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PLAN MEDICO MUNICIPIO DE SAN JUAN
DECLARACION JURADA DE ELEGIBILIDAD DE PAREJA CONSENSUAL IN FORMACION DEL EMPLEADO (A) Nombre: Direcci6n Residencial :
Direcci6n Postal:
Seguro Social: Puesto: Departamento u Oficina:
INFORMACION DE PAREJA CONSENSUAL Nombre: Direcci6n Residencial:
Direcci6n Postal:
Segura Social:
NOSOTROS (AS ) DECLARAMOS SOLEMNEMENTE BAJO JURAMENTO LAS SIGUIENTES CIRC UNSTANCIAS: 1.
Que ambos (as) somos soltero (as) , que nuestros nombres y demas circunstancias personales son las antes expresadas y que poseemos plena capacidad legal.
2.
Que
mantenemos
una
relaci6n
consensual
de
convivencia
mutua
hace
aproximadamente
3. Que dicha relaci6n es una consentida y voluntaria , por lo que ambos (as) compartimos el mismo domicilio, responsabilidad en la administraci6n de los bienes comunes, y vigilamos por el bienestar y seguridad como pareja consensual. 4.
Ambos (as) reconocemos que no estamos relacionados dentro del cuarto grado de consanguinidad y segundo grado de afinidad .
5. Ambos (as) reconocemos que no sostenemos ninguna otra relaci6n consensual, y/o estamos casados con otra pareja. 6. Ambos (as) intentamos que esta relaci6n sea una permanente , por lo que reconocemos que la misma no esta fundamentada en obtener exclusivamente los beneficios marginales que el Municipio de San Juan reconoce a las parejas consensuales . AMBOS (AS) RECONOCEMOS Y ACEPTAMOS:
1. Que lo declarado es la verdad a nuestro mejor saber y entender y los hechos expuestos son ciertos y verdaderos por constarnos de propio y personal conocimiento. 2. Que las parejas consensuales estan sujetas a los criterios y requ isitos establecidos en la reglamentaci6n del Municipio de San Juan , para la concesi6n de los beneficios marginales de todos los empleados del Municipio de San Juan. 3.
Que nos comprometemos a notificar inmediatamente y por escrito a la Oficina de Beneficios del Municipio de San Juan de cualquier cambio o circunstancia que ocurra, que altere o afecte las circunstancias descritas en los incisos 1-6 antes declarados. Que esta notificaci6n se hara en o antes de 30 dfas a partir de que ocurra el cambio o circunstancia.
1
Declaraci6n Jurada Parejas Consensuales Pagina 2
4.
El empleado (a) sera responsable de reembolsar al Municipio de San Juan de cualquier cantidad econ6mica par concepto de beneficios marginales pagados a favor de la pareja consensual par el periodo de tiempo que perdi6 elegibilidad para recibir las mismos.
5.
Entendemos que de haber ofrecido alguna informaci6n falsa o fraudulenta en este documento, el Municipio de San Juan podra suspender inmediatamente las beneficios marginales reconocidos en virtud de la misma.
6.
Reconocemos que de ocurrir lo descrito en el inciso 3 anteriormente descrito, el Municipio de San Juan podra
instalar
una
acci6n
legal en contra del empleado (a) y su pareja consensual para poder recobrar cantidad econ6mica que representa las beneficios marginales concedidos a la pareja consensual. Asf tambien el empleado esta sujeto a las medidas disciplinarias correspondientes. 7.
Que proveemos la informaci6n antes mencionada al Municipio de San Juan con el solo prop6sito de establecer nuestra elegibilidad para las beneficios marginales que provee esta instituci6n a las parejas consensuales.
8.
Entendemos que esta informaci6n permanecera confidencial.
Y PARA QUE ASI CONSTE, JURAMOS Y SUSCRIBIMOS LA PRESENTE DECLARACION EN PLENO CONOCIMIENTO DE SU CONTENIDO Y DE LAS CONSECUENCIAS LEGALES QUE CONLLEVA PRESTAR TESTIMONIO FALSO.
En
, Puerto Rico, hoy __ de
Empleado (a)
de _ _ _ _ __
Pareja Consensual
Affidavit Num. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
JURADO Y SUSCRITO ante mi par
y
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - de las circunstancias personales anteriormente serialadas,
de quienes DOY FE de haber identificado mediante - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
En
, Puerto Rico, hoy __ de
de _ _ _ _ __
NOTARIO PUBLICO
Revlsado 10/2014porElvls L6pez:
2
CANTIDAD DE EMPLEADOS DEL MSJ POR PLAN MÉDICO Y CUBIERTA ANUAL PLAN MEDICO FIRST MEDICAL LEY 95 MAPFRE LEY 95 MAPFRE-COPS LEY 95 MENONITA LEY 95 PROSSAM LEY 95 RYDER LEY 95 TRIPLE-S PLAN GRUPAL FIRST MEDICAL UNIDADES APROPIADAS MANCOMUNADO EXTERNO Grand Total
FAMILIAR 110 20 48
2014 TIPO DE CUBIERTA MANCOMUNADO INDIVIDUAL PAREJA EXTERNO 1209 93 105 13 1 9
TOTAL 1412 138 58
4
24
6
34
1833
905
711
3449
832
33 5124
2015
2244
33 33
2015 TIPO DE CUBIERTA MANCOMUNADO FAMILIAR INDIVIDUAL PAREJA EXTERNO 137 1092 61 220 443 131 470 6 80 15 1 23 40 48 328
561
796
376
1989
2518
41 41
TOTAL 1290 794 556 16 111
266
1155
349
1521 41 5484
936
2016 TIPO DE CUBIERTA MANCOMUNADO FAMILIAR INDIVIDUAL PAREJA EXTERNO 112 628 87 63 453 73 384 80 43 18 1 4 80 52 82 18 13 14 131 379 103 1188 1994
931 2537
588 35 35
994
TOTAL 827 589 507 23 214 45 613 2707 35 5560
CANTIDAD DE PAREJAS DE HECHO BAJO LAS CUBIERTAS DE PLANES MÉDICOS DEL MSJ PLAN MEDICO FIRST MEDICAL LEY 95 MAPFRE LEY 95 MAPFRE-COPS LEY 95 PROSSAM LEY 95 RYDER LEY 95 TRIPLE-S PLAN GRUPAL FIRST MEDICAL UNIDADES APROPIADAS MANCOMUNADO EXTERNO Grand Total
FAMILIAR 31 2 6 4
2014 TIPO DE CUBIERTA MANCOMUNADO PAREJA EXTERNO 11 1 1 1
89
TOTAL 42 3 7 5
10
99
24
4 160
2015 TIPO DE CUBIERTA MANCOMUNADO FAMILIAR PAREJA EXTERNO 16 7 19 6 86 7
31 30
132
4 4
182
2 2
TOTAL 23 25 93
9
40
6
36 2 219
35
2016 TIPO DE CUBIERTA MANCOMUNADO FAMILIAR PAREJA EXTERNO 14 7 2 2 65 4 2 11
4
61 155
38 2 2
55
TOTAL 21 4 69 2 15 99 2 212