05-Anksiyete ve depresyon
A
29/12/04 14:32
Page 168
NKS‹YETE VE DEPRESYONUN ÇOK YÖNLÜ ‹L‹fiK‹S‹
G‹R‹fi Nefle Kocabaflo¤lu1, M. Kerem Doksat2, Burak Do¤angün3 Anksiyete bozukluklar›n›n ayr› bir grup hastal›k olaÖZET rak tan›mlanmas› 1990’l› y›lAmaç: Anksiyete ve depresyon aras›ndaki iliflki uzun zamand›r klinisyenler, araflt›rmac›lar lar›n bafl›nda oldukça yeniyve kuramc›lar aras›nda tart›flma konusudur. Makalemizde anksiyete ve depresyonun çok di. Depresyon ve anksiyete yönlü iliflkisinin incelenmesi amaçlanm›flt›r. Yöntem: Konuyla ilgili literatür taranm›fl, tart›flma ve bulgular özetlenmifltir. bozukluklar› aç›k bir biçimBulgular: Depresyon ve anksiyete bulgular› birbirlerine benzerler. Anksiyete ve depresyon de tan›mlanmad›klar›ndan iliflkisi genellikle karma anksiyete depresyon ve komorbid durumlar olmak üzere iki bölüms›kl›kla kavram kar›fl›kl›klar› de incelenir. Genetik, nörobiyolojik, nöroendokrin sebepler ve bâz› kiflilik özellikleri anksiyeortaya ç›k›yordu. Anksiyete te ve depresyon için risk faktörleridir. Komorbidite istisnâdan çok kurald›r ve anksiyete bobozukluklar› affektif bozukzukluklar› daha sonraki dönemlerde majör depresyon epizodu geliflimi için risk faktörleridir. luklar ad› alt›nda s›n›fland›Sonuç: Anksiyete ve depresyonun ay›r›c› tan›s› için yol gösterici ölçütler olmakla beraber, r›l›yordu. Anksiyetede ön pratikte bulgular genellikle birbirine kar›fl›r ve tan› koymak zor olabilir. Tan› koymakta özellikle yarar› olan birkaç bulgu varsa da, genel olarak tüm klinik tablo dikkate al›nmal›d›r. plândaki duygunun korku, Anahtar Kelimeler: anksiyete, depresyon, efltan›, prognoz depresyonda ise üzüntü oldu¤u kâbul ediliyordu. Anksiyeteyi depresyondan ay›rVARIOUS ASPECTS OF RELATIONSHIP BETWEEN ANXIETY mada kullan›lan tek veri kayAND DEPRESSION na¤› hastadan al›nan anamnezdi. Ayr›ca semptomatoloABSTRACT ji, hastal›¤›n seyri, farmakoObjective: The relationship between anxiety and depression has been a subject of discuslojik tedaviye verdi¤i yan›t sion among clinicians, researchers and theoreticians since a long time. In this article, the relationship of anxiety and depression is reviewed. da ay›r›c› tan›da yard›mc› Method: The current literature about the subject is screened and the findings and discusoluyordu. DSM-III’ten (APA) sions are summarized. önce anksiyete süreklilik Findings: The clinical manifestations of the anxiety and depression are fairly similar. The gösteren bir durum olarak relationship between the anxiety and depression can usually be described in two groups: tan›mlan›yordu. Ancak, koMixed anxiety depression and other comorbid conditions. Genetic, neurobiological and nenuyla ilgilenenler ö¤renmeuroendocrine factors and some personality traits are among the risk factors for anxiety and depressive disorders, and anxiety disorders facilitate occurrence of depressive episodes. nin, biyolojik etmenlerin ve Comorbidity of depression and anxiety is a rule rather than an exception. bilinçd›fl›n›n anksiyetedeki Conclusion: Although there are some guiding criteria for the differential diagnosis of anxirolü konusunda anlaflmazl›ety and depression in practice, the signs and symptoms are usually similar and making the ¤a düflebiliyorlard›. differential diagnosis may be difficult. There are a few particularly useful signs for the diagDSM-III bir çok fleyi konoses but all clinical situations must be considered completely. laylaflt›rm›flsa da konuya daKeywords: anxiety, depression, comorbidity, prognosis ha elefltirel gözle bak›ld›¤›nda bâz› zorluklar getirdi¤i de söylenebilir. Uzun zamand›r klinisyenler, araflt›rma- du¤u durumlar› ay›rabilmek için gerekli ay›r›c› tan› c›lar ve kuramc›lar aras›nda anlaflmazl›k konusu kriterleri önem kazanmaktad›r. Ay›r›c› tan› için yol olan anksiyete ve depresyon aras›ndaki iliflki yeni- gösterici ölçütler flunlard›r: -Uyku örüntüsü: Depresyonda geç, anksiyete den dikkatleri üzerine çekmeye bafllam›flt›r (Bkz. bozukluklar›nda erken insomnia vard›r. Tablo 1, Bkz. Tablo 2). -Duygudurum: Depresyonda depresif, anksiyeToplumun yaklafl›k %6’s›n›n anksiyete belirtilerinden yak›n›yor olmas› nedeni ile, depresif duygu- te bozukluklar›nda endifle, kayg›, gerginlik, kontrolü durumun varl›¤›na ra¤men temel olarak anksiyete- kaybetme fleklindedir. -Psikomotor durum: Ajitasyon her iki tabloda nin egemen oldu¤u durumlarla, anksiyetenin bulundu¤u fakat temel olarak depresyonun ön plânda ol- da görülebilir, daha çok depresyonu düflündürür. 1 Prof. Dr., Cerrahpafla T›p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal›, Fatih / ‹stanbul / Tel: 0 212 5884800 2 Prof. Dr, Cerrahpafla T›p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal›, Fatih / ‹stanbul / (90 212) 2401603 Fax, (90 212) 5884800-99/2352
Faculty, (90 532) 3110015 / e-mail doksat1@istanbul.edu.tr, doksat@superonline.com
3 Dr. (Araflt›rma Görevlisi) Cerrahpafla T›p Fakültesi Çocuk Ruh Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Fatih / ‹stanbul
168 Yeni Symposium 42 (4): 168-176, 2004
yeni
Tel:0 212 4160460 / 0 532 4722822 / e-mail: burakdogangun@hotmail.com
S YMPO S I UM
05-Anksiyete ve depresyon
29/12/04 14:32
Page 169
-Gidiş: Bipolarite, h›zl› döngülülük, toplam epizod say›s› ve frekans›, mevsimsellik, intervallerdeki durum, distiminin varl›¤›, kronisite gibi gidifl özelliklerinin saptanmas› önemlidir (Bkz. Tablo 3). Ancak depresyon ve anksiyete bulgular› önemli oranda birbirine benzer. Yap›lan genetik araflt›rmalar depresyon ve anksiyete bozuklu¤u aras›nda genetik bir iliflkinin olabilece¤ini göstermifltir (Pieters 1990). Anksiyete bozuklu¤u olan hastalar›n depresyon geçirme riskleri daha yüksektir. Depresyonu olan bir çok hasta PA, fobi, obsesyon gibi anksiyete semptomlar› gösterebilir. Trisiklik antidepresanlar (TSA) ve monoaminooksidaz inhibitörleri (MAO‹) gibi bir çok antidepresan ilâç ayn› zamanda antianksiyete etkiye sâhiptir. Ayr›ca özel antipanik etkili bir benzodiazepin olan
Tablo 1 Anksiyete-Depresyon Yaşam Komorbiditesi
AB’nin AB ile D’un yaşamboyu komorbiditesi prevalansı %90 % 28.7
D’un yaşamboyu prevalansı %17.1
Gorman, Depression Anxiety. 1996/1997; 4:160. Kessier et al. Arch Gen Psychiatry: 1994; 51:8.
Tablo 3
Toplumda anksiyete ve depresyon alt tiplerinin prevalanslar› -Başlama yaşı: Anksiyete bozukluklar›nda daha erkendir. -Egzersize yanıt: Depresif hasta olumlu yan›t verir, ancak panik bozukluklularda kalb at›m›n›n h›zlanmas› huzursuzluk verir. -Âile öyküsü: Depresyon ve panik bozuklu¤u (PB) için âile öyküsü ba¤lant›l› bulunmufltur. Öyküde hangisi varsa o yöndeki tan›y› destekler. -Madde kullanımı: Mevcudiyeti tan›y› d›fllama kriteridir. -Ataklar: Panik ata¤›yla (PA) s›n›rl› durumlarda genellikle bireyin sosyal yaflam› sa¤lamd›r, oysa depresyonda epizod süresince bozuktur. -Yaflam olaylar› ile iliflki ve olumlu olaylara olumlu yan›t anksiyeteyi düflündürür.
%2.9
%8.3 AD %5.9 Ad %3.2
aD %7.4 ad %4.6
d %13.4
a %4.0 Angst ve ark. 1997
Tablo 2 Birinci Basamakta Anksiyete ve Depresyon Komorbiditesi
Toplumda Depresyon ve Anksiyete Komorbiditesi
Anksiyete %7.3
Anksiyete+ Depresyon % 4,44
Depresyon %5
Anksiyete %5.6
Anksiyete+ Depresyon %4.6
Depresyon %7.1
yeni
Witchen et al. J Clin Psychiatry. 1993;54 (suppl) 9
S YMPO S I UM
Yeni Symposium 42 (4): 168-176, 2004
169
29/12/04 14:32
Page 170
alprazolam antidepresan etkiye de sâhip oldu¤u iddia edilmifltir (Pieters 1990). Hastal›klar›n a¤›r seyretti¤i durumlarda bulgular çok belirgindir ve tan› kolayl›kla konabilir. Ancak pratikte bulgular genellikle birbirine kar›fl›r ve tan› koymak zor olabilir. Tan› koymakta özellikle yarar› olan birkaç bulgu varsa da, genel olarak tüm klinik tablo dikkate al›nmal›d›r. Depresyon ve anksiyeteyi birbirinden ay›ran çeflitli bulgular vard›r. Depresyonda gün içinde duygudurumda dalgalanmalar, sabahlar› erken uyanma, hezeyanlar, psikomotor yavafllama mevcutken, anksiyetenin bilinçd›fl› olmas›, a¤›r agorafobi bulunmas›, depersonalizasyon, idrak çarp›tmalar› ve derealizasyon gibi özelliklerle depresyondan ayr›l›r. Depresyonla ilgili olan anksiyete semptomlar› afl›r› kayg›, endifle, korkunun d›fla vurumunda art›fl, a¤›z kurulu¤u, çarp›nt›, bafl a¤r›s›, hiperventilasyon, terleme ve gastrointestinal sistem (G‹S) belirtileridir. Depresyon için tipik olan belirtiler olumsuz duygudurum, hayattan zevk alamama iken anksiyete için tipik olan belirtiler fizyolojik uyar›lm›fll›k ve gerilim hissidir. Her iki bozuklukta çak›flan belirtiler olumsuz duygulan›m, de¤ersizlik ve reddedilmifllik hissi, elefltiriye afl›r› duyarl›l›k, kendini afl›r› inceleme, sosyal huzursuzluk, uyku ve ifltah bozuklu¤u gibi yak›nmalard›r. Epidemiyolojik araflt›rmalar anksiyete bozukluklar› ve depresyonun yaln›zca belirti ve bozukluk düzeyinde de¤il, ayn› zamanda risk etkenleri aç›s›ndan da örtüfltü¤ünü gösterir. Genetik, nörobiyolojik, nöroendokrin sebepler ve kiflilik yatk›nlaflt›r›c› risk etkenlerdir (Clayton 1990, Breier ve ark. 1985, Torgersen 1990, Liebowitz ve ark. 1990). Öte yandan bu bozukluklarla kiflilik aras›nda baflka iliflkiler olabilir mi? Örne¤in özellikle depresif hastalarda kiflilik özellikleri hastal›¤›n art›k bir belirtisi midir gibi sorular akla gelmektedir. Bilinen fludur ki, anksiyete bozukluklar› ve depresyon birlikte seyrederse, klinik tabloya daha fliddetli kiflilik bozukluklar› belirtileri efllik eder (Aydemir ve ark. 1997). Depresyondaki hastalarda bulunan kiflilik özellikleri ‹çedönüklük, kendine güvensizlik, giriflken olamama sosyal beceriklilikte yetersizlik, ba¤›ml›l›k, kuruntululuk-obsesyonellik, kötümserlik olarak say›labilirken, anksiyete bozuklu¤u olan hastalarda bulunan kiflilik özellikleri sosyal anksiyete, çekingenlik, gerginlik, elefltirilmeye afl›r› duyarl›l›k ba¤›ml›l›k, olgunlaflamama, histeri, anerji, utangaçl›k ve suçluluk hissi, içe dönüklük olarak s›ralanabilir. Depresyon ve anksiyete bozuklu¤una âit ortak spesifik özellikler; duygulan›mda irritabilite, disfori, a¤lama, aktivite ve enerji düzeyinde azalma, sosyal beceri kayb›, bedensel olarak panik ataklar›, uyku bozukluklar›, kognitif aç›dan ise çâresizlik duygusu, endifle, kendine güvende azalmad›r. Buna karfl›l›k 170 Yeni Symposium 42 (4): 168-176, 2004
elem ve umutsuzluk, anhedoni, psikomotor retardasyon, ilgi ve istek kayb›, ifltah azl›¤›, cinsel isteksizlik, merkezî sinir sistemi (MSS) uyan›kl›¤›nda azalma depresyona özgül; korku ve gerginlik, aktivite art›fl›, ajitasyon, prematür ejakülasyon, MSS uyan›kl›¤›nda artma, hipervijilans, belirsizlik duygusu ise anksiyeteye özgül özelliklerdir (Machelart ve Tignol 1989). Anksiyete ve depresyon iliflkisi genellikle iki bölümde incelenir: 1) Anksiyete bozuklu¤u ve depresif bozukluk tan› efli¤ini aflmadan bir arada bulunur: Mikst Anksiyete Depresyon (MAD) 2) Her iki bozuklu¤un tan› ölçütlerinin karfl›land›¤› komorbid durumlar fleklindedir. MAD tablosu güç tan›mlan›r. Çünkü her iki duruma iliflkin belirtiler de normâl bireylerde görülebilir. Depresif bozukluklar› olan kiflilerde %85 oran›nda anksiyete belirtileri görülebilir. Anksiyete bozuklu¤u olan kiflilerin %90’›nda depresyon belirtileri görülebilir (Gorman 1996). ICD-10’da (1992) s›n›rl› say›da/fliddette hem depresyon hem anksiyete belirtileri gösteren ancak bu bozukluklardan birinin ölçütlerini tam olarak karfl›lamayan tablolara MAD denir. Yani ICD-10, D ve A belirtilerini efl önemde niteler ve tan›m› içinde eflik alt› belirtili tablolar› kapsar. MAD DSM-IV’te biraz daha yap›land›r›lm›flt›r. Anksiyete ve depresyon belirtilerini bir arada gösteren olgularda bu belirtilerin kronolojisi ve hangi kümenin tabloda egemen oldu¤u araflt›r›l›r. “En az bir ay süren, sürekli veya yineleyici disforik duygulan›ma efllik eden dört belirti ve ifllevsellik bozulmas›” özellikleriyle tan›mlan›r. Bu ölçütleri karfl›layan bireylere baflka yerde s›n›fland›r›lamayan anksiyete bozuklu¤u tan›s› konulur. Bu birlikteli¤in muhtemel klinik tezahürleri: Sendromal anksiyete ve depresyon birlikteli¤i, sendromal anksiyeteye subsendromal depresif belirtilerin efllik etmesi, sendromal depresyona subsendromal anksiyete belirtilerinin efllik etmesi ve anksiyete ve depresyonun subsendromal birlikteli¤idir. Subsendromal MAD tablolar›n›n birinci basama¤a bafl vurular› seyrek de¤ildir (%5), tan›nmas›n›n önemi ve tedavi gerektirdi¤i bilinmektedir (Roy-Byrne ve ark. 1994). MAD’da pür anksiyete ve pür depresyona nazaran daha kötü bir gidifl (Ormel ve ark. 1993), daha kar›fl›k kiflilik örüntüleri, daha çok somatik belirtiler ve sendromlar (irritabl kolon sendromu, hiperventilasyon...) ve daha çok yeti yitimi (Roy-Byrne 1996) vard›r. MAD tablosu hakk›nda son 20 y›l›n yay›nlar›n› özetlersek; n ICD-10 ve DSM-IV’te (APA 1994) yer almas›na ra¤men ne oldu¤u kesin olarak bilinmemektedir. n Daha çok âile hekimleri taraf›ndan de¤erlendirilmekte, ruh hekimleri tablonun s›n›rlar›n› ve komorbid durumlardan ayr› bir antite olarak varl›¤›n› hâlâ tart›flmaktad›rlar. yeni
05-Anksiyete ve depresyon
S YMPO S I UM
05-Anksiyete ve depresyon
29/12/04 14:32
Page 171
MAD’›n komfluluk iliflkisi somatizasyon, yorgunluk, genel nörotik sendrom, YAB, distimik bozukluklar ile de mevcuttur. n Gözden geçirme ve kuramsal tart›flma yaz›lar› araflt›rmalardan çoktur. Soruya cevap verecek uzun süreli izleme çal›flmalar› çok s›n›rl›d›r. n Çok az yay›n vard›r. Soru soran ve yan›tlamak üzere yap›lan, metodolojisi iyi araflt›rmalardan bir de Türkiye’dendir (Kara ve ark. 2000) Çocukluk yaflant›lar› aç›s›ndan yetiflkin yaflta MAD tablosu gösteren kiflilerde pür depresyon veya anksiyete bozuklu¤u gösterenlere k›yasla daha çok say›da ve daha çok fliddetli travmatik yaflam olay› tan›mlad›klar›, ana babalar› ile daha az doyurucu iliflkiler yaflad›klar›, klinik tablonun hemen öncesinde ise çat›flmal› iletiflim sorunlar›na sâhip olduklar› öne sürülür (Alnaes ve Torgersen 1988). Baflka bir çal›flmada MAD tan›s› alan hastalarda paranoid, borderline, çekingen, ba¤›ml› kiflilik özellikleri saptanm›flt›r (Alnaes ve Torgersen 1990). MAD tablosunda genetik etkenler MD’dan daha baflat bulunmufltur (Torgersen 1990). Biyolojik de¤iflkenler aç›s›ndan hipotalamopitüiter adrenal ve hipotalamopitüitertiroid eksenlerini de¤erlendiren Kara ve arkadafllar›n›n bir çal›flmas›nda (2000), 29 MAD ve 31 MD vakas›nda deksametazon supresyon testi (DST), tiroid hormonlar›,tiroid stimulan hormon (TSH) karfl›laflt›r›lm›flt›r. Bu çal›flmalarda DST ve tiroid ifllevleri aç›s›ndan fark yoktur ve MAD grubunda kortizol düzeyi MD grubundan daha yüksektir. Sonuçlar bu iki tablonun biyolojik olarak farkl› olabilece¤ini göstermektedir. Filleau ve arkadafllar›n›n 1995 y›l›ndaki bir çal›flmalar›nda ajite/anksiyeteli depresyon vak’alar›n›n noradrenalin geri al›m inhibitörlerinden daha çok selektif serotonin geri al›m inhibitörleri (SSRI) grubu antidepresanlara yan›t verdikleri gösterilmifltir. Anksiyete ve depresyon komorbiditesinde üst üste çak›flan belirtilerin fazlal›l›¤› ve tan› sistemlerindeki s›n›rlar›n yeterince net olamay›fl› nedeniyle tan›da güçlü¤e düflülür. Ayr›ca anksiyete ve depresyonun komorbiditesinin yüksek olmas› bir yandan önemli bir tan› ve tedavi güçlü¤ü yaratmakta bir yandan da bu iki bozuklu¤un ayr› antiteler mi yoksa ayn› bozuklu¤un farkl› gösterileri mi oldu¤u sorusunu do¤urmaktad›r. Komorbiditenin varl›¤› daha a¤›r bir hastal›k tablosuna yol aç›p tedaviye yan›t› azalt›r (Diekstra 1993). Belirli hastal›klar, örne¤in depresyonla anksiyete bozuklu¤u s›k s›k birlikte bulunur. Panik Bozuklu¤u depresyonla oldukça s›k birlikte olan bir anksiyete bozuklu¤udur. Bunlar›n gerek yatarak ya da ayaktan tedavi görenler, gerekse aram›zda yaflayan insanlardaki birlikte bulunma prevalans›n›n belirlenmesi, birlikte bulunduklar›nda hasta üzerindeki etkilerinin de¤erlendirilmesi, hem akademik hem de klinik yönden gereklidir. ‹ki hastal›¤›n birlikte bulunmas› denildi¤inde ise yeni
n
S YMPO S I UM
Yeni Symposium 42 (4): 168-176, 2004
Burke ve arkadafllar›n›n “bireyde en az iki spesifik hastal›¤›n belirli bir süre içerisinde mevcut bulunmas›” fleklindeki tan›mlamas› en basit ve anlafl›l›r olan›d›r. Bu sürenin ne oldu¤u belirtilirse nokta prevalans›ndan, belirtilmezse yaflam boyu prevalanstan söz edilir (Burke ve ark.1990). Regier ve arkadafllar› 1998’de büyük bir hasta grubunda MD’da yaflam boyu %25.6 basit fobi (BF), %20.4 agorafobi, %13.6 sosyal fobi (SF), %13 panik bozuklu¤u (PB), %14.4 obsesif-kompulsif bozukluk (OKB) görülme oranlar› saptad›lar. 255 depresif hastada yap›lan bir baflka çal›flmada hastalar›n %50.6’s›nda efltan›l› anksiyete bozuklu¤u bulunmufltur. %27 SF, %16.9 BF, %14.5 PB, %10.6 yayg›n anksiyete bozuklu¤u (YAB), %6.3 OKB saptanm›flt›r. ‹lk majör depresif epizodun bafllamas›na SF %65, YAB %63 oran›nda öncülük ederken, PB %21.6, agorafobi %14.3 oranlar›yla bu öncülükte daha az rol oynam›fllard›r (Fava ve Davidson 1996). MAD genellikle psikiyatri prati¤inde tedaviye iyi cevap verir. Ancak kontrollü çal›flmalar incelendi¤inde yeterli doz ve sürede antidepresan kullan›lmas›na karfl›n %19.34’ü ilâca yan›t vermez, %12-15’i ise k›smî yan›t verir. Bu gibi durumlarda AB efltan›s› göz önünde bulundurulmal›d›r. Komorbidite istisnadan çok kurald›r. Primer bozukluk anksiyete bozuklu¤u ise yaflam boyu MD efl tan› oran› çok yüksek bir oranda görülür. PB’de %60-90, YAB’de %50-80, SF’de %30-60, Posttravmatik stres bozuklu¤unda (PTSB) %35-50 oran›nda depresyon saptam›fllard›r. BF’li hastalar›n %71’inde SF’li hastalar›n %72’sinde, agorafobililerin %69’unda, OKB’lilerin %43’ünde, YAB’lilerin %63’ ünde, PTSB’lilerin %53-78’inde depresyon daha sonra bafllad›¤›na göre anksiyete bozukluklar› daha sonraki dönemlerde MD epizodlar› geliflimi için bir risk etkenidir (Regier ve ark. 1998, Kaufman ve Charney 2000). YAB+MD aras›nda ortak fizyolojik yatk›nl›k olmas›na ra¤men (DST testinde bask›lanma, kortikotropin salg›lat›c› faktör [CRF] düzenlenmesinde anormâllikler, klonidine künt büyüme hormonu [GH] yan›t›) bâz› farkl›l›klar vard›r. YAB+depresyon tablosunda yetersizlik ve ifllev bozukluklar› artar. Belirtiler daha fliddetli, gidifl daha kronik, sonlanma daha kötüdür. ‹ntihar s›kl›¤› ise artm›flt›r (Sevinççok 2001). Bafllang›ç yafl›, klinik seyir (YAB’de sinsi ve kronik, MD’da nispeten âni ve epizodik), YAB’de afl›r› uyan›kl›l›k ve dikkat, MD’da suçluluk, de¤ersizlik düflünceleri, ilgi kayb›, anoreksi ve intihar davran›fl› gibi farkl›lklar örnek olarak verilebilir. MAD’nin netleflmesi YAB ve MD iliflkisini de netlefltirecektir. Tedaviye yan›t›n özgül olmamas› nozolojik tart›flmalara yol açar. YAB ve MD benzer bozukluklar›n farkl› ifadeleri mi? Ayr› tan›sal kavramlar› m›? Paylafl›lan alt tiplerle heterojen sendromlar› m› temsil ediyor? Her iki tan›sal kategori aras›nda örtüflme 171
29/12/04 14:32
Page 172
mevcut ise ayn› genotipin farkl› fenotipik ifadeleri mi? Kendi nörobiyolojilerinde ayn› klinik kavramlar olup sadece ilâçlar›n ba¤›ms›z farmakolojik etkilerine mi yan›t veriyorlar... gibi sorular›n cevaplar› tart›flmal›d›r.
‹lk olarak Klein taraf›ndan ileri sürülen ve daha sonra da Wittchen taraf›ndan gelifltirilen bir semptom ilerleme modelinde (Bkz. Tablo 4), belirli biyolojik ve kognitif elverifllilik faktörlerinin, her iki rahats›zl›¤›n birlikte geliflme olas›l›¤›n› do¤urabilece¤i öne sürülmüfltür (Wittchen 1996). Aversif olaylara belirli bir flekilde maruz kal›nm›fl olmas› kendisini bir çocukluk döneminde bir ayr›lma anksiyetesi olarak gösterebilmekte; daha sonralar› ise yaflamdaki streslerle veya di¤er majör sorunlarla birleflti¤inde ilk panik ata¤› geliflebilmektedir. Bu geliflme bireyi daha sonra da panik ataklar› geliflmesine elveriflli duruma sokmakta ve sonunda panik bozuklu¤u geliflmektedir. Çok say›da panik ata¤› geliflen insanlarda bir panik ata¤›n geliflmemesi için bir sak›nma durumu ortaya ç›kmakta ve bu sak›nma durumu kendisini agorofobi olarak göstermektedir. Klein modeline göre bunu demoralizasyon ve ard›ndan depresyon izler. Böylece bireyde art›k hem MD, hem PB hem de agorofobi geliflir ve muhtemelen bunlar›n biraraya gelmesi sonucu kifli, t›bbi yard›m isteyemez ve kendi kendini tedavi etmeye çal›fl›r. PB ve D’un madde suistimali ve ba¤›ml›l›¤›yla olan beraberli¤i bu flekilde aç›klanabilmektedir (Bkz. Tablo 4). Weisman ve grubu bir çal›flmada (1993) MD’nin efllik etmedi¤i PB, PB’un efllik etmedi¤i MD, PB ve MD ve sa¤l›kl› kontrol grubu olarak 4 grup ele alm›fl, bu hasta gruplar› ve bunlar›n 1047 akrabas› ile SADS (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia); Lifetime Version for Anxiety Disorder uygulanm›flt›r. Vakalar›n bütün akrabalar›nda panik bozuklu¤u ve MD oldukça yüksektir. Ancak her iki hastal›¤›n ailesel tek bir hastal›k oldu¤unu gösteren kan›t yoktur. Yelken ve arkadafllar› 2000 y›l›nda yapt›klar› bir çal›flmada PB’nun sosyodemografik özelliklerini, 15 yafl›ndan önce travmatik erken yaflam olaylar›n›, çocukluk dönemi okul korkusunun varl›¤›n›, âile ifllev-
Anksiyete ve Depresyonun Kan Lipidleriyle ‹liflkisi Kan lipidlerinin düzeyi ile MD ve anksiyete bozukluklar› aras›nda çeflitli iliflkiler vard›r. PB ve agorafobilerde toplam kolesterol ve trigliserid düzeyleri normal kiflilere göre daha fazlad›r (Hayward ve ark. 1989). Öyküsünde SF, PB olan MD’li hastalarda kolesterol düzeyleri yüksektir. Tek bafl›na YAB olan hastalarda kolesterol ve trigliserid düzeyi YAB+MD’lu hastalarda daha yüksektir (Kuczmierczyk 1996). Bir çok çal›flmada bu durumun tersi de bulunmufltur. Sevinçok ve arkadafllar›n›n 1999’daki bir çal›flmas›nda YAB+MD olgular›nda kan lipid düzeylerinin nas›l etkilendi¤i, tek bafl›na YAB ve MD olan olgularla fark olup olmad›¤›, anksiyete ve depresyonun fliddetiyle lipid düzeyleri aras›nda bir iliflki olup olamad›¤› araflt›r›lm›flt›r. Sonuçta, YAB+MD olan olgularda kolesterol, trigliserid yüksekli¤i ile yüksek dansiteli lipoprotein (YDL) kolesterol düzeyinin düflüklü¤ü dikkat çekicidir. Özellikle serum kolesterol düzeyinin yükselmesi ve YDL-kolesterol düzeyinin düflmesi koroner kalp hastal›klar› için bir risk etkeni olarak görüldü¤ünden (Wardle 1995) YAB+MD olgular›nda tek bafl›na YAB ve MD olgular›na göre koroner kalp hastal›¤› riski daha fazlad›r. Bu nedenle efltan›l› hastalarda kan-lipid düzeyinin yak›ndan izlenmesi kardiyovasküler sistem aç›s›ndan önemlidir. E¤er hem PB hem de MD için gerekli flartlar varsa her iki tan› konulur, fakat tekrarlayan ataklara sonradan geliflebilecek ataklar›n korkusu efllik etmiyorsa o zaman PB tan›s› konmamal›d›r. DSM-IV (APA 1994) kriterlerinde geçmemesine ra¤men zaman iliflkisi önemlidir. E¤er PA, MD’un bir PA ve MD’un birlikte bulunmas› epizoduna s›n›rl› ise o zaman Araflt›rmac› primer bozukluk MD; e¤er PA Leckman ve ark. devaml› olup sadece birinde Davidson ve ark. depresyon epizodu ile birlikteyRobinson ve ark. se o zaman PB primer bozuklukVan Valkenburg ve ark tur. Bu ay›r›m tedavi ve progSanderson ve ark. nozda gereklidir. MD’la PB’un birlikte bulunmas› MD’la PBun birlikteli¤ini Araflt›rmac› araflt›ran klinik verilerin inceClancy ve ark. lenmesinde MD’si olan hastalaDealy ve ark. r›n %10-59’unda PB oldu¤u, PB Breier ve ark. olan ve ayn› zamanda primer veya sekonder depresyon kriterleUhde ve ark ri bulunan hastalar›n ise çal›flma popülasyonunun %53’ünü oluflLesser ve ark. turdu¤u görülmüfltür. 172 Yeni Symposium 42 (4): 168-176, 2004
Say› 133 27 132 65 197 Say› 11 38 60 38 480
% 17 59 37 37 10 Major depresif atak Sekonder Sekonder Primer Sekonder Primer Sekonder Sekonder yeni
05-Anksiyete ve depresyon
% 44 53 53 46 5 18 30
S YMPO S I UM
05-Anksiyete ve depresyon
29/12/04 14:32
Page 173
Tablo 4
PB, MD ve agorafobi birlikteli¤iyle ilgili Klein’in semptom ilerleme modeli -Haz›rlay›c› durumlar -Biyolojik elverifllilik/kognitif elverifllilik -Ayr›lma anksiyetesi -Yaflam›n stresleri, durumsal risk faktörleri Faz 1: Spontan PA’lar›n›n görülmesi Faz 2: Duyarl› duruma geçmek (biyolojik ve/veya kognitif davran›fl) Faz 3: Panik bozuklu¤u Faz 4: Agorafobiye yol açan sak›nma Faz 5: MD’la sonuçlanan demoralizasyon Faz 6: Madde kötüye kullan›m›na veya ba¤›ml›l›¤›na neden olan kendi kendini tedavi çabalar›. Wittchen HU, Br J Psychiatry 1006; 168 (supll) 9
yeni
selli¤ini, birinci dereceden akrabalarda bedensel ve ruhsal bozukluk öyküsünü, “Psikotik özellikli olmayan majör depresyon” vak’alar› ile karfl›laflt›rd›lar. Yelken ve arkadafllar›n›n bulduklar› sonuçlar flunlard›r: PB olan hastalar›n ailelerinde bedensel hastal›¤› olma öyküsü MD’li hastalardan daha s›kt›r. PB olan hastalarda son üç y›ld›r yaflan›lan yer, ö¤renim düzeyi, do¤um yeri MD’lu vakalardan anlaml› olarak farkl›d›r. PB olan hastalar›n çocukluk dönemi öykülerinde özellikle okul korkusu olmak üzere daha fazla ruhsal bozukluk saptanm›flt›r. Yelken ve arkadafllar›n›n çal›flmas›n›n sonuçlar›na paralel literatür bilgileri flunlard›r; Anksiyete bozuklu¤u olan hastalarda çocukluk döneminde kâbus görme, gece idrar kaç›rma, karanl›k korkusu MD’li hastalardan daha yo¤undur. Sa¤l›kl› kifliler ve MD tan›s› olanlardan PB hastalar›nda daha fazla nörotik belirti bulunmufltur. PB hastalar›nda ayr›l›k anksiyetesi ölçek puan› daha yüksektir (Free ve ark. 1993, Okasha ve ark.1994). Lesser (1988) ve Breier (1984)’in çal›flmalar›na göre; Depresyonu olan PB hastalar›nda seyir daha ciddidir. Depresyonu olmayanlara göre daha s›k PA geçirirler. MD’lu hastalarda ise daha fliddetli anksiyete bulgular› vard›r. MD’li hastalar daha s›k PA geçirirler. Coryell ve arkadafllar› (1998) 374 komplikasyonsuz MD vakas›, 81 MD+PA ve 14 MD+PA/PB vak’alar›n› prognozlar› aç›s›ndan karfl›laflt›rd›klar›nda yaln›zca MD olan hastalardaki fonksiyonel bozulman›n MD+PA/PB vak’alar›ndan daha az oldu¤unu, MD+ PA/PB vak’alar›n›n eflleriyle ve arkadafllar›yla olan iliflkilerinin daha fazla bozuldu¤unu, yine bu hastalarda ba¤›ms›z bir gözlemcinin izledi¤i psikososyal bozulman›n derecesinin bir bütün olarak daha fazla S YMPO S I UM
Yeni Symposium 42 (4): 168-176, 2004
bozuldu¤unu tespit ettiler. PB ve MD komorbid olan hastalarda, saf PB ve saf MD olgular›na göre daha fazla semptom varl›¤›, daha çok ifllevsel bozulma, daha fazla anksiyete ve somatik kayg›lar, çok say›da ilâç kullanma olas›l›¤›n›n yüksek olmas›, intihar davran›fl› riskinin artt›¤› gözlemlenmifltir. PB ve depresyon birlikte ise farmakolojik tedaviye yan›tta gecikme, daha kötü bir prognoz, sa¤l›k hizmetlerinin kullan›m yayg›nl›¤›nda iki kat art›fl mevcuttur (Baldwin 1998). PB ve ‹ntihar Riski ECA çal›flmas›nda intihar girifliminde bulunan hasta oranlar›n›n, komplikasyonsuz PB hastalar›nda ve komplikasyonsuz depresyon vakalar›nda s›ras›yla %7.0 ve %7.9 olarak bulunmas›, kontrollerde ise yaln›zca %1 dolay›nda olmas› her iki psikiyatrik hastal›¤a da intihar davran›fl› riskinde art›fl›n efllik etti¤ini göstermektedir. Dahas› ayn› zamanda hem PB hem de MD mevcut olan hastalarda bu oran %19.5’a yükselmektedir. Ancak, ECA çal›flmas›n›n analizi PB ve MD’li bu hastalarda var olabilecek madde kötüye kullan›m› veya kiflilik bozukluklar› gibi sorunlar›n göz önünde bulundurulmamas› nedeniyle elefltirilir. Buna göre bu veriler yeniden incelendi¤inde panik bozuklu¤un alkol ba¤›ml›l›¤› veya kötüye kullan›m› ile birlikte olmad›¤› sürece riski artt›rmad›¤› görülmüfltür. Hem PA’lar› hem de depresyonu olan hastalarda intihar giriflimlerine, yaln›zca PA’lar› bulunanlara k›yasla daha fazla rastland›¤› görülmüfltür (%5.0’a karfl›l›k %29.0) (Baldwin 1998). Ancak bunlar›n do¤rulanabilmesi için daha fazla veriye ihtiyaç vard›r. MD’da anksiyete ve bunun intihar giriflimleriyle iliflkisini inceleyen Beck ve grubunun çal›flmalar›nda(1994) primer duygudurum bozuklu¤u ve sekonder panik bozuklu¤u olan hastalar›n panik bozuklu¤u olan ve sekonder duygudurum bozuklu¤u olan hastalardan daha yüksek intihar giriflimi oran›na sahip olduklar› saptanm›flt›r. ‹ntihar› deneyenlerde daha fazla anksiyete saptanm›flt›r. MD+anksiyete bozuklu¤u vak’alar›nda hekimler anksiyolitikleri tedavide kullanabilirler. Bu durumda hekim hastay› çok iyi incelemelidir, belki de intihar denemelerini/riskini artt›rabilirler. Zira kendini öldüren bir çok depresyonlu hasta ölmeden bir süre önce antidepresan de¤il anksiyolitik alm›fllard›r. Belki de anksiyeteleri azalarak intihar denemeleri kolaylaflm›flt›r. Yafll›da Depresyon Yafll›daki depresyona, ajitasyon ve anksiyetenin psiflik ve fiziksel semptomlar› s›k olarak efllik eder. Yayg›n anksiyete ve fobik durumlar s›kl›kla gözlenir. Anksiyetenin fiziksel belirtileri yanl›fll›kla fiziksel bir hastal›k olarak alg›lanabilir. Somatik yak›nmalar›n önde olmas› depresyonun do¤al görünümünü engeller. Mant›k d›fl› fiziksel yak›nmalar depresyonu düflündürmelidir (Manela ve ark 1996). 173
05-Anksiyete ve depresyon
29/12/04 14:32
Page 174
Tablo 5
DSM-IV, AB ve duygudurum bozukluklar›ndaki ölçütleri karfl›l›yor mu? HAYIR MAD
Nefazodon Venlafaksin RIMA / SSRI Buspiron / Benzodiazepin
Yaygın anksiyete bozukluğu
SSRI RIMA Buspiran Benzodiazepin
EVET EŞTANILI DURUMLAR
Major Depresyon ve Anksiyete Bozukluğu
Panik Bozukluğu
Sosyal fobi
SSRI RIMA Benzodiazepin
RIMA SSRI Beta Bloker
OKB
SSRI Klomipramin
MAD’de tedavi algoritmi (Bakih ve ark. 1998
KAYNAKLAR Alk›n T (1999) Somatizasyonda biyolojik etkenler. Türkiye Klinikleri Psikiyatri, 1: 18-26. Alnaes R, Torgersen S (1990) DSM-III personality disorders among patients with major depression, anxiety disorders, and mixed condictions. J Nerv Ment Dis, 178: 693-698. Alnaes R, Torgersen S (1998) Major depression, anxiety disorders and precipitating events. Acta Psychiatry Scand, 78: 632-638. Amerikan Psikiyatri Birli¤i (1994) Mental bozukluklar›n tan›sal ve say›msal el kitab›, dördüncü bask› (DSM-IV) (Çev.Ed; E köro¤lu. Hekimler Yay›n Birli¤i, Ankara, 1998) Amerikan Psikiyatri Birli¤i (1980) Mental bozukluklar›n tan›sal ve say›msal el kitab›, üçüncü bask›(DSM-III)
174 Yeni Symposium 42 (4): 168-176, 2004
(Türkçe çevirisi: Sorias S ve ark. ‹zmir: ege üniversitesi t›p fakültesi, 1990). Andrews G, Stewart G, Morris-Yates A et al. (1990) Evidence for a general neurotic syndrome. Br J Psychiatry, 157: 6-12. Angst J, Merkangas KR, Preisig M (1997) Substhreshold syndromes of depression and anxiety in comunity. J Clin Psychiatry 58 (Suppl 18):6-10. Argün MY, Kara H, fiekero¤lu R (1996) Panik bozuklu¤u olan hastalarda plazma lipid düzeyleri. Türk Psikiyatri Dergisi, 3:198-200. Aydemir Ö, Gülseren fi, Küey L, Kültür S (1997) Major depresyon, anksiyete bozuklu¤unun efltan›l› durumlarda ayr›flan ve ötüflen özellikleri. Türk Psikiyatri Dergisi, 8:21-28. Bajwa WK, Asnig GM, Sanderson W, et al. (1992) High cholesterol levels in patiens with panic disorder. Am J Psychiatry; 149:376. Bakish D (1999) the patient with comorbid depression and anxiety: the unmet need. J Clin Psychiatry; 60(Suppl 6): 20-24. Baldwin DS (1998), Panic and depression comorbidity. Eur J Psychiatry; 13(Suppl 2) 65S-70S. Beck AT, Beck JS (1994) Symptom differences in major depression, dysthymia, panic disorder, and generalized anxiety disorder. Am J Psychiatry 151: 205-229. Boulenger JP, Lavallee YJ (1993) Mixed anxiety and depression: diagnostic issues. J Clin Psychiatry; 54 (Suppl): 3-8. Breier A, Charney DS, Heninger GR (1984) Major depression in patients with agoraphobia and panic disorder. Arch Gen Psychiatry 41: 1129-1135. Breslau N, DavisGC, Peterson EL, et al. (1997) Psychiatric yeni
Farmakolojik Tedavi Yaklafl›mlar› Gerek MAD ve gerek efl tan›l› durumlarda farmakolojik tedavi yaklafl›mlar› ayn›d›r. Anksiyolitikler anksiyeteyi azaltt›¤› hâlde antidepresanlar hem anksiyeteyi hem depresyonu giderir. Her iki durumda da etkili olabilen bir antidepresanla monoterapi ilk seçenektir. Dirençli durumlarda, rezidüel belirtiler kal›rsa augmentasyon olarak benzodiazepin, buspiron, antikonvülsan, beta bloker, klonidin eklenebilir (Nutt 1999). Tedavinin ilk dönemlerinde antidepresan ilâçlar anksiyete belirtilerini uyarabilir (Zajecka ve ark 1995). Yan etkiler yak›ndan izlenmelidir. K›smi yan›t/rezidüel belirtilerin görülmesi hâlinde kullan›lan antidepresan› de¤ifltirme/yüksek doz kullanma söz konusudur. (Bkz. Tablo 5)
S YMPO S I UM
05-Anksiyete ve depresyon
29/12/04 14:32
Page 175
yeni
sequel of posttraumatic stress disorder in women. Arch Gen Psychiatry; 54: 81-87. Burke JD, Wittchen HU, Regier DA, et al. (1990) Extracting information from diagnostic interviews on co-occurrence of symptoms anxiety and depression. Maser JD, Colinger CR, editors. Co-morbidity and Anxiety disorders. Washington, DC: APA; 649-667. Coryell W, Edicott J, Andreasen NC, et al (1998) Depression and panic attacks: The significance of overlap as reflected in follow-up and family study data. Am J Psychiatry; 3: 293-300. Diekstra FW (1993) The epidemiology of suicide and parasuicide. Acta Psychiatr Scand; 370: 9-20. Fava M, Davidson KG (1996) Definition and epidemiology of treatment-resistant depression. Psychiatr Clin North Am; 19: 179- 198. Filteau MJ, Baruch P, Lapierre YD, et al. (1995) SSRI’s in anxious-agitated depression: a post-hoc analysis of 279 patients. Int Clin Psychopharmacol; 10: 51-54. Free NK, Wingest CN, Whitman RM, et al. (1993) Separation anxiety in panic disorder. Am J Psychiatry; 150: 595-599. Gorman JM (1996) Comorbid depression and anxiety spectrum disorders. Depress Anxiety, 4: 160-168. Hall DG, Sanders SD, Reploge WH (1994) Fatigue: a new approach to an old problem. J Miss State Med Assoc; 35: 155-160. Hayward C, Taylor CB, Roth WT, et al. (1989) Plasma lipid levels in patients with panic disorder or agoraphobia. Am J Psychiatry; 146: 917-919. Hollander E, Cohen LJ (1994) The assessment and treatment of refractory anxiety. J Clin Psychiatry; 55(Suppl 2): 27-31. Judd LL, Kessler RC, Paulus MP, et al. (1998) Comorbidity as a fundamental feature of generalized anxiety disorders: result from the National Comorbidity Study (NCS). Acta Psychiatry Scand; (Suppl) 393: 6-11. Kara S, Yazici KM, Gulec C et al. (2000) Mixed anxietydepressive disorder and major depressive disorder: comparison of the severity of illness and biological variables. Psychiatry Res; 24: 59-66. Kuczmierczyk AR, Barbee JG, Bologna NA, et al. (1996) Serum cholesterol levels in patients with generalized anxiety disorder (GAD) and with GAD and comorbid major depression. Can J Psychiatry; 41: 465-468. Lesser IM, Rubin RT, Pecknold JC, et al. (1988) Secondary depression in panic disorders and agoraphobia, I: frequency, severity, and response to treatment. Arch Gen Psychiatry 45: 430-443. Liebowitz MR (1993) Mixed anxiety and depression: should it be included in DSM-IV. J Clin Psychiatry; 54: 4-7. Liebowitz MR, Hollander E, Schneier F (1990) Anxiety and depression: discrete diagnostic entities? J Clin Psychopharmocal; 10(Suppl 3): 61-66. Machelart G, Tignol (1989) Anxiety and depression. Pschol Med; 21: 1-22. Manela M, Katona C, Livingston G (1996) How common are anxiety disorders in old age? Int J Geriat Psychiatry; 6: 65-70. Massion AO, Warshaw MG, Keller MB, (1993) Quality of li-
S YMPO S I UM
Yeni Symposium 42 (4): 168-176, 2004
fe and psychiatric morbidity in panic disorder and generalized anxiety disorder. Am J Psychiatry; 150: 600607. Noyes R, Woodman C, Garyev MJ, et al. (1992) Generalized anxiety disorder vs panic disorder. Distinguishing characteristic and patterns of comorbidity. J Nerv Ment Dis; 180: 369-379. Nutt JD (1999) Care of depressed patients with anxiety symptoms. J Clin Psychiatry; 60 (Suppl 17): 23-27. Okasha A, Bishry Z, Khalil AH, et al. (1994) Panic disorder. Br J Psychiatry; 164: 818-825. Ormel J, Oldheinkel T, Brilman E, et al. (1993) Outcome of depression and anxiety in primary care. A three-wave 3 1/2 year study. Arch Gen Psychiatry; 50: 759-766. PicinelliM, Rucci P, Ustun B, et al (1999) Typologies of anxiety, depression and somatization symptoms among primary care attendees with no formal mental disorder. Psychol Med; 29: 677-688. Pieters G (1990) Anksiyete bozukluklar›nda tan› ve tedavi. Türk Psikiyatri Dergisi; 3: 237-244. Regier DA, Rae DS, Narrow WE, et al. (1998) Prevalance of anxiety disorders and their comorbidity with mood and addictive disorders. Br J Psychiatry; 173 (Suppl 34): 24-28. Roy-Byrne P (1996) Generalized anxiety and mixed anxiety-depression: association with disability and health care utilization. J Clin Psychiatry; 57 (Suppl 7): 86-91. Sevinçok L (2001) Yayg›n anksiyete bozukluklar›nda tan› ve efltan› sorunlar›. Duygudurum Bozukluklar› 3:144149. Sevincok L, Buyukozturk A, (1999) Efltan›l› yayg›n anksiyete bozuklu¤u ve majör depresyonun lipid metbolizmas› üzerindeki etkileri. Klinik Psikiyatri Dergisi, 2: 8993. Shioiri T, Fujii K, Someya T, et al. (1996) Effect of pharmacotherapy on serum cholesterol levels in patiens with panic disorder. Acta Psychiatry Scand; 93: 164-167. Shores MM, Glubin T, Cowley DS, et al. (1992) The relation ship between anxiety and depression: a clinical comparison of generalized anxiety disorder, dysthymic disorder, panic disorder and major depressive disorder. Compr Psychiatry; 33: 237-244. Torgersen S (1990) Comorbidity of major depression and anxiety disorders in twin pairs. Am J Psychiatry; 147: 1199-1202. Tyrer P, Seivewright N, Murphy S, et al. (1998) The Nottingham study of neurotic disorder: comparison of drug and psychological treatment. Lancet; 2: 235-240. Tyrer P, Seivewright N, Ferguson B, et al. (1993) The Nottingham study of neurotic disorder: effect of personality status on response to drug treatment, cognitive therapy, and self-help over two years. Br J Psychiatry; 163: 219-226. Weisman NM, Wickramaratne P, Adams PB, et al. (1993) The relationship between panic disorder and major depression. A new family study. Arch Gen Psychiatry; 50: 767-780. Wittchen HU (1996) Critical issues in the evaluation of comorbidity of psychiatric disorders. Br J Psychiatry; 168 (suppl) 30: 9-16.
175
29/12/04 14:32
Page 176
Wardle JJ (1995) Cholesterol and psychological well-being. J Psychosom Res; 39: 549-562. World Health Organisation (1992) ICD-10 Mental and behavioral disorders. Geneva: World health organization (Türkçe’ye çevirisi: ICD-10 Ruhsal ve Davran›flsal Bozukluklar›n S›n›fland›r›lmas›, yay›n yönetmenleri: Öztürk O, Ulu¤ B, Ankara: Türkiye Sinir ve Ruh Sa¤l›-
176 Yeni Symposium 42 (4): 168-176, 2004
¤› derne¤i, 1993). Yelken B, Kaptano¤lu C (2000) Panik bozuklu¤un sosyodemografik özellikler ve aile ifllevselle¤i aç›s›ndan major depresyon ile karfl›laflt›r›lmas›. Türk Psikiyatri Dergisi; 11: 113-120. Zajecka JM, Ross JS (1995) Treatment of depression complicated by anxiety. J Clin Psychiatry; 56: 2, 10-13.
yeni
05-Anksiyete ve depresyon
S YMPO S I UM