Salud mental victimas violencia sexual msps by Alexandra Suarez Oviedo

Manual de gestión integrada para la atención integral y diferenciada de la salud mental de Mujeres Víctimas de Violencia Sexual Subdirección de Enfermedades No Transmisibles Grupo de Gestión Integrada para la Salud Mental

ALEJANDRO GAVIRIA URIBE Ministro de Salud y Protección Social

GERARDO BURGOS BERNAL Secretario General

CARMEN EUGENIA DAVILA Viceministra de Protección Social

FERNANDO RUIZ GÓMEZ Viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios

ELKIN DE JESÚS OSORIO SALDARRIAGA Director de Promoción y Prevención

JOSE FERNANDO VALDERRAMA Subdirector (E) de Enfermedades No Transmisibles

Guía para la elaboración de documentos © Ministerio de Salud y Protección Social Subdirección de Enfermedades No Transmisibles

Coordinación editorial y cuidado de texto Nubia Esperanza Bautista Bautista

Diseño y diagramación Laura Milena Múnera Restrepo

Imprenta Nacional de Colombia Primera Edición © Ministerio de Salud y Protección Social

Carrera 13 No. 32 76 PBX: (57-1) 330 50 00 FAX: (57-1) 330 50 50 Línea de atención nacional gratuita: 018000 91 00 97 Lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:30 p.m. Bogotá D.C., Colombia, agosto de 2016

Usted puede copiar, descargar o imprimir los contenidos del Ministerio de Salud y Protección Social MSPS para su propio uso y puede incluir extractos de publicaciones, bases de datos y productos de multimedia en sus propios documentos, presentaciones, blogs, sitios web y materiales docentes, siempre y cuando se dé el adecuado reconocimiento al MSPS como fuente y propietaria del copyright. Toda solicitud para uso público o comercial y derechos de traducción se sugiere contactar al MPSP a través de su portal web www.minsalud.gov.co

Coordinación técnica José Fernando Valderrama Subdirector (E) Enfermedades No Trasmisibles Elaboración Laura Milena Múnera Restrepo Contratista Organización Internacional para las Migraciones Grupo de Gestión Integrada para la Salud Mental Colaboradores Clara Cecilia González Pinto Profesional Especializada Grupo de Gestión Integrada de la Salud Mental Nubia Esperanza Bautista Bautista Coordinadora Grupo de Gestión Integrada para la Salud Mental Marcela Haydee Galeano Castillo Profesional Especializada Grupo de Gestión Integrada para la Salud Mental Rodrigo Lopera Isaza Profesional Especializado Grupo de Gestión Integrada para la Salud Mental Maribel Pinilla Alarcón Consultora Grupo de Gestión Integrada para la Salud Mental Diana Rodríguez Araujo Consultora Grupo de Gestión Integrada para la Salud Mental Luis Giovanni Rodríguez Castillo Consultor Grupo de Gestión Integrada para la Salud Mental

CONTENIDO Pág. 1. INTRODUCCIÓN

2. MARCO DE REFERENCIA 2.1 Marco Conceptual 2.1.1 Mujeres Víctimas de Violencia Sexual 2.1.2 Salud Mental de las Mujeres Víctimas de Violencia Sexual 2.2 Marco Normativo 2.3 Marco Epidemiológico

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3. GESTIÓN INTEGRAL PARA LA SALUD MENTAL DE MUJERES VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL 3.1 Promoción de la Salud Mental para Mujeres Víctimas de Violencia Sexual 3.2 Gestión del Riesgo en Salud Mental para Mujeres Víctimas de Violencia Sexual 3.3 Gestión de la Salud Pública para Mujeres Víctimas de Violencia Sexual

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4. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. INTRODUCCIÓN El Grupo de Gestión Integrada para la Salud Mental de la Subdirección de Enfermedades No Transmisibles del Ministerio de Salud y Protección Social ha construido una serie de herramientas para la Atención Integral y Diferenciada de la Salud Mental de todos los colombianos y todas las colombianas, haciendo especial énfasis en las poblaciones vulnerables protegidas por la Constitución Política de Colombia de 1991, como es el caso de las Mujeres, sobretodo, aquellas que han sido víctimas de algún tipo de violencia entre ellas, la violencia sexual. Este Manual entonces, está dirigido a las Entidades Territoriales, las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y otras adscritas a sectores que intervienen en el goce efectivo de la salud de las mujeres víctimas de violencia sexual, para quienes está dedicado este Manual de Gestión. 2. MARCO DE REFERENCIA 2.1 Marco Conceptual 2.1.1 Mujeres Víctimas de Violencia Sexual Como menciona el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses “la violencia contra la mujer (la ejercida por su pareja y la violencia sexual) constituye un grave problema de salud pública y una violación de los derechos humanos de las mujeres. Las cifras recientes de la prevalencia de este hecho en el mundo indican que el 35% de las mujeres han sufrido violencia de pareja o violencia sexual por terceros en algún momento de su vida” (Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, 2013). Según la Organización Mundial de la Salud (WHO Global, 1996) la violencia se define como “el uso intencional de la fuerza o el poder físico, de hecho o como amenaza, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones”; la cual está íntimamente relacionada con el maltrato, como esa interacción de personas donde se reconocen los roles de víctima y victimario o agresor. En el mismo orden de ideas, esta organización entiende la violencia sexual como “todo acto sexual, la tentativa de consumar un acto sexual, los comentarios, insinuaciones sexuales no deseados, o las acciones para comercializar o utilizar de cualquier otro modo la sexualidad de una persona mediante coacción por otra persona, independientemente de la relación de ésta con la víctima, en cualquier ámbito, incluidos el hogar, y el lugar de trabajo” (Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud, 2003). Por su parte, de acuerdo con la Ley 1257 de 2008 (Congreso de Colombia, 2008) por violencia contra la mujer se entiende cualquier acción u omisión, que le cause muerte, daño o sufrimiento físico, sexual, psicológico, económico o patrimonial por su condición de mujer, así como las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad, bien sea que se presente

en el ámbito público o en el privado. Y por daño o sufrimiento sexual como el conjunto de “consecuencias que provienen de la acción consistente en obligar a una persona a mantener contacto sexualizado, físico o verbal, o a participar en otras interacciones sexuales mediante el uso de fuerza, intimidación, coerción, chantaje, soborno, manipulación, amenaza o cualquier otro mecanismo que anule o limite la voluntad personal. Igualmente, se considerará daño o sufrimiento sexual el hecho de que la persona agresora obligue a la agredida a realizar alguno de estos actos con terceras personas” (Congreso de Colombia, 2008). Todos estos elementos son recogidos por el “Modelo de Atención Integral en Salud para Víctimas de Violencia Sexual” (Ministerio de la Protección Social, 2011), indicando que la violencia sexual le ocurre a mujeres de todas las edades y “se manifiesta de diferentes formas como la prostitución forzada; la trata de personas; los matrimonios precoces; los actos violentos contra la integridad sexual; el abuso sexual cometido contra niños, niñas y adolescentes; el incesto; la violación; el manoseo; el embarazo o el aborto forzado; la restricción en el acceso a servicios sanitarios seguros para la regulación de la fecundidad, la atención del embarazo, el parto o la interrupción voluntaria del embarazo, el contagio forzado de infecciones de trasmisión sexual (ITS), la desnudez forzada; y la explotación sexual comercial de niños, niñas y adolescentes, entre otras”. Finalmente, como menciona la Organización Mundial de la Salud, entre los factores asociados a un mayor riesgo de cometer actos violentos cabe citar un bajo nivel de instrucción, el maltrato infantil o haber estado expuesto a escenas de violencia en la familia, el uso nocivo del alcohol, actitudes de aceptación de la violencia y las desigualdades de género. Y entre los factores asociados a un mayor riesgo de ser víctima de la pareja o de violencia sexual figuran un bajo nivel de instrucción, el hecho de haber estado expuesto a escenas de violencia entre los progenitores, el maltrato durante la infancia, actitudes de aceptación de la violencia y las desigualdades de género (Organización Mundial de la Salud, 2016). 2.1.2 Salud Mental de las Mujeres Víctimas de Violencia Sexual Ante la inminente presencia del sufrimiento en la vida del ser humano, cada persona se encuentra en la permanente tarea de eludirlo y para ello utiliza diferentes mecanismos, estrategias, actitudes y comportamientos. Sin embargo, dependiendo de la constancia, la frecuencia y la intensidad del sufrimiento, cada persona se sabrá derrotada o vencedora. Como es el caso del sufrimiento generado ante la experiencia de ser víctima de violencia sexual, la cual en muchos casos está acompañada de otros tipos de violencia (Ministerio de la Protección Social, 2011) lo que incrementa el daño, exacerba las necesidades humanas de las víctimas y dificulta su armónica satisfacción. En el marco del Desarrollo Humano, las necesidades que mayormente se ven afectadas son las relacionadas con la seguridad y protección, la aceptación social y la estima; lo que puede generar diferentes problemas mentales como consecuencias psicológicas de experiencias traumáticas (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015), en el orden del síndrome depresivo, ansioso y por consumo de sustancias psicoactivas (Organización Panamericana de la Salud, 2015). Al respecto, la Corte Constitucional mediante el Auto 092 de 2008 afirma que “los efectos perversos de la violencia sexual sobre el ejercicio de los derechos fundamentales de sus víctimas sobrevivientes se perpetúan en las distintas secuelas que aquella puede conllevar. Entre estas secuelas se cuentan (a) las lesiones físicas y el contagio de infecciones de transmisión sexual –

incluido el VIH/SIDA-, (b) embarazos involuntarios y distintos problemas ginecológicos secundarios – tales como problemas de infertilidad derivada del contagio de ETS o por lesiones recibidas durante el crimen, o problemas en el desarrollo físico de las niñas víctimas de estos delitos-, (c) la ocurrencia de graves traumas psicológicos que se proyectan a largo plazo sobre distintas fases de las esferas vitales de las víctimas –incluida su autoestima, su seguridad, su vida afectiva y el ejercicio sano de su sexualidad-, que se agravan por la carencia de atención especializada y apoyo para las afectadas, y que a su vez les generan mayor riesgo de desarrollar otros problemas de salud a largo plazo tales como abuso de drogas o alcohol, depresión, culpabilidad, dolor crónico o discapacidad física; (d) la generación de procesos de re-victimización a través del rechazo y la estigmatización social por las comunidades y familias de las afectadas, y (e) la causación de situaciones de temor y zozobra generalizados en las regiones donde los hechos son cometidos, que coartan en particular la movilidad y el ejercicio de los derechos de las mujeres, adolescentes y niñas de la zona. Más aún, todos estos efectos derivados de la violencia sexual operan, según se ha acreditado ante la Corte, como causas directas de desplazamiento forzado de las mujeres sobrevivientes, sus familias y sus comunidades” (Corte Constitucional, 2008). 2.2 Marco Normativo Tomando en consideración el artículo 43 de la Constitución Política de Colombia “la mujer y el hombre tienen iguales derechos y oportunidades, la mujer no puede ser sometida a ninguna clase de discriminación, durante el embarazo y después del parto gozará de especial asistencia y protección del Estado, y recibirá de éste subsidio alimentario si entonces estuviere desempleada o desamparada; y el Estado apoyará de manera especial a la mujer cabeza de familia” (Consejo Superior de la Judicatura, 2010). No obstante, como afirma Maria Clara Gálvis “el derecho de las mujeres a vivir una vida libre de violencia -protegido de manera específica por el artículo 32 de la Convención Interamericana para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra la mujer, la “Convención de Belém do Pará” y, de manera general, por la Convención Americana sobre Derechos Humanos, el Protocolo de San Salvador, el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, la Convención para la eliminación de la discriminación contra la mujer, “CEDAW”, la Declaración sobre la eliminación de la violencia contra la mujer y el Estatuto de Roma de la Corte Penal Internacional- se ha desconocido en Colombia cada vez que una mujer es víctima de acciones o conductas consideradas como violencia sexual” (Gálvis, 2009). Por ello, el Código Penal Colombiano (Congreso de Colombia, 2008) bajo el título denominado “Delitos contra la libertad, integridad y formación sexuales” castiga entre otras las conductas de acceso carnal violento, acto sexual violento, acceso carnal o acto sexual en persona puesta en incapacidad para resistir y los actos sexuales abusivos. A continuación se describen las principales normas que argumentan y regulan las acciones que deben seguir los actores que participan en el cuidado de la salud y, específicamente, de la salud mental de las mujeres víctimas de violencia sexual. Norma Convención sobre la

Descripción

Ordenanzas al Sistema de Salud

La violencia Los Estados partes son responsables de aprobar las leyes y contra la mujer adoptar otras medidas apropiadas que prohíban toda

eliminación es una forma de de todas las discriminación. formas de discriminaci ón contra la mujer (1979)

discriminación contra la mujer y establezcan la protección jurídica de la igualdad de derechos de la mujer, entre otras cosas: […] b) adoptar las sanciones correspondientes, que prohíban toda discriminación contra la mujer; c) garantizar, por conducto de los tribunales nacionales o competentes y de otras instituciones públicas, la protección efectiva de la mujer contra todo acto de discriminación; d) abstenerse de incurrir en todo acto o práctica de discriminación contra la mujer y velar por que las autoridades e instituciones públicas actúen de conformidad con esta obligación; e) tomar todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminación contra la mujer practicada por cualesquiera personas, organizaciones o empresas (Asamblea General de las Naciones Unidas, 1979).

Ley 360 de Por medio de la 1997 cual se modifican algunas normas del título XI del Libro II del Decreto-ley 100 de 1980 (Código Penal), relativo a los delitos contra la libertad y pudor sexuales, y se adiciona el artículo 417 del Decreto 2700 de 1991 (Código Procedimiento Penal) y se dictan otras disposiciones.

Le ordenó a la Fiscalía General de la Nación, la creación de las Unidades de delitos contra la libertad sexual y la dignidad humana y determinó que cada una de ellas debía contar con un psicólogo de planta (Congreso de Colombia, 1997).

Ley 1146 Por medio de la de 2007 cual se expiden normas para la prevención de la violencia sexual y atención integral de los niños, niñas y adolescentes

Artículo 3. Crease adscrito al Ministerio de la Protección Social, el COMITÉ INTERINSTITUCIONAL CONSULTIVO PARA LA PREVENCIÓN DE LA VIOLENCIA SEXUAL Y ATENCIÓN INTEGRAL DE LOS NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES VÍCTIMAS DE ABUSO SEXUAL, mecanismo consultivo de coordinación interinstitucional y de interacción con la sociedad civil organizada. Artículo 5. El comité tendrá entre sus funciones, las siguientes:

abusados sexualmente.

- Actuar como órgano consultor y asesor, encargado de formular políticas y programas relacionadas con la prevención de la violencia sexual y la atención integral del abuso sexual de niños, niñas y adolescentes, - Recomendar la adopción de medidas que permitan la coordinación interinstitucional e intersectorial, con el fin de garantizar la detección, la prevención de la violencia sexual en todos los niveles y la atención integral de los niños, niñas y adolescentes abusados sexualmente. - Proponer y gestionar con el Ministerio de la Protección Social, lo relativo a la vigilancia epidemiológica del abuso sexual. Artículo 9. En caso de abuso sexual a niños, niñas y adolescentes, el Sistema General en Salud tanto público como privado, así como los hospitales y centros de salud de carácter público, están en la obligación de prestar atención médica de urgencia e integral en salud a través de profesionales y servicios especializados. La no definición del estado de aseguramiento de un niño, niña o adolescente víctima de abuso sexual no será impedimento para su atención en salud. (Congreso de la República, 2007).

Ley 1257 Por la cual se de 2008 dictan normas de sensibilización, prevención y sanción de formas de violencia y discriminación contra las mujeres, se reforman los Códigos Penal, de Procedimiento Penal, la ley 294 de 1996 y se dictan otras disposiciones.

Artículo 7. Además de otros derechos reconocidos en la ley o en tratados y convenios internacionales debidamente ratificados, las mujeres tienen derecho a una vida digna, a la integridad física, sexual y psicológica, a la intimidad, a no ser sometidas a tortura o a tratos crueles y degradantes, a la igualdad real y efectiva, a no ser sometidas a forma alguna de discriminación, a la libertad y autonomía, al libre desarrollo de la personalidad, a la salud, a la salud sexual y reproductiva y a la seguridad personal.

Ley 1719 Por la cual se de 2014 modifican algunos

Artículo 13. Además de los derechos y garantías que para las víctimas de violencia sexual se tienen contemplados en las Leyes 906 de 2000, 1257 de 2008, 1448 de 2011, 1438 de 2011, 360 de

Artículo 13. El Ministerio de la Protección Social, tendrá entre sus funciones: - Elaborar y actualizar los protocolos y guías de actuación de las instituciones de salud y de su personal ante los casos de violencia contra las mujeres. - Contemplar en los planes nacionales y territoriales de salud, un apartado de prevención e intervención integral en violencia contra las mujeres (Congreso de Colombia, 2008).

artículos de las Leyes 599 de 2000, 906 de 2004 y se adoptan medidas para garantizar el acceso a la justicia de las víctimas de violencia sexual, en especial la violencia sexual con ocasión del conflicto armado, y se dictan otras disposiciones.

1997, 1098 de 2006, tienen derecho a: - Que se preserve en todo momento la intimidad y privacidad manteniendo la confidencialidad de la información. Esta protección es irrenunciable para las víctimas menores de 18 años. - Que se les extienda copia de la denuncia, del reconocimiento médico legal y de cualquier otro documento de interés para la víctima. - No ser discriminadas en razón de su pasado ni de su comportamiento u orientación sexual, ni por ninguna otra causa. - Ser atendida por personas formadas en Derechos Humanos, y enfoque diferencial. - A no ser confrontadas con el agresor, a no ser sometidas a pruebas repetitivas y a solicitar a las autoridades judiciales que se abstengan de ordenar la práctica de pruebas o excluyan las ya practicadas que conlleven una intromisión innecesaria o desproporcionada de su derecho a la intimidad. - A ser atendidas en lugares accesibles, que garanticen la privacidad, salubridad, seguridad y comodidad. - A ser protegidas contra toda forma de coerción, violencia o intimidación, directa o sobre sus familias o personas bajo su custodia. - A que se valore el contexto en que ocurrieron los hechos objeto de investigación sin prejuicios contra la víctima. - A que se considere su condición de especial vulnerabilidad, atendiendo a su condición etaria, de discapacidad, pertenencia a un grupo étnico, pertenencia a poblaciones discriminadas o a organizaciones sociales o colectivos que son objeto de violencia sociopolítica, en la adopción de medidas de prevención, protección, en garantías para su participación en el proceso judicial y para determinar su reparación. Artículo 23. Las víctimas de violencia sexual tienen derecho a la atención prioritaria dentro del sector salud, su atención se brindará como una urgencia médica, independientemente del tiempo transcurrido entre el momento de la agresión y la consulta, y de la existencia de denuncia penal. La atención integral en salud a cualquier víctima de violencia sexual es gratuita. Artículo 24. El Sistema de Seguridad Social en Salud deberá contar con profesionales idóneos y con programas especializados para la atención psicosocial de las víctimas de violencia sexual con ocasión del conflicto armado.

La atención psicosocial debe brindarse a la víctima que así lo solicite, desde el primer momento de conocimiento de los hechos, por parte de las autoridades judiciales, durante todo el proceso penal. La atención psicosocial se considerará en los incidentes de reparación como una de las medidas a ordenar en materia de rehabilitación. Artículo 31. Para la estructuración del componente único de información se articularán y unificarán los sistemas de registro e información del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, del Ministerio de Defensa, de la Fiscalía General de la Nación, de la Rama Judicial, del Ministerio de Salud, de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, de las Empresas Promotoras de Salud, de la Procuraduría General de la Nación y de la Defensoría del Pueblo, sobre violencia sexual, especialmente con ocasión del conflicto armado. (Congreso de la República, 2014) Auto 092 de Protección de 2008 los derechos fundamentales de las mujeres víctimas del desplazamiento forzado por causa del conflicto armado, en el marco de la superación del estado de cosas inconstitucional declarado en la sentencia T-025 de 2004, después de la sesión pública de información técnica realizada el 10 de mayo de 2007 ante la Sala Segunda de Revisión.

El Ministerio de la Protección Social ha trabajado con diversas entidades estatales, de la sociedad civil y el ACNUR en la elaboración de un Plan de Acciones de Prevención y Atención a la Violencia Sexual y por Motivos de Género en el Contexto del Desplazamiento Forzado, “que busca posicionar la problemática de la violencia sexual y por motivos de género en el contexto del desplazamiento forzado, como un asunto que requiere de acciones de prevención y atención enmarcadas en un plan de trabajo específico”. El derecho a la salud, del cual son titulares todas las mujeres en virtud del mandato del artículo 49 de la Constitución Política, cuenta con un sólido refuerzo a nivel internacional en lo dispuesto en el Artículo 12 de la Convención para la Eliminación de todas las formas de Discriminación contra la Mujer, de conformidad con el cual el Estado colombiano está en la obligación de adoptar “todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminación contra la mujer en la esfera de la atención médica a fin de asegurar, en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres, el acceso a servicios de atención médica, inclusive los que se refieren a la planificación de la familia”, así como de garantizar a las mujeres “servicios apropiados en relación con el embarazo, el parto y el período posterior al parto, proporcionando servicios gratuitos cuando fuere necesario, y le asegurarán una nutrición adecuada durante el embarazo y la lactancia”. Estas obligaciones estatales, claras y precisas, resultan aún más imperiosas frente a las mujeres víctimas del desplazamiento forzado, ya que según dispone el Principio Rector No. 4, “ciertos desplazados internos, como (…) las

mujeres embarazadas, las madres con hijos pequeños, las mujeres cabeza de familia, las personas con discapacidades (…) tendrán derecho a la protección y asistencia requerida por su condición y a un tratamiento que tenga en cuenta sus necesidades especiales”, mandato de atención especial que se particulariza adicionalmente en el Principio 19 en lo atinente a la preservación del derecho a la salud, el cual dispone que “se prestará especial atención a las necesidades sanitarias de la mujer, incluido su acceso a los servicios de atención médica para la mujer, en particular los servicios de salud reproductiva, y al asesoramiento adecuado de las víctimas de abusos sexuales y de otra índole”, y que “se prestará asimismo especial atención a la prevención de enfermedades contagiosas e infecciosas, incluido el SIDA, entre los desplazados internos”. En igual medida, en la sentencia T-025 de 2004 se señaló que uno de los derechos básicos de la población desplazada, que integran el mínimo prestacional que ha de ser satisfecho por el Estado en toda circunstancia, es el derecho a la salud. Como resultado de este marco constitucional de protección reforzada del derecho a la salud de las mujeres desplazadas, éstas tienen derecho a recibir atención diferenciada, que proteja su integridad física y mental durante todas las fases del desplazamiento, y en todos los diversos aspectos de su salud como mujeres, niñas o adolescentes, incluidas sus necesidades especiales en términos sanitarios, su salud sexual y reproductiva, y demás necesidades especiales de salud propias de su género y afectadas por su situación de desplazamiento. En el caso de las niñas y adolescentes desplazadas, se trata de un derecho prevaleciente y de inmediata aplicación que debe sujetarse a lo establecido en los artículos 44 y 50 de la Constitución. (Corte Constitucional, 2008) Sentencia Obligación de C-754 de entidades de 2015 salud en implementación de protocolo y modelo de atención integral, que contenga procedimientos de interrupción voluntaria del embarazo,

El Ministerio, primero, presenta un análisis de la situación de violencia sexual en Colombia entre los años 2012 y 2014, que señala que las mujeres representan el 88% de este tipo de violencia y que los grupos poblacionales más afectados son la población desplazada, las gestantes, las migrantes, las personas en situación de discapacidad, y la población afro e indígena. En segundo lugar, hace un recuento de los fundamentos legales para la expedición del Protocolo y Modelo de Atención Integral en Salud para Víctimas de Violencia Sexual. En tercer lugar, explica los componentes del Protocolo, los principios que lo guían, el fundamento de su obligatoriedad y la normatividad complementaria. En cuarto lugar, presenta las acciones que el Ministerio de Salud y Protección Social ha adoptado desde el año

objeción médicos asesoría de mujer continuar interrumpir embarazo.

de y la en o el

2012 y para el ajuste institucional en la provisión de los servicios en atención al Protocolo. En este sentido, refiere la evaluación del Ministerio del 2014 de la implementación del Protocolo en 11 empresas sociales del Estado e instituciones prestadoras de servicios de salud que operan en 11 municipios priorizados, en la que se encontró que: i) Ninguna de las instituciones evaluadas incluyen dentro de los elementos del direccionamiento estratégico los enfoques de derecho, género y diferencial; ii) Ninguna cuenta con un programa de inducción y re inducción del talento humano asistencial; iii) Sólo una IPS contó con equipo básico para la atención a víctimas de violencia sexual; iv) Ninguna cuenta con estrategias de información educación y comunicación para la promoción de derechos, prevención de violencia sexual, acceso a los servicios de atención integral de violencia; v) Sólo una de las IPS garantiza atención en salud mental; y vi) Sólo una IPS dispone de los medicamentos completos para la profilaxis de las infecciones de transmisión sexual. (Corte Constitucional, 2015)

Decreto Por el cual se 4796 de reglamentan 2011 parcialmente los artículos 8, 9, 13 Y 19 de la Ley 1257de 2008 y se dictan otras disposiciones.

Artículo 1. El presente decreto tiene por objeto definir las acciones necesarias para detectar, prevenir y atender integralmente a través de los servicios que garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud a las mujeres víctimas de violencia e implementar mecanismos para hacer efectivo el derecho a la salud. Artículo 6. En cumplimiento de lo dispuesto en los artículos 9 y 13 de la Ley 1257 de 2008 y del artículo 6 de la Ley 1438 de 2011, el Ministerio de Salud y Protección Social elaborará el Plan Decenal de Salud Pública en el que incluirá las estrategias, planes, programas, acciones y recursos para la erradicación de las diferentes formas de violencia contra la mujer. Los planes decena les territoriales de salud deberán incluir los lineamientos del plan decenal de salud pública en materia de violencia contra la mujer, acorde con la dinámica que en tal materia se presente dentro de la respectiva jurisdicción. Artículo 11. De la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Cuando la mujer víctima no esté afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud, deberá ser afiliada al Régimen Subsidiado en los términos que establece la Ley 1438 de 2011. Las instituciones que integran el Sistema General de

Seguridad Social en Social informarán a las alcaldías distritales o municipales las mujeres víctimas no afiliadas al Sistema de Seguridad Social en Salud para que se ordene su afiliación inmediata al Sistema. (Ministerio de Salud y Protección Social, 2011) Resolución Por la cual se 459 de adopta el 2012 Protocolo y Modelo de Atención Integral en Salud para Víctimas de Violencia Sexual.

Artículo 1. Adoptar el Protocolo de Atención integral en Salud para víctimas de Violencia Sexual, que hace parte integral de la presente resolución, el cual es de obligatorio cumplimiento para la atención de las víctimas de violencia sexual, por parte de las Entidades Promotoras de Salud, del régimen contributivo y del régimen subsidiado e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Artículo 2. Adoptar el Modelo de Atención integral en Salud para víctimas de Violencia Sexual, publicado en la página web del Ministerio de Salud y Protección Social, como marco de referencia en el seguimiento de la atención a personas víctimas de violencia sexual, por parte de las Entidades Promotoras de Salud del régimen contributivo y del régimen subsidiado e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. (Ministerio de Salud y Protección Social, 2012)

2.3 Marco Epidemiológico Como lo dice la Encuesta Nacional de Salud Mental de Colombia (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015), “se calcula que el conflicto armado en nuestro país ha causado la muerte de aproximadamente 220.000 personas desde 1958 hasta el 31 de diciembre de 2012, de las cuales 81.5% son pertenecientes a la población civil. Se estima, además, que para el 31 de marzo de 2013 habrían 25.007 desaparecidos, 1754 víctimas de violencia sexual, 6421 niños, niñas y adolescentes reclutados por grupos armados y 4.774.046 personas desplazadas, que nos convierte, después de Siria, en el país con mayor número de desplazados internos en el mundo”. Además afirma que la violencia produce alta carga de mortalidad y morbilidad evitable; demanda un elevado valor humano y económico en la atención médica; afecta no solo a la víctima, sino también a su familia y su entorno, ya que genera repercusiones negativas en la comunidad de tipo económico, social y psicológico; influye de manera negativa el desarrollo social y económico del país; y perturba la cotidianidad de la comunidad, el derecho a disfrutar, a movilizarse, a hacer uso de los bienes públicos, entre otros. Además genera impactos de diferentes tipos: directos (bienes y servicios usados para su prevención y tratamiento), no monetarias (dolor, sufrimiento, morbilidad y mortalidad), efectos multiplicadores económicos (impacto en el mercado laboral y educativo en el caso de los niños), efectos multiplicadores sociales (impacto en calidad de vida y relaciones interpersonales) y efectos de transmisión intergeneracional (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015).

Al hablar de violencia, se hace imprescindible tener en consideración las poblaciones que por sus características, muchas veces no hegemónicas, son más susceptibles de ser víctimas, como es el caso de las mujeres que por pertenecer a una sociedad política y económicamente sustentada principalmente en la actividad masculina, tienen mayor riesgo de ver impuesto el poder de éstos mediante acciones de maltrato, reconocidas o no por ellas, entre las que se encuentran las relacionadas con la violencia sexual. Con base en la Encuesta Nacional de Salud Mental de Colombia (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015), el 7.7% de los adultos entre los 18 y 44 años reportan haber tenido una experiencia traumática relacionada con violencia intrafamiliar (de las cuales el 57.6% corresponden a violencia psicológica, el 69.5% a física y el 24.5% a sexual); el 6.11% de los adultos de los 45 años en adelante informan haber tenido experiencias de violencia intrafamiliar (de las cuales 69.8% corresponden a violencia psicológica, el 75.9% a física y el 25.7% a sexual). Lo que permite entrever que en el escenario intrafamiliar se dan un gran número de eventos relacionados con la violencia sexual. No obstante, esta también se presenta en otros escenarios que pueden o no ser frecuentado por la persona que posteriormente pasa a ser víctima de este tipo de violencia, la cual tiene una tendencia a incrementarse con el paso de los años. Ahora bien, a pesar que no todos los delitos sexuales son denunciados dadas las características culturales, políticas, económicas y sociales de la población colombiana, la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS) del 2005 evidenció que el 6% de las mujeres encuestadas entre los 15 y 49 años fueron forzadas a tener relaciones sexuales por parte de personas distintas a sus esposos o compañeros. En el 47% del total de estos casos, las mujeres, fueron violadas por primera vez antes de los 15 años; en el 76% de los casos, por una persona conocida de la mujer, siendo un amigo el violador más común. Los grupos con porcentajes más altos de mujeres violadas fueron el de las mujeres entre los 20 y los 39 años de edad, las que se encuentran en unión libre y las que anteriormente fueron casadas o unidas, las de las zonas urbana, en las regiones Central y en la Amazonía y Orinoquía, las que tienen los niveles más bajos de educación, las mujeres desplazadas por el conflicto armado, y las del nivel más bajo de riqueza (Ministerio de la Protección Social, 2011). En las mujeres casadas o con unión libre se encontró que el porcentaje de violaciones sexuales provenientes del compañero o esposo alcanzó el 11.5%, porcentaje que hace parte de un 39% que habían sufrido agresiones físicas por parte de su esposo o compañero. El orden por porcentajes, de los diferentes tipos de violencia física fue: la ha empujado o zarandeado (33 %), la ha golpeado con la mano (29 %), la ha pateado o arrastrado (13 %), la ha violado (12 %), la ha golpeado con un objeto duro (9 %), la ha amenazado con armas (8 %), ha tratado de estrangularla o quemarla (5 %), la ha atacado efectivamente con armas (4 %) y la ha mordido (3 %). La sumatoria de los totales es mayor de 100, debido a que una mujer puede haber sufrido más de un tipo de violencia física (Ministerio de la Protección Social, 2011). Ahora bien, La violencia sexual en Colombia ha sido documentada por instituciones estatales como el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (INML) y por organizaciones privadas como Profamilia. Según datos del INML (Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, 2007), en el año 2007 se registraron 46,2 casos de violencia sexual por cada 100.000 habitantes. Al comparar la tasa de violencia sexual de 1997 con la de 2007 se observó un incremento del 65,9%. Y al comparar el número de informes periciales sexológicos por presunto delito sexual realizados en el 2007 con los realizados en el 2006 se encontró que en el 2007 se llevaron a cabo 20.273, que

implican un aumento de 640 casos respecto del año anterior . Según el mismo informe, en 2007 el mayor número de dictámenes periciales sexológicos (15.056), que corresponden al 84%, se realizó a mujeres y de los 15.353 dictámenes realizados a menores de edad, el 35,3% se realizó a niñas entre 10 y 14 años, que fueron las más afectadas (Gálvis, 2009). Tomando como referencia la ”Información Estadística de Violencia Contra la Mujer” del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (Instituto Nacional Medicina Legal y Ciencias Forenses, 2015), se llevaron a cabo 2631 exámenes médico legales por presunto delito sexual en contra de mujeres entre enero y febrero de 2015. De este total, el rango de edad que lideró fue entre 10 y 14 años con 1040 casos; los casos que más frecuencia presentaron de acuerdo con el presunto agresor fueron los cometidos por un familiar con 1039 casos; la mayoría de casos (2197) fueron del tipo Abuso Sexual como circunstancia del hecho; y 1009 ocurrieron en la vivienda de la víctima. Lo que ha llevado a concluir que los delitos sexuales van en tendencia ascendente en los últimos años. Puesto que, en la Fiscalía, durante los últimos 4 años, las investigaciones por violencia sexual muestran un incremento notable. “Mientras que en el periodo 2008–2011, la entidad imputó cargos contra 12.531 personas, en el periodo 2012–2015 formuló imputación a 19.848 personas por agresiones sexuales de todo tipo; y sólo en 2015, la Fiscalía General de la Nación registró 47.600 víctimas de violencia sexual, de las cuales 85% son mujeres (Fiscalía General de la Nación, 2016). Tendencia que confirma la Defensoría del Pueblo al indicar que a mayo de 2016 (El Tiempo, 2016) “según el Registro Único Nacional de, hay 12.740 mujeres afectadas por la violencia sexual en el conflicto (560 niñas y adolescentes), de las cuales 785 corresponden a casos registrados durante los últimos dos años, lo cual equivale en promedio a una víctima cada día”. Y por esto el Comité de Seguimiento al cumplimiento de la Ley de No Violencia contra la Mujer, instó al Ministerio de salud y protección Social “a garantizar los derechos fundamentales de las mujeres, a apropiarse de su responsabilidad de atender a las mujeres víctimas de violencia y a dejar de incentivar la no denuncia, pues es claro, que las mujeres, al saber de antemano que ante su valiente declaración el Estado no cuenta con la posibilidad de extenderles mayor protección y seguridad, prefieren callar el maltrato y seguir soportando en silencio la violencia que en todas sus formas no tiene compasión de ellas” (Procuraduría General de la Nación, Defensoría del Pueblo, 2016). 3. GESTIÓN INTEGRAL PARA LA SALUD MENTAL DE MUJERES VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL Ante el indiscutible sufrimiento que genera en las mujeres el saberse víctimas de violencia sexual, la Organización Panamericana de la Salud ha indicado que estas personas requieren que se les brinde atención integral e interdisciplinaria incluyendo la atención médica, psicológica y de apoyo a través de los grupos de autoayuda y de ayuda mutua. Además, que los proveedores conozcan los otros servicios y recursos disponibles en su comunidad para referir a la sobreviviente a servicios de atención que no se proveen en el centro de salud o de otros servicios, como son los legales, de apoyo económico y de protección, entre otros; contando con una guía de recursos del sector público y privado que brindan asistencia y patrocinio jurídico gratuito para las mujeres que quieran realizar la denuncia judicial (Corte Constitucional, 2008). Al respecto, el Ministerio de Salud y Protección Social, por un lado, construyó el Protocolo de Atención Integral en Salud para Víctimas de Violencia Sexual en el marco de las leyes 1146 de 2007

y 1257 de 2008 y del Decreto 4796 de 2011, acorde con el Modelo de Atención Integral en Salud para Víctimas de Violencia Sexual (Ministerio de Salud y Protección Social, 2012); y por otro lado, decidió implementar la Política de Atención Integral en Salud reglamentada con la Resolución 429 de 2016 (Ministerio de Salud y Protección Social, 2016) y elaborada con base en las Leyes 1753 de 2015 (Congreso de la República de Colombia, 2015), 1751 de 2015 (Congreso de Colombia, 2015), la Resolución 518 de 2015 (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015) y en los postulados de La Declaración de Alma Ata (1978) que recoge la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, la Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud (1986), La Constitución Política de Colombia de 1991 (Consejo Superior de la Judicatura, 2010), La Ley 100 de 1993 por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral (Congreso de la República de Colombia, 1993), La Política Nacional de Salud Mental –Resolución 2358 de 1998- (Ministerio de Salud, 1998) y las Leyes que modificaron el Sistema General de Seguridad Social – Ley 789 de 2002 (Congreso de Colombia, 2002), Ley 715 de 2001 (Congreso de Colombia, 2001), Ley 1122 de 2007 (Congreso de Colombia, 2007) y Ley 1438 de 2011 (Congreso de Colombia, 2011)- y que dieron pie a la construcción del Plan Decenal de Salud Pública (PDSP) 2012-2021 (Ministerio de Salud y Protección Social, 2013). Todo esto a la luz de los componentes que desarrolla la Política Nacional de Sexualidad, Derechos Sexuales y Derechos Reproductivos 2014-2021 armónicos con los definidos por el PDSP 2012-2021 en su dimensión sexualidad: “1) Promoción de los derechos sexuales, derechos reproductivos y equidad de género y 2) Prevención y atención integral en salud sexual y salud reproductiva desde un enfoque de derechos que se desarrollan a través de tres líneas operativas señaladas en el mismo PDSP: 1) Promoción de la salud; 2) Gestión del riesgo en salud y 3) Gestión de la salud pública; las cuales serán desarrolladas con diferentes acciones en función de estrategias como: 1) Fortalecimiento de la Gestión del Sector Salud; 2) Generación de alianzas y sinergias entre sectores y agentes competentes e interesados, determinante para el éxito de una Política de esta naturaleza; 3) Movilización social, como uno de los pilares de la Atención Primaria en Salud; 4) Gestión de la comunicación de los derechos sexuales y los derechos reproductivos, que involucra el componente educativo y 5) Gestión de conocimiento” (Ministerio de Salud y Protección Social, Profamilia, OIM, UNFPA, 2014). Ahora bien, entre las apuestas que hace el Modelo Integral de Atención en Salud, se encuentra la promoción de la salud, la gestión del riesgo y la gestión de la salud pública, y para su ejecución, el Ministerio de Salud y Protección Social ha definido, en el marco de la Política de Atención Integral en Salud, las Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS), como la “herramienta que define, a los agentes del Sistema (territorio, asegurador, prestador) y de otros sectores, las condiciones necesarias para asegurar la integralidad en la atención a partir de acciones de cuidado que se esperan del individuo, las acciones orientadas a promover el bienestar y el desarrollo de los individuos en los entornos en los cuales se desarrolla, así como las intervenciones para la prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación de la discapacidad y paliación” (Ministerio de Salud y Protección Social, 2016). En este sentido, el Ministerio de Salud y Protección Social planteó la Ruta de Promoción y Mantenimiento de la Salud regulada por la Resolución 3202 de 2016 (Ministerio de Salud y Protección Social, 2016) que se aplica para toda la población residente en el territorio y que “comprende acciones sectoriales e intersectoriales; intervenciones de carácter individual y colectivo,

dirigidas a promover la salud, prevenir el riesgo, prevenir la enfermedad y generar cultura del cuidado de la salud en las personas, familias y comunidades, mediante la valoración integral del estado de salud, la detección temprana de alteraciones; la protección específica y la educación para la salud”. Rutas Integrales de Atención en Salud, RIAS

Fuente: MSPS, 2015 Estableció además las Rutas Integrales de Atención en Salud de Grupos de Riesgo y las Rutas Integrales de Atención específica “con el propósito de identificar e intervenir oportunamente factores de riesgo, ya sea para evitar la aparición de una o varias condiciones específicas en salud o para realizar el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación, según cada situación” (Ministerio de Salud y Protección Social, 2016), las cuales se aplican para la población en riesgo residente en el territorio. Rutas Integrales de Atención en Salud, RIAS

Fuente: MSPS, 2015 De acuerdo con el MIAS, entre los grupos poblacionales en riesgo se encuentra la “Población con riesgo o presencia de trastornos psicosociales y del comportamiento”, como es el caso de las mujeres víctimas de violencia sexual, por lo que se hace necesario adaptar la Ruta Integral de Atención en problemas y trastornos mentales y epilepsia (Ministerio de Salud y Protección Social, 2016) de manera consecuente con sus necesidades en salud mental y con las indicaciones que hace el Modelo de Atención Integral en Salud para Víctimas de Violencia Sexual en materia de atención en salud mental (Ministerio de Salud y Protección Social, 2012).

Ruta Integral de Atención en Salud para problemas y trastornos mentales y epilepsia

Fuente: MSPS, julio 2016

3.1 Promoción de la Salud Mental para Mujeres Víctimas de Violencia Sexual La Organización Mundial de la Salud, en su Plan de Acción sobre Salud Mental 2013-2020 (2013) estableció que “La salud mental es un estado de bienestar en el que la persona materializa sus capacidades y es capaz de hacer frente al estrés normal de la vida, de trabajar de forma productiva y de contribuir al desarrollo de su comunidad”. Concepción que otorga coherencia a la definición que adoptó la Ley 1616 de 2013, Ley de Salud Mental de Colombia, pues en su artículo 3 reza que “la salud mental se define como un estado dinámico que se expresa en la vida cotidiana a través del comportamiento y la interacción de manera tal que permite a los sujetos individuales y colectivos desplegar sus recursos emocionales, cognitivos y mentales para transitar por la vida cotidiana, para trabajar, para establecer relaciones significativas y para contribuir a la comunidad” (Congreso de la República, 2013). Estas definiciones se identifican estrechamente relacionadas con lo que se ha estudiado como desarrollo humano y por ello las acciones que se adelanten en salud mental requieren una perspectiva integradora que haga posible la intervención de los contextos sociales y los modos de vida de las comunidades teniendo en cuenta los determinantes de su salud mental entre los que se encuentran los biológicos muchos inmodificables como el ciclo vital y el sexo, los psicológicos como la interpretación y significación que el sujeto hace de los fenómenos que acontecen en el devenir de su vida, y los sociales que se relacionan con las redes de apoyo, las características de la vivienda, la educación, los servicios de salud, los servicios sanitarios, las oportunidades de desarrollo, la economía y las características de la sociedad, la cultura y el ambiente (Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud / Organización Mundial de la Salud, 2009).

En este sentido, recogiendo los postulados de la Atención Primaria en Salud (APS) citados por la Política de Atención Integral en Salud (PAIS), para garantizar un mayor nivel de bienestar en las poblaciones, es necesario articular las acciones que se brinden desde todos los sectores en materia de salud pública, promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento de la enfermedad y rehabilitación de la salud, como lo estipula la Ley 1438 de 2011 (Congreso de Colombia, 2011), privilegiando la promoción de la salud sobre el tratamiento de la enfermedad, promoviendo la cultura del auto cuidado y afectando positivamente los determinantes sociales de la salud. Por ello, en el marco del Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS) (Ministerio de Salud y Protección Social, 2016) y partiendo de la Ruta de Promoción y Mantenimiento de la Salud (Ministerio de Salud y Protección Social, 2016) se proponen las siguientes actividades en materia de promoción de la salud mental, teniendo en consideración que para las mujeres víctimas de violencia sexual, como colectivo, la promoción de la salud mental, se encuentra en manos de la Entidad Territorial, la cual, con base en el Plan de Salud Pública de Intervenciones Colectivas -PICreglamentado por la Resolución 518 de 2015, prioriza las acciones a implementar para esta población, aludiendo a las afirmaciones que hace la Organización Mundial de la Salud, de que la promoción de la salud mental depende en gran medida de estrategias intersectoriales que favorezcan la creación de entornos y condiciones de vida saludables (Organización Mundial de la Salud, 2016). Por ello, el llamado es para los diferentes sectores que intervienen en los entornos educativo, laboral, familiar y comunitario a nivel territorial, para que articulen sus labores en pro de construir ambientes de respeto y protección de los derechos civiles, políticos, socioeconómicos y culturales de la población en general y de las mujeres que hayan sido víctimas de violencia sexual, de acuerdo con las acciones planteadas por el Modelo de Atención Integral en Salud para Víctimas de Violencia Sexual (Ministerio de Salud y Protección Social, 2012) y por el Modelo Integral de Atención en Salud (Ministerio de Salud y Protección Social, 2016), en el marco de: • Adopción de prácticas de cuidado, protección y mantenimiento seguro del ambiente. • Alimentación saludable. • Ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos. • Desarrollo de habilidades sociales y emocionales. • Construcción de estrategias de afrontamiento frente a sucesos vitales. • Sana convivencia. • Ejercicio del derecho a la salud. Intervención (Resolución 429 y 3202 de 2016)

Teniendo

Actividad (Resolución 459 de 2012 y Política Nacional de Responsable Sexualidad, Derechos Sexuales y Derechos Reproductivos de 2014) Transformar las estructuras Entidad en inequitativas de poder territorial.

Propuesta de Indicador (Estos indicadores no cuentan con fuente oficial de suministro de información) Porcentaje de personas que asisten a actividades

consideración las recomendaciones que hace la Encuesta Nacional de Salud Mental del 2015, se deben realizar propuestas contrastantes que hagan resistencia a las lógicas de exclusión en la sociedad, que promuevan un cambio hacia la consideración de los vínculos, del otro como semejante y digno de respeto basado en la valoración de las diferencias, con acento en el cuidado personal y colectivo (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015). Promoción de hábitos de vida saludables para la satisfacción de las necesidades humanas de las mujeres víctimas de violencia sexual. Fortalecimiento de las capacidades humanas de las mujeres que han sido víctimas de violencia sexual.

intrínsecas a la sociedad. Promover la cultura del buen trato y prevenir todas las formas de violencia en las familias y comunidades. Promover la igualdad de oportunidades y condiciones óptimas para su desarrollo humano. Fortalecer las redes de protección, identificar los factores de riesgo que amenacen o vulneren sus derechos, divulgarlos e incentivar acciones para mitigarlos o erradicarlos, y fomentar el reporte y la denuncia de las vulneraciones y amenazas.

Ejecución de actividades de educación para la salud que promuevan la adecuada nutrición, la actividad física, la evitación del consumo de alcohol, la evitación del consumo de tabaco y el desarrollo de habilidades para la vida en el marco de la Estrategia 4x4 ampliada. Potenciación de las habilidades innatas y adquiridas de las mujeres, de acuerdo con sus preferencias y proyectos para su vida.

Instituciones del sector educativo, laboral y social del territorio.

grupales para el desarrollo de habilidades psicosociales para la vida.

Número de Actividades de fortalecimiento a las redes de apoyo comunitario para mujeres.

Entidad territorial. Instituciones del sector educativo, laboral, cultural y social del territorio.

Número de actividades de promoción de hábitos de vida saludable para las mujeres víctimas de violencia sexual

Número de actividades de educación para la salud orientadas al fortalecimiento de las capacidades humanas de las mujeres víctimas de violencia sexual.

Rehabilitación Basada en la Comunidad

Ofrecimiento de oportunidades para que las mujeres que han sido víctimas de violencia sexual desplieguen armónicamente sus habilidades y alcancen los proyectos que tienen para su vida. Ejecución de acciones humanizantes, de educación, de comunicación y de reflexión relacionadas con la disminución del estigma hacia las mujeres que han sido víctimas de violencia sexual. Promoción del conocimiento y exigibilidad de los derechos humanos, específicamente los derechos sexuales y los derechos reproductivos. Formación a la comunidad para la organización social y el uso de mecanismos de prevención, control, emisión de alertas y denuncias que adviertan la posibilidad de ocurrencia de estas violencias, en especial si ocurren contra personas y grupos en contextos de vulnerabilidad como es el caso de las mujeres transgénero, personas de orientación sexual diversa y trabajadoras o trabajadores sexuales y muy especialmente, contra las mujeres en gestación, en la atención de cualquier evento reproductivo u otros daños a la salud sexual o la salud reproductiva, incluida la violencia ejercida por Instituciones de Salud (Ministerio de Salud y Protección Social, Profamilia, OIM, UNFPA, 2014).

Número de actividades de inclusión social realizadas en el territorio para las mujeres que han sido víctimas de violencia sexual. Número de actividades de sensibilización a la comunidad relacionadas con las características de las mujeres que han sido víctimas de violencia sexual.

Número de actividades de información, educación y comunicación orientadas a la prevención de la violencia sexual.

3.2 Gestión del Riesgo en Salud Mental para Mujeres Víctimas de Violencia Sexual De acuerdo con la Política de Atención Integral en Salud (Ministerio de Salud y Protección Social, 2016), la Gestión Integral del Riesgo en Salud (GIRS) es "una estrategia para anticiparse a las enfermedades y los traumatismos para que no se presenten o si se tienen, detectarlos y tratados precozmente para impedir o acortar su evolución y sus consecuencias. Esto implica la acción coordinada de actores sectoriales e intersectoriales en la identificación de las circunstancias y condiciones que inciden en su aparición y desenlace, originadas en los individuos, los colectivos y en los entornos donde se desarrollan; la clasificación de las personas según se vean afectadas por estas circunstancias y condiciones, así como el diseño y puesta en marcha de acciones integrales y efectivas para eliminarlas, disminuirlas o mitigarlas". Por otro lado, según el Modelo de Atención Integral en Salud para Víctimas de Violencia Sexual, la problemática de violencia sexual es considerada, desde la perspectiva de salud como un “acontecimiento vital” que se puede valorar como antecedente potencial o causa de cambios o modificaciones estructurales y funcionales en la vida de los sujetos. Esto supone que para aquellas personas que han tenido esta experiencia muchos eventos de su vida pueden llegar a estar asociados a las consecuencias emocionales de esa situación. Los acontecimientos vitales, son significativos para las personas en la medida en que se incorporan al escenario de sus propias vivencias, por ello el acontecimiento vital no toma valor por sí mismo sino a través de la experiencia emocional de quien lo vive, y quien experimenta de manera diferencial su impacto y consecuencias (Ministerio de la Protección Social, 2011). La Gestión Integral del Riesgo en Salud tiene un componente colectivo y otro individual. El colectivo es ejecutado principalmente por la Entidad Territorial, articulada con las acciones adelantadas por otros sectores y con las acciones de gestión individual del riesgo que ejecuta el asegurador. Y el individual es responsabilidad primaria del asegurador e involucra el análisis de la historia natural del riesgo en salud de su población afiliada, lo cual parte desde los factores biológicos, los determinantes sociales que afectan a los individuos, su estilo de vida y el impacto de los entornos institucionales y sociales con los que interactúa y los factores incrementales asociados a la enfermedad y discapacidad (Ministerio de Salud y Protección Social, 2016). Teniendo en cuenta que “existen al menos tres formas en las que el sector salud tiene conocimiento de eventos de violencia sexual: 1. Cuando la víctima asiste al servicio de salud teniendo como motivo de consulta la situación de violencia sexual, 2. Cuando la persona ha sido remitida por otra institución (que ya ha hecho la detección del caso de violencia sexual), con el fin que la institución de salud de inicio al protocolo de atención en salud para víctimas de violencia sexual, 3. Cuando la sospecha de la violencia sexual (Abuso, asalto o cualquier otra modalidad) surge de la sensibilidad y la mirada entrenada del profesional de salud quien detecta signos y síntomas relacionados con la violencia sexual que originan la sospecha y su diagnóstico” (Ministerio de la Protección Social, 2011); para hacer una efectiva gestión del riesgo en salud mental de las mujeres que han sido víctimas de violencia sexual, es necesario promover, entre los agentes del Sistema General de Seguridad Social en Salud, el conocimiento de todos los servicios que se disponen para esta población desde las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios, las Instituciones Prestadoras de Servicios de

Salud Básicos y Complementarios y las demás que conforman la Red de Prestación de Servicios (Congreso de la República de Colombia, 1993); de modo que se haga (Ministerio de Salud y Protección Social, 2016): • Valoración integral del estado de salud (incluyendo intervenciones de detección temprana) • Valoración del contexto social y de redes de apoyo social y Comunitarias • Valoración de la dinámica familiar, como apoyo al desarrollo integral • Valoración de las condiciones ambientales y el saneamiento básico de los entornos • Protección específica • Diagnóstico • Tratamiento • Rehabilitación • Paliación

Intervención (Resolución 429 y 3202 de 2016)

Actividad (Resolución 459 de 2012) Realizar acciones tanto de monitoreo y evaluación como de inspección, vigilancia y control que le competen como autoridad sanitaria dirigidas al cumplimiento de la prestación de servicios en el marco del Sistema Obligatorio de la Garantía de la Calidad y normatividad vigente en salud pública emitida por el Ministerio de Salud y Protección Social.

Gestión de los eventos de interés en salud pública incluyendo el suicidio

Responsable

Entidad territorial y Agentes del Sistema General de Seguridad Social en Salud

Promover en la comunidad la denuncia de los casos de violencia sexual contra las mujeres.

Preparar a la comunidad para acceder a los servicios integrales de salud dirigidos a víctimas de violencia sexual, considerando el carácter de urgencia médica que siempre tiene cualquier caso de violencia sexual y el carácter

Entidad territorial Entidades Administradoras de Planes de Beneficios

Propuesta de Indicador Porcentaje de personas atendidas por riesgos potenciales para su salud, relacionados con circunstancias socioeconómicas y psicosociales, CIE10: Z55-Z65 Número de casos de violencia sexual reportados Número de casos de violencia sexual que han sido judicializados (La fuente de información existe, pero no se encuentra integrada al sector salud) Número de actividades de educación en derechos sexuales y en derechos reproductivos. Número de prestadores de servicios de salud

gratuito que tiene la atención integral en salud a cualquier víctima de violencia sexual.

Valorar e identificar los factores de riesgo para presentar problemas y trastornos mentales

En el momento de acercamiento, identificación, valoración o diagnóstico, cualquiera que sea el encargado de ello, debe tener una actitud de escucha, libre de gestos y palabras acusatorias o enjuiciadoras que limiten la exposición de la mujer víctima de su experiencia vivida, o que, peor aún, le hagan más daño; siempre garantizando la confidencialidad, el trato digno, la discreción, el respeto por la privacidad y la autonomía. Durante la valoración clínica inicial de la mujer víctima, además de construir la historia clínica incluyendo el examen físico general, examen genital y examen mental, se detectan las personas que además del acto de violencia sexual hayan presentado pérdidas significativas, enfermedades crónicas, dolorosas o discapacitantes, situaciones de emergencias y desastres, alto riesgo psicosocial en el trabajo, que ejercen conductas violentas, que tengan pruebas de tamizaje positivas, que hayan sufrido violencia derivada del conflicto armado, que tengan antecedentes de Patología perinatal, Trauma cráneo-encefálico moderado o grave, Neuroinfecciónneurocisticercosis, Accidente cerebro-vascular, Historia familiar de epilepsia; o que sean consultadores hiperfrecuentes.

que cuentan con el kit para la atención de casos de violencia sexual en los servicios de urgencias.

Instituciones prestadoras de servicios de salud

Prevalencia de síntomas psicológicos en los últimos 12 meses secundarios a la exposición a eventos traumáticos

Número de mujeres víctimas de violencia sexual que recibieron valoración médica Tasa ajustada de mortalidad por epilepsia, CIE10: G40G41

Instituciones prestadoras de servicios de salud

Tasa ajustada de mortalidad por trastornos mentales y del comportamiento CIE10: F00-F99 Tasa ajustada de mortalidad por intoxicaciones, CIE10: T51 a T60 Tasa de ajustada de mortalidad por lesiones auto infligidas intencionalmente, CIE10: X60-X84

Número de atenciones con diagnóstico CIE 10: X60-X84 y CIE 10: T74.2, Y05-Y05.9, Z08.8

Definición de acciones individuales y colectivas para gestionar el riesgo en salud mental las mujeres que han sido víctimas de violencia sexual.

Ejecución de los planes de cuidado de la Ruta Integral de Atención en Salud para las Personas que Presentan Problemas y Trastornos Mentales y epilepsia en el marco del MIAS

Además de las acciones descritas en el Protocolo de Atención Integral en Salud para Víctimas de Violencia Sexual, se deriva a la mujer víctima de violencia sexual a la Ruta Integral de Atención a Problemas y Trastornos Mentales, teniendo en cuenta la presencia de problemas o trastornos mentales, consumo de SPA o epilepsia, el riesgo alto de suicidio, agresión a terceros, o estatus epiléptico y la patología dual. Se tendrá en consideración los determinantes de la salud mental relacionados con su entorno familiar y comunitario y la manifestación diferenciada de signos y síntomas asociados con problemas y trastornos mentales en esta población de acuerdo con su edad y género. Tener en cuenta los significados que la persona otorgue a los diferentes componentes de su vida y a sus vivencias, los recursos con que cuenta la persona para hacer frente a los sucesos estresores y los objetivos que quiere alcanzar con la intervención; de modo que se construya con y para la mujer víctima de violencia sexual un plan de cuidado con enfoque de derechos humanos, diferencial y psicosocial, individualizado, humanizado y alcanzable, donde la principal protagonista sea la mujer víctima de violencia sexual y donde el papel de los prestadores

Número de IPS habilitadas con servicios de psiquiatría Número de IPS habilitadas con servicios de psicología Prestadores de servicios de salud

Número de IPS habilitadas con servicios de unidad de Salud mental Número de IPS habilitadas con servicios de neurología

Porcentaje de personas atendidas por trastornos mentales y del comportamiento, CIE10: F00-F99 Prestadores de Servicios de Salud

Porcentaje de personas atendidas por riesgos potenciales para su salud, relacionados con circunstancias socioeconómicas y psicosociales, CIE10: Z55-Z65 Porcentaje de personas hospitalizadas por dx

esté conducido hacia la gestión de los servicios dispuestos por la entidad territorial y las diferentes instituciones que conforman su red. Permanecer atentos a las nuevas necesidades que se identifiquen en el proceso en las personas sujetos de esta atención, además de los logros alcanzados en relación a la resignificación de los acontecimientos estresores vividos por parte de la persona afectada, la satisfacción de sus necesidades, la potenciación de sus capacidades, la inclusión en su realidad histórica y social y el ajuste de los proyectos que tiene para su vida. Definir el plan de cuidado para problemas y trastornos mentales y epilepsia acorde con las necesidades de la mujer víctima de violencia sexual y con las acciones establecidas en el Paso 9 del Protocolo de Atención Integral en Salud para Víctimas de Violencia Sexual. Hacer remisión a los prestadores de servicios de salud complementarios si hay riesgo alto Prestadores de de suicidio, de agresión a terceros, Servicios de estatus epiléptico, no hay Salud estabilización del cuadro clínico por parte del prestador primario, o hay demanda inducida de rutas de otros grupos de riesgo. Donde se define la modalidad de atención, de acuerdo con las acciones establecidas en el Paso 9 del Protocolo de Atención Integral en Salud para Víctimas de Violencia Sexual: Consulta externa por médico especialista, hospitalización de mediana y alta

CIE 10: F00-F99 (trastornos mentales y del comportamiento) Porcentaje de personas atendidas por epilepsia (CIE10: G40 -G41)

Porcentaje de personas atendidas por Psicosis de origen no orgánico, no especificado, CIE10: F29, por Trastorno afectivo bipolar, CIE10: F31, por Episodio depresivo moderado, CIE10: F321, por Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos, CIE10: F322, por Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos, CIE10: F323 Oportunidad en la asignación de cita medicina especializada. Psiquiatría Oportunidad en la asignación de cita de Psicología Número

actores

complejidad, hospitalización parcial, remisión a centros especializados en epilepsia; y se hace contrarreferencia a prestador primario. Generar acciones de Rehabilitación Basada en la Comunidad que busquen: - Promover la consecución de Habilidades para la Vida. Fomentar la inteligencia emocional. - Favorecer la autonomía en la toma de decisiones. - Promover actividades que les sean fuente de placer y desarrollo humano. - Promover la participación y el aporte a logros comunitarios. - Asumir, con pensamiento propio, que el ideal de la vida no es una seguridad estática, sino la capacidad de enfrentar riesgos, luchar, buscar permanentemente Entidad la superación y saber oponerse a Territorial la muerte. - Favorecer el desarrollo de recursos que les permitan responder de forma óptima a las exigencias históricas de la vida. - Favorecer la comunicación y expresión de emociones. - Resignificar los acontecimientos dolorosos vividos. - Promover la solicitud de ayuda en caso de ser necesario, como en este caso que, las mujeres víctimas de violencia sexual, tienen derecho a un subsidio económico para su alimentación, alojamiento y transporte, de modo que se disminuyan las brechas en la atención.

sociales y/o institucionales que trabajan en el tema de violencia sexual. Número de actividades de educación para la salud orientadas al fortalecimiento de las capacidades humanas de las mujeres víctimas de violencia sexual.

3.3 Gestión de la Salud Pública para Mujeres Víctimas de Violencia Sexual De acuerdo con la Resolución 518 de 2015 (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015) la gestión de la salud pública “se enmarca en el ejercicio de la rectoría y apunta a la generación de gobernanza en salud con el propósito de que las respuestas sectoriales, intersectoriales y comunitarias se desarrollen de manera articulada y orientadas al logro de resultados en salud”. Con esta finalidad, las entidades a cargo de la Gestión de la Salud Pública, deben implementar y fortalecer algunos procesos, entre los que se encuentran: la coordinación intersectorial, el desarrollo de capacidades, la gestión administrativa y financiera, la gestión del aseguramiento, la gestión del conocimiento, la gestión de insumos de interés en salud pública, la gestión del talento humano, la gestión de intervenciones colectivas, la gestión de la prestación de servicios individuales, la participación social, la planeación integral en salud, la vigilancia en salud pública y la inspección, vigilancia y control. Por su parte, para la Política Nacional de Sexualidad, Derechos Sexuales y Derechos Reproductivos (Ministerio de Salud y Protección Social, Profamilia, OIM, UNFPA, 2014), el fortalecimiento a la gestión de lo público es una de las demostraciones del esfuerzo de los gobiernos para lograr los niveles estructurales del desarrollo. Para el sector salud esto significa observar y analizar los procesos y logros en el conocimiento y en práctica de la complejidad que significa la salud sexual y la salud reproductiva, para con esta información proponer los ajustes a que hubiere lugar. Por lo tanto el fortalecimiento de la gestión en virtud de esta Política puede ser desarrollada con acciones a través de componentes o actividades como: Actividad Políticos y normativos: Como Política sectorial de sexualidad, derechos sexuales y derechos reproductivos, es menester que todos los agentes del SGSSS, desde sus competencias se encuentren alineados con ella como prioridad, compartan el sentido de sus contenidos y armonicen sus apuestas para que la dinámica operativa se refleje del mismo modo tanto en las acciones individuales y colectivas. En consecuencia, el nivel político debe concretarla en contenidos que hagan factible su aplicación en las estructuras de dirección, asesoría, aseguramiento, prestación y vigilancia según su competencia. Capacidad de las instituciones: El mejoramiento de esta capacidad implica que las Instituciones desarrollen al máximo la suficiencia para entregar servicios, en el marco de las definiciones de la política de calidad, para lo cual se requiere desarrollo, aplicación y exigencia de los estándares, en términos de infraestructura, dotación, equipamiento, organización y sistemas administrativos necesarios para el cumplimiento de las normas de atención en salud sexual y salud reproductiva por parte del personal cualificado. Así como la existencia de desarrollos de información, vigilancia y control para la gestión institucional, la integración de los registros administrativos y la aplicación de las medidas de control. Excelencia del talento humano: Formación, capacitación y entrenamiento del personal de salud, en especial desde la educación formal, incluyendo nuevos contenidos y desarrollo de capacidades que requiere la

Responsable Entidades territoriales, Entidades Administradoras de Planes de Beneficios y Red de Prestadores de Servicios de Salud

Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud

Entidades Territoriales, Instituciones de

transformación de currículos, modelos pedagógicos y la resignificación de las educación superior e relaciones entre servidor y ciudadano demandante de servicios de salud Instituciones sexual y de salud reproductiva. Prestadoras de Servicios de Salud Sistema de información y registro de eventos: Los sistemas de información requieren apropiación, uso y análisis para la toma de decisiones Entidades en todos los niveles, además de caracterizarse por ser sistemas Administradoras de estructurados en doble vía en tanto recolección ascendente, análisis de Planes de Beneficios situación, comparación simétrica en los niveles y capacidad de proveer y Red de Prestadores evidencia para la vigilancia, control y ajuste necesario de la gestión, a través de Servicios de Salud de indicadores, igualmente en todos los niveles. Gestión del control, ajuste y rediseño: El diseño e implementación de nuevos modelos de gestión de la salud pública en sexualidad y reproducción implica poner a dialogar las Políticas Públicas con el marco normativo, e Entidades territoriales involucrar la unidad de desarrollo de servicios para garantizar la integralidad en el flujo entre lo discursivo, el lineamiento, la norma y la realidad de la atención. 4. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Teniendo en consideración las características especiales de las mujeres que han sido víctimas de violencia sexual, es imperante el mejoramiento de la capacidad resolutiva de los servicios de salud del territorio nacional, para llevar a cabo la atención en salud de manera eficiente y con calidad; y la adecuación del sistema de referencia y contrarreferencia, para lo cual es de indispensable cumplimiento cada una de las condiciones de calidad que establezca el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad definido en el Decreto 1011 de 2006. Es importante contar con un personal capacitado y sensibilizado en las instituciones prestadoras de servicios de salud respecto a las características de las mujeres que han sido víctimas de violencia sexual. Pero además es primordial que el personal encargado de promover la salud; planear y ejecutar las acciones de prevención de la enfermedad; identificar, valorar, diagnosticar y tratar a las personas que presenten signos y síntomas relacionados con problemas y trastornos mentales tengan la formación adecuada para cada una de estas acciones, de modo que se disminuyan las consecuencias de las alteraciones de la salud mental de la población en mención. Motivo por el cual se ha adoptado y adaptado para Colombia el Programa de Acción para Superar las Brechas en Salud Mental creado por la Organización Mundial de la Salud. Se debe promover la generación de alianzas y sinergias entre sectores y actores competentes e interesados para garantizar los derechos sexuales y los derechos reproductivos de la comunidad; además se debe fortalecer la participación social y la investigación para que se genere apropiación y gestión del conocimiento relativo a la sexualidad, los derechos sexuales y los derechos reproductivos de los colombianos y colombianas (Ministerio de Salud y Protección Social, Profamilia, OIM, UNFPA, 2014).

5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Asamblea General de las Naciones Unidas. (1979). Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer. Ginebra: Naciones Unidas. Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud / Organización Mundial de la Salud. (2009). Subsanar las desigualdades en una generación: Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Ginebra: Organización Mundial de la Salud. Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud. (1986). Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud. Ottawa. Congreso de Colombia. (1997). Ley 360 de 1997. Por medio de la cual se modifican algunas normas del título XI del Libro II del Decreto-ley 100 de 1980 (Código Penal), relativo a los delitos contra la libertad y pudor sexuales, y se adiciona el artículo 417 del Decreto 2700 de 1991 . Bogotá D.C.: El Congreso. Congreso de Colombia. (2001). Ley 715 de 2001. Por la cual se dictan normas orgánicas en materia de resursos y competencias de conformidad con la Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros. Bogotá D.C.: Congreso de la República. Congreso de Colombia. (2007). Ley 1122 de 2007. Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Bogotá D.C.: Congreso de Colombia. Congreso de Colombia. (2008). Ley 1257 de 2008. Por la cual se dictan normas de sensibilización, prevención y sanción de formas de violencia y discriminación contra las mujeres, se reforman los Códigos Penal, de Procedimiento Penal, la ley 294 de 1996 y se dictan otras disposiciones. Bogotá D.C.: Congreso de Colombia. Congreso de Colombia. (2011). Ley 1438 de 2011. Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Bogotá D.C.: Congreso de Colombia. Congreso de Colombia. (2015). Ley Estatutaria 1751 de 2015. Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones. Bogotá D.C.: Congreso de Colombia. Congreso de la República. (2007). Ley 1146 de 2007. Por medio de la cual se expiden normas para la prevención de la violencia sexual y atención integral de los niños, niñas y adolescentes abusados sexualmente. Bogotá D.C.: El Congreso. Congreso de la República. (2013). Ley 1616 de 2013. Por medio de la cual se expide la ley de salud mental y se dictan otras disposiciones. Bogotá: Congreso de la República. Congreso de la República. (2014). Ley 1719 de 2014. Por la cual se modifican algunos artículos de las Leyes 599 de 2000, 906 de 2004 y se adoptan medidas para garantizar el acceso a la justicia de las víctimas de violencia sexual, en especial la violencia sexual con ocasión del conflicto . Bogotá D.C.: El Congreso.

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