Berkas 1
No. Berkas FORMULIR PELAMAR UMUM PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM FORMASI TAHUN 2010
PU14B 05238 DKI Jakarta
Nama No. KTP
: MUHAMAD PRIAMBUDI, A.Md : 0850062610880001 Jenis Kelamin : Laki-laki : Bandar Lampung Tanggal : 26 Oktober 1988 : Jl. Melawai Blok M no. 19 Perumnas Beringin Raya Kemiling
Tempat Lahir Alamat Kabupaten/kota Provinsi
: Kota Bandar Lampung : Lampung : 0721-270448
Telepon Jabatan yang dilamar Pendidikan Program Studi
Kode Pos : 35158 Nomor HP : 085269779448
: Petugas Humas : D3 Jurusan : Komunikasi : Humas
: 01175/38.6.so/2010 Tgl Lulus : 3 Juni 2010 Nama Perguruan Tinggi : Universitas Lampung, Bandar Lampung Jenis Perguruan Tinggi : PT Negeri Akreditasi : B Nilai IPK : 2.75 Nilai TOEFL : Jenis : TOEFL EPT No.Test : No. Ijazah
Diterbitkan oleh
:
Tanggal :
Kelengkapan Berkas (tandai √ pada kolom sesuai dengan kelengkapan) : No.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Kelengkapan
Fotocopy Ijazah Fotocopy Transkrip Nilai Duplikat TOEFL Fotocopy KTP Fotocopy Akte Kelahiran Surat Pernyataan ybs Surat Pernyataan ganti rugi
Diisi Pelamar Ada
Tdk
□ □ □ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □ □ □
Verifikasi Panitia Ada Tdk
□ □ □ □ □ □ □ □
Keterangan
□ □ □ □ □ □ □ □
Dengan ini saya menyatakan bahwa dokumen, data dan informasi yang diisi dan dilampirkan adalah benar dan sah, serta saya bersedia mempertanggungjawabkan dan menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah apabila di kemudian hari terbukti dokumen saya ini tidak benar. Untuk diisi oleh Panitia Pemeriksa :
....................., ..................................2010
Memenuhi syarat / Tidak Memenuhi syarat Pelamar,
Dengan Catatan : Jakarta,
2010
Meterai Rp 6000
(
) NIP. :
22735.
( MUHAMAD PRIAMBUDI, A.Md ) e-mail : muhamadprimabudi@yahoo.com
Berkas 2
No. Berkas FORMULIR PELAMAR UMUM PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM FORMASI TAHUN 2010
PU14B 05238 DKI Jakarta
Nama No. KTP
: MUHAMAD PRIAMBUDI, A.Md : 0850062610880001 Jenis Kelamin : Laki-laki : Bandar Lampung Tanggal : 26 Oktober 1988 : Jl. Melawai Blok M no. 19 Perumnas Beringin Raya Kemiling
Tempat Lahir Alamat Kabupaten/kota Provinsi
: Kota Bandar Lampung : Lampung : 0721-270448
Telepon Jabatan yang dilamar Pendidikan Program Studi
Kode Pos : 35158 Nomor HP : 085269779448
: Petugas Humas : D3 Jurusan : Komunikasi : Humas
: 01175/38.6.so/2010 Tgl Lulus : 3 Juni 2010 Nama Perguruan Tinggi : Universitas Lampung, Bandar Lampung Jenis Perguruan Tinggi : PT Negeri Akreditasi : B Nilai IPK : 2.75 Nilai TOEFL : Jenis : TOEFL EPT No.Test : No. Ijazah
Diterbitkan oleh
:
Tanggal :
Kelengkapan Berkas (tandai √ pada kolom sesuai dengan kelengkapan) : No.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Kelengkapan
Fotocopy Ijazah Fotocopy Transkrip Nilai Duplikat TOEFL Fotocopy KTP Fotocopy Akte Kelahiran Surat Pernyataan ybs Surat Pernyataan ganti rugi
Diisi Pelamar Ada
Tdk
□ □ □ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □ □ □
Verifikasi Panitia Ada Tdk
□ □ □ □ □ □ □ □
Keterangan
□ □ □ □ □ □ □ □
Dengan ini saya menyatakan bahwa dokumen, data dan informasi yang diisi dan dilampirkan adalah benar dan sah, serta saya bersedia mempertanggungjawabkan dan menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah apabila di kemudian hari terbukti dokumen saya ini tidak benar. Untuk diisi oleh Panitia Pemeriksa :
....................., ..................................2010
Memenuhi syarat / Tidak Memenuhi syarat Pelamar,
Dengan Catatan : Jakarta,
2010
Meterai Rp 6000
(
) NIP. :
22735.
( MUHAMAD PRIAMBUDI, A.Md ) e-mail : muhamadprimabudi@yahoo.com
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat dan tanggal lahir : Agama : Alamat :
MUHAMAD PRIAMBUDI, A.Md Bandar Lampung, 26 Oktober 1988 Islam Jl. Melawai Blok M no. 19 Perumnas Beringin Raya Kemiling
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1.
Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.
2.
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3.
Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
4.
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh pemerintah.
5.
Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
.............., ........................ 2010 Yang membuat pernyataan
MUHAMAD PRIAMBUDI, A.Md
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR GANTI RUGI Yang bertanda tangan di bawah ini :
MUHAMAD PRIAMBUDI, A.Md Bandar Lampung, 26 Oktober 1988 Islam Jl. Melawai Blok M no. 19 Perumnas Beringin Raya Kemiling
Nama Tempat , Tanggal Lahir Agama Alamat Tempat Tinggal
: : : :
Nomor Telepon
: 0721-270448 / 085269779448
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. berminat menjadi CPNS Kementerian Pekerjaan Umum dan akan mengikuti seluruh tahapan Pengadaan CPNS Kementerian Pekerjaan Umum Tahun 2010. 2. bersedia membayar ganti kerugian sebesar Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah) dengan cara mentransfer ke rekening kas negara dan menyerahkan bukti setoran kepada Panitia Pengadaan CPNS 2010 apabila : a. Mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus seleksi pengadaan CPNS tahun 2010 dan telah melakukan daftar ulang pada Panitia Pengadaan CPNS Kementerian Pekerjaan Umum, atau b. Mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai CPNS tahun 2010, dan atau tidak bersedia untuk ditempatkan sesuai alokasi dan kebutuhan Kementerian Pekerjaan Umum. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun, dan saya bersedia mempertanggungjawabkan serta menerima segala tindakan yang diambil Panitia Pengadaan CPNS Kementerian Pekerjaan Umum apabila di kemudian hari saya melanggar Pernyataan ini.
......................, ................................... 2010 Yang membuat pernyataan, Meterai Rp. 6000
(
MUHAMAD PRIAMBUDI, A.Md
)
UNTUK DITEMPEL PADA AMPLOP Identitas Pelamar ( Gunting dan tempel di pojok kiri atas amplop )
PU14B-05238 Nama
:
MUHAMAD PRIAMBUDI, A.Md
Pendidikan
:
D3 / Komunikasi / Humas
Jabatan dilamar : Alamat
:
Petugas Humas Jl. Melawai Blok M no. 19 Perumnas Beringin Raya Kemiling
Alamat PANITIA ( Gunting dan tempel di pojok kanan bawah amplop )
Kepada Yth : Panitia Pengadaan CPNS 2010 Kementerian Pekerjaan Umum
UNTUK DITEMPEL PADA MAP BERKAS Identitas Pelamar ( Gunting dan tempel di pojok kanan atas map berkas )
PU14B-05238
Berkas 1 Nama
:
MUHAMAD PRIAMBUDI, A.Md
Pendidikan
:
D3 / Komunikasi
Jabatan dilamar : Alamat
:
Petugas Humas Jl. Melawai Blok M no. 19 Perumnas Beringin Raya Kemiling
PU14B-05238
Berkas 2 Nama
:
MUHAMAD PRIAMBUDI, A.Md
Pendidikan
:
D3 / Komunikasi
Jabatan dilamar : Alamat
:
Petugas Humas Jl. Melawai Blok M no. 19 Perumnas Beringin Raya Kemiling