Рекламный модуль - вторая полоса
ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Наименование заболевания
Дата возникновения (число, месяц, год)
Наименование учреждения
Подпись врача, печать
ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ГЕПАТИТА В Кратность прививки
Наименование препарата
Дата
Доза
Серия
Наименование учреждения
Подпись, печать
ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА Кратность прививки
Наименование препарата
Дата
Доза
Серия
Наименование учреждения
Подпись, печать
РЕАКЦИЯ МАНТУ Дата проведен ия
Воз раст
Развед ение
Доза
Серия
Дата провер ки
Резуль тат
Наименование учреждения
Подпись печать
РЕАКЦИЯ МАНТУ Дата проведен ия
Воз раст
Развед ение
Доза
Серия
Дата провер ки
Резуль тат
Наименование учреждения
Подпись печать
ПРИВИВКИ ПРОТИВ КОКЛЮША, ДИФТЕРИИ, СТОЛБНЯКА. Кратность прививки
Наименование препарата
Дата
Доза
Серия
Наименование учреждения
Подпись, печать
ПРИВИВКИ ПРОТИВ АНАЭРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ ПОДРОСТКАМ И ВЗРОСЛЫМ Кратность прививки
Наименование препарата
Дата
Доза
Серия
Наименование учреждения
Подпись, печать
ПРИВИВКИ ПРОТИВ ПОЛИОМИЕЛИТА Кратность прививки
Наименование препарата
Дата
Доза
Серия
Наименование учреждения
Подпись, печать
ПРИВИВКИ ПРОТИВ КОРИ Кратность прививки
Наименование препарата
Дата
Доза
Серия
Наименование учреждения
Подпись, печать
ПРИВИВКИ ПРОТИВ ПАРОТИТА Кратность прививки
Наименование препарата
Дата
Доза
Серия
Наименование учреждения
Подпись, печать
ПРИВИВКИ ПРОТИВ КРАСНУХИ Кратность прививки
Наименование препарата
Дата
Доза
Серия
Наименование учреждения
Подпись, печать
ПРИВИВКИ ПРОТИВ ГЕПАТИТА А Кратность прививки
Наименование препарата
Дата
Доза
Серия
Наименование учреждения
Подпись, печать
ПРИВИВКИ ПРОТИВ ГРИППА Кратность прививки
Наименование препарата
Дата
Доза
Серия
Наименование учреждения
Подпись, печать
ПРИВИВКИ ПРОТИВ ГРИППА Кратность прививки
Наименование препарата
Дата
Доза
Серия
Наименование учреждения
Подпись, печать
ПРИВИВКИ ПРОТИВ ГЕМОФИЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ ТИПА В Кратность прививки
Наименование препарата
Дата
Доза
Серия
Наименование учреждения
Подпись, печать
ПРИВИВКИ ПРОТИВ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ Кратность прививки
Наименование препарата
Дата
Доза
Серия
Наименование учреждения
Подпись, печать
ПРИВИВКИ ПРОТИВ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ Кратность прививки
Наименование препарата
Дата
Доза
Серия
Наименование учреждения
Подпись, печать
ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ЛЕПТОСПИРОЗА Кратность прививки
Наименование препарата
Дата
Доза
Серия
Наименование учреждения
Подпись, печать
ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ЭНДЕМИЧНЫХ ДЛЯ ТЕРРИТОРИИ Кратность прививки
Наименование препарата
Дата
Доза
Серия
Наименование учреждения
Подпись, печать
ВВЕДЕНИЕ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ, СЫВОРОТОК Кратность прививки
Наименование препарата
Дата
Доза
Серия
Наименование учреждения
Подпись, печать
СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ С ЦЕЛЬЮ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НАПРЯЖЕННОСТИ ИММУНИТЕТА К ИНФЕКЦИОННЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ Дата проведения исследования
Повод обследования (плановое, эпид. показания)
Наименование инфекции
Наименование серологической реакции
Результат исследования
Подпись, печать
Третья полоса
Четвертая полоса