Manual del Curso de Mediador prevencion en Drogodependencias by Animacion Servicios Educativos

Mediador-a en Prevención de Drogodependencias PROGRAMA DE FORMACIÓN PERMANENTE YA DISTANCIA DE EDUCADOR@S ____________________________________________________

Curso 10

MEDIADOR-A EN PREVENCIÓN DE DROGODEPENDENCIAS

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ÍNDICE GENERAL Presentación .......................................................................................................................... 13

1. HISTORIA Y CLASIFICACIÓN DE LAS DROGAS ....................................

17 1. TRANQUILIZANTES .......................................................................................................... 21 1.1. Tranquilizantes obtenidos a partir de diferentes vegetales y hongos .................. 21 1.1.1. El opio ...................................................................................................... 21 1.1.1.1. Aspectos históricos .................................................................... 21 1.1.1.2. Características de la sustancia .................................................. 28 1.1.2. La morfina ................................................................................................ 29 1.1.2.1. Aspectos históricos .................................................................... 29 1.1.2.2. Características de la sustancia .................................................. 29 1.1.3. La codeína ............................................................................................... 30 1.1.3.1. Aspectos históricos .................................................................... 30 1.1.3.2. Características de la sustancia ................................................. 30 1.1.4. La heroína ............................................................................................... 30 1.1.4.1. Aspectos históricos .................................................................... 30 1.1.4.2. Características de la sustancia ................................................. 31 1.2. Tranquilizantes sintéticos ...................................................................................... 32 1.2.1. Sucedáneos sintéticos del opio ............................................................... 32 1.2.1.1. Metadona ................................................................................... 33 1.2.1.1.1. Aspectos históricos ...................................................... 33 1.2.1.1.2. Características de la sustancia ................................... 33 1.2.1.2. Buprenorfina ............................................................................... 34 1.2.1.2.1. Aspectos históricos ...................................................... 34 1.2.1.2.2. Características de la sustancia ................................... 34 1.2.1.3. Pentazocina ................................................................................ 34 1.2.1.3.1. Aspectos históricos ...................................................... 34 1.2.1.3.2. Características de la sustancia ................................... 35 1.2.2. Tranquilizantes mayores (neurolépticos) ................................................ 35 1.2.3. Tranquilizantes menores (ansiolíticos) .................................................... 36 1.2.3.1. Aspectos históricos .................................................................... 36 1.2.3.2. Características de la sustancia .................................................. 36 1.2.4. Somníferos ............................................................................................... 37 1.2.4.1. Aspectos históricos .................................................................... 37 1.2.4.2. Características de la sustancia ................................................. 37 1.2.5. Los grandes narcóticos ............................................................................ 38 1.2.5.1. Cloroformo .................................................................................. 38 1.2.5.2. Éter ............................................................................................. 39 1.2.5.3. Gas de la risa y fentaniles ......................................................... 39 1.2.6. Vinos y licores .......................................................................................... 40 1.2.6.1. Aspectos históricos .................................................................... 40

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1.2.6.2. Características de la sustancia ................................................. 41 2. ESTIMULANTES .................................................................................................................. 42 2.1. Estimulantes vegetales .......................................................................................... 42 2.1.1. Coca .......................................................................................................... 42 2.1.1.1. Aspectos históricos .................................................................... 42 2.1.1.2. Características de la sustancia .................................................. 43 2.1.2. Café ........................................................................................................... 43 2.1.2.1. Aspectos históricos .................................................................... 43 2.1.2.2. Características de la sustancia .................................................. 44 2.2. Estimulantes químicos ........................................................................................... 44 2.2.1. Cocaína ..................................................................................................... 44 2.1.2.1. Aspectos históricos .................................................................... 44 2.1.2.2. Características de la sustancia .................................................. 45 2.2.2. Cafeína ..................................................................................................... 46 2.2.3. Anfetaminas ............................................................................................. 46 2.2.3.1. Aspectos históricos .................................................................... 46 2.2.3.2. Características de la sustancia .................................................. 47 2.2.4. Estimulantes de acción muy lenta ........................................................... 49 3. DROGAS PSIQUEDÉLICAS ............................................................................................... 49 3.1. Cáñamo ................................................................................................................... 49 3.2. MDMA o «éxtasis» ................................................................................................ 53 3.2.1. Aspectos históricos .................................................................................. 53 3.2.2. Características de la sustancia ............................................................... 53 3.3. Mescalina ............................................................................................................... 54 3.3.1. Aspectos históricos .................................................................................. 54 3.3.2. Características de la sustancia ................................................................ 54 3.4. Hongos psilocibios ................................................................................................. 56 3.4.1. Aspectos históricos .................................................................................. 56 3.4.2. Características de la sustancia ............................................................... 56 4. APUNTES SOBRE LA HISTORIA DE LA PROHIBICIÓN ................................................ 56 4.1. La Conferencia de Shangai de 1909 ..................................................................... 57 4.2. La Conferencia de La Haya de 1912 .................................................................... 58 4.3. El Convenio de Ginebra de 1925 .......................................................................... 61 4.4. La Convención de Ginebra de 1931 ..................................................................... 62 4.5. La Convención de Ginebra de 1936 ..................................................................... 63 4.6. La Convención Única sobre Estupefacientes de 1961......................................... 66 4.7. El Convenio de 1971 ............................................................................................. 70 4.8. Convención de las Naciones Unidas contra el tráfico ilícito de estupefacientes y sustancias psicotrópicas de 1988 .................................... 70 CUESTIONARIO PARA LA REFLEXIÓN ................................................................................ 73 BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA .......................................................................................... 75

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2. ALCOHOLISMO ......................................................................................................... 1. DEPENDENCIA DEL ALCOHOL ....................................................................................... 1.1. Proceso de dependencia-adicción ........................................................................ 1.2. La conducta del alcohólico .................................................................................... 1.3. Mujer y alcoholismo ............................................................................................... 2. CLINICA Y PSICOPATOLOGÍA DEL ALCOHOLISMO ..................................................... 2.1. Enfermedades derivadas del alcoholismo ............................................................ 2.2. Síndrome de abstinencia ....................................................................................... 2.3. La personalidad del alcohólico .............................................................................. 3. SOCIOPATOLOGÍA DEL ALCOHOLICO .......................................................................... 3.1. Problemas familiares .............................................................................................. 3.2. Problemas laborales .............................................................................................. 3.3. Problemas legales ................................................................................................... 4. PREVENCION DEL ALCOHOLISMO ................................................................................ 4.1. Educación sanitaria ................................................................................................ 4.2. Población de riesgo ............................................................................................... 4.3. Papel de padres, profesores y educadores .......................................................... 4.4. Los grupos de autoayuda ......................................................................................

79 81 81 82 83 84 84 87 88 90 90 91 91 93 93 94 96 98

CUESTIONARIO PARA LA REFLEXIÓN ................................................................................ 105 BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA .......................................................................................... 107

3. DISPOSITIVOS ASISTENCIALES .................................................................. 109 1. INTRODUCCION ................................................................................................................. 113 1.1. Qué es droga.......................................................................................................... 113 1.2. Consumidores ........................................................................................................ 114 1.3. Tolerancia ............................................................................................................... 114 1.4. Dependencia .......................................................................................................... 114 1.4.1. Criterios para el diagnóstico de dependencia de sustancias psicoactivas del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Psiquiátricos (DSM-IV) ......................................................... 115 1.5. Síndrome de abstinencia ....................................................................................... 116 1.6. Hábito ...................................................................................................................... 116 1.7. Riesgos de uso....................................................................................................... 116 2. NOCIONES BÁSICAS ACERCA DE LA ANATOMÍA Y FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA NERVIOSO ..................................................................................................... 117 3. APRENDIZAJE YADICCIÓN ............................................................................................. 118 3.1. El Concepto de adicción ........................................................................................ 118 3.2. ¿Qué es el aprendizaje? ........................................................................................ 119 3.3. Teorías del aprendizaje ........................................................................................ 119 3.3.1. Condicionamiento clásico ....................................................................... 119 3.3.2. Condicionamiento operante .................................................................... 121

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3.3.3. Aprendizaje Social ................................................................................... 123 3.4. Condicionamiento en drogodependencias ........................................................... 125 3.4.1. Condicionamiento clásico ....................................................................... 125 3.4.2. Condicionamiento operante .................................................................... 127 3.4.3. Aprendizaje social .................................................................................... 128 4. DISPOSITIVOS ASISTENCIALES ..................................................................................... 130 4.1. Centros ambulatorios de atención a las drogodependencias .............................. 131 4.1.1. Programas de desintoxicación ................................................................ 132 4.1.1.1. Tratamiento de desintoxicación de opiáceos ............................ 133 4.1.1.2. Tratamiento de desintoxicación de benzodiacepinas .............. 133 4.1.1.3. Tratamiento de desintoxicación de cocaína ............................. 134 4.1.2. Modalidades de desintoxicación ............................................................. 134 4.1.2.1. Desintoxicación ambulatoria ..................................................... 134 4.1.2.2. Desintoxicación hospitalaria ...................................................... 135 4.1.2.3. Desintoxicación en piso de apoyo ............................................. 135 4.1.2.4. Desintoxicación domiciliaria ...................................................... 135 4.1.2.5. Deshabituación ............................................................................ 135 4.1.2.6. Programas libres de drogas ....................................................... 137 4.1.2.7. Programas de reducción de daños y riesgos asociados al consumo de drogas ........................................................... 138 4.2. Centros de Día ....................................................................................................... 141 4.3. Comunidad Terapéutica ........................................................................................ 143 4.4. Piso de estancia ..................................................................................................... 147 4.5. Unidad de desintoxicación hospitalaria ................................................................ 148 4.6. Piso de apoyo a la desintoxicación ....................................................................... 150 4.7. Piso de reinserción ................................................................................................ 151 4.8. Incorporación social .............................................................................................. 151 4.9. Programas en establecimientos penitenciarios .................................................... 154 CUESTIONARIO PARA LA REFLEXIÓN ................................................................................ 165 BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA .......................................................................................... 167

4. TERAPIA FAMILIAR Y ADICCIÓN ................................................................... 173 1. ¿QUE ES LA TERAPIA FAMILIAR? ................................................................................. 175 2. ¿QUE ES LA FAMILIA? ..................................................................................................... 176 2.1. Conceptos teóricos sobre la familia ...................................................................... 177 3. LA TERAPIA FAMILIAR EN DROGODEPENDENCIAS .................................................. 178 3.1. Objetivos de la terapia familiar .............................................................................. 178 4. FUNCIONES DE LAADICCION. EL ENFOQUE DE STANTON Y TODD ....................... 178 5. EL ENFOQUE PSICOANALITICO Y EXPERIENCIAL EN TERAPIA FAMILIAR ........... 179 6. ENFOQUES DENTRO DE LA TERAPIA FAMILIAR SISTÉMICA ................................... 182 6.1. Enfoque estructural ............................................................................................... 182 6.2. Enfoque comunicacional ....................................................................................... 183

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6.3. Enfoque estratégico .............................................................................................. 185 CUESTIONARIO PARA LA REFLEXIÓN ............................................................................... 189 BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA .......................................................................................... 191

5. ASPECTOS DE LA INFECCIÓN POR VIH/SIDA ...................................... 193 1. VALORACIÓN DE CONDUCTAS EN PERSONAS VIH ................................................... 195 2. ASESORAMIENTO: ASPECTOS PSICOSOCIALES ........................................................ 199 2.1. Atención médica .................................................................................................... 199 2.2. Higiene y nutrición ................................................................................................. 201 2.3. Prestaciones económicas ...................................................................................... 202 3. VALORES Y ACTITUDES .................................................................................................. 204 4. COUNSELLING ................................................................................................................... 207 4.1. Habilidades de autocontrol ................................................................................... 209 4.2. Habilidades de comunicación ............................................................................... 211 4.3. Habilidades de motivación para el cambio ........................................................... 211 CUESTIONARIO PARA LA REFLEXIÓN ............................................................................... 215 BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA ......................................................................................... 217

6. MEDIDAS PREVENTIVAS .................................................................................... 219 1. HISTORIA DE LA PREVENCIÓN ...................................................................................... 221 2. ENFOQUES DE LA PREVENCIÓN ................................................................................... 226 3. FACTORES DE RIESGO Y PROTECCIÓN DEL CONSUMO DE DROGAS ................... 228 3.1. Factores de riesgo ................................................................................................. 228 3.2. Factores de protección .......................................................................................... 234 4. TIPOS DE PREVENCIÓN ................................................................................................... 235 4.1. Prevención específica e inespecífica .................................................................... 235 4.2. Prevención primaria, secundaria y terciaria ......................................................... 236 5. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN ..................................................................................... 237 5.1. Estrategias para con el individuo consigo mismo ................................................. 240 5.2. Estrategias para con el individuo y su medio social ............................................ 240 5.3. Estrategias para con el individuo y su entorno sociocultural ............................... 240 6. MODELOS DE PROGRAMAS PREVENTIVOS ................................................................ 241 7. CRITERIOS BÁSICOS DE INTERVENCIÓN EN LOS PROGRAMAS DE PREVENCIÓN DE LAS DROGODEPENDENCIAS ........................................................ 243 CUESTIONARIO PARA LA REFLEXIÓN ............................................................................... 261 BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA ......................................................................................... 263

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7. PREVENCIÓN EN LAS INSTITUCIONES EDUCATIVAS ...................... 267 1. EDUCACIÓN PARA LA SALUD ........................................................................................ 269 1.1. ¿Qué es la salud? Concepto ................................................................................... 271 1.2. Determinantes de la salud ..................................................................................... 272 1.3. La importancia de la educación para la salud ....................................................... 273 1.4. Ámbitos de intervención de la educación para la salud ....................................... 274 1.5. Objetivos de la educación para la salud ............................................................... 275 1.6. Contenidos de la educación para la salud ........................................................... 277 1.7. Metodología de la educación para la salud ......................................................... 278 1.8. El Educador como agente de la educación para la salud ................................... 279 2. PROGRAMAS DE PREVENCIÓN COMUNITARIA .......................................................... 282 2.1. Criterios de actuación ........................................................................................... 284 2.2. Estructura de los programas ................................................................................ 285 3. ESCUELA DE PADRES Y MADRES ................................................................................. 287 3.1. Concepto de EPM y características definitorias .................................................. 289 3.2. Objetivos de las Escuelas de Padres y Madres .................................................. 290 3.3. Aspectos organizativos de la EPM ........................................................................ 291 3.4. El papel y la función del Educador en una EPM .................................................. 292 3.5. Estructura de una sesión tipo ................................................................................ 294 3.6. Contenidos básicos de un programa de EPM ...................................................... 295 3.7. La evaluación del proceso formativo de una EPM .............................................. 296 4. PREVENCIÓN FAMILIAR .................................................................................................. 297 4.1. El papel de la familia en la prevención ................................................................. 298 4.2. Detección de consumos en el seno familiar ........................................................ 298 5. PREVENCIÓN ESCOLAR .................................................................................................. 299 5.1. Antecedentes de la prevención escolar ............................................................... 299 5.2. Por qué desde la escuela ..................................................................................... 299 5.3. Qué drogas ............................................................................................................ 300 5.4. Objetivos y acciones ............................................................................................. 300 5.5. La promoción de la salud ...................................................................................... 301 5.6. El tipo de programa ............................................................................................... 302 5.7. El orientador y el profesor ..................................................................................... 302 6. EDUCACIÓN DE CALLE ................................................................................................... 305 6.1. El Educador de Calle ............................................................................................ 305 6.2. Cambios sociológicos ............................................................................................ 306 6.3. Desde lo social ...................................................................................................... 307 6.4. Los objetivos .......................................................................................................... 309 6.5. Cómo actuar .......................................................................................................... 310 6.6. Dónde actuar ......................................................................................................... 312 CUESTIONARIO PARA LA REFLEXIÓN ............................................................................... 315 BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA ......................................................................................... 319

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8. LOS SERVICIOS EDUCATIVOS EN LA PREVENCIÓN DE LAS DROGODEPENDENCIAS ............................ 331 1. CUÁL ES LA REALIDAD DONDE NOS UBICAMOS ...................................................... 333 2. POR QUÉ DEBEMOS VINCULAR LOS RECURSOS EDUCATIVOS CON EL TIEMPO LIBRE ............................................................................... 337 3. RECUPERAR EL TIEMPO LIBRE COMO ÁMBITO EDUCATIVO .................................. 339 4. CÓMO HACEN USO LOS JÓVENES DE SU TIEMPO DE OCIO ................................... 342 5. QUÉ APORTAN LOS SERVICIOS EDUCATIVOS A LA PREVENCIÓN ......................... 344 5.1. Ludotecas .............................................................................................................. 344 5.2. Centros de Día ....................................................................................................... 346 5.3. Centros de Tiempo Libre ....................................................................................... 346 5.4. Actividades extraescolares ................................................................................... 346 5.5. Campamentos de verano ...................................................................................... 348 5.6. Campamentos Urbanos ........................................................................................ 348 5.7. Aulas de Naturaleza .............................................................................................. 349 5.8. Granjas-Escuela .................................................................................................... 349 5.9. Asociaciones juveniles .......................................................................................... 350 5.10. Casas de la Juventud .......................................................................................... 351 5.11. Consejos de la Juventud ..................................................................................... 351 5.12. Servicios de Información Juvenil ........................................................................ 351 5.13. Centros Cívicos .................................................................................................... 351 5.14. Campos de Trabajo ............................................................................................. 352 6. PRINCIPALES SERVICIOS EDUCATIVOS ....................................................................... 352 6.1. Ludotecas ............................................................................................................... 352 6.2. Centros de Día ....................................................................................................... 358 6.3. Centros de Tiempo Libre ........................................................................................ 362 6.4. Actividades extraescolares .................................................................................... 364 6.5. Campamentos de verano ....................................................................................... 364 6.6. Campamentos Urbanos ........................................................................................... 367 6.7. Aulas de Naturaleza ................................................................................................. 368 6.8. Granjas-Escuela ....................................................................................................... 369 6.9. Asociaciones juveniles ........................................................................................... 369 6.10. Casas de la Juventud .......................................................................................... 371 6.11. Consejos de la Juventud ........................................................................................ 371 6.12. Servicios de Información Juvenil .......................................................................... 372 6.13. Centros Cívicos ..................................................................................................... 373 6.14. Campos de Trabajo ............................................................................................... 374 7. EL «COUNSELLING» DEL OCIO ...................................................................................... 374 CUESTIONARIO PARA LA REFLEXIÓN ............................................................................... 381 BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA ........................................................................................... 383

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9. LA PLANIFICACIÓN DE PROGRAMAS SOCIALES ............................. 389 1. POR QUÉ PLANIFICAR ..................................................................................................... 391 2. NIVELES OPERACIONALES DE LA PLANIFICACIÓN .................................................... 393 3. TIPOS DE PLANIFICACIÓN ............................................................................................... 395 3.1. Planificación normativa .......................................................................................... 395 3.2. Planificación estratégica ........................................................................................ 395 3.3. Planificación táctica ............................................................................................... 396 3.4. Planificación operativa ............................................................................................ 398 3.4.1. Cronograma de Gantt .............................................................................. 399 3.4.2. Elaboración de proyectos ......................................................................... 400 4. LA EVALUACIÓN ................................................................................................................. 402 4.1. La formulación de la evaluación ............................................................................. 403 4.2. El proceso de la evaluación .................................................................................... 404 4.3. Técnicas para la evaluación .................................................................................. 406 4.4. Tipos de evaluación ............................................................................................... 408 4.5. El informe de la evaluación ..................................................................................... 411 CUESTIONARIO PARA LA REFLEXIÓN ................................................................................. 413 BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA ............................................................................................ 415

RECURSOS ....................................................................................................................... 419

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Presentación La prevención de las adicciones -no sólo de la drogodependencia, sino otras que no implican necesariamente una sustancia determinada-, a pesar de que cuenta con una corta historia, ha pasado por diferentes cambios en su evolución. Fue en la década de los 80 cuando surge, desde iniciativas puntuales, la prevención de las adicciones a sustancias, aunque circunscrita al ámbito escolar. Se trataba de una prevención primaria, de carácter informativa y centrada en los alumnos, ya fuese a través de charlas de policías o de ex-toxicómanos, con bastantes conceptos que hacían referencia a estereotipos manejados por entonces cuando se hacía referencia al mundo de las drogas: «Drogadictos», «delincuentes», «heroinómanos», «viciosos», «jeringuillas»... A nivel comunidad, las acciones emprendidas se caracterizaron por la falta de metodología y cierta ambigüedad de los programas, centrados sobre todo en la formación y sensibilización sobre drogas «ilegales», en un intento de reducir el consumo. Es llegada la década de los 90 cuando se evoluciona hacia la prevención con programas de promoción de la salud dirigidos tanto a escolares como a padres y educadores. Se trabaja ahora también las drogas «legales», los valores y habilidades sociales y se elaboran publicaciones y material didáctico sobre este tema, fundamentalmente desde las Comunidades Autónomas y asociaciones de ayuda al drogodependiente. Parejo a todo ello surgen inquietudes asociativas, principalmente de madres y padres afectados, para buscar soluciones al problema de las drogas, ante la inoperancia de la Administración, reclamando atención y centros de tratamiento para sus hijos. Se combatía la droga y el tráfico con manifestaciones populares, lo que tuvo un eco social importante reflejado en todos los medios de comunicación, tanto que el tema de la droga y la inseguridad ciudadana llegaron a ser dos de las mayores preocupaciones de los ciudadanos. Hoy en día, aquellos primeros pasos han dado como fruto la profesionalización de las entidades y una mayor coherencia y eficacia en los programas, ya sean libres de drogas en comunidades terapéuticas y unidades de día o de mantenimiento con metadona, aunque una buena parte de la atención a drogodependientes sigue en manos de centros con fundamentos religiosos regidos por ex-toxicómanos. En el ámbito comunitario comienzan a surgir los planes autonómicos sobre drogas y los planes municipales, que perfilan y diseñan las actuaciones en materia de prevención, asistencia o reinserción. Surgen, consecuentemente, programas comunitarios en barrios concretos, con profesionales de la salud y el trabajo social que coordinan todo el abanico de voluntarios y entidades juveniles, sociales, vecinales y otras instituciones implicadas. A todo ello se suman otros programas específicos, ya sean de incorporación social, ocupacionales, asistencia jurídica y penitenciaria, pisos de acogida o de inserción, centros de día, etc. Aunque queda bastante por hacer, muchos jóvenes han recuperado su salud, su autonomía personal y han mejorado su

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calidad de vida, disminuyendo consiguientemente el deterioro familiar y social. Pero la prevención sobre drogas hay que enmarcarla dentro del concepto genérico de promoción de la salud (bio-psico-social), ámbito más amplio que la prevención específica, inespecífica, primaria, secundaria o terciaria, pero siempre adecuándola a realidades concretas y prestando atención a los grupos de riesgo, promoviendo actividades hacia la población juvenil y coordinándose entre los distintos servicios y agentes sociales. Por eso, y para no caer en errores anteriores o repetir acciones fracasadas, habrá que partir de datos, estudios y análisis, además de conocer y optimizar los recursos institucionales y sociales o crear los necesarios. Tampoco podemos olvidar que la comunidad, en su conjunto, debe afrontar el problema social que supone el uso y abuso de drogas, por lo que su participación debe ser estudiada y motivada si queremos que este complejo problema de salud sea abordado de forma global e integral. Después de afrontar durante dos décadas el problema de las adicciones en su aspecto de desintoxicación e inserción, todos los expertos ponen el énfasis en la necesidad de articular medidas preventivas que, con objetivos, metodologías y evaluaciones contrastadas, permitan detectar necesidades y darles respuestas. Para ello, es ineludible promover programas adaptados a cada realidad, con controles de calidad y continuidad en el tiempo. Además, se insiste en la creación de recursos y actividades, en la formación de los agentes sociales y en una coordinación efectiva. La educación para la salud o la intervención comunitaria pueden ser instrumentos metodológicos para conseguir, por una parte, que el individuo sea el protagonista en la promoción de un estilo de vida más saludable y, por otra, que la comunidad se capacite para encontrar soluciones a los problemas que se gestan en su seno. De ahí que las acciones con un marcado carácter preventivo tengan que desarrollarse desde la cercanía a la población y con la participación de ésta. Por eso se puede dudar del éxito de un programa si los sectores y agentes sociales -colegio, parroquia, centro social, centro de salud, sindicatos, asociaciones de padres y madres, vecinos, maestros, educadores de calle, farmacéuticos, monitores...- no se comprometen con sus fines o los profesionales responsables del programa no buscan la coordinación y el intercambio. La Salud ya no se entiende como la ausencia de enfermedad, sino como la situación de un completo bienestar a nivel físico, psíquico y social, tal y como la definió la OMS: «La Salud es el equilibrio y la armonía de todas las posibilidades biológicas, psicológicas y sociales que puede desarrollar la persona. Este equilibrio exige, por una parte la satisfacción de las necesidades fundamentales del hombre. Estas necesidades son cualitativamente las mismas para todos los seres humanos: Necesidades afectivas, de nutrición adecuadas, de cuidados sanitarios, de educación y de bienes sociales. Por otra parte la Salud supone una adaptación siempre renovada a un medio en constante cambio».

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También debemos entender por Salud una manera de vivir cada vez más autónoma y solidaria, lo que significa poder evitar la enfermedad o curarla, así como tener el nivel de vida y cultural suficiente para construir el propio estilo de vida de una manera libre, responsable y feliz. Por eso, el mantenimiento de la Salud requiere de una responsabilidad creciente de los individuos de las familias y de las comunidades frente a los riesgos que la amenazan, lo que implica la necesidad de una aproximación pluridisciplinar y multisectorial a los problemas que le afectan. Creemos que es evidente que toda acción educativa, aunque no se relacione directamente con problemas sanitarios, constituye un eficaz medio para elevar la salud de los individuos y de la comunidad. El papel del educador como agente de salud ha sido reconocido por todos los estudiosos del tema al asumir su propia responsabilidad en la acción que emprenden entre individuos y colectividades como promotores de salud física o psico-social. Ello implica necesariamente que deben adquirir conocimientos básicos sobre la problemática a la que normalmente se enfrentan, más aún si lo hacen entre colectivos marginados socialmente como en el caso de los Educadores de Calle. Un aspecto importante de la prevención correspondería a la familia, primer educador del sujeto. Habrá que devolverle, por tanto, ese protagonismo que a veces se ha delegado a la escuela, articulando los medios precisos para que recupere su papel socializador y asegure el proceso educativo de hijos e hijas. Para ello no sólo deberá disponer de los recursos vitales para su sostenimiento -vivienda, trabajo, sanidad...-, sino que habrá que poner a su alcance otros medios que le faciliten esa tarea impostergable, que necesariamente se desarrolla dentro de una comunidad. Esto nos conducirá a demandar servicios que, por su naturaleza, no solapen ese papel protagonista, sino que lo realcen y estimulen: Escuelas de padres, orientación familiar o cualquier otro que cubra las carencias descubiertas. Desde esta perspectiva, y teniendo en cuenta a quien nos dirigimos, se ha realizado este Manual que permitirá, sobre todo a los educadores y educadoras, adquirir los conocimientos básicos sobre las características fundamentales de las sustancias en mayor uso, con una breve visión histórica sobre las mismas, los dispositivos asistenciales, las estrategias de mediación educativa, los recursos disponibles y la planificación de la intervención preventiva. Pretendemos que a través de la lectura y reflexión de los contenidos y conceptos se obtenga una visión amplia sobre estos aspectos que forman parte de una acción integral ante las drogodependencias, con el fin de no demorar más la cuestión más olvidada: La prevención. Así, conociendo las características socio-psicológicas que nos permiten identificar a las personas en riesgo o potenciales consumidores de drogas y detectando cuáles son los ambientes socioculturales que favorecen su consumo, podremos promover actuaciones adecuadas en los diferentes ámbitos y situaciones. Los Autores

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UNIDAD DIDÁCTICA

1 HISTORIA Y CLASIFICACIÓN DE LAS DROGAS Comenzamos por clasificar las drogas atendiendo a sus efectos, recurriendo a este criterio y no a otros, como su consideración legal o características farmacológicas, por considerarlo más clarificador. Haremos también un repaso por los aspectos históricos y las características principales de cada sustancia, lo que nos dará una visión más amplia de lo que vamos a tratar a lo largo del libro.

1. TRANQUILIZANTES 1.1. TRANQUILIZANTES OBTENIDOS A PARTIR DE DIFERENTES VEGETALES Y HONGOS. 1.1.1. EL OPIO 1.1.1.1. ASPECTOS HISTÓRICOS Por lo que respecta a su uso a lo largo de la historia, podemos decir que la adormidera era conocida por la Civilización Babilónica, pues aparece descrita en unas tablillas cuneiformes datadas en el tercer milenio antes de Cristo halladas en Uruk, en las cuales se representa esta

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planta por dos signos, uno de los cuales significa júbilo. En Egipto, aparece en el Papiro de Ebers descubierto en Tebas y publicado por Joachim en 1890. Esta planta era llamada «planta Spen» y el jugo de sus cápsulas era utilizado como analgésico y tranquilizante en pomadas por vía oral y rectal. En Grecia se menciona el opio en el tratado hipocrático «Sobre la enfermedad de las mujeres», en este tratado y en «Predicciones 1» Hipócrates atribuye a la droga propiedades hipnóticas y sedantes. El uso sistemático de esta droga con finalidades diferentes a la cura de la histeria y en cirugía parece comenzar en el siglo III antes de Cristo con la secta de Los Empíricos, liderada por Heráclides de Tarento, uno de los médicos del padre de Alejandro Magno, Filipo II. Los conocimientos derivados de su uso tanto clínico como de otro tipo son el origen de las tríadas y de los primeros tratados occidentales de toxicología. Efectivamente, a partir del S.II a. de C. la medicina griega y helenística se muestran interesadas por los compuestos llamados Theríaca o triaca, capaces de inmunizar contra toda suerte de tóxicos, es decir, en la búsqueda de una especie de antídoto universal, debido probablemente a que en el mundo antiguo los riesgos de sufrir envenenamiento eran bastante altos. En definitiva, el opio para los griegos fue de gran importancia debido a sus propiedades, prueba de ello es que fue utilizado por todas sus escuelas médicas además de otros usos de carácter privado. Con respecto a Roma, podemos empezar diciendo que el término «opium» deriva del griego opos, jugo, en clara referencia al látex que se extrae de las cápsulas de las semillas de adormidera. Ya Plinio el Viejo se refiere a ella (papaver) diciendo que siempre gozó de honor entre los romanos. Son numerosos los emperadores romanos que utilizaron esta sustancia aisladamente o mezclada con otras formando triacas. Filonio, médico del emperador Augusto, inventó una tríaca conocida como «triaca de Filonio», que contaba entre sus componentes el opio (pimienta blanca, espinacardo, opio y miel), la cual era consumida diariamente por el césar. Andrómaco de Creta, médico de Nerón, inventó el llamado «antidotus tranquilans» que contaba entre otras sustancias, un 30 % de opio. Critón, médico de Trajano, inventó otra tríaca que incluía esta sustancia y era tomada diariamente por el emperador. El punto culminante en esta línea fue la tríaca galénica o tríaca magna, cuya proporción de opio alcanza el 40 % . En definitiva, numerosos emperadores utilizaron el opio con deferentes fines incluyéndose entre ellos la terapia agónica y la eutanasia en los casos de Nerva, Trajano, Adriano, Septimio Severo y Caracalla.

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Dioscórides de Anazarbia realiza en su «Materia Médica», una descripción de esta sustancia haciendo referencia a sus variedades, modo de preparación y virtudes. También Cayo Plinio Segundo El Viejo, describe el opio en su «Historia Natural». Claudio Galeno describe sus propiedades soporíferas y analgésicas, considerando además que sus principales virtudes, refrigerar y aturdir, son de gran utilidad en medicina. En la Roma antigua fue utilizado el opio en muy diversos usos, considerándose esta sustancia de gran importancia tanto para usos médicos como lúdicos. Los árabes asimilaron la cultura clásica a través del Imperio Bizantino fundamentalmente, y con ello sus tradiciones en materia médica y lúdica, Teodoto de Esmirna cuenta que en el año 750, el jugo de adormidera era consumido por todas las clases sociales al igual que había sucedido siglos antes en la Roma Imperial. En esta época el Sacro Imperio romano-germánico, considera el opio «hierba maléfica» entre otras muchas, pero la razón por la que ésto no tiene impacto en la medicina árabe es que los árabes seguirán más la tradición oriental que la occidental. Avicena (980-1037), padre de la medicina para los musulmanes, fue un seguidor de las tradiciones triacales y junto con otro médico persa, Rhazes, son los responsables de que el opio tebaico vuelva a ocupar un lugar destacado en su farmacopea. Un siglo más tarde se vuelve a preparar la tríaca magna o galénica en Córdoba, reinando Abderramán III (912-961) y médicos hispanoárabes (Avempace y Averries) usan triacas y otros preparados opiados. Durante la Edad Media, la adormidera es considerada al igual que otras, «planta diabólica». Lo cierto es que era utilizada en cultos paganos mezclada con otras sustancias en forma de ungüento, que se ponía en contacto con mucosas preferentemente para procurar una mayor absorción del producto. Muchas veces se untaba la pomada en un palo sobre el que montaban las usuarias, de ahí es de donde viene el mito de la bruja subida en una escoba. Diversos humanistas habían puesto de manifiesto las virtudes terapéuticas de los brebajes y ungüentos usados por las brujas, entre ellos destaca Paracelso (1493-1541), perteneciente a la Escuela de Basilea, que propone una terapia con remedios heroicos. Uno de los remedios más prodigioso a su juicio era el opio, al que llamaba «piedra de la inmortalidad», y que llevaba siempre en el pomo de su silla de montar. Inventó una tintura de opio a la que llamó «láudano». Así mismo en Inglaterra y Francia a partir del S. XVII fue una sustancia de gran aceptación , en Inglaterra T. Sydenham, conocido por el Hipócrates inglés, puso en circulación el «láudano de Sydenham», y un discípulo suyo T. Dover difundió unos polvos llamados «polvos de Dover o deaforéticos» que combinaban el opio con la ipecacuana, contenían un 10% de opio, el doble del que tenía el láudano de Sydenham.

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Fue en Inglaterra también donde se utilizo el opio por vía intravenosa por primera vez, en unos experimentos llevados a cabo por Sir C. Wren, inyectando con el cañón de una pluma opio y azafrán metálico en las venas de unos perros. En Francia el abate Rosseau, misionero y diplomático favorito de Colbert inventó el láudano de su nombre con una proporción de opio del 20%. A partir del S. XV Venecia, apoyada por los musulmanes, controla el comercio de las especias provenientes de la Península Indostánica, Catay y las Indias Orientales, yendo a buscar las especias en barco hasta el Mar Negro y Alejandría, lugar a donde llegan por tierra siguiendo las rutas de la seda. Durante el S. XVI, estas rutas se ven expuestas a numerosos peligros y obstáculos; en este momento capitalistas italianos y marinos portugueses descubren explorando la costa de Africa un paso meridional hacia Asia y consiguen llegar a Calcuta por vía marítima en 1488 con Vasco de Gama. Las repercusiones del descubrimiento portugués fueron las siguientes: - Quedó liquidado el monopolio comercial de Venecia y hundido el control musulmán sobre el tráfico de especias. - La trascendencia de todo ello para el comercio de opio deriva de que los productos manufacturados europeos carecían de demanda en Asia y el único pago allí admisible era en metales preciosos; a pesar del enclave que los portugueses tenían en Africa, que le suministraba oro y esclavos, era muy dificultoso, en ese momento los europeos repararon en la posibilidad de transportar opio por vía marítima (en particular el producido en la Península Ibérica y en Asia Menor). El éxito de esta iniciativa motivó a los ingleses a cultivar opio en sus colonias asiáticas, evitando así el transporte por Persia y Turquía que resultaba dificultoso. En este momento los portugueses tenían colonias en Goa y Macao, los ingleses en India y Ceilan y los holandeses en las Indias Orientales. El comercio de Europa con China se hacía trocando especias por oro, plata o joyas. En las relaciones de China con Europa estaban excluidas las representaciones diplomáticos o consulares y el contacto entre chinos y occidentales se reducía al mínimo, teniendo un sólo puerto como punto de contacto, Cantón. China, con una estructura económica muy rudimentaria no tenía forma de asimilar bienes de consumo europeos o capacidad para transformar materias primas diferentes del oro y la plata. Por esta razón desde el año 1.300 en adelante todas las casas imperiales impiden trueques con bienes rápidamente perecederos.

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En un intento de proteger su economía diferentes emperadores prohibieron diversos productos, así durante la dinastía Yuan se prohibieron los aguardientes occidentales, durante la Ming el tabaco y en la manchú el opio. Como ya hemos mencionado estas medidas tenían por objeto proteger y aumentar el tesoro chino, no tenían sentido moral. Hacia la cuarta década del S. XIV, diversas circunstancias provocaron la caída de la dinastía Yuan fundada por mongoles invasores, sucesora de esta dinastía, fue una nativa, la Ming (mediados S. XIV- mediados XVII); el último Ming prohibió el tabaco y al igual que sucediera con los aguardientes el pueblo no obedeció y además empezó a fumar el opio, sustancia utilizada hasta entonces por vía oral. La siguiente dinastía fue la de los manchúes provenientes de Manchuria, que como extranjeros que eran tomaron medidas para asegurar su mandato, medidas tales como declarar ciudad prohibida para los chinos la capital, Pekín, el uso de la coleta y el uso del tormento para tratar a disidentes y morosos fiscales. Como a su llegada al poder se encontraron con un gran déficit que tenía su origen, entre otras cosas, en los gastos realizados durante la conquista, el gobierno decretó saqueos tributarios e inquisiciones (quema de bibliotecas, persecución de estudiosos...), lo que originó el surgimiento de sociedades secretas que en un principio eran fieles a los nativos Ming y que pretendían defender los derechos que no eran respetados; estas sociedades dieron lugar posteriormente a mafias. Los impuestos eran muy altos y pronto el descontento del pueblo se manifestó en piratería, fortalecimiento de las sociedades secretas y estallidos campesinos de insurrección. La primera rebelión, ocurrió en el centro de China, y recibió el nombre de rebelión del Loto Blanco, después se dio la rebelión de la Sociedad de la Razón Celeste, al norte, la situación era de tal gravedad que se produjeron guerras civiles ocasionando que Cantón se constituyera como estado independiente en 1851; por otro lado tras la revuelta de los nien (bandoleros) que ayudados por campesinos hambrientos y dirigidos por contrabandistas de la sal, se creó con la ayuda de propietarios rurales y desertores del ejército, otro estado más al norte. Para completar este cuadro había rebeliones musulmanas en Yunán, Senshi y kanshu, y los misioneros jesuitas y protestantes contribuían a instigar los estallidos de violencia. En 1729 el emperador de la dinastía manchú Yung-Cheng prohibió fumar opio, con penas de estrangulamiento, tanto para contrabandistas como dueños de fumaderos, aunque no prohibió el cultivo de la adormidera ni su consumo por vía oral. Con estas medidas pretendía restablecer el trueque entre té, sedas y especias y metales preciosos y joyas, aunque lo único que consiguió fue facilitar el mercado negro del que se beneficiaron los portugueses, que producían el opio en Goa y lo introducían a través de Macao.

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En 1793 el emperador Chia-Ching, perteneciente a la misma dinastía, prohibió no sólo la importación de opio, sino también el cultivo de la adormidera, destruyendo además cultivos locales y ampliando la pena de muerte a usuarios, dando de esta manera un fuerte impulso al contrabando ya existente. Desde 1779, el suministro de materia prima es monopolio de la compañía inglesa «East India Company», que explota plantaciones de adormidera en Bengala por concesión real. Más adelante se unen a este fructífero negocio, Holanda y EE.UU. utilizando éstos, opio obtenido en Turquía, más adelante se incorporarán los franceses. La East India Company, respetaba nominalmente la prohibición del emperador, con el que negociaba la compra de té, sedas y especias y dejaba que la exportación fuese hecha por comerciantes privados que se ocupaban de trasladar la mercancía desde India a China. Estos empresarios vendían el opio a contrabandistas costeros y entregaban el oro y la plata obtenidos al representante de la compañía en Cantón, que a cambio de los metales libraba letras de cambio pagaderas en moneda inglesa, con el oro y la plata, la compañía compraba artículos chinos para comerciar en Europa. China conocía el opio desde tiempos remotos, pues ya en el siglo VII una embajada bizantina, por expresa petición de la corte imperial china, llevó al emperador varios litros de la tríaca galénica y desde entonces ese preparado quedó incluido en la materia médica oficial. En el año 973, se menciona por primera vez en «Los Tesoros del Herbolario» el opio como sustancia aislada, el hecho de que anteriormente se tuviera conocimiento de este fármaco como componente triacal y no por separado se debe probablemente a la inmensa quema de libros llevada a cabo por distintos emperadores. Desde la Alta Edad Media el opio es no sólo un producto medicinal, pues se utilizaba también en la preparación de pasteles. LAS GUERRAS DEL OPIO Hasta la tercera década del Siglo XIX, el gobierno manchú se limitó a responder al contrabando con un gravamen compensatorio sobre el té exportado, medida que no consiguió evitar que la balanza comercial china en 1838 arrojase un saldo desfavorable al imperio, pues una gran parte del oro y plata chinos empiezan a ser destinados para adquirir opio y retornan solo parcialmente como pago de las exportaciones. Este estado de cosas motiva que el emperador Tao-kuang y sus consejeros se reúnan con la finalidad de tomar medidas que solucionasen esta situación. Se dieron dos opiniones encontradas, una era defendida por el ministro del consejo privado Mu-zhang-ha, que proponía legalizar de nuevo el uso y cultivar adormidera como solución inmediata; la otra era encabezada por el mandarín Lin Tse-hsü, responsable hasta ese momento del monopolio de la sal, que propone mano dura para acabar con el problema.

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Arguyendo un intolerable atentado contra la libertad de comercio, Inglaterra declaro la guerra a China e invadió NanKing, firmándose la rendición china en el año 1842 por el Tratado de este mismo año. Las cláusulas de este tratado fueron las siguientes: - Indemnización de veintiún millones de dólares. - Cesión a Inglaterra de Hong-Kong y Amoy. - Apertura del libre comercio de cinco nuevos puertos. El opio siguió prohibido por expreso deseo inglés, aunque ahora de hecho se repartiese con entera comodidad. Aún así el conflicto continuaba y los acuerdos de Nanking no agradaban a ninguna de las dos partes así que tomando como excusa la negativa a pagar lo estipulado en el tratado por el Virrey de Nanking, unos incidentes en el barco Arrow y el asesinato de un misionero, volvieron a declarar la guerra, durando esta vez incluso menos que la anterior, pues se inició a finales de año 1857 y en 1858 ya había acabado con la rendición firmada por China en el Tratado de Tientsing en ese mismo año. Esta vez los acuerdos del tratado fueron los siguientes: - Imposición de un cuerpo diplomático con residencia en Pekín. - Apertura de varios puertos más al comercio. - Residencia de extranjeros. - Derecho de hacer expediciones comerciales al interior de China. - Libre navegación por el Yangt-sé. - Libertad completa para las misiones cristianas. A finales de este mismo año se firma en Shanghai una adenda al tratado legalizando la importación del opio a cambio de un pequeño arancel (el 5%). A partir de esta guerra Inglaterra pierde apoyo tanto internacional como nacional pues en 1870 se crea una asociación para abolir el tráfico del opio. La masacre de Tientsing (1858) puso de manifiesto la creciente xenofobia del pueblo chino, y debido a ésta el interés por el opio británico fue en retroceso, pues fumar opio ya no era símbolo de algo prohibido ni de resistencia ante el poder manchú, y muchos volvieron al consumo por vía oral. En 1880 el emperador puso en marcha las siguientes medidas: - Programas de información pública. - Instalaciones hospitalarias donde atender a los casos agudos. - Cultivo de adormidera, para lo cual habilitó grandes extensiones al suroeste, en Szechuán y en la meseta del Yunán, zonas tradicionalmente opiofagas y también en zonas conti-

Mediador-a en Prevención de Drogodependencias guas a territorios ocupados por la etnia Thai, ligada tradicionalmente al consumo de opio desde siglos atrás.

En 1890 China producía el 85% de su demanda interna de opio y la East India Company empezó a temer que el antiguo importador se convirtiera en exportador. Pocos años después el Parlamento británico consideraba el tráfico de opio en gran escala «una empresa moralmente injustificable».

1.1.1.2. CARACTERÍSTICAS DE LA SUSTANCIA El opio se obtiene de un látex de color blanco que emanan las cápsulas de la semilla de adormidera (arbusto anual que alcanza entre uno y tres metros de altura) tras efectuar un pequeño corte en ellas. Este látex se torna marrón en contacto con el aire y una vez que es acumulado forma una pasa dúctil de opio crudo que se convierte en opio cocido fumándolo en pipas especiales o cociéndolo en agua sin sobrepasar los 80 grados; la razón por la que se emplea cocido es por que se convierte de esta manera en una sustancia mejor asimilable por cualquiera de sus vías de administración. La calidad de esta sustancia, es decir la potencia psicoactiva debida a la proporción de morfina contenida está en relación con el arraigo del cultivo de la zona de la que se obtiene, así el opio andaluz, turco, griego y persa tienen hasta tres veces más contenido en morfina que el de Laos y Birmania, y el doble que el de la India. La enorme diferencia que tienen en contenido de morfina unas adormideras y otras no sólo en función del lugar de cultivo del que se haya obtenido, sino también entre distintas cosechas en una misma zona, hacen que el margen de seguridad o margen terapéutico sea imposible de establecer con una mínima exactitud. Precisamente esta característica es la que estimuló el descubrimiento de los alcaloides del opio. A nivel psíquico produce sensación de paz y euforia y a nivel orgánico ocasiona bajada de la temperatura corporal, descenso del ritmo respiratorio y cardíaco, contracción pupilar y en un consumo regular produce estreñimiento. La intoxicación grave produce depresión y coma respiratorio, reversible o no dependiendo del momento en que se actúe, y remedios para combatir este estado son por poner un ejemplo la cafeína, la cocaína y la anfetamina. La tolerancia del opio es alta, es decir, es necesario para una persona habituada tomar dosis diez o veinte veces mayores para experimentar efectos más acentuados.

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Con referencia al síndrome de abstinencia que su retirada brusca provoca podemos decir que está caracterizado por los siguientes síntomas: - A nivel somático: Es una especie de gripe (sudoración, rinorrea, respiración agitada, temblores, y retortijones...) de mayor o menor entidad según el grado de habituamiento o el nivel de las dosis y en casos muy raros puede producir crisis convulsivas y muerte, aunque lo normal es que estos síntomas vayan cediendo para desaparecer al cabo de tres días. - A nivel psíquico: Un trastorno general del ánimo caracterizado por desasosiego e insomnio.

1.1.2. LA MORFINA 1.1.2.1. ASPECTOS HISTÓRICOS Esta sustancia fue descubierta en Hanover a principios del S. XIX por Sertürner, mozo de botica, al reducir el opio a una solución en ácido mecónico que neutralizó con amoníaco, obteniendo una sustancia que primero llamó somniferum opii, por sus cualidades narcóticas y luego morphium, en honor del dios del sueño Morfeo. En 1818 la morfina es incluida en la materia médica y desde 1827 se fabrica al por mayor a partir del opio mediante el procedimiento inventado por E. Merck. Debido a sus excelentes propiedades analgésicas se utilizó con fines terapéuticos y la primera vez que se hizo de forma masiva fue durante la guerra civil americana (1861-1865); más tarde se usó con idénticos fines durante la guerra francoprusiana (1870). Tras administrarse con bastante liberalidad, empezaron a aparecer casos de lo que en principio se llamó «mal militar» y más tarde «dependencia artificial» refiriéndose con estos términos a la dependencia y síndrome de abstinencia que la retirada de este fármaco provoca. Posteriormente se acuñó el término de «morfinismo» para referirse a ellos. La morfina era una sustancia que resultaba más cara y complicada de obtener que el opio, pues para conseguirla era necesario además de contar con diversos reactivos, disponer de una cantidad de alrededor de diez kilos de opio; en laboratorio no se llegó a conseguir hasta 1952 y resultaba aun así de obtención compleja y costosa.

1.1.2.2. CARACTERÍSTICAS DE LA SUSTANCIA Al igual que el opio deja pronto la sangre y se acumula en diversos órganos como son el hígado, los pulmones, el riñón y el bazo, pasando tan sólo una pequeña cantidad al sistema nervioso, donde eleva en una gran medida el umbral del dolor.

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Los principales efectos secundarios de esta sustancia son: depresión de los sistemas circulatorio, digestivo y respiratorio, a la vez que todas las actividades vegetativas sufren una notable disminución de su ritmo, también se puede señalar la náusea y la tendencia al vómito. Los casos de muerte por sobredosis se producen por paro respiratorio, tras un coma de varias horas donde se pueden dar otro tipo de complicaciones. La tolerancia de la morfina es muy alta lo cual quiere decir que un habituado a esta sustancia puede consumir cantidades que serían mortales para quien no lo estuviera. El margen de seguridad es bastante amplio pues la proporción entre dosis mínima activa y dosis mortal es de 1/30. El síndrome de abstinencia es muy parecida al del opio y se caracteriza por los siguientes síntomas orgánicos: sudores, temblores, retortijones, vómitos, diarrea... que remiten al cabo de dos o tres días. A nivel psíquico y durante bastante tiempo (meses) se dan problemas de insomnio, problemas digestivos así como desequilibrio general y desasosiego.

1.1.3. LA CODEÍNA 1.1.3.1. ASPECTOS HISTÓRICOS La codeína se descubrió en 1832 como resultado de metilizar la morfina. Esta sustancia al igual que la morfina y el opio tiene propiedades sedantes, analgésicas, antiespasmódicas y antitusígenas y a diferencia de ellas logró esquivar el control legal, razón por la cual es el derivado del opio más vendido en las farmacias.

1.1.3.2. CARACTERÍSTICAS DE LA SUSTANCIA Como los demás fármacos derivados del opio de efectos sedantes, puede producir hábito y un síndrome de abstinencia proporcional a las dosis utilizadas. La codeína posee una tolerancia alta.

1.1.4. LA HEROÍNA 1.1.4.1. ASPECTOS HISTÓRICOS El farmacólogo H. Dreser, descubrió mediante la acetilización del clorhidrato de morfina, la

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diacetilmorfina, sustancia que fue ensayada en la policlínica Bayer como remedio para la tos y la disnea en asmáticos y tuberculosos, obteniéndose tan buenos resultados, que durante algún tiempo se creyó haber vencido a estas enfermedades. En el año 1898 se puso a la venta en farmacias con el nombre de «heroína». Su descubridor observó que los morfinómanos tratados con esta sustancia perdían interés por la morfina, lo cual es totalmente comprensible teniendo en cuenta que es de cinco a ocho veces más activa que ésta; esta observación le llevó a la conclusión errónea de creer que la heroína no creaba dependencia, y así constaba en los primeros prospectos que acompañaban a este fármaco. Dreser mediante procedimientos de etilización no sólo descubrió la heroína sino también el ácido acetilsalicílico (aspirina) y durante algún tiempo se vendían estos fármacos en envase doble como remedio para casi todo tipo de dolencias. Más tarde se comprobó que la heroína era una sustancia adictiva, y fue incluida en 1925 junto con el cáñamo a la lista previa de narcóticos que estaban incluidos en un régimen de fiscalización internacional.

1.1.4.2. CARACTERÍSTICAS DE LA SUSTANCIA La tolerancia de la heroína es alta pudiendo un consumidor habitual administrarse dosis muy superiores a las que podría una persona no habituada. Su margen de seguridad es similar al de la morfina (1-30). La utilización de esta sustancia ocasiona una serie de reacciones tanto orgánicas como psíquicas y neurológicas, son las siguientes: - A nivel orgánico: Miosis (pupilas en punta de alfiler) puede haber midriasis (pupilas dilatadas) en caso de sobredosis debido a anoxia grave, analgesia, reducción de la agudeza visual, reducción de la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y la temperatura. - A nivel psicológico: Euforia, disforia, apatía, retardo psicomotor. - A nivel neurológico: Somnolencia, lenguaje farfullante, reducción de la capacidad de memoria y atención. Las formas de administración de la heroína son las siguientes: Fumada, aspirada nasalmente, inyectada, también puede ser utilizada por vía oral pero provoca una asimilación inferior o por vía rectal aunque esta forma está en desuso. El síndrome de abstinencia de la heroína surge entre 6 y 8 horas después de la última dosis, alcanza su máxima intensidad al segundo o tercer día y remite a los 7 ó 10 días.

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El síndrome de abstinencia de los opioides es muy parecido a un síndrome gripal ya que consiste en lagrimeo, rinorrea, sudoración, piloerección, dolores musculares y en algunos casos incluso fiebre. Además se da hiperactividad simpática y síntomas digestivos como náuseas, vómitos y diarrea. Durante el síndrome de abstinencia se producen fenómenos de signo contrario a los efectos de la administración del fármaco, pues en lugar de analgesia se produce dolor, en vez de miosis, midriasis, en lugar de impotencia, priapismo y lo mismo podría decirse en relación con la taquicardia, hipertensión diarrea e insomnio. Todo lo anteriormente dicho hace referencia a la fase aguda del síndrome de abstinencia, quedando después de esta fase un síndrome de abstinencia tardío caracterizado por insomnio, ansiedad e inestabilidad del sistema nervioso vegetativo, aumento de la sensibilidad al dolor y molestias somáticas difusas así como una reducción de la tolerancia al estrés. TIPOS DE DROGAS Y SUS EFECTOS (Calafat y otros, 1985)

OPIÁCEOS (morfina, heroína) EFECTOS

SOBRE EL ORGANISMO - Indiferencia al dolor, supresión de los impulsos que llevan a aplacar el hambre, la satisfacción sexual y a A CORTO responder a provocaciones con ira. PLAZO - Intoxicación aguda: Miosis, depresión respiratoria, espasmos gastrointestinales, menor agudeza sensorial, edema pulmonar, shock, convulsiones. - Anorexia, estreñimiento, amenorrea, impotencia, endocarditis bacteriana, hepatitis, abscesos (algunos efectos debidos a la forma de A LARGO administración). PLAZO - Dependencia física. - Tolerancia. - La supresión brusca produce síndrome de abstinencia (hipertensión, dolores, lagrimeo, escalofríos, vómito...).

SOBRE EL COMPORTAMIENTO - Producen un estado de saciedad total de los impulsos. Sensación de flotación. Placer. - Efectos euforizantes y sedantes. - Alivian el miedo y la ansiedad. - Por vía intravenosa se instaura con rapidez una relación de dependencia.

- Depende de la personalidad y circunstancias sociales que rodean al drogodependiente. - Al principio, los efectos subjetivos son placenteros. Posteriormente, el drogodependiente intenta no pasarlo mal, por lo que volverá a intentar conseguir aquellos primeros efectos. - Aparecen comportamientos tendentes a conseguir la droga (prostitución, robos, tráfico...).

1.2. TRANQUILIZANTES SINTÉTICOS 1.2.1. SUCEDÁNEOS SINTÉTICOS DEL OPIO Muchas de estas sustancias se obtienen del alquitrán de hulla u del aceite pesado, estas sus-

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tancias comenzaron a producirse masivamente poco antes de la Segunda Guerra Mundial debido a que no tenían en principio restricciones legislativas y además no dependía del suministro del opio lo cual proporcionaría autonomía durante el conflicto a los futuros países implicados en la guerra.

1.2.1.1. METADONA 1.2.1.1.1. ASPECTOS HISTÓRICOS Esta droga fue descubierta por la I. G. Farbenindustrie, se llamó inicialmente «dolofina» en honor a Adolfo Hitler y fue ofrecida a médicos del ejército alemán como analgésico en 1939 los cuales, tras realizar experimentos con esta sustancia, descartaron su utilización por considerarla demasiado tóxica. Más tarde reapareció en Estados Unidos como sedante y remedio para la tos, pero su mayor impulso lo debe al presidente norteamericano Nixon que a mediados de los años setenta promocionó la idea de que era una droga contrarrevolucionaria, capaz de acabar con la adicción a la heroína. Actualmente se emplea en muchos lugares del mundo como rehabilitación y tratamiento para consumidores de opiáceos en Programas de Mantenimiento con Metadona (PMM). 1.2.1.1.2. CARACTERÍSTICAS DE LA SUSTANCIA Esta sustancia es algo más potente que la morfina y tiene un margen de seguridad del 1-30, aunque esto es matizable pues el efecto analgésico y la depresión respiratoria no actúan paralelamente desapareciendo antes el efecto analgésico, lo cual puede provocar que al introducir nuevas dosis con el fin de mantener los efectos psíquicos, éstas se solapen a la cantidad de fármaco todavía presente y provocar sobredosificación. Esta sustancia es bien asimilada por vía oral y la duración de sus efectos es casi el doble que el de la morfina o la heroína. Además es hidrosoluble lo cual facilita el hecho de administrarla por vía oral, al contrario de la heroína que no lo es y necesita de un ácido y agua para poder ser utilizada incluso por vía intravenosa. El síndrome de abstinencia tarda más en aparecer que en el caso de la heroína, instaurándose entre 1 a 3 días después de la última dosis, tiene su pico entre el tercer y el octavo día y después persiste varias semanas. Sus síntomas son semejantes a los de los demás opiáceos. Los beneficios que presenta la utilización de esta droga son, que permite abandonar el

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hábito de consumo de opiáceos sin sufrir inmediatamente un síndrome de abstinencia, y mantener el hábito de consumo a opiáceos sin sufrir las consecuencias de utilizar una droga socialmente estigmatizada.

1.2.1.2. BUPRENORFINA 1.2.1.2.1. ASPECTOS HISTÓRICOS La buprenorfina es un opioide semisintético derivado de la tebaína que fue sintetizado en 1971 por Bentley e identificada por Martín et al. como agonista de la morfina.

1.2.1.2.2. CARACTERÍSTICAS DE LA SUSTANCIA Posee las propiedades farmacológicas típicas de los agonistas y antagonistas opioides; como agonista produce efectos subjetivos de tipo morfínico siendo de inicio más lento que la morfina y alcanzando su pico alrededor de 6 horas después de la inyección subcutánea o intramuscular teniendo una mayor duración su acción, de alrededor de 72 horas. Como analgésico tiene una potencia de 25 a 50 veces la de la morfina, y la duración de los efectos analgésicos es de 6 a 9 horas. Los efectos antagonistas de la buprenorfina han quedado demostrados por su capacidad para antagonizar los efectos de una dosis única de morfina, y por precipitar la abstinencia en animales dependientes de la morfina. En humanos han quedado demostrados estos efectos por desencadenar el síndrome de abstinencia en sujetos adictos a opiáceos. Debido a estos dos tipos de efectos, según el momento de administración de la buprenorfina producirá unos u otros, es decir, si se emplea en la fase de intoxicación actuará como antagonista desencadenando el síndrome de abstinencia, y se utiliza durante el síndrome de abstinencia lo hará como agonista suprimiéndolo. El hecho de tener una larga vida media hace que el síndrome de abstinencia se precipite varios días después de suprimida la administración. Diversos autores la consideran un fármaco adecuado para tratar el síndrome de abstinencia a opiáceos por sus propiedades agonistas.

1.2.1.3. PENTAZOCINA 1.2.1.3.1. ASPECTOS HISTÓRICOS Este fármaco fue lanzado al mercado por un americano en 1967 como analgésico-sedante

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ideal no adictivo y potente. Poco después de aparecer en el mercado los adictos americanos observaron que se incrementaban sus efectos si eran utilizados en combinación de jarabes para la tos debido al efecto de la codeína y esta es la forma en que se suele utilizar actualmente. Desde 1968 se conocen casos de adicción y de deterioro mental grave, y en 1984 varios países del tercer mundo presentaron informes a la OMS destacando grandes abusos en cuanto a dispensación y consumo, pero aún así ha conseguido sortear durante mucho tiempo los datos desfavorables que sobre ella se tenían.

1.2.1.3.2. CARACTERÍSTICAS DE LA SUSTANCIA Como analgésico y sedante es unas tres veces menos potente que la morfina y tiene la característica de poseer un margen de seguridad muy pequeño. Ocasiona graves efectos secundarios como la depresión respiratoria, taquicardia y rápido incremento de la presión arterial, brotes de conducta demente y episodios de malestar agudos.

1.2.2. TRANQUILIZANTES MAYORES (NEUROLÉPTICOS) Dentro de esta clasificación se incluyen diversos tipos de sustancias utilizadas en el tratamiento de las psicosis. Su costo de elaboración es muy pequeño y son a veces utilizados como forma de adulterar drogas ilícitas. Entre los más conocidos están las fenotiazinas (sustancias que se pueden reconocer por su terminación «zina»), el haloperidol y la reserpina. El margen de seguridad es variable según el tipo de sustancia, aunque suele ser inferior al de los opiáceos. A nivel neurológico actúan bloqueando o destruyendo algunas sustancias que están implicadas en el funcionamiento nervioso y algunos neurotransmisores, como por ejemplo, la dopamina, la serotonina, y la norepinefrina. Entre los efectos secundarios que poseen se encuentran el parkinsonismo, agranulocitosis, obstrucción hepática con ictericia, anemia, vértigos, visión borrosa, retención urinaria, estreñimiento, irregularidad menstrual, atrofia testicular, alergias cutáneas, arritmias cardíacas, congestión nasal, sequedad de boca, bruscos ataques de parálisis muscular... además trastornos graves en la potencia sexual y en la capacidad afectiva; no sólo produce frigidez o inhibiciones en la eyaculación sino que ocasiona una degradación del deseo que algunos psiquiatras consi-

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deran irreversible tras tratamiento muy prolongados o repetidos. La tolerancia se establece con rapidez por lo cual es preciso utilizarlos con máxima cautela. Este tipo de drogas se conoce con el nombre de neurolépticos, sujetanervios (del gr. leptos, atar y neuro, nervio ) y sus efectos subjetivos consisten en un estado de indiferencia emocional sin trastornos perceptivos ni de las funciones intelectuales.

1.2.3. TRANQUILIZANTES MENORES (ANSIOLÍTICOS) 1.2.3.1. ASPECTOS HISTÓRICOS Estas sustancias fueron descubiertas a partir de los años 50 y el coste de su elaboración es muy inferior al de los opiáceos naturales. Mención especial en este apartado merecen el meprobamato y las benzodiacepinas. Con respecto al primero podemos decir que es un derivado del petróleo que se sintetizó como sucedáneo de los curarizantes con el objetivo de obtener relajación muscular, fue descubierto por F.M. Berger, quien pronto comprobó que poseía además de la ya mencionada acción miorrelajante efectos sedantes. Cuando se comercializó en EE.UU. se hizo hincapié en sus propiedades relajantes y fue llamada «the happy pill», la «píldora de la felicidad», mientras que en Europa se hablaba de ella como remedio inocuo para la neurosis. En 1958 se demostró que desencadenaba un síndrome de abstinencia con un cuadro de síntomas tales como vómitos, temblores, náuseas, gran ansiedad, anorexia, fibrilaciones musculares, delirio de tipo alcohólico-barbitúrico y convulsiones.

1.2.3.2. CARACTERÍSTICAS DE LA SUSTANCIA Este tipo de tranquilizantes son utilizados en los casos de neurosis y reciben genéricamente el nombre de ansiolíticos por su papel de reductores de la ansiedad (rompedores de la ansiedad etimológicamente). En cuanto a las benzodiacepinas podemos decir que hay cerca de treinta y tantos compuestos pertenecientes a este grupo, que a menudo pueden ser reconocidos por las terminaciones lam o lan, y pan o pam, como diacepam, lorazepam, lormetazepam, flurazepam, flunitrazepam, clonazepam, triazolam... aunque hay también bastantes excepciones como por ejemplo el clorazepato o el clordiacepóxido. A nivel neurológico funcionan deprimiendo partes del sistema nervioso y no éste de modo generalizado.

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En dosis pequeñas funcionan como sedantes y a mayores dosis lo hacen como hipnóticos (inductores del sueño), aunque debido a propiedades específicas de cada fármaco unos se utilizan fundamentalmente como sedante mientras que otros se usan como hipnóticos. Posee un alto factor de tolerancia y pueden producir dependencia física, y con respecto al síndrome abstinencial, a los síntomas producidos por el de los opiáceos que comparten, hay que añadir convulsiones intensas. Otra característica de estas drogas es su larga permanencia en el organismo por su impregnación en los tejidos, pues incluso en un estado de funcionamiento óptimo del hígado, muchas benzodiacepinas se transforman en DMD (dimetildiacepina), que posee una vida media de 70 horas. Su principal ventaja consiste en que este tipo de drogas posee un amplio margen de seguridad. En cuanto a sus efectos subjetivos podemos decir que provocan cierto aturdimiento y dificultades para la coordinación motora, razón por la cual se consideran actividades contraindicadas durante su uso las que requieran un buen estado de reflejos o atención como por ejemplo, conducir; como reductoras de ansiedad cambian el estado de ánimo.

1.2.4. SOMNÍFEROS 1.2.4.1. ASPECTOS HISTÓRICOS Entre ellos vamos a destacar los barbitúricos; sustancias descubiertas por el premio Nobel de Química A. Von Bäyer en el año 1864 al condensar la urea y el ácido malónico sintetizando la molécula barbitúrica. En 1904 se comercializó el primero de estos compuestos, el veronal y en ese mismo año se publica la primera comunicación científica sobre casos de adicción.

1.2.4.2. CARACTERÍSTICAS DE LA SUSTANCIA Según la duración de sus efectos se pueden dividir en barbitúricos de acción ultra corta, como el pentotal o el tiamital utilizados en anestesia; de acción media, como el amobarbital y el butabarbital; y larga, como el barbital y el fenobarbital. Los efectos de los barbitúricos, utilizando dosis medias y altas, son: Torpeza, confusión mental, falta de coordinación motora, disminución de los reflejos e irritabilidad. Así mismo son fármacos tóxicos para el hígado y el riñón, lesionan el cerebelo, producen erupciones cutáneas, dolores articulares, neuralgias, caídas de tensión, estreñimiento y tendencia al colapso cardía-

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UNIDAD DIDÁCTICA

2 ALCOHOLISMO

1. DEPENDENCIA DEL ALCOHOL 1.1. PROCESO DE DEPENDENCIA-ADICCIÓN El uso prolongado del alcohol hace que las células del organismo se adapten a la presencia del etanol, haciendo posible, al menos al principio, normal su funcionamiento. A medida que crece el consumo, se va haciendo necesario el aumento progresivo de la dosis para mantener ese estado de «normalidad»; es lo que se conoce con el nombre de tolerancia. Después de acostumbrarse al alcohol, al organismo le cuesta estar sin él y surge el fenómeno de la dependencia. La adicción, desde el punto de vista terminológico, resulta ser un modo de dependencia. Freixa (1993) la considera como el proceso físico de depender de la droga; mientras dependencia hace referencia al proceso psicológico. Cuando se establece una dependencia existe un vínculo entre el organismo y la droga. Cuando esa dependencia es física la llama adicción y en ella intervienen procesos neurofisiológicos y bioquímicos que hacen que las células del organismo se unan a las sustancias de la droga, hasta el punto de que no puedan estar sin ella. La dependencia psicológica por su parte, implica una unión comportamental que lleva al impulso de autoadministración de la droga de modo prolongado.

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Mientras que la adicción o dependencia física atiende a la evitación de los efectos derivados de la privación, la dependencia psíquica conlleva el deseo de beber para experimentar de nuevo los efectos reforzantes del alcohol como agente desinhibidor, ansiolítico y euforizante. En el fenómeno de la dependencia, hay que reconocer tres elementos que se encuentran en relación entre sí: El sujeto, la droga y el medio social. El ambiente influye en la estructura social en el que el individuo está inmerso y que le condiciona en las pautas de comportamiento. Así, de él va a depender que la droga esté disponible y que diversos agentes (grupo de iguales, medios de comunicación) fomenten actitudes positivas hacia su consumo. Los efectos reforzantes del alcohol y más inmediatos prevalecen sobre los efectos negativos que suelen ser más tardíos. Así, la crítica social, la pérdida de empleo, la enfermedad... son sucesos que se producen tras un tiempo prolongado de consumo y que, de entrada, no poseen el poder suficiente para que el alcohólico abandone la bebida. Al hablar de efectos reforzantes hay que mencionar que éstos no sólo existen en el alcoholismo ya instaurado, son tan protagonistas como los refuerzos que mueven al joven de fin de semana a consumir en grandes dosis. La diferencia radica en que en el primero la búsqueda se concentra en eliminar la ansiedad (el alcohol como poder evasivo), mientras que el segundo busca la desinhibición, la facilidad para la interacción social, el divertimento y la búsqueda de nuevas sensaciones.

1.2. LA CONDUCTA DEL ALCOHÓLICO Desde las teorías conductistas y desde el modelo de aprendizaje social, se concibe al alcoholismo como una forma de comportarse socialmente aprendida y mantenida por estímulos antecedentes y reforzantes consecuentes que pueden ser de naturaleza psicológica, sociológica o fisiológica (Vallejo, R., 1991). Entre los reforzantes sociológicos se encuentra la presencia cultural que refuerza el consumo del alcohol a través de la permisividad frente al consumo de otro tipo de drogas que son peor vistas. La presencia del alcohol en nuestra sociedad lo hace imprescindible en ciertas celebraciones y en muchos hogares donde su consumo llega a ser rutinario, haciéndolo por tanto más disponible (como condimento alimenticio, en cumpleaños, celebraciones anuales, etc.). Los medios de comunicación actúan como socializadores, mostrando un escaparate del modo de vivir de la sociedad y presenta el alcohol como un factor que facilita las relaciones interpersonales, cuya invitación no suele rechazarse. En caso de presentar el alcohol como problema, inmediatamente se muestra una recuperación milagrosa del alcoholismo. Este he-

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cho hace que los jóvenes entiendan la conducta de beber como una hazaña que siempre acaba bien. A través de la conducta de beber se viven una serie de experiencias facilitadoras para la interacción social por sus características inhibitorias así como sensación de mayor alegría, sensación de mayor libertad, aumento de la seguridad, diversión, sexo-placer, éxito. El alcohol también actúa como ansiolítico, ayuda a escapar de los sentimientos de soledad y a disminuir el estrés. Todos estos efectos actúan como reforzadores inmediatos de la bebida. Por último, otro de los reforzadores de la conducta de beber está en eliminar las consecuencias negativas que se derivan de la deprivación una vez instaurado la conducta alcohólica. Esas consecuencias negativas se conocen con el nombre de síndrome de abstinencia. En diversos estudios se ha observado que el hecho de que en la familia exista algún miembro consumidor, facilita el que otro miembro empiece a consumir. Aunque los autores no se ponen de acuerdo en si esa correlación se debe al resultado del modelado (aprendizaje por observación) o si la causa es genética. Como hemos, visto la conducta de beber tiene unos efectos positivos y negativos. Cabría preguntarse porqué alcanzan mayor importancia los efectos positivos, aumentando el consumo y no los negativos disminuyéndolo. La respuesta se encuentra en los teóricos de la conducta. Dollar y Miller explicaron este fenómeno a través del concepto de «dilación del gradiente reforzador»: Cuanto más se alejen las consecuencias inmediatas (positivas) de las demoradas (negativas) más improbable es que el sujeto relacione conducta con efecto negativo. Ésto explicaría que la conducta de beber tienda a mantenerse, pues las consecuencias positivas son inmediatas (sedante, estimulador, reductor de estrés) frente a las consecuencias negativas que se derivan del consumo continuado y que suelen ser tardías como la enfermedad, sentimiento de culpa, perdida de trabajo, malos tratos o ruptura familiar.

1.3. MUJER Y ALCOHOLISMO Durante mucho tiempo se ha estudiado la influencia que tiene el alcohol en el hombre. En los últimos años, con la incorporación de la mujer al mundo laboral y la equiparación a los patrones masculinos, adquiere un interés especial el estudio del alcoholismo en la mujer, pues se trata de una conducta de beber con unas características diferentes, solitaria, y con efectos más perjudiciales que en el hombre. El organismo femenino tiene unas características que lo hacen más vulnerable al alcohol. A nivel bioquímico la deshidrogenasa gástrica tiene una menor actuación y junto con el menor contenido en agua produce una mayor absorción del etanol, haciendo mayor su propensión a desarrollar una cirrosis hepática. Con la incorporación de la mujer al trabajo, ha duplicado sus fuentes de estrés, compar-

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tiendo las tareas caseras con las profesionales. El cambio de roles y la pérdida de diferencias sexuales tradicionales en nuestra sociedad ha hecho que adquiera también comportamientos hasta entonces masculinos. La bebida con sus efectos ansiolíticos le sirven para disminuir la carga, siempre claro está que beba de un modo clandestino, pues a pesar de la equiparación de roles sigue considerándose peor visto el alcoholismo en la mujer. De hecho, es mucho más probable que se produzca una ruptura matrimonial por el consumo en la mujer debido al papel tradicional que la sociedad le ha otorgado. Ésta siempre ocultara su problema con la bebida, lo que hará que acuda tarde a tratamiento y con gran daño somático. Ciertos eventos traumáticos pueden hacerla más susceptible a desarrollar la enfermedad, como por ejemplo en caso de viudez, problemas psicosexuales, etc. Se ha estudiado la relación entre consumo y ciclo menstrual, descubriéndose que al ser mayor la absorción del alcohol durante el periodo premenstrual (y al producir un alivio de las molestias que lo acompañan), este periodo podría condicionar el consumo contribuyendo al alcoholismo femenino. Un punto importante a considerar en el alcoholismo femenino se encuentra en el consumo por parte de la mujer embarazada. El etanol destruye las cadenas de aminoácidos que forman las proteínas, originando malformaciones en los tejidos embrionarios que se estén formando, ya que el etanol atraviesa la barrera placentaria provocando el síndrome alcohólico fetal. Este síndrome es irreversible, provoca muerte fetal o neonatal, bajo peso al nacer, microcefalia, retraso mental y psicomotor, temblor corporal, malformaciones en boca, genitourinarias y cardíacas.

2. CLINICA Y PSICOPATOLOGIA DEL ALCOHOLISMO 2.1. ENFERMEDADES DERIVADAS DEL ALCOHOLISMO La Organización Mundial de la Salud sitúa al alcohol entre las drogas más devastadoras para la salud física, psíquica y social de los individuos. Los efectos que tiene sobre el organismo humano son de sobra conocidos puesto que se trata de una substancia de un consumo muy extendido en nuestra sociedad. A continuación expondremos algunas de las complicaciones que se derivan de la bebida. El alcohol se metaboliza fundamentalmente en el hígado. Este proceso puede derivar en una hepatitis alcohólica, que se caracteriza por una alteración de las células hepáticas, formar depósitos de grasa en las células hepáticas (esteatosis) o producir una alteración de la estructura del hígado de naturaleza irreversible y que se conoce con el nombre de cirrosis hepática. A nivel esofágico el alcohol disminuye el peristáltismo y reduce la presión del esfínter

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inferior condicionando la aparición del reflujo gastroesofágico. Las náuseas y vómitos terminaran produciendo úlceras a nivel esofágico y gástrico (síndrome de Mallory-Weiss), causando hemorragia digestiva y alterando la mucosa del esófago, condicionando la aparición de esofagitis, que a su vez favorece la formación de estenosis pépticas y úlceras en esófago, lo cual favorece la aparición de hemorragias. Su acción sobre el estómago hace que se estimule la secreción ácida cuando se consume a dosis bajas y produce una inhibición de la secreción ácida cuando se trata de un consumo crónico. A altas dosis afecta a la mucosa gástrica ocasionando gastritis crónica que puede ser causa de hemorragias sobre todo si el individuo toma al mismo tiempo ácido acetilsalicílico o antiinflamatorios. También influye sobre la motilidad del estómago haciendo que disminuya y retrasando el vaciamiento gástrico tras un consumo elevado mientras se acelera el vaciamiento a dosis bajas. El consumo crónico puede derivar en una gástritis crónica, susceptible de desarrollar un cáncer gástrico. El alcohol actúa como un tóxico sobre las membranas del intestino, produciendo aceleración del movimiento intestinal y provocando diarreas. Por otro lado, al afectar a la mucosa del intestino (lugar donde se realiza la absorción de nutrientes), se desarrolla un trastorno de malnutrición por estar alterada la capacidad de absorción, dando lugar a déficits en ácido fólico y vitaminas del grupo B. El proceso de oxidación del alcohol se produce en el hígado y exige consumir glucosa del organismo, reduciendo las reservas alimenticias. De ahí el estado de malnutrición característica del alcohólico. Secundario al daño pancreático se produce una fibrosis en el páncreas que da lugar a una diabetes mellitus, llegando incluso a producir cetoacidosis. El alcohol es responsable de hipoglucemia en la población no diabética. El alcohol produce un efecto vasodilatador sobre el corazón, produciendo cambios en la coagulación, disminuyendo así el riesgo de muerte cardiovascular. Esto ha servido de base para hablar del efecto beneficioso de esta droga sobre el corazón, sin embargo no se puede considerar beneficioso pues disminuye la contracción del músculo cardíaco, produciendo arritmias y llegando a provocar lesiones en el músculo y vasos sanguíneos. El consumo continuado del alcohol produce lo que se conoce como miocardiopatía alcohólica. También es responsable de los cambios en la presión arterial, disminuyéndola cuando el consumo es de pequeñas dosis y aumentándola con el consiguiente riesgo de accidente cerebrovascular cuando el consumo es mayor. Después de un consumo crónico puede producir alteraciones en las extremidades, con fatiga al caminar, calambres, anulación de reflejos y parálisis muscular. Es frecuente encontrar problemas osteomusculares entre los grandes bebedores. El alcohol hace que los vasos sanguíneos de piel y mucosas se llenen de sangre y se dilaten. Esto es lo que produce el enrojecimiento de la piel en el sujeto alcohólico y la causa de que se crea de una manera equivocada que el alcohol es un buen medio para «entrar en calor». Más bien el efecto es el contrario, pues se pierde calor a través de la piel produciendo un efecto

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de frío en el interior del cuerpo que tiene que compensar la pérdida de calor. El consumo abusivo de bebidas alcohólicas se ha asociado con una mayor prevalencia de infecciones debido a su efecto inmunosupresor. Así es común encontrarse con infecciones del tipo hepatitis b y c, tuberculosis, neumonías, endocarditis y meningitis en pacientes alcohólicos, aumentando la vulnerabilidad para el desarrollo de tumores. También se le ha relacionado con alteraciones hormonales que desencadenan trastornos sexuales y esterilidad, así como alteraciones neurológicas que terminan afectando al nervio óptico y produciendo trastornos visuales. El alcohol empeora el rendimiento intelectual verbal y manipulativo, repercutiendo sobre la atención y rapidez en la discriminación de estímulos, afectando a la memoria y disminuyendo la capacidad para el aprendizaje. Los trastornos de sistema nervioso merecen una consideración aparte por poseer una sintomatología muy florida en muchos casos y no ser exclusivo del dependiente del alcohol en algunas alteraciones. La psicosis alcohólica aguda o Delirium tremens tiene lugar como consecuencia de la privación o abstinencia (de pocas horas hasta 24). Durante este fenómeno se producen alucinaciones visuales con contenido aterrador que el individuo vive con suma angustia. Suele estar alterada profundamente la conciencia, con agitación psicomotora, alteraciones del pensamiento, errores en el reconocimiento del entorno, desorientación, insomnio, sudoración, hipertensión arterial y dilatación pupilar. Se da una gran ansiedad y puede desembocar en coma o muerte. En la alucinosis alcohólica no suele estar alterada la conciencia. Tienen lugar alucinaciones auditivas (voces que le insultan) y el delirio de persecución le lleva a adoptar una conducta de huida o de agresión contra él mismo o contra los demás. Generalmente se produce después de abandonar la bebida (48 horas), pero en ocasiones puede aparecer el fenómeno en caso de un aumento del consumo. La celotipia crónica o delirios de celos suele estar asociada al alcoholismo, aunque la personalidad del individuo es un factor a tener en cuenta como posible desencadenante. Es frecuente que el alcohólico sospeche de la fidelidad de su cónyuge. Algunas veces todavía está conservada la capacidad crítica que haga poner en tela de juicio esas dudas, otras veces llega a ser delirante hasta el punto de creer que se entrega de modo indiscriminado al propio médico o a personas de cierta relevancia social. Algunos psicólogos de enfoque dinámico interpretan la impotencia sexual, causa de los sentimientos de inferioridad tan frecuente en el alcohólico, como la causa de este fenómeno. Entre las encefalopatías encontramos las siguientes:

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- Síndrome de Korsakoff: Este trastorno no es exclusivo del alcoholismo, así determinados traumatismos craneoencefálicos pueden desarrollar la enfermedad. Se caracteriza por trastornos de memoria, en concreto le resulta imposible fijar los recuerdos posteriores al inicio del trastorno, esto le lleva a tener enormes lagunas en la memoria que suelen ser rellenadas con material falso. Es lo que se denomina confabulaciones. Se realiza falsos reconocimientos de personas que no conoce. Alteraciones neurológicas pueden afectar a las extremidades produciendo parestesias y atrofia muscular. - Encefalopatía de Gayet-Vernicke: Este trastorno se asocia con una carencia de tiamina; por tanto no es exclusiva del alcohólico. Suele ir acompañada de alteraciones de la memoria, desorientación, confusión. Trastornos de la visión y polineuritis. - Degeneración cerebelosa: Esta enfermedad se produce por una degeneración en el cortex del cerebelo. Suele existir una dificultad para el movimiento en tronco y extremidades inferiores. También se da una alteración en el aparato ocular produciendo movimientos del globo ocular denominado nistagmus. - Encefalopatía hepática: Es la más frecuente de las lesiones cerebrales producidas por trastorno alcohólico. Debido a una alteración en la metabolización hepática se produce una hiperplasia en los astrocitos dañando el parénquima cerebral. Puede ser aguda o crónica. En la primera tiene lugar el coma hepático, en la segunda se producen trastornos emocionales, intelectuales y de la personalidad que pueden ser reversibles. - Encefalopatía Minor: Se considera una primera afectación del sistema nervioso central, evolucionando hacia otras formas de encefalopatías. Aunque el inicio del consumo alcohólico en muchos casos está condicionado a la búsqueda de relajación, disminuir la ansiedad, evadirse de los problemas,... con un consumo prolongado la ansiedad aumenta y el estado de ánimo empeora, surgiendo los trastornos depresivos y de ansiedad.

2.2. SÍNDROME DE ABSTINENCIA Existen dos grupos de manifestaciones del síndrome de abstinencia: - Manifestaciones habituales de predominio matutino en las que se presenta temblor labial y de manos, sensación nauseosa, ansiedad e inquietud, cansancio y estado de

Mediador-a en Prevención de Drogodependencias ánimo deprimido, manifestaciones que mejoran con la ingesta. - El Gran Síndrome de Abstinencia o Síndrome Confuso-Onírico (Delirium Tremens). Se inicia con ansiedad y temblor en manos, extremidades, labios y lengua. Se producen crisis convulsivas y alucinaciones visuales. Se presenta al cabo de 8 a 24 horas de la abstinencia o disminución de la ingesta

2.3. LA PERSONALIDAD DEL ALCOHÓLICO El DSM-IV relaciona alcohol con trastorno depresivo aunque más como una consecuencia de la conducta de beber que como factor inherente al bebedor. La bebida produce estados maníacos y suele relacionarse con un trastorno de ansiedad, en concreto con la fobia simple en el hombre y con la agorafobia en la mujer, trastornos que el sujeto intenta superar con la bebida. El alcohólico utiliza la bebida como un medio para eliminar la insatisfacción que habita en él. Sus problemas personales y depresiones parecen «ahogarse» con el alcohol. Le caracteriza un alto nivel de frustración y un bajo nivel de autoestima, pero en cuanto al carácter del alcohólico dependiente surge el interrogante de si su personalidad es previa a la bebida o consecuencia de ella. Algunos autores señalan que las personas con mayor nivel de neuroticismo, inestabilidad emocional o ansiedad tienen mayor tendencia a consumir bebidas alcohólicas, debido a los efectos ansiolíticos de la bebida. Entre los rasgos de personalidad que aparece en un individuo dependiente se encuentran: - Inmadurez emocional: Actúan como personas dependientes, de personalidad débil, necesitadas de aprobación, presentan desajustes sexuales y dificultad de trato con el otro sexo, baja tolerancia a la frustración y dificultad para aplazar la satisfacción de sus deseos. - Baja autoestima y baja tolerancia a la frustración: Esto lo hace incompetente para enfrentarse a los problemas, creciendo a la vez su frustración, lo que le lleva a la bebida por sus poderes de evasión. Termina produciéndose un círculo vicioso; el alcohol lo vuelve más impulsivo y hace que se salte las normas sociales, lo cual le generara aun menor control emocional y conductual. - Una educación paterna restrictiva: En cuanto a la expresión de sentimientos desemboca en un individuo adulto que esconde sus emociones y necesidades.

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A través de los efectos ansiolíticos, inhibidores y euforizantes del alcohol, el individuo cree poder disimular las carencias inherentes a su personalidad. El abuso de la bebida no ha de tomarse como algo aislado sino asociado a factores de personalidad o alteraciones psiquiátricas, sin embargo hay que tener en cuenta el efecto desinhibidor que el alcohol produce en el «paso al acto», desencadenando con mayor facilidad situaciones violentas hacia los demás pero también hacia él mismo a través de conductas autopunitivas que, bien larvadas o explícitas, desencadenan en el suicidio.

3. SOCIOPATOLOGÍA DEL ALCOHÓLICO 3.1. PROBLEMAS FAMILIARES Si bien existe una relación entre comportamiento alcohólico en la familia y consumo por parte de algún hijo, es raro que los padres inciten a los hijos a consumir, más bien es el grupo de iguales el que suele hacerlo, en la pandilla, entrando en el peligroso mundo del alcohol que aporta el encuentro con nuevas sensaciones, independencia y autoafirmación. Cuando se tiene conocimiento de la existencia de un miembro consumidor dentro de la familia, la primera reacción es resistirse a admitirlo. El interés en ocultarlo conlleva la necesidad de recurrir a la culpa y al reproche como intento de solución. Esto va a producir una serie de trastornos psicológicos en el resto de la familia, siendo los hijos más pequeños los que más acusen el problema, presentando trastornos de ansiedad que se traducen en perturbaciones del comportamiento y escolares. La alteración en el interior de la familia produce tal degradación personal que se alteran las relaciones con otros grupos, aumentado su aislamiento y marginación. Se produce la pérdida del rol que el enfermo desempeñaba en la familia, luego llega el distanciamiento afectivo y más tarde la desintegración familiar. Según el papel que ejerza el miembro afectado en la familia, más deterioro va a producir en las relaciones. Si se trata del cabeza de familia producirá una desestructuración mayor que si se trata de un hijo. Si es la madre la consumidora, mayor va a ser el rechazo y el deterioro familiar que si es el padre el consumidor. Se acusará más el abandono de los hijos más pequeños que en muchos casos, y más si falta el otro miembro de la pareja, terminarán en algún centro de tutela de menores. El alcohol conduce a actitudes irreflexivas que pueden conducir a conductas de riesgo, como mantener relaciones coitales durante estados de embriaguez en los que no se empleen métodos para evitar el embarazo o transmisión de enfermedades venéreas o SIDA. Como señala Giglio y Kaufman (1990) los hijos son el reflejo de los problemas que hay

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en la familia. Una familia con un miembro alcohólico va a aumentar los sentimientos de inseguridad, ansiedad, depresión, hiperactividad, trastornos de personalidad y conductas antisociales (hurtos, prostitución, adicción) en sus hijos. Steinglass et al (1987) aportan un Modelo de Historia de la Vida de la Familia Alcohólica, a través de 3 fases: 1. Cuando se descubre el problema, la familia o se enfrenta a él o pasa de él. Si lo pasa por alto el alcohol va a ser el centro alrededor del cual se organizara la vida familiar. 2. La vida familiar gira en torno al alcoholismo adaptándose a él, de esta forma refuerza aún más la conducta adictiva. 3. La estructura familiar se vuelve rígida de tal manera que la posibilidad de cambio se ve sumamente mermada a no ser que las necesidades médicas o psicológicas lo hagan imprescindible (Berjano, 1999).

3.2. PROBLEMAS LABORALES El alcoholismo merma el rendimiento laboral, tanto cualitativa como cuantitativamente, conlleva así mismo una mayor accidentabilidad en el trabajo debido a la disminución del rendimiento y atención. El número de bajas laborales justificadas por trastornos somáticos asociados a la propia enfermedad alcohólica, y otras no justificadas, son muy abundantes entre los alcohólicos. También se produce una tensión en la relación con los compañeros, los superiores o subordinados que genera malestar en las relaciones laborales. En los centros de trabajo, y sobre todo en determinadas profesiones (vigilantes, bomberos, mineros, albañiles...) existen determinados factores que pueden potenciar la ingesta de alcohol, así el estrés, la turnicidad, el riesgo laboral,... lleva a muchos individuos a recurrir al alcohol como un medio para aguantar la jornada o a evadirse una vez terminada. En un primer momento, la ingesta de alcohol en el trabajador, provoca la no asistencia laboral que a la larga puede derivar en una pérdida de empleo. El artículo 54.2 del Estatuto de los Trabajadores menciona la embriaguez habitual como causa de despido. La pérdida de empleo o de status laboral, si el cargo deviene en una menor responsabilidad, va a afectar a la familia en conjunto por la degradación personal y económica que conlleva.

3.3. PROBLEMAS LEGALES El efecto desinhibidor del alcohol se asocia con violencia, homicidios, agresiones sexuales... También realizar pequeños robos, desfalcos necesarios para obtener el dinero y seguir el con-

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sumo o solventar deudas termina en una situación económica precaria. Se sabe que el alcohol produce una mayor impulsividad, el individuo necesita más tiempo para reaccionar ante un evento, disminuye la visión y atención, lo que deriva en una mayor facilidad para la siniestrabilidad en la carretera. Se calcula que una tasa de 0'5grs/l., el riesgo de accidente aumenta el doble que si no hay consumo, y con 2grs/l. el riesgo es 80 veces más probable que si no se bebe (Berjano y colb., 1999). Brevemente expondremos las consecuencias jurídicas que puede conllevar el excesivo consumo de alcohol; centrándonos en cuatro ámbitos: Civil, penal, social y administrativo. - ÁMBITO CIVIL: Cuando la adicción al alcohol interfiere en el libre albedrío de la persona y le impide gobernarse por sí misma puede constituir una causa de incapacitación legal. El principal efecto es que, previa sentencia, el individuo no puede realizar negocios con plenos efectos jurídicos (pierde su «capacidad de obrar»). Dentro del ámbito familiar, es motivo de separación matrimonial (art. 82.4 del Código Civil) el alcoholismo siempre que el interés del otro cónyuge o el de la familia exijan la suspensión de la convivencia. Es causa de nulidad matrimonial si se demuestra que uno de los contrayentes prestó su consentimiento bajo los efectos del alcohol ya que el principal requisito para que exista un matrimonio válidamente constituido es que aquel se preste libremente (art. 45 del CC.). Puede dar lugar a la privación, total o parcial, de la patria potestad sobre los hijos si el consumo supone el incumplimiento de los deberes inherentes a la misma (cuidar de los menores, alimentarlos, educarlos, procurarles una formación integral, representarlos y administrar sus bienes); los Tribunales podrán acordar la recuperación de la patria potestad cuando cese la causa que motiva la privación. - ÁMBITO PENAL: El consumo de alcohol puede operar como eximente o atenuante a la hora de establecer la pena de un delito, dependiendo de si el grado de intoxicación etílica impidió al individuo comprender la ilicitud de su hecho (eximente) o mermó sus facultades volitivas de tal forma que aún teniendo percepción del acto ésta se encontraba (atenuante). Lo dicho no es de aplicación si se aprecia que la embriaguez fue un estado deliberadamente provocado para delinquir. Conducir bajo los efectos del alcohol puede ser constitutivo de un delito contra la seguridad del tráfico, tipificado en el art. 379 del Código Penal. - ÁMBITO SOCIAL: Es motivo de despido disciplinario (art. 54 del Estatuto de los Trabajadores) la embriaguez habitual si repercute negativamente en el trabajo.

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Los convenios colectivos pueden establecer sanciones para aquellos trabajadores que consuman bebidas alcohólicas dentro de la empresa, en horario de trabajo, etc. - ÁMBITO ADMINISTRATIVO: Existe una prohibición de vender bebidas alcohólicas a menores de edad; la prohibición afecta tanto a los centros comerciales como a otros establecimientos abiertos al público (discotecas, bares, etc.). Se trata de un ilícito administrativo sancionable con multa. Según la graduación alcohólica de la bebida, para poder adquirirla en establecimientos públicos, se requerirá ser mayor de dieciséis años o de dieciocho. La conducción de un vehículo a motor superando unas determinadas tasas de alcohol en sangre puede conllevar una sanción de tráfico, la cual, como se explica en el capítulo de Legislación y Drogas, es incompatible con el ilícito penal antes citado.

4. PREVENCION DEL ALCOHOLISMO 4.1. EDUCACIÓN SANITARIA Los profesionales de la salud son los que ofrecen más cualificación para trasmitir una información adecuada del problema del alcohólico. Están en contacto con personas que buscan soluciones a un problema de salud y es el momento para informar aún cuando no sean consumidores de alcohol (prevención primaria). Tienen a mano historias clínicas donde se hacen constar los hábitos que pueden suponer riesgos para la salud, lo que ayuda a la detección de personas consumidoras de alcohol (prevención secundaria) y en su mano está evitar un alcoholismo crónico, reduciendo las secuelas psicológicas y sociales (prevención terciaria). A pesar de que los profesionales de la salud pueden estar más cerca de realizar prevención, ésta es una tarea de todos. El educar para la Salud va dirigido a todos los individuos, enseñándoles que la salud es una valor fundamental y que es necesario modificar comportamientos que puedan ser peligrosos, pero también enseñar a adoptar conductas más sanas; por ello la tarea es doble, prevención de conductas-riesgo y promoción de conductas saludables. La prevención primaria tiene como objetivo principal no tener la necesidad de los otros dos niveles de actuación, por ello su función es evitar la aparición de la conducta-problema. La prevención secundaria se encarga de la detección precoz del problema y para intentar la inserción social y psicológica de la persona dependiente se recurre a la prevención terciaria. El alcoholismo puede ser considerado como una enfermedad social en su origen por cuanto es una substancia ampliamente permitida y reforzada socialmente en su consumo. La sociedad desarrolla y mantiene cierto tipo de conductas que pueden ser conductas-riesgo, por ello el proceso de socialización cobra especial importancia como mantenedor de ciertos comportamientos que desde la escuela, familia o comunidad conduce al individuo a adoptar deter-

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minados estilos de vida. Cuando se educa sobre el problema del alcoholismo, hay varios aspectos a tener en cuenta, por un lado, ofrecer una información adecuada sobre los problemas que conlleva, considerar que el miedo no es buen agente de cambio, la prueba está en las campañas para prevenir los accidentes de tráfico (ofrecer escenas de muertes sólo resulta eficaz en un primer momento, como cuando conducimos y nos encontramos un accidente en la carretera, después se olvida). Lo más importante y difícil es conseguir que las personas se impliquen y se comprometan con el cambio de conducta, para ello, ha de tener conciencia del problema y sentir la necesidad de cambio. El autoengaño es habitual en el alcohólico, que ve en la bebida la satisfacción de unas necesidades que no sabe cubrir de otro modo. El alcohol se ve como la solución, no como el problema, de tal modo que cuando se aparta de la bebida, se ve sin apoyo, generándole tal ansiedad que vuelve a consumir. Las personas del entorno del alcohólico pueden ayudar a motivarlo al cambio, provocando un conflicto entre el beber y las auténticas necesidades, lo que en psicología se denomina «disonancia cognitiva». En el medio laboral, la motivación puede sobrevenir cuando ve peligrar el empleo. Cuando nos encontramos con un sujeto alcohólico, y queremos que opte por la opción del cambio, una disposición clave por nuestra parte es mantenernos en actitud de escucha y empatía, evitando discusiones. Se le debe informar de los riesgos y del porqué, eliminar las dificultades para el cambio, ofrecer alternativas a otras conductas, haciendo que se sienta libre para escoger, pues es él quien debe responsabilizarse del cambio. Hay que hacer que cobre fuerza las consecuencias negativas derivadas del consumo, neutralizando los refuerzos que le puedan llevar a seguir bebiendo.

4.2. POBLACIÓN DE RIESGO La adolescencia es una edad de riesgo que puede llevar al consumo, debido a que aún no se han desarrollado los mecanismos internos adecuados para la maduración, aunque no todo inicio se produce por la falta de recursos emocionales, también son sensibles a la presión social. Se ha demostrado que el adolescente en su búsqueda de identidad es sumamente influenciable por los medios de comunicación y sobre todo por la pandilla. El grupo de amigos es un claro instigador al consumo. El joven pasa mucha parte de su tiempo en bares, pubs, discotecas... donde el alcohol se presenta como algo habitual asociado a integración y disfrute. Diversos estudios han constatado que los hijos varones de padre alcohólico son una población de mayor riesgo de alcoholismo, pero llegado a este punto cabría preguntarse si ese riesgo se deriva del «modelado» que ejerce el padre alcohólico sobre el hijo o si se debe a la propensión genética, teoría que se basa en el déficit de serotonina que las personas bebedores

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presentan; la bebida corrige esa deficiencia actuando sobre el metabolismo de ese neurotransmisor acelerando su actividad, de esta manera el consumidor se encuentra bien cada vez que bebe y lo sigue haciendo para mantener ese bienestar perpetuando un ciclo de adicci贸n.

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UNIDAD DIDÁCTICA

3 DISPOSITIVOS ASISTENCIALES 1. INTRODUCCIÓN Antes de proceder a la descripción de los diferentes dispositivos asistenciales para atender la demanda de las personas drogodependientes, vamos a definir unos cuantos términos que nos serán de utilidad a la hora de entender el complejo fenómeno de la adicción a las drogas. No se trata de una información exhaustiva sino general.

1.1. QUÉ ES DROGA Según la Organización Mundial de la Salud droga «es toda sustancia que introducida en un organismo vivo puede modificar una o más funciones de éste», y drogodependencia el «estado psíquico y en ocasiones también físico, debido a la interacción entre un organismo vivo y una sustancia química que se caracteriza por modificaciones del comportamiento y por otras reacciones, entre las que siempre se encuentra una pulsión a consumir la sustancia de forma continua o periódica con objeto de volver a experimentar sus efectos psíquicos y en ocasiones de evitar el malestar de su abstinencia. Este estado puede acompañarse o no de tolerancia». Las drogas actúan sobre el Sistema Nervioso Central, encargado de controlar y coordinar los órganos y funciones del cuerpo. Estas sustancias generan dependencia psíquica, física o ambas; además de modificar el comportamiento, los sentimientos y las sensaciones. Dentro de este tipo de sustancias podemos distinguir entre las que afectan somáticamente

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(cortisona, penicilina, sulfamidas...) y las que afectan no sólo somática sino psíquicamente, modificando los estados de ánimo y conciencia y la percepción. SÍNTOMAS DE UNA DROGODEPENDENCIA Los síntomas que pueden darse cuando existe una drogodependencia son: - Hay una pérdida de control sobre el uso de la sustancia, por lo que se utiliza aún a pesar de los efectos negativos para el organismo. - Hay una necesidad imperiosa de conseguir la sustancia. - Parte importante del tiempo se dedica a conseguir la sustancia para su consumo. - Se abandonan las actividades sociales y laborales. - Puede existir tolerancia. - Puede desarrollarse el síndrome de abstinencia.

1.2. CONSUMIDORES Consumidor es el individuo que introduce por vía introvenosa, oral o aspirada alguna sustancia considerada droga en su organismo. Puede tratarse de un consumidor ocasional, cuando usa una o más drogas de forma circunstancial; o de un consumidor habitual, cuando su vida gira alrededor de la dosis diaria necesaria. Normalmente todo consumidor es un politoxicómano, ya que usa más de una droga en diferentes momentos o bien las mezcla para que los efectos sean mayores.

1.3. TOLERANCIA Cualidad que posee el organismo de habituarse a un determinado fármaco de tal modo que para obtener los mismos efectos y sensaciones de bienestar o placer se necesitan dosis superiores.

1.4. DEPENDENCIA La dependencia es la relación que se da entre el consumidor y las drogas que toma. Es un esquema de comportamiento en el que se concede una absoluta prioridad a la obtención del objeto del cual se depende, en relación con otros comportamientos que con anterioridad se consideraban más importantes. Así, una persona es dependiente de una o varias drogas cuando precisa tomarlas de forma continuada para experimentar los efectos psíquicos y físicos que le producen, evitando la sensación de malestar que causa la falta de droga. Hay dos tipos de dependencia:

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-Dependencia física: El organismo de la persona se ha habituado de tal manera a la utilización de la sustancia o sustancias objeto de dependencia que la retirada de ésta o éstas ocasiona un conjunto de síntomas orgánicos más o menos intensos conocidos como «Síndrome de Abstinencia». -Dependencia psíquica: Con este término designamos el deseo compulsivo de ingerir una o un conjunto de drogas con el fin de saciar el estado de inquietud e insatisfacción interior que el individuo que la padece atribuye a la no ingestión de estas sustancias. Ha habido grandes controversias sobre el hecho del tipo de drogas que producen dependencia física, psíquica o ambas. Con el fin de aclarar posibles dudas sobre este particular consideramos de utilidad incluir los criterios diagnósticos que facilita la Asociación de Psiquiatría Americana en su manual diagnóstico y estadístico, el cual es utilizado como guía por la mayoría de profesionales al servicio del estudio y tratamiento de la mente y los trastornos psicólogicos.

1.4.1. CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS DEL MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS (DSM IV). A) Como mínimo, tres de los síntomas siguientes: 1) Necesidad de aumentar la cantidad de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado. El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye con su consumo continuado. 2) Síntomas de abstinencia característicos (véase los síndromes específicos de abstinencia en los trastornos mentales orgánicos inducidos por sustancias psicoactivas). A menudo se consume la misma u otra sustancia parecida para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia. 3) Con frecuencia, el uso de la sustancia se hace en mayor cantidad o por un período más largo de lo que el sujeto pretendía. 4) Un deseo persistente, o uno o más esfuerzos inútiles para suprimir o controlar el uso de la sustancia. 5) Una gran parte del tiempo se emplea en actividades necesarias para obtener la sustancia o consumirla (por ejemplo, fumando en cadena), o recuperarse de sus efectos. 6) Reducción considerable o abandono de actividades sociales, laborales o recreativas a causa del uso de la sustancia. 6) Uso continuado de la sustancia a pesar de ser consciente de tener un problema psicológico o físico, persistente o recurrente, que está provocado o estimulado por el uso de tal sustancia (por ejemplo, el sujeto sigue consumiendo cocaína a pesar de que provoca depresión o de

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tener una úlcera que empeora con el alcohol). B) Algunos de los síntomas de la alteración han persistido durante un mes como mínimo, o han aparecido repetidamente a lo largo de un período prolongado de tiempo.

1.5. SÍNDROME DE ABSTINENCIA Conjunto de síntomas orgánicos (malestar, dolores, trastornos más o menos graves) que presenta un organismo habituado a una determinada droga al ser ésta suspendida bruscamente. Este síndrome se presenta cuando la persona tiene dependencia física de la droga, ya que la dependencia psíquica no produce malestares en el organismo. El síndrome de abstinencia del alcohol se llama «delirium tremens» y puede resultar grave al dejar de consumir esta sustancia. La intensidad de síntomas varía en función del tipo de sustancia, la cantidad consumida y los factores personales de cada individuo.

1.6. HÁBITO Facilitación que la repetición de una determinada conducta produce en la realización de otras idénticas debido a la mecanización e interiorización de los actos que conlleva. En el caso concreto del uso de determinadas drogas, hábito constituye la mecanización e interiorización del hecho de consumirlas sin que intervenga la reflexión. Hay una serie de elementos que influyen en la adquisición del hábito: - Refuerzo que la adquisición del hábito proporciona en sí mismo al reducir el esfuerzo que toda acción hecha deliberadamente conlleva. - El vacío interior que el hábito consigue llenar, al menos temporalmente y del que la adquisición del hábito es síntoma. - Las incomodidades que conlleva interrumpirlo.

1.7. RIESGO DE USO La edad, las circunstancias personales, la composición química de la sustancia, etc. son determinantes para que se genere una dependencia; por lo que no todas las personas corren el mismo riesgo de ser adictas, aunque determinados usos por sí mismos pueden ocasionar problemas: Conducir ebrio, peleas, la mezcla de varias drogas o con alcohol, daños al feto, etc.

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Los factores que influyen en el riesgo de uso de una droga son: - La composición química de la sustancia. - Las características de la personalidad y circunstancias personales del individuo. - Las condiciones socioculturales: Presión de grupo, facilidad para su adquisición, etc.

2. NOCIONES BÁSICAS ACERCA DE LA ANATOMÍA Y FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA NERVIOSO El sistema nervioso humano es el encargado de integrar toda la información tanto del exterior como del propio organismo, a la vez que controla y unifica la actividad del mismo. Éste se divide en Sistema Nervioso Central, que comprende la masa nerviosa albergada en el cráneo y la columna vertebral, es decir, el cerebro y la médula espinal; y el Sistema Nervioso Periférico que comprende dos tipos de fibras, las sensoriales o aferentes, que son las encargadas de llevar la información a las estructuras nerviosas centrales, y las motoras o eferentes que son las encargadas de enviar las órdenes centrales a los músculos y glándulas del organismo. El Sistema Nervioso Periférico se divide a su vez en Somático (encargado de regular la relación con el exterior), y Vegetativo o Autónomo (encargado de regular la actividad visceral). El Sistema Nervioso Vegetativo o Autónomo inerva la musculatura lisa, el músculo cardíaco y las glándulas implicadas en las respuestas de tipo autónomo como el lagrimeo, el sudor, la actividad del estómago o del corazón, etc..., que comúnmente se relaciona con la conducta emocional. Existen dos divisiones del sistema nervioso autónomo: La simpática y la parasimpática. La activación del sistema simpático produce contracción de las arterias, aceleración del corazón, inhibición de la contracción y secreción del estómago, dilatación de las pupilas..., reacciones éstas que se producen para movilizar las reservas corporales en caso de emergencia, mientras que la activación del parasimpático produce dilatación de las arterias, inhibición del corazón, contracciones y secreción del estómago, constricción de las pupilas... reacciones tendentes a conservar y almacenar las reservas del organismo, es decir, poseen un efecto restaurador. La unidad básica estructural y funcionalmente del sistema nervioso, es la neurona, la cual tiene dos partes diferenciadas, el cuerpo celular (formado por el núcleo y las dendritas), y el axón. Las neuronas entran en contacto entre sí a través de las dendritas y las ramificaciones de la parte final del axón, recibiendo este contacto el nombre de sinapsis; al espacio que queda entre ambas células se le llama espacio intersináptico.

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La forma de transmitirse el impulso a través de las neuronas es eléctrica a través del intercambio de iones positivos y negativos entre el interior y exterior de la membrana celular conocido por el nombre de «bomba de sodio», y también química, por medio de una serie de sustancias que intervienen facilitando o inhibiendo la transmisión del impulso nervioso, llamadas neurotransmisores. Estas sustancias tienen una gran importancia a la hora de entender el efecto que producen las drogas a nivel psíquico y orgánico, pues diversos fármacos actúan sobre ellas y sobre su forma de actuación modificando sustancialmente la transmisión nerviosa.

3. APRENDIZAJE Y ADICCIÓN 3.1. EL CONCEPTO DE ADICCIÓN La adicción es una conducta aprendida caracterizada por un modo de vida que gira alrededor de la búsqueda de la droga y su consumo, necesario para que el organismo funcione con «normalidad» y según la sustancia de que se trate, ese hábito termina produciendo unos efectos negativos a nivel fisiológico, social, familiar y personal en un grado variable de gravedad. Se considera que las drogas ejercen sus efectos reforzantes al actuar sobre distintas zonas cerebrales que constituyen los circuitos de recompensa. Éstos están formados por neuronas que transmiten información de una zona a otra del cerebro a través de unas substancias químicas denominadas neurotransmisores. La dopamina es el neurotransmisor que media en los procesos de recompensa. Las drogas en general acumulan dopamina en la unión interneuronal (sinapsis) incrementando los efectos de ese compuesto en los circuitos de recompensa (Di chiara y North, 1992; Koob, 1992; Becoña, 1999). Ese efecto de satisfacción que producen las drogas como reforzador es similar al que pueden aportar reforzadores naturales como la comida o el sexo, la diferencia está en que las drogas actúan de modo directo sobre los circuitos neuronales de recompensa (Becoña, 1999). El proceso de sensibilización a la droga se deja ver también en el sistema neural, así en la tolerancia y en el síndrome de abstinencia se observa una disminución de dopamina a nivel cerebral. Existe una perspectiva conductual que intenta explicar los motivos que favorecen la adquisición y mantenimiento de la adicción. Desde las teorías del aprendizaje se ofrecen nuevas alternativas de comprensión del porqué un sujeto se vuelve adicto y los medios para intervenir sobre la adicción. Las drogas pueden funcionar como reforzadores positivos o negativos. En el reforzamiento positivo las consecuencias agradables derivadas del consumo aumenta la probabilidad de volver a consumir, así el poder euforizante, desinhibitorio de la droga o relajante entre otros. En el reforzamiento negativo, el alivio del síndrome de abstinencia es lo que mueve a reproducir la conducta adictiva.

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3.2. ¿QUÉ ES EL APRENDIZAJE? El aprendizaje se define como una modificación de la conducta relativamente estable, resultado de la experiencia entre el individuo y el ambiente. El aprendizaje, por tanto, implica un cambio, siempre que ese cambio no se deba a factores innatos, estados de maduración o a elementos que producen estados transitorios como las drogas (Pinillos, 1980). La mayor parte de las veces el aprendizaje supone la adquisición de conductas que mejoran el grado de adaptación y supervivencia del sujeto, por otro lado comprende también la adquisición de comportamientos que degradan la calidad de vida, como por ejemplo la adicción a la heroína o al alcohol. Existen dos conceptos relacionados con el aprendizaje. El concepto de «instinto» está en el extremo opuesto al aprendizaje, hace referencia a un comportamiento espontáneo e innato utilizado por los miembros de todas las especies en respuesta a la supervivencia. El concepto de «reflejo» hace referencia a la unidad básica de conducta representada por la conexión entre un estímulo y una respuesta a nivel de la médula espinal. En el reflejo básico intervienen neuronas sensoriales y motoras que expresan reflejos tan simples como el rotular, pero otros muchos reflejos en cambio, como la dilatación pupilar o el sobresalto, requieren la intervención de conexiones neuronales de orden superior donde intervienen no sólo el nivel medular sino también el cerebelo y tronco encefálico (Pinillos, 1980). La conducta no se puede comprender sólo desde un punto de vista biológico, pues la maduración y el aprendizaje son elementos interdependientes; así en el comportamiento se implican, por un lado, un aspecto de experiencia en el sentido de manipulación del medio y otro aspecto de funcionamiento intrínseco del sujeto que tiene que ver con los cambios en su estructura encefálica y que dependen del nivel de desarrollo filogénetico de ese organismo. Por último, nombrar la dimensión social del aprendizaje en cuanto proceso implicado en la adaptación ya que supone la incorporación de nuevos modos de actuación y la desaparición de otros lo que garantiza la continuidad y conservación de la especie. .

3.3. TEORIAS DEL APRENDIZAJE Las teorías del aprendizaje explican la adquisición de una conducta obedeciendo a unos procesos que siguen el condicionamiento clásico, operante y el aprendizaje social. A estas teorías le preocupa el resultado de esos procesos, el cambio que se origina de la interacción entre los organismos y el entorno.

3.3.1. CONDICIONAMIENTO CLÁSICO Siguiendo a Pinillos recordemos el condicionamiento clásico o respondiente creado por Paulov

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(1968) y que constituye el eje del aprendizaje asociativo cuyo supuesto básico se basa en asum ir que todo aprendizaje se reduce a la asociación de elementos psíquicos o comportamentales. Cuando un estímulo y una respuesta independientes se presentan uno seguido del otro tienden a asociarse de tal manera que la presencia del estímulo tiende a producir la respuesta (Pinillos, 1980). Las respuestas reflejas o respondientes se consideran respuestas involuntarias que no dependen de la voluntad del sujeto como la contracción de la pupila en respuesta a la luz o la flexión de un músculo en respuesta al dolor. La relación entre la luz (estímulo) y la contracción pupilar (respuesta) es automática, no aprendida, pero si un estímulo neutro (inicialmente incapaz de producir esa respuesta) se asocia un número determinado de veces con el estímulo que sí la provoca, ese estímulo deja de ser neutro y termina provocando él sólo la aparición de la respuesta. La premisa del condicionamiento clásico se basa en que la presentación repetida de dos estímulos de modo contiguo en el tiempo, siendo uno de ellos (EI) un estímulo biológico relevante (por ejemplo: Comida) que es capaz de provocar una potente reacción del organismo o RI y siendo otro estímulo (E), en un principio neutro (Por ejemplo: una luz), es decir, no posee la propiedad de provocar respuestas observables en el organismo. Este estímulo termina produciendo la respuesta semejante a la RI, pasando a ser un estímulo condicionado (EC) y la respuesta que produce una respuesta condicionada (RC). Existen dos procedimientos importantes dentro del condicionamiento clásico: a) Condicionamiento Clásico apetitivo: Este experimento está basado en el condicionamiento salival en el perro. Cuando a un perro se le estimula con un sonido se limita además de oírlo a responder con un reflejo de orientación, levantando las orejas y buscando el lugar de donde procede el sonido. Por otro lado, si al mismo perro se le presenta comida, sus glándulas salivares empiezan a funcionar segregando saliva. Pero si ambos estímulos (sonido y comida) se presentan en sucesión, primero el sonido y después el alimento, muy pronto el sonido (EC) sólo termina provocando la salivación (RC). Se dice entonces que el estímulo neutro (sonido) se ha convertido por asociación en un estímulo condicionado capaz de suscitar una respuesta (respuesta condicionada) similar a la provocada por éste último. EI (Comida) E (Tono) EI (Comida)

RI (Salivación) RI (Salivación)

EC (Tono)

RC (Salivación)

La extinción de la respuesta condicionada se produce cuando el EC se presenta aisladamente un número determinado de veces. Sin embargo, si después de un tiempo se

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vuelve a presentar el EC sólo, sin refuerzo, la RC aparece siguiendo el proceso denominado de «recuperación espontánea». A través de la generalización la RC el organismo responde de forma análoga a estímulos semejantes, surge ante estímulos semejantes. Este fenómeno de generalización junto con el de recuperación espontánea, entre otros, sirven para explicar la recaída en los heroinómanos como veremos más adelante. b) Condicionamiento Clásico Aversivo: Bekhterev experimentó con la conducta defensiva en el perro. Presentaba un tono (E) emparejado con la descarga eléctrica (EI) aplicado a una de las patas delanteras, ante ese estímulo, el perro flexionaba (RI) la pata, pero después de varios emparejamientos. Sólo ante la presencia del tono (EC) presentaba la respuesta defensiva de flexionar la pata (RC). EI (Descarga) E (Tono) EI (Descarga)

RI (Flexión) RI (Flexión)

EC (Tono)

RC (Flexión)

- Condicionamiento Aversivo al Sabor: Después de que el animal hubiera bebido un líquido o ingerido un alimento (E), se le inyectaba un agente tóxico inductor de malestar gástrico (EI). El sabor se convierte así en un estímulo condicionado aversivo. EI (Agente tóxico) E (Líquido o alimento) EI (Agente tóxico)

RI (Malestar gástrico) RI (Malestar gástrico)

EC (Líquido o Alimento)

RC (Malestar gástrico)

En la desintoxicación del alcohol, se sigue un proceso de condicionamiento aversivo. Se administra disulfiram al alcoholdependiente de modo que si el sujeto bebe, la asociación etanol-disulfiram va a producir una serie de efectos tan desagradables que el sujeto se verá condicionado a no beber para evitarlos. La metodología del condicionamiento clásico es muy compleja, pues se ha de contar con los parámetros temporales y con la magnitud y cualidad de los estímulos y con el estado motivacional y atencional del organismo.

3.3.2. CONDICIONAMIENTO OPERANTE Los principios del condicionamiento instrumental describen la relación entre una conducta y los diferentes sucesos ambientales que influyen en ella, sobre todo por las consecuencias que le

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siguen. Este tipo de aprendizaje se basa en que si una conducta tiene una consecuencia positiva, ese efecto tiende a reforzarla de tal manera que esa conducta es muy probable que vuelva a producirse. Ante un problema concreto, por ensayo y error el sujeto puede conseguir resolverlo de modo casual, el éxito de ese hecho contribuye a reforzarlo de tal modo que aumentará la probabilidad de que el sujeto repita la conducta cada vez que se encuentre en una situación semejante. Thorndike formula la «ley del efecto» añadiendo el refuerzo a la asociación de estímulorespuesta, entendiendo el refuerzo como fortalecedor de la asociación, de modo que aumenta la frecuencia de esa respuesta si se presenta un estímulo positivo o si se suprime uno negativo. Un elemento o acontecimiento es un reforzador positivo sólo si produce el aumento de la conducta que le precede. Sin embargo, es un reforzador negativo si su supresión después de una respuesta aumenta ésta. La ley del efecto afirma que cuando una conducta va seguido de una recompensa aquella se fortalece, mientras que si va seguido de un castigo disminuye la probabilidad de su repetición (Thorndike, 1911). Otros autores como Skinner (1938) acuñaron el término de condicionamiento operante, sus trabajos se llevaron a cabo con las cajas-problemas. Skinner, utilizando una rata de laboratorio, pretendía comprobar la existencia de una respuesta ya adquirida y que el animal pondría en práctica ante la aparición de determinadas consecuencias. Así, si el animal presionaba una palanca situada en la caja, aparecía comida en un comedero situado debajo de la palanca. Cada vez que presionaba la palanca aparecía comida en el comedero, pero si después de varios ensayos la rata presionaba la palanca y no aparecía comida, la rata dejaba de presionar la palanca extinguiéndose la respuesta. Para enseñar al animal que la comida estaba disponible, se presentaba una luz (estímulo discriminativo). La rata veía la luz y apretaba la palanca, se acercaba al comedero, comía y volvía a apretar la palanca, repitiendo la sucesión de respuestas. Este responde a un condicionamiento instrumental apetitivo. Luz (ED)

Apretar palanca (respuesta)

Comida (reforzador Positivo)

Si en lugar de presentar comida, cada vez que el animal aprieta la palanca, se diera una descarga, la rata dejaría de apretar la palanca, respondiendo a un condicionamiento de castigo. Apretar palanca (respuesta)

Descarga (reforzador negativo)

A la rata situada en la caja-problema, se presenta un ED (luz) y se da una descarga al animal. Si la rata aprieta la palanca, la descarga cesa. La Luz avisa de que la descarga va a

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producirse, así que la rata aprieta la palanca ante la simple presencia de la luz, respondiendo a un condicionamiento de escape o evitación. Luz (ED) Luz (ED)

Descarga (reforzador negativo) Apretar palanca (respuesta)

La presencia de un estímulo aversivo disminuye la probabilidad de que se lleve a cabo esa conducta, pero no sólo la aparición de un estímulo aversivo implica castigo. En el condicionamiento por omisión, ante la ausencia de una determinada respuesta, se retira un estimulo positivo existente en el entorno del organismo. Es un tipo de castigo que supone la retirada de un reforzador positivo, lo que disminuye la probabilidad de respuesta. Un ejemplo lo encontramos en el caso de un niño que se niega a hacer los deberes, ante lo cual los padres le castigan dejándole sin ver su programa de televisión favorito. En el castigo influyen varios factores: por un lado la intensidad; si ésta es elevada puede producir efectos negativos a nivel físico y psíquico. Si es muy débil elimina la conducta durante muy poco tiempo. Otro factor es la concepción que cada uno tiene de lo reforzante, para lo que a unos puede ser un castigo para otros puede no serlo. También el fenómeno de la habituación puede hacer que el sujeto se acostumbre a él y deje de ser efectivo. Siempre que sea posible se debe reforzar de modo positivo una conducta incompatible con aquella que se quiere disminuir (Principio de Premack). El castigo debe estar en un segundo lugar detrás del refuerzo. El castigo humano no puede ser explicado sólo en términos de condicionamiento pues los procesos cognitivos superiores influyen en él (como el pensamiento) haciendo posible que el aprendizaje vicario intervenga en el aprendizaje. El castigo enseña a no hacer algo pero no muestra las alternativas de respuesta no punibles lo que hace del castigo un proceso generador de frustración (Pinillos, 1980).

3.3.3. APRENDIZAJE SOCIAL A lo largo de los años se han formulado muchas teorías para entender el comportamiento. Algunas entendían la motivación e impulsos como los principales determinantes de la conducta. Otras teorías, las del conductismo radical, comprendía la conducta como respuesta a determinadas situaciones estimulares y al refuerzo como elemento que la mantenía de tal modo que modificando los estímulos y los reforzadores cambiaría la conducta. La teoría del aprendizaje social viene a romper esa dicotomía ofreciendo una teoría explicativa intermedia. Los determinantes de la conducta son el resultado de la interacción de las personas con las situaciones y no un producto de cada factor por separado. A veces, los factores ambientales influyen poderosamente sobre el comportamiento, otras veces los factores personales regulan el curso de los fenómenos ambientales y prevalecen sobre ellos. Así pues, desde la teoría del aprendizaje social el funcionamiento psicológico es una interacción recíproca continua entre determinantes personales, conductuales y ambientales, entendiendo por determinantes personales la influencia ejercida por el individuo y su conducta (Bandura, 1982).

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Las teorías convencionales sobre el aprendizaje resultan demasiado radicales y minimalistas para explicar la conducta social y humana. El pensamiento, el lenguaje y en general todas las capacidades humanas, sobrepasan el simple condicionamiento. El individuo es capaz de beneficiarse de las experiencias de los demás ayudado por el lenguaje y las habilidades sociales. Puede decirse que el proceso por el cual un individuo adquiere determinadas conductas manteniéndolas en el tiempo no obedece exclusivam ente a un proceso de condicionamiento basado en el modelo E-R en función de las contingencias de refuerzo. El fallo principal de las teorías tradicionales, y por lo que se las ha criticado, es no reconocer la importancia de los determinantes de la conducta de origen cognoscitivo y explicarlas sólo en función de factores ambientales (Bandura, 1982). La forma de explicar la adquisición de una nueva pauta de conducta de forma espontánea es por imitación. La imitación facilita el aprendizaje mediante la presencia de modelos sociales. Así, durante el período de socialización, el niño repite la conducta que ve en sus padres o figuras significativas, a los cuales toma como modelos. Los experimentos clásicos sobre imitación fueron pioneros en el estudio de la conducta violenta. Durante la imitación el observador es reforzado por ejercer la conducta del modelo, por lo que estos autores explican la imitación en términos de condicionamiento operante. El reforzamiento también influye en el aprendizaje observacional, pero su influencia tiene un carácter antecedente más que consecuente gracias al proceso simbólico de anticipación de consecuencias. En el aprendizaje social el refuerzo se considera un factor que facilita el proceso y no como una condición necesaria. Así se distinguen dos fases en el proceso de aprendizaje por observación: la adquisición y la ejecución. En la primera, el observador no ejecuta abiertamente la conducta del modelo ni recibe refuerzo, sin embargo hay aprendizaje. Adquiere la conducta de modo simbólico reteniendo la información. Es decir, aprende por simple observación. En la fase de ejecución, el observador reproduce la conducta observada mucho después y en condiciones ambientales distintas que pueden no ser reforzadoras sino neutras. Bandura considera que son tres los procesos que regulan el comportamiento: Los estímulos del ambiente, las consecuencias de la conducta y los procesos cognitivos que median entre el individuo y el medio. Bandura introduce el concepto de aprendizaje vicario para hacer referencia a la adquisición de la conducta en función de que la conducta del modelo sea reforzada o castigada. Finalmente Bandura sustituye el término imitación por el de modelado con el fin de comprender el aprendizaje observacional, entendiendo el pensamiento como el móvil de la conducta, es decir, Bandura da un papel importante a la cognición como explicación de la conducta, entendiendo por cognición los pensamientos, creencias, expectativas, es decir, ideas preconcebidas sobre algo o alguien que se crean a través de las relaciones con el ambiente, la familia, estilo de vida, etc. Las personas también poseen una capacidad de autoregulación de su propia conducta a través de la interiorización de normas sociales que hacen admisible o reprobable su conducta. El sistema de valores del propio sujeto mueve su conducta, de modo que el control interno de esas normas le llevara al autorefuerzo o a la culpa. Este fenómeno de autoregulación obedece a una retroalimentación interna gracias a los procesos cognoscitivos del propio sujeto más que a los efectos de la conducta en sí.

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Para que se produzca el modelado es necesario que el observador preste atención al modelo, recuerde las pautas de conducta, tenga las habilidades necesarias para ejecutarlas y esté motivado para ello. Por tanto, en la adquisición de la conducta observada influye la atención, los pensamientos, creencias, relevancia del modelo, la similaridad entre el observador y el modelo, la credibilidad del modelo, etc. Las consecuencias que se deriven de la actuación del modelo van a ser decisivas para que el observador repita o no la conducta. La experiencia nos enseña actuaciones que tienen consecuencias positivas y otras que tienen efectos negativos, ante lo cual será más probable que llevemos a cabo aquellos comportamientos que son premiados o no censurados y no las conductas que veamos castigar o desaprobar. Entre los estímulos reforzantes disponibles en el aprendizaje social hay que destacar las respuestas verbales de aprobación, afirmación y las no verbales como la sonrisa, gestos de rechazo, guiños, etc. La característica fundamental de los refuerzos sociales es su distribución intermitente, es decir, no pueden ser programados. Se presentan cada cierto tiempo o número de respuestas, y es gracias a esa irregularidad como las respuestas se vuelven persistentes y difíciles de extinguir. En el aprendizaje social, el castigo se usa como medio para suprimir comportamientos considerados socialmente indeseables. Bandura asegura que en el aprendizaje social los castigos producen un efecto incierto. Propugna, sin embargo, un método más efectivo que es el refuerzo selectivo, consistente en reforzar las pautas de la conducta que se consideren apropiadas desde el punto de vista social y no reforzar el resto.

3.4. CONDICIONAMIENTO EN DROGODEPENDENCIAS 3.4.1. CONDICIONAMIENTO CLÁSICO Wikler (1965) basó su teoría en la observación de adictos que durante terapias de grupo, cuando recordaban sus experiencias con las drogas, llegaban a manifestar el síndrome de abstinencia, incluso después del alta. Cuando pasaban por los lugares relacionados con el consumo también mostraban bostezos, lagrimeos, náuseas, taquicardia, escalofríos, etc. Esta observación le llevó a acuñar el término de abstinencia condicionada (Graña, 1994). Se demostró científicamente la relación entre estímulos ambientales y la aparición de la tolerancia. La tolerancia se define como la necesidad de dosis mayores para conseguir los efectos similares después de una administración continua de la sustancia. Cuando una droga se administra, su efecto va precedido de unos factores ambientales en los que se realiza la administración y esos factores van a influir por sí mismos en la aparición de la tolerancia. El ritual de inyectarse viene a constituir un estímulo condicionado, produciendo unos efectos agradables y constituye un mantenedor del consumo. Se ha comprobado en investigaciones que cuando un sujeto utiliza el ritual de inyectarse y lo hace de una solución salina, desconociendo que se trata de esa solución, produce efectos subjetivos y similares a la de la heroína. Estos efectos constituyen lo que se denomina respuestas condicionadas similares

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UNIDAD DIDÁCTICA

4 TERAPIA FAMILIAR Y ADICCIÓN 1. ¿QUÉ ES LA TERAPIA FAMILIAR? La terapia familiar es un método de tratamiento que se centra, no sólo en el individuo, sino en los sistemas relacionales con los que interactua (escuela, trabajo, barrio) y, fundamentalmente, la familia. La terapia familiar parte de la idea de que el problema presente nunca es el problema básico, sino que refleja el mal funcionamiento de la familia como conjunto. Esto puede deberse a una mala comunicación entre los miembros, a la convicción de que todos tienen que pensar igual o debido a coaliciones entre algunos miembros que excluyen a otros o a la inhibición en la expresión de sentimientos. Es importante que en la terapia intervengan todos los que conviven bajo el mismo techo y estén implicados de alguna forma en el conflicto. No sólo la familia nuclear, sino un suegro, tío, abuelo, algún amigo o miembro del servicio doméstico pueden formar parte del sistema. El terapeuta y la familia observan durante la terapia cómo se reproducen las pautas de interacción entre los miembros, captando así el origen del problema, las soluciones fallidas y el ambiente emotivo del grupo. Según a la escuela a la que pertenezca, el terapeuta trabaja de forma diferente, con toda la familia o alternando sesiones con uno o más miembros. Debe evitar establecer privilegios o complicidades con algún miembro del grupo, alejándose del resto.

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Su función es ayudar a cada componente de la familia a comprender su funcionamiento como grupo especificando los elementos que intervienen en el conflicto y lo que cada uno hace para perpetuar esos elementos y cómo puede cambiarlos. En definitiva, el terapeuta familiar ofrece un papel de modelo y maestro con el propósito de fortalecer a la familia como grupo e individualmente. El objetivo principal de la terapia es obtener un cambio que vaya más allá de la resolución de un síntoma individual, promoviendo nuevas pautas de interacción entre los miembros de la familia, de modo que no tengan necesidad de recurrir a comportamientos sintomáticos.

2. ¿QUÉ ES LA FAMILIA? La familia es el primer marco de referencia en el que se inicia la socialización. Como grupo es el responsable de la maduración del individuo, donde éste satisface sus necesidades de afecto, forma su personalidad y adquiere las normas y actitudes que van a marcar su modo de relacionarse con el medio social y cultural que le rodea. La familia forma un grupo con un número limitado de individuos entre los que se establecen relaciones transaccionales en las que están delimitados los roles de padre, madre, hijo, hermano... En la base de su unión como grupo, los hijos generalmente adquieren el rol de protegidos, frente a los adultos que son defensores y consejeros. Los padres constituyen el tamiz por el que pasan la influencia de otros sistemas sociales con los que se relacionan los hijos, como pueden ser la escuela o el grupo de amigos. Así, la díada parental hará que aumenten o disminuyan los efectos positivos o negativos de otros sistemas sobre los hijos. Los padres también actúan como modelos de comportamiento: Si toman alcohol, fuman o consumen otras drogas, están enseñando al hijo conductas que pueden adoptar en el futuro. El uso y abuso de drogas es ante todo un problema familiar. No sólo desde la problemática del drogadicto como miembro sino desde los padres que se ven abocados desde la impotencia a llevar a cabo comportamientos perjudiciales, como pueden ser las actitudes policiales de revisión de las pertenencias del hijo consumidor con el fin de comprobar la realidad por sí mismos. Es frecuente encontrarse con madres sobreprotectoras y manipuladoras y padres débiles, subordinados en su función parental, distantes y poco afectuosos. No hay que entender al drogadicto aisladamente. La familia del drogadicto es un paciente tan errático como el drogadicto mismo (G. Mattioli, 1980). Antes de acudir a terapia, la familia ha intentado ya soluciones ante los problemas, pro-

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duciendo síntomas psicológicos o somáticos en uno o varios miembros. El síntoma cumple una función en las relaciones con los otros, tiene un significado para alguien, incluso a veces el síntoma es de «otro» como en el caso de la mujer que trae a su hijo «porque ella no puede vivir con ese crío» o el drogadicto con su novia muy obesa que comenzó a tomar anfetaminas para adelgazar (G. Mattioli, 1980). El síntoma es un mensaje que debe ser descifrado en su contexto: La familia.

2.1. CONCEPTOS TEÓRICOS SOBRE LA FAMILIA La Teoría General de Sistemas entiende a la familia como un sistema, y éste se entiende como un conjunto de elementos con unas propiedades que se relacionan entre sí y que se traducen en pensamientos, conductas y expresiones que lo definen. Siguiendo esta teoría las características que guían el funcionamiento de la familia serían: - NO SUMATIVIDAD: La familia se entiende como un sistema relacional y complejo donde su comportamiento no puede comprenderse por la suma del comportamiento individual de cada miembro. - CIRCULARIDAD: La familia se concibe como un circuito; los efectos de sucesos que surgen en un miembro se trasmite a los demás produciendo cambios. Esta característica también se extiende al exterior de la familia que como sistema abierto interacciona con otros sistemas: El grupo de escuela, trabajo, barrio... por los que está influido y a su vez influye sobre ellos. La estructura y organización familiar son factores que influyen en las conductas de sus miembros. - HOMEOSTASIS: Dentro del sistema familiar nos encontramos con una tendencia por un lado a la homeostasis y por otro con la capacidad para transformarse con el objetivo de asegurar el crecimiento de sus miembros y el suyo propio. Se produce así un circuito de cambio y homeostasis de modo interactivo. Se recurre al mantenimiento del síntoma para que no se produzcan cambios. De ahí que, en muchas familias, se observe una importante repercusión negativa en el momento en que un paciente mejora.

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3. LA TERAPIA FAMILIAR EN DROGODEPENDENCIAS En un principio se opinaba que se debía trabajar con el drogodependiente de modo individual pues se le consideraba vinculado a su grupo de iguales, integrado en la calle, de tal modo que se creía que la familia no era significativa. Estudios posteriores demostraron que el drogodependiente mantiene unos vínculos familiares más fuertes de lo habitual, siendo adecuada una terapia orientada a la familia. Muchos adolescentes se vuelven adictos antes de lograr su independencia y autonomía. Cuando eso ocurre quedan prendidos en el sistema familiar y fracasan en los intentos de separarse de la misma. A través de las drogas, el joven evita su independencia con respecto a sus padres y de estos respecto a él.

3.1. OBJETIVOS DE LA TERAPIA FAMILIAR Los objetivos de la terapia familiar podemos resumirlos en: - Eliminar el abuso y dependencia de la/s sustancia/s, tanto de las drogas que consumen inicialmente como las sustitutivas una vez comienzan el tratamiento (metadona, ansiolíticos...). - Separarse de la familia a la que están excesivamente apegados. - Ser vistos por los padres, él mismo y la comunidad como alguien competente en alguna actividad, reincorporándose a la vida laboral o académica. - Establecer relaciones íntimas y sociales no vinculadas al consumo de drogas. Para lograr esos objetivos, será necesario romper la rigidez estructural y de comunicación que suelen existir en estas familias y establecer nuevos modelos de interacción a través del cambio de roles.

4. FUNCIONES DE LA ADICCIÓN. EL ENFOQUE DE STANTON Y TODD Estos autores mencionan el papel que se le da a la adicción dentro de la familia, donde se destacan los siguientes: - ANSIOLÍTICO: La droga ayuda al drogodependiente a afrontar la angustia que se deriva de la situación

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de separación, a través de los efectos alucinatorios o de adormecimiento, permitiéndole estar cerca y lejos de la familia al mismo tiempo. - FALSA ASERTIVIDAD: Las drogas le conceden cierta sensación de poder y libertad expresando activamente sus sentimientos, que no serán tenidos en cuenta puesto que la culpa de lo que acontece en la familia es de la droga. Parecen independientes pero no lo son. Son competentes en el ámbito y manejo de las drogas. La heroína y el alcohol otorgan sensación de poder y de victoria, volviéndose más asertivos y agresivos, por lo que la relación de «éxito» sólo se establece en la subcultura de la droga. - ORGANIZADOR: La droga llega a ser un regulador de la vida familiar, poniendo sus actividades en función de la misma. De hecho, las madres suelen ser sobreprotectoras, se aferran a sus hijos y los tratan como menores haciendo lo que sea necesario por ellos, hasta el punto de perder todos sus bienes y llegar a la ruina. Solucionan sus problemas en lugar de hacer que sus hijos se responsabilizen de ellos; por otra parte desaprueban su comportamiento creando una relación ambivalente. Mientras, los padres suelen ser periféricos y mantienen relaciones que los hijos valoran de forma negativa. - SUSTITUTO DEL SEXO: Entre los adictos se advierte un menor establecimiento de relaciones íntim as heterosexuales. El adicto establece una especie de experiencia sexual con la droga, que le ofrece una alternativa a la tendencia natural de formar pareja o abandonar el hogar. - EL ROL DEL ADICTO: Este papel es mantenido por la familia ya que la abstinencia representa la creación de un nuevo rol, la consiguiente adaptación y crisis. Por tanto, el rol de adicto disculpa su incapacidad para separarse de la familia.

5. EL ENFOQUE PSICOANALÍTICO Y EXPERIENCIAL EN TERAPIA FAMILIAR El modelo psicodinámico y experiencial insisten en la maduración de cada miembro dentro de la familia, lejos de los patrones inconscientes de la ansiedad y proyección arraigadas en el pasado como el procedimiento para establecer una familia saludable. Para el modelo experiencial los síntomas son mensajes no verbales en respuesta a un trastorno de la comunicación en el sistema, por ello es de suma importancia la claridad de la

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comunicación y el uso del lenguaje corporal. Whitaker, precursor en el uso de la confrontación, interpretación y metáfora, definía a la familia sana como aquella que sigue creciendo a pesar de cualquier problema que pueda surgir. Este enfoque suele hacer uso del llamado «esculpido familiar», técnica que consiste en la disposición de los miembros de la familia en una escena que sugiere su opinión personal de las relaciones pasadas o actuales, se anima a los miembros a cambiar de asiento, a tocarse entre sí y a mirarse directamente a los ojos, insistiendo en la expresión de emociones. Para el modelo psicoanalítico, los síntomas se derivan de proyecciones que cada miembro tiene proveniente de conflictos y pérdidas no resueltas en el pasado. Según Ackerman, representante de este modelo, la terapia familiar no es una terapia de los individuos sino una terapia de interacción entre los individuos. Es en esa interacción donde se intercambian los conflictos no resueltos, potenciándose o neutralizándose entre sí, produciendo la crisis. El terapeuta utiliza las interpretaciones, las fantasías infantiles que se pretenden vivir en la familia actual y las proyecciones que surgen en las relaciones conyugales y filio-paternales y las defensas intrapsíquicas que contribuyen a los problemas familiares con un intento de provocar insight (autoconciencia) y así poder reconstituir una familia sana a través del crecimiento individual y familiar de sus miembros. A continuación exponemos el caso de la familia G y de la familia V., ejemplos ilustrativos de las interpretaciones que el enfoque psicodinámico hace de la familia y sus metáforas: Manuel G. Accedió a la droga a los 15 años, hasta entonces mostró una carrera como pequeño delincuente aunque a los ojos de sus padres se trataba de un aventurero, un niño «travieso». Estos empezaron a preocuparse cuando empezó a consumir y no entendían que la droga constituyera la continuación de una carrera de delincuente. A Manuel no le preocupa su adicción hasta que sus padres lo hacen responsable con expresiones como «vas a volver loco a tu padre», «vas a matar a tu madre». A partir de aquí, lo que le preocupa a Manuel es volver loco a su padre y matar a su madre. La ingesta de drogas es un síntoma en Manuel, porque la droga es un síntoma de sus padres en relación con él. De hecho da vida a un personaje idealizado por sus padres, Manuel se cree que nació para ser ese personaje aventurero que proviene ya de la imagen del abuelo materno y con la cual la madre no deja de comparar a su marido, quedando éste en desventaja. La señora G protagoniza numerosos sueños en los que ve muerto a su hijo y a ella misma. Manuel de alguna forma, en su relación con la droga repite la relación de su madre con las anestesias de sus múltiples operaciones, parece establecerse una simbiosis perfecta (Ella muere tras una intervención quirúrgica después de que Manuel es dado de alta). Hasta su adolescencia, Manuel comparte el lecho con su madre mientras que el señor G

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ocupa el sofá de la sala. También ha sido testigo de las infidelidades de su madre, a través de un vínculo incestuoso reproduce la relación de la señora G con su propio padre. La droga es un intento de expulsarse de la carnalidad de dicha relación mediante la satisfacción sustitutiva que la ingesta le ofrece. Manuel busca en su padre un modelo que no puede ofrecerle en la medida en que participa y alimenta el síntoma al no defender su lugar en el lecho conyugal. En la familia G. la metáfora familiar previa a la adicción de Manuel consistía en un sistema de víctimas recíprocas. Compartieron la idea del matrimonio porque «se sentían solos y casarse significaba además la posibilidad de acceder a una vivienda al hacerse cargo de una portería». A partir de ese momento, estaba claro para ambos cónyuges que «él no era como su papá» para ella y que «ella seguiría buscando otros hombres» para él. Manuel, hijo de su madre y de su abuelo, vino a colmar ese vacío y lo colmó a lo largo de su trayectoria como «niño travieso» pero hizo estallar la metáfora cuando empezó a consumir. En las familias de drogodependientes, las palabras y los silencios ocupan un aspecto digno de destacarse pero la regla que subyace entre las palabras y los actos es : «Haz lo que yo digo pero no lo que yo hago». Desde aquí, se califican los comportamientos de los otros. Nadie espera que alguien cumpla lo que dice, ésto produce efectos paradojales en la relación. Aún así, todos prometen y juran y pretenden ser «sinceros» pero es imposible. El sistema está configurado de tal forma que la única manera de cumplir la palabra es violándola porque la promesa es tal dentro de un contexto, que el contexto familiar obliga a transgredirla. Es habitual escuchar en las familias de consumidores, «nunca más volveré a pincharme», «siempre dudaré de ti», esas posiciones radicales entre el hijo y la madre, el «nunca» frente al «siempre» reflejan la trampa en la que se encuentran. Toda su historia de consumo indica que el joven no tiene con qué garantizar su juramento ante su madre pero promete y su madre no le cree pero exige su juramento. En el caso de la familia V, la señora V se describe como muy parecida a su hijo, abúlica, con grandes sentimientos de vacío, convencida de que ambos caracteres son idénticos y creyéndolo el hijo. Éste, de 16 años, silencioso y retraído, con su madre se entiende sin palabras (son «idénticos») y no puede hablar con su padre, quien siente que su palabra no tiene valor ante su hijo. José mantiene una relación ambivalente con su madre que fluctúa entre la no necesidad de palabras y los estallidos de violencia sin motivos aparentes. El señor V al que se le ha ocultado el consumo del hijo y que no se percató de ello ante la sorpresa de su esposa, intenta ganarse a su hijo sin romper la relación entre José y su madre. Según la madre y con el consentimiento del padre, José comenzó a drogarse como una

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Mediador-a en Prevención de Drogodependencias maniobra para «llamarle la atención a ella». También ahora, con la desintoxicación, se queja de molestias físicas y dificultad para conciliar el sueño. Los secretos ocupan un papel fundamental en estas familias, el señor G conoce las infidelidades de su mujer, sabe que ella sabe que él sabe y sabe que Manuel también sabe todo. Aparentan su ocultación cuando en realidad son verdades conocidas por todos. Al aparecer otros conflictos a parte de las drogas permiten descolocar al drogodependiente de su rol central privilegiado como amo y víctima de la situación. Cuando en las relaciones familiares existe la culpa, se hace necesario estereotipar, así al descentrar el síntoma se permite que afloren otros conflictos, otras culpas que si son simbolizadas y elaboradas flexibilizan las rigideces en la relación y permiten que la metáfora familiar sea puesta en tela de juicio por ellos mismos. (Mattioli, G.: «Terapia de familias de adolescentes toxicómanos», 1980)

6. ENFOQUES DENTRO DE LA TERAPIA FAMILIAR SISTÉMICA 6.1. ENFOQUE ESTRUCTURAL Minuchin entendía la jerarquía de poder y de las expectativas mutuas como dos componentes que regulaban el comportamiento de los miembros dentro de la familia. Es importante definir el papel, las responsabilidades y derechos y los límites en la libertad de cada persona, del grupo o de cada subsistema (hermano, padre, hijo). Como en todo grupo, cada cambio originado en su interior o proveniente de fuera va a incidir sobre su funcionamiento y requerir una adaptación. Ante ésto, se producen tensiones que harán surgir el síntoma como modo de interacción. En la adjudicación de roles, el de padre-madre-hijo-hermano, subyace el objetivo de socializar, individualizar e independizar a cada miembro; y la consecución de esos objetivos va a necesitar una transformación de roles, de tal manera que el grupo familiar tiene que ir adaptando su estructura a esos cambios. Cuando con el tiempo no se producen cambios se habla de una rigidificación de la estructura. Cuando en un grupo se produce una crisis que pone en peligro la estructura y funcionamiento de la familia. Entonces, pueden ocurrir dos cosas:

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1. Que haya un cambio de roles que permita construir estructuras acordes con el nuevo rol de los miembros. 2. Que se deposite la ansiedad del grupo en un miembro de la familia creando un rol de chivo expiatorio. Éste pasa a ser el portavoz de conflictos y tensiones del grupo familiar que ayuda a mantener el equilibrio. Si el chivo expiatorio se cura entonces se pone en peligro de nuevo el equilibrio familiar, el rol de enfermo ha de sustituirse por el de agente de cambio, con el consiguiente peligro para la estructura de la familia que se niega a esa transformación. En muchos casos, existen coaliciones o se transgreden límites generacionales. Así, nos encontramos con una madre agobiada y una díada en la que uno de los progenitores se coaliga con el joven contra el otro progenitor. De este modo, el drogodependiente pretende mantener la unión de un matrimonio-problema. Si el adicto mejora, aparece un conflicto conyugal en los padres que puede abocar en una separación; entonces el adicto vuelve a consumir. De esta forma se crea una situación en la que los padres centran su atención en el problema del hijo, aplazando su disolución como pareja y tomando un rumbo común. El terapeuta familiar debe desenganchar esa díada haciendo que los progenitores no pierdan autoridad y evitando que uno de los padres quede anulado; para ello, una de las técnicas dentro de la terapia es involucrar al padre más periférico para que se haga cargo del hijo y así romper la díada que se establece entre el otro miembro de la pareja y el drogodependiente.

6.2. ENFOQUE COMUNICACIONAL La adecuada comunicación entre los miembros de una familia es esencial para su desarrollo individual y como grupo. Entendemos por comunicación el intercambio de signos y símbolos; y en esa transmisión de mensajes entre individuos, grupos, instituciones... se configura la personalidad y el modo particular de relación con los otros. El siguiente esquema representa los distintos componentes de la comunicación:

CÓDIGO EMISOR

MENSAJE CANAL

RECEPTOR

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UNIDAD DIDÁCTICA

5 ASPECTOS DE LA INFECCIÓN POR VIH/SIDA 1. VALORACIÓN DE CONDUCTAS EN PERSONAS VIH «... la antigüedad en el consumo de muchos drogodependientes y la presencia del SIDA y otras enfermedades asociadas generan un gran número de problemas individuales y familiares tanto en la esfera sanitaria como en la social...». (Estrategia Nacional sobre Drogas 2000-2008) De todos es sabido que una de las mejores armas con las que contamos para erradicar las consecuencias de la infección por VIH es el tratamiento precoz del virus. Hay que tener presente que el diagnóstico en una persona de VIH positivo, tiene como consecuencia un shock, que cambiará su existencia: sus relaciones, su forma y/o estilo de vida, etc. De todas formas, hay que considerar que si la infección evoluciona y aparecen en la persona síntomas de la misma; esto agravará el mencionado shock, es decir cuando el virus no es detectado antes de que la infección sea considerable. Por ese motivo es tan importante la detección precoz. Entre los factores que influyen al establecimiento de un shock psicológico agravado, se encuentran:

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Mediador-a en Prevención de Drogodependencias a) LOS TRATAMIENTOS; ya que éstos son muy largos y constan de un gran número de pastillas, lo que hace recordar constantemente a los infectados por VIH que están «enfermos». b) INTERRUPCIÓN DE LA ACTIVIDAD PROFESIONAL; en los casos en los que se vea obligado a dejar su puesto de trabajo. Recordemos que el derecho al trabajo está contemplado como unos de los derechos humanos al que no se la puede privar a nadie por tener la infección o la enfermedad, tanto en el aspecto relacional con los compañeros de trabajo como por el económico; ya que una prestación no contributiva como consecuencia de su estado de salud merma considerablemente su poder adquisitivo. c) Finalmente, y en estadios más avanzados de la enfermedad, pueden aparecer AFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO; lo que lleva a que el paciente tenga muchas dificultades para realizar actividades de la vida cotidiana, ceñidas al ámbito domiciliario, por lo cual necesitará ayuda para lavarse, vestirse, etc.

Cabe destacar que en estadios avanzados de la enfermedad se suelen utilizar recursos públicos que favorezcan la independencia y mejoren la autonomía, como puede ser el Servicio de Ayuda a Domicilio para enfermos de SIDA; pero a veces en sitios de poca población o muy dispersa no pueden acceder a tantos recursos como los que habitan en poblaciones más numerosas o donde se concentran un número considerable de personas con la misma problemática. Los recursos suelen ser a nivel específico: los grupos de autoayuda, los servicios de voluntariado social, etc. A un nivel más normalizado, los servicios de lavandería, comida sobre ruedas, etc. Pero por otra parte se recuperan en estados avanzados de la enfermedad los vínculos familiares que normalmente se encontraban rotos. AISLAMIENTO SOCIAL Todos los factores contribuyen a lo que se conoce como el «aislamiento social», que se puede definir como una disminución de las relaciones sociales que mantengan con su entorno: amigos, trabajo, actividades de ocio, etc. Es sin duda la parte más dura de todo el proceso, y que lo acompaña desde el momento en que una persona es diagnosticada como VIH +. Entre las causas que analizamos como condicionantes para que se diagnostique como «aislamiento social», estaría la propia actitud del afectado. Es necesario mencionar que aunque este «aislamiento» es muy habitual en el proceso de la enfermedad, no tiene por qué darse; es más, procuraremos dentro de nuestro trabajo el erradicarlo. Una vez que la persona conoce su condición de seropositivo se siente «enfermo», por lo cual es él mismo quien deja de realizar las actividades que practicaba o ejercía anteriormente. Ante esta situación debemos tener presente que la información y el asesoramiento sobre la enfermedad deriva en una mayor confianza y restablecimiento de actividades habituales. De todos modos no debemos de olvidarnos que hay que considerar a la persona en un

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todo a la hora de informar/asesorar, ya que la información debe de ser adecuada al individuo porque si «nos pasamos» con los tecnicismos podemos llevar a una desinformación. Esta desinformación puede tener dos consecuencias de forma general. Por una parte, puede desembocar en una confianza excesiva («seguro que todo tiene solución y no es tan negro como lo pintan», «sólo pretenden asustarme para que tenga unas precauciones que son excesivas»,...); lo que lleva finalmente a no tener en consideración las prácticas de riesgo. O bien, en un pánico que lleve a la persona al aislamiento absoluto. Es preciso dar una información sencilla y concisa, que puede ir ganando en complejidad así como sea el nivel cultural del sujeto, y favoreciendo mediante las técnicas precisas la confianza con el mismo. En posteriores intervenciones se profundizará sobre los aspectos y pautas necesarios para llevar a cabo una vida lo más saludable posible dentro de sus condiciones y normalización. Hay que considerar que en cualquier punto de intervención con el afectado, debemos de potenciar las relaciones con la familia, pareja, grupo de iguales, etc., ya que este apoyo va a ayudar a disminuir la angustia de su deterioro físico y psicológico por causa de la infección. Debemos tener presente que con el tratamiento farmacológico existente el deterioro del paciente es menor aunque no podemos descuidar su plano afectivo-relacional. A la hora de valorar las conductas en los enfermos de SIDA y en los infectados de VIH, hay que considerar que las respuestas emocionales se presentan en tres niveles: cognitivo, fisiológico y motor. COGNITIVAS: - Anticipación de consecuencias negativas posibles del futuro. - Le dan mucha importancia a los hechos negativos. - Culpabilidad de la situación. - Apatía, creerse que todo ya está predeterminado. - Excesiva preocupación por la salud, sometiendo a observación todo aquello que pueda ser identificado como un síntoma de la enfermedad o del desarrollo/evolución de la misma. FISIOLÓGICAS: - Ritmo cardíaco y respiratorio elevado. - Sudoración. - Tensión muscular. - Cefaleas. - Diarreas. - Influencia en el sistema endocrino e inmunológico. MOTORAS: - Disminuyen las relaciones sociales y el rendimiento laboral.

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Mediador-a en Prevención de Drogodependencias - Quejas constantes de los síntomas. - Autoexamen. - Ingesta excesiva de tóxicos.

Básicamente podemos considerar que una persona con un diagnóstico de seropositivo o con la enfermedad del SIDA, sufre de ansiedad y de depresión, entendiendo la ansiedad como el resultado de la activación del organismo que se produce para hacer frente a una amenaza externa o bien anticipadas; y la depresión como el estado de ánimo abatido con sensación de tristeza y de apatía por todo lo que le rodea. Las alteraciones emocionales vienen a ser justificadas por aspectos relacionados con la enfermedad y por las repercusiones sociales, lo que se conoce como VIH o SIDA social. IMAGEN FÍSICA En cuanto a otros aspectos relacionados con la enfermedad, debemos de considerar que actualmente es una enfermedad que no tiene cura, aunque las investigaciones vayan en ese camino. Una persona que es diagnosticada de SIDA, sabe que se encuentra con una enfermedad que va a padecer el resto de su vida, aunque hoy en día se puede constatar que no tiene por que llevar a la muerte. Por otra parte también hay un temor a la pérdida de la imagen corporal, factor que va a influir en las alteraciones emocionales. Tanto que las causas del cambio de imagen corporal sean debidas a un accidente o a una enfermedad, sabemos que influye mucho en la autoestima/ autoconcepto de uno mismo. Otra característica de los afectados es su temor al dolor y las constantes visitas médicas, que hacen por una parte que la persona se encuentre en una situación angustiosa y, por otra, que tenga que compartir su intimidad, su vida diaria con el médico. JUVENTUD Finalmente como aspectos relacionados con la enfermedad, se encuentra la juventud de los afectados, que no debe tenerse en consideración en la vida diaria, ya que también existen casos de VIH/SIDA en personas mayores, pero la experiencia nos dice que el proceso degenerativo es mucho más rápido en los jóvenes que en los casos de personas mayores. De todos modos esto no es muy representativo, ya que hay pocos, casi anecdóticos casos de VIH/ SIDA, en personas de la Tercera Edad. REPERCUSIONES SOCIALES En cuanto a las repercusiones sociales de la enfermedad, existe un miedo real a la discriminación. Esta enfermedad, sigue siendo, por desgracia, bastante desconocida en muchos sectores de la sociedad actual, lo que hace que se produzca un miedo real a la discriminación por parte del seropositivo. También se producen cambios dentro de lo que es el ámbito familiar, aunque estos van a

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depender del tipo de familia del afectado. Siempre se producen unos cambios dentro del sistema familiar, que generalmente pasan por un miedo a la enfermedad, llegando a veces a un sobreproteccionismo. RELACIONES SEXUALES Evidentemente uno de los aspectos que van a cambiar en la vida del afectado son sus relaciones sexuales y su concepto de la sexualidad en general. Antes formaba parte de su intimidad y ahora se convierte en algo público, evidentemente solo con el objetivo de conocer las vías de transmisión y las circunstancias que rodean a la infección/enfermedad, sin ningún interés por juzgar la vida de los demás. EL MUNDO LABORAL Otra cuestión a considerar es el mundo laboral, como ya habíamos señalado anteriormente. Las relaciones con los iguales van a cambiar y la economía personal se va a ver seriamente mermada. Existe por lo tanto dentro de la infección/enfermedad en general un temor a la pérdida de la calidad de vida y de las relaciones anteriormente establecidas. Una vez diagnosticado, todo su mundo se transforma, por lo que tendremos que hacerle ver que no todos los cambios tienen que ser negativos y que evidentemente él sigue teniendo unos derechos inalienables al ser humano que deben ser respetados en todo momento.

2. ASESORAMIENTO: ASPECTOS PSICOSOCIALES El Educador debe de tener siempre presente que el modo de vida no es la causa de la transmisión del VIH, aunque ésta sí puede influir en el desarrollo de la infección. Por eso, en ningún momento debemos juzgar los comportamientos, hábitos y/o costumbres de las personas con las que tratamos, si no centrarnos en lo qué son y no son prácticas y conductas de riesgo. En este apartado, trataremos los siguientes aspectos: la atención médica, la higiene, el embarazo y el VIH infantil, y las prestaciones económicas, en referencia a los afectados y a las personas de su entorno.

2.1. ATENCIÓN MÉDICA «... Establecer, desde los Planes Autonómicos sobre Drogas y SIDA y los Colegios Oficiales de Farmaceúticos, estrategias para la puesta en marcha en las oficinas de farmacia de programas de reducción de los daños...»

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UNIDAD DIDÁCTICA

6 MEDIDAS PREVENTIVAS 1. HISTORIA DE LA PREVENCIÓN El uso de drogas ilegales en España como problema social se sitúa a finales de los años 70, dándose situaciones de miedo ante lo desconocido y una urgente necesidad de atender la problemática, aunque con muchos «palos de ciego» y la delegación a profesionales del tema. Pero a comienzos de los 80 surgen ya las primeras iniciativas preventivas por parte de ayuntamientos, diputaciones y asociaciones. En 1986 se crea la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, lo que supuso la progresiva puesta en marcha de programas y recursos en las comunidades autónomas. Sin embargo, en el caso de la prevención, se creía que debería conseguir que los adolescentes rechazaran las drogas e impidiese su inicio en el consumo. A partir de esta concepción surgieron charlas, eventos deportivos, etc.; actividades escasamente evaluadas y, por ende, carentes de ese matiz preventivo por sí solas. Desde el ámbito pedagógico y social se apuesta por la educación preventiva como una de las vías más idóneas para intentar dar solución al problema de las drogodependencias, sobre todo como contrapunto a la masiva oferta de programas que desde la Administración se han llevado a cabo, entendiéndolos más bien como actividades sin continuidad y con una carga política muy marcada que verdaderas acciones que iniciasen cambios sustanciales en la sociedad. Pero también la institucionalización de la prevención se ha ralentizado debido a la falta de entendimiento entre profesionales y políticos, porque muchas acciones preventivas han es-

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tado en manos del voluntarismo, con intervenciones esporádicas y sin previsión de futuro. En definitiva, ha faltado una planificación adecuada de las políticas de prevención. En los diferentes ámbitos, la prevención en las últimas décadas se ha caracterizado por: - MEDIDAS LEGISLATIVAS: Entendiendo la prevención como la reducción de la demanda y la oferta de drogas, se promulgan diversas disposiciones legales en materia de publicidad, represión del consumo, prevención, asistencia e incorporación social. - EN EL ÁMBITO ESCOLAR: En los años 80 hubo muchas iniciativas puntuales de prevención primaria con carácter informativo, aunque haciendo hincapié en las drogas ilegales. Los esfuerzos se enfocaron a la sensibilización de padres y maestros a través de asociaciones subvencionadas a tal efecto. Luego surgieron iniciativas de prevención inespecífica con ofertas de actividades de tiempo libre, deportivas o de promoción del asociacionismo juvenil, aunque con una escasa evaluación. Es en la década de los noventa, y con la puesta en marcha de la LOGSE (Ley Orgánica General del Sistema Educativo, promulgada en 1990), cuando las actividades ya se enmarcan dentro del concepto de educación para la salud y con una cierta continuidad, seguimiento y apoyo al profesorado para la realización de proyectos. El aumento del consumo de drogas institucionalizadas provocó la aparición de programas específicos y la formación del profesorado en aspectos relacionados con el desarrollo personal e integral del alumnado. - EN EL ÁMBITO COMUNITARIO: En la década de los ochenta la prevención comunitaria se orienta fundamentalmente hacia las drogas ilegales. Nace el Plan Nacional sobre Drogas y se suceden los Planes Autonómicos. Es en los noventa cuando se ponen en marcha planes comunitarios en barrios y distritos, con un aumento de los recursos, aunque con cierta precariedad en algunas CC.AA. - EN EL ÁMBITO SANITARIO: En los ochenta hay una gran actividad preventiva dirigida a profesionales de la salud, escolares y asociaciones, sobre todo en cuanto a conferencias, charlas y coloquios. Pero ya en los noventa los programas preventivos tienen un carácter más inespecífico, con objetivos más claros y actividades mejor planificadas. La incidencia del SIDA provoca la aparición de los programas de reducción de daños, enmarcados dentro del ámbito de la prevención terciaria. La Estrategia Nacional sobre Drogas para el período 2000-2008 hace múltiples referen-

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cias a la prevención, por lo que en el nuevo milenio la visión y las perspectivas de actuación sobre el fenómeno de las drogodependencias sufrirá un notable cambio: «..Entre esas metas y objetivos destacan el de la prioridad que tendrá la prevención, como la estrategia más importante para enfrentarse al problema; el de la adecuación de la red asistencial existente con el fin de adaptarla a las nuevas necesidades que plantee el fenómeno; el de impulso de programas que faciliten la incorporación de las personas drogodependientes a la sociedad; y el de potenciación de la reducción de la oferta de drogas..». «..En el nivel de la reducción de la demanda, la prevención se configura como el eje fundamental sobre el que se articula la Estrategia Nacional sobre Drogas. En consecuencia, las medidas y objetivos tendentes a conseguir una mayor implicación de la sociedad civil a través de la sensibilización y concienciación, así como la modificación de estereotipos sociales sobre los consumos, constituyen uno de los principales elementos de intervención...». «... En la regulación de normas de carácter estatal orientadas a favorecer la prevención y aumentar los medios para ello (Ley 36/1995, sobre creación de un Fondo procedente de los bienes decomisados por tráfico de drogas y su Reglamento de Desarrollo)...». «... Priorizar la prevención como la estrategia más importante para enfrentarse a este problema teniendo en cuenta los consumos emergentes de carácter recreativo, el alcohol y el tabaco. Pero se trata, fundamentalmente, de una prevención basada en la educación y dirigida de forma destacada a los niños y jóvenes para fomentar su maduración emocional y social, orientada al fomento de su capacidad crítica, su autonomía como personas y la clarificación y fortalecimiento de sus valores. Una educación, en suma, que les haga libres y capaces de adoptar decisiones más adecuadas para sus proyectos de vida y para su integración en una sociedad cada vez más tolerante y solidaria. La prevención de las drogodependencias se interesará por evitar tanto el uso y abuso de drogas como otros problemas sociales y sanitarios asociados al consumo. Por ello resulta necesario incluir actividades de detección y tratamiento de las patologías orgánicas y psicológicas asociadas al consumo...». «I) Prevención del consumo de drogas: El Plan Nacional sobre Drogas se fundamenta prioritariamente en la Prevención de los consumos y sus consecuencias, con especial atención al alcohol, el tabaco y los consumos emergentes de carácter recreativo. De hecho, la prevención se configura como el eje fundamental sobre el cual se articula la Estrategia Nacional sobre Drogas. Por lo que las medidas y objetivos tendentes a conseguir una mayor implicación de la sociedad civil a través de la sensibilización y concienciación, así como la modificación de los estereotipos sociales acerca de los distintos consumos que permitan mejorar la efectividad de las

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Mediador-a en Prevención de Drogodependencias intervenciones, habrán de constituir uno de los principales elementos de intervención. Asimismo, habrán de acompañarse prioritariamente de otra serie de acciones encaminadas a la generalización de los programas preventivos con sustento científico y evaluación de su eficacia. En este sentido, el Plan Nacional Nacional sobre Drogas atribuye especial atención a las medidas de prevención, sobre la base del documento acerca de los Criterios básicos de intervención en los programas de prevención de las drogodependencias, realizado por la comisión nombrada al efecto y aprobado por la Comisión Interautonómica y la Conferencia Sectorial. La prevención deberá estructurarse en torno a los siguientes principios, prioridades y objetivos de actuación: a) Principios de actuación: 1º Los programas preventivos deberán abordarse de forma que se posibilite la sinergia de actuaciones en los ámbitos policial, sanitario, educativo, laboral, social, etc. Este componente de intersectorialidad abarca también la actuación de los diferentes niveles de las Administraciones y el movimiento social. 2º La corresponsabilidad social y la participación activa de los ciudadanos se consideran principios básicos sobre los que debe de asentarse cualquier intervención en este campo. Sólo desde el ejercicio de la responsabilidad individual y colectiva puede encararse con éxito un trabajo que necesitará del cambio de actitudes y comportamientos individuales y sociales para lograr construir una sociedad libre de la dependencia a sustancias. En este sentido, el papel de los medios de comunicación se considera también clave. 3º Otro pilar fundamental de cualquier estrategia preventiva será la promoción de la educación para la salud. Así, la educación sanitaria de la población general y la educación para la salud en la escuela se convierten en estrategias básicas a partir de las cuales se deberán diseñar programas y actuaciones. 4º En la actualidad no puede concebirse un área de prevención del consumo de drogas que, a su vez, no contenga medidas destinadas a la profilaxis y reducción de las enfermedades y trastornos infecciosos asociados...». «... Se considera importante y conveniente que los profesores cuenten con el apoyo de profesionales de la prevención de las drogodependencias, con el fin de solventar los problemas y dificultades que puedan surgir en el desarrollo de estos programas...». «... es prioritario el trabajo preventivo con las familias multiproblemáticas, desarrollando intervenciones destinadas a prevenir el consumo de drogas y otras conductas problemá-

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ticas por parte de sus hijos. Es también preciso implicar a los padres de los niños de alto riesgo para que participen en programas de prevención, complementando las actuaciones coordinadas desde los servicios sociales y continuando los objetivos propuestos desde el ámbito educativo...». «... necesidad de disponer de un abanico de programas de prevención familiar adaptados a las diferentes necesidades y características de los participantes, que además estén suficientemente evaluados y coordinados con los servicios sociales, departamentos de menores, ONGs y otros...». «... se estructurarán intervenciones y programas preventivos en el medio laboral que se dirijan prioritariamente a la prevención de las sustancias institucionalizadas...». «...La prevención en el ámbito sanitario estará enfocada a la educación para la salud, a través del personal sanitario y a la detección precoz de problemas relacionados con el consumo de alcohol, tabaco y drogas ilegales. Estas actuaciones deben llevarse a cabo fundamentalmente desde los equipos de atención primaria mediante la realización de programas y protocolos específicos...». «... Desarrollar proyectos de investigación sobre prevención de las drogodependencias en el medio escolar, familiar y comunitario...». «... En el 2003, el 50% de las Diputaciones y de los Municipios Mancomunidades de más de 20.000 habitantes deberán tener aprobados Planes Locales sobre Drogas que incluyan programas de prevención de drogodependencias. Este porcentaje deberá alcanzar al 100% en el año 2008...». «... En el 2003, el 50% de los programas de prevención escolar deberán incluir estrategias dirigidas específicamente a la familia. Estas estrategias se generalizarán al 100% de los programas en el año 2008. ..». «... En el 2003, el 50% de los Planes Locales sobre Drogas deberán desarrollar acciones de prevención familiar dentro de sus programas de prevención cominitaria. Este porcentaje deberá alcanzar el 100% en el 2008...». «... En el año 2003, el 100% de los principales medios de comunicación social de ámbito nacional habrán recibido información básica sobre prevención de las drogodependencias. ..». «... En el 2003, se habrán identificado los sectores de población más vulnerables en el ámbito laboral y se habrán diseñado instrumentos de prevención adecuados a estos grupos destinatarios...». «... En el 2003, se habrán puesto en marcha programas específicos de prevención dirigi-

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Mediador-a en Prevención de Drogodependencias - el consumo como un hecho lúdico y de pertenencia al grupo;... - LA PERCEPCIÓN DEL RIESGO: Los individuos que banalizan el consumo de drogas o que creen que no tienen consecuencias negativas, las consumirán en mayor medida que aquellos que tienen una percepción del riesgo más elevada. - EL USO DEL TIEMPO LIBRE: La ocupación del ocio en actividades de consumo se correlaciona con el riesgo del uso de drogas, llegando a formar parte de la realidad social de muchos adolescentes que frecuentan, sobre todo en fines de semana, bares, pubs, discotecas... como única alternativa de relación y diversión. - LA IMAGEN EN LOS MASS MEDIA: Los medios de comunicación refuerzan los estereotipos relacionados con las drogas ilegales (robos, sobredosis, heroína) deformando y obviando la realidad de muchos jóvenes drogodependientes. También la masiva publicidad del alcohol y el tabaco fomenta un ocio consumista en televisión, radio, prensa y lugares de diversión de los adolescentes, recurriendo también al patrocinio de eventos deportivos y fiestas en discotecas y pubs como medio de manipulación encubierta. - LA DISPONIBILIDAD DE DROGAS: Cuanto mayor es la disponibilidad de sustancias mayor será su consumo, pues se facilita el acceso a los jóvenes si no hay un control o restricción legal.

FACTORES DE RIESGO DEL CONSUMO DE DROGAS

CIRCUNSTANCIAS PERSONALES - Sexo - Edad - Consumo temprano - Búsqueda de sensaciones - Carencia de valores y normas - Abandono de los estudios - Evasión y búsqueda de placer - Falta de motivaciones por la vida - Autoestima baja

CIRCUNSTANCIAS FAMILIARES - Conflictos - Padres bebedores, fumadores... - Ausencia paterna/materna - Ruptura con la familia - Tensiones frecuentes - Incomunicación entre padres e hijos - Actitud de superprotección

CIRCUNSTANCIAS SOCIALES - Leyes permisivas - Accesibilidad a las drogas - Aceptación del uso de drogas (tabaco, alcohol, fármacos...) - Crisis de valores

CIRCUNSTANCIAS GRUPALES - Consumo entre compañeros - Actitudes favorables al consumo - Sentido de pertenencia al grupo

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- LA EDUCACIÓN FAMILIAR: La influencia de los padres y madres es decisiva en el comportamiento de los hijos. Pero pueden darse errores educativos de riesgo y de conducta que habrá que tener en cuenta ante cualquier propuesta preventiva: - La ausencia de normas claras que provocan confusión y no marcan límites; - delegar la responsabilidad de la educación a parientes, maestros o educadores; - la sobreprotección paterna/materna que no prepara al hijo/hija para la responsabilidad, la autonomía y la iniciativa; - no aceptar al hijo/hija tal como es, con sus diferencias y características; - la creación de sentimientos de inferioridad en el hijo/hija por falta de estímulos positivos; - el sometimiento rígido y jerárquico del hijo/hija hacia los padres (exceso de disciplina); - la permisividad o desentendimiento de los hijos; - la carencia de relaciones afectivas y la posibilidad para manifestarlas (baja comunicación familiar); - la falta de confianza y apoyo en la unidad familiar; - ... Las actitudes, valores, conductas y estilos de vida de los padres influyen sobre la de los hijos y, por tanto, sobre la adquisición de hábitos de consumo de drogas (padres fumadores, bebedores, ludópatas), al servir éstos como modelos de identificación para el niño o el adolescente. - LA ESCUELA: La escuela es un entorno eficaz para la detección de factores de riesgo, porque desde la infancia hasta la adolescencia es obligatoria la asistencia: Rendimiento académico bajo, desmotivación, inadaptación... Pero también puede ser una variable de riesgo cuando es una escuela marginante o cuando hay escaso compromiso de enseñantes y padres (lo que muestra cierto desinterés por la educación del alumno/hijo). Lo mismo cabría decir del sistema educativo, del modelo de escuela, que desembarca adolescentes que no alcanzan unos mínimos considerados «normales», abocándoles al fracaso personal, a la baja autoestima, al desempleo, a la explotación laboral... - EL GRUPO DE IGUALES: En la adolescencia, el grupo de iguales cumple varias funciones: - Sirve de soporte afectivo y de protección; - facilita la emancipación de la familia; - es un marco para la socialización; - se establecen normas y valores... El inicio en el consumo de drogas se establece en el grupo de iguales, y tres son los factores de predisposición:

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UNIDAD DIDÁCTICA

10 LA PLANIFICACIÓN DE PROGRAMAS SOCIALES 1. POR QUÉ PLANIFICAR A fin de organizar la acción socioeducativa o la intervención preventiva, que se plasmará en proyectos sociales, se hace preciso planificar, ésto es, saber qué queremos hacer y de qué manera vamos a hacerlo. De esta forma no sólo tendremos un marco referencial, sino que evitaremos acciones sin contenido, sin método y con un alto grado de activismo. Según Pineault, la planificación es «un proceso continuo de previsión de recursos y servicios necesarios para conseguir los objetivos determinados según un orden de prioridad establecido, permitiendo elegir la o las soluciones óptimas entre muchas alternativas; esta elección toma en consideración el contexto de dificultades, internas y externas, conocidas actualmente o prevesibles en el futuro». (Pineault, R. y Daveluy, C.: La planificación sanitaria. Ed. Masson. Barcelona, 1989). Todos los agentes sociales implicados en la prevención deben conocer por qué, cómo, cuándo, dónde y con quién se llevará a cabo la tarea preventiva, a fin de coordinar actuaciones, equipos y recursos. Para garantizar la eficacia de la intervención socioeducativa es fundamental que ésta se adapte a las características del medio sobre el que se va a incidir. Con este fin se hace el análisis de la realidad, que nos permitirá la evaluación de los resultados directos e indirectos del proyecto social. Se trata entonces de: