Ponto gatilho
Dor referida www.cleusakochhann.com.br
Ponto Gatilho _ Pg
Ponto hiper-irritável
palpável na musculatura esquelética associado a um nódulo palpável hipersensível
Natureza do Ponto gatilho
Disfunção neuromuscular na placa terminal motora de uma fibra musculoesquelética extrafusal
doença neuromuscular
Estrutura e Função Muscular
http://www.icb.ufmg.br/fib/neurofib/NeuroMed/aula1/gd1a1/sld011.htm
Motoneuronio alfa
Ativação das proteínas contrateis
Potencial de ação
Correia, 1993
Unidade funcional muscular
Junção Neuromuscular
• unidade motora
Contração muscular dos fascículos
Relaxadas
Assincronica
Contraídas
Berzin, 2004
Estado de repouso
A cĂŠlula muscular Ăons negativos
Ăons positivos
interior
fora da membrana.
Potencial de membrana Repouso
Meio externo
Meio interno
Nos mĂşsculos temporal e masseter , uma UM tem entre 600 a 900 fibras musculares.
Crise de Energia Atividade contrátil sustentada dos sarcômeros aumenta as demandas metabólicas e força o fechamento da rede de capilares que supre as necessidades nutricionais e de oxigenação da região.
A circulação em um músculo falha durante uma contração sustentada que corresponda de 30 a 50% do esforço máximo.
Natureza dos pontos-gatilho
• A anormalidade fundamental do Pg parece ser:
Disfunção neuromuscular na placa terminal motora de uma fibra musculoesquelética extrafusal. • Neste caso
A dor miofascial causada pelos Pgs seria uma doença neuromuscular.
Placas terminais motoras e feixe neurovascular Vaso sanguíneo Axônio nociceptor
Placa terminal motora
Ponto gatilho
Axônio motor
Complexo do ponto-gatilho Banda tensa
Normais
Nódulo
Nó de contração
Hipótese integrada do ponto-gatilho Região da placa terminal disfuncional Fibras nervosas nociceptivas Substâncias sensibilizadoras
Suprimento diminuído de energia
Terminal do nervo motor
Liberação excessiva de acetilcolina
Demanda aumentada de energia
Fibra muscular
Compressão dos vasos
Dor referida
Dor que se origina em um ponto gatilho mas é sentida a distancia, muitas vezes longe de sua origem. O padrão de dor referida é reproduzivel em reação ao seu ponto de origem.
Ativação do Pg Sobrecarga aguda
Fadiga por excesso de trabalho Trauma por impacto direto Radiculopatia
Ativado indiretamente por outro Pg Doença visceral
Articulações artríticas Disfunções articulares Angustia emocional
Fibra muscular A fibra muscular redonda gigante no centro da figura está cercada por um espaço aberto que pode ser resultado de uma grande crise de energia local. Esse espaço pode conter substâncias que poderiam sensibilizar as fibras nervosas nociceptivas adjacentes. Além das fibras musculares de tamanho normal mas de forma irregular que cercam a fibra gigante, há quatro fibras anormalmente pequenas, duas acima, à direita, e duas abaixo, à esquerda, que podem ser os segmentos das fibras musculares que estão estreitadas devido a um nódulo de contração em outro local daquela fibra.
Entesopatia
A tensão sustentada que a banda tensa exerce sobre os tecidos de inserção • TENDÃO
É identificada como um ponto-gatilho de inserção (PGI).
Disestesia sensação anormal desagradável, • espontânea ou provocada.
Dor referida Dor que se origina em um ponto gatilho mas é sentida a distancia, muitas vezes longe de sua origem.
O padrão de dor referida é reproduzível em reação ao seu ponto de origem.
Sintomas Os Pgs ativos produzem queixa clínica _ em
geral dor _ que o paciente reconhece quando digitalmente comprimidos.
Os Pgs Latentes podem produzir os efeitos
característicos de um Pg, incluindo tensão aumentada e encurtamento muscular, mas
não produzem dor espontânea.
Encarceramento
Quando um nervo passa entre as bandas tensas no músculo ou quando o nervo está entre as bandas tensas do Pg e o osso, a pressão incessante sobre o nervo pode causar
NEURAPRAXIA (perda da condução do nervo), mas apenas na região da compressão.
Sintomas do encarceramento
Dor intensa referida dos Pgs no mĂşsculo envolvido e os efeitos de
entorpecimento e formigamento da compressĂŁo do nervo,
hipoestesia e as vezes hiperestesia
Dor referida reconhecida Que reproduz a queixa
dolorosa do paciente
Identifica um Pg ativo Aumenta a especificidade
do diagnóstico
Hábitos parafuncionais
Encostar os dentes Ranger Roer unha
Apertar Mascar
Mordiscar o
Interposição
chicletes…
lábio....
de lingua…
Aprendizagem Memória
Acetilcolina
Atenção
Contração Muscular
DOR REFERIDA Temporal
DOR REFERIDA Teamporal
Dor referida Temporal posterior
O masseter na camada profunda contem
numero elevado de fusos musculares relativamente complexos, com predominância de fibras tipo I. • Isto pode facilitar o controle fino quando os dentes molares estão se aproximando da oclusão durante a mastigação
DOR REFERIDA
masseter
Porção cranial da parte superficial • região molar superior e à região da cavidade maxilar.
sinusite
DOR REFERIDA
masseter
Porção caudal da
parte superficial • região molar inferior e para o ramo mandibular horizontal.
DOR REFERIDA
Pg no angulo goniaco • entesopatia
A dor é projetada em um arco que se estende pela tempora e sobre a sobrancelha. É referida para maxilar inferior
Dor pré -auricular
músculo masseter
DOR REFERIDA Masseter Dor difusa para a área media da bochecha na região do pterigóide e ATM . Quando o Pg está próximo à ligação zigomática posterior _ dor
profunda na orelha.
Zumbido na orelha ipsilateral • rugido baixo
Dor na regiĂŁo da ATM
PterigĂłide lateral
Masseter
Dor Ponto gatilho
Este sintoma pode ser um fenômeno sensorial referido ou pode ser causado por atividade referida da unidade motora do tensor do tímpano e ou do músculo estapédio
da orelha media.
A restrição de abertura é mais grave quando os Pgs estão localizados na camada superficial do masseter. O zumbido unilateral esta associado a Pgs na porção posterior superior da camada profunda do músculo.
Boca: • Língua • Faringe • Palato duro • Garganta
Assoalho da cavidade nasal Orelha • Região infra-auricular • Profundamente na orelha
Região retro-mandibular Região do pterigóide lateral abaixo e atrás da ATM
Pterigóide medial
Transmissão de dor nas dores miofasciais no músculo digástrico
Para os dentes incisivos
inferiores. Elas, no entanto, não podem ser provocadas por frio, calor ou percussão nos dentes. Uma palpação do ventre anterior contudo, reforça as dores.
Irradiam para a região
mastóide
Dor referida no pterigóideo lateral Dor na região da ATM e do maxilar, disfunção do aparelho
mastigatório e as O exame mostra restrição na abertura •Percurso incisal distorcido •Oclusão alterada
vezes zumbido.
Pterigรณide lateral
Refere dor profunda para a ATM
Regiรฃo do seio maxilar
Diagnóstico diferencial • Com
Deslocamento de disco sem redução Pg no pterigóide lateral Abertura de boca com desvio
Esternocleidomastoideo
• Oclusão alterada devido a tensão do Pg com o encurtamento dos músculos tratamento mal direcionado para a articulação e para os dentes. • A dor referida intensa dos Pgs para o maxilar, com concomitantes efeitos autonômicos de secreção excessiva do seio maxilar diagnosticada como sinusite. • Os pacientes que tem zumbido podem ter Pgs no pterigóide lateral. • Os estalidos na região da ATM também podem resultar de disfunção do músculo pterigóideo lateral.
“Quanto tempo por dia seus dentes se tocam?”
Sabendo que simples contatos dentários aumentam a atividade EMG consideravelmente comparada com a posição de repouso, e, pacientes com DTM, especialmente aqueles com dor, relatam mais contato
Glaros et al., 2005
Ativação e perpetuação dos Pgs
Ativação e perpetuação dos Pgs