Majör depresyon tanisi konulan kişilerin depresyonlarini ifade ediş biçimleri by BİLGEM BİLİMSEL GELİŞİM ÖZEL EĞİTİM MERKEZİ

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY PROF. DR. MAZHAR OSMAN RUH SAĞLIĞI VE SİNİR HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ BAŞHEKİM: DOÇ DR. MEDAİM YANIK KLİNİK ŞEFİ: DOÇ DR. MEDAİM YANIK

MAJÖR DEPRESYON TANISI KONULAN KİŞİLERİN DEPRESYONLARINI İFADE BİÇİMLERİ

(UZMANLIK TEZİ)

Dr. Dilek Yeşilbaş

İstanbul, 2008

TEŞEKKÜR Bu çalışmanın düşünce aşamasından gerçekleşmesine dek yol gösterici fikirleri, yapıcı önerileri ve eleştirileri, kaynakça sağlamadaki yardımları ve desteği için tez danışmanım Sayın Doç. Dr. Medaim Yanık’ a, önerilerini ve eleştirilerini esirgemeyen Sayın Prof. Dr. Can Cimilli’ ye, uzmanlık eğitimimde bilgilerinden, tecrübelerinden faydalandığım Bakırköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Hastanesi eğitim kadrosuna, 3. psikiyatri birimi uzmanlarına, beraber yol aldığımız asistan arkadaşlarıma, hemşirelerine ve çalışanlarına teşekkür ederim. Tezimin istatistiklerini yapan kıymetli dostum Dr. Sadık Toprak’a, tezimin son halini borçlu olduğum bilgisayar mühendisliği 4. sınıf öğrencisi sevgili kardeşim Şükrü Çakmak’a teşekkürlerimi sunarım. Ve anneme, babama teşekkür ederim. Dr. Dilek Yeşilbaş

İÇİNDEKİLER Sayfa 1. Giriş

2. Genel Bilgiler

a) Depresyonun Tarihçesi

b) Kültürün Tanımı ve Psikiyatride Kültür

c) Duygularla İlgili Geleneksel Psikolojik Kuramlar ve Sosyal Kuramlar Arasındaki Farklar

d) Sosyosentrik ve Egosentrik Kavramları

e) Depresyon Kuramları

f) Kültürel Formülasyon Nedir?

g) Depresyon ve Kültür

h) Depresyonun Görünümünde Kültüre Göre Farklılıklar Nelerdir?

i) Depresyonun Görünümünde Türkiye’nin Kültürel Özellikleri Nelerdir?

3. Araştırma

a) Amaç

b) Yöntem

c) Gereçler

d) İstatistiksel Değerlendirme

e) Bulgular

f) Tartışma ve Sonuç

4. Özet

5. Summary

6. Ekler

7. Kaynaklar

GİRİŞ 3

Biyomedikal modelde kurgulanan batı tıbbı, insan davranışlarını konu edinen psikiyatriyi içine almaya uzun süre direnç göstermiştir. Ancak bu konuda ısrarlı davranan psikiyatri 19. yüzyılda tıp müfredatının, 20. yüzyılda ise genel hastanenin içine girmeyi başarmıştır

(17,65).

Bunun doğal bir sonucu olarak insanın duygusal

durumları biyomedikal birer bozukluk haline dönüştürülmüştür. Oysa insan davranışı söz konusu olduğunda yaşadığı toplumdan soyutlayamayacağımızdan, biyomedikal modelin

yetersiz

kaldığı

apaçık

ortadadır

(17).

Kültürler

arası

çalışmalara

baktığımızda farklı kültürlerde çalışan hekimlerin tanı koyarken aynı kategoriden söz edip etmediklerinin tartışma konusu olduğunu, aynı tanıların farklı ülkelerde farklı oranlarda konduğunu görmekteyiz

(26).

Kültürler arası çalışmalar depresyon

bulgularının farklı kültürlerde farklı biçimlerde karşımıza çıkabileceğini göstermiştir (70).

Bu farklılıklar tanı koymakta ve kategorizasyonda bir dizi güçlüğü de beraberinde

getirmiştir. DSM’ deki distimik bozukluk ve ICD’deki distimi kategorilerinin insan mutsuzluğunun medikalizasyonu sonucu oluşan Batı kategorileri olduğu, diğer toplumlarda geçerliliklerinin olmadığı ileri sürülmüştür

(84).

Tanı koymadaki bu

güçlükler evrensellik iddiasıyla ortaya çıkan DSM ve ICD gibi standart tanı koyma sistemlerini doğurmuştur. Bu sistemlerin oluşturulmasında kullanılan bilgi birikimi Batılı kültüre mensup olan araştırmacılar tarafından oluşturulmuştur. Batı dışı kültürlerde yapılan çalışmalarda bu tanı sistemlerindeki kategorilere uymayan birçok bozukluğun tanımlanması ve bu kategorilere uyduğu varsayılan bozuklukların da farklı belirtilerle seyrettiğinin ortaya çıkması, bu tanı sistemlerinin kültürel geçerliliğini giderek daha fazla sorgulanır hale getirmiştir (91,17). Depresyonun bugünkü tıbbi kavramlaştırılması onun duygulanımsal, bilişsel, davranışsal ve bedensel bulgularla seyreden bir psikiyatrik bozukluk olduğunu öngörmektedir

(81).

“Depression” teriminin başlıca batı dillerinde halkın günlük dilinde

aşağı yukarı eşanlamlı olarak kullanılan bir sözcükten türetilmiş olması, bu kültürlerdeki

depresyon

hastalarının

sağlık

çalışanları

ile

anlaşmasını

kolaylaştırmıştır. Oysa dünya dillerinin pek çoğunda depresyon sözcüğü yoktur

(82).

Hint-Avrupa dillerinde depresif yaşantıyı anlatan pek çok sözcük varken bazı Batıdışı toplumlarda ‘Depresyon’ sözcüğünün tam bir karşılığını bulmak zor olmaktadır (83,43).

Malik, Urdu dilinde depresyona eşdeğer bir kelime olmadığını ve İngiliz

terminolojisini iyi bilen Pakistanlılar arasında dahi depresyonun batıdaki anlamı ile kavranamadığını bildirmiştir

(69).

Depresyon sözcüğünü birebir karşılayan sözcüklerin 4

olmayışı, söz konusu yaşantının da o toplum ve kültürlerde yaşanmadığı anlamına gelmez. Bu kültürlerde yaşayan ruh sağlığı profesyonellerinin görevlerinden biri de depresyon kavramının halk dilindeki eşdeğerlerini tanımlamak olmalıdır (104). Depresyonun biyolojik gerçekliği günümüzde kabul edilen bir gerçektir. Biyolojik gerçekliğinin yanı sıra sosyal ve kültürel etkenlerin hem etiyolojide, hem de belirti örüntüsünün ve çare arama davranışının biçimlenmesinde rol oynadığı kabul edilmektedir

(20).

Sosyal ve kültürel etkenlerin bu rolü kültürden kültüre bazı

farklılıkları da beraberinde getirir. Belirti dağılımı araştırıldığında bazı belirtilerin tüm toplumlarda ortak olduğu, bazı belirtilerin ise farklılık gösterdiği ortaya çıkmıştır. Buradan hareketle depresyonda bazı belirtilerin birincil (kültürden bağımsız), bazılarının ikincil (kültüre bağımlı) olduğu görüşü ortaya çıkmıştır

(92).

Kültürden

bağımsız çekirdek belirtiler olan depresif duygudurum ve anhedoni hemen tüm toplumlarda görülmektedir. Nitekim DSM-IV majör depresyonun ana belirtilerini çökkünlük, ilgi kaybı ve zevk alamama olarak tanımlamaktadır (2). Leff, depresyonda kültürler arasında gözlenen en önemli farklılığın rahatsızlığın dışavurumu ve dile getirilmesinde olduğunu bildirmiştir (64). Geleneksel toplumlarda sıkıntıların beden diliyle ifade edilmesine yatkınlık olması, batı kültüründe ise depresyonun duygusal ve fiziksel unsurlarının ikiye ayrılıp ilkine öncelik verilmesi tipik özelliklerdir (51). Batılı olmayan toplumlarda depresyonun sıklıkla bedensel yakınmalarla seyrettiği ve özkıyım oranının Batılı dünyaya göre daha düşük olduğu bilinmektedir. Batı toplumlarında ise suçluluk duygusu depresyona daha sık eşlik etmekte ve bu da Yahudi-Hristiyan geleneğinin etkileriyle (örneğin her bebeğin doğuştan günahkâr olarak doğduğu vb.) izah edilmektedir

(43).

İran’ın Azerbaycan bölgesinde yapılan ve

bugün klasik hale gelmiş bir çalışma, hüzün ve kederin o kültürde taşıdığı olumlu anlamı ve buna bağlı olarak depresif duygulanımın adanmışlık ve ‘takva’ olarak nitelenebileceğini ortaya koymuştur (85,52). Türkiye’ nin modern ile geleneksel toplum arasında bir yerde olduğu, doğu ile batı arasında geçiş özellikleri taşıdığı, hem batı toplumlarının hem de doğu toplumlarının özelliklerini içerdiği, kentten kıra, batıdan doğuya gidildikçe pre-modern özelliklerin yaygınlaştığı düşünülmektedir

(20).

Şanlıurfa'da majör depresyon tanısı

konulan kişilerin depresyonlarını ifade biçimleri ile ilgili bir çalışmada depresyonu olan kişilerin en sık olarak “sıkıntı” ifadesini kullanarak duygusal alanla ilgili yakınma

bildirdikleri, sıkıntı, uykusuzluk ve sinirlilik şikâyetleri bildiren kişilerin depresyon açısından sorgulanması gerektiği bulunmuştur

(104).

GENEL BİLGİLER: Depresyonun Tarihçesi Depresyon bilinen psikiyatrik bozuklukların en eskilerinden biridir. Eski Ahid’de ve klasik Hindu tıbbi metinlerinde izine rastlamak mümkündür. Tıp literatüründe depresyonu ilk tanımlayan Hippokrates’dır. Hippokrates (İ.Ö. 460 - 357) bu tabloyu kara safra fazlalığı ile açıkladığı için “melaine chole” olarak adlandırmıştır

(37).

Galen’e (İ.S. 131 - 201) göre melankoli “korku ve depresyon,

yaşamdan hoşnutsuzluk, tüm insanlardan nefret“ ile kendini göstermektedir

(1).

Sonbaharın melankoliye en çok uyan mevsim olduğu düşünülmekteydi. Efes’li hekim Soranus’un (İ.S 1. - 2. yy) ruh hastalıklarının kurumsal tedavisinde hastalara tiyatro oyunları izlettiği, oyunlarda rol almalarını istediği ve melankolide komedi, manide trajediyi tercih ettiği bilinmektedir (4). Tamamıyla duygudurum bozukluklarına ayrılmış ilk İngilizce metin, R. Burton’ un

1621’de

yayınlanan

“Melankolinin

Anatomisi”

adlı

eseridir.

‘Nedensiz’

melankolilerin yanı sıra, hipokondriyazis, yas ve aşk melankolileri gibi çok çeşitli nedensel kategoriler de sınıflamış ve hemen bütün öncülleri gibi Burton da erkeklerde daha sık görüldüğünü bildirmiştir (1) . Mani P. Pinel (1745- 1826), melankoli ise J.E. Esquirol (1772 tarafından incelenmiş ve ayrıntılarıyla tanımlanmıştır

(4).

- 1840)

İngiliz psikiyatrist H.

Maudsley (1835 - 1918) “affektif bozukluk” terimini ilk kullanan kişidir. E. Kraepelin (1856 - 1926) ise mani ve melankolinin bütün formlarını biraraya toplamış, uzunlamasına seyirde tekrarlayabildiğini, birbirini izleyebildiğini, aynı epizoda üst üste binebildiğini gözlemlemiş, 1899 yılında yayınladığı ders kitabında manikdepresif hastalığı ayrı bir nozolojik antite haline getirmiştir. E. Kraepelin için klinik depresyonun çekirdek patolojisi, duygudurumda çökme ve fiziksel ve zihinsel süreçlerdeki yavaşlamadır. Bu tablo, DSM-IV’ teki “majör depresif bozukluk, melankolik özellikli” tanısına karşılık gelmektedir. Bu durumla DSM-IV’ ün “bipolar bozukluk” olarak adlandırdığı durumun bir devamlılık gösterdiğini ileri sürmüştür (1). 17. yüzyıl Fransa’ sındaki kartezyen düşünce zihni bedenden kavramsal 6

olarak

ayırmakla,

hekimlere

somatik

alanda

otonomi

sağlamış,

kilisenin

müdahalesinden özgür kılmıştır. Dikotomik yaklaşım Kraepelin’ in deskriptif gözlemleri ve tanısal kategorizasyonunda meyvesini vermiş, ancak biyolojik indirgemecilikle de sınırlanmıştır. 20. yüzyılın başında İsviçre’li A. Meyer, psike ve soma arasındaki ayrımı köprüleştirmek amacıyla “psikobiyoloji” terimini getirmiş, biyografi ve psikososyal nedenlere dikkat sarfetmiştir. Melankoli terimi yerine, biyolojik çağrışımları olmadığı için “depresyon”(“pressed down”, aşağı bastırılmış) terimini tercih etmiştir (1). Endojen/eksojen (benzer şekilde otonom/reaktif, biyolojik/karakterolojik, vb) depresyon ayrımı, çoğu depresyon formunun endojen ve eksojen etyolojik komponentleri olduğu konusunda birçok araştırmacı fikir birliği içinde olduğundan, bugün büyük ölçüde terkedilmiştir. Bugün üzerinde fikir birliğine varılması çok daha zor gibi görünen durum, potansiyel olarak komorbid durumlar olan değişik anksiyete bozuklukları, madde kullanım bozuklukları ve kişilik bozuklukları ile depresif bozukluklar arasındaki sınırları netleştirmektedir (1).

Kültürün Tanımı Ve Psikiyatride Kültür Kültür kişinin tüm hayatı sosyal rolleri değerleri ve kurumları oluşturan bilgi ve deneyimlerin tümüdür

(46).

Kültür, insanoğlunun ‘kaba’ biyolojik ve psikolojik

bütünlüğünü sağlamlaştıran ‘ince’ tabakadır kapsayan bir büyük kısaltmadır

(25).

(69).

Kültür terimi çok geniş bir alanı

Bireyler, sağlam ve sosyal açıdan değerli

benliklerini oluşturmak için sosyal dünyalarında varolan kaynakları kullanırlar

(47).

Benlikle ilgili yaşanan psikiyatrik problemlerde de sosyal ve kültürel yapının etkilerinin olması çok doğal bir sonuçtur. Bu açıdan diyebiliriz ki psikiyatri kültürel bir kurumdur. Tıbbi antropoloji, psikiyatri teorisi ve uygulamasının kaç yönünün bireyin özgün kültürel kavramlarına dayandığını göstermiştir

(53, 105, 47).

Burada geliştirilen

kültür konusunda daha geniş bir bakış açısının bir anlamı da şudur: “kültür” basitçe hastanın bir karakteristiği değildir. Klinisyenin bakış açısı da kendi etnik ve kültürel altyapısının, profesyonel çalışmasının ve çalıştığı çerçevenin bir işlevidir. Bu nedenle, kültürel farklılıkları basitçe hastanın ya da topluluğun karakteristiği olarak sınırlandırmamak, fakat her zaman bir dereceye kadar kültürlerarası bir karşılaşma

olan hasta ve klinisyenin bakış açıları arasındaki farklar olarak da görmek en iyisidir (47).

Psikopatolojide kültürün rolü konusunda bilinenlerin çoğu hem klinikte hem de toplumsal boyutta yapılan kalitatif etnografik araştırmalardan gelmektedir (97,53). Kültür, duygulanım deneyimleri için kategoriler ve bir sözlük sağlayarak bazı duyguları belirgin, bazılarını ise dile getirilmesi zor hale getirir. Kültür spesifik coşkular ve güçlü duygulanımlar için tolerans sınırlarını koyar; aynı zamanda disfori yönetimi için stratejiler ve hazır teoriler sağlar. Kültür, sıkıntı kaynaklarını, hastalık deneyimi biçimlerini, semptomatolojiyi, semptomların yorumlanmasını, sıkıntı ile mücadele yollarını, yardım aramayı ve sıkıntı ve düşkünlüğe sosyal yanıtı etkiler. Kültürün, duygulanım düzenlenmesini etkileyebildiği bu yolların her biri klinikte disforik duygulanımın ifadesi için potansiyel anlamlar içerir (47). Kültürel psikiyatri şu sorulara cevap bulmayı amaçlamaktadır: kültür nasıl insanın hastalığını ifade etmesini ve hastalık tecrübesini şekillendirmektedir? Hastalığın ifadesinde sosyal ve klinik özelliklerine göre en etkili metodlar nelerdir? Güncel psikiyatrik nozolojide dünya genelinde tanımlanmış stres formları var mıdır? Spesifik olarak mizaç bozuklukları kültürler arasında nasıl farklılık göstermektedir? Semptom hastalık süreci tedavi cevabı ve iyileşmeleri benzer midir? bu sorular psikiyatrik çalışmalar ve pratikte metodolojik problemlere yol açmaktadır. Bunlara verilen cevaplar çalışmaların sonuçlarına etki etmektedir ayrıca sağlık bakım sistemlerinde değişimlere neden olmaktadır (46,48).

Duygularla İlgili Geleneksel Psikolojik Kuramlar ve Sosyal Kuramlar Arasındaki Farklar Batı’da hazırlanan incelemeler, emosyonları içsel nitelikler olarak yorumlama eğiliminde olmuştur. On yedinci yüzyılda, Descartes’tan önce, bu niteliklerin mizaç şeklinde kendini gösterdiği, vücudu ele geçirdiği ve fiziksel ve ruhsal durumlardan sorumlu olduğu düşünülmüştür (69). Descartes’tan sonra, zihin ile vücudun, kognitif ve afektif süreçlerin ayrımı belirgin hale gelmiştir. Bu dönemde duygular, vücutta lokalizedir ve zihinde düşünülmektedir. Batıya özgü bu düalizm, daha sonra ortaya çıkan duygulara ilişkin kuramlarda da devam etmiştir. Örneğin, Darwin kuramı, duyguları, içsel dürtüleri içine alan ilkel uyandırma durumları olarak yorumlamaktadır (35).

Daha sonra ortaya atılan duygu kuramları, emosyonların ‘içsel sübjektif’ fizyolojik ya da duygusal yönü üzerine odaklanmayı sürdürmüştür

(40).

Dolayısıyla bu

kuramlar emosyonu, düşünceden ve vücudu, zihinden ayırmaya devam etmişlerdir. Bu emosyon modeli, birey ve toplum arasında daha ileri bir düalizmi sürdürmektedir. ‘Duygu’ ve emosyonların yorumu, kişinin özel alanı içerisinde oluştuğundan, bu kuramlarda birey, dış ve sosyo-kültürel alemden de ayrılmaktadır (69).

Emosyonlara ilişkin Avrupalı-Amerikalı bilim-öncesi ve bilimsel açıklamalar,

kültürel süreçler gibi dışa dönük olmaktan çok, her zaman ruh, insan doğası veya bireysel psikoloji gibi içe dönük bir yaklaşımı tercih etmişlerdir (67, 69). Geleneksel psikolojik emosyon kuramları, emosyonların taşıdıkları anlamlardan çok, ‘nasıl’ oldukları veya ‘duygusal’ yönü üzerine odaklanmıştır. Herhangi bir kişi anlama yöneldiğinde, daha sosyal bir yaklaşım gerekmektedir. Bir toplumsal yorumlama perspektifi ile yapılan kültürler arası araştırmalar, emosyonların, kişinin içsel nitelikleri olduğu yönündeki temel kanıya meydan okumaktadır (66, 69, 88, 90). Bu tür araştırmalar, emosyonların içeriği ve yorumunda önemli düzeyde sosyal ve kültürel farklılık olduğunu saptamıştır. Değişik kültürlere uyarlanamayacak pek çok emosyon mevcuttur ve değişik kültürler, emosyonlar hakkında farklı düşüncelere sahiptir. Örneğin, Papua Yeni Gine’deki Kaluli’ler, öfkeyi içselleştirmezler. Bunun yerine, kayıp ya da talihsizliklere bağlı suçluluk duyguları dışa vurulur ve benliğin, yanlış yapmaya zorlanmış olduğu düşünülür (88, 69).

Sosyosentrik ve Egosentrik Kavramları ‘Sosyosantrik’ veya ‘referansiyel’ kişilik, belirli bir sosyal ilişki ortamı ile zaman ve yere endeksli, sınırlandırılmamış ve ulaşılabilir bir kişiliktir. Davranış, kognisyon ve emosyonlar, kendi-dışındakilerle olan belirli ilişkilerin birer fonksiyonudur ve bu bağlamda lokalizedir. ‘Egosantrik’ veya ‘endeksli’ kişilik, bireysel ve otonom bir kişiliktir

düşünceler,

duygular

hareketlerin

başlıca

kaynağı

olarak

algılanmaktadır. Davranış, kognisyon ve emosyonlar, kesin sınırları olan üç-boyutlu bir boşluktan içsel olarak kaynaklanmaktadır (62).

Kişiler-arası ve sosyal sorunlar, birey-odaklı yapılanma serileri olarak görülmekte

ve birey, doğal çevre üzerine etki eden üniter bir kişi olarak

değerlendirilmektedir (38,39). Kişilik ve duygular bir kez ‘egosantrik’ bir şekilde tanımlandırıldıkları zaman, emosyonların başlıca rolü, kişinin kendisini (zihin), ilişkiler ya da olaylar yerine, kendisi (vücut) hakkında bilgilendirmektir

(71).

Dolayısıyla bu tür toplumlarda

emosyonlara, çok geniş kapsamlı bireysel anlamlar yüklenilmektedir. ‘Sosyosantrik’ ‘referansiyel’ kişilik, genellikle batı-dışında kalan kültürlerle, ‘egosantrik’ ‘endeksli’ kişilik ise batı kültürleriyle ilişkilendirilmektedir. Buna karşılık, ‘kişilik’in bu şekilde yapılandırılmasının mutlak olmadığı da unutulmamalıdır (55). Belirli bir kültürde kişiliğin ‘sosyal’ yönünün vurgulanmış olması, kişiliğin bireysel ya da içsel kavramının hiç olmadığı anlamına gelmemektedir. Buna rağmen emosyonlar bağlamında, bireyin değişik yapılanmaları, farklı emosyon kavramlarını ortaya çıkarabilmektedir (69).

Depresyon Kuramları Depresyon kuramları, tarihi özellikleri ve anlamlarının batı kültürü ve epistemoloji içerisinde ne şekilde saklı olduğunu açığa çıkarmak üzere, incelenebilir. Freud

ve Bowlby’de

olduğu gibi psikoanalitik kuramlar, depresyonun, çocukluk

çağında yaşanmış ve çözümlenememiş keder ve kayıplarla ilişkili bilinçaltındaki emosyonel çatışmalardan ve rasyonel savunma mekanizmalarının yıkımından kaynaklandığını ileri sürerler (13, 29, 39, 69). Beck ve Seligman’da olduğu gibi kognitif kuramlarda depresyon, kişiliği-yıkıcı düşünce süreçlerin ve kişiliğin, kognitif ve emosyonel yönleri arasındaki bir çatışmanın sonucunda ortaya çıkan bir tablo olarak görülür. Her iki kuram, bireyi bir bütün olarak gören bir zeminde yer almaktadır. Gerçekten de, depresyonla ilişkili sosyal kuramlar bile, yaşam olayları, sosyoekonomik durum ve cinsiyet gibi sosyal yapı, sosyal maruz kalma ve provoke edici faktörlerin etkisini kabul etmekle birlikte, kişide ortaya çıkan içsel depresyon kavramını da kabullenmektedirler (9, 15, 69, 86). Depresyon kavramı, kuramları ve tedavileri, Avrupa-Amerikan kültür sistemleri ile emosyonel kuramlar içerisinde yer almaktadır. Dolayısıyla bu saptamanın,

depresyon sendromunun kültürler-arası geçerliliği konusunda soru işaretleri doğurması kaçınılmazdır (69).

Kültürel Formülasyon Nedir? Klinik değerlendirmenin kültürel boyutlarını hedef alma çabası içinde, DSM-IV bir kültürel formülasyon tanımladı (Tablo 1). Bu çerçeve detaylı bir değerlendirmede klinisyenin araştırması gereken ana alanları içermektedir. Bunlar, semptomatoloji, tanı, prognoz ve uygun tedaviyi göz önünde bulundurmaya yardım edecek bir formül içinde birleştirildi. Formülasyon, hastanın sağlığına uygun sorunların ve sıkıntıların çoğu tipini ele alabilmek için DSM-IV kategorilerinin oldukça ötesine geçebilir. Kültürel

formülasyon

klinisyeni

ihtiyaç

duyulan

incelemeyi

yapmaya

cesaretlendirmek için sadece bir kontrol listesi veya hatırlatıcı olarak düşünülmüştür ve geniş çapta sosyal ve kültürel bilginin birleştirilmesidir. Açıkçası, kültürel yaklaşımlar klinik değerlendirmenin ve görüşmenin her yönüne uygulanabilir ve sadece standart psikiyatrik görüşmenin sonrasında düşünülecek bir şey olarak ele alınmamalıdır. DSM-IV Kültürel Formülasyon İçin Çerçeve Bireyin Kimliği Hastalığın Açıklanması Psikososyal Çevre ve İşlev Düzeyi Birey ve Klinisyen Arasındaki İlişki Tanı ve Bakım İçeriği İle Genel Değerlendirme

(Tablo 1) Kaynak: Amerikan Psikiyatri Birliği 1994, pp 843-849

Depresyon ve Kültür

ABD’de nüfusun %5 kadarında ağır, %15 kadarında da hafif depresyon mevcuttur (toplam %20). Depresyonlu kadınların sayısı erkeklerinkinin yaklaşık iki katıdır (74). Genel populasyonda yaklaşık her beş kişiden biri, yaşamboyu en az bir kez majör depresif epizod yaşamaktadır

(41).

Öte yandan tanı konma ve tedavi oranları,

prevalans oranlarının en fazla yarısı düzeyinde kalmaktadır (31,77). Son zamanlarda depresyon global bir sağlık problemi haline gelmektedir ve gelişmiş ülkelerde artan işlevsellik kaybında %10 oranında etkili olmaktadır. Bu oran zaman içinde artış göstermiştir (24,73). Yaygın prevalans ve sosyal etkileri nedeni ile depresyonun nedeni süresi ve tedavisinin kültürler arasındaki farklılığının incelenmeye ihtiyacı bulunmaktadır

(89).

Aynı zamanda gelişmiş ülkelerin kendi içinde kültürel farklılıklarla birliktelik gösteren sağlık problemlerinde de farklılıklar mevcuttur. Bu durum akıl sağlığı bakımı için yeni bakış açıları oluşmasına yardımcı olmaktadır (95). Ulustan ulusa epidemiyolojik çalışmaların, majör depresyon ve anksiyete bozukluğunun Dünya genelinde görüldüğünü doğrulamasına rağmen

(97,98),

bu sendromlara sosyal yanıt, yorumlama

ve semptomatik ifade geniş ölçüde değişiklikler göstermektedir (49,50). Psikiyatrik bozuklukların kültürler arasındaki farklılıklarını inceleyen çalışma alanı “kültürel psikiyatri” olarak adlandırılır. Kültürel psikiyatri psikiyatrik bozukluklar üzerine hayat boyu devam eden değişikliklerin etkilerini incelemektedir (54). Kültürün yaşam boyunca etkilenimi oluşturan nöral sistemler üzerine, psikolojik temsillere ve etkileşimsel paternlere etkisi vardır (36). Depresyon tüm dünyada en sık görülen ve fizyopatolojisi konusunda en fazla görüş birliği sağlanmış olan psikiyatrik bozukluktur. Etiyolojide çoğul etmenler söz konusu

olmakla

birlikte,

ortak

fizyopatolojinin

merkezi

sinir

sistemi

nörotransmitterlerinde işlev bozukluğu olduğu biçimindeki kuram genel kabul görmektedir. Buna karşılık kliniğinin bireyler ve toplumlar arasında gösterdiği çeşitlilik nedeniyle aynı zamanda kültürel yönleri hakkında en fazla yayın yapılan ve kültürel geçerliliği en fazla sorgulanan tanılardan biri olmuştur

(17).

Klinik tabloda kültürel

etmenlerden kaynaklanan çeşitlilik nedeniyle Westermeyer (1989) depresyonu “patoplastik ve kültüre bağlı bozukluklar” başlığı altında sınıflandırmıştır

(17, 99).

Sosyal ve kültürel etmenlerin depresyonu çeşitli yönlerden etkilediği ileri sürülmüştür. Etiyolojide, tanımlanma ve kavramsallaştırılmasında, belirti seçiminde, çare arama davranışı ve tedavi işbirliğinde, klinik seyirde rol oynayabilirler (17, 26, 93). 12

Geleneksel psikiyatrik araştırma sıkıntının kültürel anlamlarını araştırmak için uygun değildir çünkü hastalık anlatımının karmaşıklığını, bozukluğun semptom ve bulgularından oluşan bir kontrol listesine indirgeme eğilimindedir (47). Bununla birlikte, klinik olarak önemli kültürel değişkenlikleri tanımlamada dar görüşlü ön yargıların üzerine çıkan miktarda, etnografi ile donatılmış giderek artan epidemiyolojik araştırmalar bulunmaktadır (33, 47) .

Depresyonun Görünümünde Kültüre Göre Farklılıklar Nelerdir? Kültür, başlangıcından itibaren semptomları etkiler. Örneğin majör depresif bozukluk muhtemelen; demoralizasyon, kayıp ve yenilgiye karşı insan tepkisinde biyolojik olarak belirlenmiş bir son ortak yolu temsil etmektedir

(102).

Bununla beraber

bilişsel ve kişiler arası etkenler depresyonun başlangıcı, devamı ve iyileşmesinde önemli rol oynamaktadır

(6).

Kişinin kültürel kavramı, hem bireyin kendisinin bilişsel

temsilini belirleyerek hem de disforik ruh durumunu arttıracak veya hafifletecek şekilde kişiler arası davranışları düzenleyerek depresyonun psikopatolojik sürecini etkileyebilir (7, 22). Küçük bir dizi evrensel duygulanım şekli bulunmakta, fakat kültürden kültüre değişen spesifik çerçevede ve sosyal etkileşimin gerginliğine atfedilen daha karmaşık hassasiyet ve duygular vardır (47, 103). Depresyonun kültürel yönlerine ilişkin yayınlar genel olarak üç dönemde ele alınabilir. İlk yayınlar 1960 öncesi döneme aittir. Bu dönem aynı zamanda Avrupalı büyük devletlerin başta Afrika olmak üzere tüm dünyada sömürgelere sahip oldukları dönemdir

(17).

İlk araştırmalar sonucunda sömürge halklarda alışık oldukları

depresyon tablosunun çok ender olduğunu gözlemleyen Batılı araştırmacılar depresyonun varlıklı ve gelişmiş toplumlara özgü bir bozukluk olduğu, hatta bu toplumlarda da daha çok üst sosyo-ekonomik düzeyden bireylerde görüldüğü sonucuna varmışlardır

(17, 92).

Bu dönemde dünya psikiyatrisinde henüz dil birliği

oluşmadığından farklı yörelerde, farklı tanı kategorileri ve farklı tanı yöntemleri kullanarak yapılan epidemiyolojik çalışmaların sonuçlarını birbirleriyle karşılaştırmak olanaklı değildir (17, 92).

1960 ile 1980 arasındaki ikinci dönem sömürge toplumlarının bağımsızlıklarını kazandıkları ve uluslararası arenada gelişmiş toplumlarla en azından temsili bir eşitlik kazandıkları dönemdir (17). Bu dönemde depresyon tanısı koymak için standart tanı ölçekleri geliştirilmiş ve bunların farklı dillerde geçerlik-güvenirlik çalışmaları yapılmıştır

(17).

Bu çalışmalar

sonucunda depresyonun tüm toplumlarda birbirine yakın oranlarda görülen evrensel bir bozukluk olduğu, ancak belirti dağılımının toplumlar arasında farklılık gösterdiği sonucuna varılmıştır

(17, 45, 80, 92, 100).

Belirti dağılımı araştırıldığında bazı belirtilerin tüm

toplumlarda ortak olduğu, bazı belirtilerin ise farklılık gösterdiği ortaya çıkmıştır. Buradan hareketle depresyonda bazı belirtilerin birincil (kültürden bağımsız), bazılarının ikincil (kültüre bağımlı) olduğu görüşü ortaya çıkmıştır

(17, 92).

Kültürden

bağımsız çekirdek belirtiler olan depresif duygudurum ve anhedoni tüm toplumlarda görülmektedir. Buna karşılık gelişmiş-modern-Batılı toplumlarda suçluluk duyguları ve intihar düşüncelerinin, az gelişmiş-premodern-Batılı olmayan toplumlarda ise somatik yakınmaların daha fazla görüldüğü ortaya çıkmıştır (64, 92, 94). Batılı olmayan toplumlarda depresyonun sıklıkla bedensel yakınmalarla seyrettiği ve özkıyım oranının Batılı dünyaya göre daha düşük olduğu bilinmektedir.

(81)

Batı toplumlarında

ise suçluluk duygusu depresyon daha sık eşlik etmekte ve bu da Yahudi-Hristiyan geleneğinin etkileriyle (örneğin her bebeğin doğuştan günahkar olarak doğduğu vb.) izah edilmektedir (43). Bozukluk ortaktır, ama yaşantılanması kültürden kültüre değişir. Batılı olmayan toplumlar genellikle “gelişmekte olan” ülkelerde yaşamaktadırlar. “Gelişmekte olan” ifadesinden de anlaşılacağı üzere bu toplumlar da gelişme ile birlikte modernize olacak ve bunun sonucunda kültürel yönden Batı toplumlarına benzeyeceklerdir. Böylesi determinist bir bakışla bu toplumlarda zaman içinde depresyonun somatik belirtileri

azalırken,

suçluluk

duyguları

intihar

düşüncelerinin

artması

beklenmektedir. Elbette ki bu bakış açısı depresyonun bu toplumlara özgü görünümlerini ve kavramsallaştırılma biçimlerini incelemeyi ve buna yönelik tedavi ve yardım stratejileri geliştirmeyi gereksiz kılmaktadır (17). Batılı olmayan toplumlarda depresyonda somatik yakınmaların daha fazla görülmesini açıklayan kuramlardan biri de Leff’in duygusal farklılaşma kuramıdır

(64).

Toplumsal gelişmenin alt basamaklarındaki geleneksel toplumlarda grup içi ilişkiler

önceden belirlenmiş ve stereotipiktir. Bu toplumsal ilişki ağı içerisinde duyguların dışa vurulması hoş karşılanmaz. Özgürce dışa vurulamayan duyguların sembolik beden diliyle dışa vurulması somatizasyona neden olur. Modernizasyon, kabile ve geniş aile bağlarında çözülmeye yol açarak bireyselleşmeyi arttırır. Gelişen birey duygularını sözel olarak dışa vurmaya başlar. Modern toplumda yaşantıların duygu imleyen sözcüklerle ifade edilmesi, sıkıntıların dışavurumunda somatizasyonun yerini karşıtı olan psikolojizasyonun almasına neden olur

(64).

“Batılı olmayan”

hastaların sıkıntılarını somatize etmeye eğilimli oldukları yönünde uzun zamandır süregiden bir izlenim vardır. “Batılı olmayan” kırmızı başlığı altında dünyanın binlerce kültürünün çoğunu içeren bu tip genellemelerle ilgili olarak şüpheci olmalıyız. Gerçekten de, eğer bu genellemenin herhangi bir değeri varsa, sadece (kendisi aşırı derecede farklı ve ayrı kültürel grupları içeren) Batılıların psikolojizasyon olarak adlandırılan ve somatizasyonun bir yüzüne katkıda bulunan bazı ayrı değerleri veya uygulamaları paylaşmaları nedeniyle olabilir

(101).

Tüm bu kuramlar toplumları gelişimsel bir hiyerarşi içinde sınıflandırmakta ve Batı toplumlarının gelişimsel yönden üstün olduğu ön kabulüne dayanmaktadırlar

(17).

Kitle göçlerinin ve globalizasyonun olduğu bu çağda, batılı ve batılı olmayan biçimindeki sömürgeci ayrımın sürdürülmesi imkansızdır. Çağdaş kültürel psikiyatri, ırk, kültür, sınıf ve ulus bağlamlarının sabit idaresi ve dönüşümü olan bireyin hibrid kimliklerinin dinamiklerini ele alan bu yanlış stereotiplerden uzaklaşmaktadır

(11).

bağlamda, psikiyatrinin kendisinin dünyadaki belli kategorileri empoze eden ve her yerde aynı biçimde uygunluk göstermeyebilecek ve hastalık deneyimini ve hastanın ilgilerini asla tamamen ele alamayan bir uluslararası alt-kültür olduğunun farkına varmak önemlidir (48). 1980’den günümüze dek gelen üçüncü dönemde ise depresyonun kültürel yönlerine ilişkin yayınlar farklı bir çizgi izlemeye başladı. Bu dönem tüm dünyada demokrasi ve insan hakları hareketlerinin, ırkçılığa karşı mücadelenin güçlendiği, düşünce

dünyasına

postmodern

görüşlerin

egemen

olduğu

dönem

olarak

nitelendirilebilir. Bu dönemde determinizme olan inanç sarsılmış, yerel olan evrensel olanın yerine geçmiştir.

Dönemin belirleyici kavramları parçalanma, farklılık,

belirlenemezlik, kaos, geçicilik ve süreksizliktir

(17, 44).

Bu anlayışa göre kültürler

arasında bir hiyerarşi yoktur ve tüm kültürler eşit kabul edilir. Tüm dünya için geçerli olan prototip bir depresyon tablosu yerine, her kültürde farklı depresyon

tablosu/tablolarının varlığı öngörülür. Depresyon tanısı konan her klinik tablo farklı bir hastalık yaşantısıdır ve bu tablolar dışardan bakarak değil, ancak kültürün içerisinden çalışılarak anlaşılabilir

(17, 106).

Dünya genelinde psikiyatrik nozolojideki

depresyonla birliktelik gösteren deneyimleri tanımlayan kelimeler ruhun kaybolması veya üzüntülü ruhsal durumdur

(46, 90).

Üzüntülü ruhsal durum sosyal olaylarla ilişkili

olarak pek çok yolla olabilmektedir. Antropolog Robert Desjarlais, Nepal Yolmo da şöyle bir olay anlatmaktadır: Üzüntülü ruhsal durum genel bir emosyon olsa da batılılara göre kıyaslandığında depresyon olarak tanımlanabilinir. Orta yaşlı kadın nyima

ruhsal

olartak

üzüntülü

olduğundan

dolayı

yürüyememekte

yemek

yiyememekte çalışamamaktadır (23, 46). Belirti örüntüsü açısından Batı kültürü ile diğer kültürleri karşılaştıran hemen tüm çalışmalar benzer sonucu vermektedir, ancak bu farklılığın gelişmişlikten mi, varlıklılıktan mı, moderniteden mi, Batılılıktan mı, yoksa Hristiyanlıktan mı kaynaklandığı belirsizdir. Çünkü çoğu toplumda tüm bu özellikler içiçe geçmekte ve dönemin yazarları tüm bu özelliklere sahip olan Batı toplumlarını gelişme hiyerarşisinde diğer toplumların üzerinde görmektedirler

(17).

Suçluluk duygusunun

Yahudi-Hristiyan geleneğinden kaynaklandığı ileri sürülmüştür

(84,

92).

İran’ ın

Azerbaycan bölgesinde yapılan ve bugün klasik hale gelmiş bir çalışma, hüzün ve kederin o kültürde taşıdığı olumlu anlamı ve buna bağlı olarak depresif duygulanımın adanmışlık

‘takva’

olarak

nitelenebileceğini

ortaya

koymuştur

(52,

85).

Depresyonun Görünümünde Türkiye’nin Kültürel Özellikleri Nelerdir? Depresyon üzerine kültürün etkisini araştıran çalışma sayısının az olması bu konuda bir çalışma yazarken mevcut zorlukların en başında gelenidir. Türkiye yüzyıllardır pek çok kültürü bünyesinde barındırmıştır. Bu topraklarda yaşamış olan insanların bu kültürden etkilenmiş olmaları doğal ve kaçınılmaz olandır. Kültür çok faktörlü, pek çok değişkeni bünyesinde barındıran dinamik bir yapıdır. Bu çok faktörlü yapının depresyon üzerindeki etkileri de o nispette farklı ve değişken olabilmektedir. Depresyon üzerine sosyodemografik değişkenlerin etkisiyle ilgili çalışmalar mevcuttur. Birçok çalışmada düşük gelir düzeyi, eğitimsizlik, işsizlik ve diğer

toplumsal zorların depresyon risk etmenleri arasında olduğu bulunmuştur

(20, 58).

sonuçlar üzerinden yapılan genellemede yoksul ülkelerde depresyon görülme oranının daha fazla olmasını bekleriz. Fakat yapılan çalışmalarda bunun böyle olmadığını görüyoruz.

Varlıklı ve yoksul ülkeler arasında depresyon yaygınlığı

açısından fark olmadığı gösterilmiştir

(20, 80).

Yoksul ve gelişmekte olan ülkelerde

olumsuz yaşam koşullarına karşın sosyal yaşamın iç içe olması ve aile ve arkadaşların desteğinin daha belirgin hale gelmesiyle, sonuçta oluşan destek mekanizmasının bu hastalıkların oluşumunda koruyucu bir rol üstlenmesi ile açıklanabilir. Örneğin, Pakistan’da sosyoekonomik olumsuzluklar ile kişiler arası ve aile içi sorunlar, depresif bozukluklar için başlıca risk faktörleri olarak belirlenirken, aile ve arkadaşların desteği, bu bozuklukların ortaya çıkmasına karşı koruyucu olabilir. (72) Benzer eğilimler, İngiltere’deki güney-asya topluluklarında da görülmüştür (10).

Kültürler arası etkileşim, depresyon dahil olmak üzere ruhsal hastalıkların

gelişiminde kültürel faktörlerin etkisine, yeni bir boyut kazandırmaktadır. Bu sonuçlar bizi Bebington ile hemfikir kılmaktadır. Bebbington depresyon görülme sıklığının sosyodemografik değişkenlerle ilişkisiz olduğunu ileri sürmüştür. (8, 20)

Türkiye'de depresyonun belirti örüntüsünü araştıran çalışmaların sonuçları Batılı olmayan diğer ülkelerle benzerlik göstermektedir. Somatik belirtilerin yaygınlığı %20 dolayında iken, bilişsel belirtilerin yaygınlığının %10 dolayında olduğu ortaya çıkmıştır

(20, 58).

Birsöz’ ün çalışmasında depresyon hastalarının % 53'ünün ilk

başvuru yakınmasının somatik yakınmalar olduğu bulunmuştur.

(12)

Bir diğer

çalışmada Ingiltere ve Türkiye'deki depresyon hastalarına aynı ölçekleri vererek belirti örüntüsünün kültürlerarası karşılaştırmasını yapmışlardır. Kültürler arasında ortak bir dizi çekirdek belirti (ilgi kaybı, haz alamama, çalışamama, tepki verememe, intihar düşünceleri) olmakla birlikte Ingiltere örnekleminde çekirdek belirti skorlarının yüksek, somatik belirti skorlarının düşük olduğu; Türkiye örnekleminde ise somatizasyon, belirtileri abartma ve kendine acıma skorlarının yüksek olduğu ortaya çıkmıştır. Suçluluk duyguları her iki grupta da görülmekle birlikte, Ingiltere örnekleminde daha şiddetli olduğu bulunmuştur. Beklendiği biçimde Ingiltere örnekleminin öğrenim düzeyi daha yüksek bulunmuştur. Türkiye örnekleminde intihar düşüncesi skoru daha yüksek olmakla birlikte gruplar arasında geçmişteki intihar girişimleri yönünden farklılık bulunmamıştır.

(20, 94)

Türkiye’ deki intihar girişim

oranlarının düşük olması kültüre özgü özelliklerin (olasılıkla İslam dininin) intiharı düşünenlerin bunu gerçekleştirmesine engel olduğu biçiminde yorumlanabilir. (20) Türkiye'de

pre-modern,

modern

post-modern

özellikler

birarada

bulunmaktadır. Batı ile Doğunun Türkiye'de buluşması, coğrafi olmanın ötesinde aynı zamanda kurumlar düzeyinde sosyolojik bir gerçekliktir. Bir Ortadoğu ülkesi olan Türkiye aynı zamanda yüzyıllardır bir Avrupa ülkesi olarak kabul edilmektedir. Avrupa ile yüzyıllar süren komşuluk, mücadelenin yanısıra bir işbirliği geleneğini de doğurmuştur. Bunun sonucunda Türkiye Batı'nın birçok kurumunu bünyesine katmıştır. Bir geçiş toplumu olan Türkiye toplumunda geleneksel ve modern toplumların, Batı ve Doğu toplumlarının ögeleri birarada yaşamaktadır. Düşünce planında ise pre-modern, modern ve post-modern temalar içiçedir. Bu çeşitlilik tek bir toplumdan söz etmeyi güçleştirmektedir. (20) Pre-modern toplumda insan iradesinin üzerinde bir ilahi irade olduğu varsayılır. Eylemlerinin sorumluluğunu üstlenmeyen insan daha kaderci, daha mütevekkildir. Egemen aile tipi geniş ailedir. Birey yerine topluluk ön plana çıkar. Ekonomik işlevlerde uzmanlaşmanın henüz gelişmediği bu toplum bir tarım toplumudur. Doğurganlık ve ölüm hızı yüksektir. Yaş ve konumla belirlenen aile içi statü, ilişkileri de belirler. Evlilikler başkalarınca belirlenir. Bireyin yerini aynı rolü oynayan diğer bir birey alabilir. Aile içi davranışlar önceden belirlenmiştir. Duygusal ilişkiler stereotipiktir.

(20)

Leff'in duygusal farklılaşma kuramına göre bu özelliklere

karşılık gelen psikopatoloji somatizasyondur.

(64)

Somatoform ve disosiyatif

bozuklukların sık görülmesi, depresyonun somatik belirtilerle seyretmesi beklenir. Çare arayışı dini ve gelenekseldir. Birey olmaya engel olan kişilerarası ilişki ağı aynı zamanda güçlü sosyal destek sağlar.

(20, 21, 32)

Günümüzün iletişim olanakları

gözönüne alındığında "saf" pre-modern ya da "saf" modern bir toplumdan sözetmek olanaklı değildir. Çoğu toplumda bu özellikler iç içe, yan yana varlığını sürdürmektedir. Türkiye'de de kentten kıra, batıdan doğuya gidildiğinde pre-modern özelliklerin yaygınlaştığı görülmektedir. Bu toplum kesimlerinde aile ve aşiret ilişkileri birey aleyhine ön plandadır. Psikolojik sorunlar sözel ifade aşamasına ulaşmamakta, büyük ölçüde somatize edilmektedir.

(18,

19)

Pre-modern toplum kesimlerinde

yaşayanlar üzerinde yapılan çalışmalar somatoform bozuklukların yaygın olduğunu göstermektedir .

(18, 19)

Türkiye genelinde de somatoform bozukluklar (% 25) ve

duygulanım bozukluklarının (% 25) görülme sıklığı birbirine eşittir.

(60,

18)

Depresyon büyük oranda tedavi gerektiren bir rahatsızlık olarak görülmemekte ve

daha

çok

somatik

yakınmalarla

ifade

edilmektedir.

(58,

12,

18)

Türkiye'de depresyon yaygınlığının (%10) dünya genelinden (%13-20) düşük bulunması da bu dışavurum farklılığıyla açıklanabilir. Birsöz depresyon tanısı konan hastaların % 70'inin önce diğer hekimlere başvurduğunu bulmuştur.

(12,

18)

Dini geleneklerin güçlü olduğu pre-modern toplum kesimlerinde gözlenen Doğu toplumlarına özgü tahammül ve tevekkül de depresyona özgü duyguların dışavurumuna

engel

olmaktadır.

(18,

83)

Aydınlanma çağının ürünü olan modernitede insan aklının ve onun eseri olan bilimin üstünlüğüne, tüm sorunları çözeceğine ve evrenin tüm sırlarını çözeceğine inanılır. Bu anlamda daha fazla aydınlanmış olanların topluma yol göstermesi ve onun adına bazı yetkileri kullanması meşru görülür. Moderniteye denk düşen toplum sanayi toplumudur. Sanayi toplumu insanları kentlerde toplar, geniş aileleri bölerek çekirdek aileye dönüştürür, insanlar arasındaki bağları gevşetir, bireyciliği arttırır, yardımlaşmayı azaltır. Iktisadi işlevler uzmanlaşmıştır. Eşini, arkadaşlık ilişkilerini, toplumsal statüsünü bireyin kendisi belirler. Bireyin yerini bir diğer birey alamadığı için ayrılıklar yalnızlık üretir. Insan karmaşık ilişkiler ağı içinde giderek yalnızlaşır. Tıbbın büyük atılımlar yaptığı bu toplum insan mutsuzluğunun da medikalize edildiği ve

depresyon

kavramının

tanımlandığı

toplumdur.

(18)

Kleinman ve Kleinman psikolojizasyonu modernizm ile bağlantılandırmışlardır. Modern toplumun depresyonun yalnızca tanımlandığı değil, aynı zamanda yaygınlaştığı

toplum

olduğu

ileri

sürülmüştür.

(56)

Modernleşmenin getirdiği sorunlarla boğuşan Batı toplumlarında depresyonun arttığı ileri sürülmektedir.

(92,

44,

34,

18)

Nietzsche, modernitenin saldırganlık

içgüdülerinin bastırılıp içe döndürülmesi sonucunda depresyona neden olduğunu ileri sürmüştür.

(30,

18)

Bunun karşıtını ileri süren Chance ise grup kohezyonunun az olduğu modern toplumda daha özgür olan bireyin öfkesini daha kolay dışavuracağını ve depresyonun

daha

görüleceğini

ileri

sürmüştür.

(16,

18)

Kırsal alanda pre-modern özellikler varlığını sürdürürken, büyük bir hızla kentlere

göçen

boğuşmaktadırlar.

insan (18)

toplulukları

modernitenin

ürünü

olan

sorunlarla

Yeni göçülen ortama uyum sorunları, ürettiği nesneye

yabancılaşma, yoksulluk, işsizlik, geleneksel aile ilişkilerinin çözülmesi, yalnızlaşma ve benzeri sorunlar depresyonun risk etmenlerdir ve bu ortamda depresyonun 19

artması beklenir. (18, 58) Bu ortamda sağlık sorunlarının çözümünde dini ve geleneksel yöntemlerin yerini tıbbi yöntemler almaktadır. Bu gelişmeden psikiyatri de nasibini almakta, psikiyatrik tedaviye başvuran hasta sayısı artmaktadır. Genel bir izlenim olan

Türkiye'de

depresyon

artışı,

epidemiyolojik

alan

çalışmalarıyla

belgelenmemiştir. (18, 58) Sanayi toplumu bilgi toplumuna doğru evrimleşirken modernist ideolojiye tepkiler ortaya çıkmıştır.(18) Post-modern dönemde bilimin ve ideolojilerin tüm sorunları çözmediği ortaya çıkmıştır.(18) Post-modern toplumların özellikleri kısa süreli ve yüzeyel insan ilişkileri, aidiyet duygusunu azaltan coğrafi hareketlilik ve medya aracılığıyla yaygınlaşan çoğul bakış açılarıdır.(18) Post-modern bilincin özellikleri boşluk, karamsarlık, duygusuzluk ve kinizm olarak tanımlanmıştır.

Tüm

(18, 44)

değerler göreceli hale gelmiş, toplumsal ahlak çözülmeye başlamıştır. Kültürel olarak bölünmüş bir toplum, bölünmüş "self"ler üretmektedir. Bilimin evreni anlamdan yoksun bırakması mistik inanç ve tarikat etkinliklerinin artmasına neden olmuştur.

(18)

Türkiye henüz pre-moderniteden moderniteye dönüşümünü tamamlamamıştır. Ancak iletişimdeki büyük gelişmeler dünyayı küçültmüş ve post-modern temaları Türkiye'ye ulaştırmıştır. Bunun ön belirtileri ise toplumsal ahlakın çöküşü, kaotik toplumsal yaşam ve inanç alanında görülen patlamadır. Bu ortamda insanlara sunulan

mistik

anlamlar

artması

beklenen

depresyonu

maskeleyebilir.

(18)

Türkiye'de sosyal hareketlilik çok yüksektir. Türkiye'de nüfus artış oranı hala yüksek

seyretmektedir. Bu nüfus artışı kırsal bölgelerde geçim olanaklarını

kısıtlamakta ve modern dönemin çekim merkezleri olan kentlere göçün itici gücünü oluşturmaktadır. Türkiye son 50 yılda tarihinin en büyük iç göç dalgasını yaşamıştır. Yakın

zamana

dek

geleneksel

bir

köylü

toplumu

olan

Türkiye'de

nüfus

kompozisyonu değişmiş ve nüfusun çoğunluğu kentlerde yaşamaya başlamıştır. Ancak yakın dönemde kentlere göçenler sanayi ve hizmet sektörlerinde çalışmakla birlikte henüz tam anlamıyla kentli olamamışlar ve köylülüğün ögelerini kente taşımışlardır. Türkiye ekonomisinin dinamizmi hızlı bir sınıflararası hareketliliğe yol açmış, yeni bir sermaye sınıfı ortaya çıkmıştır. Son yıllardaki göstergeler gelir dağılımının bozulduğunu, orta sınıfın ortadan kalktığını göstermektedir. Modernleşme

tüm

dünyada

sosyal

hareketliliği

arttırmıştır.

(18)

Sosyal

hareketliliğin artmasının travmatik yaşam olaylarının artması ile sonuçlanması doğaldır. Travmatik yaşam olaylarının depresyonu tetiklediği tartışmasızdır.

(18)

Psikososyal çevrenin hızla değişmesinin de depresyonun artmasına neden olacağı

ileri

sürülmüştür

(92,

bildirilmektedir

18).

Dünyada

(18,

depresyon

34,

yaygınlığının

arttığı

44,

57).

Hızlı nüfus artışı, üretim aynı hızda artmadığında kaynakları sınırlayarak yaşam kalitesini düşürür ve strese neden olur.

(18)

Wechsler 1961'de hızlı nüfus

artışının depresyon ve intihar oranını arttırdığını göstermiştir. . bölgelerden

göçenlerin

çoğunluğu

kentlerin

Kırsal

(18, 92)

gecekondu

mahallelerine

yerleşmektedirler. Bu ortamda fizik koşullar olumsuz, suç oranı köyden daha yüksek, güçsüzleri destekleyen sosyal kurumlar yetersizdir. Kentlerde sosyal entegrasyonun kırsal bölgelerden daha az olduğu, sosyal entegrasyonun az olduğu toplumlarda depresyonun daha sık görüldüğü bildirilmiştir.

(18, 26, 27)

Sethi 1973'te Hindistan'da

yaptığı çalışmada kentlerde depresyon sıklığının kırsal alandakinin dört katı olduğunu bulmuştur.

(18,

92)

Türkiye'de farklı tarihlerde yapılan epidemiyolojik

çalışmalara bakarak depresyonun arttığını söylemek olanaklı değildir.

(18,

58)

Ancak kliniğe ulaşan hastalar gözönüne alındığında depresyonun giderek daha iyi tanındığı, ifade edildiği ve tıbbi çözüm arayışlarının arttığı söylenebilir. Türkiye'de sınıflar ve yerleşim birimleri arasında depresyon yaygınlığının farklılığını araştıran epidemiyolojik çalışmalar yapılmamıştır. depresyon yaygınlıkları daha düşüktür.

(18, 58)

(18)

Kırsal alanda bulunan

Ancak bu araştırmalarda kırsal alanı

temsil eden örneklemler genellikle büyük kentlerin yakın çevresi ile sınırlıdır. Kahya, göç sonucunda geleneksel aile modelinden ayrılma ve kendi başına yaşamaya geçişin ruhsal hastalık nedenlerinden biri olduğu sonucuna varmıştır.

(42)

Türkiye'de

yapılan çalışmalarda bulunan depresyon risk etmenleri öğrenim görmemiş olma, çekirdek aileden gelme ve alt gelir diliminden olmadır.

(18, 27, 58)

Birçok risk etmeninin

varlığına karşın Türkiye'de yapılan çalışmalarda bulunan depresyon yaygınlığının yüksek olmaması birtakım koruyucu etkenlerin varlığını akla getirmektedir. Türkiye sancılı olmakla birlikte hızlı bir ekonomik gelişme içindedir. Kişi başına düşen gelir artmakta, göç çoğu kez ekonomik olanakları ve yaşam kalitesini arttırmaktadır. Yanısıra göç edenler genellikle büyük kentlerin gecekondu semtlerinde kendi hemşehrilerinin oluşturduğu mahallelere yerleşmekte ve eski yaşamlarıyla bağlarını kısmen de olsa korumaktadırlar. Aileler çekirdek aileye dönüşmekle birlikte, yakın akrabalar genellikle birbirlerine yakın oturmakta ve sosyal destek işlevlerini sürdürmektedirler.

(18)

Dernek gibi bir takım sivil toplum kuruluşlarıyla aynı

memleketten olanlar arasında bir beraberlik duygusu sağlanmaya çalışılmaktadır. 21

ARAŞTIRMA AMAÇ Bu çalışmanın amacı toplumumuzda depresyonun ifade ediliş biçimlerini saptamaktır. Türkiye’de bu konuda daha önce çalışmalar yapılmıştır. Örneğin Yanık ve arkadaşları Harran Üniversitesi psikiyatri kliniğine başvuran hastalarla yaptıkları çalışmada 100 hastanın dosyasını geriye dönük olarak taranmış ve hastaların kendi ifadeleri olan yakınmaları belirlenmiştir. Dosya kayıtlarından sadece başvuranların kendilerini ifade ettikleri cümleler alınmış, hekim tarafından sorulan sorulara verilen yanıtlar çalışmaya alınmamıştır. Bu çalışma geriye dönük(retrospektif) dosya taraması çalışma yönteminin kısıtlılıklarını taşımaktadır. Klinik olarak konulan depresyon tanısı, tanı koydurucu bir ölçme aracıyla doğrulanmamıştır. Bu çalışmanın yapıldığı bölge Türkiye’ nin belirli bir bölgesinde lokalizedir. Bizim çalışmamız bu çalışmanın eksik yönlerini tamamlayıcı nitelikte bir çalışmadır. Bizim çalışmamızda psikiyatri polikliniğine yeni başvuran hastalar alınmış, yakınmalarınız nelerdir? sorusuna kişinin verdiği tüm yanıtlar bitinceye kadar klinisyen hiç müdahale etmemiştir. Hastanın verdiği yanıtlar bittikten sonra klinisyen depresyon düşünüyorsa tarafından

konulan

DSM-IV e göre kişiye sorular yöneltmiştir. Klinisyen

majör

depresyon

tanısı

SCID-I

ile

doğrulanmıştır.

İstanbul Türkiye’ nin bütün kültürel yapısının çeşitliliğini bünyesinde barındırmaktadır. Bu çalışmada klinik olarak depresyon tanısı konan, tanısı SCID-I ile doğrulanan kişilerin “ Yakınmalarınız nelerdir? Sizi buraya getiren sebep ya da sebepler nelerdir? “ sorusuna verecekleri yanıtları belirleyerek depresyonu ifade etme biçimlerinin, bu ifadelerin sıklığının ve depresyonun resmi tanı kriterlerinin ifade etme biçimlerinden farklı olup olmadığının araştırılması amaçlanmıştır.

YÖNTEM Bu çalışma Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi ayaktan tedavi 22

ünitesi psikiyatri polikliniklerine ilk kez başvuran hastalar üzerinde yapılmış tanımlayıcı

tipte

bir

çalışmadır.

Mayıs 2007- Eylül 2007 tarihleri arasında Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi ayaktan tedavi ünitesi psikiyatri polikliniklerine (1.-2.-3.-4. psikiyatri) ilk kez başvuran 100 hasta çalışmaya alınmıştır. İlk başvuru olan 480 hastaya SCID-I uygulanmış, 380 tanesi dışlanma kriterlerinden en az birine sahip oldukları

için

çalışma dışında bırakılmıştır. Alınacak hasta sayısı % 95 güvenilirlik ve % 5 yanılma payı ile belirlenmiş ve bu hastalar sistematik örnekleme yöntemiyle seçilmiştir. İki Uçlu Duygudurum Bozukluğu’nun depresyon döneminde olanlar, Psikotik Özellikli Depresyon tanısı alanlar, depresyonla birlikte kronik tıbbi rahatsızlığı bulunanlar, Depresyon dışında ek I. Eksen tanıları çalışmadan dışlanma kriterleri olarak belirlenmiştir. Tüm

hastalardan

yazılı

bilgilendirilmiş

onay

alınmıştır.

Hastaya “ Yakınmalarınız nelerdir? Sizi buraya getiren nedenler nelerdir?” soruları sorulmuş ve hiç müdahale edilmeksizin kişinin verdiği tüm yanıtlar alınmıştır. Bu yanıtlardan içeriği depresyon düşündürenler DSM-IV kriterleri esas alınarak araştırmacı tarafından sorgulanmış ve klinik olarak depresyon tanısı konulmuştur. Sonrasında depresyon tanısı konan hastalara SCID-I uygulanmıştır. İki Uçlu Duygudurum Bozukluğu’nun depresyon döneminde olanlar, Psikotik Özellikli Depresyon tanısı alanlar, depresyonla birlikte kronik tıbbi rahatsızlığı bulunanlar, Depresyon dışında ek I. Eksen tanıları olan hastalar çalışmadan çıkarılmıştır. Son olarak hastaların sosyodemografik ve sosyokültürel özelliklerinin belirlenmesi amacıyla araştırmacı tarafından hazırlanan bilgi formu doldurulmuştur.

GEREÇLER 1. Klinik bilgi formu:

A ve B olmak üzere iki kısımdan oluşmaktadır.( Ek-1) A kısmında “şikayetleriniz nelerdir? Sizi buraya getiren nedenler nelerdir?” Soruları sorulmuş ve hasta söyleyecekleri bitene kadar serbest bırakılmıştır. B kısmında, A kısmında verilen cevaplarda depresyon düşündüren hastalar DSM-IV depresyon tanı kriterlerine

göre

araştırmacı

tarafından

sorgulanmıştır.

2. DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I), Klinik Versiyon: Structured

Clinical

Interview

for

DSM-IV

Axis

Disorders,

Clinical

Version(SCID-I) olarak bilinen ölçek, majör DSM-IV Eksen I tanılarının konması için geliştirilmiş, yarı yapılandırılmış bir klinik görüşme ölçeğidir. Birliği

tarafından

1997

yılında

(28)

Amerikan Psikiyatri yayınlanmıştır.

SCID-I tamamen yapılandırılmış olmadığından ve klinik yargı gerektirdiğinden, güvenilirliğinin, kullanıldığı özel durumun bir işlevi olduğu, geçerliliğinin ise yüksek olduğu bildirilmiştir. SCID-I dili ve tanı kapsamı ile çoğunlukla erişkinler için (18 yaş üzeri) kullanımı uygun olan bir testtir. Yalnız olarak uygulanmakta olup, önerilen görüşme süresi 45-90 dakikadır. Hasta ile görüşmenin ilk 10 dakikasının, şimdiki ve geçmiş hastalık epizodlarına yönelik açık uçlu soruların yer aldığı, gözden geçirme bölümüne ayrılması önerilmektedir. Bu bölüm hastaya hastalığını kendi cümleleri ile tanımlama fırsatı vermektedir. Ayrıca özgül tanı ölçütleri sorulduğunda ortaya çıkarılamayacak bazı bilgilerin (ör. Önceki tedaviler, toplumsal ve mesleki işlevsellik, tetikleyici

olaylar)

elde

edilmesini

SCID-I tanı kapsamı altı modüle bölünmüştür;

sağlamaktadır.

klinisyen, modüllerin

uygulanma sırasını değiştirebilmektedir.

Modül A: Duygudurum Epizodları Modül B: Psikotik Semptomlar Modül C: Psikotik Bozukluklar Modül D: Duygudurum Bozuklukları Modül E: Madde Kullanım Bozuklukları Modül F: Anksiyete ve Diğer Bozukluklar DSM-IV tanı ölçüt maddelerinin değerlendirilmesi, sorulara yanıt alma şeklinde değildir. Klinisyen, bir tanı ölçütünün karşılanıp karşılanmadığı hakkında bir yargılama yapmaktadır. Bir maddenin var olup olmadığı şüpheli ise , bu maddenin ‘yok’

kabul edilmesi önerilmektedir. Değerlendirme yapılırken,

arkadaşlar,

hastane

kayıtları

gibi

ulaşılabilir

bilgi

aile üyeleri,

kaynaklarının

tümünden

yararlanılması önerilmiştir. Görüşme tamamlandıktan sonra, var olan her bir hastalık için ‘şu anda’ (yani, tanı ölçütlerinin tamamı bu ay boyunca karşılanmaktadır) ya da ‘yaşam boyu’ ( yani, ölçütler hastanın yaşamı boyunca bir kez karşılanmıştır) olup olmadığının belirtilmesi önerilmiştir. 3. Sosyodemografik ve sosyokültürel veri formu: Tarafımızdan hazırlanan, 21 sorudan oluşan anket formu kullanılmıştır. (Ek-2) 1-15 arası sorular kişinin sosyodemografik özelliklerini değerlendirmek, 15-21. sorular sosyokültürel özelliklerini değerlendirmek amacıyla hazırlanmıştır. 4. Bilgilendirilmiş onay formu: Her hasta çalışmaya alınmadan önce durumla ilgili bilgilendirilmiştir. Kendisinin ve eğer varsa bir yakınının, araştırmacı doktorun ve bir tanığın imzaları alınmıştır.

İSTATİKSEL DEĞERLENDİRME 25

Verilerin istatistiki analizi ki kare, Fisher kesin ki kare ve student t testi kullanılarak yapılmıştır. Verilerin istatistiki analizi Epi-Info 2002 programında yapılmıştır. Anlamlılık değeri p<0,05 olarak alınmıştır.

BULGULAR Çalışmaya katılan 100 kişiden % 87’si kadın, % 13’ü erkektir. Hastalar 22-68 yaşları arasında olup, yaş ortalaması 38,8±10,5’ dir. Bu kişilerin % 77’si evli, % 14’ü bekar, % 5’i dul, % 4’ü boşanmıştır. Çalışmaya katılanların % 62’si ev hanımı, % 19’u işçi, % 13’ü işsiz, % 3’ü memur, % 1’ i diğer meslek gruplarındandır. Öğrenim durumları incelendiğinde % 58’i ilkokul mezunu, % 13’ü lise mezunu, % 9’u ortaokul mezunu, % 8’i yüksekokul ve ya üniversite mezunudur, % 8’i hiç okula gitmemiş (okur yazar değil), % 4’ü okur yazardır. Toplam eğitim yılı olarak baktığımızda % 8’i hiç okula gitmemiş (0 eğitim yılı), %60’ı 1-5 yıl arasında, % 11’i 6-8 yıl arasında, % 9’u 9-11 yıl arasında, % 12’si 12 yıl ve üzerinde eğitim almıştır. Anadolu ve Güneydoğu Anadolu

% 39’u Doğu

bölgesi, % 36’sı Karadeniz bölgesi, % 14’ ü

Akdeniz ve Ege bölgesi, % 11’i Marmara ve İç Anadolu bölgesinde doğmuşlardır. Nerelisiniz? Memleketiniz neresidir? Sorusunu % 92’si doğduğu yer, % 5’i şu anda yaşadığı yer, % 3’ü de babasının memleketi olarak cevaplamıştır. Halen yaşadıkları yere baktığımızda % 97’ si şehir merkezinde, % 2’si ilçede, % 1’ i köyde yaşamaktadır. Son 5 yıl içerisinde göç edenlerin oranı % 2 iken, bu oran göç etmeyenlerde % 98’dir. İkamet ettiği yere baktığımızda % 52’ si kendi evinde, % 48’i kirada oturmaktadır. Kimlerle yaşadığına baktığımızda % 65’i eşi ve çocuklarıyla, % 7’si yalnız, % 21’i kayınvalide ve/ve ya kayınpederi ile, % 3’ü oğlu/kızı gelin/damadı ve/ve ya torunları ile, % 4’ü anne-baba ve kardeşleri ile yaşamaktadır. Gelir seviyesi olarak % 69’u düşük(0-1000 YTL), % 29’u orta(1000-2000 YTL), % 1’i iyi(2000-3000 YTL), % 1’i çok iyi(3000 ve üzeri YTL) durumdadırlar. Ekonomik durumunuzu nasıl tanımlarsınız sorusuna % 34’ü düşük/alt düzeyde, % 66’sı orta düzeyde olarak cevap vermiştir. Kişilerin bildikleri dillere baktığımızda % 79’u sadece Türkçe, % 1’ i sadece Kürtçe, % 13’ü Türkçe ve Kürtçe, % 3’ü Türkçe ve Çerkezce, % 1’i Türkçe ve Bulgarca, % 1’i Türkçe ve Arnavutça, % 1’i Türkçe ve Lazca, % 1’i Türkçe ve Arapça konuşabilmektedir. Aile içerisinde % 89’u sadece Türkçe, % 1’ i sadece 26

Kürtçe, % 3’ü Türkçe ve Kürtçe, % 1’i Türkçe ve Bulgarca, % 1’i Türkçe ve Arnavutça, % 1’i Türkçe ve Lazca konuşmaktadır. Kendinizi nasıl tanımlıyorsunuz? sorusuna % 89’u Türk, % 4’ü Kürt, % 1’i Laz, % 1’i Çerkez, % 1’i Arnavut olarak cevap vermiştir, % 4’ü bu soruya yanıt vermemiştir. Dini inancınız nedir? sorusuna % 82’ si Sünni(Müslüman), % 16’sı Alevi, % 1’i hristiyan, % 1’ i Musevi cevabını vermiştir. Dindar mısınız? sorusuna % 74’ü evet, % 26’sı hayır cevabını vermiştir. Psikiyatrik hastalığınız için geleneksel yöntemlere başvurdunuz mu? sorusuna % 28 evet, % 72 hayır olarak cevaplamıştır. Toplam 100 kişiden 91 kişi 1-5 arasında değişen (ortalama 2.3±0.99) sayıda duygusal ifade, 84 kişi 1-6 arasında değişen (ortalama 2.0±1.1) bedensel ifade, 64 kişi 1-5 arasında değişen (ortalama 1.7±1.0) bilişsel ifade belirtmiştir. (Tablo 2) Duygusal

Bedensel

Bilişsel

Sorun Bildiren Kişi Sayısı

İfade Sayısı (Ort±SD).

1-5 (2.3±0.99)

1-6 (2.0±1.1)

1-5 (1.7±1.0)

İlk Beş İfade

Sıkıntı % 52.7

Uykusuzluk % 39.3

Ölme İsteği % 17. 2

Ağlamalar % 40.7

Baş Ağrısı % 28.6

Yaşamın Boş Ve Anlamsızlığı % 15. 6

Sinirlilik % 36.3

Halsizlik % 27.4

Ev İşlerini Yapamama % 14.1

Mutsuzluk

İştahsızlık % 11.9

Yalnız Kalma İsteği % 14.1

Unutkanlık % 10.7

Kafasına Düşünceleri Takma % 12. 5

% 20.9 İsteksizlik % 18.7

Tablo 2. Duygusal, bedensel ve bilişsel ifadelere yönelik tanımlayıcı bilgiler (n=100) Belirtilen duygusal ifadeler sırasıyla sıkıntı(% 52.7), ağlamalar(% 40.6), sinirlilik(% 36.3), mutsuzluk(% 20.9), isteksizlik(% 18.7), huzursuzluk(% 9.9), stres(% 8.8), boşluk duygusu(% 6.6), üzüntü(% 6.6), moral bozukluğu(% 5.5), korku(% 4.4), gerginlik(% 4.4), tahammülsüzlük( % 4.4), heyecan( % 3.3), güvensizlik(% 3.3), keyifsizlik(% 2.2), alınganlık(% 1.1), bağırma(% 1.1), hırçınlık(% 1.1), kendinden geçme(% 1.1), öfkeliliktir(% 1.1). Bedensel ifadeler sırasıyla uykusuzluk(% 39.3), baş ağrısı(% 28.6), halsizlik(% 27.4), iştahsızlık(% 11.9), unutkanlık(% 10.7), uyuma isteği(% 9.5), bileklerinde ağrı(% 6.8), el-yüz uyuşukluğu(%6.0), boyun ağrısı(% 6.0), bel ağrısı(% 6.0), sırt ağrısı(% 4.8), titreme(% 4.8), başında yanma(% 3.6), yememe(% 3.6), yutkunmada zorlanma(% 3.6), ateş basması(% 2.4), boğazında tıkanma hissi(% 2.4), bayılma(% 2.4), kabus görme(% 2.4), yürek sıkışması(% 2.4), dermansızlık(%

2.4), çarpıntı(% 2.4), terleme(% 2.4), banyo yapmama(% 1.2), ishal(% 1.2), el-ayak soğukluğu(% 1.2), mide ağrısı(% 1.2), mide yanması(% 1.2), mide bulantısı(% 1.2), beyinde uyuşukluk(% 1.2), göğsüne acı çökmesi(% 1.2), boğuluyorum hissi(% 1.2), hafakanlar basması(% 1.2), nefes darlığı(% 1.2), yerinde duramamadır(% 1.2). Bilişsel ifadeler sırasıyla ölme isteği(% 17.2), yaşamın boş ve anlamsızlığı(% 15.6), ev işlerini yapamama(% 14.1), yalnız kalma isteği(% 14.1), kafasına düşünceleri takma(% 12.5), işlerin gözünde büyümesi(% 10.9), insanlardan uzaklaşma(% 10.9), işe gitmek istememe(% 9.4), kimseyle konuşmak/görmek istememe(% 9.4), daralma hissi(% 7.8), yalnızlık korkusu(% 6.3), anlamsızlık(% 6.3), hayattan bezginlik(% 4.7), içinden hiçbir şey gelmemesi(% 4.7), topluma girmek istememe(% 4.7), dışarı çıkamama(% 3.1), dikkatini toplayamama(% 3.1), hayatı anlamsız görme(% 1.6), hayatın yolunda gitmemesi(% 1.6), içine kapanma(% 1.6), kansere yakalanma endişesi(% 1.6), olamayacak şeyler düşünme(% 1.6), kimseyi sevememe(% 1.6), gelecek endişesi(% 1.6), sürekli düşünme hali(% 1.6), insanlara inanmama(% 1.6), suçluluk duyguları(% 1.6), ölüm korkusu(% 1.6), yakınlarına iyi davranmamadır(%

1.6).

Duygusal

Bedensel

Bilişsel

Kadın

87,9

86,9

85,9

Erkek

12,1

13,1

14,1

30 Yaş Ve Altı

30,8

25,0

32,8

31 Yaş Ve Üstü

69,2

75,0

67,2

İlkokul Ve Altı

68,1

72,6

65,6

Ortaokul Ve Üstü

31,9

27,4

34,4

Çalışmıyor

75,6

77,4

76,2

Çalışıyor

24,4

22,6

23,8

Bekar

23,1

20,2

18,8

Evli

76,9

79,8

81,3

P>0,05

Tablo 3. Demografik ve sosyal değişkenlere göre ifadelerin sıklığı (%)

Tablo 3’te görüldüğü gibi, duygusal, bedensel ve bilişsel ifadelerin bildirilme sıklığı cinsiyete, yaş gruplarına, çalışma durumuna, medeni duruma göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05).

Tablo 4 kişilerin aldıkları maaş durumlarına göre ekonomik durumları Ekonomik

Ekonomik

durum düşük

durum orta

Duygusal İfade

ort 2,2

SS 1,1

ort 1,8

SS 1,07

p > 0,05

Bedensel İfade

1,7

1,2

1,7

1,3

p > 0,05

Bilişsel İfade

0,95

1,07

1,48

1,29

p < 0,05

Tablo 4’te görüldüğü gibi ekonomik durumunun orta düzeyde(1000-2000) olanların, ekonomik durumunu düşük düzeyde(0-1000) olanlara göre bilişsel ifade değeri anlamlı olarak yüksektir. Gelir seviyesi olarak % 69’u düşük(0-1000 YTL), % 29’u orta(1000-2000 YTL), % 1’i iyi(2000-3000 YTL), % 1’i çok iyi(3000 ve üzeri YTL) durumdadırlar. Ekonomik durumunuzu nasıl tanımlarsınız sorusuna % 34’ü düşük/alt düzeyde, % 66’sı orta düzeyde olarak cevap vermiştir.

Tablo 5 Geleneksel yöntemlere başvuran kişilerle başvurmayan kişilerin karşılaştırması Dindar mısınız?

Dindar mısınız?

Geleneksel

evet n 26

% 35.1

hayır n 2

% 7.7

yönteme başvuran Geleneksel

64.9

92.3

P<0.05

yönteme başvurmayan Kendini dindar olarak tanımlayanların anlamlı olarak daha büyük kısmı, dindar olarak tanımlamayanlara kıyasla, geleneksel yöntemlere başvurduklarını ifade etmişlerdir (p < 0.05). TARTIŞMA VE SONUÇ Çalışmamızın sonuçlarına göre depresyon tanısı konan kişilerde sıkıntı, ağlamalar ve uykusuzluk en sık ifade edilen yakınmalardır. Depresyon tanısı konan 100 kişi 87 farklı ifade (idioms of distress) kullanmışlardır. Duygusal ifadelerden en

fazla “sıkıntı” (% 52.7) sözcüğü kullanılmıştır. Yanık ve ark. depresyonu olan 100 kişide 74 farklı ifade tespit etmişlerdir. Duygusal ifadelerden en fazla “sıkıntı” (% 55) sözcüğünün kullanıldığını tespit etmişlerdir. Bu bizim çalışmamızla da uyumlu bir sonuçtur. Sıkıntı ifadesi depresyonun resmi tanı kriterlerinde yer almayan bir sözcüktür. Malik, Yerli Pakistanlılar ile ilk jenerasyon İngiliz-Pakistanlılarla yaptığı çalışmasında kişilere verilen anketteki tabloyu İngiliz-Pakistanlılar’ ın % 45’ i tabloyu “depresyon” olarak adlandırırken Yerli Pakistanlılarda bu oran % 15’tir. Malik, Urdu dilinde depresyona eşdeğer kelime olmadığına ve İngiliz terminolojisini iyi bilen Pakistanlılar arasında dahi depresyonun Batıdaki anlamı ile kavranamadığına dikkat çekmiştir. Daha genel bir kavram olarak ‘sıkıntı’, depresyon kavramından soyutlanmış ve araştırma, çalışmaya alınan kişilere anlaşılabilmesi açısından ‘sıkıntı deneyimleri’ olarak sunulmuştur. şikayetiniz

var?

sorusuna

Bizde de polikliniğe başvuran hastalara ne

cevap

olarak

genellikle

farklı

sıkıntı

ifadelerini

kullandıklarını görmekteyiz. Depresyon tanısı konan 100 kişi 87 farklı ifade kullanmışlardır. İfade sayısının bu kadar fazla olması Türk dilinde ifade sayısının fazla olmasına dolayısıyla da dilimizin zengin olması anlamına gelebilir. Bu modernist bakış açısıyla yapılan yorumlara ters düşen bir durumdur. Bu sonuçlar Leff’ in yorumlarını desteklemez niteliktedir.

(64)

Bazı dillerin duyguların tanımlanması için farklılaşmış sözlüğü

olmadığı iddialarına karşın

(64),

her kültür duygudurumun metaforik ve sembolik

ifadesi için kullanılan zengin kaynaklara sahip görünmektedir.

(7, 68)

Duygular,

ekolojik denge ve sosyal düzenleme için temel fonksiyonlar olarak hizmet ettiğinden bu durum şaşırtıcı değildir. (14) Nitekim

psikolojizasyonu

dil

kategorilerinin

toplumların

evrim

gelişmişliğiyle ilişkilendiren ve bedensel dışavurumu yeğleyen kültürleri “geri ve ilkel” olarak etiketleyen düşünce sistemi eleştirilmektedir.

(81)

Tüm bu kuramlar toplumları

gelişimsel bir hiyerarşi içinde sınıflandırmakta ve Batı toplumlarının gelişimsel yönden üstün olduğu ön kabulüne dayanmaktadırlar.

(17)

Kütle göçlerinin ve

globalizasyonun olduğu bu çağda, Batılı ve Batılı olmayan sömürgeci ayrımın sürdürülmesi imkansızdır. Çağdaş kültürel psikiyatri, ırk, kültür, sınıf, ve ulus bağlamlarının sabit idaresi ve dönüşümü olan bireyin hibrid kimliklerinin dinamiklerini ele alan bu yanlış stereotiplerden uzaklaşmaktadır. (11) Uluşahin ve arkadaşları, İngiltere ve Türkiye'deki depresyon hastalarına aynı ölçekleri vererek belirti örüntüsünün kültürlerarası karşılaştırmasını yapmışlardır. 31

Kültürler arasında ortak bir dizi çekirdek belirti (ilgi kaybı, haz alamama, çalışamama, tepki verememe, intihar düşünceleri) olmakla birlikte, İngiltere örnekleminde çekirdek belirti skorlarının yüksek, bedensel belirti skorlarının düşük olduğu; Türkiye örnekleminde ise bedenselleştirme, belirtileri abartma ve kendine acıma skorlarının yüksek olduğu ortaya çıkmıştır. (94) Bu biçimde yapılan çalışmalardan biri olan Küey ve arkadaşlarının İzmir’de SCID kullanarak yaptıkları çalışmada, majör depresyon tanısı konanlarda en sık görülen beş belirti çökkün duygudurum, ilgi istek azalması, somatik belirtiler, uykuya dalma güçlüğü, libido azalması olarak bulunmuştur. (61) Dünya Sağlık Örgütünün "Temel Sağlık Hizmetlerinde Ruhsal Bozukluklar" araştırmasının Türkiye bölümünde, depresif bozukluğu olan hastaların %60'ı bedensel yakınmalarla başvururken, %24'ünün ruhsal yakınmalarla başvurduğu ortaya çıkmıştır.

(96)

Bu çalışmaların bizim çalışmamızdan çok önemli farkları vardır.

Bunlar gibi literatürdeki depresyonun belirti içeriğiyle ilgili çalışmalar, belirti listeleri ve yapılandırılmış görüşme araçları ile yapıldıkları için kişinin herhangi bir etkilenme ve öğrenme olmaksızın, kendi ifade biçimlerini tespit etmek çok mümkün değildir. Bu çalışmalar depresyonu olan kişinin tüm belirtilerini saptar ve bu belirtiler arasında sıklık sınıflaması yapar. Hastaların kendi başvuru yakınmalarının belirlendiği çalışmalar belirti tarama çalışmalarına göre daha azdır. Bu çalışmalardan biri Küey ve Güleç tarafından yapılan “Türkiye'de depresyonun klinik özellikleri çalışması”dır. (59) Bu çalışma Türkiye'de yedi ayrı kentte psikiyatri uzmanlarına başvuran 2246 hasta üzerinde yapılmış olup depresyonun çekirdek belirtileri olmayan uykusuzluk ve sıkıntının en sık görülen iki başvuru yakınması olduğu bulunmuştur. Bizim çalışmamızda da en sık görülen üç belirti sıkıntı, ağlamalar ve uykusuzluktur. Bizim çalışmamızın verileri ile uyumludur. Bizim çalışmamızın yukarıda sayılan çalışmalardan önemli farklılıkları mevcuttur demiştik. Şöyle ki; Belirti örüntüsünü belirleme çalışmalarında belirti listesi veya yapılandırılmış görüşme araçları kullanılarak listede var olan tüm belirtiler saptanır ve sıklıkları belirlenir. Bizim çalışmamızda ise, kişinin kendiliğinden ve öncelikli ifade ettiği belirtileri saptamak mümkün olmaktadır. Bu bize semptomatolojik açıdan kirlenmeden kişide mevcut verileri öğretir. Ayrıca bizim çalışma modelimizde dilin kullanımı, belirtileri ifade biçimleri de saptanabilmektedir. İlginç olan diğer bir durum, bizim çalışmamızda ve Küey’in çalışmasında en sık ifade edilen sıkıntı 32

yakınmasının yapılandırılmış ölçek ile yapılan çalışmalarda yer bile almamasıdır.

(78)

Bize başvuran kişilerin en sık belirttiği yakınmanın bizim onları değerlendirdiğimiz ölçüm araçlarında yer almaması önemli bir bilgidir. Depresyonu olan kişilerin zevk alamama ve ilgi kaybını öncelikli olarak ifade etmemeleri bu yakınmalarının olmadığı anlamına gelmez. Çalışma sırsında dikkat çeken şey kişilerin bu belirtilerin olup olmadığı sorgulandığında bu belirtilerin olduğunu söylemeleri, fakat kendiliğinden bir şikayet olarak belirtmemeleridir. Bizim çalışmamızın yapılış amacı DSM-IV majör depresyon ölçütlerinin hasta grubumuz için geçerli olmadığını göstermek değildir. Çalışma sonuçlarımızdan da varılması istenen yer bu değildir. Bu çalışmanın en önemli sonucu, bizim toplumumuzda depresyonun nasıl ifade edildiği, hangi yakınmaların varlığında depresyon

tanısının

akla

geleceği

konusunda

sunduğu

bulgulardır.

Bizim

hastalarımız için geçerli olan tanı ölçütleri oluşturulmadıkça, “DSM sistemi bizim toplumumuz için geçerli değildir,” demek klinik hizmet verenleri kılavuzsuz bırakmak ve bir tanı karmaşası ile karşı karşıya kalmak anlamına gelecektir. Bu durum bu aşamada umulan yarardan daha fazla zarar getirebilir. Sonuçta bu çalışmada depresyon tanısını klinik olarak koyan hekimler DSM yönelimlidir ve tanılar DSM-IV ölçütlerine göre klinik olarak konmuştur. Yanık ve ark. nın çalışmalarından farklı olarak tanı SCID-I ile doğrulanmıştır. Klinik olarak depresyon tanısı konurken de depresif duygudurumun varlığı temel ölçüt olarak alınmıştır. Depresyonun halk sağlığı sorunu olma düzeyindeki yaygınlığı, sağlıktaki sevk zincirinin işleyişi, psikiyatrik sorunlarda çare arama davranışının diğer doktorlara başvurma biçiminde olması gibi nedenlerle psikiyatristler dışında pratisyen hekimlerin de depresyonu tanıyıp tedavi etmesi özendirilmektedir. Pratisyenler ve psikiyatri dışı hekimler ise, kendilerine başvuranlarla psikiyatrik görüşe yapmak eğiliminde değillerdir. Tüm dünyada, özellikle birinci basamak sağlık hizmetinde, depresyon tanı ve tedavisinin yetersiz olduğu yönünde kanıtlar mevcuttur. (5, 63)

Dünya Sağlık Örgütü’nün, 14 ülkede birinci basamak sağlık hizmetinde depresyon

prevalansını

inceleyen

bir

çalışmasında

klinisyenler,

depresyon

vakalarının sadece yarısında tanı koymuş ve merkezler arasında belirgin farklılıklar saptanmıştır. (79) Bu duruma yol açan nedenler arasında, hekim ve hastada açıklayıcı model farklılıklarının bulunması, dil engelleri ve hekimi medikal nedenler aramaya

yönlendirebilen somatik tabloların varlığı yer almaktadır. Benzer sorunlar, ruhsal sağlık hizmeti sunan ikinci basamak hekimlikte de ortaya çıkabilir. Özmen ve Sağduyu temel sağlık hizmeti veren hekimlerin depresyonu tanıyamama nedenlerinden birini de başvuru yakınmalarının ve klinik görünümün çeşitliliğinden kaynaklanan sorunlar olarak tanımlamışlardır. (75) Bu sorunu çözmeye katkı sağlayacak unsurlardan biri de, depresyonu öngörecek başvuru ifadelerini saptamak olacaktır. Bu çalışmanın bulguları sıkıntı, ağlamalar ve uykusuzluktan yakınan kişilerde depresyonun araştırılması gerektiğini göstermektedir. İleriye doğru (prospektif) bir çalışma deseninde, vaka sayısı artırılarak hastanın kendi ifadeleri belirlenip klinik depresyon tanısı konduktan sonra, belirti listeleri ya da yapılandırılmış görüşme araçları kullanılarak karşılaştırmalı çalışma yapılabilir. Bu çalışmayı yaparken ve metni yazarken yaşadığımız bir başka sıkıntı bu konuda çok fazla sayıda yayın olmaması, mevcut yayınların oldukça eski tarihli olmalarıdır. Şu anki çalışmamız depresyon ifadeleri ile ilgili bir ön çalışma olup bir ileri biçimi tarafımızdan planlanmıştır. Çalışmanın bir başka kısıtlılığı, hasta grubunu polikliniğe başvuran hastaların oluşturmasıdır. Poliklinik hastaları yatışı gerektiren durumlara göre nispeten daha hafif seyreden klinik tabloya sahiptir. Yatışı gerektirecek derecede ağır psikopatolojiye sahip olacağı varsayılan yatan depresyon hastalarının, depresyonlarını ifade edişlerinin poliklinik hastalarıyla karşılaştırılması yeni bir araştırma konusu olmaya adaydır. Doğum

yerlerine

göre

ifade

biçimleri

arasında

anlamlı

bir

farklılık

saptanmamıştır. İstanbul Türkiye’ nin hemen her bölgesinden göç alan bir yapıya sahiptir. Bizim çalışmamızda da bu çeşitliliği görmek mümkündür. % 39’u Doğu Anadolu ve Güneydoğu Anadolu

bölgesi, % 36’sı Karadeniz bölgesi, % 14’ ü

Akdeniz ve Ege bölgesi, % 11’i Marmara ve İç Anadolu bölgesinde doğmuşlardır. % 2’si dışında son beş yıl içinde göç eden yoktur. Buradan yola çıkarak İstanbul’ a gelmiş ve uzun bir süredir İstanbul’ da yaşayan insanların belirli oranda birbirine benzer bir tarz geliştirerek depresyonlarını ifade ettiklerini söyleyebiliriz. Nerelisiniz? Memleketiniz neresidir? Sorusunu % 92’si doğduğu yer, % 5’i şu anda yaşadığı yer, % 3’ü de babasının memleketi olarak cevaplamıştır. Uzun yıllardır İstanbul’da yaşamalarına rağmen aidiyet duygusunu taşıdıkları yerin doğdukları yer olması, Türkiye’ de yaşayan insanlara dair önemli bir bilgidir.

Bir diğer önemli sonuç kendisini dindar olarak tanımlayanlarla dindar olarak tanımlamayanlar

arasında

psikiyatrik

hastalıklarının tedavisi

için geleneksel

yöntemlere başvurma sıklığı arasında çıkmıştır. Geleneksel yöntemler başlığı altında hocaya gitme, muska yaptırma, kurşun döktürme, türbe ziyareti, adak kurban kesme vs. şeklinde sıralayabileceğimiz halkın daha çok dini ritüelleri olarak tarif edebileceğimiz faaliyetleri içerir. Kendini dindar olarak tanımlayanların anlamlı olarak daha büyük kısmı, dindar olarak tanımlamayanlara kıyasla, geleneksel yöntemlere başvurduklarını ifade etmişlerdir (p < 0.05). Bu bir anlamda beklenen bir sonuçtur. Gelir seviyesi olarak % 69’u düşük(0-1000 YTL), % 29’u orta(1000-2000 YTL), % 1’i iyi(2000-3000 YTL), % 1’i çok iyi(3000 ve üzeri YTL) durumdadırlar. Ekonomik durumunuzu nasıl tanımlarsınız sorusuna % 34’ü düşük/alt düzeyde, % 66’sı orta düzeyde olarak cevap vermiştir. Bu sonuçlarda dikkati çeken şey objektif verilere göre düşük düzeyde denebilecek gelir seviyesine sahip olanların çoğunun gelir durumlarını orta olarak tanımlamalarıdır. Bunu Türk halkının kanaatkar ve bulduğu ile yetinmeyi bilen yapısıyla izah etmek mümkün olabilir. Ekonomik durumunun orta düzeyde(1000-2000)

olanların, ekonomik durumunu düşük düzeyde(0-1000)

olanlara göre bilişsel ifade değeri anlamlı olarak yüksektir. Türkiye modernleşme sürecinde bir toplumdur. Modern batı toplumlarının depresyonlarını daha çok bilişsel olarak ifade ettiklerini görmekteyiz. Ekonomik düzeydeki farkın daha modern bir yaşam tarzı sunduğunu düşünürsek aradaki farkın izahı bu şekilde mümkün olabilir. Globalleşme sürecinde dünyadaki sınırların giderek kalktığını söyleyebiliriz. Bu depresyon gibi bozuklukların tedavisinde uyulması gereken kültürel sınırların değişeceği anlamına gelmektedir. Psikiyatristler, farklı açıklama modelleri ve tedavi beklentilerine sahip çok kültürlü ortamlara karşı daha duyarlı olmak durumunda kalacaklardır. Bu çok kültürlü ortamda depresyonun başarılı bir şekilde tedavi edilmesinin anahtarı, kültürler arasında depresyon deneyimi ve tedavisi konusunda daha fazla araştırma yapılması, klinisyenlerde kültürel farklılıklarla ilgili farkındalığın artırılması ve bu güçlüklerin üstesinden gelmede yardımcı olacak, kültüre duyarlı ve yeni stratejiler konusunda eğitimdir. ÖZET Bu çalışmada majör depresyon tanısı konulan kişilerin depresyonlarını ifade etme biçimlerinin araştırılması amaçlanmıştır. 35

Bakırköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Hastanesi ayaktan tedavi ünitesi psikiyatri polikliniklerine, Mayıs 2007- Eylül 2007 tarihleri arasında ilk kez başvuran ve klinik olarak majör depresyon tanısı konulan 100 kişinin başvuru şikayetleri saptanmıştır. En sık yakınmalar duygusal alanla ilgilidir(%91). İkinci sıklıkta bedensel ifadeler (%84), en az sıklıkta bilişsel alanla ilgili ifadeler (%64) yer almaktadır. En sık belirtilen duygusal ifadeler sırasıyla sıkıntı (%52.7), ağlamalar (%40.7), sinirliliktir (%36.3). En sık belirtilen bilişsel ifadeler ölme isteği (%17.2), yaşamın boş ve anlamsızlığı (15.6), ev işlerini yapamamadır (%14.1). Duygusal, bedensel ve bilişsel ifadelerin bildirilme sıklığı cinsiyete, yaş gruplarına, çalışma durumuna ve öğrenim durumuna göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p> 0.05). Orta gelir düzeyine sahip olanların bilişsel ifade sıklığı alt gelir düzeyine sahip olanlardan anlamlı olarak fazla bulunurken (p<0.05), duygusal ve bedensel ifadelerin bildirilme sıklığı gelir düzeyine

göre farklılık

tanımlayanların

göstermemiştir (p> 0.05).

geleneksel

yöntemlere

başvurma

Kendini dindar olarak sıklıkları,

dindar

olarak

tanımlamayanlara göre anlamlı olarak yüksektir (p<0.05). Sonuç olarak depresyonu olan kişiler en sık olarak “sıkıntı” ifadesini kullanarak duygusal alanla ilgili yakınma bildirmektedirler. Sıkıntı, ağlamalar ve sinirlilik şikayetleri bildiren kişilerin depresyon açısından sorgulanması gerekir.

SUMMARY In this study expression of depression was determined patient who were diagnosed as major depressive disorder. 36

Number of 100 patients who were diagnosed as major depresif disorder between May 2007-September 2007 in the Bakirkoy Mental Hospital psychiatric outpatient clinics were reviewed in order to determine the application. The most common complaints were related with emotional domain. (%91). somatic domain was found %84 while cognitive domain %64 was determineted. The most common emotional complaints were distress (%52.7), crying (%40.7) and nervousness (36.3). The most common cognitive

complaints were suicidal thoughts (%17.2),

meaningless of life (% 15.6) and noting do home work (% 14.1). Emotional somatic and cognitive expressions were not related with sex, age employment status and educational status (p>0.05). There were significantly more cognitive comlaints in moderate income level patient (p<0.05) when compared with low income level patient (p>0.05) while emotional and somatic comlaints were didn’t differ between two groups (p>0.05). There were significantly more application of traditional metods in patient who were described “religious” when compared with patient who were not described “religious” (p<0.05). The most common complaint in depressive patient was “distress” which belong to the emotional domain. People who report distress crying nervousness as a complaint should be evaluated for depression

EKLER Klinik Bilgi Formu

A. ŞİKAYETLER: Hastaya ne yakınmanız var? Sizi buraya getiren neden nedir? sorusu sorulur ve söyledikçe başka başka diyerek söyleyebileceği en son semptoma kadar söylemesine izin verilir. Olduğu gibi bu yakınmalar alt alta yazılır. B. SORULUNCA SÖYLENENLER: Gün boyu süren depresif duygudurum var mı? İlgi istek kaybı var mı? Uykusuzluk ya da aşırı uyku hali var mı? Kilo kaybı ve ya aşırı kilo alımı var mı?( vücut kilosunun % 5 inden daha fazla) Yorgunluk, bitkinlik ya da enerji kaybı var mı? Aşırı değersizlik ya da suçluluk duyguları var mı? Konsantrasyon güçlüğü var mı?

Sosyodemografik ve Sosyokültürel Veri Formu Ad: Soyad: 38

Cinsiyet: 1) Kadın 2) Erkek Yaş: Doğum yeri: 1. Akdeniz ve Ege bölgesi 2. Doğu ve Güneydoğu Anadolu bölgesi 3. Karadeniz bölgesi 4. Marmara bölgesi Nerede yaşadığı: (doğduğundan itibaren) 1. Şehir merkezi 2. İlçe 3. Köy Son beş yıl içerisinde yaşadığınız şehirden bir başka şehre göç ettiniz mi? 1) Evet

2) Hayır

Kişinin nerelisiniz sorusuna kendi verdiği yanıt: 1) Doğduğu yer 2) Şu anda yaşadığı yer 3) Babasının memleketi Eğitim: 1- Okur-yazar değil 2- Yalnızca okur-yazar 3- İ.O mezunu 4- O.O mezunu 5- Lise mezunu 6- Y.okul veya Ünv. mezunu Yaşanılan ev: 1-Kira 2-Kendi evleri 39

Yaşanılan evde kimlerle yaşandığı: (kendi ifadesini aynen yaz) 1-Yalnız 2-Eşi ve/veya çocukları ile 3-Kayınvalide ya da pederden herhangi birisi 4-Oğlu/gelini ve torunlar Kızı/damadı ve torunlar 5-Anne-baba kardeşleri Ekonomik durum: 1-Düşük(0-1000) 2-Orta(1000-2000) 3-İyi(2000-3000) 4-Çok iyi(3000 ve üzeri) Meslek: 1-Çalışmıyor 2-İşçi a-düzenli bir işi var b-düzenli değil mevsimlik yada gündelik bir işi var 3-Memur 4-Yönetici 5-Ev hanımı Hangi dilleri konuşabiliyorsunuz? 1) Sadece Türkçe 2) Sadece Kürtçe 3) Türkçe ve Kürtçe 4) Lazca 5) Çerkezce 6) Rumca/Ermenice 7) Bulgarca 8) Diğer(İngilizce, Almanca vs.) 9) Türkçe ve Çerkezce 10)Türkçe ve Bulgarca 40

11)Türkçe ve Arnavutça 12)Türkçe ve Lazca 13)Türkçe ve Arapça

Aile içinde konuşulan dil: 1) Sadece Türkçe 2) Sadece Kürtçe 3) Türkçe ve Kürtçe 4) Lazca 5) Çerkezce 6) Rumca/Ermenice 7) Bulgarca 8) Diğer 9) Türkçe ve Çerkezce 10) Türkçe ve Bulgarca 11) Türkçe ve Arnavutça 12) Türkçe ve Lazca 13) Türkçe ve Arapça

Kişinin kendini nasıl tanımladığı: 1-Türk 2- Kürt 3-Laz 4-Çerkez 5-Rum/Ermeni 6-Diğer Dini inancınız nedir? 1) Sünni 2) Alevi 3) Hristiyan 41

4) Musevi 5) Diğer Dindar mısınız? 1) Evet

2) Hayır

Psikiyatrik hastalığınız için geleneksel yönteme başvurdunuz mu? (Hocaya gitme, muska yaptırma,kurşun döktürme, türbe ziyareti vb.) 1) Evet

2) Hayır

BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAY FORMU

Bu çalışma Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Uzman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ nde 3. psikiyatri biriminde görev yapmakta olan As. Dr. Dilek Yeşilbaş tarafından yürütülmektedir. Bu çalışmada Majör Depresyon Tanısı konan hastaların depresyonlarını ifade biçimleri arasındaki farklılıklarının kültüre göre nasıl değiştiğinin gösterilmesi amaçlanmıştır. Polikliniğe başvuran hasta alınıp önce yazar tarafından oluşturulmuş, kişinin yaş, cinsiyet, medeni durum, eğitim durumu gibi kimlik bilgilerinin yanısıra, dil, din, mezhep vs. gibi kültürel özelliklerini de tanımlayan sosyodemografik veri formu doldurulacaktır. Sonrasında bu çalışma için hazırlanmış klinik bilgi formu ile kişinin depresyonunu ifade etme biçimleri sorgulanacaktır. SCID-1 ile hastanın Majör depresyon dışında diğer tanıları almadığı gösterilecektir. Bu çalışmayla

ilgili olarak ve bu çalışmaya katılmam durumunda ismimin

kesinlikle gizli kalacağı konusunda As. Dr. Dilek Yeşilbaş tarafından bilgilendirildim. Bu çalışmanın sonuçlarının bilimsel olarak yayınlanmasında benim haklarım açısından herhangi bir sakınca yoktur. Çalışmaya katılmayı kabul ediyorum.

Hastanın: Adı Soyadı:……………………………

Adres:

……………………………………... Doğum

Yeri:…………………………..

…………………………………………….

Doğum

Tarihi:…………………………

……………………………………………

Baba Adı:……………………………...

Telefon: …………………………………..

İmzası:

………………………………..

Tarih: ………………………………….

Hasta yakını/vasisinin beyanı (gerektiğinde):

Arka sayfadaki açıklamayı okudum ve anladım. Ayrıca bir araştırmacı doktor tarafından çalışma bana sözlü olarak anlatıldı ve sorularıma cevap verildi. Birinci derecede

akrabası/vasisi

olduğum

yukarıda

açık

kimliği

belirtilen

………………………………’in bu çalışmaya alınmasına izin veriyorum.

Hasta yakınının(gerektiğinde): Adı

Soyadı:……………………………

Adres:

……………………………………... Doğum Yeri:…………………………..

…………………………………………….

Doğum Tarihi:…………………………

……………………………………………

Baba Adı:……………………………...

Telefon: …………………………………..

Akarabalık

ilişkisi:

İmzası:

…………………… ………………………………..

Tarih: ………………………………… Araştırmacı doktorun:

Tanığın:

Adı Soyadı: …………………………..

Diploma No: ………………………….

İmzası : ……………………………….

Tarih: …………………………………

Tarih: …………………………

KAYNAKLAR

1) Akiskal HS. Mood Disorders: introduction and overview. Comprehensive Textbook of Psychiatry/ VI, 1. cilt içinde. Kaplan HI, Sadock BJ editörler. Baltimore: Williams and Wilkins; 1995. p 1067-1079 2) Amerikan Psikiyatri birliği: Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı (DSM-IV) . E Köroğlu ( Çev. Ed), Ankara, Hekimler Yayın Birliği, 1995 3) Amerikan Psikiyatri Birliği 1994, pp 843-849 4) Babaoğlu A. Psikiyatri Tarihi. İstanbul: Okuyan Us Yayın; 2002. s 56, 95, 188-189 5) Ballenger J. C, Davidson J R T, Lecrubier T et al. Consensus statement on transcultural issues in depression and anxiety from the International Consensus Group on Depression and Anxiety. J Clin. Psychiatry 2001; 62(Suppl 13): 47-55 6) Barnett P. A.. and Gotlib I. H. Psycosocial functioning and depression: distinguishing among antecedents, concomitants, and consequences. Psychol. Bull. 104,97, 1988 7) Beeman W. O. Dimensions of Dsyphoria : the view from linguistic anthropology. In Culturef. and Depression ( Edited by Kleinman A. And Good B) pp. 216-243. University of California Press. Berkeley, Calif. 1985 8) Bebbington P (1978) The epidemiology of depressive disorder. Cult Med Psychiatry, 2(4): 297-341 9) Beck, A. (1979). Depression: Clinical, Experimental and Theoretical Aspects. New York: Harper and Row 10) Bhugra D, Baldwin D, Desai M et al. Attempted suicide in West London, II. Intergroup comparisons. Psychol Med 1999; 29: 1131-9 11) Bibeau G. Cultural Psychiatry in a creolizing world: questions for a new research agenda. Transcultural Psychiatry 1997;34:9-41 45

12) Birsöz S (1997) Türkiye'de depresyonların sosyokültürel özellikleri. Depresyon Dergisi, 2(1): 3-8 13) Bowlby, J. (1980). Attachment and Loss, Vol 3. New York: Basic Boks 14) Bretherton I., Fritz J., Zahn- Waxler C. And Ridgeway D. Learning to talk about emotions : a functionalist perspective. Child Dev. 57, 529, 1986 15) Brown, G.W. & Harris, T. (1978).

Social Origins of Depression: A study of

psychiatric disorder in women. London: Tavistock 16) Chance NA (1964) A cross-cultural study of social cohesion and depression. Transcultural Psychiatry Research Review, 1: 19-21 17) Cimilli C. Depresyonda Sosyal ve Kültürel Etmenler. Duygudurum dizisi 2001;4:157-168 18) Cimilli C. Türk Psikiyatri Dergisi 1997; 8(4):292-300) 19) Cimilli C (1995a) Periferde psikiyatri deneyimi. Kriz Dergisi, 3(1-2): 10-12 20) Cimilli C: Depresyonla ilişkileri bağlamında Türkiye’ nin sosyal ve kültürel özellkleri. Türk Psikiyatri Dergisi 1997; 8:292-300 21) Cimilli C. Türk Psikiyatri Dergisi 1997; 8(4):292-300) Küme içi bağların sıkı olduğu toplumlarda depresyonun daha az görüldüğü ileri sürülmüştür . 22) Coyne J. Toward an interactional description of depression. Psychiatry 39,28, 1976 23) Desjarlais RR: Presence, in The Performance of Healing. Edited by Laderman C, Roseman M. New York, Routledge, 1996, pp 143–164

24) Desjarlais R, Eisenberg L, Good B, et al: World Mental Health: Problems and Priorities in Low-Income Countries. New York, Oxford University Press, 1995 25) Eagleton T. The Idea of Culture. Oxford, England:Blackwell; 2000 26) Engelsmann F (1982) Culture and depression. Culture and Psychopathology, I Al-Issa (Ed), Baltimore, University Park Press, s. 251-274.) 27) Evlice YE (1995) Depresyonda sosyo-demografik özellikler. Türkiye'de Depresyonun Sosyodemografik Özellikleri ve Klinik Görünümü Sempozyumu Bildirisi, Istanbul, 10-11 Haziran 1995 28) First MB, Spitzer RL, Gibbon M. Et al. DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I), Klinik Versiyon. Amerikan Psikiyatri Birliği, Washington DC, 1997. Çev. Çorapçıoğlu A, Hekimler Yayın Birliği, 1999 29) Freud, S. (1956). Mourning and melancholia. In Strachey, F.A. (ed.) Collected Works of Sigmund Freud. London: Hogarth Press 30) Göka E (1996) Postmodernizm ve Psikiyatri (panel konuşması metni). 3P Dergisi 4(3): 224-232 31) Güleç C, Küey L. Türkiye’ de 1980’ lerde depresyon: Epidemiyolojik ve klinik yaklaşımlar. Nöropsikiyatri Arşivi 1989;26 (özel sayı): 17-28 32) Güleç C (1981) Elverişsiz birey-çevre ilişkisinin sonucu olarak depresyon. Yazın Dergisi, 1(6): 49-53.) 33) Guarnaccia PJ, Canino G, Rubio-Stipec M, et al The prevalence of atagues de nervios in the

Puerto Rico disaster study: the role of culture in psychiatric

epidemiology. J Nerv Ment Dis 1993;181:157-165

34) Hagnell O, Lanke J, Rorsman B ve ark. (1982) Are we entering an age of melancholy? Depressive illness in a prospective epidemiological study over 25 years; the Lundby study, Sweden. Psychol Med, 12: 279-289 35) Harre, R. (ed.) (1986).

The Social Construction of Emotion.

Oxford: Basil

Blackwell 36) Hare R,Pariott WG. The Emotions: Social, Cultural and Biological Dimensions. London , England: Sage Publications; 1996 37)

Jadhav

(2000)

The

Cultural

construction

Western

depression.

Anthropological Approaches to Psychological Medicine, V Skultans, J Cox (Ed), London, Jessica Kingsley Publishers Ltd, s.41- 65 38) Jadhav, 1996). (Kelly, G. (1955).

The Psychology of Personal Constructs.

Norton: New York 39) Jadhav, S. (1996). The cultural origins of western depression. The International Journal of Social Psychiatry, 42: 269-286 40) James, W. (1884). What is an emotion? Mind, 9: 188-205 41) Judd LL, Akiskal HS, Zeller PJ et al. Psychosocial disability during the long-term course of unipolar major depressive disorder. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:375-380 42) Kahya H (1981) Ruh Hastalıklarının Toplumsal ve Kültürel Etkenlerle Ilişkisi Üzerine Bir Çalışma. Doçentlik Tezi, Atatürk ÜTF Psikiyatri Bölümü, Erzurum 43) Kara H, Sayar K, Saygılı S. Kültürel psikiyatri açısından depresyon kavramı. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 7 (1-4) : 59-63, 1997) 44) Karp DA (1996) Speaking of Sadness, New York, Oxford University Press

45) Katon W, Kleinman A, Rosen G ve ark. (1982) Depression and somatization: A review, parts I and II. Am J Med, 72: 127-135 ve 241-247 46) Kirmayer LJ, Jarvis GE. Depression across culture, The American Psychiatric Publishing Textbook of Mood Disorders , chapter 42, 611-630 47) Kirmayer LJ. Cultural Variations in the Clinical Presentation of Depression and Anxiety: Implications for Diagnosis and Treatment. J Clin Psychiatry 2001;62 (suppl 13) 48) Kirmayer LJ, Minas H: The future of cultural psychiatry: an international perspective. Can J Psychiatry 45:438–446, 2000 49) Kirmayer LJ. Cultural variations in the response to psychiatric disorders and emotional distress. Soc Sci Med 1989;29:327-339 50) Kirmayer LJ, Young A, Hayton BC. The cultural context of anxiety disorders Psyhiatry Clin North Am 1995;18:503-521 51) Kleinman A: Kültür DSM-IV için neden önemlidir? Kültür ve Psikiyatrik Tanı. (Çev: TT Tüzer), Ankara, Compos Mentis Yayınları, 1997,s.15-28 52) Kleinman A, Good B. Culture and Depression. (ın) Culture and Depression, Kleinman A and Good B (eds), University of California Pres, Los Angeles, p. 491-506, 1985 53) Kleinman A Rethinking Psychiatry. New York, NY: Free Pres; 1988 54) Kleinman A, Becker AE: Sociosomatics: the contribution of anthropology to psychosomatics. Psychosom Med 60:389–393, 1998 55) Kleinman, A. & Becker, J. (1991).

Psychological Aspects of Depression.

Lawrence Earlbaum Associates

56) Kleinman A, Kleinman J (1985) Somatization: The interconnections in Chinese society among culture, depressive experiences and the meanings of pain. Culture and Depression; Studies in the Anthropology and Cross-Cultural Psychiatry of Affect and Disorder, Kleinman A, Good B (Ed), Berkeley, University of California Press, s. 429-490 57) Köknel Ö (1989) Depresyon: Ruhsal Çöküntü. Istanbul, Altın Kitaplar Yayınevi 58)

Küey

Güleç

(1993)

Depresyonun

epidemiyolojisi.

Depresyon

Monografları Serisi, Köroğlu E (ed.), Ankara, Hekimler Yayın Birliği, s: 53-68 59) Küey L, Güleç C: Türkiye’de depresyonun klinik görünümü. Türkiye’de Depresyonun Sosyodemografik Özellikleri ve Klinik Görünümü Sempozyumu, İstanbul, 1995 60) Küey L, Üstün TB, Güleç C (1987) Türkiye'de ruhsal bozukluklar epidemiyolojisi üzerine bir gözden geçirme çalışması.Toplum ve Hekim, 44:16-30 C 61) Küey L, Özmen E, Demet MM, Aydemir Ö, Gülseren Ş, Kültür S: Depresif bozukluklar ve anksiyete bozukluklarının karşılaştırmalı fenomenolojisi. Türk Psikiyatri Dergisi 1996; 7:179-175 62) Lakoff, G. & Johnson, M. (1980). Metaphors We Live By. University of Chicago Press: Chicago 63) Lecrubie Y. Prescribing patterns for depression and anxiety worldwide. J Clin Psychiatry 2001; 62 (Suppl 13): 31-6 64) Leff J (1981) Psychiatry Around the Globe, New York, Marcel Dekker 65) Lipowski ZJ (1981) Holistic-medical foundations of American psychiatry: a bicentennial. Am J Psychiatry, 138: 888-895

66) Lutz, C. (1985).

Depression and the translation of emotional worlds.

Kleinman, A. & Good, B. Culture and Depression. Berkeley: University of California Pres 67) Lutz, C. (1988). Unnatural Emotions: Everyday Sentiments in a Micronesian Atoll and Their challenge to Western Theory. Chicago: University of Chicago Pres 68) Lutz C. and White G. The anthropology of emotion. A. Rev. Anthrop. 15, 405, 1986 69) Malik, R. (2000) Culture and Emotions: depression Amongst Pakistanis. In C. Squire (ed.) Culture in Psychology. London: Routledge 70) Marsella AJ, Sartorius N, Jablensky A, Fenton FR. Cross-cultural studies of depressive disorders : An overview. (ın) Culture and Depression, Kleinman A and Good B (eds), University of California Pres, Los Angeles p. 299-324, 1985 71) Matsumoto, D. (ed.) (1994). People: Psychology from a cultural perspective. California: Brooks/Cole Publishing Co 72) Mirza I, Jenkins R. Risk factors, prevalence ,and treatment of anxiety and depressive disorders in Pakistan: systematic review. Br Med J. 2004; 328:794 73) Murray CJ, Lopez AD: Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study. Lancet 349(9063):1436–1442, 1997 74) Narrow WE. One-Year Prevalence of Depressive Disorders Among Adults 18 and Over in the U.S.: NIMH ECA Prospective Data. Population estimates based on U.S. Census estimated residential population age 18 and over on July 1, 1998 75) Özmen E, Sağduyu A: Temel sağlık hizmetlerinde depresyon: Tanı sorunları ve öneriler. Türk Psikiyatri Dergisi 1997; 8:93-101

76) Öztürk MO (1969) Anadolu toplumunda özerklik ve gelişme duygularının kısıtlanışı. 5. Milli Nöropsikiyatri Kongresi Bilimsel Çalışmaları, Izmir 77) Philips K. Sociogeopolitical issues. Mood Disorders in Women içinde. Steiner M, Yonkers KA, Eriksson E. Editörler. London: Martin Dunitz Ltd; 2000. p 543-558 78) Rezaki M: Sağlık ocağına başvuran hastalarda depresyon. TB Üstün, A Sağduyu, M Rezaki (eds): Temel Sağlık Hizmetlerinde Ruhsal Sorunlar‘da, İstanbul, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Bölümü Dünya Sağlık Örgütü İşbirliği Merkezi, 1997, s.39-54 79) Sartorius N, Üstün T B, Lecrubier Y. Et al. Depression Comorbid with anxiety: results from the WHO Study on Psychological Disorders in Primary Health Care. Br J Psychiatry 1996: 168(suppl 30): 38-43 80) Sartorius N, Davidian H, Ernberg G ve ark. (1983) Depressive Disorders in Different Cultures, England, World Health Organization, s. 89-97 81) Sayar K, Ak İ. Depresyon ve Kültür, İbni Sina Tıp Dergisi 6 : 56-59, 2001 82) Sayar K: Psikiyatri ve Kültür. İstanbul, İnsan Yayınları, 2000 83) Sayar K (1995) Hüzün hastalığı. Depresyon - III.Anadolu Psikiyatri Günleri, Trabzon, Karadeniz Ruh Sağlığı Derneği yayınları, s. 385-396 84) Sayar K (1995) Hüzün Hastalığı. Depresyon, Bekaroğlu M (Ed), Trabzon, Karadeniz Ruh Sağlığı Derneği Yayınları, s. 385-396 85) Sayar K. Kültür ve Psikopatoloji. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 8(3): 176-180, 1998 86) Seligman MEP (1972) Learned helplessness. Annu Rev Med, 23: 407-412.)

87) Seligman, M.E.P. (1975).

Helplesness: On Depression, Development and

Death. San Francisco: W.H. Freeman 88) Schieffelin, E.L. (1985). Cultural analysis of depression affect: an example from New Guinea.

In Kleinman, A & Good, B. Culture and Depression. Berkeley:

University of California Pres 89) Scott J, Dickey B: Global burden of depression: the intersection of culture and medicine. Br J Psychiatry 183:92–94, 2003 90) Shweder, R.A. (1985). Menstrual pollution, soul loss and the comparitive study of emotions. In Kleinman, A. & Good, B. (eds.) Culture and Depression. Berkeley: University of California Pres 91) Thakker J, Ward T (1998) Culture and Classification: The cross-cultural application of the DSM-IV. Clinical Psychology Review, 18(5): 501-529 92) Tseng WS, McDermott JF ( 1981 ) Culture, Mind and Therapy, New York , Brunner/ Mazel Publishers, s. 109-121 93) Tseng WS (1996) Duygudurum ve anksiyete bozuklukları hakkında kültürel yorumlar: I. Kültür ve Psikiyatrik Tanı, JE Mezzich, A Kleinman, H Fabrega, DL Parron (Ed), İngilizceden çeviren TT Tüzer, Ankara, Compos Mentis Yayınları, s. 133-141 94) Ulusahin A, Basoglu M, Paykel ES ve ark. (1994) A cross-cultural comparative study of depressive symptoms in British and Turkish clinical samples. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 29: 31-39 95) U.S. Surgeon General: Mental Health: Culture, Race, and Ethnicity. Rockville, MD, U.S. Department of Health and Human Services, 2002

96) Üstün TB, Von Korff M: Primary mental health services: Access and provision of care. TB Üstün, N Sartorius (eds): Mental Illness in General Health Care - An International Study’de, Chichester, John Wiley & Sons, 1995, s.347-360 97) Weisman MM, Bland RC, Canino GJ, et al. Cross-national epidemiology of major depression and bipolar disorder. JAMA 1996;276:293-299 98) Weisman MM, Bland RC, Canino GJ, et al. The Cross-national epidemiology of panic disorder. Arc Gen Psychiatry 1997;54:305-309 99) Westermeyer J (1989) Psychiatric epidemiology across cultures : Current issues and trends. Transcultural Psychiatric Research Review, 26: 5-25 100) Westermeyer J (1985) Psychiatric diagnosis across cultural boundaries. Am J Psychiatry, 142: 798-805 101) White GM. The role of cultural explanations in “somatization” and “psychologization”. Soc Sci Med 1982; 16: 1519-1530 102) Whybrow P. C. Akiskal H. S. And McKinney W. T. Jr. Mood Disorders: Toward a New Psychobiology. Plenum Pres. New York. 1984 103) Wierbicka A. Emotions Across Languages and Cultures: Diversity and Universals Cambridge, UK: Cambridge University Press; 1999 104) Yanık ve ark. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2004; 5:69-75 105) Young A. The Harmony of Illusions: Inventing Posttraumatic Stres Disorder Princeton, NJ: Princeton University Pres;1995 106) Lewis-Fernandez R, Kleinman A (1995) Cultural psychiatry: Theoretical, clinical and research issues. The Psychiatric Clinics of North America, 18: 433-447