REVISTA MÉDICA ACTUALIZACIÓN EN MICROBIOLOGÍA Y PARASITOLOGÍA MÉDICAS
PÉREZ CANDIA EMERSON ALEXIS
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
CONTENIDO
4 9 14
CASO CLÍNICO-PEDIATRÍA
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL POR ASCARIS LUMBRICOIDES ARTÍCULO DE REVISIÓN
LA TUBERCULOSIS Y SUS EPÓNIMOS ARTÍCULO ORIGINAL BREVE
PRUEBA DE GRAHAM Y ENTEROBIASIS, RESULTADOS DE 11 AÑOS
17
ARTÍCULO DE REVISIÓN
EFECTO DE LAS ENTEROBACTERIAS EN PACIENTES CON
25 28
PERIODONTITIS CRONICA ARTÍCULO DE REVISIÓN
LETALIDAD POR FIEBRE MANCHADA DE RICKETTSIA RIKETTSII ARTÍCULO DE REVISIÓN
MYCOBASTERIUM VIRULENCIA
TUBERCULOSIS:
FACTORES
DE
CASO CLÍNICO-PEDIATRÍA
OBSTRUCCION INTESTINAL POR ASCARIS LUMBRICOIDES INTESTINALOBSTRUCTION BY ASCARIS LUMBRICOIDES Cyntia Roxana Pinto Rios1, Andres Peredo Lazarte1 Trabajo Recibido: 23 de Junio de 2010 Trabajo Aceptado: 24 de Sep.de 2010
RESUMEN
ABSTRACT
Ascaris lumbricoides, es el agente etiológico de la
Ascaris lumbricoides is an intestinal nematode widely
ascaridiasis; un nematodo intestinal ampliamente distribuido en todo el mundo. Se localiza en la parte alta del intestino delgado, permaneciendo en forma asintomática o produciendo complicaciones de riesgo vital, como es: la obstrucción intestinal, presentándose este último con una frecuencia de 5% a 35% en las zonas endémicas. A continuación presentamos el caso clínico de un escolar de sexo masculino de 5 años de edad, proveniente de medio rural, de condición socioeconómica baja, con déficit nutricional de 2o grado, que acude a emergencias del Hospital Central de Ivirgarzama con un cuadro clínico de +- 3 días de evolución caracterizado por presentar alzas térmicas no cuantificadas, dolor abdominal, distención abdominal, vómitos, falta de eliminación de gases y heces, además de presentar el antecedente de eliminación de áscaris por el ano. A la exploración física se encuentra en regular estado general con ligera
palidez y sequedad
de piel y mucosas; ligera taquicardia estando el resto de los signos vitales dentro de parámetros normales. A nivel de abdomen se evidencia
distributed all over the world. It is Ascariasis etiologic agent. Its principal localization is small intestine, overcoat in duodenum. It has an asymptomatic presentation or it also produces vital risk complications, such as, intestinal obstruction which has a frequency from 5% to 35% in endemic zones. Next, we present a clinical case of a 5 years old schoolboy from rural zone with a low socioeconomic situation and second degree nutritional deficiency. He goes into the Ivirgazama Central Hospital Emergency Room and presents a clinical condition with a duration of 3 days that it consists of thermal increased not quantified, abdominal pain, abdominal distention, vomits, absence of gases and a feces output, as well as, he has the antecedent of eliminate an Ascaris by the anus. To physical exploration we found regular general condition with slight pallor, dry skin and mucous, small tachycardia and vital signs within normal parameters, light abdominal distention, positive and hyperactive peristalsis, painful palpation. Nasogastric tube contains digest alimentary material. KEYWORDS: Intestinal Obstruction, Ascariasis.
ligera distención, RHA (+) hiperactivos y doloroso a la palpación. Se coloca SNG con debito de material porraceo. PALABRAS CLAVE:Obstrucción Intestinal,
4
La Ascaridiasis es una geohelmintiasis intestinal cosmopolita, la cual se adquiere por la ingestión de huevos larvados los cuales en el estomago y en la parte alta del intestino delgado liberan dichas larvas que penetran la mucosa intestinal llegando a la circulación portal, al hígado y al corazón derecho de donde son impulsados a los pulmones donde son atrapados en los capilares, pero al mismo tiempo continúan su crecimiento y maduración hasta que producen la destrucción del tabique alveolar pasando al alveolo mismo(10dias) de donde ascienden por el árbol respiratorio para posteriormente ser deglutidas y llegar nuevamente al intestino delgado en donde se transforman en adultos, pero estos solo establecen una relación de contigüidad con la pared intestinal1,2,3. Esta helmintiasis tiene una alta prevalencia en áreas rurales del trópico, en niños de 4 a 14 años de edad que generalmente pertenecen a grupos de bajo estrato socioeconómico y cierto grado de desnutrición. Es endémica en zonas tropicales y templadas del mundo en donde las malas condiciones de higiene favorecen la transmisión siendo la geofagia principal mecanismo de transmisión de esta parasitosis. La ascaridiasis afecta al 25% de la población mundial2,3. La signo sintomatología en la ascaridiasis intestinal generalmente está ausente, o bien estos son vagos como también ser intensos llegando a producir en ocasiones un cuadro de obstrucción intestinal y posteriormente de un abdomen agudo dependiendo de la carga parasitaria que infesta el lumen intestinal. Sin embargo los síntomas más comunes son la anorexia, retardo del desarrollo pondoestatural, dolor abdominal difuso, distensión abdominal, náuseas, vómitos y diarrea ocasional, irritabilidad, prurito anal o nasal, urticaria y algunas veces como bronquitis asmatiforme. Se estima que una carga importante de helmintos (13 a 40) condiciona una pérdida de 4 g de proteínas de una dieta diaria que contenga 30 a 50 g de proteínas; además la infección puede contribuir a la deficiencia de vitaminas A y E sobre todo en zonas endémicas. El diagnóstico se establece mediante el hallazgo de huevos de A. lumbricoides al examen microscópico directo de las deposiciones y obviamente cuando se evidencia la expulsión del verme adultos por el ano, nariz o boca.
La ascaridiasis produce del 5 al 35% de las obstrucciones intestinales en regiones endémicas. Esta obstrucción usualmente es parcial, cuando es prolongada, se pude convertir en completa. La obstrucción intestinal por A. lumbricoides es de carácter mecánico debida a una gran cantidad de helmintos que adoptan la forma de U ejerciendo presión sobre la pared intestinal. El efecto adicional, espasmo intestinal, de la neurotoxina excretada por el parasito que favorece el desarrollo de la obstrucción intestinal presentado usualmente a nivel de la válvula íleocecal y de forma parcial, pero cuando es prolongada puede convertirse en completa y complicarse con intususcepción, vólvulo, infarto, o perforación intestinal4,5,6. En un estudio reciente se encontró la relación que existe entre el cuadro y la administración previa de antihelmínticos, pamoato de pirantel, que con dosis única son paralizados una gran cantidad de helmintos que obstruyen la luz intestinal, teniendo un pronóstico más pobre. Dentro de los hallazgos físicos en la obstrucción intestinal se encuentra distensión abdominal, aumento del peristaltismo, vómitos y una masa característica a nivel de cuadrante superior derecho. La obstrucción complicada se caracteriza por la presencia de fiebre, aspecto tóxico, y signos físicos
de
peritonitis,
considerándose
esta
última
como
extremadamente rara, pero de riesgo vital. Las radiografías abdominales muestran niveles hidroaéreos y múltiples imágenes lineales de A. lumbricoides en las asas intestinales dilatadas. En el ultrasonido abdominal se puede demostrar un asa dilatada, con pared engrosada y una masa de parásitos (helmintomas) que se describen como una masa ecogénica compleja de aire intestinal, helmintos y materia fecal, con morfología de cabeza de medusa en el eje longitudinal y de roseta en el corte transaxial. La laparotomía está indicada: persistencia de la masa abdominal en el mismo sitio por más de 24 horas, dolor abdominal persistente con una masa dolorosa,
toxemia
y
frecuencia
cardiaca
aumentada
con
desaparición de la masa. El procedimiento más comúnmente utilizado es el comprimir y desplazar la madeja de parásitos en forma manual (ordeñamiento). Si dicha maniobra no da resultado, los ascáridos pueden ser extraídos por enterotomía. Si el intestino muestra evidencia de gangrena o infarto, es necesaria la resección intestinal.
Imagen 1. Ascaris Lumbricoides.
5
Se mejoraron sus condiciones con la colocación de sonda
CASO CLINICO Se trata de escolar de sexo masculino de 5 años y 11 meses de edad natural de Chapare, quien ingresa al servicio de emergencia del Hospital Central de Ivirgarzama el día 28 de agosto del 2009 horas 20:00 transferido del Centro de Salud de Entre Ríos (CS de 1°Nivel) con el diagnostico de Urticaria y Síndrome febril. Presenta un cuadro de aproximadamente 3 días de evolución caracterizado por presentar alzas térmicas no cuantificadas, dolor abdominal tipo espasmódico de moderada intensidad de inicio progresivo, nauseas llegando al vómito en varias oportunidades de contenido alimentario (1 día), falta de eliminación de gases y heces, hiporexia y malestar general. Además, madre refiere eliminación de áscaris por el ano. Al examen físico general en regular estado, con palidez generalizada, afebril y ligeramente deshidratado. Al examen físico regional: Piel y mucosas; pálida y ligeramente secas, se evidencia placas eritematosas con bordes sobreelevados en todo el cuerpo a predominio de tórax y abdomen. Nariz; se evidencia SNG con debito porraceo. Abdomen; distendido, RHA (+) hiperactivos, a la palpación poco depresible y doloroso, percusión timpánico. Se le practican exámenes de laboratorio (Ver tabla N° 1), y en el coproparasitologico
se
evidenciaba
huevos
de
áscaris
lumbricoides, la radiografía simple de abdomen de pie se evidencia asas intestinales dilatadas con heces en sigmoides y ampolla rectal.
nasogastrica a caída libre; Solución Ringer Lactato 1000cc, posteriormente solución dextrosa al 5% 1000 cc mas 10 cc de sodio y 10 cc potasio; protección antibiótica con cefotaxima, terapia antihelmíntica con pamoato de pirantel 1 tab. Cada día y enemas evacuantes. Se programa su referencia a un hospital de mayor nivel para realizar los estudios y tratamientos necesarios pero los padres rechazan de forma contundente, en fecha 29 de agosto a horas 7:00 solicitan el alta. Durante este tiempo el paciente evoluciono de forma de forma estacionaria a desfavorable. En fecha 31 de agosto a horas 5:30 am, escolar de 5 años es traído nuevamente por sus familiares (madre y hermanos) e ingresa al servicio de emergencia del Hospital Central de Ivirgarzama; con los siguientes hallazgos: Examen físico: En mal estado general, hipoactivo, taquipneico, febril, con facies toxica, llanto sin lágrimas y con signos de dificultad respiratoria. Signos Vitales: Frecuencia cardiaca 142 por minuto. Frecuencia respiratoria 48 por minuto. Temperatura 41°C. Presión Arterial 80/40 mmHg. Saturación de oxigeno 87% con 5 libras de oxigeno por mascarrilla. Examen físico regional: Piel: pálida con llenado capilar > 3 segundos. Mucosas: secas y pálidas. Ojos: Enoftalmia. Nariz: aleteo nasal marcado. Tórax: tiraje subcostal e intercostal. Corazón: rítmico regular taquicardico. Pulmones: Murmullo vesicular
disminuido,
estertores
crepitantes
y
sibilancias
diseminados en ambos campos pulmonares. Abdomen: distendido, con dibujo de asas, RHA abolidos, a la palpación poco depresible y doloroso, percusión timpánico, con datos de irritación peritoneal. En región anal se evidencia la salida de áscaris lumbricoides. Se le realizan exámenes complementarios de laboratorio y gabinete Laboratorios: Ver tabla 2.
Tabla 1. Laboratorio de fecha 28/08/2009
6
Radiografía
simple
de
abdomen
de
pie
en
proyección
anteroposterior: Niveles hidroaereos, asas intestinales dilatadas. Ver figura 1.
DISCUSION Y COMENTARIO El Ascaris lumbricoides, es uno de los helmintos que comúnmente parasita al hombre y generalmente es asintomática o puede presentarse con molestias digestivas vagas, siendo muy rara la presentación como una obstrucción intestinal pero puede darse sobre todo en niños con factores predisponentes con algún grado de desnutrición, anémicos y portadores de otras parasitosis; a esto se suma que estos tienen más probabilidades que los adultos a desarrollar síntomas gastrointestinales puesto que sus intestinos son más pequeños y delgados lo cual aumenta el riesgo de desarrollar obstrucción intestinal. Al obstruirse el lumen intestinal se altera el riego sanguíneo de la pared intestinal, alterándose también su permeabilidad y facilitando la translocación de los gérmenes entéricos hacia el espacio peritoneal como a la circulación con el consecuente de peritonitis y
Radiografía simple de tórax: Infiltrados diseminados en ambos campos pulmonares a predominio de las bases. Ver figura 2
bacteriemia respectivamente. El primero dando lugar a un abdomen agudo, el segundo desencadena una respuesta inmunitaria y una reacción inflamatoria sistémica expresado principalmente por fiebre, taquicardia, vasoconstricción periférica como mecanismos de compensación a la hipovolemia y en un intento de limitar la infección secundaria. Pero al haber factores como la malnutrición que limitan una respuesta inmunitaria eficiente asociados al desequilibrio hidroelectrolitico causados por los vómitos repetidos que exacerban la función celular a nivel sistémico pero principalmente a nivel cardiaco, renal y nervioso, evolucionando hacia un shock , falla multiorgánica y paro cardiorrespiratorio
haciéndose
irreversible
por
estar
muy
comprometido los mecanismos de compensación y como consecuencia sobreviniendo el lamentable deceso del paciente. Llegándose al diagnostico de: Abdomen agudo, obstrucción intestinal alta por ovillo de áscaris lumbricoides, sepsis, neumonía, desequilibrio hidroelectrolitico y desnutrición de 2o grado. Por lo que se le inicia tratamiento basado en: Oxigeno terapia por mascara a 10 lib/min, SNG a caída libre, Solución Ringer Lactato 1000 a chorro, ranitidina y cefotaxima. Ha hrs 6: 30 escolar presenta paro cardiorrespiratorio por falla multiorgánica, se realizan maniobras de resucitación pero el cuadro no revierte y paciente fallece.
Según estudios realizados por varios autores se cree que los antihelmínticos son un factor de riesgo para la obstrucción intestinal, en el presente caso probablemente la administración de la única dosis de pamoato de pirantel fue uno de los factores contribuyentes de la mala evolución del cuadro. La clínica y los hallazgos radiológicos encontrados en este caso son similares a lo reportado en la literatura por lo que sería conveniente realizar un estudio en nuestro medio cuyo objetivo debiera ser evaluar el uso de antihelmínticos como factor de riesgo para el desarrollo de obstrucción intestinal por A. lumbricoides especialmente en zonas endémicas en donde las infecciones masivas y sus complicaciones suelen ser más frecuentes.
7
11.
NOTAS
ecológico de la obstrucción intestinal en los niños. Revista médica
1. MD - Médico Cirujano Correspondencia:
Cyntia
Roxana
Pinto
Rios:
cinroxpin11@hotmail.com
Medellín-Colombia; Editorial Corporación para Investigaciones 2.
[ Links ]
Atias A. "Parasitología Humana". 1a Edición. Santiago-Chile;
Editorial Mediterráneo. 1999. 3.
[ Links ]
13. Instituto de Ciencias Biomédicas. Programa de Parasitología [ Links ] 14. R. Orozco Ferro. Protocolo de tratamiento de la obstrucción intestinal
[ Links ]
15. por áscaris. Gastroenterólogo y endoscopista pediátrico pontifícia universidade católica do rio grande do sul porto alegre -
Behrman R.; Kliegman R.; Jenson H. "Nelson Tratado de
Pediatría". 17a Edición. España; Ed. ELSEVIER. 2004.
[
Links ] 4.
[ Links ]
12. Villamizar, E., Méndez, M., Bonilla. Obstrucción intestinal por Medicina
Botero D.; Restrepo M. "Parasitosis Humana". 4a Edición.
Biológicas. 2003.
hondureña. Vol. 20 N° 2. 2202.
ascaris lumbriocides. 2009 Universidad de Chile. Facultad de
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.
J. Gómez-Márquez Girones. La Ascaridiosis como factor
Vásquez O.; Gutiérrez P.; Yamazaki M; Arredondo J; Campos
T.; Martínez I. Antihelmínticos como factor de riesgo en la
Brasil. 2008.
[ Links ]
16. Richter J, Hatz C, Haussinger D. Ultra-sound in tropical and parasitic diseases. Lancet 2005; 362:900-902
[ Links ]
17. AnaA, CalegariL, Curto S. Manejo delageohel-mintiasis. OPS/DPC/CD/01.2003.
[ Links ]
obstrucción intestinal por Ascaris lumbricoides en niños. Boletín chileno de parasitología Vol.55 Na 1-2. Santiago 2000.
[
Links ] 5.
Morales J.; Arpon F.; Bravo C. Obstrucción intestinal por
Ascaris Lumbricoides Revista chilena de cirugía Vol. 61.Santiago feb. 2009. 6.
[ Links ]
Briz W. Manejo integral de la ascaridiasis en niños. Revista
Electrónica de PortalesMedicos. com Revista indexada en LATINDEX Publicado: 25/01/2008. 7.
[ Links ]
Stegani M.; Bernat M.; Andrade M.; Avilla S.; Almeida M.;
Sabbaga C.; Silveria A. Obstrucion intestinal causada por áscaris lumbricoides. Revista de Cirugia infantil Vol. N° 1 . Brasil 2001 [ Links ] 8.
Murray PR, Kobayashi GS, Pfaller MA, Rosenthal KS.
Microbiología médica. España: Harcourt Brace de España, 2005. [ Links ] 9.
Sánchez R., Patricio V., Vázquez JA. Perforación apendicular
por áscaris lumbricoides en zona endémica de Chiapas. Presentación de caso. Cirujano General Vol. 32 Nº 1. México 2010 10. Araujo M, Diaz A, Chourio LG. Ascariasis. Correlación entre cargas parasitarias, estado nutricional y manifestaciones clínicas. Maracaibo, Edo. Zulia. Venezuela. Kasmera 2005; 26:61-90. [ Links ]
8
ARTICULO DE REVISIÓN
La tuberculosis y sus epónimos. Charles Mantoux (1877-1947) Tuberculosis and its eponyms: Charles Mantoux (1877-1947) J.S. Mazana CP Tenerife. Médico del Cuerpo Facultativo de Sanidad Penitenciaria.
ABSTRACT
RESUMEN En 1908, un médico francés, Charles Mantoux, puso a punto un test para el diagnóstico de los contactos tuberculosos (infección tuberculosa latente). Este trabajo repasa datos históricos de esta técnica, tan relacionada con la simbología y mitología de la
In 1908, Charles Mantoux, a French doctor perfected a test for the diagnosis of tuberculosis contact (latent tuberculosis). This study reviews the history of this technique, which is closely linked to the symbolism and mythology of an illness that at one time was known
tuberculosis, la que en un tiempo fue llamada la peste blanca.
as the white plague.
Palabras clave: Tuberculosis, test de la Tuberculina, Microbiología,
Key words: Tuberculosis, Tuberculin test, Microbiology, History.
Historia.
Charles Mantoux y su intradermorreacción tuberculínica hace un siglo En 1908, un médico francés, Charles Mantoux, puso a punto un test para el diagnóstico de los contactos tuberculosos (infección tuberculosa latente), que aun hoy se emplea rutinariamente. Sin embargo, esta prueba es poco sensible y específica por lo que tiene escaso valor diagnóstico en la tuberculosis activa. Es especialmente útil en los niños sospechosos y en los contactos estrechos
de
enfermos
bacilíferos.
No
es
recomendable
implementar el test de Mantoux en el caso de una población de bajo riesgo pues aquí presenta una elevada tasa de falsos positivos. El desconocimiento de este personaje, la vigencia de esta técnica antituberculínica y la simbología y mitología que rodean a la peste blanca, justifican este esfuerzo. Existen otras efemérides de alcance o significación histórica correspondientes a 1908 de las que se han cumplido asimismo un siglo y que resultan interesantes de recordar en relación con la tuberculosis (Tabla I).
9
En el campo de la Biomedicina, en el pasado año 1908 destacan también algunos hechos sobresalientes. Así, por ejemplo, Sir Archibald Edward Garrod describe los primeros errores congénitos del metabolismo (inborn errors of metabolism) aunque sus trabajos pioneros en genética de las enfermedades humanas no serán conocidos hasta 1940. Nace la genética de poblaciones gracias a Godfrey Harold Hardy, un matemático de Cambridge, y a Wilhelm Weinberg, un médico de Stuttgart, que establecen un teorema matemático que calcula las frecuencias genotípicas en una población en equilibrio, en ausencia de la presión selectiva y del efecto mutacional (ley de Hardy-Weinberg). En Alemania el denominado "coche de doctor", un Opel 4/8 CV, sustituye al clásico coche de caballos. El catedrático de química médica en la Universidad de Praga, Richard von Zeynek, pone a punto la diatermia, una forma de electroterapia que él bautizó como "termopenetración", lo que fue posible gracias a la fabricación del primer transformador de alta frecuencia desarrollado en 1891 por un genio de la física, el neoyorquino Nikola Tesla, y a las teorías del fisicoquímico alemán Walter Nernst. El urólogo austriaco Leo Buerger describe la tromboangeítis obliterante, una vasculitis sistémica necrotizante. Se funda en Colonia la Sociedad Alemana de Ortodoncia y en Alton, Gran Bretaña, se crea la primera institución exclusiva para enfermos con tuberculosis ósea y articular, el Cripple´s Home and Hospital dirigida por Henry Gauvain. En Namibia, colonia alemana, un antropólogo alemán de Friburgo llamado Eugen Fischer, defiende la "inferioridad" de la raza negra y la "degeneración" racial con el mestizaje, prohibiéndose
los
matrimonios
entre
blancos
y
negros,
representando un acérrimo exponente del racismo antropológico imperante. Finalmente, también en 1908 Bernhard Dernburg, alto cargo del Reich, incentiva el desarrollo de la Medicina tropical en las colonias alemanas, fundamentalmente dirigido a la prevención y el tratamiento de las enfermedades infecciosas2.
Iliá IIlich Mechnikov y el alemán Paul Ehrlich. Metchnikoff fue un destacado inmunólogo que elaboró su teoría inmunitaria de la un
mecanismo
de
defensa
inespecífico
filogenéticamente muy antiguo. Considerado el "padre de la microbiología rusa", sus investigaciones sobre la lúes fueron originales pero poco se sabe sobre su aportación al conocimiento de la tuberculosis, en parte quizá porque apenas publicó sobre la tisis3-5.
de cera de los bacilos de la tuberculosis (los lípidos constituyen el 40% de su peso seco) y aumentar la actividad fagocitaria de las células gigantes, en el archivo de la Academia de Ciencias de Rusia se conservan algunos de sus cuadernos con anotaciones manuscritas originales sobre los protocolos que siguió en los experimentos con fermentos digestivos de las crisálidas de polilla6. Es curioso observar en este sentido cómo antes del descubrimiento de Koch del agente etiológico de la tuberculosis, el tratamiento de esta espantosa enfermedad se dirigía a detener la consunción orgánica, para lo cual se recurría a determinados climas, alimentos y ejercicios. Plinio el Viejo en su obra Historia Natural, señala algunas dietas: "Un hígado de lobo, hervido en vino leve; el tocino de una cerda alimentada con hierbas..." Se recurrió a otros tratamientos sin éxito, por citar sólo algunos: el hidrógeno sulfurado, los vapores de ácido fluorhídrico, la cura alcohólica de Leudet, los vapores de alquitrán, la creosota, el aceite de hígado de bacalao, el arsénico, el fósforo, los hipofosfitos y las inyecciones subcutáneas de yema de huevo mezclada con agua salada al 7 por
El premio Nobel de Medicina y Fisiología de 1908 fue para el ruso
fagocitosis,
Preocupado en hallar un tratamiento eficaz para debilitar el escudo
mil (v/v). Pero desde antiguo lo que gozó de mayor predicamento fue la leche de vaca, de cabra, de camello, de burra, de elefante y, sobre todo la leche de mujer. Así, en el siglo XVI el médico holandés Petrus Forestus Almarianus aconsejaba a sus pacientes que mamasen de una hembra joven, ubicándose a los costados de ella, para permitir una succión continua. En este mismo sentido, también se consideraba beneficioso beber sangre de toro o de tortuga aunque confieso que desconozco el fundamento científico de tales prácticas dietéticas.
10
Su prueba intradérmica
Bosquejo biográfico de Charles Mantoux Médico francés, nacido el 14 de mayo de 1877 y fallecido en París en 1947. Estudió Medicina en la Universidad de París siendo discípulo de Pierre Paul Broca (1824-1880) -uno de los fundadores de la moderna cirugía del cerebro- y del conocido patólogo y pediatra Víctor-Henri Hutinel (1849-1933). En 1904 se licenció en medicina por la Universidad de París, obtuvo el grado de doctor y se especializó en enfermedades venéreas, especialmente en la sífilis.
Según testimonio del doctor Gerard Mantoux (hijo de nuestro biografiado) y de Bezançon, especialista francés en tuberculosis y amigo íntimo de la familia Mantoux, Charles Mantoux no estaba del todo convencido de los resultados de la prueba de Pirquet (escarificación), dado que en algunos enfermos de tuberculosis la prueba daba negativa. En 1907 el pediatra austríaco Clemens Freiherr von Pirquet (1874-1929) sustituyó esta inyección subcutánea por una escarificación, aunque ya en 1903 Kligmuller la había hecho intradérmica. Los estudios de Mantoux sobre la tuberculosis le permitieron desarrollar un método diagnóstico de despistaje (screening) de tuberculosis en el ganado vacuno que más tarde ensayaría en cerdos y caballos. Del mismo modo, Mantoux llevó a cabo estudios experimentales en cobayas para valorar la reacción de hipersensibilidad a la tuberculina. Igualmente implementó estudios radiológicos en tuberculosis y publicó artículos sobre pleuritis y fiebre en enfermos tuberculosos. Fue pionero en el empleo del neumotórax artificial con fines terapéuticos sin disponer para ello de demasiados recursos financieros9,10.
En su época de estudiante, Mantoux contrajo la tuberculosis sufriendo recaídas en los años siguientes. Su mala salud le impidió presentarse a una plaza de especialista en enfermedades venéreas convocada por una clínica y abandonó París. Comenzó a trabajar entonces en un sanatorio del sur del país, en Hyères, donde tuvo su primer encuentro con la temible tisis. Tras haber "probado el sabor de la tisis" como apunta su biógrafo Bezançon, se
estableció
en
Cannes
trabajando
en
un
sanatorio
antituberculoso, lo que le permitió compatibilizar esta ocupación con su ejercicio profesional en París al disfrutar de largos periodos de vacaciones. De esta forma no perdió el contacto con el ambiente científico de la capital del Sena. Durante las vacaciones de primavera y verano permanece vinculado al Instituto Pasteur y a diversas clínicas parisinas, y se relaciona con directores de importantes clínicas de Francia. Por su delicada salud fue excluido del servicio militar, si bien en 1914 se alistó voluntario en el ejército contrayendo en el frente fiebres recurrentes (en el artículo original del ruso traducido, Vinnikov PL, Gerovits GA Charles Mantoux. Klin Med (Mosk). 1973 Mar; 51 (3): 144-6, la expresión
significa
El 26-X-1907, en el congreso de la Sociedad Biológica de Francia, comunicó junto con el gran pediatra francés Pierre Nobecourt, que en el experimento de la tuberculosis con conejos había una serie de casos en que la reacción cutánea fue negativa, pero la prueba ocular fue positiva. Estas observaciones mostraron un cierto grado de inexactitud de los resultados de la reacción de Pirquet. Una comunicación del pediatra alemán Theodor Escherich (Ueber Indikationen und Erfolge der Tuberkulintherapie bei der kindlichen Tuberculose, publicada en Wiener klinische Wochenschrift, 1910; 23: 723-730) llamó la atención de Mantoux, sobre el hecho de que durante el tratamiento de la tuberculosis después de la inoculación subcutánea de tuberculina, en algunos enfermos de tuberculosis aparece una reacción inflamatoria en forma de eritema local y una pequeña inflamación. El 10-VIII-1908 presentó a la Academia de Ciencias de París sus resultados sobre la intradermorreacción tuberculínica que publicará dos años más tarde. Este informe supuso el gran punto de partida del diagnóstico de la tuberculosis. De forma sucinta, el autor describió la técnica de su intradermoreaction:
literalmente contrajo tifus recurrente, pero los diccionarios la traducen como fiebres recurrentes, que es la que se ha elegido. N. del T.), por lo cual es expulsado del ejército.
11
Las tuberculinas Recordemos que en 1891 Robert Koch (1843-1910) había purificado su tuberculina vieja o antigua, OT (old tuberculin), a partir de cultivos filtrados estériles concentrados de M. tuberculosis de tipo humano. A partir de aquí preparaba un extracto con el medio de Edmond Nocard (en 1902 aislaría la cepa del M. Bovis usada para la BCG) y Emille Roux, a base de glicerina al 40 ó 50%. A este remedio se le bautizó como "linfa o fluido de Koch", "Kochina" (algo cacofónico) o "Bacillinum" y, finalmente, "tuberculina", que no consiguió alcanzar el status de vacuna. Koch inició el desarrollo de los medios de cultivo, usando suero bovino congelado, que luego Theobald Smith intentará sustituir por suero de perro hasta que Dorset impusiera en 1902 el huevo de gallina: con el agregado de otros nutrientes y de algunos inhibidores se llegaría al actual medio base de Löwenstein y Jensen (fosfato monopotásico, sulfato y citrato de magnesio, glicerol, asparragina, harina de papa y verde de malaquita) para el cultivo y aislamiento del bacilo tuberculoso. La OT de Koch (Premio Nobel de Medicina en 1905) inyectada subcutáneamente en enfermos tuberculosos podía producir una reacción cutánea. En 1932, la bioquímica americana Florence Barbara Seibert (1898-1991) del Instituto Henry Phipps de la Universidad de Pennsylvania en Philadelphia, purificó la OT de Koch mediante precipitación con sulfato amónico obteniendo un derivado proteico purificado, el conocido PPD (purified protein derivative). En 1939, M. A. Linnikova en la Unión Soviética produjo una PPD modificada (PPD-L), y en 1954 comenzó la producción a gran escala de PPD-L en dicho país. En 1941 Seibert y John Glenn de los laboratorios Mulford de la firma Merck Sharp and Dohme desarrollaron una cutirreacción tuberculínica con este PPD-S que sería adoptada como estándar por la OMS. Igualmente se deben a Seibert la implementación de normas de seguridad en la terapia de fármacos por vía IV, especialmente evitando la contaminación bacteriana del agua destilada para las soluciones de proteinas, y la asociación de ciertas bacterias con algunos tipos de cáncer. Ese mismo año 1941, Merrill Chase demuestra el papel de los linfocitos en la inmunidad antituberculosa22, 19.
El inconveniente de este PPD-S radica en que carece de especificidad de especie micobacteriana al tratarse de un complejo de proteinas muy conservadas filogenéticamente. La FDA norteamericana ha probado el empleo del QuantiFERON-TB® de la firma Cellstis LTd para la cuantificación en horas a partir de sangre completa de infección tuberculosa latente, indicada para poblaciones de riesgo bajo o moderado. La intradermorreacción de Mantoux orienta sobre la respuesta biológica frente al PPD que da lugar a un infiltrado inflamatorio. En el sitio de inoculación (cara volar del antebrazo) se lee el resultado de la prueba a las 72 horas de la inyección mediante la técnica de Sokal que mide en milímetros en el sentido transversal del antebrazo, el diámetro de la induración y no del eritema. Rinde falsos positivos en los casos de vacunación con BCG, sensibilidad cruzada con otras micobacterias, infecciones cutáneas, sesgos en la lectura o hipersensibilidad a los componentes del PPD. Resultados
falsamente
negativos
pueden
observarse
más
frecuentemente cuando existe anergia (término acuñado por Pirquet), infección reciente (menos de 8 a 12 semanas del contacto) o infección antigua. Aspectos todos ellos de indudable interés sanitario, significativamente en nuestro medio de trabajo23,24. Agradecimientos Se agradece la colaboración para este artículo original de Karine Mantoux, Elena Ascensión Mazana y especialmente de Ricardo García Gómez por traducirnos manuscritos originales en ruso.
12
16. Waddington K. To stamp out "so terrible a malady": bovine
Referencias bibliográficas
tuberculosis and tuberculin testing in Britain, 1890-1939. Med Hist.
1. Burke R M. An historical chronology of tuberculosis. Springfield, Ill: Charles C. Thomas, 2nd ed., 1955: 59-60.
[ Links ]
2. Schott H. Crónica de la Medicina. Barcelona. Plaza & Janés Editores, S. A., 1995. Tomo II: 369-371.
[ Links ]
3. Lebedeva ZA. Med Sestra. 1977; 36 (10): 51-2 Early diagnosis of tuberculosis (on the centenary of the birth of Charles Mantoux) (en ruso).
[ Links ]
4. Vinnikov PL, Gerovits GA Charles Mantoux. Klin Med (Mosk). 1973; 51 (3): 144-6 (en ruso).
[ Links ]
5. Korovkin V S I I. Mechnikov's role in the development of tuberculosis teachings. Probl Tuberk Bolezn Legk. 2004; (6): 604 (en ruso).
[ Links ]
6. Mechnikov I I. Obras completas. Moscú, 1959, tomo 10, páginas 117-215.
[ Links ]
7. Ledermann D W. La tuberculosis después del descubrimiento de Koch. Rev. chil. infectol., 2003; 20 supl.: 48-50.
[ Links ]
8. Mazana J. La era precientífica de la infectología. Sobre el origen conceptual del contagio en la historia. Boletín de la Real Sociedad Económica de Amigos del País de Tenerife 2007. San Cristóbal de La Laguna 2008: 345-362.
[ Links ]
9. Mantoux C. Intradermo-reaction de la tuberculine. Comptes rendus de l'Académie des sciences, Paris, 1908; 147: 355-357. [ Links ]
2004; 48 (1): 29-48.
[ Links ]
17. Mendel F. Mendel-Mantoux test: En: Mendel F. Therapeutische Monatshefte, Berlin, 1903; 16: 177.
[ Links ]
18. Mendel F. Die von Pirquet'sche Hautreaktion und die intravenöse Tuberkulinbehandlung. Medizinische Klinik, München, 1908; 4: 402-404.
[ Links ]
19. Mendel F. Die Fibrolysinbehandlung und ihre Erfolge. Berlin, 1907.
[ Links ]
20. Mendel F. Die Fortschritte der Salicylbehandlung bei rheumatischen Erkrankungen. Berlin, 1912.
[ Links ]
21. Mazana J. Historia de la Inmunología. La búsqueda del yo frente al no yo. Alcalá de Henares: Río Henares Producciones Gráficas, S. L. 2002: 123-150. (edición no venal).
[ Links ]
22. Mazana J. El programa de la Inmunología teórica y el nacimiento de la inmunopatología. Inmunología 1999; 18: 125-132. [ Links ] 23. Dirección General de Instituciones Penitenciarias. Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en el Medio Penitenciario. Madrid: Ediciones Díaz de Santos, S. A. Subdirección General de Sanidad Penitenciaria, 2001.
[ Links ]
24. Plan para la prevención y control de la tuberculosis en España. Ministerio de Sanidad y Consumo, 15 de noviembre de 2007 (www.msc.es).
[ Links ]
10. Mantoux C. La syphilis nerveuse latente et les stigmates nerveux de la syphilis. Paris, 1904.
[ Links ]
11. Mazana J, Ariño M. Charles Robert Richet and some milestones in the history of allergies. Journal of Investigational Allergology and Clinical Immunology 1991; 1 (2): 93-100.
[ Links ]
12. Báguena Cervellera M J. La tuberculosis y su historia. Fundación Uriach 1838. Colección Histórica de Ciencias de la Salud nº 3. Barcelona, 1992.
[ Links ]
13. Chauvet M. A centenary which has not kept all its promises: tuberculin. Rev Med Suisse Romande. 1990 Dec; 110 (12): 106770 (artículo en francés).
[ Links ]
14. Beutner E H. Tuberculosis of the skin: historical perspectives on tuberculin and Bacille Calmette Guérin. Int J Dermatol. 1997; 36(1): 73-7.
[ Links ]
15. Bothamley G H, Grange J M. The Koch phenomenon and delayed hypersensitivity: 1891-1991. Tubercle. 1991; 72 (1): 7-11. [ Links ]
13
ARTÍCULO ORIGINAL BREVE
Prueba de Graham y enterobiasis; resultados de 11 años Graham test and enterobiasis. An 11 years' study N. Báez López, J. Pereira Boan, S. Ruiz Aliende y C. Marne Trapero Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España RESUMEN
ABSTRACT
Enterobius vermicularis es un nematodo intestinal parásito más
Enterobius vermicularis is an intestinal nematode more prevalent in
prevalente en niños en edad escolar. Habitualmente produce prurito
anal,
irritabilidad,
dolor
abdominal
o
pélvico
y
ocasionalmente vulvovaginitis. El diagnóstico de laboratorio se hace microbiológicamente mediante la prueba de Graham, también llamada "cinta de Graham" y "parche anal". Se deben tomar por la mañana en tres días consecutivos muestras de los márgenes del ano, recogidas con cinta adhesiva transparente que se adhiere a un portaobjetos. En el periodo de 2001-2011 se recibieron en nuestro laboratorio 6040 muestras de cinta de Graham. De las 5598 muestras bien recogidas, 528 (9,4%) fueron positivas, observándose huevos de E. vermicularis. Correspondían a 335 pacientes con rango de edad de 10 meses a 86 años. El 89,2% era de edad pediátrica. El grupo de edad más numeroso fue el de los seis a los ocho años. La distribución por sexos fue muy similar. Como tratamiento de elección se recomienda mebendazol 100 mg, oral, o albendazol 400 mg, oral, ambos en dosis única repitiendo la misma dosis a las dos semanas. Palabras
clave:
Enfermedades
school aged children. Usually produces anal itching, dizziness, abdominal or pelvic pain and occasionally vulvovaginitis. Laboratory diagnosis must be performed microbiologically with the Graham test, also called Graham tape. Samples must be collected early in the morning during three consecutive days from the anal edge, with adhesive transparent tape than must be attached to a laboratory slide. During the 2001-2011 period, 6040 Graham tapes were received in our laboratory. Out of the 5598 samples correctly collected 528 (9.4%) were positive for E. vermicularis eggs. They belonged to 335 patients with ages 10 months to 86 years. Most (89.2%) were pediatric patients. The group 6 to 8 years was the most numerous. Sex distribution was very similar. The recommended treatment is mebendazole 100 mg oral or albendazole 400 mg oral, both in single doses, repeating the same doses after 2 weeks. Key
words:
Parasitic
diseases.
Microbiology.
Enterobius
vermicularis. Oxiurasis. parasitarias.
Microbiología.
Enterobius vermicularis. Oxiurasis.
14
Introducción
Resultados obtenidos
Enterobius vermicularis (antes Oxyuris vermicularis) es un
De las 6040 muestras de cinta de Graham recibidas, 395 (6,5%)
nematodo intestinal parásito. Es más prevalente en niños en edad escolar1. Los parásitos adultos son blanquecinos, miden de 8 a 13 mm las hembras y 2-3 mm los machos, y viven en el colon, el ciego y el apéndice. Cada hembra pone unos 10 000 huevecillos, incoloros y transparentes. Cuando estos huevos infestantes son ingeridos por el hombre, los embriones eclosionan al llegar al duodeno y las formas juveniles se trasladan al intestino grueso, donde alcanzan su madurez sexual en 2-4 semanas. Por las noches, las hembras grávidas migran para depositar sus huevos en los pliegues cutáneos del ano2. El parásito produce prurito anal, irritabilidad, dolor abdominal o pélvico y ocasionalmente vulvovaginitis. La sintomatología más característica es prurito anal. El paciente, al rascarse, puede recoger larvas de oxiuros bajo las uñas, favoreciendo la reinoculación y la dispersión del parásito en el entorno familiar y escolar si no se practica un buen lavado de manos y cepillado de las uñas.
estaban mal recogidas. Las muestras no válidas lo fueron por cinta opaca, cinta con heces, portaobjetos sin cinta o con cinta pegada por los dos lados y etiqueta identificativa del paciente colocada sobre la cinta. De las 5598 muestras válidas, 528 (9,4%) fueron positivas, observándose huevos de E. vermicularis. Correspondían a 335 pacientes con rango de edad de 10 meses a 86 años. La mayoría (299 [89,2%]) era de edad pediátrica. La distribución por sexos fue muy similar. El grupo de edad más numeroso fue el de los seis a los ocho años. En un segundo grupo de pacientes con heces para parásitos y sin parche anal, se observaron huevos de E. vermicularis en 86 muestras.
Estos
hallazgos
ocasionales
no
invalidan
la
recomendación del uso de la cinta de Graham. Se observó coparasitación por Giardia y Enterobius en 16 pacientes pediátricos con ambas pruebas realizadas. Comentarios Como tratamiento, se recomienda mebendazol, 100 mg, o albendazol, 400 mg, ambos en dosis única oral, repitiendo la misma dosis a las dos semanas. Como alternativa, se puede
Recogida de muestras El diagnóstico de laboratorio se hace microbiológicamente mediante la prueba de Graham, también llamada "cinta de Graham" y "parche anal"2. Debido a la excreción intermitente de los huevos, se deben tomar por la mañana en tres días consecutivos muestras de los márgenes del ano, recogidas con cinta adhesiva transparente que se adhiere a un lado de un portaobjetos. Se debe recomendar al paciente que no se limpie la
utilizar pamoato de pirantel, 11 mg/kg, oral (máximo 1 g) en dosis única repitiendo a las dos semanas. Otra alternativa es nitazoxanida, 500 mg/12 horas, oral, tres días (niños de 1-3 años, 100 mg/12 horas, y de 4 a 11 años, 200 mg/12 horas). Es conveniente tratar también a los familiares convivientes y realizar controles postramiento3,4. El tratamiento se mostró eficaz. Solo en cuatro casos se siguieron visualizando huevos de Enterobius en meses posteriores, y en tres casos en años posteriores, no pudiendo achacarse a fallos de tratamiento, por haber tenido en los
zona perianal antes de la toma.
intervalos controles negativos.
Deben ser transportadas al laboratorio de Microbiología envueltas
frecuente en nuestro entorno, después de Giardia lamblia. La
en papel de aluminio y en un sobre con los datos del paciente, extremando las precauciones en la manipulación, porque los huevos son viables durante 4-6 horas tras haber sido puestos. Para comodidad del paciente, pueden enviarse las tres muestras a la vez.
La parasitación por E. vermicularis en Pediatría es la segunda más prueba de Graham precisa la entrega previa al familiar al cuidado del paciente de instrucciones escritas, sencillas, con grabados y explicación didáctica. Ante un paciente infantil con prurito anal, la prueba diagnóstica de elección debe ser el parche anal. Aunque ocasionalmente pueden visualizarse huevos de E. vermicularis en el procesamiento habitual de heces para parásitos, esta no es la prueba inicial recomendada. Sin embargo, en los casos pediátricos con
cinta
de
Graham
positiva,
recomendamos
descartar
15
coparasitación por Giardia mediante el posterior procesamiento habitual de heces.
El entorno sociosanitario y los hábitos higiénicos que favorecezcan la reinoculación condicionarán la recuperación del paciente.
Bibliografía 1. Belda Rustarazo S, Morales Suárez-Varela M, Gracia Antequera M, Esteban Sanchis JG. Enteroparasitosis en población escolar de Valencia. Aten Primaria. 2008;40:641-5.
Conflicto de intereses
[ Links ]
2. Show M. Identificación de los oxiuros. Nursing. 2008;26:50.
Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.
[ Links ] 3. Mensa J. En: Guía de terapeútica antimicrobiana. Barcelona: Antares ed; 2012. p. 288.
[ Links ]
4. Pérez-Molina J, Díaz-Menéndez M, Pérez-Ayala A, Ferrere F, Monge B, Norman F, et al. Tratamiento de las enfermedades causadas por parásitos. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28:4459.
[ Links ]
OXIUROS VISTA MACROSCÓPICA
OXIUROS VISTA MICROSCÓPICA DE HUEVOS
16
ARTICULO DE REVISIÓN
Efecto de las enterobacterias en pacientes con periodontitis crónica Effect of enterobacteriaceae in patients with chronic periodontitis Ardila Medina C.M.* * Profesor Asistente Universidad de Antioquia. Presidente de la Sociedad Colombiana de Periodoncia-Regional Antioquia. Candidato a PhD en Epidemiología. RESUMEN
SUMMARY
La periodontitis crónica es una enfermedad infecciosa asociada a
The chronic periodontitis is an infectious disease associated to
microorganismos gram-negativos anaerobios. Esta entidad de naturaleza crónica y de alta prevalencia en la población, ha sido relacionada con un riesgo aumentado a infarto agudo del miocardio, accidente cerebrovascular, bajo peso al nacer y parto pretérmino. Estudios microbiológicos en pacientes con periodontitis en diferentes partes del mundo han mostrado altas prevalencias de sobreinfección por enterobacterias, las cuales podrían complicar el cuadro clínico de los pacientes y la respuesta a la terapia periodontal. Así mismo, el lipopolisacárido presente en su pared, ha demostrado estimular la activación celular y la producción de citoquinas proinflamatorias que podrían aumentar el riesgo de enfermedades sistémicas en estos pacientes. Aunque la terapia periodontal reduce los marcadores inflamatorios en suero y ha mostrado una reducción en la incidencia de bajo peso al nacer y parto pretérmino, no se ha estudiado el efecto de las enterobacterias a nivel subgingival sobre la respuesta a la terapia básica y los efectos sistémicos que pueda desencadenar. El objetivo de esta revisión es proporcionar fundamentos que permitan de alguna manera dilucidar tal problemática.
anaerobic gram negative microorganisms. This organization of chronic nature and high prevalence in the population has been associated with a risk increased to acute infarct of the myocardium, stroke, low birth weight and preterm infants. Microbiological studies in patients with periodontitis in different parts from the world have shown high prevalences of sobreinfection by enterobacteriaceae, which could complicate the clinical picture of the patients and the answer to the periodontal therapy. Also, the present lipopolisacaric one in its wall, has demonstrated to stimulate the cellular activation and the production of proinflammatory cytokines that could increase the risk of systemic diseases in these patients. Although the periodontal therapy reduces the inflammatory serum markers and has shown a reduction in the incidence of low birth weight and preterm infants, has not studied the effect of enterobacteriaceae at subgingival level on the sistemic answer to the basic therapy and effects that can trigger. The objective of this revision is to provide foundations that somehow allow to explain so problematic. Key
words:
Periodontitis,
microbiology,
enterobacteriaceae,
pathogens.
Palabras clave: Periodontitis, microbiología, enterobacterias, patógenos.
17
El componente microbiano de la bolsa periodontal parece modificar
Introducción
algunos aspectos clínicos de la periodontitis, entre ellos la
Entre las enfermedades más difundidas en el mundo se encuentran las periodontales que pueden afectar al 48% de la población adulta, prevalencia que varía según condiciones culturales, sociales, económicas y políticas (1). Dentro del grupo de las enfermedades periodontales se encuentra la periodontitis crónica, la cual es una patología infecciosa caracterizada por la formación de bolsas, que puede afectar un número variable de dientes. Además, ocasiona inflamación de los tejidos de soporte dental, pérdida ósea y de inserción (2). Las lesiones pueden ser tan graves que pueden ocasionar pérdida de los dientes y alteración de la función masticatoria y estética, afectando por consiguiente el bienestar y calidad de vida de las personas (3). Como ya se mencionó, la periodontitis crónica es una enfermedad infecciosa y se ha documentado extensamente el papel de la microflora subgingival en su etiología (4, 5). Diferentes estudios han demostrado similitudes en los periodontopatógenos y han encontrado que en los pacientes con periodontitis crónica, están presentes y en forma conjunta, la mayoría de los siguientes microorganismos:
Porphyromona
actinomycetemcomitans,
Tannerella
gingivalis,
Actinobacillus
forsythensis,
Eikenella
corrodens, Campylobacter rectus, Peptoestreptococo micros, Treponema denticola y la Prevotella intermedius (6, 7). Sin embargo, algunas investigaciones han demostrado que la frecuencia relativa de cada microorganismo varía entre poblaciones de diferentes orígenes geográficos, concluyendo que la prevalencia de patógenos periodontales específicos cambia entre individuos del mismo ambiente y entre distintas etnias y países (8-13). Además de los ya mencionados, en los ambientes subgingivales de algunos pacientes con periodontitis crónica, se han encontrado otros microorganismos tales como las enterobacterias. No obstante, la frecuencia de este fenómeno también es diversa entre diferentes regiones del mundo (9, 14-19).
respuesta al tratamiento (7, 20). El tratamiento en pacientes con periodontitis se realiza mediante terapia mecánica consistente en técnicas de raspado y alisado radicular, las cuales han mostrado efectividad en múltiples estudios en términos de mejoría de los parámetros clínicos y microbiológicos. Los parámetros para evaluar la respuesta clínica al tratamiento están relacionados con reducción en la profundidad de la bolsa, ganancia de inserción clínica, disminución de la inflamación gingival y el sangrado al sondaje; y los microbiológicos con reducción significativa de la mayoría de los patógenos periodontales a corto y largo plazo (21, 22). Algunas investigaciones han reportado que no todos los pacientes, ni los sitios del diente responden uniforme y favorablemente a la terapia mecánica convencional, y que esto es explicado en parte por la composición microbiana de la placa subgingival. Slots (14), Listgarten (23) y Handal (24), encontraron en diferentes estudios, que en pacientes tratados con terapia mecánica tradicional no había mejoría en aquellas bolsas periodontales que presentaban enterobacterias. En algunas regiones del mundo se necesitan protocolos adecuados para el tratamiento de la periodontitis crónica, debido a que la presencia de enterobacterias en placa subgingival le proporciona características microbiológicas particulares a tales poblaciones (8). Por consiguiente, es importante buscar terapéuticas basadas en las particularidades que tiene la enfermedad en algunos países, generando nuevo conocimiento en este sentido que contribuya al desarrollo de protocolos específicos. Además, el tratamiento efectivo de la periodontitis crónica tiene implicaciones en la salud pública debido a que esta enfermedad genera discapacidad y deterioro de la calidad de vida, no solo porque produce movilidad y pérdida de los dientes, sino también por su asociación con problemas sistémicos como aterosclerosis, enfermedad
coronaria
y
enfermedades
respiratorias,
y
complicaciones obstétricas como parto pretérmino y bajo peso al nacer (25, 26). El objetivo de esta revisión es dilucidar el papel de las enterobacterias en la etiología de la periodontitis crónica de tal manera que proporcione información pertinente para la adecuación de pautas de tratamiento y aporte datos importantes que motiven a realizar estudios analíticos que permitan incorporar guías de atención integral basadas en la evidencia que no posee el actual esquema de prestación de servicios en algunos países.
18
La acción del LPS de bacterias periodontopáticas difiere de la observada en bacterias entéricas y esto puede ser explicado por las diferencias estructurales y bioquímicas de este componente en las diferentes especies (31). Cuando el LPS de una bacteria gramnegativa es liberado dentro del plasma es opsonizado por una proteína ligadora específica (LBP) en el suero. La unión LPS-LBP puede iniciar una significante activación celular dentro del plasma especialmente en monocitos circulantes. El complejo LPS-LBP es reconocido por el CD14 de estas células las cuales se encuentran asociadas con la superficie celular (32). La unión de CD14 con el complejo LPS-LBP dispara la asociación de las moléculas CD14 ocupadas con un receptor de señalización. Esto estimula al fagocito a sintetizar una serie de citoquinas como TNF, IL-1, IL-6, IL-10, IL-12 e IL-15 (33). El CD 14 transfiere el LPS a un receptor intramembranal para iniciar la traducción de señal (Toll like receptor TLRs). La familia TLR consiste de receptores expresados en las células involucradas en la respuesta inmune innata como son el monocito, el macrófago, la célula dendrítica y el polimorfonuclear, en la célula T y la célula B (34). En el humano el primer TLR caracterizado fue el TLR4 al cual se le ha atribuido el reconocimiento del LPS (34). Tapping y colaboradores (35) compararon las citoquinas proinflamatorias derivadas de la activación del TLR2 con la activación del TLR4 estimulados en ambos casos con LPS de la enterobacterias E. coli y S. minnesota, mostrando que una vez bloqueado el TLR4 se evidencia una disminución significativa en la producción de citoquinas (TNFalfa e IL8) a diferencia de la producción en los casos en que fue bloqueado el TLR2. Este estudio sugiere que el TLR4 es un receptor de señalización restringido a los LPS derivados de la familia Enterobacteriaceae (35). Numerosos estudios han comparado la producción de citoquinas por monocitos retados con LPS de P gingivalis, con la producción de ellas por monocitos enfrentados con E coli, mostrando resultados contradictorios. Mientras que Shapira (36) encontró que el LPS de P gingivalis tiene la misma habilidad para la producción de citoquinas, Bainbridge y colaboradores (37) reportaron que P gingivalis mostraba menor habilidad para la producción de citoquinas. Ogawa y Uchida (29) mostraron que el LPS de P gingivalis presentaba menor habilidad para la producción de IL-1beta y TNF alfa pero una habilidad similar para la producción de IL 6. Roberts y colaboradores (38) compararon el efecto de los LPS de E coli y P gingivalis en su capacidad de producción de IL-1beta y TNF alfa encontrando que ambos tipos de LPS activan las citoquinas.
Localización Gran parte de las enterobacterias son habitantes normales del aparato digestivo de humanos y animales y residen como microflora
normal
en
ambientes
naturales
(39).
Estos
microorganismos han sido reportados como transeúntes de la microflora bucal, y pueden encontrarse sobre la superficie mucosa, dientes y en el área subgingival de pacientes con enfermedad periodontal avanzada (40). También se han aislado de la cavidad bucal de individuos que usan dentaduras y pueden estar asociados a halitosis (41). Se ha demostrado que el 10,2% de los pacientes diagnosticados
con
periodontitis
refractaria
presentan
enterobacterias, señalándose también, que son menos susceptible a la clorhexidina, comparado con la mayoría de microorganismos presentes en la boca (14) Muchas enterobacterias tienen la capacidad para colonizar y proliferar en la cavidad bucal, actuando como cofactores en las formas destructivas de la enfermedad periodontal (6, 12, 42). Aspectos epidemiológicos La prevalencia de las enterobacterias varía entre diferentes regiones del mundo (11-18). En Suecia se reportó la presencia de entéricos en 34,9% de las muestras siendo las especies más representativas Enterobacter cloacae y Klebsiella oxytoca (40). Similares
resultados
fueron
encontrados,
en
adultos
estadounidenses con periodontitis avanzada. Allí, la presencia de enterobacterias especialmente Enterobacter cloacae, Enterobacter agglomerans, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae y Klebsiella oxytoca, fue del 28% (41). En estudios multicéntricos realizados en Colombia, Chile y España se reportaron prevalencias del 36% y 17,6% en Colombia y Chile respectivamente, mientras que en España no se encontraron entéricos (8, 17, 18). Las especies más frecuentemente encontradas en el estudio realizado en Colombia fueron la Klebsiella pneumoniae y el Enterobacter cloacae. Estoshallazgos confirman que los microorganismos no residentes usualmente constituyen menos del 1% de la cantidad total viable en una muestra subgingival. En una población Rumana con periodontitis, se reportó la presencia de entéricos en el 61,1% de los pacientes (6). En una investigación realizada en Sudán se demostró la presencia de enterobacterias en el 92% de los pacientes pero contrario a un estudio en Noruega, en el cual ninguno de los pacientes fue positivo para estos microorganismos (12). En el Brasil se han observado prevalencias del 31,2% de entéricos en placa subgingival, encontradas principalmente en bolsas
periodontales
profundas
(20).
La
frecuencia
de
19
enterobacterias en otros países son: República Dominicana 67% (14) y China 57% (42).
Generalidades y patogenia de las enterobacterias
M
Las enterobacterias constituyen la familia enterobacteriaceae que
determinado antígeno O, H y K determina la patogenicidad de una
comprende bacilos gram negativos aerobios y anaerobios facultativos. Su clasificación por géneros se muestra en la tabla 1.
En ciertas especies como en E. coli, la presencia de un cepa. Así, ciertos antígenos O actúan como factores de adhesión/colonización necesarios para la producción de infección, otros actúan como factores de colonización y como toxinas (27, 28). Los antígenos H son proteínas encontradas en los flagelos de estas bacterias y están ligados a la producción del síndrome hemolítico urémico y podrían ser responsables de la capacidad de progresión de las enterobacterias a través de las vías urinarias. Por último, los antígenos K son polisacáridos ácidos situados en la superficie celular. Algunos de ellos como el antígeno capsular K1 de E. coli se asocian con el desarrollo de meningitis neonatal, bacteriemia e infección urinaria (27, 28). Otros factores de virulencia lo constituyen las fimbrias, que son prolongaciones filamentosas que permiten la adherencia de las bacterias a receptores específicos de las células mucosas y epiteliales de las vías respiratorias, digestivas y genitourinarias Tal adherencia es extraordinariamente selectiva. Así, las fimbrias del tipo I, que son muy comunes y se hallan en multitud de cepas de E. coli, Klebsiella spp. y Salmonella spp., se unen específicamente a receptores que
icrobiológicamente las enterobacterias se caracterizan por no formar esporas, crecen tanto en aerobiosis como en anaerobiosis, fermentan la glucosa, no producen oxidasa, y tienen una movilidad variable (27, 28). Son gramnegativos que poseen una membrana citoplasmática, una cubierta de peptidoglicano y una compleja pared celular que comprende la cápsula, la cual contiene lipopolisacáridos (LPS) y canales para la penetración de antibióticos y nutrientes (27, 28). El LPS de la pared celular comprende una zona más interna que contiene la molécula del lípido A de la que depende la actividad biológica de la endotoxina, responsable de la producción del shock endotóxico característico de estas bacterias. En la parte más externa se encuentra el LPS que constituye el antígeno O, que está constituido por una serie de cadenas laterales repetidas de polisacáridos. Junto con otros factores, la presencia de antígeno O media la resistencia bacteriana al efecto bactericida del suero normal. Los aislados resistentes a la acción bactericida del suero sobreviven más tiempo en sangre y por ello causan infecciones hematógenas, diseminadas y más agresivas. Existen tres tipos de antígenos de superficie que sirven para serotipar e identificar a las enterobacterias: el antígeno somático o antígeno O, el antígeno flagelar o antígeno H, y el antígeno capsular o antígeno K (27, 28).
contienen manosa. Otro factor de virulencia que contienen las enterobacterias
son
los
plásmidos,
fragmentos
de
ADN
extracromosómico transmisibles de bacteria a bacteria, no siempre de la misma especie, que permiten transmitir la resistencia a antibióticos (plásmidos R) o la producción de toxinas (27, 28). Se ha sugerido que la presencia de bacterias entéricas podría complicar el cuadro clínico de los pacientes con periodontitis, las cuales podrían llevar a complicaciones sistémicas al entrar en el torrente
sanguíneo,
induciendo
septicemias
en
pacientes
inmunosuprimidos. Sin embargo, el mayor impacto clínico podría estar relacionado con su capacidad de activar monocitos por parte de su potente LPS (29) y contribuir a su activación vía citoquinas aumentando el riesgo cardiovascular. De esta manera las enterobacterias en placa subgingival de pacientes con periodontitis aumentarían el riesgo de enfermedad cardiovascular, el bajo peso al nacer y el parto pretérmino. La exposición al LPS de dichas bacterias es probablemente el mayor estimulo al sistema inmune y uno de los más intensos. El LPS además de estar asociado con shock séptico, produce exacerbación de procesos alérgicos, desviación de respuesta celular Th2 (anticuerpos) a fenotipo inflamatorio Th1, con base en la inducción de citoquinas. Además, a nivel celular el LPS y las lipoproteínas son
iniciadores de
mediadores inflamatorios,
activación celular, proliferación, inducción e inhibición de apoptosis (30).
20
Es importante anotar que los estudios realizados en Colombia asocian la presencia de entéricos a condiciones demográficas y características culturales del país (17, 18). La tabla 2 presenta la prevalencia de entéricos en diferentes regiones del mundo.
Tratamiento El tratamiento en pacientes con periodontitis se realiza tradicionalmente mediante técnicas de raspado y alisado radicular, sin embargo, diferentes investigaciones han demostrado que existen elementos que minimizan su éxito. Los factores que reducen la efectividad de la terapia mecánica convencional son: inmunosupresión, consumo de cigarrillo, malos hábitos de higiene oral, la extensión y la naturaleza de la pérdida de inserción, variaciones
locales
anatómicas
(surcos,
bifurcaciones,
concavidades), el tipo de enfermedad periodontal y la composición microbiana de la placa subgingival (44). Slots (14), Listgarten (23) y Handal (24) encontraron que en pacientes tratados con terapia mecánica sola, no había mejoría en aquellas bolsas La literatura ha sustentando la alta prevalencia de estos microorganismos en algunas regiones debidos a que la muestra fue transportada por más de 36 horas, por su presencia en alimentos, agua contaminada y también debido a mala higiene personal, además del uso incontrolado de agentes microbianos (12). Este último hecho es corroborado por una investigación en donde se demostró que la terapia sistémica con doxiciclina, puede originar un sobrecrecimiento de entéricos en la microflora de los pacientes con periodontitis crónica, debido a que el uso prolongado y repetitivo de tetraciclinas en pacientes puede facilitar una colonización subgingival permanente o prolongada, evitando la resolución de la infección periodontal (43). La tabla 3 presenta las hipótesis posibles que respaldan la presencia de enterobacterias en la cavidad bucal.
periodontales que presentaban enterobacterias, debido a que estas se encontraban principalmente en lesiones avanzadas. Para mejorar los resultados de la terapia mecánica tradicional, se ha propuesto como tratamiento coadyuvante la utilización de antibióticos debido a la naturaleza infecciosa de la enfermedad periodontal.
(20,
44-46).
Los
antibióticos
administrados
sistémicamente penetran los tejidos y las bolsas periodontales alcanzando microorganismos que son inaccesibles al raspado mecánico (44). La selección de antibióticos en la práctica clínica puede estar basada en análisis microbiológicos de muestras obtenidas de sitios afectados, pero este enfoque está limitado a casos de difícil tratamiento porque tales análisis pueden ser costosos, técnicamente complicados y requieren de laboratorios altamente estandarizados que reporten resultados confiables (8, 47). Otra dificultad de la selección de antibióticos, mediante pruebas de laboratorio, es que se ha demostrado mayor resistencia contra las bacterias presentes en la placa subgingival in vivo comparado con estudios in vitro (48, 49). Es así, como con regularidad, la selección de los antibióticos se realiza de manera empírica y se basa en los signos clínicos (44). Los antibióticos que tradicionalmente se han utilizado como coadyuvantes a la terapia mecánica y que han demostrado efectividad
clínica
y
microbiológica
son:
amoxicilina,
amoxicilina/clavulánico tetraciclinas, metronidazol y azitromicina (5, 20, 44-47). Sin embargo, teniendo en cuenta que en algunas regiones se ha reportado la presencia de enterobacterias en placa subgingival en pacientes con periodontitis crónica, la respuesta al tratamiento puede ser deficiente.
21
Los entéricos han mostrado resistencia a la amoxicilina, amoxicilina/clavulánico, a las tetraciclinas y al metronidazol en estudios realizados en Estados Unidos, Noruega, Brasil y Colombia (14, 16-18, 23, 24) Por otra parte, causado por el pobre control en la prescripción de medicamentos en algunos países, es posible que existan cepas resistentes a los antibióticos y sobrecrecimiento de patógenos en las bolsas periodontales (8). Esto ha ocasionado, que debido a la gran resistencia de los entéricos a la mayoría de antibióticos regularmente usados en la terapia periodontal, algunos autores hayan sugerido el uso de la ciprofloxacina, ya que ha demostrado resultados favorables en estudios in vitro (14, 16, 18, 23). Sin embargo, aunque la ciprofloxacina es un antibiótico de relativo amplio espectro, tiene actividad limitada contra los principales periodontopatógenos, lo cual implica utilizarla en combinación con otro antibiótico, siendo el de elección el metronidazol, debido a su sinergia con la ciprofloxacina y a su gran efectividad
microbiológica
contra
los
periodontopatógenos
comunes (14, 16). La dosis recomendada es 500 mg de ciprofloxacina dos veces al día durante 10 días y 250 mg de metronidazol tres veces al día por 10 días (14, 50). También ha sido propuesta la combinación de ciprofloxacina con clindamicina y con antibióticos betalactámicos (14, 51, 52) Aunque estas combinaciones de antibióticos han sido ampliamente sugeridas en la literatura odontológica, no se conocen ensayos clínicos aleatorizados publicados que demuestren su efectividad contra periodontopatógenos y entéricos presentes en placa subgingival de sujetos con periodontitis crónica. Diferentes estudios han manifestado efectividad de la azitromicina contra enterobacterias (Klebsiella, Enterobacter, Salmonella, Shigella, E. Coli, Haemophilus I., S. Aureus) causantes de enfermedades respiratorias, diarréicas, ginecobstétricas, urinarias, del tracto reproductivo y fiebre entérica (53-57), pero no se tiene conocimiento de estudios experimentales sobre susceptibilidad y resistencia antibiótica de la azitromicina a entéricos aislados de placa subgingival de pacientes con periodontitis crónica.
En la medida que las investigaciones han avanzado en el estudio de la medicina periodontal, la periodontitis ha sido considerada como una infección crónica de impacto sistémico, indicando que los protocolos de manejo en pacientes con riesgo cardiovascular y prenatal, incorporen la terapia periodontal. Sin embargo, las diferencias encontradas entre los estudios en países desarrollados y en vía de desarrollo, indican la necesidad de evaluar el efecto del tratamiento, en especial en aquellos pacientes con sobreinfección por enterobacterias, para de esta forma establecer el efecto de la terapia básica sobre la respuesta inflamatoria a nivel local y a nivel sistémico. Lo anterior implica la realización de estudios analíticos que indiquen los protocolos necesarios para tratar racionalmente los pacientes con periodontitis, basados en la mejor evidencia científica disponible. Bibliografía 1. Albandar JM, Epidemiology and risk factors of periodontal diseases. Dent Clin North Am 2005; 49:517-32.
[ Links ]
2. Armitage, G. Development of a Classification System for Periodontal Diseases and Conditions. Ann. Periodontol 1999; 4:16.
[ Links ]
3. Organización Mundial de la Salud. World Health Organization. Oral health surveys. Basic methods. Geneva (Switzerland):World Health Organization; 1997.
[ Links ]
4. Socransky SS, Haffajje AD. Evidence of bacterial etiology: a historical perspective. Periodontol 2000 1994; 5:134-44.
[
Links ] 5. Van Winkelhoff, Herrera D, Oteo A, Sanz M. Antimicrobial profiles of periodontal pathogens isolated from periodontitis patients in the Netherlands and Spain. J Clin Periodontol 2005;32:893-98. [ Links ] 6. Ali RW, Velcescu C, Jivanescu MC. Prevalence of 6 putative periodontal pathogens in subgingival plaque samples from Romanian adult periodontitis patients. J Clin Periodontol 1996; 23:133-9.
[ Links ]
7. Socransky SS, Haffajje AD, Cugini M.A, Smith CM, Kent RL Jr. Microbial complexes in subgingival plaque. J Clin Periodontol 1998;25:134-44.
[ Links ]
22
8. Herrera D, Contreras A, Gamonal J, Otero A, Jaramillo A, Silva N, Sanz M, Botero JE, Le贸n R. Subgingival microbial profiles in chronic periodontitis patients from Chile, Colombia and Spain. J Clin Periodontol 2008;35:106-13.
[ Links ]
Simon R, Winkel E. Differences in the composition of the subgingival microbiota of two periodontitis populations of different geographic location. A comparison between Spain and The [ Links ]
10. Sanz M, Lau L, Herrera D, Morillo J M, Silva A. Methods of detection
of
Porphyromonas
Actinobacillus gingivalis
and
actinomycetemcomitans, Tannerella
forsythensis
in
periodontal microbiology, with special emphasis on advanced molecular techniques: a review. J Clin Periodontol 2004;31:103447.
[ Links ]
11. Umeda M, Chen C, Bakker I, Contreras A, Morrison J. L, Slots, J. Risk indicators for harboring periodontal pathogens. J Periodontol 1998;69:1111-18.
[ Links ]
12. Haffajje AD, Borgen A, Hasturk H, Feres M, L贸pez NJ, Socransky SS. Subgingival microbiota of chronic periodontitis subjects from different geographic locations. J Clin Periodontol 2004;31:996-1002.
[ Links ]
13. L贸pez N J, Socransky S. S., Da S I, Japlit M R, Haffajee A D. Subgingival microbiota of chilean patients with chronic periodontitis. J Periodontol 2004;75:717-25.
[ Links ]
14. Slots J, Feik D, Rams TE. Prevalence and antimicrobial susceptibility of Enterobacteriaceae, Pseudomonadaceae and Acinetobacter in human periodontitis. Oral Microbiol Inmunol 1990;5:149-54.
[ Links ]
15. Ali RW, Bakken V, Nilsen R, Skaug N. Comparative detection frecuency of six putative periodontal pathogens in Sudanese and Norwegian adult periodontitis patients. J Periodontol 1994; 65:1046-52.
[ Links ]
16. Barbosa FCB, Mayer MPA, Saba-Chuifi E, Cai S. Subgingival occurrence and antimicrobial susceptibility of enteric rods and pseudomonads from Brazilian periodontitis patients. Oral Microbiol Immunol. 2001;16:306-10.
[ Links ]
Contreras Al. Ocurrence of periodontopatic and superinfecting bacteria in chronic an aggressive periodontitis subject in a Colombia population. J Periodontol. 2007;78:696-704.
[
Links ]
9. Sanz M, van Winkelhoff AJ, Herrera D, Dellemijn-Kippuw N,
Netherlands. Eur J Dent Sci 2000;108: 383-92.
17. Botero JE, Arce RM, Escudero M, Betancourth M, Jaramillo, A,
18. Lafaurie GI, Contreras A, Baron A, Botero J, Mayorga-Fayad I, Jaramillo A, et al. Demographic, clinical, and microbial aspects of chronic and aggressive periodontitis in Colombia: a multicenter study. J Periodontol 2007: 78:629-39.
[ Links ]
19. Souto R, Colombo AP. Prevalence of Enterococcus faecalis in subgingival biofilm and saliva of subjects with chronic periodontal infection. Arch Oral Biol. 2008; 53:155-60.
[ Links ]
20. Colombo AP, Palmier R, Torres MC, Rosal茅m W., Mendes MC, Souto R, Uzeda M. Effects of Non-Surgical Mechanical Therapy on the Subgingival Microbiota of Brazilians With Untreated Chronic Periodontitis: 9-Month Results. J Periodontol 2005:76:778-84. [ Links ] 21. Hughes, F J, Syed M, Koshy B, Marinho V, Bostanci N, McKay I J et al. Prognostic factors in the treatment of generalizad aggressive periodontitis: I. Clinical features and initial outcome. J Clin Periodontol 2006;33:663-70.
[ Links ]
22. Apatzidou DA, Riggio MP, Kinane DF. Quadrant root planning versus same-day full-mouth root planing. II Microbiological findings. J Clin Periodontol 2004;31:141-8.
[ Links ]
23. Listgarten MA, Lai CH, Young V. Microbial composition and pattern of antibiotic resistance in subgingival microbial samples from
patients
with
1993;64:155-61.
refractory
periodontitis.
J
Periodontol
[ Links ]
24. Handal T, Olsen I, Walker CB, Caugant DA. Beta-lactamase production and antimicrobial susceptibility of subgingival bacteria from
refractory
2004;19:303-8.
periodontitis.
Oral
Microbiol
Immunol.
[ Links ]
25. Seymour GJ, Ford PJ, Cullinan MP, Leishman S, Yamazakiy K. Relationship between periodontal infections and systemic disease. Clin Microbiol Infect 2007; 13 Suppl 4:3-10.
[ Links ]
23
26. Santos-Pereira SA, Giraldo PC, Saba-Chujfi E, Amaral RLG, Morais SS, Fachini AM, Goncalves AKS: Chronic periodontitis and pre-term labour in Brazilian pregnant women: an association to be analysed. J Clin Periodontol 2007;34:208-13.
[ Links ]
27. Aguado JM, Lumbresras C. Infecciones por enterobacterias. Medicine 1998;7:3622-28.
[ Links ]
28. Eisenstein BI. Diseases caused by Gram-negative enteric bacilli. En: Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Petersdorf RG, Martin JB, Fauci AJ, Root RK. eds. Harrison's Principles of Internal Medicine (13 th ed.). New York: Mc Graw-Hill 1994; 661-9. [ Links ] 29. Ogawa T, Uchida H. Differential induction of IL-1 beta and IL-6 production by the nontoxic lipid A from Porphyromonas gingivalis in comparison with synthetic Escherichia coli lipid A in human peripheral blood mononuclear cells FEMS. Immunol Med Microbiol. 1996;14:1-13.
[ Links ]
30. Pasare C and Medzhitov R. Toll-Dependent Control Mechanisms of CD4 T Cell Activation. Immunology 2004;2:73341.
[ Links ]
31. Hamada S, Koga T. Nishihana T. et al. Characterization and immunologic activities of lipopolysacharides from periodontal bacteria. Adv Den Res 1988; 2:284.
[ Links ]
32. Agarwal S, Piesco NP. Differential Expression of IL-1b, TNF-a, IL-6,
and
IL-8
in
Lipopolysaccharides
Human from
Res1995;74:1057-65.
Monocytes different
in
Response
Microbes.
J
to
Dent
[ Links ]
33. Abul K. Abbas AH, Lichtman JS. Inmunologia celular y molecular. 2a edici贸n. Interamericana. Mc Graw-Hill. 1995. [ Links ] 34. Medzhitov R, Preston H P, Janeway C A. Human homologue of the Drosophila Toll protein signals activation of adaptive immunity. Nature 1997;24:394-7.
[ Links ]
35. Tapping RI, Akashi S, Miyake K, Godowski PJ, Tobias PS. Toll-like receptor 4, but not toll-like receptor 2, is a signaling receptor for Escherichia and Salmonella lipopolysaccharides. J Immunol 2000;165:5780-7.
[ Links ]
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ARTICULO DE REVISIÓN
Letalidad por fiebre manchada por Rickettsia rickettsii en pacientes de un hospital pediátrico del estado de Sonora, 2004-2012 Gerardo Álvarez Hernández, PhDI; José Jesús Contreras Soto, M en CII IJefe de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria, Hospital Infantil del Estado de Sonora. Sonora, México. galvarezh63@gmail.com IIDirección Médica, Hospital Infantil del Estado de Sonora. Sonora, México
La fiebre manchada por Rickettsia rickettsii (FMRR) es la más letal de las infecciones del grupo de fiebres manchadas.1-2 Si bien la enfermedad puede ocurrir en cualquier persona, dos tercios de los casos se presentan en sujetos menores de 15 años3 y la mayor incidencia tiene lugar en los niños entre 5 y 9 años,4 quienes tienen el mayor riesgo de complicaciones, y hasta 3% de ellos fallecen actualmente en Estados Unidos.5 En Sonora, durante el último lustro se registran aproximadamente 100 casos del padecimiento cada año, y la letalidad en la población general oscila entre 8 y 17.8%.6 En el Hospital Infantil del Estado de Sonora (HIES) desde el año 2004 se han registrado 121 casos de FMRR y 35 de esos niños han fallecido, con una letalidad anual que fluctúa entre 0 y 63%, y una tendencia ascendente desde la remergencia de la enfermedad a inicios de la década. Diversos factores concurren para explicar la letalidad de FMRR; algunos pueden relacionarse con el inóculo y virulencia de la cepa de R. rickettsii, con patrones de alimentación de la garrapata transmisora, con variaciones geográficas y con la edad, sexo y otros factores biológicos del huésped,1-2, 7 pero sin duda dos factores de la atención médica son determinantes de resultados fatales: la pobre oportunidad diagnóstica y el retraso (mayor a cinco días tras el inicio de síntomas) en el comienzo del tratamiento con doxiciclina.8-9 Existe, en general, un temor infundado para prescribir la doxiciclina, el antibiótico de elección, a pacientes pediátricos, hecho indeseable que ocurre con frecuencia incluso en regiones endémicas de Estados Unidos.10-11
Además, en nuestra experiencia, el desconocimiento del personal médico contribuye de modo decisivo en la ocurrencia de casos severos de la enfermedad, pues 90% de los niños atendidos en este hospital recibió al menos dos consultas médicas previas, y en 3 de cada 4 pacientes se les diagnosticó y trató como una faringitis aguda infecciosa. Si consideramos también que los pacientes son referidos en condiciones de extrema gravedad y con inestabilidad hemodinámica y metabólica, se puede entender que la muerte del menor ocurra tras únicamente 1.6 días de estancia hospitalaria y con sólo dos dosis de doxiciclina, sin oportunidad suficiente para la acción farmacológica del antibiótico ni respuesta a las medidas de soporte respiratorio y aminérgico. El desconocimiento del personal médico es crucial y debe ser motivo de estrategias educativas efectivas para disminuir el negativo impacto que provoca. Esto no es exclusivo de Sonora, pues en Estados Unidos se ha documentado que sólo 1 de cada 4 médicos identifican correctamente al padecimiento e inician el tratamiento con doxiciclina.12 La letalidad por FMMR en pacientes pediátricos atendidos en el HIES es mayor a cualquier otro padecimiento infeccioso de interés epidemiológico como tosferina, influenza A H1N1, tuberculosis, neumonías y diarrea infecciosa, y en nuestra opinión debe considerarse como una emergencia sanitaria y un problema prioritario de salud pública en el estado, algo que ya hemos sugerido incluso previamente.13 De hecho, el comportamiento actual en Sonora es similar al que se apreciaba en regiones endémicas de Estados Unidos en la década de los 40 y 50,14 aunque es posible que también ocurran casos en otros estados del país y que la carga del padecimiento esté subestimada, tal como sucede en otras regiones endémicas.15
25
Nuestra recomendación es que se discutan estrategias de contención y prevención de la letalidad por FMRR, tanto al interior de los hospitales como en unidades de primer nivel de atención, específicamente para mejorar: 1) la sospecha diagnóstica y el inicio temprano (primeras 72 horas) de doxiciclina; 2) la disponibilidad de doxiciclina en presentación oral en unidades de primer nivel de atención, así como oral y parenteral en hospitales; 3) la referencia oportuna y adecuada de pacientes hospitalizados; 4) el manejo hospitalario de la sepsis, choque séptico y otras complicaciones metabólicas y hemodinámicas asociadas con casos graves de FMRR; 5) la identificación de factores de riesgo y mal pronóstico en pacientes pediátricos con FMRR.
7. Walker DH. Editorial: Rickettsia rickettsii as virulent as ever. Am J Trop Med Hyg 2002;66(5):448-449.
[ Links ]
8. Kirkland KB, Wilkinson WE, Sexton TJ. Therapeutic delay and mortality in cases of Rocky Mountain Spotted Fever. Clin Inf Dis 1995;20(5):1118-1121.
[ Links ]
9. Buckingham SC, Marshall GS, Schutze GE, Woods CR, Jackson MA, Patterson LER, et al. Clinical and laboratory features, hospital course, and outcome of Rocky Mountain Spotted Fever in children. J Pediatr 2007;150:180-184.
[ Links ]
10. Purvis J, Edwards MS. Doxycycline use for rickettsial disease in pediatric patients. Pediatr Dis Infect J 2000;19(9):871-874. [ Links ]
Referencias
11. Masters EJ, Olson GS, Weiner SJ, Paddock CD. Rocky
1. Dantas-Torres F. Rocky Mountain Spotted Fever. Lancet Infect Dis 2007;7:724-732.
[ Links ]
2. Chen LF, Sexton DJ. What's new in Rocky Mountain Spotted Fever? Infect Dis Clin N Am 2008;22:415-432.
[ Links ]
2003;163:769-774.
[
Links ]
12. O'Reilly M, Paddock C, Elchos B, Goddard J, Childs J, Currie M. Physician knowledge of the diagnosis and management of Sci 2003;990:295-301.
4. Treadwell TA, Holman RC, Clarke MJ, Krebs JW, Paddock CD, Childs JE. Rocky Mountain Spotted Fever in the United States, [
Links ]
[ Links ]
13. Álvarez-Hernández G. La Fiebre Manchada de las Montañas Rocosas,
1993-1996. Am J Trop Med Hyg 2000;63(1):21-26.
[ Links ]
Rocky Mountain Spotted Fever. Mississippi 2002. Ann NY Acad
3. Razzaq S, Schutze GE. Rocky Mountain Spotted Fever: a physician's challenge. Pediatr Rev 2005;26:125-130.
Mountain Spotted Fever. A clinician's dilemma. Arch Intern Med
una
2010;52(2):1-3.
epidemia
olvidada.
Salud
Publica
[ Links ]
14. Childs JE, Paddock CD. Rocky Mountain Spotted Fever. In: Parola P, Raoult D. (Eds.) Rickettsial Diseases. Informa Health Care. France, 2007:97-116ISBN:0849376114.
5. Openshaw JJ, Swerdlow DL, Krebs JW, Holman RC, Mandel E, Harvey A, et al. Rocky Mountain Spotted Fever in the United States, 2000-2007: Interpreting contemporary increases in Incidence. Am J Trop Med Hyg 2010;83(1):174-182.
[
Links ]
Mex
[ Links ]
15. Paddock CD, Greer PW, Ferebee TL, Singleton J, McKechnie DB, Treadwell TA. Hidden mortality attributable to Rocky Mountain Spotted
Fever:
immunohistochemical
detection
of
fatal,
serologically unconfirmed cases. J Infect Dis 1999;179:1469-1478. [ Links ]
6. Secretaría de Salud Pública del Estado de Sonora. Caracterización de la Fiebre Manchada debida a Rickettsia rickettsii, a la semana epidemiológica 36, 2012. Dirección General de Servicios de Salud a la Comunidad/Unidad de Inteligencia Epidemiológica y Emergencias en Salud. México: Secretaría de Salud Pública del Estado de Sonora, 2012.
[ Links ]
26
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ARTICULO DE REVISIÓN
Mycobacterium tuberculosis: factores de virulencia Mycobacterium tuberculosis: virulence factors Reinier Borrero*, Nadine Álvarez, Fátima Reyes, María Elena Sarmiento, Armando Acosta Instituto Finlay. Centro de Investigación- Producción de Vacunas. Ave. 27 No. 19805, La Lisa. Ciudad de La Habana, Cuba. AP. 16017, Cp11600. * Máster en Microbiología. Departamento de Biología Molecular. Instituto Finlay. RESUMEN
RESUMEN
Mycobacterium tuberculosis es el agente causal de la tuberculosis,
Mycobacterium tuberculosis es el agente causal de la tuberculosis,
una de las enfermedades infecciosas más letales en el mundo. La única vacuna disponible para su control es el BCG, sin embargo, falla en la protección contra la tuberculosis pulmonar, siendo esta la forma más frecuente y responsable de la diseminación. La identificación de factores de virulencia del microorganismo causal pudiera ayudar en el desarrollo de un nuevo candidato vacunal que sea capaz de neutralizar la acción de esos determinantes patogénicos. El empleo de diferentes modelos animales ha permitido reproducir las etapas de la enfermedad, así como medir o cuantificar la virulencia de las distintas cepas circulantes de Mycobacterium tuberculosis. Las mutaciones génicas y otras técnicas de biología molecular han posibilitado dilucidar los genes específicos involucrados en la virulencia de este microorganismo que codifican para múltiples y complejos factores de diferente
una de las enfermedades infecciosas más letales en el mundo. La única vacuna disponible para su control es el BCG, sin embargo, falla en la protección contra la tuberculosis pulmonar, siendo esta la forma más frecuente y responsable de la diseminación. La identificación de factores de virulencia del microorganismo causal pudiera ayudar en el desarrollo de un nuevo candidato vacunal que sea capaz de neutralizar la acción de esos determinantes patogénicos. El empleo de diferentes modelos animales ha permitido reproducir las etapas de la enfermedad, así como medir o cuantificar la virulencia de las distintas cepas circulantes de Mycobacterium tuberculosis. Las mutaciones génicas y otras técnicas de biología molecular han posibilitado dilucidar los genes específicos involucrados en la virulencia de este microorganismo que codifican para múltiples y complejos factores de diferente
naturaleza.
naturaleza.
Palabras clave: Mycobacterium tuberculosis, factores de virulencia,
Palabras clave: Mycobacterium tuberculosis, factores de virulencia,
genes.
genes.
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A pesar de que tradicionalmente los principales factores de
INTRODUCCIÓN
virulencia de muchas bacterias son proteínas codificadas por
Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) es el agente causal de la tuberculosis, una de las enfermedades infecto-contagiosas más letales y antiguas que afecta al ser humano y que posee una amplia distribución en el mundo, produciendo cada año la muerte de alrededor de 2 millones de personas (1, 2).
genes contenidos en el cromosoma bacteriano, plásmidos o bacteriófagos, los lípidos de pared celular de M. tuberculosis son considerados como atributos patogénicos sumamente importantes (8), pero ninguno en particular es considerado como un factor de virulencia esencial, pues la patogenia del bacilo parece ser un fenómeno multifactorial aún poco dilucidado.
En la actualidad la tuberculosis constituye una enfermedad reemergente como consecuencia de la aparición de cepas multirresistentes a los fármacos tradicionalmente empleados en el tratamiento de la enfermedad, ya que representa la primera causa de muerte en pacientes con VIH/SIDA (3). Se estima que en la actualidad un tercio de la población mundial está infectada con el bacilo de tuberculosis, constituyendo un reservorio a partir del cual
Muchos lípidos, además, se encuentran unidos a grupos azúcares (glicolípidos) y presentan estructuras sumamente específicas e inductoras de una respuesta inmunosupresora (7). Por ello, definir factores de virulencia y comprender mejor los eventos que desencadenan, resulta una herramienta fundamental que permitirá comprender mejor la patogenia de la enfermedad y desarrollar
se producirán futuros casos (4).
nuevas estrategias para su control.
Desafortunadamente aún no se conoce con claridad cuáles son los
En el presente trabajo abordamos los principales elementos
principales factores de virulencia de M. tuberculosis involucrados en el desarrollo de la patogenicidad de este microorganismo. Esto se debe a que M. tuberculosis no tiene los factores de virulencia clásicos que poseen otras bacterias patógenas, entre los cuales cabe
mencionar
las
toxinas
como
las
producidas
por
Corynebacterium diphtheriae, Escherichia coli O157:H7, Shigella dysenteriae
y
Vibrio
cholerae.
Por
esta
razón
muchas
investigaciones han estado encaminadas a tratar de encontrar una definición precisa de la virulencia de M. tuberculosis mediante la búsqueda de factores que sean importantes para la progresión de la enfermedad (1). El desarrollo de métodos para crear mutaciones en genes específicos, así como la secuenciación del genoma completo de M. tuberculosis ha ofrecido herramientas muy útiles para el estudio de la fisiología y patogenicidad de este microorganismo (5,6), ya que se ha logrado identificar una serie de genes que desempeñan un rol importante en la virulencia de M. tuberculosis. Entre estos se encuentran los reguladores que codifican para proteínas que se expresan en la superficie de la célula y los que codifican para productos involucrados en la síntesis o el metabolismo de lípidos de pared celular asociados a la patogenicidad (1,7).
estructurales, tanto de naturaleza proteica como lipídica de M. tuberculosis, involucrados de manera directa en el establecimiento de la infección y la producción de daños en el hospedero. Modelos que permiten estudiar la virulencia de M. tuberculosis Aunque existe un conocimiento muy limitado sobre cómo M. tuberculosis causa la enfermedad, la virulencia de esta micobacteria puede ser medida a través de la identificación de los efectos que produce una bacteria modificada genéticamente en el proceso patológico. Los términos «mortalidad» y «morbilidad» se utilizan para describir la virulencia de M. tuberculosis y pueden ser definidos de la siguiente manera: la mortalidad es el porcentaje de animales infectados que mueren y también se mide como el tiempo necesario para que el animal muera después de haber sido infectado. En el caso de la morbilidad, esta se mide a través del análisis histopatológico, donde se aprecian las lesiones producidas durante el proceso infectivo y resulta importante para caracterizar clases de mutantes de M. tuberculosis, donde no se produce una afectación en la carga bacteriana o la capacidad de sobrevivir de la cepa en los tejidos del hospedero, sino en su habilidad para ocasionar daños (1). Otro parámetro importante que se suele asociar con la virulencia es la carga bacteriana, es decir, el número de bacterias presentes en el hospedero infectado después de iniciada la infección. Esta información permite realizar una comparación de la capacidad de
29
diferentes cepas bacterianas de sobrevivir a la respuesta del hospedero durante la infección.
La virulencia de M. tuberculosis ha sido estudiada mediante el empleo de cultivo de células, principalmente macrófagos y más recientemente células dendríticas (9-11) y neumocitos (12,13), así como a través de modelos animales. Si bien el cultivo de células es más fácil de trabajar y ofrece resultados más rápidos, solamente se limita a describir las etapas tempranas de la infección. Los modelos animales permiten el estudio de todas las etapas de la tuberculosis. La elección de modelos animales para estudios de virulencia es importante, y los tres principales modelos que se emplean para la tuberculosis son ratones, cobayos y conejos, cada uno con sus ventajas y desventajas. Los ratones son los animales utilizados con más frecuencia debido a que existen muchos estudios y reportes sobre su genética (la existencia de líneas puras, entre ellos algunos que poseen mutaciones en el sistema inmunológico), la disponibilidad de reactivos para medir los niveles de citoquinas y sus bajos costos de mantenimiento en relación con otros modelos animales (14). La progresión de la tuberculosis en los ratones difiere de los seres humanos en que no se forman los granulomas característicos, sin embargo, los ratones por lo general no son tan sensibles a la enfermedad como otros modelos animales y pueden desarrollar una infección crónica que es muy similar a la producida en los humanos (15,16). Los cobayos son muy sensibles a la infección por M. tuberculosis y las etapas de la enfermedad, incluyendo las primeras fases de la formación de los granulomas que son similares a las de los seres humanos (14). Las desventajas de este modelo consisten en la falta de líneas puras de cobayos y reactivos, así como los altos costos de mantenimiento. El empleo de conejos tiene como gran ventaja sobre los otros modelos animales que los granulomas formados en el pulmón durante la enfermedad muestran la misma progresión de etapas, es decir, caseificación, licuefacción y la cavitación, como se observa en casos avanzados de tuberculosis humana (1,17). Sin embargo, las desventajas de los conejos son similares a los cobayos, pero el costo de su mantenimiento es aún mayor. Debido a que M. tuberculosis es un patógeno intracelular que infecta primeramente a macrófagos, estas células fagocíticas también se utilizan para analizar la virulencia de cepas de esta micobacteria. Este tipo de células sirve como modelo para el estudio de las primeras etapas de la infección, que incluyen la fagocitosis de M. tuberculosis por los macrófagos residentes en los alvéolos pulmonares.
Los macrófagos que se emplean en estos estudios pueden ser de ratones o humanos, debido a la alta disponibilidad de reactivos que existen para ambos casos y pueden ser de cultivos primarios o líneas celulares (1). Entre los macrófagos de ratones más empleados para el estudio de la virulencia de M. tuberculosis se encuentran la línea J774 y las células MH-S, siendo esta última una línea celular de macrófagos alveolares inmortalizados cuyo comportamiento es muy similar al de los macrófagos alveolares primarios de ratón (18). La utilización de células primarias de ratón permite la preparación de macrófagos de animales con mutaciones definidas de modo que pueda estudiarse el efecto de la interacción entre los factores específicos del hospedero y M. tuberculosis a nivel de macrófagos (19). Los macrófagos de humanos también han sido ampliamente utilizados y tienen como gran ventaja que permiten estudiar las etapas tempranas de la enfermedad. Algunos de los macrófagos de origen humano que se aplican para estos estudios son cultivos primarios obtenidos a partir de monocitos de periferia de sangre (MDMs), los cuales pueden diferenciarse en macrófagos (1). También se utilizan con frecuencia monocitos pertenecientes a la línea de células THP-1 y U937 (20). Diversos estudios demuestran que los macrófagos THP-1 diferenciados producen una respuesta muy similar a la de los MDMs de humanos ante la infección por M. tuberculosis (21) y además tienen como ventaja que muchos de los reactivos necesarios para su trabajo se encuentran disponibles. Métodos de análisis genético La secuenciación de todo el genoma de M. tuberculosis ofrece nuevas herramientas genéticas para el estudio de la fisiología y la patogenicidad de este microorganismo. Antes de iniciarse el proyecto de secuenciación del genoma de M. tuberculosis, ya se habían realizado numerosos estudios para la búsqueda de genes involucrados en la virulencia a través del desarrollo de métodos que generaran mutaciones en genes específicos. La elección de los genes que serían utilizados e inactivados con el objetivo de estudiar la virulencia se basó, fundamentalmente, en la existencia de mutaciones que normalmente ocurren en la naturaleza y que afectan la patogenicidad de cepas virulentas (5,22) o en la predicción de cuáles genes pudieran ser importantes en la virulencia de M. tuberculosis, por inferencia con estudios realizados con otras bacterias patógenas (23).
30
Los estudios genéticos iniciales se enfocaron en la creación de mutaciones en micobacterias no patógenas de crecimiento rápido debido a su relativa facilidad de trabajo ya que no requieren de instalaciones que posean nivel de bioseguridad 3 y la ejecución de los experimentos es relativamente rápida. La principal especie micobacteriana que se empleó para estos estudios fue Mycobacterium smegmatis, a partir de la cual también se desarrollaron diversas cepas recombinantes que expresaban diversos genes pertenecientes a M. tuberculosis (24, 25). Algunos de estos trabajos evidenciaron la presencia de muchas características comunes entre ambas especies micobacterianas que fundamentaron el empleo de M. smegmatis como modelo para el estudio de diversas micobacterias patógenas como M. tuberculosis (26, 27). En la actualidad los métodos empleados para el análisis de genes de virulencia se basan en la aplicación de diversas técnicas tales como:
secreción de ciertos péptidos antimicrobianos a través de TLR´s en células epiteliales de pulmón, los cuales son capaces de eliminar a la micobacteria. Sin embargo, se observó que cepas avirulentas no inducen la expresión de este tipo de péptido y es posible que la presencia de esta molécula esté ligada a factores de resistencia natural y pueda variar entre individuos debido a polimorfismos genéticos. La señalización de TLRs en forma prolongada por M. tuberculosis y la lipoproteína 19 kDa, inhibe ciertas respuestas del macrófago al IFN-g, particularmente aquellas relacionadas a la expresión de MHC-II
y
la
presentación
de
antígenos.
Esta
inhibición
posiblemente promueve la evasión del M. tuberculosis a la respuesta inmunitaria mediada por las células T, lo que implica la persistencia de la infección en la enfermedad (30). Se conoce además que OmpA, proteína familia de las porinas y encontrada en M. tuberculosis H37Rv, juega un papel fundamental
1. Inactivación directa de genes
en la respuesta bacteriana frente a condiciones de pH ácido (31). Otro de los factores de virulencia proteicos reportados son HBHA,
2. Inactivación global de genes
MTP40 y el complejo antigénico 85 (Ag85).
3. Complementación de genética
También se conocen factores de virulencia de naturaleza lipídica, entre ellos los glicolípidos, lipoglicanos y polisacáridos. Se ha
4. Métodos antisentido
descrito que estos compuestos confieren protección, lo cual está basado en hallazgos de que estas moléculas son potentes factores
Factores de virulencia de M. tuberculosis
de virulencia que proveen a M. tuberculosis ventajas en diferentes
La virulencia de M. tuberculosis puede ser medida durante la infección
Por otra parte, la lipoproteína de 19 kDa induce la expresión y
de
macrófagos
y
animales
mediante
diferentes
herramientas. El uso combinado de estas técnicas y otras que permiten identificar mutaciones en los genes, han posibilitado conocer aquellos que desempeñan un papel importante en la patogenicidad del microorganismo y cuyos productos están relacionados con la virulencia del mismo. Se han estudiado numerosos factores de virulencia de M. tuberculosis. Entre los factores de virulencia proteicos se encuentra la proteína Hspx, la cual es análoga de la proteína de 16 kDa. Esta proteína es considerada como un importante elemento controlador de la latencia de M. tuberculosis, debido a que la sobreexpresión de la misma inhibe el crecimiento del microorganismo (28). Otros elementos importantes son Esat6/CF-10, proteínas de filtrado celular cuyos genes estructurales están contenidos en la región RD1, la cual está presente en todas las cepas virulentas de M. tuberculosis y M. bovis (29).
ambientes. El lipoarabinomanano y los fosfatidilinositol manósidos, son los mayores contribuyentes a la evasión de M. tuberculosis a la respuesta inmune del hospedero debido a que ambas moléculas participan en la inhibición de la activación de los macrófagos infectados (32). Otro estudio relacionado con la seguridad y la potencia vacunal de algunos mutantes de M. tuberculosis como candidatos vacunales contra la tuberculosis demostró que la deleción de varios genes involucrados en la patogenicidad y virulencia confirió a los mutantes la capacidad de generar respuestas inmunes protectoras frente al reto con M. tuberculosis en modelos animales, comparable a la obtenida por la vacuna BCG. Algunos de los genes delecionados fueron purC, leuD, proC, erp, phoP, hbhA, entre otros, así como la región de diferencia (RD1) que contiene genes estructurales para 9 proteínas, dentro de las que se incluyen ESAT-6 y CFP-10, consideradas como altamente inmunogénicas (33).
31
Por otro lado, un estudio sobre la inactivación del gen phoP, responsable
de
la
supervivencia
de
M.
tuberculosis
intracelularmente, demostró la elevada atenuación que se obtenía al inactivar este gen que codifica para el factor transcripcional del sistema de dos componentes phoP/phoR. Este estudio demostró que phoP regula funciones esenciales requeridas para la virulencia y persistencia de M. tuberculosis, por lo que se destaca su potencial aplicación como candidato vacunal contra la tuberculosis (34).
6. Clark-Curtiss J E and Haydel S E. Molecular genetics of Mycobacterium tuberculosis pathogenesis. Annual Review of Microbiology 2003;57:517-49. 7. López LM, Díaz F, Vallecillo AJ, Esquivel H, Gutiérrez JA. Tuberculosis humana y bovina en Latinoamérica: De estudios sobre virulencia hacia herramientas para su control. Rev Latinoam Microbiol 2006;48 (2):173-8. 8. Gorocica P, Jiménez-Martínez MC, Garfias Y, Sada I y Lascurain R. Componentes glicosilados de la envoltura de
En la actualidad se ha logrado determinar una serie de genes involucrados en la virulencia de M. tuberculosis, mediante la utilización de diferentes modelos de experimentación animal y diversas técnicas de biología molecular. El empleo de la bioinformática y la proteómica, así como la secuenciación completa del genoma de M. tuberculosis, han permitido corroborar la función de los productos codificados por estos genes en la patogénesis de la tuberculosis. Estos resultados evidencian que la patogenia del bacilo es un fenómeno multifactorial donde están involucrados, de forma directa o indirecta, moléculas con diferente función y localización en la célula bacteriana.
Mycobacterium tuberculosis que intervienen en la patogénesis de la tuberculosis. Rev Inst Nal Enf Resp Mex 2005; 18 (2):142-53 9. Wolf AJ, Linas B, Trevejo-Núñez GJ, Kincaid E, Tamura T, Takatsu K, et al. Mycobacterium tuberculosis infects dendritic cells with high frequency and impairs their function in vivo. J Immunol 2007;179:2509-19. 10. Hickman SP, Chan J and Salgame P. Mycobacterium tuberculosis induces differential cytokine production from dendritic cells and macrophages with divergent effects on naive T cell polarization. J Immunol 2002;168:4636-42.
REFERENCIAS
11. Jiao X, Lo-Man R, Guermonprez P, Fiette L, Deriaud E,
1. Smith I. Mycobacterium tuberculosis Pathogenesis and Molecular Determinants of Virulence. Clinical Microbiology Reviews
Burgaud S, et al. Dendritic cells are host cells for mycobacteria in vivo that trigger innate and acquired immunity. J Immunol
2003;16:463-96.
2002;168:1294-1301.
2. Beresford N, Patel S, Armstrong J, Balázs SZ, Fordham-Skelton
12. Kinhikar AG, Verma I, Chandra D, Singh KK, Weldingh K,
AP, et al. MptpB a virulence factor from Mycobacterium tuberculosis,
exhibits
triple-specificity
phosphatase
activity.
Andersen P, et. al. Potential role for ESAT6 in dissemination of M. tuberculosis via human lung epithelial cells. Mol Microbiol
Biochem J 2007;406:13-8.
2010;75(1):92-106.
3. Dormans J, Burger M, Aguilar D, Hernández-Pando R, Kremer
13. Mehta P, Karls R, White E, Ades E, Quinn F. Entry and
K, Roholl P, et al. Correlation of virulence, lung pathology, bacterial load and delayed type hypersensitivity responses after infection with different Mycobacterium tuberculosis genotypes in a BALB/c mouse model. Clin Exp Immunol 2004;137:460-8. 4. World Health Organization (WHO). Tuberculosis Report No 411; 2009. 5. Ryndak M, Wang S, Smith I. PhoP a key player in Mycobacterium tuberculosis virulence. Trends in Microbiology
intracellular replication of Mycobacterium tuberculosis in cultured human microvascular endothelial cells Microbial Pathogenesis 2006; 41(2):119-24. 14. Kaufmann SH. Immune response to tuberculosis: experimental animal models. Tuberculosis 2003;83(1-3):107-11. 15. Davis JM, Ramakrishnan L. The Role of the Granuloma in Expansion and Dissemination of Early Tuberculous Infection. Cell 2009; 136(1):37-49.
2008;16:528-34.
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