Araflt›rmalar/Researches L. Befliro¤lu, Ö. A. Özer, A. C. Bal, M. Sa¤lam
Kronik Serebral ‹skemi Sonras› Obsesif-Kompulsif Belirtiler Gösteren Bir Olgu Lütfullah Befliro¤lu1, Ömer Akil Özer1, Ahmet Cemal Bal2, Mürsel Sa¤lam2
ÖZET:
ABSTRACT:
Kronik serebral iskemi sonras› obsesif-kompulsif belirtiler gösteren bir olgu
A case with late-onset obsessions and compulsions following chronic cerebral ischemia
Obsesif-kompulsif bozukluk (OKB) genellikle hayat›n ikinci veya üçüncü on y›l›nda bafllayan bir hastal›kt›r. Yetmifl yafl›n üzerinde bafllayan olgular literatürde s›n›rl› say›da bildirilmifl olup, bu olgular›n neredeyse tamam›ndan serobrovasküler hastal›klar sorumlu tutulmufltur. ‹diyopatik OKB’un tedavisinde en çok kabul gören görüfl biliflsel davran›flç› tedavi (BDT) ve serotonin geri al›m inhibitörlerinin (SG‹) birlikte kullan›lmas›d›r. Fakat baflka bir t›bbi hastal›¤a ba¤l› obsesif-kompulsif belirtiler gösteren olgularda bu yöntemlerin etkinli¤i yeterince tan›mlanmam›flt›r. Bu olguda SG‹ ve davran›flç› tedavi ile baflar›l› bir flekilde tedavi edilen, kronik serebral iskemi sonras› obsesif-kompulsif belirtiler gösteren bir olgu tart›fl›lmaktad›r.
Obsessive-compulsive disorder (OCD) is an illness that usually manifests itself in the second or third decade of the life. Onset of OCD after age 70 has been rarely reported in the literature. Late-onset OCD is generally associated with an underlying cerebrovascular disease. The current consensus regarding choice of treatment(s) for idiopathic OCD includes cognitive behavioral therapy and serotonin reuptake inhibitors. However, the effectiveness of cognitive behavioral therapy or medications in cases with obsessive-compulsive symptoms due to general medical conditions has remained unclear. In this paper, an elderly patient who had late-onset obsessions and compulsions following chronic cerebral ischemia is presented with special emphasize made on specific issues about late-onset OCD cases and the application of standard therapeutic methods to these patients.
Anahtar sözcükler: obsesif kompulsif bozukluk, geç bafllang›ç, serebrovasküler hastal›k, davran›flç› tedavi, serotonin geri al›m inhibitörleri
Key words: obsessive-compulsive disorder, late-onset, cerebrovascular disease, behavioral therapy, serotonin reuptake inhibitors
Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2004;14:21-25 Bull Clin Psychopharmacol 2004;14:21-25
G‹R‹fi
O 1
Yard. Doç. Dr., 2Arfl. Görv. Yüzüncü Y›l Üniversitesi, T›p Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dal›, Van - Turkey
Yaz›flma Adresi / Address reprint requests to: Yard. Doç. Dr. Lütfullah Befliro¤lu, Yüzüncü Y›l Universitesi, T›p Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dal›, 65200, Van - Turkey Telefon / Phone: +90-432-216-4711 Faks / Fax: +90-432-216-7519 Elektronik posta adresi / E-mail address: lbesiroglu@yyu.edu.tr Kabul tarihi / Date of acceptance: 30 Ocak 2004 / January 30, 2004
bsesif-kompulsif bozukluk (OKB), yafll› populasyonda genç populasyona oranla daha nadir görülen bir hastal›kt›r. Altm›fl befl yafl›n üzerinde OKB’un 6 ayl›k yayg›nl›¤›, iki ayr› çal›flmada %1.1 (1) ve %1.5 (2) olarak bulunmufltur. Bununla birlikte bu olgular›n büyük ço¤unlu¤unda, OKB’un eriflkinlik döneminde bafllad›¤› saptanm›flt›r (3). Her iki cinsiyet için 19-25 yafllar› aras›, hastal›¤›n bafllamas›nda zirve dönemidir ve hastalar›n yaln›zca %15’inde 35 yafl›ndan sonra bafllang›ç olmaktad›r (4). Weiss ve ark. 1000 OKB olgusunun yaln›zca beflinde 50 yafl›n üstünde bafllang›ç bildirmifltir (5). Geç yaflta bafllayan OKB hakk›ndaki bilgilerimiz büyük oranda olgu sunumlar›na dayanmaktad›r.
Özellikte yetmifl yafl›n üzerinde bafllayan olgular literatürde nadir olarak bildirilmektedir (6,7). Bu olgu sunumlar›n›n hemen hemen tamam›nda serebrovasküler hastal›klar ve OKB aras›ndaki iliflkiye vurgu yap›lmaktad›r. Özellikle frontal lob ve bazal ganglionlarda oluflan patolojiler obsesif-kompulsif belirtilerden sorumlu tutulmaktad›r. Günümüzde idiyopatik OKB’un tedavisinde biliflsel davran›flç› tedavi (BDT) ve serotonin geri al›m inhibitörlerinin (SG‹) birlikte kullan›m›, neredeyse standart bir yaklafl›m olmufltur. Bununla birlikte bu uygulamalar›n, genel bir t›bbi duruma ikincil geliflen OKB olgular›ndaki etkinli¤i hakk›nda yeterli bilgi birikimi mevcut de¤ildir. Bu olgu sunumunda, kronik serebral iskemi sonras› obsesif-kompulsif belirtiler geliflen bir olgu ve tedavisi tart›fl›lm›flt›r.
Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say›: 1, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 1, 2004 - www.psikofarmakoloji.org
21
Kronik serebral iskemi sonras› obsesif-kompulsif belirtiler gösteren bir olgu
OLGU Bayan fi., 72 yafl›nda, evli, 8 çocuk annesi, 78 yafl›ndaki efli ile birlikte çocuklar›n›n evinde yafl›yor. Okuma yazmas› yok. S›k›nt›, daralma, çok fazla temizlik yapma, suyu çok fazla kullanma, banyo yapmaktan korkma flikayetleri ile ayaktan tedavi birimine baflvuruyor. Yak›nlar› hastan›n tuhaf huylar edindi¤ini ve temizlik tak›nt›lar›n›n oldu¤unu ifade ediyor. Hastan›n flikayetleri yaklafl›k bir y›l önce yo¤un s›k›nt›, sinirlilik, tahammülsüzlük, bo¤ulma hissi, korku, yaln›z kalmaktan korkma, banyoda kalamama, ifltahs›zl›k, karanl›kta eflyalar› korkutucu nesneler olarak görme fleklinde bafllam›fl. fiikayetlerinin artmas› ile bir nöroloji uzman›na muayene olan hastaya klorozepat 5 mg/gün bafllanm›fl, ancak herhangi bir düzelme olmam›fl. Sersemlik hissi gibi flikayetler tabloya eklenmifl. ‹ki ay içerisinde 2 kez kontrole giden hastaya ayn› ilaca devam etmesi, fakat gene de t›bbi imkanlar›n fazla oldu¤u bir flehirde muayene olmas› önerilmifl. Daha sonra bir psikiyatriste muayene olan hastaya risperidon 1 mg/gün bafllanarak, klorozepat tedavisi kesilmifl. Sinirlilik, korku ve s›k›nt› flikayetlerinde bir ölçüde azalma olmufl. Hastada ayaktan takip birimimize baflvurudan yaklafl›k 6 ay önce ellerinin ve eflyalar›n›n temizli¤inden emin olamama, vücut at›k ve salg›lar›ndan afl›r› derecede kayg›lanma ve i¤renme, afl›r› derecede el y›kama, ev eflyalar›n›n temizli¤i ile ilgili çok fazla endifle duyma ve bunlar›n s›k s›k temizlenmesini isteme, temiz olmad›¤›n›
düflündü¤ü ortamlardan kaç›nma fleklinde flikayetler ortaya ç›km›fl. Elini y›kamaya her gitti¤inde muslu¤un bafl›nda bir saatten daha fazla kal›yor, engellendi¤inde ise yak›nlar›na sinirleniyormufl. Bu davran›fl›na sebep olabilecek herhangi bir gerekçe göstermiyormufl. Ellerini y›kamad›¤› zaman olabilecek sonuçlar hakk›nda bir yorum yapm›yormufl. Ço¤u zaman bu davran›fl›n›n gereksiz ve afl›r› oldu¤unu kabul ediyormufl. Bu flikayetleri üzerine olgunun, daha önce muayene oldu¤u nöroloji uzman›na tekrar baflvurdu¤u ve risperidona ek olarak klorozepat 5 mg/gün tekrar baflland›¤› ö¤renildi. Hasta ayaktan takip birimimize baflvurdu¤u esnada, ad› geçen ilaçlar› halen kullanmakta idi. Al›nan öyküde, hastan›n 20 y›ld›r hipertansiyon hastas› oldu¤u ve bu nedenle halen amlodipin 10 mg/gün dozunda, ancak düzensiz olarak kullanmaya devam etti¤i anlafl›ld›. Olgunun kendisi ve yak›nlar›, akrabalar›nda psikiyatrik bir hastal›k tan›mlamad›lar. Akrabalar›nda hipertansiyon d›fl›nda önemli bir fiziksel hastal›k da yoktu. Yak›nlar›, olgunun otoriter ve disiplinli premorbid kiflilik özelliklerine sahip oldu¤unu belirttiler.
Psikiyatrik ve Nörolojik De¤erlendirme Olgunun yap›lan ilk psikiyatrik muayenesinde, genel görünümü ve özbak›m› yafl›na göre oldukça iyi idi. Ellerinde afl›r› y›kamaya ba¤l› egzama mevcuttu. Küçük ad›mlarla yürümekte ve bradimimisi gözlenmek-
Resim 1-2. Hastan›n MRI görüntüleri
22
Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say›: 1, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 1, 2004 - www.psikofarmakoloji.org
L. Befliro¤lu, Ö. A. Özer, A. C. Bal, M. Sa¤lam
teydi. Yap›lan muayenede, yönelim bozuklu¤u saptanmad›. Spontan dikkati do¤al, istemli dikkati yetersizdi. Bellek muayenesi do¤al olarak de¤erlendirildi. Konuflmas› amaca yönelik, ça¤r›fl›mlar› do¤ald›. Düflünce içeri¤inde kirlilik obsesyonlar› mevcuttu. Duygulan›m› belirgin olarak anksiyeteliydi. Davran›fllar›nda temizlik kompulsiyonlar› mevcut olup, hastan›n görüflme an›ndaki içgörüsü tam olarak de¤erlendirildi. Nörolojik muayenesinde bradimimi, asosiye hareketlerde azalma d›fl›nda baflka bir bulguya rastlanmad›. Göz dibi muayenesinde grade-II hipertansif retinopati bulgular› mevcut idi.
Laboratuar Bulgular›: Hematolojik testler normal s›n›rlardayd›. Biyokimyasal testlerde, üre de¤erindeki s›n›rda bir yükseklik (49 mg/dl ) d›fl›nda tüm de¤erler normaldi. Tiroid fonksiyon testleri, B12, folik asit düzeyleri normal s›n›rlar içinde saptand›. Elektroensefalografide yafl ile iliflkili olarak zemin aktivitesi düzensizlikleri (özellikle sol frontal bölgede) dikkat çekiciydi. Kraniyal magnetik rezonans görüntülemesinde özellikle sa¤ bazal ganglionlarda (talamik bölgede), peri ve supraventriküler alanlarda yayg›n iskemi-gliozisle uyumlu sinyal de¤ifliklikleri ile birlikte serebellar bölgede ensefalomalazik alanlar gözlenmiflti. Kraniyal magnetik rezonans bulgular›, kronik serebral iskemi ile uyumlu olarak de¤erlendirildi (Resim 1-2). Yap›lan ekokardiyografik incelemede ise sol ventrikül sistolik disfonksiyonu, orta düzeyde aort yetmezli¤i, hafif düzeyde mitral ve triküspid yetmezli¤i saptand›.
Nöropsikometrik ‹nceleme: Hastaya e¤itim durumundan ba¤›ms›z olarak de¤erlendirmeyi mümkün k›lan testler ya da test maddeleri uyguland›. Bu ba¤lamda, k›sa ak›l muayenesinden ald›¤› 30 üzerinden 20 puan normal olarak de¤erlendirildi. Bender-Gestalt görsel-alg› motor testinde oksipital ve paryetal lobla ilgili organik nedenleri düflündürecek hatalar elde edildi (parçalar› birlefltirememe, aç›land›rma güçlü¤ü, nokta yerine çizgi çizme). Yüz tan›ma testi, verbal ak›c›l›k testi, say› dizisi testi ile birlikte de¤erlendirme sonuçlar› fronto-oksipito-paryetal disfonksiyonu düflündürmekteydi.
TANI DSM-IV tan› ölçütlerine göre OKB tan›s›, DSM-IV Eksen-I Bozukluklar› ‹çin Yap›land›r›lm›fl Klinik Görüflme k›lavuzu (Structured Clinical Interview for DSM-IV/ Clinical Version) (8) arac›l›¤›yla kondu. Hastada baflka bir efl tan› tespit edilmedi. Yap›lan laboratuar incelemeleri sonucunda obsesif-kompulsif belirtilerin kronik serebral iskemiye ba¤l› olarak ortaya ç›kt›¤› kanaatine var›ld›¤› için, tan›m›z “genel t›bbi duruma ba¤l› anksiyete bozuklu¤u (obsesif-kompulsif belirtiler gösteren)” olarak de¤ifltirildi. Obsesif-kompulsif belirtilerin fliddetini ölçmek için YaleBrown obsesyon kompulsiyon ölçe¤i (Y-BOKÖ) (9, 10), belirti da¤›l›m› için Y-BOKÖ belirti kontrol listesi, depresif belirtilerin fliddetini ölçmek için Hamilton depresyon derecelendirme ölçe¤i (HDDÖ) (11, 12) kullan›ld›.
Tedavi ve Klinik Seyir: Bafllang›ç de¤erlendirmesinden sonra hastan›n uzun süredir hipertansif olmas› nedeniyle kardiyoloji konsültasyonu; ayr›ca parkinsoniyen belirtiler nedeniyle nöroloji konsültasyonu istendi. Yap›lan kardiyoloji ve nöroloji konsültasyonlar› sonucunda, hastan›n hipertansiyona ikincil kronik serebral iskemisi oldu¤u düflünüldü. Hastada hafif derecede mevcut olan ekstrapiramidal belirtiler, bazal ganglionlardaki iskemi ile iliflkilendirildi. Hastaya amlodipin 10 mg/gün, ramipril 10 mg/gün, asetilsalisilik asit 100 mg/gün, dipridamol 225 mg/gün baflland›. Obsesif-kompulsif belirtilere yönelik olarak fluoksetin 20mg/gün, anksiyete belirtileri için ise alprozolam 1.5 mg/gün dozlar›nda baflland›. Birinci haftan›n sonuna do¤ru anksiyete semptomlar›n›n yat›flmas› nedeniyle alprazolam tedavisi azalt›larak kesildi. ‹lk hafta içersinde olgunun davran›flç› analizi yap›ld› ve davran›fl tedavisinin rasyoneli belirlendi. ‹kinci haftan›n bafl›nda olguya yaklafl›k 30 dakika süren ve günde iki kez olmak üzere, gerçek yaflamda al›flt›rma ve tepki önleme egzersizleri uygulanmaya baflland›. Seanslar›n uzunlu¤u hastan›n kald›rabildi¤i ölçüde ve bir önceki seans›n baflar›s›na ba¤l› olarak, her gün için yaklafl›k 10-15 dakika uzat›ld›. Ortalama 60-90 dakikal›k bir seans süresi tedavi için yeterli bulundu. ‹fllem s›ras›nda bir psikiyatrist hastaya efllik etti. Tepki önleme süreleri tedricen uzat›larak temizlik kompulsiyonlar›n›n tam olarak engellenmesi amaçland›. Her seanstan önce hastaya ifllemin amac› anlat›l-
Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say›: 1, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 1, 2004 - www.psikofarmakoloji.org
23
Kronik serebral iskemi sonras› obsesif-kompulsif belirtiler gösteren bir olgu
Tablo 1. Olgunun ilk görüflme ve takip süreci görüflmelerindeki ölçek puanlar›
HDDÖ Y-BOKÖ obsesyon Y-BOKÖ kompulsiyon Y-BOKÖ toplam
1. G
2. G
3. G
4. G
5. G
6. G
7. G
9 14 13 27
7 14 12 26
7 13 9 22
4 12 7 19
4 7 3 10
6 5 5 10
3 2 2 4
HDDÖ: Hamilton depresyon derecelendirme ölçe¤i, Y-BOKÖ: Yale-Brown Obsesyon-kompulsiyon ölçe¤i, G: Görüflme
d›. Hastan›n yat›fl›n›n 21’inci gününde (davran›flç› tedavinin 2’inci haftas›nda) belirtilerin fliddetinde anlaml› düzeyde bir azalma görüldü. Bu azalma kompulsiyonlara oranla obsesyonlarda daha düflük oranda idi. Yat›fl›n›n 4’üncü haftas›nda hem obsesyonlar›n hem de kompulsiyonlar›n fliddetinde, klinik öneme sahip bir düzelme gözlendi. Olgu, yat›fl›ndan bir ay sonra taburcu edildi. Fluoksetin tedavisine devam etmesi (20 mg/gün) önerildi. Bir sonraki kontrolde de¤erlendirmek üzere ev ödevleri verildi. Taburcu olduktan 2 hafta sonra de¤erlendirilen hastan›n obsesyonlar›n›n bir miktar azald›¤›, bununla birlikte kompulsiyonlar›n›n ise bir miktar artt›¤› gözlendi. Hasta fluoksetin tedavisine (20 mg/gün) devam etmekle birlikte, verilen ev ödevlerini yapmam›flt›. ‹ki hafta sonraki de¤erlendirme için ev ödevlerini yapmas› istendi. Hastan›n 7’nci de¤erlendirmesinde obsesyon ve kompulsiyonlar›n›n neredeyse tamamen düzeldi¤i gözlendi. Hastan›n ilk ve takip de¤erlendirmelerindeki Y-BOKÖ, HDDÖ puanlar› Tablo 1’ de gösterilmifltir.
TARTIfiMA OKB’un hayat›n erken döneminde bafllamas› ve bu belirtilerin yafll›l›k dönemlerine kadar devam etmesi s›k görülen bir durumdur. Oysa belirtileri hayat›n geç dönemlerinde (50 yafl›n üzerinde) bafllayan obsesif-kompulsif olgularla nadir olarak karfl›lafl›lmaktad›r. Genellikle yafll›l›kta ortaya ç›kan obsesif-kompulsif belirtilerden serebrovasküler hastal›klar sorumlu tutulmufltur. Bu olguda da obsesif-kompulsif belirtilerin kardiyovasküler hastal›k neticesinde oluflan kronik serebral iskemi ile iliflkili oldu¤u düflünülmektedir. Bu tan›ya var›lma süreci içerisinde, hastan›n hayat›n›n daha önceki dönemlerinde obsesif-kompulsif belirtiler yaflam›fl oldu¤una iliflkin bir öykü mevcut de¤ildir. Bu olgu için, serebral anomalilerle OKB birlikteli¤inin tesadüfi olabilece¤i öne sürülebilir. Fakat OKB’ta, özellikle bazal ganglionlar ve orbito-frontal korteksdeki serotonerjik yolaklar›n etkilen-
24
di¤ini öne süren veriler (13) göz önüne al›nd›¤›nda; olgumuzdaki bazal ganglionlarda oluflmufl lezyonlar ve fronto-oksipito-paryetal disfonksiyonu düflündüren nöropsikolojik test bulgular›, bize iki durum aras›nda bir neden sonuç iliflkisinin olabilece¤ini düflündürmektedir. Ayr›ca bazal ganglionlar›n etkilendi¤i Sydenham koresi, Huntington hastal›¤›, Tourette sendromunda obsesifkompulsif belirtilerin s›k görülmesi ve psikocerrahi ile OKB’un tedavisinde baflar›l› sonuçlar al›nmas›; bu neden-sonuç iliflkisinin tesadüfi olmad›¤›n› düflündürmektedir (14-17). Baz› raporlarda akut inme sonras› ortaya ç›kan, akut OKB olgular›ndan söz edilmekle birlikte (18); bizim olgumuzda, serebrovasküler hastal›¤›n kronik gidifliyle uyumlu olarak hastan›n obsesif-kompulsif belirtileri de uzun sürede ortaya ç›km›flt›r. OKB’un tedavisinde en uygun ve etkili tedavinin SG‹ ve BDT’nin birlikte uygulanmas› konusunda görüfl birli¤i mevcuttur (19). Bununla birlikte, mevcut literatürde geç bafllang›çl› ya da organik nedenlere ba¤l› ortaya ç›kan olgular›n, SG‹’ne ve BDT’ye verecekleri yan›t oran› hakk›nda elimizde yeterince ayd›nlat›c› bilgi yoktur. Nadir rastlanmas› nedeniyle bu hastalarda tedaviye yan›t hakk›ndaki bilgilerimiz, olgu sunumlar›na dayanmaktad›r (3,7,20,21). Bu bildirimlerde, organik etkenlerin neden oldu¤u bilinen baz› geç bafllang›çl› olgularda, SG‹’nin semptomlarda önemli azalmaya neden oldu¤u öne sürülmekle birlikte (20), etkili olmad›¤›n› belirten sunumlar da mevcuttur (21). Belli baflka bir t›bbi nedene ba¤lanamayan olgular›n (idiyopatik) aksine, baflka bir t›bbi nedene ba¤l› olgularda davran›flç› tedavinin uygun ya da etkili olmad›¤› fleklinde bir kan› vard›r (21). Bununla birlikte davran›flç› tedavinin etkin oldu¤unu bildiren olgu sunumlar› da bulunmaktad›r (7). Bu olguda davran›flç› tedavi ve SG‹’lerinin birlikte uygulanmas›, tam denilebilecek bir iyileflme hali ile sonuçlanm›flt›r. Kompulsiyonlar üzerine daha etkili oldu¤u bilinen davran›flç› tedavinin, hastan›n kompulsiyonlar›nda belirgin azalmaya neden oldu¤u ve hastan›n tedavinin gereklerini yerine getirmedi-
Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say›: 1, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 1, 2004 - www.psikofarmakoloji.org
L. Befliro¤lu, Ö. A. Özer, A. C. Bal, M. Sa¤lam
¤inde ise kompulsiyonlar›n›n tekrar artt›¤› gözlenmifltir. Davran›flç› tedavinin etkisi, SG‹’nin OKB’ta ortalama 4-6 haftada ortaya ç›kt›¤› bilinen tedavi edici etkisinden önce görülmüfltür (22). Olgunun obsesyonlar›ndaki belirgin azalma da ortalama bu süreye denk düflmektedir. OKB’un genellikle hayat›n erken dönemlerinde bafllamas› nedeniyle, klinisyenler özellikle 50 yafl›n üstünde bafllayan olgularda, di¤er t›bbi nedenlere de dikkat etmelidirler. Serebrovasküler nedenlere ikincil olarak geliflen olgular›n davran›flç› tedavi ve SG‹’ne verecekleri
yan›t›n olumlu oldu¤u ile ilgili veriler giderek artmaktad›r. Olgumuzda da OKB’un davran›flç› tedavi ve SG‹’nin birlikte uygulanmas› tam denilebilecek bir düzelme ile sonuçlanm›flt›r. Yine de bu popülasyonda çok say›da olguyu içeren, kontrollü ve daha uzun süreli takip çal›flmalar›na ihtiyaç vard›r. Ayr›ca bu hastalarda SPECT gibi daha ileri görüntüleme yöntemlerinin, tedavi öncesi ve sonras›ndaki takipte kullan›lmas›; OKB’un hem etyolojisi hem de prognozu üzerine ek bilgiler edinmemizi sa¤layabilir.
Kaynaklar: Kramer M, German PS, Anthony JC, Von KorM, Skinner EA. 1985 Patterns of mental disorders among the elderly residents of eastern Baltimore. J Am Geriatr Soc 1985; 33: 236-245
12. Akdemir A, Örsel S, Da¤ ‹, Türkçapar H, ‹flcan N, Özbay H. Hamilton depresyon derecelendirme ölçe¤i (HDDÖ)’nin geçerlili¤i, güvenilirli¤i ve klinikte kullan›m›. 3P Dergisi 1996; 4: 251-259
2. Kolada JL, Bland RC, Newman SC. Obsessive-compulsive disorder. Acta Psychiatr Scand 1994; (Suppl. 376): 24–35
13. Stein DJ. Serotonergic Neurocircuitry in Mood and Anxiety Disorders. London: Martin-Dunitz, 2003: 22-31
3. Calamari JE, Faber SD, Hitsman BL Poppe CJ. Treatment of obsessive compulsive disorder in the elderly: A review and case example. J Behav Ther Exp. Psychiat 1994; 25: 95-104
14. Swedo SE, Rapoport JL, Cheslow DL, Leonard HL, Ayoub EM, Hosier DM, Wald ER. High prevalence of obsessive-compulsive symptoms in patients with Sydenham’s chorea. Am J Psychiatry 1989; 146: 246-249
1.
4. Rasmussen SA, Tsuang MT. Clinical characterstics and family history in DSM-III obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 1986; 143: 317-322 5. Weiss AP, Jenike MA. Late-onset obsessive-compulsive disorder: a case series. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2000; 12: 265-268 6. Bajulaye, R, Addonizio G. Obsessive compulsive disorder arising in a 75 year old woman. Int J Geriatr Psychiat 1992; 7: 139-142 7.
Colvin C, Boddington SJA. Behaviour therapy for obsessive compulsive disorder in a 78-year-old woman. Int J Geriatr Psychiatry 1997; 12: 488-491
8. First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW. DSM-IV eksen-I bozukluklar› için yap›land›r›lm›fl klinik görüflme. Özkürkçügil A (çev). Ankara: Hekimler Yay›n Birli¤i, 1999 9. Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, Mazure C, Fleischmann RL, Hill CL, ve ark. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, I: Development, use and reliability. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 1006-1011 10. Karamustafal›o¤lu KO, Üç›fl›k AM, Ulusoy M, Erkmen H. Yale-Brown obsesyon-kompulsiyon derecelendirme ölçe¤i’nin geçerlilik ve güvenilirlik çal›flmas›. 29. Ulusal Psikiyatri Kongresi Program ve Bildiri Özetleri Kitab›, Bursa: Savafl Ofset, 1993: 86 11. Williams BW. A strustured interview guide for Hamilton Depression Rating Scale. Arch Gen Psychiatry 1978; 45: 742-747
15. Cummings JL, Cunningham K. Obsessive-compulsive disorder in Huntington’s disease. Biol Psychiatry 1992; 31: 263-270 16. George MS, Trimble MR, Ring HA, Sallee FR, Robertson MM. Obsessions in obsessive-compulsive disorder with and without Gilles de la Tourette’s Syndrome. Am J Psychiatry 1993; 150: 93-97 17. Jenike MA. Neurosurgical treatment of obsessive- complusive disorder. Br J Psychiatry 1998; 173 (Suppl. 35): 79-90 18. Carmin CN, Wiegartz PS, Yunus U, Gillock KL. Treatment of late-onset OCD following basal ganglia infarct. Depress Anxiety 2002; 15: 87–90 19. March J, Frances A, Carpenter D, Kahn D. The expert consensus guideline series: treatment of obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1997; (Suppl. 58): 4 20. Philpot MP, Banerjee S. Obsessive-compulsive disorder in the elderly. Behav Neurol 1998; 11: 117-121 21. Lopez-Rodriguez F, Gunay I, Glaser N.. Obsessive compulsive disorder in a woman with left basal ganglia infarct: a case report. Behav Neurol 1997; 10: 101–103 22. Kaplan HI, Sadock BJ. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry. Behavioral Sciences/ Clinical Psychiatry. 8th ed., Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins 1998: 616
Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say›: 1, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 1, 2004 - www.psikofarmakoloji.org
25