LYMFØDEM
k
Lengdemål: Fra grunnleddet på tommelen og dit bandasjen skal slutte.
Lengdemål: Mål fra håndleddet (nr. 1) og dit bandasjen skal slutte.
Håndens omkrets der bandasjen skal slutte.
Tommelens omkrets ved j
Omkretsmål
Tommelens omkrets ved k
Lengdemål
j
Dato: ____________________ Fakturaadresse:
Bestiller:
Pasient:
Levering
Levering
Antall: _________ Høyre ben (droit)
Lengde, lukket fot: _________
Venstre ben (gauche)
Lengde, åpen fot: __________
Strømpe (max til kneet) Lang strømpe
Venstre ben:
Høyre ben:
Lang strømpe
Strømpe
Høyde
Skygg området bandaget skal dekke.
Omkretsmål
Lengdemål
Tel. +47 35 02 95 95 • Fax. +47 35 02 95 99 • post@alfacare.no • www.alfacare.no
den en 12 B, 3676 Notod AlfaCare AS, Merdevei 99 95 02 35 Tlf: 35 02 95 95, Faks: are.no e.no, web: www.alfac E-post: post@alfacar