Prof. Dr. Mustafa Bastürk Dönem I ders notlari 2003
PSIKOPATOLOJI VE EGO SAVUNMA MEKANIZMALARI
Psikoanalitik
kuram,
Freud
tarafindan
gelistirilmistir.
Zihinsel
isleyis
ve
bunun
insanda gelisimi ile ilgili hipotezler toplulugunu ifade eder. Psikoanalitik kuram;
anormal zihinsel isleyis kadar, normal zihinsel isleyis ile de
Psikoanalitik
içerisinde
ilgilidir. kuram
çesitli
hipotezler
birbirleriyle
bagintilidir. Burada en çok dogrulanan ve giderek zihnin belirlenmis
karsilikli
olarak
konulari olarak görülen
temel varsayimlardan ikisi: ruhsal determinizm yani nedensellik ilkesi ile bilinçliligin ruhsal süreçler (proçes) içinde daha çok istisnai bir durum oldugu ilkesidir.
Ruhsal Nedensellik Ilkesi Fizik dogamizda oldugu gibi, ruhsal yasantimizda da hiç bir sey veya olay sansa, tesadüfe bagli degildir. Her ruhsal olay, ondan
öncekiler tarafindan belirlenmistir. Freud’a
göre insan davranisi nedensiz degildir. Ruhsal olaylar, neden - sonuç bagintisindan yoksun degildir. Bu anlamda zihinsel yasamda bir süreksizlik söz konusu degildir. Insanin ruhsal dünyasindaki süreçler kendiliginden olusuvermez, çesitli nedenler çesitli sonuçlari dogurur. Insan
durup dururken aglamaz, göz yaslarinin bir nedeni vardir. Bir seyi unutmak ya da
gerekenden baska yere koymak günlük yasamda sik karsilasilan durumlardandir.
Böyle
durumlara “ Bir kaza oluverdi “ denilir. Bu türden bir çok kaza ve oluverdinin altinda yatan faktörler Freud ve sonrakiler tarafindan incelenmis,izah edilmistir. Görülen rüyalar da zihinsel nedensellik ilkesine uymaktadir. Her düs
daha dogrusu her düs içindeki her görüntü diger
ruhsal olaylarin sonucu oldugu gibi, düs görenin ruhsal yasaminin tümüne de düzenli ve anlamli bir biçimde baglidir. Anormal ruhsal olaylarda da nedensellik ilkesi rol oynamaktadir. Niteligi ne olursa olsun her ruh hastaligi belirtisine diger zihinsel süreçler neden olmustur. Buna karsilik hasta bu belirtileri benligine yabanci ve zihinsel yasaminin bütünüyle tamamen bagintili olarak görür. Hasta varliginin bilincinde olmasa da bu bagintilar vardir. 1
Bilinç Disi Zihinsel Süreçlerin Çoklugu, Bilinçli Süreçlerin Daha Istisnai Oldugu Ilkesi Zihnimizdeki pes pese olusan olaylarin pek çogunu bilinç disi olmalari yani bizce seçilip bilinmemeleri zihinsel yasamimizdaki görünür süreksizligin nedeni olur. Herhangi bir duygu, düsünce, düs ya da hastalik belirtisinin neden-sonuç bagintisi yok gibi görünüyorsa bu söz konusu bagintinin bilinçten çok bilinç disi süreçlerle ilgili olmasindandir. Bilinç disi nedenler ortaya çikarilabilirse neden-sonuç iliskisi kurulur. Ancak bilinç disi zihinsel olayi her seferinde yalin ve rahat bir biçimde ortaya çikarabilmek çok güçtür. Bugün bilinç disi zihinsel süreçleri dolaysiz izleme olanagi veren bir yöntem (psikoanaliz, dil sürçmelerinin, rüyalarin tahlili, hipnoz) yoktur. Bu süreçleri incelemek için kullandigimiz bütün yol ve yöntemler dolaylidir. Bu yöntemlerden en yeterli ve güvenilir olan
birisi Freud’un seneler süren bir dönem içinde
gelistirdigi psikoanaliz’dir. Bu yolla gizli ve hiç farkina varilamayacak ruhsal
olaylari
bulmus ve ayirt etmistir. Freud ruhsal süreçleri 3 gruba ayirarak incelemistir: -
Id (alt ben):
Dogustan var oldugu kabul edilen, tamamen bilinç disi fonksiyon gören, haz-zevk ilkesine göre çalisan sürekli doyum pesinde kosan, bünyesinde cinsel ve saldirgan temel dürtüler ile bunlarin türevi olan baska bir çok dürtüyü barindiran bir ruhsal süreçtir. Ayrica ölüm dürtüsünü (theanatos)de bulundurdugu kabul edilir. Eski Türkçe karsiligi “nefis”
kavrami ile
ifade edilebilir. Nefsini terbiye etmek, nefsine hakim olmak, nefsine uymak gibi kavramlar id ile iliskilidir. Cinsel ve saldirgan dürtüler neslin ve hayatiyetin devamini saglamaya matuftur. Id’in
Ego (ben): bir
kisminin
matürasyonuyla
(olgunlasmasiyla)
olustugu
(dogustan
var
oldugunu
savunanlar da vardir) kabul edilen bilinçli ve bilinç disi fonksiyon gören gerçeklik ilkesine göre
çalisan
erteleme,
yerine
koyma
yetenekleri
olan,
id-süperego-çevre
arasinda
koordinasyonu saglayan bir ruhsal süreçtir. -
Süperego (üst ben):
Kaynagini deger yargilarindan, toplum normlarindan, dini kurallardan alan kismen bilinçli, kismen bilinç disi fonksiyon gören, gelisimini 4 yas civarinda büyük ölçüde tamamlayan, daha çok engelleyici, frenleyici rol oynayan bir ruhsal süreçtir. Eski Türkçe karsiligi “vicdan” kavrami olup vicdani sizlamak, vicdanin sesini dinlemek gibi kavramlar süperego ile iliskilidir. 2
Normal sartlarda bu 3 komponent arasinda genellikle bir uyum vardir. a. Id’den dürtü gelir, ego bunu algilar, süperegonun izni ile ve çevre de uygunsa uygun nesneye yatirilir ve doyum saglanir. Patolojik hallerde uyumsuzluk söz konusu olabilir. b. Sayet ego yetersiz, süperego baskici, kati veya çevre uygun degilse dürtü nesneye yatirilamaz ve bu durumda doyum yerine konflikt (çatisma) ortaya çikar. Insan bazi
biyolojik veya psikolojik dürtülerini her istedigi anda, yerde ve sekilde
doyuramaz. Çocukluktan baslayarak ihtiyaçlarin doyurulmasi için belli zaman ve yerler oldugunu, bazi ihtiyaçlarimizi feda etmeyi daha degisik yollardan doyurmayi ögreniriz. Çocuklugun ilk yillarinda hakim olan haz ilkesi (pleasure principle) yavas yavas yerini gerçeklik ilkesine (reality principle) birakir. Fakat ihtiyaçlar kaybolmaz. Devam eder ve organizmayi yönlendirir. Bir yanda amaci doyum olan ihtiyaç ve dürtüler ve bunlarin haz ilkesine bagliligi öbür yanda dürtülerin çevresel kosullara ve yasam gerçeklerine uygun olarak yerine ve zamanina göre doyumu saglamaya çalisan güçler vardir. Bunlar her zaman bir denge içinde olmazlar. Idden gelen uyaranlar ile süperegonun yargilayici, tehdit edici güçleri karsilasirlar. Ego bir takim mekanizmalar yolu ile bunu baski altina almaya çalisir. Herhangi bir iç ya da dis uyarana bagli olarak ruhsal denge durumu (homeostasis) tehdit altina girdiginde
bireyde
anksiyete (bunalim) meydana gelir. Bu içsel çatismadan kaynaklanan bir korku halidir. Bir tehlike vardir. Birey bunun ne oldugunu bilemez. Subjektif olarak yasanan bu durum motor ve visseral tepkilerle desteklenir. Iste bu anksiyeteden kurtulmak için ego çesitli savunma yollari gelistirir. Bunlar egonun bilinç disi patolojik savunma
mekanizmalari diye bilinir.
Bunlarin biri disinda (supresyon=Bilinçli bastirma) hepsi bilinç disi
mekanizmalardir. Her
insan bunlari sürekli kullanir. Aralarinda patolojik olmayanlar da mevcuttur. Bu ilkel mekanizmalarin asiri ve yersiz kullanimi kiside
kullanilan mekanizma veya mekanizmalarin
türüne göre çesitli mental hastaliklar ortaya çikar. Yani yagmurdan kaçarken doluya tutulma söz konusudur. EGO SAVUNMA MEKANIZMALARI -Bilinç disina bastirma (repression-refeulement): En sik ve ilk
kullanilan savunma mekanizmasidir. Hos olmayan, aci ve istirap
veren, kabul edilemeyen dürtü, duygu ve yasantilarin bilinç disina itilmesi ve orada tutulmasi olarak tanimlanabilir. Bastirilan bu dürtü, duygu veya yasantilarin bilinç altinda tutulmasi, belirli bir enerji harcanmasina yol açar ve bu bastirilan materyal her firsatta çesitli sekillerde 3
bilinç alanina çikmaya çalisirlar. Buna örnek olarak günlük yasamdaki masum unutkanliklar, dil ve hareketler sürçmeleri ya da bir yasantinin unutulmasi verilebilir.
-Inkar (denial): Anksiyete yaratan, aci veren bir gerçegi tanimama ya da yok farz etme halidir. Örnegin; insan tehlikeli bir hastaligini, sevdigi birinin kaybini inkar edebilir. Ruhsal bunalim ve sorunlar da genellikle kabul edilmez. Özellikle agir ruhsal hastaliklarda (sizofrenilerde) hastalik tamamen reddedilir.
-Yansitma (projection): Bazi kabulü güç gelen, izdirap veren
dürtü, heves ya da yasantilarin bir baskasina
yansitilip, sanki ona aitmis gibi algilanmasidir. Bu yolla kisi kendi içindeki olumsuz ve sapik dürtüleri disa yansitarak, disaridan kendisine yöneltilmis gibi yorumlar. Bu savunma mekanizmasi en asiri sekliyle delüzyonel bozukluklarda
görülür. Perseküsyon hezeyanlarinin
kaynagini olusturur. Hasta kendi içindeki öfke, nefret dürtülerini disa yansitarak, disardan kendisine yöneltilmis gibi görür. ”Bana düsmanliklari var, benim hakkimda kötü düsünüyorlar, bana kötülük etmek istiyorlar” diyerek sikintisini hafifletmis olur.
-Mantiga Büründürme(rationalization): Kabulü aci, utandirici olabilecek bir neden ya da açiklama yerine makul gibi görünen fakat aci olmayacak bir açiklama bulmak demektir. Alkoliklerin içki içerken kendilerini çesitli bahaneler bularak aldatmasi buna örnek olarak verilebilir. (Sevinçten, üzüntüden içmek gibi) buna bilinç disi bahaneler bulma mekanizmalari da denebilir.
-Zit Tepkiler Kurma (reaction-formation): Bilinç disi yasak dürtü ve heveslerin, egilimlerin tam zitti seklinde tepkiler gösterme halidir. Böyle bir impulsun inkar ile onun tam zitti bir davranis gelistirmis olur. Içindeki öfke ve nefret duygularini asiri derecede kibar ve nazik davranislarla örtmeye çalismak gibi. Bu savunma mekanizmasi en belirgin sekli ile obsesif-kompulsif nevrozda kullanilir. 4
yogun olarak
-Içine Alma (introjection): Kisi bir baskasinin düsüncelerini, davranislarini hatta bazen tüm varligini içine alir, sanki yutar. Içe alinan obje ayri bir varlikmis gibi yasatilir. Bazi intihar (suicide) vakalarinda nefret edilen, içe alinmis objenin yok edilmesi amaci ile kisi kendisi ile birlikte nefret objesini de öldürür. “Inkorporasyon”dan farklidir. Inkorporasyon daha çok ilk çocuklukta, bebegin besinleri, onun gelismesine yardimci olan uyaranlari içe alisi söz konusudur (oral içe alim).
-Benimseme, özdesim (identification): Kisinin, yasaminda önemi olan bireyin duygu ve davranis özelliklerini ya da çesitli konulardaki
tutumlarini
benimseyip
kendi
benligine
mal
etmesidir.
Bu
ilk
çocukluk
döneminde egonun gelismesine yardimci olan bir mekanizmadir. Bireyin kisiliginin temelleri bu sekilde atilmis olur. Bu mekanizma gelisim süresince bütün çocukluk ve gençlik döneminde sürekli olarak fonksiyonel olur. Fallik dönemin sonunda kendi cinsiyetindeki ebeveynle rekabetten vazgeçerek onu benimser (oedipus kompleksinin çözümü). Böylece erkek çocuk ailesine ve topluma uygun erkek ve kiz çocuk da kiz benligini olusturur. Oglanlar babayi, kizlar anneyi kendine model olarak alir. Özdesim örneklerinin varligi ve niteligi saglikli özdesim için gereklidir. Örnegin: cinsel rollerin gelisiminde baba ile benimseme olanagi bulamayip bir kadinla benimseme yapan oglan çocukta homoseksüel egilimler ortaya çikacaktir.
-Yer degistirme (displacement): Çatismaya neden olan bir duygunun gerçek objesi yerine onun yerini tutabilen bir baska objeye aktarilmasidir. Bu aktarmada obje degisimi gerçeklesir. Anksiyeteden kurtulmada basit bir represyon yeterli olmamistir. Bir çatismaya, bir anksiyeteye bagli olabilecek bir duygu gerçek objesi yerine bir baska objeye yöneltilerek çatisma, anksiyete ortadan kaldirilmaya çalisilir. Herhangi bir kisiye duyulan kizginlik, saldirganlik dürtüleri bu kisi ile benzerlik tasiyan bir baskasina aktarilir. Örnegin: birey babasina olan kabulü güç duygulari bir diger otorite figürü erkege yöneltebilir. Bu mekanizma günlük yasamda normal bireyde siklikla basvurulan bir anksiyeteden kurtulma yoludur. Rüyalarda da görülür. Ayrica bir nevroz türü olan fobilerde ve obsesif- kompulsif nevrozlarda bu mekanizmanin asiri ve yersiz kullanimi görülür (Freud’un klasik küçük Hans vak’asinda, çocugun babadan korkusunu ata aktarmasi gibi). 5
Yapma- bozma (undoing): Bir önceki düsünce veya eylemin geri çevrilmesi, nötralize edilmesi ya da etkisini kaldirmayi amaçlayan bir takim islemler olarak tanimlanabilir. Bir önceki düsünce ya da eylem, kabulü güç bir dürtüden kaynaklanmistir. Önce bu kabulü güç bir duygu ya da eylem biçiminde ifade edilir. Bu ifade sembolik ve bilinç disi düzeyde gerçeklesir. Sonra bunun ortadan kaldirilmasina yönelik islemlere geçilir. Bu savunma biçimi çogunlukla obsesifkompulsif kisilikteki bireylerde,
obsesyonel nevrozlarda görülür. Örnegin obsesif bireyin
hava gazi muslugunu sik sik kontrol ederek önce evdekileri ya da yalnizca kendini zehirleyip sonrada kapatarak kurtulmasini sembolik biçimde yansitmasinda oldugu gibi.
-Saplanma (fixation): Psikoseksüel gelisim dönemlerinden birinde asiri derecede engellenme, ya da asiri doyum o dönemden ileriye geçmekte
güçlükler yaratabilir. Örnegin: anne kaybi oldugunda
çocugun bulundugu döneme iliskin takilmalar olmaktadir. Oral dönemde takilmaya örnek kisinin agziyla
yaptigi faaliyetlerde artma veya azalma ile bagimli kisilik özellikleri
görülmesidir (Yemegi kabul ya da red, alkol bagimliligi gibi ). Anal dönemde kayip olursa kiside pejmürde ya da asiri titiz tutumlar gözlemlenir (obsesif- kompulsif). Fallik dönem takilmalari ise histerik kisilik özellikleri olusturur.
-Gerileme (regression): Mevcut kosullar kisi için zorlayici, anksiyete yaratacak nitelikte ise daha önce rahat edilmis bir döneme geri dönerek bir uyum saglanabilir. Kisi daha ilkel, daha basit düzeyde düsünme ve davranmaya baslar. Idrarini tutmasini ögrenmis bir çocugun kardesi dogunca yeniden yatagini islatmaya baslamasi, düzgün konusan bir çocugun, bebeksi bir konusma gelistirmesi ya da konusmayi kesmesi buna birer örnektir. Sizofreni gibi agir ruh hastaliklarinda yetiskin bireyin çocuk gibi davranisi da bir regression örnegidir.
- Ayirma (isolation): Bir fikir ya da aninin entelektüel ve duygusal komponentlerinin birbirinden ayrilmasi halidir. Fikir veya ani unutulmaz. Ancak duygusal komponenti bastirilir. Ve bilinç disi kalir. Böylece birey bu fikir, heves ya da anisini kendi disinda imis gibi hos ya da nahos yanlari ortaya koymadan dile getirilebilir. Bu savunma genellikle obsesif- kompulsif nevrozda obsesif kisilikteki bireylerce kullanilir. 6
- Somatizasyon: Anksiyetenin vücut diliyle ifadesidir. Bütün sistemlerde organik temeli olmayan semptomlar görülür.
Çevirme (conversion): Siddetli aci veren, bir çatisma doguran durumlarda bazi bireylerde motor ya da bes duyuya iliskin fonksiyon kaybi ortaya çikabilir. Kollar, bacaklar felç olmus gibi güçsüzlesir, hasta görmez, duymaz ya da konusmaz olabilir. Organik bir bozukluk yoktur, ancak anksiyete organda fonksiyon kaybina çevrilmistir. Konversiyon reaksiyonunda
(Histerik nevroz)
görülen bir mekanizma ile hem anksiyete ortadan kaldirilmis hem de birey çevrenin ilgi ve yardimini kazanmistir. Konversiyonda da anksiyetenin vücut dili ile ifadesi söz konusudur.
Patolojik olmayan ego savunma mekanizmalari:
Mizah (humor): Zor, sikintili durumlarda mizah yoluna basvurularak çikis yolu bulunmasidir. Sik kullanilan bir mekanizmadir.
Özgecilik (altruism): Baskalarinin mutlulugu üzerine mutluluk kurma esasina dayanan çok üst seviyede bir savunma mekanizmasidir.
Yücelim (sublimation): Patolojik
yani
olmayan,
saglikli,
en
üst
düzeyde
gelisim
gösteren
savunma
mekanizmasidir. Diger mekanizmalar yersiz ve asiri kullanildiklarindan psikopatolojik bir anlam kazanirlar. Oysa bunda çatismalar çözümlenmis, bastirilmis, içgüdüsel dürtülerdeki enerji toplumsal olarak yararli olarak yapici amaçlara dönüstürülmüstür. Cinsellik, saldirgan dürtülerin güdüleyen kuvvetler burada çok ayri bir gelisim göstererek toplumsal hizmete yönelmistir. Birey toplum için yararli isler yapan, basarili, üretken bir özellik kazanmistir. Doyuma ulasma, toplumsal alanda basari ya da bir sanat eseri meydana getirme yolu ile gerçeklestirilir.
7
Bilinçli bastirma (supression): Bilinçli isleyen ve patolojik olmayan bir ego savunma mekanizmasidir. Kisinin rahatsizlik veren düsünceleri, fikirleri bilinçli olarak terkedip onun yerine kendine sikinti vermeyen aksine hosluk veren düsüncelere yönelmesidir.
8
Prof. Dr. Mustafa Bastürk Dönem I ders notlari 2003
ZEKA GERILIGI (OLIGOFRENI) Latince
intellectus;
algilama
bilimi,
anlayis,
tanima
anlamindadir.
Davranis
kapasitesini etkileyen en yüksek bütünleme (integrasyon) seviyesine ‘ zeka’ adi verilir. Zekaya; insani çevresine baglayan, ondan aldigi izler, intibalar
ve bilgilerle ferdin
sosyal hayatini saglayan, bir çesit davranis, bir reaksiyonlar toplulugudur da denebilir. Kimilerine göre zeka; kisinin bulundugu çevreye o an için uyumunu saglayan bir yetenektir. Zeka geriligi (mental retardasyon): zekanin patolojik nedenlerle normalin altinda çalismasidir. Esquirol’e göre “bunak adam, eskiden sahip oldugu zenginlikleri sonradan kaybeden birisi, aptal ise, aslindan zügürt kimsedir”.
Zeka Geriliklerinin Nedenleri I. Dogum öncesi devrede A. Metabolizma bozukluklari -
Aminoasit metabolizma bozukluklari ( fenilketonüri vs.)
-
Yag metabolizmasi bozukluklari (Tay-sac, Niemann pick hastaligi vs.)
-
Karbonhidrat metabolizmasi
bozukluklari
(galaktozomi, glikojen depo hastaliklari
vs.) B. Kromozom bozukluklari -
Otosomal kromozom bozukluklari ( mongolizm vs.)
-
Cinsiyet kromozom bozukluklari ( klinifelter hastaligi, Turner sendromu gibi)
C. Merkezi sinir sistemi gelisim bozukluklari Otozomal dominant iletimle ortaya çikan epiloia (tuberous sclerosis, neurofibromatosis, Sturge- Weber sendromu vs.) D. Infeksiyon, beslenme, radiation, diger bozukluklar. Annenin
maruz
kaldigi
sifiliz,
kizamikçik,
yetersizligi, maruz kaldigi radyasyon vs. 1
toksoplasmozis,
enfeksiyonlar,
beslenme
II. Dogum sirasinda: Dogum travmalari, kordon sarkmasi, dolanmasi, anoksi, RH uyusmazligi, prematürite vs. III. Dogum sonrasi: Menenjit, ansefalit, travma, beslenme yetersizligi, epilepsi vs.
Zeka geriliklerinin %25’inde etioloji kromozom anomalileri, metabolizma bozukluklari gibi bilinen bir takim bozukluklar iken , kalan %75’inde açiklayabilecek biyolojik etken ortaya konamaz. Zeka geriligi toplumda %1 oraninda ve erkeklerde 2 kat fazladir.
Zeka Geriliklerinin Klinik Özellikleri 1. Genel zeka islemlerinin bariz sekilde genel zeka seviyesinin altinda kalmis olmasidir. 2. Bu seviye düsüklügü ile uyumlu bir davranis bozuklugunun görülmesi, 3. Klinik tablonun 18 yasindan önce baslamis olmasi. Normal insan zekasi 18 yasa kadar yükselir, ihtiyarlik çagina kadar degismeden kalir. Zeka yasi, degisik zeka testleri ile degerlendirilir. Zeka yasi ile takvim yasi arasinda iliski “ zeka bölümü= Intelligence Quotient” dir.
Zeka yasi IQ=
x 100 formülü ile hesaplanir. Takvim yasi
ALT TIPLER Eski siniflandirmaya göre: IQ 20 ↓
⇒ Idyosi (aptallik),
IQ 20-40 ⇒ Embesilite (budalalik) IQ 40-70 ⇒ Debilite (ahmaklik)
2
Yeni siniflandirmaya göre:
- Hafif zeka geriligi ( IQ 50-70) Zeka geriligi vakalarinin %80’idir. Bes yasa kadar sosyal ve iletisim becerisini gelistirirler. 14-16 yaslarinda ancak 6. Sinif ögrencisi kadar basarilidirlar. Erginlik yillarinda basit isler yaparak kendisini geçindirirler, ancak mutad disi zorlanma hallerinde yardima muhtaçtirlar.
- Orta derecede zeka geriligi (IQ 35-49) Zeka geriliklerinin %12’sidir. Okul öncesinde konusma ve iletisimi ögrenmekle beraber toplum ilkelerini fark etmezler. Biraz dikkat ve yardimla kendine bakabilir duruma gelirler. Akademik yönden 2. Siniftan ileri geçemezler. Ergin yillarda denetim altinda vasifsiz islerde çalisip hayatlarini kazanirlar ancak hafif zorluklar karsisinda yardima muhtaçtirlar.
- Agir zeka geriligi (IQ 20-34) Tüm zeka geriliklerinin %7’sidir. Okul öncesi devrede sensorimotor islevler alt seviyededir. Okul çaginda birkaç kelimeyle konusma ve
en basit temizligi yapma
ögretilebilir. Yakin denetimi gerektirir. - Derin zeka geriligi (IQ 20 ↓) Devamli bakim gerektirirler. Sensorimotor islevler en alt düzeydedir. Zamanla birkaç kelime konusmalari mümkün olabilir.
- Belirtilmemis ze ka geriligi Bireyin zeka geriligi vakasi olduguna dair kuvvetli ipuçlari olmakla beraber herhangi bir nedenle zeka testi uygulanamamis bireyler bu gruba sokulur.
Not:
IQ degerlendirmesinde puanlar ± 5 standart sapma seklinde ele alinir ve bu noktada
klinik degerlendirme belirleyici olur.
3
Prof. Dr. Mustafa Bastürk Dönem I ders notlari 2003
RUH SAGLIGI AÇISINDAN NORMALLIK KAVRAMI VE RUH SAGLIGININ ÖLÇÜTLERI Günümüze dek “ Ruh sagliginin” pek çok tanimi yapilmistir. Normallik ve anormallik deyimleri üzerine yogum tartismalara gidilmis olup halen de bu tartismalar sürmektedir. Gerçekten normalligin sinirlarini çizmek ve anormalligin basladigi yeri tayin etmek güçtür. Çünkü “ normal- anormal” iliskisi , ayni “ güzel- çirkin”, “ dogru-yanlis”, “iyi- kötü” vb.leri gibi çagdan çaga, toplumdan topluma degismekte hatta ayni çagda, ayni toplumun degisik kesimlerinde alt kültürde farkli olarak tanimlanmaktadir. Dünya Saglik Örgütü ( WHO= World Health Organisation) sagligi önce “ hastaligin olmayisi”, birkaç yil sonra “ tam, bir fizik, psisik ve sosyal iyi olus durumu” ve 1950’li yillarda ise “ kisinin diger kisilerle uyumlu iliski kurmasi, sosyal ve dogal çevredeki degisikliklere uymasi ve ona katkida bulunmasi” daha sonra “hastalik ve sakatligin olmamasi, bireyin bedensel, toplumsal, ruhsal iyilik durumu” olarak tanimlamistir. Gelecegin hekimi olacak Tip ögrencilerinin, “Ruh Sagligi” tanimina daha ayrintili olarak egilmesi ve asagidaki “Ruh Sagligi Ilkelerini” bilmesi gerekmektedir.
RUH SAGLIKLI KISI; 1.
Kendini (benlik-kimlik) algilayabilen ve gerçekçi olarak degerlendirilebilen, kendine güvenebilen, saygisi ve sevgisi olan,
2.
Baskalarini anlayabilen, onlari seven, sayan ve çevresine gerçekçi olarak güvenebilen ve kisiler
arasi
iliskilerden
doyum
bulabilen,
gerektiginde
onlara
iliskin
sorumluluk
yüklenen, 3.
Ait oldugu grubun (kültürel ve sosyo-ekonomik) normlarina uyan, uymadiginda grubunu rahatsiz etmeden bunu basarabilen,
4.
Yasam güdüsü ve yaraticiligi
olan kendisi için yeterli ve geçerli plan yapan ve basaran,
olaylara esnek olarak egilebilen, 5.
Düs kirikligi ve basarisizliklari ya da kendi sinirliligini gerçekçi ve olumlu bir biçimde kabul
edebilen
gerektiginde
kendine
çözümleyebilen, 1
gülebilen,
problem
çiktiginda
bunlari
6.
Degisen durumlari degerlendirebilen, bu degerlendirme sonunda yeni seçenekler bulan ve gerek kendisi, gerekse çevresi için en yararlisini seçen ve uygulayabilen,
7.
Yeniliklere açik olan, farkliliklara anlayis, esneklik ve saygi gösterebilen;
8.
Gerektiginde
çevresini biçimlendirebildigi gibi gerektiginde de biçimlenmis çevreye
uyum saglayan, 9.
Tutum, davranis ve eylemleriyle kendisine ve çevresine rahatsizlik degil, huzur ya da nese verebilen,
10. Karsilikli anlasma, saygi ve sevgiye dayanan heteroseksüel (karsi cinsle) iliski kurup onu sürdüren, kendisi ve esine doyum saglayan, 11. Birden çok kaynaktan (güncel ufak olaylardan) ve yaptigindan zevk alabilen, üzülebilen, sevinebilen, 12. Uygun yer ve zamanlarda gereken kimselere, bilgi, duygu, düsünce, inanç ve tutumlarini aktarabilen kimse’dir.
Özet olarak anlamada, sevgide, çalisma ve basarmada ruh saglikli olarak kabul edilebilir.
Bu tür bedensel, ruhsal
eylemde yeterli olan kisi sosyokültürel gelismislik ve
saglikliliga ulasmak zordur. Ancak yine de ruh saglikli sayilabilmek için yukarida sayilan maddelerin çogunda basarili olmak gerekmektedir. Dogarken bireyin tasidigi genetik tarafindan ilave
ve biyolojik özelliklerin üzerine psikososyal çevre
edilen bilgiler onun duygu, düsünce, inanç tutum ve davranislarina yön
vermekte ve onun kisiligini olusturmaktadir. Normal uyumunu yapmis kisi için sorun yoktur, ancak bireylerin yasamlarinda büyük engellenmeler, düs kirikliklari ya da çatismalar olursa onlarin sorunlarina mantikli=akilci (rasyonel) yolla degil, nörotik yolla çözüm aramaya baslar ki bu da aninda olmazsa bile, bir süre sonra digerlerinin dikkatini çeker. Nörotik yolla çözüm arayisi, yukaridaki maddelerin birinin tümünde, bir kaçinda ya da çogunda sapmalarin var olusu demektir. Bu sapmalar ise psikiyatrik semptomatolojiyi olusturmaktadir. Bu tür semptomlarin meydana gelisi ise ayni bedensel hastaliklardaki ates yükselmesi ya da iltihaplanma gibi savunucu, koruyucu ve onarici niteliktedir. Ve ruh sagligi bozulan bir bireyde bilinç disi bir olgu olarak meydana gelmektedir ve amaçlidir. Duygusal
(affektif)
ya
da
psikososyal
nitelikte
olan
bu
semptomlar
bireysel
zorluklardan ya da açilardan hastaca olsa da kaçisi ve kisiyi hayalci ya da subtitü (yerine koyma) yolla rahatlandirmayi temin etmektedir. 2
Bu durumda bazen kisi kendindeki bozulmayi anlayip tedavi arayabilir. Bazen yakinlarinin uyarilari ile bunu yapar. Bu uyari ya da yöneltmeye cevap (yanit), kisilerde çesitli tepkilere yol açar, tedaviye giden yol hasta kisinin doktora sevki için bazen yasal güçlerin de katilimini gerektirmektedir. Kisideki bozuklugun derinligi ve kapsamliligi yani sira, hekim ve tedavi ekibine bilgisi ve hastalanan bireyin çevresindekilerin tutumu semptomlarin kalkma süresi ve düzelmenin sürekliligine katkida bulunan etmenlerdir. 1- Hasta , 2- Çevresindeki kisiler, 3-Tedavi ekibi üçlüsünün is birligi hastanin düzelmesine çok yardimcidir.
3
Prof. Dr. Mustafa Bastürk Dönem I ders notlari 2003
HATALI ANA-BABA TUTUMLARI
Kisilik gelisimi dogustan (genetik yolla) tasinan karakter özellikleri ile çevresel faktörlerin etkilesimi (enteraksiyonu) sonucunda gerçeklesir. Çocuk dogdugu günden itibaren çevresi ile iletisime baslar. Ve giderek artan bir etkilesim süreci yasanir. Dogustan tasinan karakter özelliklerinin bir camci macununa benzetebiliriz. Bilindigi gibi kendine has bir rengi ve kivami vardir, ancak sekilsizdir. Yani masif bir kitle halindedir. Ona distan müdahale ile istenilen sekil verilir. Iste çevresel faktörler bu sekillendirmeyi yani kisiligin sekillenmesini tamamlar. Genetik ve
çevresel faktörlerin etkinlik oranlari genellikle yari yariya gibi kabul
edilmekle beraber genetik yüklülügün derecesi ya da çevresel faktörlerin çok iyi veya çok kötü olusuna göre degiskenlik gösterir. Bu çevresel faktörler içerisinde en önemlisi aile çevresidir. Çocugun dogdugu andan itibaren ilk etkilestigi unsur annesidir. Daha sonraki dönemlerde diger aile fertleri ile ve bilahare aile disi çevresel faktörlerle etkilesir. Annebabalar çocuklarin egitiminde bilincinde olarak ya da olmayarak iki unsuru kullanirlar. Bunlardan bir tanesi sevgi (her türlü vericiligi, sefkati, koruyuculugu ve duygusal yakinligi kapsar) digeri ise disiplin ( her türlü denetim, engelleme ve disiplin kurallari) dir. Önemli olan sevgi ve disiplinin derecesini ruhsal gelismeyi olumlu yönde etkileyecek ölçülerde tutabilmektir.
Bazi hatali aile tutumlari sunlardir: 1. Asiri sevgi, asiri disiplin, 2. Asiri sevgi, yetersiz disiplin, 3. Yetersiz sevgi, asiri disiplin, 4. Yetersiz sevgi, yetersiz disiplin, 5. Çocuklar arasinda sevgi ve disiplin yönünden farkli muamele yapilmasi, 6. Çocuga anne, baba ve diger aile fertleri tarafindan ayni konu ile ilgili farkli mesajlar verilmesi, 7. Aile içinde gruplasma ve kutuplasmalarin olmasi.
1
Uyari; çocuklara karsi gösterilen tutumlarda istikrarli olunmali, çocugun istekleri makul, karsilanabilir nitelikte ise yerine getirilmeli, istegine hayir denildiyse çocuk ne yaparsa yapsin tutum
degistirilmemelidir.
Çocuk
her
istediginin
aninda
gerçeklestirilemiyebilecegini
ögrenmelidir. Esasen her duruma uygulanabilecek herhangi bir tutum modeli yoktur. Sartlara ve kisilere göre bir takim esneklikler, farliliklar söz konusu olabilecektir. Kimi arastirmacilar ana-baba tutumlarindan çok daha önemli olarak çocuk için model teskil eden kisilerin (oglanlar için baba,
kizlar
için
anne
identifikasyon
faktörüdür
davranislarinin, yasam tarzlarinin, kisiliklerinin ailelerin egitiminin önemi açiktir.
2
ve
esas
özdeslesme
onlarla
olur)
önemini vurgulamaktadirlar. Bu konuda
Prof. Dr. Mustafa Bastürk Dönem III ders notlari 2003
PSIKOMOTOR FONKSIYON BOZUKLUKLARI
HAREKET BOZUKLUKLARI Hareket davranisi (motor behavior); duygulanim, bilissel ve temel ihtiyaç alanlarindan kaynaklanir. Ruhsal bozukluk ve hastaliklarda hareketler
bozulmustur ve bunlarin tanida
önemli bir yeri ve degeri vardir. Hareketlerle ilgili davranis bozukluklari kabaca artma,azalma ve sapma olarak ortaya çikar. ♦ Hareketlerle artma (hiperactivitiy): Kisiyi harekete yönelten etkinligin artmasi sonucu ortaya çikan psikomotor
hizlanim
durumudur. Hareketler amaca yöneliktir ancak amacin sik sik degismesi sonucu çözümleyici, yaratici bir davranis yapilamaz. Manide, hebefrenik sizofrenide, alkol ve uyusturucu kullanimi sirasinda, demans ve zeka geriliklerinde görülür.
- Taskinlik (excitation): Duygulanim, zihin çalismasi ve bikmadan,
anlamsiz
hareket
hareketlerde
durumundadir.
saldirganlik görülür. Hasta yorulmadan,
Bagirip
çagirma
maninin
temel
davranis
biçimidir.
- Tutarsiz taskinlik (agitation): Engellenemeyen, önlenemeyen saldirganlikla birlikte olabilen, taskinlik durumudur. biçimiyle mani ve bunamalarda siddetli olarak ise maninin
Hafif
bunamaya ilaveten zeka
geriliklerinde, epilepside, sizofreninin hebefreni ve katatoni tipinde görülebilir.
-
Acting out:
Bilinç disi dürtü veya impulsa (iç gerilimle iliskili) bagli olarak ortaya çikan ve mevcut durumla uyumlu olmayan ani davranis. Borderline kisiliklerde görülür. 1
- Saldirganlik (agressivite): Birden bire ortaya çikan, saldirganlikla seyreden taskinlik durumudur. Özellikle sizofreninin hebefrenik tipinde, zeka geriliklerinde, epilepside sik görülür.
-
Psikomotor huzursuzluk (akathisia):
Sabit hareketsizlik durumunda kalamama, sikintili bir halde sürekli hareket etme ihtiyaci içerisinde olma halidir. Antipsikotik ilaçlarin ekstrapramidal yan etkisi olarak görülebilir. Psikotik ajitasyonla karistirilabilir. ♦ Hareketlerde azalma (hypoactivity): Kisiyi harekete yönelten etkinligin azalmasi sonucu psikomotor yavaslama durumunun ortaya çikmasidir. Depresif sendromlarin temel belirtilerinden biridir. Ayrica, demans, zeka geriligi ve bilinç bulanikliklarinin durgun biçimlerinde de görülür.
- Hareketlerde yavaslama (bradykinesia): Bütün jestler, mimikler, konusma ve hareket yavaslamis hatta durmustur. Bu durum çogunlukla ruhsal etkinligin azalmasi (bradypsichie) ile birlikte olur. Katatonik sizofreni, depresyon ve bilinç bulanikliginda çok görülen bir belirtidir.
- Duraklama (barrage): Konusma ya da hareketin birden bire ortaya çikan nedeni belirsiz duraklamasidir. Bazen de konusma ya da harekete baslarken geçikme olur. Katatonik sizofrenide sik görülür.
- Donma (stupor): Duygulanimin azalmasi ve iradenin ortadan kalkmasi sonucu mimik, jest, konusma ve hareketlerin ileri derecede yavaslamasi ya da kaybolmasidir. Uyaranlara geç ve güç cevap alinir. Dis olaylar algilanir ve saklanir. Bu durumdan çikinca hatirlanir ve ifade edilir. - Donakalim (catalepsy): Gövdeye verilen bir durumun sürdürülmesi biçiminde ortaya çikan, beden,kol ve bacaklarin belirli bir duruma getirilirken kaslarin yumusak ve balmumu kivaminda oldugu görülen bir hareket bozuklugu olup, katatonik sizofrenide görülen bu duruma balmumu yumusakligi cerea flexibilitas adi verilir. 2
♦ Hareketlerde sapma durumlari -
Etki altinda kalma (telkiniyet- suggestibility):
Siklikla donakalim durumunda ortaya çikan bir belirti olup, hasta karsisinda yapilan hareket, jest ve mimikleri aynen tekrarlar. - Echopraxia: Karsisindakinin hareketini tekrarlama - Echomimia: Karsisindakinin mimiklerini tekrarlama - Echolalia: Karsisindakinin sözlerini tekrarlama - Stereotypy: Maksatsiz hareketlerin anlamsiz tekrari -
Mannerizm: Maksatli hareketlerin anlamsiz tekrari
- Beklenmedik tepki (impulsion): Belirli bir davranisi yapma zorunlulugudur. Hasta birden bire ortaya çikan, engellenemeyen, önlenemeyen bir gerilim sonucu ani, beklenmeyen bir davranista ve harekette bulunur. Sizofrenide, zeka geriliklerinde, bunamalarda, ilaç ve alkol bagimliliklarinda görülür.
-
Zorlu hareket (compulsion):
Kisinin egilim ve istegine uymayan, anlamsiz ve saçma görünen bir davranisi yapmasi ve tekrarlamasidir.
-
Kendini öldürme (özkiyim, intihar, suicide):
Depresyonlarda, melankolide, psikonevrozlarda, sizofrenide görülen hastanin kendisini yok etmesine yönelik bir impulsiondur. -
Insan öldürme (homicide):
Özellikle paranoid sendromlarda görülür. Hasta kendine düsmanlik yaptigini sandigi kisiyi öldürür. Sizofrenide epilepsinin otomatizm durumunda, zeka geriliginde, bunamalarda da görülür. - Kendi organini kesme (automutilation) - Çalma (vol) - Çalma hastaligi (kleptomania) - Kaçma (fugue) - Yangin çikarma (pyromania) 3
Prof. Dr. Mustafa Bastürk Dönem III ders notlari 2003 KONUSMA VE BOZUKLUKLARI
Konusma, düsüncenin verbal ifadesidir. Konusma spontan veya sorulanlara cevap verme seklinde olabilir. 1. Yapi Bozukluklari -
Pragmatizm: Imlasiz, kuralsiz konusma. Sizofrenide sik görülür.
-
Ganser arazi: Sistematik, yandan cevap vermedir. Sizofreni, konfüzyon halleri, histeride görülür.
-
Kelime stereotipisi:
Ayni kelimelerin konusma ya da yazmada tekrarlanmasidir
Sizofrenide görülür. -
Neolojizm: Yeni kelime uydurma. Aktif neolojizm: Uydurulan kelimelerin hasta için manasi vardir. Pasif neolojizm: Uydurulan kelimelerin hasta için manasi yok.
-
Psittatizm: Yeni dil uydurma
-
Glossolalia:Kendine has kelime ve cümle kurulusuyla ayri bir konusma tarzidir. Uydurma kelimeler boldur.
-
Kof ve tumdurakli konusma: Mani ve sizofrenide görülebilir.
-
Püeril konusma: Çocuksu konusma. Debil ve demanslilarda görülür.
2. KONUSMA SITILI BOZUKLUKLARI -
Logorrhea ( ishal-i kelam): Hasta durmadan konusur. Manide sik görülür.
-
Vosiferatif konusma: Hiddetli, tehditkar konusma. Ajitasyon, mani, konfüzyon, sizofreni,demans hallerinde görülür.
-
Koprolali: küfürlü, müstehcen konusma.
-
Ekolali: Söylenenleri aynen taklit ederek konusma.
-
Monolog tarzinda konusma: Hasta durup dururken impulsif konusmaya baslar.
-
Enkoheran konusma
-
Perseveratif konusma
-
Salade de mots
-
Responce a cote 1
tarzda kendi kendine
-
Disartri
-
Stuttering (kekeleme)
-
Clang assosiasyon ( klang รงagrisim)
2
Prof. Dr. Mustafa Bastürk Dönem III ders notlari 2003
GENEL TIP UYGULAMASINDA PSIKIYATRI (ÖZET) Insan biyo-psiko-sosyal bir varliktir ve bütün olarak ele almak gerekir. Fizik ve psikiyatrik hastaliklar genel popülasyonda yaygin olarak birlikte bulunurlar. Pratisyenler tarafindan konsülte edilen hastalar psikiyatristlere ve diger klinisyenlere gönderilirler. Eastwood ve Trevelyan
genel popülasyondan tesadüfi örnekleme ile seçilmis hasta
gurubunda yapilan bir çalismada fizik ve psikiyatrik hastalar arasinda açik bir birliktelik buldular. Genel pratikte arastirmalar, psikiyatrik hastaliktan aci çeken hastalarda fizik hastalanmanin yüksek oranda oldugunu sürekli olarak ortaya koymustur. (Shepherd ve ark.) Psikiyatrik uygulamada
ayaktan psikiyatrik hastalar arasinda yaygin olarak fizik
hastaliklar oldugu bulundu (Koryani ). Bir genel hastanenin psikiyatri bölümüne yatisi kabul edilmis 200 hastalik bir seride, Maguire ve Granuille-Garossman,
hastalarin 67’sinde
(yaklasik 1/3’ü) fizik hastaligin eslik ettigini buldular. Bu 67 hastanin 33’ünde daha önce fizik hastalik teshis edilmemisti, 18’i uzman medikal ilgiye ihtiyaç duydu. Fizik hastaliklarin insidansi yas ilerledikçe artmaktadir. Dahili ve cerrahi tipta pek çok çalisma, ayaktan ve yatan hastalar içinde fizik ve psikiyatrik hastalar arasindan es hastalanma Çalismalarda dahili, cerrahi bölümlerde
oldugunu buldu.
yatan hastalarin ¼’ünden fazlasinda psikiyatrik
hastalik oldugu tespit edilmistir. Bu hastaliklarin siklik ve natürü hastalarin yasina, cinsiyetine ve bölüm türüne baglidir. Mesela, affektif ve uyum bozukluklari genç kadinlarda, alkol problemi
genç erkeklerde, OBS’lari yaslilarda daha yaygindir. Psikolojik problemler belli
kliniklerde çoktur. Bunlardan acil klinikleri, kadin-dogum ve ayaktan hasta klinikleri belli baslilaridir. OBS’lari geriatrik bölümlerde , alkol bagimlilari karaciger ünitelerinde siktirlar. Tibbi ve cerrahi alanlardaki psikiyatrik hastaliklar siklikla ayirt edilemez. Maguire ve arkadaslari, bir Ingiliz hastanesinde psikiyatri disi hekimler
bölümlerdeki bir çalismada hemsire ve
tarafindan psikiyatrik hastaliklarin yarisinin teshis edilmemis oldugunu buldular.
Takip eden çalismalar bir çok affektif ve organik bozukluklar ve çogu alkol problemlerinin genel hastanelerindeki hastalar arasinda ayirt edilemediklerini ortaya koydu (Mayau ve Hawton). 1
Bu psikiyatrik hastaliklarin yakalanamamis olmasi birkaç sebepten dolayi önemlidir: ciddi durumlar psikiyatrik tedaviye ihtiyaç duyarlar ve suicid riski tasirlar. Orta derecede ciddi durumlar fizik hastaligin tedavisinde israrli gecikmelere neden olabileceginden
psikiyatrik
tedaviye
ihtiyaç
duyarlar.
Hafif
hastaliklar
bile
izdirap
çekilmesine sebep olabildiginden yatistirilmalidir. Uzman ve uzman olmayanlarca
psikiyatrik tedavi saglanmadikça ciddi psikiyatrik
hastaliklara sebebolunur. Ciddi bozukluklar bir psikiyatrist tarafindan tedaviye ihtiyaç duyarlar. Orta ve hafif durumlar dahiliyeci ve genel pratisyenlerin saglikli temel psikiyatrik bilgileri ile tedavi edilebilirler.
Psikiyatrik ve fizik hastaliklarin beraberligini izah eden faktörler: 1. Fizik hastaliklarin sebebi olarak psikiyatrik faktörler, 2. Fizik semptomlarla sunulan psikiyatrik hastaliklar, 3. Fizik hastaliklarin psikiyatrik sonuçlari a. Organik bozukluklar b. Fonksiyonel bozukluklar 4. Tesadüfen birlikte olusan fizik ve psikiyatrik hastaliklar 5. Psikiyatrik problemlerin fizik komplikasyonlari a. Kendine kasitli zarar verme b. Alkol ve diger substratlarin kötüye kullanimi c. Yeme bozukluklari
1. Fizik Hastaliklarin Sebe pleri Olarak Psikolojik Faktörler 19.yüzyilda bir grup fizik hastaligin etyolojisinde psikolojik faktörlerin rol oynadigi yaygin olarak kabul gördü (Tuke). 20.yüzyilda Ferenczi, Groddeck, Adler’i
kapsayan
psikanalistler, Freud’un konversiyon histerisi teorisinin fizik hastaliklara uygulanabildigini telkin ettiler ve onlar bu fikri destekleyen vaka çalismalari sundular. Bu baslangiç pratikte psikosomatik tip olarak bilinen teorinin temeli olmustur ki, onda psikosomatik terimi erken 19.yüzyilda Heinroth tarafindan ilk kez kullanilandan daha daraltilmis etyolojik yaklasim ile kullanildi. 2
Psikosomatik
tip
üzerine
fikirlere
katki,
Pavlov’un
sartlanma
üzerine
arastirmalarindan, Canon’un hayvanlarda öfke ve korkuya organ cevaplarindan ve Wolf
ve
Wolf’un heyecan üzerine psikolojik cevaplarindan da gelir. Bu geçmise karsin, psikosomatik teori insanda emosyonel degisimlere fizyolojik degisimler tarafindan eslik edildigini ve bu degisimler israrli veya sik oldugunda patolojik fizik degisimlerin takip edebildigini kabul eder. Daha önce fizik patoloji mevcutsa psikolojik faktörler onun sürmesine veya agreve olmasina tekrar kötülesmesine
yardim edebilmektedir.
Psikolojik bozukluklar spontan veya psikolojik tedaviyle düzeltildigi taktirde bu yolla onun neden oldugu fiziki durumlarin düzeltilebilecegi varsayildi. Bu konuda bir çok arastirma, inceleme mevcuttur. Franz Alexander (Alman, ABD’ye göç etmis) psikosomatik hastalik olarak su 7 hastaligi önerdi: Bronsial asthma, Romatoid Artrit, ulseratif
kolitis, esansiyel hipertansiyon, nörodermatitis, thyrotoksikosis ve
peptik ülser. Flanders Dunbar Amerikan Psikosomatik Cemiyetini kurdu. Emotion and Bodily Changes adli kitap yayinladi (1954). Dunbar spesifik hastaliklarin eslik ettigine inandigi spesifik kisilik tipleri tanimladi. Buna göre Tip A (basari düskünü, sabirsiz, öfkesini kontrol edemeyen) kisilikte iskemik
kalp hastaligi,
sabirli, yavas, hirsi olmayan) Tip B
kisiliklerdekinden daha sik görülmektedir. Duedonum ülseri için de kisilik tanimlamasi yapilmissa da kontrollü çalismalarda dogrulugu gösterilememistir. Bu erken fikirler
Birlesik Devletlerde taninmis birkaç bölgede hararetli bir sekilde etki
bulmustur, tutunmustur. Iki ana teori gelisti. Birincisi; spesifik emosyonel konflikt veya kisilik yapisi spesifik fizik patolojiyi, Ikincisi: nonspesifik stresörlerin organlarda patolojiye sebep olabildigini kapsar; organlar diger bazi sebeplerle de incinebilir. Bu konuda pek çok çalisma, inceleme mevcuttur. DSM- III psikosomatik kavram yerine ‘”fiziki durumu etkileyen psikolojik faktörler” ismini kullanmis ve psikososyal stres faktörlerinin fizik hastaligi meydana getirmedigini ancak tetiklenmesinde, siddetli geçmesinde ya da nüks etmesinde etkili bir faktör oldugunu kabul etmistir. Buna gerekçe olarak 1. stres faktörü ile fizik hastalik olusumu arasinda her zaman zamanlama iliskisi yok, 2. tedavide de sadece psikolojik faktörler yetmiyor.
3
2. Fizik Semptomlarla Sunulan Psikiyatrik Hastaliklar Bu grupta önemli herhangi bir organik yapi bozuklugu veya fizyopatolojik mekanizma olmaksizin fizik semptomatolojinin mevcut oldugu bozukluklar yer alir. Amerikan Psikiyatri Birligi ve Dünya Saglik Örgütü siniflandirmalarinda bunlara
somatoform bozukluk adini
vermislerdir. DSM-IV alt gruplar söyle siralanmistir: -
Somatizasyon bozuklugu
-
Konversiyon bozuklugu
-
Agri bozuklugu
-
Hipokondriazis
-
Vücut dismorfik bozuklugu
-
Baska türlü adlandirilamayan somatoform bozuklugu
3. Fizik Hastaliklarin Psikiyatrik Sonuçlari Fizik hastaliklara bagli olarak organik beyin sendromlari olusabilir. Mesela diabetli bir hastada hiperglisemi veya hiperglisemi halleri deliryum tablosu olusturabilir. Ayrica fizik hastaligin tedavisinde kullanilan ilaçlar ruhsal problemler olusturabilir veya fizik hastaliga sekonder fonksiyonel psikiyatrik tablolar ortaya çikabilir. Mesela ölümcül hastaligi olan bir kiside, anksiyete, depresyon ortaya çikabilir.
4. Tesadüfen Birlikte Olusan Fizik ve Psikiyatrik Bozukluklar Fizik ve psikiyatrik hastaliklar sonra
birbirini
etkileyebilir
ve
etkilerler. medikal
siklikla birbirinden bagimsiz olarak ortaya çikar ve daha
Psikiyatrik yönetim
hastalik,
problemini
hastalarin artirabilir.
fizik Tam
semptomlara tersine
fizik
cevabini hastaliklar
psikiyatrik semptomlari alevlendirebilir. Psikiyatrik semptomlari tamamen fizik hastaliklara ve onlarin etkilerine baglama egilimi doktorlar ve hastalar için seyrek degildir. 5.Psikiyatrik Problemlerin Fizik Komplikasyonlari a. Kendine kasitli zarar verme (intihar, ilaç alma, jiletle vücudunu çizme vs) b. Alkol ve diger maddelerin kötüye kullanimi, c. Yeme bozukluklari ( psikojenik kusma, anorexia nervoza, bulimia nervoza, obesity vb). 4
KONSULTASYON VE LIYEZON PSIKIYATRISI Bu iki terim, genel hastanelerde psikiyatrik faaliyetlerin yürütülmesinde iki ayri yoruma isaret eder. Konsültasyon faaliyetinde psikiyatrist ve diger klinisyenler hakkinda iletisimde bulunurlar. Liyezon (baglanti) psikiyatrisi
hasta
medikal veya cerrahi grubun
bir üyesi olur, kogus çevresinde ve klinik toplantilarda rol alir ve
hasta hakkinda tavsiyede
bulunur. Liyezon psikiyatrist, diger personelin çalismasindaki günlük
problemlerle de mesgul
olur. Mesgul oldugu hastaya ait günlük problemlere yardim etmeye çalisir. Liyezon psikiyatrisinin diger bir amaci genel hastanede çalisan personele yöntem ve degerlendirme hakkinda bilgi vermektir.
Saglikli konsültasyon uygulamasi,
psikiyatrist ve diger klinisyenler
arasinda yakin temasi gerektirir. Simdi genel hastanelerde çalisan çogu psikiyatrist, ikili kombine yaklasim yapar, konsültasyon girisimlerinde hekim ve hemsirelerle yakin iliski kurmaya çalisir. Konsültasyon
ve
liyezon
üniteleri
hacim
farklilastiriliyor. Bazilari tamamen psikiyatristler
ve
organizasyon
oldukça
tarafindan olusturulmusken, diger bazilari
psikiyatri hemsiresi, sosyal çalismaci ve klinik psikologlardan olusan bir gruptur.
5
yönünden
Prof. Dr. Mustafa Bastürk Dönem V Stajyer ders notlari 2003
NEVROZLARA GIRIS Nevroz kavrami oldukça eski bir kavram olup genis bir hastalik grubunu kapsar. Bu kavram günlük pratik kullanimda halen yer almakla birlikte siniflandirmalarda yer almamakta ancak bu baslik altinda incelenen hastaliklar siniflandirmalarda yerini korumaktadir. Nevrozlar temel olarak anksiyete (bunalti) ve buna eslik eden somatik belirtilerle seyreden bireyin gerçekle baglantisinin kopmadigi, kisilik bütünlügünün korundugu hastaliga içgörünün kaybolmadigi, psikozlara göre rölatif olarak daha az agir olan bozukluklardir.
Nevrozlarin Etiolojisi 1. Biyolojik Faktörler: Son yillarda nevrotik bozukluklarla ilgili bir çok çalisma organik temelleri ortaya koymakta diger taraftan genetik çalismalarda ipuçlari vermektedir. 2. Psikolojik Faktörler: a. Çocukluk ile ilgili etkiler -
Terbiye-yetisme
tarzi:
çocukluk
çagindaki
egitim,
olusumunda etkili olabilir. -
Nevrotik yatkinlik belirtileri * Parmak emme * Tirnak yeme, * Çocukluk korkulari
Geçici ve daha az anlamlidir.
* Yeme bozukluklari, * Kekemelik * Yatagini islatma -
Çocuklukta nevrotik sendromlarin varligi
-
Psikoanalitik teori
b. Personalite c. Davranisçi teori
1
erken
tecrübeler
nevroz
d. Çevresel faktörler -
Düsük yasam sartlari
-
Gürültü
-
Çalisma sartlari
-
Uzamis Issizlik
e. Yasam olaylari f. Aileye bagli sebepler
EK BILGI ÇATISMA (conflict)
Kisinin biyolojik dürtüleri ile kendisinin toplumdan ailesi araciligi ile ya da baska yoldan (okul,cami vs) aldigi deger yargilari, yasaklamalar vs. bir çok kere birbirleri ile bagdasmaz. Çogu kere genel olarak toplumun egilimleri, yasalari, kurallari, töreleri ve içinde bulunulan küçük veya büyük
gruplarin istemleri bireyin güdüleri ile çelisebilir. Id, ego ve
süperegonun egilimleri birbirleriyle zitlasabilir. Bilinçli ve bilinç disi güdüler, birbirleriyle bagdasmayacak amaçlara
yönelik olabilir. Bu bagdasmazliklara, çeliskililige, zitlasmalara,
çatisma (conflict) adi verilir. Çatisma, kisiligin degisik bölümleri arasinda içrel bir etkilesimi veya bir iç savasi sürdürmedir. Birey bir anda zit tipteki davranislara dogru güdülenmektedir. Kisilik kendi içinde böyle bölünüp zitlasinca bir gerginlik dogar. Bir iç huzursuzlugu meydana çikar. Öte yandan kisilik bu zit egilimleri bagdastirmali (karisi ile annesine ayni anda hak veren ve hatta böyle bir hak vermenin hakli olmayacagini söyleyen bir üçüncü kisiye hak veren Nasrettin Hoca gibi) ve hepsini de doyuma ulastirmalidir. Bu zor ve rahatsiz edici olabilir. Bu nedenle basarisizlik sik görülebilir. O zaman yaygin ve nedensiz bir huzursuzluk ve sürekli bir iç gerilim kisinin nereden geldigini anlayamadigi bir bunalim bir
sikinti
halinde
hissedilir.
Bu
çatisan,
çogunlukla
bilinç
disi
nitelikteki
ve
egimlerin
bagdastirilip doyuma ulastirilamamasi huzursuzluga yol açacaktir. Üstelik bu gerilim ve sikinti, panik derecesine varacak kadar artsa bile birey çatisan
egilimler bilinç disi
oldugundan bunun nereden geldigini bilemeyebilir. Bu konuda ne yapmasi gerektigini de bilinçli olarak bilmesi artik hiç söz konusu olmaz. Çatismanin ortaya çiktigi bu duruma “anksiyete” adi verilir. 2
ANKSIYETE Anksiyete çatisma sonucunda duyulan bir duygudur. Anksiyete bilinçli bir düzeyde benimsenmeyen bazi egilimlerin kisiyi belirli yönde güdülemek için büyük ve belki artik dayanilmayacak derecede bir güç harcadigi bilinçli ve mantikli denetimin gittikçe yorulup zayifladigi ve bu yönüyle bir tehlike olusturdugu anlaminda bir isaret sayilir. Saldirganca ve cinsel nitelikte dürtülerin kisinin davranisina veya bilincindeki düsüncelerine egemen olmasi, kisinin akil ve ruh sagligi açisindan ve o kisinin toplum karsisindaki ahlaki ve hukuki durumu açisindan kisiligini tehdit etmektedir.
ANKSIYETE ÇESITLERI 1. Süperego anksiyetesi: Insanin kendi benligine yakistirdigi standartlarin disina çikinca (kendine yakistiramadigi duygu, düsünce veya hareketi olunca) vicdani rahatsiz olur. Bir taraftan kendini elestirmesi, diger taraftan begenilmeme veya yakalanma endisesi bu çesit anksiyeteye sebep olur.
1. Kastrasyon (igdis edilme -hadimlastirilma) anksiyetesi: Kisinin endisesi, yeteneklerinin azalmasi veya bedensel bir yaralanma veya sakatlik beklentisi ile ilgilidir. Genellikle bu endise oedipal devreden kalmadir.
2. Id veya Impuls anksiyetesi: Siki bir kontrol ve baski altinda olan dürtülerin (genellikle cinsel ve saldirgan dürtüler) ortaya çikacagi ve bütün benligi parçalayacagi korkusu ve panigidir.
3. Ayrilik anksiyetesi: Ayrilik insanin hayatinda son derece önemli bir rol oynar. Sevilen, ihtiyaç duyulan kisileri sevgisini kaybetme, onlardan ayrilma panige varabilecek bir anksiyete yaratabilir.
3
Prof. Dr. Mustafa Bastürk Dönem V Stajyer ders notlari 2003
GENEL TIP UYGULAMASINDA HASTAYA PSIKOLOJIK YAKLASIM
Insan biyo-psiko-sosyal bir varliktir. Insani degerlendirirken tek basina biyolojik yaniyla yani fiziksel hastaligiyla ilgilenmek eksik bir yaklasim olacaktir. Çünkü insanin psikolojik ve sosyal yönlerden soyutlanmasi mümkün degildir. Nitekim fizik rahatsizligi olan bir insanin psikolojik yönden çok iyi durumda olmasi beklenemez. Kaldi ki ruhsal ve fiziksel hastaliklar pek çok defa bir arada olabilmektedir. Sahsin psikolojik durumuna egilmekle; bir taraftan sayet varsa intihara kadar gidebilecek ruhsal hastaligi tedavi ederken diger taraftan sahsin direnç sistemlerini güçlendirmek yaninda tedaviye uyumunu (copliance) ve yasam kalitesini yükseltmek mümkün olabilecektir. Hastaya psikolojik yaklasimda en temel unsur empati yapabilmek yani onun yerine kendimizi koyarak “ben olsaydim ne hissederdim, ne düsünürdüm, ne beklerdim” sorusuna cevap aramaktir. Hastanin ve yakinlarinin bilgi alma ihtiyacina mümkün olabildigince cevap vermek, hastaya yönelik tetkik ve tedavi girisimleri, rahatsizligin seyri ve prognozu hakkinda dogru ancak bilmeleri gerektigi kadariyla vermek gerekir.
bilgi
Hekimin birinci ve yegane önceligi hastasina faydali olmak olmalidir.
Herkes hekim olabilir, ancak gerçek hekim olmak materyalimiz olan insana insanca muamele etmekle mümkündür. Hastayi banknot gibi görmemek gerekir.
1
Prof. Dr. Mustafa Bastürk Dönem V Stajyer ders notlari 2003
PSIKIYATRIK DEGERLENDIRME VE RAPOR Psikiyatrik rapor, hastayi ve hastaligi tam ve dogru sekilde degerlendirebilmek amaciyla asagidaki basliklara uygun sekilde düzenlenir: 1. Psikiyatrik hikaye 2. Mental durum (akil) muayenesi 3. Teshis için gerekli diger incelemeler 4. Bulgularin özeti 5. Teshis 6. Prognoz 7. Tedavi plani
1. PSIKIYATRIK HIKAYE A. Kimlik Isim, yas, meslek, cinsiyet, medeni durum (evli, bekar, ayrilmis, ayri yasama, bosanma, dul), birlikte yasadigi kisiler, hastaneye getirilis biçimi, hastaneye yatis sayisi.
B. Baslica sikayeti Tercihan hastanin kendi kelimeleri ile hastaneye getirilis sebeplerinin belirtilmesi. Bu bilgi baskasindan alinmis ise kaydedilmesi.
C. Simdiki hastaliginin hikayesi Hastanin hastaneye getirilmesine yol açan semptom veya davranis degisikliklerinin gelisme sirasina göre, tarihler verilerek kisa ve öz olarak anlatilmasi, hastaligin basindaki hayat sartlari,
hastaliktan
önceki
kisilik,
hastaliginin
sahsin
faaliyetlerini
ve
çevresiyle
olan
iliskilerini nasil etkiledigi (mizaci, ilgisi, digerlerine karsi tutumu, hafizasi, konusmasi, uykusu, istahi, seksüel fonksiyonlari ). 1
D. Geçirilmis hastaliklar -
Fiziki hastaliklar, hastane tedavileri, travmalar, operasyonlar
-
Mental hastaliklar, süresi, tedavi sekli, sonuçlari
E. Kisiligin geçmisteki hikayesi Hatirladigi kadariyla hastanin dogumundan bugüne kadar geçen süre içinde hayati ve önemli sayilan olaylarin sahis üzerindeki etkisinin anlatilmasi.
a. Prenatal ve natal devre : Annenin gebeligi ve dogum sekli b. Dogumdan 3 yasa kadarki devre -ilk çocukluk devresi: -
Beslenme sekli (anne sütü veya baska)
-
Anneden ayri kalip kalmama, yabancilara veya yalniz kalmaya karsi anksiyete
-
Motor gelismesi, verbal gelisme
-
Tuvalet egitimi, sekli ve baslangiç yasi
-
Parmak emme, sinir krizleri, tirnak yeme, tikler, gece korkulari, yatagini islatma, asiri hareketliligi gibi durumlarin olup olmadigi
c. 3-11 yas arasi- orta çocukluk devresi Okula gidis, uyum, vicdan gelisimi.
d. 11-18 yas-ileri çocukluk devresi (adolesans dönemi) -
Sosyal iliskileri (arkadaslarina karsi tutumu, sosyal uyumu)
-
Okul hikayesi (ne kadar devam ettigi, basarisi, egitim disi ilgileri)
-
Adolesan meseleleri (kabuslar, okuldan kaçma, madde aliskanligi, seksüel iliski ve bozukluklar, karsi cinse ilgi, mastürbasyon, fobiler, zayiflik-sismanlik)
e. Yetiskinlik devresi -
Meslek seçimi,basarisi, is iliskileri, sosyal iliskiler
-
Seksüel hikayesi (evlilik öncesi iliskiler, evlilik yasi, esi ile iliskileri, ayrilmalar, bosanmalar, metres)
-
Askerlik hikayesi
-
Kanuna karsi gelme (sekli, derecesi, polisle iliski, mahkumiyet) 2
-
Kötü aliskanliklari ( baslangiç yasi, sekli, cinsi, komplikasyonlari, madde miktari)
f. Aile hikayesi -
Anne-baba ve kardeslerinin karsilikli iliskileri, etkilesimleri, hastaya karsi tutumlari
-
Ailede mental veya fiziki hastalik
g. Mevcut sosyal durumu Geliri, yasama sartlari, bunlarin algilanisi h. Rüyalar, fanteziler, deger sistemleri Hastanin anlattigi rüyalar, kabuslar, tekrarlanan hayaller, hipnogojik olaylar, çocuklarin istenip istenmemesi
2. MENTAL DURUM MUAYENESI A. Genel tarifi a. Görünüs: Postür, özel isaretler (ben, yara izi, dövme izi, dejeneratif stigmat), temizlik derecesi, oldugundan yasli veya genç görünme, saglikli veya hastalikli görünme, sakinlik, saskinlik, kizginlik, anksiyete isaretleri (huzursuz hareketler, ellerde titreme, rahat oturamama), erkeksi veya kadinsi görünüs
b. Davranis ve psikomotor aktivite: Mannerizm, tik, jest, stereotipi, ekopraksi, ajite davranis, durgunluk veya negativizm olup olmadigi
c. Konusma: Hizli, yavas, tazyikli, tekrarli, kekemelik, dizartri, ekolali, konusmanin spontan olup olmadigi, kelime haznesi, zenginlik ve fakirligi
d. Doktora karsi tutumu: Isbirligi içinde, dikkatli ve ilgili, açik, samimi, savunmada, düsmanca, kaçamak, kapali, neseli, sevimli, tahrik edici
3
B. Mizaç, hissetme, duygulanma a. Mizaç (mood): Sahsin dünyayi algilamasini renklendiren yaygin ve devamli duygulanimi, hastanin kendi ifadesi ile nasil hissettigi (kederli, huzursuz, heyecanli, endiseli, sinirli, öfkeli, korkulu, sikintili, kendini bos, faydasiz, küçük görme, neseli, memnun, vecd içinde olma), mizaç dalgalanmasi
b. Duygularin ifadesi (emotional expression): Hastayi
muayene
eden
doktorun
hastanin
duygulaniminin
degerlendirilmesi
(depresyon
içinde, düz, künt, sig, anhedonic, labil, kizgin, magrur, korku içinde, suçlu, heyecanli), duygulanim tepkisini baslatmada, devam ettirmede ve bitirmede zorluk
c.Uygunluk, uyumluluk: Emosyonel ifadesinin (duygularin ifade), düsünce muhtevasina uygun olup olmadigi, kültür ve muayene sartlarina (sitüasyon) uyumlu olup olmadigi
C. Idrak (perception) a. Illüzyon ve hallusinasyonlar olup olmadigi, vasiflari, olus sartlari, hallusinozis b. Depersonilizasyon ve derelizasyon hisleri, kisinin kendine ve çevresine yabancilasma hisleri
D. Düsünce Fonksiyonu Gerçegi degerlendirme yetenegi: Kisinin kendi iç dünyasinin ve hayal dünyasinin gerçekleri ile dis dünyanin gerçeklerini ayiredebilme yetenegidir.
a. Düsünce akimi ve yapilanmasi: Hastanin konusmasindan alintilar, tempo, devamlilik, verimlilik, pek çok sayida fikir, fikir firarlari (flight of
ideas), düsünce azligi, hizli düsünme, yavas düsünme, fikirlerin
duraklamasi, tereddütlü düsünce, kendiliginden konusma, sadece sorulanlara cevap verme seklinde
konusma,
perseverasyon,
blokaj,
kelime
salatasi,
neolojizm,
konusuyormus gibi konusma, yandan, mantiksiz cevaplar vererek konusma
4
yabanci
dil
b.Bütünü itibariyla: Tabii ve mantikli sekilde olup olmadigi, hareket, davranis ve düsüncelerle uyumlu olup olmadigi
c. Düsünce muhtevasi: Hastalikla, etrafindaki meselelerle, obsesyonlar, kompulsiyonlar, fobiler, intihar veya öldürme obsesyonlari, hipokondriyak fikirler, spesifik antisosyal dürtüler Hezeyanlar: hezeyanlarin geçerliligi hakkinda düsünüsü, hastanin hayatini nasil etkiledigi, sistematizasyonu, somatik hezeyanlar, etkilenme ve alinma hezeyanlari (ideas of reference)
d. Soyut düsünce (abstraction kaabiliyeti): Kavramlastirma
bozuklugu
(benzerliklerin,
farkliliklarin,
saçmaliklarin
degerlendirilmesi),
atasözlerinin yorumlanmasi
e. Malumat ve zeka: Egitim seviyesi, temel kapasitenin kullanilip kullanilmadigi, sayi sayma, hesap yapma, genel bilgi (hastanin kültür ve egitimine uygun sorular)
f. Konsantrasyon (dikkati teksif): 100’den geriye 7’ser 7’ser saydirma, bu islem zor gelirse 4x5, 5x10 gibi islemler denenebilir, islem hatalari oldugunda anksiyete ve suur bulanikligi olup olmadigi belirtilir.
E. Suurluluk ve oriantasyon a. Suurluluk: Suurda dalgalanma, bulaniklik, sahsin çevre ve doktora cevap vermede uyanikligi ve atikligi, etrafinda olup bitenlerle ilgi, dikkat, farkinda olma ve istenilen basit isleri yürütme
b. Oriantasyon: 1. Zamana oriantasyon: Gün, ay, yil, saat, mevsim, kaç günden beri hastanede oldugunun dogru veya tahminen bilinmesi 2. Mekana oriantasyon: Bulunulan yerin bilinmesi
5
3. Sahsa oriantasyon: Kendini muayene edenin, etrafindakilerin kim oldugunun bilinmesi Bu komponentler hafiften agira dogru bu sira ile bozulur, en agir hallerde sahsa oriantasyon da bozulacaktir. F. Hafiza: a. Uzak geçmis hafiza (remote memory): Çocukluk anilari, çok seneler önce olan önemli olaylar b. Yakin geçmis hafizasi (recent memory): Birkaç ay, hafta, gün önceki olaylar c. Tespit ve izhar hafizasi (retention and recall): Verilen 3,5 veya 7’li rakamin verilen bir adres veya kisa bir hikayenin tekrari. Iki boyutta degerlendirilir: 1. Derhal tekrari (ultra short memory): Çok kisa süreli hafiza 2. Birkaç dakika aradan sonra tekrari (immediate memory): Kisa süreli hafiza
d. Hafiza bozukluguna karsi hastanin tutumu, hastanin hafiza bozuklugu ile ilgisi, saklamasi, sikilmasi, üzülmesi, inkar etmesi, bir takim uydurma ve yakistirmalarla kapatmaya çalismasi (confabulation), katastrofik tepki.
G. Impuls kontrolü (dürtü denetleme): Hasta tarafindan agressif ve seksüel dürtülerin denetlenip denetlenmedigi
H. Muhakeme a. Sosyal muhakeme: Kendine zararli ve kültürün kabul ettiklerine karsi davranisin ve sorunun ne oldugu düsünebiliyor mu? b. Test muhakemesi: Hayati durumlarda ne yapacagini ifade etmesi (sokakta pullanmis, adresi yazilmis bir mektup zarfi bulsa ne yapacagi ?).
I. Hastaligina karsi tutumu (insight): hasta oldugunun ne derecede farkinda oldugu ve kabul edip etmedigi a. Tamamiyla inkar b. Hasta oldugunu az çok farketmekle beraber ayni zamanda inkar etme c. Hastaliginin bilmedigi bir sebeple meydana geldiginin farkinda olma d. Entelektüel açidan tam kabul, hasta oldugunu, semptomlarinin ve toplum içindeki uyumsuzlugunun kendinin mantiksiz düsüncelerinden oldugunu kabul etmesi 6
J.
Güvenilirlik
(dissimülasyon,
stimülasyon):
Hastanin
durumunun
belirtilmesindeki
yeterlilik ve dogrulugun tahmini
3. TESHIS IÇIN DIGER INCELEMELER A. Fizik muayene B. Ilave psikiyatrik teshis görüsmeleri Sosyal hizmet uzmaninin aile üyeleri, arkadaslari, komsulari ile görüsmesi, psikometrik incelemeler C. Laboratuar tetkikleri a. Rutin (hemogram, sedimantasyon, idrar analizi, akciger grafisi, EKG) b. Özel (EEG-CT-Scanning, kan kimyasi) D. Diger tip uzmanlari ile konsültasyon
4. Bulgularin özeti Mental semptomlar, laboratuar bulgulari, psikometrik sonuçlar, alinmis olan ilaç cinsi, miktari ve sonucu
5. TESHIS Standart teshis sistemine göre
6. PROGNOZ Gelecekteki muhtemel seyir, hastaligin seyri, sonu 7. TEDAVI PLANI Tedavi cinsi, sekli, süresi, kontrolü, biyolojik tedavi, psikoterapi, hastane veya ayaktan tedavi, kontrol araliklari, uygun rehabilitasyon çesidi
7