Editorial by AMIMC

TITULOS

Autor y cols.

Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 37, núm. 1, enero-marzo 2017

Asociación Mexicana de Infectología y Microbiología Clínica, AC

vol. 37, núm. 1, enero- marzo 2017

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Comité Ejecutivo Dr. Eduardo Rodríguez Noriega Dr. Guillermo Ruíz-Palacios y Santos

Dr. José Ignacio Santos Preciado

Dr. Fortino Solórzano Santos Dr. Sergio Lazo de la Vega Jasso

Revista de Infectología y Microbiología Clínica Dr. Fortino Solórzano Santos

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Dra. Rita Delia Díaz Ramos Vicepresidente

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Dora Patricia Cornejo Juárez Secretaria de Actas

Enfermedades Infecciosas y Microbiología, Año 37, núm. 1, enero-marzo 2017, es una Publicación trimestral editada por Grapondi de México, SC, Aniceto Ortega 822, Col. Del Valle, Del. Benito Juárez, CP 03100, México, DF. Tel.(55) 5669 9416. www.amimc.org.mx/revista.HTM. Editor responsable: Fortino Solórzano Santos. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo Núm. 04-2012-101111502500-203, otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, ISSN: 1405-0994. Responsable de la última actualización de este número, Medinet, Arturo Villegas, Tuxpan núm. 54, Int. 1008, Col. Roma, Del. Cuauhtémoc, México, DF, CP 06760, fecha de última modificación, 20 de marzo de 2017. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Toda correspondencia deberá dirigirse al editor, Fortino Solórzano Santos, Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Belisario Domínguez, Sección XVI, Delegación Tlalpan, CP 14080, México, DF, Tel./fax 52 (55) 4000 3058. Correo electrónico: solorzanof@terra.com.mx. Para suscripciones llame al teléfono 52 (55) 5659 9416. El contenido de los artículos firmados es responsabilidad de sus autores. Todos los derechos reservados de acuerdo con la Convención Latinoamericana y la Convención Internacional de Derechos de Autor. Toda correspondencia relacionada con esta publicación puede dirigirse a: amimc.AC@gmail.com. Visite nuestra página de internet http://www.amimc.org.mx. Diseño gráfico: Diana A Solórzano Barrios. Corrección: Luci Bazaldúa.

Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 37, núm. 1, enero-marzo 2017

Enfermedades Infecciosas y Microbiología

Dr. Fortino Solórzano Santos Editor

Publicación oficial de la Asociación Mexicana de Infectología y Microbiología Clínica A.C.

Dra. Ma. Guadalupe Miranda Novales Coeditor

Lic. Montserrat Victoria Virgen Cuevas Coordinación Administrativa

Comité Editorial Dra. Celia Alpuche Aranda Dr. José Luis Arredondo García Dr. Carlos J. Conde González Dr. Sergio Esparza Ahumada Dra. Ma. del Carmen Martínez García Dra. Ma. del Rayo Morfín Otero

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Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 37, núm. 1, enero-marzo 2017

ÍNDICE VOL. 37, NÚM. 1, ENERO-MARZO 2017

Enfermedades Infecciosas y Microbiología

INDEX

ÍNDICE

5| · From the editors

5| · Editorial

Solórzano Santos, F.

ARTÍCULOS ORIGINALES 6| · Flora bacteriana urinaria en pacientes

pediátricos con vejiga neurógena secundario a secuelas de mielomeningocele López Díaz, A.V. López Cruz, G. Reyes Hernández, K.L.

Reyes Gómez, U. Quero Hernández, A.

10| · Análisis de una serie de casos de nocardiosis, la importancia del diagnóstico diferencial con tuberculosis Valencia Serrano, N. Martínez Villaseñor, E. Aguilar Hernández, J. Del Moral, M.

14| · Escherichia coli y su patrón de resistencia en urocultivos de pacientes pediátricos con infección de vías urinarias en un hospital de tercer nivel Guerrero Becerra, M. Mercado Uribe, M.C. Luévanos Velázquez, A.

Martínez Arce, P. Plascencia Hernández, A. Ulin Onorio, F.

ACTUALIDADES 18| · Biopelícula en Staphylococcus spp.: estructura, genética y control Constanza Muñoz, L. Pinilla, G. Navarrete, J.

CASO CLÍNICO 30| · Linfadenitis cervical aguda por Mycobacterium bovis monorresistente. Reporte de caso Alemán Ortiz, O.F. Sosa Pérez, E.M. Fuentes Flores, M.J. Islas Mateos, C.D.

vol. 37, núm. 1, enero-marzo 2017

ORIGINAL RESEARCH ARTICLES 6| · Urinary bacterial flora in pediatric patients with neurogenic bladder secondary to myelomeningocele sequelae López Díaz ,A.V. López Cruz, G. Reyes Hernández, K.L.

Reyes Gómez, U. Quero Hernández, A.

10| · Analysis of nocardiosis cases, importance of the differential diagnosis with tuberculosis Valencia Serrano, N. Martínez Villaseñor, E. Aguilar Hernández, J. Del Moral, M.

14| · Escherichia coli its resistance pattern in urine

cultures of pediatric patients with urinary tract infection, in a tertiary level hospital Guerrero Becerra, M. Mercado Uribe, M.C. Luévanos Velázquez, A.

Martínez Arce, P. Plascencia Hernández, A. Ulin Onorio, F.

REVIEW ARTICLES 18| · Staphylococcus spp biofilm: structure, genetics and control literature review” Constanza Muñoz, L. Pinilla, G. Navarrete, J.

CLINICAL CASE 30| · Acute cervical lymphadenitis by Mycobacterium bovis monoresistant. Case report

Alemán Ortiz, O.F. Sosa Pérez, E.M. Fuentes Flores, M.J. Islas Mateos, C.D.

Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 37, núm. 1, enero-marzo 2017

EDITORIAL

Solórzano Santos

Editorial Nocardiosis, otra gran simuladora

Dr. Fortino Solórzano Santos Unidad de Investigación en Medicina Basada en Evidencias Hospital Infantil de México “Federico Gómez”, Secretaría de Salud Dirección electrónica: solorzanof056@gmail.com

From the editors: Nocardiosis, another great simulator

La nocardiosis se ha considerado una infección bacteriana rara y oportunista, causada por especies de Nocardia, que afecta predominantemente a pacientes inmunocomprometidos. Las especies de Nocardia son actinomicetos, Gram positivos cuyo género incluye más de 80 especies, de las cuales más de 30 causan enfermedad en humanos.1 La nocardiosis pulmonar es el tipo más común de nocardiosis, aunque la infección puede propagarse a través de la circulación sanguínea a otras áreas del cuerpo. La nocardiosis se considera principalmente una infección oportunista, pero puede ocurrir como una infección primaria en el huésped inmunocompetente en alrededor de un tercio de los pacientes. La nocardiosis pulmonar afecta particularmente a individuos con inmunidad deprimida, por ejemplo, aquéllos con neoplasias malignas, infección por virus de inmunodeficiencia humana, transplante de células sólidas o de células madre hematopoyéticas y a quienes reciben tratamiento a largo plazo con esteroides u otros inmunosupresores. Existe otro grupo de pacientes que presentan alteración en las defensas pulmonares locales, como en los casos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc), asma, bronquiectasia, secuestro broncopulmonar, tuberculosis y proteinosis alveolar, en quienes existe una mayor predisposición.2,3 Las manifestaciones clínicas más comunes de la nocardiosis pulmonar incluyen tos y fiebre, y alrededor de 50% de los casos pueden tener complicaciones cutáneas. En los estudios de imagen, como radiografía de tórax o tomografía computarizada, es posible encontrar imágenes de derrame pleural, aspecto de masas tumorales, infiltrados micro y macronodulares, cavidades y nódulos, sin embargo, tanto las manifestaciones clínicas como por imagen carecen de especificidad. El espectro clínico de la nocardiosis pulmonar puede variar de una enfermedad subclínica (autolimitada) a una aguda (consolidación fulminante con insuficiencia respiratoria), un proceso crónico que semeja la tuberculosis, una infección maligna o fúngica. Todo lo anterior hace que esta entidad no se diagnostique correctamente, se pierda el diagnóstico o se realice de forma muy tardía.2-4 En este número de la revista, Valencia-Serrano y colaboradores5 presentan una serie de casos atendidos en el estado de Tabasco, en quienes se estableció el diagnóstico de nocardiosis, y donde resalta el que cursaba con patología pulmonar y cutánea de larga evolución. En esta serie, en la mayoría de los pacientes se había sospechado tuberculosis pulmonar, algunos habían recibido tratamiento antifímico, aparentemente con mala respuesta. Debido a que en los estudios de baciloscopias pueden observarse filamentos que pueden teñirse con tinción de Ziehl-Nelssen (baar), es posible inferir que se trata de casos de tuberculosis. Sin embargo, la siembra en otros medios de cultivo, como agar sangre, les permitió identificar la presencia de Nocardia. Otros autores han reportado la confusión y el diagnóstico diferencial de nocardiosis con tuberculosis pulmonar.2,3 Considerando que en México es común que en infecciones respiratorias crónicas, con derrames pleurales, cavernas, lesiones micro o macronodulares surja como primera sospecha tuberculosis pulmonar, los hallazgos de Valencia-Serrano y colaboradores son una alerta para que siempre deba considerarse la nocardiosis en el diagnóstico diferencial, en especial en pacientes con inmunidad comprometida, como los infectados por el vih, receptores de transplante de órganos, pacientes bajo tratamiento a largo plazo con corticosteroides sistémicos o inmunosupresores, enfermos con tumores después de la quimioterapia, pacientes con enfermedad pulmonar crónica, diabetes u otras enfermedades crónicas.

Referencias 1. Brown-Elliott, B.A., Brown, J.M., Conville, P.S. y Wal-

lace, R.J. Jr., “Clinical and laboratory features of the Nocardia spp. based on current molecular taxonomy”, Clin Microbiol Rev, 2006, 19: 259-282. 2. Shariff, M. y Gunasekaran, J., “Pulmonary nocardiosis: review of cases and an update”, Can Respir J, 2016, 2016, 7494202. 3. Singh, A., Chhina, D., Soni, R.K., Kakkar, C. y Sidhu, U.S., “Clinical spectrum and outcome of pulmonary nocardio-

sis: 5-year experience”, Lung India, 2016, 33 (4): 398-403.

4. Yu, S., Wang, J., Fang, Q., Zhang, J. y Yan, F., “Specific

clinical manifestations of Nocardia: a case report and literature review”, Exp Ther Med, 2016, 12 (4): 2021-2026. Valencia-Serrano, N., Martínez Villaseñor, E., Aguilar 5. Hernández, J. y Del Moral, M., “Análisis de una serie de casos de nocardiosis, la importancia del diagnóstico diferencial con tuberculosis”, Enf Infecc Microbiol, 2017, 37.

Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 37, núm. 1, enero-marzo 2017

ARTÍCULOS ORIGINALES

ENF INF MICROBIOL 2017 37 (1): 6-9

Flora bacteriana urinaria en pacientes pediátricos con vejiga neurógena secundario a secuelas de mielomeningocele

López Díaz, Alejandra V.* López Cruz, Gerardo** Reyes Hernández, Katy Lizeth* Reyes Gómez, Ulises*** Quero Hernández, Armando****

Urinary bacterial flora in pediatric patients with neurogenic bladder secondary to myelomeningocele sequelae

Fecha de aceptación: septiembre 2016

Resumen El mielomeningocele es una de las malformaciones neurológicas congénitas compatible con la vida. La disrafia espinal es la causa más común de vejiga neurógena en menores de 15 años. La asociación de mielomeningocele con vejiga neurógena incrementa el riesgo de infección urinaria y falla renal. objetivo.

Describir los microorganismos aislados en niños con secuelas de lesión medular e infección de vías urinarias.

material y métodos. Estudio prospectivo, observacional, en pacientes con vejiga neurógena por secuelas de mielomeningocele.

Realizado del 1 de enero de 2014 al 31 de diciembre de 2015. Variables estudiadas: edad, sexo, tipo de microorganismo aislado, número de colonias, aseo genital adecuado o deficiente, presencia de reflujo vesicoureteral. El análisis estadístico se realizó con tablas de frecuencias y medidas de tendencia central, intervalo de confianza en 95%, y estudios de correlación.

resultados. La flora bacteriana aislada en los cultivos de orina fueron: E. coli 52.3%, Proteus spp. 15.8%, Staphylococcus sp. 11.2%, Klebsiella 10.4%, Enterococcus sp. 7.3%, Pseudomonas aeruginosa 5.4%, Enterobacter sp. 1.5%, Morganella morganii 0.38%, Kluyvera ascorbata 0.38%, Providencia rettgeri 0.38%. La mayoría de los pacientes presentaron un aseo perineal deficiente. conclusión. Los patógenos de origen intestinal contribuyen a formar la flora bacteriana más común en infecciones urinarias en vejiga neurógena secundaria a mielominingocele. Palabras clave: vejiga neurógena, mielominingocele, disrafia espinal.

Abstract Myelomeningocele is one of the congenital neurological malformations compatible with life. Spinal dysraphy is the most common cause of neurogenic bladder in children under 15 years of age. The association of myelomeningocele with neurogenic bladder increases the risk of urinary infection and renal failure. objective.

To describe isolated microorganisms in children with sequelae of spinal cord injury and urinary tract infection.

material and methods. Prospective, observational study in patients with neurogenic bladder due to myelomeningocele sequelae. Variables studied: age, sex, type of microorganism isolated, number of colonies, adequate or poor genital grooming, and presence of vesicoureteral reflux. Statistical analysis was performed with frequency tables and measures of central tendency, 95% confidence interval, and correlation studies. results. The bacterial flora isolated in the urine cultures were: E. coli 52.3%, Proteus spp. 15.8%, Staphylococcus 11.2%, Klebsiella 10.4%, Enterococcus 7.3%, Pseudomona aeruginosa 5.4%, Enterobacter 1.5%, Morganella morganii 0.38%, Kluyvera ascorbata 0.38%, Providencia rettgeri 0.38%. The majority of patients had poor perineal grooming. conclusión. Pathogens of intestinal origin constitute the most common bacterial flora in urinary infections in neurogenic bladder secondary to myelominingocele. Keywords: neurogenic bladder, myelominingocele, spinal dysrhaphy.

* Departamento de Investigación Clínica Diana de Especialidades. ** Maestría en Ciencias Médicas y biológicas uabjo. Urólogo pediatra, Departamento de Urología y Urodinámica, Sistema Infantil Teletón Oaxaca. Cirujano pediatra, Hospital Civil de Oaxaca “Dr. Aurelio Valdivieso”. Coordinador del Capítulo Centro de la Academia Mexicana de Pediatría. *** Académico titular, Academia Mexicana de Pediatría, Clínica Diana de Especialidades, Oaxaca.

****Académico numerario, Academia Mexicana de Pediatría. Hematooncólogo pediatra, Hospital Civil de Oaxaca. Correspondencia: Dr. Gerardo López Cruz Depto. de Investigación. Clínica Diana de Especialidades, Símbolos Patrios 747, Col. Reforma Agraria, Oaxaca. Dirección electrónica: investigsurgery@hotmail.com Teléfono: (0195151) 4 36 90

Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 37, núm. 1, enero-marzo 2017

FLORA BACTERIANA URINARIA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON VEJIGA NEURÓGENA

López Díaz y cols.

Introducción El mielomeningocele (espina bífida) es la malformación neurológica congénita más común compatible con la vida. La prevalencia de espina bífida en Estados Unidos es de aproximadamente 30 por cada 100 000 recién nacidos.1,2 La disrafia espinal es la causa más frecuente de vejiga neurógena en pacientes pediátricos de menos de 15 años, y el mielomeningocele y la agenesia sacra comprenden más de 60% de todos los casos. El mielomenigocele es, por tanto, el defecto congénito más común que causa discapacidad física en los seres humanos, debido a una falla en el cierre del tubo neural, el área más afectada es la lumbosacra. La asociación de mielomeningocele con vejiga neurógena incrementa el riesgo de infección urinaria y falla renal.3 Se considera que la vejiga neurogénica es un importante factor de riesgo para falla renal crónica. Se ha establecido que la mejor manera de preservar la función renal es permitir que la vejiga se vacíe periódicamente. Y en este sentido el cateterismo limpio intermitente tiene un papel crítico en la prevención de las infecciones urinarias en estos pacientes.4,5 Por lo tanto, el objetivo principal del manejo de los niños con espina bífida es reducir el riesgo de infección urinaria que se asocia con daño renal, mediante cateterismo limpio intermitente.6 También se considera que el origen de la infección urinaria en estos pacientes es por contaminación fecal perianal,7 por uso de pañales desechables y por hábitos higiénicos deficientes. El incremento del riesgo para infección urinaria en estos pacientes justifica el estudio periódico de la flora bacteriana en esta población de pacientes. Desde l967 se ha reportado en la literatura médica que los microorganismos involucrados son: Proteus spp., Escherichia coli, Pseudomonas pyocyanea y Klebsiella aerogenes,8-10 agentes muy similares en los paciente sin vejiga neurógena.11 Existen diversos artículos de revisión en los que se tratan las indicaciones e interpretación de exámenes de orina y urocultivo, la elección de antibióticos para tratamiento empírico y definitivo, las indicaciones para estudios radiológicos y el uso de profilaxis antimicrobiana,12 pero las acciones preventivas de la infección urinaria no se han discutido suficientemente. El objetivo del presente artículo es describir los microorganismos aislados en vías urinarias de niños con secuelas de lesión medular, y con base en los resultados proponer medidas de atención primaria para prevenir infección urinaria adicional a la profilaxis antimicrobiana.

Material y métodos Se realizó un estudio prospectivo, observacional, en pacientes pediátricos con diagnóstico de vejiga neurógena por secuelas de mielomeningocele, atendidos en la consulta externa de pediatría, cirugía pediátrica y urología pediátrica de tres hospitales del sector público y dos hospitales del sector privado del estado de Oaxaca. Del 1 de enero de 2014 al 31 de diciembre de 2015. En el estudio se incluyó a pacientes con diagnóstico de vejiga neurógena por secuelas de mielomeningocele, con bacteriuria significativa o no significativa. De este estudio se excluyeron los pacientes con sonda vesical permanente y

quienes no aceptaron participar en el estudio. A los pacientes que cubrieron los criterios de inclusión se les solicitó cultivo de orina y se estudiaron las siguientes variables: edad, sexo, tipo de microorganismo aislado, número de colonias, aseo genital adecuado o deficiente y presencia de reflujo vesicoureteral. El análisis estadístico se realizó con tablas de frecuencias y medidas de tendencia central, intervalo de confianza en 95%, así como estudios de correlación.

Resultados Se incluyó a 258 pacientes con diagnóstico de secuelas de mielomeningocele. Los microorganismos aislados en los cultivos de orina fueron: E. coli con una frecuencia relativa (fr) de 0.523, Proteus spp. con fr de 0.158, Staphylococcus sp. con fr de 0.112, Klebsiella sp. con fr de 0.104, Enterococcus con fr de 0.073, Pseudomonas aeruginosa con fr de 0.054, Enterobacter sp. con fr de 0.015, Morganella morganii con fr de 0.0038, Kluyvera ascorbata con fr de 0.0038 y Providencia rettgeri con fr de 0.0038 (gráfica 1). Gráfica 1 Los 10 principales agentes patógenos aislados en urocultivos en forma decreciente

160

Flora bacteriana en vejiga neurogénica

140 120 100 80 60 40 20 0 Escherichia coli

Pseudomonas Aeruginosa

Proteus

Enterobacter

Staphylococcus

Morganella morganii

Klebsiella

Kluyvera ascorbata

Enterococcus

Providencia rettgeri

En relación con el número de colonias aisladas, se encontró más de 100 000 ufc/ml en 159 pacientes para una fr de 0.616. Más de 50 000 ufc/ml en 30 pacientes para una fr de 0.116. Menos de 50 000 ufc/ml en 35 pacientes para una fr de 0.13.5. De 1 000 a 5 000 ufc/ml en 11 pacientes para una fr de 0.042. La media del número de colonias fue de más de 100 000 ufc/ ml, con una desviación estándar de 79 504.81 (gráfica 2).

Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 37, núm. 1, enero-marzo 2017

ARTÍCULOS ORIGINALES

ENF INF MICROBIOL 2017 37 (1): 6-9

Gráfica 2 Número de colonias aisladas en pacientes con vejiga neurógena secundaria a secuelas de mielomeningocele Número de colonias aisladas 160 140 120 100 80 60 40 20 0 850 000

Mas de 100 000

600 000

Mas de 50 000

500 000

Menos de 50 000

Mas de 300 000

1000 a 5000

Mas de 200 000

100 a 500

De estos pacientes, 61.6% presentó bacteriuria asintomática significativa, con más de 100 000 ufc/ml. Esto representa un riesgo importante de daño a la vía urinaria superior, lo cual obliga a mantener el uso profiláctico de antibióticos y a implementar acciones preventivas de infección urinaria, como cateterismo limpio intermitente y acciones educativas sobre higiene genital. De la población estudiada, 95% presentó aseo genital deficiente, la correlación de Pearson entre el número de colonias y el aseo genital deficiente fue de 0.5783. Lo que indica que sí existe correlación entre al aseo genital y el número de colonias aisladas. Las infecciones polimicrobianas se encontraron en 12 pacientes para una fr de 0.046. En cuanto al sexo, se encontró una relación mujer/ hombre de 1/1, con una moda con predominio hacia el sexo femenino. Presentaron reflujo vesicoureteral 15 pacientes para una fr de 0.058; se encontró bacteriuria no significativa en 1.5%, con reflujo vesicoureteral en los pacientes con bacteriuria no significativa; el microorganismo aislado fue E. coli con una fr de 0.011 y Pseudomonas aeruginosa con una fr de 0.0038. Se encontró bacteriuria asintomática significativa en 4.2% de los pacientes con reflujo vesicoureteral, con una media de 105, 488.8 ufc/ml.

Discusión El enfoque biologista de la enfermedad es predominante en la investigación clínica. Sin embargo, ésta debe tomar en cuenta el origen biopsicosocial de la enfermedad. En este sentido la clase social es un determinante clave de la salud de la población, la prevalencia de problemas de salud y mortalidad son menores cuanto mayor es la clase social. La falta de higiene genital por factores socioculturales en los pacientes aquí estudiados parece ser una causa importante de contaminación fecal perianal en los pacientes con lesión medular, que incrementa los factores de riesgo para infección urinaria. Escherichia coli, Proteus spp. y Staphylococcus sp. son los principales patógenos aislados, y los dos primeros habitan el intestino; comúnmente Staphylococcus se aísla en la piel, el origen y el tipo de microorganismo aislado en este estudio ratifican la hipótesis de contaminación fecal perianal y hábitos higiénicos deficientes, con factor de riesgo para infección de vías urinarias en los pacientes con vejiga neurógena secundarios a lesión medular. En algunos estudios se ha considerado que debido a múltiples causas, como técnicas de cateterización, habilidad del personal que realiza la higiene genital del cateterismo y flora de la piel, las bacterias implicadas en infección urinaria en vejiga neurógena es diferente en los individuos sanos. Las infecciones polimicrobianas también parecen ser una característica importante en los pacientes con vejiga neurógena.13 En este estudio los patógenos aislados fueron E. coli, Proteus, Staphylococcus, Klebsiella y Enterococcus, y flora bacteriana muy similar a los paciente sin vejiga neurogena.14-16 Las infecciones polimicrobianas se encontraron en sólo 4.6% de los pacientes. Lo cual es poco frecuente en relación con lo publicado en algunas series donde se refiere que es muy frecuente encontrar infecciones polimicrobianas en pacientes con vejiga neurógena. Los resultados obtenidos en este estudio indican que los patógenos de origen intestinal contribuyen a formar la flora bacteriana más común en las infecciones urinarias en niños con vejiga neurógena secundaria a mielominingocele. El enfoque ortodoxo lex artis médica indica que se debe vigilar la función renal mediante la determinación periódica de cistatina c y beta microglobulina para determinar la función renal. Y en el caso de daño renal unilateral, debe investigarse con estudios de medicina nuclear, como gammagrafía renal con 99mTc dmsa, videourodinámica, urodinámica, tratamiento con anticolinérgicos y antibióticos profilácticos para evitar el daño renal,17,18 toxina botulínica tipo a intravesical,19,20 aumento vesical21 y cateterismo limpio intermitente,22 así como jugos de frutas que al parecer inhiben la función de la fimbria p de los uropatógenos.23 Sin embargo, no se puntualiza la importancia de realizar una adecuada higiene genital para prevenir o disminuir la incidencia de infección urinaria. En nuestro estudio encontramos que la higiene genital fue deficiente en 95% de los pacientes, por ello es recomendable en estos pacientes las medidas de puericultura universales, para evitar la contaminación de tracto urinario inferior con la flora propia de la región anal.

Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 37, núm. 1, enero-marzo 2017

López Díaz y cols.

FLORA BACTERIANA URINARIA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON VEJIGA NEURÓGENA

Recomendaciones para un aseo genital correcto: • Cambio frecuente de pañal, de preferencia uso de pañales ecológicos. • No dejar por tiempo prolongado los pañales húmedos en contacto con los genitales. • Aseo con agua y jabón de la región genitourinaria al final de la micción. • Dar de beber líquido abundante (agua pura) durante el día. • No poner en contacto con la vagina o los genitales sustancias que no considere lo suficientemente seguras como para ponerlas en contacto con los ojos. • Lavar con agua y jabón la región genital externa.

• Lavar los genitales internos con agua potable, de preferencia no usar jabón. • Evitar ropa que favorezca la humedad, por sudor o ventilación insuficiente (de preferencia use ropa de algodón). • Debe evitarse la ropa ajustada al cuerpo (mallones, shorts de licra, trajes de baño, ropa deportiva) ya que favorece la humedad y traumatismo de los genitales, especialmente si su uso es por tiempo prolongado. • Evitar el estreñimiento con dieta que contenga fibra y consumir líquidos abundantes. • Evitar la automedicación que condiciona multirresistencia bacteriana. Modificado de Reyes et al., 2015.

Referencias 1. Snow-Lisy, D.C., Yerkes, E.B. y Cheng, E.Y., “Update on urological management of spina bifida from prenatal diagnosis to adulthood”, J Urolo, 2015, 194 (2): 288-296. 2. Madden-Fuentes, R.J., McNamara, E.R., Lloyd, J.C., Wiener, J.S., Routh, J.C., Seed, P.X. y Ross, S.S., “Variantion in definitions of urinary tract infections in spina bifida patients: a systematic review”, Pediatrics, 2013, 132 (1): 132-139. 3. Sadig, S., Faiq, S.M. e Idrees, M.K., “Lumbosacral dysraphism as cause of neurogenic bladder: magnetic resonance imaging based study from siut Pakistan”, J Pak Med Assoc, 2015, 65 (5): 501-505. 4. Korzeniecka-Kozerska, A., Porowski, T., Michaluk-Skutnik, J., Wasilewska, A. y Plonski, G., “Urinary nerve growth factor level in children with neurogenic bladder due to myelomeningocele”, Scand J Urol, 2013, 47 (5): 411-417. 5. Previdi, K.O., Koch, V. y Trigo-Rocha, F.E., “Renal function in children with congenital neurogenic bladder”, Clinic S, 2011, 66 (2): 189-195. 6. Januschek, E., Röhrig, A., Kunze, S., Fremerey, C., Wiebe, B. y Messing-Jünger, M., “Myelomeningocele-a single institute analysis of the years 2007 to 2015”, Childs Nerv Syst, 2016, 16 (en prensa). 7. Kaye, I.Y., Paqyan, M. y Vemulakando, V.M., “Association between clean intermittent catheterization and urinary tract infection in infants and toddlers with spina bifida”, J Pediatr Urol, 2016, 4, pii: S1477-5131(16)00063-2, doi: 10.1016/j.jpurol.2016.02.010. 8. Cooper, D.G.M., “Urinary tract infection in children with myelomeningocele”, Arch Dis Child, 1967, 42: 521. 9. López, C.G., Reyes, G.U. y Ávila, C.F.J., “Infección urinaria en el niño con discapacidad”, en Ávila, C.F.J. (ed.), Infecciones genitourinarias en pediatría, México, Trillas, 2015. 10. López, C.G., Reyes, G.U., Gallegos, V.B., Reyes, H.D. y Reyes, H.K., “Bacteriología urinaria en niños con discapacidad”, Enf Inf Microbiol, 2014, 34 (1): 26-30. 11. Mohammed, A., Abdelfattah, M., Ibraheem, A. y Younes, A., “A study of asymptomatic bacteriuria in Egyptian schoolgoing children”, Afr Health Sci, 2016, 16 (1): 69-74. 12. Robinson, J.L. y Le Saux, N., “Management of urinary tract infections in children in an era of increasing antimicrobial resistance”, Expert Rev Anti Infect Ther, 2016, 14 (9): 809-816. 13. Aguilar-Palacios, I., Carrera-Lasfuentes, P., Solsona, S., Sartolo, T.M. y Rababaque, J.M., “Utilización de servicios sanitarios en ancianos (España, 2006-2012): influencia del

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ARTÍCULOS ORIGINALES

ENF INF MICROBIOL 2017 37 (1): 10-13

Análisis de una serie de casos de nocardiosis, la importancia del diagnóstico diferencial con tuberculosis

Valencia-Serrano, Nicolás * Martínez Villaseñor, Esteban** Aguilar Hernández, Jhonatan** Del Moral, Martha***

Analysis of nocardiosis cases, importance of the differential diagnosis with tuberculosis

Fecha de aceptación: noviembre 2016

Resumen Nocardia pertenece al género de los actinomicetos aeróbicos, y es responsable de infecciones localizadas o sistémicas en animales y humanos. material y métodos. Se hace una revisión retrospectiva de los expedientes de 216 pacientes egresados del Servicio de Infectología con diagnóstico de nocardiosis, tuberculosis pulmonar y extrapulmonar o neumonía adquirida en la comunidad.

Se analizaron los hallazgos clínicos y bacteriológicos de 39 pacientes, 27 correspondieron al sexo masculino y 12 al femenino. Las manifestaciones clínicas de los pacientes no difieren de un padecimiento infeccioso de evolución crónica con afección de vías respiratorias bajas, como las causadas por Mycobacterium tuberculosis.

resultados.

discusión.

El diagnóstico diferencial es de suma trascendencia en el manejo y evolución de los pacientes infectados por Nocardia sp., ya que dadas sus características morfológicas y de tinción, son muy semejantes a la de infección por Mycobacterium tuberculosis, predominantemente cuando afecta las vías respiratorias bajas.

Palabras clave: nocardiosis, tuberculosis, lesión dermatológica, neumonía.

Abstract Nocardia belongs to the genus of aerobic actinomycetes, is responsible for localized or systemic infections in animals and humans. material and methods. Retrospective review of the records of 216 patients hospitalized at Infectious Diseases Department with diagnosis of nocardiosis, pulmonary and extra pulmonary tuberculosis or community acquired pneumonia.

Clinical and bacteriological findings of 39 patients were included, 27 were male and 12 female. Clinical manifestations does not differ from an infectious disease of chronic evolution with affection of low respiratory tract like those caused by Mycobacterium tuberculosis.

results.

discussion.

In patients infected by Nocardia sp., differential diagnosis is very important since given their morphological and staining characteristics, they are very similar to that of Mycobacterium tuberculosis infection, predominantly when it affects the respiratory tract.

Keywords: nocardiosis, tuberculosis, dermatological lesion, pneumonia.

Introducción

Nocardia pertenece al género de los actinomicetos aeróbicos, y es responsable de infecciones localizadas o sistémicas en animales y humanos. El género fue denominado así después de que Edmond Nocard describió en 1888 el ais-

lamiento de un actinomiceto aeróbico en granjas de cabras y ganado. El primer caso de nocardiosis en humanos fue reportado por Eppinger en 1890. Los casos en humanos se han incrementado de manera sustancial en las últimas dos

* Médico infectólogo. ** Residente de medicina interna. *** Laboratorio de Microbiología. Hospital de Alta Especialidad “Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez”,

Villahermosa, Tabasco. Correspondencia: Dr. Nicolás Valencia Serrano Calle 3 s/n, Col. El Recreo, C.P. 86020, Villahermosa, Tabasco.

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ANÁLISIS DE UNA SERIE DE CASOS DE NOCARDIOSIS

Valencia-Serrano y cols.

décadas, y se han asociado con un incremento de la población inmunocomprometida y con la mejora de los métodos de detección e identificación de especies de Nocardia en el laboratorio clínico.1 Su mecanismo de transmisión es a través de las vías respiratorias, con un potencial de diseminación a través de la circulación sanguínea hacia el sistema nervioso central o a la piel.2 El mayor grupo taxonómico patógeno incluye miembros de las formas del complejo de Nocardia asteroides (N. asteroides sensu stricto, Nocardia nova, el complejo Nocardia transvalencis), Nocardia otitidis caviarum, Nocardia farcinica y Nocardia brasilensis, pero también se ha descrito un incremento de nuevas especies.1-3 Las cepas virulentas de N. asteroides son relativamente resistentes a la fagocitosis mediada por los neutrófilos, el organismo tiene un crecimiento logarítmico, lo cual la hace más tóxica para los macrófagos.4 Nocardia inhibe la fusión del fagosoma con el lisosoma, como se ha demostrado in vitro. La interacción no específica con los neutrófilos puede contribuir a la indolencia de la nocardiosis en el contexto de reducir la inmunidad mediada por células. Los pacientes con defectos específicos en la destrucción oxidativa por los fagocitos (por ejemplo, enfermedad granulomatosa crónica) son más vulnerables a la infección.1 En el laboratorio de microbiología, a través de los métodos rutinarios en el estudio de secreciones respiratorias, aspirado de secreciones o líquidos, es el sitio más común de aislamiento de especies de Nocardia sp. Las tinciones directas de los especímenes muestran típicamente filamentos Gram positivos, finos, en forma de rosario, ramificados y que en la tinción de Ziehl-Neelsen (z-n) o Kinyoun son ácido-alcohol resistentes. Las especies de Nocardia son bacilos Gram positivo aerobios pertenecientes a la familia de los Actinomicetos, en las tinciones se observan como células filamentosas en forma ramificada y son muy frecuentes en el suelo.1-5

Material y métodos Se hizo una revisión retrospectiva transversal observacional de los expedientes de pacientes con diagnóstico de nocardiosis, tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, neumonía adquirida en la comunidad, así como lesiones fistulosas en piel egresados del Servicio de Infectología y registrados en el Laboratorio de Bacteriología del Hospital de Alta Especialidad Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez, en el periodo comprendido de octubre de 2011 a diciembre de 2015.

Métodos de identificación microbiológica del germen. A todas las muestras de expectoración, secre-

ciones y líquidos obtenidas de los pacientes en estudio se les realizó tinción de Gram, tinción de Ziehl-Neelsen (tinción de baar), cultivo bacteriológico en medio de Sabouraud que no contenga antibióticos, como las sulfas que inhiben el desarrollo de Nocardia. Otros medios de cultivo empleados fueron Agar sangre, sal y manitol, Thayer-Martin y Lowestein-Jenseen.

Resultados De todos los pacientes con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad, tuberculosis pulmonar y con lesiones dermatológicas de aspecto fistuloso de larga evolución, sólo se incluyeron en este reporte los pacientes con diagnóstico microbiológico de nocardiosis. Se presentan los hallazgos clínicos y bacteriológicos de 39 pacientes, 27 correspondieron al sexo masculino y 12 al femenino, con un rango de edad de 15 a 71 años, con un promedio de 43 años, lo cual demuestra mayor afectación a la población económicamente activa . En el cuadro 1 se presenta la distribución por ocupación, no hay predominio de algún tipo de labor, los grupos con mayor número de casos fueron: amas de casa con 11 casos, albañiles con ocho y obreros generales con seis casos; otros con menor frecuencia: cuatro comerciantes, tres estudiantes, un tablajero y un veterinario. Todos los pacientes ingresaron con diagnóstico de probable tuberculosis pulmonar e infección crónica de la piel y tejidos blandos. Cabe resaltar que incluso uno de estos pacientes, del sexo femenino, recibía manejo por una tuberculosis pulmonar multitratada y diagnosticada como drogo-resistente (dr), sin que cumpliera los criterios pues no se había realizado sensibilidad antimicrobiana, como lo marca la nom-006-ssa2-1993.6 Cuadro 1 Distribución por ocupación de 25 pacientes con nocardiosis Ocupación

Número de pacientes

Ama de casa

Albañil

Estudiante

Tablajero

Obrero general

Comerciante

Veterinario

Otros

Total

Cuadro 2 Manifestaciones clínicas en 39 pacientes con nocardiosis Manifestación

Núm. (%)

Síndrome febril de más de tres semanas de evolución

18 (46)

Tos de más de dos semanas de evolución

20 (51)

Pérdida de peso mayor a 10 kg

13 (33)

Hemoptisis

9 (23)

Ataque al estado general

16 (41)

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ARTÍCULOS ORIGINALES

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Las manifestaciones clínicas observadas en los pacientes es de un padecimiento infeccioso de evolución crónica, con afección de vías respiratorias bajas, como en el caso de M. tuberculosis. En ellos predominó la tos de más de dos semanas de evolución, disminución de peso mayor a 10 kg, en promedio, evolución promedio de más de tres semanas, acompañado de síndrome febril sobre todo por la mañana y por la tarde, así como la presencia de hemoptisis en nueve de los 39 pacientes del estudio (cuadro 2).

Figura 1 Cultivo de Lowestein-Jenssen, con desarrollo de Nocardia sp. y M. tuberculosis

Figura 1 Imagen de microscopía 100x. Tinción de Zihel-Nelssen. Formas filamentosas ramificadas, ácido-alcohol resistentes compatibles con el género Nocardia sp. Muestra de expectoración

Figura 2 Imagen de microscopía 100x. Tinción de Zihel-Nelssen. Formas filamentosas ramificadas, ácido-alcohol resistentes compatibles con el género Nocardia sp. y baar. Muestra de expectoración

Todas las muestras de expectoración de los pacientes se procesaron con tinción de z-n, y en 39 de ellas se demostró la presencia de “formas filamentosas ramificadas, ácido-alcohol resistentes compatibles con el género Nocardia sp.” (figura 1) y en 10 casos se demostró la presencia de baar concomitante con las formas filamentosas referidas (figura 2). Los cultivos de las muestras fueron positivos en 10 de los casos para Myctobacterium tuberculosis y en 39 (100%) presentaron positividad a Nocardia sp. (figura 3). También se demostró coinfección con Mycobacterium tuberculosis y Nocardia sp. mediante baar y cultivo en 10 pacientes, que corresponde a 25.6% de los 39 casos. Asimismo, en siete de estos pacientes se determinó vih/sida c3, que significa 17.9% de los pacientes (tabla 3). Tabla 3 Comorbilidades encontradas en 39 pacientes con nocardiosis Diabetes mellitus tipo 2

19 casos

Infección por vih, estadio c3

7 casos

Tuberculosis pulmonar y nocardiosis pulmonar

10 casos

Cirrosis hepática alcoholo-nutricional

2 casos

Gangrena de Fournier

1 caso

Discusión En el presente estudio hacemos una revisión de 39 pacientes con manifestaciones pleuropulmonares e infecciones crónicas de la piel, que ingresaron al hospital con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, en los cuales se documentó como diagnóstico diferencial la presencia de Nocardia sp. A través de la tinción de z-n se demostró la 12

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ANÁLISIS DE UNA SERIE DE CASOS DE NOCARDIOSIS

Valencia-Serrano y cols.

presencia de formas ramificadas y ácido-alcohol resistentes compatibles con el género Nocardia sp. Consideramos que la importancia del estudio está en demostrar que el diagnóstico diferencial es de suma trascendencia en el manejo y evolución de los pacientes infectados por Nocardia sp., ya que dadas sus características clínicas, morfológicas y de tinción son muy semejantes a la infección por M. tuberculosis, predominantemente cuando afecta las vías respiratorias bajas. La experiencia y acuciosidad del microscopista es muy relevante, así como la sospecha clínica del padecimiento para poder hacer más énfasis en la búsqueda del agente causal. Es muy importante realizar cultivos bacteriológicos, también para M. tuberculosis, en medios específicos para lograr el aislamiento de ambos gérmenes o bien el agente causal etiológico. El estudio también nos muestra cómo Nocardia sp. se comporta la mayoría de la veces como un germen oportunista, sobre todo en pacientes con inmunodepresión, como en enfermos con infección por vih y diabetes mellitus tipo 2. Debido a que la tuberculosis pulmonar es una de

la principales manifestaciones de la afectación por M. tuberculosis, de acuerdo con los resultados de este estudio y como está demostrado en la literatura médica, Nocardia sp. es un germen que por sus características de afinidad de tinción y manifestaciones clínicas predominantemente en zonas tropicales, en pacientes con enfermedades que producen inmunodeficiencia como la diabetes mellitus tipo 2, con infección por vih y en enfermos con aparente falta de respuesta al manejo antituberculoso, debe incluirse en el diagnóstico diferencial de forma obligatoria.7,8 El manejo con trimetroprim y sulfametoxazol en dosis terapéuticas es uno de los principales antibióticos en el manejo de la nocardiosis, desafortunadamente la resistencia a las sulfas es común en N. farcinica y N. ostitidis caviarium. La amikacina, el imipenem y las cefalosporinas de tercera generación, la minociclina, la amoxicilina con ácido clavulánico y la netilmicina son drogas con actividad in vitro en contra de un alto porcentaje de aislamientos de Nocardia.9-11 Con estos resultados se determina que en el diagnóstico diferencial de tuberculosis pulmonar se debe de investigar nocardiosis y/o coinfección.

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ARTÍCULOS ORIGINALES

ENF INF MICROBIOL 2017 37 (1): 14-17

Escherichia coli y su patrón de resistencia en urocultivos de pacientes pediátricos con infección de vías urinarias en un hospital de tercer nivel

Guerrero Becerra, Martín* Mercado Uribe, Mónica C. * Luévanos Velázquez, Antonio* Martínez Arce, Pedro* Plascencia Hernández, Arturo** Ulin Onorio, Franklin***

Escherichia coli its resistance pattern in urine cultures of pediatric patients with urinary tract infection, in a tertiary level hospital

Fecha de aceptación: septiembre 2016

Resumen introducciòn. En pediatría, a nivel nacional la infección de vías urinarias (ivu) ocupa el tercer lugar como motivo de consulta. Escherichia coli es el agente prevalente hasta en 80% de los casos. objetivo. Reportar el patrón de resistencia antibiótica de E. coli en aislamientos de niños con infección urinaria comunitaria. material y métodos. Estudio descriptivo, comparativo, de los periodos del 1 de enero al 31 de diciembre de 2007 y de 2015. Se incluyeron los aislamientos de cultivos positivos a E. coli de orina de pacientes con diagnóstico de infección urinaria. Se realizó análisis de sensibilidad y resistencia a antibióticos.

Incluimos 82 aislamientos de E coli correspondientes al periodo de 2015 y 158 de 2007. La resistencia se incrementó significativamente con cefepime, ceftriaxona y levofloxacina en 2015, no así el resto de los antibióticos. Sin embargo, los porcentajes de resistencia estuvieron en general entre 10 a 50%. Fenotípicamente, 31.7% de las cepas fueron productoras de blee.

resultados.

La prevalencia de ivu pediátrica comunitaria por E. coli en nuestro hospital es de 66 casos por cada 100 episodios. Los antibióticos utilizados empíricamente para esta afección tienen resistencia mayor a 30 por ciento.

conclusiones.

Palabras clave: infección urinaria, Escherichia coli, resistencia, antibióticos.

Abstract introduction.

Urinary tract infection (uti) in pediatric population ranks the third national place as a medical consult motive. Escherichia coli is the prevalent agent in 80% of cases. To report the resistance antibiotic pattern of E. coli in isolates from children with community-acquired urinary tract infection.

objective.

Descriptive, comparative study from January 1 to December 31 period in 2007 and 2015. Isolates of positive urine cultures to E. coli of patients with a diagnosis of urinary infection were included. Sensitivity and antibiotic resistance analyzes were performed.

material and methods.

results. There were included 158 E. coli isolates of corresponding to 2007 and 82 to 2015. Resistance was significantly increased to cefepime, ceftriaxone and levofloxacin in 2015, but not for another antibiotics. The general percentage of resistance was about 10 to 50%. Phenotypically, 31.7% of the strains were esbl producers.

The prevalence of community-acquired pediatric uti by E. coli in our hospital was 66 cases per 100 episodes. Antibiotics used empirically for this condition had an antibiotic resistance level greater than 30 percent.

conclusions.

Keywords: urinary infection, Escherichia coli, resistance, antibiotics.

* Médico adscrito a Infectología Pediátrica. ** Jefatura de Infectología Pediátrica. *** Residente de quinto año en Infectología Pediátrica Servicio de Infectología Pediátrica, Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”, Guadalajara, Jal. Correspondencia: Dr. Martín Guerrero Becerra

Infectología Pediátrica, piso 10, Torre de Especialidades, Antiguo Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”, Coronel Calderón núm. 700, Col. Alcalde Barranquitas, Guadalajara, Jalisco, México. Dirección electrónica: martingbecerra@hotmail.com

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ESCHERICHIA COLI Y SU PATRÓN DE RESISTENCIA EN UROCULTIVOS DE PACIENTES PEDIÁTRICOS

Guerrero Becerra y cols.

Introducción La infección urinaria es una causa común y significativa de hospitalización en la infancia.1,2 Se reporta una prevalencia de 10% a nivel mundial en menores de dos años; esta patología ocupa el tercer lugar sólo por debajo de las infecciones respiratorias y gastrointestinales; los menores de dos años suelen llegar con mayor grado de severidad sintomática a los centros de urgencias.2,3 El predominio se encuentra en los extremos de la vida, y es más frecuente en mujeres, con una relación de 3:1 con respecto al sexo masculino.1,2,4 La infección urinaria febril, sobre todo en lactantes, suele acompañarse de alguna anomalía estructural que puede ocasionar daño renal, por lo que es sumamente importante realizar un diagnóstico precoz, así como un tratamiento temprano y adecuado para evitar secuelas. Su clasificación por sitio de infección incluye: pielonefritis aguda, cistitis y uretritis.2-5 Entre los uropatógenos bacterianos, Escherichia coli ha incrementado su resistencia a los antibióticos convencionales en algunos países. La Ciudad de México y Guadalajara no son la excepción, donde las variaciones de la resistencia van desde 10 hasta 60% para ampicilina, trimetroprim con sulfametoxazol, ceftriaxona y ciprofloxacina.6-8,10 Recientemente se reportaron varias familias de antibióticos usados en forma empírica para el manejo de esta patología, tanto en hospital como en la comunidad. Lo alarmante es que esta resistencia se debe a la producción de enzimas beta lactamasas de espectro extendido (blee), que le confieren resistencia contra diversos antibióticos de amplio espectro. En el Servicio de Infectología Pediátrica del Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde ocupa la segunda causa de hospitalización y de consulta externa. Durante 2007 se reportó una resistencia de 18% a ceftriaxona y de 27% a ciprofloxacina.7 El objetivo de este trabajo fue comparar, en dos periodos, el perfil de resistencia de E. coli a diversos antibióticos que se usan como esquema empírico de tratamiento para infecciones de vías urinarias comunitarias.

Material y métodos Presentamos un estudio descriptivo para comparar tasas de resistencia en dos periodos: durante 2007 y 2015. Se incluyeron todos los crecimientos bacterianos de orina de los pacientes de un mes a 15 años de edad ingresados en el Servicio de Infectología Pediátrica del Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde (hcg faa), del 1 de enero al 31 de diciembre de 2015, con sospecha de infección de vías urinarias, se seleccionaron los casos de infecciones comunitarias, y se compararon con los reportes históricos del mismo agente durante 2007. Se elaboró una muestra no probabilística consecutiva de cultivos urinarios de pacientes pediátricos, obtenida a partir de cateterismo vesical, o técnica de medio chorro. A cada muestra se le realizó tinción de Gram y se cultivó en medios sólidos: agar Mac Conkey y agar sangre para realizar conteo de unidades formadoras de colonias de bacterias. El método automatizado para determinación de resistencias bacterianas utilizado fue vitek 2tm bioMeriux Inc. del

laboratorio de bacteriología, para determinar la concentración mínima inhibitoria (micµg/ml.) para ceftriaxona 2, cefepime 1, cefuroxima 1, levofloxacina 0.12, moxifloxacina 0.25, ciprofloxacina 0.25, amikacina 2, gentamicina 1, trimetoprim/ sulfametoxazol 20, ampicilina 2, piperacilina 4, ampicilina/ sulbactam 2, meropenem 0.25, ertapenem 0.5, cefixime 0.25 y nitrofurantoina 16. Excluimos muestras donde se reportó crecimiento bacteriano diferente a E. coli.

Análisis estadístico. Se utilizó estadística descriptiva con frecuencia y porcentajes. Las diferencias entre los dos periodos se compararon con chi cuadrada.

Resultados En el grupo de estudio se obtuvieron 147 urocultivos positivos. Excluimos 65 urocultivos de origen asociado a los cuidados de la salud. De estas muestras, 84 cumplieron los criterios de infección urinaria de origen comunitario. Analizamos en total 82 cepas de E. coli durante el periodo de 2015. Para el grupo comparativo, se estudiaron 158 cepas de E. coli. El análisis de las resistencias antibióticas mostró un incremento de 10% para ampicilina y quinolonas y 15% para ceftriaxona, todos ellos n.s. Con respecto a cefepime, el aumento fue de 28.7% (gráfica 1). En general las resistencias antibióticas no fueron estadísticamente significativas, aunque el porcentaje en general sí resultó superior a 30% (p = 0.001) (tabla 1).

Discusión En el presente trabajo reportamos un incremento en las resistencias de E. coli de origen comunitario a antibióticos de primera línea para manejo de ivu en los últimos ocho años; aunque este aumento no es estadísticamente significativo entre ambos periodos, es muy notable que para quinolonas esta resistencia es superior a 40%, a cefalosporinas de segunda y tercera generación oscila entre 20 y 30%, pero el incremento de resistencia a cefepime sí fue muy significativo: superior a 50 por ciento.7 Fenotípicamente detectamos un patrón de producción de blee en 31.7% de las cepas, por lo que las opciones del conjunto de antibióticos para el tratamiento empírico contra esta infección se ha visto reducido. La elección antibiótica inicial se debe basar en el conocimiento de la resistencia a los agentes bacterianos predominantes en cada comunidad, en el estado clínico del paciente y en la oportunidad para el seguimiento durante la terapia. En nuestro medio deberá desestimarse el uso de trimetoprim/ sulfametoxazol y ampicilina, por sus altas resistencias. Este estudio sirvió para comprobar cómo las opciones se han visto reducidas a antibióticos parenterales: ertapenem, meropenem, amikacina, y de forma oral, nitrofurantoína y fosfomicina, que son opciones consideradas en guías de manejo actuales para ivu, inclusive para bacterias productoras de blee.10,11

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ARTÍCULOS ORIGINALES

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Gráfica 1 Frecuencia y porcentaje de resistencias antibióticas a E. coli durante 2015 90 80 70 60 50

Núm. de Cepas

% Resistencias

30 20 10 amikacina

TMP/SMX

levofloxacina

ciprofloxacina

nitrofurantoina

piperacilina

meropenem

ertapenem

cefuroxima

ceftriaxona

cefixime

cefepime

aztreonam

gentamicina

amp/sulbatam

ampicilina

Tabla 1 Resistencia de E. coli a antibióticos en dos periodos 2007 Antibiótico Amikacina Gentamicina Ampicilina Ampi/sulbactam Aztreonam Cefepime Cefixima Ceftriaxona Cefuroxima Cefuroxima Axetil Ertapenem Meropenem Piperacilina Nitrofurantoina Colistin Ciprofloxacina Levofloxacina Moxifloxacina tmpsmz blee ±

2015

N 158

Resistentes 7

% 4.5

158

126

158

158 158

28 47

18 30

158

158 158

42 30

27 27

158

113

72 82

N 60 60 60 82 82 82 22 82 22 22 60 82 22 60 22 60 22 22 60 43

Resistentes 60 21 54 52 27 26 5 26 8 8 0 0 14 11 0 22 9 9 45 51.9

% 0 35 67.3 63.4 32 31.7 22.7 32.9 36.7 36.7 0 0 77 18 0 37 41 41 75

± Beta lactamasas de espectro extendido.

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Chi2 95% 2.35

ic Sig. n.s.

5.3937

n.s.

28.72

0.001

5.777 1.0

0.05 n.s.

1.120

n.s.

2.977 4.367

n.s.

0.05

0.2312

n.s.

Guerrero Becerra y cols.

ESCHERICHIA COLI Y SU PATRÓN DE RESISTENCIA EN UROCULTIVOS DE PACIENTES PEDIÁTRICOS

Referencias 1. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on

Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management, “Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial uti in febrile infants and children 2 to 24 months”, Pediatrics, 2011, 128 (3): 595-610. 2. Montini, G., Tullus, K. y Hewitt, I., “Febrile urinary tract infections in children”, nejm, 2011, 365: 239-250. 3. sinave-dge-Secretaría de Salud, México, Información epidemiológica de morbilidad, Anuario 2015, disponible en http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/anuario/html/ morbilidad_nacional.htm/2015. 4. Ismaili, K. y Wissing, K.M., “Characteristics of first urinary tract infection with fever in children a prospective clinical and imaging study”, Ped Infect Dis J, 2011, 30: 371-374. 5. Crain, J.C., Simpson, J.M. et al., “Antibiotic prophylaxis and recurrent urinary tract infection in children”, nejm, 2009, 361: 1748-1759. 6. Chávez, V.V., Gallegos, N.S. y Arce, S.A., “Patrones de resistencia antimicrobiana y etiología en infecciones urinarias no complicadas”, Gac Méd Mex, 2010, 146: 269-273.

7. Aguirre, A.H., Plascencia, H.A., Rivera, M.C., Guerrero,

B.M. y Murillo, N.V., “Resistencia de Escherichia coli en infecciones de vías urinarias en pacientes pediátricos del Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde”, Enf Infec Microbiol, 2007, 27: 83-87. 8. Calderón, J., Casanova, G., Galindo, A. et al., “Diagnóstico y tratamiento de las infecciones en vías urinarias: un enfoque multidisciplinario para casos no complicados”, Bol Med Hosp Infant Mex, 2013, 70: 3-10. 9. Arredondo, J.L., Soriano, D., Solórzano, F. et al., “Etiología y tratamiento de infecciones de vías urinarias (utis) en niños”, Rev Enf Inf Ped, 2006, 19: 100-106. 10. Arredondo, J.L. y Amábile, C.F., “High resistance prevalence towards ampicillin, co-trimoxazole and ciprofloxacin, among uropathogenic Escherichia coli isolates in Mexico City”, J Infect Developing Countries, 2008, 2: 350-353. 11. Guajardo, C.E., González, P.M. y Ayala, G.J., “Resistencia antimicrobiana en la infección urinaria por Escherichia coli adquirida en la comunidad. ¿Cuál antibiótico voy a usar?”, Salud Pública Mex, 2009, 51: 155-158.

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Constanza Muñoz, Liliana* Pinilla, Gladys* Navarrete, Jeannette*

Biopelícula en Staphylococcus spp.: estructura, genética y control

Staphylococcus spp biofilm: structure, genetics and control

Fecha de aceptación: octubre 2016

Resumen Los Staphylococcus sp. son comensales humanos, algunas especies son patógenas, que tienen incrementada la expresión de una serie de factores de virulencia. Mediante un mecanismo de comunicación célula-célula denominada quorum sensing, favorece la regulación y formación de una biopelícula mediante tres pasos: en el primero la bacteria secreta una gran variedad de proteínas de superficie de adhesión celular; en la segunda los microorganismos se organizan en pequeños agregados hasta llegar a formar una matriz extracelular cuyo principal componente son los polisacáridos de adhesión intracelular (pia); y por último, la diseminación y colonización del patógeno en nuevas superficies durante los procesos infecciosos. Esta estructura limita la difusión del antibiótico e incrementa la resistencia bacteriana de diez a mil veces más, por lo que se requieren altas dosis y durante tiempos prolongados de terapia antimicrobiana; en algunas ocasiones, el tratamiento falla por la persistencia de las infecciones asociadas a ésta. Nuevos compuestos tanto naturales, sintéticos o biológicos han sido enfocados para inhibir o impedir la formación de biopelícula.

Palabras clave: biopelícula, Staphylococcus spp., quorum sensing, proteínas de adhesión, nanotecnología, péptidos sintéticos.

Abstract Staphylococcus sp. are human commensals, some species are pathogens, with increased expression of a series of virulence factors by means of a cell-cell communication mechanism called quorum sensing. Biofilm formation is facilitate through three steps: first, the bacteria secretes a wide variety of surface proteins of cell adhesion; second, the microorganisms organize themselves in small aggregates until an extracellular matrix is formed, whose principal component is the polysaccharide intercellular adhesin (pia); and lastly, there are a dissemination and colonization of pathogens in new surfaces during the infectious processes. This structure limits the diffusion of antibiotics and increases bacterial resistance ten to one thousand times more. Therefore, the antimicrobial therapy usually requires high doses for prolonged periods, and in some circumstances, the treatment is unsuccessful. New compounds of a natural, synthetic, or biological origin have been produced to inhibit or impede biofilm formation. Keywords: biofilm, Staphylococcus spp., quorum sensing, adhesion proteins, nanotechnology, synthetic peptides.

Introducción

Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis normalmente colonizan la superficie del tejido epitelial. S. epidermidis forma parte de la flora microbiana y es la principal fuente de infección en catéteres médicos y prótesis,1 mientras que S. aureus se considera un microorganismo transitorio, con una alta incidencia en enfermedades invasivas tanto de la comunidad como de hospitales, lo que incrementa una alta tasa de morbilidad y mortalidad.2,3

Estos microorganismos son agentes causales de una variedad de infecciones en piel, tejidos blandos, sistema sanguíneo, sistema respiratorio, sistema esquelético y colonización en dispositivos médicos, como catéteres, válvulas, prótesis, entre otras.4,5 Para causar estas infecciones se requiere la expresión de un grupo de moléculas que determinen su patogenicidad, conocidas colectivamente como factores de virulencia, específicos

* Docentes, Grupo de Investigación rema, Universidad Colegio Mayor de Cundinamarca, Facultad de Ciencias de la Salud, Programa de Bacteriología y Laboratorio Clínico Correspondencia: Dra. Liliana Constanza Muñoz Universidad Colegio Mayor de Cundinamarca.

Facultad de Ciencias de la Salud. Programa de Bacteriología y Laboratorio Clínico. Calle 28, núm. 5B 02, Bogotá, Colombia. Dirección electrónica: lilimunozm@gmail.com Teléfono: 57-1-3362519

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de especie; incluyen proteínas de adhesión a superficies, secreción de inmunomoduladores, toxinas, enzimas degradativas y genes de resistencia antimicrobiana, entre otros. Una delicada coordinación de éstos es fundamental para la supervivencia del patógeno y la invasión al huésped.1

Quorum sensing Los patógenos ocupan numerosos nichos dentro del huésped para adaptar la expresión de los genes de virulencia, controlar el comportamiento dentro de la población bacteriana y el estado de densidad o crecimiento del microorganismo mediante un mecanismo de señalización célula-célula o comunicación bacteriana llamado quorum sensing (qs), a través de señales peptídicas conocidas como feromonas, que pueden pertenecer a la misma especie o a una diferente, son sintetizadas a través del ribosoma bacteriano, y requeridas para la supervivencia y propagación de la bacteria en medios ambientes naturales u hostiles.6-8 Las feromonas en bacterias Gram negativas son moléculas basadas en quinolonas y los péptidos sintetizados enzimáticamente por el gen luxI pueden difundirse libremente a través de las membranas biológicas, y son responsables de la biosíntesis de N-acyl homoserina lactona, conocida como autoinductor, que la incrementa y se difunde dentro o fuera de la célula, dependiendo de la densidad celular bacteriana, especialmente en la fase estacionaria tardía de crecimiento.9 Cuando la señal del autoinductor alcanza una alta concentración, se une a la proteína LuxR que se encuentra en el citoplasma de la bacteria y la activa mediante la exposición de un dominio al adn, una vez activado LuxR, se une a la región promotora del operon luxcdabe para sobrerregular, entre otros, la transcripción de luciferasa y de las moléculas homologas LuxI y LuxR, cuya función es la síntesis y reconocimiento del autoinductor. Éstas se han identificado en algunas bacterias

Gram positivas, como S. aureus y S. epidermidis, sugiriendo que el sistema LuxS puede poseer funciones de dispersión en el sistema de señalización bacteriana (figura 1).10-11 En bacterias Gram positivas el uso de autoinductores en el qs se regula mediante dos sistemas: en el primer paso, un sensor transmembranal de histidina kinasa se une específicamente a las moléculas señal en la superficie externa, e interactúa con proteínas reguladoras intracelulares para iniciar la cascada de fosforilación, mediante difusión pasiva a través de la membrana o por un sistema de transporte activo dentro de la célula bacteriana.12 El segundo sistema es un regulador que se encuentra en el citoplasma, contiene un dominio de unión al adn, por lo tanto modula la expresión de ciertos genes necesarios para generar una respuesta fisiológica al percibir señales. Se encuentran clasificadas dentro de cuatro familias: NarL, LytTR, AmiR y OmpR, siendo esta última la que media un amplio rango de funciones biológicas, como osmolaridad, asimilación al fosfato, resistencia bacteriana, virulencia y toxicidad.13 En S. aureus y S. epidermidis el autoinductor (aip) es un péptido cíclico modificado postranscripcionalmente, e incrementa su concentración de acuerdo con la masa de densidad celular mediante un sistema regulatorio que facilita la respuesta a las señales peptídicas extracelulares codificadas por el operon agr, el cual se describe como un mecanismo de control de secreción de algunas exoproteínas.14 Posteriormente se ha demostrado que el gen regulatorio agr facilita la respuesta de las señales de traducción peptídicas en cascada, el cual controla un amplio rango de funciones como: 1) en altas concentraciones celulares inicia la síntesis de factores de virulencia; 2) estimula la producción de proteasas requeridas presumiblemente para la diseminación y transición de la fase exponencial tardía a la fase estacionaria; y 3) in vitro promueve el ataque y colonización de estructuras sésiles multicelulares denominadas biopelícula, que le permite soportar las condiciones ambientales durante la infección.15,16

Figura 1 Operon lux cdabe en bacterias Gram positivas

luxR

Lux Box

luxL

LuxR Luxl

LuxR 3-oxxo-C6-HSL

Luxl Luxl Luxl

3-oxxo-C6-HSL

Péptido

BAJA DENSIDAD CELULAR

ALTA DENSIDAD CELULAR

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El gen regulador agr está compuesto por dos unidades transcripcionales divergentes, rnaii y rnaiii, así como sus respectivos promotores p2 y p3. El locus rnaii comprende cuatro genes que forman parte del mecanismo de señalización del agr denominados agrB, que actúa como una endopeptidasa transmembranal de asociación a la membrana, y se requiere para la activación de los dos promotores de agr, agrD es el péptido de señalización extraceluar, agrC se encuentra

asociado a la membrana como un sensor de quinasa, agrA se encuentra en el citoplasma y permite la unión al adn,17,18 induce la transcripción de rnaii y rnaiii y se une al promotor p2 de la región rnaii.15 La transcripción del operon p3 resulta en un dramático aumento de las concentraciones intracelulares de rnaiii, el cual se ve reflejado en el incremento de secreción de factores de virulencia y de proteínas de adhesión celular (figura 2).19

Figura 2 Ilustración esquemática del sistema agr de S. aureus, incluye la organización molecular para la producción de péptidos autoinductores y activación de la respuesta agr. 1: regulador de la respuesta, 2: sensor, 3: autoinductor y 4: procesamiento de agrD agrC

agrA

Péptidos Autoinductores arn ii

arn iii

P2 agrA

agrC

agrD

P3 hid

agrD agrD agrB agrB

Características en la formación de biopelícula en Staphylococcus Por lo anteriormente mencionado, podemos concluir que la regulación del qs involucra moléculas de señalización producidas en el interior de las bacterias, y muchas de éstas se difunden hacia el exterior, para unirse en la superficie de la célula y algunas ser liberadas debido a la actividad enzimática producida por la bacteria. Esto se ha demostrado con el incremento de la expresión del gen agr y su asociación a la colonización bacteriana, alterando tanto el genotipo como el fenotipo bacteriano, lo que favorece la persistencia de la infección debido a la formación de la biopelícula.15,20,21 20

Se han observado casos de infecciones estafilococcicas causadas que no se encuentran en estado libre, sino por bacterias que interactúan célula a célula formando biopelícula, definida como una comunidad de células que se unen mediante un ataque directo a superficies bióticas y/o abióticas embebida en una matrix extracelular polimérica, caracterizada por una estructura tridimensional específica, que media la unión a los componentes del tejido, probablemente por alteración en el pH, disponibilidad de oxígeno, disminución de nutrientes y acumulación de agua dentro de la biopelícula.22-26

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Las bacterias formadoras de biopelícula generalmente exhiben un crecimiento alterado y un perfil de expresión de genes diferente al de la bacteria planktónica, o bacteria en vida libre. Es el caso de los Staphylococcus sp., en el que se ha demostrado una disminución en los procesos celulares básicos, alteración en su metabolismo respiratorio con bajas concentraciones de oxígeno, producción de energía que favorece la fermentación, la adaptación a los factores ambientales hostiles, la inducción de factores protectores e incrementa la transcripción de genes que se encuentran involucrados en la resistencia bacteriana. Por otra parte, debido al estado de quiescencia en el crecimiento bacteriano y a la formación de la biopelícula, le permite a la bacteria evadir los mecanismos de defensa del huésped, como la fagocitosis, y persistir en el huésped infectado.27-29 Se han descrito tres estados en la formación de biopelícula, los cuales se detallan a continuación.

Primera fase: adhesión

La fase de inicio de la formación de biopelícula incluye la adhesión de la bacteria sobre superficies bióticas o abióticas, como plásticos, metales o catéteres médicos, entre otros, donde dependiendo de las características físico-químicas del material, las proteínas de adhesión presentes en la superficie de las bacterias asociadas a la acumulación (Aap),30 autolisinas (AtlA),31 los componentes de la pared celular como ácido teicoico y ácidos lipoteicoicos, debido a sus cargas catiónicas promueven la incorporación de d-alaninas y es determinante para el ataque de los Staphylococcus a los biomateriales.32,33 Las proteínas de asociación a la pared celular (pc) varían de acuerdo con los microorganismos. Por ejemplo, en S. aureus hay aproximadamente 24 proteínas, mientras que en S. epidermidis y S. lugdinenses se hallan en menor cantidad, se encuentran unidas al peptidoglicano, su expresión depende de la disminución de hierro o de la fase de crecimiento bacteriano exponencial o estacionaria. Esta familia de proteínas se clasifican de acuerdo con su estructura y se denominan por sus siglas en inglés: mscramm (microbial surface component recognizing adhesive matrix molecules).34 Dentro de las mscramm están el factor clumping a (ClfA) y clumping b (ClfB), proteínas repetidas serin-aspartato que comprenden SdrC, SdrD, SdrE, SdrF, SasG, proteínas de unión al colágeno (cna), proteínas bifuncionales constituidas por las proteínas de unión fibrinógeno/fibronectina (fnbpa y fnbpb para S. aureus y para S. epidermidis SdrG/Fbe); proteínas de superficie reguladoras de hierro, entre las que tenemos IsdA, IsdB, IsdC, IsdH, proteína a.35,36 Entre las funciones de las proteínas de adhesión mscramm están: • Factor clumping ClfA y ClfB son proteínas de unión al fibrinógeno en S. aureus, contribuyen a la colonización, a la agregación de plaquetas, inhiben la fagocitosis, no participan en la formación de abscesos; ClfA se expresa en todos los estados del crecimiento celular, inactiva la fracción del complemento C3b a iC3b o lo degrada; ClfB se expresa únicamente en la fase de crecimiento exponencial, es el mayor determinante de adherencia en las células escamosas, favorece la colonización nasal.37,38

• Proteínas repetidas serin-aspartato SdrC, SdrD, SdrE, SdrF, SdrG, SasG: los genes Sdr se correlacionan con tejidos específicos, como el SdrC que se expresa en las células mamarias, su unión al fibrinógeno es muy importante para la adhesión de la bacteria, permite que se acumule en la superficie celular, se asocia con sepsis y su ligando es la β-neuroxina conocida como células de adhesión neuronales.39 • SdrC y SdrD contribuyen a la adherencia de las células escamosas en S. aureus, SdrD interactúa con el patógeno y el sistema inmune, SdrD y SdrE han sido aisladas en infecciones óseas, SdrE induce la agregación plaquetaria, presenta una variante alélica denominada Bbp asociada en la formación de biopelícula e infecciones óseas causando osteomielitis. Estas proteínas se encuentran asociadas a Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (mrsa).40 • SdrF encontrada en catéteres de pacientes con falla cardiaca congestiva infectados con S. epidermidis, permite la adherencia del colágeno tipo i a través de las regiones a y b mediante las uniones fuertes y débiles, respectivamente.41 • SdrG aislada en S. epidermidis une el fibrinógeno, el cual puede representar un paso importante en la colonización del biomaterial implantado mediante una fuerte adhesión del patógeno y baja disociación, debido a un incremento del receptor ligando, es tiempo dependiente y genera cambios conformacionales especialmente en la superficie de la célula.42 Las proteínas SasG promueven, in vitro, la adhesión a células epiteliales descamadas de fosas nasales.43 • Proteínas de unión al colágeno (cna): actúa como un puente de unión entre la célula bacteriana y el colágeno en la matriz, se encuentra asociada a la artritis séptica.44 La interacción de cna y colágeno tipo i genera la formación de trombos en el torrente sanguíneo, se expresa en la fase de crecimiento exponencial.45 • Proteínas de unión fibrinógeno/fibronectina fnbpa y fnbpb: se consideran similares en secuencia y organización, se unen al fibrinógeno, elastina y fibronectina, activan la agregación plaquetaria, promueven el ataque y colonización al tejido favoreciendo la formación de biopelícula en cepas mrsa tanto de la comunidad como hospitalaria, mediante respuesta endotelial proinflamtoria y procoagulante, su dominio aminoterminal se une a la proteína ClfA. fnbpa se une a las células vivas y es dependiente de zinc, interactúa en la adhesión célula-célula, su expresión está asociada al tiempo de exposición; este factor de virulencia se relaciona con la endocarditis, y es inhibida por la heparina.46 Para fnbpb su sistema de unión es similar al de fnbpa, se une a fibrinógeno y elastina, estimula la respuesta endotelial a procesos proinflamatorios y procoagulantes para favorecer la formación de biopelícula.47 • Proteínas de superficie reguladoras de hierro, entre las que tenemos IsdA, IsdB, IsdC, IsdH. El hierro es un nutriente vital para las interacciones de S. aureus con el huésped, la adquisición es regulada por estas proteínas, las cuales se expresan en la superficie de la célula y transfieren el grupo hem hacia el citoplasma. Si hay una baja concentración de hierro en

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la sangre o en el tejido, IsdB se sobrerregula durante el proceso infeccioso in vivo.48 • Proteína A: ésta se une al receptor Fc de los anticuerpos generando un efecto inmunoinvasivo que inhibe la activación de la vía clásica del sistema de complemento, genera la destrucción de los polimorfonucleares neutrófilos inhibiendo la fagocitosis, permite la adherencia de la bacteria a las plaquetas, interfiere con la señalización del factor de necrosis tumoral (tnf) sobre los macrófagos y células epiteliales, activa el interferón tipo i, componente esencial en el desarrollo de biopelícula, y se encuentra asociada a infecciones como neumonía.49-51 • En esta fase de adhesión, para que estas proteínas interactúen y se unan a las superficies bióticas o abióticas deben estar expuestas a fluidos corporales, inicialmente se da una integración reversible entre interacciones hidrofóbicas, la carga de la superfi-

cie de la célula, fuerzas de Van der Waals, fuerzas electrodinámicas y la modificación de la superficie por la adsorción de moléculas extracelulares, como complemento, fibrinógeno, fibronectina, vitonectina, sales inorgánicas del huésped, lo que genera una unión débil.52 • Para que se establezca una adherencia fuerte se requieren las uniones de los receptores específicos del huésped, así como de las interacciones moleculares de la estructura de la bacteria, como pilis, fimbrias, cápsula. Por lo tanto, la adhesión se encuentra altamente influenciada por factores que incluyen las condiciones de flujo y ambientales, la disponibilidad de oxígeno, las propiedades de la bacteria, la calidad de los nutrientes en el sitio de adherencia y las de la superficie tanto del biomaterial como del tejido del huésped (figura 3).53

Figura 3 Etapas de formación de la biopelícula: 1. adhesión; 2. producción de biopolímeros extracelulares; 3. maduración de la biopelícula; 4. desprendimiento y colonización

1. Anclaje inicial de células planctónicas 3. Maduración de biopelícula 2. Acumulación

(1.a) Adherencia a superficies abióticas Interacciones electroestáticas e hidrofobicas no especificadas ·AtlE (eADN), ClpP ·Bap, Bhp ·Pared de ácido teicoíco

Segunda fase: maduración

(1.b) Adherencia a superficies recuebiertas de factor de acogida Interacciones especificas ·mscrams, SarG/Fbe, SarF, SesC, Aap ·AtlE, Aae, Embp, GehD ·Pared de ácido teicoíco

Teniendo en cuenta que la formación de la biopelícula es un proceso altamente dinámico y se desarrolla paso a paso, en esta fase los microorganismos se organizan en pequeños 22

4. Desprendimiento y disperción

(2) Adherencia intercelular (3) Producción de biopolímeros extracelulares ·Polisacaridos: pia/pnag ·Proteínas: Aap, Bap, Bnp,Embp ·Edna AtlE

(4) Colonización Complicaciones embólicas tromboflebitis séptica

agregados, que pueden formarse a partir de una sola bacteria seguido de un crecimiento clonal o por comportamientos colectivos que incluyen una multiplicación y aglomeración

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bacteriana estructurada, separadas por canales llenos de líquido, los cuales son importantes tanto para la regulación de la transferencia de masa como de nutrientes y distribución espacial de solutos, así como la presencia de gradientes de oxígeno y pH dentro de la biopelícula.54,55 Matriz extracelular Estos agregados polimicrobianos se encuentran encapsulados en una matriz extracelular, generalmente producida por los mismos microorganismos, compuesta por un conglomerado de diferentes tipos de biopolímeros llamados sustancias poliméricas extracelulares (spe); se generan microambientes dependientes del pH, lo que incrementa la movilidad bacteriana y como consecuencia el metabolismo bacteriano favorece la formación o el rompimiento de la biopelícula. Los spe constituyen una gran porción de la biomasa, que puede contener proteínas, ácidos nucleicos y lípidos, los cuales hacen que se presente una estructura tridimensional cuyas funciones se pueden clasificar en adhesión, cohesión, retención de agua, barrera protectora, adsorción de compuestos orgánicos e inorgánicos, actividad enzimática, fuente de nutrientes, intercambio de información genética, aceptor y donador de electrones y exportación de componentes bacterianos, entre otros.56,57

Operon ica adbc y su gen reulador ica r En los Staphylococcus sp. la spe se encuentra conformada por adn-extracelular, filamentos o fibrillas de amiloides, y el principal componente de la matriz es el polisacárido de adhesión intracelular (pia), donde el incremento de temperatura, la osmolaridad, la anaerobiosis, la glucosa y el etanol pueden inducir e incrementar la producción de pias, contribuyendo de esta manera a la virulencia, resistencia de la biopelicula.58 El pia está conformado por dos fracciones: la fracción 1 (80%) está constituida por enlaces β-1,6 de poli N-acetil-glucosaminoglicano (pgna), parcialmente deacetilada por la acumulación bacteriana y cargada positivamente debido a residuos no acetilados, posee además aproximadamente 130 residuos 2-deoxy-2-amino-D-glucopiranosil; la fracción 2 es en parte aniónica, cuenta con grupos fosfato y éster enlazados a succinato, con pocos residuos de D-glucosamina no N-acetilados, factor importante en la formación de la biopelícula y su expresión es regulada por los genes del operon ica abdc.59,60 El gen clúster ica adbc es el responsable de la síntesis de pia; está compuesto de cinco genes que codifican sus respectivas proteínas: IcaA, IcaB, IcaC e IcaD, encargadas de acoplar el exopolisacárido más abundante de la biocapa, donde cada uno de ellos presenta las siguientes funciones61 (figura 4).

Figura 4 I: Exportación de la cadena de pnga por acción de la proteína de membrana. IcaC: 1. El exopolisacárido poli-N-acetil-glucosamina (glcnac) es sintetizado por la glcnac transferasa IcaA, requiere de la proteína de membrana IcaD. 2. Exportación de la cadena creciente de pnag por la proteína de membrana IcaC. 3. Eliminación de los grupos amino por acción de la desacetilasa IcaB. II: Operon ica adbc y el gen icaR I. Peptidoglicano Ácido teicoico

IcaB 3

IcaA

GlcNAc

IcaD

IcaC

1 2

II.

IcaR

IcaA

IcaD

IcaB

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IcaC

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• IcaA: codifica para la enzima catalítica que requiere de la proteína icaD para la actividad completa, actúan como enzimas trasmembranales, específicamente como Nacetil-glucosaminiltransferasa, utiliza udp- glucosamina (udp-glcnac) para construir N-acetilglucosamina (glcnac) no ramificada, es primordial en la estructura de la biopelícula con una longitud de hasta 15 a 20 residuos en el interior de la célula bacteriana. • IcaB: codifica para la proteína de superficie celular que contribuye en la formación de cadenas poliméricas de más de 30 residuos, permitiendo que éstas puedan quedar ancladas a la membrana, colaborando de esta manera en la agregación y formación de la biopelícula. Contiene una señal de secuencia típica para codificar proteínas extracelulares que son secretadas cuando el microorganismo se encuentra en condiciones especiales de crecimiento (medios de cultivo, superficies de polímeros, etcétera). • IcaC: codifica para la molécula que se encuentra en mayor cantidad en la membrana celular, está involucrada en la exportación a la superficie celular de los residuos que son sintetizados. IcaR: regulador represor negativo, principal responsable de la síntesis de pia a través de la transcripción completa del operon ica adbc, en asociación de diversas moléculas reguladoras. Su secuencia completa fue reportada en 2005 (disponible para su consulta nc 002976), así como su estructura cristalizada.62 Este regulador de 22 kDa pertenece a la familia de proteínas represoras de tretraciclina (TetR) caracterizadas por estar involucradas en la activación o represión de transcripción de genes; al igual que ellas, IcaR es un homodímero predominantemente α helicoidal, en el cual las α hélices 2 y 3 conforman su dominio N-terminal de unión al adn con un motivo hélice-giro-hélice (hth), donde la cavidad de cada motivo está cargada negativamente y se encuentra constituida por aminoácidos no polares; por otro lado, las α hélices 4 a 9 cercanas al extremo C-terminal contribuyen a la dimerización.62 Si bien pia representa el principal mecanismo de formación de biopelícula en S. aureus y S. epidermidis, numerosos estudios han mostrado la existencia especialmente en S. aureus de formas alternativas independientes de pia, en ausencia del locus ica, algunos como e-adn y ácidos teicocicos en la matrix de la biopelícula, y proteínas como Bap, SasC, fnbpa y fnbpb.63-67

Tercera fase: dispersión

El paso final en la biopelícula es el desprendimiento de las células bacterianas, donde fuerzas mecánicas relacionadas con el flujo sanguíneo, interrupción de los expolisacáridos, factores enzimáticos o surfactantes pueden llegar a destruir la spe para favorecer la diseminación y colonización del patógeno en nuevas superficies durante los procesos infecciosos, y el estímulo de otros factores de virulencia, como la resistencia a los antibióticos. Estrategias antibiopelícula En los últimos años, con el incremento de la resistencia bacteriana asociada a la biopelícula, las investigaciones se 24

han orientado a descubrir nuevos compuestos naturales, sintéticos o biológicos enfocados a disminuir el tiempo de exposición a las infecciones y los costos que ocasionan estos pacientes hospitalizados.68 La nanotecnología, como una alternativa, se considera promisoria en las infecciones bacterianas debido a la flexibilidad en sus síntesis y su posible función como una droga citotóxica, especialmente las que se encuentran unidas a la plata (Ag), presentan actividad antimicrobial porque tienen la capacidad de impedir la replicación del adn o bloquear la cadena respiratoria de la bacteria, además sirven para inhibir la formación de biopelícula en altas concentraciones, permiten penetrar en una biopelícula madura y su efectividad estará no sólo sobre las bacterias que están en la superficie, sino en las capas más profundas.69 Sin embargo, los resultados de su eficacia han sido contradictorios, pues la adhesión parece depender de la organización espacial y de las nanocaracterísticas. Además, las superficies pueden ser químicamente modificadas por adición de nanoparticulas como hierro, plata, zinc o titanio. Muchas de éstas ejercen actividad antimicrobiana por interacciones electrostáticas con la membrana de la bacteria, las cuales permiten la alteración de la misma.70 Otras estrategias antibiopelíclua incluyen: • Proteínas dnabii: a estas proteínas se les ha atribuido la capacidad de facilitar la formación de estructuras en forma de tejido o malla conformadas por el adn extracromosomal proveniente de la biopelícula producida por Haemophylus influenzae durante el transcurso de una infección. Las proteínas que hacen parte de esta estructura se dividen en dos subtipos, la hu y la hif, y han sido postuladas como blanco para crear una vacuna, ya que las proteínas dnabii juegan un papel importante en el mantenimiento estructural de la biopelícula. Adicionalmente, la utilización de una vacuna anti-hif en conjunto con amoxicilina ha mostrado una clara acción bactericida.71 • Degradación de pia: algunas bacterias producen una enzima denominada dispersin b que degrada el enlace beta de la N-acetil-glucosamina del pia. Esta enzima ha sido encontrada en Actinobacillus actinomycetemcomitans y se le ha atribuido un efecto potencial antibiopelícula, mediante el desensamblaje de la misma en muchas cepas de S. epidermidis y S.aureus.72 • Lisostafina: esta enzima degrada el peptidoglicano de los estafilococos. La forma de acción no es bien conocida, pero se cree que la matriz extracelular producida por cocos Gram positivos puede tener moléculas que hacen parte de la pared celular, sobre las cuales actúa la lisostafina.73 • Proteinasa k, tripsina y dnasa: la proteinasa k y la tripsina fácilmente pueden alterar la biopelícula en S. epidermidis, destruyendo proteínas de la biopelícula en superficies inertes. Además, la dnasa i también ha tenido éxito en el desensamblaje de la biopelícula en S. aureus, destruyendo el adn extracelular presente en las biopelículas. Este hallazgo contribuye como

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evidencia de que las proteínas dnabii y el edna son importantes componentes estructurales de la matriz de la biopelícula.74,75 • Recubrimiento de la superficie de dispositivos médicos: se ha propuesto cubrir los dispositivos médicos con antibióticos u otras sustancias antibacterianas como estrategia para alterar la superficie del dispositivo. Estos enfoques han tenido un éxito limitado, por los diversos mecanismos de resistencia bacteriana; por esta razón, los esfuerzos deben enfocarse tanto en los estudios básicos moleculares de formación de biopelícula, como en las diferentes estrategias para su control.76 • Vacuna antipia y antiproteínas de unión a la fibronectina (lpxtg): se han producido sueros antipia que utilizan anticuerpos tipo IgG1 y varias proteínas de la superficie, como proteínas de unión a la fibronectina (lpxtg) a y b, pero sólo se ha demostrado su eficacia en modelos de infección animal.77,78 • Vacuna antiácido lipoteicoico: consiste en un anticuerpo tipo IgG dirigido contra el ácido lipoteicoico de los estafilococos. El ácido lipoteicoico interviene en la adherencia de la bacteria a la fibronectina. Esta vacuna ha mostrado una buena actividad en neonatos, y se encuentra en fase de validación para su utilización generalizada.79 • Alginato liasa: es una enzima producida por P. auriginosa utilizada para degradar polímeros de la matriz de la biopelícula durante la etapa de maduración. Se ha demostrado que al utilizar esta enzima junto con dnasa y con medicamentos como la amikacina, aumenta notablemente la acción del antimicrobiano sobre las bacterias que conviven en la biopelícula. También puede ser útil para el tratamiento de la fibrosis quística, donde se acumula polisacárido alginato en los pulmones de las personas infectadas por la Pseudomona auriginosa.80,81 • Óxido nítrico: es resultado del metabolismo anaerobio bacteriano, y se ha demostrado que sirve como señal de dispersión de las bacterias que conviven en la biopelícula. Cuando se metaboliza, el nitroprusiato de sodio produce óxido nítrico. La utilización del nitroprusiato interviene en el desprendimiento de las colonias formadas en la biopelícula y potencia los tratamientos con antibióticos.82,83 • Quorum sensing: como mecanismo de producción de factores de virulencia, lo que implica la producción de biopelícula como respuesta a la poca actividad de agr en su efecto regulador de biopelícula. Se ha evidenciado en superficies abióticas la capacidad de inducir el sistema agr para inhibir la formación de la biopelícula. Del mismo modo, se conoce que los factores de virulencia agr-dependientes tienen su verdadera importancia en superficies bióticas al momento de inducir infección, lo que conlleva a realizar más estudios in vivo.84 • A101: es un polisacárido capsular que está presente en Vibrio sp.; este exopolisacárido, compuesto por galacturónico, ácido glucurónico, ramnosa y glucosamina, inhibe la formación de biopelículas

en una amplia gama de bacterias Gram negativas y Gram positivas, sin poseer actividad antibacteriana. • A101 tiene la capacidad de afectar la biopelícula ya producida por Pseudomona aeruginosa, e inhibe la interacción de la superficie celular de S. aureus. Esta molécula se está probando para el recubrimiento de dispositivos médicos.85 • Exoproductos bacterianos: las Pseudoalteromonas sp. son conocidas como productoras de varios compuestos extracelulares biológicamente activos, incluyendo agentes antibacterianos. Un ejemplo es la proteína abpp, que juega un papel importante en la última etapa de formación de biopelícula en medios marinos. abpp ha demostrado que induce la alteración en la biopelícula producida por bacterias Gram negativas, además de afectar la viabilidad celular de las bacterias que conviven en ésta.86-88 Las cepas de E. coli productoras de cápsulas del grupo ii liberan un polisacárido que previene la formación de biopelículas en bacterias Gram positivas y bacterias Gram negativas. Este polisacárido actúa tanto en la adhesión inicial al debilitar los contactos de la superficie celular como en la posterior formación de biopelícula mediante la reducción de interacciones célula-célula. Un lipopéptido obtenido a partir de una cepa de Bacillus circulans de origen marino, demostró propiedades antiadhesivas contra diversas bacterias, pero su efecto en la formación de biopelículas todavía no se ha investigado.89 Por otra parte, se encontró que los extractos de Kingella kingae inhiben la biopelícula de los siguientes microorganismos: Aggregatibacter actinomycetem comitans, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Candida albicans y K. kingae. En estos casos, la biopelícula se pudo inhibir gracias a la modificación de las propiedades fisicoquímicas de la superficie de la célula, específicamente, a nivel de la matriz de la biopelícula y el sustrato, mediante la actividad de un polisacárido. En la estructura del extracto se encuentran dos polisacáridos: un polisacárido lineal con la estructura → 6)-α-D-GlcNAc p - (1 → 5)-β-D-Ocla p - (2 →, idéntico a un polisacárido capsular producido por Actinobacillus pleuropneumoniae serotipo 5; adicionalmente, un polisacárido lineal, designado pam galactano, el cual muestra propiedades de surfactante que inhibe la formación de biopelículas en diversas bacterias y hongos.90

Péptidos antimicrobianos Los péptidos antimicrobianos (pam) y su actividad de amplio espectro hace de ellos una alternativa promisoria, están conformados por pocos aminoácidos (12-50 aa) con carga neta de +2 a +9, que cuando se unen a un sitio alostérico de una enzima, disminuye o incrementa su actividad, presentan un carácter amfipático o catiónico y actúan directamente sobre la membrana celular o en varios sitios target. Las investigaciones de los pam se ha expandido durante las últimas décadas, y se han encontrado reportados en la base de datos Antimicrobial Peptide Database, apd2 (http://aps.unmc.edu/AP), 2 600 péptidos naturales o sintéticos, además el incremento de los péptidos con actividad

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antibiopelícula ha promovido la creación de una respectiva base de datos Baamps (http://www.baamps.it) enfocada en la interacción de los pam tanto con los componentes de la pared celular como con la membrana celular.91 En los organismos vivos, estos péptidos son parte de la respuesta inmune innata y actúan como defensa del huésped modulando las respuestas de éste dirigidas hacia el ataque o muerte de las bacterias, afectando funcionalmente al microorganismo como en la síntesis de proteínas o inhibiendo su replicación. Los pam son producidos por células como los polimorfonucleares neutrófilos, los macrófagos, entre otros, los cuales producen pam de menos de 200 aminoácidos con un alto potencial para uso clínico, ya que ejerce múltiples mecanismos de acción sobre el agente infeccioso, amplio espectro de actividad y bajo potencial de resistencia. Uno de los péptidos más reconocidos es la catelicidana humana ll-37, la cual inhibe la formación de biopelícula en Pseudomonas.92 Según su estructura y su composición, los pam se clasifican en lineales, alfa hélice, y según su carga en aniónicos o catiónicos; y los aminoácidos que lo componen se clasifican en: péptidos con predominio de un aminoácido (prolina, triptofano, arginina, histidina); péptidos con predominio alfa helicales con región anfipática (cecropina, maganina, ll-37); péptidos con estructura β-plegada con

predominio de puentes disulfuro intramoleculares; péptidos con estructura extendida; péptidos con estructura de bucle (loop) por un puente disulfuro.84 Otras investigaciones a través del mundo han sido enfocadas en explorar el conocimiento y su aplicabilidad de los péptidos derivados de fuentes naturales, como de vertebrados, invertebrados, plantas, hongos y bacterias. Algunos péptidos han demostrado ser más inmunomoduladores que con actividad antimicrobiana; el término péptidos antimicrobianos (pam) se utiliza cuando éste contribuye con las defensas del huésped y presenta actividad inmunomoduladora.85 Existen más de dos mil pa reportados en la base de datos Antimicrobial Peptide, y han sido clasificados con base en sus características de longitud, carga, estructura e hidrofobicidad, tales características están dirigidas a incrementar la actividad antimicrobiana, reducir la toxicidad y hacer que éstos resistan la degradación proteolítica por las proteasas del huésped,86 la optimización de los pam ha sido orientada hacia la inhibición de la biopelícula y probados en diferentes escenarios clínicos, incluyendo infecciones orales, tejidos lesionados por quemaduras, y en catéteres médicos, los cuales tienen la habilidad de prevenir la formación de biopelícula, reducir la biomasa y eliminar células microbiales que se encuentran dentro de la biopelícula.87-90

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Constanza Muñoz y cols.

BIOPELÍCULA EN STAPHYLOCOCCUS SPP.: ESTRUCTURA, GENÉTICA Y CONTROL

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CASO CLÍNICO

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Linfadenitis cervical aguda por Mycobacterium bovis monorresistente. Reporte de caso

Alemán Ortiz, Omar Felipe* Sosa Pérez, Elisa Montserrat** Fuentes Flores, Miguel de Jesús* Islas Mateos, César Daniel*

Acute cervical lymphadenitis by Mycobacterium bovis monoresistant. Case report

Fecha de aceptación: noviembre 2016

Resumen La linfadenitis cervical causada por Mycobacterium bovis es una patología subdiagnosticada entre la población rural adulta, con factores de riesgo asociados a bajo nivel socioeconómico, situación por la cual es de suma importancia la diferenciación de otras micobacterias debido a la farmacorresistencia particular de cada entidad. M. bovis ha demostrado resistencia natural a la pirazinamida, por lo que la determinación específica de la sensibilidad antimicrobiana es fundamental para la instauración de un tratamiento efectivo. El presente reporte de caso muestra a un paciente con linfadenopatía por M. bovis resistente a estreptomicina, y fundamenta la necesidad de obtener un diagnóstico precoz para establecer un tratamiento efectivo. Palabras clave: tuberculosis, Mycobacterium bovis, farmacorresistencia.

Abstract The cervical lymphadenitis caused by Mycobacterium bovis is an underdiagnosed disease in the adult rural population with risk factors associated with low socioeconomic status, a situation which is extremely important differentiation from other mycobacteria because of the particular drug resistance of each entity. M. bovis has proven natural resistance to pyrazinamide, so the specific determination of antimicrobial susceptibility is essential for the establishment of an effective treatment. The present case report shows a patient with Streptomycin-resistant M. bovis lymphadenopathy and supports the need for an early diagnosis to establish an effective treatment. Keywords: tuberculosis, Mycobacterium bovis, drug resistance.

Introducción

Mycobacterium bovis es una de las siete especies pertenecientes al complejo Mycobacterium tuberculosis (mtbc) (M. tuberculosis, Mycobacterium canettii, Mycobacterium africanum, Mycobacterium microti, M. bovis, Mycobacterium caprae y Mycobacterium pinnipedii). En conjunto estas especies de micobacterias se denominan “típicas” o “micobacterias tuberculosas”, ya que genéticamente son muy similares, las cuales se diferencian clínicamente de las demás especies de micobacterias no tuberculosas (mnt), que habitualmente sólo se manifiestan de forma local. Se ha establecido la hipótesis de que las cepas pertenecientes al mtbc han evolucionado a partir de un ancestro común mediante diversas deleciones/inserciones de adn, lo que ha dado resultado a las actuales cepas con diferencias en patogenicidad y farmacorresistencia. El análisis genómico de es-

tas cepas ha identificado 14 regiones (regiones de diferencia o rd1-14); estas regiones presentes en la cepa de referencia M. tuberculosis H37Rv, están ausentes en la cepa vacunal M. bovis bcg. Las cepas más comunes de M. bovis han sido aisladas en bovinos en Argentina, Países Bajos, Reino Unido y España, así como en seres humanos, las cuales mostraron mayor número de deleciones rd, careciendo de las regiones rd4, rd5, rd6, rd7, rd8, rd9, rd10, rd12 y rd13.1 Además, la ausencia de regiones rd1, rd2 y rd14 en M. bovis bcg se produjo durante y después del proceso de atenuación.2 La tuberculosis (tb) es una de las principales causas de muerte por un agente infeccioso en todo el mundo. La incidencia en el año 2014 fue de 9.6 millones de casos nuevos, teniendo una tasa de incidencia de 128/100 000 habitantes/año; en 2010 se atribuyeron 1.5 millones de muertes

* Instituto de Salud del Estado de México. ** Sistema Nacional para el Desarrollo Integral para la Familia (dif). Correspondencia: Dr. Omar Felipe Alemán Venustiano Carranza 23-A, Cuautepec El Alto.

C.P. 07100 Del. Gustavo A. Madero, Ciudad de México Dirección electrónica: faleman.o@gmail.com Teléfonos: (55)2227 0009 y 04455 1294 9924

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LINFADENITIS CERVICAL AGUDA POR MYCOBACTERIUM BOVIS MONORRESISTENTE

debido a esta entidad.3 Diversos estudios han reportado una mediana de 0.3% de casos de tuberculosis asociados a M. bovis.4 En México la mediana de casos de tb por M. bovis fue de 7.6%.5,6 Estas asociaciones se atribuyen al consumo de productos lácteos contaminados y sin pasteurizar producidos en México; asimismo, diversos estudios en Estados Unidos mostraron una asociación independiente de este agente con casos de tuberculosis en niños, con infección por vih y enfermedad extrapulmonar.7,8 La linfadenopatía cervical es una de las principales manifestaciones clínicas en cabeza y cuello, la cual se presenta hasta en 95% de los pacientes con tb. Aproximadamente 8% de las linfadenitis cervicales son de origen micobacteriano, en la que más de 90% es causada por mnt.9 La localización principal de la linfadenopatía es en la cadena cervical anterior, tanto para M. bovis como para agentes atípicos, en contraste con la localización en la cadena cervical posterior causada por M. tuberculosis. Las micobacterias que causan tuberculosis, M. bovis en particular, poseen múltiple resistencia a fármacos, esto debido al alto número de mutaciones, en especial en un aminoácido en la posición 169 del gen pncA, lo que le confiere una resistencia intrínseca hacia la pirazinamida.10 Reportamos un caso de linfadenitis cervical por M. bovis monorresistente, en un centro de salud rural del Estado de México. La cepa aislada presentó resistencia a la pirazinamida y la estreptomicina. Hasta donde sabemos, no existen reportes previos de linfadenitis aguda por M. bovis monorresistente a estreptomicina en México.

repeticiones fueron negativas. Durante su egreso el paciente se encontraba sin datos de afección sistémica, sin mostrar infección o abscesos en la herida quirúrgica, no se evidenciaron crecimientos ganglionares en alguna otra parte del cuerpo. Se decidió implementar tratamiento con isoniacida (inh) 400 mg, rifampicina (rmp) 300 mg y claritromicina 500 mg en esquema de lunes a sábado durante seis meses, bajo la vigilancia estrecha por la Jurisdicción Sanitaria de Atizapán de Zaragoza y del Centro de Salud Cahuacán Centro, con seguimiento en la clínica de tuberculosis del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Durante tres meses de tratamiento no se evidenciaron manifestaciones sistémicas o efectos asociados al tratamiento; se realizó baciloscopía de tres repeticiones que resultó negativa, radiografía de tórax y tomografía computarizada de cuello sin que mostrara adenomegalias o fenómenos agregados. Figura 1 Tomografía computarizada de cuello con linfadenitis cervical por M. Bovis

Caso clínico Exponemos el caso de un paciente hombre, hispano, de 27 años de edad, que presentó rinorrea hialina, fiebre intermitente no cuantificada, sin predominio de horario, tos sin expectoración. Diez días después presentó masa de aproximadamente 7.5 × 5 cm de crecimiento rápidamente progresivo en la cara lateral anterior submandibular derecha, se le trató con antiinflamatorios no esteroideos y antihistamínicos, sin que la masa disminuyera de tamaño; se le realizó ultrasonido de cuello, el cual mostró imagen compatible con adenomegalia y proceso inflamatorio en glándula parótida derecha, por lo que se decidió enviarlo al Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Cuenta con antecedente de consumo de productos lácteos no pasteurizados a los siete años de edad, tiene el esquema de vacunación completo y cicatriz de vacuna bcg. Durante la exploración inicial reveló temperatura de 36.5 ºC, leucocitos 10.5, prueba de ppd <5 mm, en la revisión pulmonar no se integraron síndromes pleuropulmonares; 12 horas después se le hizo una tomografía computarizada de cuello, la cual mostró un tumor aparentemente proveniente del ganglio medial a la glándula parótida, con densidad heterogénea (figura 1). Se le realizó biopsia escisional ganglionar niveles ii, iii y derecho. La genotipificación, cultivo e identificación de micobacterias resultó positivo, teniendo como agente etiológico Mycobacterium bovis ssp. bovis; el antibiograma mostró resistencia a pirazinamida (100 µg/ mL) y a estreptomicina (1.0 µg/mL y 4.0 µg/mL). El cultivo para hongos resultó negativo. Las baciloscopías en tres

Discusión La linfadenitis aguda tiene múltiples etiologías, las más comunes son las de origen infeccioso. Los agentes pertenecientes al mtbc inciden principalmente en el curso de esta entidad en zonas rurales de países en vías de desarrollo,11 esto debido a problemas de saneamiento, deficiencia en el sistema de salud y al estado de salud precario de la población en riesgo. M. bovis figura entre los principales microorganismos causales de lifadenitis aguda, a pesar de que existen vacunas con distintas cepas contra el mtbc,2 debido a que se ha demostrado que varias cepas de M. bovis han presentado diversas mutaciones durante la realización de la vacuna y aun después de haber sido distribuidas para su aplicación.1 La revisión rutinaria y la eliminación del ganado contaminado es parte fundamental en la erradicación de la tuberculosis bovina. En las últimas décadas, diversos países han implementado esta estrategia (test and slaughter)12 para intentar reducir la tasa de infección hacia otros animales domésticos y en las personas. Aun cuando se han logrado progresos significativos en varios países, en algunas zonas persisten las reinfecciones en áreas saneadas. La principal causa de esto es la presencia de fauna silvestre infectada.13-14 Esta situación se ha documentado en Gran Bretaña, donde se estimó que aproximadamente 40% de los tejones con infección latente de M. bovis reinfectaban al ganado.15 Diversos estudios han

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demostrado la relación paralela entre estas dos especies en la tasa de enfermedad en los últimos años.16 Los pacientes con mayor susceptibilidad a infectarse con M. bovis son los adultos mayores con enfermedades crónico-degenerativas, como diabetes mellitus, inmunocomprometidos (vih/sida y neoplasias), niños con antecedentes de vacunación por bcg reciente, personas expuestas a animales infectados o que hayan consumido alimentos lácteos contaminados y población migrante o locataria hispana, particularmente mexicanos.17 En un estudio prospectivo realizado en el Hospital General de México, se tomaron 1 374 cultivos de casos confirmados de infección por micobacterias, de los cuales 532 casos (39%) tenían manifestaciones extrapulmonares. La infección por M. bovis se evidencio en seis casos vih negativos (7.2%; cuatro hombres y dos mujeres) y en 11 casos de vih seropositivo (13.75%; nueve hombres y dos mujeres).5 Las principales vías de transmisión para M. bovis son: mediante el consumo de alimentos contaminados, particularmente lácteos no pasteurizados;18 exposición oral a material infectado a través de la mucosa dañada; y, aunque no ha sido demostrada, la transmisión aérea, considerada la principal vía de contagio entre el ganado.19 En países de Latinoamérica, la infección por M. bovis en humanos es menos frecuente que M. tuberculosis; sin embargo, la falta de registros epidemiológicos sistemáticos limitan de forma importante la identificación y diagnóstico preciso de estas enfermedades, lo que resulta en datos subestimados de casos relacionados con M. bovis. El diagnóstico de M. bovis debe sospecharse en pacientes con exposición directa a personas con diagnóstico de tuberculosis, que hayan viajado a áreas endémicas, que hayan consumido productos animales no pasteurizados o que hayan tenido contacto con animales infectados. Debido a que las manifestaciones sistémicas o locales de la infección por M. bovis son atípicos e inespecíficos, la detección de síntomas tempranos es crucial para el diagnóstico oportuno. La mayoría de las veces la infección por M. bovis se manifiesta como linfadenitis cervical.20 Los síntomas clínicos típicos de adenitis cervical por M. bovis son dolor en el cuello, masa de crecimiento progresivo sin fiebre, conteo de células blancas normal y sin manifestaciones sistémicas. En la tac de cuello se puede evidenciar crecimiento ganglionar o colección de fluido. La prueba de ppd resulta positiva en 74-96% de los pacientes.21 El desarrollo de tuberculosis multifármaco resistente (mdr-tb) complica aún más el control de la tuberculosis.22

La creciente proliferación de estas cepas no se limita exclusivamente a países en vías de desarrollo, también se relaciona con la inmigración de población originaria de zonas endémicas, así como con la prevalencia de vih y diabetes mellitus tipo 2.23 Diversos estudios han mostrado la aparición de cepas de M. bovis mdr.24 Es importante destacar que las cepas de M. bovis presentan una mutación en el aminoácido 23 posición 169 en el gen pnca, confiriéndole una resistencia intrínseca a la pirazinamida (pza).10 Hasta ahora no se habían reportado en México cepas de M. bovis mdr. El tratamiento de la linfadenitis por M. bovis es similar al de M. tuberculosis, aunque diversos autores recomiendan la terapia multifarmacológica, excluyendo la pirazinamida.25 Algunos estudios sugieren que el tratamiento únicamente con dos fármacos es suficiente para infecciones por M. bovis, y evitar esquemas acortados debido a que esto incrementa la tasa de mortalidad.26 Se ha demostrado que la extirpación quirúrgica temprana del ganglio afectado no ofrece un beneficio extra añadido a la terapia antibiótica sobre la evolución clínica, sin embargo, sí resulta de utilidad diagnóstica y terapéutica.27 Las cepas pertenecientes al mtbc son notoriamente resistentes al menos a un esquema de tratamiento de primera línea, la cual se desarrolla rápidamente al iniciar tratamiento. Se ha reportado que hasta 25% de las linfadenitis por tb empeoran clínicamente en un lapso máximo de dos meses.28 Asimismo, el tratamiento antibiótico con rifabutina y claritromicina durante al menos tres meses se ha mostrado como una alternativa en casos de linfadenopatías profundas, evitando complicaciones asociadas al vaciamiento cervical.29 En este caso se presenta una linfadenitis aguda por M. bovis monoresistente a la estreptomicina, la cual respondió favorablemente gracias a la temprana extirpación quirúrgica del ganglio, así como a la coadyuvancia con terapia antifímica. Debido a la resistencia innata hacia la pza, y particularmente en este caso también hacia la estreptomicina, se decidió añadir claritromicina al tratamiento convencional de rmp e inh para optimizar el éxito terapéutico. Durante los primeros tres meses de tratamiento no se observaron recaídas o falla terapéutica. Para garantizar la supervivencia de estos pacientes, el tratamiento debe ser agresivo y estrictamente supervisado, con la participación de especialistas en tb y la coordinación de salud pública. La vigilancia continua y estrecha a nivel mundial, tanto del ganado como de la población, es necesaria para la prevención, el diagnóstico y tratamiento oportuno de esta enfermedad.

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Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 37, núm. 1, enero-marzo 2017

NORMAS PARA AUTOR

Normas para autores 1.El texto deberá entregarse a doble espacio, indicando el título del artículo y el nombre del autor principal. Los artículos son exclusivos para la revista, en el entendimiento de que no han sido publicados en ningún otro medio. Deben ser originales, ya que todo texto proveniente de la internet será rechazado, dado que el plagio está penado internacionalmente. 2.Las secciones se ordenan de la siguiente manera: En la primera página debe figurar el título del trabajo, sin superar los 85 caracteres, los nombres completos de los autores, servicios o departamentos de institución (es) a que pertenece (n), y los cargos que tienen cada uno de ellos. También debe incluir los datos completos, para la correspondencia, del primer autor: nombre, dirección completa ( calle y número ,) Colonia, Delegación, Ciudad, País, correo electrónico y teléfono. 3.La extensión mínima de los originales será de 15 hojas, de los casos clínicos 8 hojas, y cuatro gráficas o cuadros. Las revisiones no excederán de 15 hojas. 4.En la primera página debe figurar el título completo del trabajo, sin superar los 85 caracteres, los nombres de los autores, servicios o departamentos e institución (es) a que pertenece (n) y la dirección del primer autor. Si todos los autores pertenecen a servicios diferentes, pero a una misma institución, el nombre de ésta se pondrá una sola vez y al final. La identificación de los autores deberá hacerse con uno hasta cuatro asteriscos (*); si son más autores, utilice números en superíndice. 5.Para fines de identificación, cada hoja del manuscrito deberá llevar, en el ángulo superior izquierdo, la inicial del nombre y el apellido paterno del primer autor y en el ángulo superior derecho el número progresivo de hojas. Todo material gráfico deberá enviarse en diapositivas, en color o en blanco y negro, nítidas y bien definidas. En cada diapositiva se anotará la palabra clave que identifique el trabajo, el número de ilustración, apellido del primer autor y con una flecha se indicará cuál es la parte superior de la imagen. Si la diapositiva incluyera material previamente publicado, deberá acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor. 6.Las gráficas, dibujos y otras ilustraciones deben dibujarse profesionalmente o elaborarse con un programa de cómputo y adjuntarlas al texto. 7.Los cuadros (no tablas) deberán numerarse con caracteres arábigos. Cada uno deberá tener un título breve; al pie del mismo incluir las notas explicativas que aclaren las abreviaturas poco conocidas. No se usarán líneas horizontales o verticales internas. Todos los cuadros deberán citarse en el texto. 8.Tipo de artículos. La revista publica artículos originales en el área de investigación clínica o de laboratorio, editoriales, artículos de revisión, biotecnología, comunicación de casos y cartas al editor. Se reciben artículos en los idiomas español e inglés. 9.Resumen. La segunda hoja incluirá el resumen, de no más de 250 palabras, estructurado en antecedentes, material y método, resultados y conclusiones. Con esta estructura, se deberán enunciar claramente los propósitos, procedimientos básicos, metodología, principales hallazgos (datos concretos y su relevancia estadística), así como las conclusiones más relevantes. Al final del resumen, se proporcionarán de 3 a 10 palabras o frases clave. 10.Abstract. Es una traducción correcta del resumen al inglés. 11.Texto. Deberá contener: introducción, material y método, resultados y discusión, si se trata de un artículo experimental o de observación. Otro tipo de artículos, como comunicación de casos, artículos de revisión y editoriales, no deben utilizar este formato. a.Introducción. Exprese brevemente el propósito del artículo. Resuma el fundamento lógico del estudio u observación. Mencione las referencias estrictamente pertinentes, sin hacer una revisión extensa del tema. No incluya datos ni conclusiones del trabajo que está dando a conocer. b.Material y método. Describa claramente la forma de selección de los sujetos observados o que participaron en los experimentos

Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med 1997; 336: 309-315) y se ajustan a las siguientes normas:

(pacientes o animales de laboratorio, incluidos los testigos). Identifique los métodos, aparatos (nombre y dirección del fabricante entre paréntesis) y procedimientos con detalles suficientes para que otros investigadores puedan reproducir los resultados. Explique brevemente los métodos ya publicados pero que no son bien conocidos, describa los métodos nuevos o sustancialmente modificados, manifestando las razones por las cuales se usaron y evaluando sus limitaciones. Identifique exactamente todos los medicamentos y productos químicos utilizados, con nombres genéricos, dosis y vías de administración. c. Resultados. Preséntelos siguiendo una secuencia lógica. No repita en el texto los datos de los cuadros o figuras; sólo destaque o resuma las observaciones importantes. d. Discusión. Insista en los aspectos nuevos e importantes del estudio. No repita pormenores de los datos u otra información ya presentados en las secciones previas. Explique el significado de los resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias para la investigación futura. Establezca el nexo de las conclusiones con los objetivos del estudio y absténgase de hacer afirmaciones generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo. Proponga nueva hipótesis cuando haya justificación para ello. e. Referencias. Numere las referencias consecutivamente siguiendo el orden de aparición en el texto (identifique las referencias en el texto colocando los números en superíndice y sin paréntesis). Cuando la redacción del texto requiera puntuación, la referencia se anotará después de los signos pertinentes. Para referir el nombre de la revista utilizará las abreviaturas que aparecen enlistadas en el número de enero de cada año del Index Medicus. No debe utilizarse el término “comunicación personal”. Sí se permite, en cambio, la expresión “en prensa” cuando se trata de un texto ya aceptado por alguna revista, pero cuando la información provenga de textos enviados a una revista que no los haya aceptado ese año, cítese como “observaciones no publicadas”. Se mencionan todos los autores cuando éstos sean seis o menos; cuando sean más se añadirán las palabras et al. Si el artículo referido se encuentra en un suplemento, se agregará suppl X entre el volumen y la página inicial. La cita bibliográfica se ordenará de la siguiente manera en caso de revista: Torres BG, García RE, Robles DG et al. “Complicaciones tardías de la diabetes mellitus de origen pancreático”. Rev Gastroenterol Mex 1992; 57: 226-229. Si se trata de libros o monografías, se referirá de la siguiente manera: Hernández RF. Manual de anatomía. 2a edición. México: Méndez Cervantes, 1991: 120-129. Si se trata del capítulo de un libro, se indicará el o los autores del capítulo, “nombre del mismo”, nombre del editor o compilador, título del libro, ciudad de la casa editorial, año y páginas. 12.Transmisión de los derechos de autor. Se incluirá con el manuscrito una carta firmada por todos los autores, que contenga el siguiente párrafo: El/los abajo firmante/s transfiere/n todos los derechos de autor a la revista Enfermedades Infecciosas y Microbiología, que será propietaria de todo el material remitido para publicación. Esta cesión tendrá validez sólo en el caso de que el trabajo sea publicado por la revista. No se podrá reproducir sin autorización ningún material publicado en la revista. Enfermedades Infecciosas y Microbiología se reserva el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el estudio, en aras de una mejor comprensión del texto, sin que ello derive en un cambio de su contenido. Los artículos y toda correspondencia relacionada con esta publicación pueden dirigirse a la dirección electrónica: amimc.ac@gmail.com

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