Manual de UroOncologia do Hospital Federal da Lagoa - 2014 by José Anacleto Dutra de Resende Júnior

MANUAL DE UROLOGIA ONCOLÓGICA DO HOSPITAL FEDERAL DA LAGOA

EDITORES GUSTAVO RUSCHI BECHARA TOMAS ACCIOLY DE SOUZA JOSÉ ANACLETO DUTRA DE RESENDE JÚNIOR LUCIANO ALVES FAVORITO

MANUAL DE UROLOGIA ONCOLÓGICA DO HOSPITAL FEDERAL DA LAGOA

EDITORES

GUSTAVO RUSCHI BECHARA TOMAS ACCIOLY DE SOUZA JOSÉ ANACLETO DUTRA DE RESENDE JÚNIOR LUCIANO ALVES FAVORITO

1A EDIÇÃO RIO DE JANEIRO, BRASIL 2014

Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida; guardada pelo sistema "retrieval" ou transmitida de qualquer modo ou por qualquer meio; seja ele eletrônico; mecânico; fotocopia; gravação ou outro; sem prévia autorização por escrito dos editores.

Manual de urologia oncológica do Hospital Federal da Lagoa / editores Gustavo Ruschi Bechara...[et. al] . -- 1. ed. -- Rio de Janeiro : MGSC Editora, 2014.

Outros editores: Tomas Accioly de Souza, José Anacleto Dutra de Resende Júnior, Luciano Alves Favorito. Bibliografia. 1. Órgãos urinários - Câncer 2. Urologia I. Bechara, Gustavo Ruschi. II. Souza, Tomas Accioly de. III. Resende Júnior, José Anacleto Dutra de. IV. Favorito, Luciano Alves.

CDD-616.99461 14-09164 NLM-WJ 101 Índices para catálogo sistemático: 1. Câncer : Órgãos urinários : Medicina 616.99461 2. Órgãos urinários : Câncer : Medicina 616.99461

ISBN 978-85-68501-00-9 Todos os direitos para a língua portuguesa são reservados para: GUSTAVO RUSCHI BECHARA, TOMAS ACCIOLY DE SOUZA, JOSÉ ANACLETO DUTRA DE RESENDE JÚNIOR & LUCIANO ALVES FAVORITO; eds.

HOSPITAL FEDERAL DA LAGOA Rua Jardim Botânico; 501 – Jardim Botânico; Rio de. Janeiro – RJ, 22470-050 Website: www.jornadaurooncologia.com.br

Projeto Gráfico; Diagramação e Tratamento de Imagens MGSC Editora; Rio de Janeiro

Coordenação editorial Ricardo de Morais

Revisão gramatical Evelyn Rocha de Souza

Impressão Gráfica e Editora Prensa, Rio de Janeiro

EDITORES GUSTAVO RUSCHI BECHARA Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (TISBU); Fellow em Urologia Oncológica pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA); Médico urologista do Hospital Federal da Lagoa (Departamento de Urologia Oncológica); Mestre em Urologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ); Doutorando em Urologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ); Membro do departamento de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU-RJ).

TOMAS ACCIOLY DE SOUZA Chefe do Serviço de Urologia do Hospital Federal da Lagoa.

JOSÉ ANACLETO DUTRA DE RESENDE JÚNIOR Doutorando e Pesquisador CNPQ pela FIOCRUZ; Coordenador da residência médica em urologia do Hospital Federal da Lagoa; Médico urologista e Pesquisador do Hospital Universitário Pedro Ernesto - Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ); Professor e Pesquisador em laparoscopia experimental pela UNIFESO; Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (TISBU); Membro do departamento de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU-RJ).

LUCIANO ALVES FAVORITO Prof. Associado da Unidade de Pesquisa Urogenital da UERJ; Medico Urologista do Hospital Federal da LAGOA; Livre Docente em Urologia pela UNIRIO; Pesquisador II do CNPQ

REVISORES ANTONIO AUGUSTO ORNELLAS Chefe do Serviço de Urologia do Hospital Mário Kroeff; Professor Titular do Curso de Especialização em Urologia Oncológica do Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas; Mestre em Medicina (Cirurgia Gastroenterológica) pela Universidade Federal Fluminense; Doutor em Medicina (Clínica Cirúrgica) pela Universidade de São Paulo; Médico Urologista do Instituto Nacional do Câncer (INCA); Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (TISBU).

FELIPE MONNERAT LOTT Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (TISBU); Fellow em Urologia Oncológica pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA); Médico urologista do Hospital Pedro Ernesto (UERJ) e Instituto Nacional do Câncer (INCA); Mestre em Urologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ); Doutorando em Urologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ); Preceptor de residência médica molde fellow - Urologia INCA

COLABORADORES ANA CAROLINA NOBRE DE MELLO Médica Oncologista do Hospital Federal da Lagoa; Médica Oncologista -Oncologistas Associados e Oncologia D´Or; Membro da Sociedade Brasileira Oncologia Clínica; Mestre em Medicina pela Universidade do Porto - Portugal

BÁRBARA ALENCAR LEÃO Médica Oncologista do Hospital Federal da Lagoa

CARLOS MANOEL MENDONÇA DE ARAUJO Especialista em Rádio-oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA) e Sociedade Brasileira de Radioterapia (SBRT); Membro da American Society of Radiation Oncology (ASTRO); Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Radioterapia (SBRT); Doutor em Radioterapia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); Chefe do Departamento de Radioterapia do Instituto Nacional de Câncer (INCA).

CÉLIA MARIA PAIS VIÉGAS Especialista em Rádio-oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA) e Sociedade Brasileira de Radioterapia (SBRT); Membro da American Society of Radiation Oncology (ASTRO); Presidente da Comissão de Admissão e Titulação da Sociedade Brasileira de Radioterapia (SBRT); Mestre em BioCiências Nucleares pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ); Doutora em Radioterapia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) ; Responsável Técnica pelo Centro Radioterápico Gávea- Oncologia Dor; Sub-chefe do Departamento de Radioterapia do Instituto Nacional de Câncer (INCA).

DIOGO ABREU Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (TISBU); Médico urologista do Hospital Federal da Lagoa e Instituto Nacional do Câncer (INCA).

Elisa Bouret Médica oncologista do INCA - HC2; Médica oncologista do Hospital Federal da Lagoa; Médica oncologista da Salus - Centro de Oncologia do Rio de Janeiro

HELAINE CRISTINA PELLUSO ADRIANO PANTOJA Graduação em Medicina pela UFRJ; Residência médica em Clínica Médica Hospital da Lagoa; Residência médica em Oncologia Clínica INCA; Médica oncologista do Hospital da Lagoa.

PAULO HENRIQUE PEREIRA CONTE Residente em Urologia do Hospital Federal da Lagoa - HFL - RJ; Titulo em Cirugia Geral pelo Hospital de Força Aérea do Galeão HFAG - RJ; Graduado em medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ - RJ.

RODRIGO R. VIEIRALVES Residente de Urologia do Hospital Federal da Lagoa - HFL -RJ; Staff de Cirurgia Geral do Serviço de Emergência do Hospital Universitário Antônio Pedro - Universidade Federal Fluminense (UFF) -RJ; Membro do departamento de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU-RJ).

THAÍS XAVIER NOGUEIRA DE SOUZA Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ; Brasil); Residência Médica em Radio-oncologia pelo Instituto Nacional do Câncer (RJ; Brasil); Estágio no Serviço de Radio-oncologia da Universidade de Mannheim (Alemanha); Cursando Fellowship em Alta Tecnologia no Hospital Israelita Albert Einstein (SP; Brasil).

FRANCISCO JOSE BARCELLOS SAMPAIO Prof. Titular da Unidade de Pesquisa Urogenital da UERJ; Pesquisador IA do CNPQ.

AGRADECIMENTOS Os editores gostariam de agradecer a Janshen Pharmaceutica que fez o investimento que possibilitou a execução deste projeto. Agradecemos também a Sociedade Brasileira de Urologia, Seccional do Rio de Janeiro (SBU-RJ) pelo apoio logístico a este projeto.

INDICE PREFÁCIO

CapÍtulo 1: Anatomia Aplicada para a urologia oncológica Luciano Alves Favorito, Francisco José Barcellos Sampaio

CapÍtulo 2: Tumor de Adrenal Gustavo Ruschi Bechara, José Anacleto Dutra de Resende Júnior, Rodrigo Ribeiro Vieralves, Diego Chaves Rezende Morais, Thais Xavier , Célia Maria Pais Viegas, Barbara Alencar Leão

CapÍtulo 3: Tumor Renal Gustavo Ruschi Bechara, José Anacleto Dutra de Resende Júnior, Paulo Henrique Pereira Conte, Rachelle Zanchet Grazziotin, Célia Maria Pais Viegas, Ana Carolina Nobre

CapÍtulo 4: Tumor Urotelial do Trato Urinário Superior Gustavo Ruschi Bechara, José Anacleto Dutra de Resende Júnior, Paulo Henrique Pereira Conte, Rachelle Zanchet Grazziotin, Célia Maria Pais Viegas, Carlos Manoel Mendonça de Araújo, Ana Carolina Nobre

CapÍtulo 5: Tumor Urotelial da Bexiga Gustavo Ruschi Bechara, José Anacleto Dutra de Resende Júnior , Paulo Henrique Pereira Conte, Rodrigo Ribeiro Vieiralves, Célia Maria Pais Viegas, Thais Xavier, Carlos Manoel Mendonça de Araújo, Ana Carolina Nobre

CapÍtulo 6: Tumor de Pênis Gustavo Ruschi Bechara, José Anacleto Dutra de Resende Júnior, Rodrigo Ribeiro Vieralves, Célia Maria Pais Viégas, Carlos Manoel Mendonça de Araújo, Barbara Alencar Leão

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CapÍtulo 7: Tumor de Uretra Gustavo Ruschi Bechara, José Anacleto Dutra de Resende Júnior, Paulo Henrique Pereira Conte, Diego Chaves Rezende Morais, Célia Maria Pais Viegas, Barbara Alencar Leão

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CapÍtulo 8: Tumor de Testículo Gustavo Ruschi Bechara, José Anacleto Dutra de Resende Júnior, Rodrigo Ribeiro Vieiralves, Diego Rezende, Célia Maria Pais Viegas, Ana Carolina Nóbrega

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CapÍtulo 9: Câncer de Próstata Diogo Eugênio Abreu, Paulo Henrique Pereira Conte, Rodrigo Ribeiro Vieiralves

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PREFÁCIO O Serviço de Urologia do Hospital Federal da Lagoa (HFL) com o apoio da Sociedade Brasileira de Urologia Seccional Rio de Janeiro (SBU-RJ) tem o prazer de apresentá-los o Manual de Urologia Oncológica HFL. O termo câncer derivado do latim cancer e do grego karkínos (caranguejo), não corresponde a uma simples patologia, mas inclui uma infinidade de doenças, cuja característica principal é a ocorrência de alterações nos processos de divisão celular, o que permite que todas essas patogenias recebam um nome em comum, câncer. É importante observar que o conceito de câncer, não possui uma definição única ou reconhecida mundialmente, mas incorporou um significado temido por todos. Da mesma maneira o tratamento dessa patologia requer cuidado e dedicação, embora o sucesso final seja sempre uma difícil incerteza. Assim, esse projeto tem como objetivo regulamentar as condutas frente as patologias oncológicas, contribuindo para o crescimento teórico e prático dos médicos e residentes da instituição. O Serviço de Urologia do Hospital da Lagoa agradece a participação de médicos urologistas, oncologistas e radioterapeutas do HFL, bem como os especialistas colaboradores e em especial aos editores que coordenaram esta obra. Um agradecimento sincero a Sociedade Brasileira de Urologia Seccional Rio de Janeiro (SBU-RJ) e a Janssen, pelo apoio e incentivo na realização deste projeto. Esperamos que nossos leitores encontrem nesta obra um estímulo à reflexão de que os médicos tratam não somente doenças, mas também pessoas e, com isso, permitir que o paciente receba um tratamento mais humanizado e com resultados mais expressivos.

Gustavo Ruschi Bechara

EDITORIAL A oncologia avança através dos tempos em passos lentos, mas sempre mutável. A realidade de ontem modificou de forma gradativa e hoje se apresentar totalmente diferente com as novas descobertas na evolução desta doença e nas drogas com melhor eficácia. A compreensão da doença descortina um universo de questionamentos que impulsionam as pesquisas. O câncer é como um rio longo e caudaloso que por diversos caminhos chegamos as suas margens, porém ainda não encontramos meios seguros de atravessá-lo. A incessante busca da cura, a curiosidade intrínseca dos médicos e a necessidade de lucros pela indústria farmacêutica, vislumbram novos horizontes impulsionando o desenvolvimento tecnológico e farmacológico para o bem final que todo urologista foi treinado, que é a vida de seu paciente. Como exemplo de tecnologia, temos os novos materiais que transformam as cirurgias mais seguras, as vídeos laparoscopias que abreviam a recuperação cirúrgica e finalmente a robótica onde os limites estão longe de serem alcançados, bem como novas drogas que prolongam e melhoram a qualidade de vida dos pacientes. Este livro inicialmente idealizado para orientar os residentes na compreensão, conduta e tratamento dos pacientes com câncer do aparelho genital masculino e urinário foi gradualmente tomando uma forma mais consistente e transformou-se em um manual para todos os urologistas, com o que há de mais atual na oncologia urológica. E com grande satisfação que vejo jovens médicos do Hospital Federal da Lagoa com a colaboração do Instituto Nacional do Câncer coordenado pelo Dr. Gustavo Ruschi Bechara que com entusiasmo, dedicação e enorme profissionalismo, escreveram um livro com esta qualidade. Espero que seja de grande proveito para todos, a leitura deste excelente manual.

TOMAS ACCIOLY DE SOUZA

CAPÍTULO 1

ANATOMIA APLICADA PARA A UROLOGIA ONCOLÓGICA Luciano Alves Favorito, Francisco José Barcellos Sampaio

ANATOMIA APLICADA PARA A UROLOGIA ONCOLÓGICA

Introdução No presente capítulo estudaremos alguns tópicos anatômicos que são de fundamental importância para a realização de algumas cirurgias em uro-oncologia. Estudaremos a anatomia aplicada da próstata para a realização de prostatectomia radical; a anatomia vascular do rim aplicada para a realização de nefrectomia parcial e a anatomia da região inguinal aplicada para a realização das linfadenectomias em pacientes com tumores penianos. 1) Anatomia da próstata aplicada para a realização da prostatectomia radical Abordaremos alguns tópicos da anatomia da próstata relevantes para a realização da prostatectomia radical nesta parte do capítulo.

Septo reto-prostático: O septo reto-prostático é uma estrutura fibromuscular que reveste a região posterior da próstata e as vesículas seminais (Figura-1). Apresenta múltiplas camadas que estão fusionadas ao estroma prostático. Sua porção posterior é separada da parede anterior do reto por um plano de clivagem. Sua porção anterior é separada da fáscia genital, acima, pelo espaço retovesical e, abaixo, da cápsula prostática, pelo espaço retoprostático. Apenas sua porção medial é fusionada com a próstata, sem a interposição de tecido adiposo, o que diminui a suposta função de barreira protetora à invasão retal no câncer de próstata nesta região (1, 2).

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É derivado da fusão das duas paredes do fundo de saco reto-prostático, se estende do ponto mais profundo do espaço peritoneal interprostato-retal até o assoalho pélvico, a camada posterior deste septo, na verdade é a própria camada fascial própria do reto (3).

Figura 1 - Corte sagital de uma pelve masculina evidenciando o septo reto-prostático (*). Podemos observar a sínfise púbica, a bexiga, a próstata (P), a vesícula seminal (VS) e o reto (R).

Ligamentos pubo-prostáticos: Os ligamentos pubo-prostáticos (também denominados de pubovesicais) estão localizados no espaço retro-púbico e unem a bexiga ao púbis (Figura-2). A confusão entre os termos pubo-vesical e pubo -prostático é relativa a variação de tamanho, largura e configuração da próstata, principalmente no adulto. O colo e a base da bexiga são elevados pelo crescimento do adenoma na hiperplasia prostática benigna e a inserção do ligamento na bexiga fica escondida pelo crescimento e protrusão da comissura anterior (4). Estes ligamentos são formados por uma condensação da fáscia pélvica e contêm músculo liso que é contínuo com a camada longitudinal da parede da bexiga (4). 3

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Figura 2 - Vista superior da pelve de um cadáver masculino. Podemos observar que a fáscia endopélvica (FE) foi aberta para melhor visualização dos ligamentos pubo-prostáticos (LP). P– Pubis, B– Bexiga.

Esfíncter externo da uretra: O segmento da uretra localizado entre o ápice da próstata e o bulbo do pênis é revestido por um cilindro de orientação vertical chamado esfíncter estriado externo da uretra (5, 6). Esta disposição do esfíncter é diferente da descrição clássica que mostra o diafragma urogenital e o esfíncter como um plano horizontal unindo os ramos isquiopúbicos, entre as fáscias superior e inferior do períneo (7). Na uretra membranosa este músculo estriado forma um anel concêntrico de fibras circulares, sendo este mais espesso anteriormente, diminui de forma progressiva nas faces laterais e permanece esparso posteriormente e com forma semilunar (Figura-3). As fibras modificam suas direções de transversais (anteriormente) para longitudinais (lateralmente). Esta camada muscular está separada da mucosa uretral por glândulas submucosas e por músculo liso (8). A maioria dessas fibras possui disposição periférica, exceto na linha mediana anterior, na qual algumas fibras são visualizadas

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dentro do lobo anterior vestigial. Estas fibras são misturadas com o estroma fibromuscular e glândulas, diminuindo em direção ao lúmen da uretra (8).

B Figura 3 - A) Fotomicrografia da próstata de um feto do primeiro trimestre gestacional evidenciando a disposição do esfíncter estriado externo da uretra com a região anterior da próstata. Notar que as fibras estriadas do esfíncter (seta preta) são independentes da musculatura lisa (seta azul) (Tricrômico de Masson, X40). B) Fotomicrografia da próstata de um feto do terceiro trimestre gestacional, evidenciando que as fibras estriadas do esfíncter uretral (seta preta) não se misturam com a musculatura lisa (seta azul) (Tricrômico de Masson, X40).

As fibras transversais que recobrem a face anterior terminam abruptamente a meio caminho entre o ápice da próstata e o colo da bexiga, um pouco acima do colículo seminal. Em alguns casos o músculo estriado continua avançando proximalmente de forma simétrica como tratos distintos de fibras longitudinais primárias que cobrem as faces anterolaterais da próstata (Figura-3). O curso das fibras musculares estriadas e do lúmen da uretra mostra que pro-

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ximalmente a uretra cruza obliquamente um arco de músculo estriado. A contração ativa ou tônica desta musculatura aproxima as paredes anterior e posterior da uretra próximo ao colículo seminal, fechando o colo da bexiga, ao mesmo tempo em que é verificado um fechamento da uretra distal pela contração da porção circular. Em cortes transversais do ápice da próstata o músculo estriado é circular, envolvendo toda a uretra, no terço médio se desloca lateralmente, já no colo da bexiga é visto apenas nas regiões póstero -laterais (5). Próximo ao colo vesical, as fibras diminuem e desaparecem, porém poucas podem ser vistas misturadas com o músculo liso na face lateral do trígono vesical. Este músculo liso é o próprio esfíncter uretral interno, pois é formado a partir da parede anterior da bexiga e diminui gradualmente sobre a face anterior da próstata. Algumas de suas fibras provavelmente penetram no ligamento pubovesical ou puboprostático (8).

PLEXO VENOSO PERIPROSTÁTICO: O plexo venoso periprostático é derivado da veia dorsal profunda do pênis. A veia dorsal profunda do pênis transita entre o arco púbico e o esfíncter estriado da uretra, entrando na pelve, na qual origina três ramos: o ramo central superficial e dois plexos laterais (Figura-4). O ramo superficial se localiza entre os dois ligamentos pubo-prostáticos e drena a gordura retropúbica, a parede anterior da bexiga e a porção anterior da próstata. Os plexos laterais localizam-se lateralmente à próstata e recebem drenagem do reto, se comunicando com o plexo vesical. Existem cerca de três a cinco veias se originando do plexo lateral que drenam para a veia ilíaca interna. Há comunicações destas veias com as veias emissá-

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rias dos ossos pélvicos e com o plexo vertebral, fato que estaria envolvido na disseminação dos tumores prostáticos (9). Existem variações muito frequentes na localização e distribuição das veias periprostáticas (10).

DRENAGEM LINFÁTICA DA PRÓSTATA A drenagem linfática da pelve é feita principalmente para os linfonodos ilíacos internos. Esses linfonodos apresentam três cadeias principais: pré-sacral, obturador e linfonodos pudendos internos. A drenagem linfática da próstata é feita para os linfonodos ilíacos internos, principalmente para os linfonodos obturatórios, que apresentam importância cirúrgica, pois é essa cadeia que deve ser retirada durante as prostatectomias radicais (Figura-5) (11).

Figura 4 - Vista superior de um cadáver do sexo masculino evidenciando o plexo venoso periprostático (PL– Plexo lateral e VS– ramo superficial). EF– fáscia endopélvica, B– Bexiga e P- Pubis.

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Figura 5 - Drenagem linfática da próstata para a cadeia de linfonodos obturatórios.

FEIXE NEUROVASCULAR A inervação da próstata se origina do plexo hipogástrico inferior. O plexo hipogástrico inferior se origina a partir da união do nervo hipogástrico (ramo do plexo hipogástrico superior) com os nervos esplâncnicos pélvicos – ramos parassimpáticos (12). Um dos principais ramos do plexo hipogástrico inferior é o nervo cavernoso (feixe neurovascular), responsável pela ereção. Existe uma íntima relação do nervo cavernoso com a superfície lateral da próstata, o que leva com grande frequência à lesões do nervo durante 8

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as prostatectomias radicais (Figura-6). A lesão deste nervo pode levar à disfunção sexual erétil, e sempre que possível o mesmo deve ser preservado.

2) Anatomia aplicada para a linfadenectomia inguinal no câncer de pênis O câncer de pênis é uma neoplasia rara com incidência baixa nos países desenvolvidos (0.1 - 0.9/100.000 na Europa e 0.7 - 0.9/100.000 nos Estados Unidos). Nos países em desenvolvimento, a incidência desta neoplasia é alarmante com índices que chegam a 2.9 - 6.8/100.000 no Brasil e 2 - 10.5/100.000 na Índia (13). Os principais fatores de risco desta neoplasia são a fimose, a irritação crônica local e o vírus HPV dos tipos 16 e 18, que estão presentes em cerca de 50% dos pacientes com câncer de pênis

Figura 6 - A) Dissecção em cadáver adulto formolizado evidenciando a inervação da próstata. B) Ramo direito do plexo hipogástrico superior (Ramo Hip Dir) se dirigindo para o oco pélvico. Podemos evidenciar as ramificações do nervo hipogástrico direito na pelve (*) em contato com a região lateral da próstata (P).

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(14). A postectomia neonatal é um fator de proteção significativo para a ocorrência do câncer de pênis (15). O principal sítio de metástase desta neoplasia é para os linfonodos inguinais e ilíacos. Pacientes com câncer de pênis têm linfonodos inguinais palpáveis ao diagnóstico em 58% dos casos, destes, cerca de 20 a 40% apresentam metástase (16). Cerca de 23 a 56% dos pacientes com acometimento de mais de dois linfonodos inguinais têm acometimento de cadeia pélvica e 20% dos pacientes com linfonodos não palpáveis tem micrometástases para linfonodos inguinais (17, 18). A linfadenectomia inguinal é uma cirurgia que apresenta complicações significativas, como necrose cutânea, linfedema e lesão vascular (17, 18). O conhecimento preciso da anatomia da região inguino-crural é um dos fatores mais importantes para a realização deste procedimento e diminuição de sua morbidade (19).

Anatomia da região inguino-crural A região inguino-crural é limitada superiormente pelo ligamento inguinal, que se estende da espinha ilíaca ântero-superior até o tubérculo púbico; inferiormente por uma linha imaginária horizontal, que passa no ponto de união entre os músculos sartório e adutor longo e lateralmente por duas linhas imaginárias verticais, uma medial se iniciando no tubérculo púbico e uma lateral se originando na espinha ilíaca ântero-superior (20). A linha imaginária lateral passa por sobre o músculo tensor da fáscia lata e serve como limite entre as regiões anteriores da coxa e a região glútea. Os principais músculos que se situam na região inguino-crural são: sartório, pectíneo, íleo-psoas e adutor longo. O sartório se origina na espinha ilíaca ântero-superior e se insere na parte superior da face medial

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do corpo da tíbia, apresenta função de flexão, abdução e rotação lateral da coxa na articulação do quadril, sendo inervado pelo nervo femoral. O músculo sartório é o limite lateral do trígono femoral (trígono de Scarpa), esse trígono é limitado superiormente pelo ligamento inguinal e medialmente pelo músculo adutor longo. O trígono femoral contém o nervo femoral e seus ramos, a artéria e a veia femoral, sendo uma região de importância cirúrgica durante a realização da linfadenectomia inguinal (21). O músculo adutor longo é um músculo triangular, sendo o mais anterior dos músculos adutores. Se origina no corpo do púbis, abaixo do tubérculo púbico e se insere na linha áspera do fêmur, é um importante adutor da coxa na articulação do quadril e auxilia na rotação lateral. É inervado pelo nervo obturatório. O músculo pectíneo realiza flexão e adução da coxa na articulação do quadril, se origina no ramo superior do púbis e se insere na linha áspera do fêmur, é inervado pelo nervo femoral. O músculo ílio-psoas se origina a partir dos processos transversos, corpos vertebrais e discos intervertebrais da décima segunda vértebra torácica até a quinta vértebra lombar (porção psoica) e na fossa ilíaca (porção ilíaca) e se insere no trocanter menor do fêmur, realiza flexão da coxa sobre o tronco e é inervado por ramos do plexo lombar e pelo nervo femoral (21). O nervo femoral é o maior ramo do plexo lombar, penetra na coxa lateralmente à artéria femoral e cerca de 0,5 cm abaixo do ligamento inguinal termina em suas divisões anterior e posterior. A divisão anterior origina dois ramos cutâneos e dois ramos musculares: nervo cutâneo medial da coxa (inerva a pele da face medial da coxa), nervos cutâneos anteriores da coxa (inerva a pele da face

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anterior da coxa) e nervos que suprem os músculos sartório e pectíneo. A divisão posterior do nervo femoral origina um ramo cutâneo (nervo safeno) e ramos musculares para o músculo quadríceps da coxa (21). A melhor maneira de descrever a anatomia desta região é através de um estudo estratigráfico. Logo abaixo da pele encontramos uma grande camada de tecido adiposo, que pode ser dividido em duas partes: A porção areolar (fáscia de Camper) e a porção laminar. A porção areolar é a mais superficial e forma um camada que varia em espessura de acordo com a compleição física do indivíduo. A porção laminar que constitui a fáscia superficial se localiza acima da aponeurose e é nesta região que ficam situados os vasos e nervos superficiais (21, 22).

Vasos superficiais da Região Inguino-crural: As artérias superficiais da região inguino-crural apresentam importância na linfadenectomia inguinal, pois elas irrigam a pele desta região e durante a realização da cirurgia a circulação colateral formada por elas é geralmente lesada. As principais artérias superficiais desta região são: pudenda externa, circunflexa superficial do ílio e epigástrica superficial, todas ramos da artéria femoral (21, 22). As veias superficiais são responsáveis pela drenagem venosa da região inguino-crural. As principais veias são: as pudendas externas, circunflexa superficial do ílio, epigástrica superficial, safena magna e safenas acessórias (Figura-7). A veia safena magna é a maior veia do corpo em extensão, se origina no arco venoso dorsal do pé e ascende pela borda superior do maléolo medial da tíbia e se dirige para região inguino-crural.

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A safena magna atravessa a fáscia crivosa que ocupa o hiato safeno na fáscia lata da coxa, perfura a bainha femoral e desemboca na veia femoral (Figura-8). Antes de desembocar na veia femoral a veia safena apresenta um trajeto oblíquo, que é chamado de croça ou arco da safena. O hiato safeno é uma grande abertura ovóide na fáscia lata, cerca de 4cm abaixo do tubérculo púbico e lateralmente a ele, o hiato safeno é fechado pela fáscia crivosa (Figura-8). Todas as outras veias superficiais da região inguino-crural drenam para a safena magna ou desembocam diretamente na veia femoral, atravessando o hiato safeno (12, 21, 22).

2 3

2 2

* 1

Figura 7 - Desenho esquemático da camada superficial da região ínguino-crural, 1 – veia safena magna; 2 – linfonodos superficiais; 3 – veia epigástrica superficial; 4 –veia safena acessória e * – veia pudenda externa.

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Linfonodos O conhecimento da drenagem linfática do pênis é importante para a compreensão da disseminação dos tumores epidermoides deste órgão. A pele e o prepúcio drenam para os linfonodos superficiais da região ínguino, situados acima da fáscia lata. A glande e o restante do pênis drenam para linfonodos inguinais profundos, situados profundamente à fáscia lata e para linfonodos ilíacos externos (12, 24).

Figura 8 - Dissecção da região ínguino-crural, feita em cadáver formolizado. A camada areolar do tecido subcutâneo foi rebatida. Podemos identificar as veias superficiais desta região e os linfonodos inguinais superficiais. 1– veia safena magna; 2– linfonodos superficiais; 3– veia epigástrica superficial; 4– veia safena acessória; 5– veia femoral e *- veia pudenda externa.

Os linfonodos inguinais constituem uma das mais importantes cadeias linfáticas do corpo, sendo responsáveis pela drenagem da linfa do membro inferior, genitália, períneo posterior e parte da

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parede abdominal anterior. Os linfonodos desta região podem ser divididos em dois grupos: os linfondos superficiais, localizados no subcutâneo e os linfondos profundos, situados abaixo da fáscia lata da coxa. Tanto os linfonodos inguinais superficiais como os linfonodos inguinais profundos drenam para a cadeia de linfonodos ilíacos externos (21-24). Os linfondos inguinais superficiais estão situados logo abaixo do ligamento inguinal e se estendem até 4 ou 5 cm abaixo do hiato safeno, são em número de dez a quinze e podem ser divididos em quatro grupos, tomando como ponto de referência o local de drenagem da veia safena na veia femoral . Para divisão dos linfonodos inguinais superficiais são traçadas duas linhas imaginárias, uma horizontal e outra vertical, que se encontram na croça da veia safena (Figura 9). Por essa divisão a drenagem linfática da região inguino-crural passa a ser dividida em quatro quadrantes, dois superiores (quadrante súpero-externo e quadrante súpero-interno) e dois inferiores (quadrante ínfero-externo e quadrante ínfero-interno). A drenagem linfática da genitália é feita para o quadrante súpero-externo (21-24). Os gânglios superiores geralmente apresentam um formato elíptico, sendo responsáveis pela drenagem linfática da genitália (quadrante súpero-interno) e pela drenagem linfática da parede abdominal inferior (quadrante súpero externo). Os linfonodos mais inferiores tem um formato esferóide e são responsáveis pela drenagem linfática do membro inferior (12,24). O linfonodo localizado entre a veia epigástrica superficial e a veia pudenda externa foi descrito por Cabanas (25) como sendo o linfonodo sentinela, que segundo esse autor seria o primeiro e muitas vezes o único sítio de metástase do câncer de pênis (Figura 10). Em casos

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de tumores de pênis que acometem o prepúcio e a pele peniana, as metástases se dão para esses linfonodos na grande maioria dos casos, no entanto no caso de tumores de glande peniana as metástases podem envolver outros linfonodos desta região, o que foi demonstrado através de linfografias e da realização de biópsias dinâmicas do linfonodo sentinela (26,27). Os linfonodos inguinais profundos ficam localizados abaixo da fáscia lata, sendo pouco numerosos (em geral um a três linfonodos) e de pequeno volume, ficam localizados na região medial da veia femoral, próximos ao anel femoral, raramente podendo se localizar anteriormente à artéria femoral (24,28) (Figura 10).

Figura 9 - Desenho esquemático da drenagem linfática da região inguinal. Foram traçadas duas linhas imaginárias na região ínguino-crural, a primeira horizontal e a segunda vertical, com ponto de confluência no hiato safento. A drenagem linfática do pênis e do escroto é feita para o quadrante súpero-interno (setas).

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Quando estão presentes em número de três, o mais distal situa-se próximo do local de desembocadura da veia safena magna na veia femoral, o linfonodo médio, no canal femoral e o mais proximal encontra-se na parte lateral do anel femoral. O linfonodo médio é o menos constante dos três, porém o superior (também chamado de gânglio de Cloquet ou de Rosenmüller), também freqüentemente está ausente. Os vasos linfáticos aferentes destes linfonodos atravessam o canal femoral drenando para os linfonodos situados ao longo da artéria ilíaca externa (12,24,25).

Figura 10 - Dissecção da região ínguino-crural feita em cadáver formolizado. Foi rebatido o tecido subcutâneo, os linfonodos superficiais (LS) foram mantidos em posição. Neste cadáver notamos apenas um linfonodo inguinal profundo, localizado medialmente à veia femoral (F). S – veia safena magna; ES – Veia epigástrica superficial; * - Veia pudenda externa, LSC – Linfonodo superficial sentinela, descrito por Cabanas (8).

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Os linfonodos ilíacos externos são em número de oito a dez e estão situados ao longo dos vasos ilíacos externos. Estão dispostos em três grupos, situados nas faces lateral, medial e anterior dos vasos ilíacos, o terceiro grupo muitas vezes está ausente, esses linfonodos recebem a linfa da parede abdominal profunda, abaixo do umbigo, região adutora da coxa, Glande, pênis, clitóris, uretra membranosa, próstata, fundo da bexiga, colo do útero e parte superior da vagina (12,24).

3) Anatomia aplicada para a realização de nefrectomia parcial Para realização da nefrectomia parcial, seja por via convencional ou laparoscópica, o tópico de maior relevância é o conhecimento da anatomia vascular intra-renal. O perfeito conhecimento e identificação da anatomia intrarrenal irá permitir a remoção completa da área afetada com máxima preservação do parênquima funcionante. Estudos prévios (29-32) avaliaram muito bem a anatomia intrarrenal, servindo de base para diversos procedimentos urológicos, inclusive a nefrectomia parcial. O conhecimento preciso da anatomia intrarrenal e a utilização de modelos experimentais são de grande valia para o melhor entendimento e uma realização adequada da nefrectomia parcial. Abordaremos a seguir os aspectos da anatomia intrarrenal de maior relevância para a realização da nefrectomia parcial.

Anatomia vascular do polo superior A artéria que irriga o polo superior do rim (artéria segmentar superior) pode apresentar diferentes origens, mas usualmente ela é ramo da divisão anterior da artéria segmentar ântero-superior (30). 18

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Na maioria dos casos (86,6%), o suprimento arterial do polo superior é oriundo de duas artérias, uma originada da divisão anterior e outra da divisão posterior da artéria renal (30). O infundíbulo superior é envolvido por esses dois troncos arteriais (Figura-11). Um detalhe anatômico importante da anatomia do polo superior do rim é a posição da artéria segmentar posterior ou retropiélica (30, 32). Em 57% dos casos existe uma íntima relação da artéria retropiélica com o infundíbulo superior ou com a junção deste com a pelve renal (Figura-11) (33). Este fato é de grande importância para a realização da nefrectomia polar superior, uma vez que a artéria retropiélica pode ser responsável pela irrigação de até 50% do parênquima renal (33); a lesão inadvertida desta artéria durante a realização de uma nefrectomia parcial poderia levar à consequências desastrosas para o paciente. Em 84,6% dos casos, a drenagem venosa do grupo calicinal superior é originada de dois plexos: um posicionado anteriormente e outro posteriormente. O grupo calicinal superior está envolvido por esses dois plexos venosos, de forma que as veias tem um trajeto paralelo ao infundíbulo calicinal (31) (Figura-12).

Anatomia vascular do polo inferior A nefrectomia do polo inferior apresenta menos problemas em relação aos componentes vasculares do que no polo superior. Em 62,2% dos casos o suprimento arterial desta região se origina a partir de ramos da artéria segmentar inferior (31). A artéria segmentar inferior após entrar no polo inferior do rim se divide em um ramo anterior, que se relaciona com a superfície anterior do infundíbulo inferior e um ramo

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posterior, que se prolonga abaixo do colo do cálice inferior, para chegar à face posterior do rim (Figura-11). Nesses casos, o ramo posterior da artéria segmentar inferior termina antes de atingir o infundíbulo inferior, deixando sua superfície posterior livre de artérias (Figura-11). Nestes casos, tanto a face anterior, como a face posterior do polo inferior são nutridas pelo ramo anterior da artéria segmentar inferior e a ressecção do polo inferior pode ser feita sem risco de lesão da artéria segmentar posterior.

Figura 11 - Molde tridimensional do sistema coletor e arterial de um rim esquerdo em vista posterior. Podemos observar a artéria retropiélica (a. RP) em relação com o infundíbulo superior e 2 artérias infundibulares (*) irrigando o polo superior.

Em 37,8% dos casos, o ramo anterior da artéria segmentar inferior está relacionado com o infundíbulo inferior e o ramo posterior é uma extensão da artéria segmentar posterior (32) (Figura-13). Nesses casos, a face anterior do polo inferior é nutrida por um ramo anterior 20

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e sua face posterior por uma ramificação posterior. Sendo assim, o ramo inferior pode ser dividido sem riscos na nefrectomia parcial do polo inferior. Em 50% dos casos, a drenagem venosa do grupo calicinal inferior se origina de dois plexos: um anterior e outro posterior (Figura-13). Nos outros 50% existe apenas o plexo anterior, deixando a face posterior do infundíbulo inferior livre de veias de grosso calibre (33). Essas veias cursam junto com as artérias do polo inferior e devem ser previamente ligadas durante a ressecção do polo inferior.

Figura 12 - Molde tridimensional do sistema coletor e venoso de um rim direito em vista anterior. Podemos observar a veia renal direita (VRD) sendo formada por dois troncos venosos e a drenagem venosa do infundíbulo superior, por veias (*) com trajeto paralelo ao infundíbulo do cálice superior.

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Anatomia mascular da região mesorrenal Em todos os casos as artérias responsáveis pela irrigação desta região se originam da divisão anterior da artéria renal e em 64% dos casos as artérias cursam horizontalmente a face anterior da pelve renal (31). Nas ressecções mesorrenais, o sistema coletor apresenta grande importância em virtude da disposição complexa dos cálices nesta região (29). Em 37,2% dos casos, os cálices que drenam a região mesorrenal são independentes dos grupos calicinais superior e inferior (Figura-14 A). Nestes casos a ressecção mesorrenal não apresenta grandes dificuldades, uma vez que os cálices podem ser removidos sem lesão dos cálices superior e inferior (29). No entanto, em 62,2% dos casos, os cálices da região mesorrenal são dependentes ou do grupo calicinal superior ou do grupo calicinal inferior (Figura-14 B) (29). Nesta situação a ressecção da região mesorrenal requer um grande cuidado para a adequada preservação da drenagem calicinal dos polos superior e inferior.

Anatomia vascular da região posterior A região dorsal do rim é irrigada pela artéria segmentar posterior (retropiélica). A artéria retropiélica apresenta um trajeto arqueado, originando de sua convexidade três ramos: superior, médio e inferior (Figura-11). Os ramos superior e inferior foram descritos previamente, o ramo médio apresenta aplicação nas nefrectomias parciais da região mesorrenal (31). Esta artéria irriga a porção média do segmento posterior e pode apresentar comunicações com os ramos anteriores da região mesorrenal. Durante a nefrectomia da região mesorrenal, a artéria segmentar posterior deve ser identificada e seu ramo médio ligado (Figura-13).

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Figura 13 - Molde tridimensional do sistema coletor, arterial e venoso de um rim direito em vista posterior. 1- Artéria retropiélica; 2- Veia retropiélica, 3- Ramo médio da artéria retropiélica e *- Artéria infundibular inferior posterior ramo da retropiélica.

Segundo os estudos de Sampaio (30), em quase 70% dos casos existe uma veia retropiélica (Figura-13), que cursa na região dorsal do sistema coletor, drenando para veia renal ou diretamente para a veia cava inferior. Essa veia deve ser previamente ligada durante as nefrectomias parcias para melhor acesso à artéria segmentar posterior (31).

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Figura 14 - Esquerda: Molde tridimensional do sistema coletor direito em vista anterior com a drenagem da região mesorrenal dependente dos polos superior e inferior. Direita: Molde tridimensional do sistema coletor esquerdo em vista anterior com a região mesorrenal apresentando drenagem calicinal independente.

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ANATOMIA APLICADA PARA A UROLOGIA ONCOLÓGICA

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CAPÍTULO 2

TUMOR DA ADRENAL Gustavo Ruschi Bechara, José Anacleto Dutra de Resende Júnior, Rodrigo Ribeiro Vieralves, Diego Chaves Rezende Morais, Thais Xavier , Célia Maria Pais Viegas, Barbara Alencar Leão

TUMOR DA ADRENAL

Introdução

Os tumores da adrenal são encontrados incidentalmente em cerca de 3-5% das tomografias computadorizadas (TC), sendo na grande maioria, pequenos, benignos e não funcionantes. Aproximadamente 70-95% das massas adrenais são benignas, 10-15% são tumores metastáticos e menos de 5% são tumores malignos primários (1). O carcinoma adrenal é uma patologia rara, agressiva e que se origina da região cortical em 80% dos casos (2). Os principais fatores de risco, os sintomas relacionados ao carcinoma adrenal (3-5) e o diagnóstico diferencial desta neoplasia podem ser vistos nas Tabelas 1, 2 e 3. Tabela 1 - Fatores de risco relacionados ao carcinoma da adrenal.

Mutação no gene supressor p 53 Deleção do gene do retinoblastoma no cromossoma 13 Alterações da expressão de IGF-2 e H19

História natural Massas adrenais acometem igualmente ambos os sexos e em qualquer faixa etária, porém sua incidência aumenta com a idade (30-50 anos). Uma distribuição bimodal tem sido demonstrada com um primeiro pico de incidência antes dos cinco anos de idade e um segundo pico na quarta e quinta décadas (6). A incidência do carcinoma primário do córtex adrenal (CCA) é estimada em 1-2 casos por 1 milhão de habitantes por ano, resultando em 0,2% das mortes por câncer nos Estados Unidos (6-8).

Outros tumores que podem acometer a glândula suprarre-

nal são oriundos de tumores adrenais secundários (metastáticos): 28

TUMOR DA ADRENAL

Tabela 2 - Manifestações clínicas relacionadas ao carcinoma da adrenal.

Tumores não funcionantes Assintomáticos na maioria dos casos Massa abdominal palpável Dor abdominal Tumores funcionantes Sintomas resultam da produção excessiva de mineralocorticoides, glicocorticoides, estrógenos, andrógenos e catecolaminas Aldosteronomas (tumores produtores de mineralocorticoides) Hipertensão arterial sistêmica (HAS) e hipocalemia (K < 3,3) Feocromocitoma (tumores produtores de catecolaminas) Taquicardia, cefaleia, HAS, sudorese e encefalopatia hipertensiva Síndrome de Cushing (excesso de cortisol sérico) Fáscies de lua cheia, ganho de peso corporal, estrias, equimoses, fraqueza muscular, irritabilidade intensa, insônia, HAS, distúrbios psiquiátricos e virilização (puberdade precoce). Tabela 3 - Diagnósticos diferenciais do carcinoma da adrenal.

Adenomas Hiperplasia focal

mama, pulmão, rim e linfoma. Os sítios metastáticos mais frequentes do CCA: peritônio, pulmão, fígado e ossos (6-8). Na Tabela-4 podemos observar a classificação histopatológica do CCA (6,9).

Estadiamento O sistema de estadiamento internacionalmente utilizado é o TNM revisado em 2009 (UICC) (10) (Tabelas 5 e 6).

TUMOR DA ADRENAL

Tabela 4 - Classificação histológica do carcinoma da adrenal.

Benignos ou malignos Funcionantes ou não funcionantes Esporádicos ou hereditários

Tabela 5 - Sistema de estadiamento TNM para o carcinoma de adrenal.

Tumor primário

Tumor ≤ 5 cm, sem invasão local

Tumor ≥ 5 cm, sem invasão local

Tumor de qualquer tamanho com invasão local

Tumor de qualquer tamanho com invasão de órgãos adjacentes

Linfonodos regionais

Sem linfonodos comprometidos

Com linfonodos comprometidos

Metástase a distância

Sem metástase

Com metástase

Tabela 6 - Estadiamento agrupado dos tumores adrenocorticais.

Estádio

(Sistema TNM)

T1, N0, M0

T2, N0, M0

III

T3, N0, M0 ou T1-2, N1, M0

T4, N0, M0 ou T3, N1, M0 ou T1-4, N0-1, M1

TUMOR DA ADRENAL

Prognóstico Os carcinomas primários do córtex adrenal são raros, agressivos e com prognóstico desfavorável. Cerca de 50-75% destes tumores são funcionantes, resultando em manifestações clínicas que permitem o seu diagnóstico. Bilateralidade dos tumores foi documentada em 2% a 10% dos casos (7). Os principais procedimentos envolvidos no diagnóstico do CCA (1, 3, 11) podem ser vistos na Tabela-7. A diferenciação entre os tipos de massas da glândula adrenal pode ser vista na Tabela-8.

Biópsia Os achados histológicos nem sempre permitem a diferenciação entre lesões benignas e malignas, além dos potenciais riscos de complicações, que podem atingir 10% dos casos. Está indicada quando houver suspeita de lesão metastática para adrenal (12). Os principais exames complementares para a avaliação do CCA estão evidenciados na Tabela-9. Os exames laboratoriais pré-operatórios solicitados em nosso serviço para esse tipo de intervenção estão listados na Tabela-10.

Tratamento A cirurgia é a única modalidade terapêutica com potencial de cura para os pacientes portadores de carcinoma CCA, embora a mesma nem sempre seja exequível. Deve-se, sempre que possível, realizar a ressecção completa da lesão tumoral com margens livres. Os resultados em termos de sobrevida são equivalentes nos tumores funcionantes e não funcionantes que são submetidos à ressecção cirúrgica completa.

TUMOR DA ADRENAL

Tabela 7 - Diagnóstico do carcinoma da adrenal.

Anamnese Exames laboratoriais Aldosteronoma Sódio plasmático, potássio (K) plasmático, atividade plasmática da renina (APR) e aldosterona plasmática ou urinária em 24 horas Hipocalemia (K<3,3) e hipernatremia Baixa APR + elevação da aldosterona = sugere aldosteronoma Feocromocitoma Catecolaminas e metanefrinas plasmáticas ou urinárias em 24 horas Elevação dos níveis séricos de catecolaminas e metanefrinas Síndrome de Cushing Cortisol plasmático ou urinário em 24 horas e ACTH plasmático Elevação dos níveis séricos de cortisol ACTH: elevado em 80% dos casos Tumor virilizante Elevação dos níveis séricos DHEA-S e androstenediona plasmática Tumor feminilizante Elevação dos níveis séricos de estradiol Exames de Imagem Ultrassonografia de abdome (USG) Tomografia computadorizada de abdome (TC) Ressonância Nuclear Magnética (RNM) Cintilografia com metil-iodobenzilguanidina (MIBG), para complementar o diagnóstico de feocromocitoma Tabela 8 - Massas adrenais: adenomas X carcinomas.

Adenomas

Carcinomas

< 4 cm

> 4 cm

Bem delimitadas

Invasão local

Homogêneas

Heterogêneas

TC sem contraste < 10 UH

TC sem contraste > 18 UH

TC com contraste < 30 UH

TC com contraste > 30 UH

RNM iso sinal em T1 e T2

RNM iso sinal em T1 e hiper sinal em T2 32

TUMOR DA ADRENAL

Tabela 9 - Exames complementares.

TC de tórax

Método de imagem com maior acurácia. A avaliação mínima do tórax é feita com raio-X.

Cintilografia óssea

Solicitada na presença de sintomas clínicos ou alterações laboratoriais que sugiram acometimento ósseo (elevação da fosfatase alcalina e cálcio sérico).

TC ou RM de crânio

Indicadas na presença de alterações clínicas que indiquem tais investigações.

Tabela 10 - Exames laboratoriais pré-operatórios.

Hemograma completo Coagulograma Sódio Potássio Ureia Creatinina Glicemia de jejum Fosfatase alcalina Cálcio

A ressecção por via laparoscópica, devido ao risco de violação da cápsula, fragmentação tumoral e dificuldades técnicas, deverá ser restrita a tumores adrenocorticais pequenos (6-8cm) potencialmente benignos. Deve-se visar uma ressecção tumoral completa para alcançar margens livres (13). A cirurgia robótica tem se mostrado uma boa opção terapêutica, no entanto torna-se necessário um acompanhamento em longo prazo para avaliar a eficácia desse procedimento (14). 33

TUMOR DA ADRENAL

Embora o diâmetro tumoral seja utilizado como referência para a ressecção de massas adrenais não funcionantes (Tabela-11), outros parâmetros devem ser levados em consideração como mencionado acima (15, 16). Tabela 11 - Diâmetro da lesão X Incidência de tumores malignos.

< 4 cm

4-6 cm

> 6 cm

25%

Mesmo nos pacientes submetidos à ressecção completa, tanto a recidiva local quanto sistêmica são eventos bastante frequentes com taxas de recidiva superiores a 70-85% nas principais séries disponíveis na literatura. Tais fatos indicam claramente a necessidade de serem desenvolvidos tratamentos adjuvantes eficientes (17, 18). Nos estágio I e II o tratamento proposto e a adrenalectomia; no estágio III podem ser realizados adrenalectomia; linfadenectomia regional (N1) e quimioterapia (Mitotane) + radioterapia no leito tumoral (40 Gy). No estágio IV a conduta pode ser a adrenalectomia em pacientes com sintomas locais importantes ou hipersecreção hormonal de difícil manejo clínico, associado a radioterapia óssea em pacientes com lesões ósseas metastáticas dolorosas ou com sintomas locais importantes; ressecção das metástases e quimioterapia (Mitotane) ou regimes alternativos: cisplatina, etoposide, 5-fluoracil, doxorubicina, vincristina, ciclofosfamida taxanos, de forma isolada, em combinação ou associados ao Mitotane, embora os resultados, de uma maneira geral, permaneçam desapontadores (19, 20, 21). O uso adjuvante do agente Mitotane proporcionou melhora na sobrevida livre de doença e na sobrevida livre

TUMOR DA ADRENAL

de progressão em estudos retrospectivos não randomizados, embora seu real benefício em termos de sobrevida global seja incerto (19). Por sua vez, o papel da radioterapia permanece incerto, sendo o carcinoma adrenocortical considerado por muitos autores como um tumor rádio-resistente, embora não haja consenso na literatura em relação a este aspecto. Contudo, a alta taxa de recidiva local após a cirurgia com intenção curativa sugere que a irradiação adjuvante do leito tumoral possa ter algum benefício terapêutico ao prevenir a recidiva local do tumor, que muitas vezes precede a sua disseminação metastática (22, 23). O uso da radioterapia adjuvante tem sido proposto tanto nos pacientes com ressecção completa como naqueles com doença residual microscópica com algum ganho sendo descrito na literatura (24).

Seguimento O seguimento rigoroso dos pacientes com CCA após tratamento radical é necessário, a fim de detectar recorrência local e metástases à distância com exames de imagem e exames laboratoriais nos tumores funcionantes. O acompanhamento dos pacientes com tumores não funcionantes menores que 4 cm inclui a realização de exames de imagem aos 3 meses e posteriormente a cada 6 meses por cinco anos (3, 11). Na Figuras 1 e 2 podemos observar os 2 fluxogramas deste capítulo.

TUMOR DA ADRENAL

Figura 1 - Fluxograma da conduta nos incidentalomas de adrenal.

TUMOR DA ADRENAL

Figura 2 - Fluxograma da conduta nos carcinomas de c贸rtex adrenal.

TUMOR DA ADRENAL

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CAPÍTULO 3

TUMOR RENAL Gustavo Ruschi Bechara, José Anacleto Dutra de Resende Júnior, Paulo Henrique Pereira Conte, Rachelle Zanchet Grazziotin, Célia Maria Pais Viegas, Ana Carolina Nobre

TUMOR RENAL

Introdução Nas últimas décadas houve um aumento da incidência dos tumores renais malignos. Estas neoplasias representam 3% de todos os cânceres, com maior incidência em países ocidentais (1). Os principais fatores de risco (2) e os sinais, sintomas e síndromes paraneoplásicas relacionados ao carcinoma renal (3) podem ser vistos nas Tabelas 1,2 e 3. Tabela 1 - Fatores de risco relacionados ao carcinoma renal.

Sexo masculino (1,5:1) Idade > 50-60 anos Hereditariedade (Von HipellLindau (VHL) e Esclerose tuberosa) Tabagismo Obesidade

Tabela 2 - Manifestações clínicas relacionadas ao carcinoma renal.

Hematúria (40% dos casos) Dor lombar ou no flanco (35%) Massa palpável (20%)

Aproximadamente 60% das neoplasias malignas renais são incidentalomas, ou seja, descobertas durante a realização de exames de imagem por outras causas. A tríade clássica composta por dor no flanco, hematúria macroscópica e massa abdominal palpável é encontrada em 6-10% dos casos (3).

TUMOR RENAL

Tabela 3 - Manifestações paraneoplásicas relacionadas ao carcinoma renal.

Hipertensão arterial sistólica (HAS) Perda de peso Febre Neuromiopatia Anemia Policitemia Amiloidose Hemossedimentação elevada Alteração das provas de função hepática

A história natural do carcinoma renal, o padrão de disseminação linfática tumoral e os principais tipos de tumores que originam metástases para o rim podem ser vistos nas Tabelas 4, 5 e 6. Tabela 4 - Disseminação hematogênica.

Pulmão Ossos Fígado Cérebro

Classificação histopatológica O carcinoma de células renais (CCR) ou hipernefroma corresponde a 85% das massas renais sólidas. Existem diferentes tipos de CCR com diferenças histológicas e genéticas (4,5) que podem ser vistos na Tabela-7. Os tipos de CCR apresentam diferentes cursos clínicos e diferentes respostas a terapia sistêmica. 42

TUMOR RENAL

Tabela 5 - Disseminação linfática.

Linfonodos hilares Linfonodos retroperitoneais •

Para-cavais intercavoaórticos e para-aórticos

•

Intercavoaórticos

•

Para-aórticos

Tabela 6 - Tumores metastáticos para o rim.

Pulmão Estômago Mama Tabela 7 - Principais tipos histológicos do carcinoma renal.

CCR (85%)

Carcinoma de células claras (70-80%) Tumores papilares (cromófilos 10-15%) Cromófobos (4-5%) Tumores de ductos coletores (Bellini, 1%) Sarcomatoides (1%)

Células transicionais

Tumor de Wilms

5-6%

Outros (sarcoma, linfoma...)

Estadiamento O estadiamento do carcinoma de Células Renais pela classificação TNM (AJCC, 2009) (6) está evidenciado na Tabela-8.

TUMOR RENAL

Tabela 8 - Sistema de estadiamento TNM para o carcinoma renal.

Tumor primário

Tumor com 7 cm ou menos em seu maior diâmetro limitado ao rim

T1a

Tumor com 4 cm ou menos

T1b

Tumor com mais de 4 cm até 7 cm

Tumor com mais de 7 cm em seu maior diâmetro limitado ao rim

T2a

Tumor com mais de 7 cm até 10 cm

T2b

Tumor com mais de 10 cm

Tumor que se estende às grandes veias ou invade os tecidos perirrenais, porém aquém da fáscia de Gerota

T3a

Tumor que invade tecidos perirrenais

T3b

Tumor que invade veia renal ou veia cava infradiafragmática

T3c

Tumor que invade veia cava supradiafragmática

Tumor com invasão além da fáscia de Gerota

Linfonodos regionais

Ausência de metástase para linfonodo regional

Metástase para um único linfonodo regional

Metástase para dois ou mais linfonodos regionais

Metástase a distância

Sem metástase

Com metástase

TUMOR RENAL

Tabela 9 - Fatores prognósticos do carcinoma renal.

Presença de metástases (nodais ou à distância) Grau de atipias nucleares (Fuhrman) Localização central da lesão Invasão do seio renal Invasão linfovascular Necrose tumoral Índice mitótico

Prognóstico Os principais fatores prognósticos no CCR são mostrados na Tabela-9 (7). Para pacientes com doença renal metastática, pode-se utilizar os fatores de risco descritos nas Tabelas 10 e 11 para classificação prognóstica, que são conhecidos como critérios de Motzer (8) e critérios de Heng. Tabela 10 - Critérios de Motzer.

LDH > 1,5 x limite normal Hb < limite inferior Ca sérico > 10mg/dl Baixo performance status KPS (< 80%) Tempo do diagnóstico até o início do tratamento sistêmico < 12 meses

Pacientes de bom prognóstico não teriam nenhum dos fatores acima. Pacientes de prognóstico intermediário teriam um ou dois fatores e pacientes com prognóstico ruim apresentariam três ou mais fatores

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Tabela 11 - Critérios de Heng.

Critérios de Motzer associados:

↑ Neutrófilos

↑ Plaquetas Diagnóstico O diagnóstico clínico, por imagem e laboratorial (10-12) do CCR estão evidenciados nas Tabelas 12 e 13. Os exames laboratoriais pré-operatórios solicitados de rotina em nosso serviço para esse tipo de patologia estão listados na Tabela-14. Tabela 12 - Diagnóstico do carcinoma renal.

Anamnese Exame físico Exames de imagem A ultrassonografia (USG)

Exame inicial mais solicitado por ser um método de baixo custo e por possibilitar o diagnóstico diferencial com massas císticas.

A tomografia computadorizada (TC)

Exame padrão-ouro para o diagnóstico presuntivo do CCR.

Ressonância Nuclear Magnética (RNM)

Alternativa a TC e deve ser reservada para pacientes com possível envolvimento venoso (trombo tumoral) ou antecedentes alérgicos ao contraste intravenoso.

Cintilografia Renal

Em casos selecionados para investigar função renal pré-operatória.

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Tabela 13 - Exames complementares.

TC de tórax

Método de imagem com maior acurácia. A avaliação mínima do tórax é feita com raio-X.

Cintilografia óssea

Solicitado na presença de sintomas clínicos ou alterações laboratoriais que sugiram acometimento ósseo (elevação da fosfatase alcalina e cálcio sérico).

TC ou RM de crânio

Indicadas na presença de alterações clínicas que indiquem tais investigações.

Tabela 14 - Exames laboratoriais pré-operatórios.

Hemograma completo Coagulograma Sódio Potássio Ureia Creatinina Glicemia de jejum Fosfatase alcalina Cálcio LDH

Biópsia renal A biópsia renal não está indicada rotineiramente antes da cirurgia. As principais indicações de biópsia renal (13) podem ser vistas na Tabela-15. A biópsia por punção apresentou alta especificidade e sensibilidade diagnóstica, mas cerca de 20% das biópsias são inconclusivas (13).

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Tabela 15 - Indicações de biópsia renal.

Suspeita de linfoma renal Suspeita de metástase de outras neoplasias Lesões suspeitas bilaterais Anteriormente as terapias ablativas Pacientes tratados com vigilância ativa ou terapia sistêmica sem estudo histopatológico prévio

TRATAMENTO Aproximadamente 15% a 20% das lesões renais com diâmetro < 4,0cm são benignas, apresentando uma relação direta entre o tamanho da lesão e o risco de malignidade (14). Bosniak (15,16) descreveu que tumores sólidos de rim < 3,5cm crescem em média 0,36cm/ano, raramente apresentando metástases enquanto pequenos. As principais indicações de vigilância ativa com acompanhamento com exames de imagem podem ser vistas na Tabela-16. As lesões císticas renais são comuns, estando presente em 25% dos adultos à ultrassonografia e frequentes após a 5ª década de vida. Embora a maioria dessas lesões sejam benignas e assintomáticas, um pequeno percentual está associado a neoplasias malignas (neoplasias císticas) (17-19). A classificação proposta por Bosniak (18) atualmente é a mais aceita para a interpretação das massas císticas renais e pode ser visualizada na Tabela-17. As modalidades de tratamento cirúrgico do CCR conforme o estádio (20) podem ser vistas na Tabela-18.

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Tabela 16 - Indicações de vigilância ativa.

Lesões pequenas (< 3,0cm) Crescimento tumoral lento Idade avançada Risco cirúrgico elevado

Tabela 17 - Classificação de lesões císticas renais segundo Bosniak.

Bosniak

Tipo

Características

Malignidade

Conduta

Cisto Simples

Conteúdo homogêneo, sem septações, calcificações ou captação pelo meio de contraste

Observação

Cisto minimamente complicado

Finas septações (1 mm), pequenas calcificações e < 3 cm

Observação

II F

Cisto minimamente complicado requerendo seguimento

Várias septações finas, calcificações espessas e > 3 cm

Observação

III

Cisto indeterminado

Septações espessas, com realce pelo contraste e calcificações espessas

45-60%

Tratamento cirúrgico

Neoplasia cística

Septações grosseiras, com realce pelo contraste e calcificações espessas e tumor sólido na parede

90-100%

Tratamento cirúrgico

TUMOR RENAL

Tabela 18 - Tratamento cirúrgico do carcinoma renal conforme estádio T (TNM).

Estádio

Cirurgia

Modalidade

T1a

Cirurgia poupadora de néfrons

Aberta ou laparoscópica

Cirurgia poupadora de néfrons (casos selecionados)

Aberta ou laparoscópica

T1b

Nefrectomia radical

Laparoscópica ou aberta

Nefrectomia radical

Laparoscópica ou aberta

Nefrectomia radical

Laparoscópica ou aberta

Nefrectomia radical

Laparoscópica ou aberta

Nefrectomia radical As principais indicações da nefrectomia radical (20,21) estão indicadas na Tabela-19. A nefrectomia radical laparoscópica (NRL) apresenta menor morbidade quando comparada com a cirurgia aberta convencional e tornou-se o procedimento cirúrgico padrão para o CCR (22). Tabela 19 - Indicações absolutas de nefrectomia radical.

Impossibilidade da realização de nefrectomia parcial. Lesões extensas (> 4,0cm) devido a maior associação destas com tumores multicêntricos no mesmo rim. Pacientes com comprometimento metastático passíveis da ressecção e tratamento sistêmico ou ainda na necessidade de paliação.

Os resultados em longo prazo indicam uma semelhança nas taxas de sobrevida livre de doença quando comparadas as duas técnicas. A sobrevida livre de doença em cinco anos é de 91% para a NRL e 87% para a cirurgia aberta (23, 24). 50

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Adrenalectomia A incidência de metástases adrenais em câncer de rim varia entre 4,3% e 5,7% (25). O estádio clínico da doença se correlaciona diretamente com a incidência de acometimento, sendo este de 40% nos tumores T4, 7,8% nos T3 e 0,6% nos T1-2 (25). A adrenalectomia está indicada nas situações expostas na Tabela-20. Tabela 20 - Indicações absolutas de adrenalectomia no carcinoma renal.

Tumores do polo superior Lesões com grande volume (> 7cm) Alterações do tamanho ou densidade no exame de imagem

Linfadenectomia A linfadenectomia no câncer renal é um tema controverso. Parece não existir diferença na sobrevida livre de doença, livre de progressão ou sobrevida global quando comparamos linfadenectomia hilar ou estendida (26).

Embolização Tumoral A embolização como tratamento primário do tumor somente está indicada nas situações (27) mostradas na Tabela-21. Tabela 21 - Indicações de embolização no carcinoma renal.

Angiomiolipoma (esclerose tuberosa) Hematúria franca Sintomas locais (ex.: dor) Previamente a cirurgia de ressecção de grandes massas

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Nefrectomia parcial As indicações absolutas para a realização de nefrectomia parcial podem ser vistas na Tabela-22. Tabela 22 - Indicações absolutas de nefrectomia parcial no carcinoma renal. Tumores menores de 4cm Rim único funcionante Insuficiência renal CCR bilateral Formas hereditárias de CCR com alto risco de desenvolvimento de tumores no rim contralateral

A fim de auxiliar na decisão entre nefrectomia radical ou parcial foram criados scores renais. O R.E.N.A.L Nephrometry Score (28) e o PADUA (29). O score R.E.N.A.L está demonstrado na Tabela-23. As lesões com score maior que 9 são mais sujeitas às complicações como hematomas, sangramentos, fístulas e maior tempo de isquemia. Tabela 23 - SCORE R.E.N.A.L.

RENAL

1pt

2pts

3pts

(R) Diâmetro (cm)

≤4

>4e<7

≥7

≥ 50%

< 50%

(E) Exofítico (N) Proximidade do tumor do sistema coletor (A) Anterior/Posterior (L) Localização relativa as linhas polares O sufixo h é incluído se a massa apresenta contato com a artéria ou veia renal

≥7

>4e<7

Totalmente endofítico ≤4

Sem pontuação atribuída Tumor cruzando Mais de 50% Tumor localizado as linhas polares do tumor nos polos sem cruzar as linhas entre as linhas polares polares

TUMOR RENAL

Alternativas minimamente invasivas de tratamento Técnicas minimamente invasivas, tais como ablação percutânea por radiofrequência, crioterapia e Ultrassom com Foco de Alta Intensidade (HIFU) são técnicas alternativas à cirurgia (30, 31). Para ambos os tratamentos, a taxa de recorrência é maior quando comparada com a cirurgia parcial. As indicações de técnicas de ablação no carcinoma renal estão indicadas na Tabela-24. Tabela 24 - Indicações de técnicas de ablação no carcinoma renal.

Tumores pequenos (< 2cm) Risco cirúrgico elevado Rim único funcionante Insuficiência renal CCR bilateral Formas hereditárias de CCR com alto risco de desenvolvimento de tumores no rim contralateral

Tratamento cirúrgico de CCR metastático Nefrectomia radical é o tratamento inicial recomendado, exceto em pacientes sem condições clínicas para cirurgia (32). O melhor tratamento para as metástases de carcinoma renal ainda é a ressecção cirúrgica, especialmente nos casos de lesões únicas ou apenas pulmonares (33). A ressecção também deve ser considerada em pacientes com doença residual ou grandes lesões metastáticas, que tenham respondido previamente a terapia sistêmica. Se não houver lesão residual após a ressecção, não há indicação de tratamento sistêmico complementar (33, 34).

TUMOR RENAL

Radioterapia A radioterapia neoadjuvante e adjuvante tem limitado papel na doença ressecável ou após a ressecção completa, por isso não são rotineiramente recomendadas. Radioterapia neoadjuvante não é recomendada em pacientes com carcinoma de células renais ressecável. Esta pode ser considerada em CCR localmente avançado irressecável, permitindo maior ressecabilidade da doença local avançada, com invasão direta a órgãos adjacentes, porém sem diferença significativa na sobrevida a longo prazo (35). Radioterapia adjuvante não é rotineiramente recomendada em CCR após ressecção completa. A taxa de falha local após ressecção completa é aproximadamente 5% em doença estádio I-III. Embora alguns estudos retrospectivos tenham sugerido aumento no controle local em doença localmente avançada, o benefício de sobrevida em doença completamente ressecada não foi comprovado em estudos prospectivos. Esta deve ser considerada para CCR incompletamente ressecado com margem positiva. Também melhora o desfecho em pacientes com linfonodos positivos (36). O tumor primário, em casos pré-operatórios, ou o leito tumoral, em casos pós-operatórios, a extensão vascular do tumor e os linfonodos hílares devem ser delineados e incluídos no campo de tratamento. A dose total prescrita é 45 a 50,4 Gy, 180 cGy por fração diária em 25 a 28 sessões. Em caso de persistência de tumor residual, recomenda-se um pequeno campo de reforço (boost) para a doença residual, com margem de 2cm com dose total de 54 a 60 Gy. Doses mais elevadas de radiação podem ser fornecidas usando radioterapia por intensidade modulada.

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Radioterapia para metástases Os sítios metastáticos mais comuns em CCR são pulmão, ossos e cérebro. A radioterapia é comumente usada para controle sintomático em CCR com metástase à distância (37). Radioterapia paliativa é usada para CCR com metástases ósseas ou cerebrais. No tratamento paliativo da metástase óssea sintomática deve-se considerar doses maiores (Dose de Equivalência Biológica BED 50 Gy ou maior). Irradiação cerebral total em combinação com radiocirurgia estereotática está indicada para pacientes com metástases cerebrais únicas ou múltiplas. A adição de radioterapia estereotática melhorou significativamente o desfecho, inclusive a sobrevida global em alguns casos.

Quimioterapia Considerada ineficaz em pacientes com CCR, exceção feita aos tumores de ductos coletores, que devem ser tratados como tumores uroteliais e aos tumores sarcomatoides (tratados com adriamicina e gemcitabina).

Terapia sistêmica para o CCR Cerca de 20% dos pacientes com tumores renais apresentam metástases ao diagnóstico (3). O tratamento de escolha deve ser definido através da divisão dos pacientes em critérios prognósticos, como descrito anteriormente.

Imunoterapia Até 2005, os esquemas de primeira linha para o tratamento de doença avançada incluíam protocolos de imunoterapia.

TUMOR RENAL

Dados disponíveis mostram que a imunoterapia com IFN-α é benéfica para um número limitado de paciente, dentre os quais podemos destacar: pacientes com boas condições clínicas, com sobrevida livre de progressão da doença maior que 1 ano após o diagnóstico inicial e pacientes com metástase única, preferencialmente pulmonar. Estudos de imunoterapia revelaram que as respostas objetivas são da ordem de 12%, com apenas 4% dos pacientes alcançando respostas completas. A sobrevida mediana dos pacientes foi de 13 meses (38). Os seguintes esquemas podem ser utilizados: 1) Interferon -α: 3x/semana, iniciando com 3 UM, aumentando após uma semana para 6 UM e após a segunda semana para 10 UM, desde que haja boa tolerância e 2) Interleucina-2 (IL-2): em altas doses apresenta resposta completa e duradoura em um número limitado de pacientes (6%); entretanto, a toxicidade associada ao tratamento com IL-2 é substancialmente maior que a de IFN-α (39).

Terapia-alvo A partir de 2005, estudos sobre a biologia molecular dos CCR levou ao desenvolvimento de drogas que modificaram a perspectiva do tratamento sistêmico desses tumores (40). Estudos randomizados, comparando drogas de terapias-alvo (sunitinib, bevacizumab + IFN-α ou temsirolimus) com monoterapia com IFN-α demonstraram a superioridade destas drogas como primeira linha de tratamento. A utilização destas terapias de alvo molecular elevou as taxas de respostasobjetivas para > 40% e aumentou as taxas de sobrevida geral e específica, apesar de respostas completas não serem

TUMOR RENAL

observadas e da doença usualmente progredir após um período de resposta inicial. É importante lembrar que somente pacientes com CCR do subtipo células claras se beneficiam do tratamento com imunoterapia. A seleção da terapia de alvo molecular (terapia de primeira linha) a ser iniciada no manejo da doença metastática baseia-se nos critérios de Motzer, utilizados para estratificar em grupos de baixo risco, risco intermediário e risco elevado de progressão. O Maleato de Sunitinib é um inibidor do receptor de tirosinaquinase de amplo espectro. Um estudo randomizado fase III comparou o uso desta droga ao interferon na primeira linha em pacientes com carcinoma de células claras, neste estudo 93% dos pacientes tinham prognóstico de bom ou intermediário. O braço que recebeu sunitinib apresentou melhor sobrevida mediana (26.4 v 21.8 meses) e a sobrevida livre de progressão foi de 11 meses para o sunitinib e 5 meses para o IFN-alfa (P 0.001) (41). A dose recomendada de sunitinib é de 50mg/dia por 4 semanas, seguida de 2 semanas de descanso. Estudos randomizados comparando este esquema com outras posologias estão em andamento. O Pazopanib é um outro inibidor tirosina-quinase de amplo espectro, com alvos similares ao sunitinib. Em estudo fase III randomizado 2:1 foi comparado o uso de Pazopanib versus placebo em primeira linha de tratamento e em pacientes já tratados com citoquinas. O estudo mostrou aumento de sobrevida livre de progressão tanto para os pacientes virgens de tratamento (11.1 vs. 2.8 meses), e para os já tratados (7.4 meses vs. 4.2 meses). A taxa de reposta foi em torno de 30% (42). O tonsilato de sorafenib é outra droga oral inibidor multiquinases. O estudo TARGET comparou o uso desta droga ao placebo em

TUMOR RENAL

pacientes com bom ou prognóstico intermediário, já tratados com citoquinas. A sobrevida livre de progressão comparado ao placebo foi de 24 semanas vs. 12 semanas (43). A toxicidade desta classe de drogas inclui fadiga, hipertensão, diarreia, rash cutâneo, síndrome mão e pé, mielossupressão, trombocitopenia e hipotireoidismo. O Pazopanib também tem sido relacionado a eventos adversos hepáticos. Outro dado importante é o conhecimento do papel da proteína mTOR, frequentemente ativada no CCR. Ela resulta na produção de HIF-1 alfa e HIF-2 alfa, portanto, agentes que inibam esta via tem sido estudados. Recente estudo fase III, avaliou o uso de temsirolimus como primeira linha em pacientes com CCR metastáticos de baixo prognóstico em relação a terapia com interferon. Neste estudo, o braço do temsirolimus apresentou melhor sobrevida global (10,9 meses vs. 7,3 meses) e melhor sobrevida livre de progressão 5,5 meses contra 3,1 meses (44). Outro inibidor de mTOR, o everolimus, foi comparado ao placebo em um estudo fase III em pacientes previamente tratados com sutininib e sorafenib. Os pacientes que receberam everolimus apresentaram maior sobrevida livre de progressão 4 meses comparado a 1,9 no grupo placebo (HR 0.3; p < 0.0001) (45). Os eventos adversos mais comuns dos inibidores de mTOR incluem rash, astenia, mucosite, náuseas, edema, mielossupressão, hiperlipidemia, hipercolesterolemia, hiperglicemia e pneumonite. Neste contexto, segue um padrão de manejo da terapia sistêmica: 1) Prognóstico favorável ou intermediário sem metástase cerebrais, sem eventos cardiovasculares e com bom performance status: Sunitinib 50 mg ao dia, em ciclos de quatro semanas e intervalo de duas semanas. O tratamento deve ser mantido até progres-

TUMOR RENAL

são de doença (46); 2) Prognóstico desfavorável: temsirolimos, na dose de 25 mg (endovenoso), semanalmente (47); 3) Nos pacientes com doença metastática refratária ao interferon e que mantém bom performance status: sorafenibe na dose de 400 mg duas vezes ao dia, não havendo necessidade de descontinuar o tratamento, até nova progressão de doença (48); 4) Nos pacientes com carcinoma de células claras, doença metastática e refratária a sunitinibe e sorafenibe, e que mantêm bom performance status: everolimus, na dose de 10 mg (oral) ao dia, continuamente até nova progressão de doença (49) e 5) Metástase óssea: ácido zoledrônico na dose de 4 mgIV a cada quatro semanas, reduzindo o número de fraturas patológicas em 61%, diminuindo a dor e melhorando a qualidade de vida destes pacientes (50).

Seguimento após a cirurgia do CCR Os pacientes são classificados quanto ao risco para o desenvolvimento de metástases segundo critérios de Motzer. O seguimento é realizado de acordo com a estratificação de risco do paciente. Exames laboratoriais recomendados para seguimento: hemograma, Na, K, ureia, creatinina, Ca, fosfatase alcalina, TGO, TGP, bilirrubina total e frações. Exames de imagem recomendados para seguimento: Rx tórax, USG abdome e TC de abdome e pelve.

O fluxograma da conduta nos tumores renais pode ser

visto na Figura-1.

TUMOR RENAL

- Pacientes em vigilância ativa - Suspeita de linfoma - Suspeita de MTX3 - Bosniak IIF e III - Anterior à terapia ablativa - Lesões suspeitas bilaterais

Tumor Renal

Lesões Císticas

- Suspeita clínica - Incidentaloma (USG, TC, RNM)

Bosniak TC com contraste I e II

Pode se feito Biópsia

III e IV

II F

Lesões Sólidas - Lesões Pequenas (< 3cm) - Crescimento tumoral lento - Idade avançada - Risco cirúrgico elevado

Tratamento Cirúrgico

Observação

Estadiamento Clínico

Vigilância ativa

T1a

- Cirurgia poupadora de néfrons

(Aberta ou Laparoscópica)

T1b

T3b

- Cirurgia poupadora de néfrons

T3c

T3a e T4 (N0 e M0)

Nefrectomia radical ± Linfadenectomia

Nefrectomia radical com retirada do trombo ± Linfadenectomia

(casos selecionados)

- Nefrectomia radical

(Laparoscópica ou Aberta)

(Aberta ou Laparoscópica)

Nefrectomia radical + by-pass cardiopulmonar + retirada do trombo ± Linfadenectomia

Nefrectomia radical

(Aberta ou Laparoscópica)

Tumor Primário

Tumores Metastáticos

Ressecável

T1-4 N1-2 M0 T1-4 N0-2 M1

Irressecável MTX3 pulmonar

Ressecção cirúrgica ± Imunoterapia ± Terapia de alvo molecular

MTX3 extrapulmonar

- Radiofrequência - RxT1

MTX3 em múltiplos órgãos

- Rxt1 - Radiofrequência - Imunoterapia - Terapia de alvo molecular - Embolização - QT2 - Medidas paliativas

- Imunoterapia - Terapia de alvo molecular - Embolização - QT2 + - Medidas paliativas

1-RxT = radioterapia ; 2-QT = Quimioterapia; 3-MTX = Metástase

Figura 1 - Fluxograma da conduta nos tumores renais .

TUMOR RENAL

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CAPÍTULO 4

TUMOR UROTELIAL DO TRATO URINÁRIO SUPERIOR Gustavo Ruschi Bechara, José Anacleto Dutra de Resende Júnior, Paulo Henrique Pereira Conte, Rachelle Zanchet Grazziotin, Célia Maria Pais Viegas, Carlos Manoel Mendonça de Araújo, Ana Carolina Nobre

TUMOR UROTELIAL DO TRATO URINÁRIO SUPERIOR

Introdução O carcinoma urotelial do trato urinário superior (CCT-TUS) é raro e corresponde a aproximadamente 5-10% dos carcinomas de células transicionais (CCT), sendo 17 vezes menos frequentes do que os tumores de bexiga (1). Os principais fatores de risco (2, 3) e os sinais e sintomas (4, 5) do CCT-TUS podem ser vistos nas Tabelas 1 e 2.

Tabela 1 - Fatores de risco relacionados CCT-TUS.

Sexo masculino Idade > 60 anos Raça branca Tabagismo Analgésicos derivados da fenacetina, ciclofosfamida e aspirina Derivados de aminas aromáticas Nefropatia dos balcãs Litíase crônica

Tabela 2 - Manifestações clínicas relacionadas ao CCT-TUS.

Hematúria micro ou macroscópica (75%) Dor lombar ou no flanco (30%), obstrução tumoral ou por coágulo Massa Lombar (10%), hidronefrose ou próprio tumor Incidental (15%)

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História natural A disseminação dos carcinomas de células transicionais do trato urinário superior (CCT-TS) pode ser por invasão direta, disseminação linfática e mais raramente hematogênica (fígado, pulmão e ossos). Os linfonodos mais acometidos são os para-aórticos, paracavais, pélvicos ou ilíacos conforme a localização do tumor. O comprometimento bilateral, sincrônico ou metacrônico, ocorre em aproximadamente 2-8% dos casos. Cerca 25-75% dos pacientes com CCT-TS terão, em algum momento envolvimento da bexiga e 2-4% dos pacientes com carcinoma de células transicionais de bexiga (CCT-B) apresentam CCT- TS (4). As neoplasias malignas da pelve renal correspondem a menos de 10% dos tumores renais, com os tumores ureterais apresentando uma incidência quatro vezes menor quando comparado com os da pelve renal. Os tumores de ureter são mais frequentes no seu terço distal (73%), devido ao fluxo contínuo de urina para a bexiga, seguido pelo terço médio e proximal respectivamente (6). A Classificação histopatológica (7) dos tumores uroteliais do trato urinário superior estão listadas na Tabela-3. Tabela 3 - Principais tipos histológicos do CCT-TUS.

90%

CCT Células escamosas Adenocarcinoma

10%

Sarcoma percentual Linfoma percentual

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Estadiamento O estadiamento do carcinoma de células transicionais do trato urinário superior (CCT-TS) mais utilizado é o TNM (AJCC, 2009) (8) que pode ser visto na Tabela-4. Tabela 4 - Sistema de estadiamento TNM para o CCT-TUS.

Tumor primário

Tumor que invade tecido conjuntivo subepitelial

Tumor que invade camada muscular

Tumor que invade gordura peripélvica ou periureteral

Tumor com invasão de órgãos adjacentes ou gordura perirenal através do rim

Linfonodos regionais

Sem linfonodos comprometidos

Com linfonodos comprometidos ≤ 2 cm

Com linfonodos comprometidos > 2 cm - ≤ 5 cm

Com linfonodos comprometidos > 5 cm

Metástase à distância

Sem metástase

Com metástase

Prognóstico Os CCT-TS que invadem a parede apresentam um prognóstico reservado. Tumores superficiais ocorrem em 40-50% dos tumores da pelve renal e em 50-75% dos tumores ureterais. Os tumores da pelve renal, quando comparados aos de ureter, apresentam prognóstico relativamente melhor (9).

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O prognóstico relaciona-se ao estadiamento e status linfonodal, bem como ao grau tumoral. A sobrevida em caso de comprometimento linfonodal é de 35%. Os fatores prognósticos do CCT-TS (10, 11) estão listados na Tabela-5 e a sobrevida conforme o estadiamento na Tabela-6. Tabela 5 - Fatores prognósticos do CCT-TUS.

Estágio do tumor e grau Carcinoma in situ (CIS) concomitante Idade Invasão linfática Arquitetura de tumor Necrose extensa do tumor Marcadores moleculares; Localização do tumor Sexo

Tabela 6 - Sobrevida em 5 anos conforme estadiamento.

Estadiamento

Sobrevida em 5 anos (%)

pT0, pTa, pTis

pT1

pT2

pT3

pT4

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Diagnóstico No caso de suspeita clínica, a investigação do CCT-TUS deve prosseguir com métodos de imagem (12, 13) (Tabela-7). Se os exames de imagem não confirmarem a suspeita de CCT -TS, procede-se conforme a Tabela-7.1 (14): Se esses exames forem normais, sugere-se apenas vigilância. Caso a cistoscopia mostre lesão vesical, esta deverá ser ressecada. Quando a cistoscopia for negativa e a citologia for positiva, incluindo-se a pesquisa de Ca in situ devemos prosseguir a investigação como mostrado na Tabela-7.2 (15, 16): Tabela 7 - Diagnóstico do CCT-TUS.

Ultrassonografia de rins e vias urinárias (USG) Urografia excretora (EU) Uro-tomografia computadorizada (TC) Uro-ressonância magnética (RM)

Tabela 7.1 - Diagnóstico do CCT-TUS.

Cistoscopia Citologia urinária Biópsia da mucosa vesical, para avaliar a possibilidade de CCT-B

Tabela 7.2 - Diagnóstico do CCT-TUS.

Ureteropielografia retrógrada Ureteropieloscopia

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Os principais exames complementares utilizados para a investigação dos CCT-TS estão demonstrados na Tabela-8. E os exames laboratoriais pré-operatórios utilizados rotineiramente em nosso serviço estão listados na Tabela-9. Tabela 8 - Exames complementares.

TC de tórax

Método de imagem com maior acurácia. A avaliação mínima do tórax é feita com raio-X.

Cintilografia óssea

Solicitada na presença de sintomas clínicos ou alterações laboratoriais que sugiram acometimento ósseo (elevação da fosfatase alcalina e cálcio sérico).

TC ou RM de crânio

Indicadas na presença de alterações clínicas que indiquem tais investigações.

Tabela 9 - Exames laboratoriais pré-operatórios.

Hemograma completo Coagulograma Sódio Potássio Ureia Creatinina Glicemia de jejum Fosfatase alcalina Cálcio

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Tratamento Doença localizada Nefroureterectomia radical com “cuff” de bexiga por cirurgia aberta, laparoscópica ou robótica. A ressecção do ureter distal e de seu orifício é realizada porque esta parte do trato urinário apresenta um risco considerável de recorrência. O tratamento conservador do CCT-TUS permite a preservação da unidade renal ipslateral, podendo ser considerado nos casos demonstrados na Tabela-10 (17-20): Tabela 10 - Tratamento conservador do CCT-TUS.

Insuficiência renal prévia Rim solitário Tumor unifocal Tumor pequeno < 1 cm Tumor de baixo grau Ausência de lesão infiltrativa ao exame de imagem Tumores bilaterais sincrônicos Portadores de doença sistêmica crônica que predispõe a nefropatia Tumores com recidivas frequentes (nefropatia dos Balcãs)

A escolha da técnica (ureteroscopia, ressecção segmentar ou por acesso percutâneo) depende da experiência do cirurgião, da localização do tumor e da disponibilidade de tecnologia (Tabela- 11).

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Tabela 11 - Alternativas minimamente invasivas de tratamento (21-25).

Cirurgia conservadora da pelve renal: pielotomia com exérese do tumor ou nefrectomia parcial Eletrorressecção ou eletrofulguração, por via percutânea ou ureteroscópica Fulguração/Vaporização com laser, por via percutânea ou ureteroscópica Instilação de drogas citotóxicas ou imunoterápicas: a instilação de BCG ou mitomicina C no trato urinário por nefrostomia percutânea, ou através de um cateter ureteral, e tecnicamente viável após tratamento conservador da CCT-TUS. No entanto, os benefícios destas técnicas não foram confirmados.

Doença localmente avançada Cirurgia é o mais recomendado, porém quimioterapia (QT) e radioterapia (RXT) podem ser indicadas (26). A radioterapia adjuvante está recomendada para pacientes com doença localmente avançada (estádio III ou acima) ou grau 3 e 4 de carcinoma transicional da pelve renal ou ureter. Para carcinoma de células transicionais da pelve renal ou ureter irressecável cirurgicamente ou medicamente inoperável, a radioquimioterapia pode ser considerada para tratamento definitivo.

Radioterapia Devido ao risco de falha loco-regional em estádio localmente avançado e tumores de alto grau, a radioterapia adjuvante tem importante participação no tratamento definitivo do câncer renal de pelve ou ureter. Radioterapia pós-operatória demonstrou aumento no controle loco-regional e taxas de sobrevida livre de doença em pacientes de alto risco, porém com resultados modestos na sobrevida global, parcialmente devido ao limitado tamanho dos estudos (26, 27).

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Doença avançada Para a doença avançada geralmente se associa cirurgia com quimioterapia (QT) e/ou radioterapia (RXT). O tratamento de doença avançada segue os dados extrapolados do tratamento do carcinoma metastático de bexiga (28).

Linfadenectomia A linfadenectomia não é necessária, pois embora forneça informações prognósticas adicionais não promove aumento de sobrevida (29). Tumores de baixo grau raramente apresentam metástase no momento do diagnóstico, enquanto tumores de alto grau tendem a apresentar micrometástase precocemente por via hematogênica (29).

Seguimento O seguimento rigoroso dos pacientes com CCT-TS após tratamento radical é necessário, a fim de detectar recorrência local e metástases à distância (Tabela-12). O tratamento conservador requer um acompanhamento ainda mais cuidadoso devido ao maior risco de recorrência (11). Tabela 12 - Seguimento dos pacientes com CCT-TUS.

Tumor não invasivo Cistoscopia e citologia urinária 3/3 meses no primeiro ano e depois anual Uro-tomografia ou urografia excretora anualmente Tumor Invasivo Cistoscopia e citologia urinária 3/3 meses no primeiro ano e depois anual Uro-tomografia ou urografia excretora 6/6 meses nos primeiros dois anos e depois anual

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Os fluxogramas deste capítulo podem ser vistos nas Figuras 1, 2 e 3. Tumor do Trato Urinário Superior (Hematúria; Dor Lombar; Massa Palpável)

Avaliação por Imagem:  USG  EU  TC  RM

Alterado  Ureterohidronefrose  Falha de enchimento

Normal

 Citologia Oncótica  Cistoscopia

Normal

Cistoscopia

Ureteropieloscopia

Cistoscopia

Tumor Presente

Citologia

Ausência de Lesão

Biópsia Observação

RTU de Bexiga

Investigar Trato Urinário Superior

Inconclusiva

Cirurgia

Nova Biópsia

Conduta Individualizada  Nova Ureteropieloscopia  Nova Biópsia  Acompanhamento

Figura 1 - Fluxograma do diagnóstico dos tumores uroteliais do trato urinário superior.

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Tumor do Trato Urinário Superior Biópsia Positiva Tumor de Pelve Renal

Localizado

Metastático

Outros

Fatores de Bom Prognóstico  Superficial  Baixo Grau  Pequeno  Único

Rim Contralateral Normal

Nefroureterectomia Radical

Rim Contralateral Ausente ou com função alterada

Abordagem Endoscópica ou Aberta:

   

Eletrorressecção ou eletrofulguração Cirurgia conservadora da pelve renal Fulguração/Vaporização com laser Instilação de drogas citotóxicas ou imunoterápicas

Figura 2 - Fluxograma da conduta nos tumores uroteliais da pelve renal.

Quimioterapia (gencitabina + cisplatina) associada ou não a cirurgia

TUMOR UROTELIAL DO TRATO URINÁRIO SUPERIOR

Tumor do Trato Urinário Superior Biópsia Positiva Tumor de Ureter

Localizado

Metastático

1/3 inferior

Fatores de Bom Prognóstico:  Superficial  Baixo Grau  Pequeno  Único

2/3 superiores

Outros

Rim Contralateral Normal

Ureterectomia Total  Conduto Pielocutâneo  Interposição Ileal

Rim Contralateral Ausente ou com função alterada

Ureterectomia Distal

Rim Contralateral Ausente ou com função alterada

Nefroureterectomia Radical + cuff de bexiga Quimioterapia (gencitabina + cisplatina) associada ou não a cirurgia

Abordagem Endoscópica ou Aberta:

 Eletrorressecção ou eletrofulguração  Fulguração/Vaporização com laser  Instilação de drogas citotóxicas ou imunoterápicas

Figura 3 - Fluxograma da conduta nos tumores uroteliais do ureter.

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CAPÍTULO 5

TUMOR UROTELIAL DA BEXIGA Gustavo Ruschi Bechara, José Anacleto Dutra de Resende Júnior, Paulo Henrique Pereira Conte, Rodrigo Ribeiro Vieiralves, Célia Maria Pais Viegas, Thais Xavier, Carlos Manoel Mendonça de Araújo, Ana Carolina Nobre

TUMOR UROTELIAL DA BEXIGA

Introdução O câncer de bexiga (CaB) é a segunda neoplasia maligna do aparelho geniturinário em frequência e representa até 3% de todos os tumores geniturinários diagnosticados. Corresponde a 3,2% e 1,4% dos novos casos de câncer no homem e na mulher, respectivamente, sendo a 7a neoplasia mais frequente no mundo e a 13a causa de óbito (1, 2).

Fatores de risco São vários os fatores envolvidos na carcinogênese do CaB (Tabela-1). A exposição a fatores ambientais, associado à interação genética e ao envelhecimento constitui a hipótese mais aceita atualmente (3, 4). As manifestações clínicas (5) do CaB podem ser vistas na Tabela-2. Tabela 1 - Fatores de risco relacionados ao câncer de bexiga.

Sexo masculino Idade > 60 anos Raça branca Tabagismo (Aumento de 2-4 x no risco de CaB) Trabalhadores de indústrias de tinta, borracha e petróleo Benzidina, betanaftilamina e 4-aminobifenil Ciclofosfamida Processo inflamatório crônico (infecção, litíase, instrumentação e divertículos) Adoçantes artificiais, café, analgésicos e radioterapia (têm sido associados ao CB, porém sem evidências convincentes)

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Tabela 2 - Manifestações clínicas relacionadas ao câncer de bexiga.

Hematúria indolor micro ou macroscópica (85%) Irritabilidade vesical (25%) Polaciúria Urgência urinária Disúria Dor em flanco (associado a obstrução ureteral) Massa pélvica Edema de membros inferiores (envolvimento linfonodal) Caquexia Dor por metástase óssea

Diagnóstico diferencial Hematúria é um sintoma urológico comum e um dos principais indicativos de neoplasia de bexiga, portanto, em casos de hematúria, o diagnóstico diferencial deve ser bem avaliado (Tabela-3).

Tabela 3 - Diagnósticos diferenciais do câncer de bexiga.

Infecções do trato urinário Patologias renais Distúrbios de coagulação Alterações benignas (metaplasia epitelial, leucoplasia, papiloma invertido, adenoma nefrogênico, cistite cística e cistite glandular)

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História natural Os tumores de bexiga são mais frequentes no sexo masculino, raça branca, a partir da sétima década de vida. Apesar da menor incidência em negros, a sobrevida nesse grupo tende a ser menor (6). No momento do diagnóstico, 80-85% dos carcinomas de células transicionais de bexiga (CCT-B) estão confinados ao órgão, 10-15% tem comprometimento locorregional e 5% correspondem a doença metastática. Dentre os restritos a bexiga, cerca de 8085% são superficiais (Ta, Tis ou T1) e o outros 10-15% já são músculo invasivos (7). A característica marcante dos tumores vesicais superficiais é a elevada taxa de recorrência, observada em 50-70% dos casos. Destes, apenas 10-15% tornam-se músculo invasivos (7). A disseminação do CCT-B se faz por via linfática (linfonodos pélvicos) e hematogênica (fígado, pulmão, ossos ou cérebro).

Classificação histopatológica Os principais tipos histológicos do câncer de bexiga podem ser vistos na Tabela-4. As características da lesão têm implicação prognóstica e terapêutica nos CB superficiais. A organização mundial da saúde (OMS) e a Sociedade Internacional de Patologia Urológica (ISUP) propuseram nova classificação de grau histológico em 1998 (Tabela-5) (8).

Estadiamento O sistema de estadiamento internacionalmente utilizado para avaliação do CaB é o TNM proposto pela AJCC e revisado pela IUCC em 2009 (Tabela-6) (9).

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Tabela 4 - Principais tipos histológicos do câncer de bexiga.

Células transicionais

90%

Escamoso

5-7%

Adenocarcinoma

Outros (sarcoma...)

≤ 1%

Tabela 5 - Grau histológico dos tumores vesicais OMS e ISUP.

Papiloma Neoplasia urotelial de baixo potencial maligno (mínimas atipias) Baixo grau (tramas fibrovasculares, atipias celulares mais frequentes) Alto grau (crescimento desordenado, numerosas mitoses)

Prognóstico Os principais fatores prognósticos de recidiva e progressão relacionados ao CaB estão definidos na Tabela-7 (2).

Diagnóstico No caso de suspeita clínica, a investigação do CCT-B deve prosseguir com métodos de imagem (Tabela-8) (10). Caso os exames de imagem não confirmem a suspeita de CCT-B, procede-se a exames mais invasivos que podem ser vistos na Tabela-8.1. Se os exames forem normais, sugere-se apenas vigilância. Caso a cistoscopia mostre lesão vesical, esta deverá ser ressecada. Quando a cistoscopia for negativa e a citologia for positiva, incluindo-se a pesquisa de Ca in situ devemos prosseguir a investigação para CCT-TUS com os exames propostos na Tabela-8.2. Os principais exames complementares e os exames laboratoriais solicitados de rotina em nosso serviço para os pacientes com CaB estão evidenciados nas Tabelas 9 e 10, respectivamente. 84

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Tabela 6 - Sistema de estadiamento TNM para o câncer de bexiga.

Tumor primário

Tumor primário não pode ser avaliado

Ausência de tumor primário

Carcinoma papilar não invasivo

Tumor que invade camada basal

Tumor que invade a muscular própria

pT2a

Invasão superficial da muscular

pT2b

Invasão profunda da muscular

pT3

Tumor com invasão de tecido extravesical

pT3a

Invasão microscópica

pT3b

Invasão macroscópica

pT4

Tumor invade estrutura adjacente à bexiga

pT4a

Invade: estroma prostático, útero ou vagina

pT4b

Invade: parede pélvica ou abdominal

Linfonodos regionais

Linfonodos não podem ser avaliados

Sem linfonodos comprometidos

Um linfonodo comprometido na pelve

Múltiplos linfonodos comprometidos na pelve

Linfonodos comprometidos fora da pelve

Metástase a distância

Metástases não podem ser avaliadas

Sem metástase

Metástase a distância

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Tabela 7 - Fatores prognósticos do CCT-B.

Grau histológico Invasão da lâmina própria Presença de carcinoma in situ Tamanho do tumor Multicentricidade p53 mutado Tabela 8 - Diagnóstico do CCT-B.

Ultrassonografia Tomografia computadorizada ou RNM do abdome e pelve

Tabela 8.1 - Diagnóstico do CCT-B.

Cistoscopia Citologia urinária Biópsia da mucosa vesical para avaliar a possibilidade de Ca in situ

Tabela 8.2 - Diagnóstico do CCT-TUS.

Ureteropielografia retrógrada Ureteropieloscopia Tabela 9 - Exames complementares.

TC de tórax Cintilografia óssea

TC ou RM de crânio

Método de imagem com maior acurácia. A avaliação mínima do tórax é feita com raio-X. Solicitado na presença de sintomas clínicos ou alterações laboratoriais que sugiram acometimento ósseo (elevação da fosfatase alcalina e cálcio sérico). Indicadas na presença de alterações clínicas que indiquem tais investigações.

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Tabela 10 - Exames laboratoriais pré-operatórios.

Hemograma completo Coagulograma Sódio Potássio Ureia Creatinina Glicemia de jejum Fosfatase alcalina Cálcio

Tratamento O tratamento do CCT-B é baseado no estadimento tumoral, grau histológico, fatores prognósticos de recidiva tumoral e na presença de doença a distância. A ressecção transuretral (RTU) é o “padrão ouro” para diagnóstico e tratamento (11). É importante que amostras da camada muscular estejam envolvidas na ressecção, o que pode ser feito com biópsia a frio do leito da lesão. Biópsias aleatórias devem ser consideradas em casos de citologia positiva na ausência de lesão macroscópica na luz vesical (12).

Tratamento do tumor não músculo invasivo da bexiga (Ta, T1 e CIS) Com o objetivo de determinar a melhor terapêutica para os tumores não músculo invasivos da bexiga, estes foram classificados de acordo com seu potencial de progressão e recidiva em três grupos: baixo, moderado e alto risco (Tabelas 11 e 12).

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Tabela 11 - Classificação de risco.

Baixo risco

Ta de baixo grau, solitário e primário (TaG1)

Risco intermediário

Ta de baixo grau, múltiplos ou recorrentes

Alto risco

Qualquer T1 e/ou G3 e/ou CIS

Tabela 12 - Probabilidade aproximada de recorrência e progressão (13).

Patologia Ta de baixo grau

Probabilidade aproximada de recorrência em 5 anos 50%

Probabilidade de progressão para invasão muscular Mínima

Ta de alto grau

60%

Moderada

T1 de baixo grau (raro)

50%

Moderada

T1 de alto grau

50-70%

Moderada a alta

TIS

50-90%

Alta

Desta forma, após a realização da RTU, tem-se o diagnóstico anatomopatológico e daremos seguimento de acordo com o achado encontrado, descrito na Tabela-13. O tratamento adjuvante com BCG deverá se iniciar após a terceira semana do procedimento. Até o momento nenhum agente foi superior a BCG na redução de recorrência (16). Baseado no aumento de sobrevida livre de recorrência (SLR) (77 vs 36 meses) documentado no estudo SWOG, BCG em manutenção é uma consideração, especialmente em pacientes de alto risco (Tabela- 14) (17). Entendemos que sempre que possível deva ser tentada a preservação da bexiga, pois há grande queda na qualidade de vida com a retirada da mesma. Sabemos, no entanto, que nos casos de Ca in situ associado, tumores múltiplos e de grande volume tumoral ou com recidivas com T1 de alto grau, devido às altas taxas de progressão, a cistectomia precoce é fator de aumento de sobrevida.

TUMOR UROTELIAL DA BEXIGA

Tabela 13 - Tratamento do tumor de bexiga superficial.

Baixo risco

• •

RTU + observação vigilante ou RTU + dose única de mitomicina C intravesical ao final da cirurgia (redução do risco de recorrência de 17%) (14, 15)

Risco intermediário

• •

RTU + BCG (indução e manutenção) ou RTUB + mitomicina C nos casos com recidiva após a terapia com BCG

Alto Risco

Re-RTU após 4 semanas + BCG (indução e manutenção)

CIS

BCG

CIS recidivado

Novo ciclo de BCG. Em caso de nova falha, considerar cistectomia.

Tabela 14 - Tratamento intravesical adjuvante.

Início

Dose

Indução

Manutenção

4 a 6 semanas após RTU

80mg

1x/semana por 6 semanas

1x/mês por 12 meses.

Tratamento do tumor músculo invasivo de bexiga (T2, T3 e T4) O tempo entre o diagnóstico de doença invasiva e a realização da cistectomia deverá ser menor que 3 meses a fim de evitar uma diminuição de cerca de 1/3 na sobrevida em 5 anos (18). O tipo de tratamento proposto em relação ao sexo pode ser visto na Tabela-15 e os critérios para indicação de neobexiga ortotópica na Tabela-16.

Quimioterapia adjuvante Recomenda-se quimioterapia sistêmica adjuvante para tumores pT3b-T4 ou na presença de linfonodos pélvicos comprometidos (14). Os dois esquemas mais utilizados são o MVAC (metrotexato, vimblastina, doxorrubicina e cisplatina) e GC (gentabicina com cisplatina) (19).

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Tabela 15 - Tratamento do tumor de bexiga músculo invasivo.

Homens

Cistoprostatectomia + Linfadenectomia pélvica

Mulheres

Exenteração pélvica anterior + Linfadenectomia pélvica

Tabela 16 - Critérios para indicação de neobexiga ortotópica.

Performance status (PS) < 2 Creatinina < 2 Sanidade mental e destreza manual Ausência de dilatação trato urinário superior Baixa chance de acometimento/recidiva uretral Ausência de linfonodos pélvicos positivos

Quimioterapia neoadjuvante Após à cistectomiaradical, apenasos pacientes pT2 apresentam sobrevida livre de recidiva (SLR) em 5 anos favorável (70-75%). Já aqueles com doença não confinada ao orgão (pT3-T4) a SLR varia de 30-50%. Além disso, o carcinoma urotelial geralmente recorre a distância. Em pacientes com tumores pT2 e pT3/pT4, a recorrência local foi observada em 3-4% e 11-16%, respectivamente, ao passo que a recorrência a distância ocorreu em 10-27% e 19-35%, respectivamente (20). A utilização da quimioterapia neoadjuvante (Qt neo) no câncer de bexiga músculo invasivo apresentou um crescimento progressivo a partir de 2006 (7,6% em 2006 para 20,9% em 2010), enquanto as taxas de quimioterapia adjuvante se mantiveram estáveis. Aqueles que recebem Qt neo apresentaram maiores taxas

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de downstaged (31,2% vs 7,6%, P < 0,01), com 10,6% alcançando downstaging patológico completo (21). O benefício da Qt neo em pacientes com doença nodal negativa (N0) e CCT confinado ao órgão (pT2) permanece obscuro. Por essa razão, recomenda-se a utilização de Qt neo baseada em cisplatina a pacientes com doença não confinada ao órgão (CT3, cT4a) e/ou linfonodos positivos (N1) (21). Para os pacientes que se encaixam, a quimioterapia neoadjuvante baseada em cisplatina deve ser sempre considerada, uma vez que promove aumento da sobrevida global (22).

Radioterapia A radioterapia exclusiva ou associada à quimioterapia tem indicações restritas. Está indicada em casos selecionados, quando as condições clínicas contra indicam a realização do tratamento padrão, na presença de hematúria maciça em pacientes sem perfil cirúrgico ou por recusa do próprio paciente (23, 24). Preconiza-se que o tratamento com radioterapia externa seja realizado sobre toda a pelve (bexiga + drenagem linfática) com doses de 45 Gy em 5 semanas com posterior complemento de dose apenas sobre a bexiga até 60-66 Gy com 1,8-2 Gy/dia, de preferência com a utilização de múltiplos campos de tratamento em aceleradores lineares com alta energia (25). Os melhores resultados para controle local e para preservação de bexiga são conseguidos com associação de QT e RxT concomitantes, quando comparados a RxT isolada (sobrevida livre de doença locorre-

TUMOR UROTELIAL DA BEXIGA

gional = 54 vs 67%; SG = 35 vs 48%). A resposta patológica completa se associa a benefício em sobrevida livre de doença e SG.

Terapia de preservação vesical Os protocolos de preservação vesical com intenção curativa devem ser indicados em casos restritos, embora apresentem maiores taxas de recidiva tumoral quando comparados ao tratamento padrão.

Cistectomia parcial A cistectomia parcial seguida ou não de terapia adjuvante tem indicações em casos selecionados (25): tumores pequenos (< 5cm); tumores únicos; tumores não recidivados e ausência de CIS.

Ressecção transuretral de tumor vesical (RTU-B) A RTU-B isolada ou seguida de radioterapia e/ou quimioterapia restringem sua indicação a uma minoria de pacientes com lesão solitária completamente ressecada, com invasão focal da muscular, sem Cis associado ou invasão da uretra prostática (26).

Doença localmente avançada Doença irressecável ao diagnóstico está presente em 10 a 20% dos pacientes, com envolvimento de parede pélvica ou vísceras adjacentes (T4b clínico) ou doença nodal bulky (N2-N3). O tratamento padrão para estes casos é QT de combinação com cisplatina (GC, por exemplo) e, em caso de resposta (em até 56% dos

TUMOR UROTELIAL DA BEXIGA

pacientes) avaliação para cistectomia. O prognóstico é ruim, com sobrevida estimada em torno de 1-2 anos (27).

Câncer metastático da bexiga Considerando-se o melhor perfil de toxicidade e eficácia semelhante a MVAC, GC é o protocolo mais frequentemente utilizado em primeira linha, conferindo taxa de resposta de 49%, tempo para progressão de 7 meses e sobrevida global em torno de 15 meses. Pacientes com PS ≥ 2, clearance de creatinina < 60 ml/min, perda auditiva de 25 dB em 2 períodos contíguos, neuropatia periférica grau ≥ 2 ou NYHA classe ≥ III não são elegíveis para tratamento com cisplatina. Nestes casos, a combinação de paclitaxel e gemcitabina pode ser considerada (taxa de resposta objetiva de 54-70% e sobrevida mediana de 13 a 16 meses) (28). Pacientes que não têm perspectiva de tolerar esquema combinado de QT podem ser tratados com droga única para paliação: carboplatina, cisplatina, gemcitabina ou taxanes (29).

Seguimento O seguimento nos tumores superficiais e invasivos podem ser vistos respectivamente nas Tabelas 17 e 18. Na Figura-1 podemos observar a ficha de acompanhamento pós-RTU de bexiga do Hospital Federal da Lagoa. Tabela 17 - Seguimento nos tumores superficiais de bexiga.

Procedimentos e avaliações

1º- 2° ano

3º - 5° ano

> 5º ano

Avaliação clínica

3/3 meses

6/6 meses

Anual

Ultrassonografia

3/3 meses

6/6 meses

Anual

Cistoscopia

3/3 meses

6/6 meses

Anual

Citologia oncótica

3/3 meses

6/6 meses

Anual

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Tabela 18 - Seguimento nos tumores invasivos de bexiga.

Procedimentos e avaliações

1º- 2° ano

3º - 5° ano

> 5º ano

Avaliação clínica

6/6 meses

Anual

RX de tórax

6/6 meses

Anual

USG/TC de abdome e pelve

6/6 meses

Anual

Cintilografia óssea

Sintomas

Figura 1 - Ficha de acompanhamento pós-RTU do Hospital Federal da Lagoa.

TUMOR UROTELIAL DA BEXIGA

Os fluxogramas deste capítulo podem ser vistos nas Figuras 2, 3 e 4. Tumor de Bexiga

Avaliação Inicial  Exame Físico  USG  EAS / Cultura

Normais (Sem Lesão identificada)

Alterado (Tumor Vesical Identificado)

EAS e Cultura + para ITU / Hematúria de Origem Nefrológica

 Citologia Oncótica  Cistoscopia

RTU de Bexiga*

Tratar ITU / Avaliação junto a Nefrologia

Normal

Cistoscopia

Citologia

Observação

RTU de Bexiga *

* Laudo Histopatológico Pós RTU ou Biópsia

Biópsia Vesical* / Investigar Trato Urinário Superior

Não Músculo Invasivo (Ta, T1, Tis)

Tumor Músculo Invasivo

Metastático

*Em caso de amostra insatisfatória, indicar nova biópsia ou nova RTU.

Figura 2 - Fluxograma do diagnóstico dos tumores urotelias da bexiga.

TUMOR UROTELIAL DA BEXIGA

Tumor de Bexiga

Tumor Não Músculo Invasivo (Ta, T1, Tis)

Baixo Risco (Ta, baixo Grau, solitário e primário)

Observação Vigilante (USG, Cistoscopia e Citologia Urinária - a cada 3 meses nos 2 primeiros anos)

Risco Intermediário (Ta baixo grau, múltiplos ou recorrentes)

Alto Risco Qualquer T1 e/ou Alto grau e/ou Cis

 BCG (Indução e Manutenção)  Observação Vigilante

 Re-RTU  BCG (Indução e Manutenção)  Observação Vigilante

Figura 3 - Fluxograma da conduta nos tumores de bexiga sem invasão da camada muscular .

TUMOR UROTELIAL DA BEXIGA

Tumor de Bexiga

Tumor Músculo Invasivo (T2/T3/T4 e M0)

 Condição Clínica Inadequada (risco proibitivo)  Recusa a Cistectomia

Condição Clínica Adequada

T2/T3

Cistoprostatectomia radical

QT neoadjuvante + Cistoprostatectomia radical

pT2NO

Seguimento

QT/RT

pT3-T4 ou N(+)

QT Adjuvante

Figura 4 - Fluxograma da conduta nos tumores de bexiga com invasão da camada muscular.

TUMOR UROTELIAL DA BEXIGA

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TUMOR UROTELIAL DA BEXIGA

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CAPÍTULO 6

TUMOR DE PÊNIS Gustavo Ruschi Bechara, José Anacleto Dutra de Resende Júnior, Rodrigo Ribeiro Vieralves, Célia Maria Pais Viégas, Carlos Manoel Mendonça de Araújo, Barbara Alencar Leão

TUMOR UROTELIAL DO TRATO URINÁRIO SUPERIOR

Introdução A neoplasia maligna do pênis é uma doença rara em países desenvolvidos, sendo mais frequente em regiões com níveis socioeconômicos mais baixos, representando 2% das neoplasias malignas do homem (1). Algumas regiões do Brasil têm alta incidência de câncer de pênis, atingindo cerca de 17% de todas as neoplasias malignas masculinas (2). Os principais fatores de risco (3, 4) e os sintomas desta neoplasia podem ser vistos nas Tabelas 1 e 2. Tabela 1 - Fatores de risco relacionados ao carcinoma de pênis.

Idade > 60 anos de idade Pacientes não circuncisados Pacientes portadores de fimose Más condições de higiene e nutrição Lesões pré-malignas: eritroplasia de Queirat, Doença de Bowen, leucoplasia, condiloma gigante ou Doença de Buche-Lowentein e HPV.

Tabela 2 - Manifestações clínicas relacionadas ao carcinoma de pênis.

Lesão exofítica, superficial ou ulcerada restrita ao pênis (70-80% dos casos) Envolvimento de linfonodos inguinais (10-30% dos casos)

História natural A lesão primária encontra-se restrita ao pênis na maioria dos casos, acometendo a glande e o prepúcio em mais de 50% dos casos, mas pode envolver também a haste peniana e o escroto (5). A disseminação tumoral se faz preferencialmente por via linfática, inicialmente para os linfonodos inguinais superficiais e pos-

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TUMOR UROTELIAL DO TRATO URINÁRIO SUPERIOR

teriormente para os linfonodos inguinais profundos e pélvicos (5). Já o comprometimento visceral (pulmão, fígado ou ossos) por disseminação hematogênica é observado em 1 a 3 % dos casos (5). A descrição do principais tipos histológicos do carcinoma de pênis (6) e a relação entre o grau de diferenciação celular e o risco de metástase linfonodal (7) podem ser vistos nas Tabelas 3 e 4. Tabela 3 - Principais tipos histológicos do carcinoma de pênis.

Carcinoma espinocelular (CEC)

95%

Sarcoma, melanoma, linfoma Tumores metastáticos: bexiga, próstata e retossigmoide

Tabela 4 - Grau de diferenciação celular X Risco de metástase linfonodal.

Grau I

25%

Grau II

50%

Grau III

80%

Estadiamento O sistema de estadiamento internacionalmente utilizado para classificar os carcinomas penianos é o TNM revisado em 2009 (UICC) (8), que pode ser evidenciado na Tabela-5. Os fatores prognósticos do carcinoma peniano (9, 10) estão evidenciados na Tabela-6. Pacientes com comprometimento de linfonodos inguinais profundos (N2) apresentam sobrevida em cinco anos que varia de 20 a 50% (9, 10). Outros com acometimento de linfonodos pélvicos (N3) ou com metástase a distância (M1) raramente sobrevivem cinco anos (9, 10).

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TUMOR UROTELIAL DO TRATO URINÁRIO SUPERIOR

As Tabelas 7 e 8 demonstram os principais aspectos do diagnóstico clínico e por exames complementares do carcinoma de pênis (5). Na Tabela-9 podemos observar alguns dos exames laboratoriais que são solicitados em nosso serviço durante a avaliação dos pacientes portadores de carcinoma peniano antes do procedimento cirúrgico.

Tabela 5 - Sistema de estadiamento TNM para o carcinoma de pênis.

Tumor primário

Tumor que invade tecido conjuntivo subepitelial

Tumor que invade corpo esponjoso ou cavernoso

Tumor que invade uretra ou próstata

Tumor com invasão de órgãos adjacentes ou pelve

Linfonodos regionais

Sem linfonodos comprometidos

Comprometimento de um único linfonodo inguinal superficial

Comprometimento de dois ou mais linfonodos inguinais superficiais ou bilateralmente

Comprometimento de linfonodo inguinal profundo ou pélvico

Metástase a distância

Sem metástase

Com metástase

Tabela 6 - Fatores prognósticos do carcinoma de pênis.

Comprometimento linfonodal Grau de invasão tumoral Invasão linfovascular Presença de HPV ou de p53 mutado

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TUMOR UROTELIAL DO TRATO URINÁRIO SUPERIOR

Tabela 7 - Diagnóstico do carcinoma de pênis.

Anamnese

Exame Físico

• • • • •

Biópsia

•

Diâmetro da lesão Localização da lesão Número de lesões Morfologia da lesão: papilar, nodular, ulcerada ou plana Relação entre a lesão com planos profundos e outras estruturas Incisional ou excisional

Exames de imagem Ressonância Nuclear Magnética

PET-CT

Maior sensibilidade nas lesões penianas, embora a ultrassonografia (US) e a tomografia computadorizada (TC) sejam os exames mais utilizados para avaliar possíveis metástases linfonodais. Em casos selecionados para investigar metástases linfonodais ou a distância.

Tabela 8 - Exames complementares.

TC de tórax

Método de imagem com maior acurácia. A avaliação mínima do tórax é feita com raio-X.

Cintilografia óssea

Solicitada na presença de sintomas clínicos ou alterações laboratoriais que sugiram acometimento ósseo (elevação da fosfatase alcalina e cálcio sérico).

TC ou RM de crânio

Indicadas na presença de alterações clínicas que indiquem tais investigações.

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TUMOR UROTELIAL DO TRATO URINÁRIO SUPERIOR

Tabela 9 - Exames laboratoriais pré-operatórios.

Hemograma completo Coagulograma Sódio Potássio Ureia Creatinina Glicemia de jejum Fosfatase alcalina Cálcio

Tratamento Lesão primária Tratamento Cirúrgico O tratamento mais indicado para a lesão primária é a ressecção completa da lesão com margem de segurança mínima (penectomia parcial, total e emasculação). Entretanto, devido à agressividade da amputação, alternativas menos invasivas têm sido utilizadas na tentativa de diminuir o impacto físico e psicológico dos pacientes. No entanto, a taxa de cura da cirurgia é bastante superior quando comparada às técnicas conservadoras (11, 12). As principais alternativas minimamente invasivas de tratamento da lesão primária são: Imiquimod ou 5-Fluorouracil tópico; excisão local ampla; cirurgia de Mohs; crioterapia; laser; braquiterapia e radioterapia externa (13). Estes tratamentos são recomendados para tumores superficiais (Tis, Ta e T1); tumores pequenos ≤ 2 cm; tumores bem diferenciados (G1 e G2) e para pacientes de alto risco cirúrgico (13).

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TUMOR UROTELIAL DO TRATO URINÁRIO SUPERIOR

Cirurgia de Mohs

A técnica de cirurgia micrográfica de Mohs inclui a remoção da lesão com exame microscópico de cada camada retirada, preservando a função do órgão. No entanto, tem taxas de recidivas maiores, variando entre 20-30% (14).

Radioterapia A radioterapia externa ou braquiterapia pode ser indicada em um grupo restrito de pacientes que rejeitam o tratamento cirúrgico (15, 16). Os melhores resultados são obtidos em pacientes portadores de lesões iniciais. A eficácia nas lesões invasivas é limitada (15, 16). Recomenda-se doses de 45-50 Gy para a doença microscópica e reforço de dose até 65-70 Gy quando existe doença macroscópica. Deve-se tratar o pênis sempre e incluir as cadeias inguinais afetadas. Caso haja comprometimento histologicamente documentado de linfonodos inguinais, a drenagem pélvica deverá ser também tratada profilaticamente. Doses diárias de 1,8 a 2 Gy devem ser utilizadas (17). A braquiterapia com técnica moldagem ou intersticial, com agulhamento tem seu papel em pacientes selecionados com tumores menores que 4 cm e invasão inferior a 1 cm do corpo cavernoso. Circuncisão precedendo braquiterpaia é essencial para minimizar edema e expor a área de tratamento adequadamente. Taxas de conservação da ordem de até 87% em 5 anos são descritas (17). O índice de radiorresistência ou recorrência tumoral gira ao redor dos 20% (5, 17). Existem diversas opções de tratamento conforme localização da lesão primária (18-20). Se a lesão estiver no prepúcio podem ser realizadas: postectomia; crioterapia ou laser. Se a lesão for na glande podem ser realizadas glandectomia parcial ou total; crioterapia; laser ou radioterapia. Se a lesão tumoral for na haste

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TUMOR UROTELIAL DO TRATO URINÁRIO SUPERIOR

peniana a amputação total ou parcial e a radioterapia podem ser indicadas (5, 18-20). E as lesões que acometem a haste peniana e o escroto devem ser tratadas com emasculação (5).

Abordagem dos linfonodos

No momento do diagnóstico, cerca de 50% dos pacientes com CEC de pênis apresentam linfadenopatia inguinal, no entanto, apenas metade deles realmente apresentam comprometimento linfonodal metastático (5). Adicionalmente, 20% dos pacientes com linfonodos inguinais clinicamente negativos (não palpáveis) têm micrometástases que só serão diagnosticadas por exame histopatológico (21). A linfadenectomia deve ser realizada no mesmo ato da penectomia, salvo se o estadiamento for cT2 GII ou tumor infectado. Nos casos da linfadenectomia não ser realizada no mesmo ato, esta deve ser realizada em no máximo 2 meses após a penectomia. A opção pela linfadenectomia profilática ou terapêutica é controversa e sugere-se individualizar a abordagem terapêutica. As indicações da linfadenectomia inguinal (5, 22) podem ser visualizadas na Tabela-10. Tabela 10 - Indicações de linfadenectomia inguinal no CEC de pênis.

Tumores > 2 cm Tumores de alto grau (grau histopatológico II ou III) Estadiamento local avançado (T2-T4) Invasão microscópica linfovascular; Linfonodos inguinais palpáveis após antibióticoterapia Linfonodos inguinais palpáveis que surgiram no acompanhamento sem evidência de doença a distância Avaliação clínica insatisfatória (obesos; cirurgia inguinal prévia) Impossibilidade de seguimento

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TUMOR UROTELIAL DO TRATO URINÁRIO SUPERIOR

Pacientes com carcinoma verrucoso (Ta) não necessitam de linfadenectomia, uma vez que não evoluem com metástases regionais (23). O momento ideal para abordagem inguinal é controverso, embora os pacientes com abordagem precoce apresentem melhores taxas de sobrevida após 5 anos, no caso dos linfonodos estarem comprometidos (24). A maioria dos autores preconiza intervalo de 4 a 6 semanas sob uso de antibióticos, após o tratamento da lesão primária, na presença de linfonodos inguinais palpáveis (14).

Tratamento radioterápico das regiões inguinais (25-27) A radioterapia adjuvante está indicada em pacientes com múltiplos linfonodos comprometidos e/ou ruptura de cápsula podendo reduzir a recidiva local (25-27). Radioterapia neoadjuvante está indicada em pacientes com linfonodos maiores que 4 cm, porém há morbidade associada a esta abordagem. Uma última possibilidade é a utilização de radioterapia exclusiva naqueles pacientes não operáveis. A radioterapia externa apresenta resultados inferiores aos da linfadenectomia (25-27). O uso da radioterapia adjuvante ou neoadjuvante tem sido proposto por alguns autores, mas o pequeno número de séries, bem como a morbidade decorrente da irradiação, não permite conclusões definitivas.

Tratamento sistêmico Tratamento sistêmico neoadjuvante (28, 29) As indicações de tratamento neoadjuvante são uma tentativa de transformar doença irressecável em ressecável. Pacientes com doença T4 ou com linfonodos regionais fixos podem se beneficiar do tratamento sistêmico (28, 29). A quimioterapia (QT) produz taxas de resposta que variam

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TUMOR UROTELIAL DO TRATO URINÁRIO SUPERIOR

de acordo com o esquema de drogas utilizadas, alcançando valores entre 20% e 60%. Aproximadamente 65% dos pacientes apresentam regressão tumoral suficiente para permitir a excisão cirúrgica radical subsequente (30). Os pacientes com doença localmente avançada que apresentam resposta objetiva (RO) à quimioterapia e que são submetidos à ressecção completa apresentam maiores taxas de sobrevida.

Tratamento sistêmico adjuvante As indicações do tratamento sistêmico adjuvante são: comprometimento linfonodal bilateral; disseminação extracapsular nos linfonodos; linfonodos > 2 cm de diâmetro e envolvimento de linfonodos pélvicos (N3) (29).

Tumores metastáticos Doença de grande volume e irressecável ocorrem em 2-15% dos casos no momento do diagnóstico. Esses pacientes devem ser tratados com medidas sistêmicas após exérese da lesão primária com finalidade paliativa ou mesmo higiênica. Não há consenso sobre o tratamento quimioterápico padrão para se utilizar no carcinoma de pênis metastático (31).

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TUMOR UROTELIAL DO TRATO URINÁRIO SUPERIOR

A maioria dos estudos realizados envolve regime de tratamento baseados em cisplatina, mas a neoplasia de pênis também apresenta sensibilidade a metrotexato (MTX), bleomicina (BLEO), vincristina (VCR) e a 5-fluoracil (5FU) (32, 33). Tais drogas podem ser utilizadas isoladamente ou em esquemas combinados.

Seguimento O objetivo do seguimento é detectar recorrência local e/ou regional precocemente, num estágio curável. Métodos tradicionais de seguimento são: inspeção e exame físico. Aproximadamente 92% de todas as recorrências ocorrem num período de 5 anos, no entanto, o seguimento deve ser durante toda a vida, pelo menos anual, já que existem casos de recidiva 25 anos após o tratamento inicial (34). USG, TC ou PET-TC são úteis como métodos complementares. O acompanhamento dos pacientes deve ser realizado a cada três meses nos primeiros dois anos, a cada 6 meses até completar cinco anos e anual após esse período (5). Os fluxogramas deste capítulo podem ser vistos nas Figuras 1, 2 e 3.

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TUMOR UROTELIAL DO TRATO URINÁRIO SUPERIOR

História e Exame Físico: Lesão Peniana Suspeita

Biópsia Incisional ou de congelação

Ausência de Malignidade

Carcinoma Verrucoso

 Lesão PréNeoplásica

Tratamento específico de acordo com a lesão:  Exérese da lesão  Cauterizaçao  Terapia Local  Crioterapia

Estadiamento Linfonodal:  USG  TC  RM

Carcinoma Epidermóide

Estadiamento Sistêmico:  Rx/TC de Tórax  Tc Abdome e Pelve  TC de crânio*  Cintilogra fia**

Figura 1 - Fluxograma do diagnóstico e tratamento das lesões penianas suspeitas.

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Outros Tipos Histológicos

Seguimento específico de acordo com patologia

TUMOR UROTELIAL DO TRATO URINÁRIO SUPERIOR

Carcinoma Epidermóide do Pênis

Avaliar localização da lesão primária

Prepúcio

 Postectoma  Laser  Crioterapia

Glande

Transição Penoescrotal

Haste Peniana

 Glandectomia (parcial ou total)  Crioterapia  Laser  Radioterapia

 Amputação total  Amputação parcial  Radioterapia

 Emasculação

Figura 2 - Fluxograma da conduta nos tumores de pênis de acordo com a sua localização.

113

TUMOR UROTELIAL DO TRATO URINÁRIO SUPERIOR

Conduta após tratamento da lesão primária

Lesão Primária tratada

Linfonodos Não Palpáveis

Linfonodos Palpáveis

Doença Metastática

Antibiocoterapia por 4-6 semanas

Tis, T1/G1

T2, T3, T4/G2-G3

Persistirem Palpáveis

Linfadenectomia Superficial Bilateral Com congelação intraoperatória

Congelação -

Observação

Congelação +

Linfadenectomia Profunda Bilateral

Estadio N3

Quimioterapia Sistêmica

Figura 3 - Fluxograma da conduta após o tratamento da lesão primária nos tumores penianos.

114

TUMOR UROTELIAL DO TRATO URINÁRIO SUPERIOR

REFERÊNCIAS 1.

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116

TUMOR UROTELIAL DO TRATO URINÁRIO SUPERIOR

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117

CAPÍTULO 7

TUMOR DE URETRA Gustavo Ruschi Bechara, José Anacleto Dutra de Resende Júnior, Paulo Henrique Pereira Conte, Diego Chaves Rezende Morais, Célia Maria Pais Viegas, Barbara Alencar Leão

TUMOR DE URETRA

Introdução Os tumores da uretra são raros correspondendo a menos de 1% das neoplasias malignas do trato urinário (1). Os fatores de risco relacionados ao carcinoma de uretra não são totalmente conhecidos, no entanto, acredita-se que o processo inflamatório crônico esteja envolvido na sua etiologia (2, 3). Os principais fatores de risco dos tumores uretrais podem ser vistos na Tabela-1. Tabela 1 - Fatores de risco relacionados ao carcinoma de uretra.

Homens Doenças sexualmente transmissíveis Infecção urinária crônica Mulheres Polipose Carúncula Leucoplasia Papilomas Adenomas

Sinais e sintomas Os tumores de uretra são inicialmente assintomáticos, estando as manifestações clínicas presentes à medida que a lesão torna-se invasiva ou localmente avançada (4). As principais manifestações clínicas relacionadas ao carcinoma de uretra estão listadas na Tabela-2. O diagnóstico diferencial está evidenciado na Tabela-3.

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TUMOR DE URETRA

Tabela 2 - Manifestações clínicas relacionadas ao carcinoma de uretra.

Hematúria Uretrorragia Secreção uretral Diminuição do jato urinário Retenção urinária Dor durante a micção Dor durante a relação sexual Edema peniano e perineal Edema de pequenos e grandes lábios Abscesso periuretral Fístulas uretrocutânea / uretrovaginal

Tabela 3 - Diagnósticos diferenciais do carcinoma de uretra.

Carúncula Prolápso Leucoplasia Estenose Fístula Adenoma nefrogênico

História natural Estes tumores são mais frequentes no sexo feminino, em pacientes de raça branca, a partir da quinta década de vida. É o único carcinoma do trato urinário com incidência superior no sexo feminino (2). 120

TUMOR DE URETRA

Classificação histopatológica Alguns autores sugerem que o adenocarcinoma de uretra feminina se origine nas glândulas periuretrais (glândulas de Skene). Já nos homens o adenocarcinoma de uretra se origina de células transicionais. Os carcinomas espinocelulares se desenvolvem a partir de células epiteliais escamosas metaplásicas (5, 6). Os principais tipos histopatológicos do carcinoma uretral estão listados na Tabela-4.

Tabela 4 - Principais tipos histológicos do carcinoma uretral.

Sexo feminino Escamoso

60%

Células transicionais

20%

Adenocarcinoma

10%

Outros (melanoma, sarcoma...)

10%

Sexo masculino Escamoso

80%

Células transicionais

15%

Adenocarcinoma

Outros (melanoma, sarcoma...)

< 1%

Estadiamento O sistema de estadiamento internacionalmente utilizado para a classificação dos tumores de uretra é o TNM revisado em 2009 (UICC) (7) e que está demonstrado na Tabela-5.

121

TUMOR DE URETRA

Prognóstico Os principais fatores prognósticos relacionados ao carcinoma de uretra são a localização anatômica e o estadiamento tumoral. Tumores distais são normalmente pequenos, superficiais e de baixo grau. Já os tumores proximais são preferencialmente invasivos, agressivos e de alto grau, com prognóstico desfavorável (8, 9). As formas de diagnóstico do tumor uretral (10, 11) estão evidenciadas na Tabela-6. Tabela 5 - Sistema de estadiamento TNM para o carcinoma de uretra.

Tumor primário

Tumor que invade tecido conjuntivo subepitelial

Tumor que invade corpo esponjoso, musculatura periuretral e próstata

Tumor que invade corpo cavernoso, tecido adjacente a cápsula prostática, parede vaginal anterior e colo uterino

Tumor com invasão de órgãos adjacentes

Linfonodos regionais

Sem linfonodos comprometidos

Com linfonodos comprometidos ≤ 2 cm

Com linfonodos comprometidos > 2 cm - ≤ 5 cm

Com linfonodos comprometidos > 5 cm

Metástase a distância

Sem metástase

Com metástase

Os exames complementares (12) e os exames laboratoriais solicitados de rotina em nosso serviço para pacientes com este tipo de neoplasia estão demonstrados nas Tabelas 7 e 8, respectivamente.

122

TUMOR DE URETRA

Tabela 6 - Diagnóstico do carcinoma de uretra.

Anamnese (sinais e sintomas) Exame físico Exames de imagens Uretrocistografia miccional Ultrassonografia Tomografia computadorizada de pelve Ressonância nuclear magnética de pelve Uretroscopia com biópsia

Tabela 7 - Exames complementares.

TC de tórax

Cintilografia óssea TC ou RM de crânio

Método de imagem com maior acurácia. A avaliação mínima do tórax é feita com raio-X. Solicitada na presença de sintomas clínicos ou alterações laboratoriais que sugiram acometimento ósseo (elevação da fosfatase alcalina e cálcio sérico). Indicadas na presença de alterações clínicas que indiquem tais investigações.

Tabela 8 - Exames laboratoriais pré-operatórios.

Hemograma completo Coagulograma Sódio Potássio Ureia Creatinina Glicemia de jejum Fosfatase alcalina Cálcio

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TUMOR DE URETRA

Tratamento Por serem tumores raros, há poucos trabalhos na literatura avaliando as diversas modalidades terapêuticas e sua eficácia e por essa razão seu tratamento é tema de grande discussão na literatura (13).

Sexo feminino (Tabela-9) Tabela 9 - Tratamento do Tu de uretra no sexo feminino.

Tumor de uretra anterior ou distal Ta e TIS Eletroressecção Ressecção cirúrgica Laser T1 e T2 Uretrectomia distal (14) Radioterapia externa (70-85 Gy) como terapia alternativa (15) T3 e T4 Exanteração pélvica anterior + linfadenectomia pélvica (16, 17) Linfadenectomia inguinal está indicada na presença de linfadenomegalia com biópsia positiva Tumor de uretra posterior ou proximal Exenteração pélvica anterior + linfadenectomia pélvica (16, 17) Tumores < 4 cm – RXT neoadjuvante (45-50 Gy) (16) Tumores > 4 cm – RXT (45-50 Gy) + QT neoadjuvante com M-VAC (4 a 6 ciclos) Linfadenectomia inguinal está indicada na presença de linfadenomegalia com biópsia positiva (16) Tumores < 2 cm, únicos e bem diferenciados: eletroressecção, fulguração a laser, radioterapia ou combinação de ambos os procedimentos como terapia alternativa.

124

TUMOR DE URETRA

Sexo masculino (Tabela-10) Tabela 10 - Tratamento do Tu de uretra no sexo masculino.

Tumor de uretra anterior ou distal Ta e TIS Eletroressecção Ressecção cirúrgica Laser T1, T2, T3 e T4 Fossa navicular Glandectomia Uretra peniana distal Penectomia parcial Uretra peniana proximal Penectomia total Radioterapia externa ou intersticial (50-60 Gy) como terapia alternativa Linfadenectomia inguinal está indicada na presença de linfadenomegalia com biópsia positiva (16) Tumor de uretra posterior ou proximal Cistoprostatectomia + linfadenectomia pélvica Quimioterapia neoadjuvante com M-VAC (4 a 6 ciclos) isolada ou associada à radioterapia (20-60 Gy) pode ser considerada Tumores < 2 cm, únicos e bem diferenciados: eletroressecção, fulguração a laser, radioterapia ou combinação de ambos os procedimentos como terapia alternativa.

Apesar da grande morbidade associada ao tratamento combinado com o uso de cirurgias exenterativas e radioterapia, os resultados permanecem insatisfatórios com altas de recidiva local e a distância. Este fato, aliado ao uso crescente de protocolos de preser125

TUMOR DE URETRA

vação de órgão com radioquimioterapia para tumores de outras localizações, tem levado ao desenvolvimento de protocolos semelhantes em tumores primários de uretra a fim de preservar a função urinária sem comprometer a probabilidade cura destes pacientes. A maioria dos protocolos publicados até o momento tem incluído tumores com histologia escamosa e são baseados no uso de 5-flourouracil associado à cisplatina ou mitomicina-C. Para pacientes com tumores de células transicionais, os estudos são bem mais raros e esquemas com metotrexato, vimblastina, adriamicina e cisplatina (MVAC) parecem ser mais apropriados (17). É importante enfatizar que apesar dos resultados promissores apresentados, esses estudos, em especial no sexo feminino, ainda são bastante incipientes, talvez anedóticos, limitados a pouquíssimas pacientes, o que restringe significativamente qualquer tipo de comparação com o tratamento considerado padrão com cirurgia e radioterapia combinadas (18).

Tumores metastáticos Nos tumores metastáticos se utiliza quimioterapia com M-VAC nos tumores transicionais, que consiste em metotrexato, 30 mg/m2 EV, d1, vimblastina, 3 mg/m2 EV no d1, doxorrubicina, 30 mg/m2 EV no d1 e platina, 70 mg/m2 EV no d1, de 2/2 semanas com fator de crescimento. Nos casos de EV, d1 e d8; gencitabina 1.000 mg/m2 EV, d1 e d8; e paclitaxel 80 mg/m2 EV, d1 e d8 (8, 19, 20) e quimioterapia com MFC ou MBC nos carcinomas epidermoides (19, 20).

Seguimento O acompanhamento dos pacientes inclui a realização de exames de imagem aos 3 meses e posteriormente a cada 6 meses por cinco anos.

126

TUMOR DE URETRA

Os fluxogramas deste capítulo podem ser vistos nas Figuras 1 e 2.

Tumor de Uretra em mulheres

‐ Exame Uroginecológico ‐ USG transvaginal ‐ Uretrocistografia ‐ Uretrocistoscopia

Positiva

Estadiamento Sistêmico

Estadiamento Local

‐ TC/USG abdome e pelve ‐ Cintilografia óssea ‐ RX/TC de tórax

Positivo

Biópsia da lesão

Negativa

Tratamento individualizado

‐ RNM de pelve ‐ TC de pelve

Negativo Carcinoma da Uretra proximal ou posterior

Carcinoma da Uretra Distal ou anterior

Tis e Ta

T1 e T2

‐ Eletrorressecção ‐ Ressecção Cirurgica ‐ Laser

Tumores < 2 cm, únicos e bem diferenciados

T3 e T4

‐ Exanteração pélvica anterior + linfadenectomia pélvica ‐ Linfadenectomia inguinal se Bx1 positiva do linfonodo

Exenteração pélvica anterior + linfadenectomia pélvica

‐ Eletroressecção ‐ Fulguração a laser ‐ RxT2

‐ Uretrectomia distal ‐ RTx2 como terapia alternativa

Tumores < 4 cm – RXT adjuvante QT3 ‐ Gencitabina + Cisplatina 4 5 6 7 ‐ M V A C

Ca de células de transição Carcinoma metastático

Tumores > 4 cm – RxT2 + QT3 adjuvante

QT3

Ca espinocelular

‐ M8 F9 C5 ‐ M4 B10 C6

1‐BX = Biópsia ; 2‐RxT = radioterapia ; 3‐QT = Quimioterapia ; 4‐M = metrotexato; 5‐V = vimblastina; 6‐A = adriamicina; 7‐C = cisplatina; 8‐M = mitomicina; 9‐F = 5‐fluoracil; 10‐B = bleomicina

Figura 1 - Conduta nos tumores de uretra feminina.

127

TUMOR DE URETRA

Tumor de Uretra em homens

‐ Exame do pênis e períneo ‐ Toque retal ‐ USG pélvica ‐ Uretrocistografia ‐ Uretrocistoscopia

Positiva

Estadiamento Sistêmico

Estadiamento Local

‐ TC/USG abdome e pelve ‐ Cintilografia óssea ‐ RX/TC de tórax

Positivo

Biópsia da lesão

Tratamento individualizado

Negativa

‐ RNM de pelve ‐ TC de pelve

Negativo Carcinoma da Uretra proximal ou posterior

Carcinoma da Uretra distal ou anterior

Ta e Tis

Tumores < 2 cm, únicos e bem diferenciados

T1, T2, T3 e T4

‐ Eletrorressecção ‐ Ressecção Cirúrgica ‐ Laser

Fossa Navicular

Uretra peniana distal

Uretra peniana proximal

‐ Eletroressecção ‐ Fulguração a laser ‐ RxT2

‐ Glandectomia

‐ Penectomia parcial

T1, T2, T3 e T4

‐ Penectomia total ‐ RxT2 como terapia alternativa ‐ Linfadenectomia inguinal se Bx1 positiva do linfonodo

‐ Cistoprostatectomia + linfadenectomia pélvica ‐ RxT2 ou QT3 ou combinação de ambos como terapia alternativa

QT3 ‐ Gencitabina + Cisplatina 4 5 6 7 ‐ M V A C

Ca de células de transição Carcinoma metastático

QT3

Ca espinocelular

‐ M8 F9 C5 ‐ M4 B10 C6

Figura 2 - Conduta nos tumores de uretra masculina.

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TUMOR DE URETRA

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CAPÍTULO 8

TUMOR DE TESTÍCULO Gustavo Ruschi Bechara, José Anacleto Dutra de Resende Júnior, Rodrigo Ribeiro Vieiralves, Diego Rezende, Célia Maria Pais Viegas, Ana Carolina Nóbrega

TUMOR DE TESTÍCULO

Introdução Os tumores malignos do testículo são pouco frequentes, correspondendo a 1-2% dos tumores no sexo masculino e 5% das neoplasias malignas do trato urinário. Representam a neoplasia mais comum em indivíduos entre 15-35 anos (1, 2). Os fatores de risco para tumores testiculares são bem estabelecidos (3-5) e podem ser evidenciados na Tabela-1. Os sinais e sintomas dos tumores testiculares estão listados na Tabela-2 e o diagnóstico diferencial na Tabela-3.

História natural Tabela 1 - Fatores de risco relacionados ao carcinoma de testículo.

Idade Raça branca Criptorquidia Testículo atrófico ou hipotrófico Infertilidade Traumatismo Neoplasia intratubular (Cis) Síndromes genéticas (Síndrome de Klinefelter) Hipogonadismo Uso de anabolizantes esteroides pela mãe no período gestacional História prévia de tumor de testículo História familiar

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TUMOR DE TESTÍCULO

Tabela 2. Manifestações clínicas relacionadas ao carcinoma de testículo.

Nódulo ou massa testicular palpável e indolor Massa testicular dolorosa (10% dos casos) Sinais e sintomas de doença metastática (10% dos casos) – dispneia, dor torácica, derrame pleural, dor lombar, dor óssea, linfonodo supraclavicular palpável, massas abdominais.

Tabela 3 - Diagnósticos diferenciais do carcinoma de testículo.

Orquiepididimite Hidrocele Hérnia inguino-escrotal Traumatismo Tuberculose Torção do cordão espermático

Cerca de 60-70% dos tumores de células germinativas testiculares (TCGT) são localizados na época do diagnóstico, 25-30% apresentam metástase para linfonodos retroperitoniais e menos de 15% apresentam metástases viscerais a distância. Esses tumores disseminam inicialmente para os linfonodos retroperitoniais e mediastinais e posteriormente apresentam comprometimento hematogênico dos pulmões, cérebro, fígado e ossos (8).

Classificação histopatológica Os tumores testiculares são originados de células germinativas dos túbulos seminíferos em 96% dos casos. Tumores de células germinativas (TCG) são compostos por cinco tipos celulares básicos: seminoma, carcinoma embrionário, tumor de saco vitelino, teratoma e coriocarcinoma. Estes cinco tipos celulares são 133

TUMOR DE TESTÍCULO

subdivididos em dois grandes grupos: seminomas (60%) e tumores não seminomatosos (40%) devido a aspectos práticos para a abordagem e tratamento destes tumores (9). A classificação histopatológica dos tumores testiculares pode ser vista na Tabela-4.

Tabela 4 - Classificação histológica do TCGT.

Clássico (80%) Seminomas (60%)

Espermatocítico (10%) Anaplásico (10%) Carcinoma embrionário

Não seminoma (40%)

Tumor do saco vitelínico Coriocarcinoma Teratoma

Estadiamento O sistema de estadiamento internacionalmente utilizado para a classificação dos tumores testiculares é o TNM revisado em 2009 (UICC) (10) e pode ser visto na Tabela-5. O estadiamento agrupado para os tumores de testículo está evidenciado na Tabela-6. Os fatores prognósticos (11-13) podem ser vistos nas Tabelas 7 e 8. Os métodos utilizados para o diagnóstico dos tumores testiculares (8, 14-16), os exames complementares (17, 18) e os exames laboratoriais pré-operatórios solicitados rotineiramente em nosso serviço podem ser vistos respectivamente nas Tabelas 9, 10 e 11.

134

TUMOR DE TESTÍCULO

Tabela 5 - Sistema de estadiamento TNM para o carcinoma de testículo.

Tumor primário

Tumor restrito ao testículo e epidídimio sem invasão de túnica vaginal

Tumor restrito ao testículo e epidídimio com invasão de túnica vaginal

Tumor com invasão do cordão espermático

Tumor com invasão da parede do escroto

Linfonodos regionais

Ausência de metástases em linfonodos retroperitoneais

Metástase em linfonodo(s), diâmetro ≤ 2cm

Metástase em linfonodo(s), diâmetro > 2 e ≤ 5 cm

Metástase em linfonodo(s), diâmetro > 5cm

Metástase a distância

Sem metástases a distância

Metástases a distância presentes

M1a

Metástases pulmonares ou em linfonodos retroperitoniais

M1b

Metástases em outros locais

Marcadores séricos

Marcadores dentro dos limites normais

DHL <1,5N e bHCG (mlu/mL) < 5000 e AFP (ng/dl) <1000

DHL 1,5N e bHCG (mlu/mL) entre 5000 e 50000 ou AFP (ng/dl) entre 1000 e 10000

DHL >10xN ou bHCG (mlu/mL) >50000 ou AFP (ng/ dl) >10000

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TUMOR DE TESTÍCULO

Tabela 6 - Estadiamento agrupado para TCGT.

Estádio I

Tumor restrito ao testículo

Sem fatores de risco

Com fatores de risco

Estádio II

Metástase para mediastino e retroperitôneo

IIA

Metástase em linfonodo(s), diâmetro ≤ 2cm

IIB

Metástase em linfonodo(s), diâmetro > 2 e ≤ 5 cm

IIC

Metástase em linfonodo(s), diâmetro > 5cm

Estádio III

Metástase a distância

IIIA

DHL <1,5N e bHCG (mlu/mL) < 5000 e AFP (ng/dl) <1000

IIIB

DHL 1,5N e bHCG (mlu/mL) entre 5000 e 50000 ou AFP (ng/dl) entre 1000 e 10000

IIIC

DHL >10xN ou bHCG (mlu/mL) >50000 ou AFP (ng/ dl) >10000

Tabela 7 - Fatores de mau prognósticos para o TCGT.

Seminoma Tumor > 4 cm Invasão linfovascular Invasão da rete testis

Tabela 8 - Fatores de mau prognósticos para o TCGT.

Não seminoma Estadiamento > T2a Ausência de tumor do saco vitelínico Presença de carcinoma embrionário > 40% Invasão linfovascular

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TUMOR DE TESTÍCULO

Tabela 9 - Diagnóstico do carcinoma de testículo.

Anamnese (sinais e sintomas) Exame físico (inspeção e palpação) Exames de imagens Ultrassonografia Tomografia computadorizada de pelve Ressonância nuclear magnética de pelve Marcadores tumorais Alfa-fetoproteína Beta-HCG LDH

Tabela 10 - Exames complementares.

TC de tórax

Método de imagem com maior acurácia. A avaliação mínima do tórax é feita com raio-X.

Cintilografia óssea

Solicitada na presença de sintomas clínicos ou alterações laboratoriais que sugiram acometimento ósseo (elevação da fosfatase alcalina e cálcio sérico).

TC ou RM de crânio

Indicadas na presença de alterações clínicas que indiquem tais investigações.

PET- TC

Eventualmente pode identificar atividade tumoral em massa residual ≥ 3 cm, nos casos de seminoma avançado após quatro semanas de quimioterapia, visando o planejamento cirúrgico. A PET- TC não é um exame útil no estadiamento inicial dos pacientes portadores de tumor de testículo, não devendo ser indicada de rotina. Além disto, não está indicada no seguimento das massas residuais dos tumores não seminomatosos, visto que o teratoma (presente em cerca de 50% dos casos) não pode ser detectado pelo PET.

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TUMOR DE TESTÍCULO

Tabela 11 - Exames laboratoriais pré-operatórios.

Hemograma completo Coagulograma Sódio Potássio Ureia Creatinina Glicemia de jejum Fosfatase alcalina Cálcio

Tratamento Antes de qualquer tratamento complementar, os pacientes portadores de tumores testiculares são orientados a realizar coleta de esperma para armazenamento.

Seminoma

Após orquiectomia por via inguinal com ligadura alta do cordão espermático, os pacientes devem ser submetidos à dosagem de LDH, alfa-fetoproteína e beta-hCG. Nos pacientes com marcadores tumores normais pós-cirurgia, três condutas são consideradas adequadas de acordo com o estadiamento: vigilância ativa; radioterapia adjuvante e quimioterapia adjuvante. No Estádio IA deve ser realizada a orquiectomia radical + seguimento clínico ativo; no estádio IB a orquiectomia radical + radioterapia ilíaca ipsilateral e paraórtica (20 Gy em 10 frações ou 25 Gy em 20 frações) ou orquiectomia radical + 01 ou 02 ciclos de carboplatina. No seminoma estádio IB aproximadamente 10-15% dos pacientes apresentam micrometástases linfonodais, estando indicado tratamento adjuvante com RXT ou QT (11, 12, 13, 19). 138

TUMOR DE TESTÍCULO

O uso da radioterapia adjuvante deve ficar restrito aos pacientes que não apresentam condições para seguimento adequado ou que tenham alto risco para recidiva. Como vimos, alguns aspectos anatomo-patológicos parecem estar associados a maior risco de recidiva incluindo: tumores maiores do que 4 cm, presença de invasão vascular e presença de invasão da rete testis. Entretanto, como a RXT está associada a aumento da incidência de tumores malignos secundários, doenças cardiovasculares, infertilidade e dificuldades técnicas numa possível abordagem do retroperitônio, a QT tem sido utilizada como alternativa a RXT (11, 20).

Estádio II A e II B O tratamento padrão dos pacientes com metástases para linfonodos retroperitoneais menores do que 4 cm é a radioterapia sobre linfonodos para-aórticos e linfonodos pélvicos ipsilaterais ao tumor com dose de 20-25 Gy com reforço sobre linfonodomegalia retroperitoneal até 30-35 Gy12-13 (21). Contudo, em pacientes com doença retroperitoneal volumosa (diâmetro máximo superior a 4 cm ou com grande extensão longitudinal de doença) as altas taxas de recidiva após a radioterapia tornam a quimioterapia o tratamento preferencial: orquiectomia radical + radioterapia pélvica e abdominal ou orquiectomia radical + 4 ciclos de etoposide com cisplatina (EP) ou 3 ciclos de bleomicina, etoposide e cisplatina (BEP).

Estádio II C e III A-C (22, 23) O tratamento proposto é a orquiectomia radical + 3 ou 4 ciclos de BEP. Cerca de 4-6 semanas após completar o tratamento quimioterápico o paciente deverá ser reestadiado com TC de abdome e pelve para avaliar presença de massa residual (24). 139

TUMOR DE TESTÍCULO

Nas massas residuais < 3 cm se propõem vigilância ativa com TC de abdome e pelve. Nas massas residuais > 3 cm deve ser realizada a linfadenectomia retroperitonial (25). Nas massas residuais + neoplasia maligna residual deve ser feita quimioterapia de 2ª linha e nas massas residuais com ausência de neoplasia residual se realiza a vigilância ativa com TC de abdome e pelve.

Não seminoma (13) Nos pacientes portadores de tumores não seminomatosos com estádio I A, o tratamento proposto é a orquiectomia radical + vigilância ativa (13). No estádio I B a orquiectomia radical associada à linfadenectomia retroperitonial ou a orquiectomia radical + 1 ou 2 ciclos de BEP podem ser utilizados (13). Os pacientes são submetidos à vigilância ativa se não possuírem fatores de prognóstico ruim ou forem portadores de seminoma espermatocítico. Os demais casos são submetidos a 1 ciclo de BEP ou a 2 ciclos de BEP se houver presença de Ca embrionário e/ou invasão vascular. No estádio II A e II B o tratamento proposto é a orquiectomia radical associada à linfadenectomia retroperitonial ou a orquiectomia radical + 3 ciclos de BEP (26-29). Nos pacientes com estádio II C e III A-C se realiza a orquiectomia radical + 3 ou 4 ciclos de BEP (30). Cerca de 4-6 semanas

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TUMOR DE TESTÍCULO

após completar o tratamento quimioterápico, o paciente deverá ser novamente estadiado com TC de abdome e pelve para avaliar a presença de massa residual e marcadores tumorais. Nos casos com resposta incompleta à QT (marcadores positivos) deve ser realizada uma QT de 2ª linha com VIP ou TIP. Nas massas residuais deve ser realizada a linfadenectomia retroperitonial (24). Nas massas residuais associadas a neoplasia maligna residual deve ser proposta uma QT de 2ª linha e nas massas residuais com ausência de neoplasia residual se realiza a vigilância ativa com TC de abdome e pelve.

SEGUIMENTO Nos pacientes com seminoma deve ser realizado o seguinte seguimento: exame físico + marcadores + Rx de tórax a cada 3 meses e TC abdominal anual por 2 anos. Exame físico + marcadores + Rx de tórax a cada 6 meses até completar 5 anos e anual nos anos seguintes. Nos pacientes com tumores não seminomatosos deve ser feito o seguinte seguimento: exame físico + marcadores + Rx de tórax a cada 3 meses e TC abdominal anual por 2 anos. Exame físico + marcadores + Rx de tórax a cada 6 meses nos anos seguintes. Os fluxogramas deste capítulo podem ser vistos nas Figuras 1 e 2.

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TUMOR DE TESTÍCULO

Figura 1 - Fluxograma do diagnóstico e conduta dos tumores seminomatosos.

142

TUMOR DE TESTĂ?CULO

Figura 2 - Fluxograma do diagnostico e conduta dos tumores nĂŁo seminomatosos.

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TUMOR DE TESTÍCULO

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147

CAPÍTULO 9

CÂNCER DE PRÓSTATA Diogo Eugênio Abreu, Paulo Henrique Pereira Conte, Rodrigo Ribeiro Vieiralves

CÂNCER DE PRÓSTATA

Introdução O câncer de próstata (CaP) é o tumor maligno mais frequente nos homens, excluindo-se os tumores de pele não melanoma. Tem incidência variada de acordo com a região do mundo, mas tipicamente aumenta com o envelhecimento. A detecção precoce do CaP teve aumento significativo a partir da década de 1990 com o advento PSA (antígeno prostático específico) (1). Os fatores de risco do CaP (2-4) podem ser vistos na Tabela-1. O CaP quando diagnosticado na sua fase inicial é normalmente assintomático. A Tabela-2 sumariza as manifestações da doença segundo sua fase (5, 6). Tabela 1 - Fatores de risco relacionados ao câncer de próstata.

Idade > 50 anos Raça negra Países da América do Norte, Escandinavos, Austrália e Nova Zelândia Fatores hereditários / genéticos (genes HPC1, HPCX, CAPB, HPC2) Dietas associadas ao aumento do CaP (ricas em gordura e/ou hipercalóricas)

Classificação histopatológica O CaP origina-se nos ácinos prostáticos e localiza-se na zona periférica da glândula em 70% dos casos. Os adenocarcinomas e suas variantes representam 95% dessas neoplasias (7) (Tabela-3). O sistema de gradação utilizado é o escore de Gleason. Nele é analisado o padrão glandular e a relação entre as glândulas e o estroma prostático. É classificado em cinco graus histológicos: grau 1 a lesão mais diferenciada e o 5 a mais indiferenciada. O diagnóstico é obtido pela soma dos padrões primário (mais prevalente) e secundário (segundo mais prevalente) (8). 149

CÂNCER DE PRÓSTATA

Tabela 2 - Manifestações clínicas relacionadas ao câncer de próstata.

Fases iniciais Assintomático Doença localmente avançada Sintomas urinários obstrutivos Retenção urinária Hematúria Hemospermia Tumores metastáticos Dor óssea Fratura patológica Comprometimento do estado geral Tabela 3 - Principais tipos histológicos do câncer de próstata

Adenocarcinoma acinar usual

95%

Variante atrófica

Variante pseudo-hiperplásica

11%

Variante de células espumosas/xantomatosas

15 a 23%

Variante mucinosa / coloide

Incomum

Variante de células em anel de sinete

Incomum

Variante oncocítica

Incomum

Variante linfoepitelioma-símile

Incomum

Carcinoma sarcomatoide

Incomum

Neoplasia intraepitelial prostática de alto grau (PIN)

20-30%

Adenocarcinoma ductal

0,5 a 5%

Carcinoma urotelial

1 a 4%

Outros tipos raros: carcinoma epidermoide, adenoescamoso, neuroendócrinos, células basais

< 1%

150

CÂNCER DE PRÓSTATA

Estadiamento O estadiamento segue a classificação TNM e pode ser visto na Tabela-4. Tabela 4 - Sistema de estadiamento TNM para o câncer de próstata.

Tumor primário

Tumor não identificável ao toque ou com exame de imagem

T1a

Tumor incidental histológico em 5% ou menos do tecido ressecado

T1b

Tumor incidental histológico em mais de 5% do tecido ressecado

T1c

Tumor identificado por biópsia por aumento do PSA

Tumor confinado a próstata

T2a

Tumor acomete metade de um lobo ou menos

T2b

Tumor acomete mais da metade de um lobo

T2c

Tumor acomete ambos os lobos

Tumor se estende além da cápsula prostática

T3a

Extensão extracapsular uni ou bilateral

T3b

Tumor acomete as vesículas seminais

Tumor é fixo e acomete esfíncter externo, bexiga, reto...

Linfonodos regionais

Sem linfonodos comprometidos

Linfonodos positivos

Metástase a distância

Sem metástase

Metástase a distância

M1a

Linfonodos não regionais

M1b

Óssea

M1c

Outros sítios com ou sem acometimento ósseo

151

CÂNCER DE PRÓSTATA

D’Amico (9) propôs uma classificação de risco com base no exame do toque retal, valor do PSA total e do escore de Gleason obtido na biópsia, que permanece como uma das mais utilizadas em toda literatura e pode ser vista na Tabela-5. São vários os exames de imagem que auxiliam no estadiamento do CaP (10-15). Cada um com suas peculiaridades e que podem ser vistos na Tabela-6. Tabela 5 - Classificação quanto ao risco de metástase.

Grupo de Risco

PSAT

Gleason

Estádio

Baixo

< 10

≤6

≤ T2a

Intermediário

10-20

T2b

Alto

> 20

≥8

≥ T2c

Tabela 6 - Exames de imagem.

Exames de imagem Ultrassonografia trans-retal (USGTR)

Deficiente no estadiamento local por ser operadordependente, baixa acurácia em determinar extensão extracapsular e invasão das vesículas seminais. Não deve ser usada de rotina com fins de estadiamento/ diagnóstico.

Ressonância Nuclear Magnética (RNM)

Exame com melhor definição para estadiamento local do CaP, porém é limitada ao alto custo. RNM multi paramétrica tem o potencial de aumentar a especificidade da RNM endorretal. Usado no caso de forte suspeita de CaP e repetidas biópsias negativas.

Tomografia Computadorizada (TC)

Baixa eficácia no estadiamento local, pode ser útil nos casos de metástases a distância.

Cintilografia óssea

Método de escolha para investigação de metástases ósseas. Realizada sempre em pacientes com queixa de dor óssea ou risco maior que intermediário.

PET-SCAN

Pouca aplicação no diagnóstico e estadiamento.

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CÂNCER DE PRÓSTATA

Diagnóstico O diagnóstico do CaP é realizado pela biópsia trans-retal da próstata guiada por USGTR (16). A indicação da biópsia é dada por alterações nos exames de PSA e/ou toque retal. Nos casos em que a biópsia prostática é negativa, mas há suspeita clínica, recomenda-se considerar RMN multiparamétrica (16). O PSA é uma glicoproteína produzida quase que exclusivamente pelas células epiteliais da próstata. O valor de 4 ng/ml é aceito como limite superior da normalidade. Pacientes com idade inferior a 55 anos ou com antecedentes familiar de CaP, o valor de corte passa para 2,5 ng/ml. Valores acima desses limites são indicativos de biópsia. Alguns fatores, não associado ao CaP, podem causar a elevação do PSA e devem ser considerados antes da indicação de biópsia. Eles podem ser vistos na Tabela-7 (17). Tabela 7 - Fatores relacionados à elevação do PSAT.

Evento

Grau de elevação do PSA

RTU da próstata

Até 50 vezes

Prostatites

Até 10 vezes

Biópsia prostática

Até 6 vezes

Retenção urinária aguda

Até 6 vezes

Sondagem vesical

Até 3 vezes

O ajuste do PSA de acordo com a faixa etária se faz necessário porque, com o envelhecimento, a próstata sofre alterações que afetam os níveis de PSA (18). Esse ajuste está demonstrado na Tabela-8.

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CÂNCER DE PRÓSTATA

Outros métodos na análise do PSA também podem ser utilizados para aumentar o valor preditivo na investigação conforme descrito na Tabela-9 (19). Os exames complementares mais comumente utilizados para o manejo do CaP podem ser vistos na Tabela-10 e os exames laboratoriais pré-operatórios solicitados em nosso serviço podem ser vistos na Tabela-11. Tabela 8 - PSA ajustado conforme a idade.

41 – 50

até 2,5

51 – 60

até 3,5

61 - 70

até 4,5

71 – 80

até 6,5

Tabela 9 - Métodos de análise do PSA.

Relação PSA livre / total relação ≥ 25%, o risco de CaP é menor Relação ≤ 10%, o risco de CaP é maior Densidade do PSA – PSA T / Volume prostático Cinética do PSA – discutível aplicação no diagnóstico, mas de maior valor no seguimento de pacientes já diagnosticados ou tratados para o CaP

Tabela 10 - Exames complementares.

TC de tórax

Método de imagem com maior acurácia. A avaliação mínima do tórax é feita com raio-X.

TC ou RM de crânio

Indicadas na presença de alterações clínicas que indiquem tais investigações.

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CÂNCER DE PRÓSTATA

Tabela 11 - Exames laboratoriais pré-operatórios.

Hemograma completo Coagulograma Sódio Potássio Ureia Creatinina Glicemia de jejum Fosfatase alcalina Cálcio

Tratamento A avaliação inicial do paciente com diagnóstico de câncer de próstata (CaP) permitirá a escolha do melhor método de tratamento. Diversos fatores influenciam nesse contexto, dependendo não apenas das características próprias do tumor, mas também do status clínico do paciente, da idade e comorbidades associadas. Inicialmente estratificamos o tumor de próstata em localizados, localmente avançados e metastáticos.

Tratamento do tumor localizado O tratamento do tumor de próstata localizado está demonstrado na Tabela-12.

Tratamento cirúrgico A prostatectomia radical deve ser considerada em todos pacientes em que haja intenção curativa. Pacientes sem comorbidades ou com outras doenças controladas e, principalmente, aqueles

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CÂNCER DE PRÓSTATA

com expectativa de vida superior a 10 anos se beneficiarão do tratamento cirúrgico. Neste contexto apresentado, a prostatectomia radical (perineal, retropúbica, laparoscópica ou robótica) se consolidou como “padrão ouro” por apresentar as maiores taxas de sobrevida e índices de cura. Vale lembrar que as taxas de complicações precoces e tardias podem chegar a valores 3% e 43% respectivamente. Dentre as principais complicações tardias temos incontinência urinária, estenose de uretra/colo vesical e a disfunção erétil. Tabela 12 - Tratamento do tumor de próstata localizado.

Prostatectomia radical (suprapúbica, perineal, laparoscópica ou robótica) Radioterapia (RT) Braquiterapia Expectante (observação) Vigilância ativa

Linfadenectomia pélvica Associa-se ao procedimento a linfadenectomia pélvica, realizada em todos os pacientes a partir do risco intermediário. Adotamos o limite cranial do template na artéria ilíaca comum (não se estendendo além do cruzamento do ureter), removendo gânglios da artéria ilíaca externa, fossa obturadora e artéria ilíaca interna. Não recomendamos de rotina linfadenectomia para tumores de baixo risco (20, 21). Consideramos a prostatectomia radical uma opção para doença de alto risco e localmente avançada (desde que factível a ressecção), sendo que o paciente deve estar ciente de que seu tratamento será multimodal (22).

156

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Radioterapia O tratamento do CaP através da radioterapia externa se beneficiou dos avanços técnicos nesta área. Inicialmente, era utilizada a técnica convencional com definição do alvo de tratamento (marcação) sendo feita de forma rudimentar e incerta, basicamente por meio de observação de referências ósseas. Com o surgimento da TC, o padrão de definição anatômica e, assim, a localização e a avaliação tridimensional da próstata, permitiu que a marcação da zona alvo de radiação atingisse patamares ótimos, diminuindo a agressão a tecidos vizinhos e a lesão actínica decorrente. Nesse novo cenário tem-se conseguido resultados terapêuticos próximos aos obtidos com a prostatectomia radical, principalmente para tumores de baixo risco. Quando a radioterapia for empregada para tratamento de tumores de risco intermediário recomendamos 6 meses de hormonioterapia e para tumores de alto risco pelo menos manutenção de 2 anos com análogo LHRH (23).

Braquiterapia A braquiterapia é a modalidade na qual há inserção de fontes radioativas na próstata (sementes) com o objetivo de oferecer alta dose de radiação na zona de interesse, poupando as regiões vizinhas. Sua principal indicação encontra-se nos pacientes com próstatas menores que 60g, PSA < 10, ausência de cirurgia prostática prévia e sem sintomas importantes do trato urinário inferior. De uma forma geral os efeitos adversos ao tratamento não são desprezíveis e os resultados obtidos são comparáveis a radioterapia externa usual.

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CÂNCER DE PRÓSTATA

Conduta expectante (Watchful Waiting) A conduta expectante tem maior aplicação em pacientes com ida-

de mais avançada e com expectativa de vida reduzida em decorrência de causas competitivas de morte. Não há tratamento ativo e nem protocolo de seguimento com intuito de avaliar progressão de doença. O objetivo é acompanhar o paciente e oferecer tratamento a partir do surgimento de sintomas. É mandatório que o urologista explique os riscos desta abordagem que declina da oportunidade curativa. Esta conduta é melhor indicada em indicada em pacientes que apresentam uma expectativa de vida inferior a estimativa do tempo de surgimento de manifestações ou complicações decorrentes da evolução natural do tumor (24).

Vigilância ativa (Active Surveillance) A observação ativa tem como objetivo manter as taxas de cura, porém mantendo a qualidade de vida através do retardo do início do tratamento radical. Considerando a longa história natural do câncer de próstata e que a maioria dos diagnósticos feitos após o advento do PSA é de tumores inicias e assintomáticos; para pacientes de baixo risco, a prática da vigilância tem se mostrado segura do ponto de vista oncológico, e capaz de manter a qualidade de vida destes homens por mais tempo. Cada instituição tem seu próprio protocolo para inclusão de pacientes, em nossa prática inicial com este tratamento, consideramos vigilância para: pacientes motivados, que compreendem o tratamento e que possam ser seguidos. Esses critérios estão listados na Tabela-13.

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O paciente deverá ser submetido a nova biópsia confirmatória no início do seguimento, 1 ano após e a cada 3 anos. Consultas com PSA e toque retal a cada 3 meses nos dois primeiros anos e a cada 6 meses após. Se houver progressão patológica na biópsia, encurtamento expressivo do PSA doubling time (cut-off de 2-4 anos), aumento da densidade do PSA é recomendado tratamento radical. Se o paciente manifestar desejo de abandonar o seguimento devemos oferecer tratamento radical (25, 26). Tabela 13 - Critérios para vigilância ativa no câncer de próstata.

Idade > 65 anos Gleason 6 (3+3) PSA < 10 cT1c Ausência de componente 4 na soma de Gleason Até 2 fragmentos positivos na biópsia, nenhum com mais de 50% de envolvimento Densidade de PSA < 0,15

Caso o paciente apresente todos os critérios de baixo risco a exceção do PSA (>10) e desejar a vigilância ativa, se uma ressonância multiparamétrica excluir a presença de tumor na zona anterior a vigilância pode ser considerada.

Recidiva bioquímica pós-prostatectomia radical Nos casos de recidiva local (Gleason baixo, risco intermediário, padrão tardio e mais lento de elevação do PSA) recomendamos radioterapia de resgate a partir de PSA > 0,2 e de preferência até 0,5.

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Na suspeita de recidiva sistêmica (Gleason > 7, alto risco, elevação precoce e acentuada do PSA) recomendamos realização de cintilografia óssea e exames de imagem orientados pela clínica. Caso exista doença mensurável a distância, iniciamos a hormonioterapia com análogos LHRH. Se não houver doença documentada a distância ou sintomas, o início da hormonioterapia será avaliado considerando os critérios de risco e prognóstico, tempo de duplicação de PSA, ansiedade do paciente e capacidade de seguimento sem iniciar tratamento ativo (27-29).

Recidiva bioquímica pós-radioterapia Consideramos a combinação dos critérios de duas elevações após o PSA nadir ou valor absoluto de PSA superior a 2, junto com o tempo de duplicação para estabelecer a recorrência. A prostatectomia de resgate pode ser empregada para recidiva local, mas é mandatória a comprovação histológica por biópsia do tumor. Nos casos de recidiva sistêmica, a abordagem é semelhante a recorrência sistêmica pós prostatectomia (30).

Tratamento do tumor metastático O tratamento do CaP metastático tem por objetivo retardar a progressão da doença, aumentar sobrevida e melhorar a qualidade de vida. Desde o século passado, o conhecimento do efeito estimulador dos hormônios androgênicos sobre o CaP permitiu o estabelecimento do tratamento que até hoje é considerado a abordagem inicial nos tumores metastáticos: terapia de privação androgênica (hormonioterapia).

160

CÂNCER DE PRÓSTATA

Em torno de 70-90% dos pacientes apresentam boa resposta inicial a hormonioterapia, com controle dos sintomas (dor óssea), sendo considerado o tratamento paliativo inicial de eleição no CaP avançado. Ao longo dos últimos anos, diversas drogas foram estudadas e vêm sendo já admitidas no tratamento dos tumores metastáticos o que nos oferece um leque de opções e manipulações químicas hormonais na tentativa de se obter a privação androgênica. Temos as seguintes opções e aproveitaremos esse momento para análise de cada uma em particular: orquiectomia, agonistas GnRH, antagonistas GnRH, antiandrogênicos e inibidores da esteroidogênese. Além do conhecimento das diversas drogas, a experiência clínica permite a administração dela em diversos regimes, desde uso contínuo de uma droga única, passando pelo uso intermitente ou associação entre as drogas.

Orquiectomia (castração cirúrgica) Considerando-se os testículos os responsáveis por 90% da produção de testosterona e tendo como objetivo inicial a redução da produção e níveis séricos deste hormônio, a orquiectomia é uma das principais formas de tratamento da doença metastática. É um procedimento de baixa complexidade, baixo custo e associado a rápida resposta no que diz respeito a queda dos níveis de testosterona e a correspondente melhora nos sintomas apresentados. Tem o inconveniente de ser definitiva (não é possível a intermitência), mas é excelente para pacientes com baixo performance status que necessitam de rápido início de ação.

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CÂNCER DE PRÓSTATA

Agonistas LHRH O entendimento do mecanismo de ação dos agonistas GnRH é de fundamental importância no manejo clínico dessas drogas. Como o próprio nome sugere, eles se ligam aos receptores GnRH das células pituitárias produtoras de gonadotropinas, inicialmente promovendo estímulo a produção de LH e FSH e a nível testicular estímulo a produção de testosterona pelas células de Leydig. Este estímulo ocasiona um aumento transitório nos níveis de testosterona conhecido com flare, podendo ocasionar uma piora dos sintomas. Desta forma, o uso associado concomitante de um antiandrogênico no período inicial deve ser considerado, principalmente em pacientes com grande volume de doença. Com o estímulo contínuo dos análogos, haverá interrupção do mecanismo de feedback habitual promovendo down-regulation nos receptores GnRH e consequente inibição da atividade hipofisária. Em última análise, observaremos a queda do LH sérico e da testosterona, atingindo níveis de castração em torno de 4 semanas (31).

Antagonistas GnRH O conceito do mecanismo de ação dos antagonistas GnRH se dá através do bloqueio direto dos receptores GnRH, interrompendo a produção de LH e o estímulo a produção de testosterona a nível testicular. Neste caso não se observa o efeito flare. Também demonstram queda hormonal a nível de castração com resultados similares ao análogos GnRH (32).

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Antiandrogênicos Os antiandrogênicos se ligam competitivamente aos receptores de androgênio, ocupando os sítios de ligação da testosterona. Não há alteração direta no eixo hormonal a nível central, concluindo-se, então, que não haverá queda do LH ou da testosterona, apenas impedindo sua atuação. Não são mais consideradas drogas de primeira linha como monoterapia, por não promoverem resultados semelhantes. Conclui-se então que estes têm sua principal indicação na inibição do efeito flare ocasionado pelos agonistas GnRH, e na opção de bloqueio hormonal completo em pacientes em tratamento contínuo com agonistas e progressão de doença, para inibir a ação da testosterona produzida pelas suprarrenais e pelas células tumorais.

Inibidores da esteroidogênese As medicações que atuam a nível central (análogos e antagonistas) não impedem a produção de testosterona de origem não gonadal (suprarrenal e tumoral). Inibidores da esteroidogênese apresentam papel nesse contexto, atuando num bloqueio hormonal completo e mais efetivo. Podem ser empregados como terapia de segunda linha em paciente considerados refratários a castração, a exemplo da abiraterona – um potente inibidor da CYP17 (20 vezes mais potente que o cetoconazol), que foi inicialmente aprovada para pacientes em progressão pós-quimioterapia citotóxica (QT), mas que hoje já se encontra liberada para utilização em paciente refratários a hormonioterapia no cenário pré-quimioterapia (33).

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Principais efeitos colaterais da hormonioterapia A supressão da testosterona está diretamente ligada aos efeitos mediados por esta. Desta forma, serão esperados a perda de libido, disfunção erétil, fogachos, osteopenia/osteoporose, ganho de peso, perda de massa muscular, dislipidemia, hiperglicemia (DM 2) e elevação do risco cardiovascular. O paciente em supressão androgênica deve ter seu hemograma, bioquímica, lipidograma, glicemia e exame físico monitorado a cada consulta (3 em 3 meses). Caso exista comorbidade cardiovascular ou clínica acompanhar em conjunto com serviço de cardiologia ou especialidade afim (34).

Os fluxogramas do presente capitulo podem ser vistos nas Figuras 1, 2, 3 e 4.

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CÂNCER DE PRÓSTATA

Adenocarcinoma de Próstata

PSA Elevado Toque Alterado Biopsia Prostática guiada por USG Trans‐Retal

Negativa para Malignidade

Inconclusiva

Neoplasia Maligna da Próstata

Reavaliação Clínica em 3 a 6 meses

Nova Biópsia / Avaliar Re‐Biópsia saturada

Estratificação quanto ao Risco

Normal

Observação com Reavaliação em 1 ano

Screening mantém – se alterado

Baixo Risco

Risco Intermediário/ Alto

Estadiamento  Cintilografia Óssea  TC  RM

Nova Biópsia

Avaliar idade, status clínico, comorbidades e estadiamento tumoral. Esclarecer e avaliar junto ao paciente a modalidade terapêutica mais adequada.

Figura 1 - O fluxograma evidencia as etapas do diagnostico e conduta nos casos de elevação do PSA.

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CÂNCER DE PRÓSTATA

Figura 2 - O fluxograma evidencia a conduta nos casos de adenocarcinoma de próstata de baixo risco e risco intermediário.

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Figura 3 - O fluxograma evidencia a conduta nos casos de adenocarcinoma de próstata de alto risco.

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Adenocarcinoma de Próstata

Doença Metastática

Bloqueio Androgênico (Hormonioterapia com Análogos GNRH) ou Orquiectomia

Falha

Bloqueio Completo Análogos GNRH + Bloqueio Periférico (Bicalutamida) Falha

Análogos GNRH + Abiraterona (Pré‐QT) ⃰ Controle

Falha

Quimioterapia Falha

Análogos GNRH + Abiraterona (Pós‐QT)⃰ ⃰

Controle

Abiraterona

Estudo

⃰ Pré‐QT

COU‐AA‐302

⃰ ⃰ Pós‐QT

COU‐AA‐301

Acompanhamento

Figura 4 - O fluxograma evidência a conduta nos casos de adenocarcinoma de próstata metastático.

168

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