Richtlijn5

Dieetbehandelingsrichtlijn Doelgroep

5

Mensen met diabetes mellitus

(Para)medische gegevens Ziektebeeld

Classificatie en diagnose

Etiologie

Diabetes mellitus type 1: disfunctie bètacellen van de eilandjes van Langerhans, waardoor een absoluut tekort aan insuline ontstaat, ontstaat meestal voor het 30e levensjaar, komt voor bij 15% van alle mensen met diabetes.

Diabetes mellitus type 2: verminderde gevoeligheid voor insuline vaak in combinatie met een vertraagde of verminderde insulineproductie en/of -afgifte, komt voor bij 85% van alle mensen met diabetes.

Diagnose: 2 keer nuchtere bloedglucosewaarde (veneus) > 7 mmol/l of 2 keer een niet-nuchtere bloedglucosewaarde (veneus) > 11,1 mmol/l met klachten passend bij een hyperglycemie.

Insulinegevoeligheid hangt sterk samen met het gewicht en de mate van fysieke inspanning.

Bloedglucose verhogende factoren zijn stress, zwangerschap, koorts, ziekte en de bijwerking van bepaalde medicijnen (anticonceptiepil, corticosteroïden zoals prednison, diuretica).

Bij diabetes mellitus type 2 is er vaak sprake van metabool syndroom. Definitie van metabool syndroom volgens International Diabetes Federation (IDF): Te hoog gewicht met abdominale vetverdeling (buikomvang ≥ 94 cm mannen, ≥ 80 cm vrouwen) plus ten minste twee van de volgende criteria: triglyceridenwaarde in plasma ≥ 1,7 mmol/l, of specifieke medicatie hiervoor; HDL-cholesterolwaarden in plasma < 1,03 mmol/l bij mannen, < 1,29 mmol/l bij vrouwen, of specifieke medicatie hiervoor; systolische bloeddruk ≥ 130 mmHg of diastolisch ≥ 85 mmHg, of specifieke medicatie hiervoor; nuchter plasmaglucosewaarde > 5,6 mmol/l of gediagnosticeerde diabetes mellitus type 2.

•• •• •• ••

Klachten

In eerste instantie vaak klachten door hyperglykemie. Klachten bij hyperglykemie zijn: erge dorst, veel drinken, polyuria, moeheid, hongergevoel, jeuk en infecties, blaasontsteking, verminderd gezichtsvermogen, slechte wondgenezing en gewichtsvermindering.

Risicoprofiel

Cardiovasculaire pathologie bij patiënt zelf of aanwezigheid daarvan bij ouders, broers, zussen jonger dan 60 jaar, voedingsgewoonten, alcoholgebruik, lichaamsbeweging, BMI/buikomvang, bloeddruk, roken.

Complicaties

Microangiopathieën: nefropathie, retinopathie, neuropathie.

Macroangiopathieën: cardiovasculaire aandoeningen.

Diabetische voet.

Medische geschiedenis

Type diabetes mellitus, duur en verloop van de ziekte, medicatie/insulinegebruik, complicaties, diabetes mellitus in de familie, andere aandoeningen en bijbehorende medicatie.

Dieetgeschiedenis

Het eerder hebben gevolgd van een energiebeperkt dieet of dieet voor diabetes mellitus. Vaak bestaan er mythes over de voeding bij diabetes mellitus.

Relevant medicijngebruik

Insuline.

Orale bloedglucoseverlagende middelen.

Vaak worden orale bloedglucoseverlagende middelen gecombineerd. Ook combinatie van insuline en orale bloedglucoseverlagende middelen komt voor.

Laboratoriumgegevens

HbA1c < 53 mmol/l; LDL-cholesterolgehalte in plasma: < 2,5 mmol/l; BMI < 25 kg/m2, BMI 25-27 kg/m2 is aanvaardbaar; bloeddruk: systolische druk < 140 mmHg.

Behandeling

Dieettherapie en/of medicamenteuze therapie en leefstijlaanpassingen, waarbij nadruk op gedragsverandering op langer termijn.

Lichaamsbeweging.

Gewichtsreductie bij te hoog gewicht of verhoogde buikomvang, bij voorkeur in (diabetes) teamverband.

Diëtistische gegevens Voedingsanamnese

Bijvoorbeeld Dietary History-methode, dagelijkse voedingsgewoonten en/of diabeteseetdagboek met aanvullende gegevens als hoeveelheid insuline, bloedglucosewaarden en activiteiten.

Aandacht voor vet-, energie- en koolhydraatinname, alcoholgebruik.

Eten in het weekend en bij bijzondere gelegenheden, sociale verplichtingen, uit eten, uitslapen, onregelmatige werktijden/wisseldiensten, cultuurgebonden voedingsgewoonten. Bij reizen: tijdverschil, andere voedingsgewoonten en producten.

Emotionele beleving van het eten: angst om suiker te eten, waarde die aan eten wordt gehecht, betekenis van het dieet, mogelijkheden om af te vallen, de invloed van emoties op voedingsgewoonten, eetbuien.

Angst voor hypo- of hyperglykemie of angst voor de gevolgen van diabetes mellitus, eetstoornis, pogingen om af te vallen door insulinevermindering.

Voedingsanalyse

Uitgangspunt zijn de Nederlands Voedingsnormen (Gezondheidsraad). Daarnaast extra aandacht voor: vet: totaal vet, verzadigd vet, onverzadigd vet, visvetzuren, plantensterolen en -stanolen; koolhydraten: koolhydraatverdeling, insuline-koolhydraatratio en eventuele fluctuatie; voedingsvezel; alcohol; natrium/eiwit; vitamines/mineralen; energie-inname in relatie tot lichaamsgewicht.

Antropometrische gegevens

BMI, gewichtsverloop en buikomvang.

Persoonlijke factoren

Emotionele fase waarin de patiënt zich bevindt.

Activiteitenpatroon (werksituatie, sport of beweging).

Culturele achtergrond.

Voedingsgewoonten.

Externe factoren

De houding van de omgeving, financiën, werksituatie, waarden en normen, sociale druk, ­dieetinzichten en sociale factoren.

Diëtistische diagnose

Het oordeel van de diëtist over het gezondheidsprofiel van de patiënt op basis van: metingen: bloedglucosewaarden, BMI, vetverdeling, lipidenspectrum, bloeddruk; medische factoren: type diabetes mellitus, medicatie, risicoprofiel, complicaties; persoonlijke factoren: voedingsgewoonten, roken, alcoholgebruik, lichaamsbeweging, dieetgeschiedenis, werksituatie, emotionele situatie, kennis, zelfcontrole/zelfregulatie, motivatie; externe factoren: houding van de omgeving, financiële middelen.

•• •• •• ••

Dieetbehandelplan Doel

Het doel van de dieetbehandeling maakt deel uit van het doel van de totale multidisciplinaire behandeling: normaliseren van de bloedglucosewaarden; preventie of uitstel van diabetes gerelateerde complicaties; optimaliseren of handhaven van het lichaamsgewicht;verbeteren van bloeddruk en lipidenprofiel.

Kenmerken

Dieetadvies (aan de hand van glucosewaarden, anamnese, risicoprofiel): het dieetvoorschrift wordt individueel vastgesteld; Richtlijnen goede voeding, met extra aandacht voor: –– koolhydraten: 40 – 70 energieprocent; geen beperking van suiker mits toegepast in een gezond voedingspatroon, behalve bij te hoog gewicht; –– afstemmen van koolhydraatinname en bloedglucoseverlagende medicatie/insuline; –– zoetstoffen: te gebruiken in energiebeperkt dieet rekening houdend met de ADI; –– glykemische Index (GI); –– vet, totaal vet: 20 – 40 energieprocent bij gezond gewicht; 20 – 35 energieprocent bij te hoog gewicht; –– verzadigd vet: < 10 energieprocent; transvet: < 1 energieprocent; –– meervoudig onverzadigd vet: maximaal 12 energieprocent; 2 energieprocent linolzuur; –– visvetzuren: 450 mg per dag; –– plantensterolen en -stanolen; –– eiwit: 0,8 gram eiwit per kg lichaamsgewicht; –– voedingsvezel: 30 – 40 gram per dag;

•• ••

–– alcohol: niet meer dan 1 (vrouw) of 1 – 2 (man) alcoholconsumpties per dag; let op risico op hypoglykemie; –– vitamine B12: gelijk aan aanbeveling voor gezonde volwassenen, langdurige behandeling met metformine verhoogt de kans op vitamine B12-tekort; –– natrium: maximaal 2400 mg per dag. maatregelen bij hypoglykemie; overige leefregels: –– beweging: 30 minuten minstens 5 dagen/week.

Behandeling van te hoog gewicht bij diabetes mellitus: lange termijn: gecombineerde leefstijlinterventie: energiebeperkt, met aandacht voor verbetering eetgedrag op langere termijn; verhogen van lichamelijke activiteit (60 min/dag); eventueel toevoeging van psychologische interventies.

Korte termijn: in samenspraak met de patiënt kan ook overwogen worden: koolhydraatbeperkt dieet (niet bij gestoorde nierfunctie); (Very) Low Calorie Diets (maaltijdvervangende producten); eventueel suppletie van vitamines/mineralen; intensieve medische en voedingskundige begeleiding en tijdig aanpassen van diabetes­ medicatie.

•• •• •• •• •• •• •• •• ••

Inhoud

Eerste consult

Vervolgconsulten

Laatste consult Consult na één jaar Duur en intensiteit

Mondeling: Anamnese.

Diëtistische diagnose.

Behandelplan, inclusief doelen.

Eerste uitleg over diabetes en het dieet.

Instructie (eet)dagboek.

Schriftelijke informatie: Meegeven of binnen één week opsturen.

•• •• •• •• •• •• •• •• •• •• ••

Dieettoepassing bespreken en tussentijdse evaluatie.

Volgen van effect van het dieet.

Zo nodig dieetadvies bijstellen.

Nadere educatie en instructie.

Begeleiding bij gedragsverandering.

Evaluatie en advisering voor de lange termijn.

Patiënt wijzen op jaarcontrole.

Afhankelijk van hulpvraag of eventuele problematiek (ten aanzien van glucoseregulatie, gewicht, lipiden, nierfunctie, bloeddruk) dieetadvies herhalen of nadere educatie en instructie.

Totale behandeltijd is 20 kwartier. Aantal consulten totale behandeling eerste jaar is 4 tot 8 consulten. Daarnaast een jaarlijkse follow-up van 1 tot 3 consulten. Het gaat hierbij om maximaal 10 kwartier per jaar.

Verwijsindicaties: na diagnose; overgewicht (BMI ≥ 25 kg/m2) en/of verhoogde middelomtrek (≥ 102 cm bij mannen, ≥ 88 cm bij vrouwen), ondergewicht of ongewenste gewichtstoename of -verlies (meer dan 5 kg in 3 maanden); hypertensie; afwijkende lipidenwaarden in plasma; indien het wenselijk is een optimaal effect te behalen door middel van zelfcontrole; indien onderzocht moet worden of de voedingsgewoonten een optimale regulatie in de weg staan; niet optimale diabetesregulatie; relevante wijzigingen in bloedglucoseverlagende medicatie (soort, dosis, toedieningsvorm); maag-darmproblematiek; complicaties, waarbij de aanpassing van de voeding zinvol is (bijvoorbeeld nefropathie, gastroparese); zwangerschap of zwangerschapswens;

•• ••

•• •• •• •• •• •• •• •• ••

•• •• •• ••

wijziging persoonlijke situatie (leef-/werkomstandigheden); verstoord eetgedrag; indien andere hulpverleners problemen signaleren bij het integreren van de adviezen in het dagelijks leven; bij vragen of problemen met betrekking tot voeding.

Methodieken en materialen

Schriftelijk materiaal. Afspraken eigen organisatie.

Geraadpleegde literatuur

Zie toelichting.

Datum richtlijn: maart 2013, evaluatie in principe binnen vijf jaar.

Diabetes mellitus*

(Para)medische gegevens Ziektebeeld Inleiding Diabetes mellitus is een chronische stofwisselingsziekte die gepaard gaat met een te hoog glucosegehalte in het bloed. Bij diabetes mellitus is het lichaam niet meer in staat om glucose goed te verwerken. Dat komt omdat er te weinig of geen insuline wordt aangemaakt door de pancreas of omdat het lichaam ongevoelig is geworden voor de insuline. Insuline is nodig voor het transport van glucose uit het bloed naar de lichaamsweefsels. Bij geen of onvoldoende insuline heeft het lichaam moeite om de glucose uit het bloed te transporteren en stijgen de bloedglucosewaarden. Hierdoor ontstaan allerlei klachten en complicaties (RIVM, 2011). In 1980 werd door de WHO in haar classificatiesysteem International Classification of Diseases (ICD) de indeling van diabetes mellitus type 1 en 2 vastgelegd. Deze indeling wordt tot nu toe gehanteerd.

Classificatie en diagnose Diabetes mellitus type 1 Diabetes mellitus type 1 is een auto-immuunziekte waarbij de bètacellen van de eilandjes van Langerhans in de pancreas grotendeels zijn vernietigd. Daardoor ontstaat een tekort van het hormoon insuline. Deze vorm van diabetes mellitus ontstaat vaak in korte tijd en wordt vooral bij mensen jonger dan 30 jaar gediagnosticeerd. Als gevolg van het (bijna geheel) ontbreken van endogene insulineproductie stijgt het glucosegehalte van het bloed. Kenmerken zijn polyurie, polydipsie (sterke dorst), vermagering en de neiging tot het ontwikkelen van een diabetische keto-acidose. De diagnose diabetes mellitus type 1 staat vast door het aantonen van twee maal een nuchter verhoogd bloedglucosegehalte groter dan 7 mmol/l (veneus) en een twee maal niet nuchtere bloedglucosewaarde groter dan 11,1 mmol/l (veneus) (ADA 2012). Met de ontwikkeling van immunologische technieken werd duidelijk dat auto-immuunprocessen bij veel, maar niet bij alle mensen met diabetes mellitus type 1 een rol spelen. Dit leidde tot de verfijning van de classificatie van diabetes mellitus type 1 in subtypen als auto-immuun en non-autoimmuun (Heine & Tack 2004, Maassen 2001). Verder bestaat het LADA-type (Latent Autoimmune Diabetes in Adults), een langzame auto-immuun gemedieerde destructie van de ß-cel met eilandjesantilichamen en een type 2-achtige presentatie.

Diabetes mellitus type 2 Diabetes mellitus type 2 ontstaat als gevolg van stoornissen in de afscheiding van insuline en/of het niet optimaal benutten van de aanwezige insuline door weefsels (insulineresistentie). Hierdoor ontstaat op den duur een te hoog glucosegehalte in het bloed.

Deze vorm van diabetes mellitus ontstaat meer geleidelijk en wordt vooral bij mensen ouder dan 40 jaar gediagnosticeerd. Het wordt echter ook steeds vaker op jongere leeftijd ontdekt, zelfs al bij kinderen. Complicaties in de zin van acute ontregeling zoals bij diabetes mellitus type 1 (keto-acidose, metabool coma) komen zelden voor, maar hypo* Deze richtlijn is herzien door mevrouw B.W.S. van der Kuijl, zelfstandig diëtist en zorgconsulent diëtetiek bij Alliance Healthcare en mevrouw M.E. van Veen-Lievaart, diëtist Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden.

Dir 35/

Diabetes mellitus

1

glykemieën en hyperosmolair coma komen wel voor. Bij 80 – 90% van de mensen met diabetes mellitus type 2 is sprake van te hoog gewicht. 33% van de patiënten met type 2 heeft een Body Mass Index (BMI) > 30 kg/m2 (NDF 2007).

Andere typen De laatste jaren zijn meerdere vormen van diabetes mellitus ontdekt. Deze lijken vaak sterk op diabetes mellitus type 1 of 2.

MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young): een vorm van diabetes die aanvankelijk kan lijken op diabetes mellitus type 2. Die begint vaak op jonge leeftijd. De aanleg voor MODY is sterker dan bij diabetes mellitus type 1 of 2. Er zijn verschillende MODY-vormen (MODY 1 tot en met 5). Bij de aanleg van de pancreas tijdens de zwangerschap gaat het mis, waardoor de pancreas al vroeg uitgeput raakt en minder insuline kan maken. Bij sommige MODY-vormen is insuline niet nodig, bij andere MODY’s kunnen mensen de eerste 10 jaar met orale bloedglucoseverlagende middelen worden behandeld, voordat ze insuline moeten spuiten.

MIDD (Maternally Inherited Diabetes and Deafness) is een andere vorm die samengaat met een sterk erfelijke predispositie (Heine &Tack 2004, Maassen 2001). Dit is een zeldzame vorm van diabetes, die overgedragen wordt via het erfelijk materiaal van de mitochondriën. De pancreas reageert niet goed op stijging van de glucose in het bloed en geeft te weinig insuline af. MIDD wordt meestal tussen het dertigste en vijftigste jaar ontdekt. Mensen hebben dan soms al jaren te maken met gehoorverlies. MIDD lijkt zowel op diabetes mellitus type 1 als 2. Het kan vaak eerst een tijd behandeld worden met alleen orale bloedglucoseverlagende middelen.

LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) is een vorm van diabetes die lijkt op diabetes mellitus type 2, omdat die heel geleidelijk begint. Mensen met LADA kunnen daardoor vaak nog een tijd zonder insuline. Vaak wordt dan ook gedacht dat ze type 2 diabetes mellitus hebben. Zij maken echter net als bij type 1 antistoffen aan tegen de eigen bètacellen van de pancreas. Deze kunnen in het bloed bepaald worden. Er moet vooral aan LADA gedacht worden bij jonge slanke mensen, bij deze groep is het zinvol om nader te onderzoeken of het om type 2 of om LADA gaat. De behandeling bij LADA is namelijk meteen insuline in plaats van tabletten, om nog wat langer eigen insulineproducerende bètacellen te behouden (Diabetesfonds 2012).

Diabetes gravidarum is een andere variant op dit ziektebeeld, zie hiervoor de desbetreffende richtlijn in deze uitgave.

Ook kan diabetes mellitus ontstaan door medicijngebruik, bijvoorbeeld prednison.

Tabel 1 Etiologische classificatie van diabetes (Hoekstra 2004) (Gedeeltelijk overgenomen) Typering DM

Oorzaak

Ziektebeeld

Type 1

Bètaceldestructie, meestal met absoluut tekort aan insuline

Auto-immuun

Idiopatisch Type 2

Variërend van overwegende insulineresistentie met relatief insulinetekort tot overwegend insulinesecretie defect met of zonder insulineresistentie

Andere specifieke typen

Ziekten van de endocriene pancreas

Pancreatitis Trauma/pancreatectomie

2

Diabetes mellitus

Dir 35/

Typering DM

Oorzaak

Ziektebeeld Kanker Hemochromatose Overige ziekten

Endocrinopathieën

Cushing-syndroom Acromegalie Glucagonoom Hyperthyroïdie Overige ziekten

Door medicatie of chemicaliën geïnduceerd Infecties Diabetes gravidarum Erfelijke afwijkingen van bètacelfunctie Erfelijke afwijkingen van insuline-effectiviteit

Indicaties om bloedglucose te bepalen bij verdenking op diabetes mellitus type 2 (Rutten e.a. 2006): –– bij klachten als dorst, polyurie, vermagering, moeheid en pruritus vulvae op oudere leeftijd; –– driejaarlijks bij spreekuurbezoekers > 45 jaar met diabetes mellitus type 2 bij ouders, broers of zussen; –– hypertensie en/of manifeste hart- en vaatziekten (HVZ); –– vetstofwisselingsstoornissen en/of te hoog gewicht (BMI > 27); –– etnische belasting zoals Hindoestanen; –– zwangerschapsdiabetes in verleden of kinderen met geboortegewicht > 4000 gram.

De diagnose diabetes mellitus type 2 wordt op dezelfde manier gesteld als bij diabetes mellitus type 1.

Tabel 2 Referentiewaarden voor het stellen van de diagnose diabetes mellitus en gestoord nuchter bloedglucosewaarde in mmol/l Capillair volbloed

Veneus plasma

nuchter bloedglucosewaarde

< 5,6

< 6,1

niet nuchter bloedglucosewaarde

< 7,8

< 7,8

Gestoord:

nuchter bloedglucosewaarde

> 5,6 en < 6,0

> 6,1 en < 6,9

Diabetes mellitus:

nuchter bloedglucosewaarde

> 6,0

> 6,9

niet nuchter bloedglucosewaarde

> 11,0

> 11,0

Normaal:

Aangeraden wordt om bij een waarde die duidt op diabetes mellitus enkele dagen later een controlebepaling in nuchtere toestand te doen.

Dir 35/

Diabetes mellitus

3

Etiologie Epidemiologische studies laten zien dat insulinegevoeligheid sterk samenhangt met de levensstijl. Een westerse levensstijl met overmatige voedselinname, weinig fysieke inspanning en daardoor de ontwikkeling van te hoog gewicht zijn de onderliggende factoren. Bloedglucoseverhogende factoren zijn stress, zwangerschap, koorts, ziekte en de bijwerking van bepaalde medicijnen (anticonceptiepil, corticosteroïden zoals prednison, diuretica).

Bij diabetes mellitus type 2 is er vaak sprake van het metaboolsyndroom (of insulineresistentiesyndroom) (Bakker 2003). Kenmerken hiervan zijn insulineresistentie met hyperinsulinemie, hypertensie en verhoogde serumtriglyceridenspiegel in combinatie met een verlaagde HDL-cholesterolspiegel in het bloed. Het metaboolsyndroom is sterk gerelateerd aan een te hoog gewicht, in het bijzonder aan de hoeveelheid abdominaal (visceraal) vet. De International Diabetes Federation (IDF) definieert het metaboolsyndroom als volgt: te hoog gewicht met abdominale vetverdeling (buikomvang ≥ 94 cm mannen, ≥ 80 cm vrouwen) plus minimaal twee van de volgende criteria: –– triglyceridenwaarden in plasma ≥ 1,7 mmol/l, of specifieke medicatie hiervoor; –– HDL-cholesterolwaarden in plasma < 1,03 mmol/l bij mannen, < 1,29 mmol/l bij vrouwen, of specifieke medicatie hiervoor; –– systolische bloeddruk ≥ 130 mmHg of diastolisch ≥ 85 mmHg, of specifieke medicatie hiervoor; –– nuchter plasmaglucose > 5,6 mmol/l of gediagnosticeerde diabetes type 2.

Klachten In eerste instantie (vóór diagnose) zal iemand met diabetes mellitus (in het bijzonder met type 1) klachten hebben die veroorzaakt worden door hyperglykemie. Bij slecht gereguleerde diabetes mellitus kunnen ook later hyperglykemische klachten ontstaan.

Klachten bij hyperglykemie zijn: –– polydipsie (onlesbare dorst); –– veel drinken; –– polyurie; –– moeheid; –– hongergevoel; –– jeuk en infecties (huid en genitaliën, bijvoorbeeld pruritus vulvae en balanitis); –– blaasontsteking; –– verminderd gezichtsvermogen; –– slechte wondgenezing; –– verzuring van het lichaam (ophoping van acetonachtige afvalstoffen); –– stoornissen van tast en gevoel; –– gewichtsvermindering.

Bij diabetes mellitus type 2 ontstaan de ziekteverschijnselen geleidelijk, waardoor de aanwezigheid van diabetes jarenlang onopgemerkt kan blijven (Hoekstra 2004).

Bij behandeling van de diabetes mellitus met medicatie kunnen hypoglykemieën voor­ komen.

De eerste uitingen van een hypoglykemie (bloedglucose < 3,5 mmol/l) zijn vaak: –– trillen; –– transpireren; –– bonzend hart; –– honger; –– bleek zien.

4

Diabetes mellitus

Dir 35/

Dit zijn autonome of adrenerge symptomen. Vervolgens kunnen bij een verdere daling van het bloedglucosegehalte de volgende neuroglycopenische symptomen zich voordoen: –– geeuwen; –– verwardheid; –– sufheid; –– hoofdpijn; –– geheugenverlies.

In ernstige gevallen kunnen hemiplegia, convulsie en coma ontstaan (Hoekstra 2004).

Ook instelling van hogere naar lagere bloedglucosewaarden kan hypoglykemische klachten veroorzaken, in het bijzonder bij een snelle daling van de bloedglucosewaarde(n), zonder dat een echte hypoglykemie ontstaat (pseudo-hypoglykemie).

Risicoprofiel –– cardiovasculaire pathologie bij patiënt zelf of aanwezigheid daarvan bij ouders, broers of zussen jonger dan 60 jaar; –– voedingsgewoonten; –– roken; –– alcoholgebruik; –– lichaamsbeweging; –– BMI/buikomvang; –– bloeddruk.

(NHG-standaard diabetes mellitus type 2 2006)

Complicaties Het optreden van aan diabetes gerelateerde complicaties kan in belangrijke mate de levensverwachting en kwaliteit van het leven beïnvloeden. Uit de Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) is definitief gebleken dat het bereiken van normoglykemie bij patiënten met diabetes mellitus type 1 een aanzienlijke vermindering van het optreden van complicaties tot gevolg heeft. Dit is ook aangetoond voor patiënten met diabetes mellitus type 2 in de UK Prospective Diabetes Study. In deze laatste studie bleek echter ook het verlagen van bloeddruk en lipidengehalte zéér belangrijk (UKPDS 1998).

Microalbuminurie is een risicofactor geassocieerd met een verhoogde kans op micro- en macrovasculaire aandoeningen, in het bijzonder nierfunctieverlies en cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit.

1 Microangiopathieën Deze zijn onder te verdelen in drie categorieën.

–– Nefropathie. Bij diabetische nefropathie wordt de nierfunctie aangetast door veranderingen in de glomerulaire capillairen en sclerose van de glomeruli. Het begint met microalbuminurie. Er treedt eiwitverlies op door lekken in het glomerulaire filter. De belangrijkste factoren die het ontstaan en de progressie bevorderen zijn hyperglykemie en hypertensie. Nefropathie komt voor bij 30 – 40% van de mensen met diabetes mellitus. Bij type 1 gaat nefropathie bijna altijd gepaard met retinopathie, bij type 2 is dit minder vaak het geval (NDF 2012). Ongeacht het soort diabetes mellitus lijkt het bij progressief nierfunctieverlies van belang de bloeddruk zo laag mogelijk te krijgen, tot een niveau waarop de albuminurie zo ver mogelijk is teruggedrongen (Nederlandse Internisten Vereeniging 2006).

–– Retinopathie. Diabetische retinopathie komt op den duur voor bij 75% van alle ­patiënten met diabetes mellitus. Doorgaans ontstaat retinopathie bij type 1 niet binDir 35/

Diabetes mellitus

5

––

––

2

3

nen 5 jaar na de diagnose. Het risico loopt daarna wel snel op. Na 10 tot 12 jaar heeft ongeveer 50% van de mensen retinopathie; na 20 jaar is dat 75%. Bij type 2 ontstaat retinopathie soms al veel eerder: 25% van de mensen heeft al verschijnselen op het moment van diagnose. Er is een samenhang tussen het ontstaan van ­retinopathie en de duur van de diabetes, de hoogte van de bloedglucosewaarden en de duur van de hyperglykemie. Hypertensie is een belangrijke risicofactor voor progressie van diabetische retinopathie (NDF 2012).

Neuropathie. Ongeveer 25% van de mensen met diabetes mellitus krijgt neuropathie. Hierbij worden met name de gevoelszenuwen aangetast. Klachten die optreden zijn tintelingen, pijn en soms krachtverlies. Vaak gaat het om de zenuwen van de voeten, bij verergering kunnen ook klachten optreden aan de onderbenen en handen.

Circa 50% van de patiënten met diabetes mellitus heeft last van maagontledigingsstoornissen (gastroparese), mede ten gevolge van autonome neuropathie (Stacher 2001, Bakker 2003). De symptomen kunnen onder andere zijn: misselijkheid, braken, slechte eetlust, snel een vol gevoel en onverklaarbare hypoglykemie (doordat ingespoten insuline eerder werkt dan dat de koolhydraten zijn afgebroken tot glucose waardoor later juist weer hyperglykemieën kunnen optreden). Dit is een aandachtspunt in de begeleiding.

Macroangiopathieën: cardiovasculaire aandoeningen De kortere levensduur voor patiënten met diabetes mellitus vergeleken met de overige bevolking is vooral toe te schrijven aan de twee tot vier keer hogere kans op het krijgen van hart- en vaatziekten (coronaire hartziekten, perifeer arterieel vaatlijden en cerebrovasculaire accidenten). Het langdurig hebben van diabetes mellitus, roken en hypertensie spelen een belangrijke rol bij de cardiovasculaire sterfte bij diabetes mellitus type 1. Bij diabetes mellitus type 2 wordt het verhoogde risico vooral veroorzaakt door de gelijktijdige aanwezigheid van risicofactoren zoals roken, hyperlipidemie, hypertensie en te hoog gewicht (NDF 2012).

De diabetische voet Voetafwijkingen kunnen ontstaan door macroangiopathie (atherosclerose), neuropathie en limited joint mobility (verminderde gewrichtsbeweeglijkheid). Deze factoren beïnvloeden elkaar ook weer onderling (NDF 2012). Diabetische voetulcera ontstaan meestal bij een verminderd gevoel en afwijkend looppatroon bij neuropathie, waardoor verhoogde druk en schuifkrachten ontstaan. De huid is vaak al droog en kwetsbaar. Daarnaast is er vaak gestoorde regulatie van de doorbloeding. Door het verlies van sensibiliteit blijft de patiënt lopen op de aangedane voet, waardoor genezing niet goed mogelijk is. Voetafwijkingen zijn bijvoorbeeld klauwtenen, hyperkeratose en Charcot-afwijkingen: sterke, pijnloze destructie en deformatie van een gewricht.

Ongeveer de helft van de mensen met gediagnosticeerde diabetes mellitus type 2 heeft medische complicaties (NDF 2010).

Medische geschiedenis Mogelijk heeft de patiënt een aandoening of medicijnen gehad die van invloed zijn op het ontstaan van diabetes mellitus zoals een virale infectie, gedeeltelijke pancreasresectie of corticosteroïden. Het is zinvol de duur van de diabetes mellitus en het verloop van de behandeling na te vragen. De duur van de ziekte kan van invloed zijn op de regulatie en ontwikkeling van complicaties (in de duur van de diabetes is soms de verklaring te vinden van een niet-stabiele regulatie). Naarmate de eigen insulineproductie namelijk afneemt (meestal zeer snel bij diabetes mellitus type1 en trager bij diabetes mellitus type 2), is men meer aangewezen op exogene insuline, waarmee nooit een even stabiele instelling kan worden bereikt als met de automatisch gereguleerde afgifte van endogene insuline.

6

Diabetes mellitus

Dir 35/

Dieetgeschiedenis Het kan zijn dat de patiënt al eerder advies van een diëtist heeft gehad of dieetadviezen heeft gekregen van de (huis)arts. Verkeerde en verouderde inzichten kunnen de behandeling belemmeren. Het achterhalen en ontzenuwen van de hardnekkige mythen of fabels over voeding bij diabetes is een belangrijk onderdeel van de dieetbehandeling, bijvoorbeeld als het gaat om het gebruik van suiker en suikervrije producten voor mensen met diabetes mellitus.

Relevant medicijngebruik Bij de auto-immuunvorm van diabetes mellitus type 1 wordt direct gestart met insulinetoediening.

Bij de non-auto-immuunvorm van diabetes mellitus type 1 wordt tot op heden ook direct gestart met insulinetoediening. Bij diabetes mellitus type 2, met name als het gewicht te hoog is, wordt niet altijd direct gestart met medicijnen. Ook medicijnen die voorgeschreven worden voor andere aandoeningen kunnen van invloed zijn op het bloedglucosegehalte (bijvoorbeeld corticosteroïden zoals prednison).

Het medicijngebruik dient te worden nagegaan in verband met de samenhang tussen dieet en medicatie en om het effect van het dieet of voedingsadvies beter te kunnen beoordelen. Verder kan, indien nodig, rekening worden gehouden met mogelijke bijwerkingen van de medicijnen.

Er zijn verschillende groepen orale bloedglucoseverlagende middelen voor de behandeling van diabetes mellitus type 2 (College van Zorgverzekeringen 2011).

Medicijnen ter behandeling van diabetes mellitus: orale bloedglucoseverlagende middelen Tabel 3 Medicijnen ter behandeling van diabetes mellitus: orale bloedglucose­ verlagende middelen Groepsnaam

Stofnaam (tussen haakjes de merknaam)

Werking

Bijwerkingen/opmerkingen

Sulfonyl­ ureum-derivaten

1e generatie: ­tolbutamide 2e generatie: glibenclamide gliclazide (Diamicron®) glimepiride (Amaryl®)

Stimuleren de insulineafgifte door de bètacellen van de pancreas. Tevens versterken zij het effect van insuline in de weefsels, waardoor de glucose gemakkelijker wordt opgenomen.

Bijwerkingen: hypoglykemieën (met name bij glibenclamide).

Houden vaak langer aan dan die bij insulinegebruik (Huvers 2004);

•• •• ••

Dir 35/

Diabetes mellitus

maag-darmstoornissen (misselijkheid, braken, diarree en obstipatie) (College van Zorgverzekeringen 2011); een vervelende, maar niet vaak voorkomende bijwerking bij het gebruik van alcohol is ‘flushing’ (rood hoofd).

7

Groepsnaam

Stofnaam (tussen haakjes de merknaam)

Werking

Benzoe­zuurderivaten

Repaglinide (Novonorm®) Stimuleert de insulinesecretie

Bijwerkingen/opmerkingen

•• •• ••

Biguaniden

metformine

dient preprandiaal te worden ingenomen; niet innemen als een maaltijd wordt overgeslagen; hypoglykemie kan snel voorkomen.

Werking berust op verho- Bijwerkingen: gen van de insulinegevoemaag-darmklachten zoals ligheid en het bevorderen misselijkheid en diarree van het glucoseverbruik (Huvers 2004); door de weefselcellen. geen hypoglykemieën; Verder wordt de gluconeogeen gewichtstoename. genese in de lever geremd.

Wordt vooral gebruikt bij patiënten met te hoog gewicht, al dan niet in combinatie met andere medicatie.

•• •• ••

Glitazon

Dipeptidyl­ peptidase4-remmers

Combinatie­ preparaten

Pioglitazon (Actos®)

Sitagliptine (Januvia) Vildagiptine (Galvus)

Bijwerkingen: zoutretentie (oedeem);

Bevordert de werking van insuline, doordat de gevoeligheid voor insuline in vetweefsel, skeletspieren en lever toeneemt.

•• ••

Remmen het enzym DPP4, dat darmhormonen (incretine) afbreekt. Deze darmhormonen hebben twee functies: het ­stimuleren van de insulinesecretie via de bètacellen in de pancreas en het remmen van de gluconeogenese in de lever via de alfacellen in de pancreas.

•• ••

Metformine/­glibenclamide Afhankelijk van de combinatie, zie hierboven in de (Glucovance) tabel.

Pioglitazon/­metformine (Competact) Sitagliptine/­metformine (Janumet) Vildagliptine/­metformine (Eucreas)

gewichtstoename.

Bijwerkingen: bovenste luchtweginfectie en nasofaryngitis;

••

hoofdpijn, obstipatie, duizeligheid, artrose, pijn in de extremiteiten en pancreatitis zijn gemeld; ernstige overgevoeligheidsreacties.

Bijwerkingen: afhankelijk van de combinatie, zie hierboven in de tabel.

Vaak worden combinaties van tabletten voorgeschreven, bijvoorbeeld glibenclamide en metformine. Combinaties van tabletten en insuline is eveneens mogelijk. Ten slotte kan voor insuline als monotherapie gekozen worden. De belangrijkste indicatie voor insulinetherapie is falen van orale bloedglucoseverlagende middelen (Hoekstra 2004).

Behandeling van patiënten met diabetes mellitus type 2 met insuline komt steeds meer voor. Van de mensen die insuline spuiten heeft het merendeel diabetes mellitus type 2.

Het is van belang dat de diëtist zich dit realiseert; door insulineresistentie of nog wat eigen insulineproductie is er bij deze groep patiënten een minder duidelijke relatie tussen de inname van een bepaalde hoeveelheid koolhydraten en de bloedglucosewaarde die hierop volgt.

8

Diabetes mellitus

Dir 35/

De diëtist dient de soort orale bloedglucoseverlagende middelen na te vragen om vast te stellen of de koolhydraatverdeling aangepast moet worden en of tussenmaaltijden noodzakelijk zijn.

Medicijnen ter behandeling van diabetes mellitus: insuline Er zijn verschillende soorten insulinepreparaten; ultrakort-, kort-, middellang- en langwerkend en verschillende mengsels van deze preparaten (College van Zorgverzekeringen 2011).

Er zijn verschillende factoren die het werkingsprofiel van de verschillende insulinepreparaten beïnvloeden, zoals de hoogte van de insulinedosis per injectie, de omgevingstemperatuur, spierarbeid ter hoogte van de injectieplaats, de toegepaste injectietechniek (plaats en diepte) en roken (Hoekstra 2004). De variabiliteit in de insulinewerking van dag tot dag is vooral te verklaren door de variabele absorptie vanuit de injectieplaats.

Tabel 4 Insulinepreparaten en de werking ervan (College van Zorgverzekeringen 2011) Werking insuline

Intrede effect na Optimale werking Totale werkingsduur toediening na toediening na toediening

Ultrakortwerkende Humalog®, Apidra® en Novorapid®

15 min.

¾ – 1 uur

2 – 5 uur

Kortwerkend (Insuman rapid®, InsumanInfusat, Humuline Regular®)

½ – 1 uur

1 – 4 uur

7 – 8 uur

Mengsels van kort- en middellangwerkend (Insuman Comb®, Actraphane, Humuline®, Mix®)

½ – 1 uur

2 – 12 uur

12 – 24 uur

Mengsels van ultrakort- en middellangwerkend Humalog Mix ‘25’®, Novomix®

15 min.

2 – 12 uur

12 – 18 uur

Middellang of verlengd werkend (Insuman Basal®, Humuline NPH®, Insulatard®)

1 – 2 uur

4 – 12 uur

14 – 24 uur

Langwerkende analogen (Lantus® en Levemir®)

1 uur

1 – 24 uur

1 – 24 uur

De diëtist dient het volgende na te vragen zodat een optimale afstemming van insuline en koolhydraatinname wordt verkregen: –– soort insuline (welk preparaat); –– hoe vaak en hoeveel insuline wordt toegediend en wanneer.

Steeds vaker wordt gebruikgemaakt van (ultra)kortwerkende insuline voor de maaltijden en één of twee maal daags een (middel)langwerkende insuline of een langwerkend analoog (intensieve of flexibele insulinetherapie). De reden hiervoor is dat hierdoor – na pomptherapie – de fysiologische insulinesecretie het best wordt benaderd en zo normoglykemie het best wordt bereikt. Een nadeel van de (middel)lang of verlengd werkende insulines is dat de afgifte van insuline per injectie per dag fors kan verschillen, hetgeen een optimale regulatie bemoeilijkt. Het voordeel van de langwerkende analoge insulines is dat er minder kans is op, met name, nachtelijke hypoglykemiën (College van Zorgverzekeringen 2011). Bij insulinepomptherapie wordt constant een basale hoeveelheid (ultra)kortwerkende insuline aan het bloed afgegeven en dient de patiënt extra (ultra)kortwerkende insuline toe (bolus) voor de maaltijden/tussendoortjes. Intensieve of flexibele insulinetherapie met behulp van insulinepen of insulinepomp biedt de meeste vrijheid in eten en leven en daardoor een betere kwaliteit van leven.

Dir 35/

Diabetes mellitus

9

Zelfcontrole van bloedglucosewaarden is essentieel en bij intensieve insulinetherapie met behulp van pen of pomp zelfs onmisbaar. Bij behandeling met insuline is gewichts­ toename van enkele kilo’s te verwachten door verbetering van de regulatie. Bij type 2 is er vaak sprake van extra vetopslag door de vaak grotere hoeveelheden aanwezige insuline (= anabool hormoon).

Medicijnen ter behandeling van diabetes mellitus: Glucagon-like-peptide (GLP-1) receptor agonist Deze stof wordt normaal door de darm afgegeven na voedselinname. Bij diabetes mellitus type 2 is deze afgifte verstoord. Exogeen toegediend GLP-1 stimuleert de secretie van insuline door bètacellen en remt de glucagonafgifte, waardoor de glykemische instelling verbetert. Daarnaast is er vaak gewichtsafname. Dit wordt veroorzaakt doordat GLP-1 de maagontlediging vertraagt. Hierdoor kunnen problemen ontstaan bij iemand die al vertraagde maagontlediging heeft (zonder het zelf te weten). Klachten van misselijkheid, diarree, braken, dyspepsie, buikpijn, obstipatie, verminderde eetlust, anorexie, hoofdpijn en duizeligheid kunnen als bijwerkingen voorkomen. Deze stof dient subcutaan toegediend te worden en is verkrijgbaar op de markt als liraglutide (Victoza) en exenatide (Byetta). Hierbij dient wel gerealiseerd te worden dat gegevens over de effectiviteit (vermindering complicaties) en veiligheid op de langere termijn ontbreken (College van Zorgverzekeringen 2011).

Laboratoriumgegevens Streefwaarden voor de behandeling van diabetes mellitus –– –– –– ––

nuchtere bloedglucosewaarden 4,4 – 6,1 mmol/l en postprandiaal < 8,0 mmol/l; streven naar een HbA1c < 53 mmol/mol (ADA 2012); LDL-cholesterolwaarde in plasma < 2,6 mmol/l (ADA 2012); systolische bloeddruk < 130 mmHg, diastolysche bloeddruk < 80 mmHg (ADA 2012).

Streefwaarden voor de behandeling van diabetes mellitus type 2 (NHG/Rutten 2006) –– nuchter bepaald bloedglucosegehalte 4 – 7 mmol/l, 7 – 8 mmol/l aanvaardbaar, > 8 mmol/l slecht; –– HbA1c < 53 mmol/mol, 53 – 69 mmol/mol aanvaardbaar, > 69 mmol/mol slecht; –– serumcholesterolgehalte < 4,5 mmol/l en LDL < 2,5 mmol/l; –– BMI < 25 kg/m2 (ideaal), waarbij een BMI 25 – 27 kg/m2 aanvaardbaar is. Ook de vetverdeling moet worden meegenomen, waarbij de buikomvangmeting (zie tabel 6) gehanteerd kan worden; –– systolische bloeddruk < 140 mmHg. Bij ouderen is geen bewijs dat een strikte glykemische regulatie een vermindering geeft van micro- en macrovasculaire complicaties. De winst van een strikte glykemische regulatie in termen van een reductie van hart- en vaatziekten treedt pas na decennia op.

Intensieve glykemische controle gaat gepaard met bijwerkingen, met name meer hypoglykemieën. Voor kwetsbare ouderen met een levensverwachting van minder dan vijf tot zes jaar bij wie de nadelen van intensieve glykemische behandeling zwaarder wegen dan de mogelijke langetermijnvoordelen is een hogere streefwaarde voor HbA1c van 69 mmol/mol acceptabel (Verenso 2011).

10

Diabetes mellitus

Dir 35/

Behandeling De behandeling bestaat uit dieet- en/of medicamenteuze therapie en leefstijlaanpassingen. Deze laatste zijn gericht op lichaamsbeweging en niet roken of stoppen met roken.

De diëtist werkt bij voorkeur in diabetesteamverband. De samenstelling van een diabetesteam kan variëren, maar bestaat intramuraal in ieder geval uit de volgende disciplines: een behandelend arts, een diabetesverpleegkundige en een diëtist. Bij extramurale teams is er meestal een praktijkassistent en/of praktijkondersteuner in plaats van een diabetesverpleegkundige. Ook een psycholoog en apotheker kunnen deel uitmaken van het team.

Samenwerking Voor een optimale samenwerking met andere disciplines is een gezamenlijk (elektronisch) patiëntendossier optimaal. Omdat dit niet in alle situaties mogelijk is, is het belangrijk dat de diverse hulpverleners over de relevante gegevens kunnen beschikken om de behandeling te optimaliseren. Het type diabetes, de medicatie, het risicoprofiel en het gewicht zijn bepalend voor de dieetbehandeling. Optimale voedingsvoorlichting en -educatie zijn alleen mogelijk wanneer de samenwerking tussen de verschillende disciplines optimaal verloopt en men zich conformeert aan overeengekomen doelstellingen en werkwijzen. In de Voedingsrichtlijnen bij Diabetes, bijlage XIII is een goed overzicht opgenomen waarin is aangegeven welke punten aandacht verdienen bij samenwerking in zowel de eerste als in de tweede lijn (NDF 2006).

Diëtistische gegevens Anamnese van klachten/stoornissen (aan voeding gerelateerd) Voeding speelt een belangrijke rol in de diabeteseducatie. Voeding heeft invloed op de glucoseregulatie. De voedingsinname heeft effect op de glucoseregulatie en andersom kunnen hoge glucosewaarden invloed hebben op de voedingsinname (bijvoorbeeld doordat zij een tragere maagontlediging veroorzaken). Klachten bij diagnose van diabetes mellitus type 1 kunnen heel heftig zijn, terwijl bij diagnose of slechte glucoseregulatie van diabetes mellitus type 2 mensen soms helemaal geen klachten ervaren. De gezondheidstoestand en de aanwezigheid van eventuele andere ziektebeelden kunnen de compliance van de patiënt beïnvloeden. In geval van een hypoglykemie kan het behoefte aan eten toenemen, waardoor er meer gegeten wordt. Ook andere medicatie kan de voedingsinname belemmeren of bevorderen.

Voedingsanamnese De voedingsanamnese geeft de diëtist een beeld van de samenstelling van de voeding, de voedingsgewoonten en de factoren die van invloed zijn op de voeding. De diëtist kan om de nodige informatie te verkrijgen gebruikmaken van diverse methoden. Een goede methode is de Dietary History-methode. Het is belangrijk om ook informatie te verkrijgen over: –– dagelijkse voedingsgewoonten; –– eten in het weekend en bij bijzondere gelegenheden; –– emotionele beleving van het eten; –– eetstoornissen; –– externe factoren; Dir 35/

Diabetes mellitus

11

–– –– –– ––

de verwachtingen van de patiënt; angst voor hypoglykemie, angst voor hyperglykemie; angst voor mogelijke gevolgen van diabetes mellitus; de motivatie van de patiënt om de voeding te veranderen.

Diabeteseetdagboek Om meer inzicht te krijgen in het effect van de voeding op de glucoseregulatie kan het aan te bevelen zijn om een diabeteseetdagboek te laten bijhouden. Hierin worden naast de voeding ook de bloedglucosewaarden, indien van toepassing de dosering insuline en de lichamelijke activiteiten genoteerd. De patiënt kan worden geïnstrueerd de koolhydraten te tellen. Op deze manier kan er gezocht worden naar een goede afstemming tussen medicatie/maaltijdinsuline en koolhydraatinname. Dit wordt veel gebruikt bij mensen met type 1 diabetes mellitus. Bij type 2 diabetes mellitus komt dit minder voor, door verschil met type 1 in etiologie en samenstelling van de patiëntengroep.

Dagelijkse voedingsgewoonten De dagelijkse voedingsgewoonten dienen te worden nagegaan. Die worden gebruikt als basis voor het dieetadvies. Een dieetadvies dat zo veel mogelijk overeenkomt met de huidige voedingsgewoonten verhoogt de dieettrouw. In hoeverre extra aandacht nodig is voor de regelmaat in de voeding hangt af van onder andere de medicatie en of de persoon met diabetes zelfcontrole kan toepassen (zie ‘Medicijnen ter behandeling van diabetes mellitus’).

Aandachtspunten zijn tijdstip van de maaltijden, bij intensieve insulinetherapie de afstemming van insuline op de maaltijden, behandeling van hypo- en hyperglykemie, omgaan met sociale verplichtingen en lange reizen, onregelmatige werktijden/-diensten, culturele achtergrond, voorkomen van (emotionele) eetbuien, psychische gesteldheid (bijvoorbeeld depressie), medicatiegebruik die van invloed is op de glucoseregulatie.

Eten in het weekend en bij bijzondere gelegenheden Het leef- en eetpatroon in het weekend kan anders zijn dan doordeweeks. Het gebruik van energie-, koolhydraat- en vetrijke producten en alcohol is vaak hoger in het weekend en bij bijzondere gelegenheden. Bovendien is het tijdstip van de maaltijden in het weekend vaak anders en/of worden maaltijden overgeslagen. Het gebruik van groenten en fruit is dan vaak lager. Verder kunnen de lichamelijke activiteiten verschillen van doordeweeks. Bij insulinegebruik is uitslapen een aandachtspunt in de advisering.

Specifieke voedingsadviezen kunnen nodig zijn bij veel sociale verplichtingen en regelmatig ‘buiten de deur eten’. Bij verre reizen en bij verblijf in het buitenland (bijvoorbeeld vakantie, overwinteren in een warm land of zakelijk) kunnen adviezen nodig zijn wat betreft voedsel- en medicijngebruik (zoals omgaan met het tijdsverschil en warmte), producten en voedingsgewoonten van het land, zie aanpassing dieet aan veranderende omstandigheden in dit hoofdstuk.

Emotionele beleving van het eten Mensen met diabetes mellitus hebben een tweemaal zo hoog risico op depressiviteit.

Depressieve mensen met diabetes mellitus hebben een groter risico op complicaties, zoals hart- en vaatziekten, nierziekten en oogziekten. Bovendien hebben zij een verminderde kwaliteit van leven en slechtere bloedglucosewaarden. Het is belangrijk sympto-

12

Diabetes mellitus

Dir 35/

men vroegtijdig te herkennen, mede door het negatieve effect op de glykemische controle. Systematische screening of monitoring van depressieve klachten als onderdeel van de reguliere diabeteszorg lijkt daarom aangewezen, de diëtist moet hier alert op zijn en zo nodig verwijzen (Meeteren-Schram & Baan 2007).

Andere aandachtspunten zijn de angst om (producten met) suiker te eten, de waarde die de patiënt hecht aan eten, de betekenis van het volgen van een dieet, de houding ten opzichte van afvallen en de invloed van emoties op de voedingsgewoonten. Deze informatie is nodig bij de begeleiding van gedragsverandering om te kunnen beoordelen wat er naast de dieettechnische informatie nodig is.

Eetstoornissen Mensen met diabetes mellitus type 1 blijken geen verhoogd risico te hebben op het ontwikkelen van een eetstoornis. Er is wel een 2 tot 3 keer zo veel kans op het ontwikkelen van gestoord eetgedrag dat niet aan de criteria voor classificatie van psychiatrische stoornissen (DSM-IV) voldoet. Bij patiënten met diabetes mellitus type 1 is het weglaten van insuline (insulinemisbruik) een extra middel om gewicht te verliezen, waarbij hogere bloedglucosewaarden door de patiënt worden geaccepteerd en een verhoogd verlies van vocht en glucose via de urine optreedt. Insulinemisbruik komt veel voor bij meisjes in de tienerleeftijd en bij jonge vrouwen met diabetes mellitus type 1 (respectievelijk 14 en 34%). Ook bij mensen met diabetes mellitus type 2 komen eetstoornissen voor en dan met name binge-eating.

Factoren die kunnen meespelen bij het ontstaan van eetstoornissen zijn onder andere acceptatieproblemen vanwege de chronische ziekte, gewichtsstijging die volgt op effectieve insulinetherapie en het levenslang vastzitten aan het ‘rekening houden met eten’.

Ook kan de patiënt in het verleden geconfronteerd zijn met strenge dieetregimes en zich geïsoleerd voelen als mensen uit de omgeving te controlerend optreden met betrekking tot de voedselkeuze. Daarnaast kan het eetgedrag bij een hypoglykemie sterk lijken op een eetbui en ook overgaan in een verkapte eetbui (bij een hypoglykemie is het/voelt men zich geoorloofd veel en onbeheersbaar te eten). Zie verder Richtlijn 6 'Eetstoornissen' in deze uitgave. Bij verdenking van een eetstoornis dient de diëtist ook te vragen naar braken, diarree en gebruik van laxeermiddelen. Het is ook belangrijk om na te gaan of de medicatie volgens voorschrift wordt gebruikt (vooral het overslaan hiervan verdient aandacht).

Eetstoornissen leiden vaak tot slechtere glykemische regulatie en verhogen de kans op micro­vasculaire complicaties. Het is dan ook van belang eetstoornissen bij mensen met diabetes mellitus te voorkomen of anders zo vroeg mogelijk te signaleren en te behandelen.

Signalen die kunnen wijzen op het bestaan van een eetstoornis: –– een verhoogd HbA1c; –– het regelmatig optreden van een keto-acidose; –– zeer moeilijk te reguleren bloedglucosewaarden; –– veelvuldig ernstige hypoglykemie, als gevolg van niet eten; –– algehele therapieontrouw; –– angst om of weigeren gewogen te worden; –– het hebben van eetbuien (NDF 2010).

Diversen Verwachtingen van de patiënt ten aanzien van de dieetbegeleiding zijn vaak anders dan de praktijk. De patiënt verwacht bijvoorbeeld een lijst met wat hij wel en niet mag eten, maar krijgt uitleg over diabetes mellitus en de relatie van de voeding en mondeling advies. Het is belangrijk dat de diëtist hier aandacht voor heeft en dit eventueel benoemt. Veel patiënten met diabetes mellitus type 2 zijn in het verleden bij een diëtist geweest. Aan de ervaring van destijds dient ook aandacht te worden besteed.

Dir 35/

Diabetes mellitus

13

Angst voor hypoglykemie/hyperglykemie/mogelijke gevolgen van diabetes mellitus Het kan voorkomen dat de patiënt een excessieve angst voor hypoglykemie heeft. Hij zal geneigd zijn de bloedglucosewaarden hoog te houden om hypoglykemie te voorkomen.

Redenen kunnen zijn het gevoel van controleverlies, angst om buiten bewust zijn te raken, schaamtegevoel. Het doormaken van meerdere ernstige hypoglykemieën kan ertoe leiden dat patiënten bij een dreigende hypoglykemie extra veel gaan eten of veel minder gaan spuiten.

Het kan ook voorkomen dat de patiënt juist angst heeft voor hoge bloedglucosewaarden vanwege de complicaties van diabetes mellitus. Hij zal te allen tijde willen voorkomen dat zijn bloedglucosewaarden te hoog worden met veelvuldige hypoglykemiën als gevolg. De patiënt kan zijn inname van voeding/koolhydraten steeds verder verminderen of te vaak zijn bloedglucosewaarden willen corrigeren met extra insuline. Het is voor de diëtist belangrijk om aandacht te besteden aan eventuele angst. Angst kan belemmerend werken op de communicatie en het begrip. Vooral indien er ervaring is met complicaties bij familieleden kan de patiënt onzeker of bang zijn. Door angst kan ook te krampachtig met het dieet worden omgegaan of kan een te grote afhankelijkheid van de diëtist ontstaan. Verder is het mogelijk dat er sprake is van angst dat de diabetes mellitus aan eventuele kinderen kan worden doorgegeven.

De motivatie van de patiënt om de voeding en leefstijl te veranderen Het aanpassen van voeding en leefstijl blijkt een van de moeilijkste aspecten te zijn van de behandeling van diabetes mellitus. De motivatie om het dieet te volgen kan laag zijn, vooral bij de patiënt met diabetes mellitus type 2. Men kan het idee hebben ‘maar een beetje suiker te hebben’. Bovendien kan de patiënt weinig klachten hebben waardoor de voordelen van het opvolgen van het dieetadvies niet worden onderkend. Ook kan het zijn dat een patiënt al jaren bekend is met het feit dat hij diabetes mellitus heeft, maar nooit een dieetadvies heeft gekregen en niet inziet waarom dat nu wel nodig is.

De diëtist dient na te gaan of er ideeën/opvattingen bestaan die weerstand kunnen geven, bijvoorbeeld onvoldoende wilskracht (denken te) hebben, te weinig zelfvertrouwen, tijdgebrek. Het stimuleren van zelfmanagement ten aanzien van voedingsgedrag is een belangrijk doel. De patiënt dient gecoacht te worden in het nemen van zijn verantwoordelijk in het opvolgen van het voedingsadvies en veranderen van zijn leefstijl. De aanpak kan volgens Cognitieve Gedragstherapie of Motivational Interviewing plaatsvinden (zie 'Compliance') (Werrij 2007, Miller & Rollnick 2002).

Voedingsanalyse Voor het analyseren van de voeding moet de hoeveelheid voedingsstoffen van de voeding die de patiënt/cliënt bij de voedingsanamnese rapporteert worden geschat en indien nodig berekend. Uitgangspunt zijn de Nederlandse Voedingsnormen (Gezondheidsraad 2001, 2000, 2006, 2003, 2012).

Energieopname en -verbruik De energieopname dient te worden nagegaan en vergeleken met het ingeschatte energieverbruik en gewichtsverloop. Hierbij dient rekening te worden gehouden met eventueel energieverlies ten gevolge van glucosurie. De informatie over energieopname en -verbruik is vooral van belang indien er sprake is van te hoog gewicht of een dreigend te hoog gewicht.

14

Diabetes mellitus

Dir 35/

Antropometrische gegevens Om vast te stellen of en in welke mate het gewicht te hoog is, wordt de Body Mass Index (BMI) gebruikt. Naast BMI zijn er sterke verbanden tussen de buikomvang en het risico op het ontstaan van ziekten. De buikomvang is een goede indicatie voor de hoeveelheid abdominaal en totaal lichaamsvet; een factor die het cardiovasculair risicoprofiel beter voorspelt dan de BMI (WHO 2000).

Tabel 5 Classificatie van overgewicht en obesitas en de bijbehorende gezondheids­ risico’s (risico op diabetes mellitus type 2 en cardiovasculaire ziekten) Classificatie

BMI (kg/m2)

Gezondheidsrisico bij normale buikomvang

Gezondheidsrisico bij grote buikomvang (≥ 102 cm bij mannen; ≥ 88 cm bij vrouwen

Ondergewicht

< 18,5

–

–

Normaal

18,5 – 24,9

–

Overgewicht

25 – 29,9

Verhoogd

Hoog

Obesitas niveau I niveau II niveau III

30 – 34,9 35 – 39,9 ≥ 40

Hoog Zeer hoog Extreem hoog

Zeer hoog Zeer hoog Extreem hoog

•••• ••

bron: (CBO 2008). Richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen, WHO 2000

Tabel 6 Indeling buikomvangmeting Vrouw ≥ 80 cm

Verhoogd risico

≥ 88 cm

Ernstig verhoogd risico

Man ≥ 94 cm

Verhoogd risico

≥ 102 cm

Ernstig verhoogd risico

Persoonlijke factoren Diabetes mellitus is een ziekte met een grote impact op het individu en de mensen in zijn of haar naaste omgeving. Het is van belang om te weten hoe de patiënt met diabetes mellitus zijn ziekte ervaart en in welke emotionele fase hij zich bevindt. Het is van belang dat de educatie wordt afgestemd op het intellectuele en sociale niveau en de behoefte van de patiënt. Psychosociale problemen komen veelvuldig voor bij mensen met diabetes mellitus. Het kan het gevolg zijn van de psychische last van het chronisch ziek zijn en/of de eisen die de behandeling stelt. Zelfregulatie wordt vaak nadelig beïnvloed door psychosociale problematiek, wat kan leiden tot verslechtering van de glykemische regulatie. Vroegtijdige herkenning hiervan door de leden van het diabetesteam is erg belangrijk (NDF 2000).

Dir 35/

Diabetes mellitus

15

Lichamelijke activiteiten Sport en beweging verlagen de bloedglucosewaarden tijdens en na inspanning, en verlagen ook de basale en postprandiale insulineconcentraties. Bewegen heeft een positief effect op de gezondheid. Bewegen verbetert de insulinegevoeligheid en verhoogt het energieverbruik. Bovendien heeft beweging invloed op de bloeddruk, lipidenprofiel en de cardiovasculaire conditie. Het is van belang het bewegingspatroon en de eventuele belemmeringen om te bewegen in kaart te brengen.

Externe factoren De houding van de omgeving Als een familielid of bekende diabetes mellitus heeft, kan deze persoon de kennis en attitude van diabetes in positieve of negatieve zin beïnvloeden.

Financiën De patiënt kan het idee hebben dat het dieet hogere kosten met zich meebrengt. Belangrijk is dat de diëtist de zin en onzin van dieetproducten bespreekt en uitlegt waarom er geen vergoeding van dieetkosten mogelijk is.

Werksituatie Arbeidsinhoud (bijvoorbeeld fysieke inspanning, zakendiners), arbeidsvoorwaarden (bijvoorbeeld wisselende diensten, nachtdiensten) en arbeidsomstandigheden (warme of koude omgeving) kunnen belangrijk zijn.

Waarden en normen Waarden en normen uit de directe omgeving kunnen van grote invloed zijn op de voedingsgewoonten.

Sociale druk De patiënt kan sociale druk ondervinden van partner of ouder wanneer zij een controlerende houding aannemen ten aanzien van eten, insulinespuiten en zelfregulatie. Daarnaast kan sociale druk ondervonden worden bij sociale gelegenheden bijvoorbeeld als men suikervrij gebak in huis heeft gehaald, maar ook gebrek aan steun uit de omgeving.

Dieetinzichten De patiënt kan last hebben van de vele mythen of fabels die nog over het diabetesdieet bestaan, met name wat betreft het gebruik van suiker en suikervrije producten.

16

Diabetes mellitus

Dir 35/

Sociale factoren Als er belangrijke belemmerende of bevorderende factoren van invloed zijn op het voedingsgedrag, dient de behandeling gericht te zijn op respectievelijk het opheffen van of leren omgaan met belemmerende factoren (bijvoorbeeld weerbaar maken tegen de omgeving) en stimuleren van bevorderende factoren (bijvoorbeeld stimuleren om er met iemand over te praten).

Diëtistische diagnose Het beroepsspecifieke oordeel van de diëtist over het gezondheidsprofiel van de patiënt, als basis voor het op te stellen behandelplan.

Voor het vaststellen van het gezondheidsprofiel van de patiënt maakt de diëtist gebruik van de gegevens die tijdens aanmelding, anamnese en onderzoek in kaart zijn gebracht: –– metingen: bloedglucosewaarden, BMI, vetverdeling, lipidenspectrum, bloeddruk; –– medische factoren: type diabetes mellitus, medicatie, risicoprofiel, complicaties; –– persoonlijke factoren: voedingsgewoonten (vetsoorten, koolhydraatverdeling, voedingsvezels), roken, alcoholgebruik, lichaamsbeweging, dieetgeschiedenis, beroep, emotionele situatie, kennis, zelfcontrole/zelfregulatie, motivatie; –– externe factoren: houding van de omgeving, financiële middelen, werksituatie.

In de diëtistische diagnose wordt de relatie gelegd tussen bovenstaande gegevens, oorzaken en gevolgen worden benoemd. Op deze wijze worden de problemen op gebied van voeding in relatie tot de gezondheid bij diabetes mellitus benoemd waarop het dieetbehandelplan opgesteld wordt.

Dieetbehandelplan Doel Het doel van de dieetbehandeling maakt deel uit van het doel van de totale multidisciplinaire behandeling.

Multidisciplinaire doelen van de diabetesbehandeling –– beperken van acute klachten van hypo- en hyperglykemie; –– optimaliseren van de glucoseregulatie (HbA1c < 53 mmol/mol); –– uitstellen of voorkomen van aan diabetes gerelateerde complicaties.

Bovengenoemde doelen kunnen verder gespecificeerd worden in onderstaande doelen.

Bij het bereiken van deze doelen speelt de diëtist een belangrijke rol.

Diëtistische doelen van de diabetesbehandeling –– nastreven van een voeding die voldoet aan de Nederlands Voedingsnormen, waarmee een bijdrage wordt geleverd aan onderstaande doelen; –– optimaliseren van lichaamsgewicht (BMI < 25 kg/m2, buikomvang ≤ 94 cm mannen, ≤ 80 cm vrouwen) (bij te hoog gewicht of obesitas 5 – 15% gewichtsvermindering of een afname van de buikomvang van 10%); –– verbeteren van insulinesecretie; Dir 35/

Diabetes mellitus

17

–– verbeteren van insulinegevoeligheid, middels gewichtsvermindering bij te hoog gewicht of obesitas en verhogen van lichamelijke activiteiten; –– goede afstemming van bloedglucosegehalteverlagende medicatie op voeding en lichamelijke activiteiten, bij intensieve of flexibele insulinetherapie is het doel ook dat de patiënt in staat is tot zelfregulatie; –– verbeteren van bloeddruk (systolische bloeddruk < 30 mmHg, diastolysche bloeddruk < 80 mmHg); –– verbeteren van lipidenprofiel (LDL-cholesterolwaarde in plasma < 2,6 mmol/l).

Bij het opstellen van het individuele behandelplan kan bekeken worden of de hiervoor genoemde doelen haalbaar zijn. Het kan nodig zijn streefwaarden aan te passen.

De voedingsgewoonten van de patiënt voldoen aan de eisen van het dieetvoorschrift of wijken daarvan af binnen acceptabele grenzen.

Verder is het belangrijk dat de patiënt: –– de principes van het dieet bij diabetes mellitus kent en het hoe en waarom van het dieet in relatie tot diabetes mellitus begrijpt; –– in staat is het dieet in het dagelijkse leefpatroon in te passen; –– in staat is het dieet aan te passen aan veranderende omstandigheden; –– gemotiveerd is de veranderde voedingsgewoonten op de lange termijn voort te zetten; –– zich verantwoordelijk voelt voor het eigen voedingsgedrag en de eigen leefstijl.

Kenmerken Individueel Het dieetvoorschrift is gerelateerd aan de medicatie en het gewicht.

Richtlijnen goede voeding De Richtlijnen goede voeding vormen het uitgangspunt. Daarnaast verdienen de volgende punten extra aandacht: –– energie-inname: volgens behoefte; bij te hoog gewicht energiebeperkt; –– koolhydraten: 40 – 70 energieprocent; –– vet: –– totaal vet: 20 – 40 energieprocent bij gezond gewicht; 20 – 35 energieprocent bij te hoog gewicht; –– verzadigd vet: < 10 energieprocent; transvetzuren: < 1 energieprocent; –– meervoudig onverzadigd vet: maximaal 12 energieprocent; 2 energieprocent ­linolzuur; –– visvetzuren: 450 mg per dag; –– plantensterolen en -stanolen; –– eiwit: 0,8 gram eiwit per kg lichaamsgewicht; –– natrium: maximaal 2400 mg per dag; –– voedingsvezel: 30 – 40 gram per dag; –– alcohol: niet meer dan 1 (vrouw) of 1 – 2 (man) alcoholconsumpties per dag; let op risico op hypoglykemie; –– vitamine B12: gelijk aan aanbeveling voor gezonde volwassenen, langdurige behandeling met metformine verhoogt de kans op vitamine B12-tekort.

Daarnaast zijn er situaties waarin extra aandacht voor de voeding en/of medicatie noodzakelijk is, te weten: –– gastroparese;

18

Diabetes mellitus

Dir 35/

–– –– –– ––

hypoglykemie; zwangerschap en zwangerschapswens; sport en bewegen; gebruik van drink- en sondevoeding.

Energie De energiebehoefte wordt individueel bepaald op basis van de gebruikelijke voeding, geslacht, leeftijd, gewicht, lichamelijke activiteiten en de aanbevolen hoeveelheden voedingsstoffen.

Voorafgaande aan de diagnose kan gewichtsverlies optreden. Er zijn geen specifieke maatregelen nodig om dit gewichtsverlies te compenseren. Het gewicht herstelt zich zodra de glucosewaarden normaliseren. Een advies ten aanzien van de energie-inname is met name van belang indien er sprake is van een te hoog gewicht. Een te hoog gewicht bij diabetes mellitus type 1 leidt tot een slechter wordende glykemische regulatie en een verhoogd risico op micro- en macrovasculaire complicaties. Bij mensen met diabetes mellitus type 2 leidt dit tot een toenemende insulineresistentie, een verslechterde glykemische regulatie en een verhoogd risico op micro- en macrovasculaire complicaties.

Bij de start van de behandeling bij diabetes mellitus type 2 met te hoog gewicht (BMI > 25 kg/m2) wordt in de eerste drie maanden gestreefd naar gewichtsreductie om normo­glykemie te bereiken (NHG 2006).

Met een gewichtsreductie van 5 – 15% en/of een afname van de buikomvang van 10% kan al een belangrijke gezondheidswinst behaald worden. De dieetbehandeling moet naast het gewichtsverlies vooral ook gericht zijn op een blijvende verbetering van de voedingsgewoonten en de daarbij horende leefgewoonten, waardoor terugval zo veel mogelijk wordt voorkomen. Alleen als de patiënt er in slaagt het gewichtsverlies op lange termijn vol te behouden is de behaalde gezondheidswinst relevant. Deze gezondheidswinst bestaat uit het terugdringen van insulineresistentie, hypertensie en dyslipidemie.

Een gecombineerde leefstijlinterventie bestaande uit dieetadviezen, verhoging van de lichamelijke activiteiten en gedragsondersteuning heeft de voorkeur, omdat dit tot meer gewichtsverlies leidt op lange termijn dan de reguliere zorg. Tevens zorgt het voor verlaging van HbA1c en reductie van de cardiovasculaire risicofactoren. Een koolhydraatbeperkt/eiwitverrijkt dieet leidt bij mensen met diabetes mellitus type 2 op korte termijn tot meer gewichtsverlies dan een energiebeperkt dieet, maar dit verschil is na 1 jaar grotendeels verdwenen. Bij gebruik van dit dieet wordt geadviseerd het lipidenprofiel, de nierfunctie en de inname van de hoeveelheid eiwitten te monitoren. Tijdens het toepassen van een dieet met afwijkende macronutriënten samenstelling ten opzichte van de Richtlijnen goede voeding is het belangrijk dat mensen voldoende volkorengraanproducten, groenten en fruit voor voedingsvezel, en vitamines en mineralen binnenkrijgen.

Tevens is het bij deze diëten van belang aandacht te besteden aan het soort vet; de voorkeur gaat uit naar producten rijk aan onverzadigde vetzuren. Voor mensen met diabetes mellitus die ook een gestoorde nierfunctie hebben, wordt een eiwitverrijkt dieet afgeraden. Bariatrische chirurgie kan bij mensen met mellitus type 2 naast een fors gewichtsverlies leiden tot een sterk verbeterde glucoseregulatie (NDF 2010).

Bij een verminderde energie-inname en gewichtsverlies wordt geadviseerd de bloedglucosewaarden nauwkeurig te controleren en zo nodig tijdig de diabetesmedicatie aan te passen.

Het kan zinvol zijn tijdelijk een (Very) Low Calorie Diet ((V)LCD) te adviseren. Een VLCD levert 500 – 800 kcal per dag. Gezien het risico van te groot verlies van lichaamseiwitten zijn binnen de EU eisen van een minimale hoeveelheid eiwit (50 gram) met een hoge eiwitscore en een minimale hoeveelheid koolhydraten (55 gram ) gesteld. Daarnaast moeten deze diëten ook een minimale hoeveelheid vet (7 gram, met 3 gram linolzuur en 0,5 gram alfa-linoleenzuur), 10 gram voedingsvezels en een adequate hoeveelheid vitaDir 35/

Diabetes mellitus

19

mines en mineralen bevatten. VLCD's van deze samenstelling en bij voldoende vochtinname (1,5 – 2 liter) zijn veilig. Een VLCD ondersteunt het gewichtsverlies, kan de glykemische regulatie verbeteren en de cardiovasculaire risicofactoren verminderen.

Langetermijneffecten zijn echter nog onvoldoende aangetoond. Het VLCD bestaat uit maaltijdvervangende producten. Strikte begeleiding door diëtist, diabetesverpleegkundige/arts is van belang. Diabetesmedicatie dient tijdig te worden aangepast om hypoglykemie te voorkomen. In overleg met arts en/of diabetesverpleegkundige dient de dosering van orale bloedglucoseverlagende middelen en/of insuline bij aanvang van het dieet te worden gereduceerd. Op geleide van de gemeten bloedglucosewaarden en bij fors gewichtsverlies kan het voorkomen dat deze dosering verder aangepast moet worden.

Ook bij het afbouwen van de maaltijdvervangers en opbouwen van de gewone voeding dient opnieuw op geleide van de bloedglucosewaarden de medicatie/insuline indien nodig te worden aangepast (NDF 2010).

Indien een energiebeperkt dieet gecombineerd wordt met verhoogde lichaamsbeweging (60 minuten matig inspannende activiteit per dag) leidt dit naast een groter gewichtsverlies ook tot een effectievere verlaging van het HbA1c. Houdt er rekening mee dat lichamelijke activiteit een bloedglucoseverlagend effect heeft (NDF 2010).

Koolhydraten De aanbevolen hoeveelheid koolhydraten voor mensen met diabetes mellitus is gelijk aan de aanbevolen hoeveelheid (Voedingsnormen Gezondheidsraad) voor mensen zonder diabetes mellitus, namelijk minimaal 40 energieprocent koolhydraten met een acceptabele spreiding tot 70 energieprocent per dag. Er hoeft geen onderscheid gemaakt te worden naar mono-, di- en polysachariden (NDF 2010). Suiker en suikerhoudende producten kunnen gebruikt worden, mits toegepast in een gezond voedingspatroon. Suiker en suikerhoudende producten verhogen echter wel de energiedichtheid van de voeding. Daarnaast levert suiker geen waardevolle voedingsstoffen voor het lichaam.

Daarom wordt bij een te hoog gewicht geadviseerd om de hoeveelheid suiker in de voeding zo veel mogelijk te beperken. Tevens wordt het gebruik van suiker in thee en koffie en suikerrijke dranken zoals frisdranken, limonade, vruchtensappen en zuiveldranken met suiker afgeraden (bij frequent gebruik en in ruime hoeveelheden). Suikervrije producten, speciaal ontwikkeld voor mensen met diabetes mellitus zijn niet nodig. Er zijn aanwijzingen dat een koolhydraatbeperkt dieet een positief effect heeft op de glykemische regulatie, al ontbreken resultaten op lange termijn. Bij obese mensen zonder diabetes mellitus leidt een koolhydraatbeperkt dieet echter tot een verhoging van het LDLgehalte in plasma en totaal cholesterolgehalte in plasma en mogelijk tot een verhoging van vrije vetzurengehalte in plasma. Deze zijn geassocieerd met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Daarbij is een ruime inname van voedingsvezels (30 – 40 gram/ dag) vrijwel niet te realiseren bij een koolhydraatbeperkt dieet. Zolang er geen langetermijnresultaten beschikbaar zijn naar de effectiviteit en veiligheid worden deze diëten ter verbetering van de glykemische regulatie op lange termijn niet aangeraden.

Producten gezoet met fructose leiden tot een lagere bloedglucosewaardestijging dan producten gezoet met glucose. Indien fructose in grote hoeveelheden (> 100 gram/dag) gebruikt wordt verhoogt dit het triglyceridengehalte in plasma en wordt daarom afgeraden. Een matige consumptie (30 – 60 gram/dag) is niet nadelig voor de gezondheid (NDF 2010).

Diabetesmedicatie en koolhydraten Goede afstemming van diabetesmedicatie op de hoeveelheid koolhydraten is van belang om postprandiale bloedglucosestijgingen, maar ook hypoglykemieën te voorkomen.

Postprandiale bloedglucosestijgingen zijn een risicofactor voor de ontwikkeling van harten vaatziekten bij mensen met diabetes mellitus, terwijl intensieve glucoseverlagende

20

Diabetes mellitus

Dir 35/

therapie en hypoglykemieën ook tot een verhoogd risico op hart- en vaatziekten kunnen leiden. Het is dan ook zeer belangrijk te streven naar stabiele bloedglucosewaarden. De koolhydraatverdeling is afhankelijk van de soort en dosis orale bloedglucoseverlagende tabletten en /of insulinetherapie. Door het zelf meten van de bloedglucosewaarden (zelfcontrole) kan beoordeeld worden of de koolhydraatverdeling doelmatig is (NDF 2010).

Er wordt aanbevolen om zowel pre- als postprandiaal (1,5 uur na de maaltijd) de bloedglucosewaarde te meten. Daarbij geldt dat bij (insulinegebruikende) patiënten met diabetes mellitus type 2 het effect van koolhydraatinname op het bloedglucosegehalte minder duidelijk is dan bij diabetes mellitus type 1, omdat het effect afhankelijk is van onder andere de resterende eigen insulineproductie en insulineresistentie.

Het gebruik van koolhydraatbevattende tussenmaaltijden is alleen zinvol als hiermee hypoglykemieën kunnen worden voorkomen. Dit komt voornamelijk voor bij insulinegebruik en bij het gebruik van sulfonylureumderivaten.

Tabel 7

Overzicht orale diabetesmedicatie en voedingsadvies

Medicatie

Werking

Voedingsadvies

Bijwerkingen

Biguaniden Metformine (Glucophage®)

Remt glucoseproductie in de lever.

Verhoogt de insulinegevoeligheid en bevordert het glucoseverbruik door de weefselcellen.

Vermindert de eetlust.

Regelmatige koolhydraatverdeling.

Koolhydraatbevattende tussenmaaltijden niet nodig.

Maag-darmklachten zoals misselijkheid en diarree.

Geen hypoglykemieën.

Geen gewichtstoename.

Sulfonureum­ derivaten Tolbutamide (Rastinon®) Glibenclamide (Daonil®) Gliclazide (Diamicron®) Glipizide (Glibenese®) Glimepiride (Amaryl®)

Stimuleren de insulineafgifte door de bètacellen van de pancreas.

Regelmatige koolhydraatverdeling.

Koolhydraatbevattende tussenmaaltijden kunnen noodzakelijk zijn.

Hypoglycemieën.

Maag-darmstoornissen.

Flushing (rood hoofd), komt voor bij het gebruik van alcohol.

Effect op gewicht wisselt.

Meglitiniden Repaglinide (Novonorm®)

Stimuleert de aanmaak Innemen voor de maalvan insuline door de bèta- tijd, niet innemen bij cellen in de pancreas. overslaan maaltijd.

Glitazones Bevordert insulinegevoePioglitazon (Actos®) ligheid in vetweefsel via indirecte effecten.

Dir 35/

Regelmatige koolhydraat- Oedeem, verdeling, geen tussengewichtstoename. maaltijden nodig.

Exenatide (Byetta®) Exenatide LAR (Bydureon) Liraglutide (Victoza®)

Incretine-mimeticum.

Verhoogt glucoseafhankelijk insulineafgifte en vermindert glucagonafgifte.

Regelmatige koolhydraatverdeling, geen tussenmaaltijden nodig.

DPP-4 remmers Sitagliptine (Januvia®) Vildagliptine (Galvus®), Saxagliptine (Onglyza)

Voorkomt hydrolyse van incretinehormonen, hierdoor blijft werking incretines langer bestaan.

(Dit verhoogt glucoseafhankelijk de insulineafgifte en vermindert glucagonafgifte.)

Regelmatige koolhydraatverdeling, geen tussenmaaltijden nodig.

Diabetes mellitus

Hypoglycemie kan snel voorkomen, gewichtstoename.

21

Tabel 8 Overzicht insuline en voedingsadvies Insuline

Intrede effect (1) Voedingsadvies bij Optimum (2) diabetes mellitus type 1 Totale werking (3)

Voedingsadvies bij diabetes mellitus type 2

Utrakortwerkende insuline Glulisine (Apidra®) Lispro (Humalog®) Aspart (Novorapid®)

(1) 15 min (2) ¾ – 1 uur (3) 2 – 5 uur

Mogelijkheid om per maaltijd meer of minder koolhydraten te gebruiken, indien de dosis insuline wordt aangepast aan de inname van kool­ hydraten. Tussen­ maaltijden niet nodig.

Extra dosis insuline voor extra koolhydraat­ bevattende tussen­ maaltijd kan nodig zijn.

Door middel van zelfcontrole nagaan of het nodig is de dosis insuline aan te passen aan wisselende koolhydraat­inname. Door middel van zelfcontrole nagaan of het nodig is een extra dosis insuline voor een koolhydraat­ bevattende tussen­maaltijd te gebruiken.

Kortwerkende insuline Insuline, gewoon (Humuline­Regular®) (Insuhuman Rapid®) Insuhuman­Infusat®)

(1) ½ – 1 uur (2) 1 – 4 uur (3) 7 – 8 uur

Mogelijkheid om per maaltijd meer of minder koolhydraten te eten, indien de dosis insuline wordt aangepast aan de inname van koolhydraten.

Koolhydraatbevattende tussen­maaltijden kunnen nodig zijn.

Door middel van zelfcontrole nagaan of het nodig is de dosis insuline aan te passen aan wisselende koolhydraat­inname.

Koolhydraat­bevattende tussen­maaltijden kunnen noodzakelijk zijn.

Middellang­werkende insuline (Humuline NPH®) (Insulatard®) (Insuman Basal®)

1) 1 – 2 uur (2) 4 – 12 uur (3) 14 – 24 uur

Bij monotherapie, regel- Idem matige koolhydraatverdeling over de dag.

Koolhydraatbevattende tussenmaaltijden kunnen noodzakelijk zijn.

Langwerkende insuline analogen Detemir (Levemir®) Glargine (Lantus®)

(1) 1 uur (2) – (3) 24 uur

Bij monotherapie: regel- Idem matige koolhydraatverdeling over de dag.

Koolhydraatbevattende tussendoortjes kunnen noodzakelijk zijn.

Mengsel van ultrakortwerkende insuline en middellangwerkende insuline (Insuhuman Comb®) (Novomix®)

(1) 15 min (2) 2 – 12 uur (3) 12 – 18 uur

Vaste hoeveelheid koolhydraten per maaltijd.

Koolhydraatbevattende tussenmaaltijden kunnen nodig zijn.

Door middel van zelfcontrole nagaan of vaste hoeveelheid koolhydraten per maaltijd nodig is.

Koolhydraatbevattende tussenmaaltijden kunnen nodig zijn.

Mengsel van kortwerkende insuline en middellangwerkende insuline (Insuhuman Comb®) (Humuline®)

(1) ½ – 1 uur (2) 2 – 12 uur (3) 12 – 24 uur

Vaste hoeveelheid koolhydraten per maaltijd.

Koolhydraatbevattende tussenmaaltijden kunnen noodzakelijk zijn.

Door middel van zelfcontrole nagaan of vaste hoeveelheid koolhydraten per maaltijd nodig is.

Koolhydraatbevattende tussenmaaltijden kunnen noodzakelijk zijn.

Bron: NDF Voedingsrichtlijn bij diabetes 2010

Bij mensen met diabetes mellitus type 1 die (ultra-) kortwerkende insuline spuiten, kan gebruikgemaakt worden van de insuline-koolhydraatratio. Dit is een individuele verhou-

22

Diabetes mellitus

Dir 35/

ding tussen insuline en koolhydraten per maaltijd. Bij mensen met diabetes mellitus type 2 is deze ratio alleen bruikbaar wanneer de insulinesecretie fors verminderd of helemaal verdwenen is. Om de insuline-koolhydraatratio te berekenen dient de patiënt een aantal dagen een eetverslag en een 7-puntsdagcurve bij te houden. Indien uit de metingen een acceptabele stijging van de bloedglucosewaarde blijkt kan gesproken worden van de juiste dosering insuline bij de gegeten hoeveelheid koolhydraten en kan de verhouding berekend worden. De verhouding insuline-koolhydraten varieert in de loop van de dag/per dagdeel of maaltijd. Een eenvoudiger maar minder nauwkeurige methode is de 500-regel. Bij de 500-regel deel je het getal 500 door de totale dagdosis (TDD) insuline. De TDD bestaat zowel uit de langwerkende/basale insulinedosis als de maaltijdinsulinedosis. De 500-regel werkt niet altijd, omdat de insulinegevoeligheid per dagdeel kan verschillen, waardoor de insuline-koolhydraatratio in de ochtend kan verschillen van die van ’s middags en ’s avonds. Daarnaast kan de correctiefactor gebruikt worden om te berekenen hoeveel insuline er nodig is om een te hoge bloedglucosewaarde te corrigeren. De correctiefactor wordt ook berekend op basis van de TDD door middel van de 100-regel: 100: TDD (Westerbeek 2012). Bij diabetes mellitus type 2 is de verhouding tussen insuline en de hoeveelheid koolhydraten (de insuline-koolhydraatratio) niet zo duidelijk door de productie van endogene insuline en insulineresistentie.

Inname van koolhydraten verhoogt het bloedglucosegehalte. Andere factoren die hierbij een rol spelen zijn: –– snelheid van eten; –– maagontledigingssnelheid, onder andere door hoeveelheid vocht; –– hoeveelheid en soort voedingsvezel; –– uitscheiding van gastro-intestinale hormonen (bijvoorbeeld ten aanzien van verzadigend gevoel); –– eventueel nog aanwezige insulinerespons; –– gevoeligheid voor insuline; –– lichamelijke activiteit.

Glykemische index In de herziene Voedingsrichtlijn bij diabetes mellitus type 1 en 2 van de Nederlandse Diabetes Federatie is onderzocht of het gebruik van de glykemische index (GI) een gunstig effect heeft op de glucoseregulatie. Uit onderzoek blijkt dat het gebruik van voedingsmiddelen met een lage GI een positief effect heeft op de glucoseregulatie en het lipidenprofiel bij mensen met diabetes mellitus type 1 en 2. Dit effect is echter groter bij mensen met een hoge postprandiale bloedglucosewaarden. Bij de GI is echter sprake van grote variabiliteit. Enkele factoren die de GI beïnvloeden zijn: –– verhouding amylose-amylopectine (hoe hoger deze verhouding, des te lager de GI); –– variabiliteit in GI van een voedingsmiddel; –– bereidingswijze en samenstelling van de maaltijd.

Bovendien kunnen producten die veel suiker of vet bevatten, en dus tot een hoge energie-inname leiden, een lagere GI hebben dan sommige gezonde producten. Aan mensen met hoge postprandiale bloedglucosewaarden, waarbij met standaardadviezen geen verbetering bereikt wordt, kan geadviseerd worden om het gebruik van producten met een lage GI te proberen. Het gebruik van de GI dient dan toegepast te worden in de context van gezonde voedingsgewoonten. Zonder dat het begrip GI wordt gecommuniceerd, wordt er in de advisering eigenlijk al gebruik van gemaakt: het gebruik van de basisvoedingsmiddelen zoals groente, fruit en volkorenproducten leidt al tot een voeding met een gemiddelde tot lage GI (NDF 2010).

In de volgende situaties is toepassing van de GI te adviseren:

Dir 35/

Diabetes mellitus

23

–– hypoglykemie (dan is de GI wel bruikbaar omdat slechts één voedingsmiddel, namelijk glucose (GI = 100%), wordt geadviseerd); –– een maaltijd rijk aan peulvruchten: de lage GI hiervan heeft dan de overhand. Er zijn patiënten die merken dat de glucoserespons dan vertraagd optreedt. Bij gebruik van snelwerkende insuline is het advies hier rekening mee te houden.

Tabel 9 Overzicht GI veelgebruikte voedingsmiddelen (NDF werkgroep) Referentie GI voedingsmiddel glucose = 100 Suikers

GI

GI voedingsmiddelen laag: < 55

Honing

73

GI voedingsmiddelen gemiddeld: tussen 55 en 70

Sucrose

65

GI voedingsmiddelen hoog: > 70 Fructose 23

Fructose

23

Lactose

46

Pasta’s/granen

GI

Brood

Zilvervliesrijst

55

Bagel

72

Witte rijst, grote korrel

56

Brood, volkoren

69

Witte rijst, kleine korrel

72

Brood, wit

70

Spaghetti

41

Croissant

67

Groenten

Fruit

Wortels gekookt

49

Appel

38

Mais

55

Banaan, rijp (helemaal geel)

55

Aardappel, gebakken

85

Grapefruit

25

Nieuwe (rode) aardappel, gekookt

62

Sinaasappel

44

Zuivelproducten

Dranken

Melk, vol

27

Appelsap

40

Melk, mager

32

Jus d'orange

46

Yoghurt, mager

33

Gatorade

78

IJs

61

Coca-Cola

63

Peulvruchten

Snacks

Bonen, gebakken

48

Chips

54

Kidneybonen

27

Chocolade

49

Linzen

30

Overgenomen en vertaald uit Brand-Miller J., Wolever T., Colagiuri S., Poster-Powell K. (1999): The glucose revolution-The authoritative guide to the glycemic index. New York: Marlowe & Company.

24

Diabetes mellitus

Dir 35/

Zoetstoffen Extensieve zoetstoffen zijn de polyolen zoals isomalt, mannitol, xylitol, sorbitol, maltitol en lactitol. Polyolen leveren minder energie dan suiker en worden vaak gebruikt in speciale suikervrije producten voor mensen met diabetes mellitus, omdat ze de bloedglucosewaarden niet of nauwelijks beïnvloeden. Uitleg kan nodig zijn over het feit dat deze zoetstoffen geen toegevoegd effect hebben en het gebruik ervan veel nadelen kent: –– ze hebben vaak een hoog verzadigd vetgehalte, dit geldt met name voor koek, gebak, ijs en chocoladeproducten; –– ze zijn duur; –– de smaak is afwijkend; –– het energiegehalte is hoger dan van het originele product; –– het plaatst de patiënt met diabetes onnodig in een uitzonderingspositie; –– het leidt af van hetgeen werkelijk belangrijk is om op te letten in de voeding bij diabetes mellitus; –– het wordt vaak als extra gebruikt naast de gebruikelijke voeding, terwijl gewone producten met suiker worden ingepast; –– gistingsdiarree en flatulentie kunnen voorkomen bij gebruik van veel polyholen.

Intensieve zoetstoffen leveren geen energie en zijn – met name bij te hoog gewicht – goed te gebruiken in een energiebeperkt dieet. Ze zijn voor mensen met diabetes mellitus veilig te gebruiken, indien rekening wordt gehouden met de aanvaardbare dagelijkse inname. De volgende zoetstoffen zijn in Nederland toegestaan: –– acesulfaam-K; –– aspartaam; –– cyclamaat; –– sacharine; –– sucralose; –– thaumatine; –– stevia.

Tabel 10 geeft een overzicht van in Nederland goedgekeurde zoetstoffen en de aanvaardbare dagelijkse inname voor volwassenen en kinderen (NDF 2010).

Tabel 10 Overzicht van in Nederland goedgekeurde zoetstoffen en hun Aanvaardbare Dagelijkse Inname (ADI) voor volwassenen en kinderen

Dir 35/

Zoetstof

Energie1

ADI2

maximaal per dag: kinderen 4 – 8 jaar (25 kg)

maximaal per dag: maximaal per kinderen 8 – 12 jaar dag: volwassenen (30 – 50 kg) (65 kg)

Acesulfaam-K

Geen

15

375 mg (4 glazen)

450 – 750 mg (5 – 8 glazen)

Aspartaam

4 kcal

40

1000 mg (7 glazen) 1200 – 2000 mg (8 – 13 glazen)

2600 mg (17 glazen)

Cyclamaat

Geen

7

175 mg (3 glazen)

210 – 350 mg (3 – 6 glazen)

455 mg (7 glazen)

Sacharine

Geen

5

125 mg (6 glazen)

150 – 250 mg (8 – 12 glazen)

325 mg (16 glazen)

Sucralose

Geen

15

375 mg (5 glazen)

450 – 750 mg (6 – 10 glazen)

975 mg (13 glazen)

Sucralose

Geen

Onbeperkt

Diabetes mellitus

975 mg (11 glazen)

25

Zoetstof

Energie1

ADI2

maximaal per dag: kinderen 4 – 8 jaar (25 kg)

maximaal per dag: maximaal per kinderen 8 – 12 jaar dag: volwassenen (30 – 50 kg) (65 kg)

Stevia

Geen

4

Erythritol

0,2 kcal

Onbeperkt

Vanwege laxerend Vanwege laxerend Vanwege laxerend effect ≤ 35 gram per effect ≤ 35 gram per effect ≤ 35 gram dag dag per dag

Isomalt

2,4 kcal

Onbeperkt

Vanwege laxerend effect ≤ 25 gram

Vanwege laxerend effect ≤ 25 gram

Vanwege laxerend effect ≤ 50 gram per dag

Lactitol

2,4 kcal

Onbeperkt

Vanwege laxerend effect ≤ 10 gram per dag

Vanwege laxerend effect ≤ 10 gram per dag

Vanwege laxerend effect ≤ 20 gram per dag

Maltitol (siroop)

2,4 kcal

Niet Vanwege laxerend vastgesteld effect ≤ 20 gram per dag

Vanwege laxerend effect ≤ 20 gram per dag

Vanwege laxerend effect ≤ 40 gram per dag

Mannitol (siroop)

2,4 kcal

Onbeperkt

Vanwege laxerend effect ≤ 5 gram per dag

Vanwege laxerend effect ≤ 5 gram per dag

Vanwege laxerend effect ≤ 10 gram per dag

Sorbitol

2,4 kcal

Onbeperkt

Vanwege laxerend effect ≤ 5 gram per dag

Vanwege laxerend effect ≤ 5 gram per dag

Vanwege laxerend effect ≤ 10 gram per dag

Xylitol

2,4 kcal

Onbeperkt

Vanwege laxerend Vanwege laxerend Vanwege laxerend effect ≤ 25 gram per effect ≤ 25 gram per effect ≤ 50 gram dag dag per dag of 5 gram ineens)

Kcal per gram. 2In mg per kg lichaamsgewicht per dag (Joint FAO/WHO Expert Committe on Food Additives).

Bron: Voedingscentrum (www.voedingscentrum.nl) en de EFSA (European Food Safety Authority).

1

Vet De aanbeveling voor de hoeveelheid vet in de voeding voor mensen met diabetes mellitus is gelijk aan de aanbeveling voor mensen zonder diabetes mellitus volgens de Voedingsnormen van de Gezondheidsraad, namelijk 20 – 40 energieprocent. Dit geldt voor mensen met een gezond gewicht en voedingspatroon. Bij mensen met te hoog gewicht wordt aangeraden de hoeveelheid vet te beperken tot maximaal 30 – 35 energieprocent per dag.

Verzadigd vet en transvetzuren De vetzuursamenstelling is belangrijker dan de hoeveelheid totaal vet. Een hoge inname van verzadigde en transvetzuren geeft een verhoogd risico op coronaire hartziekten door verlaging van het HDL-gehalte in plasma en verhoging van het LDL-gehalte in plasma.

Transvetzuren hebben een nog ongunstiger effect dan verzadigde vetzuren. Het verzadigde vet dient beperkt te worden tot maximaal 10 energieprocent en transvetzuren tot maximaal 1 energieprocent. Deze vetten komen over het algemeen voor in de volgende producten: roomboter en margarine, vlees en vleeswaren, kaas, melk en melkproducten, gebak, koek en snacks (NDF 2010).

26

Diabetes mellitus

Dir 35/

Onverzadigd vet Bij voorkeur wordt aangeraden de verzadigde en transvetzuren te vervangen door meervoudig onverzadigde vetzuren. Dit leidt tot een verminderde kans op hart- en vaatziekten. De aanbeveling voor meervoudig onverzadigde vetzuren is maximaal 12 energieprocent (Gezondheidsraad 2006). De aanbeveling voor linolzuur is 2 energieprocent. Een hogere inname van visvetzuren (EPA en DHA) leidt tot minder fatale hartziekten en acute dood. De aanbeveling voor visvetzuren is 450 mg per dag. Net als voor mensen zonder diabetes mellitus is er voor mensen met diabetes mellitus geen aparte aanbeveling voor enkelvoudig onverzadigde vetten.

Onverzadigde vetten komen vooral voor in halvarine en margarine met < 17 g verzadigd vet/100 g, olie (alle soorten), vloeibare bak- en braadproducten, noten en vis.

De visconsumptie dient te worden nagegaan, vooral het gebruik van vette vissoorten.

Hierbij dient gelet te worden op de frequentie en regelmaat. Het advies is om tweemaal per week vis, waarvan 1 keer vette vis te eten (Gezondheidsraad 2006). Voor mensen die geen vis willen of kunnen eten kunnen supplementen een alternatief zijn. Belangrijk is het om na te gaan hoeveel EPA en DHA er werkelijk inzit. Suppletie van visvetzuren boven de aanbevolen hoeveelheid van 450 mg per dag dient plaats te vinden in overleg met de behandelend arts (NDF 2010).

Plantensterolen en -stanolen Plantensterolen en -stanolen kunnen een daling van het LDL-cholesterolgehalte in het bloed bewerkstelligen. Bij hypercholesterolemie wordt geadviseerd om 2 – 3 gram plantensterolen of -stanolen per dag te gebruiken. Dit leidt tot een verlaging van 10 – 15% van LDL- en totaal cholesterolgehalte (NDF 2010).

Cholesterol Een vermindering van de hoeveelheid verzadigde vetzuren leidt automatisch tot een verlaging van de inname van de hoeveelheid cholesterol uit de voeding. Daarom is er geen aparte aanbeveling meer ten aanzien van de hoeveelheid cholesterol per dag (NDF 2010).

Eiwit De aanbevolen hoeveelheid eiwit per dag voor mensen met diabetes mellitus en een goede nierfunctie is gelijk aan de aanbevolen hoeveelheid eiwit van mensen zonder diabetes mellitus (0,8 g/kg lichaamsgewicht) volgens de Voedingsnormen van de Gezondheidsraad. De eiwitinname in Nederland is in praktisch alle leeftijdsgroepen hoger dan de aanbevolen hoeveelheid (vooral de eiwitinname van dierlijke herkomst). Dit gaat gepaard met een hoge consumptie van verzadigd vet, hetgeen juist bij diabetes mellitus ongewenst is. Er zijn aanwijzingen dat de maximale hoeveelheid eiwit voor mensen met diabetes mellitus en een goede nierfunctie 20 energieprocent per dag is.

Er is nog geen bewijsvoering dat plantaardig eiwit gunstiger is dan dierlijk eiwit met het oog op het voorkomen van nefropathie.

Bij bestaande micro-albuminurie en nefropathie dienen voor advisering de richtlijnen bij nefropathie gevolgd te worden (NDF 2010).

Dir 35/

Diabetes mellitus

27

Voedingsvezel De aanbevolen hoeveelheid voedingsvezel voor volwassenen volgens de Voedingsnormen van de Gezondheidsraad is 30 – 40 gram per dag. Alle voedingsvezels hebben een hoge verzadigingswaarde en zijn met name gunstig bij te hoog gewicht. Een hoge inname van voedingsvezels geeft een verlaging van de postprandiale bloedglucosewaarde en verbetert het lipidenprofiel. Bij mensen met diabetes mellitus leidt het gebruik van peulvruchten tot een verbeterde nuchtere bloedglucosewaarde en een verlaging van het HbA1c (NDF 2010).

Alcohol Matig alcoholgebruik zou de insulinegevoeligheid verbeteren en beschermen tegen harten vaatziekten. Tegen matig alcoholgebruik (1 – 2 verstrekkingseenheid per dag voor mannen, 1 verstrekkingseenheid per dag voor vrouw), bestaat geen bezwaar, mits het gewicht en de medicatie en het medisch verleden dit toestaan. Het advies is om het alcoholgebruik zo veel mogelijk te beperken als het gewicht te hoog is of als er sprake is van hypertensie. Bij diabetes mellitus wordt alcoholonthouding geadviseerd aan mensen met een voorgeschiedenis van pancreatitis, hypertriglyceridemie, gevorderde neuropathie, aan zwangere vrouwen en aan mensen met een voorgeschiedenis van alcoholmisbruik. Het opsparen van het aantal alcoholconsumpties wordt ontraden.

Alcohol heeft een bloedglucoseverlagend effect doordat het de gluconeogenese in de lever remt (NDF werkgroep 2006). Dit effect kan meerdere uren aanhouden en is groter wanneer alcohol wordt gebruikt zonder maaltijd of wanneer de glykogeenvoorraden zijn uitgeput. Alcohol na het sporten en voor het slapen gaan versterkt de kans op een hypoglykemie.

Extra koolhydraten dienen op het moment dat het bloedglucoseverlagende effect intreedt te worden gebruikt (te bepalen door zelfcontrole) of indien mogelijk/van toepassing dient de insulinedosering aangepast te worden. Bij een ruime inname van alcohol in de avond/voor het slapen is het aan te bevelen om altijd extra koolhydraten vlak voor het slapen te nemen om hypoglykemie tijdens het slapen te voorkomen.

Inzicht in het alcoholgebruik is ook nodig in verband met het energie- (en koolhydraat) gehalte van alcoholische dranken zoals likeur, advocaat en zoete wijn, die aanvankelijk een fors hyperglykemisch effect kunnen geven. Indien hier rekening mee gehouden wordt, is er echter geen reden sterk gezoete dranken te ontraden (NDF 2010).

Vitamines, mineralen en spoorelementen De aanbevolen hoeveelheid vitamines, mineralen en spoorelementen voor mensen met diabetes mellitus zijn gelijk aan de aanbevolen hoeveelheden voor gezonde mensen volgens de Voedingsnormen van de Gezondheidsraad. Er is niet aangetoond dat mensen met diabetes mellitus een hogere behoefte hebben dan gezonde mensen. Variatie in de voeding zorgt voor de voorziening van deze micronutriënten. Er zijn wel een aantal aandachtspunten:

Vitamine B12 De aanbevolen hoeveelheid vitamine B12 is gelijk aan die van gezonde mensen volgens de Voedingsnormen van de Gezondheidsraad. Echter bij langdurig gebruik van metformine kan er vitamine B12-malabsorptie en deficiëntie ontstaan. Bij mensen die metformine gebruiken kan periodiek of op basis van klachten en/of voedingsinname de vitamine B12-status bepaald worden. Suppletie dient plaats te vinden in overleg met de behandelend arts.

28

Diabetes mellitus

Dir 35/

Natrium Patiënten met diabetes mellitus type 2 hebben vaak een voor natriumgevoelige hypertensie. Aangenomen wordt dat er in 50% van de gevallen van hypertensie sprake is van enige natriumgevoeligheid. Bovendien is het advies om matig te zijn met de inname van natrium van groot belang omdat het de werking van antihypertensiva door overmatige inname van natrium beperkt wordt. Adviseer personen met diabetes mellitus matig te zijn met natrium zoals in zout en zoutrijke producten, in totaal maximaal 2400 mg natrium per dag.

Zie Richtlijn 22 'Hypertensie' elders in deze uitgave.

Overig Er zijn diverse supplementen te koop met de claim 'goed voor diabetes'. De belangrijkste zijn de kaneel- en chroomsupplementen. Er is echter onvoldoende bewijs dat deze supplementen de glykemische regulatie zou verbeteren (NDF 2010).

Situaties waarin extra aandacht voor de voeding en/of medicatie noodzakelijk Gastroparese Gastroparese is een gevolg van autonome neuropathie. De vertering van het voedsel kan onregelmatig en onvoorspelbaar zijn, wat aanleiding kan geven tot onverwachte en sterke bloedglucoseschommelingen. Aangeraden wordt om frequente kleine maaltijden te gebruiken, eventueel met een zachte consistentie of in vloeibare vorm. Vermindering van de hoeveelheid vet en/of voedingsvezels kan nodig zijn. Rechtop blijven zitten na het eten kan ook geadviseerd worden om klachten te verminderen. Hyperglykemie vertraagt de maaglediging, daarom dient gestreefd te worden naar goede bloedglucosewaarden voor de maaltijd. Het gebruik van drinkvoeding of sondevoeding kan een oplossing zijn. Bij insulinegebruik kan het aan te raden zijn om de insuline na de maaltijd te spuiten.

Hypoglykemie Hypoglykemie komt voor bij mensen die met insuline en/of sulfonylureumderivaten en/ of meglitinides worden behandeld. Een scherpere diabetesregulatie gaat gepaard met een grotere kans op hypoglykemieën. Hypoglykemieën bij behandeling met sulfonylureumderivaten houden afhankelijk van omstandigheden vaak lang aan. Er zijn dan meer en vaker extra koolhydraten nodig. Bij frequente hypoglykemieën is aanpassing van insuline/orale medicatie (met name sulfonylureumderivaten) en/of voeding nodig. Mogelijke oorzaken van een hypoglykemie zijn: het gebruik van alcohol, extra lichamelijke beweging, te laat eten, te weinig koolhydraten eten zonder aanpassing van de medicatie en het gebruik van te veel bloedglucoseverlagende medicatie. Zware lichamelijke inspanning kan 24 tot zelfs 48 uur na de inspanning een hypoglykemie veroorzaken. In dergelijke gevallen kan hypoglykemie worden voorkomen door de hoeveelheid koolhydraten te verhogen of de dosering insuline of medicatie te verlagen.

Tabel 11 Praktisch advies bij hypoglykemie Praktisch advies bij hypoglykemie: - Indien mogelijk eerst het bloedglucosegehalte bepalen.

- Gebruik 15 – 20 gram koolhydraten in de vorm van glucosetabletten, limonadesiroop of andere glucosebron.

- Als er niet kan worden gemeten, altijd glucose gebruiken.

- Adviseer om na 15 – 20 minuten opnieuw de bloedglucose te bepalen, bij een aanhoudend lage glucose opnieuw 15 – 20 gram koolhydraten gebruiken.

Dir 35/

Diabetes mellitus

29

Om gewichtstoename en hyperglykemie te voorkomen wordt geadviseerd bij een hypoglykemie 15 – 20 gram koolhydraten te gebruiken, bij voorkeur in de vorm van glucose (GI 100%) en bij voorkeur in vloeibare vorm (dextrosetabletten, limonadesiroop of andere glucosebron (ideaal is 20 g glucose opgelost in een vloeistof). Dit zal de bloedglucosewaarde in de meeste gevallen voldoende doen stijgen. Als geen glucose voorhanden is, kunnen de koolhydraten in de vorm van een ander voedingsmiddel gegeven worden. De koolhydraatbronnen dienen zo min mogelijk extra eiwit en vet te bevatten om extra energie-inname te voorkomen. Wanneer acarbose samen met andere bloedglucoseverlagende middelen wordt gebruikt (SU-derivaten of insuline), moet altijd glucose worden gegeven (zie ook bij medicatie).

Adviseer: –– nog een kleinigheid extra te eten indien de eerstvolgende maaltijd nog enige tijd op zich laat wachten (± 2 uur of langer); –– altijd de oorzaak van de hypoglykemie op te sporen en na te gaan of aanpassingen in therapie en/of voeding noodzakelijk is; –– bij terugkerende hypoglykemieën na sporten in de uren erna extra koolhydraten te nemen of de medicatie aan te passen; –– om na gebruik van alcohol de bloedglucosewaarde voor het slapen te controleren, omdat het bloedglucoseverlagende effect van alcohol nog niet altijd zichtbaar is.

Later in de nacht kan echter wel een hypoglykemie optreden. Afhankelijk van de gemeten waarden (regel '8 voor de nacht') kan het nodig zijn nog extra koolhydraten voor het slapen te nemen.

Bespreek met de patiënt de consequenties van het overbehandelen van hypoglykemieën.

Doordat hypoglykemie gepaard gaat met een toegenomen behoefte aan eten, wordt er mogelijk te veel gegeten waardoor hyperglykemie ontstaat.

Tabel 12 Producten die bij hypoglykemie een snelle bloedglucosestijging geven Product

Hoeveelheid

Grammen Kh

Limonadesiroop

0,4 dl (= 2½ eetlepel)

22

Dextro Energydrank

½ flesje = 165 ml

21

Glucose/druivensuikertabletten

20 g per ½ rol (5 – 6 tabletten), afhankelijk van merk of gewicht

20

Aandachtspunt: veel energiedranken leveren koolhydraten in een andere vorm dan glucose of slechts een kleine hoeveelheid glucose. Bij de keuze van een limonadesiroop verdient een product met glucose de voorkeur. Let op de samenstelling van de goedkope limonadesiropen, vaak zijn ze niet gezoet met glucose, maar met sacharose of gedeeltelijk met zoetstof.

Bij het gebruik van glucosetabletten verdient het de voorkeur deze in te nemen met water omdat er dan een glucoseoplossing ontstaat.

Zwangerschap en zwangerschapswens Zie Richtlijn 24, 'Diabetes mellitus en zwangerschap/Diabetes Gravidarum'.

30

Diabetes mellitus

Dir 35/

Sport en beweging Het belang van lichamelijke activiteit in samenhang met een gezonde leefstijl is in grote onderzoeken aangetoond. Lichamelijke inspanning heeft een gunstig effect op het lichaamsgewicht, vetpercentage, bloeddruk, lipidenprofiel, insulinegevoeligheid, voorkómen van hart- en vaatziekten en verbeteren van psychosociaal functioneren. Voor de jonge(re) mens met diabetes mellitus type 1 is de motivatie om te bewegen meestal wel aanwezig. Plezier in bewegen is essentieel. Voor ouderen is het vaak niet vanzelfsprekend om te gaan bewegen. Hierbij spelen de onbekendheid met de diverse vormen van sport en bewegen en de eigen fysieke mogelijkheden en beperkingen vaak een rol. Men zal door deskundige begeleiding op weg geholpen dienen te worden. Hierdoor kan men vertrouwen in het eigen kunnen ontwikkelen en het plezier in het regelmatig bewegen ervaren. Het beginnen met bewegen kan zeer lastig zijn en vraagt inzicht van de behandelaar (waaronder de diëtist) en moed van de patiënt met diabetes mellitus. De patiënt moet de oude patronen loslaten en naar vormen zoeken waarin het bewegen opgenomen kan worden in het leefpatroon. Bij instellingen als sportfysiotherapeutische centra, sportverenigingen en fitnesscentra en Meer Bewegen voor Ouderengroepen en speciale groepen voor mensen met diabetes mellitus kunnen mensen onder deskundige leiding gemotiveerd worden.

Voorwaarden voor het veilig beoefenen van lichamelijke activiteiten en sport zijn het herkennen van hypoglykemie, hypoglykemiepreventie en bij insulinegebruik het kunnen toepassen van zelfcontrole.

Drink- en sondevoeding Drink- en sondevoeding wordt doorgaans gebruikt door ernstig zieke mensen met diabetes mellitus. Matige glucosecontrole leidt in deze situaties tot meer morbiditeit en mortaliteit. Goede glykemische regulatie dient ook dan te worden nagestreefd.

Voor mensen met diabetes mellitus is er speciale drinkvoeding beschikbaar. Deze drinkvoedingen bevatten minder koolhydraten en minder mono- en disachariden en meer enkelvoudig onverzadigde vetten. Sommige studies lieten een betere glykemische regulatie zien, echter er is nog onvoldoende bewijs voor het nut van het gebruik van deze drinkvoeding. Bij gebruik van drinkvoeding dient de diabetes medicatie zo goed mogelijk hierop aangepast te worden. Meerdere kleine porties kunnen pieken in de bloedglucosewaarden voorkomen. Frequente controle van de bloedglucosewaarden is van belang.

In Nederland is geen speciale sondevoeding voor mensen met diabetes mellitus beschikbaar. Afhankelijk van de toediening (continu, in porties, alleen ’s nachts) van de sondevoeding dient de diabetesmedicatie hierop aangepast te worden. Frequente controle van de bloedglucosewaarden is uiteraard ook hier van belang (NDF 2010).

Inhoud van de dieetbehandeling Begeleiding bij gedragsverandering Een goed uitgangspunt voor gestructureerde begeleiding is de methodiek Stanges of Change Model en Motivational Interviewing (NDF werkgroep 2006).

Dir 35/

Diabetes mellitus

31

Tabel 13 Beschrijving methodiek Stanges of Change Model en Motivational ­Interviewing Stages of Change-model Het Stages of Change-model van Prochaska en DiClemente (1985) beschrijft 6 stadia (fasen waar mensen doorheen gaan), die mensen doorlopen in hun poging ongewenst gedrag te veranderen. Deze bovengenoemde fasen zijn achtereenvolgens: Precontemplatie Men is nog niet van plan om binnen zes maanden van gedrag te veranderen en zich vaak niet bewust van risicogedrag. De overtuiging dat de voordelen van gedragsverandering zwaarder wegen dan de mogelijke nadelen ontbreekt. Alvorens een gedragsverandering te overwegen, moeten mensen zich eerst bewust worden van de mogelijkheid tot veranderen.

Contemplatie Mensen maken de balans op van voordelen en nadelen van zowel huidig als nieuw gedrag. Er wordt overwogen om binnen 6 maanden van gedrag te veranderen, maar er worden nog geen concrete plannen gemaakt. Men is zich al bewust van de nadelen van het huidige gedrag en meestal overtuigd van de voordelen van gedragsverandering. Men wil veranderen maar weet nog niet precies hoe. Er is sprake van een ambivalente houding ten opzichte van de gedragsverandering.

Voorbereidingsfase Men maakt concrete plannen om het gedrag op korte termijn te veranderen, maar omgevingscondities, sociale invloeden of een gebrek aan vaardigheden kunnen de gedragsverandering nog in de weg staan.

Actiefase Men is bezig zijn gedrag te veranderen.

Gedragsbehoud Men is in staat een gedragsverandering langer dan 6 maanden vol te houden, maar terugval naar eerdere fasen in het model is nog altijd mogelijk.

Beëindiging Ongewenst gedrag zal nooit terugkeren. Men kan met het nieuwe gedrag omgaan, zonder risico weer in het oude, ongewenste gedrag te vervallen. Om blijvende gedragsverandering te bereiken moeten de fasen van contemplatie, voorbereiding en actie vaak meerdere keren worden doorlopen. Het Stages of Change model geeft hulpverleners inzicht in welke fase van gedragsverandering mensen zich bevinden, zodat een interventie hier beter op kan worden afgestemd.

Motivational Interviewing Motivational Interviewing (MI) is een interventie gelinkt aan het States of Change model, bedoeld om vraag en aanbod in de (dieet-)zorg op elkaar af te stemmen. Het is een directieve persoonsgerichte gespreksstijl, die verandering van gewoontegedrag wil bevorderen door ambivalentie ten opzichte van verandering te helpen verhelderen en op te lossen (Miller & Rollnick 2002). MI richt zich op het verhogen van het stadium van gedragsverandering waarin de cliënt zich bevindt. Afhankelijk van de fase waarin de cliënt zich bevindt, wordt gekozen voor een interventie door de hulpverlener. Aan de verschillende fasen van het States of Change model kunnen door de diëtist verschillende begeleidende acties worden gekoppeld: Precontemplatie Hulpverlener vergroot het gevoel van de cliënt over de risico’s en problemen van het huidige gedrag en helpt mee de cliënt zich bewust te laten worden van zijn eigen gedrag.

32

Diabetes mellitus

Dir 35/

Contemplatie Hulpverlener laat de balans doorslaan; vergroot redenen van de cliënt voor het veranderen van zijn gedrag.

Voorbereidingsfase Hulpverlener helpt de cliënt te bepalen wat de beste strategie is om tot verandering te komen en helpt de cliënt het zelfvertrouwen te versterken.

Actiefase Hulpverlener helpt de cliënt stappen te ondernemen deze strategie uit te voeren.

Gedragsbehoud Hulpverlener helpt de cliënt een terugval aan te zien komen en strategieën klaar te hebben in het geval dat dit nodig blijkt te zijn. Bij terugval helpt de hulpverlener de cliënt het proces opnieuw door te gaan, zonder gedemoraliseerd te worden door de terugval. Om mensen in de precontemplatiefase te stimuleren om de betreffende gedragsverandering te overwegen, moeten ze bewust worden gemaakt van de noodzaak tot veranderen. Ook moeten ze ervan overtuigd raken dat de balans tussen voor- en nadelen positief uitslaat naar de voordelen van gedragsverandering. Hier lijken dus vooral attitude- en risicoperceptie van belang. Om van contemplatie naar voorbereiding en actie te gaan, moeten mensen steeds meer overtuigd raken van hun mogelijkheden om te veranderen. Vaardigheidstraining, verhoging van de eigen effectiviteitverwachting en ondersteuning vanuit de sociale omgeving zijn belangrijk, evenals het wegnemen van externe barrières die de verandering van gedrag in de weg staan. Ook is het belangrijk om in deze fase concrete doelen te stellen. Bij de overgang van de actiefase naar de fase van gedragsbehoud speelt zorgvuldige planning een rol. De gedragsverandering moet bekrachtigd worden door het ‘gezonde gedrag’ te belonen en door succesvolle verandering van gedrag door feedback duidelijk te maken. Bij terugval is het belangrijk om de reden van deze terugval te achterhalen. Een positieve sociale norm is belangrijk om bij een tijdelijke terugval weer snel naar de actiefase over te kunnen gaan.

Compliance Bij diabetes mellitus type 2 zijn de huidige klachten vaak niet hevig of soms zelfs niet merkbaar. Complicaties treden pas op de lange termijn op. Vooral als er vooraf geen duidelijke klachten waren, wordt het opvolgen van voedingsadviezen niet altijd meteen ‘beloond’.

De non-compliance bij het diabetesdieet is hoog. Uit onderzoek naar de oorzaken van non-compliance en de mogelijkheden van interventie bij mensen met diabetes mellitus bleek dat Motivational Interviewing een geschikte methode is om verbetering in de dieetadvisering aan te brengen. Het is dan ook van belang dat de diëtist aandacht besteedt aan het stimuleren en motiveren van de patiënt als vast onderdeel van de begeleiding, bijvoorbeeld: –– de huidige inzichten en voordelen expliciet bespreekt; –– zoekt naar de problemen en belemmerende factoren van de patiënt ten opzichte van de compliance en tracht gezamenlijk hiervoor oplossingen te vinden; –– de patiënt en mensen uit de directe omgeving zo goed mogelijk bij de begeleiding betrekt; –– nadruk legt op wat er nog wél allemaal kan en welke dingen goed gaan; begeleiding volgens cognitieve gedragstherapie of Motivational Interviewing (Werrij 2007, Spikmans 2004); –– optimaal gebruik leert maken van zelfcontrole en zelfregulatie.

Informatie en instructie Aansluitend op de kennis die de patiënt al heeft, geeft de diëtist informatie over het ziektebeeld en het dieet/de richtlijnen voor de voeding en instructie over de wijze waarop de

Dir 35/

Diabetes mellitus

33

patiënt veranderingen in de voeding kan aanbrengen. De informatie wordt mondeling en/of schriftelijk verstrekt.

Diabeteseducatie Diabeteseducatie neemt een belangrijke plaats in bij de begeleiding. Daarnaast kan de diëtist een rol hebben in de advisering met betrekking tot zelfregulatie, dat wil zeggen het interpreteren van (voedingsgerelateerde) bloedglucosewaarden en -fluctuaties en zo nodig aanpassen van de (ultra)kortwerkende insulinemedicatie, koolhydraatinname en/ of lichaamsbeweging. Ook heeft de diëtist een rol in het geven van leefstijladviezen met betrekking tot het risicoprofiel voor hart- en vaatziekten. Voor advisering over zelfregulatie (onder andere insuline) zijn op instellingsniveau richtlijnen nodig waarin onder andere de bevoegdheden van de diëtist vermeld staan. De diëtist werkt bij voorkeur in (diabetes)teamverband (NDF werkgroep 2010).

Het ziektebeeld en de relatie met het dieet De diëtist checkt of de patiënt voldoende is geïnformeerd over: –– het ziektebeeld diabetes mellitus; –– de functie en werking van de alvleesklier en van insuline; –– het bloedglucosegehalte: wat zijn ideale waarden, hoge en lage waarden en de relatie met klachten zoals dorst en moeheid; –– de risicofactoren van hoge bloedglucosewaarden, vooral die op lange termijn (complicaties); –– het belang van de voeding in relatie tot de medicatie (indien de patiënt medicatie gebruikt); –– voedingsmaatregelen die nodig zijn en de relatie van de maatregelen met diabetes mellitus en de complicaties en klachten; –– de noodzaak de voedingsmaatregelen blijvend toe te passen; –– het risicoprofiel in verband met hart- en vaatziekten; –– de maatregelen die naast voeding nodig zijn ten aanzien van de leefstijl zoals regelmatig voldoende beweging nemen, niet of minder roken.

Naam van het dieet In de classificatiehulpmiddelen wordt het dieetkenmerk 'diabetesdieet' genoemd. In de praktijk wordt deze term nauwelijks meer gebruikt.

Naam van het dieet: dieet bij diabetes mellitus, indien te hoog gewicht of obesitas: energiebeperkt dieet bij diabetes mellitus.

Doel van het dieet Multidisciplinaire doelen van de diabetesbehandeling –– beperken van acute klachten van hypo- en hyperglykemie; –– optimaliseren van de glucoseregulatie (HbA1c < 53 mmol/mol); –– uitstellen of voorkomen van aan diabetes gerelateerde complicaties.

De bovengenoemde doelen kunnen verder gespecificeerd worden in de onderstaande doelen. Bij het bereiken van deze doelen speelt de diëtist een belangrijke rol.

34

Diabetes mellitus

Dir 35/

Diëtistische doelen van de diabetesbehandeling –– nastreven van een voeding die voldoet aan de Nederlands Voedingsnormen, waarmee een bijdrage wordt geleverd aan onderstaande doelen; –– optimaliseren van lichaamsgewicht (BMI < 25 kg/m2, buikomvang ≤ 94 cm mannen, ≤ 80 cm vrouwen) (bij te hoog gewicht of obesitas 5 – 15% gewichtsvermindering of een afname van de buikomvang van 10%); –– verbeteren van insulinesecretie; –– verbeteren van insulinegevoeligheid, middels gewichtsvermindering bij te hoog gewicht of obesitas en verhogen van lichamelijke activiteiten; –– goede afstemming van bloedglucosegehalte verlagende medicatie op voeding en lichamelijke activiteiten, bij intensieve of flexibele insulinetherapie is het doel ook dat de patiënt in staat is tot zelfregulatie; –– verbeteren van bloeddruk (systolische bloeddruk < 30 mmHg, diastolysche bloeddruk < 80 mmHg); –– verbeteren van lipidenprofiel (LDL-cholesterolwaarde in plasma < 2,6 mmol/l).

Bij het opstellen van het individuele behandelplan kan bekeken worden of de hiervoor genoemde doelen haalbaar zijn. Het kan nodig zijn streefwaarden aan te passen.

Variëren binnen het dieet Om een goede verdeling van de koolhydraten over de dag te verkrijgen en het dieet goed te kunnen volhouden, in het bijzonder op langere termijn, is het van belang voldoende variatiemogelijkheden te bieden. Het gaat daarbij voornamelijk om het koolhydraatgehalte en het verzadigd-vetgehalte (en het energiegehalte) van voedingsmiddelen. Het is met name bij insulinegebruik en hoge dosering orale medicatie nuttig als de patiënt inzicht verwerft in koolhydraatgehalten van voedingsmiddelen.

Wat betreft verzadigd vet en energie kan gekozen worden voor variëren: –– op basis van consumptieadviezen, dat wil zeggen met een overzicht van voedingsmiddelen ingedeeld in de categorieën ‘bij voorkeur’, ‘met mate’ en ‘bij uitzondering’ (Voedingscentrum 2010); –– op basis van analysecijfers.

De patiënt leert tevens om verpakkingen/etiketten te lezen en te rekenen met koolhydraten. Factoren als de voorkeur en mogelijkheden van de patiënt en de medicatie (insulineregime) zijn doorslaggevend bij de keuze van de variatiemethode. Er zijn tabellen (bijvoorbeeld Eettabel, Voedingscentrum) en diverse berekeningsprogramma’s voor de pc of op internet (www.dieetinzicht.nl) waar diëtisten c.q. mensen met diabetes mellitus gebruik van kunnen maken. Ook is er een app beschikbaar voor op de mobiele telefoon waarmee snel de hoeveelheid koolhydraten opgezocht kan worden (www.koolhydraatkenner.nl).

Productinformatie Informatie over bijvoorbeeld: –– vet: bronnen van verzadigd vet, onverzadigd vet, transvetzuren, vetgehalte en samenstelling van gewone en dieetproducten, bijvoorbeeld vleessoorten, melkproducten, inclusief kaas, (dieet)margarine en halvarine, vissoorten, dressings, sauzen, koffiemelk(vervangers), producten voor bakken en braden, frituurvetten, producten met plantensterolen, N-3-vetzuren supplementen (zie ook richtlijn 4 'Hyperlipidemie (hypercholesterolemie en/of hypertriglyceridemie)' in deze uitgave); –– koolhydraten: kies bij voorkeur voor koolhydraten uit volkorengraanproducten, peulvruchten, Dir 35/

Diabetes mellitus

35

aardappelen, groente, fruit en magere melkproducten, daarnaast bij insulinetherapie informatie over koolhydraatgehalte van producten; suikervrije producten voor mensen met diabetes mellitus afraden, zoetstoffen (energievrije en energiebevattende, Acceptable Daily Intake (ADI); –– overgewicht en obesitas: energiegehalte van producten; waarbij aandacht voor suiker- en verzadigd-vetrijke producten en suikerrijke dranken, informatie over lightproducten; –– alcoholische dranken, het koolhydraatgehalte hiervan; –– eventueel natrium- en eiwitgehalte van voedingsmiddelen bij hypertensie en/of nefropathie: een eiwitbeperking zal met betrekking tot de glucoseregulatie vaak de meeste gevolgen hebben voor de broodmaaltijd, door het beperken van hartig beleg zal de koolhydraatinname toenemen, omdat het alternatief meestal zoet beleg zal zijn. Indien mogelijk kan de insulinedosering dan aangepast moeten worden.

Etiketinformatie Informatie over aanduidingen op de verpakking met name met betrekking tot koolhydraten, suiker, verzadigd vet en energie: –– uitleg van het feit dat het niet om de hoeveelheid suiker (staat apart aangegeven), maar om de koolhydraten gaat; –– aanduiding ‘voor diabetici’; veelal een onnodig product; –– aanduiding ‘zonder suiker, ongezoet, geen suiker toegevoegd’: uitleg dat deze producten wel koolhydraten kunnen bevatten (voorbeeld: ongezoet vruchtensap of zuiveldranken zonder toegevoegd suiker); –– aanduiding ‘light’: minimaal een derde minder van een voedingsstof, sommige lightproducten bevatten minder vet, maar meer koolhydraten; –– aanduiding ‘dieet’: het voedingsmiddel kan in een bepaald dieet (niet per definitie diabetes) passen; –– aanduiding ‘halva’: de helft van.

Tips en adviezen voor gezonde maaltijden en tussendoortjes De volgende tips kunnen bijvoorbeeld gegeven worden: –– tussendoortjes die weinig verzadigd vet bevatten zoals diverse soorten (voedings) biscuit, ontbijtkoek, brood met mager beleg, fruit; –– alternatief broodbeleg zoals groente en fruit, vis; –– vegetarische maaltijd, bijvoorbeeld met peulvruchten of maaltijden met vis.

Bij genoemde producten moet altijd rekening gehouden worden met de hoeveelheid koolhydraten en het mogelijke effect hiervan op de bloedglucosewaarden.

Tips en bereidingswijzen/recepten Indien gewenst wordt informatie gegeven over de bereiding van de maaltijden, bijvoorbeeld: –– maaltijdbereiding en recepten met minder vet en/of andere vetsoorten; –– maaltijdbereiding en recepten met minder energie; –– eventueel maaltijdbereiding met minder eiwit en natrium; –– receptenfolders/boeken (verkrijgbaar bij de Diabetesvereniging Nederland, de Nederlandse Hartstichting, het Voedingscentrum, de industrie en boekwinkels).

Aanpassing dieet aan veranderende omstandigheden Weekend en verjaardagen/feestjes Aanpassingen van de huidige eetgewoonten in het weekend verdienen extra aandacht: de dagindeling (bijvoorbeeld bij uitslapen), een veranderd activiteitenpatroon (bijvoor-

36

Diabetes mellitus

Dir 35/

beeld minder energieverbruik en hogere energie-inname in het weekend of juist sporten en door de week zittend werk) en product- en menukeuze (bijvoorbeeld een broodmaaltijd in plaats van een warme maaltijd, ander soort warme maaltijd, een brunch). Hierbij dient rekening te worden gehouden met de medicatie, met name bij insulinegebruik.

Zo is ook extra aandacht nodig voor het aanpassen van het insulinegebruik (tijdstip en dosering) bij feestjes of etentjes, zo nodig in overleg met de arts of diabetesverpleegkundige.

Verder is de houding van de omgeving van belang. Veel mensen hebben bijvoorbeeld een mening over wat iemand met diabetes mellitus wel en niet mag. Men gaat er vaak van uit dat men iemand met diabetes mellitus hoe dan ook plezier doet met suikervrij gebak en informeert niet of dit nodig/gewenst is of niet.

Sport/beweging Een punt van aandacht is ook de sportbeoefening. In hoeverre dit onderwerp moet worden besproken is afhankelijk van de frequentie en intensiteit waarmee de patiënt sport beoefent. Wanneer de patiënt aan sport doet, is het vooral bij het gebruik van insuline of sulfonylureumderivaten nodig de volgende punten door te nemen: –– welke voedingsmiddelen en dranken kunnen voor, tijdens en na het sporten worden gebruikt; –– in hoeverre moet de totale koolhydraatinname worden aangepast aan de sport.

Extra koolhydraatverbruik/behoefte ontstaat door beweging (30 minuten vraagt ongeveer 15 – 30 gram koolhydraten). Advisering van extra koolhydraten is niet altijd nodig. Ook de hoeveelheid insuline kan worden verminderd (bijvoorbeeld voor de maaltijd die voorafgaat aan de sportbeoefening), eventueel in overleg met de arts of diabetesverpleegkundige; –– hypoglykemiepreventie. Patiënten met diabetes mellitus dienen een hypoglykemie tijdens en na inspanning te kunnen voorkomen. Het is onmogelijk om precies aan te geven hoeveel koolhydraten iemand extra nodig heeft, dit is individueel verschillend. Een indicatie hiervoor staat vermeld in tabel 14.

Tabel 14 Indicatie extra koolhydraatbehoefte bij inspanning (NDF 2000) Duur en type inspanning

Bloedglucosewaarde voor aanvang

Extra koolhydraten

30 minuten of minder lichte inspanning

Onder de 5 mmol/l Boven de 5 mmol/l

10 – 15 gram geen

30 – 60 minuten matige inspanning

Onder de 5 mmol/l 5 – 10 mmol/l 10 – 16 mmol/l

30 – 45 gram 15 gram geen

1 uur of langer matige inspanning

Onder de 5 mmol/l 5 – 10 mmol/l 10 – 16 mmol/l

45 gram 30 – 45 gram 15 gram

Patiënten met diabetes mellitus type 1 moeten alert zijn als zij gaan sporten bij een bloedglucosewaarde > 16,0 mmol/l. Dit kan duiden op een insulinetekort in het lichaam.

De spieren zullen hierdoor niet voorzien worden van glucose met als gevolg dat de lever glucose gaat aanmaken. Als men dan gaat sporten, zal het bloedglucosegehalte nog verder stijgen. Alleen als zeker is dat er voldoende insuline in het lichaam aanwezig is kan men bij een hogere bloedglucosewaarden gaan sporten. Sommige mensen komen namelijk juist beter uit als hun bloedglucosewaarde voor aanvang van sporten juist wat hoger is. Bij bloedglucosegehalten < 5,0 mmol/l wordt aangeraden voor het sporten eerst extra koolhydraten te gebruiken. Zelfcontrole is bij sportbeoefening essentieel.

Naarmate de duur en de inspanningsintensiteit stijgen, neemt het belang van extra vocht toe. Dit is niet specifiek voor diabetes mellitus, maar nodig als er langer en intenDir 35/

Diabetes mellitus

37

ser gesport wordt. Isotone sportdranken of zelfgemaakte isotone dranken (7 gram koolhydraten per 100 ml, bijvoorbeeld met water verdund vruchtensap) kunnen voor mensen met diabetes mellitus een goede oplossing zijn om te voldoen aan een regelmatige vochtinname met voldoende koolhydraten. 250 – 300 ml vocht per halfuur intensieve sportbeoefening is een goed advies. Veel sporters gebruiken te weinig vocht tijdens/na hun inspanning. Raadpleeg zo nodig een sportdiëtist.

Ziekte Bij ziekte en vooral bij koorts is de productie van cortisol, adrenaline en noradrenaline verhoogd om weerstand te bieden tegen infectie. Het gevolg zijn een stijging van het bloedglucosegehalte en een verhoogde behoefte aan insuline. De verhoogde insulinebehoefte heeft vooral consequenties bij het gebruik van insuline en orale bloedglucoseverlagende middelen. Bij insulinegebruik zal de dosering insuline meestal verhoogd moeten worden, afhankelijk van de hoogte van het bloedglucosegehalte. Bij het gebruik van SU-derivaten moet soms tijdelijk insuline bijgespoten worden. Indien niet wordt tegemoet gekomen aan de verhoogde insulinebehoefte, ontstaan hyperglykemie, glucosurie en polyurie, waardoor dehydratie dreigt. Zorgvuldige controle is gewenst om bij infectieziekten een diabetisch coma te voorkomen.

Bij braken en koorts is de vocht- en elektrolytentoediening van belang om uitdroging te voorkomen. Bij braken en koorts dient de arts of het diabetesteam gewaarschuwd te worden. Bij orale medicatie dient er rekening mee te worden gehouden dat deze door het braken eventueel niet door het lichaam is opgenomen.

Een zieke patiënt met diabetes mellitus en koorts heeft zelden een hypoglykemie. De patiënt hoeft dus bij slechte eetlust niet te worden gedwongen om te eten. Er kan worden volstaan met het gebruik van minder koolhydraten, bijvoorbeeld vaker kleine hoeveelheden, naar wens in de vorm van vloeibare voedingsmiddelen.

Vakantie en (zaken)reizen Afhankelijk van de vakantie en de wijze van reizen kan er informatie worden gegeven over: –– de eet- en drinkgewoonten in het land van bestemming, wat betreft soort voedingsmiddelen, gerechten en maaltijden, etenstijden. Bij diabetes mellitus type 1 koolhydraatgehalten geven van specifieke producten of variatiemogelijkheden aangeven; –– verkrijgbaarheid van producten; –– tijdverschillen bij vliegreizen; –– uitslapen/veranderd activiteiten- en leefpatroon; –– invloed van warmte op insulinebehoefte (vermindert in het algemeen); –– eventueel het advies geven de arts te consulteren over de medicatie en de diabetesverpleegkundige voor overige reisadviezen, zoals het bewaren van insuline; –– advies/richtlijnen bij diarree (onder andere orale rehydratiesolutie – ORS); –– medische voorzieningen in het land van bestemming, zoals artsen, prikposten en ziekenhuizen.

Diabetes mellitus en voeding bij niet-westerse allochtonen De prevalentie van diabetes mellitus is bij niet-westerse allochtonen hoger dan bij autochtone Nederlanders. Ook blijkt dat bij niet-westerse allochtonen slechtere bloedglucosewaarden worden gevonden dan bij autochtone Nederlanders. De voedingsadviezen bij diabetes mellitus aan niet-westerse allochtonen wijken niet af van de in deze richtlijn genoemde adviezen. Kennis van cultuur, religie en voedingsgewoonten is nodig voor goede begeleiding. Een aanzienlijk deel van deze groep mensen heeft een islamitische achtergrond en ondanks de mogelijkheid om vrijstelling zijn er mensen die toch deelnemen aan de vastenmaand ramadan. De behandelend arts dient de bloedglucoseverlagende medicatie aan te passen om de kans op hypoglykemieën zo laag mogelijk te

38

Diabetes mellitus

Dir 35/

houden. Ook de diëtist dient uit te leggen wat te doen bij hypoglykemieën, benadrukt het belang van een gezonde voeding tijdens de ramadan en bespreekt het grote aanbod van zoete lekkernijen.

Zelfcontrole en zelfregulatie De diëtist kan de patiënt stimuleren tot het leren van zelfcontrole en eventueel zelfregulatie. Voor de technische instructie kan de diëtist doorverwijzen naar de diabetesverpleegkundige. Samenwerking tussen diëtist, diabetesverpleegkundige en arts is vooral bij zelfregulatie en bij intensieve of flexibele insulinetherapie van belang. Een patiënt die aan zelfcontrole en zelfregulatie gaat doen, moet in staat worden gesteld zelf zijn bloedglucosewaarden te reguleren om te komen tot zelfmanagement. Dat betekent dat hij goed inzicht moet hebben in het ziektebeeld, de factoren die de bloedglucosewaarde kunnen beïnvloeden en de reactie van zijn lichaam hierop.

Methodieken Het feit dat er vaak belemmerende factoren overwonnen moeten worden vereist methodisch werken van de diëtist waarbij: –– de patiënt actief participeert; –– de patiënt zich bewust wordt waar de problemen liggen en de keuze maakt of en hoe hij deze wil aanpakken; –– er gewerkt wordt met doelen en afspraken om verandering te bewerkstelligen; –– de patiënt eigen verantwoordelijkheid draagt voor eigen keuzes en gedrag. Er zijn diverse methoden die de diëtist hiervoor kan gebruiken zoals Motivational Interviewing en cognitieve gedragstherapie.

Hulpmiddelen De patiënt dient schriftelijke en mondelinge informatie te ontvangen met betrekking tot (het) dieet en ziektebeeld.

Het al dan niet verstrekken van een voorbeelddagmenu is afhankelijk van onder andere de flexibiliteit die de medicatie biedt en de behoefte van de patiënt. Het voorbeelddagmenu kan een goede basis zijn, maar het gevaar bestaat ook dat mensen het advies jarenlang veel te strak hanteren. Met name alle insulinegebruikers hebben inzicht nodig in het koolhydraatgehalte van voedingsmiddelen in verband met het afstemmen van koolhydraten, insuline en beweging en in verband met het variëren met koolhydraten.

Afhankelijk van de behandeling en de mogelijkheden van zelfcontrole geldt dit ook bij tabletgebruikers.

Een eerste stap om dit te bereiken is het laten registreren van de gebruikte voeding in een eetdagboek waarbij koolhydraatinname, insuline, beweging, bloedglucosewaarden en bijzonderheden genoteerd worden. Hiervoor kan een voor diabetes mellitus ontwikkeld voedingsdagboek worden gebruikt. Met deze methode kan bij mensen met diabetes mellitus type 1 tevens inzicht worden verkregen in de verhouding tussen insuline en koolhydraten (de insuline-koolhydraatratio) per maaltijd. Op deze manier kunnen ­patiënten leren de hoeveelheid insuline af te stellen op de hoeveelheid koolhydraten in de maaltijden.

Afhankelijk van de mogelijkheden en voorkeuren van de patiënt kan gekozen worden voor een koolhydraatvariatielijst of voedingsmiddelentabellen. Er zijn verschillende voedingsmiddelentabellen die gebruikt kunnen worden, bijvoorbeeld van het Voedingscentrum. Ook op internet zijn verschillende tabellen en berekeningsprogramma’s beschikDir 35/

Diabetes mellitus

39

baar (bijvoorbeeld de Caloriechecker van het Voedingscentrum of Mijn Eetmeter op website van Voedingscentrum en de website www.dieetinzicht.nl. Tevens zijn er koolhydraattabellen te downloaden voor op de mobiele telefoon. Receptenfolders/boeken zijn verkrijgbaar bij de Diabetesvereniging Nederland, de Nederlandse Hartstichting, het Voedingscentrum, de industrie en boekwinkels. Als een patiënt een te hoog gewicht heeft, is ook aandacht nodig voor het energiegehalte van de voeding. Voor patiënten met nefropathie kan de diëtist bij de Nierstichting gratis het boek Eten met plezier bestellen.

Tijdens de consulten kunnen hulpmiddelen voor uitleg van diabetes mellitus en het dieet worden gebruikt zoals (audio)visueel materiaal, het fotoanamneseboek van de DNO (Diabetes Nutrition Organisation), het boek Portiegroottes (Peersman 2011) (verpakkingen van) producten of dummies. Voor anderstaligen zijn er diverse dvd’s of audio-cd’s, onder andere in het Turks en Marokkaans (verkrijgbaar via NIGZ, www.nigz. nl of stichting ELO, www.stichtingelo.nl).

Voor de begeleiding van mensen met diabetes mellitus zijn door de patiënt zelf te beheren checklists ontwikkeld. Voorbeeld hiervan is de Diabeteswijzer. Daarnaast is de Diabetespas ontwikkeld waarin streefwaarden voor gewicht, bloedglucosewaarden en dergelijke staan vermeld (NDF 2010). De patiënt kan hierin zijn laboratoriumwaarden bijhouden en afspraken over individuele streefwaarden noteren.

Tabel 15 Opbouw van de behandeling (de prioriteitsstelling van doelen kan individueel verschillend zijn, waardoor ook de opbouw van de behandeling anders kan zijn) Consult

Inhoud van het consult

Eerste consult (met indien nodig uitloop naar tweede consult)

De (voedings)anamnese.

Antropometrische gegevens.

De diëtistische diagnose.

Behandelplan, inclusief doelen.

Een (eerste globale) uitleg over diabetes en het dieet.

Bij insulinegebruik is de afstemming voeding, insuline en beweging de eerste actie; later is er meer aandacht voor de overige dieetadviezen zoals verzadigd vet.

Instructie (eet)dagboek.

Schriftelijke informatie meegeven of binnen 1 week opsturen.

Vervolgconsult 1 na 1 tot 4 weken (afhankelijk van het type diabetes/medicijnen), overige vervolgconsulten

Dieettoepassing (en eventuele problemen daarbij) bespreken en tussentijdse evaluatie.

Volgen van effect van het dieet (diabetesdagboek/formulieren, Diabetespas).

In aansluiting op bovengenoemde: zo nodig dieetadvies bijstellen;

•• •• ••

Laatste consult

nadere educatie en instructie over meer variatie, praktische tips, leren rekenen met koolhydraten, toepassing bijzondere situaties en dergelijke; begeleiding bij gedragsverandering, bijvoorbeeld gericht op het opheffen van belemmerende factoren.

Evaluatie en advisering voor de lange termijn.

Patiënt wijzen op jaarlijkse controle (over een jaar afspraak laten maken).

Bij het ontdekken van diabetes mellitus type 1 en instellen op insuline zullen in het begin de consulten met kortere tussentijd plaatsvinden dan bij diabetes mellitus type 2 zonder insuline.

40

Diabetes mellitus

Dir 35/

Duur en intensiteit van de behandeling De duur van de behandeling en de frequentie van de consulten is afhankelijk van onder meer de hulpvraag van de patiënt en de medische en diëtistische diagnose. Belangrijk zijn: –– het type diabetes, de medicatie en de kennis van de patiënt hierover; –– te hoog gewicht; –– de aanwezigheid van eetproblemen; –– de discrepantie tussen het huidige eetpatroon en het dieetadvies; –– het begripsvermogen van de patiënt en de wens en mogelijkheden van de patiënt het eigen voedingsgedrag te veranderen en daar de verantwoordelijkheid voor te dragen; –– de wens van de patiënt de diëtist vaker of minder vaak te spreken; –– de methode die wordt gekozen voor het aanbrengen van variatie in het dieet; –– of er zelfregulatie wordt geleerd; –– de eventueel bestaande barrières, verkeerde kennis en dergelijke; –– de vergoeding van de behandeling door de zorgverzekeraar.

Tabel 16 Richtlijn voor duur en intensiteit van de behandeling Tijdsduur totale behandeling 20 kwartier 1e jaar Jaarlijkse follow-up

10 kwartier Tevens indien er: problemen zijn bij het integreren van de adviezen in het dagelijks leven;

•• •• •• •• •• ••

neiging bestaat tot het ontwikkelen van overgewicht en/of obesitas; relevante wijzigingen in medicatie zijn; complicaties ontstaan (bijvoorbeeld nefropathie); een zwangerschap(swens) is; een verandering van de persoonlijke situatie is.

Aantal consulten totale behandeling 1e jaar

4 tot 8 consulten.

Tijdsduur per consult

Eerste consult 45 – 60 minuten.

Vervolgconsult 15 – 30 minuten.

Dieetkostenvergoeding Er is geen dieetkostenvergoeding mogelijk via de zorgverzekeraar omdat het dieet overeenkomt met de Richtlijnen goede voeding en geen meerkosten met zich meebrengt.

Belastingaftrek is ook niet meer mogelijk sinds 2010. Wel is er belastingaftrek mogelijk voor een aantal ziektebeelden die vaak samengaan met diabetes mellitus type 2, zoals hypercholesterolemie. Voor de meest recente informatie: zie www.belastingdienst.nl.

Patiëntenvereniging De Diabetesvereniging Nederland (DVN) behartigt de belangen van patiënten met diabetes in Nederland. Activiteiten zijn onder andere:

Dir 35/

Diabetes mellitus

41

–– geven van voorlichting door middel van de website (www.dvn.nl), folders en brochures; –– diabeteslijn 033-463 05 66, 24 uur per dag (’s nachts alleen in geval van nood), informatie en advies door vrijwilligers die zelf diabetes mellitus hebben of een familielid hebben met diabetes mellitus; –– DVN-winkel, waar patiënten diabeteshulpmiddelen kunnen kopen; –– organiseren van voorlichtingsbijeenkomsten, middels afdelingsbijeenkomsten, activiteiten en cursussen; –– steun verlenen bij sollicitaties, keuringen en afsluiten van verzekeringen; –– participatie in de Nederlandse Diabetesfederatie (NDF), de International Diabetes Federation (IDF) en ook lokale projecten ter verbetering van de zorg.

Het landelijke adres is: Diabetesvereniging Nederland Postbus 470 3830 AM LEUSDEN Tel. (033) 463 05 66 Fax: (033) 463 09 03 www.dvn.nl E-mail: info@dvn.nl

Verantwoording Deze richtlijn is becommentarieerd door: –– mw. L. Damen, diabetesverpleegkundige STAR MDC, Capelle aan den IJssel; –– mw. E.R.G. Kuipers, diëtist, Diëtistenpraktijk Elise Kuipers te Amsterdam; –– prof H. Pijl, internist-endocrinoloog Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; –– mw. W.K. Visser, diëtist Dienst Diëtetiek Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC)/lid werkgroep Classificaties Diëtetiek Nederlands Paramedisch Instituut (NPi).

Geraadpleegde literatuur American Diabetes Association, Position Statement (2004), ‘Physical Activity/Exercise and Diabetes’. In: Diabetes Care 27, nr. 1.

Artsenwijzer Diëtetiek (2012), Diabetes mellitus. Uitgave van de Nederlandse Vereniging voor Diëtisten.

Aslander-van Vliet, E. & P.W. Overbeeke (2000), ‘Insuline- en voedingstherapie bij diabetes mellitus.

Richtlijnen voor de praktijk’. In: Nederlands Tijdschrift voor Diëtisten 55, pp. 60-68.

Aslander-van Vliet, E., L.G. van Doorn, D.M. van Doorn-Scheele & P.W. Overbeeke (2003), ‘Educatie bij diabetes mellitus’. In: Informatorium voor Voeding en Diëtetiek.

Bakker, S.J.L. (2003), ‘Pathofysiologie van het metabool syndroom’. In: Nederlands Tijdschrift voor Diëtisten 58, nr. 3.

Brug, J. & S.P.J. Kremers (2002), Een model voor fasen van gedragsverandering: het model Stages of Change en voedingsvoorlichting september 2002. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek/Bohn Stafleu van Lochem, Houten.

College van Zorgverzekeringen (2011), Farmacotherapeutisch kompas. Uitgave van de Commissie Farmaceutische Hulp van het CvZ. Deacan, C.F. (2004), ‘Therapeutic Strategies Based on Glucagon-Like Peptide 1’. In: Diabetes 53.

Diamant, M. (2004), 'Analoga van “glucagon-like peptide 1” (GLP-1): een oud concept als nieuwe behandeling van patiënten met diabetes mellitus type 2'. In: Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 148, nr. 39.

Diabetesfonds 2012. www.diabetesfonds.nl/artikel/mody Gezondheidsraad (GR) (2001), Voedingsnormen energie, eiwitten, vetten en verteerbare koolhydraten. Gezondheidsraad, Den Haag, publicatienr. 2001/19R (gecorrigeerde editie juni 2002).

Gezondheidsraad (GR) (2006), Richtlijnen goede voeding 2006 - achtergronddocument.

42

Diabetes mellitus

Dir 35/

Gezondheidsraad (GR) (2000), Voedingsnormen calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine. 2000/12. Den Haag.

Gezondheidsraad (GR) (2006), Richtlijn voor de vezelconsumptie. 2006/03. Den Haag.

Gezondheidsraad (GR) (2000), Keukenzout en bloeddruk. 2000/13. Den Haag.

Gezondheidsraad (GR) (2003), Voedingsnormen vitamine B6, foliumzuur en vitamine B12. Den Haag.

Gezondheidsraad (GR) (2012), Evaluatie van de voedingsnormen van vitamine D. 2012/15. Den Haag.

Heine, R.J. & C.J.J. Tack (2004), Handboek Diabetes Mellitus, 3e herziene druk. Uitgeverij Tijdstroom, Utrecht.

Hoekstra, J.B.I. (2004), ‘Diabetes mellitus, maar welk type?’. In: Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 148, nr. 16.

Holler J.H. & J. Green Pastors (1997), Diabetes medical nutrition therapy. The American Dietetic Associaton, Mt Morris.

Huvers, F. (2004), ‘Langwerkende insulineanaloga: mogelijk stabielere glucoseregulatie’. In: Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 148, nr. 34.

Kris, P.M. (2002), ‘Fish Oil Omega-3 Fatty Acids, and Cardiovascular Disease’. In: Circulation, pp. 2747-2757.

Maassen, J.A. (2001), ‘Nuanceringen in de diagnose “diabetes”’. In: Medisch Contact 56, nr. 50.

Meeteren-Schram M.T. van & C.A. Baan (2007), Diabetes en depressie, een zorgelijk samenspel. RIVM. Meinders, A.E. & J. Fogteloo (2003), ‘Overgewicht en obesitas; een advies van de Gezondheidsraad’. In: Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde nr. 38 pp. 1847-1851.

Miller, W.R. & S. Rollnick (2002), Motivational Interviewing, Preparing People for Change. Guildford Publications, New York.

NDF werkgroep Voedingsrichtlijnen bij diabetes (2010), Voedingsrichtlijnen bij diabetes. Nederlandse Diabetes Federatie, Amersfoort.

Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) (2000), Sport en bewegen bij diabetes mellitus. NDF, Leusden.

Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) (2005), NDF Advies Diabeteseducatie. NDF, Amersfoort.

Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) (2007), Kijk op Diabetes met visie op de toekomst. NDF, Amersfoort.

Nederlandse Diabetes federatie (NDF) (2009), Addendum Diabetes type 1, deel 1 Volwassenen. NDF, Amersfoort.

Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) (2012), Herziening ICF diëtetiek oktober 2012.

Nederlandse Diabetes Federatie (2012): www.diabetesfederatie.nl/complicaties.html Nederlandse Internisten Vereeniging (2006), Richtlijn Diabetische nefropathie.

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) (2011), Nationaal Kompas Volksgezondheid, versie 4.4. RIVM, Bilthoven.

Rutten, G.E.H.M., W.J.C. de Grauw e.a. (2006), ‘NHG-standaard Diabetes mellitus type 2 (tweede herziening)’. In: Huisarts Wet 49, nr. 3, pp. 137-152.

Spikmans, F.J.M. (2004), ‘Motivational Interviewing; Iets voor u als diëtist?’. In: DNO-Nieuws.

Stacher, G. (2001). 'Diabetes mellitus and the stomach.' In: Diabetologia 44, nr. 9, pp. 1080-1093.

UK Prospective Diabetes Study Group (1998), ‘Intensive blood-glucose control with sulfphylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33)’. In: The Lancet, pp. 837-853.

Verenso, vereniging van specialisten ouderengeneeskunde en sociaal geriaters (2011), Multidiciplinaire Richtlijn Diabetes. Verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen thuis en in verzorgings- of verpleeghuizen.

Voedingscentrum (2010), Voedingsadviezen bij Diabetes. Productnummer: 841, 7e druk.

Voedingscentrum (2011), Eettabel. Artikelnummer: 806, 1e druk.

Werrij, M. (2007), 'Cognitieve gedragstherapie bij overgewicht en behoud van gewichtsverlies.' In: Nederlands Tijdschrift voor Voeding en Diëtetiek 62, nr. 5.

Dir 35/

Diabetes mellitus

43

Bijlage 1 Checklist dieetbehandelingsrichtlijn Naam ziektebeeld: diabetes mellitus

Gegevens patiënt:

Aandachtspunt:

Mondeling

Schriftelijk

Doel van het dieet

•• •• •• •• ••

Normaliseren bloedglucosewaarden Normaliseren serumlipidenwaarden en bloeddruk Preventie of uitstel van diabetesgerelateerde complicaties op lange en korte termijn Normaliseren of behoud van goed lichaamsgewicht Bevorderen algemeen welbevinden

Ziektebeeld

•• •• •• •• •• ••

Wat is diabetes mellitus, relatie voeding Bloedglucosewaarden, ideale en huidige waarden Risico van hypo- en hyperglykemie Belang/rol voeding (in relatie tot de medicatie) Risico op complicaties micro- en macro-angiopathie, met name hart- en vaatziekten Maatregelen: gezonde leefstijl: voedingsadvies, gezond gewicht, voldoende bewegen

Uitgangspunten van het dieet

•• •• •• •• •• •• •• •• ••

Richtlijnen goede voeding Vetten, met name beperken verzadigd vet en transvetzuren Visvetzuren Passende hoeveelheid energie Goede afstemming tussen koolhydraatinname en medicatie Zoetstoffen Voedingsvezel Alcohol Zo nodig extra aandacht voor natrium en/of eiwit

Dieetadvies in de praktijk 1. Variëren met koolhydraten(analysecijfers) 2. Variëren met verzadigd vet met behulp van voorkeursindeling of analysecijfers 3. Variëren met energie met behulp van voorkeursindeling of analysecijfers

44

Diabetes mellitus

Dir 35/

4. Productinformatie:

•• •• •• •• •• •• •• •• •• ••

energiegehalte van voedingsmiddelen koolhydraatgehalte van voedingsmiddelen vetgehalte van voedingsmiddelen zoetstoffen alcohol eventueel natrium- en eiwitgehalte

5. Lezen van het etiket: koolhydraten zoetstoffen vetten energie

6. Advies eetmomenten (hoofd-en tussenmaaltijden) op geleide van medicatie en/of bloedglucosewaarden 7. Bereidingswijzen/recepten Dieet bij veranderende omstandigheden 1. weekend/verjaardag/feesten 2. Sport 3. Ziekte 4. Vakantie en reizen 5. Onregelmatige diensten 6. Culturele achtergrond Bijzonderheden 1. Dieetmeerkostenvergoeding 2. Zelfcontrole en regulatie 3. Hypoglykemie 4. Patiëntenvereniging Diabetesvereniging Nederland Gebruik hulpmiddelen (soort)

•• •• •• •• ••

(Audio)visueel materiaal, video, internet Dummies Portiegrootteboek Schriftelijk informatiemateriaal Voedingsdagboek, eventueel met gemeten bloedglucosewaarden

(Soort vastleggen in protocol/dossier)

Dir 35/

Diabetes mellitus

45

46

Diabetes mellitus

Dir 35/