UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS (Universidad del Perú, decana de América)
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Alumna: ANA MARIA ESPINOZA SURICHAQUI
Docente: DR. GILMER TORRES
Turno: Lunes 14:00 – 18:00 horas
Ciudad Universitaria, 2012
N° HCl: 25327 Paciente: Nicolas Olivares Alvarado
Edad: 4 años 02 meses
Operador: Ana María Espinoza Surichaqui
Fecha: 20-06-12
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOPEDIÁTRICA PACIENTE: NICOLAS OLIVARES ALVARADO TIPO: COLABORADOR E INTROVERTIDO EDAD: 04 AÑOS 02 MESES GÉNERO: MASCULINO OPERADORA: ANA MARIA ESPINOZA SURICHAQUI TUTOR: Dr. GILMER TORRES RAMOS
RIESGO SISTÉMICO: ASMATICO
ESTOMATOLOGIA INTEGRAL DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II – 2012
N° HCl: 25327 Paciente: Nicolas Olivares Alvarado Operador: Ana María Espinoza Surichaqui
Edad: 4 años 02 meses Fecha: 20-06-12
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N° HCl: 25327 Paciente: Nicolas Olivares Alvarado
Edad: 4 años 02 meses
Operador: Ana María Espinoza Surichaqui
Fecha: 20-06-12
1. FILIACION Nombre:
Nicolas Olivares Alvarado
Apelativo:
Nico
Fecha de nacimiento:
19-04-08
Lugar de nacimiento:
San Martin de Porres – Lima
Edad:
4 años 02 meses
Genero:
Masculino
Procedencia:
Comas
Informante:
Cindy Alvarado (Madre)
2. MOTIVO DE CONSULTA Relato de la madre: “Tiene varias manchas en los dientes y se muerde el labio” Relato del operador: Madre refiere presencia de manchas oscuras en sector antero superior, fue tratado hace un año pero perdió las restauraciones, no presenta dolor. También durante el día esta succionando su labio inferior, y en las noches se duerme mordiendo el labio inferior, llegando a producirse una herida en la parte externa del labio. 3. ANTECEDENTES 3.1 Antecedentes Familiares:
Tuberculosis (Abuelo paterno)
3.2 Antecedentes Personales: Tipo de paciente: NIÑO 3.2.1 Fisiológicos: a) Prenatales: Edad en años: 19 años tomó vitaminas durante la gestación: calcio, ac. fólico, sulfato ferroso Tomó antibióticos: NO Sufrió traumatismos físicos: NO
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Fecha: 20-06-12
b) Natales: Del parto: Parto eutócico. A término. c) Postnatales: ALIMENTACION LACTANCIA:
diurna y nocturna
Tomo leche materna:
SI, hasta los 2 años
Tomo leche artificial:
NO
¿Uso edulcorante?:
NO
En la alimentación prefiere:
alimentos sólidos
Mastica bien:
SI
ingiere alimentos licuados :
SI
Necesita agua para pasar los alimentos: SI
PATOLÓGICOS Alergia al polvo. Asma. Alergia la lactosa. Paciente recibe medicación para Asma: Plenair, Beclametasona, Bromuro de ipratopio Ha sido hospitalizado: SI, tres semanas por asma y neumonía. ¿Tiene las vacunas completas?:
SI
4. TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOLÓGICA (UNMSM) 4.1 DEL NIÑO:
Colaborador, ansioso.
4.2 DE LOS PADRES: determinan límites. 5. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO DEL NIÑO: 5.1 TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES: Carielogia 5.2 HÁBITOS A. De la higiene oral: Se cepilla los dientes:
SI, 3 veces, con pasta dental
Supervisado al cepillarse:
SI
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Edad: 4 años 02 meses Fecha: 20-06-12
INTERPRETACION Y RESUMEN
Paciente niño de 04 años y 02 meses. Parto eutócico y a término. Tomo leche hasta los 02 años. Asmático y alérgica al polvo y a la lactosa. Madre refiere presencia de manchas oscuras en sector antero superior, fue tratado hace un año pero perdió la restauración, no presenta dolor. Se succiona su labio inferior, y duerme mordiendo el labio inferior, llegando a producirse una herida en la parte externa del labio. Se cepilla tres veces al día, es supervisado por la madre. Experiencia odontológica previa desagradable.
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Edad: 4 años 02 meses Fecha: 20-06-12
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Edad: 4 años 02 meses
Operador: Ana María Espinoza Surichaqui
Fecha: 20-06-12
Peso: 18kg Talla: 1.20 m Locomoción: movimientos coordinados, respuesta adecuada a estímulos Piel y anexos: Tez trigueña, piel hidratada elástica, cabello negro, abundante, bien implantado. 1. EXTRAORAL Cráneo: Mesocéfalo Cara: Mesofacial Perfil: Convexo Fascies: Simétrico Respiración: Nasal ATM: Apertura normal, sin ruidos ni chasquidos a la apertura y cierre. 2. INTRAORAL Labios: Medianos, rosados coral, simétricos, hidratados, incompetencia labial. Carrillo: Rosado coral, irrigado. Frenillos: Superior e inferior de inserción media Paladar duro: Rosado pálido, de forma ovalada. Paladar blando: Isquémico, depresible, sin adenopatías, úvula única y con movilidad adecuada, hidratada. Orofaringe: Pilares y amígdalas de color rosado coral, simétricos y de tamaño adecuado. Lengua: Mediana, saburra del sector medio a posterior Piso de boca: Depresible, eritematoso. Gingiva: Ligera inflamación, lisa. Encía libre: Ligera inflamación, de textura lisa. Encía adherida: Conservada, manchas melánicas. Saliva: Fluida, escasa.
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ANALISIS PIEZA POR PIEZA: ARCADA SUPERIOR Pieza 55 Forma cuadrangular, caries en esmalte. Pieza 54 Forma cuadrangular, caries en dentina en oclusal y vestibular. Pieza 53 Forma romboidal. Pieza 52 Forma rectangular. Pieza 51 Forma rectangular, caries en esmalte Pieza 61Forma rectangular, caries restauraciones en mesial y distal.
en
esmalte,
perdida
de
Pieza 62 Forma rectangular, caries en dentina en vestibular, fractura coronaria. Pieza 63 Forma romboidal. Pieza 64 Forma cuadrangular, caries en esmalte en vestibular. Pieza 65 Forma cuadrangular, en surco ocluso palatino presenta caries en esmalte. ARCADA INFERIOR Pieza 75 Forma cuadrangular, caries en esmalte en cara oclusal Pieza 74 Forma cuadrangular, caries en esmalte en cara oclusal Pieza 73 Forma romboidal. Piezas 32, 31 41, 42 Forma rectangular. Pieza 83 Forma romboidal. Pieza 84 Forma cuadrangular, restauración provisional en fosa distal Pieza 85 Forma cuadrangular, caries en esmalte en cara oclusal.
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OCLUSIÓN RELACIÓN MOLAR Derecha: escalón distal Izquierda: escalón recto Arco superior: presencia de espacios primates Arco inferior: ausencia de espacios primates RELACIÓN CANINA RCD: Clase I RCI: no registrable FORMA ARCO SUPERIOR:
ovoideo
FORMA ARCO INFERIOR:
cuadrangular.
RELACIÓN INCISAL:
Over jet 5mm, over bite 100%
LÍNEA MEDIA:
desviada a la izquierda
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Odontograma de entrada
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A. ESTADO GENERAL Paciente de 04 años y 02 meses de género masculino, asmático.
B. ESTADO ESTOMATOLÓGICO Tejidos blandos: Gingivitis marginal localizada asociada a placa
Tejidos duros: Fosas y fisuras profundas 74, 75, 84, 85 Fractura coronaria 62 Caries dental en piezas 55, 54, 51, 61, 64, 65, 75, 74, 84, 85 Periodontitis apical crónica 54, 84
Oclusión: Mal oclusión clase II
Conducta: No Colaborador
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A. ANÁLISIS FOTOGRÁFICO
1. Extraoral 1.1 Vista frontal de la cara
1.1.1
Análisis de los Tres tercios
1.1.2
Análisis de los Cinco anchos oculares
1.1.3
Análisis de la Simetría
1.2 Vista frontal de la cara en sonrisa
1.2.1
Análisis de la sonrisa
1.3 Vista perfil de la cara
1.3.1
Análisis de los Tres tercios
1.3.2
Análisis de la Convexidad total de la cara
1.3.3
Análisis del Plano de Frankfort – Plano mandibular
1.3.4
Análisis de las proporciones del Tercio inferior
1.3.5
Análisis del perfil del tercio inferior
2. Intraoral 2.1 vista frontal de los dientes en máxima intercuspidacion 2.2 vista lateral derecha en máxima intercuspidacion 2.3 vista lateral izquierda en máxima intercuspidacion 2.4 vista oclusal superior 2.5 vista oclusal inferior
B. ÁNALISIS DE MODELOS
1. Vista en máxima intercuspidacion 2. Vista lateral 3.
Vista oclusal
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C. ANÁLISIS RADIOGRÁFICO:
1. Radiografía peri apical
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Operador: Ana María Espinoza Surichaqui I.
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ANALISIS FOTOGRAFICO 1. EXTRAORAL
VISTA FRONTAL: Análisis de los Tres tercios
VALORES
VALORES EN EL PACIENTE
CONCLUSIONES
REFERENCIALES
Los tres tercios deben ser proporcionales 1 : 1 : 1
1/3 sup : 36% 1/3 med: 30 % 1/3 inf: 33%
Tercio medio es ligeramente de menor tamaño Un tercio medio disminuido puede ser indicativo de un menor desarrollo del área nasoorbitaria pudiendo el paciente presentar características de retrognatia.
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VISTA FRONTAL: Análisis de los Cinco anchos oculares
VALORES REFERENCIALES
VALORES EN EL PACIENTE
CONCLUSIONES
Distancia intercantal derecha e izquierda: 20% Distancia intercantal intermedia derecha e izquierda: 20% Distancia intercantal media : 20%
El 2° es de menor tamaño que el 4°. Presenta simetría entre los otros quintos
La paciente presenta una ligera asimetría facial.
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VISTA FRONTAL: Análisis de la Simetría
REFERENCIAL
PACIENTE
Trazar la línea media desde el centro de la glabela El lado derecho hemifacial presenta equidistante a ambos cantos ligero mayor desarrollo q el oculares internos, izquierdo.. perpendicular al plano bipupilar
CONCLUSION
La paciente presenta una ligera asimetría facial.
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VISTA FRONTAL EN SONRISA: Análisis de la Sonrisa
REFERENCIAL * Calidad y belleza que los elementos dentales contienen y su armoniosa integración. * incluye tamaño, forma, color, alineamiento y angulación coronaria (tip) de los dientes; la línea media; y la asimetría del arco.
PACIENTE
CONCLUSION
Presencia de diferencias en tamaño, color, alineamiento, línea media desviada.
Paciente presenta desarmonía entre los componetes dentales, estas diferencias se dan por lesiones cariosas, línea media desviada, over bite aumentado.
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VISTA DE PERFIL: Análisis de los Tres tercios
VALOR REFERENCIAL
VALOR EN EL PACIENTE
CONCLUSION
Se toma en consideración los siguientes puntos para el análisis de tercios: 1/3 superior: trichion – glabela 1/3 medio glabela – subnasal
1/3 superior: 36% 1/3 medio: 30% 1/3 inferior: 33%
Tercio medio de menor tamaño
1/3 inferior: subnasal - mentoniano
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VISTA DE PERFIL: Análisis de la convexidad total de la cara
VALORES REFERENCIALES
VALORES EN EL
CONCLUSION
PACIENTE 0 – 10°
perfil recto
El ángulo subnasal es 22° por lo tanto
Mayor 10°
perfil convexo
22°
el paciente presenta perfil
Menor de 10° perfil cóncavo
convexo
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VISTA DE PERFIL: Análisis del plano de Frankfort – plano mandibular
VALORES REFERENCIALES
VALORES EN EL
CONCLUSION
PACIENTE 25° normodivergente Mayor a 25° hiperdivergente Menor a 25 ° hipodivergente
Angulo PF- MA = 21° por lo tanto el 21°
paciente presenta un crecimiento hipodivergente
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VISTA DE PERFIL: Análisis de las proporciones del tercio inferior
VALORES REFERENCIALES
VALORES EN EL PACIENTE
CONCLUSION
Sn – St sup 1/3 = 33.3%
37.5 %
El tercio Sn – St sup ligeramente aumentado tiende a llevar el mentón hacia atrás y hacia abajo.
St inf – Me 2/3 = 66.6 %
62.5%
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VISTA DE PERFIL: Análisis del perfil del tercio inferior
REFERENCIA Los labios deben rozar la línea
PACIENTE CONCLUSION Labio superior se encuentra rozando la línea de steiner y labio inferior se El paciente presenta la estructura encuentra 5mm detrás de la línea de mandibular, fuera de steiner alineación.
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Vista frontal de los dientes en máxima intercuspidación
1. TEJIDOS BLANDOS Encías: - Encía adherida rosado coral, Limites bien definidos entre encía y mucosa labial. Frenillos: superior e inferior de inserción media Frenillos laterales superior e inferior de inserción media 2. TEJIDOS DUROS: Dientes: Pza 54 pigmentación marrón clara Pza 53 vestibularizada Pza 51 caries en vestibular y caras proximales Pza 62 fractura coronaria 3.- OCLUSIÓN: Espacios primate presentes en arcada superior Espacios primate ausentes en arcada inferior Escalón distal lado derecho Escalón recto lado izquierdo Overbite: 100% Overjet: 5mm
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Vista lateral derecha en máxima intercuspidación
REFERENCIAL RELACION MOLAR
Escalon recto
PACIENTE
CONCLUSION
Escalon distal
RELACION CANINA
Clase I
OVER JET
1 a 2 mm
5mm
OVER BITE
20 a 30 %
100%
Clase I
Paciente presenta aumento de su over jet y su over bite. Retraso en el crecimiento mandibular
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Edad: 4 años 02 meses Fecha: 20-06-12
Vista lateral izquierda en máxima intercuspidación
REFERENCIAL
PACIENTE Escalon recto
RELACION MOLAR
Escalon recto
RELACION CANINA
Clase I
OVER JET
1 a 2 mm
5mm
OVER BITE
20 a 30 %
100%
NR
CONCLUSION Paciente no presenta relación canina por fractura de canino superior. Su over jet y over bite presentan un aumento, por el posible retraso del crecimiento mandibular
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Vista oclusal superior
Tipo de dentición DECIDUA. Tamaño de dientes medianos. Forma de arco ovoide 1.
2.
3.
TEJIDOS BLANDOS: Paladar Duro:-Profundidad media, Rosa pálido, Presencia de rugas palatinas prominentes y rafe medio. TEJIDOS DUROS Dientes: Pza 54 lesión cariosa en dentina Pza 53 ligeramente vestibularizada Pza 51 caries en caras proximales Pza 62 fractura coronaria Pza 65 lesión cariosa surco disto palatino OCLUSIÓN Forma de la Arcada: Ovoide
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Edad: 4 años 02 meses
Operador: Ana María Espinoza Surichaqui
Fecha: 20-06-12
Vista oclusal inferior
Tipo de dentición DECIDUA. Tamaño de dientes medianos. Forma de arco cuadrangular 1)
2)
TEJIDOS BLANDOS: Encía: -Rosado coral Piso de boca: -irrigado, humectado -saliva transparente TEJIDOS DUROS: Dientes: Pza 75 caries en esmalte en cara oclusal Pza 74 caries en esmalte en cara oclusal Pzas 32, 31 41, 42 ligero apiñamiento, ausencia de espacios primate. Pza 84 restauración provisional en fosa distal Pza 85 caries en esmalte en cara oclusal.
3)
OCLUSIÓN: Forma de Arcada: cuadrangular
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II. ANALISIS DE MODELOS
Vista en máxima intercuspidación
I.
II.
OCLUSIÓN: RMD: Escalón distal
RMI: Escalón recto
RCD: Clase I
RCI: no registrable
EN OCLUSIÓN (POR PLANOS) a. PLANO VERTICAL: Over Bite: 100% b. PLANO TRANSVERSAL: Línea media desviada a la izquierda
III.
FRENILLOS: a) Labial: superior e inferior de inserción media b) Laterales: superior e inferior de inserción media
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Edad: 4 años 02 meses
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Vista lateral
DERECHA
IZQUIERDA
RELACION MOLAR
Escalón distal
Escalón recto
RELACION CANINA
Clase I
NR
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Vista oclusal
ARCADA
SUPERIOR
INFERIOR
FORMA DE ARCO
OVOIDE
CUADRANGULAR
FORMA DE PALADAR
NORMAL
--------
TRASTORNOS DEL DESARROLLO
--------
---------
GIROVERSIONES
DISTOVERSIÓN
--------
---------
MESIOVERSIÓN
--------
---------
PALATOVERSIÓN
--------
--------
VESTÍBULOVERSION
--------
--------
SUPRAVERSIÓN
--------
--------
INFRAVERSIÓN
--------
--------
COMBINACIONES
--------
--------
presente
ausente
APIÑAMIENTO
--------
Ligero entre 82-83
DISTANCIA INTERMOLAR
45mm
42mm
DISTANCIA INTERCANINA
30mm
25mm
PERÍMETRO DE ARCO
80mm
66mm
SIMETRIA ANTEROPOSTERIOR
SI
SI
SIMETRIA TRANSVERSAL
SI
SI
DIASTEMAS, espacio de desarrollo
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Edad: 4 años 02 meses Fecha: 20-06-12
INTERPRETACIÓN Y RESUMEN: Paciente de género masculino de 04 años y 02 meses de edad, presenta dentición decidua, con un overbite de 100% y un overjet de 5mm. En vista oclusal presenta arco superior ovoidea e inferior cuadrangular, presenta la linea media desviada a la izquierda, con inserción normal de los frenillos. Presenta espacios primate en la arcada superior, ausencia de espacios primate en arcada inferior.
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N° HCl: 25327 Paciente: Nicolas Olivares Alvarado Operador: Ana María Espinoza Surichaqui III.
Edad: 4 años 02 meses Fecha: 20-06-12
ANALISIS RADIOGRAFICO
a) RADIOGRAFAS PERIAPICALES:
PIEZAS
HALLAZGO
Pieza 52 IRO/ M
CONCLUSION DX: PERIODONTITIS APICAL CRONICA TX: PULPECTOMIA
Pieza 51
IRL / ID /PCHA
DX:; NECROSIS PULPAR TX: PULPECTOMIA
IRO/ IM / PCHA Pieza 61
IRL / IM DX:; NECROSIS PULPAR IRL / ID
Pieza 62
TX: PULPECTOMIA
IRL / I / FC DX:; NECROSIS PULPAR TX: PULPECTOMIA
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PIEZAS
HALLAZGO
Pieza 84
IRO / OD / ECP
Edad: 4 años 02 meses Fecha: 20-06-12
CONCLUSION Dx: NECROSIS PULPAR Tx: PULPOTOMIA
PIEZAS
HALLAZGO
Pieza 54
IRL / OM
CONCLUSION Dx: Periodontitis Apical -- Tx: RESTAURACION
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A. ESTADO GENERAL Paciente de 04 años y 02 meses de género masculino, asmático.
B. ESTADO ESTOMATOLÓGICO Tejidos blandos: Gingivitis marginal localizada asociada a placa
Tejidos duros: Fosas y fisuras profundas 74, 75, 84, 85 Fractura coronaria 62 Caries dental en piezas 55, 64, 65, 75, 74, 85 Periodontitis apical crónica 52 Necrosis pulpar 51, 61, 62, 54, 84
Oclusión: Mal oclusión clase II
Conducta: No Colaborador
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Edad: 4 años 02 meses
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Fecha: 20-06-12
a) FASE EDUCATIVA Fisioterapia oral Motivación al paciente Educación al paciente huésped: fisioterapia sustrato: asesoría dietética Agente: índice O’Leary por cita Profilaxis.
b) FASE PREVENTIVA Aplicación de Barniz fluorado
c) FASE CORRECTIVA Aplicación de sellantes no invasivos 74, 75, 84, 85 Restauraciones con resina 55, 64, 65, 75, 74, 85 Pulpectomia 52, 51, 61, 62, 54, 84
d) FASE REHABILITADORA Coronas de acetato 52, 51, 61, 62
e) FASE DE MANTENIMIENTO Evaluación cada 2 meses Transferencia a ortodoncia
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