SCHEDA DI ISCRIZIONE #ungiornoalPilastro Nome…………………………………… Cognome…………………………………… Nato/a a ………………………………. Il ……………………………………………… Residente a ………………………….. Via………………………………………………. Tel……………………………………… Mail……………………………@……………….. Documento di identità ……………………………………………………………………. Il mio video fa parte della categoria (barrare con una crocetta una opzione): ( ) Under 18 ( ) Over 18 Dichiaro di accettare incondizionatamente il regolamento del concorso e concedo agli organizzatori (Open Group e Comune di Bologna) la liberatoria per la proiezione della mia opera e l’uso della stessa – e delle informazioni ad essa connesse – per gli usi legati alla manifestazione Progetto Pilastro 2016 e a successivi eventi culturali e informativi. Luogo e data…………………………………Firma……………………………………. Il/la sottoscritta autorizza l’uso dei dati della presente scheda di partecipazione e dichiarazione secondo le norme del Testo Unico della Privacy e il trattamento dei dati personali, anche con mezzi elettronici, per finalità inerenti esclusivamente l’organizzazione del Concorso e la sua pubblicizzazione. Luogo e data………………………………. Firma…………………………………….. Se minorenne firma di un genitore o di chi ne fa le veci Luogo e data………………………………… Firma ………………………………….. Per informazioni: www.pilastro2016.wordpress.com Mail: redazionepilastro2016@gmail.com Tel.: 051.0457738 (dalle 9 alle 16)
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