INSCRIPCIÓ ACTIVITATS EXTRAESCOLARS SANTA EULÀLIA, 2015-2016 INFORMACIÓ PERSONAL. Dades de l’infant NOM i COGNOMS
CURS
DNI
ACTIVITATS ESCOLLIDES (marcar amb una creu) DIMARTS
DIMECRES
DIJOUS
DIVENDRES
Anglès
Multiesports
Gimnàstica esportiva
Manualitats*
Patinatge
Ceràmica*
Anglès
INFANTIL 16:30 - 18:00
DILLUNS
Zumba
Teatre*
Futbol
Multiesport
Patinatge
PRIMÀRIA 16:30 - 18:00
Zumba
* Impartit per MUNT D’ARTS
INFORMACIÓ ADDICIONAL. TÉ AL·LÈRGIA?
HA PATIT ALGUNA MALALTIA IMPORTANT?
HI HA ALGUNA ALTRA COSA QUE HEM DE SABER?
INFORMACIÓ PERSONAL. Dades del PARE, MARE o TUTOR LEGAL NOM i COGNOMS
ADREÇA
DNI
POBLACIÓ
ADREÇA TELÈFON DE CONTACTE ADREÇA
CORREU ELECTRÒNIC
DADES BANCÀRIES / ORDRE DE DOMICILIACIÓ DE DÈBIT DIRECTE SEPA
En l’aplicació del Reglament Europeu 260/2012, que estableix els sistemes nacional de cobrament i pagament siguin substituïts pels instruments de cobrament europeus SEPA. És per això que et demanem des de Sinapsis Berga SCP amb CIF J66134149 amb domicili C/LLuis Companys núm4, que ens comuniquis el teu número IBAN amb la teva signatura pel cobrament dels nostres propers NOM DEL TITULAR DEL COMPTE
DOMICILI
POBLACIÓ
NOM ENTITAT BANCÀRIA
NÚMERO DE COMPTE IBAN
E S Autoritzo a l’empresa Sinapsis Berga SCP a fer efectiu el cobrament del rebut mensual a aquest número de compte, i accepto les taxes addicionals de 5€ que comporta retornar Mitjançant la signatura d’aquest document, ens autoritzes a enviar ordres a la teva entitat financera per fer el càrrec al teu compte dels rebuts procedents de Sinapsis Berga SCP. Els pagaments seran recurrents, a no ser que volgueu finalitzar l’activitat extraescolar, sempre avisant amb una antelació de 5 dies abans que finalitzi el trimestre escolar. AUTORITZACIONS
Com a pare, mare o tutor legal, autoritzo a l’empresa Sinapsis Berga SCP a fer ús de la imatge de l’infant a qui fa referència aquest document, en els termes previstos en la Com a pare, mare o tutor legal, autoritzo, en cas d’accident, a l’empresa Sinapsis Berga SCP a transportar a l’infant a qui fa referència aquest document a l’hospital més proper de la zona, via transport sanitari. I per que així consti firmo la present, Berga,
de
de 2015 Signatura del pare, mare o tutor legal
DOCUMENTACIÓ QUE CAL APORTAR: Fotocòpia DNI del pare, mare o tutor legal, fotocòpia de la targeta sanitària i foto de carnet de l’infant. “En compliment de la Llei 15/1999, els informem que les dades que se’ns facilita podran ser incorporades a la base de dades, la titularitat de la qual és Sinapsis Berga SCP. Les dades no es cediran a tercers i només s’utilitzaran per donar resposta i seguiment a l’assumpte d’aquesta comunicació. En qualsevol moment, el titular de les dades pot exercir els seus drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició manifestant-ho per escrit al correu electrònic (sinapsis.berga@gmail.com).”