Universidad Anáhuac México Norte
Tema. “Encefalopatías Hipóxico Isquémicas Neonatales e Hipotermia Terapéutica”
Proyecto Final Primer Borrador Equipo 7 González Espejo Víctor Manuel ID: 00241392 Hernández Calderón Alitzel ID:00246148 Pérez Espinosa Mariana Vianey ID:00247442 Salcedo Gutiérrez José Fabián ID:00249866 Dr. Julio Fernández Alba Materia: Lectura y Redacción Científica NRC: 11061 Fecha de entrega: 24 de noviembre del 2015
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ÍNDICE
Objetivos del Estudio ………………………………………………..3 Resumen………………………………………………………….......3 • Abstract………………………………………………………..4 Palabras Clave………………………………………………………..4 • Key Words…………………………………………………….4 Introducción……………………………………………………….....5 • Definiciones…………………………………………………...5 • Monitorización y Vigilancia Perinatal………………………...5 Desarrollo………………………………………………………….... 6 • ¿Qué es la Hipotermia Terapéutica……………………………6 • Terapia de Rescate…………………………………………….9 • Terapia de Neuroprotección…………………………………..9 • Técnica de Hipotermia………………………………………10 Seguimiento………………………………………………………… 11 Bibliografía……………………………………………………......... 12
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Objetivos del Estudio: §
Proporcionar información suficiente y de calidad entorno a las Encefalopatías Hipóxico Isquémicas.
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Dar a conocer de manera concisa y puntual, información acerca de la Hipotermia como tratamiento temprano para la Encefalopatía Hipóxico Isquémica en Neonatos.
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Desarrollar una “guía” práctica de recomendación para el manejo de Encefalopatías Hipóxico Isquémicas para todos los centros de salud que consideren la terapia de rescate o temprana y de neuroprotección.
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Otorgar de manera general, herramientas suficientes para llegar a un análisis concreto entorno a la practicidad y confiabilidad del tratamiento expuesto.
Resumen: A lo largo de la historia en la medicina, una de las principales causas de muertes en recién nacidos se produce a partir del desarrollo de Encefalopatías Hipóxico- Isquémicas (EHI) (daño producido al encéfalo) como consecuencia de la asfixia perinatal. La relevancia expuesta en el conocimiento de situaciones clínicas como éstas, no únicamente provienen de la necesidad del hombre en revertir situaciones que comprometan la calidad de vida y la vida misma del bebé; sino también, por significarse como padecimientos con alta tasa de mortalidad. Actualmente, se conoce por medio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que alrededor del 60 % de neonatos que lleguen a presentar EHI mueren y casi un 25% de los sobrevivientes presentará daños cerebrales irreversibles.
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La utilización de Terapias Hipotérmicas ocupará un lugar importante en el tratamiento temprano de las Encefalopatías Hipóxico – Isquémicas, debido a que las terapias hipotérmicas representan innovaciones tanto tecnológicas como procedimentales dentro del cuidado de la salud. Es por ello, que a partir de la consideración de éste tema se busca ampliar el conocimiento actual que se tiene en tales metodologías dentro de las ciencias de la salud. Abstract: Throughout history in medicine, one of the principal causes of deaths in newborns are produced by the development of Hypoxic-ischaemic encephalopathies as a consequence for perinatal asphyxia. The relevance exposed in acknowledging clinical situations like these ones, not only come from human necessity to reverse situations that compromise the quality of life and the life itself of the baby; but also, because it represents diseases with a high mortality rate. Nowadays, throughout the World Health Organization it is known that almost 60% of the newborns that present Hypoxic-ischaemic encephalopathies die, and the 25% of the survivors will present irreversible brain damage
Palabras Clave: Encefalopatía
Hipóxico–Isquémica,
Hipotermia,
asfixia
perinatal,
discapacidades
neurológicas. Key Words: Hypoxic-ischaemic encephalopathy, Hypothermia, Perinatal asphyxia, Neurological Disability
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Introducción: Definiciones La Encefalopatía Hipóxico-Isquémica (EHI) se define como el Síndrome Neurológico que aparece en el recién nacido tras un episodio de hipoxia y/o isquemia ocurrido durante el periodo perinatal. El fenómeno Hipóxico - Isquémico afecta la circulación crítica correspondiente a la región cortical y subcortical cerebral1. El término de asfixia, no es sinónimo al de Encefalopatía Hipóxico-Isquémica, puesto que, aunque están íntimamente relacionados, no se consideran similares. La asfixia es la causa, mientras la EHI es el efecto. Los fenómenos hipoxico-isquémicos pueden causar trastornos de la función pulmonar, cardiovascular, digestiva, renal, hematológica y metabólica constituyendo en su conjunto el síndrome post-asfíctico; que en otras palabras, se refiere al compromiso multisistémico causado por la falta de oxigenación. Monitorización y Vigilancia Perinatal La morbilidad neurológica del recién nacido está determinada en muchas ocasiones por fenómenos que ocurren durante el periodo intrauterino. Existen una serie de métodos que permiten una valoración neurológica fetal pre y perinatal, cuya finalidad es poder detectar situaciones patológicas. 1. Valoración fetal en el periodo intrauterino 2. Valoración Fetal Intraparto Dentro de los estudios que se pueden realizar en ambas valoraciones se encuentran:
•
Movimientos del feto (percepciones maternas, Ecografías. Respuesta fetal a estímulos externos específicos)
1 Las áreas corticales, son lugares de la corteza cerebral con determinadas funciones designadas.
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•
Frecuencia Cardiaca Fetal (Monitorización Cardio- Toco gráfica)
•
Volumen de Líquido Amniótico, entre otros.
La Encefalopatía Hipóxico – Isquémica (EHI), es una de la de las causas de muerte más importantes durante la etapa postnatal y de déficit neurológico permanente en todo el mundo. La incidencia de EHI en los países desarrollados es de aproximadamente 1-2 casos por cada 1 000 nacidos vivos.
Desarrollo: ¿Qué es la Hipotermia terapéutica? La Hipotermia Terapéutica es el procedimiento con el cual el profesional de la salud disminuye la temperatura corporal del paciente. En otras palabras, enfría el cuerpo para disminuir la respuesta inflamatoria causada por la asfixia. El médico logrará disminuir la temperatura corporal con ayuda de compresas frías, toallas húmedas heladas, ventiladores.
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Mecanismo de acción de la hipotermia:
Durante la hipotermia, la actividad de la capsasa-3, enzima esencial en la ejecución de la apoptosis, es inhibida; disminuyendo la formación de radicales libres de oxígeno, lo que mantiene el potencial de membrana mitocondrial en cultivo de miocitos, dando como resultado la disminución de la apoptosis, que es la principal forma de muerte neuronal en el cerebro inmaduro. Esto es, porque cuando existe la EHI ocurre una muerte neuronal parcial debido a la falta de oxigenación y al disminuir la temperatura corporla obliga a la enzima a inhibir la apoptosis de la células neuronales, de manera que las repercusiones no sean tan graves o en dado caso no sean mortales.
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Recomendaciones para la reanimación de neonatos con riesgo de encefalopatía hipóxico isquémica Monitorización de temperatura y saturación de oxígeno Iniciar reanimación con FiO2 ambiente Colocar oxímetro en muñeca derecha para controlar saturación de oxígeno y pulso Apagar el calor radiante al conseguir ventilación y frecuencia cardiaca <100 Evitar hiperventilación, administrar bolo de bicarbonato y calcio y expansiones bruscas de volumen Apagar incubadora de transporte
Grandes ensayos clínicos han demostrado los beneficios de la hipotermia terapéutica. La ILCOR (Comité Internacional de Coordinaciones en Resucitación) recomienda la hipotermia como un estándar de cuidado como terapia beneficiosa. El objetivo principal es desarrollar una “guía” práctica de recomendación para el manejo de la terapia de rescate y de neuroprotección a todos los centros de salud y a nivel nacional. La EHI es una importante causa de muerte neonatal y de discapacidad permanente del desarrollo neurológico, evidenciado por diferentes grados de parálisis cerebral. Se ha demostrado que la hipotermia terapéutica iniciada antes de las 6 horas de vida mejora el resultado a los 18 meses de seguimiento en los natos que presentan EHI; mejorando la función neurológica normal en un 12%, en otras palabras, reduce la discapacidad grave en los sobrevivientes. Esta evidencia ha llevado a la incorporación de la hipotermia en la práctica clínica como terapia clínica reconocida. Para utilizar este método, se deben considerar los siguientes criterios: Recién nacidos de 35- 36 semanas de gestación, con peso de por lo menos 1800g, con menos de 6 horas de vida con evidencia de evento agudo perinatal:
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APGAR < 5 a los 10 minutos.
•
Necesidad de asistencia ventilatoria por lo menos 10 minutos.
7
•
Acidosis severa pH <7
•
Necesidad de maniobras de resucitación durante 10 minutos después del nacimiento.
•
Evidencia de crisis convulsivas.
•
Electroencefalograma ampliado con moderada o severa amplitud o actividad convulsiva.
Evidencia de Encefalopatía moderada o severa (Dos o más de los siguientes signos).
Presente
No presente ✔
Letargia ✔
Estupor Coma
✔
Tono o Postura anormales
✔
Reflejos Anormales
✔
Hipoactividad
✔
Disfunción autonómica
✔
Nivel de conciencia Tono muscular
Leve
Moderado
Severo
Irritable
Letargia
Estupor o coma
Normal
Hipotonía
Flecidez
Ligera flexión distal
Fuerte flexión distal
Descerebración
Hiperreactivo
Débil o incompleto
Ausente
Débil
Débil o ausente
Ausente
Función autonómica
Simpática
Parasimpática
Disminuida
Pupilas
Midriasis
Miosis
Posición media
Convulsiones
Ausentes
Frecuentes
Raras
Postura Reflejo de Moro Reflejo de succión
EEG
Normal Alterado Anormal Tabla 1. Grados en los que se puede presentar las Encefalopatías Hipóxico- Isquémicas Neonatales.
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La importancia de conocer adecuadamente la categorización de la Encefalopatía Hipóxico Isquémica surge de la necesidad por parte del especialista, para proporcionar el tratamiento adecuado. Esto quiere decir, que es a partir del grado de la situación en que se puede valorar y apreciar la practicidad y confiabilidad del tratamiento con hipotermia. El tratamiento con hipotermia corporal moderada por 72 horas no reduce significativamente la tasa de muerte, sin embargo, en los sobrevivientes reduce a grandes rasgos la tasa de discapacidad, por lo que es un tratamiento útil y seguro. Por otro lado, la hipotermia selectiva de cabeza combinada con una sistémica moderada por 72 horas disminuye la discapacidad severa y la muerte.
Esta recomendación sobre Manejo Integral del neonato con Encefalopatía Hipóxico – Isquémica se realiza incluyendo de igual forma: terapia de rescate, terapia de neuroprotección, traslado, neuroimágenes y seguimiento.
Terapia de Rescate Se debe considerar en la etapa de reanimación y estabilización inicial del neonato asfixiado, la reposición de volumen amniótico inicialmente con solución fisiológica. La hipovolemia se presenta debido a una condición de vasoconstricción fetal como fenómeno compensatorio a la hipoxia intrauterina, a lo que se suma la frecuente ligadura precoz de cordón determinada por la condición de nacimiento, por lo que es fundamental corregir precozmente la volemia. Es objeto fundamental de la terapia establecer medidas para mantener presión arterial en rango normal. Terapia de Neuroprotección (Hipotermia Moderada): Se deben de considerar ciertos criterios de inclusión para hipotermia a neonatos:
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1) Evento perinatal agudo hipóxico, como bradicardia fetal, prolapso de cordón, desprendimiento de placenta, un rango normal de mayor o igual a 35 semanas de gestación con acidosis dentro de los primeros 60 minutos de vida (definida como presencia en sangre de cordón umbilical, arterial, venosa o capilar de pH de7,00 o déficit de base) 2) Criterio B: signos de encefalopatía de moderada a severa, que consiste en estado alterado de conciencia (letargia, estupor o coma)
Técnica de hipotermia: La temperatura debe ser controlada en forma continua con transductor esofágico, ubicado en su tercio medio comprobado por radiografía de tórax o en su defecto, medición de temperatura rectal. La hipotermia debe ser iniciada dentro de las 6 h del nacimiento, idealmente antes de las 3 h de vida y la duración debe ser de 72 h. Al término de las 72 h de hipotermia, la temperatura debe ir aumentando lentamente a no más de 0,5 ºC por hora, hasta los 36,5ºC (normo termia). Una vez alcanzada la normotermia, la temperatura debe ser cuidadosamente monitoreada por lo menos durante 6 h para evitar hipertermia de rebote, ya que esto podría ser perjudicial. No hay evidencia para apoyar la seguridad y el beneficio de un recalentamiento excesivamente lento, durante más de 12 horas, por lo que debe ser evitado.
Grupo
SANOS MEDIA D.E. EHI MODA D.E. P+ Grupos
Latencia II III
1.88 0.14 1.84 0.29 0.004
2.52 0.25 4.26 0.33 0.003
4.09 0.32 4.26 0.33 0.02
V
I-III IIIV 5.15 2.40 2.04 0.18 0.18 0.24 6.45 2.39 2.19 0.39 0.22 0.22 0.0006 0.78 0.01
I-V
I
Amplitud III V
4.45 0.27 4.58 0.27 0.05
2.32 1.08 2.34 1.35 0.94
2.56 .81 3.12 1.40 0.04
Tabla 2. Valores de media y desviación estándar de latencias, intervalos y amplitudes de los PEATC en niños sanos y con EHI neonatal (PEATC= Audiometría del Tallo Cerebral / D. E.= Desviación Estándar)
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2.55 .81 3.50 1.29 0.0003
El PEATC se utilizará como método para registrar los Potenciales Evocados Auditivos del Tallo Cerebral; en otras palabras, lesiones en la parte del encéfalo provocadas por la Encefalopatía Hipóxico-Isquémica en el neonato. Pues no únicamente ayuda al diagnóstico temprano en los problemas auditivos y de desarrollo lingüístico del neonato o niño, pero también, se aplican para el estudio del trauma craneal y diagnóstico de muerte cerebral.
Seguimiento : A pesar de que la hipotermia ha demostrado ser eficaz, sólo determina mejoría en un 2025% de los niños en situación de riesgo. El número de pacientes necesario a tratar para prevenir la muerte o déficit neurológico grave a los 18 meses de edad es de 9, bajo el protocolo estándar actual. El grupo de niños con indicación de hipotermia sigue presentando muy alto riesgo de secuelas neurológicas, incluso después del tratamiento. La atención multidisciplinaria con la participación de pediatras generales de atención secundaria, neonatólogos, neurólogos, terapeutas ocupacionales, kinesiólogos, fisiatras y psicólogos es fundamental para el seguimiento a largo plazo.
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Bibliografía: 1) Tierney M, McPhee SJ, Papadakis MA. Diagnóstico Clínico y Tratamiento. 34ª ed. México: El Manual Moderno, S.A. de C.V.; 2000 2) Cotran RS, Kumar MD, Robbins SL. Patología Estructural y Funcional. 5 ª ed. México: Mc Graw Hill Interamericana; 1995.
3) Romero EG, Méndez RI, Tello VA. Daño Neurológico Secundario a Hipoxia Isquémica Perinatal. Archivos de Neurociencias (México, D.F.); Scielo, 2004 (Consulta
el
2
de
octubre
de
2015);
Disponible
en:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S018747052004000900005&script=sci_arttext
4) Salinas LM, Estrada FJ. Guía de Práctica Clínica (México, D.F.); 2010 (Consulta el 5
de
octubre
de
2015),
Disponible
en:
www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/37110_Ebcefalopatiahi poxicoisquemica/IMSS-371-10_GER_Encefalopatxa_Hipxxico_Isquxmica.pdf
5) Morató T, Hugo. Asfixia neonatal [Internet]. Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría. Sociedad Boliviana de Pediatría; 2007 [cited 2015 Oct 23]. p. 145–50. Available
from:
http://www.scielo.org.bo/scielo.php?pid=S1024-
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