2 semiologia de torax by Andrés Montalvo

SEMIOLOGIA DEL TORAX

Dr Raúl Puyol

Reconocemos como límite superior del tórax: - por delante el relieve del borde superior del manubrio esternal y ambas clavículas. - por detrás una línea trazada entre ambas articulaciones acromio claviculares pasando por la apófisis espinosa de la 7ª cervical. El límite inferior está representado por el relieve del reborde costal y apéndice xifoides, extendiéndose por detrás hasta la 12ª costilla. Estos límites externos no son absolutos respecto del contenido interior de la cavidad, ya que ambos vértices pulmonares sobresalen parcialmente por encima hacia el hueco supraclavicular. Asimismo la forma abovedada del diafragma por debajo determina un plano de superposición entre los contenidos torácico y abdominal desde las regiones mamarias hasta el ombligo.

El examen físico del tórax (en lo que se refiere al aparato respiratorio) se efectúa según la clásica secuencia INSPECCIÓN- PALPACIÓN- PERCUSIÓN- AUSCULTACIÓN. Nos basaremos en esta secuencia para describir los aspectos sobresalientes en la práctica clínica del examen torácico. Es imprescindible desvestir al individuo, por lo que se considera grave error efectuar cualquier maniobra con la ropa puesta, por la alta chance de obtener falsa información en tal condición.

INSPECCIÓN: Inicialmente, la actitud espontánea del paciente puede brindar datos valiosos en cuanto al alivio o empeoramiento de sus síntomas. La ortopnea es la adopción de la posición de sentado (sedente) para el alivio de la disnea. Causas de ortopnea: la más común (y la primera a descartar) es la insuficiencia cardíaca izquierda. También el alivio de la compresión abdominal en las distensiones abdominales severas, y en algunas crisis respiratorias (asma, EPOC, etc.) en las que adoptar esa posición permite una mejor posición funcional para los músculos accesorios de la ventilación. Dicha maniobra puede complementarse inclusive apoyando los miembros superiores en la cama o las rodillas (posición de trípode) o abrazándose a un almohadón. Si el individuo es delgado y su flexibilidad lo permite (particularmente los niños) puede incluso entrecruzar las piernas

inclinándose hacia delante (posición de plegaria mahometana). Los pacientes que padecen apnea obstructiva del sueño (provocada por el cierre de la vía aérea superior por las partes blandas de la faringe y la lengua cuando el individuo duerme) adoptan dicha posición para lograr permeabilizar parcialmente la vía aérea. El hallazgo inverso (es decir, la disnea en posición vertical que alivia al acostarse) se denomina Platipnea. Causas de platipnea: Shunts intracardíacos o intrapulmonares que disminuyen su magnitud en dicha posición. La trepopnea representa lo mismo cuando la posición preferencial es en un determinado decúbito lateral, empeorando al adoptar el opuesto. Causas de trepopnea: Derrame pleural masivo. Atelectasia pulmonar . Deformidades anatómicas severas. En todas ellas, el paciente obtiene mejor ventilación expandiendo más el pulmón sano al colocarlo en el plano superior. Otro dato a evaluar lo constituye el patrón ventilatorio del paciente. Respiración normal: En una inspiración normal, se expande el tórax por acción del diafragma. Puede ser a predominio costo-abdominal (que es lo más frecuente en hombres), costal (como ocurre en mujeres o pacientes con distensión abdominal) o abdominal (cuando el paciente inmoviliza el tórax por dolor). Al contraerse el diafragma durante la inspiración, el abdomen se expande hacia adelante (para notarlo mejor conviene colocar una mano sobre la región alta del abdomen). Como se sabe, un individuo sano en reposo utiliza el diafragma como principal músculo inspiratorio, siendo la exhalación un fenómeno pasivo. A medida que aumenta su requerimiento ventilatorio en situaciones críticas, dicha demanda requiere del uso de sus músculos accesorios, tanto inspiratorios (intercostales, trapecio, esternocleidomastoideo, pectorales) como espiratorios (pared abdominal, deltoides, intercostales, etc). Este trabajo muscular puede ser evidente ya a la inspección o requerir de la palpación para ser descubierta. Cuando su intensidad es marcada, representa un esfuerzo excesivo que puede conducir al agotamiento o fatiga muscular con riesgo de vida, constituyendo una verdadera urgencia médica. Esta situación se denomina genéricamente “dificultad respiratoria” y además de la disnea en reposo, se acompaña de aleteo nasal, y otros signos relacionados al ejercicio intenso como sudoración profusa y sensación de calor. No configura un diagnóstico específico de ninguna patología, ya que puede presentarse en un sinnúmero de enfermedades respiratorias o de cualquier índole, sino que su hallazgo apunta al enorme esfuerzo desarrollado por el paciente y el riesgo de paro respiratorio por agotamiento de persistir tal condición. Un signo característico de esfuerzo inspiratorio está dado por el aumento exagerado de la presión negativa inspiratoria, determinando la exageración de la depresión de las partes blandas en los huecos o espacios entre los huesos de la caja torácica. Dicho signo se denomina “tiraje” y puede aparecer localizado en el hueco supraclavicular, supraesternal o en los espacios intercostales. El punto de mayor gravedad determina su aparición en todos ellos simultáneamente (tiraje generalizado). Es más evidente en individuos delgados o desnutridos. Al aparecer la fatiga muscular, el diafragma y la pared abdominal ya no se contraen, y la ventilación depende del trabajo del resto de los músculos accesorios. El diafragma y la pared abdominal son arrastrados pasivamente con las variaciones de presión en ambos tiempos del ciclo respiratorio, invirtiéndose el sentido normal de su desplazamiento. Así, en la inspiración son succionados hacia el tórax, y en la espiración empujados hacia adelante, observándose en el individuo que la pared abdominal se mueve en sentido opuesto a la parrilla costal. Comparando entonces el movimiento simultáneo del tórax y el abdomen, ambos se desplazan en sentido inverso a semejanza de un balancín, situación denominada “respiración paradojal”, signo que precede al paro respiratorio por fatiga.

TÓRAX

ABDOMEN

Espiración: normalmente el abdomen y el tórax retroceden en el mismo sentido a su posición de reposo (negro) En la respiración paradojal, la pared abdominal fláccida abomba empujada por la presión positiva en el tórax (rojo)

Existen otros tipos característicos de patrones ventilatorios, siendo los principales: normalmente el abdomen protruye acompañando al Inspiración: tórax en el mismo sentido (negro) - Patrón de Cheyne-Stokes o respiración la frecuencia y el volumen periódica: Enprogresiva la respiraciónhasta paradojal pared taquipnea abdominal se, para deprime respiratorio aumentan en forma una la franca ir al ser succionada hacia el tórax junto con el diafragma (rojo) decreciendo posteriormente hasta llegar a un lapso de apnea de 20- 30 segundos, luego de lo cual el ciclo se reinicia nuevamente en forma continua. Este patrón cíclico de apnea-taquipnea se observa en la insuficiencia cardíaca crónica, y en algunas lesiones del sistema nervioso central. Apnea

Taquipnea

Respiración de Biot: Respiración que mantiene cierto ritmo, pero interrumpido por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo el ritmo y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.

Respiración de Küssmaul: La amplitud y la frecuencia ventilatoria se encuentran aumentadas con un ritmo regular y sostenido, con una espiración de tipo resoplante y prolongada. Se observa en las acidosis metabólicas como la cetoacidosis diabética o la insuficiencia renal.

Gasping o respiración agónica: el esfuerzo inspiratorio es débil con escasa movilización de aire. Hay apertura bucal e hiperextensión de la cabeza en cada movimiento. Ocurre inmediatamente antes del paro respiratorio por cualquier causa o en los pacientes en agonía.

Cuando el observador detecta solamente un aumento de la ventilación sin poder caracterizarla específicamente, se denomina “hiperpnea” o más frecuentemente “hiperventilación”. La movilidad respiratoria abdominal es abolida cuando los músculos de su pared se contraen en una posición fija permanente, como ocurre en las peritonitis por perforación gástrica, en las que el intenso dolor por la irritación de la serosa peritoneal determina la inmovilización de la pared abdominal por contractura, caracterizada como “abdomen en tabla”. A continuación, y siempre que fuera posible, la inspección del tórax debería realizarse con el paciente vertical, ya sea sentado o de pie, aun con la ayuda de un asistente. CONFIGURACIÓN ANATÓMICA DEL TORAX

No hay una figura geométrica ni medidas exactas para definir un tórax normal, dadas las variantes anatómicas de acuerdo con la constitución individual, la edad, el sexo, la actividad física, y otras múltiples variables que no representan enfermedad. El tórax conserva la simetría general en su configuración exterior y en su movilidad, si bien puede haber mínimas diferencias en el desarrollo individual de la caja y las mamas. El observador debe ubicarse frente al paciente para comparar ambos hemitórax y ubicar los principales puntos de reparo anatómicos: los relieves claviculares, escapulares, los arcos costales, esternón y xifoides, pezones, y los relieves de partes blandas. Las regiones torácicas se dividen según las líneas verticales y horizontales convencionales, a los efectos de localizar cualquier lesión en la historia clínica.

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Regiones: 1- Infraclavicular 2- Mamaria 3- Hipocondrio 4- Esternal 5- Supraescapular externa 6- Supraescapular interna 7- Escapular 8- Escapulovertebral 9- Infraescapular externa 10- Infraescapular interna. Regiones: 11- Axilar 12- Infraaxilar 11

Las alteraciones anatómicas torácicas pueden ser congénitas o adquiridas. Mencionaremos las principales: - Tórax enfisematoso o en tonel: la caja se deforma por la hiperinsuflación permanente en el enfisema pulmonar, con aumento a predominio del diámetro anteroposterior desproporcionadamente. -

Tórax cifoescoliótico: La exageración de la curvatura a concavidad anterior en la columna dorsal (cifosis) habitualmente se combina con la desviación lateral de la misma (escoliosis). Éstas pueden ser congénitas o adquirirse por lesiones óseas como las fracturas vertebrales, o bien como vicio postural. Cuasimodo, el jorobado de Notre Dame, es uno de los más conocidos portadores. Es una deformidad frecuente en los ancianos, como la figura siguiente lo muestra en tres mujeres de generaciones sucesivas de la misma familia.

Pectus excavatum (o infundibuliforme) y pectus carinatum (o pecho de paloma): constituyen la deformidad por hundimiento o protrusión, respectivamente, del esternón, respecto de la parrilla costal.

PALPACIÓN La palpación del tórax, en lo referido al aparato respiratorio, consiste en aplicar el sentido del tacto del observador con el paciente en actitud pasiva, o activa cuando se le solicita alguna maniobra. Referiremos los principales hallazgos en este sentido. -

Enfisema subcutáneo: la crepitación del tejido celular subcutáneo ocurre por la presencia de gas en su interior. La fuente más frecuente de gas en dicho sitio es el aparato respiratorio, cuando existe un punto de rotura que permite la salida del aire a presión que diseca el tejido celular extendiéndose en un área proporcional al volumen de aire que se introduce en él. El punto anatómico de la rotura puede estar a cualquier nivel de la vía aérea. Así, las roturas laríngeas o traqueales traumáticas, las fístulas bronquiales tuberculosas, la rotura de una bulla, o las heridas penetrantes en el tórax (incluidas las maniobras quirúrgicas) permiten el escape de aire que se dirige hacia las porciones superiores del tórax y pueden extenderse hacia el cuello y la cara provocando marcadas deformidades (o raramente compresión de estructuras) si la

brecha continúa abierta. El operador debe palpar toda el área y delimitarla con tinta, a fin de precisar su crecimiento o disminución. Palpación de enfisema subcutáneo en el postoperatorio de cirugía torácica.

Enfisema subcutáneo en cara y cuello por mordedura de can en laringe

Otra causa de enfisema subcutáneo es la presencia de gérmenes productores de gas, determinando infecciones de piel y partes blandas de extrema gravedad. La palpación de colecciones líquidas se caracteriza por la fluctuación digital. Puede ser causada por hematomas o abscesos por fuera de la parrilla costal, o bien por la horadación de la pared intercostal por un empiema pleural (empiema necesitatis) EMPIEMA NECESITATIS Tumoración fluctuante en cara posterior del tórax, por la presencia de pus proveniente de la cavidad pleural. De continuar, determinará la perforación de la piel y la creación de una fístula pleurocutánea.

Como se anticipara, la palpación también puede descubrir la actividad de los músculos accesorios de la ventilación, particularmente el esternocleidomastoideo y el deltoides.

La presencia de fracturas costales se detecta clínicamente palpando puntualmente cada uno de los arcos costales con provocación de dolor exquisito en el arco fracturado (“one finger pain”) Si hubiera desplazamiento franco, además es posible palpar el crujido costal y aun la presencia de un escalón óseo en el extremo fracturario. Estas maniobras deben ser suaves ya que la intensidad del dolor es máxima, como así también por el riesgo de perforar la pleura parietal o visceral. Asimismo, en ancianos osteoporóticos o en pacientes con lesiones óseas previas (metástasis, osteodistrofia renal, etc) se corre el riesgo de provocar fracturas con esta maniobra.

EXPANSIÓN La exploración de la expansión torácica tiene por objeto detectar diferencias comparando ambos hemitórax , dado que en la inspiración el movimiento de los arcos costales amplía los diámetros anteroposterior y transversal en forma simétrica. El examinador se coloca en línea recta por detrás del paciente sentado, apoyando ambas manos plenamente abarcando los arcos costales y dirigiendo los pulgares hacia la línea media. En una inspiración profunda, el tórax de un adulto sano expande ambos hemitórax en un rango variable 5 a 10 cm

La maniobra se puede repetir colocándose frente al paciente y colocando las manos en el reborde costal con idéntica técnica. Esta maniobra puede descubrir la falta de expansión suficiente en forma unilateral o bilateral. No detecta anomalías leves, de modo que si el operador es capaz de detectar la falta de expansión de uno o ambos hemitórax, es porque la lesión causal es de gran magnitud. No obstante, severas patologías pleuropulmonares no son detectadas por esta maniobra.

Causas de mala expansión unilateral: - Atelectasia - Derrame pleural - Dolor torácico - Fracturas costales múltiples - Deformidad anatómica - Neumotórax

Causas de mala expansión bilateral -Obesidad extrema -Enfisema pulmonar -Distensión abdominal extrema -Quemadura extensa del tórax -Fracturas costales bilaterales -Enfermedades neuromusculares - Embarazo avanzado

Escisión quirúrgica sobre la pared del tórax de un gran quemado (escarotomía) por la gran dificultad para expandir el tórax a consecuencia de la necrosis e inflamación cicatrizal.

Obesidad severa. No es difícil deducir la dificultad para explorar la expansión torácica en estos pacientes.

Ascitis severa. La distensión abdominal comprime e inmoviliza al diafragma y la porción inferior del tórax

VIBRACIONES VOCALES (VV) Desde su punto de origen en la laringe, la voz se transmite hacia la pared del tórax como una vibración palpable conducida a través de los órganos del aparato respiratorio (tráquea, bronquios, parénquima pulmonar, pleuras). Para tener una cabal idea de la sensación vibratoria vocal, el aprendiz puede palpar la cara anterior del cuello mientras habla. Toda vez que alguna causa patológica favorece su conducción (aumentando su intensidad) , o la impide (disminuyendo su intensidad), el explorador puede detectarlo siempre que la lesión causal sea de cierta magnitud, palpando la pared y comparando la simetría del hallazgo. La técnica de exploración de las vibraciones vocales se efectúa sobre la piel desnuda. El paciente sentado o parado pronuncia cualquier palabra de varias sílabas (clásicamente “treinta y tres”) repitiéndola todas las veces que sea necesario mientras el médico compara simétricamente la intensidad con que se perciben. La maniobra puede efectuarse con la cara palmar, la cara dorsal, o la superficie cubital de la mano exploradora. Puede efectuarse en forma bimanual, o unimanual de acuerdo con la sensibilidad del examinador. Esta exploración tampoco detectará lesiones de carácter leve, por lo que cualquier hallazgo anormal sugiere una lesión de gran magnitud subyacente.

No es posible explorar las regiones donde los omóplatos anulan la conducción vibratoria. La intensidad del fenómeno tiene grandes variaciones individuales en personas sanas dependiendo del espesor de la pared torácica y las características de la voz (tonalidad, intensidad, colaboración del paciente, etc) Causas de aumento de VV -Consolidación o condensación pulmonar: cualquier sonido se transmite mejor a través de una masa sólida o densa. Para tener una idea cabal de ello, el aprendiz puede apoyar su mano en un extremo de una mesa y pedir a un ayudante que golpee suavemente en el otro extremo para apreciar la vibración. El mismo fenómeno se verifica cuando el aire alveolar es representado por una masa densa como un block neumónico o un tumor sólido de gran tamaño. Las VV aumentadas son una característica fundamental del síndrome de condensación pulmonar. Causas de disminución de VV: por la misma razón, toda vez que se interpone aire o líquido entre la fuente de conducción y la pared torácica, se disminuye la intensidad de VV. El mismo efecto ocurre si el bronquio correspondiente no está permeable o si la densidad del parénquima pulmonar disminuye marcadamente. Unilateral: Neumotórax – Derrame pleural – Atelectasia

Bilateral: Obesidad – Edema - Enfisema pulmonar – Enfisema subcutáneo. PERCUSIÓN Al aplicar un golpe sobre cualquier objeto, el sonido resultante dependerá de la conformación del mismo. Los objetos macizos generan un ruido seco y apagado (por ejemplo una pared), mientras que los que contienen aire dan un sonido con cierta resonancia (p.ej. una caja vacía).

La percusión del tórax se efectúa con la técnica universal digito-digital, excepto en la columna vertebral donde se percute con la técnica unimanual. Los sonidos obtenidos se caracterizan como: - Sonoridad: el ruido es grave y retumbante, como el golpe sobre el parche de un tambor. Corresponde a la mayor parte del tórax, incluyendo el esternón y la columna vertebral. - Matidez: seco y apagado, de corta duración. Para conocerlo, el aprendiz puede percutir el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y matidez es la submatidez. - Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a grandes cavidades con aire. En general, el cuerpo humano normal ofrece todas las variantes de los sonidos percutorios. El carácter patológico está determinado porque el hallazgo no corresponde al sitio explorado. Es decir, es normal la matidez en el muslo, pero es patológico encontrarla en el espacio de Traube. Ese hecho también pone de manifiesto que no hay excusas para desconocer los sonidos y la técnica de la percusión. La maniobra se puede practicar en cualquier parte y con cualquier asistente que cumpla el rol de paciente. La presencia de las escápulas impide percutir sobre dichas áreas. Una maniobra que permite la exploración parcial de la zona consiste en que el paciente cruce los brazos al máximo posible.

En la figura se representan los resultados normales a la percusión. El área cardíaca es difícil de delimitar y dada la alta chance de errores, actualmente no se utiliza la percusión para evaluar las dimensiones del corazón habiendo sido superada por los estudios por imagen. Excepto dichas zonas, el resto del tórax es normalmente sonoro. Nuevamente, la maniobra se efectúa en forma simétrica para comparar ambos lados, desde el vértice hacia las bases sobre cada espacio intercostal , recorriendo tanto la cara anterior y posterior, como las regiones en la axila. La exploración percutoria permite además delimitar la excursión pulmonar en las bases, es decir, el área que es mate en la espiración profunda pero se torna sonora en la inspiración profunda. Normalmente mide de 4 a 6 cm verticalmente. Causas de matidez: Atelectasia – Condensación – Derrame pleural Causas de hipersonoridad o timpanismo: Neumotórax – Neumotórax a tensión – Enfisema – Relajación del parénquima pulmonar por compresión. AUSCULTACIÓN Aplicando el estetoscopio se pueden escuchar los sonidos producidos por el paso del aire y por la voz. El sonido del murmullo vesicular corresponde al movimiento de aire hacia el parénquima pulmonar, y se percibe mejor en inspiración profunda a través de la boca. Su hallazgo sugiere que el bronquio es permeable y el pulmón recibe ventilación en la región correspondiente. Es decir entonces que su ausencia implica la falta de ventilación adecuada en dicha zona pulmonar. Aplicando el instrumento sobre la laringe, se percibe el sonido normal de la respiración glótica, audible en ambos tiempos de la respiración. Si este mismo sonido es percibido sobre el tórax, el hallazgo es patológico y constituye el soplo tubario o brónquico. Los demás ruidos patológicos se clasifican en diferentes formas de acuerdo con cada autor. Nos limitaremos a aquellos de principal interés en la práctica general, remitiendo al estudiante a las fuentes bibliográficas para ampliar el tema, como así también las teorías en cuanto a la génesis de cada uno (ver al final)

Nuevamente, se insiste en la necesidad de comparar simétricamente ambos hemitórax para destacar los hallazgos en uno y otro lado. Se destaca que para percibir los distintos fenómenos auscultatorios, la lesión originante debe tener cierto tamaño, y estar en contacto con la pared torácica. Si se interpusiera líquido (derrame pleural), aire (neumotórax) o una porción de tejido pulmonar sano, se reduce o desaparece la chance de detectarlo. Soplo tubario: característico de las condensaciones pulmonares, que conducen con facilidad el sonido de la respiración glótica hasta el tórax. Soplo pleural: o soplo en E , cuando hay relajación pulmonar por compresión, típica del límite superior de los derrames pleurales. Soplo anfórico: es el paso de aire por una gran cavidad que es ventiladapor un bronquio permeable. Se lo puede imitar soplando por el pico de una botella vacía. Estertores o Rales secos: - Roncus ( similar al ronquido o ronroneo de un gato, en caso de secreciones viscosas u obstrucción en grandes vías aéreas) - Sibilancias (silbido agudo audible en caso de obstrucción de vías aéreas de menor calibre como en la crisis asmática o el EPOC). Estertores o Rales húmedos : -Crepitantes: comparables a frotar un mechón de cabello frente al oído, o a la apertura de una esponja húmeda. Corresponden a la apertura de alveolos colapsados o llenos de líquido, como en la neumonía y el edema pulmonar. - Subcrepitantes: o de burbuja, por la movilización de secreciones por el paso de aire en bronquios de pequeño tamaño. Frote pleural: ruido de vaivén por el frotamiento de las pleuras despulidas en las pleuritis de cualquier causa. Frotando con firmeza dos dedos secos entre sí frente al oído se percibe un ruido similar. En el caso puntual de la obstrucción de vía aérea a nivel laríngeo o traqueal, el paso del aire a través de un área reducida produce el sonido conocido como estridor, de tono agudo y rudo. Se lo puede imitar cerrando voluntariamente la glotis e inspirando enérgicamente. Si la obstrucción es aún más severa, ocasionalmente el sonido semeja a una corneta (como las que el público hace sonar en la tribuna en eventos deportivos), denominado cornaje. La intensidad del mismo puede hacerlo audible aun sin usar estetoscopio, aunque en casos leves suele ser necesario utilizarlo para detectarlo.

Auscultación de la voz: del mismo modo que al palparlas, las vibraciones pueden ser auscultadas con el estetoscopio apoyado en el tórax. Normalmente sólo se percibe un sonido vibrante, como el de una radio mal sintonizada, sin diferenciarse palabras articuladas. El paciente pronunciará nuevamente “treinta y tres” o cualquier vocablo con varias sílabas. Las anomalías corresponden al aumento o disminución en la calidad de audición. Cuando se facilita la transmisión, el aumento de la percepción de la voz auscultada se clasifica en tres grados, que representan simplemente tres grados distintos de la misma alteración: - Broncofonía : es la audición de la voz auscultada en forma intensa y por encima de lo normal, sin distinguirse palabras claras. - Pectoriloquia: cuando además de la acentuación de la intensidad, se puede distinguir claramente cada palabra articulada, como si el paciente nos hablara por teléfono. - Pectoriloquia áfona: representa el punto máximo de transmisión vocal, en el que la calidad de la audición es tan marcada que el examinador puede percibir las palabras dichas “en secreto” o “cuchicheadas” por el paciente, como si estuviera susurrando al oído sin utilizar sus cuerdas vocales para hablar. Por el contrario, la abolición de la voz auscultada tiene el mismo valor que su palpación, y reconoce las mismas causas: derrame pleural, neumotórax y atelectasia. Se remarca y se insiste en: - La necesidad de ensayar y practicar las maniobras en forma reiterativa, hasta lograr máxima destreza en su ejecución. - Consultar la bibliografía para ampliar conocimientos del tema.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 123456-

Semiología Médica – Fisiopatología . Cossio, Fustinoni y Rospide. 7ª edición. Semiología Médica - J. Surós . 8ª edición Semiología Médica – Goic, Chamorro y Reyes – 2ª edición Semiología- F. Schaposnik. 6ª edición www.meddean.luc.edu ( Loyola University Chicago) www.com.msu.edu/aa/unitI/OST501/Pulm%20Exam.pdf (Michigan State University)