‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Eğ it imi E
tk
li k l e r i
S ü re k
li
T ıp
in
Depresyon, Somatizasyon ve Psikiyatrik Aciller Sempozyumu 2-3 Aral›k 1999, ‹stanbul, s. 53-58
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu
PS‹KOD‹NAM‹K AÇIDAN DEPRESYON Prof. Dr. Günsel Koptagel-‹lal
Depresyon sözcük anlam›yla “çöküfl, alçalma” demektir. Burada, insan›n biyo-psiko-sosyal bütünlü¤ü içindeki yaflam›n› en etkin biçimde yönlendiren ruhsal ayg›t›n iflleyiflinde bir bozulma ve buna ba¤l› olarak da bireyin biyopsiko-sosyal sisteminin gerek kendi içindeki, gerekse d›fl dünya ile aras›ndaki ifllevsel dengede bir bozulma söz konusudur. Her sistemin bozulmas›ndaki ilk belirti, ifllev düzeyinde bir çökme ile sistemi daha geri bir basamakta ifller halde ayakta tutma çabas›d›r. Mekanik sistemlerde bu kolayca görülebilir. Canl› sistemlerde ise savunma mekanizmalar›n›n otomatik olarak harekete geçirilmesiyle örtülmeye, telafi edilmeye çal›fl›l›r. Bu aç›dan, depresyonu bir çeflit savunma mekanizmas› olarak da görebilir, hatta baz› hallerde organizmay› koruyucu bir ifllev olarak da kabul edebiliriz. Zira, iç veya d›fl zorlanmalar, baflka deyimle stresler karfl›s›nda, organizma bunlara karfl› yeterli bir direnç gösteremedi¤inde, yahut da bunlarla bafledip altedebilmesi mümkün olmad›¤›nda, bir gerileme ile kendini korumaya çal›fl›r. ‹flte, ruhsal ayg›t›n zorlanma karfl›s›nda verdi¤i tepkilerden biri de depresyondur. Buradaki durumu anlayabilmek için ruhsal ayg›t›n örgütlenmesine ve iflleyifl biçimine bir göz atmak gerekir (fiekil 1).1 Ruhsal ayg›t, hazza yönelik ilkel dürtülerin bulundu¤u Id (O), geliflim süreci içinde oluflan ve toplumsal üst düzey kavramlar› temsil eden Superego (Üstbenlik) ile bunlar›n aras›nda yer al›p hem bunlar aras›ndaki dengeyi, hem de bireyin d›fl ortamla iliflkisindeki dengeyi düzenleme görevini üstlenerek bireyin benli¤ini oluflturan özellikleri ve edim gücünü içeren Ego (Benlik)’dan kuruludur. Bu üç bölüm birbirleriyle bütünleflerek, dinamik bir örgüt olan ruhsal ayg›t› olufltururlar. Ego, canl›l›¤›n› narsistik yol ve obje yolu olmak üzere iki yol üzerinden sürdürür. Obje yolu, üzerinde iç nesnelerin, yani kiflinin içinde oluflmufl imago’lar›n da bulundu¤u ve geliflim süreci boyunca edinilmifl obje iliflkilerine uzanan yoldur. Narsistik yol üzerinde ise temelde tek 53
KOPTAGEL-‹LAL, G
bir duygu, özde¤er duygusu vard›r. Bu duygu, kiflinin benlik idealini, ideal benli¤ini, kendilik duygusunu ve di¤er uydu örgütlerle aras›ndaki iliflkiyi, al›flverifli içerir. Ego ideali Superego ‹deal ego
Özde¤er duygusu
‹ç nesneler (imago) Obje iliflkileri
Ego Narsistik yol Kendilik duygusu
Obje yolu Id
Di¤er uydu örgütler
fiekil 1 Ruhsal ayg›t ve uzant›lar›
Ruhsal ayg›t›n kendi içindeki sistemik örgütlenme ayn› zamanda bireyin biyolojik örgütlenmesi ile oldu¤u kadar, bireyin d›fl çevresini oluflturan biyolojik ve sosyal ortamla da sistem iliflkisi içindedir. D›fltan veya içten gelen herhangi bir uyaran bu sistemin dengesini bozucu etkide bulundu¤unda, sistem otomatik olarak, kendi geriden beslenme (feedback) olanaklar› ile dengesini düzeltmeye çal›fl›r ve normalde bunu baflar›r. Bu olay s›ras›nda, organizmay› oluflturan bütün ö¤elerde de, bozulan dengeyi giderici yönde birtak›m de¤iflmeler olur. Ancak, sistemin dengesini bozan etki organizman›n bafletme gücünden daha kuvvetli ise, o zaman organizma ifllev düzeyini daha alt basama¤a indirerek dengesini orada kurmaya çabalar, bu durum kronik bir hal alabildi¤i gibi, daha da ilerleyici bir sürece girdi¤inde, çökme artar ve giderek gerek ruhsal, gerekse bedensel alanda çeflitli patolojik belirtiler ortaya ç›kar. Böylece de depresyonun de¤iflik boyutlardaki tablolar›yla karfl›lafl›r›z. Ruhsal ayg›ttaki denge bozulmas›yla, Id - Ego - Superego aras›ndaki denge ve bunlarla karfl›l›kl› etkileflim halinde olmak üzere, ruhsal ayg›t› ayakta tutan narsistik durum ve obje iliflkilerinde de bozulma baflgösterir. Ruhsal ayg›t›n dengesinin bozulmas›na ba¤l› olarak çeflitli bozukluklar›n ortaya ç›kmas› hemen bütün psikolojik ve psikosomatik hastal›klarda söz konusudur ve gerileme temel dinamik reaksiyondur. Bu gerileme nedeniyle kiflinin normal ortam› ile aras›ndaki uyum, eflgüdüm (sentoni) bozulur. Sentoni, zaman içinde bir örgütlenmeyi, kifli ile çevrenin bir sektörü aras›ndaki uyumu ifade etmek54
PS‹KOD‹NAM‹K AÇIDAN DEPRESYON
tedir. Depresyondaki gerilemede, hem biçimsel, hem de zamansal bir gerileme, yavafllama ve duraksama vard›r. Psikanalistler, depresyondaki gerilemenin kökenini ilk çocukluktaki ayr›l›fl yaflant›lar›n›n yaratt›¤› depresyondan ald›¤›n›, belirtilerin o model örne¤ine benzer sembolik biçimlerde olufltu¤unu öne sürerler. Freud,2 Abraham,3 Fenichel,4 libidinal geliflimin ilk preödipal dönemlerinde, sütten kesilme, anadan ayr›lma vb. gibi ayr›l›fl yaflant›lar›n›n yaratt›¤› “primal depresyon”dan (“en ilk depresyon”) söz ederlerken, Spitz5 6-8’nci aylar aras›nda 3 ay kadar bir süre anas›ndan ayr›lm›fl çocuklarda görülen durumu “anaklitik depresyon” olarak tan›mlam›flt›r. Melanie Klein6 da depresyonlar›n psikogenezini çocu¤un varoluflunun ilk aylar›ndaki yaflant›lar›na dayam›fl, çocu¤un ilk nesnel iliflkisini kurdu¤u annesinin memesiyle kendi aras›ndaki iletiflim durumuna ba¤layarak aç›klam›flt›r. Buna göre, çocuk bir yandan, memeden uzak tutulmas›ndan do¤an h›rs ve sald›rganl›k davran›fllar›n›n (sadistik davran›fllar›n) yeni oluflmakta olan Superego’nun suçlay›c› etkisinin alt›nda suçlanmakta, öte yandan yaflamsal bir sembiyoz halinde olup, özdefllik iliflkisi içinde bulundu¤u anaya ba¤l›l›¤› ve ilk sevgi-nesnesi olan anay› kaybetme korkusu duymaktad›r. Böylece bir ikilem içine girmifl olan çocuk, bu dönemde ilk depresyonu ve korkuyu yaflamakta, ilerdeki yaflam›n› etkileyecek ilk koflullanma basamaklar› da buradan do¤maktad›r. Bu psikanalistlerin birlefltikleri nokta, depresyonun psikodinami¤inin preödipal dönemden kaynakland›¤›d›r. Nitekim, preödipal dönemin ikinci basama¤› olan anal dönemde, çocu¤un ilk ba¤›ml›l›k nesnelerinden yavafl yavafl ayr›lmaya ve kurallarla, yasaklarla karfl›laflmaya bafllamas› (yemek yeme, temizlik e¤itimi vd.), bu arada kendi bedeninin ürünlerinden de (d›flk›lama) ayr›lmak zorunda kal›fl› yer almaktad›r. Baflta anas› olmak üzere, yaflamsal ba¤›ml›l›¤›n› henüz yitirmedi¤i obje iliflkileri ile aras›nda oluflmakta olan “alma ve verme” etkileflimi s›ras›nda, öfke, inat, sald›rganl›k ile suçluluk, korku ve çaresizlik gibi birbirine z›t duygularla dolu eylemler bafll›ca etkinlikleridir. Bu dönemdeki, sado-mazohistlik diye de tan›mlayabilece¤imiz durum, asl›nda bir ambivalanst›r ve eriflkindeki depresyonda bu ambivalans karars›zl›k halinde yeniden gündeme gelir. Depresyonda, zaman yaflant›s› de¤iflikli¤e u¤rar. D›fltaki gerçek dünya ile hasta aras›ndaki senkroni, eflzamanl›k düzeni bozulmufltur. ‹ç ve d›fl zaman ak›m› aras›nda abart›l› bir uyumsuzluk vard›r. Hastan›n iç zaman› iyice yavafllam›flt›r. Normalde, yaflam, do¤al olarak ileriye ve gelece¤e yöneliktir. Depressif hastada zaman ak›m›ndaki ilerleme yavafllad›¤›ndan ve giderek durdu¤undan ötürü, ileriye yönelik bir bak›fl, bir umut kalmam›flt›r. ‹leriye yönelik zaman ak›fl› kilitlendi¤inden, hasta d›fl zaman ak›m› içindeki gerçek yaflant›55
KOPTAGEL-‹LAL, G
lara, güncel olaylara kat›lamaz. Ergin düflüncesiyle bundan da suçluluk duyar. Günlük ifllevlerini yapamamadan ötürü kendini suçlar. fiimdiki zaman al›fl›lm›fl varl›¤›n› ve rengini yitirir, sadece hastan›n içine giremedi¤i, kat›lamad›¤› ve özümseyemedi¤i bir “düflünce” olur. Janet’nin deyimiyle, “flimdilefltirme” yetersizleflmifltir.7 Ego geçmiflin yo¤un gücü taraf›ndan iflgal edilir. Ruhsal ayg›t›n iki yöne uzanan uzant›lar› da sentonisini yitirmifl, gerçek iliflkilerden kopmufllard›r. Bir yandan kendisi için önemli objelerle aras›ndaki ba¤›n kopmas›ndan duyulan yoksunluk ezintisi ile obje iliflkileri bozulmufl, öte yandan narsistik yöndeki düflüfl ile özde¤er kayb› yo¤unlaflm›flt›r. Onu diri tutan bu iki yoldaki gevfleme ve çöküfl sonucu ruhsal ayg›t›n kendi içindeki dengesi de iyice bozulur. Ego Superego ile Id aras›ndaki düzenleyici görevini yeterince yerine getiremez. Baflvurdu¤u savunma mekanizmalar› art›k dengeyi ayakta tutucu veya yeniden kurucu nitelikte olmay›p, patolojiktirler. Id’den kaynaklanan dürtüler ile Superego’nun suçlamalar› aras›nda çözümsüz bir mücadele yer almakta, bu arada suçlay›c› ö¤eler a¤›r basmaktad›r. Ego’nun flimdiki zaman ile aras›ndaki sentoniyi kaybetmesi ve geçmifl taraf›ndan iflgal edilmesinden ötürü, suçlamalara geçmiflteki yaflant›lar›n an›lar› da kat›l›rlar ve flimdilefltirilerek, depressif hastalarda s›k gördü¤ümüz, kimi zaman yanl›fl yorumlama, kimi zaman da sanr›sal boyutlara varan kendini suçlama durumu ortaya ç›k›p yo¤unluk kazan›r. Depressif hasta, bir yandan obje, zaman ve öz-nitelik yitimleri yaflarken, bir yandan da bunlar› obsessif-kompulsif davran›fllar ve eylemlerle kapatmaya, gidermeye çal›fl›r. Yaflad›klar›n› yaflanmam›fl gibi, yaflamad›klar›n› yaflanm›fl gibi alg›lamalar› yüzünden ikilemli tutumlar› (ambivalans) depressif hastalar›n s›k görülen davran›fllar›ndand›r. Bunlar›n bafl›nda uykusuzluk yak›nmalar› gelir. Uyuduklar› halde uyuduklar›n› duyumsayamamakta, ›srarla uyumad›klar›n› söylemektedirler. Bu morbid dualizmin bir baflka gösterisi de bir yandan maddesizlikten yak›nd›klar›, hiçbir fley duyumsayamad›klar›n› söyledikleri halde, beri yandan en ufak ve önemsiz fizyolojik ifllevlerini dikkatle izleyip saptamalar›d›r. Bu arada de¤iflik beden ifllevleri yan›s›ra barsak ifllevleriyle afl›r› derecede u¤raflmalar› dikkati çeken özelliklerindendir. Ne var ki, kiflinin bütünündeki tutukluk ve yavafllamaya, genel çöküfle, biyolojik sistemde de bir kat›lma vard›r. Bu beden yak›nmalar› bir yandan bu yavafllama ile aç›klanabilirken, bir yandan da preödipal döneme gerilemeyle, o döneme ait beden ifllevlerinin baflatl›¤a geçmesi olarak da düflünülebilir. Varoluflumuz anlam›n› gelece¤e yönelmifl olmaktan almaktad›r. Depresyonda, zaman yaflant›s›ndaki bozukluk sonucu bu anlam da yitirilmifltir. Dolay›s›yla yaflam anlams›z ve gereksiz gelmektedir. ‹flte, depresyondaki intihar 56
PS‹KOD‹NAM‹K AÇIDAN DEPRESYON
düflünceleri, intihar obsesyonlar› buradan do¤maktad›r. ‹ntihar, ayn› zamanda hastan›n içinde duyumsad›¤› tutukluk ve edilginli¤in yerine koyabilece¤i bir eylem, bir etkinlik olur. Ego etkinlikten ve kendili¤inden harekete geçme gücünden yoksun olmaktan ötürü ›zd›rap çekmektedir. Bu durumda intihar düflüncesi ve eylemi, ona, tüm zay›fl›¤› ve çaresizli¤i içinde etkinlik gösterebilece¤i tek çare olarak gözükmektedir. Kald› ki, zay›flam›fl ve kendini ayakta tutmada, varl›¤›n› sürdürmede zorlanan Ego’nun karfl›s›nda yok olma kayg›s›, ölüm düflüncesi zaten egemen bir konuma geçmifl olup onu zorlamaktad›r. Bu morbid durum daha da geliflti¤inde, nihilistik sanr›lar ve Cotard sendromu meydana gelir. Böylece, art›k kifli kendini evrenin sonsuz yüceli¤i karfl›s›nda sonsuz bir küçüklük içinde görmeye bafllay›p hiçli¤e düfler. Yas ile depresyon aras›nda s›k› bir benzerlik bulunmaktad›r. ‹kisi de Ego’nun sevgi objesinin yitimine karfl› verdi¤i tepkilerdir. Sevgi objesinin yitimiyle, ona karfl› duyulan coflkulu sevgi öfkeyle kar›fl›r. Kendisini b›rak›p gitti¤i, yaln›z kal›p üzülmesine neden oldu¤u için ona düflmanl›k olur, ama ayn› zamanda Superego’nun moral bask›lar›yla bu duygular›ndan dolay› piflmanl›k ve suçluluk duyar. Onun kayb›ndan kendini sorumlu tutmaya bafllar. Giderek bir içe yans›tma (introjeksiyon) ile kendini bu yitirilmifl nesne ile özdefllefltirerek yitimi telafiye yönelir. Art›k yitirilmifl nesnenin gölgesi Ego’nun üzerine düfler ve Ego kendi bireyli¤ini yitirir ve o da yitirilmifl bir nesne gibi yarg›lanmaya bafllar. Böylece, obje kayb› Benlik kayb›na dönüflmüfl olur ve eskiden o yitirilen nesne ile aras›nda var olan çat›flma, flimdi kiflinin as›l Ego’su ile içe yans›tma dolay›s›yla de¤iflmifl olan Ego’su aras›nda bir çat›flmaya dönüflür. Son zamanlarda, Tellenbach8 ve Hartmann9 gibi baz› psikanalistler, depresyon psikodinamizmas›nda baflrolü Superego’nun oynad›¤›na iflaret etmektedirler. Onlara göre, depressif kifli Superego’sunun baz› bölümlerini, daha depresyonu aç›kça ortaya ç›kmadan önce d›fl dünyaya yans›tarak, bu Superego nesnelerine kendini ba¤›ml› k›lmakta ve böylece kendisine bir Yard›mc›Superego yaratmaktad›r. Hatta, Arthur Crisp10 depresyonun, organizman›n bafledemedi¤i zorlanmalar veya zedelenmeler karfl›s›nda kendini korumak, onarmak için baflvurdu¤u bir çare, dolay›s›yla sa¤l›kl› say›labilecek bir tepki oldu¤unu öne sürmektedir. Psikanalitik görüfllerin aç›klad›¤› gibi, ruhsal geliflim yap›s›n›n ilk basamaklar›ndaki yaflant›lar›n ve ilk-nesne iliflkilerinin ruhsal ayg›t›n sa¤laml›¤› ve dengesini kurmadaki gücü üzerinde rol oynad›¤› bir gerçektir, ancak insan, bafllang›çta da belirtildi¤i üzere, biyo-psiko-sosyal bir bütündür ve holistik yaklafl›mla, bu bütünü oluflturan ö¤elerin her birinin teker teker oldu¤u kadar, 57
KOPTAGEL-‹LAL, G
iç ve d›fl etkenlere ba¤l› olarak birbirleriyle karfl›l›kl› etkileflimde bulunduklar› ve hastal›¤a yatk›nl›kta ve hastal›k oluflumunda bu etkileflim bütünlü¤ü içinde rol oynad›klar›n› söyleyebiliriz. KAYNAKLAR 1.
Koptagel-‹lal G. ‹leri yaflta cinsellik: Psikodinamik ve psikososyal özellikleri. Türk Psik Der 1996, 7: 4, 275-283.
2.
Freud S. Trauer und Melancholie. Ges. Werke, XS. Fischer, Frankfurt, 1963.
3.
Abraham K (1912). Psychoanalytische Studien. Fischer, Frankfurt, 1971.
4.
Fenichel O. The Psychoanalytic Theory of Neurosis. Norton, New York, 1945.
5.
Spitz R. Vom Säugling zum Kleinkind. Klett, Stuttgart, 1967.
6.
Klein M (1937). Zur Psychogenese der manisch-depressiven Zustände. Psyche 1960, 14, 256-283.
7.
Koptagel G. Depresyonlar›n psikodinami¤i. T›p Dünyas›, 1969, 42: 12, 612-619.
8.
Tellenbach H. Melancholie. Springer, Berlin/Heidelberg/New York, 1974.
9.
Hartmann S. Zur Psychodynamik des Typus melancholicus. Psyche 1999, 53: 8, 771-805.
10. Crisp A. (1994’de Belçika’da Gent’teki 20. ECPR Kongresi’ndeki konferans).
58