud más complejas y costosas. Esquemas de financiamiento innovadores, y modelos de atención que trabajen para conseguir un período libre de enfermedad más amplio, son algunas de las claves que se plantean para enfrentar futuros desafíos.

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• La Medicina Familiar en los Albores del Siglo XXI. El proceso para un mejor desempeño de la Medicina Familiar, se estructura a partir del concepto de atención integral a la salud mediante la articulación de servicios como medicina preventiva, atención al daño y rehabilitación. En este documento se plasma el diseño de todo el proceso de medicina familiar que incluyó el fortalecimiento estructural, educación médica, e instrumentación de sistemas de información, con la pretensión de elevar su eficiencia, además de buscar un avance en la calidad de la atención médica que se ofrece a los derechohabientes. Esta publicación se orientó hacia la utilidad de la información, tanto para el directivo responsable de las decisiones en cuanto a la mejora de los servicios, como para los miembros del equipo clínico que proveen la atención, ya que ellos poseen una perspectiva más detallada, amplia y sistemática de los problemas.

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Gráfica 8 ANÁLISIS COMPARATIVO DEL PORCENTAJE ANUAL DE TRABAJOS PRESENTADOS EN FOROS vs ARTÍCULOS SOBRE CALIDAD EN EL IMSS 2000 – 2010

Discusión Es importante destacar que la investigación centrada en la calidad no está catalogada como un tipo de investigación en sí misma, sino que es abordada por cualquiera de los tipos de investigación previamente definidos, principalmente al interior de la investigación en sistemas de salud.

Al comparar en la Gráfica 8, el porcentaje de trabajos libres presentados en foros de investigación, contra el de artículos publicados, se observa que el porcentaje promedio anual de cada rubro, es muy similar, aunque la curva correspondiente a trabajos libres, se mantiene por arriba de la de publicaciones, en la mayoría de los años.

Uno de los aspectos centrales en el análisis efectuado fue conocer el objetivo de los trabajos libres y de los artículos publicados. Se observó que el principal foco de interés con respecto a las publicaciones, correspondió a artículos que enfatizaron el análisis de los problemas propios de las unidades médicas, mismo que había pasado por un proceso de diagnóstico previo. En segundo lugar se ubicaron los trabajos dirigidos hacia la evaluación de la calidad de los servicios o de la atención a la salud (21%) y, el tercer lugar correspondió a las investigaciones que mostraron resultados de estrategias de intervención como respuesta a la problemática detectada con anterioridad.

En el caso de los trabajos libres la distribución fue similar a las publicaciones, aunque en este caso, la evaluación fue el motivo más frecuente.

La definición de nuevos procesos, el diseño o rediseño de procesos, instrumentos e indicadores, y el diagnóstico y monitoreo de los problemas en los servicios médicos, fueron los objetivos centrales que obtuvieron las frecuencias más bajas. (Gráfica 9)

Gráfica 9 OBJETIVO CENTRAL DE LOS TRABAJOS PRESENTADOS EN FOROS Y DE LOS ARTÍCULOS SOBRE CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN EL IMSS

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En resumen, la mayor parte de las investigaciones se dirigieron hacia el análisis, evaluación de problemas, así como a la difusión de las intervenciones o mejores prácticas. Una proporción menor se enfocó en la difusión de propuestas de diseño, diagnóstico y monitoreo de procesos.

El número y la temática de los proyectos de investigación registrados a nivel nacional, es un indicador del esfuerzo del personal del Instituto, por mantener el sentido de superación personal y desarrollo profesional, y es también, una muestra del interés de los investigadores por abordar los problemas de mayor significado que enfrenta la población derechohabiente en torno a su salud y los servicios relacionados con ella.

El 40% de las síntesis ejecutivas no fueron utilizadas por los directivos, por lo que no se logró que los resultados tuvieran un impacto directo en la operación. Lo anterior puede explicarse como resultado de diferentes situaciones: falta de participación del directivo, lejanía en la relación directivo-investigador, cambio de directivos durante el desarrollo de la investigación; presencia de resultados diferentes a lo esperado debido a lo cual los directivos prefirieron pasar por alto los mismos continuando con la política previamente trazada, aunque la investigación hubiese demostrado lo contrario.

Si los directivos solicitaran la realización de investigaciones en forma sistemática y dirigida, se contaría con propuestas que resolverían de forma más efectiva la problemática institucional.

Pareciera, por lo tanto, que el problema radica en la lenta incorporación de una “cultura de la investigación”, hacia el ámbito institucional. 18 Como se observó, en la lista de “temas prioritarios de investigación”, no se considera a la “calidad de los servicios de salud” como prioritaria, sino que sigue inmersa en la investigación en sistemas de salud. Sería importante considerarla abiertamente como tal, dándole un mayor peso, lo cual sería congruente con el plan estratégico y las políticas institucionales.

Conclusiones Estos resultados de investigación, constituyen la plataforma sobre la cual se deberán intensificar los esfuerzos por alcanzar las condiciones que permitan contar con una comunidad sólida e integrada, orientada a producir información científica que contribuya hacia una toma más racional de las decisiones, contribuyendo de esta manera a la mejora de la cultura organizacional.

Las síntesis ejecutivas derivadas de la investigación en sistemas de salud, se han utilizado para definir o rediseñar planes de acción que deben seguirse a nivel delegacional. Algunas de ellas han mostrado buenos resultados en la Secretaría de Salud y en el IMSS, en el sentido de reorientar programas de control de algunas enfermedades infecciosas.

18 Investigación en Sistemas de Salud. Antología de Síntesis Ejecutivas 1993-1996. y 1997-2001.

Ediciones y Gráficos EON; México, 1998.

El esfuerzo desarrollado con el apoyo de las autoridades y los resultados alcanzados en los últimos 30 años, constituyen un logro importante. Sin embargo, aún falta un largo camino por recorrer, a fin de alcanzar aquellos estándares que permitan palpar un impacto más evidente sobre la calidad de los servicios de salud.

Es deseable que en un futuro cercano, la investigación en torno a la “calidad de los servicios de salud”, ocupe un papel predominante en el quehacer institucional, y que los directivos y administradores tomen decisiones con bases más sólidas, lo cual conducirá a una mejora del servicio en beneficio tanto del derechohabiente, como de la propia Institución.

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Formación en Calidad * “Las acciones que se desarrollan en materia de formación en calidad proporcionaron apoyo a la adopción de una administración con enfoque a la satisfacción del usuario, preparando y motivando al personal de las diferentes áreas para participar como agentes de cambio, y capacitando a los directivos institucionales para modernizar sus prácticas administrativas. Es a partir del 2001 y hasta la fecha, que las cifras muestran un esfuerzo continuo por formar instructores, facilitadores, asesores y auditores internos en calidad, mismos que se distribuyen en las unidades operativas de todas las Unidades Médicas de Alta Especialidad, y Delegaciones del Instituto”.

Antecedentes A finales de 1997, el H. Consejo Técnico autorizó la creación de la Unidad de Organización y Calidad. Su función principal sería conducir el desarrollo del Plan Integral de Calidad en 1999, lo que implicó la necesidad de efectuar una reorientación de las acciones en materia de formación en calidad, para lo cual se implementaron las siguientes acciones:

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• Transitar de la capacitación por oferta, a un esquema de formación por demanda.

• Programación de los cursos de capacitación de forma directa en las unidades operativas, con el involucramiento de todo el personal. Para ello fue necesario establecer acciones que contribuyeran a incrementar la productividad.

• Modificación de una capacitación por puesto a una formación por procesos, por lo que se rediseñaron los programas en esta materia.

• Introducción de acciones en materia de formación en calidad que dieran apoyo a la movilización del Plan Integral de Calidad (PIC), preparando agentes de cambio y capacitando a los directivos.

• Promoción en todo el Instituto del conocimiento administrativo necesario y el ambiente laboral propicio, para facilitar la implantación de una cultura de calidad.

• Proporcionar herramientas administrativas que permitieran realizar acciones dirigidas hacia la mejora de los servicios, considerando las necesidades y expectativas de los usuarios.

• Involucramiento del personal directivo en el despliegue de la calidad a nivel nacional, mediante programas de formación y actualización del liderazgo, y • Diseño de programas específicos para motivar a los trabajadores a emprender mejoras en los servicios.

Proceso de Formación en Calidad: El actual Proceso de Formación en Calidad esta dirigido tanto para los trabajadores de nivel operativo, como directivo y normativo del IMSS, e incluye técnicas y herramientas estructuradas metodológicamente, para propician un aprendizaje integral.

La integración de los programas que conforman este proceso depende de las necesidades basadas tanto en el diagnóstico situacional inicial, como en los que se realizan cada año, como en la investigación documental acerca de métodos, técnicas y herramientas relacionados con el proceso de enseñanza-aprendizaje.

Derivado de lo anterior, se están llevando a cabo actualmente los siguientes programas: • Investigación documental: Relacionada con el proceso de enseñanza-aprendizaje y las modalidades de enseñanza (presencial, a distancia, mixta) • Elaboración de paquetes educativos: Organización de contenidos y los materiales didácticos que apoyen su comprensión, respecto a los temas seleccionados.

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• Formación directiva: tendente a promover una mejora en su función, dotando a los directivos con estrategias de negociación y concertación a través de la coordinación, comunicación y compromiso de sus cuerpos de gobierno.

• Formación de cuadros para la calidad: Instructores, facilitadores en calidad, facilitadores en línea e instructores gerenciales: • Formación en materia de calidad, Necesaria para la implantación de Modelos y Sistemas de Gestión en Calidad.

La División de Formación en Calidad es el área normativa responsable de esta tarea, y para generar la capacitación en cascada cuenta con el apoyo de las Divisiones de Calidad en UMAE’s y Coordinaciones Delegacionales de Calidad y Normatividad: Pero además, con el objeto de contar con una plataforma de formadores a nivel local, se capacitó a personal que actúa como instrumento de apoyo. Actualmente se dispone de un Catálogo Nacional de Recursos Humanos en Calidad, con sus correspondientes Catálogos Delegacionales, que incluyen las siete categorías que se describen a continuación: • Instructor / Facilitador: Es un elemento clave en el proceso de formadores ya que mediante la ejecución de cursos, habilitan a una mayor cantidad de personal en materia de calidad a nivel nacional. .

• Asesor: Es el personal que cuenta con los conocimientos técnicos y habilidades necesarias para acompañar la implantación tanto de un proceso de cambio planificado, así como del Sistema de Gestión de la Calidad.

• Auditor Interno: Es el recurso humano que cuenta con las bases conceptuales y metodológicas de la auditoría y de los sistemas de gestión de la calidad.

• Auditor Líder: A diferencia del anterior, es además capaz de dirigir a un equipo de auditores.

• Facilitador en Línea: Es un elemento clave en el proceso de formadores, ya que mediante la ejecución de cursos a distancia/en línea o, E learning, habilitan a una mayor cantidad de personal en materia de calidad.

• Instructor Gerencial: Proporciona apoyo personalizado en la gestión directiva, impulsando el fortalecimiento directivo, es un personaje clave para el desarrollo de competencias.

• Evaluador: Es quien apoya la evaluación del conjunto de programas y procesos que conducen a la calidad integral de la atención en el Instituto.

Existen otras categorías que están incluidas en los catálogos delegacionales, como son las siguientes: • Consultor Interno en Calidad: Posee las bases conceptuales y metodológicas de la consultoría; para la investigación e identificación de problemas y definición de

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estrategias de intervención. Tiene una visión sistémica de la organización, que le permite dar solución a problemas administrativos.

• Agentes de Cambio para la Calidad: Cuentan con los conocimientos teóricoprácticos básicos para implantar cualquier Modelo de Gestión de Calidad, incluido el ISO 9001:2008.

• Instructor Gerencial: Es quien se encargan del desarrollo de competencias directivas en los niveles estratégicos, tácticos y operativos de la Institución.

• Coach gerencial: Acompaña a los directivos en el proceso de fortalecimiento de competencias, conforme lo previsto por el MEFHADIC®.

Avances de la Formación en Calidad (2003 – 2012) Este periodo se caracteriza por el reforzamiento de los programas de formación en materia de calidad, a través de la implementación de un total de 21 mil 288 cursos con 332 mil 833 participantes: 19 En la Gráfica 1 se muestra la productividad anual de formación en calidad considerando tanto el nivel delegacional como el nivel central:

Gráfica 1 PRODUCTIVIDAD DEL PROGRAMA DE “FORMACIÓN EN CALIDAD” DEL IMSS DE 2003 A 2012

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Para desarrollar las actividades de Educación a Distancia, se valoró la factibilidad y viabilidad de la utilización de la modalidad “e-Learning”, en la formación en calidad, tomando las siguientes decisiones: • Utilizar la metodología de educación a distancia en los cursos básicos de calidad que son requeridos para la implantación de planes, programas y proyectos en materia de calidad prioritarios; optimizando, de este modo, los recursos tecnológicos con que cuenta el Instituto.

• Usar la educación a distancia para ampliar la cobertura de formación en materia calidad institucional, reduciendo los tiempos y costos actuales.

• Incidir en la cultura institucional con acciones de aprendizaje que permitan transitar de una manera más acelerada hacia una cultura de calidad.

El proyecto abarcó cuatro etapas: revisión documental, entrevistas técnicas con directivos de la Dirección de Innovación y Desarrollo Tecnológico (DIDT), aplicación de 76 encuestas a personal relacionado con la formación en calidad y análisis de resultados derivados de las encuestas. Como resultado se propuso abatir costos e incrementar la cobertura, con la participación de los trabajadores del Instituto.

Se trabajó en coordinación con la DIDT, específicamente para el desarrollo del proyecto; se aprovechó la plataforma tecnológica con que cuenta el IMSS y mediante la INTRANET; se diseño y elaboró un proyecto de educación a distancia sobre Sistemas de Gestión en Calidad; se capacitó al personal docente en esta modalidad, a través de diferentes cursos externos, como diplomado en e-Learning, formación de facilitadores virtuales, diseño instruccional, elaboración de portales y páginas WEB, como hacer e-Learning sin recursos, y técnicas esenciales de coaching y equipos de trabajo de alto desempeño.

Lo anterior permitió que los facilitadores en línea iniciaran el desarrollo de una cultura de educación a distancia en el Sistema IMSS, primero a nivel central y, posteriormente a nivel delegacional. Este sistema de administración del aprendizaje (LSM) está desarrollado en español y permite: • Llevar el registro y seguimiento de la trayectoria de aprendizaje de los participantes.

• Integrar herramientas de colaboración como foros, encuestas y aula virtual.

• Contar con herramientas para el intercambio de aplicaciones, como la plataforma tecnológica institucional (vía INTRANET).

• La publicación de documentos dirigidos tanto a facilitadores como a participantes.

19 Informe de Actividades de la Unidad de Organización y Calidad. Acciones generadas y resultados obtenidos, 2003-2010, IMSS, 2012

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SISTEMAS E INSTRUMENTOS DE APOYO A LA CALIDAD

Cuadro 6 DISTRIBUCIÓN DE LOS CURSOS MODALIDAD E - LEARNING, REALIZADOS EN EL IMSS, DURANTE EL PERIODO 2003 A 2010

Se asesoraron las siguientes unidades: Órgano Interno de Control del IMSS, Coordinación de Conservación y Servicios Generales, Jefatura de Servicios Administrativos de Morelos, Banco de Sangre de Cordón Umbilical del CMN La Raza, 13 Centros Regionales de Salud en el Trabajo y Capacitación, 35 Áreas de Auditoría, Quejas y Responsabilidades, División Institucional de Cuadros Básicos de Insumos para la Salud, Laboratorio de Salud en el Trabajo, Velatorio IMSS Tequesquinahuac, Coordinación de Tecnología de Servicios Médicos y varias guarderías.

A Nivel Central, se asesoró en materia de mejora de procesos a las Direcciones de Prestaciones Médicas, Prestaciones Económicas y Sociales e Incorporación y Recaudación.Se desarrolló un procedimiento para la realización de paquetes educativos, tanto en la modalidad presencial como a distancia. Derivado de lo anterior, se entregaron 13 discos compactos a cada responsable operativo de la calidad. En función de las necesidades identificadas se van diseñando los nuevos paquetes educativos, mismos que se integran a la Comunidad Virtual de Formación en Calidad.

A principios del año de 2007 se elaboraron los paquetes educativos de “Calidad en el Servicio” y “Desarrollo de Habilidades Gerenciales para la Calidad”, como una parte indispensable para iniciar la relación con los directivos del IMSS.

En 2006 se organizó el evento “Responsabilidad de los Servidores Públicos en los Procesos Electorales”, utilizando para ello otra de las herramientas que se incorporan para el aprendizaje a distancia llamado “Emisor”, el cual tiene como objetivo acceder desde cualquier equipo de cómputo institucional, a pláticas, conferencias y charlas, ya sea en vivo o grabadas.

Posteriormente, del 14 de noviembre de 2005 al 17 de febrero de 2006, se desarrolló el curso denominado: “Formación de Facilitadores para el Aprendizaje en Línea”, con 102 participantes adscritos a las Coordinaciones de Calidad y Normatividad, éstos fueron divididos en 4 grupos con un tutor/facilitador en línea cada uno.

Además de lo anterior, se logró la combinación de las modalidades presencial y a distancia en aquellos cursos que, por su naturaleza o dificultad de implantación, así como por la necesidad de incidir en un universo más amplio y a la vez disperso geográficamente, lo requieren. Un ejemplo de ello fue el curso/taller denominado “Implantación de Sistemas de Gestión de Calidad ISO 9001:2000. Metodología y Herramientas de Apoyo”. Asimismo, se realizaron dos cursos más en esta modalidad, los cuales contemplaron una sesión presencial, que se programó en forma de taller en las 4 regiones, con un total de 103 asesores en calidad.

De otra parte, se desarrolló un esquema de asesoría para las diferentes instancias del IMSS, que permitió a las unidades resolver situaciones no deseadas o mejorar sus procesos y servicios.

Como producto del diseño del MEFHADIC®, se organizaron “grupos focales” en los que participaron treinta integrantes de las Coordinaciones Delegacionales de Calidad, para la elaboración de los paquetes educativos con enfoque en competencias directivas, en la modalidad presencial y a distancia.

En el primer semestre de 2006, se creó la instancia denominada inicialmente como “Escuela de Administración y Calidad”, que posteriormente cambia su nombre al de “Espacio Corporativo de Líderes para la Competitividad”, el cual estableció como estrategia de difusión el uso del Boletín “Entérate” que llega a través de Internet a todos los trabajadores del IMSS, para dar a conocer actividades formativas.

Como resultado de la estrategia de difusión de las actividades de la “Espacio Corporativo de Líderes para la Competitividad”, se generó una gran demanda para participar en los eventos bajo esta modalidad, por lo que en agosto de 2006 se llevó a cabo un diagnóstico para identificar su viabilidad en materia de Educación a Distancia. Así se generó el curso Desarrollo de Habilidades para el Aprendizaje en Línea, que empezó a sesionar a partir del 21 de noviembre de 2006. La Delegación Chihuahua, se hizo cargo de la prueba piloto, con 130 participantes de todo el IMSS. Lo anterior generó una gran demanda, razón por la cual se han generado acciones tendientes a administrar de manera integral los servicios solicitados, a través del Class Server Administrador y del espacio virtual de intranet denominado “Comunicación e Información en Calidad”.

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SISTEMAS E INSTRUMENTOS DE APOYO A LA CALIDAD

Actualmente se cuenta con las siguientes Comunidades Institucionales en Intranet: Diseño y Actualización Educativa, Comunicación e Información en Calidad, : Comunidad de Aprendizaje en Línea y Portafolio de Metodologías del Asesor Interno en Calidad.

Es a partir del 2001 y hasta la fecha, que las cifras muestran un esfuerzo continuo por formar instructores, facilitadores, asesores y auditores internos en calidad, mismos que se distribuyen en las unidades operativas de todas las Unidades Médicas de Alta Especialidad, y Delegaciones del Instituto.

Conclusiones Desde el inicio de la formación en calidad en el año de 1998, se han impartido diferentes cursos en calidad, siendo los temas más demandados; Juntos por la Calidad, Conceptos Básicos de Calidad, Análisis de Procesos, Diseño de Indicadores, Conformación de Equipos de Calidad, El Cambio y la Calidad, Planificación de la Calidad, Conceptos Básicos y Generalidades sobre ISO 9000, e Implantación de Sistemas de Gestión de Calidad.

• Como consecuencia de lo anterior, la formación ha sido una herramienta fundamental para que los trabajadores se desempeñen en el nivel de eficiencia y calidad para cada una de las metas asignadas. En este sentido, se fueron reorientando las funciones de educación con la intención de crear una cultura de calidad en sus trabajadores, con impacto en las siguientes acciones: • Pasar de una capacitación por oferta, a un esquema de formación por demanda. La programación de los cursos se elaboraba directamente en las unidades operativas con el personal directivo, los responsables de los servicios y el personal operativo, para establecer acciones de capacitación que contribuyan a incrementar la productividad y mejorar la calidad.

• Transitar de una capacitación por puestos a una formación por procesos. Para ello fueron rediseñados los programas de capacitación, incorporando una cuarta esfera relacionada con el “saber convivir” y “trabajar en equipo” con una visión de procesos.

• A partir de este enfoque se rediseñaron 103 programas, que impactaron al 78% de los trabajadores.

• El constante cambio de personal ya sea por motivos de jubilación o pensión, y la consecuente entrada de nuevos trabajadores, es un aspecto que dificulta el proceso de la formación en calidad, ya que lo convierte en una actividad continua e interminable.

Además, las acciones que se desarrollaron en materia de calidad, proporcionaron apoyo a la movilización por la calidad en todo el ámbito institucional, preparando y motivando al personal de diferentes áreas para participar como agentes de cambio, y capacitando a los directivos institucionales para sustentar toda acción orientada a la modernización del IMSS, con una meta que era la satisfacción del usuario..

Dado el nivel de complejidad que se maneja en el Instituto Mexicano del Seguro Social, se planeó la formación de recursos humanos con una amplia y diversa capacidad técnica. A partir de esto, la administración ha sido sensible a la necesidad de desarrollar estos recursos, para dotarlos de conocimientos técnicos que les permita un mejor desempeño de sus responsabilidades, fomentando la administración participativa y el trabajo en equipo.

Los recursos formados en calidad constituyen el mayor potencial para generar una cultura de calidad, que redunda en la formación de equipos de trabajo capacitados para la intervención de procesos, hacia la mejora de los servicios.

Como puede advertirse, el cambio que se observa en materia de formación en la calidad institucional, fue radical. Se pasó de la impartición de cursos y metodologías aisladas, a conformar una verdadera cultura de calidad que no sólo capacita a personal concentrado en las labores institucionales, sino que prepara a sus instructores, facilitadores, auditores y líderes, para alimentar un verdadero movimiento por la calidad y la mejora del servicio.

CONCLUSIONES

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CONCLUSIONES

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Conclusiones La calidad ha sido tema para la alta dirección en Instituto Mexicano del Seguro Social desde sus orígenes. Inicialmente privó la sensibilidad de los pioneros de la Institución por atender las quejas que externaba la población usuaria; y paulatinamente, en la medida en que es mayor y más diversa la estructura de la demanda y las características de la infraestructura de la Institución, fue haciéndose necesario el involucramiento de planteamientos específicos que incidieran sobre el análisis de los procesos operativos, de la identificación de problemáticas, de la propuesta de soluciones y el desarrollo de proyectos que han propiciado la evolución de la Institución. Tratándose, como hemos apreciado a lo largo de este documento, del desarrollo en la organización de esquemas de administración por calidad, a continuación se refieren las fortalezas y oportunidades que se detectaron por cada uno de los requisitos de un sistema de gestión de calidad.

El usuario: El sistema de atención a quejas y orientación al derechohabiente, que existe formalmente a partir de 1967, tiene cobertura nacional en los servicios de atención médica en los 3 niveles de atención y en menor medida en subdelegaciones. El sistema capta orientaciones, gestiones, quejas y peticiones; y en 2010 se realizaron para estos fines 20.7 millones de contactos de la población usuaria con los módulos de atención y orientación al derechohabiente. La información sobre el contenido de estos contactos se utiliza parcialmente para la toma de decisiones. Se atiende fundamentalmente la queja médica escrita, que es analizada y dictaminada. El contenido de esta queja es analizado en el cuerpo de gobierno de la unidad en la que se genera; y cuando es procedente tiene un costo financiero y genera daño de la imagen institucional.

El 91.4% de las peticiones captadas a nivel nacional tiene que ver con orientación sobre procedimientos, trámites, ubicación, horarios, servicios, información que no se utiliza para retroalimentar a las Direcciones Normativas o a los Directivos de la Unidad; no se interpreta. Para el sistema de gestión de calidad es información importantísima, que hasta este momento no se

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CONCLUSIONES

vincula con la satisfacción del criterio de usuarios, ya que tendría que ser plataforma para identificar los niveles de satisfacción del derechohabiente. Las áreas que son objeto de inconformidades como falta de limpieza, iluminación, señalización y rampas de acceso, entre otros múltiples factores que tienen que ver con las condiciones de la unidad y del servicio.

implantación de sistemas de gestión de calidad han ido formando parte de la experiencia institucional para la administración de prestaciones y servicios.. De los casos aquí analizados como son el Plan Integral de Calidad, el Modelo de Competitividad, Efectividad y Resultados Institucionales y el Modelo INTRAGOB, permiten concluir que los resultados exitosos coinciden estrictamente con el involucramiento del Director General en la implantación de la gestión con calidad, así como de las autoridades sindicales y la participación de los Directores Normativos y de la operación.

La oportunidad de mejora para los sistemas de gestión de calidad en el Instituto en este tema, es la vinculación del análisis de la información de las estadísticas de atención al derechohabiente, que se genera en los puntos de primer contacto, como punto de partida para identificar los problemas cotidianos de la operación, para desembocar en la identificación y resolución de los problemas administrativos y operativos con miras a su solventación.

Como pudimos apreciar, a partir de 1995 la alta dirección pone atención al tema de los niveles de satisfacción de los usuarios de los servicios institucionales, que captaba a través del Sistema Nacional de Medición de la Calidad, que se enfocó al análisis del desempeño de las áreas operativas y la medición de la satisfacción sobre aspectos puntuales, como desabasto de medicamentos y diferimiento quirúrgico. En 1999 se monitorearon tiempos de espera y oportunidad de servicio en consulta externa de medicina familiar, de especialidades, servicio de urgencias, diferimiento quirúrgico y oportunidad en el abasto de farmacias.

En el año 2000 se realizó una evaluación de estos procesos de medición a propósito de las implicaciones tecnológicas que tuvo el cambio de milenio; y que permitió discernir sobre el tipo de resultados y la calidad de la información que generaban para la toma de decisiones. En este contexto se inicia la operación de un área específica, que es la Coordinación de Evaluación de Estudios de Usuarios, en la que se desarrollan metodologías específicas para recabar información en campo que pudiera medir, con oportunidad y calidad técnica, los niveles de satisfacción en procesos sensibles en la satisfacción del usuario, como los niveles de abastecimiento de medicamentos.

La encuesta de satisfacción (ENSat) que actualmente opera en la Institución y la encuesta de surtimiento a medicamentos (Ensume) tuvo su antecedente en la experiencia anteriormente señalada. En el último trienio de la administración 2006-2012 es muy importante señalar el uso que se ha dado a los resultados de estas encuestas para la toma de decisiones: por un lado, para la definición del Programa de Trabajo y prioridades del período 2009-2012, así como para el seguimiento de las estrategias de operación definidas y para la medición de resultados. Cabe insistir en el nicho de oportunidad que significa la generación de toda esta información, para enriquecer y dar contenido a los sistemas de gestión de calidad en desarrollo en las unidades operativas del IMSS. El Liderazgo y la Gestión Directiva: En los casos de modelos de calidad que se han analizado, se pudo observar que los criterios de cada modelo son los mismos que se utilizan a nivel internacional, entre ellos los de la serie de normas de ISO 9000. Los elementos técnicos utilizados para la

Las fluctuaciones que se observan en cuanto al sostenimiento y continuidad de la política de calidad, se derivan de los cambios de administración y de los criterios de política que en cada una de ellas se determinan, ya que no siempre se da continuidad a los esfuerzos que se vienen dando en la Institución; de ahí que la permanencia y consolidación del sistema de gestión y calidad en el Instituto dependa de forma muy importante en la definición de política y estrategias del cuerpo directivo en turno.

Desarrollo de Personal: El despliegue horizontal de una estrategia de mejora de los procesos, para el otorgamiento de la compleja variedad de servicios y prestaciones que brinda el IMSS a sus derechohabientes y población usuaria depende de la participación del personal. Una de las estrategias de comprobado éxito para la implantación de sistemas de gestión de calidad ha sido la operación de redes de personal capacitado en metodologías para diagnosticar, analizar procesos, determinar problemáticas, causas de esas problemáticas y para estructurar y conducir programas de mejora específicos por proceso y por unidad operativa.

Este personal, formado a lo largo de los últimos veinte años, a su vez ha capacitado al que hoy participa en la integración de grupos de trabajo para la revisión y optimización de los procesos mejorados. En este lapso de tiempo se observó la permanencia de un indicador: el 4.3% del total de los trabajadores institucionales recibe anualmente algún tipo de formación en materia de calidad, enfocada hacia la participación en la mejora de procesos. Para fines de consolidar esta formación hacia la maduración de los sistemas de gestión de las unidades, es necesario diversificar los temas que se imparten, ya que el desarrollo tecnológico actual permite agilizar el análisis de información y su utilización en la precisión de los diagnósticos, la estructura de programas y el monitoreo de resultados.

Innovación y Tecnología: El aspecto tratado anteriormente tiene que ver con las características de la tecnología informática de que se dispone en los centros de trabajo a nivel nacional. Como pudo apreciarse en la administración 2001-2006, la política gubernamental e-Gobierno y Desarrollo Tecnológico propició la renovación y rediseño tecnológico en el IMSS, que logró avances relevantes como los siguientes:

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• Incorporación de tecnologías e información a los procesos sustantivos, en una estrategia de cohesión de las áreas de Prestaciones Médicas, Incorporación y Recaudación y Prestaciones Económicas y Sociales con las áreas de apoyo y servicios.

• Desarrollo e implantación de las estrategias: e-Impuestos para los procesos de Incorporación y Recaudación, con la iniciativa IMSS desde su empresa; e-Salud, para la mejora de la provisión de servicios médicos: e-Transparencia, mediante la iniciativa IMSS va a comprar, IMSS compró; planeación de recursos institucionales (PREI) y e-Abasto, para mejorar los niveles de surtimiento de medicamentos y material de curación.

El funcionamiento de los sistemas de información en el Instituto y su explotación es aún un área de oportunidad para la administración y toma de decisiones basada en datos. Los sistemas de comunicación en las delegaciones sufren frecuentemente de problemas de acceso y equipos obsoletos, por lo que falta camino por andar en el impulso que debe proporcionarse a los usuarios y productores de información y a los tomadores de decisiones, en el conocimiento y manejo de herramientas tecnológicas y de bases de datos.

Perspectiva: La consolidación de la gestión con calidad en el IMSS deberá formar parte de la política y estrategias del programa de trabajo de la Dirección General y de los Directores Normativos hacia los procesos prioritarios.

La última evaluación realizada a las unidades institucionales reveló que del 23% de las 900 unidades más importantes, que dan servicios y prestaciones al 80% de la población usuaria, el 46% de éstas se encuentra en la fase inicial de la implantación de su sistema de gestión de calidad; el 44% está en la fase de desarrollo y sólo el 10% tiene sistemas de gestión confiables; por lo que los esfuerzos institucionales hacia la consolidación de la administración con enfoque a la atención de la población usuaria, con índices de satisfacción homogéneos y con una tendencia a la superación de la media nacional, debe ser estratificada y con un enfoque de mejora proporcional al nivel de desarrollo que presenta cada unidad.

APÉNDICE

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Calidad en los Servicios de Salud en México.

Cronología A continuación se hace un recorrido histórico, que describe de forma muy general los esfuerzos realizados para elevar la calidad de la atención en el Sector Salud de nuestro país.

1956: En este año se encuentra la primera evidencia sobre el movimiento por la calidad en salud, cuando se llevan a cabo las primeras revisiones del expediente clínico en el IMSS, mismas que se siguen realizando hasta el momento, y que se describen con más detalle en la siguiente sección de este documento.

1975: El Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), da inicio a la evaluación del expediente clínico, en unidades médicas.

1982: El Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia, inicia la realización de auditorias médicas.

1985-1987: En este periodo se destacó la implantación de los primeros Círculos de Calidad inicialmente en el Instituto Nacional de Perinatología de la Secretaría de Salud y posteriormente, en el Hospital Adolfo López Mateos del ISSSTE.

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APÉNDICE

1986: El documento titulado Bases para la Evaluación de la Calidad de la Atención en las Unidades Médicas del Sector Salud, fue realizado por el Grupo Básico Interinstitucional de Evaluación, publicándose en la Revista de Salud Pública de México.

utilización de herramientas estadísticas, rediseñó del programa de abasto de insumos médicos, y se consolidó el programa de enseñanza y capacitación.

1987: El Grupo Básico Interinstitucional de Evaluación del cual forma parte el IMSS, editó el libro Evaluación de la Calidad de la Atención en las Unidades Médicas del Sector Salud.

1989: El Grupo Básico Interinstitucional publicó otros dos documentos el Cuadro Básico de Indicadores para la Evaluación de los Servicios de Salud, y la Norma Técnica para la Evaluación de la Calidad de la Atención Médica.

1990: Se publican en este año, los resultados sobre la “Mejoría de la calidad de los servicios médicos del Departamento del Distrito Federal” 1992: En lo que respecta al sector privado, en este año se destacó la creación de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atención a la Salud (SOMECASA).

1992: Se llevó a cabo en la Ciudad de México el “Congreso Mundial de Calidad en Servicios de Salud”, organizado por primera ocasión en América Latina bajo la conducción de SOMECASA y la International Society for Quality in Health Care.

1995: Durante este año los servicios médicos de PEMEX e ISSSTE, desarrollaron esfuerzos que revelaron el interés del sector público en mejorar la atención.

1997: La Dirección General de Regulación de los Servicios de Salud perteneciente a la Secretaria de Salud, creó dentro de su estructura la Dirección de Calidad de la Atención Médica, responsable de coordinar y vigilar, el desarrollo de procesos dirigidos a mejorar la calidad de la atención a la salud, así como elevar la satisfacción de los usuarios del Sector Salud.

1997: La Secretaría de Salud inició su Programa de Mejora Continua de la Calidad de la Atención Médica. Desde entonces y hasta finales del 2000, se implantó dicho programa en 28 estados de la República. Éste fue coordinado por la Dirección General de Calidad y Educación en Salud, perteneciente a la Dirección General de Regulación de Servicios de Salud, e incluyó la primera evaluación sobre el nivel de calidad de unidades médicas de primero y segundo nivel de la Secretaría de Salud, así como la capacitación de directivos y personal de dichas unidades.

1997: En este año se concedió el primer premio de calidad a una organización de salud estatal, la Clínica Cuauhtémoc y Famosa del Grupo Femsa en Nuevo León. También se otorgaron otros premios estatales como el reconocimiento al hospital de PEMEX en Salamanca, a la oficina central de la Secretaría de Salud de Guanajuato, y a hospitales del IMSS y de la Secretaria de Salud, en Veracruz y Tabasco .

1995: Se crearon las primeras empresas privadas especializadas en la consultoría sobre calidad de servicios de salud. Éstas se enfocaban en la evaluación y organización de los procesos de mejora sobre calidad técnica, además de la medición de la satisfacción de los usuarios y prestadores de servicios de salud.

1999: Las instituciones pertenecientes al Sector Salud conformaron la Comisión Nacional de Certificación de Hospitales, misma que instrumentaría el Programa Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica, aprobado hasta septiembre de 2002. El IMSS participó en el diseño de los criterios de evaluación para la certificación (junio de 1999), y en los requisitos para los evaluadores (julio de 1999), dando inicio a la evaluación voluntaria de hospitales (septiembre de 1999), buscando la mejora del Sistema Nacional de Salud.

1996: Una de las iniciativas más importantes de la Secretaría de Salud fue la creación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), y el desarrollo de sus homólogas en varios estados de la República.

1999: Durante este mismo año surgirían más de diez empresas dedicadas a la evaluación para la certificación de hospitales. La Secretaría de Salud impulsó la puesta en marcha del “Programa Hospital Amigo del Niño y de la Madre”, así como la certificación de las jurisdicciones sanitarias.

1996: Para este año el Programa de Mejora Continua de la Calidad, dependiente de los Servicios de Salud del Distrito Federal, había realizado 94 visitas de asesoría, 37 reuniones de Comités de Calidad en Hospitales, y había elaborado 77 procedimientos para la mejora de la calidad. Las estrategias de este programa incluyeron: implantación de comités de calidad, instalación de buzones de quejas, sugerencias, y felicitaciones, realización de encuestas de satisfacción, e instalación de módulos de atención a quejas médicas. Además se estableció un programa de desarrollo organizacional,

2000: El Consejo de Salubridad General inició el “Programa de Certificación de Hospitales” cuyos resultados cuantitativos rebasaron las expectativas fijadas, no así en lo cualitativo del proceso, pues se identificaron problemas que pusieron en riesgo su credibilidad. A todo ello se sumó el esfuerzo de varios hospitales privados en diferentes partes del país, que iniciaron procesos de mejora continua, incluso antes de la puesta en marcha del programa de certificación.

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2000-2009: Durante este periodo se llevaron a cabo diversas encuestas de satisfacción de los usuarios de los servicios de salud en México (ENSA 2000, ENSatA 2004, 2005, 2009, ENSANUT 2006).

2001: El Modelo de Gestión para la Calidad Total (MGCT) es la herramienta que conduce a las unidades de médicas del Sector Salud, hacia la mejora de la calidad y seguridad de los pacientes. El MGCT tomó como referencia al Modelo de Competitividad, Efectividad y Resultados Institucionales (MOCERI) desarrollado por el IMSS. 2001: Durante este año el “Programa Nacional de Certificación de Hospitales” cambió su nombre por el de “Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica”. Este sistema continúa hasta el momento, y se extiende a hospitales psiquiátricos, unidades de rehabilitación y unidades de hemodiálisis. También se inició la evaluación del proceso de certificación, la modificación de los criterios de evaluación y la capacitación de los evaluadores.

2001-2006: Durante este periodo se implantó la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud. El 22 de enero de 2001 se lanzó oficialmente dicha Cruzada, cuyos objetivos fueron promover un trato digno a los usuarios de los servicios de salud, mejorar los aspectos técnicos de la atención y garantizar el abasto oportuno de medicamentos.

2001-2006: Durante este periodo se implementó el Aval Ciudadano, mismo que se diseñó como un mecanismo que faculta a grupos de la sociedad civil, para visitar las unidades de atención a la salud y avalar las acciones a favor del trato digno y la mejora de la calidad de la atención.

2007: El Premio Nacional de Calidad de la Secretaría de Salud, es un incentivo para la adopción del Sistema de Gestión de Calidad, que ha logrado alcanzar madurez en su desarrollo, desde su etapa inicial hasta un nivel de competitividad, impulsando la consolidación de las unidades participantes.

2007-2012: El Sistema Integral de Calidad en Salud (SICALIDAD), es parte del Programa Sectorial de Salud, y constituye actualmente el instrumento del gobierno federal para elevar la calidad de los servicios médicos.

2007-2012. La estrategia de “situar a la calidad en la agenda permanente del Sistema Nacional en Salud” se establece en el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.

APÉNDICE

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Calidad en los servicios de salud del IMSS. 1956: La Revisión del Expediente Clínico inicia en el Hospital General del Centro Médico Nacional “La Raza”, siendo el primer intento de evaluación del quehacer médico institucional.

1957: En este año se crea la Comisión de Supervisión Médica, cuyo objetivo era la evaluación y en consecuencia la mejora de las unidades médicas; derivado del trabajo de esta Comisión se dio inicio a las Auditorías Médicas 1959: Auditorías Médica del IMSS, se originaron buscando sentar las bases de la evaluación de la calidad de la atención, retomando la revisión del expediente clínico, apareciendo su publicación en el Boletín Médico del IMSS. 1960-1993: Auditoría Médica, Instrucciones Médicas y Médico-Administrativas y otros trabajos sobre auditoría: Estos documentos los editó la Subdirección General Médica, mismos que se concretaron en diversas publicaciones dentro del Boletín Médico del Instituto.

1966: Sistema de Capacitación y Desarrollo de Personal: Buscaba un cambio de las actitudes de los trabajadores de la salud, como parte de la modificación del enfoque de gestión de los servicios, sin perder de vista la satisfacción del usuario interno y externo. Para esto, se desarrolló un sistema de capacitación a nivel nacional en donde se definió la metodología, programas y mecanismos de difusión de los mismos .

1972: La Comisión de Supervisión Médica transformó el proceso de “Auditoría Médica” en “Evaluación Médica” y editó un fascículo conteniendo las “Instrucciones” para su realización.

1972: González Montesinos presentó la ponencia “Calidad de los Servicios Médicos dentro de los Regímenes de Seguridad Social” en donde se hace énfasis en la importancia de evaluar el quehacer médico, como un procedimiento para garantizar y promover una atención de calidad.

1972-1984: Durante este periodo se publicaron varios trabajos sobre la evaluación de la atención médica a través de la utilización de diversos instrumentos entre ellos, cédulas específicas de evaluación y nuevamente el expediente clínico.

1972-1988: Además de los trabajos mencionados antes, se realizó un mayor énfasis en el tema del expediente clínico, derivado de lo cual aparecen otras publicaciones, por ejemplo, el “Instructivo para Evaluar el Expediente Clínico en la Atención Médica”.

1974-1978: Desarrollo Organizacional, su objetivo fue la administración participativa con un enfoque hacia la motivación y el trabajo en equipo..

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APÉNDICE

1976-1990: En este periodo surgieron diversas publicaciones vinculadas con la investigación en sistemas de salud como: la atención médica y sus repercusiones, productividad de los trabajadores de la salud, atención médica domiciliaria, análisis de procesos médicos, desarrollo organizacional, recursos para otorgar la atención, y la relación médico-paciente, todos ellos como elemento clave en la atención médica en el IMSS.

en sus áreas de trabajo. Aunque ha cambiado la propuesta de los mismos, los Comités de Calidad que funcionan actualmente dentro de las Unidades Médicas, equivalen a esa anterior versión del equipo de calidad.

1981: En este año se emitieron las normas relacionadas con los Comités y Subcomités Médicos (expediente clínico, tejidos, mortalidad, infecciones intrahospitalarias, e investigación) .

1983: En este año, el entonces Programa IMSS – Solidaridad (actualmente IMSS Oportunidades), crea un Modelo de Atención Integral a la Salud, el cual es producto de la amplia experiencia institucional acumulada desde 1974 con la práctica de la seguridad social en el IMSS, y las recomendaciones de la conferencia de Alma Ata, sobre atención primaria.

1984: González Posada, Merelo Anaya, Aguirre Gas y Cabrera Hidalgo. publicaron los primeros trabajos con un enfoque muy dirigido hacia la calidad de los servicios de salud en el IMSS: Evaluación de la Calidad, y Sistema de Evaluación Médica, Progresos y Perspectivas, incluyendo un sistema de evaluación integral de las unidades médicas en cuanto a la calidad y eficiencia, enfatizando la satisfacción del usuario y el trabajador de salud.

1987: Se definió el concepto sobre Evaluación de la calidad de la atención médica en Centros Médicos Nacionales y Hospitales de 3er nivel de atención. Además se editaron varios documentos normativos sobre Evaluación de la calidad de la atención en las unidades médicas del IMSS, por parte de la Subdirección General Médica.

1987: Se concluyó con la aplicación de los documentos sobre evaluación, permitiendo disponer del primer Diagnóstico Situacional de la Calidad, que sería útil tanto a nivel delegacional como central, y que fue el punto de partida para la publicación de un artículo sobre Expectativas de pacientes y trabajadores de la salud sobre la calidad.

1988: Se introdujeron las Herramientas Estadísticas para la Calidad, por lo que se elaboran tres manuales y diversos talleres sobre la aplicación y utilidad de estas herramientas, mismos que formarían parte de la capacitación impartida en la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud. Dichas herramientas se siguen aplicando, aunque no de forma sistemática.

1988-1992: Aparecen los primeros Círculos de Calidad, que buscaban la mejora de los sistemas de trabajo. Su nombre fue cambiando con el tiempo, hacia Equipos Naturales de Administración (ENA’s), Equipos Estratégicos, Equipos de Mejora, Equipos de Proyecto o Equipos de Calidad.

Su objetivo fue reforzar el trabajo en equipo, haciendo partícipes a los dueños de los procesos (trabajadores de base y de confianza) en la detección de problemática y propuesta de soluciones

1990: En este año dio inicio el Programa de Desarrollo Directivo. La Subdirección General Administrativa y la Jefatura de Servicios de Desarrollo de Recursos Humanos del IMSS, editaron 14 cuadernillos en donde se incluyó todo el material de dicho programa.

1990-1994: Se crea el Comité de Calidad del IMSS, del que formaron parte las Subdirecciones Normativas y las Coordinaciones Generales de Atención y Orientación al Derechohabiente, Comunicación Social y Delegaciones, cuyos objetivos fueron: a) incrementar la capacidad de respuesta del Instituto, b) formular el Plan Estratégico y c) dar continuidad a la aplicación de las herramientas estadísticas para el control de la calidad, para lo cual se crearon los llamados equipos de proyecto.

1991: A partir de este año la Coordinación General de Delegaciones adquirió el rango de Subdirección, con el propósito de crear un Sistema Nacional de Delegaciones, que fortaleciera al Instituto propiciando mayores logros en materia de desconcentración. Para ello se integraron las funciones de planeación, evaluación y operación de las delegaciones. Así mismo se incorporó el Sistema Integral de Información, que permitió analizar el comportamiento de la operación de las delegaciones, contribuyendo a la toma de decisiones.

1991-1994: Se introdujo la Planeación Estratégica, como una herramienta que proponía bases para una mejor planeación, produciendo un cambio en la visión directiva de tipo endógeno, hacia una visión más integral. Para desarrollar las tareas sobre planeación estratégica, formulación de la misión, visión y políticas de calidad, las delegaciones formaron los Equipos Naturales de Administración (ENA); para desarrollar proyectos de cambio en los servicios, introducción de las herramientas estadísticas de calidad, además de la propuesta de mejoras a la operación de los servicios, se constituyeron los Equipos de Proyecto (EP). Se iniciaron pruebas piloto basadas en Planeación Estratégica en 14 delegaciones, desarrollándose una Estrategia de Modernización Integral.

1992: En este año se crean los Comités Médico Asistenciales, bajo la coordinación de la Subdirección General Médica del IMSS, pensando en que éstos fueran los órganos rectores de los distintos SubComités Médicos, mismos que siguen funcionando hasta este momento, pero bajo la acepción de Comités de Calidad y, abarcando tanto áreas médicas como administrativas.

1993-1997: Aguirre Gas publica varios artículos y dos libros sobre “Calidad de la Atención Médica: Bases para la evaluación, mejoramiento continuo y acreditación”, mismos que se presentaron en las Conferencias Interamericanas de Seguridad Social de 1993 y 1997.

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ADMINISTRACIÓN DE LA CALIDAD EN EL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

APÉNDICE

1995-2000: Se diseñó el Programa de Modernización Delegacional, como respuesta a la implantación del Programa de Modernización de la Administración Pública Federal (PROMAP) que buscaba la mejora de la calidad en las instituciones del Sector Público.

1998-2000: Inicia el Plan Integral de Calidad (PIC), participando activamente en él el Sindicato Nacional de Trabajadores del Seguro Social (SNTSS). Se logró una gran movilización en diferentes niveles del Instituto, apoyándose en la Planeación Estratégica, equipos de proyecto, herramientas estadísticas, análisis de procesos, así como la difusión de los logros en materia de calidad en congresos nacionales.

1995: Se llevó a cabo el Diagnóstico Institucional desarrollado a partir del marco de la LXXVI Asamblea General del IMSS, en donde el Presidente Ernesto Zedillo dio instrucciones para realizar un “diagnóstico objetivo, sereno, profundo y realista que permita acometer los nuevos retos de la seguridad social que demandan los mexicanos”.

1995-1996: En enero de 1995 durante el Informe Anual del Director General del IMSS, Lic. Genaro Borrego Estrada se establecieron las pautas para constituir una profunda restructuración del Instituto, que le permitiera ser acorde con la Reforma a la Ley del Seguro Social. Derivado de lo anterior, se definió el Plan Institucional de Calidad.

1996: El 12 de febrero de 1996, la Comisión Ejecutiva del IMSS dictó el Acuerdo 21.9 por el que se autorizó, que una vez que la mayor parte de las unidades contaran con procesos participativos de planeación estratégica y mejora continua, fueran creados los Consejos Delegacionales de Calidad.

Cuando la mayoría de las delegaciones de la región dispusiera de ellos, se instituyeron los Consejos Regionales de Calidad, para concluir con el Consejo Institucional de Calidad.

1996: También en este año se iniciaron los cursos de Capacitación o Formación en Calidad, que presentaron diferentes modalidades como son los paquetes didácticos, cursos, y talleres, ya sea de forma presencial, o como educación a distancia.

1997: Creación de la Unidad de Organización y Calidad, que contaba con tres Coordinaciones: Organización, Procesos, y Cultura de Calidad, y cuya meta era promover la vigencia del cambio institucional, enfocándose en aspectos órgano-funcionales, procedimientos específicos viables, validación del impacto, pruebas piloto para medición de resultados y, estudios de costo – beneficio.

1997-2000: Inició el Plan Estratégico en la Delegación 3 Suroeste del DF. Fue propuesto como un proceso de participación estructurada que definió el rumbo y desarrollo de la Delegación, con base en su misión. Permitió decidir qué hacer, cuándo y cómo hacerlo, quién lo hace y qué hacer con los resultados.

1998: Los Comités de Calidad estuvieron trabajando en la búsqueda de alternativas de solución a los problemas detectados en el diagnóstico situacional de 1995, llegando a la conclusión de que se requería un plan que conjuntara lo anterior, derivado de lo cual surge el Plan Integral de Calidad.

Aunado a lo anterior, se decidió que la Unidad de Organización y Calidad, que cambia su nombre a Dirección de Organización y Calidad, se convirtiera en su impulsora.

1999: El 26 de abril de 1999, la Comisión Ejecutiva Institucional acordó la implantación del “Premio IMSS de Calidad”. Bajo la conducción de un Comité de Calidad y con la asesoría técnica de la Fundación Mexicana para la Calidad Total en su primer año, y para el año 2000 con el apoyo de la Universidad Iberoamericana, se realizó la transferencia de tecnología y adaptación del modelo a las características del Instituto.

2001: Transferencia de las funciones y facultades de la Dirección de Organización y Calidad a la Dirección Administrativa, concentrándose las funciones de calidad en la que sería por 2ª ocasión, Unidad de Organización y Calidad, entonces conformada por tres Coordinaciones: Organización, Cultura de Calidad y Evaluación de la Calidad.

2001: El Proceso de Mejora de Medicina Familiar, incluyó una revisión del modelo de medicina familiar previo, del que se analizó su estructura, organización, funciones, evolución, aportes, impacto en el cuidado de la salud, potencialidades, problemas y sus posibles causas, con un abordaje metodológico en el que se definió conceptualmente el sistema institucional de atención a la salud.

2001-2006: Modelo INTRAGOB de Calidad, hizo su aparición durante la Administración 20002006 aplicándose a todo el Sector Público. El IMSS obtuvo cinco reconocimientos vinculados a la incorporación de la tecnología implementada en el sistema de abasto, y en la programación de citas para consulta médica.

2001-2008: La implantación de la Certificación ISO 9001-2000, hizo necesario contar con un Sistema de Gestión de Calidad que a su vez requería un programa especial de capacitación de instructores y asesores, además de un plan de seguimiento de acciones correctivas y preventivas.

Este programa se acompañó de una certificación de tercera parte (externa al IMSS) y de una interna.

2002: El IMSS participó en la prueba piloto de la nueva propuesta de Certificación de Establecimientos de Atención Médica.

2003: Se modificó la denominación de la UOC, convirtiéndose en Unidad de Calidad y Normatividad, misma que incluyó a dos Coordinaciones: Fomento a la Calidad Institucional e, Investigación y Desarrollo en Calidad.

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2005: Se modificó la Unidad de Calidad y Normatividad, regresando por 3ª ocasión a su nombre original de Unidad de Organización y Calidad, quedando conformada por tres Coordinaciones: Organización, Sistemas de Administración de Calidad, e Investigación y Desarrollo en Calidad.

2012: El H. Consejo Técnico aprueba la modificación a la estructura orgánica de la Dirección General, la Secretaria General, las Direcciones Normativas y el Órgano Interno de Control en el IMSS, por lo que la UOC presenta un nuevo cambio en su organograma quedando conformada por cuatro Coordinaciones.

2007: Las Coordinaciones de Sistemas de Administración por Calidad e, Investigación y Desarrollo en Calidad se transfirieron a la Unidad de Evaluación de Delegaciones, y la UOC quedó conformada por las Coordinaciones de Organización y Planeación, y las divisiones de Programas Gubernamentales, Capacitación y Comunicación Interna.

2007: El Modelo de Evaluación y Fortalecimiento de Competencias Directivas (MEFHADIC®) es una estrategia enfocada, como su nombre lo indica, en el fortalecimiento la gestión directiva en el Instituto, mediante el desarrollo de las competencias administrativas de los cuerpos de gobierno de las unidades médicas y no médicas, y con esto logra una optimización de los procesos institucionales y contribuye en la mejora del otorgamiento de servicios hacia los usuarios. Este modelo fue ganador del Premio Internacional de Buenas Prácticas 2009.

2008: El 14 de mayo de 2008 el H. Consejo Técnico aprobó el Modelo de Competitividad, Efectividad y Resultados Institucionales (MOCERI), como resultado de la evolución del Premio IMSS de Calidad. El MOCERI es una guía estratégica, catalizadora de la competitividad de las unidades, que permite contar con una herramienta de diagnóstico y mejora, que identifica los avances y alinea sus sistemas, procesos y servicios hacia los usuarios y la institución. Los criterios del Premio IMSS constituyeron la base del MOCERI. Por otra parte, durante la Sesión Ordinaria del Comité Nacional por la Calidad en Salud (CONACAS) celebrada en diciembre de 2009, se expusieron por parte del IMSS aspectos generales con el fin de compartir el MOCERI. 2010: Regresan las Coordinaciones de Sistemas de Administración por Calidad, e Investigación y Desarrollo en Calidad, que junto con la Coordinación de Organización y la División de Programas Gubernamentales conforman la UOC. 2010: Inicia el Programa de Atención en Ventanillas, mismo que corresponde a la iniciativa 1.2.8., eje rector 1 “Mejorar la Capacidad de Gestión y Operación” y el frente 1.2. “Mejorar la calidez en la atención”, todos ellos incluidos en el Programa de Trabajo del IMSS 2009-2012. El Programa de Atención en Ventanillas busca mejorar la atención relacionada con los trámites hacia el derechohabiente, para con esto reducir los tiempos de espera y mejorar la satisfacción del usuario.

Actualmente se ubica en la verificación de programas de acciones en calidad.

2011: La UOC presenta una nueva re-estructuración que incluyó la integración de las siguientes Coordinaciones: Técnica de Gestión Directiva, Organización, Cultura de Calidad, Seguimiento y Difusión de la Calidad, y Gestión de Programas Gubernamentales.

El contenido del libro no es exhaustivo, tanto en las Delegaciones como en los Centros de Trabajo, habrá hechos y personajes que han realizado aportaciones importantes a la Institución en materia de calidad que deban rescatarse y darse a conocer por lo que hemos de agradecer la información y documentos para su compilación, análisis y su posterior difusión al correo: caritina.muciño@imss.gob.mx