‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Eğ it imi E
tk
li k l e r i
S ü re k
li
T ıp
in
Depresyon, Somatizasyon ve Psikiyatrik Aciller Sempozyumu 2-3 Aral›k 1999, ‹stanbul, s. 121-131
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu
DEPRESYONUN PS‹KOTERAP‹S‹ Doç. Dr. Mine Özmen
G‹R‹fi 1960’l› y›llara kadar duygudurum bozukluklar›n›n tedavisinde ilaçlar ve klasik psikanaliz kullan›lmaktayd›. Son y›llarda ilaçla birlikte ya da tek bafl›na psikososyal tedaviler daha fazla kullan›lmaya bafllanm›flt›r. Depresyon psikoterapisi için psikanalizin uyarlanm›fl biçimleri (örne¤in K›sa Psikodinamik Psikoterapi) uygulanmaya bafllanm›fl ve Kognitif-Davran›flç› Psikoterapi ve ‹nterpersonel Psikoterapi gibi yeni yaklafl›mlar gelifltirilmifltir. Strupp ve ark. (1982) literatür bilgilerini gözden geçirmifl ve depresif semptomlarda bir düzelme bildirilmesine karfl›n k›sa süreli psikoterapötik yaklafl›mlar›n depresyon tedavisindeki etkinli¤inin tam olarak belirlenmemifl oldu¤unu bildirmifltir. Ancak, araflt›rmalar›n özellikle depresyon tedavisine yönelik olarak yap›lmad›¤›n› da belirtmifllerdir. Zaten psikodinamik terapilerde belli tan›sal kategoriler için yaklafl›m gelifltirilmez; hastan›n benlik sayg›s› artt›r›larak, süperegosu modifiye edilerek, ego güçlendirilip gelifltirilerek ve hastan›n içsel nesne iliflkileri de¤ifltirilerek yard›m edilir ve bunlara yönelik teknikler gelifltirilmeye çal›fl›l›r. Bu parametrelerin ise araflt›rmalarda ölçülmesi daha güçtür. Ayr›ca ilaç ve psikoterapinin hedef semptomlar› farkl›d›r (Karasu, 1990). Bipolar depresyon örne¤in lityum gibi duygudurum düzenleyicilerine yan›t verirken di¤er depresif belirtiler psikolojik tedavilere daha iyi yan›t verirler (Conte, 1986). Anhedoni vejetatif semptomlar, psikomotor retardasyon, hezeyan ve halusinasyonlar ilaç tedavisine daha iyi yan›t verir; oysa düflük benlik sayg›s›, a¤›r suçluluk duygular›, motivasyon azl›¤›, kiflilerle iliflkilerde sorunlar, umutsuzluk duygular› ve sosyal çekilme psikoterapiye daha iyi yan›t verir. Yeti yitimi fazla ve depresyon a¤›r ise psikoterapi ve ilaç kombinasyonu ile daha iyi yan›t al›n›r. Ayr›ca psikososyal stressörleri anlamak ve önlemek aç›s›ndan da önemlidir. 121
ÖZMEN, M
D‹NAM‹K PS‹KOTERAP‹ Araflt›rmalar s›n›rl› olmakla birlikte dinamik psikoterapinin etkinli¤i konusunda yeterince kan›t vard›r. Hasta ile birlikte terapistin “orada/yan›nda olmas›n›n” önemini vurgulayan pek çok olgu sunumu literatürde yer almaktad›r. Klasik olarak dinamik yaklafl›m›n depresyonun görece hafif “nörotik” tiplerinde etkili oldu¤u düflünülmekteydi. Ancak tam tersine psikoterapötik giriflim belki de daha a¤›r “psikotik” formlarda, özellikle ilaca yan›t al›namayan ya da hastan›n tedaviyi reddetti¤i durumlarda daha fazla gerekli olabilir. Psikoterapötik tedavide ilk ad›m hasta ile terapötik iflbirli¤inin kurulmas› ve gelifltirilmesidir. Klinisyen hastay› dinlemeli ve onun bak›fl aç›s›n› kavramal›d›r. En s›k yap›lan hatalardan biri klinisyenlerin (ve ailenin) olumlu yönlere dikkat çekerek hastay› “neflelendirme” çabalar›d›r (“Üzülecek ne var, paran-pulun var, sa¤l›¤›n yerinde” ya da “hayatta neler var yapacak, öleceksin de ne olacak?” vb.). ‹yi niyetle yap›lan bu giriflimlerin hastalardaki yans›mas› anlafl›lmad›klar›, dolay›s›yla yaln›z olduklar› hissinin artmas›ndan baflka bir fley de¤ildir. Bu durum ise ölümü daha da kuvvetle istemelerine neden olabilir. Tam tersine hekimin hastan›n depresif olmak için bir nedeni oldu¤unu anlamas› gerekir. Depresyonun getirdi¤i ac›larla empati yaparken bir yandan tedavi için hastan›n iflbirli¤i sa¤lanmaya çal›fl›l›r. Destek veren ancak, disiplinli bir yaklafl›m gerekir (Lesse, 1978). Do¤ru olsa bile erken yap›lan “depresif de¤il k›zg›ns›n›z” gibi yorumlardan kaç›nmak gerekir. Hasta taraf›ndan anlay›fls›z ve ilgisiz yorumlar olarak alg›lan›r (Arieti, 1977). Psikodinamik bak›fl aç›s›na göre gözden geçirilmemifl, incelenmemifl bir yaflam içerisinde tekrarlar kaç›n›lmazd›r. E¤er bilinçalt› çat›flmalar bast›r›lm›fl, dolay›s›yla çözümlenmemifl biçimde kal›rsa, davran›fllar de¤iflmez ve daha da regresif hale gelebilir. Terapi süreci içerisinde, depresif hastan›n üzüntü, suçluluk ve de¤ersizlik fikirlerinin ard›nda yatan, beklentilerinin yüksek olmas›, benlik sayg›s›n›n çok kolay zedelenebilmesi gibi unsunlar›n nereden kaynakland›¤›n› kavramalar›na yard›m etmek hedeflenir. ‹lk görüflmelerde klinisyen hastan›n depresyonunu aç›klayacak bilgileri toplamaya çal›fl›r. Hangi olay depresyonu tetiklemifltir? Hasta hangi narsisistik emeline eriflememifltir? Hastan›n yaflam felsefesi nedir? Hasta kimin için yaflamakta ve ondan bekledi¤i yan›t› alamamaktad›r? Sald›rganl›k ya da öfkeye suçluluk efllik ediyorsa hasta kime k›zg›nd›r? Kendilik nesnelerinden bekledi¤i hangi yan›tlar› alamamaktad›r. 122
DEPRESYONUN PS‹KOTERAP‹S‹
Klinisyen hastan›n öyküsünü dinler ve depresyonun ard›nda yatan dinamik nedenleri kavramaya çal›fl›rken hasta terapistine yönelik aktar›m duygular› gelifltirir ve ba¤lan›r. Terapist hasta için dominant üçüncü kifli haline gelir (Arieti, 1977). Aktar›m iliflkisi içinde hastan›n erken çocukluk dönemine ait çat›flmalar› da canlan›r. Terapinin erken dönemlerinde terapötik iliflkinin kurulabilmesi için hekimin hastan›n beklentilerinin bir k›sm›n› karfl›lamas› gerekir. Böylece hastan›n patolojisinin bir k›sm› terapötik iliflki içerisinde tekrar edilmifl olur. Yeterli bilgi topland›¤›nda ise terapist daha araflt›r›c›-aç›klay›c› bir yaklafl›m içerisine girer. Hastaya pek çok zorluk ç›karan çözülmemifl çat›flmalar›n›, örne¤in dominant-öteki stilini aç›klar. Hastan›n “kendisi için hiç yaflamam›fl oldu¤unu” farketmesini amaçlar. Hasta kendi isteklerine hiç kulak vermemifl, afektif önemi olan pek çok konuda duyular›n› ve beklentilerini d›fla vurmam›flt›r. Sadece dominant ötekinden onay, sevgi, hayranl›k ve bak›m almay› amaçlam›flt›r. Hasta bunu farkettikten sonra dominant ötekine yönelik bir öfke ortaya ç›kabilir. Bu durum farkedildikten sonra terapist hastaya yaflamda yeni yollar bulmas› için yard›m eder. Ya ülkülefltirilmifl amaçlar daha gerçekçi biçimde modifiye edilir ya da baflka amaçlarla yer de¤ifltirir. Hasta yeni yollar ararken terapistinden yan›tlar bekler. E¤er terapist hastaya ne yapmas› gerekti¤ini söyleyerek iflbirli¤i yaparsa hastan›n benlik sayg›s› ve etkisizlik duygular› daha da artar. Bu tür sorular hastaya tekrar yöneltilir ve kendisinin yaflam plan›n› en iyi yapacak kifli oldu¤u aç›klan›r (Betcher, 1983). Hastan›n depresyonunun kifliler aras› iliflkiler bak›m›ndan anlam›n› da anlamak gerekir. Hastalar s›kl›kla bu konuda direnç gösterirler. Tek suçlunun kendileri oldu¤u konusunda ›srar ederler. Aktar›m-karfl› aktar›m duygular›n›n iyi çal›fl›lmas› bu direnci k›rabilir. Hem hastanede yatarken, hem de terapi süreci içerisinde hasta içsellefltirilmifl obje iliflkilerini d›fla vurarak tekrar yeni çevresinde ve iliflkilerinde yarat›r. Özellikle depresif hastalar güçlü duygular uyand›r›rlar. Depresif bir hastan›n tedavisi s›ras›nda terapistlerde umutsuzluk, öfke, hastadan kurtulma istekleri, güçlü kurtarma fantezileri gibi çeflitli duygular geliflir. Bu duygular, hastan›n yaflam›ndaki di¤er kiflilerin de onunla iliflkide hissettikleri duygulard›r. Bu durum da depresyona neden olabilir ya da depresif belirtileri alevlendirebilir. Hastan›n durumunun etraf›ndakiler üzerindeki etkisini incelmek için terapist bu duygular›n› yap›c› biçimde kullanarak hastan›n da iflbirli¤ini kazanarak gözden geçirmelidir. Tedaviye dirençli pek çok depresyonda belli bir tür nesne iliflkisi sürekli tekrarlan›r ve bu da kiflili¤in yap›lanmas› ile iliflkili oldu¤undan de¤ifltirilmesi son derece güç olabilir. Hasta belli bir nesne iliflkisi flemas› içerisinde s›k›flm›fl kalm›flt›r. Tedavi eki123
ÖZMEN, M
bi ya da terapist hastan›n beklentileri do¤rultusunda davranmay› reddedip yeni bir model sunabildi¤inde ise, bu yeni nesne ile etkileflimin yavafl yavafl hasta taraf›ndan içsellefltirilmesi ile de¤iflim gerçekleflebilir. Davran›fllar› aç›kland›kça ve yorumland›kça hasta benlik sayg›s›n› kazanmak için nas›l ç›kmaz yollara sapt›¤›n›, çevreden nas›l afl›r› beklenti içerisinde oldu¤unu, sevgi ve onaya nas›l gereksinim duydu¤unu, ana-baban›n sevgisi konusundaki hayal k›r›kl›klar›n› ve bunun sonucunda geliflen baflar›s›zl›k duygular›n› ve terkedilme korkular›n› anlamaya bafllar. Bibring (1953) baz› hastalar›n depresyonlar›n› sadistik ve y›k›c› dürtülerini ifade edebilmek için kulland›klar›n› bildirmifltir. Jakobson (1971) depresif hastalarda bulunan gizli sadizme dikkat çekmifl, depresif hastan›n çevresini ve özellikle çocuklar›n› çok suçlu hissettirerek onlar› da depresif bir durumun içine çekti¤inden söz etmifltir. Ayr›ca bu hastalar sevdiklerini onlara en çok gereksinimleri oldu¤u anda kovacak bir k›s›r döngü içerisindedirler. Bu hastalar›n eflleri b›kar ve yetersizlik duygular›n›n da etkisiyle kaba ve ihmalkâr davranmaya bafllarlar ve bu hastalar› en çok flefkate gereksinimleri oldu¤u ve k›r›lgan olduklar› anda zedelerler. Tedavi eden ekip de sürekli yard›m önerileri reddedildi¤inden sarkastik ve so¤uk bir tutum tak›narak benzer bir tutuma girebilirler. A¤›r depresif bir hastay› tedavi ederken ailenin de tedavi sürecine kat›lmas› çok önemlidir. Nüks oranlar›, depresyonun seyri ve intihar giriflimleri ailenin ifllevselli¤i ile yak›ndan iliflkilidir (Keitner ve Miller, 1990). Hooley ve Teasdale (1989) yapt›klar› çal›flmada relaps›n en önemli belirleyicisinin hastan›n, eflinin kendisini çok elefltirdi¤i alg›s› oldu¤unu bildirmifllerdir. Depresif hastalar aile üyelerinde sald›rganl›k ve sadizmi provoke ederler. Klinisyenin aile üyelerine bu tür duygular›ndan kaynaklanan suçluluk duygular› ile bafletmesi için yard›mc› olmalar›, bu duygular›n depresif bir kifliye yönelik olarak ortaya ç›kabilecek anlafl›l›r tepkiler oldu¤unu anlatmas› gerekir. KOGN‹T‹F (B‹L‹fiSEL) PS‹KOTERAP‹ (KPT) Dinamik psikoterapiden ayr› bir kuramsal yaklafl›mdan ortaya ç›km›fl olsa da hem kuramsal, hem de teknik aç›s›ndan pek çok alanda onunla örtüflen kognitif psikoterapi de depresyon tedavisinde etkili bulunmufltur (Blatt ve Maroudas, 1992). Halihaz›rda depresyon için kullan›lan kognitif model Beck ve arkadafllar›n›n çal›flmalar›n› temel almaktad›r (Beck, 1979). Kognitif yaklafl›ma göre benlik sayg›s› ve beklentilerle ilgili olarak oluflmufl flemalar kiflinin kendisi, 124
DEPRESYONUN PS‹KOTERAP‹S‹
dünya ve gelecek hakk›nda olumsuz duygular gelifltirmesine neden olur. Kifli geçmifline ba¤l› olarak oluflturdu¤u ak›l d›fl› flemalarla yaflant›lar›n› toparlar, formüle eder ve çözümler. Ayr›ca kendisini ve olaylar› de¤erlendirirken baz› mant›k hatalar› yapar. Böylece kendilik alg›s›ndaki çarp›tmalardan (hak etmiyorum, yetersizim, hatal›y›m), çevrenin çarp›k alg›lanmas›ndan (beni reddediyorlar, çok fley istiyorlar, mahrum b›rak›yorlar) ve gelece¤e yönelik karamsar bir bak›fl aç›s›ndan oluflan (herfley bofl, anlams›z, umut yok) oluflan kognitif triad oluflur. Bu temel triada mant›k hatalar› ve sessiz önermeler (X beni sevmezse ben de¤ersizim; ben varken X’in yan›nda olumsuz bir fley olursa benim kabahatim; bir kez olmad›, hiç olmayacak) eklenir (Kovacs, 1978). K›sacas› disfori duygudurum de¤il bir mizaç bozuklu¤udur. Kiflinin bu yüksek beklentileri ve buna efllik eden baflar›s›zl›k duygular›, depresyonun ideal kendilik alg›s› ile kiflinin gerçek kendili¤i aras›ndaki uyumsuzluktan ortaya ç›kt›¤›n› varsayan dinamik bak›fl aç›s›na benzer. Kognitif psikoterapi standart ve k›sa bir psikoterapötik yaklafl›md›r. Oldukça spesifik olarak düzenlenmifl ve ö¤renmenin temel amaç olarak belirlendi¤i seanslardan oluflur. Her seansta bir önceki görüflmenin etkileri, sonuçlar› gözden geçirilir, belli hedefler planlan›r ve ev ödevleri verilir. Temel yaklafl›m mant›k kurallar›n›n ve deneysel yaklafl›m›n (veri toplama) sorgulama, hipotez oluflturma, alternatif aç›klamalar oluflturma ve s›nama) hastan›n otomatik ç›kar›mlar›na uygulanmas›d›r. Depresif afekte efllik eden her olumsuz flema tan›mlan›r, s›kl›¤› ve hangi koflullar alt›nda olufltu¤u belirlenir. Bu önerme test edilebilir bir hipotez olarak ele al›n›r ve günlük olaylardan bu hipotezi s›namak için veriler toplan›r (Beck, 1979). Kognitif psikoterapide terapist oldukça aktiftir ve hasta ile sürekli bir iliflki içerisindedir. Terapist ve hastadan oluflan araflt›r›c› ekip, her depresif düflünceyi iki bilim adam› gibi verileri toplayarak s›narlar (Rush, 1982). Terapist e¤itimci rolündedir. Hastaya olumsuz düflüncelerini izlemeyi, kognisyon, afekt ve davran›fl aras›ndaki iliflkiyi tan›may›, çarp›t›lm›fl otomatik düflüncelerine yönelik olumlu-olumsuz kan›tlar› gözden geçirmeyi, bunlar›n yerine gerçe¤e daha yak›n yorumlar koyabilmeyi, yaflant›lar›n› çarp›tmas›na neden olan çarp›t›lm›fl inançlar›n› tan›y›p de¤ifltirmeyi ö¤retmeyi amaçlar. ‹NTERPERSONEL PS‹KOTERAP‹ (‹PT) Kuramsal aç›dan Adolf Meyer, Johns Hopkins ve Harry Stack Sullivan’›n katk›lar› ile flekillenmifltir. Çocukluk yaflant›lar›n›n önemi kabul edilmekle birlikte biyolojik ya da dinamik etkilerden çok sosyal, kültürel ve ailesel faktörlerin etkisinin önemsendi¤i bir yaklafl›md›r. 125
ÖZMEN, M
Dinamik psikoterapilerin modifiye bir türü olan ve dinamik yönelimli destekleyici psikoterapi olarak tan›mlanabilecek olan ‹PT’nin etkinli¤i di¤er psikoterapilere oranla daha fazla araflt›r›lm›flt›r. Bu yaklafl›m depresyonun kiflileraras› iliflki zemininde olufltu¤unu ve iliflki düzeldikçe depresyonun da düzelece¤ini öngörür (Elkin ve ark., 1985). Psikodinamik yaklafl›mdan yola ç›karak gelifltirilmifl olsa da intrapsiflik olaylardan çok kiflileraras› çat›flmalara odaklan›r. Fazla yorum yap›lmaz, teknik giriflimler çocukluk yaflant›lar›ndan çok “burada ve flimdi” gerçekleflen olaylara odaklanm›flt›r. Terapist oldukça aktiftir, nötral bir pozisyondad›r ve hasta seans içinde tart›flmak istedi¤i konuyu seçtikten sonra tavsiyelerde bulunur, hastan›n problem çözmesine yard›m eder, e¤itir, yüreklendirir. Altta yatan çal›flmalara yönelik içgörü kazan›lmas› ve kiflilik de¤iflimi de¤il; e¤itim, sosyal çevre ile ilgili manipulasyonlar, sorun çözme ile de¤iflim hedeflenir, ruhsal çat›flmalara yönelik giriflimlere ise ancak hasta tedaviye direnç gösterirse baflvurulur. Plasebo kontrollü çal›flmalarda 6 haftal›k bir tedavinin etkili oldu¤u, ayr›ca sonraki hecmeleri önlemede önemli katk›s› oldu¤u da gösterilmifltir (Frank ve ark., 1989). ‹mipraminle IPT verilen hastalarda yaln›z imipraminle tedavi edilenlerden daha az nüks gözlenmifltir (Frank ve ark., 1991). ‹laç ve PT bilefliminin tek bafl›na ilaç tedavisine üstün oldu¤u baflka çal›flmalarla da gösterilmifltir (van Praag, 1989). Sosyal ifllevselli¤i düflük hastalar›n IPT’ye daha iyi yan›t verdi¤i bildirilmifltir (Sotsky ve ark., 1991). Psikodinamik psikoterapiye oranla daha fazla ö¤retme, aç›klama, yüreklendirme, baflar›lar› destekleme gibi teknikler uygulan›r, ev ödevleri verilir. Her iki psikoterapötik yaklafl›mda da olumlu aktar›m de¤iflim sürecine yard›mc› unsur olarak kabul edilir. IPT’de temel hipotez depresyonun kiflinin sosyal ortam› ya da kifliler aras› iliflkileri ba¤lam›nda ortaya ç›kt›¤›d›r. Çocuklukta ya da eriflkin yaflamda bozuk sosyal çevre ve yeterince doyurucu olamayan iliflkiler (özellikle önemli kiflilerin kayb›) depresif bozukluklar› tetikleyebilir ya da depresif bozuklu¤un bir sonucu olarak ortaya ç›kabilir (Arieti ve Bemporad, 1978). Kiflinin sosyal ba¤lar›, bunlar›n kalitesi (ne kadar destek verdikleri) kiflinin sosyal uyumunda ve depresyona yatk›n olmas›nda temel rol oynar. IP yaklafl›mda hastal›kta ve sa¤l›kta di¤erleri ile doyum sa¤layan yak›n iliflkilere ve olumlu iletiflime öncelik verir. Klerman’›n (1984) yaklafl›m›nda özellikle depresyonla ilintili olarak kiflileraras› iliflki alan›nda 4 temel sorun tan›mlanm›flt›r; anormal yas tepkisi, rollerle ilgili çat›flmalar (örn. sevilen kiflilerden mant›ks›z, karfl›l›ks›z beklentiler), rol de¤iflimlerinde güçlükler (önemli yaflam 126
DEPRESYONUN PS‹KOTERAP‹S‹
olaylar›nda bafla ç›kmakta yetersiz kalmak, evlilik, çocuk sahibi olmak vb.) ve iliflkilerde yetersizlikler (yetersiz sosyal beceriler, sosyal izolasyon öyküsü ya da geçici iliflkiler öyküsü). IPT psikodinamik ve kognitif yaklafl›mlarla ortak noktalar tafl›r. Kiflilerle sorunlar›n çözümüne a¤›rl›k verilir. Hem destekleyici hem de davran›flç› stratejiler kullan›l›r; bilgilendirmek, rehberlik, güvence vermek ve çevreyi düzenlemek gibi yöntemler ve didaktik teknikler kullan›l›r. ‹lk aflamada o anki depresif semptomlar üzerinde durulur. Bilgi toplan›r ve bir de¤erlendirme yap›l›r. Depresyon hakk›nda hastaya bilgi verilir. Önemli iliflkiler ve sorun alanlar› gözden geçirilir. Terapi kontrat› yap›l›r ve tedavi plan› hastaya sunulur. Didaktik tart›flmalar, destek verme, araflt›rma ve hastan›n halihaz›rdaki sosyal çevresinin yönetimi ele al›n›r. Daha sonraki aflamada tan›mlanan sorun alan› ele al›n›r. Her temel sorun alan›na özgü amaçlar belirlenir ve “burada ve flimdi” esas›na dayal› teknikler kullan›l›r. Örne¤in anormal yas tepkisine yönelik bir çal›flma yap›l›rken temel teknik kayba yönelik olumlu/olumsuz afektlerin (üzüntü, suçluluk, utanç, cesaret, umut) araflt›r›lmas› ve ifade edilmesidir. Bu hem katarsisis sa¤lar, hem de kaybedilen iliflkiye alternatif bir bak›fl da getirir. Ayn› zamanda terapist terapi ortam› d›fl›nda sosyal beceri ve ilgiler gelifltirene ve terapi d›fl›nda yeni iliflkilerle kaybedilen kiflinin yeri doldurulana dek kaybedilmifl kiflinin yerini tutan bir nesne olur. Rol çat›flmalar› ile ilgilenirken depresyona neden olan çat›flma tan›mlan›r. Hastan›n uyumunu bozan alg›lamalar›n›, hatal› iletiflim biçimlerini ve sorununu artt›ran beklentilerini gözden geçirmesine yard›m edilir. Terapist hastan›n bunlar› netlefltirmesine ve di¤erleri ile iliflki kurarken alternatif yollar bulmas›na yard›m eder. ‹letiflim analizi ve yeni iletiflim becerileri ö¤retilmesi bunun bir parças›d›r. Rol de¤iflimleri ile ilgili güçlükler için, terapistin kay›p duygusu ile u¤raflmas› gerekir. Hastan›n de¤iflimlere tepkisi yas reaksiyonuna benzer. Terapistin amac› hastay› bu olaylar› gerçek kay›plardan ay›rmas›na yard›mc› olmak ve eski rolünü terkederek yeni durumuna haz›rlanmas›na yard›m etmektir. Hastan›n halihaz›rdaki rolüne uyum sa¤lamas›n› kolaylaflt›racak sosyal becerileri kazand›rmak amaçlan›r. Kiflileraras› iliflkilerdeki yetersizliklerde deneyimsizlik de önemli bir faktördür. A¤›r sosyal izolasyon ciddi bir bozuklu¤a iflaret etse de birçok depresif hastan›n sorunu iliflkilerinin olumlu-olumsuz yanlar›n›n netlefltirilmesi, sosyal hüner e¤itimi ve di¤er davran›flç› tekniklerle çözümlenir. Terapi süreci içinde terapistle kurulan olumlu iliflki ve ortaya ç›kan sorunlar›n üzerinde 127
ÖZMEN, M
uzlafl›lmas› hastaya gelecekteki iliflkileri için bir model oluflturur ve pratik yapmas›n› sa¤lar. IPT’de terapist hastan›n avukat›d›r. Do¤rudan güvence veren ve tavsiyelerde bulunan destek veren bir yard›mc› konumundad›r. Terapist-hasta iliflkisi gerçekçidir (tedaviyi engelleyen bir direnç oluflmad›kça, aktar›m olarak yorumlanmaz) ve sorun çözmeye odaklanm›flt›r. Böylece hastan›n çok ba¤›ml› hale gelmesi ya da regrese olmas› önlenir. Biliflsel ifllevsellikleri düflük hastalar ise kognitif ya da davran›flç› tekniklerle birlikte uygulanan kognitif davran›flç› terapiye daha iyi yan›t verir. ‹NT‹HAR R‹SK‹ YÜKSEK HASTALARA PS‹KOTERAPÖT‹K YAKLAfiIM Klinisyenlerin kendisini gerçekten öldürmeyi isteyen bir kiflinin sonunda bunu yapaca¤›n› bilmeleri gerekir. Hiç bir önlem gerçekten intihar etmeyi amaçlayan bir hastay› durduramaz. Klinisyenin tekrar tekrar hastaya intihar fikirlerini eyleme dönüfltürmek yerine söze dökmenin hastan›n sorumlulu¤unda oldu¤unu anlatmas› gerekir. Tüm birikimlerimize karfl›l›k hastan›n intihar edebilece¤ini kestirmek son derece güç olabilir. En önemli veri hastan›n bunu istedi¤ini aç›kça ifade etmesi ya da bu anlama gelebilecek bir giriflimde bulunmas›d›r (Goldstein ve ark., 1991). A¤›r intihar fikirleri olan hasta koflulsuz seven bir anne taraf›ndan al›nmak istemektedir (Richman ve Eyman, 1990). Bazen terapist hastan›n bu gereksinimini kendisi karfl›lamaya çal›fl›r, çok s›k telefon temas› kurar, haftan›n 5 günü hastas›n› görür, hatta cinsel yak›nl›k bile kurabilir. Bu davran›fllar ise hastan›n en ölümcül belirtisini alevlendirir; hayatta kalmas›ndan baflkalar›n›n sorumlu oldu¤u inanc›. Hastan›n her talebine yan›t veren terapist hastan›n farkl›, koflulsuz seven bir annenin varl›¤› inanc›n› artt›r›r. Bu yan›lsama sonsuza dek süremeyece¤inden, sonunda yaflanacak bir hayal k›r›kl›¤› hastan›n intihar riskini artt›r›r. Bu rolü oynayan terapistler de kendilerini bilinçli-bilinçsiz hastalar›na baflkalar›n›n veremedi¤i sevgiyi/güveni verebilecekleri yan›lsamas›na kapt›rm›fllard›r. Böylece hastan›n ölme iste¤ini yaflama iste¤ine çevireceklerini umarlar. Bu fantezi ise tam bir kapand›r, çünkü hastan›n asl›nda kan›tlamak istedi¤i fley terapist ne yaparsa yaps›n bunun yetmeyece¤idir (Hendin, 1982). Terapist kendisini kurtar›c› gibi görürken asl›nda cellat konumundad›r. Terapist hastas›n›n intihar fikirlerinin nereden kaynakland›¤›n› anlamaya ve çözümlemeye çal›fl›rsa hastaya daha yararl› olabilir. Aktar›mla ilgili hayal k›r›kl›klar›n›n erken dönemde yorumlanmas› yerinde olur. Baz› terapistler hastaya gerçekten niyetli ise onu durduramayacakla128
DEPRESYONUN PS‹KOTERAP‹S‹
r›n› söyler, ancak onlarla intihar›n neden tek çözüm gibi göründü¤ünü anlamaya çal›fl›rlar. Bu hastay› terapötik iflbirli¤ine ikna edebilmek aç›s›ndan yararl› olabilir (Henseler, 1991). Hastan›n temelde varolan ölüm iste¤ini de¤ifltirebilmek için onu intihar› tek çözüm olarak görmeye iten içsel ve d›fl çevre ile ilgili etkenleri anlamaya yönelik bir psikoterapötik yaklafl›m etkili olabilir. Bir hastan›n intihar› tedavi eden kifli için de bir narsisistik zedelenmedir. Bu nedenle baz› klinisyenler ciddi intihar riski olan hastan›n sorumlulu¤unu almak istemezler. Hastan›n intihar› sonucunda di¤erleri taraf›ndan suçlanmaktan korkabilirler. Ciddi intihar riski tafl›yan hastalar› tedavi eden hekimler çabalar› sürekli olarak bofla ç›kt›kça kendilerini iflkence alt›nda gibi hissetmeye bafllarlar. Bilinç d›fl›nda bu iflkencenin bitmesi demek olan hastan›n ölümünü isteyebilirler. Tepkisel olarak hastaya yönelik garez ve tiksinme duygular› gelifltirebilirler. Hastaya yönelik sadistik dürtüleri ile bafledemeyen hekim, bu karfl› aktar›m duygular›n› eyleme dönüfltürebilir. Garez hissi daha zor kabul edilen duygu olmakla birlikte tiksinti hissinin, terapistin hastas›n› ihmal etmesine ve intihar için flans vermesine neden olabildi¤inden daha ölümcül olabilece¤i ileri sürülmektedir. Bu tür karfl› aktar›m duygular› suisidal hastan›n tedavisinin bir parças›d›r. Hastan›n sald›rganl›¤›na bir tepki olarak geliflir. ‹ntihar tehditleri terapist için de bir tehdit oluflturarak onu kontrol eder. Benzer biçimde aile bireyleri de yanl›fl bir davran›flta bulunurlarsa ya da yanl›fl birfley söylerlerse hastan›n intihar›ndan sorumlu olacaklar› endiflesindedirler. Karfl›-aktar›mda ortaya ç›kan nefret bölünür ve terapist taraf›ndan reddedilerek hastaya yans›t›l›rsa, bu durumda hasta zaten var olan intihar fikirlerinin yan›s›ra bir de terapistin ölümcül fikirleri ile bo¤uflmak zorunda kal›r. Klinisyen ölümcül fikirleri ile z›t tepki oluflturarak bafla ç›kmaya çal›fl›rsa bu kez de kendisini hastay› kurtarma fantezileri ve intihar› önlemek için afl›r› bir çaba içerisinde bulabilir (Searles, 1967-1979). Hasta kendisinin tafl›d›¤› ve terapiste ait ölümcül isteklerin ve terapistin giderek artan koruyucu-kollay›c›, omnipotan tutumunun da etkisiyle giderek intihara yaklafl›r. Paradoks olarak hastay› hayatta tutmak için en fazla çabay› gösteren hekim, bilinç d›fl› olarak hastay› otonom olarak yapabilece¤i tek fleye, yani intihara en çok iten kifli konumuna gelebilir. ‹ntihar riski olan hastalar› tedavi eden terapistler onlar›n dominant ideolojileri (Arieti, 1977) ile ve yaflamla ilgili kat› fantezileri ile yüzleflmelerine yard›m etmelidirler (Richman ve Eyman, 1990). Hastan›n yaflam›n nas›l olmas› gerekti¤ine dair k›s›tl› görüflleri ve gerçekler aras›nda bir uyumsuzluk söz ko129
ÖZMEN, M
nusu oldu¤unda terapist hastan›n yaflamla ilgili kaybetti¤i fantezilerinin yas›n› tutmas›na yard›mc› olmal›d›r. Terapist hastan›n rüyas›n›n gerçekleflmeyece¤ini öncelikle kabul etmeli, umutsuzlu¤unu anlamal›, böylece hasta kaybetti¤i rüyalar›n›n yas›n› tutabilmeli ve onlar›n yerine daha gerçekçi yenilerini koyabilmelidir. Daha sonra ise gerçekçi olmayan nitelikte yüksek beklentilerin hastaya nas›l azap çektirdi¤ini göstermeye çal›flmal›d›r. ‹ntihar riski yüksek hastalar› tedavi ederken klinisyen hastan›n sorumluluklar› ile kendisinin sorumluluklar›n› ay›rmal›d›r. Genelde hekimlerin, özellikle de psikiyatristlerin, afl›r› bir sorumluluk duygusu tafl›makta olduklar› bildirilmektedir (Gabbard, 1985). Hekim, kontrolü d›fl›ndaki sonuçlar için kendisini suçlamaya meyilli olabilir. Kendisini bazen ölümcül psikiyatrik hastal›klar olabilece¤i gerçe¤ine al›flt›rmas› gerekebilir. Hastalar intihara karar vermek ya da terapistleriyle ölüm isteklerini anlamak için çal›flma yapma karar› verme sorumlulu¤unu almal›d›r. Birçok hasta intihar fikirlerine karfl› ambivalans içindedir. Hastan›n intihar ederek çözüm bulma fikrini sorgulayan parças› onu yaflam› seçmeye de yönlendirebilir. SONUÇ Depresyonun etyolojisi, klinik görünümleri ve tedaviye yan›ttaki farkl›l›klar bilinmektedir. Bu nedenle tek bir terapi türü, tek bafl›na depresif bozuklu¤un tüm bileflenlerini tedavi etmek için yeterli olmayabilir. Psikoterapi baz› hastalar için tek bafl›na ya da ilaç tedavisi ile birlikte yeterli olabilir. Bazen sosyokültürel ortama yönelik giriflimler gerekebilir. Psikoterapi ilaç tedavisine uyumu artt›rmak üzere de kullan›labilir. Kognitif terapi depresojenik tutumlar› ve çarp›t›lm›fl düflünceleri de¤ifltirmeye, IPT kiflinin iletiflim becerilerini ve sosyal hünerlerini gelifltirmesini sa¤layarak efl gibi yak›n iliflkide bulundu¤u kiflilerle iliflkilerini düzeltebilir. Psikodinamik psikoterapi ise kiflinin çat›flmal› kiflilik organizasyonunu düzeltmeye çal›fl›r, böylece depresyonun temelinde yatan zedelenmifl kendilik alg›s› anlafl›l›p de¤ifltirilir. IPT yak›n iliflkilerinde çat›flmal› kiflilerde, kognitif psikoterapi çarp›t›lm›fl düflünceleri kullanan kiflilerde, dinamik psikoterapi kronik çat›flmas› ve düflük benlik sayg›s› olan bireylerde kullan›labilir. Bu üç ayr› yaklafl›mda depresyon farkl› bak›fl aç›lar› ile ele al›nmas›na karfl›n, hepsi tüm psikoterapilerde bulunan ortak özellikleri (örn. iki kifli aras›nda yak›n iliflki) tafl›rlar ve asl›nda birbirlerini tamamlarlar (afektlerin anlafl›lmas›, biliflsel olarak kavran›p bafla ç›k›lmas› ve davran›fl de¤iflimi). Empatiyi, insan onuruna sayg› gibi ortak ögeler hasta ile iflbirli¤i oluflturabilmek için her üçünde de kullan›rlar. Tedavide önemli olan 130
DEPRESYONUN PS‹KOTERAP‹S‹
uygun olan tedavi seçeneklerini hastaya onun gereksinimleri do¤rultusunda uyarlamakt›r; psikoterapötik yaklafl›mlar ve di¤er psikoterapiler gerekti¤inde farmakolojik tedavi ile birlikte kullan›lmal›d›r (Karasu, 1990). KAYNAKLAR 1.
Arieti S. Psychotheray of severe depression. Am J Psychiatry 134: 864-868, 1977.
2.
Blatt SJ, Maroudas C. Convergences among psychoanalytic and cognitive behavioural theories of depression. Psychoanalytic Psychology 9: 157-190, 1992.
3.
Elkin I, Parloff MB, Hadley SW. NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program. Arch Gen Psychiatry 42: 305-316, 1985.
4.
Frank E, Kupfer DJ, Perel JM. Early recurrence in unipolar depression. Arch Gen Psychiatry 46: 397-400, 1989.
5.
Lesse S. Psychotherapy in combination with antidepressant drugs in severely depressed out patients-20 year evaluation. Am J Psychotherapy 32: 48-73, 1978.
6.
Strup HH, Sandell JA, Waterhause GJ ve ark. Psychodynamic therapy: theory and research. Short-Term Psychotherapies for depression’da. Ed: Rush AJ. New York, Guilford; 71-87, 1982.
7.
Betcher RW. The treatment of depression in brief inpatient group psychotherapy. Int J Group Psychother 33: 365-385, 1983.
8.
Frank E, Kupfer DJ, Wagner EF ve ark. Efficacy of interpersonel psychotherapy as a maintenanca treatment of recurrent depression. Arch Gen Psychiatry 48: 1053-1059, 1991.
9.
Jacocbson E. Transference problems in dperessives. Depression: Comparative studies of normal, neurotic and psychotic conditions. Ed. Jacobson E. New York, International Universities Press, 284-301, 1971.
10. Goldstein RB, Black DW, Nasrallah A ve ark. The prediction of suicide: sensitivity, specificity, and predictive value of a multimyriad model applied to suicide among 1.906 patients with affective disorders. Arch Gen Psychiatry 48: 418-422, 1991. 11. Richman J, eyman JR. Psychotherapy of suicide: individual group and family approaches. Understanding Suicide: The State of Art’da.. Ed. Lester D. Philedelphia PA Charles C Thomas, 139-158, 1990. 12. Henseler H. Narcissism as a form of relationship, in Freud4s on Narcissism: An introduction. Ed.: Sandler J, Person ES, Fonagy P New Haven, CT, Yale University Press. 195-215, 1991. 13. Hooley JM, Teasdale JD. Predictors of relapse in unipolar depressive: expressed emotion, marital distress and perceived criticism. J Abnormal Psychol 98: 229-235, 1989. 14. Karasu TB. Toward a clinical model of psychotherapy for depression, II: an integrative and selective treatment approach. Arch Gen Psychiatry 147: 269-278, 1990. 15. Keitner GI, Miller IW. Family functioning and major depression: an overview. Am J Psychiatry 147: 1128-1137, 1990. 16. Maltsberger JT, Buie DH. Countertransference hate in the treatment of suicidal patients. Arch Gen Psychiatry 30: 625-633, 1974. 17. Searles HF. The “dedicated physician” in the field of psychotherapy and psychoanalysis. Countertransference and Related subjects’de Madison CT, International Universities Press. 71-78, 1979. 18. Hendin H. Psychotherapy and suicide. Suicide in America’da. New York WW Norton 160-174, 1982. 19. Sotsky SM, Glass DR, Shea MT ve ark. Patients predictors of response to psychotherapy and pharmacotherapy: Findings in the NIMH Treatment of depression Collaborative Research Program. Am J Psychiatry 148: 997-1008, 1991. 20. van Praag H. Moving ahead yet falling behind: a critical appraisal if some trends in contemporaray depression research. Neuropsychobiology 22: 181-193, 1989. 21. Arieti S, Bemporad J, Severe and mild depression. New York Basic Books, 1978. 22. Beck AT, Rush AH, Shaw BF ve ark. Cognitive therapy of depression, New York Guilford Press, 1979. 23. Klerman GL, Weissman MM, Rausaville BJ ve ark. Interpersonal Therapy of depression, New York, Basic Books, 1984. 24. Conte H, Plutnik R, Wild K ve ark. Combined psychotherapy and pharmacotherapy for depression: a systematic analysis of the evidence. Arch Gen Psychiatry; 42: 471-79, 1986. 25. Rush AJ (ed) Short-term therapies for depression New York: Guilford Press, 1982. 26. Kovacs M, Beck AT. Maladaptive cognitive structures in depression Am J Psychiatry 1978; 135: 525-533. 27. Karasu TB. Psychotherapy for depression, John Aronson Inc., New Jersey, 1990. 28. Gabbard GO. Psychodynamic psychiatry in clinical practice - The DSM-IV edition. American Psychiatric Press, 1994.
131