PROCES-VERBAAL TOT VASTSTELLING VAN SCHADE AAN TEELTEN Provincie: ............................................
Gemeente: .............................................
De commissie voor vaststelling van schade aan teelten, officieel uitgenodigd door de heer burgemeester, heeft op het hierna vermelde bedrijf de hieronder aangeduide schade, veroorzaakt door uitzonderlijke weersomstandigheden, vastgesteld. Naam van het bedrijf* : .............................................................................................................. Adres : .................................................…… ........................................ Nr: ....… (in hoofdletters) Postcode : …............ Gemeente : ..........................……….. …………………………………….
Telefoonnummer : ........................................
Oorzaak van de schade : .................................………………………
Landbouwernummer:
Datum van de teistering: .................…………………………………………….. 1ste vaststelling : schatting van de schade bij de teistering
Perceel
Landbouwstreek
(Jaar van de verzamelaanvraag en nummer van het perceel.
Teelt (Code uit de verzamelaanvraag en eventueel omschrijving)
Oppervlakte van het hele perceel (zoals aangegeven in de verzamelaanvraag)
2de vaststelling : schatting van de schade bij de oogst
Geraamd opbrengstverlies op het perceel
Bij de oogst geraamd opbrengstverlies
(%)
(%)
Datum en tijdstip van de tweede vaststelling
Bv. 2017/3) 1
2
3
4
5
6
7
1 .....................….
………………...
......................
........................
..........................
...........................
...........................
2 ..................... ….
………………...
......................
........................
..........................
...........................
...........................
3 .....................…
………………...
......................
........................
..........................
...........................
...........................
4 ..................... ….
………………...
......................
........................
..........................
...........................
...........................
5 ..................... …..
………………...
......................
........................
..........................
...........................
...........................
6 ..................... …..
………………...
......................
........................
.........................
...........................
...........................
Opmerkingen:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............... ......................................................................................................................................................................................................................................................................... .................................. ......................................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................
De ondergetekenden, leden van de commissie tot vaststelling van schade aan teelten, verklaren op hun eer dat dit proces-verbaal tot vaststelling van schade aan teelten oprecht en volledig is.
Eerste vaststelling
Tweede vaststelling
Teelt(en) : (lijn(en) van de tabel :
Datum : Tijdstip :
)
Teelt(en) : (lijn(en) van de tabel :
Datum:
Datum:
Tijdstip:
Tijdstip:
)
Naam
Handtekening
Naam
Handtekening
Naam
Handtekening
.......................
........................
........................
........................
........................
........................
.......................
........................
........................
........................
........................
........................
.......................
........................
........................
........................
........................
........................
.......................
........................
........................
........................
........................
........................
.......................
........................
........................
........................
........................
........................
De Burgemeester of zijn gemachtigde
De ambtenaar van het Departement Landbouw en Visserij, Vlaamse Overheid of zijn vervanger De ambtenaar van FOD FinanciĂŤn of zijn vervanger
De expert-landbouwer of zijn vervanger aangewezen door de burgemeester De expert-landbouwer aangewezen door de ambtenaar van het Departement Landbouw en Visserij, of zijn vervanger
Voor akkoord, de getroffen land- of tuinbouwer
.......................
........................
........................
........................
........................
........................
N.B. : Proces-verbaal waarvan het origineel op de gemeente wordt bewaard. Bij de tweede vaststelling, wordt een kopie (met originele stempel van de gemeente) toegezonden respectievelijk aan de bevoegde ambtenaar van het Departement Landbouw en Visserij, aan de bevoegde ambtenaar van de FOD Financiën, aan de getroffen land- of tuinbouwer, terwijl het origineel exemplaar door het gemeentebestuur in het archief wordt bewaard. Opmerkingen: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………