FONDO OGGETTI SMARRITI MODULO DI CONSEGNA - ALLEGATO A Nome e Cognome Data e luogo di nascita Nazionalità Indirizzo Provincia
Cap
Stato
Recapiti telefonici (casa, lavoro, cell.) E-mail: FONDO (nome e cognome dell’autore delle riprese): Anno: Consistenza fondo (numero totale pellicole): Formato □8 mm
□super8
□16mm □9,5 mm □Altro specificare:
Note contenuto fondo (occasione delle riprese, persone o luoghi rappresentati):
Con la presente il sottoscritto dichiara: • di aver letto e sottoscritto la Scrittura di Adesione al progetto “A memoria d’uomo – Fondo Oggetti Smarriti” di cui il presente Modulo di consegna è parte integrante; • di avere la piena disponibilità legale delle pellicole consegnate, • di autorizzare il riversamento in video digitale delle pellicole liberando gli organizzatori da ogni responsabilità in merito agli eventuali danneggiamenti degli originali, • di autorizzare l’archiviazione, la catalogazione, la conservazione delle pellicole e/o delle copie digitali e di consentirne l’utilizzo e la pubblicazione da parte dei promotori per finalità culturali, scientifiche ed educative. I promotori s’impegnano a contattare gli aventi diritto per ogni ulteriore utilizzo non previsto dalla presente liberatoria. In base al D.Lgs. 196/03 (Codice in materia di protezione dei dati personali), il sottoscritto autorizza il trattamento, con mezzi informatici o meno, dei propri dati personali e la loro utilizzazione da parte dei promotori (TRANSTV e Associazione Home Movies – Archivio Nazionale del Film di Famiglia) per lo svolgimento degli adempimenti inerenti al Progetto A MEMORIA D’UOMO; autorizza altresì i promotori ad utilizzare i dati per informazioni inerenti i risultati del progetto nonché future iniziative dei promotori.
Data e firma per l’accettazione
Data
N.
Firma
Titolo della pellicola e anno
Formato
Lunghezza (metri)