A Prática Clínica na Acupuntura: A Biossegurança e sua Higienização by Andrea Leite Barretto Dominguês

A Prática Clínica na Acupuntura: A Biossegurança e sua Higienização The Clinical Practice in Acupuncture: The Biosecurity and its Sanitizing Andrea Leite Barretto Domingues1

Resumo A acupuntura é uma técnica da Medicina Tradicional Chinesa (MTC) que ganhou espaço devido a sua grande efetividade no tratamento de quadro dolorosos crónicos, podendo diagnosticar e tratar com sucesso por ser um método eficaz e seguro. É uma das formas terapêuticas mais antiga e até hoje utilizada, sendo considerada uma Terapia Complementar de Saúde (TCS), e como um método de intervenção invasiva através de agulhas adequadas para o procedimento, o que requer alguma atenção em relação à antissepsia da pele, tanto do terapeuta como do paciente. Por estas razões, alguns campos dessa prática são avaliados como a biossegurança, que é um conjunto de ações voltadas para a prevenção, minimização ou eliminação de riscos, a desinfeção higiénica das mãos com produtos adequados, recomendando-se o uso de agulhas descartáveis e sem reutilização, e cuidados com as contraindicações. Palavras-chave: Acupuntura. Biossegurança. Higienização.

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Licenciada em Fisioterapia Pela Faculdade Alagoana Administração - FAA/IESA (Brasil) com

Equivalência da Fisioterapia pelo Instituto Politécnico de Setúbal - IPS/ESS (Portugal); Especialista em Acupuntura, Moxabustão e Fitoterapia Chinesa pelo Instituto de Medicina Tradicional - IMT (Portugal) e pela Universidade de Medicina Tradicional Chinesa de Jiangxi (China) com Equivalência da Acupuntura pelo Conselho Regional de Fisioterapia CREFITO (Brasil); Membro da World Federation of Chinese Medicine Societies (WFCMS); Especialista em Fisioterapia Respiratória.

Abstract Acupuncture is a technique of traditional Chinese medicine (TCM) that has gained ground due to its great effectiveness in the treatment of chronic painful frame and can diagnose and treat successfully by being an effective and safe method. It is one of the oldest forms therapeutics and even used today, is considered a Complementary Therapy Health (CTH), and as a method of invasive intervention through needles suitable for the procedure, which requires some attention in relation to skin antisepsis, both the therapist and the patient. For these reasons, some fields in this practice are assessed as biosafety, which is a set of actions aimed at preventing, minimizing or eliminating risks, hygienic hand disinfection with appropriate products, recommending the use of disposable needles and without reuse, and care of the contraindications. Key words: Acupuncture. Biosecurity. Sanitizing. Introdução A acupuntura é uma técnica da Medicina Tradicional Chinesa (MTC) que ganhou espaço devido a sua grande efetividade no tratamento de quadro dolorosos crónicos, sendo uma das formas terapêuticas mais antiga, e até hoje utilizada. Mostrou várias evidências da sua efetividade, o que lhe permitiu sair do campo empírico, e instalar-se num ambiente científico. A acupuntura compreende a integração corpo-mente como um círculo de interação entre os aspetos emocionais e os sistemas internos, passível de ser concretizado através de três tesouros, ou seja, a Mente, o Qi e a Essência1, 2. Embora sejam necessários mais estudos científicos para comprovar a eficácia e definir os mecanismos fisiológicos da acupuntura, o NIH (Instituto Nacional da Saúde dos Estados Unidos) publicou um relatório em 1977 afirmando que “A acupuntura pode ser útil como tratamento auxiliar, ou como uma alternativa aceitável”3. Atualmente, é praticada no mundo inteiro, verificando-se um crescimento significativo da sua procura, principalmente devido à simplicidade da técnica, da sua eficácia, rapidez, bem como à procura do equilíbrio biopsíquico dos pacientes. Por outro lado, os fatores apontados pela MTC como causadores das patologias climáticas, emocionais e nutricionais, aplicam-se a qualquer sociedade global, assim como a tristeza, os sentimentos de fúria, a preocupação e dor, que são aspetos básicos transversais a qualquer ser humano2.

A integração de modelos de cuidados de saúde alopáticos e complementares, para a educação e cuidados do paciente, também melhoraram na saúde. Muitas clínicas médicas e hospitais alopáticos integraram com êxito as práticas de saúde complementares na sua filosofia de cuidados de saúde4. Contaminações na prática da Acupuntura A acupuntura é considerada Terapia Complementar de Saúde (TCS) através de uma intervenção invasiva, o que requer alguma apreensão em relação à antissepsia da pele. O acupunturista é responsável pelos procedimentos de utilização e pela não contaminação dos materiais, bem como pela prevenção de surtos ao praticar a técnica. O futuro da acupuntura no Ocidente depende, em grande parte, da segurança e da eficácia do tratamento. O estudo mostra que as infeções são causadas por micobactérias não tuberculosas, também denominadas micobactérias atípicas e que são distinguidas como possíveis agentes infeciosos em procedimentos de acupuntura5. Em geral, a acupuntura é considerada um método seguro, no entanto, um estudo recente, relata situações de transmissão de infeções, incluindo as de micobactérias atípicas. As mulheres foram predominantes no desenvolvimento de infeções por micobactérias, talvez por serem a maioria dos pacientes de acupuntura5. Esse mesmo estudo revela que existem falhas no processo de investigação de surtos ou na conduta clínica do tratamento, não só nas clínicas, onde terapias complementares ou alternativas são realizadas, mas também nos serviços médicos convencionais que examinam e tratam pacientes que desenvolvem infeções. Além disso, essas fontes potenciais são associadas a falhas durante o preparo inadequado de desinfetantes, destinados à desinfeção de instrumentos, e à falta de cuidado com a higiene das mãos ou com a antissepsia da pele5. Assim, é recomendável o uso de agulhas descartáveis, sem reutilização, já que o material não sofre qualquer tipo de reprocessamento que afiance a esterilidade5. Higiene na prática da Acupuntura As sugestões para a acupuntura podem ser similares às do procedimento de inserção de cateteres intravasculares apresentadas pelos Centros para Controlo e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos (United States Centers for Disease Control and Prevention – CDC), ou seja, higiene simples das mãos, com álcool gel desinfetante, ou água e sabão antes de realizar o procedimento, técnica asséptica que 7

garante a esterilidade do material, e antissepsia da pele com solução de álcool5. Essas medidas de segurança, associadas ao uso de agulhas estéreis descartáveis, são satisfatórias para que a punção seja realizada de forma protegida por um profissional, prevenindo surtos de infeção micobacteriana consequentes desse procedimento5, 6. A desinfeção higiênica das mãos pode ser efetuada lavando com sabão ou detergente e água, ou usar handrub de uma base de álcool. Se as mãos estiverem visivelmente sujas, devem ser lavadas, sendo de referir que o álcool não penetra com confiança no organismo. Qualquer que seja o tratamento, tem de ser compatível com o uso frequente, sem danificar a pele5. Diferentes produtos estão disponíveis sob o título geral de “desinfetante da pele”, sendo também referidos como antissépticos, que significam desinfetantes compatíveis com os tecidos vivos6. A desinfeção higiénica das mãos é um processo de remoção da contaminação transitória das mãos. Este tipo de descontaminação, onde a principal função é remover a contaminação adquirida do paciente anterior, é altamente apropriada para praticantes de acupuntura. A contaminação das mãos de um praticante com volumes muito pequenos de sangue e soro pode ocorrer facilmente, e é capaz de transmitir a infeção, sendo o vírus da hepatite B um dos mais transmissíveis6. O procedimento mais adequado é aquele em que se procede à desinfeção da pele do paciente antes da aplicação das agulhas, normalmente consistindo numa limpeza com recurso a um cotonete embebido em álcool. A necessidade desta categoria de desinfeção da pele e a sua eficácia têm sido questionadas. A evidência, tal como é, e o que existe sobre esta matéria será objeto de abordagem neste estudo6. O objetivo da preparação da pele pré-acupuntura deve ser similar ao da preparação da pele para um procedimento pré-injeção. Geralmente, tem como propósito esterilizar e, assim, reduzir a possibilidade de uma infeção resultante da perfuração por uma agulha. Ambos os efeitos da preparação da pele e a probabilidade de uma infeção após a perfuração por uma agulha estéril, são controversos6. O efeito microbicida da preparação da pele O agente normalmente usado para a preparação da pele para procedimento préinjeção é o álcool, bem como isoprapanol ou etanol diluído a 70%, sendo que o álcool puro é um microbicida pobre. O álcool é o agente mais apropriado para esta função por agir rapidamente e ser ativo contra todas as microfloras residentes na pele, bem como 8

a maioria dos contaminantes transitórios suscetíveis de poderem estar presentes. No entanto, tem limitações6. Após a penetração da agulha estéril, a espécie bacteriana mais provável de causar infeção nestas circunstâncias é o Estafilococos aureus, um habitante ocasional ou contaminante da pele6. Infeção dos tecidos moles devido a Mycobacterium fortuitum A acupuntura tornou-se amplamente aceite e praticada como uma forma alternativa de medicina. Muitos pacientes acreditam que este tratamento seja seguro e eficaz, no entanto, a acupuntura é um procedimento invasivo em que uma agulha é inserida na pele, por vezes, a uma profundidade de 2-3 cm, e os efeitos adversos incluem danos mecânicos e complicações infeciosas7. Em relação às complicações infeciosas, devido à reutilização das agulhas sem esterilização adequada entre cada paciente, pode ocorrer transmissão de hepatite B, hepatite C e de HIV. A infeção bacteriana mais comum, no local de inserção da agulha, é a celulite local (Figura 1 e 2), podendo também ocorrer infeções mais graves, como a endocardite, abscessos epidurais espinhais, fasciite necrosante e sepse. O patógeno bacteriano mais comum é o Estafilococos aureus. Outros micro-organismos relatados incluem

Pseudomonas

aeruginosa,

espécies

estreptococos

acnes

Propionbacterium7.

Figuras 1 e 2 - Lesões ulceradas no local da acupuntura

Controlo da Infeção Os procedimentos de acupuntura são práticas essencialmente invasivas, que visam provocar estímulos em zonas neurorreativas de localização anatômica determinada, com a finalidade de obter resposta de restauração de funções orgânicas, promoção de analgesia e modulação imune. Esses estímulos são provocados, em geral, por agulhas de acupuntura sistêmicas, instrumento filiforme perfurante, de ponta divulsionante não cortante, de calibres e dimensões variados, destinado à perfuração da pele, tecido subcutâneo e tecido muscular, tendo como objetivo atingir a zona neurorreativa, que são chamados de pontos de acupuntura8. Por perfurarem a pele e tecido do paciente, as agulhas utilizadas em acupuntura devem ser consideradas artigos críticos, devendo ter-se sempre presente o risco potencial de carrear microrganismos causadores de infeção. No sentido de minimizar ou anular eventuais riscos, devem ser tomados cuidados especiais na escolha das agulhas a utilizar, verificando a sua origem, esterilização, embalagem e conservação antes do seu manuseio, evitando assim contaminações8. Existem, no entanto, poucos relatos de casos de contaminação devido ao uso de agulhas de acupuntura, mostrando que essa técnica é eficaz e segura, mas nunca sem descurar os cuidados acima referidos8. Biossegurança “A BIOSSEGURANÇA é um conjunto de ações voltadas para a prevenção, minimização ou eliminação de riscos inerentes as atividades de pesquisa, produção, ensino, desenvolvimento tecnológico e prestação de serviços, riscos que podem comprometer a saúde do homem, dos animais, do meio-ambiente ou da qualidade de vida dos trabalhos desenvolvidos.” (Comissão de Biossegurança da Fiocruz)

No referido artigo, as especificidades sobre a técnica de biossegurança, foram extraídas a partir da prática da Clínica Escola de Terapias Naturais Santa Clara do Centro Integrado de Estudos e Pesquisas do Homem (CIEPH) Santa Catarina - Brasil, por se tratar de uma técnica ainda muito recente e por desconhecer literaturas específicas sobre biossegurança na prática de Acupuntura9. O processo de biossegurança não se limita apenas ao profissional de saúde, mas também aos seres vivos na generalidade, e ao ambiente. Tem como finalidade prevenir a propagação de doenças infeciosas, sendo necessário e importante saber 10

que envolve de facto a procura de conceitos e princípios da sua formação, conhecimento da realidade do seu trabalho, visão crítica da realidade, permitindo a flexibilidade teórico-prática coerente com as mudanças. Como técnicas associadas ao processo terapêutico e à utilização de agulhas especiais, a acupuntura exige normas que assegurem a sua eficácia, e que previnam a violação de regras de segurança9. Os riscos na prática da Acupuntura, podem ser classificados em químicos, físicos, mecânicos, biológicos e ergonómicos9. As rotinas para o controlo de infeção e Biossegurança em Acupuntura baseiamse na lavagem das mãos; nos cuidados com a manipulação de materiais biológicos (uso de Equipamentos de Proteção Individual - EPIs); nas precauções essenciais na prática da acupuntura e técnicas associadas - quanto ao diagnóstico retardado ou erro de diagnóstico; quanto à deterioração da doença sob tratamento; quanto à dor; quanto à qualidade das agulhas e esterilização - na conduta das técnicas de assepsia; episódio de agulhas presas; agulha quebrada ou tortuosa; esquecimento de remoção de agulhas; sinais como Síncope, náusea e vómitos; punturar pontos do tórax ou músculos do ombro; técnicas de auricoloterapia; casos de aborto; tratamento de espasmos musculares; perceção de mal-estar do cliente; casos de edema súbito ou neurite; nas alergias e/ou paralisias; cuidados com a Moxabustão; cuidados com Craniopuntura; cuidados com a ventosaterapia; cuidados na técnica de sangria; Quiroacupuntura; Magnetoterapia; Massoterapia; quanto a infeções bacterianas e virais; quanto ao laser; Eletroacupuntura; Técnica Okibari (agulhas permanentes)9. Nos cuidados com equipamentos e superfícies - Limpeza; desinfeção; esterilização; empacotamento; identificação; armazenamento e prazo de validade; indicadores biológicos; indicadores físicos; indicadores químicos. No descarte e destino de materiais perfuro-cortantes e/ou infetantes - Separação na fonte; segregação; contenção; manuseio; acumulação; armazenamento; transporte e disposição final. E na prevenção e manejo da exposição biológica e ocupacional9. Adicionalmente, no âmbito da Biossegurança, realçam-se ainda o uso de cabelos presos; calçados fechados; unhas curtas e limpas; não recapar agulhas ou lancetas; cuidados com as agulhas reutilizadas, com a exposição na bandeja, com o tempo de exposição ao ambiente e com o manuseio da pinça; manter janelas e portas fechadas no momento do procedimento; cuidados com as superfícies e pisos; informar o paciente quanto a higiene corporal9.

Contraindicações na prática de acupuntura Nesta prática é difícil estipular contraindicações absoluta para esta forma de terapia, entretanto por razões de segurança, deve ser evitada as condições como na gravidez por induzir o trabalho de parto, a perfuração e a manipulação da agulha em determinados pontos promovem a contração uterina. Tanto a acupuntura quanto a moxabustão são contraindicados em pontos localizados na região lombo sacra e no baixo ventre durante os três primeiros meses de gestação e como também o último mês. Evitar usar agulhas em crianças devido às fontanelas e na luz dos vasos sanguíneos. Nos casos de emergências médicas e situações cirúrgicas porque o paciente dever ser imediatamente encaminhado a uma unidade que tenha serviço de emergência. Nos tumores malignos que nestes casos poderá ser utilizada somente como medida complementar em combinação com outros tratamentos de quadros álgicos, minimizando o efeito colateral da radioterapia e da quimioterapia, melhorando a qualidade de vida do paciente. Nunca deverá ser aplicada diretamente no local do tumor ou para tratamento dos mesmos. Nos sangramentos em pacientes que tenham problemas de coagulação, como os hemofílicos, e em uso de anticoagulantes não deverão receber tratamento de acupuntura10. Danos em órgãos e sistemas Cuidados especiais devem ser tomados nas aplicações das agulhas em pontos próximos aos órgãos vitais ou áreas muito sensíveis. Em função dos locais particulares para aplicação, das características das agulhas usadas, da profundidade da penetração, das técnicas de manipulação utilizadas e das estimulações oferecidas, ficando sujeito a alguns acidentes durante o tratamento. Em muitas situações podem ser evitados se as adequadas precauções forem tomadas. Caso ocorram, o acupunturista deve saber lidar com essas situações eficientemente, evitando um dano adicional. Um dano acidental num órgão importante requer intervenção médica ou mesmo cirúrgica10. Ética na Acupuntura Muitas preocupações éticas giram em torno dos quatro princípios básicos de pesquisa como mérito e integridade, respeito ao ser humano, a ponderação de riscobenefício e da justiça. Estes princípios formam a base para qualquer discussão sobre ética em pesquisa humana e são aplicáveis a todas as áreas de investigação incluindo 12

acupuntura e fitoterapia chinesa. O Documento da Organização Mundial de Saúde (OMS): Diretrizes para Pesquisa Clínica em Acupuntura, afirma que “Devem-se considerar os diferentes sistemas de valores que estão envolvidos em direitos humanos, como social, cultural e questões históricas, e que mais estudos devem ser realizados sobre as questões éticas envolvidas na pesquisa clínica em acupuntura”11. Por questões éticas, as pesquisas devem ser conduzidas ou supervisionadas por pessoas ou equipas com experiência, qualificações e competências adequadas para o efeito. Uma consideração importante, neste âmbito, é a habilidade e competência do acupunturista. Infelizmente, em alguns estudos não se conseguem empenhar praticantes competentes e qualificados. Além disso, o acupunturista deve ter experiência no tratamento da condição que está sendo estudada. Ao relatar o estudo, a qualificação, a duração da formação e experiência clínica do acupunturista deve ser indicado11. O Paciente na prática da Acupuntura Segundo a pesquisa, o paciente deve estar em decúbito dorsal, ventral, ou lateral, de acordo com o seu conforto e com o ponto de aplicação das agulhas. Quando este não tolerar a posição deve-se mudar o decúbito. Se o paciente for criança, devese procurar evitar realizar o tratamento na posição de sentada, a fim de evitar uma possível lipotimia, a qual é muito rara e conceituada na perda parcial ou completa da consciência, acompanhada da abolição das funções motoras e/ou motrizes12. O paciente deve ser acomodado de forma confortável e orientado a permanecer sossegado e a evitar mudança de posição abruptamente10. Preparação através do Qi Qong O Qi Gong foi desenvolvido nos primórdios da civilização, sendo o resultado de milhares de anos de experiência no desenvolvimento do uso da energia vital, como o de descobrir as possibilidades de trabalhar a respiração. Os antigos mestres desenvolveram a arte da energia para promover a saúde, a longevidade, curar doenças, expandir a mente, alcançar níveis diferentes da consciência e atingir a espiritualidade. Esses conhecimentos foram adquiridos por um método de tentativas e erros, que aos poucos, se acumularam para formar um corpo de conhecimento maior. Nessa sequência, os exercícios foram classificados em quatro tipos, que hoje estão misturados, são eles o Qi Gong religioso (Budista e Taoísta), o Qi Gong intelectual, o 13

Qi Gong marcial e o Qi Gong médico. Neste último, destaca-se a contribuição de Hua Tuo, importante médico da Dinastia Han, que desenvolveu sequências para preservar e recuperar a capacidade vital do homem, com o objetivo de desenvolver e manter a saúde física e psíquica através da mobilização da essência e do Qi13. Essas práticas envolvem, em geral, quatro etapas. A primeira etapa, de Desbloqueio, liberta os canais para melhor captar as energias, fortalecer a estrutura óssea e a medula. Na segunda etapa, de Captação, procura-se captar a energia exterior. A terceira etapa, de Circulação, em que os movimentos favorecem a circulação da energia captada pelos canais, para purificar, nutrir e fortalecer os órgãos internos. A quarta etapa, de Armazenamento, quando se reserva a energia captada e circulada nos centros energéticos, para ser usada quando necessário13. Objetivos do Qi Qong A prática traz benefícios cientificamente comprovados, que quanto aos níveis emocionais, melhora a ansiedade, a raiva e o medo, aumentando a felicidade e a paz, onde todos estes efeitos fisiológicos ocorrem através do Sistema Nervoso Central (SNC), diminuindo a liberação dos “neurotransmissores da tensão”, como a adrenalina, e aumentando a liberação dos “neurotransmissores da alegria” como a serotonina. E quanto ao nível espiritual, é um ótimo exercício para compreender quem somos de verdade, ou seja, virar-se para seu próprio interior14. Portanto, a prática induz a capacidade de planeamento e melhora da memória, como a clareza de pensamentos, que podem ser utilizadas na preparação do terapeuta com finalidade de manter o seu equilíbrio tanto físico como energético para as sessões da prática da acupuntura14. Montagem de uma clínica Para a montagem de uma clínica de Acupuntura são necessários vários itens, que incluem regras, normas, legalizações, setor financeiro, setor administrativo, local adequado, preparação do ambiente, entre outros, no entanto, segundo a pesquisa, atualmente a maioria dos processos de registo das informações dos pacientes são realizadas de forma manual. Na sua primeira consulta, o paciente vai a clínica, preenche manualmente uma Ficha Clínica na qual constam seus dados pessoais e um breve histórico clínico do mesmo. Nela constam, também, os sinais e sintomas, bem como as observações, as anotações e o diagnóstico do médico. A Ficha Clínica é, 14

portanto, o cadastro do paciente. Após o preenchimento manual da Ficha Clínica e com base no seu diagnóstico, o terapeuta define uma quantidade de sessões necessárias para o seu tratamento e os pontos a serem utilizados. Estas sessões são então agendadas, e em alguns casos a primeira sessão é feita em seguida14. Uma das grandes carências do sistema atualmente em uso é a inexistência de relatórios. Quando há necessidade de proceder a análise estatísticas, é realizada uma contagem manual dessas fichas15. Assim, o estudo mostra um software desenvolvido para a Clínica de Acupuntura, que serve para auxiliar o terapeuta. Essa informatização visa proporcionar rapidez, praticidade e segurança no trabalho diário. Com a utilização desse sistema o acupunturista pode ter os dados pessoais do paciente juntamente com seus dados clínicos armazenados num computador. Contudo, todos os dados são cadastrados digitalmente e todas as informações estarão dispostas de forma integrada, gerando um histórico, e mesmo que demore meses ou anos para uma nova consulta, o processo de busca será mais rápido e prático. Uma grande facilidade desse sistema é de poder proporcionar o cadastro dos pontos dos pacientes15. Considerações finais Neste estudo foi demonstrado que as contaminações na acupuntura estão presentes na prática clínica, mesmo com baixa incidência, sendo sempre necessário todo um processo de higienização, da assepsia das mãos e da pele do terapeuta e do paciente, como a descontaminação de materiais e equipamentos utilizados por esta técnica. As questões sobre a biossegurança revelaram ser de extrema importância para os profissionais de saúde, incluindo os da acupuntura, mostrando os meios adequado de atendimento desde a entrada até a saída do paciente no ambiente profissional, tomando sempre atenção nas contraindicações que foram apresentadas no corpo do trabalho. Concluiu-se ainda, ser adequada a utilização de um sistema de informação, necessário para um trabalho mais eficaz, rápido e seguro, procurando um atendimento de melhor qualidade aos pacientes. Por fim verifica-se a existência de base legal reguladora dos procedimentos associados quer a criação dos espaços profissionais, quer dos procedimentos associados à prática clínica, motivo também gerador de confiança entre os pacientes.

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