UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE EDUCACION EN CIENCIAS DE LA SALUD
PIE DEL DIABETICO Dra. Alicia Giménez. Medico Internista. UCLA. Julio 2016
CONTENIDO DE LA GUIA DIDACTICA 1. Introducción. 2. Competencias Especificas de la Unidad. 3. Contenido a Desarrollar: Concepto. Factores de Riesgo. Etiología. Diagnostico. Clasificación. Referencias. 4. Evaluación del Aprendizaje
INTRODUCCION El desarrollo de problema del pie no es una consecuencia inevitable de tener diabetes. De hecho, la mayoría de las lesiones del pie se pueden prevenir. Sin embargo, las estadísticas recientes
resultan, de algún modo,
deprimentes: aproximadamente la cuarta parte del total de personas con diabetes en el mundo desarrollará en algún momento de su vida rozaduras o heridas (úlceras) en la piel de los pies. Además, con el aumento en todo el mundo de personas con diabetes, sin duda alguna la carga por problemas del pie relacionados con la diabetes aumentará en años futuros, en especial si consideramos que, al menos, una de cada 10 personas en el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2 tiene factores de riesgo de lesiones del pie. Motivo por el cual se realiza esta guía didáctica para poder realizar un diagnostico precoz,
evitando las terribles consecuencias que van a
repercuten en la calidad de vida de nuestros paciente.
COMPETENCIAS ESPECIFICAS EN EL DESARROLLO DE ESTE TEMA LAS COMPETENCIAS A DESARROLLAR SON LAS SIGUIENTES:
UNIDAD DE COMPETENCIA ESPECIFICA SABER CONOCER • Recordar el concepto de Pie del Diabético.
SABER HACER Realizar Diagnostico certero, oportuno y precoz de Pie del Diabético
SABER SER • Valorar su proceso de aprendizaje.
• Conocer los factores de riesgo.
• Reflexionar sobre el manejo del paciente diabético.
• Aprender la clasificación : Pie del Diabético según: Wagner Pedís
• Reconocer la existencia y necesidad de las otras especialidades para el beneficio del paciente.
• Reconocer los métodos Diagnostico del Pie del Diabético.
CONCEPTO •
El pie diabético, según el Consenso Internacional sobre Pie Diabético, es una infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundos relacionados con alteraciones neurológicas y distintos grados de enfermedad vascular periférica en las extremidades inferiores que afecta a pacientes con diabetes mellitus que no ha sido o no está siendo correctamente tratada.
•
Alteración de base etiológica neuropatía y perpetuada por la hiperglucemia mantenida, en la que, con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumático, se produce lesión y/o ulceración del pie con difícil recuperación de este.
•
Pié que tiene al menos una lesión con pérdida de continuidad de la piel que aparece en pacientes con Diabetes Mellitus.
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4. Consecuencia de las complicaciones crónicas y a su vez complicación aguda
FACTORES DE RIESGO El pie del diabético se ha visto asociado con múltiples factores que contribuyen a su rápida aparición y progreso, por lo que es importante mencionarlos y conocerlos. Existen factores de riesgo no modificables (edad, sexo, población, riesgo social), que influyen directamente en el desarrollo del pie diabético. Según los resultados de un estudio, la edad mayor de 45 años fue un importante factor de riesgo en 409 pacientes (79,4 %),y el sexo femenino a cualquier edad, en 367 (71,3 %).Por otra parte, existen factores de riesgo modificables ( Hiperglucemia sostenida, neuropatía periférica, ateroesclerosis, insuficiencia venosa, hábito de fumar, adherencia al tratamiento, sitio de residencia, caminar descalzo, deformidad podálica, trauma e infección),que pueden influir de manera importante en la aparición de esta patología.
Iniciamos con la ateroesclerosis que es una enfermedad crónica, caracterizada por la formación de placas de tejido fibroso y elementos lipídicos, asociada a la adherencia plaquetaria en el endotelio de las arterias. La placa aterosclerótica van obstruyendo paulatinamente los vasos hasta producir insuficiencia del riego sanguíneo en el territorio tributario de dichas arterias.
FACTORES DE RIESGO La ateroesclerosis acelerada es uno de los cambios angiopáticos que se presentan en esta patología, pudiendo relacionarse altamente con esta complicación. Siendo el tabaco un agente nocivo que favorece y acelera de manera importante las patologías del sistema circulatorio, produciendo ateroesclerosis, generando radicales libres y precipitando las enfermedades de origen autoinmune. En cuanto a las lesiones previas de los miembros inferiores como factor de riesgo para el pie diabético, la insuficiencia venosa crónica es una afección prolongada que causa lesiones en miembros inferiores, su aparición se debe a la obstrucción parcial de las venas o a las filtraciones de sangre alrededor de las válvulas venosas.
El exceso de peso genera alteración de la biomecánica corporal y músculo-esquelética, modificando la distribución del peso en los pies, lo que se ha visto asociado con la formación de úlceras Esto es especialmente debido a la mala distribución del peso en los pies, lo cual posibilita la creación de zonas de mayor presión o máxima fuerza. Las posibles alteraciones estructurales del pie como predisponentes para la formación de úlceras por pie diabético, son el dedo en martillo, los dedos en garra, hallux valgus, cabezas metatarsianas prominentes, neuroartropatías, amputaciones u otra cirugía del pie.
ETIOLOGIA HIPERGLICEMIA
ISQUEMIA NEUROPATIA
INFECCION
La hiperglucemia sostenida, produce daño directo sobre los nervios ocasionando lo que denominamos neuropatía asociado a la isquemia, o sufrimiento tisular derivado de la insuficiencia arterial, la cual es frecuente en los diabéticos, como consecuencia del daño que sufren los vasos sanguíneos a causa de la diabetes.
La insuficiencia arterial no solo provoca un sufrimiento de las células y de los tejidos que las componen, sino que además implica que la respuesta inflamatoria, que también depende del flujo circulatorio, se vea disminuida. Las arterias son responsables de llevar los materiales necesarios para que un tejido se regenere, de modo que si se forma una herida, ésta difícilmente cicatrizará. El pie es una zona de riego comprometido por su distancia al corazón y si a esto sumamos el daño que sufren los vasos sanguíneos, podemos imaginar que la circulación arterial del pie se vea ampliamente disminuida. Con ello se producen importantes trastornos tróficos, es decir, incluyendo debilidad de la piel, sequedad y otras alteraciones de las uñas y el vello.
DIAGNOSTICO Como para todos los diagnósticos la HISTORIA CLINICA es fundamental en esta patología, recordando que solo la enfermedad actual bien estructurada no va vamos a realizar el 90 % de los diagnostico asociado a un examen físico exhaustivo y completo. En el examen físico de debe hacer énfasis en las características de las lesiones, los cambios tróficos que presenta la piel y asociar pruebas muy importantes en esta patología como los son la exploración con el monofilamento, el diapasón y el índice tobillo brazo para que el diagnostico sea completo. Recordar que se debe hacer uso de los medios de imágenes como el Ecosonograma Doppler arterial, la Radiografía Simple del área afectada y la angiotomografia entre otras.
DIAGNOSTICO Para realizar la exploración con el monofilamento, el paciente debe colocarse tumbado, con los ojos cerrados. Se presionará con el filamento perpendicularmente a la piel en la zona plantar, hasta que éste se doble en parte (equivale a ejercer una presión de 10 g), durante 1-2 s , se pregunta al paciente si lo siente. Las zonas que deben explorarse son el primer dedo del pie, y la base del primer, tercer y quinto metatarsiano. No se aplicará el monofilamento sobre zonas con hiperqueratosis, cicatrices o úlceras, ya que pueden inducir a error. La incapacidad de percibir la presión que se ejerce con el monofilamento se asocia con una alta probabilidad de padecer una neuropatía y, secundariamente, úlceras, que en estadios avanzados pueden provocar amputaciones. Tiene una sensibilidad del 95-100% y una especificidad del 80%.
DIAGNOSTICO Para realizar la exploración con el diapasón de 128 Hz, éste debe colocarse sobre el primer dedo del pie o sobre el relieve óseo de la cabeza del primer metatarsiano, y el paciente debe notar su vibración. Tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 60%.
El índice tensional tobillo/brazo se calcula midiendo, con la sonda del eco-
Doppler, la presión arterial sistólica en
ambos brazos en la arteria
braquial, y se utiliza la medida más alta. La sonda del eco-Doppler se coloca sobre la arteria,
Doppler
y se infla el manguito hasta que el sonido del
desaparezca. Se desinfla el manguito hasta que el sonido
reaparezca (presión sistólica). De la misma manera, se mide la presión arterial en el tobillo, en la arteria tibial posterior y dorsal pedia, del lado donde la presión del miembro superior ha sido mayor, utilizando también la presión que hayamos obtenido más alta. Se divide la presión arterial obtenida en el tobillo entre la obtenida en el brazo. Si es < 0,9, indica una sospecha de enfermedad vascular periférica. Se consideran dentro de la normalidad los valores > 1.
especificidad del 90%.
Tiene una sensibilidad del 93% y una
CLASIFICACION WAGNER Grado 0: No hay lesión, Pie de riesgo. Grado 1: Úlcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes. Grado 2: Úlcera profunda, penetrando hasta ligamentos y músculos pero no compromete el hueso o la formación de abscesos. Grado 3: Úlcera profunda con celulitis o formación de abscesos, casi siempre con osteomielitis. Grado 4: Gangrena localizada.
Grado 5: Gangrena de todo el pie.
CLASIFICACION PEDIS Esta clasificación esta basad en la perfusión (enfermedad arterial), la extensión (área), la profundidad, la infección y la sensibilidad. Nivel 1: no existe infección.
Nivel 2 (infección leve): ulceración superficial sin afectar tendones ni estructura ósea. Más de 2 marcadores de inflamación: eritema, pus, dolor, induración, edema. Celulitis periulcerosa menor de 2cm. Nivel 3 (infección moderada): ulceración profunda pero localizada y que afecta a tendones pero no a estructuras óseas. Celulitis periulcerosa mayor de 2cm. Linfangitis, fascitis, abscesos, gangrena, artritis u osteomielitis. Nivel 4 (infección grave): ulceración con osteomielitis; infección más toxicidad sistémica o alteraciones metabólicas.
CONCLUSIONES 1.
Los factores de riesgo más frecuentes para ulceración por pie diabético son: La hiperglucemia sostenida, neuropatía sensorial, motora y autonómica, trauma mecánico, deformidades en los pies y enfermedad vascular periférica.
2.
La edad mayor de 45 años, es un factor de riesgo para pie diabético más por el hecho de que el tiempo de evolución de la enfermedad predispone a las complicaciones de la diabetes, que por el mismo factor etáreo.
3.
Se recomienda realizar una exploración del pie a todos los pacientes diabéticos para detectar una polineuropatía; anualmente, o con mayor frecuencia si la persona tiene un riesgo alto de padecer úlceras.
4.
La Historia Clínica y un buen examen clínico siguen siendo el gold starndard del diagnostico de cualquier patología.
5.
Recordar que el equipo multidisciplinario tanto para el diagnostico como para el tratamiento es fundamental para lograr el éxito u objetivo final que es la recuperación y regreso a las actividades cotidianas de nuestros paciente.
FUENTE DE INFORMACION • • •
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Modler, M. Steno Diabetes Center, March. 2007 Consenso internacional de pie diabético.ADA 106. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352(9131):837-53. 245. NZGG. Management of type 2 diabetes. New Zealand Guidelines Group; 2003. 246. NICE. Clinical Guideline. Management of type 2 diabetes: Prevention and management of foot problems. London: National Institute for Clinical Excellence; 2003. 247. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA. 2005;293(2):217-28.
EVALUACION DEL APRENDIZAJE Competencia
Instrumento
Actividad
Tipo
Ponderación
1
Lista de Cotejo
Recordar concepto, factores de riesgo y clasificación del pie diabético.
Formativa y Sumativa
50% (10 ptos)
1,2,3
Lista de Cotejos
Realizar en el área de consulta valoración de pacientes diabéticos para realizar diagnósticos precoz de pie diabético.
Formativa y Sumativa
50% (10 ptos)