INFORME DE GESTION SEGURIDAD DEL PACIENTE 2013
Corporaci贸n Comfenalco Valle Universidad Libre
EVENTOS ADVERSOS REPORTADOS Aﾃ前 2013 Incidentes y eventos reportados 2012 - 2013 160 151 143
140 132
134
125
122
120 100
141
133 112
106 95
101 95
105
113
109 101
122 119
120
115
96
80 2012 60 40 20 0
Fuente base datos SIREA, E. Hospitalaria 2013
2012: Se reportaron 1349 incidentes y eventos adversos 2013: Se reportaron 1476 incidentes y eventos adversos
2013
EVENTOS ADVERSOS GESTIONADOS v/s REPORTADOS Aﾃ前 2013 Eventos reportados y gestionados Aﾃｱo 2013 1476
1450
EA REPORTADOS
EA GESTIONADOS
Fuente base datos SIREA, E. Hospitalaria 2013
Ind.Gestiﾃｳn: 98%
CUADRO COMPARATIVO EVENTOS ADVERSOS GESTIONADOS 2012 - 2013
Aﾃ前 2012 2013
ENERO 83 100
FEBRERO 82 96
MARZO 86 100
% EVENTOS ADVERSOS GESTIONADOS 2012 - 2013 ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE 99 99 100 95 99 100 100 98 99 96 100 100 99 100 96 100 96 96 optimo
aceptable
deficiente
>90
80 - 90
<80
CUADRO COMPARATIVO EVENTOS ADVERSOS GESTIONADOS POR UBN Aﾃ前 2013 Mes Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
GESTION POR UBN 2013 Hospitalizacion Urgencias 100% 100% 96% 100% 100% 100% 99% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 92% 100% 100% 96% 100% 100% 100% 98% 100% 98% 83%
Cirugﾃｭa 100% 100% 100% 0% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 86% 100%
optimo
aceptable
deficiente
>90
80 - 90
<80
Ambulatorio 100% 50% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 67% 100% 0% 100%
CUADRO COMPARATIVO EVENTOS ADVERSOS GESTIONADOS POR CLINICA Aﾃ前 2013 Mes Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
Md. Interna 100% 90% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 86% 100% 100% 95%
GESTION DE EA POR CLINICA 2013 Cl. Quirﾃｺrgica Gineco Obst. Pediatria 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 50% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 92% 67% 100% 100% 100% 100% 100% 67% 100% 97% 100% 100%
optimo
aceptable
deficiente
>90
80 - 90
<80
Hemato onco 100% 80% 100% 100 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Cuidado crﾃｭtico 100% 98% 100% 100 100% 100% 100% 100% 100% 100% 98% 100%
Eventos trazadores Año 2013
Infecciones asociadas a la atención en salud (639)
1% 4%
3%
Flebitis no infecciosa (240)
4% Ulceras por presión (110) 7% Caidas de pacientes (105) 47%
8%
Reacción adversa a medicamentos (96) Por dispositivos médicos (62)
8% Error en administracion medicamentos (55) 18%
Complicaciones por procedimientos invasivos (36) Flebitis infecciosa (16)
Fuente base datos SIREA, E. Hospitalaria 2013
Infecciones asociadas atención en salud Año 2013 2012
2013
69 65
65 54
53
53 52
51
48
66 62
52 50
49 48
58
55
53
50 48
44
42
ENE
FEB
MAR
ABR
52
49
MAY
JUN
JUL
AGO
SEP
Fuente base datos SIREA, Comité de infecciones 2013 2012 se reportaron 649 IAAS 2013 se reportaron 639 IAAS.
OCT
NOV
DIC
Infecciones asociadas atenci贸n por UBN y Servicio a Diciembre 2013 AMBULATORIO DX
0
CAMBULOS
0
CIRUGIA UCI PEDIATRICA UCIN GINECO OBSTETR. PEDIATRIA HEMATO ONCO URGENCIAS UCI NEONATAL UCI 9 norte NEUROCIRUGIA
UCI 8 Sur ANGIO MEDICINA INTERNA UCI 8 Norte CL. QUIRUGICAS
5 12 11
18 24 27 33 35 42 61 62 67 84 123
Flebitis No infecciosa en sitios de venopunción Año 2013 2012
2013
34
24
24
24
23
22
18 16
18 16 14
15
16
14
11
11
11
10 6
5
ENE
19
18 17
4
FEB
MAR
ABR
MAY
JUN
JUL
AGO
SEP
Fuente base datos SIREA, Comité de infecciones 2013 2012 se reportaron 158 flebitis no infecciosa, 2013 se reportaron 232
OCT
NOV
DIC
Flebitis no infeciosa por UBN y Servicio a Diciembre de 2013 AMBULATORIO DX
0
CIRUGIA
0
CAMBULOS
0
GINECO OBSTETR.
0
UCI PEDIATRICA
1
UCI 8 Sur ANGIO
1
UCI NEONATAL
3
PEDIATRIA
4
HEMATO ONCO
4
UCI 9 norte
5
UCIN
5
UCI 8 Norte NEUROCIRUGIA CL. QUIRUGICAS URGENCIAS
12 20 35 50
MEDICINA INTERNA
Fuente base datos SIREA, Comité de infecciones 2013
92
Flebitis infecciosa en sitio de venopunción Año 2013 2013
4
4
4
2
1
1
2
1
1
1
0 ENE
FEB
MAR
ABR
0 MAY
JUN
JUL
AGO
SEP
Fuente base datos SIREA, Comité de infecciones 2013
2013 se reportaron 21 flebitis infecciosas
OCT
NOV
DIC
Flebitis infecciosa por UBN y Servicios 2013 SIN ESPECIFICAR
0
AMBULATORIO DX
0
CIRUGIA
0
CAMBULOS
0
URGENCIAS
0
UCI NEONATAL
0
UCI PEDIATRICA
0
UCI 8 Sur ANGIO
0
GINECO OBSTETR.
0
UCI 8 Norte
1
CL. QUIRUGICAS
2
UCIN
2
UCI 9 norte
2
PEDIATRIA
2
NEUROCIRUGIA
2
HEMATO ONCO
2
MEDICINA INTERNA
Fuente base datos SIREA, Comité de infecciones 2013
8
Caidas de pacientes Año 2013 2012
2013
13 12
12
11
11 10
10 9
9
7
11
9
10 9
9 8 7
7
9 8
8
5
5 4
ENE
FEB
MAR
ABR
MAY
JUN
JUL
AGO
SEP
OCT
NOV
Fuente base datos SIREA, 2013
2012 se reportaron 108 caídas 2013 de 105 caídas, 18 presentaron alguna lesión, 17%
DIC
Caidas por UBN y servicio 2013 GINECO OBSTETR.
0
CIRUGIA
0
UCIN
0
UCI NEONATAL
0
UCI PEDIATRICA
0
UCI 8 Sur ANGIO
0
UCI 8 Norte
0
AMBULATORIO DX
1
CAMBULOS
1
UCI 9 norte PEDIATRIA NEUROCIRUGIA
2 3 9
HEMATO ONCO CL. QUIRUGICAS URGENCIAS MEDICINA INTERNA
Fuente base datos SIREA, 2013
12 17 26 34
Ulceras por presi贸n A帽o 2013 2012
2013
24
14
13
12
11
10 9 7
7 5
ENE
FEB
ABR
5 3
MAY
JUN
9 7
8
6
4
MAR
11
9 5
5
2 JUL
2 AGO
Fuente base datos SIREA, 2013
En el 2012 se reportaron 80 ulceras por presi贸n. En el 2013 se reportaron 112 UPP
SEP
2 OCT
NOV
DIC
UPP por UBN y Servicio 2013 AMBULATORIO DX
0
CAMBULOS
0
UCIN
0
GINECO OBSTETR.
0
PEDIATRIA
0
UCI PEDIATRICA NEUROCIRUGIA UCI 8 Sur ANGIO
1 2 4
HEMATO ONCO CIRUGIA UCI NEONATAL UCI 9 norte URGENCIAS
7 5 6 9 10
CL. QUIRUGICAS MEDICINA INTERNA UCI 8 Norte
Fuente base datos SIREA, 2013
13 17
36
Error en administración de medicamentos Año 2013 2012
2013
10 9
6
6
4
4
4
3 2
3
3
2 1
0
0 FEB
4
3
1 ENE
6
MAR
ABR
0 MAY
1
0 JUN
JUL
AGO
SEP
OCT
NOV
DIC
Fuente base datos SIREA, 2013
En el 2012 se reportaron 20 errores en la administración de medicamentos En el 2013 se reportaron 55, 81% son errores de administración, un 12% en la dispensación y un 7% en la prescripción.
Error por medicamentos UBN y servicio 2013 AMBULATORIO DX
0
CIRUGIA
0
CAMBULOS
0
UCI 8 Sur ANGIO
0
HEMATO ONCO
1
GINECO OBSTETR.
2
UCI NEONATAL
1
UCI PEDIATRICA
1
UCIN
2
UCI 9 norte
2
PEDIATRIA
3
NEUROCIRUGIA
3
MEDICINA INTERNA
5
UCI 8 Norte
5
CL. QUIRUGICAS URGENCIAS
Fuente base datos SIREA, 2013
9 21
Reacci贸n a medicamentos A帽o 2013 2012
2013
18
17
13 11 10
10 8
8
8
9
8
5
7
6
5
4
2 ENE
FEB
3
2 MAR
ABR
MAY
JUN
JUL
AGO
10
9 8
SEP
Fuente base datos SIREA, 2013
2012 se han reportado 92 reacciones a medicamentos 2013 se han reportado 95 RAM
3
OCT
NOV
DIC
Rx a medicamentos por UBN y servicio 2013 UCIN
1
UCI 8 Sur ANGIO
1
HEMATO ONCO PEDIATRIA UCI 9 norte
2 3 4
NEUROCIRUGIA
5
UCI 8 Norte
5
CL. QUIRUGICAS
7
MEDICINA INTERNA URGENCIAS
Fuente base datos SIREA, 2013
16 51
Complicaci贸n por procedimientos invasivos A帽o 2013 2013
7 6
4 3
3
3 2
2
1
ENE
FEB
MAR
ABR
MAY
JUN
2
2
1
JUL
AGO
SEP
Fuente base datos SIREA, 2013
2013 se reportaron 29 complicaciones procedimientos invasivos
OCT
NOV
DIC
Complicaciones procedimientos invasivos 2013 CAMBULOS
0
UCIN
0
UCI 8 Sur ANGIO
0
PEDIATRIA
0
HEMATO ONCO
0
UCI 8 Norte UCI PEDIATRICA
2 1
NEUROCIRUGIA
2
MEDICINA INTERNA
2
AMBULATORIO DX
3
UCI 9 norte
3
URGENCIAS
4
UCI NEONATAL
4
GINECO OBSTETR.
5
CIRUGIA
5
CL. QUIRUGICAS
5
Fuente base datos SIREA, 2013
COMPLICACIONES POR PROCEDIMIENTOS INVASIVOS Enfisema subcutáneo post intubación (3) Atelectasia post intubación (2) Cx y UCI Neonatal Edema y equimosis post transfusión (2) Lesión organo vecino en cirugia cesarea Paro respiratorio en sala recuperación cirugía Cuerpo extraño en antebrazo izquierdo ( material de venopuncion) Perforación intestinal x gastrostomía Daño al retirar un catéter umbilical Hematoma intrabdominal Post Cateterismo Eventrorrafia posterior a apendicetomía Extravasamiento en miembro superior derecho por paso de TPN Paciente multipuncionado Hematoma post herniorrafia inguinal Complicación inducción anestésica Derrame pleural masivo Atelectasia posterior traqueotomía Infección post gastrostomía Sepsis post bx próstata
Por dispositivos médicos Año 2013 2012
2013
10 8 7
7
6
6 5
5
5 4
6
5
5
4
3
3
2
3
2
1
1
1
0 ENE
FEB
MAR
ABR
MAY
JUN
JUL
AGO
SEP
Fuente base datos SIREA, 2013
En el 2012 se reportaron 41 eventos por dispositivos En el 2013 se reportaron 63 eventos por dispositivos
OCT
NOV
DIC
Eventos relacionados con dispositivos 2013 CIRUGIA
1
UCI 8 Sur ANGIO
1
GINECO OBSTETR.
1
PEDIATRIA
1
NEUROCIRUGIA MEDICINA INTERNA
4 3
URGENCIAS CL. QUIRUGICAS
5 4
UCI 9 norte UCI 8 Norte UCI NEONATAL
Fuente base datos SIREA, 2013
9 15 18
Severidad del evento adverso 2013 1% 0%
LEVE 46%
MODERADO GRAVE
53%
COMPLICACIONES
A DICIEMBRE DE 2013 LEVE 681 MODERADO 782 GRAVE 10 COMPLICACIONES 3 TOTAL 1476
Fuente base datos SIREA, E. Hospitalaria 2013
SEGUIMIENTO A PLANES DE MEJORAMIENTO EVENTOS ADVEROS GRAVES 2013
1.EVENTO GRAVE M.A.M.G. (Maria Amparo Marín Gallo) HC: 21417496 EPS: Nueva EPS Edad: 67 años EVENTO: hematoma en sitio de punción femoral, descenso de hemoglobina es llevada a cirugía el 24 a las 15 horas. SERVICIO: Ambulatorio CUMPLIMIENTO AL PLAN DE ACCION DEFINIDO: 50% 2.EVENTO GRAVE B.E.P. (Blanca Ernestina Pérez) H.C. : 29522520 Edad: 63 años Sexo: femenino EVENTO: Complicación post quirúrgica tiroidectomía SERVICIO: Cirugía CUMPLIMIENTO AL PLAN DE ACCION DEFINIDO: 70%
SEGUIMIENTO A PLANES DE MEJORAMIENTO EVENTOS ADVEROS GRAVES 2013
3. EVENTO GRAVE Y.M.A. (Yorlany Mina Ambuila) HC: 1113519557 Edad: 23 años Sexo: femenino EVENTO: Inoportunidad en código azul. SERVICIO: Gineco obstetricia CUMPLIMIENTO AL PLAN DE ACCION DEFINIDO: 63% 4. EVENTO GRAVE H.D.R. (Hijo Diana Riascos) H.C. : 315873651 Edad: 1 día Sexo: masculino EVENTO ADVERSO: ventilación mecánica de alta frecuencia no oportuna SERVICIO: UCI Neonatal CUMPLIMIENTO AL PLAN DE ACCION DEFINIDO: 75%
SEGUIMIENTO A PLANES DE MEJORAMIENTO EVENTOS ADVEROS GRAVES 2013
5.EVENTO GRAVE E.G. ( Evelia Guaoña) H.C. : 38946279 Edad: 77 años Sexo: femenino EVENTO ADVERSO: enfisema subcutáneo post intubación por medica interna SERVICIO: Cl. Quirúrgicas 6N CUMPLIMIENTO AL PLAN DE ACCION DEFINIDO: 55%
6.EVENTO GRAVE B.D.R. (Bryan David Rojas) HC: 1001818959 Edad: 10 años EVENTO ADVERSO: Peritonitis por falta de oportunidad en cirugía SERVICIO: Cirugía CUMPLIMIENTO AL PLAN DE ACCION DEFINIDO: 88%
SEGUIMIENTO A PLANES DE MEJORAMIENTO EVENTOS ADVEROS GRAVES 2013 7.EVENTO GRAVE M.A.D. (Maria Alejandra Díaz) HC: 1112479333 Edad: 20 años EVENTO ADVERSO: lesión de órgano vecino en acto quirúrgico SERVICIO: Gineco Obstetricia CUMPLIMIENTO AL PLAN DE ACCION DEFINIDO: sin seguimiento
RONDAS DE SEGURIDAD REALIZADAS 2013 No.
Fecha
UBN
Servicio
1
Febrero 06 de 2013
AMBULATORIA
DESA
2
Febrero 06 de 2013
AMBULATORIA
STAR MEDICA
3
Marzo 12 de 2013
AMBULATORIA
ENDOCIRUJANOS
4
Abril 10 de 2013
URGENCIAS
URGENCIAS PEDIATRIA
5
Mayo 15 de 2013
HOSPITALIZACION
PEDIATRIA
6
Junio 12 de 2013
HOSPITALIZACION
GINECO OBSTE
7
Julio 10 de 2013
HOSPITALIZACION
8
Septiembre 9 de 2013
HOSPITALIZACION
UCI NEONATAL
9
Octubre 16 de 2013
HOSPITALIZACION
HEMATOONCOLOGOS
10
Diciembre 23 de 2013
AMBULATORIO
C. EXTERNA - REHABILITACION
MED. INTERNA 7 NORTE
RONDAS DE SEGURIDAD REALIZADAS 2013
Rondas de Seguridad promedio por servicio 2013 65 60
59 47 40
52
68 62
56 50
RONDAS DE SEGURIDAD REALIZADAS 2013 CUMPLIMIENTO POR ITEM EVALUADO 2013 85 69
64 51
53
63 50 36
41
45
SEGUIMIENTO A PLANES DE MEJORAMIENTO RONDAS DE SEGURIDAD REALIZADAS 2013 No.
Fecha
Servicio % CUMPLIMIENTO PLAN
1
Diciembre 1 de 2012
URGENCIAS
2
Febrero 06 de 2013
DESA
82%
Febrero 06 de 2013
STAR MEDICA
75%
Marzo 12 de 2013
ENDOCIRUJANOS
60%
Abril 10 de 2013
URGENCIAS PEDIATRIA
94%
Mayo 15 de 2013
PEDIATRIA
83%
Junio 12 de 2013
GINECO OBSTE
60%
3 4 5 6 7 8 9
10
Julio 10 de 2013 Septiembre 9 de 2013
Octubre 16 de 2013
MED. INTERNA 7 NORTE
50%
PENDIENTE
UCI NEONATAL
PENDIENTE
HEMATOONCOLOGOS
PENDIENTE
II JORNADA DE ACTUALIZACION EN SEGURIDAD DEL PACIENTE 2013
TEMAS Y CONFERENCISTAS PREVENCIÓN DE LA FLEBITIS QUÍMICA ASOCIADA A MEDICAMENTOS Dr. Jorge Salcedo, Químico Farmacéutico IMPLICACIONES MÉDICO LEGALES DEL ERROR EN MEDICINA Dr. Eduardo Lema Flórez, Profesor asistente, Departamento de Anestesiología, Universidad del Valle.
PARTICIPANTES EN LA JORNADA
22% MASCULINO
FEMENINO 78%
TOTAL DE ASISTENTES: 164
ENTIDADES PARTICIPANTES 80
70
67
60
51 50
40
30
20 10 10
5 1
0
2
1
1
1
10
7 1
1
1
1
1
3
PROFESION O CARGO DE LOS PARTICIPANTES DE LA CCVUL 25
23
20 16 15
10 10 7 5 2 0
4
3 1
1
PARTICIPANTES POR FACULTAD UNIVERSIDAD LIBRE 45 42 40 35 30 25 20 15 10 7 5 1
1
RESIDENTES
ESTUDIANTES TERAPIA RESPIRATORIA
0 ESTUDIANTES ENFERMERÍA
ESTUDIANTES MEDICINA
PARTICIPANTES DE LA UNIVERSIDAD LIBRE: 51
MUCHAS GRACIAS