ESTADOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
IMPORTANCIA DE LOS EHE  Principal causa de mortalidad materna durante el embarazo  Elevada morbi-mortalidad fetal
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Estados hipertensivos en el embarazo HIE (Hipertensión Inducida por el Embarazo) Preeclampsia (HIE+proteinuria+edemas) Eclampsia (eclampsia+convulsiones)
HTA crónica previa al embarazo HTA crónica previa al embarazo+HTA propia del embarazo Preeclampsia sobreañadida Eclampsia sobreañadida
HTA tardía o transitoria
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Estados hipertensivos en el embarazo HIE (Hipertensión Inducida por el Embarazo) Preeclampsia (HIE+proteinuria+edemas) Eclampsia (eclampsia+convulsiones)
HTA crónica previa al embarazo HTA crónica previa al embarazo+HTA propia del embarazo Preeclampsia sobreañadida Eclampsia sobreañadida
HTA tardía o transitoria 4
PREECLAMPSIA
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PREECLAMPSIA
• HTA + • PROTEINURIA +/• EDEMAS
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Epidemiología
• 5-15% de gestaciones • Incidencia de eclampsia: 1/2000 partos • Casi exclusiva de nulíparas – Gestantes muy jóvenes – Gestantes añosas
• Predisposición familiar
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Etiología
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DESCONOCIDA Probablemente multifactorial Disminución de la perfusión placentaria Alteraciones maternales vasculares preexistentes (HTA, enfermedad renal, sobrepeso, DM)
Factores de riesgo
• • • • • •
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Edad <20 años o >35 años HTA previa Hiperuricemia Obesidad, alcoholismo, DM mal controlada Gemelaridad, hidramnios Cardiopatía, nefropatía. Estrés sociolaboral
Fisiopatología • Vasoconstricción arterial y aumento de la sensibilidad a la AGT II • Aumento de la sensibilidad a sustancias presoras • Aumento de la permeabilidad vascular • Enfermedad vasoespástica • Activación de la coagulación (CID) • Isquemia útero-placentaria • Lesión del endotelio vascular 10
HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EMBARAZO
TA ≥ 140/90 mmHg en 2 determinaciones separadas al menos 4h después de la semana 20 de gestación De referencia: TAs + 30 mmHg TAd + 15 mmHg 11
PROTEINURIA
• ≥ 300 mg de proteína en orina de 24h • 0,01 g/l (++ en tiras reactivas) en 2 muestras separadas al menos 4 horas
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EDEMA
• Afecta a maleolos, cara y manos • No ceden con el reposo • Sospechar si ganancia >500 g/semana entre semanas 20-28 de gestación • Poco específicos
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EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
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HTA PROTEINURIA EDEMAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS (Digestivas, Neurológicas, Visuales) • VALORACIÓN DEL ESTADO FETAL • HALLAZGOS DE LABORATORIO 14
Criterios diagnósticos de preeclampsia severa
• CRITERIOS CLÍNICOS • CRITERIOS ANALÍTICOS
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CRITERIOS CLÍNICOS • Dolor epigástrico • Trastornos visuales • Cefalea que no responde al tratamiento convencional • RCIU severo asociado • Cianosis o edema pulmonar • TAs ≥ 160 o TAd ≥ 110 mmHg en 2 ocasiones • Oliguria (< 400ml/24h)
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CRITERIOS ANALÍTICOS
• Trombopenia (<150000 plaquetas) • Proteinuria (>5gr/24h o +++ en tira reactiva) • Alteración de la función hepática (hipertransaminasemia)
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SÍNDROME HELLP
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Variante de la preeclampsia grave • H. Hemólisis • EL. Aumento de las transaminasas • LP. Trombocitopenia 19
Criterios analíticos de síndrome HEELP • Hemólisis – – – –
Esquistocitos en sangre periférica Bilirrubina > 1,2 mg/dl LDH > 600 Ausencia de haptoglobina en plasma
• Enzimas hepáticas elevadas – G.O.T. > 70 UI/l – L.D.H. > 600 UI/l
• Plaquetopenia – Plaquetas < 100.000 cc
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Complicaciones
• Cardio-respiratorias: EAP, derrame pleural, síndrome distress respiratorio • Renales: IRA • Hepáticas: infarto, hematoma subcapsular, insuficiencia hepática • Coagulación: CID • Neurológicas: ictus, edema cerebral, hemorragia, convulsiones • Anteparto 65%, Posparto 35 %
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ECLAMPSIA
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• PREECLAMPSIA + • CONVULSIONES TÓNICOCLÓNICAS
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Clínica • pródromos – Preceden a las convulsiones (cefalea grave, náuseas, vómitos, irritabilidad, dolor epigástrico, trastornos visuales, mareos, oliguria, taquicardia…) • Fase tónica – Contracción tónica de la musculatura – 30 segundos • Fase clónica – Espasmos y relajaciones musculares – 2-3 minutos • Estupor postcrítico – Duración variable
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Diagnóstico diferencial
• • • •
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Epilepsia Accidentes cerebrovasculares Lesiones del SNC ocupantes de espacio Infecciones del SNC
TRATAMIENTO
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Tratamiento de los EHE
Terminación de la gestación Limitación: prematuridad del feto Indicación de terminación INMEDIATA de la gestación
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HTA a partir de la semana 38 e inducción fácil HTA persistente o agravada a pesar del tto HTA cede con tto médico y reaparece Eclampsia, una vez finalizado el ataque convulsivo y la paciente está consciente
Preeclampsia leve • Gestación a término: Finalizar gestación • Pretérmino: Tto conservador (control hospitalario o ambulatorio) – Control materno-fetal – Frecuencia (2 controles /semana)
– Objetivo de tto • TAS 130-140 TAD 80-90 – Tratamiento no farmacológico • TAS 140/149 TAD 90-99
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Tratamiento farmacológico
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Metildopa Hidralacina Labetalol Nifedipino Contraindicados: Atenolol e IECAS
PREECLAMSIA GRAVE
• Tratamiento hipotensor iv • Tto. anticonvulsivantes iv • Valoración del estado materno-fetal
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PREECLAMSIA GRAVE
• A término: Iniciar tto y finalizar gestación. • Pretérmino: Iniciar tto y nueva valoración. – Finalizar gestación si no control de TA, pródromos de eclampsia, sufrimiento fetal agudo – Si control con tto finalizar gestación si >= 34 semanas. Si <= 34 semanas CCT – Vía parto VAGINAL
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Tratamiento farmacológico
• Control de la hipertensión: – LABETALOL – HIDRALACINA
• Prevención y tratamiento de las convulsiones: SULFATO DE MAGNESIO
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Manejo postparto
• Resolución de la preeclampsia en 24-48h postparto
• Indicador de resolución: Aumento de diuresis espontánea • Normalización progresiva de todas las alteraciones analíticas y clínicas
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SÍNDROME DE HELLP
• Tratamiento – Dexametasona 10 mg /12 h iv – Resto similar a preeclampsia grave/ eclampsia (tto hipotensor y anticonvulsivante) – Finalización del parto
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Fármacos hipotensores
• Metildopa – Simpaticolítico (inhibición de la producción de noradrenalina) – Posología: 250mg/12h
• Labetalol (trandate®) – α-β bloqueante – 10-20 mgr, repetir cada 10 min hasta un máximo de 200 mgr 35
Fármacos hipotensores
• Hidralazina (Nepresol®) – Acción directa inespecífica sobre el músculo liso de los vasos → vasodilatación y ↓RPT – Bolos I.V. lentos de 5mgr cada 20 min hasta un máximo de 20mg, continuar con perfusión continua de 3-10 mgr/h
• Diazóxido – Mismo efecto que la hidralazina – Dosis 300mg iv 36
CONTRAINDICADOS
• Propranolol, atenolol – Β-bloqueante (hipoTA, ↓GC, ↓FC, ↓contractilidad) – Aumento del riesgo de aborto y parto prematuro
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Fármacos anticonvulsivantes
• Diazepam (Valium®) – Sedante con acción anticonvulsivante – Dosis 10mg iv – Inocuo para el feto (hipotonía)
• Sulfato de magnesio (Sulmetín®) – 3 ampollas (4,5gr) en 100 ml de glucosado 5% a pasar en 15-20 min, continuar con perfusión de 1-2 gr/h – vigilar toxicidad 38
Estados hipertensivos en el embarazo HIE (Hipertensión Inducida por el Embarazo) Preeclampsia (HIE+proteinuria+edemas) Eclampsia (eclampsia+convulsiones)
HTA crónica previa al embarazo HTA crónica previa al embarazo+HTA propia del embarazo Preeclampsia sobreañadida Eclampsia sobreañadida
HTA tardía o transitoria 39
HTA CRÓNICA PREVIA AL EMBARAZO
• TA ≥ 140/90 mmHg antes del embarazo o antes de la semana 20 de embarazo • Predisposición a eclampsia y preeclampsia
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Etiología • Enfermedad hipertensiva – – – – –
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HTA esencial Enf vascular-renal Coartación aórtica Aldosteronismo 1º feocromocitoma
• Enfermedades renales y del tracto urinario – – – – – – – –
Glomerulonefritis Pielonefritis LES Esclerodermia PAN Fallo renal agudo Poliquistosis renal Nefropatía diabética
HTA CRÓNICA PREVIA AL EMBARAZO+HTA PROPIA DEL EMBARAZO
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15-20% de gestantes con HTA previa Elevación súbita de la TA y proteinuria Pronóstico grave RCIU y prematuridad
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Humanidad Imparcialidad Neutralidad Independencia
Voluntariado Unidad Universalidad