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REHABILITACIÓN EN TENDINITIS DEL SUPRAESPINOSO Autor: E.L.F.T Ángela Chávez Murga Edición: 08/12/14
INTRODUCCIÓN
El supraespinoso es una parte relativamente pequeña del músculo del brazo Anatómicamente el músculo supraespinoso tiene su origen en los dos tercios internos de la fosa supraespinosa del omóplato para dirigirse hacia fuera y abajo hasta la faceta superior del troquiter del húmero. En el trayecto se relaciona por detrás con la espina de la escápula y el acromión, por delante con la apófisis coracoides y por arriba con el ligamento acromiocoracoideo formando un anillo rígido inextensible, dando lugar a una corredera por donde discurre el tendón y que es responsable de un gran número de patologías.
El supraespinoso participa en conjunto con el deltoides en los primeros 90 grados de abducción y si bien no lo declara indispensable para lograr el movimiento, si lo considera capaz de realizarlo por sí mismo encontrando su fuerza máxima a los 90 grados. El músculo supraespinoso no deprime le cabeza humeral solo la coapta, para lo primero actúan el subescapular, el redondo menor, infraespinoso y la porción larga del bíceps.
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El supraespinoso participa en conjunto con el deltoides en los primeros 90 grados de abducción y si bien no lo declara indispensable para lograr el movimiento, si lo considera capaz de realizarlo por si mismo encontrando su fuerza máxima a los 90 grados El tendón es una estructura de tejido conectivo denso está conformado por fibras colágenas tipo I, de disposición longitudinal, paralelas al eje y de diámetros diversos. También se observan fibras transversales y algunas elásticas. La irrigación es rica y se produce a través de capilares que proceden del músculo, del hueso o del tejido conjuntivo laxo que lo envuelve. Los haces al no penetrar ejecutan la nutrición a distancia. En cuanto a su cobertura el tendón es envuelto por una vaina constituida por una lámina sinovial que presenta dos hojas: una interna, el epitenón, que se une al tendón a través de tejido laxo y una externa, peritenón, que se une a estructuras vecinas, Proceso de curación del tendón El tendón lesionado requiere para su recuperación una densa unión fibrosa de los extremos separados así como extensibilidad y flexibilidad, demandando abundante síntesis de colágeno y dando lugar al riesgo de un aumento de la producción y la consecuente fibrosis que dificultaría el deslizamiento. La progresión consta de las siguientes etapas: - 1º y 2º semana: el tendón se adhiere al tejido circundante y forma una sola masa. - 3º semana: se separa en diferentes grados de los tejidos que lo rodean. - 4º y 5º semana: las fuerzas de tensión son las que predominan buscando direccionar las fibras en correcta orientación. Tendinosis Antes conocidas como tendinitis y descrita como procesos inflamatorios que hoy se descartan porque los estudios han demostrado que no existe signo inflamatorio alguno (excepto en procesos agudos que ya no entrarían dentro de la categoría de degeneración) Para conocer el origen de la tendinosis tenemos que remitirnos a los polimicrotraumatismos
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repetidos sumados a envejecimiento del propio tejido por el paso del tiempo. Tendinitis del hombro Es unas de las quejas de dolor muscular más frecuente en adultos a partir de los 40 años. Se produce por envejecimiento de los tejidos, y es un tipo de tendinitis degenerativa, con debilitación del tendón y posibilidad de lesionarse. Además, este tipo de tendinitis también ocurre en personas que practican béisbol, tenis, escalada, natación, o que trabajan en áreas que obligan a levantar el brazo. El dolor se siente adelante y se agrava al levantar el brazo sobre la cabeza, con el codo flexionado y sin movimiento del hombro. El dolor también aparece a la palpación y no existen signos radiográficos. En las personas adultas suele producirse tendinitis del hombro por calcificación (depósitos en el tendón de cristales de calcio) en el 3% de los casos. En estos pacientes puede haber ausencia de dolor. Tendinitis del supraespinoso Definición Se denomina tendón a la estructura de tejido fibrilar que une un músculo al hueso para poder Movilizar una articulación. Una tendinitis es una inflamación más o menos extensa de un tendón provocada por esfuerzos repetidos de éste. Se diferencia según su localización en tendinitis de inserción o entesitis si la lesión se halla en la inserción del tendón en el periostio; miotendinitis cuando la lesión se sitúa en la unión del músculo y tendón. Si hay calcificaciones en el tendón se habla de tendinitis calcificante. El tendón del supraespinoso junto con otros tendones forma el manguito de los rotadores que cubren a la cabeza humeral. La tendinitis del supraespinoso es la inflamación ocasionada en ese tendón debido al roce provocado por los movimientos repetitivos de elevación del hombro, que origina un pinzamiento entre la cabeza del húmero y el arco acromial.
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¿Que lo produce? Suele producirse en trabajadores manuales o deportistas que efectúan movimientos repetitivos con el brazo en elevación, utilización excesiva del brazo o sobreesfuerzo continuado, el dolor descrito por el paciente se proyecta por la cara externa del muñón del hombro y del brazo, estos dolores son provocados por gestos deportivos o de la vida cotidiana, y revisten en principio un carácter mecánico. Impiden al paciente acostarse sobre el lado patológico y pueden incluso despertarse por lanoche. A más largo plazo la tendinitis puede acarrear la rotura tendinosa parcial o total, por eso es Importante el tratamiento fisioterápico.
SIGNOS Y SINTOMAS Dolor en el hombro al efectuar determinados movimientos, especialmente al elevar el brazo, que en ocasiones empeora por la noche. El dolor se extiende con frecuencia a la zona proximal y lateral del brazo. Con frecuencia existe un antecedente de utilización excesiva del brazo o sobreesfuerzo continuado. En alguna ocasión el dolor puede iniciarse después de haber efectuado un gesto forzado con el brazo o después de un traumatismo.
La
mayoría
de
las
tendinitis
poseen
síntomas
comunes:
• Dolor de tipo inflamatorio: se caracteriza disminuir durante el reposo y aumenta por la noche. • Dolor a la presión ejercida sobre el tendón. • Dolor en la realización de movimientos activos del hombro • Dolor al efectuar estiramientos del tendón muscular.
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¿Qué causa la tendinitis del hombro? Las causas que predisponen a una tendinitis glenohumeral o del hombro, están determinadas algunos factores como los siguientes: • La edad: se producen con mayor frecuencia a partir de los 40 años. • Factor mecánico: debido a posiciones mantenidas de elevación del brazo (movimiento muy frecuente en ciertas actividades laborales y deportes de lanzamiento), que implican un incremento de las fuerzas de rozamiento en el tendón y, por tanto, un sobreuso, que generara microtraumatismos de la estructura tendinosa. • Factor vascular: afecta principalmente a los músculos supraespinoso e infraespinoso; dichos músculos poseen una zona de escasa irrigación en su tendón, constituyendo un lugar propicio para la aparición de procesos degenerativos.
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Clínica Historia Edad -Menores de 40 años: Por lo general, se debe a inestabilidad glenohumeral. La causa es la enfermedad de la articulación acromioclavicular o lesión. -Mayores de 40 años: Hay que considerar la posibilidad de síndrome de compresión glenohumeral o tendinitis del manguito rotador. Además, tener en cuenta la enfermedad articular degenerativa de la articulación glenohumeral. Ocupación Los trabajadores y personas con trabajos que requieren actividad repetitiva por encima de la cabeza (mayor riesgo). Los atletas (por ejemplo, los nadadores, los que participan en deportes de lanzamiento, los jugadores de tenis, los jugadores de voleibol)
Síntomas de inicio Aparición súbita de dolor agudo en el hombro con sensación de desgarro - Más sugestivo de una rotura del manguito rotadorIncremento gradual de dolor en el hombro con actividades por encima de la cabeza - Más sugestivo de un problema de pinzamientoUbicación de los síntomas (dolor) La mayoría de las veces es en la parte lateral, superior, anterior, del hombro de vez en cuando se irradia a la región deltoidea. de la cápsula posterior del hombro
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-Establecer cuando aparecen los síntomas (por ejemplo, dolor durante el sueño o en distintas posiciones para dormir, por la noche, con la actividad, tipos de actividades, en reposo) Posiciones provocativas -Dolor o con húmero en flexión hacia delante y rotación interna posición que sugieren pinzamiento del manguito rotador -Dolor o con húmero en abducción y rotación externa posición - que sugieren inestabilidad anterior glenohumeral y la laxitud -Otros: historia de trauma anterior o reciente, rigidez, entumecimiento, parestesias, clics, bloqueos, debilidad, crepitación, síntomas de inestabilidad, síntomas cervicales
Exploración física Inspección Visualizar la cintura escapular y toda la zona escapular, teniendo en cuenta la asimetría de masa muscular / atrofia o asimetría ósea. Rango de movimiento activo (ROM): Explorarlo si es posible, si no es así, de explora el rango de movimiento pasivo (PROM). Prueba de flexión hacia delante. El rango promedio es de 150-180 °. Prueba de la abducción. El rango promedio es de 150-180 °. Prueba de rotación externa. El rango medio con el brazo en aducción es de 30-60 °, y la gama media con el brazo en abducción es de 7090°. Prueba de rotación interna. El rango medio se mide viendo a que altura puede llegar el paciente en su espalda con el dedo pulgar ipsilateral (es decir, la cadera del mismo lado, T12, L5). El rango medio está por encima de T8. Prueba de aducción. El rango promedio es de 45 °. Prueba de extensión. El rango promedio es de 45 °. .
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Palpación El principal método diagnóstico es lo palpación del tendón, que se puede hacer colocando el brazo hacia atrás. Esta posición deja al descubierto la inserción del tendón en la cabeza del húmero, que resulta dolorosa cuando existe una tendinitis Se deben palpar las articulaciones, los tendones del bíceps, y los tendones del supraespinoso, subescapular, y la esquina anterolateral del acromion. La cintura escapular se palpa toda, teniendo en cuenta la sensibilidad, deformidades, o atrofias, de la articulación acromioclavicular, la clavícula, la escápula, articulación glenohumeral, articulación escapulotorácica, cápsula anterior / posterior del hombro, la fosa supraespinosa, la fosa infraspinosa, y el húmero, especialmente proximal.
Pruebas especiales: En Todas las pruebas realizadas se ha de comparar ambos hombros o bien para detectar la patología bilateral o de establecer un control para la comparación con el hombro afectado. Test de Neer: POSICIÓN PARA LA prueba: el explorador se coloca por detrás del paciente, sentado o de pie, y sujeta con una mano la escápula para evitar su rotación. ACCIÓN: con la otra mano moviliza pasivamente el brazo del enfermo hacia delante y en aducción (hacia dentro cruzandolo por delante del cuerpo) hasta casi arriba de su cabeza con el objeto de reducir el espacio entre los huesos y provocar dolor. RESULTADO POSITIVO: probablemente se trate de una inflamación del supraespinoso y posiblemente del tendón del bíceps Prueba de Hawkins Kennedy: forzar la rotación interna a 90 ° flexionando anteriormente el brazo , haciendo que el tendón supraespinoso choque contra el arco de los ligamentos coracoacromial. Nota: El dolor y una mueca en la expresión facial indican pinzamiento del tendón del supraespinoso, lo que indica una signo positivo de impingement de Neer/Hawkins.
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Prueba de aislamiento del supraespinoso / prueba de la lata vacía: El supraespinoso puede ser aislado por que el paciente gire la extremidad superior, de manera que los pulgares apunten al suelo y aplicar resistencia con los brazos en 30 º de flexión anterior y 90 ° de abducción (simulando el vaciado de una lata). Esta prueba es positiva cuando la debilidad está presente (comparado con el lado sano), sugiriendo la rotura del tendón supraespinoso.
Diagnóstico diferencial Lesiones de la articulación acromioclavicular Tendinitis bicipital Lesión del plexo braquial Lesiones del disco cervical Síndrome de dolor cervical discogénico Radiculopatía cervical Lesiones de la clavícula
Contusiones Síndrome infraespinoso Dolor miofascial en los atletas Lesión del Manguito Rotatorio Luxación del Hombro Hombro Síndrome de Compresión Las lesiones Labrum Superior Hombro del nadador
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Propuesta de rehabilitación para tendinitis del supraespinoso Objetivos -
Disminuir el dolor. Eliminar las contracturas de defensa y los espasmos musculares. Combatir el ascenso de la cabeza humeral Mantener los rangos de movimientos en la mayor angulación posible. Incentivar el trabajo muscular
FASE AGUDA
Los objetivos de la fase aguda son aliviar el dolor y la inflamación, prevenir la atrofia muscular, restablecer ROM no dolorosa, y normalizar la artrocinemática del complejo del hombro. Se debe recomendar al paciente un período de reposo reltivo, eliminando cualquier actividad que pueda causar un aumento en los síntomas.
Las modalidades (fisioterapia) pueden ser utilizadas como un complemento y pueden incluir la crioterapia, la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), ultrasonidos, fonoforesis, o iontoforesis. La educación del paciente es especialmente importante para la fase aguda en relación con la actividad
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Técnicas y procedimientos Recuperación del rango de movimiento Movilización pasiva: este tipo de movilidad no suele estar demasiado restringida pero de estar presente debe trabajarse para recobrar la totalidad del rango. Desarrollada enteramente por el terapeuta. Debe respetarse la progresión en las posturas, iniciando en decúbito, pasando por sedente para terminar en ángulos amplios en bipedestación. Ejercicios pendulares: considerados como actividad pasiva, autoasistida o activa, su importancia radica en la combinación automática de esas tres condiciones. Presenta características analgésicas, miorrelajantes y de recuperación de rango de movimiento. De acuerdo a los diferentes trabajos de investigación se deben ejecutar a partir de una apertura que va desde los 60º a 90º con el paciente en decúbito prono o en bipedestación con apoyo alto.
Fase de recuperación Los objetivos iniciales de esta fase son para normalizar ROM y la artrocinemática del hombro, llevar a cabo las actividades diarias libres de síntomas, y mejorar el control neuromuscular y la fuerza muscular. Los ejercicios de movilidad deben progresar a ejercicios activos en todos los planos y la auto-estiramiento, concentrándose en la cápsula articular, especialmente en la cápsula posterior. Los ejercicios de fortalecimiento deben incluir ejercicios de resistencia isotónica con mancuernas del supraespinoso, rotadores internos, rotadores externos, la extensión en decúbito prono, abducción horizontal, la flexión anterior hasta 90 °, El objetivo final de esta fase es conseguir que la persona vuelva a sus actividades normales y debe incluir la mejora de la fuerza, potencia y resistencia, y el control neuromuscular específico de cada deporte. Se
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hace hincapié en ejercicios de fortalecimiento, alta velocidad, alta energía, y en los ejercicios excéntricos Isometría: Ejercicio básico de fortalecimiento muscular que es de suma utilidad para mantener y recuperar la actividad contráctil. En el caso de la ruptura de supraespinoso su importancia radica en la contracción de los rotadores internos y externos que se practican contra la pared y con una apertura de 30º para trabajar sobre plano escapular Reeducación sensitiva-perceptiva-motriz Generalmente conocida como propiocepción, estará orientada a la recuperación del miembro superior con el objetivo director de recuperar la función prensil. Se deben tomar en cuenta tres aspectos para la estimulación sensomotriz:
La estabilización del complejo articular del hombro mediante un trabajo de ajuste multidireccional y el recentrado dinámico de la cabeza humeral. La coordinación muscular global de los miembros superiores. El control de los movimientos de prensión mediante la vista y el tacto.
Las técnicas que se pueden utilizar son variadas y están supeditadas a las posibilidades del paciente, entre ellas se pueden tomar en cuenta los ejercicios en cadena cinemática cerrada, técnicas de contracciónrelajación, patrones globales, maniobras pasivas específicas y prácticas de estabilizaciones dinámicas.
Conclusiones El musculo supraespinoso es importante en la realización de movimientos del hombro, alguna alteración en su composición traerá dolor y consigio falta de movimiento, es por ello que se debe atender lo más rápido posible para una recuperación temprana. Al igual se debe tener ciertas precauciones, como no movimientos repetitivos, evitar traumatismos, etc.
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Referencias bibliográficas Borrel F. Hombro doloroso. Tomo I: Síndromes dolorosos, exploración física orientada a los problemas. Barcelona: FMC Doyma; 2005. Rotés Querol J. Exploración del hombro, semiología de los traumatismos. Barcelona: Edición España, SA; 1999. p. 291-311. Técnicas de rehabilitación deportiva. Editorial Paidotribo. 1997. http://www.cto-am.com/supraespinoso.htm http://www.ugr.es/~dlcruz/musculos/musculos/supraespinoso.htm http://cto-am.com/supraespinoso.htm http://www.innerbody.com/es/Musculo-supraespinoso-Hombro-Vistamuscular.html