Gastroenterologie a hepatologie 6/2019 by Care Comm s.r.o.

Gastroenterologie a hepatologie Gastroenterology and Hepatology

Časopis České gastroenterologické společnosti, České hepatologické společnosti, Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti a Slovenskej hepatologickej spoločnosti Vydává ČLS JEP – indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca, Index Copernicus

DĚTSKÁ GASTROENTEROLOGIE A HEPATOLOGIE BARIATRIE A OBEZITOLOGIE Crohn’s disease exclusion diet Obezita a dětská ledvina Výživa a bariatricko-metabolická chirurgie Ložiskové procesy jater

ISSN

(Print); ISSN

X (On-line)

prosinec

ročník

číslo

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Obsah

Obsah Editorial Editorial

I. Čierna

Chirurgická léčba obezity a metabolických onemocnění – nové výzvy i pro další obory Surgical treatment of obesity and metabolic disorders – new challenges for diﬀerent specializations Editorial

M. Fried DĚTSKÁ GASTROENTEROLOGIE A HEPATOLOGIE I PEDIATRIC GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY

J. Bronský, P. Frühauf, O. Hradský, R. Kotalová, K. Mitrová,, J. Schwarz, J. Sýkora, P. Szitányi

Dieta CDED v indukční terapii Crohnovy nemoci CDED diet in induction therapy of Crohn’s disease Přehledová práce | Review article

K. Mitrová

Diagnostika ložiskových lézí jater u dětí s využitím kontrastní ultrasonografie Diagnosis of focal liver lesions in children using contrast enhanced ultrasound Přehledová práce | Review article

Z. Michnová, M. Pršo, L. Zúbriková, M. Murgašová, Z. Havlíčeková, P. Bánovčin

BARIATRIE I BARIATRICS

Vitamin D – substituce po malabsorpční operaci Vitamin D substitution after malabsorption operations Přehledová práce | Review article

P. Hlavatý, P. Šrámková

Výživa a bariatricko-metabolická chirurgie Nutrition and bariatric-metabolic surgery Přehledová práce | Review article

K. Hlavatá

IBD

K. Vorčáková, M. Horáková, J. Péč

HEPATOLOGIE I HEPATOLOGY

Ložiskové zánětlivé procesy jater Focal inflammatory liver lesions Přehledová práce | Review article

V. Frýba, J. Ulrych, H. Kristianová, Z. Krška

Gastroent Hepatol 2019; 73(6)

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Obsah

VYBRANÉ KAPITOLY Z VNITŘNÍHO LÉKAŘSTVÍ I CHAPTERS FROM INTERNAL MEDICINE

Obezita a dětská ledvina Obesity in children and kidney diseases Původní práce | Original article

Z. Marinov, C. Marinová GASTROENTEROLOGIE A HEPATOLOGIE V REFERENČNÍCH STATISTICKÝCH UKAZATELÍCH

L. Dušek,, O. Májek, J. Jarkovský,, K. Benešová,, O. Ngo, J. Mužík, J. Kubát, M. Blaha, K. Hejduk, M. Lukáš

RŮZNÉ I OTHERS

Ružinovský gastroenterologický deň

, . november

Abstrakta | Abstracts

Zpráva z kongresu Obezitologie a bariatrie Congress report – Obesitology and bariatry

, Brno

D. Pichlerová

. český a slovenský gastroenterologický kongres th

Czech and Slovak Congress of Gastroenterology

M. Bortlík

Vzpomínka na profesora Meinharda Classena J. Špičák

Novel upper gastrointestinal developments prof. Peter Malfertheiner – Gastro Update Europe

, Budapest

Novinky z výzkumu horního GIT

G. Tytgat

Výběr z mezinárodních časopisů The selection from international journals

I. Míková, V. Zoundjiekpon, P. Vaněk, M. Kolář, T. Grega

Autodidaktický test | Self-educated test Alogenní mezenchymální kmenové buňky (ALOFISEL) jsou efektivní v eradikaci komplexních perianálních píštělí u Crohnovy nemoci Allogeneic, mesenchymal stem cells (ALOFISEL) are eﬀective in eradicating complex peri-anal fistulas in Crohn’s disease Lékový profil | Drug profile

M. Lukáš

Poděkování recenzentům Thanks to reviewers

Fotografie na obálce: Struktura molekuly Interleukinu- (IL- ), který je cíleným místem účinku ustekinumabu v léčbě psoriázy. Zdroj: www.shutterstock.cz. Photo on the cover: Interleukin (IL- ) protein molecule, which is the target of ustekinumab used in treatment of psoriasis. Source: www.shutterstock.cz.

Gastroent Hepatol 2019; 73(6)

Diskusní televizní pořad redakce Terapie

VIROVÉ HEPATITIDĚ C BRZY ODZVONÍ Šíření nemoci by podle plánu WHO mělo být do roku 2030 globálně zcela zastaveno. Jak jsme na zajištění eliminace, zejména screeningu a léčby připraveni v ČR? Hosté: MUDr. Alena Šteflová, prof. Petr Urbánek, MUDr. Jindřich Kotrba

T ERAPIE

Premiéra každý měsíc na PRAHA TV (celostátně v síti O2 TV a UPC anebo v Praze a Středočeském kraji na kanále 46 v rámci regionálního multiplexu bezplatného pozemního digitálního vysílání) Reprízy každý den v různých časech anebo kdykoli na internetu prahatv.eu

V archivu ke zhlédnutí mimo jiné:

KREV JAKO POLITICKÁ PRIORITA EU Proč Evropská komise doporučuje zavést ve všech státech EU koncept „patient blood management"? PNEUMOKOK JE SKRYTÝ ZABIJÁK I proto mají senioři očkování zdarma – ale nevyužívají jej...

Hereditárny angioedém ako príčina bolestíEditorial brucha

Editorial I. Čierna Detská klinika LF UK a NÚDCH, Bratislava

Vážení čitatelia, V časopise ktorí sa Vám dostáva do rúk, je časť venovaná pediatrickej problematike a to najmä novinkám v liečbe Crohnovej choroby (CD – Crohn’s disease) u detských pacientov ako aj využitiu novších ultrasonografických metód na diagnostiku ložiskových lézií pečene. Incidencia CD sa na celom svete zvyšuje a napriek modernej liečbe je spojená s vysokou morbiditou, progresívnym charakterom ochorenia a rizikom vedľajších účinkov imunosupresívnej alebo biologickej liečby. Ako prvá línia liečby detských pacientov s luminálnou formou CD sa ukázalo, že je najvhodnejšia a najšetrnejšia exkluzívna enterálna výživa (EEV), ktorá pozostáva z výživy tekutými enterálnymi formulami v priebehu 6–8 týždňov s vylúčením akejkoľvek inej potravy. Nové štúdie potvrdzujú, že je efektívnejšia v navodení remisie ako kortikosteroidy [1]. V patogenéze CD choroby sa uplatňuje zmena mikrobiómu ako aj porucha bariérovej funkcie. Úspech liečebnej výživy spočíva v modulácii črevného mikrobiómu. Kombinácia parciálnej enterálnej výživy (PEN) s bežnou stravou nie je dostatočná na indukciu remisie. Vylúčenie stravy a EEV predstavuje pre dieťa a jeho rodinu pevnú vôľu a veľké sebazaprenie. Riešením netolerancie perorálnej enterálnej diéty je zavedenie nazogastrickej sondy. Aj keď je EEV bezpečná a účinná, často zlyháva na nedostatočnej adherencii pacienta pre chuťové vlastnosti výživy alebo dyskomfort

z nazogastrickej sondy. Preto prevratným poznatkom v rámci liečebnej výživy CD je definovanie potravín a ich zložiek, ktoré nemajú negatívny vplyv na črevný mikrobióm a črevnú priepustnosť, ktoré môžu byť konzumované spolu s prípravkami enterálnej výživy. Takáto kombinácia nazvaná ako CDED (Crohn’s disease exclusion diet) je novou chutnejšou perspektívnou liečbno-stravovacou stratégiou na indukciu remisie CD u detských pacientov, čo môže viesť aj k ich lepšej adherencii. Multicentrická randomizovaná kontrolovaná štúdia porovnávala pacientov s luminálnou miernou až stredne aktívnou CD na výžive CDED + PEN a EEV. Ukázalo sa, že obidva liečebné stravovacie režimy boli spojené s vysokou porovnateľnou mierou klinickej remisie a významným poklesom zápalu v 6. týždni. CDED v kombinácii s PEN môže byť použitá ako alternatíva k EEV, za predpokladu presného zloženia a množstva povolených konzumovaných potravín, navyše je pacientmi lepšie tolerovaná [2]. Ďalší článok je venovaný problematike zobrazovacieho vyšetrenia ložiskového postihnutia pečene prostredníctvom pomerne novej zobrazovacej metódy dynamickej kontrastnej ultrasonografie (CEUS – contrast-enanced ultrasound). Použitá kontrastná látka je tvorená plynovými mikrobublinami, ktoré majú stabilizovaný fosfolipidový obal, rezonujú s dopadajúcim ultrazvukovým vlnením, čím zvyšujú počet odrazov, ktoré sú detegované sondou. Presnosť CEUS

podľa výsledkov publikovaných prác významne prevyšuje senzitivitu a špecifictu natívnej ultrasonografie a je porovnateľná s výsledkami CT a magnetickej rezonancie, navyše má CEUS schopnosť dynamického zobrazenia v reálnom čase so zachytením charakteristického sýtenia ložiska a možnosť opakovaného podania kontrastnej látky. Autori popisujú metodiku vyšetrenia a charakteristické znaky zobrazenia pečeňových lézií a jednotlivé ložiskové zmeny sú podložené bohatou obrazovou dokumentáciou [3]. Vážení čitatelia, uvedené nové číslo nášho časopisu sa zrodilo na sklonku odchádzajúceho roka 2019, do nového nadchádzajúceho roka želám všetkým pevné zdravie a veľa úspechov.

Literatúra . Bronský J, Frühauf P, Hradský O et al. Stanovisko Pracovní skupiny pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu České pediatrické společnosti (PSDG ČPS) k používání dietních opatření v léčbě Crohnovy nemoci u dětských pacientů. Gastroent Hepatol 2019; 73(6), 472– 475. doi: 10.14735/amgh2019472. . Mitrová K. Dieta CDED v indukční terapii Crohnovy nemoci. Gastroent Hepatol 2019; 73(6), 476–480. doi: 10.14735/amgh2019476. . Michnová Z, Pršo M, Zúbriková L et al. Diagnostika ložiskových lézí jater u dětí s využitím kontrastní ultrasonografie. Gastroent Hepatol 2019; 73(6), 481–487. doi: 10.14735/ amgh2019481.

MUDr. Iveta Čierna, PhD. koeditorka sekce Destská Gastroenterológia a hepatológia iicierna@gmail.com

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 467

Hereditárny Bariatrie: editorial angioedém ako príčina bolestí brucha

doi:

/amgh

Souhrn: Bariatrická a metabolická chirurgie se za 7 dekád své existence výrazně změnila. Největšími změnami prošla v období nástupu miniinvazivní laparoskopické chirurgie na začátku 90. let 20. století. Laparoskopie se zasloužila o celosvětový rozmach léčby obezity chirurgickými operacemi. Další výraznou změnou pro chirurgickou léčbu byl posun bariatrické léčby k metabolické chirurgii, kdy se hlavním kritériem úspěšnosti terapie stávají zlepšení či remise metabolických onemocnění, např. diabetu 2. typu, dyslipidemie, hypertenze a dalších a nikoli samotné hmotnostní redukce. I přes nárůst celosvětového počtu bariatricko-metabolických onemocnění je pouze malé procento potenciálně indikovaných nemocných skutečně operováno. Tento stav je zapříčiněn mnoha důvody, z nichž nejčastěji jsou to obavy nemocného i odesílajících lékařů z přílišné invazivity a anatomické nevratnosti operací, z rizik zákroků a nedostatečná důvěra ve výsledky léčby. Nový technický vývoj i algoritmus léčby směřuje právě tímto směrem, to znamená k ještě menší invazivitě léčby a k přímému zapojení dalších lékařských specializací do léčebného procesu. Jako příklad lze uvést nové postupy gastroenterologické (endogastrická plikace žaludku, endoskopický parciální bypass jejuna) či možnosti pro invazivní radiology (embolizace levé gastrické arterie). Obecně se ukazuje, že pokud má nemocný na výběr, volí raději co nejméně invazivní léčbu, byť spojenou s průměrnou efektivitou, než opačně, vysoce invazivní, potenciálně rizikovější terapii, byť by potenciálně byla nadprůměrně účinná. Klíčová slova: bariatrická a metabolická chirurgie – diabetes 2. typu – nové léčebné postupy Summary: Methods of bariatric and metabolic surgery have experienced major changes over the past 7 decades. One of the most important changes was the introduction of laparoscopic/minimally invasive approaches in the early 1990s, resulting in the more widespread performance of bariatric surgery worldwide. The shift from bariatric surgery to metabolic surgery is regarded as another substantial change in treatment, as the most important measure of success in metabolic surgery is the improvement or remission of metabolic parameters, such as type 2 diabetes mellitus and hypertension, rather than weight loss on its own. Despite increasing numbers of bariatric and metabolic procedures, only a small proportion of potentially eligible patients undergo these treatments. Reasons for refusal include concerns of both patients and referring physicians of the risks and excessive invasiveness of these procedures, their irreversible anatomical changes, and distrust in treatment results. New technical developments and treatment algorithms target these concerns, with the goal being to use less invasive surgical methods, and to directly involve different medical specialties and treatments. Examples include gastroenterologists performing endoscopic gastric plication or partial jejunal bypass, as well embolization of the left gastric artery. Patients generally prefer less invasive treatments, although it may result in moderate effectiveness, rather than highly infective, but highly invasive, riskier treatment. Key words: bariatric and metabolic surgery – type 2 diabetes – new therapeutical approaches

Chirurgická léčba obezity a metabolických onemocnění prošla ve své téměř 70leté historii řadou zásadních změn. Ty se odrazily nejen v rozvoji nových terapeutických možností a postupů, ale i v přístupu k léčbě samotné, a to jak ze strany lékařů, tak i z pohledu ne-

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 468– 471

mocných. Prvním z velkých milníků, který umožnil celosvětové rozšíření bariatrické, a později metabolické chirurgie, bylo počátkem 90. let 20. století zavedení laparoskopického, miniinvazivního přístupu k operacím. Miniinvazivní operace byly nejprve považovány

u obézních za kontraindikované, nicméně po provedení světově prioritních laparoskopických operacích v letech 1992 (Belachew, Belgie) laparoskopické implantace adjustabilní gastrické bandáže a v roce 1993 laparoskopické implantaci neadjustabilní gastrické ban-

Chirurgická léčba obezity a metabolických Hereditárny onemocnění angioedém – nové akovýzvy príčina i pro bolestí dalšíbrucha obory

dáže (Fried a Pešková, 1. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN), dochází k rychlému převzetí laparoskopického způsobu operování v bariatrické chirurgii a její celosvětové expanzi [1,2]. Další neméně důležitou změnou z přelomu tisíciletí je přenesení pozornosti od bariatrické k metabolické chirurgii. S rozvojem pre- i klinického výzkumu v oblasti fyziologie metabolických změn u obézních i neobézních diabetiků 2. typu, nemocných s poruchami lipidového metabolizmu, hypertoniků a dalších se do centra pozornosti dostává možnost reverze takových poruch operačními zákroky. Vedle bariatrické chirurgie tak vzniká další podobor, tzv. metabolická chirurgie. Její dodnes platná definice, že jde o „chirurgický zákrok provedený na zdravém orgánu či orgánovém systému za účelem zlepšení zdravotního stavu nemocného“ publikovali Buchwald a Varco v USA již v roce 1978 a předběhli dobu téměř o 30 let [3]. Indikace k chirurgickému zákroku z důvodů metabolických je dnes v zavedených a velkých centrech zabývajících se problematikou obezity a metabolických onemocnění převládajícím indikačním kritériem. Významu metabolické chirurgie odpovídá i skutečnost, že celosvětově naprostá většina odborných společností přidala do svého názvu výraz „metabolická“. Jen pro příklad uvedu dvě největší odborné společnosti – americkou ASMBS (American Society for Metabolic and Bariatric Surgery) a světové IFSO (International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders), které se přejmenovaly a doplnily na první místo „(society) for metabolic and bariatric surgery“. Metabolické hledisko spojené s léčbou je natolik důležité, že hodnoticí kritérium její úspěšnosti se z větší části přesunulo od redukované hmotnosti do oblasti změn metabolických parametrů jako základního ukazatele efektivity chirurgické terapie. Prezentují a porovnávají-li se dnes výsledky léčby různými typy operací, nejdůležitějšími ukazateli jsou právě zlepšení či remise metabolického onemocnění a zlepšení celkového me-

tabolického stavu nemocného a kvality jeho života. Například u diabetiků 2. typu můžeme dosáhnout remise onemocnění (v závislosti na délce trvání diabetu v období před metabolickou operací) u > 90 % z nich do 2 let od operace a efekt léčby (remise diabetu) přetrvává u < 50 % z nich ještě 15 let od operace. Úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění se ve srovnání s kontrolní, neoperovanou skupinou sníží v období 10 let po operaci 3× [4–5]. Hmotnostní redukce (u obézních s II. stupněm obezity / body mass index (BMI) 35–40 kg/m2) je tedy dnes sice zajímavým, ale nikoli rozhodujícím ukazatelem. V kategorii obezity I. a částečně i II. stupně (BMI > 30 a < 40) je eventuální změna hmotnosti téměř zcela vedlejší. Tělesné proporce a rozměr, na rozdíl od metabolického stavu organizmu, už nehrají rozhodující roli. Ve 2. dekádě tohoto tisíciletí nastupují v léčbě obezity a metabolických onemocnění další dva významné trendy. Ty reagují na demografický vývoj, kdy se celosvětově zvyšuje prevalence obezity a metabolických onemocnění, ale nárůst počtu operačních výkonů zdaleka nekopíruje tuto situaci. I když se ročně v součtu provede cca 600 tisíc bariatricko-metabolických operací na celém světě (v ČR jde odhadem o 1 500–2 000 operací), z potenciálně indikovaných nemocných je to pouhé 1–5 % těch, kteří jsou skutečně operováni [6]. Průzkumy v této oblasti ukazují, že největšími bariérami pro zvýšení počtu operačně léčených nemocných je zejména vnímání chirurgické intervence jako příliš radikálního, riskantního terapeutického postupu, nevratného zásahu do organizmu, nedostatečná informovanost o operacích a také nedostatečná důvěra ve výsledky léčby [7]. To vede jak k odmítání léčby ze strany nemocných, tak i k malé ochotě lékařů ostatních oborů doporučit a odeslat takové nemocné k bariatricko-metabolickému zákroku. V této souvislosti se objevují nové trendy, které mají za cíl nabídnout terapeutické možnosti „ještě méně in-

vazivní“ než dosud standardně používaná laparoskopická, miniinvazivní chirurgie a také umožňují napřímo zapojit do léčebného algoritmu další lékařské specializace, které dosud stály mimo léčbu obezity. Jde zejména o gastroenterology, jejichž úloha v léčbě obezity a metabolických onemocnění významně vzrůstá. To je umožněno jednak klinickou dostupností nových technických platforem typu OverStitch a jednak zkušenostmi s chirurgickými „záchovnými“ bariatricko-metabolickými operacemi, které jsou svou malou anatomickou invazivitou nejvhodnější k převzetí endoskopisty. Do budoucnosti se jako slibné gastroenterologické alternativy jeví možnost provést endoskopicky v ČR hojně prováděnou (okolo 600 operací/rok) laparoskopickou plikaci velké křiviny žaludku (LGCP – laparoscopic greater curvature plication), kterou v roce 2009 jako první v ČR a mezi prvními na světě provedli Fried a Doležalová (OB klinika, Praha) [8,9]. Tento výkon nevyžaduje resekci žaludku či jiné části zažívací trubice a spočívá v invaginaci velké křiviny žaludku do jeho lumen a technicky je možné jej provést i endoskopicky/endogastricky. Přitom střednědobé (> 5leté) výsledky léčby LGCP jsou v mnoha parametrech velmi blízké výsledkům operace sleeve gastrektomie. Na rozdíl od sleeve gastrektomie, jejíž součástí je resekce zhruba 80 % žaludku, není u plikace odstranění žádné části žaludku nutné. Podobnou, v budoucnosti potenciálně vhodnou gastroenterologickou léčbou metabolických onemocnění, zejména diabetu 2. typu, je možnost endoskopického zákroku – parciální jejunální diverze/bypass (PJD) – spočívající ve spojení tenkého střeva stranou ke straně, a to v různé aborální vzdálenosti. Tato intervence je dnes rutinně prováděna laparoskopicky z jiných indikací (např. obejití překážky pasáže potravy gastrointestinálním traktem). V klinických studiích se však výkon provádí především z indikací metabolických, zejména v léčbě diabetu 2. typu.

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 468– 471

Hereditárnyléčba Chirurgická angioedém obezityako a metabolických príčina bolestí onemocnění brucha – nové výzvy i pro další obory

Hmotnostní redukce po těchto zákrocích není velká, přesto u nižších stupňů obezity zcela dostačující, nicméně PJD má velmi dobré výsledky metabolické, tj. na zlepšení či dosažení remise diabetu [10]. Endoskopicky lze dosáhnout PJD (jejuno-jejuno anastomózy side to side) umístěním silných kruhových magnetů do tenkého střeva v různé vzdálenosti aborálně od Treitzova ligamenta tak, aby spojily dvě kličky tenkého střeva stranou ke straně [11]. Magnety vytvoří v průběhu několika dní pozvolnou tlakovou nekrózou stěn střeva anastomózu (entero-enterální píštěl), kterou se částečně derivuje potrava tak, že rychleji pronikne do distální části tenkého střeva a vyvolá významnou inkretinovou odpověď vedoucí ke zlepšení či remisi diabetu 2. typu. Technicky z pohledu laparoskopie jde o celkem běžný zákrok, endoskopicky je to výkon zatím relativně obtížný. Lze však předpokládat, že technické inovace přinesou zjednodušení endoskopické PJD. Jiným z oborů, které se v nedaleké budoucnosti mohou potenciálně prosadit v léčbě obezity, je intervenční radiologie. Pomocí katetru zavedeného přístupem přes a. femoralis či a. radialis do levé gastrické arterie lze tuto arterii zásobující především žaludeční fundus selektivně, laminárním způsobem embolizovat tak, aby se omezilo arteriální zásobování mukózy stěny žaludku, ale zároveň aby nedošlo k ischemickým lézím ani ve fundu či jiné části žaludeční stěny, ani k retrográdnímu postižení/embolizaci jiných cév. Prekli-

nické studie v této oblasti začaly kolem roku 2007, první klinické studie byly provedeny v roce 2013. Výsledky společné mezinárodní (ČR a USA) prospektivní randomizované studie (2017 Fried, Neužil, Šrámková, et al) zatím ukazují na poměrně významný inkretinový efekt embolizace levé gastrické arterie [12– 14]. Možné využití tohoto postupu by mohlo být jak u diabetiků, tak nediabetiků s nižším BMI < 40, kteří se obávají chirurgického zákroku (pro embolizaci dostačuje analgosedace a několikahodinová hospitalizační observace). Embolizace by mohla být využita také jako překlenovací terapie u vysoce obézních, rizikových nemocných, jejichž momentální stav nedovoluje provést operaci v celkové anestezii. U těchto pacientů může redukce okolo 10–15 % celkové hmotnosti, kterou lze embolizací levé gastrické arterie dosáhnout, spolu se signifikantním zlepšením diabetu 2. typu upravit jejich zdravotní stav natolik, že s několikaměsíčním odstupem je možné provést standardní laparoskopickou bariatricko-metabolickou operaci. Závěrem lze konstatovat, že léčba obezity prošla v posledních 70 letech mnohými křižovatkami a inovacemi. Dnes standardně používané bariatricko-metabolické zákroky stále zůstávají vysoce a dlouhodobě účinnou možností léčby obezity a metabolických onemocnění, zejména diabetu 2. typu. Nicméně do budoucnosti je třeba hledat nové, méně invazivní způsoby léčby. V následujících letech se bude čím dál více prosazovat trend co nejmenší invazivity s optimál-

ními terapeutickými výsledky. Ukazuje se totiž, že pokud má nemocný na výběr, volí raději kombinaci co nejmenší invazivity léčby, byť spojené s průměrnou efektivitou, než opačně – vysoce invazivní, potenciálně rizikovější terapii s nadprůměrnou účinností. Je důležité rozšířit aktivní a přímou účast dalších specializací na léčebném algoritmu v obezitologii a bariatricko-metabolické chirurgii. Interdisciplinární přístup k léčbě zůstává ideální a nutnou kombinací k dosažení dlouhodobých úspěchů na poli obezitologie.

Literatura . Fried M, Peskova M, Kasalicky M. The role of laparoscopy in the treatment of morbid obesity. Obes Surg 1998; 8(5): 520–523. doi: 10.1381/ 096089298765554089. . Fried M, Peskova M. Gastric banding in the treatment of morbid obesity. Hepatogastroenterology 1997; 44(14): 582–587. . Buchwald H, Varco RL (eds). Metabolic Surgery. New York: Grune and Stratton 1978. . Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007; 357(8): 741– 752. doi: 10.1056/ NEJMoa066254. . Christou NV, Sampalis JS, Liberman M et al. Surgery decreases long-term mortality, morbidity, and health care use in morbidly obese patients. Ann Surg 2004; 240(3): 416–423; 423–424. doi: 10.1097/ 01.sla.0000137343.633 76.19. . Angrisani L, Santonicola A, Iovino P et al. Bariatric surgery and endoluminal procedures: IFSO worldwide survey. Obes Surg 2017; 27(9): 2279–2289. doi: 10.1007/ s11695-017-26 66-x. . Zacharoulis D, Bakalis V, Zachari E et al. Current knowledge and perception of bariatric surgery among Greek doctors living in Thessaly. Asian J Endosc Surg 2018; 11(2): 138–145. doi: 10.1111/ ases.12436.

Konflikt zájmů: Autor deklaruje, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašují, že v souvislosti s předmětem článku nemá finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy. Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autor souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu. Dedikace: Článek není podpořen grantem ani nevznikl za podpory žádné společnosti. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. Conflict of Interest: The author declares that the article/ manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and he states that he has no financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter. Publication Ethics: This article/ manuscript has not been published or is currently being submitted for another review. The author agrees to publish his name and e-mail in the published article/ manuscript. Dedication: The article/ manuscript is not supported by a grant nor has it been created with the support of any company. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 468– 471

Chirurgická léčba obezity a metabolických Hereditárny onemocnění angioedém – nové akovýzvy príčina i pro bolestí dalšíbrucha obory

. Dolezalova-Kormanova K, Buchwald J, Skochova D et al. Five-year outcomes: laparoscopic greater curvature plication for treatment of morbid obesity. Obes Surg 2017; 27(11): 2818– 2828. doi: 10.1007/ s11695-017-2709-3. . Brethauer SA, Chand B, Schauer PR et al. Transoral gastric volume reduction for weight management: technique and feasibility in 18 patients. Surg Obes Relat Dis 2010; 6(6): 689–694. doi: 10.1016/ j.soard.2010.07.012. . Fried M, Dolezalova K, Chambers A et al. A novel approach to glycemic control in type 2 diabetes mellitus, partial jejunal diversion: pre-clinical to clinical pathway. BMJ Open Diabetes Res Care 2017; 5(1): e000431. doi: 10.1136/bmjdrc-2017-000431.

. Jirapinyo P, Thompson CC. Endoscopic bariatric and metabolic therapy: surgical analogues and mechanisms of action. Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15(5): 619–630. doi: 10.1016/ j.cgh.2016.10.021. . Kipshidze N, Archvadze A, Bertog S et al. Endovascular bariatrics: first in humans study of gastric artery embolization for weight loss. JACC Cardiovasc Intervent 2015; 8(12): 1641–1644. doi: 10.1016/ j.jcin.2015.07.016. . Fried M, Kipshidze N. Response to letter to the editor: left gastric artery embolization for weight loss – a dead-end procedure. Obes Surg 2019; 29(6): 1939–1941. doi: 10.1007/ s11695019-03811-w.

. Weiss CR, Akonwande O, Paudel K et al. Clinical safety of bariatric arterial embolization: preliminary results of the BEAT obesity trial. Radiology 2017; 283(2): 598–608. doi: 10.1148/radiol.2016160914.

Doručeno/ Submitted: 3. 10. 2019 Přijato/ Accepted: 9. 10. 2019 prof. MU Dr. Martin Fried, CSc. OB klinika a.s. Pod Krejcárkem 975 130 00 Praha-Žižkov martin.fried@obklinika.cz

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 468– 471

Hereditárny Dětská gastroenterologie angioedém ako a hepatologie: príčina bolestí doporučené brucha postupy

doi:

/amgh

Stanovisko Pracovní skupiny pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu České pediatrické společnosti (PSDG ČPS) k používání dietních opatření v léčbě Crohnovy nemoci u dětských pacientů Opinion of the Working Group on Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition of the Czech Pediatric Society (PSDG ČPS) on the use of dietary measures in the treatment of Crohn’s disease in pediatric patients J. Bronský , P. Frühauf , O. Hradský , R. Kotalová , K. Mitrová , , J. Schwarz , J. Sýkora , P. Szitányi Oddělení dětské gastroenterologie, Pediatrická klinika . LF UK a FN Motol, Praha Klinika dětského a dorostového lékařství . LF UK a ÚVN – VFN Praha Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a. s., Praha Dětská klinika LF UK a FN Plzeň

Úvod Na základě nově publikovaných údajů se Pracovní skupina pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu České pediatrické společnosti (PSDG ČPS) rozhodla vydat toto Stanovisko, jímž se doplňují dříve vydaná doporučení PSDG ČPS pro diagnostiku a léčbu nespecifických střevních zánětů (IBD – inflammatory bowel disease) u dětí [1,2]. Efektivita a bezpečnost výlučné enterální výživy (EEN – exclusive enteral nutrition) v indukci remise u pacientů s Crohnovou nemocí (CD – Crohn’s disease) byla opakovaně a dostatečně ověřena [3] a podle současných doporučení je metodou volby u luminální formy CD u dětí [1,2,4]. Novější data naznačují, že je efektivnější než léčba kortikosteroidy [5]. Částečná enterální výživa (PEN – partial enteral nutrition) v kombinaci s běžnou stravou není považována za dostatečně efektivní v indukci remise CD.

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 472– 475

Použití EEN může být omezeno nízkou adherencí pacienta z důvodu chuťových vlastností výživy, proto je snaha část kalorií hradit formou specificky vybraných běžných potravin. V poslední době je v souvislosti s léčbou CD v odborné literatuře zmiňována řada diet, ale u většiny z nich není dostatek vědeckých dat pro jejich doporučení do klinické praxe.

Crohn’s disease exclusion diet v navození a udržení remise u Crohnovy nemoci Crohn’s disease exclusion diet (CDED) je založena na teoretické rozvaze pramenící z epidemiologických dat a studií na animálním modelu [6,7]. Ze stravy jsou vyloučeny některé složky, u kterých se předpokládá negativní dopad na střevní mikrobiotu a propustnost střevní stěny. Zároveň se předpokládá, že u dětských pacientů bude CDED s PEN lépe tolerována než EEN.

V minulosti bylo publikováno několik observačních studií, které naznačily možný efekt kombinace PEN a CDED v indukci remise u dětských i dospělých pacientů s CD, vč. situace při sekundární ztrátě odpovědi na léčbu anti-tumor nekrotizujícím faktorem (anti-TNF) [8,9]. Vliv CDED kombinované s PEN na C-reaktivní protein a Pediatric Crohn’s Disease Activity Index (PCDAI) byl popsán v retrospektivní studii [9]. V menší retrospektivní studii byla také popsána odpověď na CDED kombinované s PEN u části pacientů refrakterních k anti-TNF léčbě [8]. Lepší tolerance byla prokázána v kontrolované randomizované studii (RCT – randomized controlled trial) porovnávající CDED s PEN vs. EEN u dětských pacientů s mírnou a střední aktivitou luminální CD [10]. Tato studie nebyla primárně zaměřena na posouzení účinnosti, ale tolerance CDED, avšak na konci

Stanovisko Pracovní skupiny pro dětskou gastroenterologii, Hereditárny hepatologii aangioedém výživu České akopediatrické príčina bolestí společnosti brucha

Tab. . Složení CDED. Fáze 1 (prvních 6 týdnů) • povinné či povolené potraviny spolu s polymerní enterální výživou (50 % kalorií) • dieta by měla být předepisována školeným nutričním terapeutem či lékařem

Fáze 2 (druhých 6 týdnů) • povinné či povolené potraviny spolu s polymerní enterální výživou (25 % kalorií) • dieta by měla být předepisována školeným nutričním terapeutem či lékařem

Povinné potraviny denně a jejich množství čerstvá kuřecí prsa 2 brambory/den 150–200 g/den brambory musí být 2 vejce/den před konzumací 2 banány/den uvařené a poté 1 čerstvé jablko/den ochlazené

Povinné potraviny denně a jejich množství čerstvá kuřecí prsa jablko/den brambor) 150–200 g/den 2 brambory/den brambory musí být 2 vejce/den (nebo ½ batátu před konzumací 2 banány/den (sladký brambor) uvařené a poté 1 čerstvé a 1 obyčejný ochlazené

Povolené potraviny denně koriandr, rozmarýn, čerstvé jahody tymián, máta, kopr) čerstvý žlutý me1 sklenice čerstvě loun (1 plátek) vymačkané šťávy rýžová mouka z pomeranče (ne bílá rýže a rýžové nudle (neomezeně) z kartonu či lahve) voda – neperlivá 2 rajčata (další i perlivá porce povoleny sůl, pepř, paprika, k vaření) 2 okurky (stř. velké) skořice, kmín, 2 poloviny avokáda kurkuma 3 polévkové lžíce 1 mrkev medu 1 šálek čerstvých 4 kávové lžičky listů špenátu cukru hlávkový salát čerstvý zázvor, (3 listy) stroužky česneku cibule čerstvé byliny (např. citróny a limetky bazalka, petržel,

Povolené potraviny denně cibule čerstvé jahody čerstvý žlutý čerstvé byliny (např. meloun bazalka, petržel, koriandr, rozmarýn, (1 plátek) tymián, máta, kopr) rýžová mouka bílá rýže a rýžové 1 sklenice čerstvě nudle (neomezeně) vymačkané šťávy z pomeranče (ne 2 rajčata (další z kartonu či lahve) porce povoleny voda – neperlivá k vaření) 2 okurky (stř. velké) i perlivá 2 poloviny avokáda sůl, pepř, paprika, skořice, kmín, 1 mrkev kurkuma 1 šálek čerstvých 3 polévkové lžíce listů špenátu medu hlávkový salát 4 kávové lžičky (3 listy)

Potraviny povolené pouze jednou za týden čerstvá libová* terapeutem) *obsah tuku ryba (ne smažená v sušině je < 2 % či fritovaná, po dohodě s nutričním Zakázané potraviny neúplný seznam (potraviny, které nejsou povolené výše, jsou zakázané) mléčné výrobky zervované ovoce živočišný tuk a zelenina pšenice p. o. suplementace emulgátory železa umělá sladidla sójové nebo bezjiné části kuřete než lepkové produkty prsa předpřipravené jiné zdroje kupované nebo živočišné či sójové průmyslově bílkoviny vyráběné omáčky, karageny sirupy, pomazánky, maltodextriny dresinky, margarí(nebo sacharóza) ny, máslo potraviny obsahují- ocet, sójová cí sulfáty omáčka, kečup, xantánová guma majonéza balené, konzervo- alkoholické nápoje, vané či mražené limonády, džusy předvařené potra- smažené, fritované viny, těsta, pečivo či velmi tučné mražené či konpotraviny

CDED – Crohn’s disease exclusion diet

cukru čerstvý zázvor, stroužky česneku jeden celý celozrnný krajíc chleba denně quinoa 3 polévkové lžíce vařené čočky nebo hrachu 6 mandlí nebo vlašských ořechů (nezpracované, nesolené, neochucené) jedlá soda

Potraviny povolené pouze jednou za týden čerstvá libová* svíčkové nebo rostlinném oleji) po ryba (ne smažená steaku slití oleje či fritovaná, po max. 1 krajíc celozrn- ½ šálku ovesné kaše dohodě s nutričním ného chleba či ovesných vloček terapeutem) 1 konzerva tuňáka max. 200 g hovězí (v olivovém či jiném Další potraviny denně od 7. týdne 2 růžičky brokoli(nekonzervované) ce nebo květáku ½ červené papriky denně 1 cuketa nebo 4 čerstvé houby plátek dýně

1 hruška nebo kiwi nebo zralá nektarinka

Další potraviny denně od 10. týdne většina zeleniny většina ovoce (ome- quinoa (omezené množství zené množství dle 3–4 polévkové lžíce dle doporučení nu- doporučení nutrič- čočky nebo hrachu tričního terapeuta) ního terapeuta) Zakázané potraviny neúplný seznam (potraviny, které nejsou povolené výše jsou zakázané) mléčné výrobky sulfáty předpřipravené živočišný tuk xantánová guma kupované nebo průbalené, konzervova- myslově vyráběné pšenice emulgátory né či mražené před- omáčky, sirupy, poumělá sladidla vařené potraviny, mazánky, dresinky, jiné části kuřete než těsta, pečivo margaríny, máslo prsa mražené či konocet, sójová omáčka, kečup, majonéza jiné zdroje živočišné zervované ovoce a zelenina alkoholické nápoje, či sójové bílkoviny karageny p. o. suplementace limonády, džusy maltodextriny (nebo železa smažené, fritovasacharóza) sójové nebo bezlep- né či velmi tučné potraviny potraviny obsahující kové produkty

Vysvětlivky – Indukční fáze CDED se skládá ze dvou 6týdenních fází. Fáze 1 je zásadní pro dosažení remise. Obsahuje 5 povinných potravin, které je nutno do stravy zařadit denně: kuřecí prsa, 2 vejce, 2 banány, 1 jablko a 2 brambory střední velikosti (které byly tepelně upravené (např. pečené, vařené, grilované) a před použitím ochlazené, čímž se změní složení škrobů). – CDED nesmí být žádným způsobem měněna. Nejdůležitějším prvkem CDED je vyloučení složek stravy, které nejsou na seznamu povolených nebo povinných potravin. Vyloučené potraviny jsou důležitější než zařazené, nejsou povoleny žádné náhražky. – Mnoho ze zakázaných složek stravy nemusí být uvedeno na etiketách potravin. Je třeba se vyhnout všem mléčným výrobkům, pšenici či potravinám obsahujícím živočišný tuk a aditiva. Produkty, které jsou označeny jako bezlepkové, mohou obsahovat aditiva, která musí být ze stravy vyloučena. Pokud složka stravy není na seznamu povolených potravin, je považována za zakázanou. – Káva a alkohol nejsou povoleny. Bylinkový čaj, jako např. heřmánkový, je povolen. U potravin, které jsou určeny k vaření, jsou hmotnosti udávány v syrovém stavu. Ve fázi 1 nejsou povoleny smažené ani fritované potraviny. – Před zahájením CDED by se měl pacient poradit s proškoleným nutričním terapeutem. Odborné vedení je nutné zejména u pacientů se strikturou či jinými dietními omezeními. – Pacienti, kteří odmítají konzumovat maso, by měli dostávat více enterální výživy. Pacienti, kteří odmítají enterální výživu, by měli být suplementováni kalciem. – Ve fázi 1 je CDED kombinována s polymerní enterální výživou, která hradí 50 % kalorické potřeby. – Ve fázi 2 jsou smažené a fritované potraviny, jako např. hranolky, povoleny pouze 1× týdně. Fáze 2 je rozdělena do dvou 3týdenních období (týden 7–9 a týden 10–12), tak, aby do týdne 10 bylo zařazeno téměř veškeré ovoce a zelenina, pokud není u pacienta prokázána striktura nebo jej nebolí břicho. – Ovoce ani zelenina by neměly být konzumovány najednou ve velkém množství. Celkové povolené denní množství by mělo být rozděleno pravidelně do celého dne (část na snídani, část na oběd a část na večeři či svačiny), aby u pacientů se zúžením střevního lumen nedocházelo ke střevní obstrukci.

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 472– 475

HereditárnyPracovní Stanovisko angioedém skupiny ako príčina pro dětskou bolestígastroenterologii, brucha hepatologii a výživu České pediatrické společnosti

CDED + 25 % PEN

CDED + 50 % PEN týden 0

týden 3

PCDAI, F-CPT, KO, CRP, Alb, FW

týden 12

týden 6

PCDAI, KO, CRP, Alb, FW, jídelníček, adherence

PCDAI, F-CPT, KO, CRP, Alb, FW, adherence

Obr. . Zkrácený protokol studie Levine et al ( ) [ ]. CDED byla v uvedené studii podávána v kombinaci s polymerní PEN v uvedeném schématu. Během podávání diety byly v pravidelných časových bodech kontrolovány klinické a laboratorní parametry aktivity onemocnění. CDED – Crohn’s disease exclusion diet, PEN – částečná enterální výživa, PCDAI (peadiatric Crohn’s disease activity index), F-CPT – fekální kalprotektin, KO – krevní obraz a diferenciál, CRP – C-reaktivní protein, Alb – sérový albumin, FW – sedimentace erytrocytů za hod, jídelníček – jídelníček za dny; posuzuje nutriční terapeut, adherence – posouzení adherence (míry spolupráce) pacienta k dietě, viz. tab. .

6. týdne nebyl zaznamenán rozdíl mezi skupinou léčenou EEN vs. CDED s PEN v proporci pacientů v remisi. Vzhledem k těmto údajům lze doporučit CDED s PEN jako alternativu k EEN u pacientů s mírnou či středně těžkou aktivitou luminální CD k indukci remise. CDED samostatně ani v kombinaci s PEN nebyla testována jako léčba udržovací. Přesné složení diety je uvedeno v tab. 1. Vzhledem k tomu, že nejsou k dispozici jiná data, je doporučeno CDED podávat pacientům pod dohledem proškoleného nutričního terapeuta nebo lékaře v režimu, ve kterém byla CDED zkoumána v uvedené RCT (obr. 1). Zároveň je doporučeno pravidelně kontrolovat adherenci pacienta (tab. 2).

Specific carbohydrate diet Specific carbohydrate diet (SCD) není založena na vědeckém teoretickém základu ve vztahu k CD. Vznikla z tzv. banánové diety, původně užívané k léčbě anorexie a poté celiakie [11]. V současné době existují jen velmi limitované údaje stran SCD, jedná se pouze o retrospektivní studie [12–15]. Studie s modifikovanou SCD zkoumající efekt na slizniční hojení ukázala subjektivní zlepšení u části

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 472– 475

V posledních 3 týdnech jsem dodržoval/a dietu CDED tak, jak mi bylo doporučeno nutričním terapeutem a/nebo lékařem (označte 1 možnost): nikdy

zřídka

občas

často

velmi často

vždy

Jakou enterální výživu užívám (název, množství (ml) denně): Od začátku studie (označte ano či ne): 1 výjimečně jsem se zapomněl/a řídit dietními doporučeními 2 na chvíli jsem se přestal/a řídit dietními doporučeními 3 dietními doporučeními jsem se řídil/a jen když mi nebylo dobře 4 rozhodl/a jsem se dietu nedodržovat 5 užíval/a jsem méně tekuté enterální výživy, než mi bylo doporučeno 6 užíval/a jsem více tekuté enterální výživy, než mi bylo doporučeno 7 pokud jsem mohl/a, snažil/a jsem se vyhnout dodržování diety 8 každý den jsem pravidelně dodržoval/a dietní doporučení

ano ano ano ano ano ano ano ano

ne ne ne ne ne ne ne ne

CDED – Crohn’s disease exclusion diet

Tab. . Dotazník posuzování adherence pacienta k CDED (upraveno dle Levine et al [ ]). pacientů bez zlepšení endoskopického nálezu [16]. Dle současných dat není možné SCD doporučit k indukční či udržovací léčbě CD.

na mikrobiotu byl velmi podobný jako u EEN. Přestože se jedná o nadějnou modalitu, nejsou zatím k dispozici dostatečná data, aby tato dieta byla používána k léčbě CD u dětí.

Dieta CD-TREAT CD-TREAT dieta vznikla ve snaze co nejvíce napodobit složení EEN chutnější stravou. Její efekt byl zatím testován na zvířecím modelu ve formátu RCT a na pěti dětských pacientech s CD [17]. Efekt

Ostatní diety U pacientů s IBD byly také testovány některé další diety. Jednalo se o observační studie na relativně malém počtu pacientů, a nelze tedy z těchto dat učinit

Stanovisko Pracovní skupiny pro dětskou gastroenterologii, Hereditárny hepatologii aangioedém výživu České akopediatrické príčina bolestí společnosti brucha

závěry pro klinickou praxi. Vzhledem k tomu, že tyto diety, zvláště pro dětské pacienty, představují nejen poměrně velkou zátěž, ale také nutriční riziko, nelze tyto diety pacientům doporučovat. Jedná se především o Low FODMAP Diet (Low-fermentable oligosaccharide, disaccharide, monosaccharide and polyols diet), diety FIT (Food influence on the intestinal microbiota diet), středomořskou dietu, IBD-AID (anti-inflammatory diet) a další. Další doporučení bude možno provést po dokončení některých registrovaných či probíhajících intervenčních studií (DINE-CD: SCD Diet vs. středomořská dieta (NCT03058679), DIETOMICS-CD: CDED vs. EEN + PEN (NCT02843100), PRODUCE: SCD vs. modifikovaná SCD (NCT03301311) a další) [18].

Závěr • CDED v kombinaci s PEN může být použita jako alternativa k EEN v indukci remise u dětských pacientů s mírnou a středně těžkou luminální CD. • Podmínkou je dodržení přesného složení diety a sledování pacienta dle publikované RCT, vč. kontroly adherence pacienta (viz výše). • Je vhodné, aby byla dieta praktikována pod dohledem proškoleného nutričního terapeuta či lékaře. • Pro paušální použití CDED samostatně nebo v kombinaci s PEN či s další léčbou v udržovací fázi CD nebo u pacientů s refrakterním průběhem onemocnění není dostatek kvalitních dat.

Literatura . Adamcová M, Bajer M, Bajerová K et al. Doporučení Pracovní skupiny dětské gastroenterologie a výživy ČPS pro diagnostiku a léčbu nespe-

cifických střevních zánětů u dětí. Čes-slov Pediat 2012; 67 (Suppl 2): S5–S47. . Bronský J, Beránková K, Černá Z et al. Doporučení Pracovní skupiny dětské gastroenterologie a výživy ČPS pro diagnostiku a léčbu idiopatických střevních zánětů u dětí – doplněk k 1. vydání. Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 11–18. doi: 10.14735/amgh201711. . Narula N, Dhillon A, Zhang D et al. Enteral nutritional therapy for induction of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2018; 4: CD000542. doi: 10.1002/14651858. CD000542.pub3. . Ruemmele FM, Veres G, Kolho KL et al. Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric Crohn’s disease. J Crohns Colitis 2014; 8(10): 1179–1207. doi: 10.1016/j.crohns.2014.04.005. . Connors J, Basseri S, Grant A et al. Exclusive enteral nutrition therapy in paediatric Crohn’s disease results in long-term avoidance of corticosteroids: results of a propensity-score matched cohort analysis. J Crohns Colitis 2017; 11(9): 1063–1070. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjx060. . Levine A, Sigall Boneh R, Wine E. Evolving role of diet in the pathogenesis and treatment of inflammatory bowel diseases. Gut 2018; 67(9): 1726–1738. doi: 10.1136/gutjnl-2017-315866. . Levine A, Wine E. Effects of enteral nutrition on Crohn’s disease: clues to the impact of diet on disease pathogenesis. Inflamm Bowel Dis 2013; 19(6): 1322–1329. doi: 10.1097/MIB.0b013e3182802acc. . Sigall Boneh R, Sarbagili Shabat C, Yanai H et al. Dietary therapy with the Crohn’s disease exclusion diet is a successful strategy for induction of remission in children and adults failing biological therapy. J Crohns Colitis 2017; 11(10): 1205–1212. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjx071. . Sigall-Boneh R, Pfeffer-Gik T, Segal I et al. Partial enteral nutrition with a Crohn’s disease exclusion diet is effective for induction of remission in children and young adults with Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis 2014; 20(8): 1353– 1360. doi: 10.1097/MIB.0000000000000110. . Levine A, Wine E, Assa A et al. Crohn’s disease exclusion diet plus partial enteral nutrition induces sustained remission in a randomized controlled trial. Gastroenterology 2019; 157(2): 440– 450 e8. doi: 10.1053/j.gastro.2019.04.021. . Haas SV, Haas MP. The treatment of celiac disease with the specific carbohydrate diet; report on 191 additional cases. Am J Gastroenterol 1955; 23(4): 344–360.

. Braly K, Williamson N, Shaffer ML et al. Nutritional adequacy of the specific carbohydrate diet in pediatric inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017; 65(5): 533– 538. doi: 10.1097/MPG.0000000000001613. . Obih C, Wahbeh G, Lee D et al. Specific carbohydrate diet for pediatric inflammatory bowel disease in clinical practice within an academic IBD center. Nutrition 2016; 32(4): 418–425. doi: 10.1016/j.nut.2015.08.025. . Suskind DL, Cohen SA, Brittnacher MJ et al. Clinical and fecal microbial changes with diet therapy in active inflammatory bowel disease. J Clin Gastroenterol 2018; 52(2): 155–163. doi: 10.1097/MCG.0000000000000772. . Suskind DL, Wahbeh G, Cohen SA et al. Patients perceive clinical benefit with the specific carbohydrate diet for inflammatory bowel disease. Dig Dis Sci 2016; 61(11): 3255–3260. doi: 10.1007/s10620-016-4307-y. . Wahbeh GT, Ward BT, Lee DY et al. Lack of mucosal healing from modified specific carbohydrate diet in pediatric patients with Crohn’s disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017; 65(3): 289–292. doi: 10.1097/ MPG.000000000000 1619. . Svolos V, Hansen R, Nichols B et al. Treatment of active Crohn’s disease with an ordinary food-based diet that replicates exclusive enteral nutrition. Gastroenterology 2019; 156(5): 1354– 1367 e6. doi: 10.1053/j.gastro.2018.12.002. . Sabino J, Lewis JD, Colombel JF. Treating inflammatory bowel disease with diet: a taste test. Gastroenterology 2019; 157(2): 295–297. doi: 10.1053/j.gastro.2019.06.027.

Schváleno výborem PSDG ČPS dne 7.10.2019. Toto stanovisko je k dispozici ke stažení na www. gastroped.cz v sekci „Doporučené postupy a stanoviska“.

Doručeno/Submitted: 26. 11. 2019 Přijato/Accepted: 2. 12. 2019 doc. MUDr. Jiří Bronský, Ph.D. Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol V Úvalu 84 150 06 Praha 5 jiri.bronsky@gmail.com

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 472– 475

Hereditárny Dětská gastroenterologie angioedém ako a hepatologie: príčina bolestí přehledová brucha práce

doi:

/amgh

Dieta CDED v indukční terapii Crohnovy nemoci CDED diet in induction therapy of Crohn’s disease K. Mitrová Pediatrická klinika . LF UK a FN Motol, Praha Klinické a výzkumní centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s., Praha

Souhrn: Incidence idiopatických střevních zánětů (IBD – inflammatory bowel disease) narůstá. Navzdory tomu, že přesný etiopatogenetický mechanizmus vzniku těchto onemocnění nebyl dosud zcela objasněn, je zřejmé, že se zde uplatňují faktory genetické i environmentální. Důležitou roli při vzniku IBD pravděpodobně sehrává i mikrobiom a porucha střevní permeability. Předpokládá se, že změny ve stravování a průmyslová úprava potravin mohou vyvolat změny mikrobiomu a narušit bariérovou funkci střevní sliznice vedoucí k patologické imunitní odpovědi na antigeny ve střevě. Hypotézu, že strava sehrává důležitou roli v patogenezi Crohnovy nemoci, podporuje i fakt, že exkluzivní enterální výživa (EEV) při úplném vyloučení běžné stravy vede k vyhojení sliznice a remisi nemoci. Snahy o vytvoření diety, která by vyvolala na sliznici podobné změny jako EEV, vedly k vytvoření speciální eliminační diety, tzv. Crohn’s disease exclusion diet. Klíčová slova: idiopatické střevní záněty – Crohnova nemoc – mikriobiom – enterální výživa – dieta Summary: The incidence of inflammatory bowel disease (IBD) is increasing. Despite its exact etiopathogenetic mechanism being presently unknown, both genetic and environmental factors are clearly involved.The microbiome and increased intestinal permeability may be important in the development of IBD. Changes in diet and industrial food processing may alter the microbiome and damage intestinal mucosal barrier function, leading to a pathological immune response to intestinal antigens. The hypothesis, that diet plays an important role in the pathogenesis of Crohn’s disease (CD) is supported by findings showing that exclusive enteral nutrition (EEV), with the complete exclusion of a normal diet, leads to healing of the mucosa and remission of the disease. Efforts to find a diet that could cause changes to the mucosa comparable to those of EEV led to the creation of a special elimination diet, the Crohn’s disease exclusion diet (CDED). Key words: inflammatory bowel diseases – Crohn’s disease – microbiome – enteral nutrition – diet

Úvod Incidence idiopatických střevních onemocnění (IBD – inflammatory bowel disease) celosvětově narůstá. Dříve byl tento trend patrný zejména v rozvinutých zemích, v současné době však incidence roste i v zemích rozvojových, což naznačuje, že kromě genetické predispozice se v etiopatogenezi významným způsobem uplatňují i faktory environmentální [1]. Zajímavé je, že děti imigrantů ze zemí s nízkou incidencí IBD, kteří se přestěhovali do zemí s vysokou incidencí, měly stejné riziko rozvoje IBD jako jedinci žijící v zemích s vysokou incidencí po celé generace [2]. Tato, ale i další zjištění epidemiologických studií stále

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 476– 480

častěji poukazují na možnou roli kulturních a stravovacích zvyklostí, které by mohly významným způsobem ovlivňovat riziko vzniku IBD. Přestože je přesný patogenetický mechanizmus vzniku Crohnovy nemoci (CD – Crohn’ dis ease) stále předmětem intenzivního výzkumu, zdá se, že hlavní roli zde sehrává narušení přirozené imunitní odpovědi na mikrobiální nebo nutriční antigeny v lumen střeva. Za standardních podmínek je střevní bariéra tvořena mukózní vrstvou, epiteliálními buňkami a těsnými spoji – tzv. tight junctions – což činí střevní sliznici relativně nepropustnou pro bakterie. Při IBD však dochází k narušení této střevní permeability, a spolu

s vrozeným defektem imunity tak dochází i ke změnám mikrobiomu.

IBD a mikrobiom V posledních letech vedly studie mikrobiomu a IBD ke zjištění, že právě mikrobiom má své místo v patogenezi IBD, přičemž strava a stravovací návyky mohou ovlivňovat jak složení, tak i funkci mikrobiomu. Tato hypotéza vychází z předpokladu, že vznik CD může být důsledkem řady změn v mikrobiomu a střevní permeabilitě, které vedou k bakteriální translokaci a následně ke stimulaci imunitní odpovědi vedoucí k poškození tkáně (tzv. Bacterial Penetration Cycle Hypotesis) [3]. Tuto teorii podpo-

Hereditárny Dieta CDED angioedém v indukčníako terapii príčina Crohnovy bolestínemoci brucha

ruje i fakt, že při vyloučení běžné stravy a dodržení určitých specifických dietních omezení (např. exkluzivní enterální výživy (EEV)) dojde ke slizničnímu hojení. Bezpečnost a efektivita EEV při navození remise u dětských pacientů s CD byla již v minulosti opakovaně prokázána [4]. Recentní data navíc naznačují, že EEV je efektivnější než léčba kortikosteroidy [5]. V současné době má EEV své nezastupitelné místo v evropských i místních doporučeních a momentálně je léčbou první volby u dětí s luminální formou CD [6–8]. Přestože je EEV velice efektivní, může být spojena s horší adherencí. Parciální enterální výživa (PEN) ale při zachování běžné stravy efektivní nebyla a nevedla ke slizničnímu hojení [9].

IBD a strava Řada dosud publikovaných epidemiologických studií poukázala na spojitost přijímané stravy s rizikem vzniku IBD [10]. Za hlavního viníka bývá označována tzv. strava západního životního stylu neboli „Western diet“. Tato tzv. západní strava bývá reprezentovaná vysokým obsahem tuků (HF – high fat), cukrů (HS – high sugar), pšenice, mléčných výrobků a velkého množství aditiv, doprovázená zároveň nízkým obsahem vlákniny. Nízký obsah vlákniny ve stravě, který je v řadě epidemiologických studií považován za potenciální rizikový faktor, může ovlivnit imunitní stav hostitele mnoha způsoby. Nízký obsah vlákniny může vést ke zvýšené propustnosti střevní stěny pro patogenní bakterie. Vláknina a škroby obsažené v zelenině a ovoci se významným způsobem podílejí na produkci butyrátu a dalších mastných kyselin s krátkým řetězcem. Butyrát reguluje tvorbu zánětlivých cytokinů, čímž může ovlivnit zánětlivé onemocnění střeva, které bývá provázeno střevní dysbiózou v neprospěch bakterií tvořících butyrát. Butyrát je také schopen zvyšovat produkci antimikrobiálních peptidů jako formu obrany před patogenními mikroorganizmy. A právě v mikrobiomu pacientů s CD byl zachycen nižší počet mikrobů produkujících butyrát [11]. Strava

s vysokým obsahem cukrů a tuků může vést k podobným změnám jako ta s nízkým obsahem vlákniny. Tento typ stravy totiž také vede ke snížené tvorbě butyrátu, a tím ke zvýšení permeability střevní stěny, umožňující kontakt epitelu s patogenními bakteriemi v lumen střeva. Strava s vysokým obsahem tuků byla navíc spojena se zvýšenou expresí tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF-) i interferonu-gama a zároveň se snížením hladiny T-regulačních buněk v kolon [12]. Stejně tak strava s vyšším obsahem lepku může mít prozánětlivý efekt, zhoršit imunotoleranci a zvyšovat střevní permeabilitu. Další z hypotéz předpokládá, že vznik IBD může být spojen s nadužíváním průmyslově zpracovaných potravin. Jednou z příčin může být přítomnost emulgátorů ve stravě. Emulgátory jsou vlastně komplexní povrchově aktivní molekuly, které mohou obsahovat hydrofilní, nebo naopak lipofilní skupiny, které usnadňují promíchání dvou nemísitelných kapalin, čímž usnadňují vznik homogenních emulzí. V dnešní době jsou již běžnou součástí průmyslově zpracovaných potravin, vč. těch organických. U interleukinu (IL) 10 knockoutovaných myší krmených emulgátory, karboxymetylcelulózou a polysorbátem-80 došlo ke ztenčení sliznice kolon, invazi bakterií do lamina propria a následné změně složení mikrobiomu a zhoršení kolitidy [13]. Stejné změny na sliznici u myší bez defektu v genu pro IL-10 však nevedly ke vzniku gastrointestinální patologie. Je pozoruhodné, že enterální formule využívané k EEV běžně obsahují emulgátory, a přesto jsou efektivní v léčbě pacientů s IBD a vedou ke slizničnímu hojení.

Dieta CDED Společným znakem řady diet zkoušených u pacientů s IBD je snaha používat čerstvé ingredience a příprava jídla samotným pacientem. Crohn’s disease exclusion diet (CDED) vychází z předpokladu, že vyloučení některých potravin nebo jejich složek ze stravy zajistí za-

chování střevní homeostázy, a to tím že zabrání narušení optimálního složení střevního mikrobiomu a následně vzniku dysbiózy, čímž přispěje k udržení optimální střevní permeability a zachování bariérové funkce střeva [14,15]. Jedná se o tzv. vylučovací neboli eliminační dietu, která nepovoluje ve stravě žádný lepek, mléčné výrobky, žádné pečivo (lepkové i bezlepkové), živočišný tuk, průmyslově zpracované maso, výrobky obsahující emulgátory, konzervované zboží a všechny balené produkty s vyznačeným datem spotřeby [16]. V rámci diety jsou definovány potraviny, které je potřeba konzumovat denně (kuřecí prsa, 2 vejce, 2 banány, 1 jablko, 2 brambory). Dále je pak definována skupina povolených potravin. K povoleným potravinám patří např. bílá rýže, rýžové nudle, vybrané druhy ovoce a zeleniny (např. avokádo, listový salát, okurka atd.). Množství povolené denní konzumace jednotlivých potravin je však přesně definováno a vyžaduje pečlivou edukaci nutričním terapeutem školeným v dané problematice. Zatímco některé bylinky (rozmarýn, tymián, máta, koriandr, bazalka, petržel, kopr) jsou povoleny, průmyslově připravené omáčky jsou zakázané. Dieta povoluje 18–20 g vlákniny denně. Platí zde obecně pravidlo: „Co není povoleno, je zakázáno!“ První fáze diety je restriktivnější, po uplynutí předepsaných 6 týdnů povoluje dieta ve druhé fázi (dalších 6 týdnů) stále více povolených potravin. Stejně tak i tepelná úprava jídel se liší dle fáze diety, zatímco v první fázi je povoleno prakticky jenom vaření, ve druhé fázi je již např. možné i smažení. Přesné složení diety použité v randomizované kontrolované studii s CDED bude publikováno jako součást Stanoviska Pracovní skupiny pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu [17].

CDED ve světle Evidence-Based Medicine Dietu CDED poprvé představila skupina izraelských autorů, kteří své první zkušenosti s touto dietou publikovali již v roce 2014 [15]. V rámci retrospektivní nekont-

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 476– 480

Hereditárny Dieta CDED vangioedém indukční terapii ako príčina Crohnovy bolestí nemoci brucha

rolované observační studie se jim podařilo prokázat, že u dětí a mladých dospělých na CDED dietě v kombinaci s PEN došlo jak ke zlepšení některých zánětlivých parametrů (C-reaktivního proteinu (CRP)), tak i ke zlepšení klinického stavu (hodnoceno za pomoci indexu aktivity CD u dětí (PCDAI – Pediatric Crohn’s Disease Activity Index). Zatímco penetrující nebo aktivní perianální onemocnění patřilo k vylučujícím kritériím, pacienti se strikturou mohli být zařazeni. Studie se účastnilo celkem 47 pacientů (34 dětí, 13 dospělých, věkové rozmezí 6–32 let) s aktivní CD, kteří obdrželi po dobu 6 týdnů 50 % denní kalorické potřeby ve formě polymerních přípravků enterální výživy a 50 % ve formě speciálně definované CDED diety. Na tuto terapeutickou kombinaci odpovědělo v 6. týdnu 78,7 % pacientů, klinické remise onemocnění bylo dosaženo v 70,2 %. K normalizaci CRP došlo u 70 % pacientů v klinické remisi. Zajímavostí bylo, že 7 pacientů užívalo pouze CDED dietu bez PEN, přičemž u 6 z nich bylo také dosaženo remise. Jediným signifikantním prediktorem odpovědi byla závažnost onemocnění v době zahájení studie (pouze u dětských pacientů). O několik let později byl v další retrospektivní práci popsán efekt CDED diety u mladých pacientů (průměrný věk 22,2 ± 8,9 let), u kterých došlo ke ztrátě odpovědi na anti-TNF terapii navzdory intenzifikaci režimu nebo kombinované imunosupresivní terapii [14]. Pacienti, kteří obdrželi k 12týdennímu cyklu CDED/PEN navíc nějakou novou medikaci nebo měli upravenou dávku stávající medikace za účelem navození remise (antibiotika, steroidy, imunomodulátory, vedolizumab), byli ze studie vyřazeni. Nicméně stávající medikace, na které došlo k relapsu nemoci nebo ztrátě odpovědi, mohla být ponechána v případě, že ji pacient užíval alespoň po dobu 12 týdnů, během kterých dávka nebyla intenzifikována. K vylučovacím kritériím patřil také horečnatý stav, střevní obstrukce nebo přítomnost in-

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 476– 480

traabdominálního abscesu. Stran léčby byly k dispozici dvě terapeutické strategie. Ambulantní pacienti obdrželi 50 % denní kalorické potřeby formou PEN a 50 % formou CDED. Hospitalizovaní pacienti se závažným relapsem obdrželi naproti tomu po dobu prvních 2 týdnů EEV, a pokud u nich bylo zaznamenáno zlepšení, byli převedeni na kombinaci CDED/PEN na dobu dalších 6 týdnů. Klinická odpověď byla zaznamenána u 19 z 21 (90,4 %) pacientů, remise bylo dosaženo u 13 z 21 pacientů (62 %). Nejlepší výsledky byly zaznamenány ve skupině s izolovaným postižením ilea (5/6; 83,3 %). K poklesu zánětlivých parametrů došlo u 17 z 21 pacientů, přičemž u 9 poklesly hodnoty zcela do normy. Ze 4 pacientů, kteří se rozhodli pro užívání CDED jako monoterapie a odmítli popíjení EEV, došlo u 3 k dosažení klinické remise. Zatím nejslibnější a nejvalidnější výsledky však přinesla první prospektivní, klinická randomizovaná, kontrolovaná studie (RCT – randomized controlled trial) hodnotící efekt CDED u dětských pacientů s CD [16]. Cílem studie bylo ověřit efektivitu a tolerabilitu CDED v kombinaci s PEN ve srovnání s již běžně používanou léčbou volby, tj. EEV, v indukci remise CD u dětí. Do studie byly zařazeny děti (věk 4–18 let) s luminální formou CD mírné nebo střední aktivity (definováno jako PCDAI ≥ 10 a zároveň ≤ 40), s objektivními známkami aktivity nemoci, tj. elevací CRP, sedimentace erytrocytů (FW – fahræus westergren) a fekálního kalprotektinu. Vyřazovacím kritériem byla primárně kolická forma CD s významným postižením rekta a také aktivní perianální onemocnění. Do studie nemohli být zařazeni pacienti recentně užívající steroidy a pacienti s anamnézou recentního zahájení nebo navýšení dávky imunomodulátorů a také ti, kteří již v minulosti užívali biologickou terapii. Studie se účastnilo celkem 78 pacientů, kteří byli randomizováni v poměru 1 : 1 k užívání kombinace CDED/PEN nebo EEV po dobu 12 týdnů. Jedna skupina (40 pacientů) obdržela po

dobu prvních 6 týdnů (fáze I) kombinaci CDED a PEN (v poměru 50 : 50), na dobu dalších 6 týdnů (fáze II) pak došlo ke změně poměru ve prospěch CDED, která pokryla 75 % denní kalorické potřeby, 25 % bylo dodáno formou PEN. Kontrolní skupina obdržela v I. fázi po dobu 6 týdnů EEV, ve II. fázi bylo pacientům umožněno postupné zařazování stravy spolu s PEN, která pokrývala ve 12. týdnu 25 % denní kalorické potřeby. Na začátku studie a pak ve 3., 6. a 12. týdnu byl hodnocen jak klinický stav pacienta, tak i definované laboratorní parametry (FW, CRP, krevní obraz, albumin, fekální kalprotektin). Ve stejných časových bodech byla od 3. týdne hodnocena i adherence k terapii. Ke zmírnění aktivity nemoci i poklesu zánětlivých parametrů došlo v obou skupinách. Na CDED v kombinaci s PEN odpovědělo celkem 34 ze 40 pacientů (85 %), v kontrolní skupině na EEV byla odpověď na léčbu prokázána u 29 ze 34 pacientů (85,3 %) (p = 0,97). Podle intention-to treat analýzy nebyl mezi oběma skupinami prokázán signifikantní rozdíl v podílu pacientů, kteří dosáhli v 6. týdnu remise onemocnění. Ve skupině s CDED/PEN to bylo 30 ze 40 pacientů (75 %), ve skupině s EEV 20 z 34 pacientů (58,8 %) (p = 0,14). Hodnota PCDAI poklesla v 6. týdnu ve skupině s CDED z 25 na 2,5 (p < 0,001), ve skupině na EEV z 27,5 na 5 (p < 0,001). Stejně tak došlo v obou skupinách k poklesu CRP. Ve skupině s CDED došlo k poklesu z hodnoty 23,6 mg/l (v týdnu 0) na hodnotu 5 mg/l (6. týden). Podobná situace nastala i ve skupině s EEV, kde CRP pokleslo z 24 mg/l na 4,1 mg/l (6. týden). Stejně tak nebyl mezi skupinami v 6. týdnu prokázán signifikantní rozdíl v hodnotách (medián) kalprotektinu. Při hodnocení na konci fáze II, tj. ve 12. týdnu, hodnoty fekálního kalprotektinu ve skupině s CDED/PEN nadále klesaly (p = 0,22), zatímco ve skupině s EEV začaly pozvolna, i když nesignifikantně stoupat (p = 0,36). Mezi oběma skupinami tedy nebyl prokázán signifikantní rozdíl v efektivitě, byl však zaznamenán významný rozdíl v toleranci, a to ve prospěch intervence

Hereditárny Dieta CDED angioedém v indukčníako terapii príčina Crohnovy bolestínemoci brucha

CDED/PEN (97,5 %) oproti EEV (73,7 %) (p = 0,002). Součástí této práce byla navíc analýza mikrobiomu, přičemž v obou skupinách byly v 6. týdnu zaznamenány podobné signifikantní změny v mikrobiomu (pokles u rodů Haemophilus, Veillonella, Bifidobacterium, Prevotella a Anaerostipes, vzestup u Oscillibacter a Roseburia – důležitého producenta butyrátu, p < 0,05). Hodnoty CRP i kalprotektinu klesaly paralelně se zlepšením střevní mikroflóry, a to zejména s poklesem rodu Proteobacteria. U pacientů na CDED bylo pak navíc zaznamenáno snížení střevní permeability (dle laktulózo-manitolového (LAMA) testu). Po 3 týdnech terapie CDED/PEN vzrostla proporce pacientů s normální střevní permeabilitou ze 46 na 69 %, zatímco u EEV zůstal podíl pacientů nezměněný (56 %).

Závěr Výsledky dosud publikovaných prací zabývajících se CDED podporují hypotézu, že vyloučením některých složek ze stravy může dojít ke zlepšení střevní permeability, hojení sliznice a následně i dosažení remise. Naproti tomu reexpozice běžné stravě může vést k narušení střevního mikrobiomu, dysbióze a opětovnému vzplanutí patologické imunitní odpovědi. Zdá se, že prostřednictvím jasně definované stravy a vyváženého nutričního plánu za použití PEN by mohla CDED nabídnout velice slibnou alternativu k EEV. Významně lepší tolerance při stejné účinnosti může vést v budoucnu ke změně současné klinické

praxe, a zlepšit tak toleranci indukční terapie u vybrané skupiny pacientů s CD. Zapotřebí však bude nepochybně pečlivá kontrola adherence pacienta jako i kvalifikovaný nutricionista, edukovaný a obeznámený s detailním složením popisované CDED diety. Závěrem se nabízí otázka, nakolik by pozitivní efekt této intervence mohl vést ke změně stravovacích návyků, potažmo pak ke změně životního stylu, který je považován za jeden z hlavních exogenních faktorů uplatňujících se v etiopatogenezi IBD.

Literatura . Ng SC, Shi HY, Hamidi N et al. Worldwide incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in the 21st century: a systematic review of population-based studies. Lancet 2018; 390(10114): 2769–2778. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32448-0. . Benchimol EI, Mack DR, Guttmann A et al. Inflammatory bowel disease in immigrants to Canada and their children: a population-based cohort study. Am J Gastroenterol 2015; 110(4): 553–563. doi: 10.1038/ajg.2015.52. . Levine A, Wine E. Effects of enteral nutrition on Crohn’s disease: clues to the impact of diet on disease pathogenesis. Inflamm Bowel Dis 2013; 19(6): 1322–1329. doi: 10.1097/MIB.0b013e3182802acc. . Narula N, Dhillon A, Zhang D et al. Enteral nutritional therapy for induction of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2018; 4: CD000542. doi: 10.1002/14651858. CD000542.pub3. . Connors J, Basseri S, Grant A et al. Exclusive enteral nutrition therapy in paediatric Crohn’s disease results in long-term avoidance of corticosteroids: results of a propensity-score matched cohort analysis. J Crohns Colitis 2017; 11(9): 1063–1070. doi: 10.1093/ecco-jcc/ jjx060. . Adamcová M, Bajer M, Bajerová K et al. Doporučení Pracovní skupiny dětské gastroentero-

logie a výživy ČPS pro diagnostiku a léčbu nespecifických střevních zánětů u dětí. Čes_slov pediat 2012; 67 (Suppl 2): 5–47. . Bronský J, Beránková K, Černá Z et al. Doporučení Pracovní skupiny dětské gastroenterologie a výživy ČPS pro diagnostiku a léčbu idiopatických střevních zánětů u dětí – doplněk k 1. vydání. Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 11–18. doi: 10.14735/amgh201711. . Ruemmele FM, Veres G, Kolho KL et al. Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric Crohn’s disease. J Crohns Colitis 2014; 8(10): 1179–1207. doi: 10.1016/j.crohns.2014.04.005. . Johnson T, Macdonald S, Hill SM et al. Treatment of active Crohn’s disease in children using partial enteral nutrition with liquid formula a randomised controlled trial. Gut 2006; 55(3): 356–361. doi: 10.1136/ gut.2004.062 554. . Levine A, Sigall Boneh R, Wine E. Evolving role of diet in the pathogenesis and treatment of inflammatory bowel diseases. Gut 2018; 67(9): 1726–1738. doi: 10.1136/gutjnl-2017-315 866. . Takahashi K, Nishida A, Fujimoto T et al. Reduced abundance of butyrate producing bacteria species in the fecal microbial community in Crohn’s disease. Digestion 2016; 93(1): 59–65. doi: 10.1159/000441768. . Furusawa Y, Obata Y, Fukuda S et al. Commensal microbe-derived butyrate induces the differentiation of colonic regulatory T cells. Nature 2013; 504(7480): 446–450. doi: 10.1038/nature12721. . Wang H, Shi P, Zuo L et al. Dietary non-digestible polysaccharides ameliorate intestinal epithelial barrier dysfunction in IL-10 Knockout Mice. J Crohns Col 2016; 10(9): 1076–1086. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjw065. . Sigall Boneh R, Sarbagili Shabat C, Yanai H et al. Dietary therapy with the Crohn’s disease exclusion diet is a successful strategy for induction of remission in children and adults failing biological therapy. J Crohns Colitis 2017; 11(10): 1205–1212. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjx 071. . Sigall-Boneh R, Pfeffer-Gik T, Segal I et al. Partial enteral nutrition with a Crohn’s disease

Konflikt zájmů: Autorka deklaruje, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašuje, že v souvislosti s předmětem článku nemá finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy. Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autorka souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu. Dedikace: Článek není podpořen grantem ani nevznikl za podpory žádné společnosti. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. Conflict of Interest: The author declares that the article/ manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and she states that she has no financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter. Publication Ethics: This article/ manuscript has not been published or is currently being submitted for another review. The author agrees to publish her name and e-mail in the published article/ manuscript. Dedication: The article/ manuscript is not supported by a grant nor has it been created with the support of any company. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 476– 480

Hereditárny Dieta CDED vangioedém indukční terapii ako príčina Crohnovy bolestí nemoci brucha

exclusion diet is effective for induction of remission in children and young adults with Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis 2014; 20(8): 1353–1360. doi: 10.1097/MIB.0000000000000 110. . Levine A, Wine E, Assa A et al. Crohn’s disease exclusion diet plus partial enteral nutrition induces sustained remission in a randomized controlled trial. Gastroenterology 2019; 157(2):

440–450 e8. doi: 10.1053/ j.gastro.2019.04. 021. . Bronský J, Frühauf P, Hradský O et al. Stanovisko Pracovní skupiny pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu České pediatrické společnosti (PSDG ČPS) k používání dietních opatření v léčbě Crohnovy nemoci u dětských pacientů. Gastoent Hepatol 2019; 73(6): 472– 476. doi: 10.14735/amgh2019472.

Doručeno/Submitted: 19. 11. 2019 Přijato/Accepted: 3. 12. 2019 MUDr. Katarína Mitrová, PhD. Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol V Úvalu 84 150 06 Praha 5 katarina.mitrova@gmail.com

Partneři České gastroenterologické společnosti ČLS JEP Zlatí partneři

Stříbrní partneři

Bronzoví partneři

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 476– 480

Dětská gastroenterologie Hereditárny angioedém a hepatologie: ako príčina přehledová bolestí brucha práce

doi:

/amgh

Diagnostika ložiskových lézí jater u dětí s využitím kontrastní ultrasonografie Diagnosis of focal liver lesions in children using contrast enhanced ultrasound Z. Michnová, M. Pršo, L. Zúbriková, M. Murgašová, Z. Havlíčeková, P. Bánovčin Klinika detí a dorastu JLF UK a UN v Martině, Slovenská republika

Souhrn: Dynamická kontrastní ultrasonografie (CEUS – contrast-enhanced ultrasound) je poměrně novou zobrazovací modalitou, která umožňuje hodnotit průběh opacifikace cév a tkání, a to nejen v dopplerovském, ale i ve dvourozměrném ultrasonografickém obrazu. Největšího uplatnění u dětí dosud metoda nalezla v diagnostice ložiskového postižení jater a při hodnocení poúrazových změn parenchymatózních orgánů dutiny břišní. Autoři prezentují své dosavadní zkušenosti s využitím metody při diagnostice fokálních lézí jater u dětí. Klíčová slova: kontrastní ultrasonografie – játra – hemagiom – děti Summary: Dynamic contrast enhanced ultrasound (CEUS) is a novel imaging method that enables assessment of blood vessels and tissues. Among the methods used for CEUS are Doppler and double space ultrasound imaging. In children, this method can be used to diagnose focal liver lesions and to assess traumatic lesions of the abdomen. The authors demonstrate their contemporary experience of using this method to diagnose focal liver lesions in children. Key words: contrast enhanced ultrasound – liver – hemangioma – children

Úvod Dynamická kontrastní ultrasonografie (CEUS – contrast enhanced ultrasound) je novou zobrazovací modalitou pro diagnostiku postižení parenchymatózních orgánů dutiny břišní. US kontrastní látky (KL) jsou tvořeny plynovými mikrobublinami, které mají stabilizovaný fosfolipidový obal. Mikrobubliny rezonují s dopadajícím ultrazvukovým (UZ) vlněním, a tím zvyšují počet odrazů, které jsou detekovány krystalem sondy [1]. Velikost mikrobublin se pohybuje v rozmezích 1–10 μm, díky čemuž jsou schopny pronikat kapilárním řečištěm, tedy ze žilního do systémového a posléze i do portálního oběhu. Mikrobublinové KL mají po intravenózním podání jinou farmakokinetiku než KL používané při CT a magnetickorezonanční (MR) diagnostice [2]. Nepronikají totiž do extravaskulárního prostoru, zůstávají lokalizovány přísně intravaskulárně a o to

více je možné s jejich pomocí hodnotit perfuzní charakteristiky normálních a patologických tkání [3]. Kontrastní látky jsou cca po 6–10 min metabolizovány a vydechovány plícemi, nezatěžují tedy ledviny, játra a nejsou kardiotoxické [4,5]. V SR a ČR je registrována a používána KL 2. generace SonoVue (BR1, Bracco, Miláno, Itálie). Preparát SonoVue je tvořen sulfur hexafluoridem s fosfolipidovým obalem, 1 ml této KL obsahuje 8 μl mikrobublin síranu hexafluoridu. Tato KL je ve vodě méně rozpustná než vzduch, a proto je v krvi stabilnější. Doposud nebyl popsán žádný klinicky relevantní bioefekt na lidský organizmus při použití UZ KL [6,7]. Při vyšetření není potřebné podávat protialergickou přípravu. Doporučeno je omezení u dospělých jedinců na podkladě reakcí, které byly zaznamenány u pacientů s akutním koronárním syndromem (ARDS – akutní respirační

distress syndrom), s významným chronickým srdečním selháním a závažnou arytmií. S užíváním UZ KL nejsou dostatečné zkušenosti u gravidních žen [3,8]. U dětí je potřebné zohlednit relativní kontraindikace, kterými jsou sepse, hyperkoagulační stav, nedávná tromboembolie, umělá plicní ventilace a nestabilní neurologické onemocnění [4,6]. K CEUS vyšetření je potřebný dedikovaný UZ software pro CEUS s nízkým mechanickým indexem (MI) okolo 0,14. Tento index odráží riziko vzniku mechanického účinku. Jde o poměr vrcholového tlaku (peak rarefactional pressure – Pr, jednotky MPa) ke druhé odmocnině nosné, střední frekvence UZ sondy (MHz), nabývá hodnot 0–2 [3]. Při nízkém MI se potlačí signál okolní tkáně a do popředí vystoupí struktury, které se opacifikují kontrastní látkou a nedochází k destrukci mikrobublin. Další důležitou schopností UZ přístrojů k CEUS

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 481– 487

Hereditárny Dia gnostika ložiskových angioedém ako lézí jater príčina u dětí bolestí s využitím brucha kontrastní ultrasonografie

Tab. . CEUS charakteristiky opacifikace nejčastějších jaterních lézí. Tab. . CEUS characterisation of hepatic lesions on the contrast-enhanced ultrasound. Typ postižení

Časná arteriální fáze (15–20 s)

Arteriální fáze (25–30 s)

Venózní fáze (45–90 s)

Pozdní fáze (> 100 s)

HCC

hyper-

hypo-

hypo-/bez kontrastu

metastáza hypervaskularizovaná

hypo-

hyper-

izo-/hypo-

hypo-/bez kontrastu

metastáza hypovaskularizovaná hemangiom

hyper-

hypo-

hypo-/bez kontrastu

nodulárně z periférie

z periferie

pokračuje

hyper-/izo-

izo-

loukoťovité cévy

hyper-

hyper- a hypo-jizva

zonální steatóza FNH

HCC – hepatocelulární karcinom, FNH – fokální modulární hyperplazie, hyper- – hyperechogenní, hypo- – hypoechogenní, izo- – izoechogenní

Obr. . Multilokulární cysta jater nativně; B-mód (A), CEUS arteriální fáze (B), portální fáze (C), pozdní fáze (D). Nedošlo k žádné opacifikaci léze. Fig. . Multilocular liver cyst native US; B-mode (A), CEUS arterial phase (B), portal phase (C), late phase (D). Without opacification of lesion. vyšetření je možnost snímání vyšších harmonických frekvencí [1]. V porovnání s vyšetřením kontrastní CT nebo MR má CEUS při charakteri-

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 481– 487

zaci nádorů jater několik výhod, jednak je to schopnost dynamického zobrazení v reálném čase se zachycením charakteristického sycení ložiska, možnost

opakovaného podání kontrastní látky a skutečnost, že mikrobublinové kontrastní látky nejsou nefro- a kardiotoxické [1,2,9]. U spolupracujícího pacienta

Diagnostika ložiskových lézí Hereditárny jater u dětíangioedém s využitím kontrastní ako príčinaultrasonografi bolestí bruchae

Obr. . Fokální steatóza jater s využitím dopplerovského zobrazení (A), CEUS arteriální fáze (B), portální fáze (C), pozdní fáze (D). Po podání kontrastní látky léze ve všech fázích splývá (je izoechogenní) s okolním parenchymem jater. Fig. . Focal liver steatosis with use of doppler mode (A), CEUS arterial phase (B), portal phase (C), late phase (D). After application of contrast agent, lesion is isoechogenic with surrounding liver parenchyma during all phases. je možné vyšetření realizovat ambulantně. U kojenců a batolat realizujeme vyšetření za hospitalizace pacienta v sedaci ve spolupráci s dětským anesteziologem. V pediatrii je CEUS metodou off label. Na Klinice dětí a dorostu UN v Martině realizujeme od roku 2018 v indikovaných případech u dětí s ložiskovými lézemi jater se souhlasem zákonného zástupce pacienta a etické komise JLF UK v Martině. Vlastní UZ vyšetření probíhá v B-módu (charakteristika léze, segmentální klasifikace, velikost a povaha léze). Dále je pacientovi za kontinuálního vyšetřování v dynamickém B-módu abdomi-

nální konvexní sondou o frekvenci 5 MHz (v případě kojenců event. lineární sondou o frekvenci 7,5 MHz) intravenózně aplikována KL o objemu 1–5 ml dle hmotnosti pacienta s bezprostředním podáním 10 ml solného roztoku k průplachu periferního venózního katétru. Samotná kontrastní látka SonoVue se připravuje smícháním 5 ml solného roztoku s mikrobublinami. K aplikaci KL je potřebné zajistit adekvátní žilní vstup, optimální je růžová kanyla o zevním průměru 1,1 mm, zavedená v levé kubitě. Dostatečný průměr venózní kanyly umožňuje rychlé podání KL a současně nedochází k mechanickému poškození mikrobublin [5,10].

Při hodnocení charakteru lézí v játrech sledujeme chování ložiska v průběhu čtyř fází [2,3,11]: I. časná arteriální fáze trvá od podání kontrastní látky 15–20 s; II. arteriální fáze (25–30 s); III. venózní (portální) fáze v rozmezí 45–90 s; IV. pozdní fáze následuje po 100 s, v této fázi se mikrobubliny hromadí v sinusoidálních prostorech jater. Již podle toho, jak se léze opacifikuje v arteriální fázi, se dá určit charakter části benigních lézí. V portální a pozdní fázi lze odlišit charakter léze ve smyslu

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 481– 487

Hereditárny Dia gnostika ložiskových angioedém ako lézí jater príčina u dětí bolestí s využitím brucha kontrastní ultrasonografie

benignity a malignity [9]. Maligní léze mají porušené sinusoidální prostory, proto v pozdní fázi dochází k rychlejšímu odtoku kontrastní látky z léze v porovnání s normálním okolitým parenchymem a maligní léze se stává hypoechogenní vůči okolí [3]. Většina benigních lézí naproti tomu v pozdní fázi akumuluje mikrobubliny v sinusoidálních prostorech, a proto se benigní léze zobrazují jako izo- anebo hyperechogenní v porovnání s okolním parenchymem [1].

CEUS obraz benigních lézí jater Cysta V průběhu celého vyšetření nedochází k žádné opacifikaci léze [12].

Fokální steatóza Po podání KL ve všech čtyřech fázích léze splývá s okolním parenchymem jater, je izoechogenní vůči okolí [13].

Hemangiom V arteriální fázi dochází k postupné nodulární opacifikaci, která postupuje z periferie do centra ložiska, adekvátně opacifikaci při CT a MR vyšetření. V portální a pozdní fázi zůstává ložisko vysycené a jeví se hyperechogenní vůči svému okolí [11]. V literatuře je popisován také příznak tečkovité opacifikace, která přetrvává ve všech fázích sycení jaterního parenchymu. Tento jev vysvětlují dvě teorie: první popisuje tento příznak u trombotizovaných, fibrosklerotických nebo atypických jaterních hemagiomů; druhá u hluboko uložených hemagiomů v dorzálních partiích jater, kde je signál CEUS obtížně detekovatelný [14]. Jiným diagnostickým problémem jsou drobné hypervaskularizované hemagiomy, které vykazují kompletní časnou opacifikaci během arteriální fáze [13]. Některá tato ložiska mohou v průběhu časné arteriální fáze jevit známky periferní nodulární opacifikace, kterou při konvenčním zobrazení nemůžeme postihnout, protože ve 20–30 s, kdy je zobrazíme na CT nebo MR, jsou již kompletně opacifikována. Zachycení celého

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 481– 487

průběhu arteriální fáze je výhodou CEUS oproti CT a MR [12].

Adenom V arteriální fázi dochází k výrazné opacifikaci ložiska, v portální a pozdní fázi nedochází k vyplavování KL, léze zůstává izo- nebo hyperechogenní vůči okolnímu parenchymu jater [15].

Fokální nodulární hyperplazie V arteriální fázi dochází k rychlé opacifikaci ložiska podél hlavní vyživující tepny a v průběhu jejích „loukoťovitě“ uspořádaných větví plnících se z centra do periferie. V portální a pozdní fázi obvykle přetrvává izo- nebo hyperechogenní opacifikace [1]. Dalším, pro fokální nodulární hyperplazie typickým příznakem je přítomnost centrální jizvy, která se při CEUS ve všech fázích opacifikace na rozdíl od CT a MR nesytí. Odlišnost je dána charakterem KL, která je u CEUS čistě intravaskulární a nedifunduje do intersticiálního prostoru [16].

Zánětlivý pseudotumor V arteriální fázi hypervaskularizovaná léze s mírným vyplavováním KL, která se nedá jednoznačně odlišit od maligních lézí [15].

CEUS obraz maligních lézí jater Metastázy Metastázy mohou být v arteriální fázi hyper- nebo hypovaskulární, v portální a v pozdní fázi dochází ke zřetelnému vyplavení KL z ložiska a ta se stává hypoechogenní vůči svému okolí [14].

Hepatocelulární karcinom V necirhoticky změněných játrech může být obraz kacinomu odlišný od obrazu v cirhotickém terénu, je přítomna hypervaskularizace v arteriální fázi a vyplavování KL v portální a v pozdní fázi, kdy se léze stává hypoechogenní vůči okolí. V cirhoticky změněných játrech je obraz vyplavování KL zčásti zkreslený. Charakteristický je příznak košíku, kdy se hlavní sytící tepna táhne přes ložisko

a okolo ložiska a podél ní dochází v arteriální fázi k rychlé opacifikaci ložiska, čímž vzniká obraz tzv. ohnivé bouřky (firestorm) [1].

Cholangiokarcinom Hypervaskularizovaná léze v arteriální fázi, se zřetelným vyplavováním KL v portální a pozdní fázi [15]. Shrnutí CEUS charakteristik nejčastějších jaterních lézí je uvedeno v tab. 1. Na obr. 1–4 prezentujeme CEUS nálezy našich pacientů (multilokulární cysta, fokální steatóza, hemagiom, hepatoblastom).

Diskuze Nádory jater tvoří 1–4 % solidních tumorů u dětí. Nejčastějšími maligními nádory jater dětského věku jsou hepatoblastom a hepatocelulární karcinom, typickým metastatickým nádorem je neuroblastom a Wilmsův tumor. Hepatoblastom je nejčastější dětský vysoce maligní tumor jater s různým stupněm diferenciace. V 90 % případů se manifestuje do 5. roku života, z toho 68 % před 2. rokem života. Chlapci jsou postiženi častěji než dívky (v poměru 2 : 1). Hepatoblastom může být asociován s trisomií 18. chromozomu, glykogenózou 1. typu, familiární adenomatózní polypózou a Gardnerovým syndromem [17]. Metastazuje do plic, kostí, mozku a dalších orgánů. Laboratorně bývá provázen anémií, trombocytózou a vysokými hladinami alfa-1-fetoproteinu (AFP), jaterní testy bývají obvykle bez odchylek. US prokazuje velkou heterogenní dobře ohraničenou vaskularizovanou masu smíšené echogenity (hemoragie, nekrózy), v 50 % případů jsou přítomny kalcifikace, okolité struktury jsou odtlačovány, ne infiltrovány [14,18]. Hepatocelulární karcinom (HCC) je 3. nejčastějším tumorem jater u dětí. Častěji se vyskytuje u dětí starších 10 let. V dětském věku má úzký vztah k hereditární tyrozinemii, zde se vyvíjí až v 37 % do 2 let věku, a základní onemocnění má být řešeno transplantací jater před dosažením tohoto věku. HCC se obvykle vyvíjí v terénu chronické

Diagnostika ložiskových lézí Hereditárny jater u dětíangioedém s využitím kontrastní ako príčinaultrasonografi bolestí bruchae

Obr. . Hemangiom jater CEUS časná arteriální fáze (A), arteriální fáze (B), portální fáze (C), pozdní fáze (D). Typický patognomický obraz centripetální nodulární opacifikace ložiska. Fig. . Liver haemangioma in early arterial phase (A), arterial phase (B), portal phase (C), late phase (D). Typical patognomical sign of centripetal nodular opacification of lesion. hepatitidy B. Blízký vztah má HCC k progresivní familiární intrahepatální cholestáze 2. typu, Alagilleovu syndromu a biliární atrezii [17]. Laboratorně je provázen zvýšenou hodnotou AFP. Charakteristický je US obraz hypervaskularizovaného uzlu v cirhoticky změněných játrech, s typickým arteriálním sycením a venózním vymýváním kontrastu při CT/MR/CEUS vyšetření [8]. Vzhledem k vysokému výskytu malignit je nutné přesně odlišit benigní léze (hemangiom, mezenchymální hamartom, fokální modulární hyperplazii a adenom) [19]. K diagnostice ložiskových procesů v játrech se nejčastěji využívají tři zobrazovací metody: US, CT a MR. CT i MR

mají své nesporné výhody a indikace, ale i omezení a kontraindikace. Jediné US vyšetření nemá žádné známé kontraindikace, je levné a není omezeno ani u těhotných a dětí. Problémem je subjektivní hodnocení nálezů, v některých případech limitace habitem pacienta. Diagnostický potenciál US výrazně zvýšila aplikace UZ KL [2]. Doposud nebyl popsán žádný klinicky relevantní bioefekt na lidský organizmus při použití UZ KL. Aktuálně u nás nejsou pro pediatrickou populaci schváleny indikace, při kterých se dá CEUS spolehlivě použít [5]. I přesto se CEUS jeví jako velmi slibná zobrazovací modalita zejména v charakterizaci ložiskových lézí jater, ledvin, pankreatu,

při hodnocení poúrazových změn parenchymatózních orgánů dutiny břišní a při diagnostice vezikoureterálního refluxu [10,20]. Práce vydaná European Federation of Societies for Ulrasound in Medicine and Biology (EFSUMB) doporučuje pro dospělý věk začlenit CEUS do diagnostického řetězce při vyšetřování jater v čtyřech oblastech: 1. použití CEUS při charakterizaci náhodně nalezeného ložiska jater; 2. diagnostika HCC u pacientů s cirhózou jater; 3. detekce jaterních metastáz u onkologicky nemocných; 4. použití CEUS při provádění a sledování výsledků ablace jaterních tumorů [9].

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 481– 487

Hereditárny Dia gnostika ložiskových angioedém ako lézí jater príčina u dětí bolestí s využitím brucha kontrastní ultrasonografie

Obr. . Hepatoblastom nativně, B mód (A), CEUS arteriální fáze (B), portální fáze (C), pozdní fáze (D) s vymýváním kontrastní látky „wash out“ fenomén. Signifikantně zvýšená hladina alfa-fetoproteinu. Fig. . Liver hepatoblastoma native US, B-mode (A), CEUS arterial phase (B), portal phase (C), late phase (D) with „wash out“ of contrast agent. Significant elevation of alpha-fetoprotein.

Závěr Přesnost CEUS dle výsledků publikovaných prací významně převyšuje senzitivitu i specificitu nativní US a je srovnatelná s výsledky CT a MR [4,15,16]. Způsob vyšetření a použití přísně intravaskulární KL přináší některé specifické opacifikační znaky benigních a maligních ložiskových jaterních lézí. Přestože je v pediatrii CEUS doposud metodou off label, ukazuje se, že může v budoucnosti ve vyhraněných indikačních oblastech nahradit kontrastní CT a MR vyšetření. Benefitem tohoto vyšetření jsou především eliminace radiační zátěže, možnost dynamického vyšetření v reálném čase

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 481– 487

a extrémně nízký výskyt nežádoucích účinků [4,6].

Literatura . Ungerman L, Eliáš P, Ryška P et al. Dynamická kontrastní ultrasonografie jater. Ces Radiol 2009; 63(1): 34–41. . Nolse CP, Lorentzen T. International guidelines for contrast-enhanced ultrasonography: ultasound imaging in the new millenium. Ultrasonography 2016; 35(2): 89–103. doi: 10.14366/usg.15057. . Gindlová P, Belan V, Lackovič J et al. Diagnostika ložiskových lézií pečene kontrastným ultrazvukom. Slov Radiol 2010; 17(2): 3–9. . Piskunowicz M, Kosiak W, Batko T et al. Safety of intravenous application of second-generation ultrasound contrast agent in children: prospective analysis. Ultrasound Med

Biol 2015; 41(4): 1095–1099. doi: 10.1016/ j.ultrasmedbio.2014.11.003. . Pršo M, Michnová Z, Zúbriková L et al. Kontrastná ultrasonografia v pediatrii. Pediatria (Bratislava) 2017; 12(2): 95–98. . Coleman JL, Navid F, Furman WL et al. Safety of ultrasound contrast agents in the pediatric oncologic populations: a single-institution experience. AJR Am J Roentgenol 2014; 202(5): 966–970. doi: 10.2214/AJR.13.12010. . Efsumb. EFSUMB Pediatric Registry. [online]. Available from: http://www.efsumb.org/education/scientific-corner01.asp. . Seitz K, Strobek D. A Milestone: approval of CEUS for diagnostic liver imaging in adults and children in the USA. Ultraschall Med 2016; 37(3): 229–232. doi: 10.1055/s-0042-107411. . Claudon M, Dietrich CF, Choi BI et al. Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound

Diagnostika ložiskových lézí Hereditárny jater u dětíangioedém s využitím kontrastní ako príčinaultrasonografi bolestí bruchae

(CEUS) in the liver- update 2012: a WFUMB-EFSUMB initiative in cooperation with representatives of AFSUMB, AIUM, ASUM, FLAUS and ICUS. Ultraschall Med 2013; 34(1): 11–29. doi: 10.1055/s-0032-1325499. . Laugesen NG, Nolsoe CP, Rosenberg J. Clinical applications of contrast-enhanced ultrasound in the pediatric work-up of focal liver lesions and blunt abdominal trauma: a systematic review. Ultrasound Int Open 2017; 3(1): E2–E7. doi: 10.1055/s-0042-124502. . Jacob J, Deganello A, Sellars ME et al. Contrast enhanced ultrasound (CEUS) characterization of grey-scale sonographic indeterminate focal liver lesions in pediatric practice. Ultraschall Med 2013; 34(6): 529–540. doi: 10.1055/s-0033-1355785. . Catala V, Nicolau C, Vilana R et al. Characterization of focal liver lesions: comparative study of contrast-enhanced ultrasound versus spiral computed tomography. Eur Radiol 2007; 17(4): 1066–1073. doi: 10.1007/s00330-006-04 44-6. . Chiorean L, Cui XW, Tannapfel A et al. Benign liver tumors in pediatric patiens – rewiew with emphasis on imaging features. World

J Gastroenterol 2015; 21(28): 8541–8561. doi: 10.3748/wjg.v21.i28.8541. . Solbiati I, Tonolino M, Cova L et al. The role of contrast-ehanced ultrasound in the detection of focal lesions. Eur Radiol 2001; 11 (Suppl 3): E15– E26. doi: 10.1007/pl00014125. . Strobel D, Seitz K, Blank W et al. Contrast-enhanced ultrasound for the characterization of focal liver lesions-diagnostic accurancy in clinical practice (DEGUM multicenter trial). Ultraschall Med 2008; 29(5): 499–505. doi: 10.1055/s-2008-1027806. . Westwood M, Joore M, Grutters J et al. Contrast-enhanced ultrasound using SonoVue® (sulphur hexafluoride microbubbles) compared with contrast-enhanced computed tomography and contrast-enhanced magnetic resonance imaging for the characterisation of focal liver lesions and detection of liver metastase: a systematic review and cost-effectiveness analysis. Health Technol Assess 2013; 17(16): 1–243. doi: 10.3310/hta17160. . Kotalová R. Nádory jater. In: Nevoral J et al. Praktická pediatrická gastroenterologie, hepatologie a výživa. Praha: Mladá fronta 2013: 376–379.

. Šnajdauf J. Nádory jater. In: Šnajdauf J, Škába R, Bartůňková J et al. Dětská chirurgie. Praha: Galen 2005: 295–230. . Meyers RL. Tumor of the liver in children. Surg Oncol 2007; 16(3): 195–203. doi: 10.1016/ j.suronc.2007.07.002. . Menichini G, Sessa B, Trinci M et al. Accuracy of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in the identification and characterization of traumatic solid organ lesions in children: a retrospective comparison with baseline US and CE-MDCT. Radiol Med 2015; 120(11): 989–1001. doi: 10.1007/s11547-015-0535-z.

Doručeno/Submitted: 7. 11. 2019 Přijato/Accepted: 9. 12. 2019 MUDr. Marek Pršo, PhD. Klinika detí a dorastu JLF UK a UN Martin Kollárova 2 036 59 Martin Slovenská republika prso.marek@gmail.com

Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašují, že v souvislosti s předmětem článku nemají finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy. Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autoři souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu. Dedikace: Článek není podpořen grantem ani nevznikl za podpory žádné společnosti. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. Conflict of Interest: The authors declare that the article/manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and they state that they have no financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter. Publication Ethics: This article/manuscript has not been published or is currently being submitted for another review. The authors agree to publish their name and e-mail in the published article/manuscript. Dedication: The article/manuscript is not supported by a grant nor has it been created with the support of any company. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 481– 487

Hereditárny Bariatrie: přehledová angioedém práce ako príčina bolestí brucha

doi:

/amgh

Vitamin D – substituce po malabsorpční operaci Vitamin D – substitution after malabsorption operations P. Hlavatý, P. Šrámková OB klinika a.s., Centrum pro léčbu obezity a metabolických onemocnění, Praha

Souhrn: Vitamin D patří mezi biologicky aktivní látky s významným vlivem na zdraví člověka. Již před více než 100 lety byl vitamin D podáván ve formě rybího tuku jako účinný prostředek prevence křivice u kojenců a malých dětí. Později bylo zjištěno, že tato jednoduchá léčba zabraňuje měknutí kostí i u dospělých. V 60. letech 20. století se poznatky o vlivu vitaminu D rozšířily a je již všeobecně známé, že vitamin D má v závislosti na typu cílové tkáně také účinky neuromuskulární, imunomodulační a kardiovaskulární, využíváno je i jeho antiproliferačního a antiangiogenního vlivu. Deficit vitaminu D je častý zejména u starších osob, ale také jde o jeden z nejčastějších deficitů u pacientů po bariatrických zákrocích. Vzhledem k tomu je nezbytné monitorovat hladiny vitaminu D již předoperačně a následně v pravidelných intervalech. Pacienti po malabsorpčních výkonech musí celoživotně užívat suplementaci vitaminem D. Klíčová slova: metabolická operace – biliopankreatická diverze – substituce vitaminem D Summary: Vitamin D is a biologically active substance with a significant impact on human health. More than 100 years ago, fish oil, containing high concentrations of vitamin D, was administered to infants and young children as an effective means of preventing rickets. Later, vitamin D treatment was shown to prevent softening of bone, even in adults. In additon to its association with bone health, vitamin D has been shown to have neuromuscular, immunomodulatory, and cardiovascular activities, as well as antiproliferative and anti-angiogenic effects. Vitamin D deficiency is common, especially in the elderly, as well as being one of the most common deficiencies in patients after bariatric surgery. Therefore, it is necessary to monitor vitamin D levels in these patients pre-operatively and at regular postopertive intervals. Patients undergoing malabsorption surgery must take lifelong vitamin D supplements. Key words: metabolic surgery – biliopancreatic diversion – vitamin D substitution

Úvod Bariatrická chirurgie je účinným a mnohdy jediným adekvátním způsobem léčby vyšších stupňů obezity. Operační zákroky na gastrointestinálním ústrojí vedou ke změnám ve fyziologii trávení a vstřebávání živin, a vzniká tak riziko deficitů některých makro- i mikronutrientů. Operace je pouze částí dlouhodobé léčby, je značným pomocníkem ve snížení hmotnosti, zlepšení zdraví, prodloužení délky života a ve zlepšení kvality života. Vlastní výsledky však závisí na dlouhodobé dispenzarizaci pacientů a jejich celoživotním sledování, edukaci, kontrole režimových opatření i fyzické aktivitě vč. schopnosti pacienta dodržovat celkovou změnu životního stylu.

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 488– 491

U malabsorbčních a kombinovaných výkonů je nezbytná trvalá kontrola, substituce mikro- a makronutrientů. Mezi tyto operace počítáme biliopankreatickou diverzi (BPD), duodenální switch, parciální jejunální diverzi a různé typy žaludečních bypassů. Skupina vitaminů D zahrnuje řadu biologicky aktivních látek označovaných jako kalciferoly. Vzhledem k množství a povaze účinků je vitamin D řazen mezi hormonálně aktivní látky. Podle původu se rozlišují dvě základní formy vitaminu D – ergokalciferol (vitamin D2) obsažený v rostlinných potravinách (zejména někte ré houby) a cholekalciferol (vitamin D3) pocházející z živočišných potravin (především ryby a výrobky z ryb).

Příjem vitaminu D potravou je nízký, činí pouze 10 %. Hlavním zdrojem vitaminu D je pro člověka fotochemická syntéza z prekurzoru 7-dehydrocholesterolu. Kontaktem s UVB zářením o vlnové délce 290–215 nm se tento substrát mění na cholekalciferol. Množství vytvořeného cholekalciferolu tedy závisí na dostupnosti UVB záření o uvedené vlnové délce, schopnosti průniku záření atmosférou i skrz horní vrstvu epidermálních buněk a na množství prekurzoru 7-dehydrocholesterolu. Doporučené hodnoty příjmu vitaminu D představují pouze množství přijaté per os [1,2]. Provitamin navázaný na transportní bílkovinu VDBR (vitamin D binding

Hereditárny Vitamin D angioedém – substituceako po malabsorpční príčina bolestíoperaci brucha

Tab. . Potencionální zdravotní následky vyplývající z nedostatečného příjmu vitaminu D [ ]. Tab. . The potential health consequences of insuﬃcient vitamin D intake [ ]. Kostní zdraví • snížené vstřebávání vápníku • snížení kostní minerální denzity • vyšší riziko zlomenin • rozvoj křivice/osteomalacie Všechny typy nádorových onemocnění • rakovina prsu • rakovina tlustého střeva/polypy tlustého střeva • rakovina prostaty Kardiovaskulární onemocnění a hypertenze Diabetes mellitus 2. typu a metabolický syndrom

Receptory pro vitamin D se nacházejí v převážné většině buněk lidského organizmu a jejich přítomnost v mnoha různých tkáních vysvětluje četné fyziologické funkce vitaminu D [5]. Kalcitriol tedy zdaleka nesehrává jen úlohu v homeostáze vápníku a fosfátů, ale jeho působnost je mnohem širší. Ve tkáních s receptorem pro VDR reguluje proliferaci, diferenciaci a funkci buněk. V závislosti na typu cílové tkáně má také účinky neuromuskulární, imunomodulační a kardiovaskulární, využívány jsou i jeho účinky antiproliferační a antiangiogenní [6]. Potenciální zdravotní následky vyplývající z nedostatečného příjmu vitaminu D uvádí tab. 1 [7].

Riziko pádů (zejména u starších osob) Snížená fyzická výkonnost

Obezita a vitamin D

Imunitní systém • astma • autoimunitní onemocnění – diabetes mellitus 1. typu – střevní záněty a Crohnova choroba – revmatoidní artritida – systémový lupus erythematodes • infekční onemocnění – tuberkulóza – infekce horních dýchacích cest – chřipka

Řada studií ukazuje negativní korelaci mezi koncentrací vitaminu D a obezitou [8,9]. Prevalence deficience vitaminu D u obézních pacientů je v literatuře udávána v širokém rozpětí od 33 do 80 % [10]. Existuje rovněž závislost mezi stupněm obezity a hladinami vitaminu D. Vitamin D je lipofilní látka a ukládá se v tukové tkáni. Jedinci trpící vyššími stupni obezity mají zmnoženou tukovou tkáň, která tak představuje velký distribuční prostor pro vitamin D [11]. Tuková tkáň může vychytávat vitamin D z cirkulace a ukládat jej do zásob. Za běžných podmínek se uloží více než 50 % cholekalciferolu, a tuková tkáň se tak stává významnou zásobárnou vitaminu D. I přes významné zásoby vitaminu v tukové tkáni mohou být sérové hladiny nízké a potřeba vitaminu D naopak vyšší [12]. Možných vysvětlení, proč mají obézní lidé nižší hladiny sérového vitaminu D, je několik. Vztah mezi obezitou a nedostatkem vitaminu D je možné připsat méně častým venkovním pohybovým aktivitám u obézních lidí, což v konečném důsledku vede ke snížení množství přijatého slunečního světla, a tedy k nízké hladině vitaminu D [13]. Mezi možná vysvětlení deficitu vitaminu D u obézních jedinců patří snížená

Neuropsychologické funkce • autismus • kognitivní funkce • deprese Preeklampsie v těhotenství

protein) se dostává do jater, kde je hydroxylován za vzniku 25-hydroxykalciferolu (kalcidiol). Další metabolický krok probíhá v ledvinách, kde dochází k připojení další hydroxylové skupiny za vzniku 1,25-dihydroxykalciferolu (kalcitriol), který je biologicky nejaktivnějším metabolitem vitaminu D [3]. Hormonálně aktivní kalcitriol zprostředkovává svůj účinek vazbou na jaderný receptor (VDR). VDR patří do skupiny steroidních a tyreoidálních receptorů, přičemž funguje jako ligandem aktivovaný transkripční faktor zprostředkovávající genomické účinky hormonu. Udává se, že vitamin D interakcí s VDR přímo či nepřímo reguluje expresi až 500–2 000 genů z 20 tisíc genů lidského genomu [4].

biologická dostupnost vitaminu D3. Dalším faktorem výrazně ovlivňujícím hladinu vitaminu D je věk. Již od 40. roku se významně snižuje možnost přeměny vitaminu D na aktivní metabolity v kůži, značnou úlohu může sehrávat i používání krémů s UV filtry, nanášení make-upu a oblékání dlouhých kalhot a rukávů [14]. Jedna dávka slunečního záření do zarudnutí se rovná 10 000–25 000 IU vitaminu D. Ozáření 6 % těla (obličeje) erytémovou dávkou slunečního záření se rovná 600–1 000 IU vitaminu D per os. Použití krému s UV faktorem 8 redukuje produkci vitaminu D v kůži až o 97 % [15]. Bariatrická chirurgie pomáhá u indikovaných pacientů řešit dlouhodobě obezitu a přidružené komorbidity. Po výkonech, zejména s delším časovým odstupem, se můžeme setkat se snížením kostní denzity v souvislosti s neadekvátní suplementací vitaminů a minerálních látek. Deficit se projevuje osteopenií, osteoporózou až osteomalacií. Při proteinové malnutrici z důvodu nízkého příjmu bílkovin se setkáváme s nízkou svalovou silou a s resorpcí bílkovin ze svalové rezervy. Vitamin D je důležitým faktorem pro zdravé svaly a kosti. Nízká svalová síla pak vede k nízké fyzické výkonosti, a tím i dále potencuje osteopenické změny. Deficit vitaminu D je často asymptomatický. Optimální hladinou se zdravotními benefity je sérová hladina ≥ 75–80 nmol/l. Bohužel neexistují specifické guidelines, jak tohoto cíle dosáhnout u pacientů po bariatrických výkonech [16].

Malabsorpční zákroky a lékařské kontroly BPD a BPD s duodenální výhybkou (BPD–DS) vedou k největším hmotnostním změnám. Redukováno bývá 73–77 % nadbytečné hmotnosti, udržitelné dlouhodobě i po dobu 20 a více let od operace. Z hlediska nutričních deficitů jsou však uvedené zákroky nejrizikovější v porovnání s ostatními současně prováděnými bariatrickými metodami. Pacienty je proto třeba zkontrolovat

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 488– 491

Hereditárny Vitamin D – substituce angioedémpo ako malabsorpční príčina bolestí operaci brucha

po 1 měsíci od operace, dále pak každé 3 měsíce během 1. roku. Během 2. roku alespoň 2× ročně a dále min. 1× ročně. Kromě klinického vyšetření, sledování vývoje hmotnosti a nutričních zvyklostí je třeba laboratorního vyšetření krve a moči po 1, 4 a 12 měsících a dále každoročně. Vyšetřuje se krevní obraz, kyselina listová, jaterní testy, vitamin B12, kalcitriol, parathormon, kostní alkalická fosfatáza, feritin, kalcemie, albumin, transferin, kreatinin a international normalization ratio. Po 3 měsících od operace již pacient není nijak limitován ve výběru stravy. Ve stravě musí být zastoupeny všechny potravinové skupiny, s preferencí potravin obsahujících bílkoviny, jejichž minimální denní příjem by měl činit 90–120 g.

Substituce vitaminem D po bariatrických výkonech Po malabsorpčních výkonech je doporučována celoživotní denní profylaktická perorální suplementace vitaminů a mikronutrientů ve formě multiminerálových/ multivitaminových doplňků stravy, kde jsou alespoň 3/4 všech mikronutrientů. Suplementovaná dávka by měla tvořit 200 % doporučované denní dávky pro zdravé osoby, ve vyšší dávce je nutné suplementovat specificky vápník, přednostně ve formě kalcium citrátu. Dlouhodobě se také podávají inhibitory protonové pumpy / blokátory H2 receptoru [17]. Doporučená denní dávka substituce po BPD je 1 000–2 000 mg vápníku a vitaminu D v dávce 800–3 000 IU s postup-

ným zvyšováním až na 300 000 IU/týden, podle koncentrace 25-OH vitaminu D v séru. Navzdory dodržování doporučených dávek však dochází k jeho trvalému poklesu v závislosti na době od operace. Po 2 letech od provedení BPD je popisován deficit vitaminu D u více než 70 % pacientů a u 50 % je přítomen sekundární hyperparatyreoidizmus. Výsledky monitorování našich pacientů po BPD poukazují na podobné závěry. Navzdory rostoucí substituci vitaminu D často nedosahujeme jeho dostatečných hladin v séru. Nezaznamenáváme však pokles hladin vápníku. Vzestup parathormonu je často pouze dočasný. Důležitým faktorem je zajištění odpovídajícího příjmu vápníku. U pacientů, kteří podstupují laparoskopický žaludeční bypass Roux-en-Y (LRYGB), je též riziko deficitu některých mikronutrientů. Nejčastějším předoperačním deficitem bývá nedostatek vitaminu D. Anémie a nedostatek železa a vitaminu B12 jsou běžné před operací a po operaci. Výrazně méně časté jsou v pooperačním období deficity vápníku, hořčíku, folátů a vitaminů A, B1 a B6 [18].

Závěr Malabsorpční a kombinované výkony musíme volit velmi uvážlivě a dle guidelines. Před operací i po operaci důsledně edukujeme, podáváme doporučenou substituci. Tyto pacienty je vhodné zvát na kontroly i aktivně, krevní odběry provádíme v doporučených intervalech. Opakované psychologické vyšetření před operací nám pomůže odhalit

potenciálně nespolupracující pacienty. Současně se jeví jako nutné považovat obézní pacienty za rizikové z hlediska deficience vitaminu D [19].

Literatura . Hlúbik P, Opltová L. Vitaminy. Praha: Grada Publishing 2004. . Společnost pro výživu o. s. Referenční hodnoty pro příjem živin. Praha: Výživaservis s. r. o. 2011. . Stárka L. Pokroky v endokrinologii. Praha: Maxdorf 2007. . Lehmann B, Meurer B. Vitamin D metabolism. Dermatol Ther 2010; 23(1): 2–12. doi: 10.1111/j.1529-8019.2009.01286.x. . Wacker M, Holick M. Vitamin D – effects on skeletal and extraskeletal health and the need for supplementation. Nutrients 2013; 5(1): 111–148. doi: 10.3390/nu5010111. . Svačina Š, Hainerová I, Bretšnajdrová A et al. Poruchy metabolismu a výživy. Praha: Galen 2010. . Cashman KD, Kiely M. Recommended dietary intakes for vitamin D: where do they come from, what do they achieve and how can we meet them? J Hum Nutr Diet 2014; 27(5): 434–442. doi: 10.1111/jhn.12226. . Konradsen S, Ag H, Lindberg F et al. Serum 1,25-dihydroxy vitamin D is inversely associated with body mass index. Eur J Nutr 2008; 47(2): 87–91. doi: 10.1007/s00394-008-0700-4. . Parikh SJ, Edelman M, Uwaifo GI et al. The relationship between obesity and serum 1,25-dihydroxy vitamin D concentrations in healthy adults. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89(3): 1196–1199. doi: 10.1210/jc.2003-031398. . Watson RR. Nutrition in the prevention and treatment of abdominal obesity: diet, supplements and food in the management of visceral obesity. Effects on sleeve gastrectomy on calcium metabolism. USA: Academic Press 2014. . Ding CH, Gao D, Wilding J et al. Vitamin D signalling in adipose tissue. Br J Nutr 2012; 108(11): 1915–1923. doi: 10.1017/S0007114512003285. . Ross A. Dietary reference intakes: calcium, vitamin D. Washington: National Academies Press 2011.

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 488– 491

Hereditárny Vitamin D angioedém – substituceako po malabsorpční príčina bolestíoperaci brucha

. Cheng S, Massaro JM, Fox CS et al. Adiposity, cardiometabolic risk, and vitamin D status: the Framingham Heart Study. Diabetes 2010; 59(1): 242–248. doi: 10.2337/db09-1011. . MacLaughlin JM, Holick MF. Aging decreases the capacity of human skin to produce vitamin D3. J Clin Invest 1985; 76(4): 1536–1538. doi: 10.1172/JCI112134. . Kleerekoper M, Schleicher RL, Bouillon R et al. Clinical application for vitamin D assays: chat is known and chat is wished for. Clin Chem 2011; 57(9): 1227–1232. doi: 10.1373/clinchem. 2010.154997. . Smelt HJ, Pouwels S, Celik A et al. Assessment of physical fitness after bariatric sur-

gery and its association with protein intake and type of cholecalciferol supplementation. Medicina (Kaunas) 2019; 55(6): 281. doi: 10.3390/medicina55060281. . Müllerová D. Výživa po bariatrických operacích. In: Fried M et al. Bariatrická a metabolická chirurgie. Nové postupy v léčbě obezity a metabolických poruch. Praha: Mladá fronta 2011. . Arias PM, Domeniconi EA, García M et al. Micronutrient deficiencies after roux-en-Y gastric bypass: long-term results. Obes Surg 2019. doi: 10.1007/s11695-019-04167-x. . Ybarra J, Sánchez-Hernández J, Gich I et al. Unchanged hypovitaminosis D and secondary

ELASTOGRAFIE JATER 2020 Kongresové centrum IKEM Praha 26. března 2020

hyperparathyroidism in morbid obesity after bariatric surgery. Obes Surg 2005; 15(3): 330–335. doi: 10.1381/0960892053576758.

Doručeno/Submitted: 9. 10. 2019 Přijato/Accepted: 9. 12. 2019 MUDr. Petra Šrámková OB klinika a.s. Pod Krejcárkem 975 130 00 Praha-Žižkov dr.petra.sramkova@seznam.cz

Vídeňsk á 1958/9, Pr aha 4 GPS Loc: 50°1‘21.04“N, 14°27‘45.43“E

Pořadatel: Klinika hepatogastroenterologie IKEM Praha pod odbornou záštitou České hepatologické společnosti ČLS JEP České gastroenterologické společnosti ČLS JEP České společnosti pro ultrazvuk v medicíně, sekce ČSBS a přednosty Kliniky hepatogastroenterologie IKEM, prof. MUDr. J. Špičáka, CSc.

Organizace:

Web stránky konference: www.congressprague.cz/eja2020

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 488– 491

Hereditárny Bariatrie: přehledová angioedém práce ako príčina bolestí brucha

doi:

/amgh

Výživa a bariatricko-metabolická chirurgie Nutrition and bariatric-metabolic surgery K. Hlavatá OB klinika a.s., Centrum pro léčbu obezity a metabolických onemocnění, Praha

Souhrn: Bariatrické zákroky představují velmi účinný nástroj řešení obezity. Úspěšnost však do značné míry závisí na compliance pacienta a na dodržování režimových opatření. V tomto kontextu má stěžejní význam výživa. Charakter stravy je odlišný podle doby od operace, zpočátku je indikována strava tekutá, poté strava kašovitá. Strava v následujícím období má být racionální, s důrazem na bílkoviny. Důležité jsou opakované edukace, jejichž cílem je mimo jiné zabránit nežádoucím nutričním deficitům. Klíčová slova: bariatrické zákroky – strava tekutá – kašovitá strava – bílkoviny – bariatrický talíř Summary: Bariatric interventions are a very effective tool for treating obesity. However, success is largely dependent on patient compliance and observance of dietary regimens. Nutrition is crucial in this context, with the type of diet being dependent on the time after the operation. Postoperative diet should be rational, with an emphasis on proteins. Repetitive education is important to prevent undesirable nutritional deficits, as well as other adverse events. Key words: bariatric procedures – liquid food – mushy food – proteins – bariatric plate

Úvod Základem léčby nadváhy a obezity je úprava stravovacích a pohybových návyků, psychoterapie (v léčbě obezity se osvědčuje především kognitivně-behaviorální terapie) a při vyšších stupních obezity nebo přítomných zdravotních komplikacích je vhodným řešením léčba chirurgická. Současné dlouhodobé studie ukazují, že po bariatrickém výkonu dochází k podstatnému snížení úmrtnosti i k poklesu rizika rozvoje nových chorob souvisejících s obezitou, ke snížení potřeby zdravotní péče a poklesu přímých nákladů na zdravotní péči. Bariatrické řešení obezity je schopno nejen zlepšit, ale i úplně vyléčit řadu onemocnění vzniklých v souvislosti s obezitou, přičemž zároveň působí jako prevence proti vzniku těchto onemocnění.

Možná rizika související s výživou Bariatrické operace se v zásadě dělí na restriktivní (omezující velikost žaludku) a malabsorpční (vedoucí ke sníženému

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 492– 495

vstřebávání živin). Potenciální nedostatky ve výživě se odvíjí od typu provedeného chirurgického zákroku a samozřejmě od spolupráce pacienta. Principem restriktivních operací (adjustabilní gastrická bandáž, plikace žaludku, sleeve gastrektomie) je zmenšení objemu žaludku a omezení množství přijímané stravy. U malabsorpčních výkonů (hlavním představitelem je biliopankreatická diverze) je obcházena horní část tenkého střeva (duodenum a proximální jejunum), což zabrání vstřebávání značné části přijímaných živin. Provádějí se i kombinované výkony, které zmenšují kapacitu žaludku a zároveň omezují vstřebávání živin, příkladem je Roux-en-Y gastrický bypass [1]. Operace restriktivního typu nebývají spojeny se závažnějšími nutričními nedostatky. V případě nevhodného výběru potravin pacientem však hrozí proteinová malnutrice, nízký příjem vápníku, železa a vitaminu D. Malabsorpční zákroky jsou v porovnání s restriktivními operacemi z hlediska případných ka-

rencí rizikovější, zejména s ohledem na snížené vstřebávání vápníku, železa, mědi, vitaminu D, vitaminu B12, zinku, hořčíku a mědi. Pro minimalizaci rizik vyplývajících z nedostatečné výživy jsou velmi důležité důkladné a opakované nutriční konzultace, a to jak před plánovaným zákrokem, tak v následném období [2,3].

Výživa krátce po operaci Krátce po zákroku je nutné infuzní podávání léků a tekutin, následuje podávání ledových kostek a popíjení čiré vody, nejprve po lžičkách, postupně po doušcích. První 1–2 týdny po operaci je indikována strava tekutá, následuje 3–4týdenní období stravy kašovité, s pozvolným přechodem na stravu běžné konzistence. Objem jednotlivé porce je omezen zprvu na 100 ml, s postupem času se zvyšuje na 150 ml. Schéma časování jednotlivých fází diety shrnuje tab. 1. Vhodnými potravinami pro tekutou fázi jsou zakysané mléčné výrobky,

Hereditárny Výživa angioedém a bariatricko-metabolická ako príčina bolestí chirurgie brucha

Tab. . Přehled časování diety po operacích. Tab. . Overview of diet timing after operations. Výkon

Parenterální výživa

Tekutá strava

Kašovitá (konzistence pyré)

Redukční

adjustabilní gastrická bandáž

1 týden

4 týdny

dd 6 týdne

plikace žaludku

2 týdny

3 týdny

dd 6 týdne

1 den

2 týdny

3 týdny

dd 6 týdne

2–3 dny

2 týdny

2–3 týdny

dd 5–6 týdne

sleeve biliopankreatická diverze

vodou ředěný jogurt, mléko (i bezlaktózové nebo sójové), maso-zeleninové vývary, proteinové nápoje či proteinové doplňky stravy. Ve fázi kašovité stravy mají být zařazovány přednostně potraviny bohaté na bílkoviny (rybí maso, drůbež, jogurty, tvarohy, pudinky, mléčné výrobky), poměrově menší část pak tvoří sacharidy (ovocné pyré, doměkka uvařená zelenina, brambory, dle individuální snášenlivosti rýže, těstoviny). Strava má být šetřící, nekořeněná, jídla doměkka uvařená a mixovaná. Z nápojů je nejvhodnější voda, slabší čaje, v menší míře vodou ředěné džusy nebo zeleninové šťávy. V tomto období nejsou vhodné sycené nápoje, káva nijak zakázána není [1,4–7]. Důležité je: • pečlivé odměřování velikosti porce; • tekutiny přijímat odděleně od pevné stravy (před jídlem a po jídle má být rozestup 60 min), tekutiny popíjet, nepít najednou objem > 150 ml; • pečlivě kousat, nehltat, jíst a pít pomalu; • odstraňovat tuhé slupky z ovoce a zeleniny, maso používat rozemleté nebo nasekané na malé kousky; • léky drtit; • v případě malabsorpčních zákroků důraz na celoživotní substituci multivitaminovými preparáty, vápníkem, železem, vitaminem K a vitaminem D. Nerespektování výživových doporučení v časném pooperačním období může vést k závažným komplikacím. V pozdějším období může být porušování diety příčinou nedostatečných

hmotnostních úbytků nebo opětovného přibírání na váze.

Bílkoviny Z hlavních živin je nutné věnovat největší pozornost bílkovinám. Vysokobílkovinná dieta je ve srovnání s vysokotukovou a vysokosacharidovou dietou spojena s menším pocitem hladu, menší chutí k jídlu a v důsledku toho i se sníženým energetickým příjmem. Tlumivý vliv bílkovin na příjem stravy je dán jak stimulací sekrece cholecystokininu, glukagonu a glukagonu podobnému peptidu 1, tak přímým ovlivněním regulace příjmu potravy v hypotalamu některými aminokyselinami, např. tryptofanem jako prekurzorem serotoninu. Výrazný je také vliv bílkovin na postprandiální termogenezi, která je stimulována po jejich požití. Protektivní vliv vysokobílkovinné diety byl prokázán i během poredukčního období [8,9]. Příjem bílkovin je snížen po všech bariatrických operacích, riziko rozvoje proteinové malnutrice je však nejvýraznější po malabsorpčních zákrocích. V těchto případech vykazuje 18–25 % pacientů deficit bílkovin, u restriktivních operací to jsou 2 %. Rizika plynoucí z nedostatečného příjmu bílkovin se potencují při stavech spojených se zvýšenou potřebou bílkovin, jako je například těhotenství nebo závažnější infekce [6]. Příjem bílkovin bývá nízký zejména v 1. roce po operaci, kdy je redukce hmotnosti nejvyšší. Nedostatek bílkovin ve stravě pak může vést k nežádoucímu úbytku aktivní svalové hmoty,

Tab. . Obsah bílkovin ve vybraných potravinách rostlinného i živočišného původu. Tab. . Protein content in selected foods of plant and animal origin. Druh potraviny brokolice celozrnné pečivo

Obsah bílkovin (100 g) 4,4 9–10

cottage sýr

čočka (v suchém stavu)

eidam 30 % t. v. s.

játra (průměr)

jogurt

4–5

jogurtové mléko, mléko, kefír mandle maso, ryby

3 17,5 (15) 20–23

mouka bezlepková jizerka

3,7

rýže natural

7,5

skyr

šunka nejvyšší jakosti tofu

17 15,5–16,5

tvaroh polotučný (kostka)

tvaroh polotučný (vanička)

tvrdý tvaroh

vejce

pocitům hladu a ve výsledku k porušování redukčního režimu. Projevem dlouhodobějšího nedostatečného příjmu bílkovin je únava, otoky, zhoršené hojení ran a vypadávání vlasů. Mírné vypadávání vlasů je sice v prvních měsících po bariatrické operaci normální, pokud ale přetrvává i po 6 měsících od zákroku, je třeba myslet na deficit proteinů [1]. Podle současných doporučení by měl minimální příjem bílkovin činit 60 g/den a až 1,5 g/kg ideální tělesné hmotnosti, v individuálních případech až 2,1 g/kg ideální tělesné hmotnosti. V případě biliopankreatické diverze je minimální doporučený příjem bílkovin 90 g, lépe však 120 g/den [6]. Doporučeného příjmu bílkovin není snadné dosáhnout, a to z několika důvodů. Klíčová je v tomto případě práce

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 492– 495

Hereditárny Výživa a bariatricko-metabolická angioedém ako príčina chirurgie bolestí brucha

nutričních terapeutů, jejichž úkolem je ukázat zdroje bílkovin a poukázat na fakt, že obsah bílkovin je v mnoha potravinových zdrojích nízký. Obsah bílkovin ve vybraných potravinách ukazuje tab. 2. Důležité je opakovaně zdůraznit nutnost zařazovat bílkoviny do každého pokrmu. Příčinou nedostatečného příjmu bílkovin může být vedle nízké úrovně nutriční gramotnosti i laktózová intolerance vyskytující se zejména v pooperačním období a vedoucí k vyřazení mléčných výrobků z jídelníčku. Zajištění adekvátního příjmu bílkovin může být problematické u pacientů, kteří z různých důvodů odmítají maso nebo nekonzumují ryby či mléčné výrobky. V případě, že pacient není schopen dosáhnout optimálního množství bílkovin z běžných zdrojů, jsou řešením doplňkové proteinové nápoje, tyčinky a modulární dietetika (např. Protifar, Fresubin® protein powder). Doplňky bílkovin (v množství alespoň 30 g/den) mohou napomoci dosáhnout odpovídajícího příjmu bílkovin v prvním období po operaci. Velmi důležitá je spolu s množstvím bílkovin i jejich kvalita, především s ohledem na obsah leucinu, který v pooperačním období napomáhá udržení svalové hmoty. Nejvydatnějšími zdroji leucinu jsou vejce, maso, tvrdé sýry, luštěniny, sójové výrobky a proteinové doplňky stravy na bázi syrovátky [10].

Pomůcky pro sestavení vyváženého jídelníčku Lepší představu o podobě vyváženého jídelníčku po bariatrické operaci pomáhá nastínit tzv. bari-talíř (obr. 1).

Bílkoviny • vždy snězte jako první • maso, ryby, yby, šunka, vejce, výrobky z bílků (např. Šm Šmakoun) • sýry (přednostně do o 30 % tuku, cottage, čerstvé sýry, lučina lini linie, polotučný tvaroh) • mléko, mléčné léčné výrobky (kefír, podmáslí, kyška, polotučn polotučné jogurty) • luštěniny

Sacha haridy • sacharidy jsou dů ůležitým zdrojem energie a vlákniny, nevynechávejte ne je • rýže, těstoviny, bram mbory, chléb, křehké chleby, celozrnné nné pečivo, pohanka, jáhly, ovesné vločky vločk

Zelen nina • někdy mohou způsobovat zp potíže slupky a semínkaa, proto např. rajčata loupejte a zbavte semínek • zařazujte i zeleninu zel dušenou nebo ve formě nezah zahuštěných mixovaných polévek ne nebo zeleninových 100 % šťáv

Obr. . Bari-talíř. Upraveno dle UHN Toronto Western Hospital [ ]. Fig. . Bari-plate. According to UHN Toronto Western Hospital [ ].

Ukazuje, jakým způsobem by měla být porce o objemu 150 ml rozdělena na dezertním talíři. S ohledem na zvýšený příjem bílkovin by polovinu talíře měly zaujímat potraviny bohaté na bílkoviny, o druhou půlku se dělí sacharidy a zelenina. Častá je tendence zcela vyřazovat obiloviny a výrobky z nich ze stravy, má to však svá rizika. Především jsou celozrnné obiloviny zdrojem vlákniny, která příznivě působí na zažívání a má i nezanedbatelné metabolické účinky. Dalším důvodem pro zařazování obilovin je obsah vitaminů skupiny B. Z tuků mají být upřednostňovány tuky s převahou mono- a vícenenasycených mastných kyselin [11].

Literatura . Fried M et al. Bariatrická a metabolická chirurgie. Nové postupy v léčbě obezity a metabolických poruch. Mladá fronta 2011.

. Brolin RE, LaMarca LB, Kenler HA et al. Malabsorptive gastric bypass in patients with superobesity. J Gastrointest Surg 2002; 6(2): 195–203. doi: 10.1016/ s1091-255x(01)00 022-1. . Dolan K, Hatzifotis M, Newbury L et al. A clinical and nutritional comparison of biliopancreatic diversion with and without duodenal switch. Ann Surg 2004; 240(1): 51–56. . Busetto L, Dicker D, Azran C et al. Practical Recommendations of the Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity for the Post-Bariatric Surgery Medical Management. Obes Facts 2017; 10(6): 597–632. doi: 10.1159/000481825. . Heber D, Greenway FL, Kaplan LM et al. Endocrine and nutritional management of the post-bariatric surgery patient: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(11): 4823–4843. doi: 10.1210/jc.2009-2128. . Mechanick JI, Youdim A, Jones DB et al. Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient – 2013 update:

Konflikt zájmů: Autorka deklaruje, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašuje, že v souvislosti s předmětem článku nemá finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy. Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autoři souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu. Dedikace: Článek není podpořen grantem ani nevznikl za podpory žádné společnosti. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. Conflict of Interest: The author declares that the article/manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and she states that she has no financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter. Publication Ethics: This article/manuscript has not been published or is currently being submitted for another review. The authors agree to publish their name and e-mail in the published article/manuscript. Dedication: The article/manuscript is not supported by a grant nor has it been created with the support of any company. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 492– 495

Hereditárny Výživa angioedém a bariatricko-metabolická ako príčina bolestí chirurgie brucha

cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Obesity (Silver Spring) 2013; 21 (Suppl 1): S1–S27. doi: 10.1002/oby.20461. . Sherf Degan S, Goldenshluger A, Globus I et al. Nutritional recommendations for adult bariatric surgery patients: clinical practice. Adv Nutr 2017; 8(2): 382–394. doi: 10.3945/an.116.014 258. . Westerterp-Plantenga MS, Lejeune MP, Nijs I et al. High protein intake sustains weight maintenance after body weight loss in humans.

Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28(1): 57– 64. doi: 10.1038/sj.ijo.0802461. . Westerterp-Plantenga MS. The significance of protein in food intake and body weight regulation. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003; 6(6): 635– 638. doi: 10.1097/00075197-200311000-00005. . Layman DK. The role of leucine in weight loss diets and glucose homeostasis. J Nutr 2003; 133(1): 261S–267S. . UHN Toronto Western Hospital. Eating for health before and after bariatric surgery. [online]. Available from: https://www.uhn.ca/PatientsFamilies/Health_Information/Health_Topics/Do-

cuments/Eating_for_Health_after_Gastric_Bypass_Surgery.pdf#search=bariatric%20plate.

Doručeno/Submitted: 9. 10. 2019 Přijato/Accepted: 9. 12. 2019 PhDr. Karolína Hlavatá, Ph.D. OB klinika a.s. Pod Krejcárkem 975 130 00 Praha-Žižkov karolina.hlavata@gmail.com

30. – 31. January 2020 CORINTHIA HOTEL PRAGUE PRAGUE, CZECH REPUBLIC

óXà1 ¨0z ³ç | ¨0(z ·kç R z(³ z kÈ«ñ | ³0k!0 ³0³Á0«

HLAVNÍ HOSTÉ

Amrita Sethi Payal Saxena Jeanin van Hooft Marianna Arvanitakis ȇȇƏ áǣƺƬǝȒɯɀǸƏ‫ٮ‬kȒɿȄȒɯɀǸƏ Zuzana Zelinková Darina Kohoutová Zuzana Vacková

USA Austrálie Nizozemí Belgie Polsko Slovensko #ƺɀǸƐ «ƺȵɖƫǼǣǸƏ ٖ Èk #ƺɀǸƐ «ƺȵɖƫǼǣǸƏ

www.pragueendoscopydays.cz

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 492– 495

Hereditárny IBD: kazuistika angioedém ako príčina bolestí brucha

doi:

/amgh

Kožné imunologicky mediované nežiaduce účinky indukované anti-TNF alfa terapeuticky zvládnuté zmenou liečby za ustekinumab Anti-TNF alpha-induced immune-mediated skin adverse reactions resolved by switching to ustekinumab K. Vorčáková , M. Horáková , J. Péč Dermatovenerologická klinika JLF UK a UN Martin Gastroenterologická klinika JLF UK a UN Martin

Súhrn: Imunologicky mediované reakcie sú novou skupinou ochorení, ktoré ako prvé vznikli v priebehu anti-TNF-alfa liečby. Presná etiopatogenéza prejavov nie je známa. V práci prezentujeme kazuistiku pacientky, u ktorej vznikli tri rôzne formy kožných imunologicky mediovaných nežiadúcich prejavov súčasne. Tie nás viedli k správnej diagnóze. V práci rovnako upozorňujeme na fakt, že určité formy imunologicky mediovaných reakcií ako palmoplantárna pustulózna psoriáza môžu byť aktívne dlhší čas po zmene biologickej liečby. Kľúčové slová: kožné nežiaduce účinky – anti-TNF-alfa – ustekinumab Summary: Immune-mediated adverse reactions are a new group of conditions that develop during anti-TNF-alpha treatment. Their etiopathogenesis remains unclear. This study describes three forms of immune-mediated adverse reactions of the skin that were diagnosed correctly. Some types of immune-mediated adverse reactions, such as palmoplantar pustular psoriasis, may persist for a long time after switching biologic agents. Key words: cutaneous adverse effects – anti-TNF-alpha – ustekinumab

Úvod Biologická liečba sa stala v posledných rokoch revolučnou terapeutickou modalitou v liečbe chronických zápalových ochorení. Užívanie anti tumor nekrotizujúci faktor alfa (anti-TNF-) preparátov so sebou prinieslo nielen nové efektívne možnosti terapie, ale aj spektrum nových nežiaducich udalostí. Kožné komplikácie patria k jedným z najčastejších. Andrade et al prezentovali sledovanie kožných nežiaducich účinkov u 732 pacientov s nešpecifickým črevným zápalovým ochorením (IBD – inflammatory bowel disease) počas užívania biologickej liečby skupiny anti-TNF- v období 10 rokov. Práca

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 496– 500

dokázala, že až u 29 % pacientov sa rozvinul min. jeden kožný nežiaduci účinok [1]. Kožné nežiaduce účinky môžeme rozdeliť do štyroch skupín: I. kožné infekcie; II. reakcie priamo súvisiace s podaním liečby; III. imunologicky mediované ochorenia; IV. kožné malignity. Imunologicky mediované reakcie sú novou skupinou ochorení. V roku 2004 bol publikovaný prvý prípad psoriaziformnej reakcie indukovanej infliximabom u pacienta s Crohnovou chorobou (CD – Crohn’s disease) [2]. Pre

indikáciu anti-TNF- inhibítorov v liečbe psoriázy sa pre uvedené reakcie užíva aj pojem paradoxná psoriáza [3]. Medzi ďalšie imunologicky mediované reakcie patria: vaskulitída, hidradenitis suppurativa, alopécia areata, sarkoidóza kože, dermatomyozitída, morfea, pyoderma gangrenosum, lichen ruber planus. V posledných rokoch sa v klinickej praxi stretávame aj s výskytom dvoch a viacerých imunologicky mediovaných nežiaducich účinkov súčasne u jedného pacienta. Tieto reakcie sú dôležitým diagnostických kritériom a môžu nám napomôcť pri správnej diagnostike ochorenia [4].

Kožné imunologicky mediované nežiaduce účinky indukované anti-TNF alfa terapeuticky Hereditárny zvládnuté angioedém zmenou akoliečby príčinazabolestí ustekinumab brucha

Obr. . A – Prejavy guttátnej psoriázy; B – prejavy hidradenitis suppurativa; C – začiatok vzniku palmoplantárnej pustulózy ( . . ). Fig. . A – Guttate psoriasis; B – manifestations of hidradenitis suppurativa; C – the onset of palmoplantar pustulosis ( th of September ).

Kazuistika 63ročná pacientka s 20 ročnou anamnézou CD, s intoleranciou vysokých dávok kortikosteroidov a azathioprínu bola od 06/2018 nastavená na biologickú liečbu adalimumabom. Jedná sa o CD, postihnutie hrubého čreva (sigma, descendens a transversum). V osobnej anamnéze pacientky nachádzame poliekovú hepatálnu léziu, stav po prekonaní femoropopliteálnej trombózy, na základe ktorej bola následne diagnostikovaná rezistencia na aktivovaný proteín C, mutácia FV Leiden heterozygotná forma, hyperhomocysteinémia stredne ťažkého stupňa (polymorfizmus MTHFR C677T) heterozygótna forma. Pacientka bola sledovaná psychiatrom pre depresívny syndróm, ktorý bol zvýraznený pri liečbe vysokými dávkami kortikoidov. V 9/2018 na odporúčanie gastroenterológa konzultovaná na kožnej klinike Univerzitnej nemocnice v Martine (UNM) pre drobný papulózny výsev za účelom prehodnotenia kožného nálezu. Pacientka ešte pred návštevou našej ambulancie konzultovala dermatológa v spáde, ktorý hodnotil kožný nález ako možný rozvoj vaskulitických prejavov, bez indikácie systémovej a lokálnej liečby. Pri vyšetrení na našej ambulancii 25. 9. 2018 kožný v trvaní viac ako týždeň. Pacientka neuvádzala výskyt psoriázy v rodine. Pri klinickom vyšetrení na našej ambulancii bola v oblasti trupu

a na stehnách prítomnosť drobných erytematoskvamóznych papúl. Šupinatenie lézií klinicky vylúčilo vaskulitídu a nález imponoval ako guttátna forma psoriázy. Pacientka mala v uvedenom čase novotvorbu hrubých šupín v kapilíciu. V oblasti dlaní sa začali vytvárať drobné erytematózne papulky. Stav bol hodnotený ako paradoxná guttátna psoriáza s prejavmi v kapilíciu, s incipientnou palmoplantárnou pustulóznou psoriázou v oblasti dlaní. V podpazuší boli prítomné prejavy folikulitídy. Uvedený nález potvrdil rozvoj liekovej reakcie s prejavmi paradoxnej hidradenitis suppurativa (obr. 1). Črevný nález bol v uvedom období stabilizovaný po 3mesačnej liečbe adalimumabom, posledná dávka adalimumabu bola podaná 21. 9. 2018. Liečbu adalimumabom sme spočiatku len dočasne prerušili a s ohľadom na drobné guttátne prejavy odporúčali zahájenie liečby UVB 311 3× týždenne. V lokálnej liečbe boli indikované emolienciá a kortikosteroidy v dňoch, kedy nebola podávaná fototerapia. V danom období bol realizovaný odber autoimunitných protilátok, ktoré boli kompletne negatívne. Pre rýchlu progresiu kožných prejavov sme sa po dohode s gastroenterológom rozhodli o definitívne ukončenie liečby adalimumabom a indikovali sme liečbu preparátom ustekinumab (obr. 2). Ustekinumab bol u pacientky zahájený 31. 10. 2018 v dávke

390 mg intravenózně spolu s podaním hydrokortizonu 100 mg, následne liečba pokračovala v dávke 90 mg subkutánně v intervale každých 8 týždňov. V celkovej liečbe pokračoval mesalazín 2 g ráno a nadroparín pre trombofilný stav. Kožný nález po mesiaci liečby ustekinumabom viedol ku výraznej regresii prejavov na trupe, v kapilíciu a v oblasti podpazušia, pretrvávali prejavy len na dlaniach (obr. 3). Napriek tomu, že prejavy na dlaniach boli v 10. týždni liečby ustekinumabom kompletne sanované, v 11. týždni došlo ešte k novému ataku palmoplantárnych pustulóznych prejavov. Pacientka v danom období začala udávať väčšie bolesti kĺbov, ktoré môžu s uvedenou reakciou súvisieť. Kontrolné kolonoskopické vyšetrenie 3/2019 bolo s nálezom: kolonoskopia úspešná do lienálnej flexury, oralnejšie sa pre fixáciu čreva nepodarilo prejsť. Zistená deformácia sigmy a descendens, s jazvami po zhojených vredoch, bez aktívnych zápalových lézií, afty ani ulcerácie nenachádzame. Nález magnetické rezonančné (MR) enterografie z 4/2019: CD, chronické zápalové zmeny c. transversum, c. descendens a c. sigmoideum. Ileocekálna oblasť a tenké črevo bez jednoznačnej patológie. Kožný nález od 10 týždňa od zahájenia liečby ustekinumabom boli prejavy guttátnej psoriázy a hidradenitídy v kompletnej remisii. Prejavy palmoplantárnej

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 496– 500

Hereditárny Kožné imunologicky angioedém mediované ako príčina nežiaduce bolestí brucha účinky indukované anti-TNF alfa terapeuticky zvládnuté zmenou liečby za ustekinumab

Obr. . A – Prejavy guttátnej psoriázy; B – prejavy hidradenitis suppurativa; C – palmoplantárna pustulózna psoriáza ( . . ). Fig. . A – Guttate psoriasis; B – manifestations of hidradenitis suppurativa; C – palmoplantar pustular psoriasis ( th of October ).

Obr. . Kožný nález bez prejavov guttátnej psoriázy, prejavy hidradenitis suppurativa takmer v kompletnej regresii, pretrváva palmoplantárna pustulóza (C) . . . Fig. . Skin finding without guttate psoriasis, hidradenitis suppurativa almost complete regression, palmoplantar pustulosis persists (C) th of November.

pustulózy v oblasti dlaní a chodidiel pretrvávali v miernej aktivite až do obdobia 6/2019. U pacientky nebola pridávaná iná systémová liečba okrem ustekinumabu, v lokálnej liečbe si pacientka aplikovala kortikosteroidne externá a emolienciá. Kožné zmeny na dlaniach a rovnako aj na ploskách boli v období 6/2019 v kompletnej remisii (obr. 4).

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 496– 500

U pacientky v danom období naďalej pretrvávali artralgie.

Diskusia Podľa literárnych údajov je výskyt paradoxnej psoriázy 1,04–3,0 prípady na 1 000 paciento-rokov, percentuálne sa ich výskyt pohybuje v širokom rozmedzí od 0,6–5,3 % [5]. Klinický obraz ochorenia

však nemusí byť jednoznačný a zvyčajne má iné charakteristické prejavy ako klasická chronická ložisková psoriáza. Klinická manifestácia ochorenia paradoxnej psoriázy môže mať variabilný charakter. Za paradoxnú psoriázu sa považuje nielen de novo vzniknutá psoriáza, ale aj radikálne zhoršenie už existujúcej psoriázy. Ochorenie sa prejavuje

Kožné imunologicky mediované nežiaduce účinky indukované anti-TNF alfa terapeuticky Hereditárny zvládnuté angioedém zmenou akoliečby príčinazabolestí ustekinumab brucha

Obr. . Kompletná regresia aj prejavov palmoplantárnej pustulózy . . . Fig. . Complete regression and manifestations of palmoplantar pustulosis th of June . najčastejšie v oblastiach dlaní a stupají vo forme palmoplantárnej pustulózy, ktorá sa uvádza až v 56 % prípadov. Medzi ďalšie najčastejšie formy ochorenia patria chronická ložisková forma u 50 % pacientov a guttátne prejavy u 12 % pacientov. Pacienti môžu mať súčasne aj viaceré formy ochorenia (15 %) [6]. Výskyt palmoplantárnej pustulóznej psoriázy v bežnej populácii psoriatikov je výrazne nižší –1,7 % v porovnaní so 46,2–56 % výskytom

u pacientov s paradoxnou reakciou [6]. Ako sme uviedli, aj u našej pacientky sa objavili ako prvé prejavy palmoplantárnej pustulózy a guttátne prejavy chronickej ložiskovej psoriázy, ktoré sú klinicky hodnotené ako dve formy ochorenia, rovnako sa v danom období rozvinula imnunologicky mediovaná reakcia hidradenitis suppurativa. Aj keď hidradenitis suppurativa rovnako ako psoriáza patrí do skupiny asociovaných ochorení s IBD [7], simultánny vznik guttátnej palmoplantárnej psoriázy, psoriázy v kapilíciu a hidradenitis suppurativa nás jednoznačne viedol k názoru, že prejavy boli indukované anti-TNF- liečbou. Terapeutický postup je individuálny, nutné je zohľadniť komorbidity a závažnosť kožných prejavov. V prípade IBD pacientov s kompletnou remisiou ochorenia sa snažíme udržať biologickú liečbu čo najdlhšie. V prípade psoriázy je možné v prvej línii zahájenie fototerapie a lokálnej liečby, v druhej línii môžeme pridať kombinovanú imunosupresívnu liečbu (metotrexát, acitretín alebo cyklosporín), ktoré môžu ochorenie stabilizovať. V prípade našej pacientky bola kombinovaná imunosupresia kontraindikovaná s ohľadom na poliekovú hepatopatiu. Dôležitý je aj rozsah ložísk, lokalizácia a celková závažnosť prejavov. Pri paradoxných psoriaziformných reakciách môžu byť elevované izolovane anti-ds DNA, ktoré sme v prípade našej pacientky nedetegovali [8]. Ustekinumab je plne humánna monoklonová protilátka IgG1 proti interleukínu (IL)-12/23, ktorá vzniká v myších

myelómových bunkových líniách použitím rekombinovanej DNA technológie. Liečbu ustekinumabom sme u našej pacientky volili z dôvodu, že ustekinumab je indikovaný nielen na liečbu CD, ale aj na liečbu chronickej ložiskovej psoriázy, len v rozdielnom dávkovacom režime. Dôležitým faktom z klinického hľadiska je, že kožné zmeny nemusia ustúpiť hneď po zahájení novej liečby. V prípade palmoplantárnej pustulózy sa nové ataky prejavov u našej pacientky vyskytli ešte aj v 11. týždni liečby ustekinumabom, aj keď chronická ložisková forma ochorenia už ustúpila. Napriek uvedeným faktom sa pokračovalo v liečbe ustekinumabom. Podľa literárnych údajov presná etiopatogenéza vzniku paradoxných psoriaziformných prejavov nie je známa. V posledných rokoch sa za zásadnú v etiopatogenéze psoriázy považuje Th 17 signálna cesta. TNF- môže vyvolať dysreguláciu v imunitnom systéme, ktorá môže privodiť nasledovné zmeny. Aktiváciou IL-12/IL-23 cesty sa aktivuje Th 17 signálna cesta s následnou produkciou IL-1b, IL-17, IL-21 a IL-22, spolu so zvýšenou produkciou IL-17A a IL-22, hyperaktiváciou Th17 aTh1 cesty a redukciou aktivity T-regulačných lymfocytov [5,9]. Vznik imunologicky mediovaných reakcií bol popísaný aj pri biologikách s iným mechanizmom účinku (Il-12/23 inhibícia alebo IL-17 inhibítory). Ustekinumab je však toho času jedinou terapeutickou modalitou u pacientov s CD a psoriázou, ak zlyháva alebo je kontraindikovaná anti-TNF- liečba.

Konflikt záujmov: Autori deklarujú, že text článku zodpovedá etickým štandardom, bola dodržaná anonymita pacientov, a vyhlasujú, že v súvislosti s predmetom článku nemajú finančné, poradenské ani iné komerčné záujmy. Publikačná etika: Príspevok nebol doteraz publikovaný ani nie je v súčasnosti zaslaný do iného časopisu na posúdenie. Autori súhlasí s uverejnením svojho mena a e-mailového kontaktu v publikovanom texte. Dedikácia: Tento článok vznikol s podporou spoločnosti Johnson & Johnson s.r.o., divízia Janssen, EM-18429. Redakčná rada potvrdzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritériá pre publikácie zasielané do biomedicínskych časopisov. Conflict of Interest: The authors declare that the article/ manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and they state that they have no financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter. Publication Ethics: This article/ manuscript has not been published or is currently being submitted for another review. The authors agree to publish their name and e-mail in the published article/ manuscript. Dedication: This manuscript was created with the support of Johnson & Johnson Ltd., Janssen Division, EM-18429. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 496– 500

Hereditárny Kožné imunologicky angioedém mediované ako príčina nežiaduce bolestí brucha účinky indukované anti-TNF alfa terapeuticky zvládnuté zmenou liečby za ustekinumab

Literatúra . Andrade P, Lopes S, Gaspar R et al. Anti-tumor necrosis factor-α-induced dermatological complications in a large cohort of inflammatory bowel disease patients. Dig Dis Sci 2018; 63(3): 746–54. doi: 10.1007/s10620-018-4921-y. . Verea MM, Del Pozo J, Yebra-Pimentel MT et al. Psoriasiform eruption induced by infliximab. Ann Pharmacother 2004; 38(1): 54–57. doi: 10.1345/aph.1C477. . Puig L. Paradoxical reactions: anti-tumor necrosis factor alpha agents, ustekinumab, secukinumab, ixekizumab, and others. Curr Probl Dermatology 2018; 53: 49–63. doi: 10.1159/ 000479475. . Vorčáková K, Juraj P, Péčová T et al. Immune-mediated skin reactions induced by recombinant antibodies and other TNF-alpha inhibitors. [online]. Available from: https://www.intecho-

act Abstrssion: i subm er 1 -

Octob ber 30 m Nove

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 496– 500

pen.com/books/antibody-engineering/immune-mediated-skin-reactions-induced-by-recombinant-antibodies-and-other-tnf-alpha-inhibitors. . Ciccarelli F, De Martinis M, Sirufo MM et al. Psoriasis induced by anti-tumor necrosis factor alpha agents: a comprehensive review of the literature. Acta Dermatovenerol Croat 2016; 24(3): 169–174. . Collamer AN, Battafarano DF. Psoriatic skin lesions induced by tumor necrosis factor antagonist therapy: clinical features and possible immunopathogenesis. Semin Arthritis Rheum 2010; 40(3): 233–240. doi: 10.1016/ j.semarthrit.2010.04.003. . Vinkel C, Thomsen SF. Autoinflammatory syndromes associated with hidradenitis suppurativa and/or acne. Int J Dermatol 2017; 56(8): 811–818. doi: 10.1111/ijd.13603. . Vorcakova K, Pecova T, Turonova L. Anti-dsDNA antibodies and their association with

paradoxical psoriasis induced by TNF alfa inhibitors. Bratislava Lek Listy 2017; 118(4): 250–250. doi: 10.4149/BLL_2017_049. . Wendling D, Prati C. Paradoxical effects of anti-TNF-α agents in inflammatory diseases. Expert Rev Clin Immunol 2014; 10(1): 159–169. doi: 10.1586/1744666X.2014.866038.

Doručené/Submitted: 19. 9. 2019 Prijaté/Accepted: 17. 11. 2019 MUDr. Karolína Vorčáková PhD. Dermatovenerologická klinika JLF UK a UN Martin Kollárova 2 036 59 Martin Slovenská republika karolina.vorcakova@gmail.com

Hereditárny angioedém Hepatologie: ako príčina přehledová bolestí brucha práce

doi:

/amgh

Ložiskové zánětlivé procesy jater Focal inflammatory liver lesions V. Frýba, J. Ulrych, H. Kristianová, Z. Krška I. chirurgická klinika . LF UK a VFN v Praze

Souhrn: Ložiskové zánětlivé procesy jater jsou heterogenní skupinou onemocnění, zahrnující infekční ložiskové procesy, jako jsou abscesy jater nejrůznějšího původu (pyogenní, amébové, mykotické), parazitární jaterní cysty a vzácně se vyskytující tuberkulózu jater. Dále do této skupiny onemocnění patří i neinfekční zánětlivé procesy, jako je sarkoidóza jater a zánětlivý jaterní pseudotumor. Autoři prezentují souhrnné sdělení zabývající se touto problematikou a rozebírají etiopatogenezi, klinický obraz, diagnostiku a léčbu jednotlivých onemocnění. Klíčová slova: ložisková léze jater – absces jater – amébový absces – echinokokóza – zánět Summary: Focal inflammatory liver lesions are a heterogeneous group of diseases that involve both infectious and non-infectious inflammatory processes. The most frequent type of infectious inflammatory hepatic lesions are abscesses of different origins (pyogenic, amoebic, fungal), followed by parasitic liver cysts and, rarely, by tuberculosis of the liver. Non-infectious inflammatory processes include sarcoidosis of the liver and hepatic inflammatory pseudotumors. This article reviews the etiopathogenesis, clinical manifestations, diagnosis, and therapy of particular focal hepatic inflammatory processes. Key words: focal liver lesion – liver abscess – amoebic abscess – echinococcosis – inflammation

Úvod Ložiskové zánětlivé procesy jater jsou heterogenní skupinou onemocnění, zahrnující jak infekční (jaterní abscesy, parazitární cysty, tuberkulóza jater), tak neinfekční (sarkoidóza, zánětlivý pseudotumor) zánětlivé procesy (tab. 1). Nejčastěji se setkáme s jaterními abscesy, mezi kterými jednoznačně převažují abscesy pyogenní, tedy bakteriální, dále mohou být abscesy amébové a mykotické. Mezi pyogenními abscesy v současnosti převažují abscesy cholangiogenní. Amébovou etiologii abscesu je třeba zvažovat u osob s cestovatelskou anamnézou v tropických oblastech a negativní kultivací z abscesu. Mykotické (kandidové) abscesy jsou vzácné až raritní onemocnění postihující imunokompromitované pacienty. Specifickým typem jaterního abscesu je aktinomykóza jater, se kterou se lze vzácně setkat jako s komplikací u pacientů se zánětlivým břišním postižením a u žen s dlouhodobě zavedeným nitroděložním

tělískem (IUD – intrauterine device). Parazitární (echinokokové) cysty jater jsou infekce postihující vzácně člověka jako náhodného mezihostitele, typický je dlouhý asymptomatický průběh, v etiologii ložiskových procesů je třeba parazitární cystu zvažovat, protože neléčená má fatální průběh. Mezi granulomatózní zánětlivé procesy v játrech patří tuberkulóza a sarkoidóza. Tuberkulóza je i v našich podmínkách aktuální vzhledem k migraci obyvatel z endemických oblastí a vzrůstající rezistenci antituberkulotik. Zánět-

livý pseudotumor je vzácná léze jater nejasného původu s typickou morfologií tvořenou vřetenovitými myofibroblasty se zánětlivou infiltrací. Ve většině případů má benigní povahu.

Abscesy Jaterní absces je možno definovat jako ohraničené zánětlivé ložisko v játrech, často vyplněné hnisem. Je běžným typem viscerálního abscesu, etiologická agens mohou být bakterie, houby nebo améby. V rozvinutých

Tab. . Rozdělení ložiskových zánětlivých procesů jater. Tab. . Classification of focal inflammatory liver lesions. I. infekční

bakteriální

pyogenní abscesy aktinomykóza tuberkulóza

mykotické parazitární

amébový absces echinokokóza

II. neinfekční

sarkoidóza zánětlivý pseudotumor

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 501– 508

Hereditárny Ložiskové zánětlivé angioedém procesy ako jater príčina bolestí brucha

zemích tvoří asi 75–85 % jaterních abscesů abscesy pyogenní, tedy bakteriální. Pyogenní absces je definován přítomností pyogenní membrány. Jedná se o potenciálně život ohrožující onemocnění, ačkoli mortalita pyogenních abscesů v poslední dekádě klesla z původních 11–31 % na 2–12 % [1,2]. Odhadovaná roční incidence pyogenních jaterních abscesů je podle populačních studií 2,3–17,6/100 tisíc obyvatel [3], vyšší věk a mužské pohlaví patří mezi významné rizikové faktory. Podle Kanadské populační studie byly další rizikové faktory transplantace jater, diabetes, abúzus alkoholu a malignita v anamnéze [4]. Z hlediska etiologie můžeme pyogenní jaterní abscesy rozdělit do 6 skupin: cholangiogenní, portální, arteriální, potraumatické, pooperační a kryptogenní [1]. K biliárním příčinám patří benigní i maligní obstrukce žlučových cest s následnou ascendentní cholangoitidou, instrumentální endoskopické či perkutánní výkony na žlučových cestách, dále mohou jaterní abscesy vznikat i přímým přestupem zánětu u těžké cholecystitidy. Portální abscesy jsou v současnosti zastoupeny méně, vyvolávající příčinou je pokročilá nitrobřišní infekce jako akutní apendicitida nebo divertikulitida. Mezi nejčastější příčiny hematogenních arteriálních abscesů patří bakteriální endokarditida a angiografické instrumentace, dále i intravenózní aplikace nejrůznějších farmak. Potraumatické abscesy vznikají infekcí hematomu nebo bilomu vzniklého následkem tupého nebo penetrujícího poranění jater. Abscesy po jaterních resekcích a ablacích jaterních tumorů byly tradičně řazeny do předchozí skupiny, jedná se ale o nozokomiální nákazy a vzhledem k častějšímu výskytu multirezistentních kmenů je třeba je považovat za samostatnou skupinu. Poměrně velká část abscesů (18–66 %) je kryptogenní [5], tedy dostupnými diagnostickými prostředky nebylo možno příčinu zjistit. Mezi nejčastější příznaky onemocnění patří horečka a třesavka, bolesti v pravém horním kvadrantu břicha, nauzea,

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 501– 508

vyčerpanost. Poměrně často je pacient vyšetřován pro horečku nejasného origa. Laboratorně dominuje hypalbuminemie, elevace jaterních enzymů a leukocytóza. Dále je typická elevace C-reaktivního proteinu (CRP) a prokalcitoninu. Ze zobrazovacích metod se může uplatnit rentgen srdce a plic, který někdy ukáže elevaci bránice, infiltraci dolních laloků plic a fluidotorax, prostý snímek nemá velký diagnostický význam, někdy může ukázat hydroaerický útvar nebo plyn v portě, dominující vyšetření jsou ultrasonografie (USG) a CT břicha [6]. Spíše výjimečně se v diagnosticky obtížných případech uplatní pozitronová emisní tomografie (PET) CT, magnetická rezonance (MR) jater, event. magnetická rezonanční cholangiopankreatografie (MRCP). Mikrobiální agens jaterních abscesů se liší podle jejich etiologie i geograficky. Jako etiologické agens do poloviny 80. let 20. století dominovala Escherichia coli (EC), často jako součást polymikrobiálních nálezů, v posledních 3 dekádách se stále více uplatňuje Klebsiella pneumoniae (KP), tento trend platí zejména pro asijské země a data z Tchaj-wanu a Koreji naznačují, že by se mohlo jednat o endemické onemocnění způsobené invazivním kmenem KP s kapsulárním K1 podtypem [7]. I v dalších zemích jako USA, Velká Británie, Španělsko či Austrálie je pozorována vzrůstající incidence pyogenních abscesů způsobených KP [8]. Klinické symptomy se u obou typů prakticky neliší, ale etiologicky bývající abscesy u KP často kryptogenní, zatímco u EC jsou většinou podmíněny biliárním onemocněním, nitrobřišní infekcí či malignitou. Na rozdíl od ostatních abscesů dochází u KP nezřídka k hematogenní diseminaci infekce [9]. V západních sestavách dominuje EC následovaná KP, Enterococcus spp. a Streptococcus spp. Podle rozsáhlé metaanalýzy čínských autorů se etiologicky uplatňují nejčastěji gramnegativní bakterie Klebsiella spp. (54 %), Escherichia spp. (29 %), Enterobacter spp. (9 %), Proteus spp. (6 %) a Pseudomonas spp.

(5 %). Z grampozitivních mikrobů Staphylococcus spp. (13 %), Streptococcus spp. (8 %) a Enterococcus spp. (7 %) [10]. I přes pokrok v mikrobiologické technice se u části jaterních abscesů nedaří izolovat původce. Podle studie Chemalyho et al byla senzitivita kultivace grampozitivních koků z abscesu 90 %, gramnegativních tyček 60 %, ale senzitivita G+ koků a G– tyček v hemokultuře pouze 30, resp. 39 %. [11]. Podle další recentní studie není rozdíl v prognóze vč. mortality, rekurence a počtu metastatických ložisek pacientů s jaterními abscesy a vykultivovaným původcem a abscesy bez průkazu původce, ve druhé skupině byla pouze delší hospitalizace [3]. Prognóza pacientů s jaterními abscesy, jejichž původcem je EC a KP, se neliší [11,12]. Principem léčby jaterních abscesů je drenáž a systémová antimikrobiální léčba. Preferovanou a optimální metodou drenáže jaterních abscesů je CT, event. USG navigovaná perkutánní drenáž ložiska. Perkutánní drenáž slouží k evakuaci hnisu a dále může být využita i k proplachům abscesového ložiska antiseptiky. V případě cholangiogenních jaterních abscesů má nezastupitelnou úlohu v léčbě endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP). Endoskopické techniky snižují tlakový gradient mezi žlučovodem a duodenem, který je normálně zajištěn Oddiho svěračem. Díky tomu dochází k dekompresi žlučovodu a snadnějšímu zhojení abscesu. Vnitřní drenáž se uplatňuje u benigních i maligních stenóz hepatocholedochu, dále v případě litiázy žlučových cest (spolu s extrakcí konkrementů). Druhou, i když vzácnou situací, kdy v léčbě jaterních abscesů hraje ERCP klíčovou roli, je přítomnost žlučové příměsi v drénu po zavedení perkutánní drenáže. Po zavedení vnitřního stentu, event. nazobiliární drenáže, dochází poměrně rychle k uzávěru píštěle mezi abscesovou dutinou a intrahepatálním žlučovodem [13]. Systémová antimikrobiální léčba je zaměřena na G– tyčky, G+ koky a anaeroby. Empiricky jsou většinou doporučovány cefalospo-

Hereditárny angioedém Ložiskové akozánětlivé príčina bolestí procesy brucha jater

riny třetí generace v kombinaci s metronidazolem nebo β-laktamy s inhibitory β-laktamázy, podle výsledků kultivace a citlivosti je pak léčba změněna na cílenou. Výhoda cefalosporinů jako léku první volby v léčbě jaterních abscesů je však sporná, nemají lepší průnik do jaterní tkáně než širokospektré peniciliny, navíc jsou vysokými induktory širokospektré β-laktamázy (ESBL – extended spectrum β-lactamase) pozitivity, proto někteří autoři preferují právě širokospektré peniciliny s inhibitory β-laktamázy (piperacilin/tazobaktam) nebo tigecyklin [14]. Pouze malé abscesy je možno řešit samotnou antibiotickou terapií bez perkutánní drenáže. Ačkoli perkutánní miniinvazivní drenáž nahradila otevřenou chirurgickou drenáž pyogenních abscesů, otevřená drenáž má stále v několika indikacích nezastupitelné místo. Jednak v případě, že hustý hnis a tkáňový detritus není možno aspirovat, dále u pacientů, kde není možno perkutánní drenáž provést (vícečetné abscesy, multilokulární absces, absces v levém laloku jater), třetí skupinou indikací k otevřené drenáži jsou komplikace abscesu, jako je trvající septický stav i přes perkutánní drenáž a antibiotickou terapii, perforace abscesu a pacient vyžadující chirurgickou revizi žlučových cest nebo cholecystektomii [15]. Procento chirurgických revizí pro pyogenní jaterní abscesy v různých sestavách výrazně kolísá (7–58 %). Ve výjimečných případech může být indikována jaterní resekce k odstranění abscesového ložiska [16]. Tato situace může nastat zejména v případě suspekce na nekrotický abscedovaný tumor nebo rozsáhlý absces, který destruuje velkou část jaterního parenchymu.

Specifické typy jaterních abscesů Mykotické abscesy Kandidový jaterní absces je vzácné onemocnění, většina dokumentovaných případů byli nemocní s hematologickou malignitou v období prolongované neutropenie [17]. U těchto pacientů se

většinou jedná o manifestaci systémové kandidiózy a mortalita je vysoká. Kandidový absces může být rovněž způsoben fungemií z portální žíly či ascendentní infekcí biliárního stromu při biliárních onemocněních, u takových pacientů nebývá systémová kandidemie [18]. Nejčastější původce je Candida albicans, u 50 % pacientů je ale negativní hemokultura. Morfologicky se kandidové jaterní postižení nejčastěji projevuje jako granulomy nebo mikroabscesy. Rizikovými faktory jsou malignity, zejména hematologické, transplantovaní pacienti, diabetici, dlouhodobá antibiotická léčba. Diagnóza mykotického jaterního abscesu by měla být zvažována u všech imunokompromitovaných pacientů s nejasnými febriliemi a/nebo s elevací alkalické fosfatázy (ALP) a bilirubinu [19]. Léčba spočívá v dlouhodobé cílené léčbě antimykotiky (flukonazol, amfotericin B). Pokud je jaterní absces doprovázen biliárním onemocněním jako kandidová cholecystidida nebo stenóza žlučovodu, je nezbytná sanace zdroje – endoskopická drenáž žlučovodu, cholecystektomie nebo cholecystostomie.

Amébové abscesy Amébový jaterní absces je nejběžnější extraintestinální manifestací parazitárního protozoálního onemocnění, jehož původcem je Entamoeba histolytica – tento prvok je kosmopolitní, vyskytuje se ale zejména v tropických oblastech, v mírném pásu se téměř vždy jedná o importované nákazy [20]. Přenáší se alimentárně fekálně kontaminovanou vodou a potravinami. Po požití putují amébové cysty zažívacím traktem, v tenkém střevě jsou uvolněny trofozoity, které se poté cestou portální žíly dostanou do jater, kde se vyvine absces. Ostatní orgány (plíce, mozek, slezina, kůže, pohlavní orgány) jsou postiženy vzácně. Amébové abscesy tvoří v rozvinutých zemích až 10 % jaterních abscesů a celosvětově je amébový jaterní absces vůbec nejčastější [21]. Pacienti mohou mít horečku a bolesti v pravém horním kvadrantu břicha, příznaky amébové ko-

litidy, zvláště průjem, nejsou ale vyjádřeny až v 90 % případů [20]. Na amébovou etiologii abscesu je třeba myslet v případě negativní kultivace z abscesu. V diagnostice mohou být využity i monoklonální protilátky proti proteinovému antigenu v krvi nebo stolici. Protilátky jsou přítomny asi u 80 % pacientů v akutní fázi, po týdnu v 90 % případů a přetrvávají asi u 10 % pacientů. Po 7 dnech trvání infekce negativní sérologické testy svědčí proti diagnóze invazivní amebiázy. Amébové abscesy se nejčastěji vyskytují v zadních segmentech pravého laloku jater a měří většinou mezi 4 a 10 cm. Typicky bývají solitární, oválné nebo okrouhlé, uložené subkapsulárně. Až v 25 % případů ale mohou být vícečetné a výjimečně iminovat solidní masu [6]. Léčba je založena na nitroimidazolových preparátech (metronidazol). Po antimikrobiální terapii je doporučováno podání orálního endoluminálně působícího léku, např. diloxanid nebo paromomycin, který eradikuje zbylé odolné cysty z lumen střeva. Perkutánní drenáž je doporučována, pokud přetrvává diagnostická nejistota – nedošlo k ústupu příznaků po 48–72 hod po podání antimikrobiální terapie, u velkých abscesů, abscesů levého laloku poblíž perikardu, v těhotenství (obr. 1). Obsah abscesu mívá načervenalou barvu charakteru ančovičkové pasty. Chirurgická léčba je rezervována pro závažné komplikace.

Jaterní aktinomykóza Aktinomykóza je v rozvinutých zemích relativně vzácné onemocnění, vyšší výskyt je pozorován v jihovýchodní Asii. Onemocnění je způsobeno G+ anaerobní tyčkou, která je běžně součástí flóry dutiny ústní, zažívacího traktu a ženského pohlavního traktu. Jedná se o oportunního patogena, nejčastější je Actinomyces israelii. Při poruše slizniční nebo kožní bariéry dojde ke vzplanutí onemocnění. Formy onemocnění jsou cervikofaciální (50–65 %), abdominální (10–20 %), torakální a kožní. U břišní formy je nejčastěji postižen apendix a ileocekální oblast. Čas-

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 501– 508

Hereditárny Ložiskové zánětlivé angioedém procesy ako jater príčina bolestí brucha

Obr. . CT vyšetření – amébový absces jater úspěšně léčený perkutánní drenáží a systémovou antimikrobiální terapií. Fig. . CT scan – amoebic liver abscess successfully treated with percutaneous drainage and systemic antimicrobial therapy. těji jsou postiženi muži, přítomnost IUD je rizikový faktor u žen [22]. U 15 % břišních forem je přítomno jaterní postižení, játra jsou postižena u 5 % všech aktinomykóz [23]. K šíření infekce do jater dochází přímo nebo hematogenně cestou vena portae. Pokud není zdroj infekce nalezen, pak se onemocnění nazývá primární (izolovaná) aktinomykóza jater [23]. Diagnostika je velmi obtížná vzhledem k nespecifickým příznakům a obtížnému průkazu agens, jen v 10 % případů se zdaří předoperačně. Klinický obraz často připomíná malignitu [24], zánětlivé onemocnění břicha nebo náhlou příhodu břišní. U jaterní aktinomykózy se typicky jedná o subakutní či chronické postižení, mezi nejčastější příznaky patří horečka, úbytek na váze, anemizace, leukocytóza. Na CT vyšetření se nejčastěji aktinomykóza jater projeví jako solitární hypodenzní ložisko, pravý lalok je postižen 4× častěji než levý. V diagnostice většinou nestačí laboratorní nález a zobrazovací metody, CT nález často iminuje maligní tumor či jaterní absces. Diagnóza je většinou stanovena na základě perkutánní biopsie či drenáže, event. histologickém vyšetření vzorku po resekci. Základem léčby je dlouhodobá antibiotická terapie (3–12 měsíců), lékem první volby je penicilin, dále je možno použít aminopeniciliny, klindamicin a doxycyklin [25] (obr. 2).

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 501– 508

Parazitární cysty jater Echinokokóza (hydatidóza) je zoonóza způsobená larválním stadiem tasemnic z rodu Echinococcus. Jsou známy čtyři druhy echinokoka, které jsou původci jaterních onemocnění u člověka. Zdaleka nejčastější jsou Echinococcus granulosus (EG) způsobující cystickou formu a Echinococcus multilocularis (EM), který je původcem alveolární echinokokózy [26]. Infekce EG se vyskytuje celosvětově zejména v pasteveckých oblastech, naproti tomu EM je vázán na severní polokouli. Dospělá tasemnice žije ve střevech psa a dalších masožravců, vajíčka tasemnice se pak stolicí dostávají do prostředí. Lidé a býložravci jsou náhodní mezihostitelé po požití těchto vajíček. Ve střevě dochází k uvolnění larev (metacestodi), které penetrují sliznici, dostávají se do portálního řečiště a do jater, kde buď hynou, nebo se opouzdří a rostou, nebo projdou a usídlí se v jiných orgánech. Pro všechny formy onemocnění je typický velmi pomalý růst larev. Tento pomalý růst je příčinou dlouhé inkubační doby a zpočátku asymptomatického průběhu [26,27].

Cystická echinokokóza Za tvorbu hydatidních cyst v játrech (cca 60–70 %) a v plicích (20–30 %) je zodpovědný EG, ostatní orgány jsou postiženy

vzácně. Hydatidní cysty jsou sférické, tekutinou vyplněné útvary, skládají se z vnitřní buněčné (germinální) vrstvy a vnější acelulární vrstvy. Parazitární cysty se zvětšují a tvoří granulomatózní hostitelskou reakci v okolí tak, že se kolem vytvoří fibrózní vrstva (pericysta). Při intraabdominální lokalizaci se s postupným narůstáním velikosti cysty začínají objevovat nespecifické obtíže jako nevolnost, ztráta chuti k jídlu, hubnutí, pocity tlaku v břiše, bolesti, později ikterus. Diagnóza je stanovena na základě klinických symptomů, zobrazovacích metod a sérologie. Laboratorně je jako u ostatních parazitárních onemocněních typická eozinofilie. Léčba při postižení jater závisí na uložení, velikosti a počtu cyst. Možnosti jsou chirurgická léčba, perkutánní drenáž a instilace skolocidního roztoku. Pro chirurgickou léčbu je důležité, zda cysta dosahuje povrchu jater nebo je uložena intraparenchymatózně. Doporučovaným výkonem u povrchově uložených cyst je prostá cystektomie. U velkých cyst je někdy možné provést resekci jater. V zemích s častým výskytem onemocnění jsou také používány laparoskopické přístupy – cystotomie a parciální cystotomie s drenáží [28]. Dalším možným postupem je perkutánní punkční léčba pod kontrolou USG nebo CT s evakuací obsahu a insti-

Hereditárny angioedém Ložiskové akozánětlivé príčina bolestí procesy brucha jater

Obr. . CT vyšetření – aktinomykóza jater kompletně vyléčená měsíční terapií klindamycinem. Fig. . CT scan – hepatic actinomycosis completely cured with months’ clindamycin therapy. lací skolocidního roztoku. Tento přístup je ale zatížen vyšším rizikem toxoalergické nebo až těžké smrtící anafylaktické reakce způsobené vylitím roztoku do peritoneální dutiny.

Alveolární echinokokóza Alveolární echinokokóza (AE) postihuje v 99 % případů játra. Parazit netvoří solitární cystu, ale díky exogennímu pučení difuzně prorůstá do okolní tkáně. Svým chováním imituje nádorové bujení, krevním či lymfatickým řečištěm je schopen metastazovat do vzdálených orgánů. V chronické fázi infekce jsou postiženy jak přilehlé, tak vzdálené orgány. Neléčená echinokokóza končí smrtelně [27]. Klinicky jsou nejčastějším projevem bolesti v nadbřišku, dyspepsie, hepatosplenomegalie, někdy i hmatná rezistence v břiše, asi v 1/3 případů ikterus. Diagnóza AE se opírá o anamnézu, klinické údaje, výsledky laboratorních vyšetření, zobrazovací metody a sérologii. Zobrazovacími metodami se prokáží ložiska s nepravidelnými okraji, v jejichž středu lze zaznamenat nekrotický proces a kalcifikace. Histologie prokáže os-

trůvky parazitů obklopené laminární membránou. Podezření na AE vyslovíme na základě výsledků zobrazovacích metod (USG, CT, MR, PET CT) či sérologických vyšetření (Elisa, Westernblot). Konečná diagnóza je stanovena na základě pozitivních výsledků z obou typů vyšetření nebo pozitivního výsledku získaného jednou z uvedených metod a současně potvrzené histopatologicky či molekulárně biologicky (polymerázová řetězová reakce (PCR – polymerase chain reaction)). V našich podmínkách se jedná o vzácné onemocnění, v posledních letech je diagnostikováno průměrně 2–7 pacientů/rok [28]. Vzhledem k tomu, že není k dispozici parazitocidní, ale pouze parazitostatická farmakoterapie (albendazol), charakter těchto ložisek předurčuje, že stejně jako u maligních nádorů je jedinou kurativní léčbou radikální chirurgické odstranění ložisek. Cílem chirurgické terapie je vždy kompletní odstranění neporušeného parazitárního útvaru s bezpečným lemem 2 cm zdravého jaterního parenchymu [27,29]. Kurativní operační řešení je indikováno tehdy, pokud je možná úplná resekce

všech jaterních ložisek s bezpečným lemem a v případě, že nejsou přítomna neresekovatelná ložiska v jiných orgánech či extrahepatálních tkáních (obr. 3). Je možná i paliativní chirurgická léčba, jejímž cílem je potvrzení diagnózy, drenáž nekrotické dutiny, která je často přítomna v centru ložiska a zvyšuje možnost bakteriální superinfekce, redukci parazitní hmoty a snížení rizika biliární nebo cévní obstrukce. Paliativní resekce bývá také doporučena ke zvýšení efektu medikamentózní antiparazitární terapie. Terapie albendazolem je obvykle zahájena po diagnóze alveolární echinokokózy. Doporučená délka léčby po radikální resekci ložisek je 2 roky [30]. Jinak neřešitelné život ohrožující komplikace, jako je těžká jaterní insuficience, end stage liver disease, chronická cholestáza, sekundární biliární cirhóza a portální hypertenze s krvácením do gastrointestinálního traktu, jsou indikací k transplantaci jater.

Jaterní tuberkulóza Tuberkulóza je i v rozvinutých zemích stále aktuální problém kvůli imigraci

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 501– 508

Hereditárny Ložiskové zánětlivé angioedém procesy ako jater príčina bolestí brucha

Obr. . Parazitární cysta v levém laloku jater; peroperační nález a resekovaná cysta. Fig. . Parasitic cyst of the left liver lobe; intraoperative finding and resected cyst. obyvatel z endemických oblastí, vyšší prevalenci imunosuprimovaných a multirezistenci Mycobacterium tuberculosis vůči antituberkulotikům. Břišní tuberkulóza je vzácnou formou mezi různými extrapulmonálními manifestacemi, tuberkulóza jater pak raritní manifestací extrapulmonální tuberkulózy [31]. Většinou je asociována s infekčními fokusy v dutině břišní nebo plicích, do jater se šíří hematogenně cestou arteria hepatica nebo vena portae nebo lymfogenně. Tuberkulóza jater běžně postihuje parenchym jater, někdy i biliární strom. Jaterní tuberkulóza se manifestuje třemi způsoby: 1. Miliární hematogen ní diseminace z plic cestou hepatické arterie je považována za nejčastější typ. 2. Tuberkulóza biliárního stromu, která může mít různé příznaky, nejběžnější je triáda horečka, ikterus, kalcifikace v játrech. Ikterus je kvůli intra- nebo extrahepatálním strikturám, lymfadenopatii a hepatikolitiáze. 3. Nodulární jaterní tuberkulóza (jaterní tuberkulom) je nejvzácnější a prakticky všechny publikované případy jsou ve formě jednotlivých kazuistik [32,33].

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 501– 508

Klinická manifestace je nespecifická, nejběžnější symptomy jsou bolest v pravém horním břišním kvadrantu, horečka, anorexie a úbytek na váze. Hepatomegalie s izolovanou elevací ALP je popisována asi ve 2/3 případů, častá je i elevace transamináz, anémie a zvýšená sedimentace. Zobrazovací metody hrají stěžejní roli v diagnostice i následném managementu jaterního postižení. Základní vyšetření je USG, zásadní je CT, jaterní tuberkulom je většinou dobře ohraničená léze s periferním enhancementem. U mikronodulárních lézí diferenciální diagnostika zahrnuje metastázy, lymfom, leukemii, sarkoidózu a fungální infekce, u makronodulární formy onemocnění imituje pyogenní absces, metastázu nebo primární jaterní tumor. Diagnóza je většinou stanovena na základě biopsie jaterní, kde jsou nalezeny granulomy s typickými kaseózními nekrózami spolu se známým tuberkulózním postižením plic nebo jiného orgánu. Přínosná může být PCR k přímému průkazu mykobakterií. Jaterní tuberkulóza je léčena jako jiné extrapulmonální formy, dlouhodobá (6–9 měsíců) léčba standardními antituberkulotiky je základním kamenem léčby. Kumu-

lativní mortalita jaterní tuberkulózy je 15–42 % [33].

Sarkoidóza jater Sarkoidóza je systémové granulomatózní zánětlivé onemocnění neznámé etiologie. Může postihovat jakýkoli orgán, nejčastěji jsou postiženy plíce, lymfatický systém a játra. Játra jsou postižena u 6–11,5 % pacientů, vzácně bez přítomného plicního postižení [34]. Jaterní postižení je nejčastěji klinicky němé, v 5–30 % případů se projevuje bolestmi břicha, ikterem, nauzeou, zvracením a hepatosplenomegalií, v závažných případech se projevuje cholestázou, cirhózou jater, portální hypertenzí až jaterním selháním [35]. U pacientů se symptomatickou sarkoidózou jater je doporučována jaterní biopsie, cílem je vyloučení granulomatózních procesů jiného origa, jako je fungální infekce, tuberkulóza, lymfomy, primární biliární cholangoitida a polékové reakce. Základem léčby je dlouhodobá kortikoterapie. Kennedy udává kompletní odpověď na léčbu u třetiny pacientů, parciální odpověď ve třetině případů, třetina nereagovala na léčbu [36]. Ve výjimečných případech těžkého postižení je možná

Hereditárny angioedém Ložiskové akozánětlivé príčina bolestí procesy brucha jater

transplantace jater, je však riziko rekurence nemoci ve štěpu.

Zánětlivý pseudotumor jater (zánětlivý myofibroblastický tumor, pseudosarkomatoidní fibroblastický tumor) Zánětlivý myofibroblastický tumor jater je vzácná jaterní léze nejasné etiologie i chování. Jako možné etiopatogenetické faktory jsou udávány infekce, cévní onemocnění, pyleflebitida po apendicitidě, Epstein-Barrové virus a autoimunitní onemocnění. Poprvé byl popsán v roce 1953 Packem a Bakerem [37]. V posledních letech se ukazuje, že se jedná o heterogenní onemocnění s podobnou histologickou strukturou tvořenou fibrózní tkání a vřetenovitými myofibroblasty se zánětlivou infiltrací. Chromozomální translokace vedoucí k aktivaci ALK (anaplastic lymphoma kinase) tyrozinové kinázy může být detekována u cca 50 % myofibroblastických tumorů, zvláště u mladých pacientů. Biologické chování je většinou benigní, ve vzácných případech jsou popisovány lokální rekurence [38], zcela výjimečně vzdálené metastazování a sarkomatoidní transformace, což naznačuje jistý maligní potenciál těchto tumorů, na druhou stranu je vzácně možná i spontánní regrese [39]. Nejčastěji se vyskytuje u dětí a adolescentů, vzácně se ale může vyskytnout i v seniu [40]. Může se vyskytnout téměř ve všech orgánech a tkáních, nejčastěji v plicích a orbitě. Klinická manifestace u jaterních pseudotumorů je různorodá, často je přítomna horečka, bolesti břicha, úbytek na váze, v některých případech jsou tumory asymptomatické. Laboratorní testy jsou normální či nespecifické s leukocytózou, anémií a elevací CRP. Radiologická diagnostika je rovněž obtížná, protože nejsou žádné specifické rysy zánětlivého pseudotumoru. Sonograficky je léze většinou hypoechogenní a heterogenní, častěji lokalizována v pravém laloku. Při CT vyšetření je léze většinou hypodenzní. V diagnostice se uplatňuje i MR a kontrastní USG, která umožňuje sledování perfuze tkáně a mikrocirku-

lace v lézi v reálném čase, a může tak diagnostice velmi pomoci. V diferenciální diagnostice je třeba zejména odlišit maligní tumory jako hepatocelurální karcinom, jaterní metastázy a intrahepatální cholangiocelulární karcinom, dále i adenom jater, u tumorů s centrální nekrózou je možná záměna za pyogenní absces, často je indikací k chirurgické léčbě nejasná ložisková léze jater. Léčba spočívá v kompletní resekci tumoru do zdravé tkáně. Ve velkých sestavách pacientů resekovaných pro jaterní tumory představuje zánětlivý pseudotumor necelé 1 % [41].

Závěr Ložiskové zánětlivé procesy jater představují heterogenní skupinu onemocnění, s jejímiž zástupci se ale můžeme setkat v každodenní praxi. Většina z těchto procesů jsou cystické léze, zejména jaterní abscesy. V případě celkových známek zánětu by měla být diagnostika zaměřena tímto směrem. Prvním krokem je pečlivá anamnéza pacienta vč. cestovatelské, protože již v této fázi může vést diagnostická úvaha klinika správným směrem. Po prvotní laboratorní a zobrazovací diagnostice je indikována CT či USG navigovaná punkce a drenáž. Slouží jednak k získání materiálu na kultivaci a zároveň se jedná o terapeutickou modalitu. Klíčová je role ERCP v léčbě biliárních abscesů, které jsou nejčastější. Další ložiskové zánětlivé léze jsou výrazně vzácnější až raritní, k diagnóze většinou vede složitější diagnostický proces zahrnující podrobnější laboratorní diagnostiku (sérologie, PCR) a sofistikovanější zobrazovací metody, jako je MR, MRCP, PET CT. V léčbě se uplatňují miniinvazivní přístupy (CT či USG navigované drenáže, endoskopické metody), chirurgická léčba je rezervována pro závažné komplikace a vzácná onemocnění, jako jsou parazitární cysty a zánětlivý jaterní pseudotumor.

Literatura . Rahimian J, Wilson T, Oram V et al. Pyogenic liver abscess: recent trends in etiology and mor-

tality. Clin Infect Dis 2004; 39(11): 1654–1659. doi: 10.1086/425616. . Meddings L, Myers RP, Hubbard J et al. A population-based study of pyogenic liver abscesses in the United States: incidence, mortality, and temporal trends. Am J Gastroenterol 2010; 105(1): 117–124. doi: 10.1038/ajg.2009.614. . Yoon JH, Kim YJ, Kim SI. Prognosis of liver abscess with no identified organism. BMC Infect Dis 2019; 19(1): 488. doi: 10.1186/s128 79-019-4131-z. . Kaplan GG, Gregson DB, Laupland KB. Population-based study of the epidemiology of and the risk factors for pyogenic liver abscess. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2(11): 1032–1038. doi: 10.1016/s1542-3565(04)00459-8. . Longworth S, Han J. Pyogenic liver abscess. Clin Liver Dis (Hoboken) 2015; 6(2): 51–54. doi: 10.1002/cld.487. . Barosa R, Pinto J, Caldeira A et al. Modern role of clinical ultrasound in liver abscess and echinococcosis. J Med Ultrason (2001) 2017; 44(3): 239–245. doi: 10.1007/s10396-016-0765-2. . Tsai FC, Huang YT, Chang LY et al. Pyogenic liver abscess as endemic disease, Taiwan. Emerg Infect Dis 2008; 14(10): 1592–1600. doi: 10.3201/eid1410.071254. . Moore R, O’Shea D, Geoghegan T et al. Community-acquired Klebsiella pneumoniae liver abscess: an emerging infection in Ireland and Europe. Infection 2013; 41(3): 681–686. doi: 10.1007/s15010-013-0408-0. . Fazili T, Sharngoe C, Endy T et al. Klebsiella pneumoniae liver abscess: an emerging disease. Am J Med Sci 2016; 351(3): 297– 304. doi: 10.1016/j.amjms.2015.12.018. . Luo M, Yang XX, Tan B et al. Distribution of common pathogens in patients with pyogenic liver abscess in China: a meta-analysis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2016; 35(10): 1557–1565. doi: 10.1007/s10096-016-2712-y. . Chemaly RF, Hall GS, Keys TF et al. Microbiology of liver abscesses and the predictive value of abscess gram stain and associated blood cultures. Diagn Microbiol Infect Dis 2003; 46(4): 245–248. doi: 10.1016/s0732-8893(03)00088-9. . Shelat VG, Wang Q, Chia CL et al. Patients with culture negative pyogenic liver abscess have the same outcomes compared to those with Klebsiella pneumoniae pyogenic liver abscess. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2016; 15(5): 504–511. doi: 10.1016/s1499-3872(16)60127-3. . Sharma BC, Garg V, Reddy R. Endoscopic management of liver abscess with biliary communication. Dig Dis Sci 2012; 57(2): 524–527. doi: 10.1007/s10620-011-1872-y. . Gürlich R, Adámková V, Ulrych J et al. Základní principy diagnostiky a léčby sekundární peritonitidy – doporučení odborníků s podporou SIS. Rozhl Chir 2014; 93(6): 322–349. . Liu Y, Wang JY, Jiang W. An increasing prominent disease of Klebsiella pneumoniae liver abscess: etiology, diagnosis, and treatment. Gastroenterol Res Pract 2013; 258514. doi: 10.1155/2013/258514.

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 501– 508

Hereditárny Ložiskové zánětlivé angioedém procesy ako jater príčina bolestí brucha

. Pais-Costa SR, Araujo SLM, Figueiredo VN. Hepatectomy for pyogenic liver abscess treatment: exception approach? Arq Bras Cir Dig 2018; 31(3): e1394. doi: 10.1590/0102-672020180001e1394. . Thaler M, Pastakia B, Shawker TH et al. Hepatic candidiasis in cancer patients: the evolving picture of the syndrome. Ann Intern Med 1988; 108(1): 88–100. doi: 10.7326/0003-4819108-1-88. . Hasan S, Fearn R. Fungal liver abscess in an immunocompetent patient who underwent repeated ERCPs and subtotal cholecystectomy. BMJ Case Rep 2018; bcr-2017-222013. doi: 10.1136/bcr-2017-222013. . Sallah S. Hepatosplenic candidiasis in patients with acute leukemia: increasingly encountered complication. Anticancer Res 1999; 19(1B): 757–760. . Haque R, Huston CD, Hughes M et al. Amebiasis. N Engl J Med 2003; 348(16): 1565–1573. doi: 10.1056/NEJMra022710. . Skappak C, Akierman S, Belga S et al. Invasive amoebiasis: a review of Entamoeba infections highlighted with case reports. Can J Gastroenterol Hepatol 2014; 28(7): 355–3559. doi: 10.1155/2014/745130. . Sharma M, Briski LE, Khatib R. Hepatic actinomycosis: an overview of salient features and outcome of therapy. Scand J Infect Dis 2002; 34(5): 386–391. doi: 10.1080/00365540110080304. . Yang XX, Lin JM, Xu KJ et al. Hepatic actinomycosis: report of one case and analysis of 32 previously reported cases. World J Gastroenterol 2014; 20(43): 16372–16376. doi: 10.3748/ wjg.v20.i43.16372. . Yang SS, Im YC. Severe abdominopelvic actinomycosis with colon perforation and hepatic involvement mimick ing advanced sigmoid colon cancer with hepatic metastasis: a case study. BMC Surg 2018; 18(1): 51. doi: 10.1186/s12893-018-0386-3.

. Uehara Y, Takahashi T, Yagoshi M et al. Liver abscess of Actinomyces israelii in a hemodialysis patient: case report and review of the literature. Intern Med 2010; 49(18): 2017–2020. . Nunnari G, Pinzone MR, Gruttadauria S et al. Hepatic echinococcosis: clinical and therapeutic aspects. World J Gastroenterol 2012; 18(13): 1448–1458. doi: 10.3748/wjg.v18.i13. 1448. . Brunetti E, Kern P, Vuitton DA et al. Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. Acta Trop 2010; 114(1): 1–16. doi: 10.1016/ j.actatropica.2009.11.001. . Jabbour N, Shirazi, SK, Genyk Y et al. Surgical management of complicated hydatid disease of the liver. Am Surg 2002; 68(11): 984–988. . Kristianova H, Kolarova L, Krska Z et al. Surgical treatment of alveolar echinococcosis: a single centre experience and systematic review of the literature. Rozhl Chir 2019; 98(4): 167–173. . Kolářová L, Matějů J, Honzáková L et al. Humánní alveolární echinokokóza a přehled výskytu tasemnic Echinococcus multilocularis u zvířat v České republice. Epidemiol Mikrobiol Imunul 2017; 66(4): 163−172. . Walls T, Shingadia D. The epidemiology of tuberculosis in Europe. Arch Dis Child 2007; 92(8): 726–729. doi: 10.1136/adc.2006.102889. . Pribula V, Bodnár J, Vrzgula A. Tuberkulóza pečene – kazuistika. Rozhl Chir 2018; 97(8): 394–398. . Kharrasse G, Soufi M, Berekhli H et al. Primary tuberculoma of the liver: a case report and literature review. Pan Afr Med J 2014; 19: 321. doi: 10.11604/pamj.2014.19.321.5107. . Ungprasert P, Crowson CS, Simonetto DA et al. Clinical characteristics and outcome of hepatic sarcoidosis: a population-based study 1976–2013. Am J Gastroenterol 2017; 112(10): 1556–1563. doi: 10.1038/ajg.2017.231.

. Ibrahim AM, Bhandari B, Soriano PK et al. Hepatic involvement in systemic sarcoidosis. Am J Case Rep 2018; 19: 1212–1215. doi: 10.12659/AJCR.910600. . Kennedy PT, Zakaria N, Modawi SB et al. Natural history of hepatic sarcoidosis and its response to treatment. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18(7): 721–726. doi: 10.1097/01. meg.0000223911.85739.38. . Pack GT, Baker HW. Total right hepatic lobectomy: report of a case. Ann Surg 1953; 138(2): 253–258. doi: 10.1097/00000658-195308000-00012. . Chang SD, Scali EP, Abrahams Z et al. Inflammatory pseudotumor of the liver: a rare case of recurrence following surgical resection. J Radiol Case Rep 2014; 8(3): 23–30. doi: 10.3941/jrcr. v8i3.1459. . Biecker E, Zimmermann A, Dufour JF. Spontaneous regression of an inflammatory pseudotumor of the liver. Z Gastroenterol 2003; 41(10): 991–994. doi: 10.1055/s-2003-42928. . Gleason BC, Hornick JL. Inflam matory myofibroblastic tumours: where are we now? J Clin Pathol 2008; 61(4): 428–437. doi: 10.1136/jcp.2007.049387. . Torzilli G, Inoue K, Midorikawa Y et al. Inflammatory pseudotumors of the liver: prevalence and clinical impact in surgical patients. Hepatogastroenterology 2001; 48(40): 1118–1123.

Doručeno/Submitted: 21. 9. 2019 Přijato/Accepted: 17. 11. 2019 MUDr. Vladimír Frýba I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN v Praze U Nemocnice 499/2 128 08 Praha 2 vladimir.fryba@vfn.cz

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 501– 508

Vybrané Hereditárny kapitoly angioedém z vnitřního ako lékařství: príčina bolestí původníbrucha práce

doi:

/amgh

Obezita a dětská ledvina Obesity in children and kidney diseases Z. Marinov , C. Marinová Dětská obezitologická ambulance FN Motol, Praha Medasol s.r.o., Praha

Souhrn: Chronické onemocnění ledvin a nealkoholická statóza jater jsou celosvětovými problémy veřejného zdraví. Vedle diabetu se řadí obezita k jejich hlavním rizikovým faktorům. Běžná obezita je chronické metabolické onemocnění, které spouští řetězení dalších civilizačních onemocnění. Tuková tkáň je největším endokrinním orgánem v těle a při jejím nadměrném zmnožení dochází k pozvolným, ale rozsáhlým kardiometabolickým změnám podmíněným inzulinorezistencí, prozánětlivým stavem a endoteliální dysfunkcí s nevratnou centrální dysregulací energetické homeostázy. Renální a hepatální následky běžné obezity, přestože se rozvíjejí v dospělosti, mohou mít svůj původ v dětské nadváze. Klíčová slova: dětská obezita – kardiometabolické riziko – programování – chronické onemocnění ledvin – nealkoholická steatóza jater Summary: Chronic kidney disease and non-alcoholic fatty liver disease are global public health concerns. Diabetes, hypertension, and obesity are risk factors for and major contributors to these diseases. Common obesity is frequent in developed countries and is accompanied by chronic metabolic changes. Adipose tissue is the largest endocrine organ in the body, and expansion of this organ results in gradual but extensive cardiometabolic changes due to insulin resistance, proinflammatory status, and endothelial dysfunction, with irreversible central dysregulation of energy homeostasis. The renal and liver effects of common obesity may have their origins in childhood overweight. Key words: children obesity – cardiometabolic risk – programming – chronic kidney disease – non-alcoholic fatty liver disease

Úvod Výskyt dětské nadváhy překonal nejpesimističtější předpoklady z 80. let 20. století. Celosvětově trpí podle Světové zdravotnické organizace (WHO) obezitou více než 42 milionů dětí mladších 5 let. V Evropské unii (EU) žije přes 3 miliony obézních dětí a předpokládá se, že u 400 tisíc dětí je každý rok obezita nově diagnostikována. Za čtvrtstoletí epidemie obezity v ČR došlo ke dvojnásobnému nárůstu nadváhy v rámci celého populačního spektra a podle průzkumu antropometrických údajů u dětí v ČR v roce 2016 [1] k zpětinásobení počtu obézních dětí. Nadváhou (> 90 percentil body mass indexu (BMI)) v dětství trpí každé čtvrté dítě, obezitou (> 97 percentil BMI) každé sedmé a extrémní obezitou (nad 3,5 směrodatné odchylky BMI) čtyři ze sta dětí. Nejrozšířenější běžná dětská obezita je charakterizována pozvolným nástupem a k jejímu rozvoji musí být splněna

podmínka proobezitogenního genomu a podmínka neadekvátně zvýšeného příjmu potravy k energetickému výdeji v rámci obezitogenního prostředí. V ČR je okolo 154 tisíc dětí do 16 let s běžnou obezitou, z toho 85 tisíc dětí s morbidní (> 3 směrodatné odchylky BMI) a 34 tisíc s monstrózní obezitou (rozvoj ektopické tukové tkáně). Výskyt nadváhy českých dětí v jednotlivých věkových kategoriích v roce 2011 je uveden v tab. 1. Následky způsobené dětskou obezitou jsou v počátku reverzibilní, a proto se časné stanovení a léčba stávají významnou klinickou výzvou. Na jedné straně se v pediatrické praxi, na rozdíl od nealkoholické jaterní steatózy (NAFLD – non-alcoholic fatty liver disease), s nefrologickými následky dětské obezity běžně nesetkáváme, na druhé straně, o co diskrétnější v dětství, o to s výraznějšími projevy nefropatií a nealkoholické jaterní fibrózy (NASH – non-alcoholic steatohepatitis) se budeme setkávat u chronicky obézních

pacientů v dospělosti. NAFLD je nejčastější celosvětovou hepatopatií a NASH se stává hlavním podkladem transplantačního programu jater [2]. Chronické onemocnění jater a ledvin na podkladě dětské obezity mají shodné patofyziologické mechanizmy a vzájemně se nejen doprovází, ale i potencují.

Etiologie dětské obezity V dětské populaci se v současné době vyskytuje běžná obezita ve více než 99 % případů. Výskyt dětské obezity na podkladě jiných onemocnění je ojedinělý. S poklesem výdeje energie při snížení bazálního metabolizmu se setkáváme při hypotyreóze. Patologicky zvýšená chuť k jídlu je při nadbytku kortizolu u Cushingova syndromu nebo při podávání kortikoidů. Patologicky odchylné tělesné složení vlivem úbytku svalové hmoty a nadbytku tukové tkáně pozorujeme při deficitu růstového hormonu, při poškození ventromediálního

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 509– 516

Hereditárny Obezita a dětská angioedém ledvinaako príčina bolestí brucha

Tab. . Výskyt nadváhy českých dětí podle věku v % [ ]. Tab. . Occurrence of overweight in Czech children by age in % [ ]. Věk

1,5

Nadváha > 90 percentil BMI

7,37

7,09

9,72

13,91

18,26

20,86

23,83

24,202

22,07

19,84

Obezita > 97 percentil BMI

3,38

3,55

4,82

7,86

10,5

10,75

13,29

12,4

11,57

Extrémní > 3,5 SD BMI

0,3

1,27

2,67

3,64

2,53

3,65

3,23

3,37

4,44

3,72

BMI – body mass index, SD – standardní odchylka

Tab. . Navýšení rizika dětské obezity [ – ]. Tab. . Increasing the risk of childhood obesity [ – ]. 4,25× obezita matky při koncepci 2,36× nadváha matky při koncepci 2,3× porodní makrosomie 2,23× na přestup jednoho růstového pásma hmotnosti 1,47× kouření před a během těhotenství 1,22× používání kojenecké láhve nad 2 roky věku 1,12× příkrm zařazený před 4. měsícem věku

hypothalamu v důsledku nádoru oblasti III. mozkové komory a po neurochirurgických operacích. Vrozená primární hypothalamická dysregulace na podkladě mendelovské dědičnosti je u mikrodelece 16p11.2, Praderova-Williho syndromu, Bardetova-Biedlova syndromu, Cohenova, Alströmova, fragilního X a syndromu WAGR, Albrigtovy hereditární osteodystrofie a u mutace SIMi. Sekundární hypothalamická dysregulace je při léčbě některými psychofarmaky a u syndromu polycystických ovarií. Narušení hypothalamické signalizace na molekulární úrovni se vyskytuje u mutací genu pro leptin, leptinový receptor, POMC, prohormon-konvertázu 1, MC3-R nebo genu pro MC4-R.

Poškození ledvin při renálním programování Na vzniku jak běžné obezity, tak onemocnění ledvin se mohou podílet vzájemné vstupní podmínky [3], které se následně potencují v bludném kruhu. Koexistence celé řady iniciálních faktorů, které jsou shrnuty v tab. 2, začíná prakticky od početí a je klíčová v raném dětském věku. Obezita matek při koncepci

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 509– 516

negativně ovlivňuje programming energetické rovnováhy plodu [4]. Rizikové faktory pro vznik obezity v následujícím životě u novorozenců malých vzhledem ke gestačnímu věku nebo předčasně narozených jsou zároveň rizikovými faktory pro nízký počet a objem nefronů a pro progresi onemocnění ledvin [5]. Nefrogeneze je ukončena v 34.–36. týdnu těhotenství. Oproti buněčné proliferaci většiny orgánů se vytváří 60 % nefronů v průběhu 3. trimestru těhotenství a jejich tvorba se ukončuje v 36. týdnu těhotenství. V postnatálním období dochází k funkčnímu zrání, zapojení renin-angiotensinového systému a zvětšení velikosti glomerulů a délky tubulů. K funkční maturaci tubulární reabsorbce sodíku a vody dochází v 18. měsíci. V období 25 měsíců pre-, peri- a postnatálně jsou ledviny senzitivní k epigenetickému programování. Prvotně epigenetické změny vedou ke strukturální modifikaci tkání, která má trvalý vliv na funkci orgánů [6].

Prenatální faktory Koncept vývojového programování chronických nemocí předpokládá, že

podněty v intrauterinních a časných postnatálních podmínkách trvale mění strukturu a funkci orgánových systémů a způsobují predispozici k rozvoji onemocnění v pozdějším životě [7]. V roce 1989 Barker formuloval inverzní vztah mezi nízkou porodní hmotností a zvýšenou mírou úmrtnosti na ischemickou chorobu srdeční. Následně se potvrdilo zvýšené riziko pro rozvoj hypertenze, diabetes mellitus 2. typu a kardiovaskulárního a chronického onemocnění ledvin [8]. Ve washingtonské analýze byl dokumentován výskyt 1,267 ‰ chronického selhání ledvin s 2,88× vyšším rizikem pro novorozence s nízkou porodní hmotností, 1,54× pro matky s gestačním diabetem, 1,26× pro mateřskou obezitu a 1,24× vyšší pro matky s nadváhou oproti novorozencům s normální porodní hmotností [9]. Nízká porodní hmotnost s gestačním diabetem byla spojena se zvýšeným rizikem obstrukční uropatie a renální dysplazie nebo aplazie.

Porodní hmotnost Novorozenci s nízkou porodní hmotností jsou jedním z nejvíce prostudovaných suboptimálních prenatálních vlivů, které jsou citlivé na programování počtu nefronů, tubulární resorpce sodíku a aferentního sympatického nervového zásobení [10]. Před čtvrtstoletím Brenner představil, že vrozené snížení počtu nefronů by mohlo vysvětlovat, proč jsou někteří jedinci náchylnější k hypertenzi a renálnímu selhání. Nízký počet nefronů způsobuje pokles filtrační plochy a vede k následné retenci soli, zvý-

Hereditárny angioedém ako Obezita príčina a dětská bolestí ledvina brucha

šení krevního tlaku a snižuje renální adaptivní kapacitu ledvin [11]. Tato teorie objasňuje propojení mezi zvýšeným výskytem hypertenze a vysokou frekvencí onemocnění ledvin u nízké porodní hmotnosti. Jednotka směrodatné odchylky snížení porodní hmotnosti proti normě zvyšuje průměrně systolický tlak o 1,3 mm Hg a jednotka směrodatné odchylky zvýšení tělesné hmotnosti v raném dětství zvyšuje systolický tlak o 1,6 mm Hg [12]. Nízký energetický příjem matky, deficit vitaminu A, železa, ligace děložní tepny, gestační diabetes a glukokortikoidy vedou k intrauterinní růstové retardaci s poklesem počtu nefronů o 20–50 % [13]. Vztah mezi porodní hmotností a počtem nefronů není ale vždy lineární a nelze odhadovat jejich počet pouze na základě porodní hmotnosti [14]. Vysoká porodní hmotnost, expozice mateřskému diabetu a urychlené postnatální přibývání na hmotnosti jsou rizikové faktory pro vznik dětské obezity, které mohou být v pozdějším věku spojeny s proteinurií a onemocněním ledvin [11]. Populační studie prokázaly vztah ve tvaru U mezi porodní hmotností a rizikem chronického onemocnění ledvin. Vysoká porodní hmotnost je pro renální programování a riziko konečného stadia renálního onemocnění stejně významná jako nízká [15]. Vysoká porodní hmotnost představuje riziko vzniku metabolického syndromu a konečného stadia renálního onemocnění způsobeného v průběhu života diabetickou nefropatií [16].

Postnatální faktory Hyperalimentace v postnatálním období má za následek časné změny genové exprese, modifikaci regulace energetické homeostázy v hypothalamu a cirkulující koncentrace hormonů, které mění metabolizmus a tkáňovou strukturu. Obezita v raném věku má okamžité a trvalé účinky na metabolizmus a funkční strukturu ledvin, slinivky břišní a srdce, které jsou shrnuty v obr. 1. Oproti tomu je omezení kalorií v postnatálním ob-

Stáří Ð počet nefronů Ð renin Ï infiltrace makrofágy

Dětství – nadváha – hyperleptinémie – dysregulace RAAS – kardiální hypertrofie

Dospělost – nadváha Ï zanětlivé a profibrolitické cytokiny

Ï renální makrofágy Ï renální

Perinatální období kojenecké přejídání

Obr. . Renální programování [ Fig. . Renal programming [ ].

RAAS – systém renin-angiotenzin-aldosteron

dobí spojeno se zpomalením patologických změn a projevů stárnutí v ledvinách a srdci [17]. Podmínky vztahující se ke vzorcům raného růstu se na buněčné úrovni spojují s mechanizmy předčasného stárnutí u oxidačního stresu, při kterém dochází ke zkrácení telomer. Významně jsou oxidačnímu stresu vystaveni novorozenci malí vzhledem ke gestačnímu věku s následným urychlením růstu. V experimentálních modelech je rychlý přírůstek postnatální hmotnosti u nízké porodní hmotnosti spojen se zkrácením telomer a zvýšenou apoptózou v ledvinách, srdci a aortě. Předčasné stárnutí ledvin může být zároveň důsledkem progredující hyperfiltrace sníženého počtu nefronů, doprovázeného rychlým nárůstem tělesného objemu [11]. Kojenecká strava s vysokým obsahem bílkovin urychluje růstový spurt a stimuluje renální hypertrofii i u zdravých donošených kojenců [18]. Vysoký příjem bílkovin indukuje zvýšenou sekreci inzulinu a IGF-1, které vedou k buněčné hyperplazii a k poklesu lipolýzy a hypertrofii tukových buněk. Objem ledviny kojenců krmených vysokým obsahem bílkovin je ve věku 6 měsíců o 10 % vyšší než u kojených s normální

hmotností [19]. Renální účinek vysokého příjmu bílkovin souvisí s glomerulární hyperfiltrací na úrovni jednotlivých nefronů [14]. Výživa v raném věku se tak stává rozhodujícím faktorem pro dlouhodobé zdraví ledvin a kardiovaskulárního systému.

Poškození ledvin u dětské obezity Tuková tkáň je největším endokrinním orgánem v těle a při jejím nadměrném zmnožení dochází k pozvolným, ale rozsáhlým a trvalým metabolickým změnám. Z pohledu chronických metabolických následků je nejaktivnější ektopická viscerální tuková tkáň, která se nejvýznamněji podílí na rozvoji relativního hyperkortikalizmu, hyperestrogenizmu, inzulinové rezistence a hyperkoagulace. Tento chronický stav je v řádu desetiletí potencován prolongovaným selháním ß-buněk pankreatu, proaterogenním a proimunosupresivním stavem. Komplexní metabolické změny jsou postupem času nevratné a jsou základním kamenem rozvoje metabolického syndromu. Metabolický syndrom je charakterizován absolutní inzulinovou rezistencí, endoteliální dysfunkcí a dyslipidemií. Inzulinová rezistence vede

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 509– 516

Hereditárny Obezita a dětská angioedém ledvinaako príčina bolestí brucha

Kardiometabolické riziko

genetická predispozice výskyt u biologických rodičů výskyt v přímé rodině kardiovaskulární riziko

metabolický syndrom tělesná zdatnost aerobní anaerobní

neovlivnitelné věk pohlaví

ovlivnitelné LDL cholesterol HDL cholesterol krevní tlak kouření diabetes mellitus 2. typu

Obr. . Kardiometabolické riziko [ Fig. . Cardiometabolic risk [ ].

ovlivnitelné abdominální obezita ektopická tuková depozice inzulinová rezistence proaterogenní dyslipidemie chronický prozánětlivý stav

k rozvoji časného diabetes mellitus 2. typu, který urychluje aterosklerózu. Dyslipidemie, vedle podpory aterogeneze, vede k chronickému steatotickému zánětu jater. Obezita je stěžejním podkladem metabolického syndromu, který potencuje kardiovaskulární riziko v kardiometabolické riziko, jehož vztahy jsou shrnuty v obr. 2. V EU je přes 20 tisíc obézních dětí, které mají diabetes mellitus 2. typu, 400 tisíc dětí s inzulinovou rezistencí, přes 1 milion obézních dětí má známky kardiovaskulárního onemocnění vč. hypertenze a hypercholesterolemie a má tři nebo více známek metabolického syndromu. Více než 1,4 milionu má rané stadium jaterního poškození a předpokládá se u nich i rozvoj nefropatií [20]. Většina studií, které sledovaly vztah mezi obezitou a onemocněním ledvin, byla provedena u dospělých a v dětské populaci pouze v omezené formě. Přesto se přichází na stále více vztahů, které prokazují, že dětská obezita zvyšuje riziko onemocnění ledvin a že porucha funkce ledvin může začít dlouho před výskytem hypertenze nebo diabetu. Mnohé kardiovaskulární a renální následky běžné obezity, přestože se roz-

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 509– 516

víjejí v dospělosti, mají svůj původ v dětské nadváze [21]. Obézní děti mají větší ledviny s odpovídajícím zvýšením průtoku krve [22]. Obezita je spojena s glomerulární hyperfiltrací a v důsledku dilatace aferentních arteriol s hyperperfuzí, které na počátku maskují patologický pokles funkce ledvin. Patofyziologické mechanizmy u obezity vedou k sekundární formě fokální segmentální glomerulosklerózy [23]. Tuková tkáň jako největší endokrinní orgán vylučuje mnoho faktorů, souhrnně nazývané adipokininy, které mají významné prozánětlivé účinky. Adipocyty jsou stěžejními producenty leptinu a adiponektinu. Leptin je primárním markerem tukových zásob centrální regulace energetické homeostázy. Kaskádové mechanizmy leptinu přímo i nepřímo ovlivňují ledviny. U obezity dochází k selektivní neurorezistenci leptinu v orexigenních centrech hypotalamu, ale jeho renální aktivita je plně zachována. Hyperleptinemie vede ke zvýšení uvolňování reninu a následnému rozvoji hypertenze. Leptin v glomerulárních endoteliálních buňkách stimuluje buněčnou proliferaci a produkci kolagenu IV. typu, které

vedou k renální fibróze. U dětských obézních pacientů s chronickým onemocněním ledvin byly dokumentovány nadprůměrné hodnoty leptinu u 80 % a supranormální u 45 % případů [24]. Komplementárním hormonem leptinu je adiponektin, který se primárně zapojuje do regulace metabolizmu glukózy, zvyšuje inzulinovou senzitivitu, oxidaci mastných kyselin a má protizánětlivé účinky. Hladina adiponektinu inverzně koreluje s albuminurií. Deficit adiponektinu přispívá k poškození glomerulární permeability a dysfunkci podocytů. Nízká hladina adiponektinu je nezávislým prediktorem kardiovaskulárního rizika jak u dospělé, tak dětské obezity [25]. Úloha adiponektinu však stále není u renální a kardiální protekce objasněna a u dětí spíše s rozporuplnými nálezy [26].

Inzulinová rezistence Jedním z nejvýznamnějších následků obezity je inzulinová rezistence. Obézní děti se shodným BMI mohou mít odlišné riziko komplikací na podkladě míry inzulinorezistence [27]. Následky obezity v cílových orgánech vč. ledvin jsou v dospělosti pravděpodobnější u těch, kte-

Hereditárny angioedém ako Obezita príčina a dětská bolestí ledvina brucha

rým se v dětství inzulinorezistence rozvinula [28]. Inzulin je prozánětlivý hormon a inzulinová rezistence potencuje chronický zánět a naopak. Hyperinzulinemie ovlivňuje krevní tlak a koncentraci lipoproteinů s následkem hypertenze a dyslipidemie. Přítomnost těchto faktorů sehrává klíčovou roli v patogenezi sekundární formy fokální segmentální glomerulosklerózy, která se pojí s obezitou [29]. Spouštěčem albuminurie a mikro albuminurie není samotná obezita, ale její metabolické následky. Mikroalbuminurie je běžným nálezem u morbidně obézních dětí [30]. Je známkou glomerulární a tubulární dysfunkce. Hnací silou mikroalbuminurie je inzulinová rezistence a mírné abnormality v metabolizmu glukózy. Poměr vylučování albuminu ku kreatininu souvisí primárně s hyperinzulinemií a inzulinorezistencí [31]. Mikroalbuminurie je spojena s extrémní obezitou a urychlením růstu tělesné hmotnosti, kterému se ledviny nestíhají přizpůsobit [32].

Diabetes Selhání ledvin způsobené diabetem je v dětství neobvyklé, ale expozice hyperglykemiím přispívají k dlouhodobým komplikacím již od dětství [33]. V dětství doposud převažuje výskyt diabetes mellitus 1. typu, ale zahraniční dětská centra informují o rapidním nárůstu případů diabetes mellitus 2. typu, který tvoří v USA jednu třetinu nově diagnostikovaných případů cukrovky ve věku 10–19 let [34]. Zhoršená tolerance glukózy a inzulinová rezistence jsou mezistupně v jeho vývoji. Morbidní obezita je nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro rozvoj diabetes mellitus 2. typu již v mládí a zvyšující se výskyt nadváhy úzce souvisí s jeho nárůstem u dětí a dospívajících [35]. Standardem monitoringu dětských diabetiků je screening glomerulární filtrace a albuminurie. Pozitivní nález vyžaduje nefrologické vyhodnocení [36]. Diagnózu onemocnění ledvin u dětí s diabetem nelze spolehlivě určit kli-

nickým a laboratorním nálezem a pro upřesnění je nezbytná renální biopsie k vyloučení imunonefropatie nebo glomerulosklerózy, které jsou pro ně typičtější [37].

Hypertenze Hodnoty krevního tlaku se u dětí v posledním desetiletí zvýšily souběžně s růstem obezity. Prevalence hypertenze se u školních dětí progresivně zvyšuje s percentilem směrodatné odchylky BMI [38]. Riziko hypertenze se zvyšuje v celém rozsahu, ale není definováno jednoduchým prahovým efektem. Obézní dítě ve věku 15–19 let má 2,5–3,7× větší pravděpodobnost rozvoje hypertenze se zvýšením systolického tlaku o 0,8 mm Hg na nárůst jednotky BMI u chlapců a o 1,2 mm Hg u dívek [39,40]. Ve Framingham Off-spring Study bylo pozorováno riziko hypertenze v souvislosti s nadváhou u 78 % chlapců a 65 % dívek [41]. Prevalence vysokého normálního krevního tlaku se zvyšuje po celé dětství a u dospívajících v důsledku přibývání na hmotnosti [42]. Na rozvoji vysokého krevního tlaku se v dětství podílí inzulinová rezistence [27], která ovlivňuje renální reabsorpci sodíku a hyperaktivitu sympatického nervového systému, vč. zvýšení hladiny katecholaminů, zvýšení srdeční frekvence a variability krevního tlaku [39]. Vysoký normální krevní tlak má u obézní dětské populace stejný klinický význam jako hypertenze u běžné populace a je považovaná za rovnocenný rizikový faktor, protože i mírné zvýšení krevního tlaku vystavuje pacienta zvýšenému riziku [42]. Ledvina je příčinou i obětí hypertenze. V přítomnosti inzulinorezistence a dyslipidemie ve spojení s vyšším krevním tlakem může přispívat k poškození ledvin s postupnou ztrátou nefronů [43], které zpětně podmiňuje zvýšení krevního tlaku [44].

bidně obézní děti mají nepříznivý profil lipidů a lipoproteinů s vyšším kardiovaskulárním rizikem [45]. Významně vyšší hladinu LDL cholesterolu a triglyceridů a nižší koncentrace HDL cholesterolu mají zejména v období puberty [46]. Polovina obézních dětí ve věku 8–12 let má zvýšené koncentrace celkového cholesterolu v porovnání s pětinou neobézních [47]. V Bogalusa Heart Study korelovaly hodnoty celkového cholesterolu u mladých dospělých s hodnotami před jejich 20. rokem [48]. Přibližně u poloviny dětí a dospívajících, kteří měli koncentraci celkového cholesterolu a LDL cholesterolu v krvi > 75 percentil, se přenesla dyslipidemie do dospělosti. Objevují se údaje o účinnosti léčby hyperlipidemie u dětských pacientů, ale zatím nejsou k dispozici žádné údaje o vlivu léčby statiny na rozvoj vaskulopatie nebo zlepšení přežití u dětí s chronickým onemocněním ledvin. Klíčovou úlohu v dyslipidemii sehrává enterohepatální metabolizmus a nealkoholická jaterní steatóza, která je v pediatrii v rozvinutých zemích nejrozšířenější příčinou onemocnění jater a doprovází epidemii dětské obezity. NAFLD je spojena se sníženou glomerulární filtrací a mikroalbuminurií nezávisle na antropometrických a klinických proměnných [49]. U morbidně obézních adolescentů se vyskytuje v 80 % případů [50]. Klinický obraz NAFLD bývá němý, bez výraznějších subjektivních obtíží. Při vyšetření se setkáváme s elevací alaninaminotransferázy, dyslipidemií a inzulinovou rezistencí doprovázených echografickým obrazem jaterní steatózy. Klinické jednotky hepatopatie lze v současné době ověřovat pouze jaterní biopsií, k jejíž indikaci nejčastěji vedou chronicky zvýšené aminotransferázy s dominancí gama-glutamyltransferázy a pozitivní protilátky proti hladké svalovině.

Mikrobion Dyslipidemie Dyslipidemie přispívá k progresi aterosklerózy a onemocnění ledvin. Mor-

V těsné koexistenci s jaterní tkání kooperuje mikrobiální střevní flóra, která má rovnocenný metabolický význam, ale

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 509– 516

Hereditárny Obezita a dětská angioedém ledvinaako príčina bolestí brucha

oproti jaternímu metabolizmu s pasivní aktivitou. Mikrobiota se významně účastní metabolických pochodů na úrovni energetické homeostázy, toxikologie a hormonální modifikace trávicího traktu. Zdrojem mikrobioty novorozence je během průchodu porodním kanálem jeho matka. Následně se modifikuje jen mírně dle vnějších podmínek. Na unikátní lidské mikrobiotě se na jednotlivých úrovních v odlišných ekologických společenstvech podílejí specifické mikroorganizmy. Stejně negativně jak soudobá civilizace zasahuje do makroekosystémů, tak významně negativně zasahuje i do mikroekosystémů trávicího traktu. Obezita je spojena v distální části střeva s redukcí gramnegativních Bacteroides a proporcionálním navýšením grampozitivních Fermicutes. Omezení tuků a sacharidů ve stravě nevede jen ke snížení hmotnosti, ale i v řádu týdnů k úpravě mikrobiálních poměrů ve střevě. Potenciál metabolické aktivity střevní mikrobioty je shodný s metabolickým potenciálem jaterní tkáně. Mikrobiota se v hostitelském organizmu účastní na úrovní příjmu a ukládání zásob energetické homeostázy. Může ovlivňovat inzulinovou rezistenci, glukózový a lipidový metabolizmus, ukládání tuků a následně tělesnou hmotnost. Při zvýšeném příjmu tuků vedou fermentační procesy mikrobioty ke zvýšené oxidaci mastných kyselin. Protektivní cholin může konvertovat na hepatotoxické mataaminové formy, které podporují jaterní steatózu. Lipoperoxidace žlučových kyselin vede k zásahu do energetického tukového metabolizmu a ukládání triglyceridů. Hyperperoxidace podporuje inzulinovou rezistenci a chronickou zánětlivou reakci indukovanou nízkou hladinovou lokální endotoxemií. Otázkou nezůstává nejen proliferativní potenciál mikrobioty na specifické buňky trávicího traktu a pseudohormonální aktivita produktů a fermentace mikrobioty na jaterní buňky, ale i celá řada zatím neprobádaných a netušených vazeb unikátního ekospolečenství, které se přímo

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 509– 516

podílí na rozvoji NAFLD, inzulinové rezistence, dyslipidemie a nepřímo i na poškození ledvin.

Kyslíkové radikály Oxidační stres a oxid dusnatý představují významné spojení mezi obezitou, kardiovaskulárním a metabolickým onemocněním a onemocněním ledvin. Oxidační stres se zvyšuje s nadváhou prepubertálních dětí a koreluje se stupněm kardiometabolického rizika a funkcí ledvin [51]. Markerem oxidačního stresu jsou izoprostany, které sehrávají stěžejní roli při patogenezi vaskulární dysfunkce. Na ateroskleróze se podílejí vazokonstrikcí, agregací krevních destiček a zvýšením adherence neutrofilů a monocytů na endoteliální výstelku cév. Zvýšený oxidační stres u obézních dětí může být příčinou poškození arteriální stěny i v nepřítomnosti hypertenze [52]. Morbidně obézní dětí mají ztluštěnou intimu medii karotid a akcentovanou rychlost pulzové vlny [53]. Syntetáza oxidu dusnatého (NO syntetáza) je v pozitivní korelaci s kyselinou močovou a produkty peroxidační xanthinoxidázy. Jsou indukovány současně a potencují systémový prozánětlivý stav. Vysoké množství NO a peroxydusitanu vytvořené při prozánětlivých podmínkách inhibuje endoteliální NO syntetázu. Hypercholesterolemie, inzulinová rezistence, diabetes, arteriální hypertenze, oxidační stres a hyperleptinemie způsobují u obezity pokles syntézy NO v ledvinách a přispívají k vazokonstrikčnímu poškození ledvin [54].

Závěr Dětská nadváha přestupuje v 80 % do dospělosti. Tito jedinci se budou řadit k chronicky obézním dospělým se závažnými zdravotními následky, které se rozvinou již v produktivním věku. Na podkladě časného diabetes mellitus 2. typu se předpokládá manifestace nefropatií, retinopatií a angiopatií dolních končetin, na podkladě steatohepatitidy rozvoj cirhózy, na základě prozánětlivého stavu posun nádorových onemocnění, iktů a infarktů myokardu do raného pro-

duktivního věku. Na jedné straně dojde ke snížením ekonomického a společenského uplatnění chronicky obézních a na druhé ke zvyšování zdravotnických a celospolečenských nákladů. Patofyziologické mechanizmy spojené s obezitou, které vedou k rozvoji nefropatií od dětského věku, se při epigenetickém programování týkají pětiny a u dětské obezity desetiny dětské populace. Naplnění katastrofické vize následků dětské nadváhy jsou velkou výzvou, protože záleží bez nadsázky na všech, jestli se podaří zvrátit současné negativní trendy. Snaha převedení morbidní obezity do metabolicky neaktivní formy je nákladná, zdlouhavá a s nejistými dlouhodobými výsledky. Normalizovat hmotnost při rozvoji morbidní obezity, kdy dochází k přeprogramování centrální energetické homeostázy, není současnými prostředky možná. Obezita se tak stává celoživotní a nevyléčitelnou chronickou nemocí. Jedinou účelnou léčbou dětské obezity je a bude pouze její prevence. Každý jedinec by měl dostat šanci uplatnit se ve zdravém životním stylu, který je nutné budovat od nejútlejšího věku, a ne získat pocit selhání v současném vysoce toxickém obezitogenním prostředí.

Literatura . Procházka B, Kratěnová J, Žejglicová K et al. Aktuální výskyt rizikových faktorů ischemické choroby srdeční u dětí v ČR v roce 2016. Čes-slov Pediat 2018; 73(8): 501–508. . Iqbal U, Perumpail BJ, Akhtar D et al. The epidemiology, risk profiling and diagnostic chal lenges of nonalcoholic fatty liver disease. Medicines (Basel) 2019; 6(1): E41. doi: 10.3390/medicines6010041. . de Jong PE, Verhave JC, Pinto-Sietsma SJ et al. Obesity and target organ damage: the kidney. Int J Obes Relat Metab Disord 2002; 26: S21–S24. doi: 10.1038/sj.ijo.0802213 . Marinov Z, Střítecká H, Riedlová J at al. Programování energetické homeostázy. DMEV 2015; 18(2): 69–74. . Abitbol CL, Chandar J, Rodriguez MM et al. Obesity and preterm birth: additive risks in the progression of kidney disease in children. Pediatr Nephrol 2009; 24(7): 1363–1370. doi: 10.1007/s00467-009-1120-2. . O’Sullivan L, Combes AN, Moritz KM. Epigenetics and developmental programming of adult onset diseases. Pediatr Nephrol 2012;

Hereditárny angioedém ako Obezita príčina a dětská bolestí ledvina brucha

27(12): 2175–2182. doi: 10.1007/s00467-0122108-x. . Leontovyčová J, Janda J. Nízká porodní hmotnost a další rizikové faktory pro pozdější onemocnění u dětí a dospělých (prenatální a postnatální programming). Čes-slov Pediat 2018; 73(3): 166–172. . Hanson M, Gluckman P. Developmental origins of noncommunicable disease: population and public health implications. Am J Clin Nutr 2011; 94 (Suppl 6): S1754–S1758. doi: 10.3945/ajcn.110.001206. . Plagemann A, Harder T, Rake A et al. Perinatal elevation of hypothalamic insulin, acquired malformation of hypothalamic galaninergic neurons, and syndrome x-like alterations in adulthood of neonatally overfed rats. Brain Res 1999; 836(1–2): 146–155. doi: 10.1016/s0006-8993(99)01662-5. . Kett MM, Denton KM. Renal programming: cause for concern? Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2011; 300(4): 791–803. doi: 10.1152/ajpregu.00791.2010. . Luyckx VA, Bertram JF, Brenner BM et al. Effect of fetal and child health on kidney development and long-term risk of hypertension and kidney disease. Lancet 2013; 382(9888): 273– 283. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60311-6. . Andersen LG, Angquist L, Eriksson JG et al. Birth weight, childhood body mass index and risk of coronary heart disease in adults: combined historical cohort studies. PLoS One 2010; 5(11): e14126. doi: 10.1371/ journal. pone.0014126. . Lelièvre-Pégorier M, Merlet-Bénichou C. The number of nephrons in the mammalian kidney: environmental influences play a determining role. Exp Nephrol 2000; 8(2): 63–65. doi: 10.1159/000020649. . Boubred F, Saint-Faust M, Buffat C et al. Developmental origins of chronic renal disease: an integrative hypothesis. Int J Nephrol 2013: 346067. doi: 10.1155/2013/346067. . Vikse BE, Irgens LM, Leivestad T et al. Low birth weight increases risk for end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol 2008; 19(1): 151–157. doi: 10.1681/ASN.2007020252. . Stene LC, Magnus P, Lie RT et al. Birth weight and childhood onset type 1 diabetes: population based cohort study. BMJ 2001; 322(7291): 889–892. doi: 10.1136/bmj.322.7291.889. . Krishnamurthy J, Torrice C, Ramsey MR et al. Ink4a/Arf expression is a biomarker of aging. J Clin Invest 2004; 114(9): 1299–1307. doi: 10.1172/JCI22475. . Agostoni C, Turck D. Is cow’s milk harmful to a child’s health? J Pediatr Gastroenterol Nur 2011; 53(6): 594–600. doi: 10.1097/MPG.0b013e318235b23e. . Escribano J, Luque V, Ferre N et al. Increased protein intake augments kidney volume and function in healthy infants. Kidney Int 2011; 79(7): 783–790. doi: 10.1038/ki.2010.499. . Lobstein T, Jackson-Leach R. Estimated burden of paediatric obesity and co-morbi-

dities in Europe. Part 2. Numbers of children with indicators of obesity-related dis ease. Int J Pediatr Obes 2006; 1(1): 33–41. doi: 10.1080/17477160600586689. . Srivastava T. Nondiabetic consequences of obesity on kidney. Pediatr Nephrol 2006; 21(4): 463–470. doi: 10.1007/s00467-006-0027-4. . Pantoja-Zuzuárregui JR, Mallios R, Murphy J. The effect of obesity on kidney length in a healthy pediatric population. Pediatr Nephrol 2009; 24(10): 2023–2027. doi: 10.1007/s00467009-1202-1. . Gunta SS, Mak RH. Is obesity a risk factor for chronic kidney disease in children? Pediatr Nephrol 2013; 28(10): 1949–1956. doi: 10.1007/s00467-012-2353-z. . Daschner M, Tönshoff B, Blum WF et al. Inappropriate elevation of serum leptin levels in children with chronic renal failure. European Study Group for Nutritional Treatment of Chronic Renal Failure in Childhood. J Am Soc Nephrol 1998; 9(6): 1074–1079. . Mitsnefes M, Kartal J, Khoury P et al. Adiponectin in children with chronic kidney disease: role of adiposity and kidney dysfunction. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2(1): 46–50. doi: 10.2215/CJN.02790806. . Yoshinaga M, Sameshima K, Tanaka Y et al. Adipokines and the prediction of the accumulation of cardiovascular risk factors or the presence of metabolic syndrome in elementary school children. Circ J 2008; 72(11): 1874–1878. doi: 10.1253/circj.cj-08-0180. . Chiarelli F, Marcovecchio ML. Insulin resistance and obesity in childhood. Eur J Endocrinol 2008; 159 (Suppl 1): S67–S74. doi: 10.1530/EJE-08-0245. . Jolliffe CJ, Janssen I. Vascular risks and management of obesity in children and adolescents. Vasc Health Risk Manag 2006; 2(2): 171–187. doi: 10.2147/vhrm.2006.2.2.171. . Teplan V, Lukáš M, Beňo P et al. Obezita a ledviny. Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 510–516. doi:10.14735/amgh2017510. . Burgert TS, Dziura J, Yeckel C et al. Microalbuminuria in pediatric obesity: prevalence and relation to other cardiovascular risk factors. Int J Obes (Lond) 2006; 30(2): 273–280. doi: 10.1038/sj.ijo.0803136. . Verhulst SL, Van Hoeck K, Schrauwen N et al. Sleep-disordered breathing and proteinuria in overweight and obese children and adolescents. Horm Res 2008; 70(4): 224–229. doi: 10.1159/000151594. . Ferris M, Hogan SL, Chin H et al. Obesity, albuminuria, and urinalysis findings in US young adults from the Add Health Wave III Study. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2(6): 1207–1214. doi: 10.2215/CJN.00540107. . Lane PH. Pediatric aspects of diabetic kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis 2005; 12(2): 230–235. doi: 10.1053/j.ackd.2005.01.005. . Pinhas-Hamiel O, Dolan LM, Daniels SR et al. Increased incidence of non-insulin-dependent diabetes mellitus among ado-

lescents. J Pediatr 1996; 128(5): 608–615. 10.1016/s0022-3476(96)80124-7. . Hannon TS, Rao G, Arslanian SA. Childhood obesity and type 2 diabetes mellitus. Pediatrics 2005; 116(2): 473–480. 10.1542/peds.2004-2536. . Edelstein SL, Knowler WC, Bain RP et al. Predictors of progression from impaired glucose tolerance to NIDDM: an analysis of six prospective studies. Diabetes 1997; 46(4): 701–710. doi: 10.2337/diab.46.4.701. . Sellers EA, Blydt-Hansen TD, Dean HJ et al. Macroalbuminuria and renal pathology in First Nation youth with type 2 diabetes. Diabetes Care 2009; 32(5): 786–790. doi: 10.2337/dc08-1828. . Muntner P, He J, Cutler JA et al. Trends in blood pressure among children and adolescents. JAMA 2004; 291(17): 2107–2113. doi: 10.1001/jama.291.17.2107. . Sorof J, Daniels S. Obesity hypertension in children: a problem of epidemic proportions. Hypertension 2002; 40(4): 441–447. doi: 10.1161/01.hyp.0000032940.33466.12. . Lee WW. An overview of pediatric obesity. Pediatr Diabetes 2007; 8 (Suppl 9): S76–S87. doi: 10.1111/j.1399-5448.2007.00337.x. . Garrison RJ, Kannel WB, Stokes J 3rd et al. Incidence and precursors of hypertension in young adults: the Framingham Offspring Study. Prev Med 1987; 16(2): 235–251. doi: 10.1016/0091-7435(87)90087-9. . Falkner B, DeLoach S. Refining the blood pressure phenotype in children: when does target organ damage begin? Hypertension 2009; 53(6): 905–906. doi: 10.1161/HYPERTENSION AHA.109.130070. . Bakris GL, Ritz E. The message for World Kidney Day 2009: hypertension and kidney disease – a marriage that should be prevented. Pediatr Nephrol 2009; 24(3): 427–430. doi: 10.1007/s00467-008-1112-7. . El-Atat FA, Stas SN, McFarlane SI et al. The relationship between hyperinsulinemia, hypertension and progressive renal disease. J Am Soc Nephrol 2004; 15(11): 2816–2827. doi: 10.1097/01. ASN.0000133698.80390.37. . Glowinska B, Urban M, Koput A et al. New atherosclerosis risk factors in obese, hypertensive and diabetic children and adolescents. Atherosclerosis 2003; 167(2): 275–286. doi: 10.1016/s0021-9150(03)00003-0. . Nicklas TA, von Duvillard SP, Berenson GS. Tracking of serum lipids and lipoproteins from childhood to dyslipidemia in adults: the Bogalusa Heart Study. Int J Sports Med 2002; 23 (Suppl 1): S39–S43. doi: 10.1055/s-2002-28460. . Friedland O, Nemet D, Gorodnitsky N et al. Obesity and lipid profiles in children and adolescents. J Pediatr Endocrinol Metab 2002; 15(7): 1011–1016. doi: 10.1515/jpem.2002.15.7. 1011. . Webber LS, Harsha DW, Phillips GT et al. Cardiovascular risk factors in Hispanic, white, and black children: the Brooks County and Bogalusa Heart studies. Am J Epidemiol 1991; 133(7): 704– 714. doi: 10.1093/oxfordjournals.aje.a115945.

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 509– 516

HereditĂĄrny Obezita a dÄ&#x203A;tskĂĄ angioedĂŠm ledvinaako prĂÄ?ina bolestĂ brucha

. Pacifico L, Bonci E, Andreoli GM et al. The impact of nonalcoholic fatty liver disease on renal function in children with overweight/obesity. Int JÂ Mol Sci 2016; 17(8). doi: 10.3390/ijms17081218. . Feldstein AE, Patton-Ku D, Boutelle KN. Obesity, nutrition, and liver disease in children. Clin Liver Dis 2014;18(1): 219â&#x20AC;&#x201C;231. doi: 10.1016/j. cld.2013.09.003. . Correia-Costa L, Sousa T, Morato M at al. Oxidative stress and nitric oxide are increased in obese children and correlate with cardiometabolic risk and renal function. Br JÂ Nutr 2016; 116: 805â&#x20AC;&#x201C;815. doi: 10.1017/S0007114516002804. . Meyer AA, Kundt G, Steiner M et al. Impaired flow-mediated vasodilation, carotid artery intima-media thickening, and elevated endothelial plasma markers in obese children: the impact of cardiovascular risk factors. Pediatrics 2006; 117(5): 1560â&#x20AC;&#x201C;1567. doi: 10.1542/peds.2005-2140. . Giannini C, de Giorgis T, Scarinci AÂ et al. Obese related effects of inflammatory markers and insulin resistance on increased ca-

rotid intima media thickness in pre-pubertal children. Atherosclerosis 2008; 197(1): 448â&#x20AC;&#x201C; 456. doi: 10.1016/ j.atherosclerosis.2007.06. 023. . Pacher P, Beckman JS, Liaudet L. Nitric oxide and peroxynitrite in health and disease. Physiol Rev 2007; 87(1): 315â&#x20AC;&#x201C;424. doi: 10.1152/physrev.00029.2006. . Marinov Z. NadvĂĄha aÂ bÄ&#x203A;ĹžnĂĄ obezita vÂ dÄ&#x203A;tskĂŠm vÄ&#x203A;ku â&#x20AC;&#x201C; zdravotnĂ vĂ˝zva 21. stoletĂ. LĂŠkaĹ&#x2122;skĂŠ listy 2014; 9: 21â&#x20AC;&#x201C;24. . Ong KK, Ahmed ML, Emmett PM et al. Association between postnatal catch-up growth and obesity in childhood: prospective cohort study. BMJÂ 2000; 320(7240): 967â&#x20AC;&#x201C;971. doi: 10.1136/bmj.320.7240.967. . Druet C, Stettler N, Sharp SÂ et al. Prediction of childhood obesity by infancy weight gain: an individual-level meta-analysis. Paediatr Perinat Epidemiol 2012; 26(1): 19â&#x20AC;&#x201C;26. doi: 10.1111/j.1365-3016.2011.01213.x. . Weng SF, Redsell SA, Swift JA et al. Systematic review and meta-analyses of risk factors for

childhood overweight identifiable during infancy. Arch Dis Child 2012; 97(12): 1019â&#x20AC;&#x201C;1026. doi: 10.1136/archdischild-2012-302263. . Yim HE, Yoo KH. Early life obesity and chronic kidney disease in later life. Pediatr Nephrol 2015; 30(8): 1255â&#x20AC;&#x201C;1263. doi: 10.1007/s00467014-2922-4. . Marinov Z, Pastucha D. KomplexnĂ metabolickĂŠ zmÄ&#x203A;ny uÂ obĂŠznĂch dÄ&#x203A;tĂ. Pediatr praxi 2012: 13(1): 12â&#x20AC;&#x201C;15.

DoruÄ?eno/Submitted: 2. 12. 2019 PĹ&#x2122;ijato/Accepted: 5. 12. 2019 MUDr.Â Zlatko Marinov DÄ&#x203A;tskĂĄ obezitologickĂĄ ambulance FN Motol V Ă&#x161;valu 84 150Â 06Â Praha zlatko.marinov@fnmotol.cz

Konflikt zĂĄjmĹŻ: AutoĹ&#x2122;i deklarujĂ, Ĺže text Ä?lĂĄnku odpovĂdĂĄ etickĂ˝m standardĹŻm, byla dodrĹžena anonymita pacientĹŻ aÂ prohlaĹĄujĂ, Ĺže vÂ souvislosti sÂ pĹ&#x2122;edmÄ&#x203A;tem Ä?lĂĄnku nemajĂ finanÄ?nĂ, poradenskĂŠ ani jinĂŠ komerÄ?nĂ zĂĄjmy. PublikaÄ?nĂ etika: PĹ&#x2122;ĂspÄ&#x203A;vek nebyl dosud publikovĂĄn ani nenĂ vÂ souÄ?asnosti zaslĂĄn do jinĂŠho Ä?asopisu pro posouzenĂ. AutoĹ&#x2122;i souhlasĂ sÂ uveĹ&#x2122;ejnÄ&#x203A;nĂm svĂŠho jmĂŠna aÂ e-mailovĂŠho kontaktu vÂ publikovanĂŠm textu. Dedikace: Ä&#x152;lĂĄnek nenĂ podpoĹ&#x2122;en grantem ani nevznikl za podpory ĹžĂĄdnĂŠ spoleÄ?nosti. RedakÄ?nĂ rada potvrzuje, Ĺže rukopis prĂĄce splnil ICMJE kritĂŠria pro publikace zasĂlanĂŠ do biomedicĂnskĂ˝ch Ä?asopisĹŻ. Conflict of Interest: The authors declare that the article/ manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and they state that they have no financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter. Publication Ethics: This article/ manuscript has not been published or is currently being submitted for another review. The authors agree to publish their name and e-mail in the published article/ manuscript. Dedication: The article/ manuscript is not supported by aÂ grant nor has it been created with the support of any company. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE â&#x20AC;&#x17E;uniform requirementsâ&#x20AC;&#x153; for biomedical papers.

XXIV. HradeckĂŠ gastroenterologickĂŠ a hepatologickĂŠ dny /NÄ&#x2014;Â&#x;CÂ&#x; ÍŠ XIV. MezinĂĄrodnĂ endoskopickĂ˝ workshop +Â§J@Ä&#x2014;RJÂ&#x;ÍŠE@JTKS@ÍŠ 4*ÍŠUÍŠ'Q@CBHÍŠ*QÂ&#x;KNUÂ§ %@JTKSMÂŤÍŠMDLNBMHBDÍŠ 'Q@CDBÍŠ*QÂ&#x;KNUÂ§ÍŠ .QF@MHY@Ă&#x2039;MÂŤÍŠY@IHÄ&#x;SĂ&#x2122;MÂŤ FDMSTQ@ÍŠ5NKDL@M ,DYHSQ@ÄŁNUÂ&#x;ÍŠ ÍŠ /Q@G@ÍŠ ÍŠ ÍŠ 3DK ÍŠÍŠ ÍŠ ÍŠ ÍŠ %@W ÍŠ ÍŠ ÍŠ ÍŠ ÍŠ GFGC UNKDL@M BY GFGC UNKDL@M BY

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 509â&#x20AC;&#x201C; 516

5ÂťTJNUÂ§ÍŠBDMSQTLÍŠ+Â§J@Ä&#x2014;RJÂ§ÍŠE@JTKSXÍŠ4*ÍŠ UÍŠ@QDÂ&#x;KTÍŠ%@JTKSMÂŤÍŠMDLNBMHBD 2NJNKRJÂ&#x;ÍŠ ÍŠ ÍŠ ÍŠ'Q@CDBÍŠ*QÂ&#x;KNUÂ§

'K@UMÂŤÍŠY@GQ@MHĂ&#x2039;MÂŤÍŠGNRS ÍŠ Profesor Guido Costamagna, MD, PhD 4MHUDQRHSÂ&#x17E;ÍŠ"@SSNKHB@ÍŠCDKÍŠ2@BQNÍŠ"TNQD ÍŠÄ&#x2013;ÂŤL ÍŠ(SÂ&#x;KHD

Ń&#x20AC;Ń&#x2C6;Ńľ Ň&#x152; Ń ĐżŃľ Ĺ˝ 5)

Gastroenterologie a hepatologie Hereditárny v referenčních angioedémstatistikách: ako príčina původní bolestí brucha práce

doi:

/amgh

Díl VI. – Příčiny úmrtí pacientů s idiopatickými střevními záněty se zaměřením na hospitalizace v závěru života pacienta Part – Causes of death of patients with inflammatory bowel disease with a focus on hospitalization at the end of the patient’s life L. Dušek , , O. Májek , J. Jarkovský , , K. Benešová , , O. Ngo , J. Mužík , J. Kubát , M. Blaha , K. Hejduk , M. Lukáš Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, Praha Institut biostatistiky a analýz, LF MU, Brno Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s. a . LF UK, Praha

Úvod Minulé díly seriálu shrnuly hlavní epidemiologické charakteristiky idiopatických střevních zánětů (IBD – inflammatory bowel disease) v české populaci a doložily prodlužující se dobu života pacientů s těmito onemocněními. V důsledku delší očekávané doby dožití pozorujeme statisticky významně rostoucí prevalenci u Crohnovy nemoci (CD – Crohn’s disease) i u ulcerózní kolitidy (UC – ulcerative colitis). Zvyšující se počet žijících pacientů se také promítá do kvantitativně rostoucí mortality, avšak úmrtí z primární příčiny IBD tvoří pouze malou část celkového počtu zemřelých. Minulý díl seriálu jsme věnovali studiu skutečné morbidity v závěru života pacientů nad rámec statistik vykázaných jako příčiny úmrtí. Rozbor příčin úmrtí u chronicky nemocných pacientů má velkou interpretační hodnotu, neboť data z Listů o prohlídce zemřelého (LPZ) nabízejí pouze obecné statistiky zaznamenaných příčin úmrtí a ty nemusí reprezentativně odrážet morbiditu pacientů v závěru života. Data prezentovaná v minulém díle ukázala na významně vyšší výskyt mnoha závažných onemocnění u IBD pacientů v závěru jejich života, než ode-

čítáme z vykázaných příčin úmrtí v LPZ. Tyto analýzy dokládají, že jistou „cenou za úspěch“, promítnutý do prodlužované doby dožití pacientů s IBD, je narůstající objem zdravotní péče, která musí být těmto pacientům poskytována. Proto v tomto a dalším díle seriálu doplníme již prezentované statistiky detailními rozbory péče konzumované pacienty s IBD v závěrečném období jejich života.

Metodika Analýza se opírá o data spravovaná Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR, která jsou sbírána v rámci Národního zdravotnického informačního systému a národních zdravotních registrů: • Národní registr hrazených zdravotních služeb (NRHZS) obsahující data zdravotních pojišťoven v hospitalizační i ambulantní oblasti vč. kompletních dat o vykázaných diagnózách, procedurách a léčbě; v současnosti jsou data k dispozici za období 2010–2018; • LPZ, který je základním zdrojem informací o každém úmrtí; data jsou k dispozici do roku 2018; • Národní registr hospitalizací (NRHOSP) jako komplexní databáze obsahující údaje o všech hospitalizacích se 100%

pokrytím nemocničních informačních systémů ČR, data jsou k dispozici do roku 2018; • demografická data Českého statistického úřadu. Epidemiologické charakteristiky jsou vyjádřeny jak v absolutních hodnotách, tak v přepočtu na 100 tisíc obyvatel. Analýza byla provedena za využití databáze Vertica pro předzpracování dat a statistického softwaru SPSS 25.0.0.1 (IBM Corporation, 2018). Pomocí agregace dat LPZ s NRHZS a s NRHOSP jsme schopni odlišit úmrtí, kde je IBD hlavní příčinou úmrtí (diseasespecific mortality) od ostatních. Dostupnost dat NRHZS od roku 2010 a NRHOSP od roku 1994 poskytuje dostatečné časové okno pro reprezentativní popis celkové prevalence IBD a u této kohorty pa cientů můžeme hodnotit všechna úmrtí a zkoumat jejich příčiny či zdravotní problémy na konci života pacientů.

Souhrn výsledků Nejprve doplníme statistiku příčin úmrtí pacientů s IBD věkovou stratifikací, která odpoví na otázku, zda se příčiny úmrtí

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 517– 526

Hereditárny Díl VI. – Příčiny angioedém úmrtí pacientů ako príčina s idiopatickými bolestí brucha střevními záněty se zaměřením na hospitalizace v závěru života pacienta

Podíl zemřelých s K50 dle věkových kategorií

< 60 let (n = 226) 60–74 let (n = 539) ≥ 75 let (n = 658)

10 %

14,3 , %

IX. Nemoci oběhové soustavy II. Novotvary

4,8 , % 7,5 , % 7,5 % 3,9 % 4,9 , % 5,1 %

X. Nemoci dýchací soustavy IV. Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek IV XIX. Poranění, otravy a některé jiné následky vnějších příčin

3,5 , % 1,9 %

XIV. Nemoci močové a pohlavní soustavy V. Poruchy duševní a poruchy chování XVIII. Příznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy XIII. Nemoci svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně III. Nemoci krve a krvetvorných orgánů, poruchy mechanizmu imunity XVII. Vrozené vady, deformace a chromozomální abnormality

XII. Nemoci kůže a podkožního vaziva

< 60 let (n = 219) 60–74 let (n = 770) ≥ 75 let (n = 1417)

0,0 , %

4,7 , % 3,4 % 1,3 , % 2,2 , % 2,4 % 1,7 , % 1,8 , % 2,4 % 0,4 , % 0,2 % 1,8 % 0,4 , % 0,7 , % 0,7 % 0,4 , % 0,7 , % 0,3 % 0,4 , % 0,0 , % 0,3 % 0,0 , % 0,4 , % 0,0 % 0,0 , % 0,0 , % 0,1 %

0% IX. Nemoci oběhové soustavy II. Novotvary XI. Nemoci trávicí soustavy (vč. K51) X. Nemoci dýchací soustavy

XIX. Poranění, otravy a některé jiné následky vnějších příčin IV. Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek I. Některé infekční a parazitární nemoci VI. Nemoci nervové soustavy K51– ulcerózní kolitida XIV. Nemoci močové a pohlavní soustavy V. Poruchy duševní a poruchy chování XVIII. Příznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy III. Nemoci krve a krvetvorných orgánů, poruchy mechanizmu imunity XIII. Nemoci svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně XII. Nemoci kůže a podkožního vaziva

XVII. Vrozené vady, deformace a chromozomální abnormality

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 517– 526

15,7 %

7,4 % 4,2 , % 3,7 %

K50 – Crohnova nemoc

VI. Nemoci nervové soustavy

30 %

40 %

50 %

26,8 , %

47,5 % 34,7 %

17,2 % 14,3 % 11,9 % 9,1 %

XI. Nemoci trávicí soustavy (vč. K50)

I. Některé infekční a parazitární nemoci

20 %

42,2 %

Obr. a. Příčiny úmrtí pacientů s Crohnovou nemocí dle kapitol Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN- ) v letech – (n = ) a dle věku úmrtí ( % = zemřelé osoby dané věkové katego60 let NRHZS (n = 226) rie).<Zdroj: – , 60–74 let (n =zemřelého 539) List o prohlídce ≥–75 let (n . = 658) Fig. a. Causes of death of patients with Crohn’s disease according to International Classification of Diseases (ICD- ) chapters in – (n = , ) and by age of death ( % = deaths of given age category). Source: NRRHS – , Database of Death Records – .

Podíl zemřelých s K51 dle věkových kategorií 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 13,9 , %

18,2 % 13,9 % 10,7 % 7,8 % 4,9 , % 8,8 , % 7,0 % 13,5 % 3,7 , % 3,1 % 1,8 % 3,2 % 4,7 % 2,7 , % 2,5 , % 3,0 % 2,7 , % 2,0 , % 2,1 % 1,3 , % 1,8 , % 2,1 % 1,8 , % 1,8 , % 1,7 % 0,9 , % 0,4 % 1,7 % 0,0 % 1,0 , % 0,5 % 0,9 , % 0,5 , % 0,3 % 0,9 , % 0,6 , % 0,2 % 0,0 , % 0,1 , % 0,2 % 0,0 , % 0,3 , % 0,0 %

31,9 , % 32,6 %

60 %

49,6 % 42,2 %

Obr. b. Příčiny úmrtí pacientů s ulcerózní kolitidou dle kapitol MKN- v letech – (n = ) a dle věku úmrtí ( % = zemřelé osoby věkové katego< 60 letdané (n = 219) 60–74 let (nNRHZS = 770) rie). Zdroj: – , ≥ 75olet (n = 1417)zemřelého List prohlídce – . Fig. b. Causes of death of patients with ulcerative colitis according to ICD- chapters in – (n = , ) and by age of death ( % = deaths of the given age category). Source: NRRHS – , Database of Death Records – .

Díl VI. – Příčiny úmrtí pacientů s idiopatickými střevními záněty se zaměřením Hereditárny na hospitalizace angioedém ako v závěru príčinaživota bolestí pabrucha cienta

Tab. a. Tromboembolické nemoci jako příčina úmrtí u pacientů s Crohnovou nemocí zemřelých v letech – . Zdroj: NRHZS – , List o prohlídce zemřelého – . Tab. a. Thromboembolic diseases as the cause of death in patients with Crohn’s disease in – . Source: NRRHS – , Database of Death Records – . Zemřelé osoby s Crohnovou nemocí Rok úmrtí Celkový počet zemřelých Příčinou úmrtí tromboembolická nemoc – podíl z celkového počtu zemřelých

2010–2012

2013–2015

2016–2018

435

984

1 423

5,7 %

3,6 %

5,4 %

Počet zemřelých pro vybrané diagnózy I26.0 Plicní embolie s akutním cor pulmonale I26.9 Plicní embolie bez akutního cor pulmonale

I63.0 Mozkový infarkt způsobený trombózou přívodných mozkových tepen

I63.1 Mozkový infarkt způsobený embolií přívodných mozkových tepen

I63.2 Mozkový infarkt způsobený neurčitou okluzí nebo stenózou přívodních mozkových tepen

I63.3 Mozkový infarkt způsobený trombózou mozkových tepen

I63.4 Mozkový infarkt způsobený embolií mozkových tepen

I63.5 Mozkový infarkt způsobený neurčitou okluzí nebo stenózou mozkových tepen

I63.8 Jiný mozkový infarkt

I63.9 Mozkový infarkt NS

I64 Cévní mozková příhoda (mrtvice) neurčená jako krvácení nebo infarkt

I74.0 Embolie a trombóza břišní aorty

I74.3 Embolie a trombóza tepen dolních končetin

I74.8 Embolie a trombóza jiných tepen

I80.1 Flebitida a tromboflebitida femorální žíly

I80.2 Flebitida a tromboflebitida jiných hlubokých cév doních končetin

I80.3 Flebitida a tromboflebitida dolních končetin NS

I80.9 Flebitida a tromboflebitida neurčené lokalizace

I81 Trombóza portální žíly

I82.8 Embolie a trombóza jiných určených žil

významně liší s rostoucím věkem. Celkový přehled příčin úmrtí pa cientů (obr. 1 a tab. 1 v minulém díle seriálu) [1] s IBD prokázal, že ve shodě s celkovou populací zde dominují nemoci oběhové soustavy (IBD 34,4 %, celá populace 43,9 %) a zhoubné novotvary (IBD 27,8 %, celá populace 25,3 %). U kohorty pacientů s IBD byl ve srovnání s celkovou populací očekávatelně zachycen vyšší podíl nemocí trávicí soustavy jako primárních příčin úmrtí (IBD 11 %, celá populace 4,3 %), avšak tento podíl v čase významně klesá (ve srovnání období 2010–2012 a 2016–2018 jde o pokles z 18,8 na 11,0 % u CD a z 12,8 na 9,3 % u UC). U ostatních příčin úmrtí nebyl pozorován významný rozdíl mezi kohortou s IBD a celkovou populací ČR. Tuto celko-

vou statistiku zde doplňuje obr. 1 srovnávající příčiny úmrtí mezi třemi věkovými skupinami pacientů. Hlavní závěry této analýzy shrnujeme v následujících bodech: • Ve všech věkových skupinách představují nemoci oběhové soustavy a novotvary společně nejčastější příčiny úmrtí, avšak s velmi významným gradientem dle věku. U CD i u UC s rostoucím věkem velmi významně roste podíl úmrtí na nemoci oběhové soustavy (cca 14 % u osob < 60 let vs. cca 50 % u kohorty > 75 let věku). Naopak novotvary jsou statisticky významně nejčastější příčinou úmrtí u mladších pacientů s IBD (cca 42 %) a jejich podíl s věkem velmi významně klesá až k cca 17 % u kohorty > 75 let věku.

• Rovněž nemoci trávicí soustavy (Mezinárodní klasifikace nemocí, kapitola XI) klesají v podílu příčin úmrtí s rostoucím věkem, a to z cca 14 % u kategorie mladší 60 let na cca 8–9 % u pacientů umírajících ve věku > 75 let. Věkový gradient je shodně patrný u CD i u UC. • Úmrtí z příčiny CD bylo zaznamenáno u 7,4 % kohorty < 60 let vs. 3,7 % u pa cientů umírajících ve věku > 75 let; avšak u UC tento věkový gradient nepozorujeme (dia gnóza K51 (UC) je příčinou u 1,3 % úmrtí ve věku < 60 let a u 2,1 % úmrtí ve věku > 75 let). Obr. 1 doplňuje tab. 1, která shrnuje podíl tromboembolických komplikací na příčinách úmrtí pacientů s IBD. U pacientů s CD a UC je tento podíl

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 517– 526

Hereditárny Díl VI. – Příčiny angioedém úmrtí pacientů ako príčina s idiopatickými bolestí brucha střevními záněty se zaměřením na hospitalizace v závěru života pacienta

Tab. b. Tromboembolické nemoci jako příčina úmrtí u pacientů s ulcerózní kolitidou zemřelých v letech Zdroj: NRHZS – , List o prohlídce zemřelého – . Tab. b. Thromboembolic diseases as a cause of death in patients with ulcerative colitis of the deceased in Source: NRRHS – , Database of Death Records – .

– –

. .

Zemřelé osoby s ulcerózní kolitidou Rok úmrtí

2010–2012

2013–2015

2016–2018

Celkový počet zemřelých

783

1 765

2 406

Příčinou úmrtí tromboembolická nemoc

128

7,8 %

5,4 %

5,3 %

I26.0 Plicní embolie s akutním cor pulmonale

I26.9 Plicní embolie bez akutního cor pulmonale

I63.0 Mozkový infarkt způsobený trombózou přívodných mozkových tepen

I63.1 Mozkový infarkt způsobený embolií přívodných mozkových tepen

I63.2 Mozkový infarkt způsobený neurčitou okluzí nebo stenózou přívodu mozkových tepen

I63.3 Mozkový infarkt způsobený trombózou mozkových tepen

I63.4 Mozkový infarkt způsobený embolií mozkových tepen

I63.5 Mozkový infarkt způsobený neurčitou okluzí nebo stenózou mozkových tepen

I63.6 Mozkový infarkt způsobený mozkovou žilní trombózou, nehnisavou

I63.8 Jiný mozkový infarkt

I63.9 Mozkový infarkt NS

I64 Cévní mozková příhoda (mrtvice) neurčená jako krvácení nebo infarkt

I74.0 Embolie a trombóza břišní aorty

I74.3 Embolie a trombóza tepen dolních končetin

I74.4 Embolie a trombóza tepen končetin NS

I74.8 Embolie a trombóza jiných tepen

– podíl z celkového počtu zemřelých Počet zemřelých pro vybrané diagnózy

I80.1 Flebitida a tromboflebitida femorální žíly

I80.2 Flebitida a tromboflebitida jiných hlubokých cév doních končetin

I80.3 Flebitida a tromboflebitida dolních končetin NS

I80.9 Flebitida a tromboflebitida neurčené lokalizace

I81 Trombóza portální žíly

I82.8 Embolie a trombóza jiných určených žil

Zemřelí v období 2010–2018 0%

25 %

v zařízení sociálních služeb ve ZZ poskytujícím jiné formy zdravotní péče na ulici, veřejném místě při převozu do ZZ jinde nezjištěno

75 %

100 %

71,3 % 71,7%

ve ZZ lůžkové péče doma

50 %

Typ lůžka v případě úmrtí ve ZZ

18,6 % 16,9% 4,3 % 6,4% 1,8 % 1,9% 0,9 % 0,7% 0,5 % 0,4% 1,5 % 1,1% 1,1 % 0,9%

25,0 % 75,0 % pacienti s K50 pacienti s K51

lůžka následné péče lůžka akutní péče

K51 28,2 %

ZZ – zdravotnické zařízení, K50 – Crohnova nemoc, K51 – ulcerózní kolitida

Obr. . Místo úmrtí pacientů s IBD. Zdroj: NRHZS Fig. . Place of death of IBD patients. Source: NRRHS

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 517– 526

K50

– –

, List o prohlídce zemřelého , Database of Death Records

71,8 %

– –

. .

Díl VI. – Příčiny úmrtí pacientů s idiopatickými střevními záněty se zaměřením Hereditárny na hospitalizace angioedém ako v závěru príčinaživota bolestí pabrucha cienta

12,1 %

13,0 %

K50 (n = 1 423)

K51 (n = 2 406) 87,0 %

87,9 %

pacienti bez akutní hospitalizace v posledním roce života pacienti s akutní hospitalizací v posledním roce života IBD – nespecifický střevní zánět, K50 – Crohnova nemoc, K51 – ulcerózní kolitida

Obr . Podíl akutních hospitalizací u pacientů s IBD v posledním roce života ( o prohlídce zemřelého – , NRHOSP – . Fig. . Share of acute hospitalizations in patients with IBD in the last year of life ( Database of Death Records – , NRHOSP – .

–

). Zdroj: NRHZS

–

). Source: NRRHS

– –

, List ,

Forma hospitalizačního pobytu (%) 0%

akutní následné akutní → akutní akutní → následné akutní → akutní → akutní akutní → akutní → následné

následné → akutní jiné

25 %

50 %

75 %

100 %

56,1 % 56,4 % 56,7 % 22,9 % 17,0 % 18,6 % 9,9 % 15,9 % 13,2 % 4,5 % ČR – zemřelí za hospitalizace 3,1 % pacienti s K50 zemřelí za hospitalizace 3,7 % 1,4 % pacienti s K51 zemřelí za hospitalizace 3,1 % 2,2 % 0,6 % 0,6 % 0,8 % 0,4 % 0,3 % 0,3 % 4,3 % 3,6 % 4,4 % IBD – nespecifický střevní zánět, K50 – Crohnova nemoc, K51 – ulcerózní kolitida

Obr. . Sekvence lůžek při poslední hospitalizaci ukončené úmrtím pacienta s IBD ( – , List o prohlídce zemřelého – , NRHOSP – . Fig. . Sequence of beds at the last hospitalization terminated by death of a patient with IBD ( – , Database of Death Records – , NRHOSP – . v současnosti přibližně stejný a dosahuje 5,3–5,4 %. Z hlediska plánování kapacit poskytovatelů zdravotních služeb je podstatné znát místo úmrtí pacientů s různými chronickými onemocněními a jejich konzumaci zdravotních služeb v závěru života. Tyto analýzy zde otevírá obr. 2,

který potvrzuje pro české zdravotnictví poměrně typický jev. Naprostá většina těchto pacientů (71–72 %) umírá v nemocnicích, a to v drtivé většině na lůžkách akutní péče (72–75 % z kohorty umírající v nemocnicích). Násobení těchto relativních podílů vede k závěru, že celkem cca 51–53 % pacientů

). Zdroj: NRHZS –

–

). Source: NRRHS

s IBD umírá na akutních lůžkách českých nemocnic. Tuto statistiku doplňuje obr. 3, ze kterého vyplývá, že více než 87 % pacientů s IBD prodělá v posledním roce života min. jednu akutní hospitalizaci. Doma či v zařízení sociálních služeb umírá dle LPZ 22,9 % pacientů s CD a 23,3 % pacientů s UC.

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 517– 526

Hereditárny Díl VI. – Příčiny angioedém úmrtí pacientů ako príčina s idiopatickými bolestí brucha střevními záněty se zaměřením na hospitalizace v závěru života pacienta

5a. Pacienti s K50 zemřelí v letech 2016–2018 bez hospitalizace na lůžku akutní péče v posledním roce života (n = 173). Příčina úmrtí dle LPZ (%) 0% IX. Nemoci oběhové soustavyy XIX. Poranění, otravyy a následkyy vnějších j příčin p II. Novotvaryy XI. Nemoci trávicí soustavyy IV. Nemoci endokrinní, výživy ý y a ppřeměny y látek X. Nemoci dýchací ý soustavyy V. Poruchyy duševní a poruchy p y chování XVIII. Příznaky, y znakyy a abnorm. klinické a lab. nálezyy VI. Nemoci nervové soustavyy I. Některé infekční a pparazitární nemoci XIV. Nemoci močové a ppohlavní soustavyy XVII. Vrozené vady, y deformace a chromoz. abnormalityy

25 %

50 %

75 %

100 %

51,1 % 13,6 % 9,7 % 6,8 % 5,7 % 4,5 % 2,3 % 2,3 % 1,7 % 1,1 % 0,6 % 0,6 %

Místo úmrtí dle LPZ (%)

0% doma ve ZZ následné lůžkové péče p na ulici, veřejném j místě při převozu p p do ZZ v zařízení sociálních služeb j jinde nezjištěno j

25 %

50 %

75 % 100 %

53,4 % 21,6 % 11,9 % 5,7 % 2,8 % 2,3 % 2,3 %

5b. Pacienti s K51 zemřelí v letech 2016–2018 bez hospitalizace na lůžku akutní péče v posledním roce života (n = 314). Příčina úmrtí dle LPZ (%) 0% IX. Nemoci oběhové soustavyy II. Novotvaryy XIX. Poranění, otravyy a následkyy vnějších j příčin p XI. Nemoci trávicí soustavyy VI. Nemoci nervové soustavyy IV. Nemoci endokrinní, výživy ý y a přeměny p y látek X. Nemoci dýchací ý soustavyy XVIII. Příznaky, y znakyy a abnorm. klinické a lab. nálezyy V. Poruchyy duševní a poruchy p y chování I. Některé infekční a pparazitární nemoci XIV. Nemoci močové a ppohlavní soustavyy III. Nemoci krve a krvetvorných ý orgánů g

25 %

50 %

75 %

100 %

56,6 % 11,3 % 9,1 % 5,0 % 4,4 % 3,4 % 3,1 % 2,8 % 1,9 % 0,9 % 0,9 % 0,6 %

Místo úmrtí dle LPZ (%) 0%

doma ve ZZ následné lůžkové péče p v zařízení sociálních služeb na ulici, veřejném j místě ve ZZ poskytujícím jiné formy zdravotní péče p při převozu p p do ZZ j jinde nezjištěno j

25 %

50 %

75 % 100 %

39,8 % 27,3 % 20,8 % 2,5 % 1,2 % 0,9 % 5,0 % 2,5 %

IBD – nespecifický střevní zánět, K50 – Crohnova nemoc, K51 – ulcerózní kolitida, LPZ – List o prohlídce zemřelého, ZZ – zdravotnické zařízení

Obr. . Pacienti s IBD zemřelí v letech – bez hospitalizace na lůžku akutní péče v posledním roce života. Zdroj: NRHZS – , List o prohlídce zemřelého – . Fig. . Patients with IBD deceased in – without acute hospitalisation in the last year of life. Source: NRRHS – , Database of Death Records – . Výše uvedené podíly se liší od profilu míst úmrtí publikovaných pro celou českou populaci. V celkových populačních přehledech je úmrtí doma či v zařízení sociálních služeb reportováno z cca 27 %. Vyšší podíl pacientů s IBD umírajících na lůžkách nemocnic může odrážet jejich vyšší morbiditu v závěru života anebo nižší dostupnost jiných, typicky komunitních, sociálně zdravotních služeb. K podobným závěrům lze dospět i ze srovnávací analýzy ukazující sekvenci lůžek u posledních hospitalizací, při kterých došlo k úmrtí pacienta (obr. 4). Podíl pobytů na následných lůžkách je u těchto hospitalizací nižší, než pozorujeme u celé populace ČR.

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 517– 526

U pacientů s IBD také zaznamenáváme významně vyšší četnost překladů mezi akutními lůžky, než je typické pro populační statistiky. Obr. 5 detailně rozebírá příčiny a místo úmrtí pacientů s IBD, kteří v posledním roce života neprodělali akutní hospitalizaci. Jak již vyplývá z výše popsaných statistik, jde o relativně malou kohortu pacientů (12–13 % všech zemřelých s diagnózou K50 (CD) nebo K51 a relativně velký podíl v rámci ní představují náhlá úmrtí z důvodu oběhového selhání či z příčiny úrazu, otravy nebo jiné vnější příčiny. To platí zejména pro pacienty s CD. K úmrtí na veřejném místě či při převozu do zdravotnického zařízení došlo

u 17,6 % pacientů s diagnózou K50, kteří nebyli v posledním roce života akutně hospitalizováni – v případě UC je tento podíl významně nižší (3,4 %). Z výše uvedených statistik lze vyvodit, že závěr života pacientů s IBD je z hlediska konzumace zdravotních služeb v drtivé většině zajišťován akutní péčí v českých nemocnicích. Nejde ovšem o specifický jev platný pouze pro pacienty s IBD, podobná data ukazující na nedostatečnou kapacitu sociálních a sociálně-zdravotních služeb vykazuje většina chronických nebo přímo paliativně relevantních diagnóz. Shrneme-li zjištěné poznatky, tak v posledním roce života pouze cca 13 % pacientů

Díl VI. – Příčiny úmrtí pacientů s idiopatickými střevními záněty se zaměřením Hereditárny na hospitalizace angioedém ako v závěru príčinaživota bolestí pabrucha cienta

Tab a. Hospitalizace na lůžku akutní péče v posledním roce života: pacienti s K zemřelí v letech – . Zdroj: NRRHZS – , List o prohlídce zemřelého – . Tab a. Hospitalization on the bed of acute care in the last year of life: patients with K deceased in – . Source: NRRHS – , Database of Death Records – .

Tab. b. Hospitalizace na lůžku akutní péče v posledním roce života: pacienti s K zemřelí v letech – . Zdroj: NRHZS – , List o prohlídce zemřelého – . Tab. b. Hospitalization on a bed of acute care in the last year of life: patients with K deceased in – . Source: NRRHS – , Database of Death Records – .

Hospitalizační diagnóza

Z51 Jiná lékařská péče (RT a CHT)

Hospitalizace n (%) 289 (7,1 %)

I50 Selhání srdce

Hospitalizace n (%) 391 (6,3 %)

K50 Crohnova nemoc

196 (4,8 %)

Z51 Jiná lékařská péče (RT a CHT)

334 (5,3 %)

I50 Selhání srdce

180 (4,4 %)

K51 Ulcerózní kolitida

276 (4,4 %)

A41 Jiná sepse

113 (2,8 %)

J18 Pneumonie‚ původce NS

196 (3,1 %)

N39 Jiná onemocnění močové soustavy

101 (2,5 %)

A41 Jiná sepse

189 (3,0 %)

K56 Paralytický ileus a střevní neprůch. bez kýly

97 (2,4 %)

N39 Jiná onemocnění močové soustavy

164 (2,6 %)

J18 Pneumonie‚ původce NS

91 (2,2 %)

I63 Mozkový infarkt

150 (2,4 %)

J44 Jiná chronická obstrukční plicní nemoc

86 (2,1 %)

J44 Jiná chronická obstrukční plicní nemoc

141 (2,3 %)

C34 ZN průdušky a plíce

79 (1,9 %)

S72 Zlomenina kosti stehenní

118 (1,9 %)

C18 ZN tlustého střeva

75 (1,8 %)

C34 ZN průdušky a plíce

105 (1,7 %)

C25 ZN slinivky břišní

66 (1,6 %)

I70 Ateroskleróza

101 (1,6 %)

I63 Mozkový infarkt

65 (1,6 %)

K56 Paralytický ileus a střevní neprůch. bez kýly

95 (1,5 %)

I70 Ateroskleróza

63 (1,5 %)

J96 Respirační selhání nezařazené jinde

91 (1,5 %)

J96 Respirační selhání nezařazené jinde

61 (1,5 %)

C18 ZN tlustého střeva

90 (1,4 %)

S72 Zlomenina kosti stehenní

50 (1,2 %)

E86 Snížení objemu plazmy / extracelulární tekutiny

86 (1,4 %)

C78 Sekundární ZN dýchací a trávicí soustavy

49 (1,2 %)

I21 Akutní infarkt myokardu

69 (1,1 %)

E86 Snížení objemu plazmy / extracelulární tekutiny

49 (1,2 %)

K83 Jiné nemoci žlučových cest

45 (1,1 %)

N13 Obstrukční a refluxní uropatie

43 (1,1 %)

N18 Chronické onemocnění ledvin

43 (1,1 %)

K30 Funkční dyspepsie

38 (0,9 %)

I21 Akutní infarkt myokardu

36 (0,9 %)

M54 Dorzalgie

36 (0,9 %)

D64 Jiné anémie

34 (0,8 %)

N17 Akutní selhání ledvin

34 (0,8 %)

I48 Fibrilace a flutter síní

33 (0,8 %)

D50 Anémie z nedostatku železa

31 (0,8 %)

A04 Jiné bakteriální střevní infekce

29 (0,7 %)

J15 Bakteriální zánět plic (pneumonie) NJ

29 (0,7 %)

I25 Chronická ischemická choroba srdeční

28 (0,7 %)

C79 Sekundární ZN jiných a neurčitých lokalizací

27 (0,7 %)

K52 Jiná neinfekční gastroenteritida a kolitida

27 (0,7 %)

K52 Jiná neinfekční gastroenteritida a kolitida

67 (1,1 %)

I48 Fibrilace a flutter síní

66 (1,1 %)

A04 Jiné bakteriální střevní infekce

58 (0,9 %)

D64 Jiné anémie

57 (0,9 %)

J15 Bakteriální zánět plic (pneumonie) NJ

56 (0,9 %)

C25 ZN slinivky břišní

54 (0,9 %)

K83 Jiné nemoci žlučových cest

54 (0,9 %)

C20 ZN konečníku

49 (0,8 %)

E11 Diabetes mellitus 2. typu

48 (0,8 %)

N18 Chronické onemocnění ledvin

48 (0,8 %)

J20 Akutní zánět průdušek

47 (0,8 %)

N13 Obstrukční a refluxní uropatie

47 (0,8 %)

K92 Jiné nemoci trávicí soustavy

46 (0,7 %)

C78 Sekundární ZN dýchací a trávicí soustavy

45 (0,7 %)

D50 Anémie z nedostatku železa

43 (0,7 %)

K57 Divertikulární nemoc střeva

43 (0,7 %) 42 (0,7 %)

K92 Jiné nemoci trávicí soustavy

27 (0,7 %)

S06 Nitrolební poranění

27 (0,7 %)

S06 Nitrolební poranění

J20 Akutní zánět průdušek

23 (0,6 %)

K30 Funkční dyspepsie

41 (0,7 %)

Z50 Péče s použitím rehabilitačních výkonů

23 (0,6 %)

M54 Dorzalgie

41 (0,7 %)

A09 Jiná gastroenteritida a kolitida infekčního a NS původu

22 (0,5 %)

I25 Chronická ischemická choroba srdeční

39 (0,6 %)

I26 Plicní embolie

39 (0,6 %)

I26 Plicní embolie

22 (0,5 %)

Z50 Péče s použitím rehabilitačních výkonů

39 (0,6 %)

K80 Žlučové kameny

22 (0,5 %)

N17 Akutní selhání ledvin

37 (0,6 %)

C80 ZN bez určení lokalizace

21 (0,5 %)

N30 Zánět močového měchýře (cystitida)

36 (0,6 %)

n = 1 250 pacientů: hospitalizační diagnózy v posledním roce života (n = 4 066 hospitalizací = 100 %), uvedeno 40 nejčetnějších příčin ZN – zhoubný novotvar, NS – nespecifický

n = 2 092 pacientů: hospitalizační diagnózy v posledním roce života (n = 6 243 hospitalizací = 100 %), uvedeno 40 nejčetnějších příčin ZN – zhoubný novotvar, NS – nespecifický

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 517– 526

Hereditárny Díl VI. – Příčiny angioedém úmrtí pacientů ako príčina s idiopatickými bolestí brucha střevními záněty se zaměřením na hospitalizace v závěru života pacienta

Tab. a. Poslední hospitalizace v životě pacienta s K (zemřelí v letech – ). Zdroj: NRHZS – , List o prohlídce zemřelého – . Tab. a. The last hospitalization in the life of a patient with K (deceased in – ). Source: NRRHS – , Database of Death Records – .

Tab. b. Poslední hospitalizace v životě pacienta s K (zemřelí v letech – ). Zdroj: NRHZS – , List o prohlídce zemřelého – . Tab. a. The last hospitalization in the life of a patient with K (deceased in – ). Source: NRRHS – , Database of Death Records – .

Hospitalizační diagnóza

Hospitalizace n (%)

A41 Jiná sepse

79 (6,2 %)

I50 Selhání srdce

146 (6,8 %)

I50 Selhání srdce

66 (5,2 %)

J18 Pneumonie‚ původce NS

122 (5,7 %)

J18 Pneumonie‚ původce NS

57 (4,5 %)

A41 Jiná sepse

116 (5,4 %)

K50 Crohnova nemoc

50 (3,9 %)

K51 Ulcerózní kolitida

90 (4,2 %)

J96 Respirační selhání nezařazené jinde

43 (3,4 %)

I63 Mozkový infarkt

74 (3,4 %)

Z51 Jiná lékařská péče (RT a CHT)

38 (3,0 %)

J96 Respirační selhání nezařazené jinde

62 (2,9 %)

N39 Jiná onemocnění močové soustavy

37 (2,9 %)

N39 Jiná onemocnění močové soustavy

60 (2,8 %)

C34 ZN průdušky a plíce

30 (2,4 %)

S72 Zlomenina kosti stehenní

53 (2,5 %)

K56 Paralytický ileus a střevní neprůch. bez kýly

30 (2,4 %)

C34 ZN průdušky a plíce

48 (2,2 %)

I63 Mozkový infarkt

27 (2,1 %)

Z51 Jiná lékařská péče (RT a CHT)

48 (2,2 %)

C18 Zhoubný novotvar tlustého střeva

25 (2,0 %)

J44 Jiná chronická obstrukční plicní nemoc

40 (1,9 %)

S72 Zlomenina kosti stehenní

23 (1,8 %)

K56 Paralytický ileus a střevní neprůchodnost bez kýly

40 (1,9 %)

C25 ZN slinivky břišní

21 (1,6 %)

C18 ZN tlustého střeva

35 (1,6 %)

I46 Srdeční zástava

18 (1,4 %)

E86 Snížení objemu plazmy / extracelulární tekutiny

33 (1,5 %)

E86 Snížení objemu plazmy / extracelulární tekutiny

16 (1,3 %)

J15 Bakteriální zánět plic (pneumonie) NJ

29 (1,4 %)

I70 Ateroskleróza

16 (1,3 %)

I46 Srdeční zástava

28 (1,3 %)

J44 Jiná chronická obstrukční plicní nemoc

15 (1,2 %)

I70 Ateroskleróza

28 (1,3 %)

I21 Akutní infarkt myokardu

14 (1,1 %)

I21 Akutní infarkt myokardu

26 (1,2 %)

I26 Plicní embolie

14 (1,1 %)

C25 ZN slinivky břišní

24 (1,1 %)

J15 Bakteriální zánět plic (pneumonie) NJ

14 (1,1 %)

J20 Akutní zánět průdušek

21 (1,0 %)

N17 Akutní selhání ledvin

14 (1,1 %)

K55 Vaskulární onemocnění střeva

21 (1,0 %)

J20 Akutní zánět průdušek

13 (1,0 %)

S06 Nitrolební poranění

19 (0,9 %)

S06 Nitrolební poranění

13 (1,0 %)

I61 Intracerebrální (nitromozkové) krvácení

18 (0,8 %)

A04 Jiné bakteriální střevní infekce

12 (0,9 %)

K52 Jiná neinfekční gastroenteritida a kolitida

18 (0,8 %)

C78 Sekundární ZN dýchací a trávicí soustavy

12 (0,9 %)

N17 Akutní selhání ledvin

18 (0,8 %)

C79 Sekundární ZN jiných a neurčených lokalizací

10 (0,8 %)

C20 ZN konečníku

16 (0,7 %)

N18 Chronické onemocnění ledvin

10 (0,8 %)

C78 Sekundární ZN dýchací a trávicí soustavy

16 (0,7 %)

C80 ZN bez určení lokalizace

9 (0,7 %)

I26 Plicní embolie

16 (0,7 %)

I25 Chronická ischemická choroba srdeční

9 (0,7 %)

K57 Divertikulární nemoc střeva

16 (0,7 %)

C22 ZN jater a intrahepatálních žlučových cest

8 (0,6 %)

R57 Šok nezařazený jinde

16 (0,7 %)

C50 ZN prsu

8 (0,6 %)

C22 ZN jater a intrahepatálních žlučových cest

15 (0,7 %)

K55 Vaskulární onemocnění střeva

8 (0,6 %)

N18 Chronické onemocnění ledvin

15 (0,7 %)

K65 Zánět pobřišnice (peritonitida)

8 (0,6 %)

K92 Jiné nemoci trávicí soustavy

14 (0,7 %)

K92 Jiné nemoci trávicí soustavy

8 (0,6 %)

C50 ZN prsu

12 (0,6 %)

A49 Bakteriální infekce neurčené lokalizace

7 (0,5 %)

D64 Jiné anémie

12 (0,6 %)

C16 ZN žaludku

7 (0,5 %)

E11 Diabetes mellitus 2. typu

12 (0,6 %)

D50 Anémie z nedostatku železa

7 (0,5 %)

I25 Chronická ischemická choroba srdeční

12 (0,6 %)

I61 Intracerebrální (nitromozkové) krvácení

7 (0,5 %)

K30 Funkční dyspepsie

12 (0,6 %)

K30 Funkční dyspepsie

7 (0,5 %)

K70 Alkoholické onemocnění jater

12 (0,6 %)

K63 Jiné nemoci střev

7 (0,5 %)

A04 Jiné bakteriální střevní infekce

11 (0,5 %)

Hlavní příčiny poslední akutní hospitalizace v životě pacienta (n = 1 250 hospitalizací = 100 %), uvedeno 40 nejčetnějších příčin K50 – Crohnova nemoc, NS – nespecifický, ZN – zhoubný novotvar

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 517– 526

Hlavní příčiny poslední akutní hospitalizace v životě pacienta (N = 2 092 hospitalizací = 100 %), uvedeno 40 nejčetnějších příčin K51 – ulcerózní kolitida

Díl VI. – Příčiny úmrtí pacientů s idiopatickými střevními záněty se zaměřením Hereditárny na hospitalizace angioedém ako v závěru príčinaživota bolestí pabrucha cienta

Tab. . Hospitalizační diagnózy v posledních letech života pacientů s IBD a populace ČR, vše osoby zemřelé v letech – (uveden podíl pacientů s hospitalizací na lůžku akutní péče pro danou diagnózu). Tab. . Hospital diagnoses in the last years of life of IBD patients and the population of the Czech Republic, all deaths in – (the proportion of patients with hospitalization in the acute care bed for the diagnosis given). Pacienti s K50 (n = 1 423)

Pacienti s K51 (n = 2 406)

Populace ČR (n = 332 113)

K50

Crohnova nemoc

16,3 %

K51

Ulcerózní kolitida

15,0 %

I50

Selhání srdce

I50

Selhání srdce

11,9 %

I50

Selhání srdce

14,8 %

J18

Pneumonie‚ původce NS

8,4 %

Z51

Jiná lékařská péče

10,9 %

J18

Pneumonie‚ původce NS

9,9 %

I63

Mozkový infarkt

7,0 %

A41

Jiná sepse

8,5 %

N39

8,7 %

Z51

Jiná lékařská péče

6,4 %

J18

Pneumonie‚ původce NS

8,2 %

Jiná onemocnění močové soustavy

N39

5,8 %

K56

Paralyt. ileus a střevní neprůch., bez kýly

7,5 %

Z51

Jiná lékařská péče

7,7 %

Jiná onemocnění močové soustavy

A41

Jiná sepse

7,7 %

S72

Zlomenina kosti stehenní

5,8 %

N39

Jiná onemocnění močové soustavy

7,3 %

I63

Mozkový infarkt

7,2 %

A41

Jiná sepse

4,6 %

S72

Zlomenina kosti stehenní

6,9 %

E86

Snížení objemu plazmy / extracelulární tekutiny

5,4 %

K52

Jiná neinfekční gastroenteri- 5,4 % tida a kolitida

Snížení objemu plazmy / extracel. tek.

3,9 %

E86

C34

ZN průdušky a plíce

3,6 %

S72

Zlomenina kosti stehenn

5,3 %

I48

Fibrilace a flutter síní

5,2 %

I48

Fibrilace a flutter síní

3,6 %

I63

Mozkový infarkt

5,2 %

K56

Ulcerózní kolitida

5,0 %

Paralyt. ileus a střevní neprůch., bez kýly

5,1 %

K51

I70

Ateroskleróza

3,5 %

I48

Fibrilace a flutter síní

4,9 %

E86

5,0 %

J96

Respirační selhání nezařazené jinde

3,4 %

J96

Respirační selhání nezařazené jinde

4,8 %

Snížení objemu plazmy / extracelulární tekutiny

J44

4,8 %

J44

Jiná chronická obstrukční plicní nemoc

3,3 %

I70

Ateroskleróza

4,4 %

Jiná chronická obstrukční plicní nemoc

4,1 %

3,3 %

4,3 %

J20

Akutní zánět průdušek

3,0 %

M54

Dorzalgie

4,0 %

Respirační selhání nezařazené jinde

Akutní infarkt myokardu

ZN tlustého střeva

J96

I21

C18

Nitrolební poranění

2,9 %

J44

Jiná chronická obstrukční plicní nemoc

3,9 %

K30

Funkční dyspepsie

3,7 %

C34

ZN průdušky a plíce

3,7 %

I25

Chronická ischemická choroba srdeční

3,7 %

I21

Akutní infarkt myokardu

K52 D64

I70

Ateroskleróza

4,0 %

S06

I21

Akutní infarkt myokardu

3,8 %

I25

2,5 %

I25

Chronická ischemická choroba srdeční

3,8 %

Chronická ischemická choroba srdeční

Z50

Dorzalgie

3,4 %

Péče s použitím rehabilitačních výkonů

2,4 %

M54 K50

Crohnova nemoc

3,4 %

M54

Dorzalgie

2,3 %

J20

3,4 %

Diabetes mellitus 2. typu

2,3 %

K80

Žlučové kameny

1,9 %

Jiná neinfekční gastroenteri- 3,4 % tida a kolitida

Akutní zánět průdušek (bronchitis acuta)

E11

3,5 %

Z50

Péče s použitím rehabilitačních výkonů

3,4 %

J15

Bakteriální zánět plic n. j.

1,8 %

C18

ZN tlustého střeva

1,8 %

C34

ZN průdušky a plíce

3,3 %

I26

Plicní embolie

1,8 %

C18

ZN tlustého střeva

3,2 %

K30

Funkční dyspepsie

1,8 %

E11

Diabetes mellitus 2. typu

3,1 %

G40

Epilepsie – padoucnice

1,7 %

K57

Divertikulární nemoc střeva

3,0 %

N18

1,7 %

Funkční dyspepsie

3,0 %

Chronické onemocnění ledvin

Jiné anémie

3,2 %

J20

Akutní zánět průdušek

3,2 %

K80

Žlučové kameny

3,2 %

N18

12,5 %

Chronické onemocnění ledvin

3,1 %

D50

Anémie z nedostatku železa 2,8 %

K30

K83

Jiné nemoci žlučových cest

2,8 %

A04

Jiné bakteriální střevní infekce 2,9 %

K56

1,7 %

Z50

Péče s použitím rehabilitačních výkonů

2,8 %

J15

Bakteriální zánět plic (pneumonie) n. j.

Paralyt. ileus a střevní neprůch., bez kýly

C78

Jiné bakteriální střevní infekce

2,8 %

Jiné nemoci trávicí soustavy 2,8 %

Sekundární ZN dýchací a trávicí soustavy

1,6 %

K92 D64

Jiné anémie

2,6 %

I10

Primární hypertenze

1,6 %

K57

Divertikulární nemoc střeva

2,7 %

K80

C25

ZN slinivky břišní

1,6 %

Obstrukční a refluxní uropatie 2,7 %

Žlučové kameny (cholelithiasis)

2,6 %

N13

C79

E87

Jiné poruchy tekutin‚ elektrolytů a ...

2,6 %

Sekundární ZN jiných a neurč. 1,6 % lokalizací

S06

Nitrolební poranění

K63

Jiné nemoci střev

A04

2,9 %

N18

Chronické onemocnění ledvin 2,6 %

I26

Plicní embolie

2,3 %

R55

Mdloba a zhroucení

1,5 %

2,6 %

D50

Anémie z nedostatku železa 2,3 %

N30

Zánět močového měchýře

1,5 %

2,6 %

S06

Nitrolební poranění

I61

Intracerebrální krvácení

1,5 %

2,3 %

Tabulka zobrazuje 35 nejčastějších hospitalizačních diagnóz v posledních 3 letech života pacientů s IBD. Zdroj: NRHOSP 2010–2018. IBD – nespecifický střevní zánět, K50 – Crohnova nemoc, K51 – ulcerózní kolitida, ZN – zhoubný novotvar

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 517– 526

Hereditárny Díl VI. – Příčiny angioedém úmrtí pacientů ako príčina s idiopatickými bolestí brucha střevními záněty se zaměřením na hospitalizace v závěru života pacienta

s IBD neprodělá žádnou akutní hospitalizaci, > 50 % pacientů umírá na akutním lůžku nemocnic a z nich více než 20 % projde v samotném závěru života opakovanými překlady v akutní péči. Doma či v zařízení sociálních služeb zemře cca 23 % pacientů s IBD. Celkem pouze 10 % pacientů s IBD umírá v zařízeních následné péče, doma či v sociálních zařízeních bez akutní hospitalizace v posledním roce života. Výše uvedené statistiky doplňují tab. 2 a 3, které detailně shrnují hlavní příčinu akutních hospitalizací u pacientů s IBD v posledním roce jejich života

a hlavní příčinu poslední akutní hospitalizace před úmrtím pacienta. Tyto přehledy potvrzují, že samotná diagnóza IBD se na příčinách úmrtí podílí jen v relativně malém procentu (3–5 %). Tento fakt ovšem nezastírá, že část pacientů s IBD má ke konci života problémy s touto základní chorobou. Jak vyplývá z tab. 4, patří u IBD pacientů s CD nebo UC mezi nejčastější příčiny akutních hospitalizací v posledních 3 letech jejich života (15–16 % pacientů). Problematice hospitalizační péče o pacienty s IBD budeme věnovat další díl seriálu.

Literatura . Dušek L, Májek O, Jarkovský J et al. Příčiny úmrtí pacientů s idiopatickými střevními záněty a související časové trendy. Gastroent Hepatol 2019; 73(5): 438–443. doi: 10.14735/amgh2019438.

Doručeno/Submitted: 8. 12. 2019 Přijato/Accepted: 9. 12. 2019 prof. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR Palackého nám. 4 128 01 Praha 2 ladislav.dusek@uzis.cz

(QGRVNRSLFN¼ VHNFLD 6ORYHQVNHM JDVWURHQWHURORJLFNHM VSRORèQRVWL (QGRVNRSLFN¼ VHNFH çHVNÄ JDVWURHQWHURORJLFNÄ VSROHèQRVWL ç/6 -(3 Vás pozývajú na

6/29(16.¤ $ ç(6.¤ ENDOSKOPICKÉ DNI 2020 4. - 5. júna 2020 7UHQèÈQ

tajpan ENDO kongres 2020 vizual 264x140 11-12.indd 1

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 517– 526

14/11/2019 19:10

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí Abstrakta brucha

doi:

/amgh

Ružinovský gastroenterologický deň . november ABSTRAKTA Vakcinácia v transplantačnom centru Banská Bystrica so zameraním na HBV Z. Podmanická , Ľ. Skladaný , S. Selčanová-Adamcová , E. Lovrantová , A. Dropčová II. detská klinika SZU, DFNsP Banská Bystrica HEGITO – Hepatologické, gastroenterologické a transplantačné oddelenie II. internej kliniky SZU, FNsP F. D. Roosevelta Banská Bystrica Oddelenie infektológie, FNsP F. D. Roosevelta Banská Bystrica

Úvod: V súčasnosti je zaznamenaný kumulatívny nárast počtu príjemcov pečeňových transplantátov v dospelej aj pediatrickej populácii. Očkovanie má viac dôležitých úloh: prevenciu infekcií, prevenciu infekcií s infaustným priebehom, prevenciu a zabránenie rejekcie transplantovaného orgánu. Cieľ: A. Zistiť preočkovanosť u pacientov po transplantácii pečene (OLTx – orthotopic liver transplantation) transplantačného centra (TC) Banská Bystrica; B. Zistiť preočkovanosť a efektivitu očkovania proti vírusu hepatititdy B (HBV). Metodika: Retrospektívna štúdia miery imunizácie u všetkých transplantovaných pacientov TC Banská Bystrica v sledovanom intervale 27. 5.–1. 1. 2018. Dokumentácia o očkovaní bola zisťovaná z dokumentácie TC, od transplantovaných pacientov a ich všeobecných lekárov pre dospelých. Zohľadňovali sa: A. základné očkovania (povinné plošné očkovania podľa národných odporúčaní krajiny) – BCG, diftéria, tetanus, pertussis, poliomyelitída, osýpky, mumps, rubeola; B. odporúčané predtransplantačné očkovania podľa protokolu IKEM Praha 2008 (VHB, VHA, HIB, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis). Miera imunizácie bola porovnaná s odporúčaniami Centrá kontroly a prevencie chorôb (CDC – Centers for disease control and prevention), navyše chrípka, VZV, HPV, rotavírusy u detských kontaktov. Sledovaný interval: retrospektívna analýza údajov pacientov transplantovaných v TC Banská Bystrica v 27. 5.–1. 1. 2018. Vstupné kritériá: Realizovaná OLTx v sledovanom intervale 27. 5. 2008–1. 1. 2018. Vylučovacie kritériá: žiadne. Výsledky: Retrospektívnou štúdiou v sledovanom intervale sme analyzovali predtransplantačnú preočkovanosť populácie pacientov s OLTx. Celkový počet realizovaných transplantácií OLTx bol n = 197 (100 %), počet transplantovaných pacientov bol n = 193 (97,9 %), štyri pacienti (2 %) boli retransplantovaní. Pacienti boli transplantovaní vo veku 15–67 rokov. Zastúpenie mužov bolo n = 111 (57,5 %), zastúpenie žien bolo n = 81 (42,5 %). Iniciácia odporúčanej vakcinácie bola realizovaná u 92 pacientov (47,7 %), 62 pacientov (32,1 %) odporúčanú vakcináciu nezačalo, 39 pacientov (20,2 %) nemalo dostatočnú vakcinačnú dokumentáciu. Výskyt HEV de novo bol zaznamenaný u piatich pacientov (2,5 %), z toho u jednej pacientky (0,5 %) s kompletnou vakcinačnou schémou, v dostatočnom časovom intervale pred transplantáciou a s dostatočnými hladinami postvakcinačných protilátok pred aj po transplantácii. K spontánnemu poklesu anti HBs IgG protilátok došlo 29 mesiacov po OLTx. Záver: Pacienti, ktorí vstupujú do transplantačného programu by mali byť pripravení na ochranu pred potencionálnymi chorobami preventabilnými očkovaními. Kandidáti na transplantáciu by mali absolvovať základné a odporúčané očkovania, najlepšie v čase stabilizovanej chronickej pečeňovej choroby ACLD (advanced chronic liver disease) ešte pred transplantáciou. Úskalia sú v neskorej iniciácii očkovania, nedostatočnej informovanosti všeobecných lekárov, odmietaním očkovania v populácii pacientov, zabezpečení vakcín. Po zaradení do transplantačného programu nezostáva dostatočný časový priestor na realizáciu kompletnej vakcinačnej schémy a efektivita vakcinácie klesá s pokročilosťou terminálnej choroby. Štúdie dokumentujú deficity očkovania u pacientov s transplantáciu solídnych orgánov a na imunosupresívnej liečbe. Zatiaľ je vakcinácia suboptimálna.

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 527–536

Hereditárnygastroenterologický Ružinovský angioedém ako príčina deňbolestí 2019, 8. brucha november 2019

ERAS pri resekciách pažeráka pre karcinóm K. Tarabová, E. Jančovičová, Z. Vlček, M. Janík II. klinika anesteziológie a intenzívnej medicíny LF UK a UN Bratislava

Chirurgická trauma, fyzická inaktivita, hladovanie a psychická nepohoda predstavujú pre organizmus veľké stresové faktory, ktorým je vystavený pacient v perioperačnom období. Stresová odpoveď vznikajúca následkom chirurgickej traumy narúša homeostázu organizmu, dochádza k aktivácii katabolizmu a zvýšenej spotrebe kyslíka. Schopnosť odolávať perioperačnému stresu je determinovaná viacerými faktormi ako sú vek, stupeň závažnosti pridružených chronických chorôb a ich prípadná akútna dekompenzácia. Základným princípom ERAS (enhanced recovery after surgery) je multidisciplinárny prístup k pacientovi s aplikáciou špeciálnych postupov zameraných na včasné zotavenie pacienta po operácii a návrat fyziologických funkcií. Pozitívny efekt ERAS na skrátenie dĺžky hospitalizácie a zníženie pooperačných komplikácií dokázali viaceré randomizované štúdie. Jednotlivé odporúčania sú podporené vysokým stupňom evidencie dôkazov a sú garantované Európskou spoločnosťou pre včasné zotavenie pacienta po operácii (ERAS society) a taktiež súčasťou odporúčaných postupov Európskej spoločnosti pre parenterálnu a enterálnu výživu (ESPEN – European Society for Clinical Nutrition and Metabolism). ERAS program zahŕňa v sebe tri kľúčové obdobia a to predoperačné, obdobie samotnej operácie a pooperačné. Predoperačná fáza je zameraná na identifikáciu tzv. „high risk“ pacientov, ktorí vplyvom komorbidity a malígnej choroby majú limitovanú proteínovú rezervu a sú viacej náchylní na vznik pooperačných komplikácií. Pacienti, u ktorých vzniknú do 30 dní po operácii komplikácie, majú kratšie prežívanie. Pozitívny efekt s cieľom zlepšenia pooperačného výsledku u pacientov má aplikácia prehabilitácie v predoperačnej fáze prípravy. Prehabilitácia je proces, ktorého cieľom je zlepšenie funkčnej kapacity jednotlivca, čo ho robí odolnejším vo vyrovnávaní sa so stresovou situáciou akou je operácia. Multimodálna prehabilitácia je zameraná nielen na zlepšenie fyzickej kondície, ale aj ovplynenie ostatných rizikových faktorov, ktoré majú vplyv na pooperačný výsledok u pacienta. Ide o kompenzáciu chronických chorôb, optimalizáciu medikácie, hmotnosti a menežment malnutrície. Schopnosť adaptácie sa na fyzický stres a zachovanie fyziologickej rezervy sú základné komponenty prehabilitácie. Výživový stav pacientov plánovaných na resekciu pažeráka pre karcinóm je veľakrát nepriaznivo ovplyvnený následkom malígnej choroby, prebiehajúcej onkologickej liečby. Pacienti, ktorí vykazujú malnutríciu rôzneho stupňa závažnosti vykazujú aj vyššie riziko pooperačnej morbidity a mortality. Primárnym cieľom nutričnej podpory v predoperačnej príprave je skompenzovať deficit jednotlivých zložiek výživy, aby organizmus dokázal zvládnuť katabolické procesy nastupujúce v pooperačnom období. Výživa je dôležitá súčasť počas celého perioperačného obdobia, podstatná je jej kontinuita aj v skorom pooperačnom období a v procese rekonvalescencie. Minimálne invazívna a robotická chirurgia zaznamenala v posledných rokoch veľký rozmach a je zlatým štandardom vo veľkých chirurgických centrách. Je dokázané, že znižuje systémovú zápalovú odpoveď organizmu, čo by malo v kombinácii s pokrokmi v anestézii a perioperačnej intenzívnej starostlivosti taktiež priaznivo ovplyvniť pooperačný výsledok u pacienta. Peroperačné obdobie je zamerané na dodržanie odporúčaných anestéziologických postupov ako sú prevencia hypotermie, používanie anestetík s krátkym eliminačným polčasom, manažment vedenia jednopľúcnej ventilácie a včasnej extubácie pacienta po operácii. Pooperačné obdobie sa sústreďuje na včasnú mobilizáciu pacienta, kvalitnú opiáty šetriacu analgéziu a intenzívnu nutričnú podporu. Dôležitú úlohu v rámci ERAS koncepcie má aj participácia pacienta počas celého procesu liečby. Cieľom panelovej diskusie k téme ERAS konceptu bude bližšie analyzovať možnosti implementácie odporúčaných postupov hlavne v rámci multimodálnej prehabilitácie a menežmentu výživy po prepustení pacienta do ambulantnej starostlivosti.

Čo sa môže skrývať za hemoragickým šokom A. Danningerová Molnárová Gastroenterologická klinika SZU a LF UK, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda, UN Bratislava

Pacientka, 43-rokov, s doteraz negatívnou anamnézou interných ochorení, obézna, je prijatá na II. chirurgickú kliniku LF UK s anamnézou kolapsového stavu. Pri CT vyšetrení popisované akútne hemoperitoneum s krvácaním do dutiny brušnej (DB). Pacientka urgentne idnikovaná k chirurgickej intervencii za účelom revízie DB. Vykonaná operácia s nálezom tumorózneho ložiska pečene v ľavom laloku s masívnym krvácaním a s realizovanou bisegemntektómiou II. a III. segmentu s drenážou DB, odoslaná vzorka na histologické vyšetrenie. Tumorózne ložisko veľkosti 15 cm. Bezprostredne po operácii prechodne hospitalizovaná na oddelenie anestéziológie a intenzívnej medicíny. Histologickým vyšetrením popisovaný hepatocelulárny adenóm pečene.

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 527–536

RužinovskýHereditárny gastroenterologický angioedém deňako 2019, príčina 8. november bolestí brucha 2019

Fekálna mikrobiálna transplantácia v liečbe IBD – naše prvé skúsenosti I. Šturdík , A. Krajčovičová , I. Čierna , M. Sarvašová , T. Hlavatý V. interná klinika LF UK a UNB Bratislava Gastroenterologické centrum Ružinov, Ružinovská poliklinika, Bratislava II. detská klinika LF UK a DFNsP Bratislava Klinika infektológie a geografickej medicíny LF UK, SZU a UN Bratislava

Posledné 10ročia črevný mikrobióm vystupuje do popredia v patogenéze iacerých ochorení. Fekálna mikrobiálna transplantácia (FMT) je liečebná metóda, ktorá sa snaží napraviť narušený mikrobióm prenosom stolice od zdravých darcov chorým jedincom. Najviac klinických skúseností s FMT je pri liečbe recidivujúcich alebo refraktérnych klostrídiových infekcií. Niekoľko štúdií predpokladá, že FMT je účinná aj v liečbe aktívnej ulceróznej kolitídy (UC – ulcerative colitis). Táto séria kazuistík prezentuje výsledky našich skúsenosti s FMT u piatich dospelých a jedného detského pacienta s UC a jedného pediatrického pacienta s Crohnovou chorobou (CD – Crohn’s disease). Celkom jeden dospelý pacient neodpovedal na FMT, u štyroch UC pacientov došlo ku klinickej remisii, tri z toho dosiahli aj laboratórnu a dva aj endoskopickú remisiu UC. Pediatrický UC pacient bol nonresponder na FMT, u pacienta s CD došlo ku klinickému zlepšeniu stavu. Efekt FMT bol u všetkých pacientov dočasný, trval 1–2 mesiace a následne došlo k relapsu ochorenia.

Neinvazívne sledovanie krvi v stolici v experimentálnom modeli kolitídy M. Suchoňová, E. Laššová, R. Gardlík, P. Celec Ústav molekulárnej biomedicíny, LF UK v Bratislave

Luminol sa vo veľkej miere používa pri forenznej analýze na zisťovanie stôp krvi. V rámci experimentálnych štúdií je bežne používaný na sledovanie zápalu in vivo. Naviac sa ukázalo, že pomocou luminolu je možné detegovať krv v stolici pri experimentálnom kolorektálnom karcinóme. Na zvieracích modeloch kolitídy sa na sledovanie progresie závažnosti ochorenia používa aj vizuálna detekcia fekálneho krvácania. Cieľom tejto štúdie bolo otestovať detekciu krvi pomocou luminolu na neinvazívne monitorovanie prítomnosti krvi v stolici pri experimentálnom modeli kolitídy. Kolitída bola indukovaná podávaním dextrán sulfátu sodného (3 %) u dospelých myší C57/BL6 počas 7 dní. Denne boli odoberané vzorky stolice od experimentálnych a kontrolných myší a následne bola pozorovaná luminiscencia pomocou systému IVIS® SpectumCT. Okrem toho sa testovala senzitivita testu pomocou roztoku krvi. Úspešnosť indukcie kolitídy bola potvrdená hnačkou, stratou telesnej hmotnosti a kratšou dĺžkou hrubého čreva na konci experimentu u experimentálnych myší v porovnaní s kontrolnou skupinou. Pomocou vizuálnej kontroly bola krv vo vzorkách stolice pozorovaná 6. deň, zatiaľ čo pozitívny luminiscenčný signál bol detegovaný už v 5. deň. Senzitivita testu bola stanovená na 0,5 μl krvi v 1 l roztoku. Výsledky našej štúdie ukázali, že detekcia krvi v stolici pomocou luminolu je ľahká, lacná a mohla by slúžiť na presnejšie neinvazívne sledovanie kolitídy u myší. To, či sa luminol môže použiť na kvantifikáciu krvi vo vzorkách stolice, si vyžaduje ďalšie experimenty. Táto práca bola podporená grantami VEGA 1/0204/17 a APVV-17-0505.

Antibiotiká pri akútnej pankreatitíde v našom súbore pacientov I. Gašpieriková Gastroenterologická klinika SZU a LF UK, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda, UN Bratislava

Úvod: Akútnu pankreatitídu zahajuje nebakteriálny zápal na podklade intraacinárnej aktivácie pankreatických enzýmov s následným autodigestívnym efektom. Inflamácia vedie k lokálnej, ale aj systémovej zápalovej reakcii. Rozlíšenie ľahkej a ťažkej formy akútnej pankreatitídy má zásadný význam pre určenie prognózy ochorenia a voľbu terapeutického postupu. V tejto súvislosti je stále aktuálna otázka antibiotickej terapie. Preventívne podávanie antibiotík (ATB) s cieľom zabrániť infekcii nekróz alebo vzniku abscesu nie je indikované. V počiatočných štádiách akútnej pankreatitídy je totiž prítomný iba zápal, nie infekcia. Baktérie sa dostávajú do buniek, až keď sa vyvinie CARS (compensatory anti-inflammative reponse syndrome), ktorého klinickou manifestáciou je SIRS (systemic inflammatory response syndrome). Jednoznačnou indikáciou podávania ATB sú infikované nekrózy. Podľa dostupných údajov je však približne tretina pacientov s akútnou pankreatitídou liečená ATB.

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 527–536

Hereditárnygastroenterologický Ružinovský angioedém ako príčina deňbolestí 2019, 8. brucha november 2019

Cieľ: Identifikácia markerov poukazujúcich na progresiu akútnej pankreatitídy s potrebou podávania ATB. Metodika: V retrospektívnej štúdii vlastného súboru pacientov s akútnou pankreatitídou boli sledovaním hodnoty leukocytov, C-reaktívneho proteínu, prokalcitonínu, amyláz a lipáz určené markery signalizujúce potenciálny efekt ATB. Záver: V našom súbore pacientov s akútnou pankreatitídou sa osvedčila aplikácia ATB pri hodnotách C-reaktívneho proteínu > 150 mg/l.

Umbilikálne hernie u pacientov s cirhotickým ascitom – pohľad chirurga. Prvá analýza HERCIAS štúdie M. Sirotňák , I. Slobodník , I. Bosznayová , Ľ. Bareková , S. Adamcová-Selčanová , J. Vnenčáková , T. Koller , Ľ. Skladaný Hepatopankreatobiliárna chirurgia, II. chirurgická klinika SZU, FNsP F. D. Roosevelta Banská Bystrica HEGITO – Hepatologické, gastroenterologické a transplantačné oddelenie II. internej kliniky SZU, FNsP F. D. Roosevelta Banská Bystrica V. interná klinika LF UK a UN Bratislava

Úvod: Umbilikálna hernia sa vyskytuje u 20 % pacientov s cirhózou heparu komplikovanou ascitom. Brušná stena je v dôsledku často vysokého intraabdominálneho tlaku oslabená a predilekčne v oblasti umbilika dochádza k prietrži. Celosvetové doporučenia liečebného postupu nie sú jednotné. Riešením sa ponúka chirurgická hernioplastika spolu s FMODA (frekventná maloobjemová drenáž ascitu) za pomoci zavedenia katétra CAPD (continual ambulantory peritoneal dialysis) používaného pri peritoneálnej dialýze. Indikácia na operáciu záleží od viacerých faktorov, ale najzásadnejšie z chirurgického hľadiska sú veľkosť vaku hernie, bránka a kožný kryt. Analýza 75 pacientov v štúdii poukazuje na náročnosť pri plánovaní operácie, samotného výkonu ako aj pooperačný manažment pacienta. Metodika: Retrospektívna štúdia je postavená na databázach 2009–2015 (Slobodník I.) a 2015–2019 (register HEGITO), kontrolovaná prostredníctvom informačného systému CareCenter. Informácie boli získané v súlade s GDPR. Cieľ: Analýza dát klinického súboru pacientov za 10 rokov a porovnanie výsledkov s dostupnou literatúrou. Sledované premenné: Demografické údaje, etiológia cirhózy, Child-Pugh skóre, MELD skóre, indikácia na operáciu, operačný postup, chirurgické komplikácie, prežívanie pacientov.

Fekálna mikrobiálna transplantácia a ťažká alkoholová hepatitída – séria prípadov N. Bystrianská , J. Vnenčáková , T. Koller , Ľ. Skladaný HEGITO – Hepatologické, gastroenterologické a transplantačné oddelenie II. internej kliniky SZU, FNsP F. D. Roosevelta Banská Bystrica V. interná klinika LF UK a UN Bratislava

Ťažká alkoholová hepatitída (SAH – severe alcoholic hepatitis) je najzávažnejšou formou alkoholovej choroby pečene spojená s vysokou mortalitou. V súčasnosti jedinou dostupnou liečbou sú kortikoidy (KS), no takmer u polovice pacientov táto liečba zlyháva. Preto je nevyhnutné hľadať alternatívne možnosti. Jednou z nich je aj fekálna mikrobiálna transplantácia (FMT). V intervale od 1/2018 do 3/2019 sme na našom HEGITO oddelení vykonali FMT u 8 pacientov so SAH, z toho 6 pacientov predstavovalo nonresponderov na KS, 1 pacient bol nevhodný na liečbu KS vzhľadom na nekontrolovanú infekciu a 1 pacient bol responder na KS, no liečba musela byť prerušená. Náš súbor tvorilo 5 mužov a 3 ženy, v priemernom veku 41 rokov, s priemerným MDF 75b a MELD skóre 28b. V prevažnej väčšine prípadov sme použili mrazené vzorky stolice od nepríbuzných darcov, v dávke 100 ml v priebehu 5 dní cestou gastrofibroskopie. Po 7 dňoch aplikácie FMT sme u pacientov sledovali zmeny zvolených parametrov ako celkový bilirubín, INR a MELD skóre. Takmer u všetkých pacientov bol prítomný pokles INR skoro na úrovni štatistickej signifikancie. Prežívanie u pacientov po FMT sme hodnotili v závislosti od času medzi vznikom ikteru a podaním FMT. Pacienti, ktorí dostali FMT do 30 dní od vzniku ikteru mali horšie prežívanie, ale zároveň mali aj horšie vstupné parametre, výsledok však nebol štatisticky významný. Význam FMT v liečbe SAH je horúcou témou, ktorá však vyžaduje preverenie v klinických štúdiách.

Sarkopénia u pacientov s pokročilým chronickým ochorením pečene P. Molčan , Ľ. Skladaný , J. Vnenčáková , T. Koller HEGITO – Hepatologické, gastroenterologické a transplantačné oddelenie II. internej kliniky SZU, FNsP F. D. Roosevelta Banská Bystrica V. interná klinika LF UK a UN Bratislava

Úvod: Sarkopénia je častá komplikácia pri pokročilom chronickom ochorení pečene (ACLD – advanced chronic liver disease). Ovplyvňuje prognózu pacientov s ACLD pred a po transplantácii pečene. EASL (European Association for the Study of the Liver)

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 527–536

RužinovskýHereditárny gastroenterologický angioedém deňako 2019, príčina 8. november bolestí brucha 2019

guidelines 2018 odporúčajú využitie body mass index a nutričných dotazníkov k identifikácii vysokorizikových pacientov. Rizikový pacienti by mali podstúpiť detailné vyšetrenie nutrície. Cieľ: Primárnym cieľom bolo určiť prevalenciu sarkopénie u našich pacientov s ACLD. Sekundárnym cieľom bolo sledovať dynamiku vybraných parametrov sarkopénie u týchto pacientov. Metodika: Jedná sa o retrospektívnu analýzu registra HEGITO 7 zameranú na nutričné parametre. Vstupnými kritériami boli hospitalizácia na HEGITO s ACLD. Vylučovacími kritériami boli nesúhlas pacienta so sledovaním a akákoľvek malignita. Sledovanými premennými boli demografické parametre (vek, etiológia, rod, MELD), laboratórne (albumín), antropometrické merania (HGS, TSF, MAC) a meranie LFI (liver frailty index). LFI pozostávalo z dynamometrie (HGS – handgrip strength), balančných testov a testu vstávania zo stoličky. Výsledkom bola číselná hodnota s rozdelením pacientov do troch rizikových kategórií (robust, pre-frail, frail). Zaradení pacienti podstúpili antropometrické merania, vyšetrenie LFI. Výsledky: Do primárnej analýzy cez vylučovanie kritéria prešlo 881 pacientov, z toho bolo 59 % (521) mužov a 41 % (360) žien. Alkoholová choroba pečene (ALD – alcoholic liver disease) bola najčastejšou príčinou ACLD u oboch pohlaví (muži 77, ženy 51 %). Prevalencia sarkopénie meranej prostredníctvom antropometrických meraní (HGS, MAC, TSF) u ACLD. Priemerná prevalencia sarkopénie u našich pacientov je 65 %. Záver: Prevalencia sarkopénie je u pacientov s ACLD vysoká. U tých na čakacej listine pred transplantácií pečene dosahuje takmer 100 %. Má prognosticky význam a preto je dôležité jej hodnotenie. Hodnotenie výkonnosti svalu sa javí ako výpovednejšia metóda v porovnaní s meraním množstva svalovej hmoty.

Extracelulárna DNA ako potencionálny prognostický a terapeutický marker u pacientov so zápalovým ochorením čreva – rozšírený súbor R. Gardlík , Ľ. Tóthová , B. Konečná , K. Tomová , Z. Lešková , T. Hlavatý Ústav molekulárnej biomedicíny, LF UK v Bratislave V. interná klinika LF UK a UN Bratislava

Patogenéza zápalových črevných chorôb (IBD – inflammatory bowel disease) doposiaľ nebola úplne objasnená. Výsledky z posledných rokov nasvedčujú tomu, že extracelulárna DNA (ecDNA), resp. molekulárne procesy s ňou spojené, ako je netóza, môžu predstavovať kľúčový moment v progresii a regulácii zápalu. Z týchto štúdií sa zdá, že neutrofilové extracelulárne pasce (NET – neutrophil extracellular trap) ako hlavný zdroj ecDNA sú zvýšené špecificky u pacientov s ulceróznou kolitídou (UC – ulcerative colitis). Cieľom štúdie bolo zistiť koncentráciu cirkulujúcej ecDNA u pacientov s IBD v porovnaní so zdravými kontrolami. V našej predošlej štúdii sme prezentovali výsledky merania vzoriek 40 pacientov. V súčasnej štúdii sme doplnili súbor a prezentujeme výsledky z celkového počtu 100 pacientov (72 Crohnova choroba (CD – Crohn’s disease), 28 UC) a 29 zdravých kontrol. Koncentrácia celkovej cirkulujúcej ecDNA bola kvantifikovaná fluorometricky a množstvo nukleárnej a mitochondriálnej ecDNA bolo merané pomocou kvantitatívnej real-time polymerázovej retězovej reakcie. Po doplnení počtu pacientov sme opäť nepozorovali rozdiely v koncentrácii celkovej ecDNA medzi pacientami s IBD a zdravými kontrolami. Rozdiely neboli ani pri porovnaní kontrol s pacientami s CD, resp. UC. U mužských pacientov s UC bolo signifikantne vyššie množstvo nukleárnej ecDNA oproti kontrolám a pacientom s CD. U pacientiek s UC bolo množstvo nukleárnej ecDNA vyššie oproti zdravým kontrolám, nie však oproti pacientkám s MC. Množstvo mitochondriálnej DNA bolo taktiež vyššie u pacientov aj pacientiek s UC v porovnaní so zdravými kontrolami, tento rozdiel však nebol štatisticky signifikantný. Naše výsledky z rozšíreného súboru pacientov potvrdzujú vyššiu koncentráciu nukleárnej DNA u pacientov s UC oboch pohlaví v porovnaní so zdravými kontrolami a pacientmi s MC. Nukleárna DNA je hlavnou zložkou NET a naša práca tak dopĺňa existujúce vedomosti o úlohe NET v patogenéze IBD a špecificky UC. Táto práca bola podporená grantami VEGA 1/0204/17 a APVV-17-0505.

Účinok progesterónu na chemicky indukovanú kolitídu u myší Ľ. Tóthová, K. Tomová, R. Gardlík, R. Lipták, J. Bábíčková Ústav molekulárnej biomedicíny, LF UK v Bratislave

Incidencia zápalových črevných chorôb (IBD – inflammatory bowel disease) sa zvyšuje. Posledné dôkazy naznačujú, že pohlavné hormóny ovplyvňujú priebeh IBD, pričom gravidita znižuje budúce vzplanutia choroby. Dve tretiny žien s IBD v remisii v čase počatia pravdepodobne zostanú v remisii počas celého tehotenstva. Koncentrácia progesterónu sa však počas tehotenstva mení. Doteraz iba jedna štúdia analyzovala účinok progesterónu na priebeh kolitídy u potkanov s priaznivými účinkami hormónu. Cieľom tejto

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 527–536

Hereditárnygastroenterologický Ružinovský angioedém ako príčina deňbolestí 2019, 8. brucha november 2019

štúdie bolo preto analyzovať účinok progesterónu na kolitídu indukovanú dextrán sulfátom sodným (DSS) u myší. Celkom 40 samíc myší bolo rozdelených do 4 skupín: CTRL-OIL, CTRL-PROG, DSS-OIL a DSS-PROG. Myši v skupinách DSS mali počas 8 dní voľný prístup k 3,5 % DSS v pitnej vode. Myši v PROG skupinách boli liečené progesterónom (2 mg/kg) denne intramuskulárnou injekciou. Hodnotila sa telesná hmotnosť, konzistencia stolice, dĺžka hrubého čreva, progesterón a parametre správania. Skupina DSS-OIL mala tendenciu strácať väčšiu váhu v porovnaní s DSS-PROG, avšak bez dosiahnutia štatistickej významnosti. Nezistili sa žiadne rozdiely medzi skupinami DSS-OIL a DSS-PROG, pokiaľ ide o parametre, ako sú konzistencia stolice, dĺžka a hmotnosť hrubého čreva, hmotnosť sleziny, hmotnosť pečene a aktivita deoxyribonukleázy. Na druhej strane sme zistili významne nižšiu hladinu glukózy na lačno u myší v skupine DSS-OIL v porovnaní so skupinou DSS-PROG. Myši v skupine DSS-PROG vykazovali známky zníženej úzkosti, ako sa ukázalo pri testoch správania. Progesterón však neovplyvnil lokomotorickú aktivitu myší. Záverom možno konštatovať, že neboli potvrdené protektívne účinky progesterónu na priebeh chemicky indukovanej kolitídy u myší. Ďalšie štúdie využívajúce iné experimentálne modely by mali potvrdiť tento záver.

Vplyv inhibítorov protónovej pumpy na hladinu a aktivitu dabigatranu u pacientov s fibriláciou predsiení L. Nosáková , M. Schnierer , M. Samoš , T. Bolek , I. Škorňová , M. Ďuriček , R. Hyrdel , J. Staško , P. Bánovčin ml. Interná klinika gastroenterologická JLF UK a UN Martin I. interná klinika JLF UK a UN Martin Klinika hematológie a transfuziológie JLF UK a UN Martin

Úvod: Dabigatran etexilát patrí medzi priame inhibítory trombínu (DOAK), čoraz častejšia voľba chronickej antikoagulačnej terapie. Medzi najčastejšie komplikácie patrí krvácanie do gastrointestnálneho traktu, pričom terapia inhibítormi protónovej pumpy (PPI – proton pump inhibitor) riziko signifikantne znižuje. Dabigatranu však vykazuje horšiu rozpustnosť pri pH < 4. Na základe našich predchádzajúcich štúdii vyplýva, že PPI ovplyvňujú hladiny dabitranu v krvi, avšak jednotlivé hladiny sa u pacientov líšia (vplyv metabolizmu, koomorbidity a terapia). Za účelom overenia hypotézy, že konkomitantné užívanie dabigatranu a PPI má vplyv na hladinu dabigatranu v krvi sme zvolili crossover dizajn štúdie. Metodika: Do prospektívnej crossover štúdie boli zahrnutí pacienti na liečbe dabigatranom a zároveň na PPI (20 mg omeprazol event. ekv. q. d.). Aktivita dabigatranu u pacientov na PPI bola stanovená pre bazálnu hodnotu (12 hod po užití poslednej dávky) a pre maximálnu koncentráciu liečiva v krvi (2 hod po užití). Následne po vysadení PPI (min. 2 týždne off PPI) bola opakovane stanovená bazálna a maximálna hladina dabigatranu kvantitatívne in vitro v citrátovej plazme pomocou validovaných Hemoclot thrombin inhibitor assay (Hypgen Biomed). Výsledky: Do štúdie bolo zaradených 21 pacientov. Bazálna hladina dabigatranu u pacientov užívajúcich PPI bola 87 ng/ml (2–362 ng/ml) a maximálna koncentrácia 150 ng/ml (43–394 ng/ml). Po PPI wash out fáze sa bazálna hladina dabigatranu zvýšila na 137 ng/ml (16,83–473 ng/ml) a maximálna koncentrácia bola 269,5 ng/ml (72–471 ng/ml). Analýzou jednotlivých zmien (párový T-test) došlo k signifikantnému zvýšeniu bazálnej (p < 0,001) ako aj maximálnej hladiny dabigatranu (p < 0,005). Záver: Z výsledkov našej práce vyplýva, že užívanie PPI znižuje hladinu dabigatranu v krvi u pacientov s fibriláciou predsiení. To môže mať negatívny vplyv na účinnosť antikoagulačnej liečby u týchto pacientov. Klinicky dopad tejto skutočnosti je nutné overiť na klinických štúdiách.

Fekálna mikrobiálna terapia – skúsenosti na Slovensku M. Sarvašová , , A. Koščalová , , P. Sabaka , , I. Stankovič , Klinika infektológie a geografickej medicíny LF UK, SZU a UN Bratislava LF UK v Bratislave Katedra infektológie a geografickej medicíny LF UK, SZU a UN Bratislava

Infekcia vyvolaná Clostridium difficile (CDI) je stále najčastejšou príčinou nozokomiálnej hnačky a jednou z najčastejších nozokomiálnych nákaz vôbec. Pravdepodobnosť rozvoja recidívy CDI je do značnej mierny podmienený komorbiditami pacienta ako napríklad chronickým srdcovým zlyhávaním, diabetes mellitus, imobilitou atď. Manažment recidívujúcich CDI (rCDI) je veľmi náročný a nákladný, pretože ide zväčša o starších polymorbídnych pacientov. Koncept fekálnej mikrobiálnej terapie (FMT) je v súčasnosti najefektívnejším liečebným postupom v manažmente rCDI. Efektivita FMT je podmienená reosídlením zdravej črevnej mikroflóry u pacienta s CDI, čo sa považuje za prevenciu skorých recidív. Avšak stretávame sa s prípadmi (5–20 %), kedy pacienti aj

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 527–536

RužinovskýHereditárny gastroenterologický angioedém deňako 2019, príčina 8. november bolestí brucha 2019

po FMT zrecidivujú. Patogenéza zlyhania FMT je zatiaľ neprebádaná. Niektoré potencionálne rizikové faktory zlyhania FMT sú známe, ale do akej miery sa zasahujú a podieľajú sa na samotnej patogénéze ostáva neobjasnené. Odkedy sa závažne komorbidity považujú za prediktory rCDI, predpokladáme, že sa budú takisto podieľať a zvyšovať riziko zlyhania FMT. Preto sme realizovali prospektívnú observačnú štúdiu, aby sme odhalili či a v akej miere sa komorbidity pacienta podieľajú na zlyhaní FMT. Na zobjektivizovanie tejto asociácie sme použili Charlson comorbidity index (CCI).

Prevalencia sarkopénie u hospitalizovaných pacientov na internom oddelení – prierezová pilotná štúdia podľa kritérií EWGSOP P. Vrbová, J. Smaha, J. Štepán, D. Tobiáš, M. Kužma, J. Payer, T. Koller V. interná klinika LF UK a UN Bratislava

Úvod: Sarkopénia je spojená s vyšším rizikom nepriaznivých dôsledkov u hospitalizovaných pacientov s chronickými chorobami. V súčasnosti sa stretávame s nedostatočnou mierou jej diagnostikovania. Vykonali sme pilotnú štúdiu s cieľom screeningu sarkopénie u hospitalizovaných pacientov podľa kritérií EWGSOP2. Metodika: Vykonali sme prierezovú štúdiu u hospitalizovaných pacientov na internom oddelení. Vstupné kritériá: vek > 55 rokov, schopnosť vstať zo stoličky. Vylučujúce kritéria: imobilita, terminálne štádiá choroby, pobyt na jednotke intenzívnej starostlivosti. Hodnotenie sarkopénie pozostávalo z merania svalovej hmoty (obvod hornej časti ramena), svalovej sily a hrúbky kožnej riasy nad musculus triceps a m. subscapularis. V rámci merania svalovej sily sme realizovali spolu tri stlačenia hand-gripu, z ktorých sme stanovili priemernú hodnotu. Pre zhodnotenie svalovej funkcie sme použili tzv. ,Short Physical Performance Battery Test (SPPBT), ktorý pozostáva zo 4-sekundovej chôdze bežnou rýchlosťou, z 10-sekundového státia v troch pozíciách so zachovaním rovnováhy (side-by-side, semi-tandem a tandem) a z času potrebného postavenia sa zo stoličky 5×. Prostredníctvom bioimpedancie sme merali základné rozloženie tukového a svalového tkaniva. Sarkopénia bola diagnostikovaná u pacientov s nízkou svalovou silou (stisk ruky) a nízkou svalovou hmotou (bioimpedancia) hmotou (podľa EWGSOP2), pokročilá sarkopénia bola definovaná ako sarkopénia s nízkym fyzickým výkonom (SPPBT ≤ 8). Výsledky: Zaradených bolo 40 pacientov, sarkopénia bola diagnostikovaná u 8/20 (40 %) mužov a 3/20 (15%) žien (p = 0,15); pokročilá sarkopénia u 6/20 mužov (30 %) a 2/20 (10 %) žien (p = 0,24); 65 % mužov a 40 % žien malo SPPBT ≤ 8 a 60 % mužov a 55 % žien malo rýchlosť chôdze < 0,8 m/s. Záver: U hospitalizovaných pacientov interného oddelenia sme diagnostikovali sarkopéniu a pokročilú sarkopéniu u 40 % a 30 % mužov a 15% a 10 % žien. Sarkopénia sa má vyšetriť a liečiť u všetkých interných pacientov.

Zaujímavé kazuistiky v chirurgii perforácie pažeráka – diagnosticko-terapeutický problém M. Janík , D. Šiška , P. Lauček , S. Haruštiak , K. Tarabová Klinika hrudníkovej chirurgie SZU a UN Bratislava I. Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny LF UK a UN Bratislava

Autori predkladajú zaujímavé kazuistiky, s ktorými sa pri svojej práci stretli. Ide o pacientov, ktorí všetci mali perforáciu pažeráka, na ktorú sa pred intervenciou nemyslelo, alebo nebola verifikovaná dostupnými metódami. Prezentácia je dokumentovaná fotografiami, prezentujú v nej svoje postupy a výsledky liečby. Prezentácia má za cieľ poukázať na to, že ochorenia pažeráka bývajú často zložitým diagnosticko-terapeutickým problémom, ktorého riešenia sa zúčastňuje viac špecialistov a nie vždy je postup aj výsledok úplne jasný.

Mechanizmus účinku bioaktívnej zložky zázvoru ( -shogaol) na aferentné zakončenia C-vlákien nervus vagus v tráviacom trakte P. Lipták , M. J. Patil , Y. Huang , B. J. Undem , X. Dong , G. Wang , S. Yu Interná klinika – gastroenterologická JLF UK a UN Martin Department of Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, USA

Úvod: Zázvor (Zingiber officinale) sa v tradičnej čínskej medicíne po stáročia využíva ako účinný rastlinný liek na zmiernenie príznakov nevoľnosti, vracania či pri abdominálnom diskomforte. Napriek v súčasnosti celosvetovo rozšírenému používaniu

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 527–536

Hereditárnygastroenterologický Ružinovský angioedém ako príčina deňbolestí 2019, 8. brucha november 2019

zázvoru ostávajú bunkové a molekulárne mechanizmy jeho neuronálneho pôsobenia nejasné. Cieľom štúdie bolo zistiť účinky zlúčeniny 6-shogaol (ako jednej zozákladných bioaktívnych zložiek zázvoru) na C-vlákna nervus vagus v gastrointestinálnom systéme. Metodika: Využitím 2-fotónovej mikroskopie bola zobrazovaná aktivita nodóznych neurónov na ex vivo gastroezofágových vágových preparátoch z Pirt-GCaMP6 transgénnych myší. GCaMP6 slúži ako vápnikový indikátor v bunke, preto je možné sledovať influx iónov vápnika do buniek ako dôsledok vzniku akčných potenciálov na neurónoch. V experimente bola takto sledovaná odpoveď na mechanickú distenziu a chemickú stimuláciu zakončení aferentných vágových vlákien. Následne bol sledovaný efekt 6-shogaolu na neuróny nodóznych C-vlákien nervus vagus v gastrointestinálnom systéme. Výsledky: Aplikácia 6-shogaolu na zakončenia C-vlákien nervus vagus v gastroezofágovom trakte spôsobuje masívny influx kalcia do buniek nodóznych neurónov. Druhá aplikácia 6-shoagolu spôsobuje výraznú desenzitivizáciu týchto zakončení. Na druhej strane, aktivita neurónov v odpovedi na mechanickú distenziu po aplikácii 6-shogaol sa mení len nesignifikantne. Aplikácia TRPA1 selektívneho antagonistu HC030031 na preparát pred podaním 6-shogaol inhibovala odpoveď neurónov nodóznych C-vlákien na jeho následné podanie. Je teda možné, že TRPA1 zohráva určitú úlohu v mediovaní odpovede na 6-shogaol. Záver: Výsledky štúdie poukazujú na to, že bioaktívna zložka zázvoru 6-shogaol priamo aktivuje zakončenia C-vlákien nervus vagus v gastrointestinálnom trakte. Táto aktivácia vedie k ďalšej desenzitivizácii na jeho podanie, ale nie na mechanickú distenziu.

Legislatívne, klinické a ekonomické aspekty biologickej liečby v Slovenskej republike J. Bielik , M. Bucek Pšenková , A. Lukáčová Katedra laboratórnych vyšetrovacích metód v zdravotníctve a verejného zdravotníctva, Fakulta zdravotníctva, Trenčianska univerzita Alexandra Dubčeka v Trenčíne Slovenská spoločnosť pre farmakoekonomiku, o. z. SLS, Pharm-In, spol. s.r.o., Bratislava DÔVERA zdravotná poisťovňa, a. s.

Biologická liečba mala v SR „razantný“ vstup s trvalým klinickým indikačným rozširovaním a výraznými ekonomickými dôsledkami so „štandardným“ legislatívnym doriešením v oblasti kategorizácie vrátane vstupu biosimilárov. Napriek ich pozitívnemu vplyvu na rozpočet neprichádza k očakávanému vzostupu ich podielu na spotrebe. Pretrváva určitá opatrnosť odborných spoločností, pričom pacienti zachovávajú skôr indiferentný postoj. Legislatíva riešila opakovane výšku úhrady biologicky podobných liekov na trh. Od 1. 1. 2019 platí, že prvý biologicky podobný liek dostáva zníženú úhradu o 25 % a 2. a 3. biologicky podobný liek o ďalších 5 %. Definície biologického lieku a biologicky podobného lieku sú obsiahnuté v Zákone č. 363/2011 o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia, napriek tomu sa interpretácie zúčastnených strán pri aplikácii do praxe líšia. V SR bolo k 30. 6. 2019 kategorizovaných 22 biosimilárov z 9 anatomicko-terapeutickochemických (ATC) skupín (Európska agentúra pre lieky (EMA – European Medicines Agency) registrovala 60 registrovaných biosimilárov z 16 ATC skupín). Z TOP 10 liekov v roku 2022 stratia patenty tri originály: bevacizumab, ranibizumab, denosumab, preto sa dá očakávať zvýšená ponuka biologicky podobných liekov. EMA v tomto ohľade ponecháva právomoc rozhodovať o zámene referenčných liekov za biosimilárne v kompetencii členských štátov, v žiadnej krajine neexistuje povinná zámena. Postoj lekárov je v zásade vyjadrený stanoviskom odborných spoločností, ktorým síce podporujú používanie biologicky podobných liekov a podporujú aj jednorazový prevod z referenčného lieku na biosimilárny, ale zároveň ale konštatujú, že žiadne štúdie sa zatiaľ nezaoberali účinnosťou, bezpečnosťou a imunogenicitou zameniteľnosti (interchangeability). Pacienti by preto mali byť i dôsledne poučení v rozsahu plného informovaného súhlasu so zmenou lieku a sledovaní nad rámec bežnej klinickej praxe, aby boli včas zachytené, manažované a hlásené prípadné nežiaduce účinky.

Využitie merania kvality života pri pacientskom hodnotení efektivity liečby gastroenterologických ochorení J. Bielik , M. Bielik , I. Matišáková , V. Meluš Fakulta zdravotníctva, Trenčianska univerzita Alexandra Dubčeka v Trenčíne KAMEAT, s.r.o., Nové Mesto nad Váhom

Metóda výstupov získaných od pacientov (PROs – patients reported outcomes) sa v súčasnosti uznáva ako hodnoverný nástroj na hodnotenie efektivity liečby rôznych ochorení. Fakulta zdravotníctva Trenčianskej univerzity Alexandra Dubčeka

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 527–536

RužinovskýHereditárny gastroenterologický angioedém deňako 2019, príčina 8. november bolestí brucha 2019

v Trenčíne skúma kvalitu života (QoL – quality of life) ako aj sebestačnosť vlastným dotazníkom. Oba parametre sa hodnotia na numerickej stupnici od 0 (najhoršia) po 10 (najlepšia).Táto práca prezentuje výsledky štúdií zameraných na kvalitu života u pacientov: po cholecystektómii (CHE); s celiakiou a Crohnovou chorobou (CD – Crohn’s disease); s kolorektálnym karcinómom a so stómiou a bez stómie po resekcii rekta pre rektálny karcinóm. V súbore 51 pacientov s celiakiou bola súčasná QoL na úrovni 6,8; v čase diagnostikovania ochorenia to bolo 3,1; v čase bez tohto ochorenia bola hodnotená priemerom 7,2. Súčasná sebestačnosť dosiahla hodnotu 8,4. V súbore 40 pacientov po CHE bola súčasná QoL na úrovni 7,0; v čase diagnostikovania ochorenia to bolo 4,0; v čase bez tohto ochorenia bola hodnotená priemerom 8,0. Súčasná sebestačnosť dosiahla hodnotu 8,8. V súbore 150 pacientov s CD súčasná QoL na úrovni 7,2; v čase diagnostikovania ochorenia to bolo 4,5; v čase bez tohto ochorenia bola hodnotená priemerom 8,8. Súčasná sebestačnosť dosiahla hodnotu 7,2. V súbore 83 pacientov s kolorektálnym karcinómom (KRK) bola súčasná QoL na úrovni 2,2; v čase diagnostikovania ochorenia to bolo 4,02 v čase bez tohto ochorenia bola hodnotená priemerom 6,7. Súčasná sebestačnosť dosiahla hodnotu 2,0. V súbore 99 pacientov so stómiou a 53 pacientov bez stómie po resekcii rekta pre rektálny karcinóm bola súčasná QoL na úrovni 7,0 vs. 6,7; v čase diagnostikovania ochorenia to bolo 3,7 vs. 2,8; v čase plného zdravia bola hodnotená priemerom 8,9 vs. 8,7. Každé z uvedených ochorení má vplyv na QoL pacientov, pričom jedine pacienti s KRK vykazujúcu klesajúcu QoL. Liečba u ostatných uvedených ochorení ma pozitívny vplyv na QoL.

Využitie biodegradovateľných stentov v ERCP liečbe choledocholitiázy – popis prípadu T. Hlavatý, M. Huorka, I. Šturdík, M. Greguš, T. Koller V. interná klinika LF UK a UN Bratislava

Biodegradabilné bilárne a pankreatické steny sú novou modalitou v endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatikografii (ERCP) liečbe ochorení biliopankreatického systému. Od tohto roku sú dostupné aj na Slovensku. Popisujeme jeden z prvých prípadov implantácie biodegradabilného stentu v našej praxi. V prezentácii popisujeme prípad 88-ročnej pacientky prijatej na V. internú kliniku LF UK a UN Bratislava pre obštrukčný ikterus. Sonograficky nález cholecystolitiázy a choledocholitiázy s dilatáciou d. choledochus, elevované zápalové parametre. Počas ERCP vizualizovaný 20mm impaktovaný konkrement na Vaterskej papile, ktorý po pre-cute a endoskopickej papilosfinkterotomii luxujeme. Následne vyteká skalená žlč. Vzhľadom na vek a prítomnosť cholangitídy implantujme zaisťovací biodegradabilný duodenobilárny stent Archimedes s dobou disolúcie 10 týždňov. Výkon aj postintervenčný priebeh bez komplikácií, ústup obštrukčného ikteru aj zápalových parametrov.

Detrakcia -ASA u pacientov s Crohnovou chorobou v remisii A. Krajčovičová , J. Tóth , I. Šturdík , T. Koller , M. Huorka , T. Hlavatý , Gastroenterologické centrum Ružinov, Ružinovská poliklinika, Bratislava Gastroenterologické a hepatologické oddelenie, V. interná klinika LF UK a UN Bratislava

Úvod: Úloha 5-ASA v manažmente Crohnovej choroby (CD) nie je doposiaľ jasná. Metaanalýzy prevažne poukazujú na účinnosť pri chirurgicky navodenej remisii a na abscenciu efektu pri udržiavaní medikamentózne navodenej remisie. Cieľ: Cieľom klinickej štúdie bolo analyzovať vplyv detrakcie 5-ASA u pacientov s CD v remisii na aktivitu ochorenia. Metodika: Realizovali sme prospektívnu observačnú štúdiu. Súbor tvorilo 25 pacientov s CD v klinickej remisii sledovaných v Gastroenterologickom centre Ružinov v období 08/2018–9/2019. Liečba preparátmi 5-ASA bola ukončená na základe klinického protokolu štandardnej liečby. Následne bola prospektívne hodnotená aktvitia ochorenia pomocou dotazníkov HBI (Harvey-Bradshaw index) a sIBDQ (short inflammatory bowel disease questionnaire) ako aj kalprotektínu v stolici pri vstupnom vyšetrení, v 8. a 30. týždni. Výsledky: Celkom 8 týždňov po detrakcii 5-ASA sme pozorovali klinický relaps u 1 pacienta a vzostup kalprotektínu u 3 pacientov, pričom klinická a laboratórna remisia pretrvávala u 84 % (21/25) pacientov. V 30. týždni došlo k vzostupu kalprotektínu u 33,3 % (6/18) pacientov a klinickému relapsu (vzostup HBI o ≥3) u 16,7 % (3/18) pacientov. Klinická a laboratórna remisia pretrvávala u 50 % (9/18) pacientov. Záver: Po detrakcii 5-ASA sme v priebehu 30 týždňov u 50 % pacientov pozorovali známky klinického alebo laboratórneho relapsu. Potvrdenie týchto výsledkov si vyžaduje uskutočniť ďalšie klinické štúdie.

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 527–536

Hereditárnygastroenterologický Ružinovský angioedém ako príčina deňbolestí 2019, 8. brucha november 2019

LDAA v liečbe IBD T. Hlavatý , , A. Krajčovičová , J. Tóth , I. Šturdík , T. Koller , M. Huorka Gastroenterologické centrum Ružinov, Ružinovská poliklinika, Bratislava Gastroenterologické a hepatologické oddelenie, V. interná klinika LF UK a UN Bratislava

Úvod: Kombinácia nízkej dávky azatioprinu s alopurinolom (LDAA – low-dose azathioprine with allopurinol) sa zdá byť účinnou modalitou v liečbe nešpecifických zápalových ochorení čreva so signifikantne nižším počtom nežiadúcich účinkov v porovnaní s monoterapiou tiopurínmi. Cieľ: Cieľom našej štúdie bolo analyzovať účinnosť a bezpečnosť LDAA u tiopurín-naivných pacientov s nešpecifickými zápalovými ochoreniami čreva (IBD – inflammatory bowel disease). Metodika: Realizovali sme observačnú štúdiu. Súbor tvorilo 19 pacientov s IBD (9 s Crohnovou chorobou a 10 ulceróznou kolitídou) sledovaných v Gastroenterologickom centre Ružinov v období 08/2018–9/2019. U každého pacienta boli zaznamenané klinické charakteristiky ochorenia ako je diagnóza, lokalizácia, správanie sa, vek v čase diagnózy a trvanie ochorenia. Aktivita ochorenia bola hodnotená na základe hodnoty kalprotektínu v stolicu ako aj dotazníkov HBI (Harvey-Bradshaw index) / partial Mayo Score a sIBDQ (short inflammatory bowel disease questionnaire) pri vstupnom vyšetrení, v 8. a 30. týždni. U každého pacienta boli zaznamenané možné nežiadúce účinky pri každom vyšetrení. Výsledky: Klinickú odpoveď dosiahlo v 8. týždni sledovania 78,9 % (15/19) tiopurín naivných IBD pacientov so strednou aktivitou ochorenia, 52,6 % (10/19) pacientov dosiahlo v 8. týždni klinickú remisiu. V 30. týždni sme klinickú remisiu zaznamenali u 45,5 % (5/11). Na základe nežiadúcich účinkov (1 hepatopatia, 2 nauzea) bola liečba LDAA ukončená u 3/19 pacientov (15,8 %), po vysadení liečby došlo k ústupu nežiadúcich účinkov u všetkých pacientov. Záver: Naša štúdia podporuje priaznivý bezpečnostný profil a účinnosť LDAA v liečbe IBD.

XLVIII.

Olomouc 2020

MÁJOVÉ HEPATOLOGICKÉ DNY

www.ces-hep.cz www.congressprague.cz/mhd2020

13. – 15. května NH COLLECTION OLOMOUC CONGRESS

Výroční kongres České hepatologické společnosti ČLS JEP s mezinárodní účastí

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 527–536

Pořadatel Česká hepatologická společnost ČLS JEP ve spolupráci s Českou lékařskou společností JEP a Českou asociací sester Organizátor Congress Prague

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí Zprávabrucha z akce

Zpráva z kongresu Obezitologie a bariatrie

, Brno

Congress report – Obesitology and bariatry

, Brno

D. Pichlerová OB klinika a. s., Centrum pro léčbu obezity a metabolických onemocnění, Praha

Ve dnech 7.–9. listopadu 2019 proběhla již tradiční celostátní konference Obezitologie a bariatrie 2019. Tentokrát bylo místem konání Brno, do kterého i přes nepřízeň počasí dorazilo téměř 200 účastníků kongresu. Již úvodní bariatrické presympozium přineslo zajímavá sdělení. Dr. Čierny z Břeclavi přednesl výsledky svého souboru 35 pacientů, kteří podstoupili kombinovaný chirurgický výkon plikace žaludku s antirefluxní Nissenovou fundoplikací. Všichni pacienti měli gastroezofageální refluxní chorobu a/nebo hiátovou hernii diagnostikovanou gastrofibroskopicky a zároveň byli obézní, průměrný body mass index (BMI) souboru byl 39 kg/m2. Operace měla předpokládaný efekt na hmotnost, průměrný pokles nadměrné hmotnosti (EWL – excess weight loss) byl 38 % a antirefluxní efekt byl potvrzen v 95 % případů. Časné komplikace tohoto kombinovaného výkonu se objevily v 11 %, jednalo se o leak, peritonitidu, stenózu a dilataci fundu žaludku. Závěrem zaznělo, že tento kombinovaný výkon by mohl být řešení pro obézní s refluxní chorobou jícnu, resp. pro extrémně obézní stále zůstává první volbou žaludeční bypass RYGB (Roux-en-Y Gastric Bypass). Navázal prof. Fried z pražské OB kliniky přednáškou „Plikace žaludku jako reoperace při progresi obezity po jiných bariatrických zákrocích“. Zdůraznil, že obezita je chronické progresivní recidivující onemocnění a neexistuje ideální operace

s dlouhodobým efektem. Pacienti dlouhodobě nedokáží spolupracovat a dodržovat režim, tzv. non-respondéři. Řečené dokumentoval kazuistikou 45leté ženy, která podstoupila adjustabilní žaludeční (gastrickou) bandáž, následně reoperaci na sleeve, a po opětovné recidivě onemocnění obezitou byla zvolena plikace jako třetí bariatrická operace v řadě. Prof. Fried zdůraznil, že cílem bariatrie je zlepšení komorbidit obezity, zlepšení kvality života a malá invazivita výkonů. V hlavním bloku konference byla tradičně na úvod přednesena slavnostní Šonkova přednáška, tentokrát byla oslovena doc. Müllerová z FN Plzeň. V úvodu konstatovala, že obezita zvyšuje o 8 % incidenci zhoubných onemocnění, až o 44 % incidenci kardiovaskulárních onemocnění a více než o 80 % incidenci diabetes mellitus 2. typu (DM2T). Na vině rozvoje obezity je industrializace, přesun obyvatel do velkých měst, dosažitelné a levné potraviny, které jsou energeticky bohaté a nutričně chudé. Energetický příjem se za posledních 30 let zvýšil o 1/4. Dále paní docentka mluvila o potravě jako o zdroji endokrinních disruptorů (např. polychlorované pesticidy a bifenyly). Zdůraznila, že zdravá tuková tkáň má významnou metabolickou funkci, je přirozenou zásobárnou energie a hraje roli v reprodukci žen. Obézní má ovšem hyperplastickou a hypertrofickou tukovou tkáň, vzniká inzulinová rezistence, kumulují se prozánětlivé faktory. Tuk je ektopicky ukládán do orgánů a svalů, po-

rušuje se energetická rovnováha a vznikají metabolické komplikace obezity. Tzv. fytoprotektivní potraviny mohou měnit bílý adipocyt na hnědý, což je výhodné. Incidenci DM2T snižují celozrnné potraviny, ovoce a zelenina, voda, čokoláda i mírné množství alkoholu. Jako vhodnou označila DASH (dietary approaches to stop hypertension) dietu, vegetariánskou stravu a nízkosacharidovou stravu (40–120 g sodíku/den). Dr. Vaňková ve své přednášce o vitaminu D u adolescentů konstatovala, že u adolescentů bez ohledu na hmotnost byly zjištěny nízké hladiny 25(OH)D oproti normě. Pokud byly tyto děti s nadváhou nebo obézní, byly pozorovány významně nižší hladiny aktivního 1,25(OH)D. Poté se ujal slova opět prof. Fried, který ve zkratce shrnul novinky v Evropských doporučeních pro bariatrickou chirurgii. Bariatrické operace jsou nově plně indikovány už při BMI ≥ 30 kg/m2, pokud má pacient DM2T nebo hypertenzi. Před operací se doporučuje psychologické vyšetření a pohovor s nutričním specialistou, také se doporučuje vyšetřit přítomnost syndromu spánkové apnoe. Binge eating a deprese není kontraindikací bariatrických výkonů. Doc. Fábryová z Bratislavy mluvila o kardiometabolických komplikacích u DB2M, zdůraznila nutnost v léčbě preferovat SGLT inhibitory a GLP1RA a také snahu snížit LDL cholesterol < 2,6 u každého diabetika.

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 537– 538

Hereditárny Zpráva z kongresu angioedém Obezitologie ako príčina a bariatrie bolestí 2019, bruchaBrno

Jak rychle hodnotit stupeň poškození jater referovala dr. Belovičová z Bardějovských Kúpeľov. Celkem 25–30 % pacientů s nealkoholickou steatohepatitidou má v době stanovení diagnózy pokročilou fibrózu jater. Představila Fibroscan Score a hepkalkulačku (www.helpkalkulacka.sk), která po zadání základních údajů o pacientovi automaticky propočítá indexy fibrózy. Tyto novinky mohou přispět k rychlé orientaci v ambulanci obezitologa stran indikace dalších vyšetření. Doc. Bužga z Ostravy představil studii, ve které byly použity endoskopicky zavedené magnety a po jejich spojení v tenkém střevě vznikla diverze. Tento výkon podstoupilo v rámci experimentu 10 obézních. Za 24 měsíců byl EWL 48 %, HbA1c kleslo o 20 mmol/mol, zvýšily se hladiny GLP, GIP a PYY. Zatím je tento zákrok prováděn pod laparoskopickou kontrolou v celkové narkóze, ale do budoucna by se mohlo jednat o čistě endoskopický výkon. Prof. Kasalický z ÚVN Praha měl zajímavou přednášku o bariatrii u starších pacientů. Zdůraznil, že průměrný věk dožití se stále zvyšuje, nyní je to v ČR 82 let pro ženy a 76 let pro muže. Jako rané stáří se označuje věk 60–74 let. Bariatrie je zatím indikována do 60 let, i když se zdá, že bude stejně bezpečná i pro pacienty nad 60 let (což doklado-

val studiemi). Prezentoval i vlastní soubor ÚVN 18 pacientů nad 60 let, kteří podstoupili bariatrickou operaci v letech 2011–2018 (16× sleeve a 2× SADIS). Třicetidenní mortalita byla nulová a nebyla zaznamenána žádna komplikace. Uzavřel, že bariatrie u mladých seniorů do 70 let je pravděpodobně stejně bezpečná jako u mladších, doporučil zvážení multidisciplinárního týmu a individuální přístup u těchto pacientů. Na to konto se rozběhla bohatá diskuze, kde přišly na přetřes eticko-ekonomické otázky. Psycholožka dr. Slabá z Prahy přednesla svoji přednášku na téma stigmatizace osob s nadváhou a obezitou. Diskriminace obézních je v USA řazena hned na 3. místo za diskriminaci rasovou a genderovou. Ve skupině obézních navíc nevidíme pospolitost jako v ostatních skupinách. Ženy jsou obezitou stigmatizovány více než muži. Stigmatizace se projevuje v rámci pracovního prostředí, v médiích i v oblasti lékařské péče, kdy lékař považuje obézního automaticky za nedisciplinovaného, se slabou vůlí, méně adherentního k léčbě a zkracuje dobu vyšetření. Výsledky pilotní studie embolizace levé gastrické arterie pomocí EndoBar přednesl prof. Fried. Vysvětlil, že se jedná o cílenou embolizaci a z pohledu prokrvení žaludku zcela bezpečnou. Šlo o randomi-

zovanou prospektivní kontrolovanou slepou studii. V první fázi, která trvala 6 měsíců, byla polovině pacientů provedena embolizace, druhá polovina pacientů byla uspána a byl proveden vpich, ovšem bez embolizace. Za 6 měsíců došlo k odslepení studie a i těm pacientům, kterým zákrok nebyl proveden, byla embolizace nabídnuta. Ihned po výkonu byl pozorován pokles hladiny jehlinu, za rok o 22 %, vzestup glukózodependentního inzulinotropního polypeptidu a pokles visfatinu. Intervence se nepovažuje za definitivní, postupně se embolizovaný úsek rekanalizuje. Léčená skupina měla signifikantně vyšší váhové úbytky v porovnání se skupinou bez intervence. Celkem 60 % pacientů redukovalo ≥ 5 % TBWL (total body weight loss) (9,39 vs. 1,89 % v kontrolní skupině). Pacienti udávali i menší hlad. Vzhledem k jednoduchosti provedení by to mohla být do budoucna zajímavá metoda léčby obezity. Kongres jako každoročně přinesl zajímavé novinky v léčbě obezity a diabetu, příjemné bylo i setkání s kolegy a možnost sdílení osobních zkušeností z běžné denní praxe. Další ročník se bude konat 12.–13. listopadu 2020 v Olomouci. MUDr. Dita Pichlerová, Ph.D. dita.pichlerova@obklinika.cz

Redakce «asopisu Gastroenterologie a hepatologie vypisuje

SOUT4Ž O DV4 NEJLEPŠÍ PrVODNÍ PRÁCE 2019 Podmínky sout³že 1. Do sout³že budou automaticky zaâazeny všechny põvodní práce publikované v roce 2019. 2. Práce budou hodnoceny «leny redak«ní rady. 3. Hlavními kritérii hodnocení budou odborná úroveÒ, originalita a pâínos zveâejn³ných údajõ; upâednostÒujeme anglicky psané práce. 4. Výsledky sout³že budou vyhlášeny v «asopise Gastroenterologie a hepatologie 1/2020. Každá z vít³zných prací bude ohodnocena «ástkou 30 000 K«. Instrukce pro autory naleznete na internetových stránkách «asopisu www.csgh.info. Pâísp³vky vkládejte do redak«ního systému «asopisu Gastroenterologie a hepatologie http://redakce.ambitmedia.cz/index.php/gh.

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 537– 538

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí Zprávabrucha z akce

. český a slovenský gastroenterologický kongres th

Czech and Slovak Congress of Gastroenterology

M. Bortlík Klinické a výzkumné centrum po střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s., Praha

Ve dnech 27.–29. listopadu 2019 se v Praze uskutečnil 36. český a slovenský gastroenterologický kongres. Nejvýznamnější gastroenterologická událost letošního roku se konala v prostorách vysočanského Clarion Congress Hotelu, který je svou velikostí, zázemím a nabídkou prezentačních i výstavních prostor ideálním místem pro konání akce této velikost a úrovně. Kongres byl tradičně spoluorganizován oběma sesterskými gas troenterologickými společnostmi, funkce prezidenta se ujal prof. Milan Lukáš z Klinického centra ISCARE a 1. LF UK v Praze. O významu této akce svědčí mimo jiné fakt, že záštitu nad ní převzali nejvýznamnější představitelé lékařské a akademické obce v ČR – prof. Štěpán Svačina, předseda ČLS JEP, a prof. Tomáš Zima, rektor Univerzity Karlovy. V řadě ohledů byl letošní kongres výjimečný. Poprvé se konal ve formátu středa–pátek, což nepochybně přispělo k hojné účasti po všechny 3 kongresové dny. Tradiční a oblíbené hands-on kurzy věnované endoskopickým technikám byly letos doplněny o praktický sonografický kurz, který se těšil nebývalému zájmu a jehož kapacitu bylo nutno oproti původnímu předpokladu zdvojnásobit. Novinkou bylo rovněž zařazení formátu tzv. miniprezentací, tedy zkrácené verze volných sdělení z důvodu vysokého počtu přihlášených příspěvků. A výbornou úroveň měla i závěrečná sekce celého kongresu (kongresová highlights), při níž vybraní představitelé jednotlivých gastroenterologických ob-

lastí shrnuli vše podstatné, co na kongresu zaznělo. Zásadní novinkou byl organizátor akce. Poprvé v historii gastroenterologických kongresů jím byla společnost MH Consulting a je třeba říci, že se své role zhostila s velkým přehledem. Kongres plynul po technické i organizační stránce naprosto hladce a přítomnost organizátora byla z pohledu běžného účastníka prakticky nepostřehnutelná. Významný podíl na tom měla i předkongresová příprava v těsné spolupráci s výborem a sekretariátem České gastroenterologické společnosti (ČGS). Hladký průběh tak měla i výroční ple-

nární schůze ČGS, na níž byl, mimo jiné, oznámen vznik Sdružení poskytovatelů ambulantní péče v gastroenterologii. Jeho cílem je posílit hlas ambulantních gastroenterologů při jednáních o úhradových podmínkách a nových kódech v oboru. Jedním z největších úspěchů letošního gastroenterologického kongresu byl rekordní počet účastníků. Kongresu se zúčastnilo 1 230 lékařů, zdravotních sester, pracovníků farmaceutických a technologických firem a dalších zájemců o gastroenterologii, hepatologii a další spolupracující obory. Je potěšitelné, že mezi nimi bylo i 15 studentů medicíny a počet

Obr. . Křest knihy prof. Lukáše na úvod . českého a slovenského gastroenterologického kongresu. Zleva: prof. Svačina, předseda ČLS JEP; prof. Lukáš, prezident kongresu; prof. Zima, rektor Univerzity Karlovy a doc. Urban, předseda ČGS ČLS JEP.

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 539– 540

Hereditárny 36. český a slovenský angioedém gastroenterologický ako príčina bolestíkongres brucha

účastníků mladších 35 let dosáhl téměř jedné stovky. Pozvání přijalo 5 zahraničních řečníků a významné bylo i zastoupení dalších odborností – chirurgů, onkologů, intenzivistů nebo klinických imunologů. Klíčový význam pro úspěšný průběh kongresu však měla účast téměř 150 lékařů a sester ze Slovenska. Nejenže šlo o historicky nejvyšší počet slovenských účastníků gastroenterologického kongresu v Čechách, mnohem důležitější byl jejich odborný přínos. Sdělení slovenských kolegů patřila ve většině sekcí k nejzajímavějším a ukázala současnou slovenskou gastroenterologii v tom nejlepším světle. Jako obvykle probíhal kongresový program ve třech, v pátek dokonce ve čtyřech paralelních sekcích. I přes snahu minimalizovat překryv podobných témat nebylo v silách většiny účastníků navštívit a vyslechnout všechna vybraná sdělení. Řada přednášek byla v průběhu kongresu nahrávána a v krátké době budou tyto prezentace k dispozici ve videoknihovně na webu ČGS, a bude tak

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 539– 540

možné se k nim kdykoli v budoucnu vrátit. Výroční kongres je ideální příležitostí pro připomenutí důležitých událostí a ocenění osobností daného oboru. Čestné členství ČGS bylo uděleno dvěma výrazným osobnostem současné české gastroenterologie – prof. Marcele Kopáčové z Hradce Králové a prof. Milanu Lukášovi z Prahy. Na slavnostním zahájení kongresu proběhl také křest dvou nových knih. Tou první byla Dětská proktologie pro praxi prof. Richarda Škáby et al, druhou Pokroky v diagnostice a léčbě idiopatických střevních zánětů prof. Milana Lukáše et al. Role kmotrů obou publikací se ujali již výše zmínění představitelé lékařské a akademické obce – prof. Svačina a prof. Zima (obr. 1). Oceněni byli i autoři dvou nejlepších původních prací v časopisu Gastroenterologie a hepatologie v posledním roce – MUDr. Dana Ďuricová a MUC. Martin Kolář (oba ISCARE, Praha), Kasafírkovu cenu za nejlepší původní práci v impaktovaném časopisu převzal MUDr. Bohuš

Bunganič z ÚVN Praha. Ocenění za nejlepší kongresovou prezentaci mladého autora (do 35 let) převzal na závěr kongresu MUDr. Martin Lukáš z Klinického centra ISCARE v Praze. Je pochopitelné, že každý z účastníků kongresu jej bude hodnotit svým vlastním pohledem. Osobně jsem přesvědčen, že to byl kongres vynikající po stránce organizační, společenské i odborné. Potvrdil, že klinická gastroenterologie je v obou našich zemích na špičkové úrovni a ukázal i nemalý potenciál oboru v oblasti klinického výzkumu. Úspěch kongresu je úspěchem České gastroenterologické společnosti i našich přátel ze Slovenské gastroenterologické společnosti a současně je závazkem k tomu, abychom obor nadále pěstovali a povědomí o něm rozšiřovali v Čechách, na Slovensku i mezi našimi kolegy v zahraničí. doc. MUDr. Martin Bortlík, Ph.D. Klinické a výzkumné centrum po střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s., Praha mbortlik@seznam.cz

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí Dopis redakci brucha

Vzpomínka na profesora Meinharda Classena J. Špičák Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

Je mi smutnou povinností vzdát tímto příspěvkem čest památce zcela mimořádné osobnosti profesora Meinharda Classena, který zemřel v říjnu tohoto roku ve Vídni. Má vzpomínka nebude mít charakter exaktní biografie, ale pokusí se vystihnout neobyčejně bohatý obsah této zcela výjimečné osobnosti, která ovlivnila světovou gastroenterologii, digestivní endoskopii a přímo i českou gastroenterologickou komunitu jako málokterá či vůbec žádná jiná. Profesor Classen patřil k bezprostřední poválečné generaci moderních německých gastroenterologů a svou celkovou inteligencí, osobnostní integritou, vizionářstvím a charizmatem byl samozřejmě předurčen k mimořádným metám a každý, kdo se s ním setkal, tento fakt vzal na vědomí. V Erlangenu – mekce evrop-

ské digestivní endoskopie 60. a 70. let 20. století – se stal žákem a nejbližším spolupracovníkem zakladatele moderní gastroenterologie profesora Demlinga, který mimochodem studoval medicínu i v Praze. Jako jedni z prvních zavedli společně do rutinní praxe endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografii a prezentovali jako vůbec první endoskopickou papilosfinkterotomii, čímž se profesor Classen posunul na výsluní patrně nejcitovanější endoskopické celebrity. V následujících letech vystřídal profesora Demlinga v čele časopisu Endoscopy a v souladu s německým kariérním řádem další německá gastroenterologická pracoviště, aby zakotvil na stolici přednosty gastroenterologické kliniky Technische Universität v Mnichově, která se tímto posunula do čela pelotonu evropských endoskopických pracovišť. Spolupracoval s podobně vybaveným přednos tou chirurgické kliniky profesorem Sie-

Obr. . Galavečer v rámci UEG v Praze ve Španělském sále. Zprava: Prof. Meinhard Classen; předčasně zemřelý prof. Michel Cremer, přednosta Gastroenterologické kliniky Erasmus Hospital v Bruselu; doc. Kotrlík, bývalý předseda České gastroenterologické společnosti; prof. José Ramon Armengol-Miro, bývalý přednosta Endoskopického pracoviště Val de Hebron Hospital v Barceloně.

wer tem a v duchu svého vizionářství spoluzavedl nové endoskopické me tody (např. endoskopickou ultrasono grafii) a přivedl a vychovalřadu dalších skvělých endoskopických osobností jako Fritze Hagenmüllera, Horsta Neuhause, Thomase Rösche, Alexandra Meininga a další. Na vrcholu své kariéry se samozřejmě stal prezidentem Světové gastroenterologické společnosti (WGO) a po odchodu do důchodu pozvedl řadu zásadně významných témat: screening kolorektálního karcinomu, screening karcinomu žaludku zejména ve spolupráci s čínskými gastroenterology a rozšíření endoskopie v rozvojových zemích. Byl si vědom, že těchto v podstatě politicko-medicínských cílů nelze dosáhnout bez institucionálního zázemí, a tak s prof. Sidney Winewerem založil v roce 1999 v Atlantě potřebnou a po léta funkční International Digestive Cancer Aliance (IDCA), jejíž struktura byla finalizována v roce 2008 v Praze založením European Society of Digestive Oncology (ESDO) za účasti Thomase Seuferleina, Wolfganga Schmiedla, Erica Van Cutsema a dalších protagonistů.

Ob. . Prof. Meinhard Classen přejímá karikaturu.

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 541– 542

Hereditárnyna Vzpomínka angioedém profesoraako Meinharda príčina bolestí Classena brucha

Obr. . Prof. Meinhard Classen přejímá čestný doktorát Univerzity Karlovy od rektora prof. Hampla. Tím se dostáváme ke specifickému vztahu profesora Classena k dříve Československu, a dále k české gastroenterologii a k Praze. Profesor Classen byl bytostně Evropan a v dobrém slova smyslu zatížen přirozeným pocitem zodpovědnosti, pro jeho generaci západoevropských obecně a německých intelektuálů zvláště příznačným. Kromě toho, že na svém pracovišti v Mnichově přivítal řadu českých gastroenterologů vč. pisatele

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 541– 542

Obr. . Prof. Meinhard Classen zemřel. Titulek jednoho z mnoha nekrologů, které vyšly ve významných periodicích.

těchto řádků, byl znalcem české kultury, sbíral kulturní fragmenty a obdivoval myšlenky Václava Havla, se kterým se opakovaně setkal, několikrát i v přítomnosti pisatele těchto řádků, pro kterého se tato setkání stala nezapomenutelným zážitkem. Je přirozené, že si zcela mimořádně zasloužil čestný doktorát Karlovy Univerzity, který mu byl udělen v roce 2009. Osobnost profesora Classena byla skutečně obdivuhodná, patrně i v důsledku

nesmírně těžkých poválečných poměrů, z nichž vzešla, a zátěže, s níž se musela vypořádat. Nechť je jeho památka věčná. prof. MUDr. Julius Špičák, CSc. Klinika hepatogastroenterologie Transplantcentrum Institut klinické a experimentální medicíny Vídeňská 1958/9 140 21 Praha 4 julius.spicak@ikem.cz

Hereditárny angioedém ako príčina Kongresová bolestí brucha review

Novel upper gastrointestinal developments prof. Peter Malfertheiner – Gastro Update Europe

, Budapest

Novinky z výzkumu horního GIT G. Tytgat Department Gastroenterology and Hepatology, Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands

Gastroesophageal reflux disease (GERD) may well be further increasing as Helicobacter Pylori infection risk continues to fall. Pathophysiological concepts, summarized in the figure below remain essentially unchanged but there is increasing interest in the concomitant role of functional dyspepsia with mucosal gastro-duodenal inflam mation, delayed gastric emptying and impaired gastric accommodation, all favouring transient sphincter relaxations, together with enhanced sensitivity. Hypersensitivity appears, in part, related to altered af ferent signal l ing and aberrant sensory characteristics. Whereas infusion of menthol in the esophagus evoked a mild cold sensation in healthy subjects, this was perceived as rather painful heartburn in GERD patients. Refractoriness to proton pump inhibition (PPI) (esomeprazole 40 mg/ day(d)/ 8 weeks) remains a challenging problem and deserves prolonged multichannel impendencepH investigation. As shown in an Italian study, only one third of such patients had non-erosive reflux disease (+ acid exposure time and + symptom association probability), the others suffered from reflux hypersensitivity (normal acid exposure time) or from functional heartburn. For those true non-responders, more profound acid suppression with a potassium-competitive acid blocker (pCAB) would be an option. The mechanism of action of P-CABs differs from that of PPIs (Fig. 1 and 2). A recent Japanese study in

PPI-refractory patients showed normalisation of esophageal acid exposure in 46%, together with symptom improvement and healing of esophagitis with 20 mg/d vonoprazan. For the time being P-CABs are not (yet) available in Europe. Regurgitation, particularly when severe, may also be refractory even to high-dose PPI ther apy and cal ls for other approaches, such as endoscopic fundoplication, magnetic sphincter augmentation or standard antireflux surgery. Esophageal columnar metaplasia (Barrett) continues to raise major clinical interest and controversy. Whether all patients with Barrett esophagus, also those that are asymptomatic should enter a surveillance program to detect early neoplasia is not answered in a uniform way in the cur-

rently existing guidelines. It is also somewhat controversial whether acid suppression with PPIs decrease the cancer risk because PPIs are commonly prescribed for reduction of heartburn symptoms. In support of non-stop acid suppression was a recent nested case-control study in 300 American veterans showing a 41% reduction in esophageal adenocarcinoma in PPI users. Can chemoprevention be further improved by combining PPIs with aspirin? The long-awaited results of the large British AspECT chemoprevention study, which randomized 2,557 patients to low-dose (20 mg/d) or highdose (40 mg × 2/d) esomeprazole with or without 300 mg aspirin/d, followed for a median 8.9 years, were recently published. High-dose PPI was superior to low-dose PPI in delaying the combined

Fig. . P-CABs (vonoprazan, revaprazan) and PPIs main diﬀerences in the mechanism of action [ ]. Obr. . Hlavní rozdíly v mechanizmu účinku P-CAB (vonoprazan, revaprazan) a PPI [ ]. P-CABs

PPIs

acts directly (after protonation) on the H+,K+-ATPase enzyme

requires transformation to the active form, sulphenamide

super-concentrates in parietal cell acid space (100.000-fold higher than in plasma)

concentrate in parietal cell acid space (1,000-fold higher than in plasma)

p-CABs binds competitively to the K+ binding site of to H+,K+-ATPase

sulphenamide binds covalently to H+,K+-ATPase

reversible binding to the proton pump

irreversible binding to the proton pump

duration of effect related to half-life of drug in plasma

duration of effect related to half-life of the sulphenamide-enzyme complex

full effect from the first dose

full effect after repeated doses

P-CABs – Potassium-Competitive Acid Blockers, PPI – proton pumps inhibitor

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 543– 546

Hereditárny prof. Peter Malfertheiner angioedém ako – Gastro príčinaUpdate bolestíEurope brucha2019, Budapest

full and fast onset of effect with first dose inhibition of acid secretion

P-CAB maximum inhibition

1st dose

2nd dose

3rd dose

4th dose

5th dose

PPIs

days

inhibition of acid secretion

cumulative effect

1st dose

2nd dose

3rd dose

4th dose

5th dose

maximum inhibition

days

P-CABs – potassium-competitive acid blockers, PPI – proton pumps inhibitor

Fig. . Time course of acid inhibition by P-CABs and PPIs – computer simulation [ ]. Obr. . Časový průběh inhibice kyseliny pomocí P-CAB a PPI – počítačová simulace [ ]. end point of (all-cause mortality, highgrade dysplasia or adenocarcinoma). Aspirin was not significantly associated with a decreased risk of the combined outcome. It would appear that the benefit of the study was largely related to a reduction of all-cause mortality. What does this all mean for clinicians? For the time being clinicians should try to stratify patients in a low or high risk category using the common clinical/endoscopic characteristics. Low risk patients should be advised to stop smoking, moderate the diet and receive chemoprevention with (highdose) PPI and aspirin. High risk patients should enter an endoscopic surveillance program and be treated whenever dysplastic/neoplastic changes develop with endoscopic resection and/or radiofrequency ablation or other alternative modalities. Remember that it is not unusual that only about half of the clinicians adhere to established guidelines. Inappropriate polypharmacy, especially in older people, imposes a substantial burden of adverse drug events,

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 543– 546

ill health, disability, hospitalization and even death. It was estimated that 30% of American elderly consumed 5–9 pills/d. PPIs, of which the consumption is still rising, were often included. When correctly prescribed PPIs play an essential therapeutic role in medicine. A recent high-quality systematic review and meta-analysis demonstrated the substantial benefits of PPI treatment. Over 140,000 patients were analysed in 580 prevention trials, 233 healing trials and 36 bleeding trials. Compared to controls and other gastroprotectants, PPIs were overall 5× more effective in reducing risk and 5× more effective in tissue improvement/healing. This glamorous result needs to be balanced with the negative consequences of long-term PPI induced acid suppression, particularly when related to enhanced esophageal and gastric cancer risk as discussed in last year’s highlight. Despite all critical comments and study shortcomings, it would seem sensible to add neoplasia to well-known list of adverse events (Fig. 3).

The enhanced gastric cancer risk of long-term acid suppression may well be related in part to gastric dysbiosis and perhaps to chronically elevated gastrin levels. Interestingly, in one study the enhanced risk was only seen in those individuals who were not taking additional Aspirin. Clinicians should be aware of the above-mentioned association studies, while realising that randomized controlled trials are impossible and that association studies are always prone to known and unknown confounders. Anyhow, the main message of all these studies is that chronic profound (PPI-induced) acid suppressant therapy should only be prescribed for the proper indications, realising that a very substantial percentage of PPI prescriptions, also in the elderly, are inappropriate. Eosinophilic esophagitis prevalence is rising also in the Far East, becoming the leading cause of esophageal food impaction in children and young adults. The prevalence calculated in 24 studies is now approx. 34/100,000 cases. Note

prof. Peter Malfertheiner Hereditárny – Gastro angioedém Update ako Europe príčina2019, bolestí Budapest brucha

that a proper diagnosis does no longer require disease resistance to PPI therapy, as up to 60% of genuine eosinophilic esophagitis patients respond to PPIs, presumably based at least in part upon their anti-inflammatory activity. The terminology of PPI-responsive esophageal eosinophilia should therefore be omitted in clinical practice. The updated international consensus diagnostic criteria for eosinophilic esophagitis includes: • symptoms of esophageal dysfunction; • at least 15 eosinophils per high-power field (approx. 60/mm2); • comprehensive exclusion of other disorders that could contribute to esophageal eosinophilia. Accord ing to a systematic review, H. Pylori exposure was associated with a 37% reduction in the risk of eosinophilic esophagitis. This finding fits with the observation that exposure to H. Pylori early in life skews immune responsiveness more in the T helper 1 direction than in the pro-allergy T helper 2 direction. Medical therapy usually starts with PPIs, followed by corticosteroids if PPIs fail. A recent 8 week controlled trial comparing oral viscous budesonide with fluticasone inhalation revealed equal reduction in mucosal eosinophilia and improvement in dysphagia. Two important drivers of eosinophilic activation are interleukines (IL) IL-5 and IL-13. A monoclonal antibody targeting IL-5 has already been shown to be efficacious. Novel is the experimental evaluation of a monoclonal antibody against IL-13 which was also shown to be efficacious in reducing esophageal eosinophilia and in reduc ing symptomatology, deserving further evaluation. Not discussed at the meeting but important to mention is the renewed interest in empiric elimination diet to decrease the allergenic load. It all started with the step-down six-food elimination diet, followed by 4-food and the 2-food elimination diet (the 6-4-2 system) with the gradual re-introduction of nutrients, a costly time-consuming laborious pro-

GASTRIC CANCER!?

acute kidney injury

structural and functional changes of gastric mucosa

enteric infections Clostridioides difficile

osteoporosis bone fractures

hypomagnesemia hypocalcemia

PPI

SIBO

dementia

chronic kidney disease

vitamin B12 deficiency

pneumonia

negative effect on clopidogrel

PPI – proton pumps inhibitor, SIBO – small intestinal bacteria overgrowth

Fig. . PPI and adverse events ongoing debates [ ]. Obr. . Probíhající debaty o PPI a nepříznivých událostech [ ]. cedure. A more rational, patient-friendlier approach, decreasing the endoscopic burden, was launched in Spain, the (2-4-6) step-up protocol, thus starting with the 2-food (milk, wheat) elimination diet (which was effective in approx. 40%, the majority related to avoidance of milk or dairy) with sequential elimination of other food items. Ultimately, there will be a sequence of eliminations: dairy, + wheat, + egg, + soy/legumes, + nuts, seafood, + beef/corn. In practice, successful dietary therapy demands substantial patient education, engagement and motivation to adhere to the elimination diet. It is common knowledge that H. Pylori infection is associated with multiple gastroduodenal and extra-intestinal manifestations. In a recent important metaanalysis the role of H. Pylori infection was evaluated in low-dose Aspirin users. In infected individuals, the risk of Aspirin-induced ulceration rose by almost 70% and in the absence of protective acid suppressants, by almost 100%. Lowdose Aspririn, variably defined in the literature is not innocent therapy. I wonder to what extent chronic low-dose Aspirin may be related to the common anemia seen in the elerly.

Most of the information of H. Pylori eradication in the prevention of gastric cancer was generated in the Far East. Now, also data from a western population became available. A population based cohort of over 95,000 individuals with eradication of the infection was followed; overall 0.1% developed gastric cancer. The risk decreased gradually with incidence ratios of 8.6 after 3–5 years and 0.3 after 5–7.5 years of follow-up, confirming the gradual suppression of gastric cancer development. Similar results were seen in asymptomatic individuals from a health screening program; compared to controls the risk of gastric cancer expressed as hazard ratio was 4.12 and dropped to 2.73 in those after H. Pylori eradication. One may readily assume that such cancer protective effect is related to the gradual improvement of atrophic gastritis and even (partial) reversibility of intestinal metaplasia after eradication of the infection. Such phenomenon may also explain the prevention of metachronous gastric cancer shown in a randomized trial of 470 patients after endoscopic removal of early gastric cancer. Metachronous cancer developed in 7% in the eradiation group vs. 13% in the placebo group, again paral-

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 543– 546

Hereditárny prof. Peter Malfertheiner angioedém ako – Gastro príčinaUpdate bolestíEurope brucha2019, Budapest

leled by improvement in atrophy in respectively 48 vs. 15%. Despite some recent publications from the western world, it is still unclear whether population screening for H. Pylori infection and serologic screening for pre-neoplastic gastric mucosal atrophy/metaplasia is warranted. Should serologic screening be encouraged in combination with screening for colorectal neoplasia in individuals above 59 years of age in western societies that have low or intermediate risk of gastric cancer? Should fecal occult blood screening be combined with stool H. Pylori antigen screening? The drama with the rising antimicrobial resistance, particularly for clarithromycin, metronidazole and levofloxacin continues. Successful therapies for infectious diseases should ideally be susceptibility-based but this involves extra costs and effort compared to empiric therapies. This dilemma was recently

studied in a controlled trial involving 382 patients, randomized to 14 d empiric quadruple therapy (esomeprazole, bismuth, amoxicillin, metronidazole) vs. susceptibility-guided therapy, with respective eradication rates per protocol of 97.6 vs. 97.7% and per intention-totreat of 85.4 vs. 91.6%, a non-significant difference. It remains difficult to recommend susceptibility-based treatment for first-line therapy in clinical practice until such therapy is proven to be superior and cost-effective. Perhaps all this will change if the initial remarkable eradication results with 14 d dual therapy with high-dose esomeprazole and amoxicillin can be reproduced in other cohorts in the west. The results mirror the high eradication also obtained with dual therapy with the pCAB vonoprazan and amoxicillin. It would certainly be progress if such dual therapy would be effective because resistance to amoxicillin is almost negligable –

the only problem would be penicillin allergy.

References . Hunt RH, Scarpignato C. Potent acid suppression with PPIs and P-CABs: what’s new? Curr Treat Options Gastroenterol 2018; 16(4): 570– 590. doi: 10.1007/ s11938-018-0206-y. . Malfertheiner P, Kandulski A, Venerito M et al. Proton-pump inhibitors: understanding the complications and risks. Nat Rev Gastroenterol and Hepatol 2017; 14(12): 697– 710.

The Gastro Update Europe 2020 will be held on June 5–6, 2020 in Bratislava, Slovakia. For more information visit www.gastro-update-europe.eu.

Prof. Guido Tytgat, MD, PhD Department of Gastroenterology and Hepatology Academic Medical Center Meibergdreef 9 1105 AZ Amsterdam The Netherlands g.n.tytgat@amc.uva.nl

Gastro Update Europe 2020

an Submit r ePoste

ly Pay on 250 €

7th European Update Congress in Gastroenterology Bratislava, 5 – 6 June 2020 Cutting-edge international study results! Practical, recent and relevant summaries! Valuable one-on-one time with the experts! Scientiﬁc Board Peter Layer (Germany) Jaroslaw Regula (Poland) Jan Tack (Belgium) Guido Tytgat (Netherlands) Registration and further information

www.gastro-update-europe.eu

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 543– 546

Media Partner

Congress Host

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí Komentáře brucha

Výběr z mezinárodních časopisů

Abstrakta článků ke stažení zde:

http:

You can download the abstracts here:

The selection from international journals The prognostic role of hepatic venous pressure gradient in cirrhotic patients undergoing elective extrahepatic surgery Reverter E, Cirera I, Albillos A et al. J Hepatol 2019; 71(5): 942–950. doi: 10.1016/j.jhep.2019.07.007.

Prognostická úloha jaterního žilního tlakového gradientu u pacientů s cirhózou podstupujících elektivní mimojaterní chirurgický výkon Chirurgické výkony u pacientů s cirhózou jsou spojeny s vysokou morbiditou a mortalitou. Prognostické faktory z retrospektivních studií zahrnují urgentní výkony, jaterní funkci (MELD/Child-Pugh skóre) a portální hypertenzi (hodnocenou nepřímými markery). V této studii byla hodnocena prognostická úloha jaterního žilního tlakového gradientu (HVPG – hepatic venous pressure gradient) a dalších proměnných u elektivních mimojaterních chirurgických výkonu u pacientů s cirhózou. Do této prospektivní studie bylo zahrnuto celkem 140 pacientů s cirhózou (Child-Pugh A/B/C 59/37/4 %) ze čtyř center (2002–2011), kteří měli plánovaný mimojaterní chirurgický výkon (121 břišní, 9 kardiovaskulární/hrudní, 10 ortopedický a ostatní). Jaterní a systémová hemodynamika (HVPG, clearance indocyaninovou zelení, katetrizace plicní tepny) byly hodnoceny před chirurgickým výkonem současně s klinickými a laboratorními daty. Pacienti byli sledováni po dobu 1 roku a byla hodnocena mortalita, transplantace, morbidita a pooperační dekompenzace. Celkem 90denní a roční mortalita byly 8 a 17 %. Mezi proměnnými nezávisle spojenými s roční mortalitou byly: třída Americké anesteziologické společnosti (ASA – American Society of Anesthesiologists), chirurgické výkony s vysokým rizikem (definované jako otevřené břišní a kardiovaskulární/hrudní výkony) a HVPG. Tyto proměnné dobře predikovaly 90-, 180- a 365denní mortalitu. Hodnoty HVPG > 16 mm Hg byly nezávisle spojené s mortalitou a hodnoty ≥ 20 mm Hg identifikovaly podskupinu s vysokým rizikem úmrtí (44 %). U 24 pacientů došlo k perzistující nebo de novo dekompenzaci ve 3 měsících. S úmrtím nebo dekompenzací byly spojeny: nízký body mass index, Child-Pugh třída a chirurgické výkony s vysokým rizikem. K dekompenzaci nedošlo u žádného pacienta s HVPG < 10 mm Hg nebo clearance indocyaninovou zelení > 0,63. ASA třída, HVPG a chirurgické výkony s vysokým rizikem byly prognostickými faktory roční mortality u pacientů s cirhózou podstupujících elektivní mimojaterní chirurgický výkon. Hodnoty HVPG > 16 mm Hg, zejména ≥ 20 mm Hg, byly spojeny s vysokým rizikem pooperační mortality.

The burden of hepatitis E among patients with haematological malignancies – retrospective European cohort study von Felden J, Alric L, Pischke S et al. J Hepatol 2019; 71(3): 465–472. doi: 10.1016/j.jhep.2019.04.022.

Výskyt hepatitidy E mezi pacienty s hematologickou malignitou – retrospektivní evropská kohortová studie Práce týkající se výskytu infekce virovou hepatitidou E (HEV) u pacientů s hematologickou malignitou jsou omezené. Cílem studie bylo tento jev popsat u pacientů s hematologickými malignitami vč. pacientů po alogenní transplantaci hematopoetických kmenových buněk. Autoři provedli retrospektivní, multicentrickou kohortovou studii v 11 evropských centrech a zjistili klinickou charakteristiku 50 pacientů s hematologickou malignitou a RNA pozitivní, klinicky patrnou hepatitidou E v období 4/2014–3/2017. Primárním cílem byla mortalita spojená s HEV, sekundárním cílem byla jaterní morbidita spojená s HEV. Nejčastější hematologickou malignitou byl agresivní non-Hodgkinův lymfom (NHL) (34 %), indolentní NHL (iNHL) (24 %) a akutní leukemie (36 %). Celkem 21 pacientů (42 %) podstoupilo alogenní transplantaci hematopoetických kmenových buněk (alloHSCT – allogeneic hematopoietic stem cell transplantation). Při pokračující hepatitidě E došlo k úmrtí u 8 (16 %) pacientů vč. 1 pacienta s iNHL a 1 pacienta > 100 dní po alloHSCT v kompletní remisi a bylo spojeno s mužským pohlavím (p = 0,040), cirhózou (p = 0,006) a alloHSCT (p = 0,056). Krví přenesená HEV byla prokázána u 5 (10 %) pacientů a byla spojena s úmrtím vázaným na jaterním onemocnění u 2 pacientů. K progresi HEV do chronické hepatitidy došlo u celkem 17 (34 %) pacientů, z nichž u 10 (47,6 %) alloHSCT a 6 (50 %) iNHL. HEV byla spojena s akutním nebo acute-on-chronic jaterním selháním u 4 (8 %) pacientů se 75% mortalitou. Ribavirin byl podáván 24 (48 %) pacientům s mírou HEV clearance 79,2 %. Léčba ribavirinem byla spojena s nižší mortalitou (p = 0,037) a tendencí k nižšímu přestupu do chronicity (p = 0,407) v případě podání < 24 a < 12 týdnů po diagnóze HEV. Redukce imunosupresivní léčby byla spojena s mortalitou u 2 pacientů (28,6 %). HEV je spojena s mortalitou a morbiditou spojenou s jaterním onemocněním u pacientů s hematologickou malignitou. K výskytu přispívá přenos krví. Ribavirin by měl být podán časně, zatímco ke snížení imunosupresivní léčby je potřeba přistupovat s opatrností.

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 547–550

Hereditárny Výběr z mezinárodních angioedémčasopisů ako príčina bolestí brucha

Pharmacological prophylaxis versus pancreatic duct stenting plus pharmacological prophylaxis for prevention of post-ERCP pancreatitis in high risk patients – a randomized trial Sotoudehmanesh R, Ali-Asgari A, Khatibian M et al. Endoscopy 2019; 51(10): 915–921. doi: 10.1055/a-0977-3119.

Farmakologická profylaxe versus stentování pankreatického duktu plus farmakologická profylaxe v rámci prevence post-ERCP pankreatitidy u vysoce rizikových pacientů – randomizovaná studie Akutní pankreatitida je závažnou a zároveň nejčastější komplikací endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP). Post-ERCP pankreatitida (PEP) se vyskytuje u 9–42 % pacientů v závislosti na rizikových faktorech a indikaci k ERCP. Cílem této prospektivní randomizované studie íránských autorů bylo zhodnotit účinnost stentování pankreatického duktu (PD) s konkomitantní farmakologickou profylaxí (A) ve srovnání se samotnou farmakologickou profylaxí (B) při prevenci vzniku PEP u vysoce rizikových pacientů. Farmakologická profylaxe byla v obou skupinách totožná (rektální indometacin 100 mg, sublingvální isosorbid dinitrát 5 mg a intravenózní hydratace Ringer laktátem). Primárním výstupem studie byla míra výskytu PEP, dále byla hodnocena závažnost PEP, hladiny sérové amylázy a délka hospitalizace po ERCP. Během 21 měsíců bylo zařazeno celkem 414 pacientů (207 v každé skupině, průměrný věk 55,5 ± 17,0 let; 60,2 % žen). PEP se vyskytla u celkem 59 pacientů (14,3 %), z toho u 26 pacientů ve skupině A (12,6 %, 95% CI 8,6–17,6 %) a u 33 pacientů ve skupině B (15,9 %, 95% CI 11,4–21,4 %). Nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v závažnosti PEP (p = 0,59), hladinách amylázy po 2 hod (p = 0,31) a 24 hod (p = 0,08) a délce hospitalizace (p = 0,07). Studie byla navržena v noninferiorním designu, jelikož v případě průkazu stejné účinnosti samotné farmakologické profylaxe ve srovnání s PD stentováním by tato nabízela několik výhod, jakými jsou jednodušší provedení, nižší riziko komplikací a výhodná nákladová efektivita. Avšak z pohledu primárního výstupu byla studie inkonkluzivní a noninferioritu či inferioritu samotné farmakologické profylaxe ve srovnání s PD stentováním a farmakologickou profylaxí neprokázala. Dle autorů mohl být důvodem nedostatečný počet pacientů. Studie ovšem naznačuje, že přidaný preventivní efekt stentování PD nebude vysoký a kromě použití u pacientů s opakovaně kanylovaným pankreatickým duktem či jeho instilací kontrastní látkou se toto opatření nevyplatí.

Long-term follow up after multiple plastic stenting for refractory pancreatic duct strictures in chronic pancreatitis Tringali A, Bove V, Vadalà di Prampero SF et al. Endoscopy 2019; 51(10): 930–935. doi: 10.1055/a-0959-6163.

Dlouhodobé sledování po vícenásobném stentingu pro refrakterní striktury pankreatického duktu v rámci chronické pankreatitidy Striktury pankreatického duktu asociované s chronickou pankreatitidou jsou často nejtěžší výzvou k úspěšnému endoskopickému řešení. Dominantní striktury hlavního pankreatického vývodu se obvykle řeší umístěním jednoho plastového stentu. U refrakterních striktur se jako efektivní řešení ukázalo vícenásobné zavedení plastových stentů (MPS – multiple plastic stents), objektivní data jsou však stále omezená. Cílem této dlouhodobé (trvající 18,5 roku) retrospektivní studie italských autorů bylo prozkoumat účinnost a dlouhodobé výsledky MPS při dilataci refrakterních striktur pankreatického vývodu u chronické pankreatitidy. Do studie bylo zahrnuto celkem 48 pacientů (34 mužů, průměrný věk 44 let) s dominantní strikturou hlavního pankreatického vývodu v oblasti hlavy pankreatu se symptomy rekurentní bolesti a přítomností známek stenózy i přes dva proběhlé terapeutické pokusy se zavedením pankreatického stentu o širokém kalibru (≥ 8,5 Fr) po dobu 3 měsíců. Tito pacienti podstoupili následující protokol: 1. odstranění pankreatického stentu; 2. balónková dilatace striktury; 3. zavedení maximálního počtu stentů; 4. odstranění stentů po 6–12 měsících. V průměru byly použity tři plastové stenty (7–11,5 Fr, délka 3–7 cm). Přetrvávající strikturu mělo po odstranění MPS 5 pacientů (10,4 %). Při mediánu sledování 9,5 roku (0,3–15,5 roku) od odstranění stentu bylo 74,4 % pacientů (32/43) asymptomatických. Zbylých 25,6 % jedinců (11/43) vykázalo v průměru po době 26,4 měsíce rekurentní pankreatitidu nebo bolest pankreatického typu, 8 z nich podstoupilo extrakci zátky bez průkazu striktury, 3 pacienti měli skutečnou rekurenci striktury. Z výše uvedených výsledků vyplývá, že vícenásobné stentování pankreatických striktur prokázalo uspokojivé dlouhodobé výsledky s možností opakované léčby. Tento postup lze považovat za důležitou terapeutickou alternativu pro symptomatické striktury hlavního pankreatického vývodu v oblasti hlavy pankreatu v terénu chronické pankreatitidy.

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 547–550

Hereditárny angioedém Výběr zako mezinárodních príčina bolestí časopisů brucha

Treatment of active Crohn’s disease with an ordinary food-based diet that replicates exclusive enteral nutrition Svolos V, Hansen R, Nichols B et al. Gastroenterology 2019; 156(5): 1354–1367. doi: 10.1053/j.gastro.2018.12.002.

Léčba aktivní Crohnovy choroby dietou založenou na běžné stravě napodobující exkluzivní enterální výživu Exkluzivní enterální výživa (EEV) je dosud jedinou etablovanou metodou dietetické léčby u Crohnovy choroby (CD – Crohn’s disease). I přes značnou efektivitu zůstává omezená snášenlivost a compliance z dlouhodobého hlediska zásadním omezením, a to zejména u dospělých pacientů. Tým ze skotského Glasgow publikoval výsledky série experimentů, ve kterých vytvořili návrh diety založené na běžných potravinách, která by měla imitovat účinky EEV na základě konceptu, že hlavním mechanizmem účinku EEV je vynechání, nebo naopak zahrnutí takových složek stravy, které žádoucím způsobem modifikují imunomodulační vlastnosti střevního mikrobiomu. Účinky navrhovaného dietního opatření hodnotili nejprve u skupiny 25 zdravých dobrovolníků, kteří byli randomizováni do 7 dní trvajícího režimu s dietou nebo EEV. Po 14denní přestávce pokračovali 7 dní v alternativním režimu. Cílem bylo posouzení změn ve střevním mikrobiomu a metabolomu po intervenci oproti výchozímu stavu. Po intervencích došlo k signifikantním změnám v mikrobiálním a metabolomickém profilu, zejména v taxonomickém zastoupení a celkovém množství mikroorganismů, fekálním pH, množství mastných kyselin s krátkým řetězcem, sulfidu a fekálním metabolomu zahrnujícím 886 různých složek, a to se srovnatelným charakterem v obou druzích intervence. V dalším experimentu hodnotili rozdíly v účinku 4 týdny trvající diety, EEV nebo standardního krmiva na mikrobiom, felkální metabolity a stupeň zánětu na krysím modelu střevního zánětu. I u těchto modelů došlo ke srovnatelným změnám v celkovém množství bakterií, složení mikrobiomu, množství mastných kyselin s krátkým řetězcem a poklesu histologického indexu hodnocení aktivity zánětu v porovnání s běžně krmenými krysami. V závěrečném 8týdenním experimentu byla navržená dieta vyzkoušena u 5 dětí s aktivní CD. U 4 z nich došlo ke klinické odpovědi a u 3 k remisi podle pediatrického indexu aktivity CD a souběžnému významnému poklesu hodnot fekálního kalprotektinu. Tato série pokusů přispívá k potvrzení platnosti konceptu eliminačních diet, jejichž význam v léčbě CD v posledních letech strmě narůstá.

Characteristics of polymeric formula and route of delivery of exclusive enteral nutrition have no eﬀect on disease outcome and weight gain in pediatric Crohn’s disease Hojsak I, Matic K, Sila S et al. Clin Nutr 2019. In press. doi: 10.1016/j.clnu.2019.04.015.

Vlastnosti polymerní formule a cesta podání exkluzivní enterální výživy u pediatrických pacientů s Crohnovou chorobou nemá vliv na výsledek léčby a hmotnostní přírůstek Exkluzivní enterální výživa (EEV) je u dětských pacientů s aktivní luminální Crohnovou chorobou (CD – Crohn’s disease) považována za léčebnou modalitu, která vede nejen ke zlepšení nutričního stavu, ale je rovněž srovnatelně efektivní v navození remise jako léčba kortikosteroidy za minimalizace nežádoucích účinků. Míra hydrolýzy proteinů nehraje dle současných znalostí roli v účinnosti výživy při léčbě CD, a je tak preferováno perorální podávání polymerní formule, zatímco sondová výživa je vyhrazena pro případy nemožnosti dosažení adekvátního příjmu cestou per os. Doporučená cesta podání však vychází jen z expertního stanoviska. Z toho důvodu Hojsak et al z chorvatského Záhřebu zpracovali studii hodnotící potenciálně rozdílný léčebný a nutritivní efekt EEV při podání per os a nazogastrickou sondou a při různé kalorické hodnotě polymerní formule. Do retrospektivní studie bylo mezi roky 2007 a 2017 zařazeno 92 dětí průměrného věku 13,6 ± 3,0 let s aktivní CD a alespoň roční dobou sledování, u kterých byla EEV po dobu 6–8 týdnů zvolena jako léčba první volby k navození remise. Sondová výživa představovala izokalorickou (1 kcal/ml) enterální formuli podávanou bolusově, zatímco perorální forma zahrnovala izokalorické i hyperkalorické (1,5 kcal/ml) formule různých příchutí. Volba formy podání a varianty formule závisela na dohodě s lékařem. Terapii sondovou výživou po stanovenou dobu dokončilo 42 pacientů, 50 pacientů výživu dostávalo perorální cestou. Remise byla dosažena u 71 (77,2 %) pacientů. Nebyl zjištěn žádný rozdíl ve frekvenci selhání léčby, délce trvání remise, zánětlivých parametrech a hmotnostním přírůstku v době ukončení EEV v závislosti na cestě podání výživy. Zároveň žádný z hodnocených faktorů, které zahrnovaly věk, lokalizaci choroby a také energetickou denzitu a přítomnost příchuti formule, nevykazoval souvislost s terapeutickým selháním EEV definovaným jako neúčinnost v potlačení symptomů a absence normalizace zánětlivých parametrů spolu s nutností přejít na terapii kortikosteroidy.

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 547–550

Hereditárny Výběr z mezinárodních angioedémčasopisů ako príčina bolestí brucha

Endoscopic management of small rectal neuroendocrine tumours – a national study from the French group of endocrine tumours (GTE) Fine C, Roquin G, Terrebonne E et al. United European Gastroenterol J 2019; 7(8): 1102–1112. doi: 10.1177/2050640619861883.

Endoskopická léčba malých rektálních neuroendokrinních tumorů – národní studie z francouzské skupiny endokrinních nádorů (GTE) Se stoupajícím počtem koloskopií v rámci screeningu dochází ke zvýšenému záchytu neuroendokrinních tumorů (NET), zejména v oblasti rekta. Malé NET rekta (≤ 2 cm) patří mezi dobré kandidáty endoskopické resekce za předpokladu splnění kompletní endoskopické resekce (R0 resekce) vzhledem k tomu, že jejich riziko metastatické progrese je nízké. Skupina francouzských odborníků provedla rozsáhlou multicentrickou celonárodní studii, ve které sledovala diagnostiku a léčbu rektálních NET ≤ 2 cm diagnostikovaných endoskopicky. Retrospektivně byly analyzovány lékařské záznamy, endoskopické a patologické nálezy pacientů s nemetastatickými rektálními NET ≤ 2 cm diagnostikované od 1/2000 do 6/2018 v 16 francouzských nemocnicích. Primárním cílem bylo popsat podíl endoskopických R0 resekcí. Celkem bylo do studie zahrnuto 329 pacientů s 345 rektálními NET, z toho 330 (96 %) nádorů bylo léčeno miniinvazivní léčbou: 287 pouze endoskopickou technikou a 43 endoskopickou technikou následovanou transanální endoskopickou mikrochirurgií. Pouze 18 % endoskopistů odhadlo diagnózu NET při první endoskopii. Konečná míra endoskopické R0 resekce při první kolonoskopii byla pouze 39 %. Poměr kompletní R0 resekce narůstal s použitím pokročilejších endoskopických technik (100 % pro transmurální endoskopickou resekci, 80–100 % pro endoskopickou submukózní disekci a endoskopickou mukozální resekci pomocí ligátoru nebo pomocí cap). Pro klasickou endoskopickou mukozální resekci (lift and cut) byla míra R0 resekce pouze 40 % a při polypektomii pouze 17 %. Závěrem autoři konstatují, že resekce malých rektálních NET často vyžaduje více endoskopických procedur vzhledem k mylné diagnostice při první endoskopii. Pro lepší rozpoznání těchto nádorů a provedení vhodné resekční techniky je nezbytné pravidelné školení endoskopistů.

Patients over age are at increased risk of emergency department visit and hospitalization following colonoscopy Grossberg LB, Papamichael K, Leffler DA et al. Dig Dis Sci 2019. In press. doi: 10.1007/s10620-019-05962-3.

Pacienti ve věku nad a riziko hospitalizace

let mají po koloskopii zvýšené riziko vyšetření na pohotovosti

Horní věková hranice k provádění screeningové a dispenzární koloskopie není přesně stanovena a rozhodnutí se řídí celkovým stavem pacienta. Skupina amerických autorů hodnotila v retrospektivní studii neplánované návštěvy pohotovostního oddělení (emergency) a počet hospitalizací do 7 dní po ambulantní koloskopii. V období od 1/2008 do 9/2013 bylo provedeno v jednom terciárním endoskopickém centru 30 409 koloskopií u 27 173 pacientů (51 % mužů) za pomocí 40 endoskopistů. Pacienti byli rozděleni do 3 věkových skupin (skupina 50–75 let; skupina 76–85 let; skupina > 85 let). Pro každou věkovou skupinu byla stanovena míra návštěv pohotovosti a počet hospitalizací. Rizikové faktory vyšetření na pohotovosti a hospitalizace byly hodnocené pomocí uni- a multivariační logistické regrese. Vyšetření na pohotovosti proběhlo po 188 kolonoskopiích (0,62 %). Věk > 75 let byl nezávislý rizikový faktor pohotovostního vyšetření (p = 0,027) a hospitalizace (p < 0,001) do 7 dní po koloskopii. Mezi další rizikové faktory patřil také vyšší počet užívaných léků pacientem, recentní návštěva pohotovosti před koloskopií, polypektomie a endoskopická mukozální resekce. Autoři závěrem konstatují, že u pacientů starších 75 let je 1,6× vyšší návštěvnost pohotovosti a 3,7× vyšší pravděpodobnost hospitalizace po provedené koloskopii. Současně ale dodávají, že k přesnému posouzení rizika/přínosu koloskopie u geriatrických pacientů bude nutné provedení dalších prospektivních studií. Články vybrali a komentovali MUDr. Mgr. Irena Míková1, MUDr. Vincent Zoundjiekpon2, MUDr. Petr Vaněk2, MUC. Martin Kolář3, MUDr. Tomáš Grega4 1 Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha 2 II. interní klinika gastroenterologie a geriatrie FN Olomouc 3 Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s., Praha 4 Interní klinika 1. LF UK a ÚVN – VFN Praha

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 547–550

Hereditárny angioedém Kreditovaný ako príčina autodidaktický bolestí brucha test

Kreditovaný autodidaktický test Vážení čtenáři, rádi bychom Vás informovali, že ve spolupráci s Českou gastroenterologickou společností a Českou lékařskou komorou jsme připravili autodidaktický test, za který můžete získat 2 kredity do celoživotního vzdělávání lékařů. Test je dostupný na webových stránkách časopisu www.csgh.info.

Kreditovaný autodidaktický test: dětská gastroenterologie a hepatologie obezitologie a bariatricko-metabolická chirurgie 1. CDED dieta byla v RCT studii při navození remise u Crohnovy nemoci: a) stejně efektivní jako EEV ale hůře tolerována b) efektivnější než EEV c) méně efektivní než EEV d) stejně efektivní ale lépe tolerovaná 2. Účinnost CDED diety byla prokázána: a) zatím pouze u dětí b) zejména u dětí, ale v některých pracích i u mladých dospělých c) pouze u dospělých d) pouze u pacientů vegetariánů 3. U pacientů na CDED dietě došlo v RCT studii: a) k poklesu CRP i FCT b) pouze k poklesu CRP c) pouze k poklesu FCT d) u všech pacientů k poklesu CRP i FCT do normy 4. Princip CDED diety spočívá: a) v kombinaci běžné stravy a speciální eliminační diety b) v kombinaci EEV a speciální eliminační diety

c) v kombinaci PEV a běžné stravy d) v kombinaci PEV a speciální eliminační diety 5. Dynamickou kontrastní ultrasonografii (tzv. CEUS) lze využít: a) pouze k diagnostice hepatocelulárního karcinomu b) pouze k hodnocení poúrazových změn parenchymatózních orgánů c) k diagnostice ložiskových i poúrazových změn jater d) pouze k diagnostice hemangiomů 6. Mikrobublinové kontrastní látky využívané při CEUS: a) pronikají do extravaskulárního prostoru b) zůstávají lokalizovány intravaskulárně c) jsou nefro- a kardiotoxické d) nejsou schopny pronikat kapilárním řečištěm 7. Trvalá substituce mikro a makronitrientů po bariatricometabolických výkonech: a) není třeba vůbec b) je třeba pouze podle výsledků laboratorních vyšetření po operaci

c) je třeba vždy po výkonech zmenšujících kapacitu žaludku d) je třeba vždy po malabsorpčních a kombinovaných výkonech 8. Obezita a hladiny (koncentrace) vitaminu D: a) spolu nesouvisí b) bývají často v negativní korelaci (nepřímo úměrné) c) bývají často v pozitivní korelaci (přímo úměrné) d) závisí na pohlaví obézních 9. Vhodnými nápoji po bariatrickometabolických operacích jsou: a) neředěné ovocné šťávy b) sycené nápoje c) voda, čaj, káva, zeleninové šťávy d) slazené nápoje 10. Mezi obory, které mají potenciál se intervenčními terapeutickými postupy podílet na léčbě obezity patří: a) gastroenterologie b) dermatologie c) stomatologie d) kardiologie

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 551

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí Lékovýbrucha profil

doi:

/amgh

Alogenní mezenchymální kmenové buňky (ALOFISEL) jsou efektivní v eradikaci komplexních perianálních píštělí u Crohnovy nemoci Allogeneic, mesenchymal stem cells (ALOFISEL) are eﬀective in eradicating complex peri-anal fistulas in Crohn’s disease M. Lukáš Klinické a výzkumné centrum pro idiopatické střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s. a . LF UK, Praha

Crohnova choroba (CD – Crohn’s disease) je chronické a progresivní onemocnění, které postihuje kteroukoli část trávicí trubice, řitní kanál a perianální oblast nevyjímaje. Právě postižení řitního kanálu a perianální krajiny je pro 30–40 % nemocných s CD zdrojem vleklých obtíží a u některých z nich příčinou závažných důsledků a invalidity při porušení funkce řitních svěračů a inkontinenci stolice nebo v důsledku vzniku těsné stenózy anorekta při dlouhodobé a nekontrolované perianální sepsi. Nutnost vytvoření ileostomie nebo kolostomie nebo amputace konečníku je u těchto nemocných jediným, avšak pozdním a devastujícím řešením komplikované CD. Píštěle jsou typickým projevem chronické perianální formy CD a 90 % těchto píštělí, na rozdíl od píštělí sporadických, jsou klasifikovány jako komplexní, tj. jsou větvené, s vícečetnými vnitřními nebo zevními ústími, spojené s trávicí trubicí nebo s abscesovým ložiskem. Terapie spočívá v šetrné chirurgické intervenci, která je doplněna agresivní medikamentózní léčbou preparáty proti tumor nekrotizujícímu faktoru (anti-TNF), případně imunosupresivy a intermitentním podáváním antibiotik. Po zvládnutí sepse a eliminace chronické sekrece z píštělových traktů je další léčba zaměřena na

jejich eradikaci. Perzistence píštělových kanálů je významným prediktorem pro novou recidivu perianální choroby v dalším průběhu. Nejčastějším postupem je provedení anoplastiky (advancement flap) nebo lze využít dalších metod, jako je aplikace biologické zátky, nebo různých metod elektrokoagulace [1,2]. Efektivita těchto postupů je však omezená a některé jsou stále považovány spíše za experimentální. Proto jsou vítány všechny nové a efektivní možnosti léčby. Jednou z nich je využití pluripotentních kmenových buněk. Kmenové mezenchymální buňky jsou pluripotentní, dospělé buněčné linie, které jsou schopny se podle určitých zevních podmínek diferencovat na různorodé mezenchymové buněčné populace, jako jsou adipocyty, osteoblasty, chondrocyty, ale také na myocyty, astrocyty, neurony a epiteliální buňky. Mezenchymové kmenové buňky izolované z kostní dřeně zdravých osob byly prvními, u kterých byla prokázána jen minimální exprese HLA-antigenů I. třídy a úplná nepřítomnost exprese HLA-antigenů II. třídy, což je zcela vymezovalo z imunitního dohledu a zajištovalo jim minimální imunogenicitu. Tuková tkáň je dalším a přístupnějším zdrojem těchto pluripotentních kmenových buněk,

které jsou nadány schopností potlačovat imunitní odpověď. Právě tyto vlastnosti předurčily alogenní kmenové buňky derivované z tukové tkáně k tomu, aby byly využity v léčbě píštělí u CD. Mechanizmus imunomodulačního efektu kmenových buněk nebyl ještě vysvětlen, ale předpokládá se, že je spojen s potlačením tvorby některých prozánětlivých cytokinů, jako je interferon gama nebo TNF alfa, nebo se stimulací tvorby interleukinu 10 a snížení proliferace subpopulace Th17 lymfocytů. V roce 2016 byly publikovány výsledky randomizované a placebem kontrolované studie zaměřené na hodnocení efektivity alogenních mezenchymových buněk derivovaných z tukové tkáně od zdravých jedinců u nemocných s komplexními perianálními píštělemi. Studie probíhala celkem ve 49 místech v sedmi evropských zemích a v Izraeli od 7/2012 do 7/2015. Do studie byli zařazeni nemocní s CD s komplexními perianálními píštělemi, u kterých mohly být max. dvě vnitřní a tři zevní ústí a musely být drénovány v posledních 6 týdnech před zařazením do studie. Pacientky s anovaginálními píštělemi, nemocní se stenózou anu nebo rekta a všichni nemocní s nálezem těžké proktitidy nemohli být do studie zařazeni. Rovněž

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 553– 554

Hereditárny Alogenní mezenchymální angioedém ako kmenové príčina bolestí buňky (ALOFISEL) brucha jsou efektivní v eradikaci komplexních perianálních píštělí u Crohnovy nemoci

přítomnost stomie nebo perianálního abscesu > 20 mm v průměru byla vyřazovacím kritériem pro vstup do studie. Nemocní byli definováni jako refrakterní na konzervativní léčbu, jestliže neodpověděli min. na jednu léčebnou modalitu, kterou bylo podávání antibiotik (metronidazol a ciprofloxacin) alespoň po dobu 1 měsíce nebo léčba imunosupresivy (azathioprin nebo metotrexát) nebo podávání anti-TNF léčby. Poměr nemocných, kteří selhali pouze na terapii antibiotiky, nemohl být v celé studii větší než 25 %. Všichni probandi měli provedenu magnetickou rezonanci (MR) pánevního dna a podrobili se vyšetření proktochirurgem v celkové anestezii se zavedením neprořezávající ligatury, a to min. 2 týdny před podáním zkoumaného léčiva nebo placeba. Vyjmutí ligatury bylo provedeno bezprostředně před aplikací léčiva do píštělového kanálu. Buněčné linie mezenchymálních kmenových buněk byly získány od zdravých dárců z podkoží pomocí liposukce. Získané buněčné kultury byly pomnoženy ve speciálních mediích a do použití byly zamraženy. Alogenní mezenchymové kmenové buňky (Cx601) byly podány každému pacientovi, 4 ampule po 6 ml, a to do 48 hod od rozmrazení. Vlastní procedura aplikace léčiva spočívala nejprve v uzavření vnitřního ústí píštělového kanálu přešitím absorbovatelným stehovým materiálem. Po kyretáži píštělového traktu byla provedena aplikace 120 milionů buněk Cx601 obsažená celkem ve 24 ml, rozdělená do dvou částí. První polovina dávky byla podána

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 553– 554

kolem přešitého vnitřního ústí píštěle cestou análního kanálu a druhá polovina dávky cestou zevního ústí byla aplikována těsně kolem stěny píštělového traktu (ne hlouběji než 2 mm). Uzavření píštěle bylo monitorováno v týdnu 6, 12, 18, 24, 36 a 48 zaslepeným proktochirurgem a v týdnu 24 a 52 pomocí MR s centrálně odečítaným nálezem. Celkem bylo zařazeno 212 nemocných s CD a komplexními perianálními píštělemi, 107 z nich dostávalo Cx601 a 105 placebo. Významně větší podíl nemocných na aktivní léčbě dosáhl zhojení píštěle (50 %) v týdnu 24 v porovnání s nemocnými, kteří dostávali placebo (34 %). Kompletního zhojení píštělí v týdnu 52 dosáhlo signifikantně více nemocných po jednorázové aplikaci Cx601 v porovnání s placebem (56,3 vs. 38,6 %), rozdíl mezi oběma skupinami byl 17,7 %. Klinická remise byla zjištěna u 59,2 % v aktivní léčbě a u 41,6 % u kontrolní skupiny nemocných. Na konci 1 roku po aplikaci nebyl zjištěn rozdíl mezi výskytem nežádoucích účinků v obou skupinách, nejčastějším vedlejším účinkem byl vznik perianálního abscesu, který byl zaznamenán u šesti nemocných v aktivním ramenu a u devíti pacientů na placebu [3,4]. Velmi pozitivní výsledky provedené studie umožnily registraci tohoto léčiva v zemích EU v průběhu loňského roku. V současné době je Alofisel již dostupný také pro české pacienty s CD s komplexními perianálními píštělemi, kteří jsou refrakterní na standardní te-

rapii nebo mají kontraindikace k jejímu zavedení. Lék je možné získat v rámci § 16 umožňujícímu podání léčiva, které ještě nemá stanovenou úhradu a představuje jedinou možnou léčebnou alternativu. Pozitivní výsledek aplikace mezenchymových buněk je podmíněn nejen správným výběrem pacienta, ale především řádnou aplikací léčiva, které vyžaduje speciální edukaci ošetřujícího proktochirurga.

Literatura . Bortlík M. Pokroky v léčbě perianální Crohnovy nemoci. In: Lukáš M (ed). Pokroky v diagnostice a léčbě idiopatických střevních zánětů. Galén 2019: 260. . Šerclová Z, Ryska O, Bortlík M et al. Doporučené postupy chirurgické léčby pacientů s idiopatickými střevními záněty – 2. část: Crohnova nemoc. Gastroent Hepatol 2015; 69(3): 223–238. doi: 10.14735/amgh2015223. . Panés J, García-Olmo D, Van Assche G et al. Expanded allogeneic adipose-derived mesenchymal stem cells (Cx601) for complex perianal fistulas in Crohn’s disease: a phase 3 randomised, double-blind controlled trial. Lancet 2016; 388(10051): 1281–1290. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31203-X. . Panés J, García-Olmo D, Van Assche G et al. Long-term efficacy and safety of stem cells therapy (Cx601) for complex perianal fistulas in patients with Crohn’s disease. Gastroenterology 2018; 154(5): 1334–1342. doi: 10.1053/ j.gastro.2017.12.020.

Doručeno/Submitted: 9. 12. 2019 PřijatoAccepted: 10. 12. 2019 prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s. Jankovcova 1569/2c 170 00 Praha 7 milan.lukas@email.cz

Hereditárny angioedém ako príčina Osobní bolestí brucha zprávy

Poděkování recenzentům Thanks to reviewers Redakce časopisu Gastroenterologie a hepatologie děkuje všem laskavým recenzentům, kteří v průběhu roku posuzovali práce doručené do redakce. Velmi si vážíme nezištné pomoci a času, který jste věnovali hodnocení příspěvků a snaze zvýšit odbornou kvalitu našeho časopisu. Pevně věříme, že budeme moci využívat Vašich odborných vědomostí a zkušeností při přípravě publikací i v dalším období.

Seznam recenzentů, kteří aktivně spolupracovali s časopisem Gastroenterologie a hepatologie v roce Balihar Karel Bánovčin Peter Bátovský Marian Beneš Marek Bortlík Martin Brůha Radan Douda Tomáš Drastich Pavel

Ďuricová Dana Falt Přemysl Grega Tomáš Greguš Miloš Gryga Adolf Holéczy Pavol Hrdlička Luděk Hucl Tomáš

Kaščák Marian Kojecký Vladimír Konečný Michal Kubíčková Kristýna Loveček Martin Martínek Jan Merta Miroslav Mikoviny Kajzrlíková Ivana

Mitrová Katarína Novotný Aleš Skladaný Lubomír Teplan Vladimír Urban Ondřej Veseliny Eduard Vítek Petr

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 555

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Tiráž

Gastroenterologie a hepatologie Vedoucí redaktor (Editor-in-Chief) prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s. Jankovcova / c, Praha milan.lukas@email.cz Zástupce vedoucího redaktora pro Slovenskou republiku (Editor for Slovak Republic) doc. MUDr. Tomaš Koller, Ph.D. V. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Ružinovská , Bratislava koller.tomas@gmail.com Redakční rada (Editorial Board) MUDr. Peter Bánovčin Jr, PhD. Interná klinika gastroenterologická, JLF UK a UN Martin doc. MUDr. Martin Bortlík, Ph.D. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s., Praha prof. MUDr. Radan Brůha, CSc. IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie . LF UK a VFN v Praze MUDr. Iveta Čierna, PhD. Detská fakultná nemocnica s poliklinikou, Bratislava prof. MUDr. Martin Fried, CSc. OB Klinika a. s., Praha prof. MUDr. Tibor Hlavatý, PhD. Gastroenterologická ambulancia I., Nemocnica Ružinov – UN Bratislava

MUDr. Katarína Mitrová, Ph.D. Pediatrická klinika FN Motol, Praha

Peter Laszlo Lakatos, MD, PhD Associate Professor, director of the IBD Centre at McGill University, MUHC, Sherbrooke Street West, Montreal, Quebec, Canada

MUDr. Lubomír Skladaný, PhD. II. Interná klinika SZU vo FNsP F.D. Roosevelta v Banskej Bystrici doc. MUDr. Štěpán Suchánek, Ph.D. Interní klinika . LF UK a ÚVN – VFN Praha

Prof. David Lieberman Professor of Medicine and Chief of the Division of gastroenterology Oregon Health & Science University Portland, Oregon, USA

prof. MUDr. Julius Špičák, CSc. Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

Prof. Jong-Ho Moon, MD, PhD Professor of Medicine, School of Medicine, SoonChunHyang University Bucheon/Seoul, Korea

doc. MUDr. Tomáš Hucl, Ph.D. Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s., Praha doc. MUDr. Ondřej Urban, Ph.D. II. interní klinika – gastroenterologická a hepatologická, FN Olomouc

Prof. Walter Reinisch, MD Professor of Medicine, Department of Internal medicine, Gastroenterology, McMaster University Hamilton, Ontario, Canada Florian Rieder, MD Department of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Digestive Disease and Surgery Institute Department of Pathobiology, Lerner Research Institute Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio, USA

MUDr. Eduard Veseliny, PhD. I. interná klinika LF UPJŠ a UN LP Košice Mezinárodní redakční rada (International Editorial Board) Prof. Lars Aabakken, MD, PhD Professor of Medicine, Chief of GI endoscopy Oslo University Hospital Rikshospitalet Oslo, Norway

Prof. Vincenzo Stanghellini Professor of Medicine Department of Medical and surgical science University of Bologna, Italy

Peter Doyle Higgins, MD, PhD Associate Professor, Department of Internal medicine, Gastroenterology University of Michigan, USA

Prof. Jerome D. Waye, MD Professor of Medicine, Director of Endoscopic Education Icahn School of Medicine Mount Sinai, New York, USA

Harmonogram vydání a tématické zaměření časopisu Gastroenterologie a hepatologie pro rok A time schedule of journal´s publication with major topics for . Číslo

Téma

Koeditoři

/ / / / / /

IBD hepatologie digestivní endoskopie klinická a experimentální gastroenterologie gastrointestinální onkologie Dětská gastroenterologie a hepatologie. Bariatrie a obezitologie

M. Bortlík/T. Hlavatý R. Brůha/Ľ. Skladaný O. Urban/E. Veseliny T. Hucl/P. Bánovčin Š. Suchánek/T. Koller K. Mitrová/I. Čierna + M. Fried

. Termín vydání únor duben červen srpen říjen prosinec

Gastroenterologie a hepatologie Vydává Česká lékařská společnost J. E. Purkyně ve spolupráci s nakladatelstvím Ambit Media, a. s. Evidenční číslo MK ČR E . ISSN (Print) ISSN X (On-line). On-line verze je přístupná na adrese www.csgh.info Časopis ČSGH je uveden na SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca.

www.cgs-cls.cz

Nakladatel: Ambit Media, a. s., Prusíkova / , Praha Stodůlky Adresa pro korespondenci: obchodní centrum Media Hall, Bidláky , Brno Odpovědná redaktorka: Mgr. Markéta Zbranková marketa.zbrankova@ambitmedia.cz + Grafická úprava: Karel Zlevor Objednávka předplatného na adrese: www.predplatne-ambit.cz

www.sgssls.sk

Vychází × ročně. Předplatné na rok činí Kč ( eur) + + poštovné. Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá: Josef Seher josef.seher@ambitmedia.cz + Toto číslo vychází

www.csgh.info

POMÁHAME PACIENTOM

ŽIͱ NAPLNO Skrátená informácia oblieku STELARA: Názov lieku ablieková forma: STELARA 45 mg, resp. 90 mg injekËný roztok, resp. injekËný roztok naplnený vbinjekËnej striekaËke. STELARA 130 mg koncentrát na infúzny roztok ÚËinná látka: InjekËný roztok abinjekËný roztok naplnený vbinjekËnej striekaËke obsahuje ustekinumab 45 mg vb0,5 ml, resp. 90 mg vb1,0 ml. Infúzny roztok obsahuje 30 mg ustekinumabu vb26 ml (5 mg/ml). Indikácie (platné pre injekËný roztok abroztok naplnený vbinjekËnej striekaËke): LieËba stredne závažnej až závažnej ložiskovej formy psoriázy ubdospelých pacientov, ubktorých sa nedostavila klinická odpoveÎ na iné systémové terapie, vrátane cyklosporínu, MTX alebo PUVA, prípadne sú im takéto terapie kontraindikované alebo ich netolerujú. LieËba psoriatickej artritídy ubdospelých pacientov vbmonoterapii alebo vbkombinácii sbMTX, ak nebola odpoveÎ na predchádzajúcu lieËbu DMARD dostatoËná. LieËba stredne závažnej až závažnej ložiskovej psoriázy ubadolescentných pacientov od 12 rokov abstarších, ktorí nie sú dostatoËne kontrolovaní alebo netolerujú iné systémové terapie alebo fototerapie. LieËba dospelých pacientov so stredne Ĉažkou až Ĉažkou aktívnou Crohnovou chorobou, ubktorých odpoveÎ buÎ na konvenËnú terapiu, alebo na terapiu antagonistom tumor nekrotizujúceho faktoru alfa - TNFα bola neadekvátna, alebo došlo ku strate odpovede, alebo takúto terapiu netolerujú, alebo je im kontraindikovaná. LieËba dospelých pacientov so stredne Ĉažkou až Ĉažkou aktívnou ulceróznou kolitídou, ubktorých odpoveÎ buÎ na konvenËnú terapiu alebo na biologickú terapiu bola neadekvátna, alebo došlo kbstrate odpovede, alebo takúto terapiu netolerujú, alebo je im kontraindikovaná. Indikácie (platné pre infúzny roztok): LieËba dospelých pacientov so stredne Ĉažkou až Ĉažkou aktívnou Crohnovou chorobou, ubktorých odpoveÎ buÎ na konvenËnú terapiu, alebo na terapiu antagonistom tumor nekrotizujúceho faktoru alfa - TNFα bola neadekvátna, alebo došlo ku strate odpovede, alebo takúto terapiu netolerujú, alebo je im kontraindikovaná. LieËba dospelých pacientov so stredne Ĉažkou až Ĉažkou aktívnou ulceróznou kolitídou, ubktorých odpoveÎ buÎ na konvenËnú terapiu alebo na biologickú terapiu bola neadekvátna, alebo došlo kbstrate odpovede, alebo takúto terapiu netolerujú, alebo je im kontraindikovaná. Kontraindikácie: PrecitlivenosĈ na lieËivo alebo na ktorúkoìvek zbpomocných látok, klinicky závažná aktívna infekcia. Zvláštne upozornenie: Ustekinumab môže maĈ potenciál zvyšovaĈ riziko vzniku infekcií abreaktivovaĈ latentné infekcie. Pred zaËatím terapie liekom STELARA je potrebné pacienta vyšetriĈ na prítomnosĈ infekcie tuberkulózy. STELARA sa nesmie podávaĈ chorým sbaktívnou tuberkulózou. Ustekinumab môže maĈ potenciál zvyšovaĈ riziko vzniku malignity. Živé vírusové alebo živé bakteriálne vakcíny (ako BCG) sa nesmú podávaĈ súËasne sbliekom STELARA. Pred oËkovaním živými vírusovými alebo živými bakteriálnymi vakcínami sa terapia nemá podávaĈ najmenej 15 týždñov od poslednej dávky, abkbterapii sa možno vrátiĈ najskôr 2 týždne po oËkovaní, zriedkavo sa môže vyskytnúĈ anafylaxia abangioedém. Ubpacientov so psoriázou bola po lieËbe ustekinumabom hlásená exfoliatívna dermatitída. PoËas používania ustekinumabu po schválení boli hlásené prípady alergickej alveolitídy abeozinoğlnej pneumónie. Klinické prejavy zahÿñali kašeì, dyspnoe abintersticiálne inğltráty po podaní jednej až troch dávok. Závažné dôsledky zahÿñali respiraËné zlyhanie abpredëženú hospitalizáciu. Vbprípade, že bola vylúËená infekcia ab diagnóza bola potvrdená, ukonËite lieËbu ustekinumabom abzaËnite vhodnú lieËbu. Kryt ihly na striekaËke vbprípade STELARY naplnených striekaËiek je vyrobený zo suchej prírodnej gumy (derivát

latexu), Ëo môže ubjedincov citlivých na latex vyvolaĈ alergickú reakciu. Za úËelom zlepšenia sledovateìnosti biologických liekov sa má zreteìne zaznamenaĈ názov ab Ëíslo šarže podaného lieku. STELARA obsahuje menej ako 1 mmol sodíka (23 mg) vbjednej dávke, t.j. vbpodstate zanedbateìné množstvo sodíka. STELARA sa však riedi vb infúznom roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9b%). Toto sa má vziaĈ do úvahy ubpacientov na diéte sbkontrolovaným obsahom sodíka. Podrobné info vbSPC. Nežiaduce úËinky abpredávkovanie: NajËastÔjšie: nazofaryngitída, bolest’hlavy abinfekcia horných dýchacích ciest. Najzávažnejšia: závažná reakcia zbprecitlivenosti vrátanie anafylaxie. Jednotlivé dávky vbmnožstve do 6 mg/kg bez dávkového obmedzenia vzhìadom na toxicitu. Podrobné info vbSmPC. Interakcie: NeuskutoËnili sa žiadne interakËné štúdie ubìudí. Živé vírusové alebo živé bakteriálne vakcíny (ako BCG) sa nesmú podávaĈ súËasne sbliekom STELARA. Vbštúdiách so psoriatickou artritídou sa nepreukázalo, že by súbežné podávanie MTX malo vplyv na bezpeËnosĈ alebo úËinnosĈ STELARY. Vbštúdiách sbCrohnovou chorobou sa nepreukázalo, že by súbežné podávanie imunosupresív alebo kortikosteroidov malo vplyv na bezpeËnosĈ alebo úËinnosĈ STELARY. Nie je známe, Ëi STELARA môže maĈ vplyv na alergénovú imunoterapiu. Dávkovanie ab spôsob podávania: Ložisková psoriáza ab psoriatická artritída: úvodná dávka 45 mg podaná subkutánne vb0. týždni, po Ëom nasleduje dávka 45 mg vb4. týždni, potom sa liek podáva každých 12 týždñov. Ubpacientov, ubktorých sa nedostavila klinická odpoveÎ ani po 28 týždñoch lieËby, treba uvažovaĈ obprerušení terapie. Pacienti sbhmotnosĈou > 100 kg: 90 mg subkutánne vb0. týždni, po Ëom nasleduje dávka 90 mg vb4. týždni, potom sa liek podáva každých 12 týždñov. Ložisková psoriáza ubpediatrických pacientov (12 rokov abviac): odporúËaná dávka je odvodená od telesnej hmotnosti vbËase dávkovania vb0. ab4. týždni, abpotom každých 12 týždñov ako subkutánna injekcia. Spôsob podávania: subkutánna injekcia, miestami aplikácie nemajú byĈ plochy kože postihnuté psoriázou. Crohnova choroba abulcerózna kolitída*: úvodná jednorazová intravenózna dávka vbzávislosti od hmotnosti pacienta približne 6 mg/kg. Následne po 8 týždñoch 90 mg subkutánna injekcia. Po tomto sa odporúËa dávkovanie každých 12 týždñov. Pacienti, ktorí nemali primeranú odpoveÎ vb8. týždni po prvej subkutánnej dávke, môžu vbtom Ëase dostaĈ druhú subkutánnu dávku. Pacienti, ktorí stratia odpoveÎ pri dávkovaní každých 12 týždñov, môžu maĈ prínos zo zvýšenia frekvencie dávkovania na každých 8 týždñov. Podrobné info vbSmPC. ©archavosĈ abdojËenie: NeodporúËa sa užívaĈ liek STELARA poËas gravidity, ženy vo fertilnom veku majú používaĈ poËas lieËby abešte 15 týždñov po lieËbe úËinný spôsob antikoncepcie. Je potrebné rozhodnúĈ, Ëi prerušiĈ laktáciu poËas lieËby abešte 15 týždñov po lieËbe, alebo Ëi prerušiĈ terapiu liekom STELARA so zreteìom na prínos laktácie pre dieĈa abprínos terapie pre pacientku. Možná lieková závislosĈ: Nevyvoláva závislosĈ. Upozornenia na uchovávanie: Uchovávajte vbchladniËke, chrániĈ pred mrazom absvetlom. Dátum poslednej revízie textu: 09/2019. Spôsob výdaja lieku: Liek je viazaný na lekársky predpis ab je plne hradený zo zdravotného poistenia. Skôr, ako liek predpíšete, oboznámte sa sb úplnou informáciou ob lieku (SmPC), ktorá je dostupná na vyžiadanie. Úplná informácia ob lieku je kb dispozícii vb Súhrne charakteristických vlastností lieku (SPC) alebo na adrese: Janssen, Johnson & Johnson,b s.b r.b o., KaradžiËova 12, 821 08 Bratislava, tel: +421 (0)2/3240 8400, https://www.janssen.com/slovakia/ *aktuálne zmeny vbSmPC 1. Feagan BG et al. N Engl J Med 2016;375:1946–1960.

PHSK/STE/1017/0003

CP-123045 Dátum prípravy: Október 2019

Rýchly nástup úȏinku a dlhodobá remisia pre pacientov s Crohnovou chorobou.1