Cerrahpafla T›p Dergisi 2006; 37: 115-120 ISSN:1300-5227
DERLEME
Yayg›n Anksiyete Bozuklu¤u: Epidemiyoloji, Prognoz ve Farmakolojik Olmayan Tedaviler Bar›fl Önen ÜNSALVER 1, ‹brahim BALCIO⁄LU 1 1
‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal›, ‹stanbul
Özet Yayg›n Anksiyete Bozuklu¤u (YAB), s›k karfl›lafl›lan bir anksiyete bozuklu¤u ve önemli bir halk sa¤l›¤› sorunudur. YAB, özellikle, majör depresyon, panik bozukluk ve madde kötüye kullan›m bozuklu¤u gibi pek çok psikiyatrik tabloyla komorbidite gösterir. Ancak, hastal›¤›n do¤as› gere¤i, bu hastalar›n ço¤u psikiyatristler yerine, somatik flikayetlerle, birinci basamak hekimleri ya da di¤er uzmanl›k alanlar›ndaki hekimlere baflvurmaktad›rlar. YAB, tan›nd›¤› ve bu hastalar psikiyatriye yönlendirildikleri zaman uygun bir tedavi alma flanslar› olacakt›r. YAB'nun hayat boyu inifl-ç›k›fll› bir seyri vard›r. Farmakolojik giriflimlerin yan›s›ra, özgül psikoterapötik yöntemlerin ve bafla ç›kma becerilerinin gelifltirilmesi daha iyi bir prognoz vaad edecektir. .
Anahtar Kelimeler: Yayg›n anksiyete bozuklu¤u, farmakolajik olmayan tedaviler, biliflsel davran›flç› terapi Cerrahpafla T›p Derg 2006; 37: 115 - 120
Generalized Anxiety Disorder: Epidemiology, Prognosis, Non-Pharmacologic Treatment Abstract Generalized Anxiety Disorder(GAD), is a common anxiety disorder and an important public health issue. GAD has high psychiatric comorbidity, especially with major depression, panic disorder and substance abuse. However, because of the nature of the disease, these patients frequently present with somatic complaints to primary care physicians or to other general medicine physicians rather than the psychiatrists. When recognized and referred to psychiatry, these patients may have the chance of receiving appropriate treatment. GAD, has a lifetime waxing and waning course, therefore, introduction of specific psychotherapeutic techniques and development of coping skills in addition to pharmacologic interventions may promise a better prognosis. .
KeyWords: Generalized anxiety disorder, non-pharmacologic, cognitive-behavioral therapy Cerrahpasa J Med 2006; 37: 115- 120
ayg›n Anksiyete Bozuklu¤u (YAB), s›kl›kla gözden kaçan ve yeterince tan›nmayan bir ruhsal bozukluktur. Hastalar, öncelikle birinci basamak hekimleri ve psikiyatri d›fl›ndaki hekimlere baflvurduklar›ndan, ayn› zamanda bir halk sa¤l›¤› sorunudur. Klinisyenler ise, ço¤u zaman hastal›¤›n ciddiyeti ve kronik gidiflat›n›n fark›nda de¤ildirler. YAB, sadece "endifleli" olmaktan ibaret de¤ildir; anksiyete her zaman hissedilmektedir. 1980'de yay›nlanan DSM-III'te "anksiyete nevrozlar›" kavram›n›n b›rak›lmas›yla, YAB ayr› bir tan› kategorisi olarak tan›mlanm›flt›r. DSM-III tan› kriterlerine göre YAB, di¤er anksiyete bozukluklar›n›n tan›s› d›flland›ktan sonra tan›nabilen bir çeflit "art›k" kategori olarak düflünülmüfltür. Ancak, son y›llarda yürütülen epidemiyolojik çal›flmalar, YAB'nun oldukça s›k ve birinci basamak hekimlikte en s›k karfl›lafl›lan anksiyete bozuklu¤u oldu¤unu göstermifltir [1,2]. Ayr›ca, baflta depresyon ve di¤er anksiyete bozukluklar› olmak üzere çeflitli psikiyatrik rahats›zl›klar›n gelifliminde bir risk faktörüdür. Dolay›s›yla, adölesan veya erken eriflkin dönemde tan›nmas›, halk sa¤l›¤› aç›s›ndan
Y
Al›nd›¤› Tarih: 2 Eylül 2005 Yaz›flma Adresi (Address): Dr. Bar›fl Önen ÜNSALVER Ç›narl› Sok. Emek Apt. B Bok D: 5 Suadiye - ‹stanbul E-posta: onenunsalver@yahoo.com
http://www.ctf.edu.tr/dergi/online/2006v37/s3/d2.pdf
önem tafl›maktad›r. Bu yaz›da, s›k görülmesine ra¤men gündelik uygulamalarda genellikle gözden kaçan bir rahats›zl›k olan YAB'nun tan› ve klinik özelliklerine yönelik genel bilgiler hat›rlat›lmaya çal›fl›lm›flt›r. Epidemiyoloji ve prognozla ilgili literatür bilgisinin özetlenmesiyle halk sa¤l›¤› aç›s›ndan YAB'nun öneminin vurgulanmas› hedeflenmifltir.
TANI DSM-IV tan› kriterlerine göre, YAB en az alt› ay boyunca, hemen her gün ortaya ç›kan, bir çok olay ya da faaliyet hakk›nda afl›r› anksiyete ve endifle halidir [3]. Kifli, endiflesini kontrol etmekte güçlük çekmektedir (Tablo 1). Huzursuzluk, kolay yorulma, konsantrasyon bozuklu¤u, irritabilite, kas gerginli¤i, uyku bozuklu¤u gibi alt› belirtiden en az üçü, bu afl›r› anksiyete ve endifle haliyle iliflkilidir.
KL‹N‹K BEL‹RT‹LER YAB, hem psikolojik hem de fiziksel semptomlarla karakterize olur. Sebat eden korkulu beklenti hali, irritabilite, konsantrasyon güçlü¤ü ve huzursuzluk hissi psikolojik semptomlara hakim olur. Hastalar›n ço¤u, haf›za sorun115
B. Ö. ÜNSALVER ve ark.
maktad›rlar. Çal›flmalar, bu hastalar›n psikiyatri d›fl› hekimlere baflvurular›n›n psikiyatrlara oranla 2 kat daha fazla oldu¤unu göstermektedir [1,2]. Kardiyak kökenli olmayan gö¤üs a¤r›s› yak›nmas› bulunan hastalar›n büyük bir k›sm›nda YAB vard›r [4,5,6]. YAB hastalar›n›n kardiyoloji kliniklerine baflvurular›, panik bozuklu¤u hastalar›yla hemen hemen eflit orandad›r, ancak, özellikle son y›llarda medyan›n da artan ilgisiyle panik bozukluk YAB'a göre daha fazla tan›nmaktad›r [7]. Gö¤üs a¤r›s› d›fl›nda, irritabl barsak sendromu, hiperventilasyon sendromu ve çabuk yorulma YAB'nun di¤er baflvuru yak›nmalar›n› oluflturur [8,9]. Dolay›s›yla, bu hastalar›n ço¤unun de¤erlendirilmesinde yap›lan egzersiz EKG'si, ekokardiyogram, koroner anjiyogram, endoskopi gibi tetkikler sa¤l›k sisteminin yükünü gereksizce artt›rmaktad›r. Hastalar, YAB belirtilerini s›kl›kla hayat boyunca tafl›rlar ve neredeyse durumlar›na al›flm›fllard›r. Bu nedenle, depresyon, di¤er anksiyete bozukluklar›, alkol veya di¤er madde kötüye kullan›m› gibi ek bir psikiyatrik yak›nmalar› olana kadar tedavi için baflvurmazlar. Komorbid psikiyatrik tan›lar, YAB tan›s›n› daha da güçlefltirir. Bu durum, YAB tan›s›n›n oldu¤undan daha az konmas›n›n bir aç›klamas› olabilir. YAB'nun tan›namam›fl olmas›, tedavinin yetersiz kalmas›na ve uzun süreli prognozun kötüleflmesine yol açar [10,11].
Tablo 1. Yayg›n Anksiyete Bozuklu¤u DSM-IV Tan› Kriterleri [3] A. En az 6 ay süreyle hemen her gün ortaya ç›kan, birçok olay ya da etkinlik hakk›nda (iflte ya da okulda baflar› gibi) afl›r› anksiyete ve üzüntü (endifleli beklentiler) duyma. B. Kifli, üzüntüsünü kontrol etmeyi zor bulur. C. Anksiyete ve üzüntü, afla¤›daki alt› semptomdan üçüne (ya da daha fazlas›na) efllik eder (son 6 ay boyunca hemen her zaman en az›ndan baz› semptomlar bulunur). Not: Çocuklarda sadece bir maddenin bulunmas› yeterlidir. (1) huzursuzluk, afl›r› heyecan duyma ya da endifle, (2) kolay yorulma, (3) düflüncelerini yo¤unlaflt›rmada zorluk çekme ya da zihnin durmufl gibi olmas›, (4) irritabilite, (5) kasgerginli¤i, (6) uyku bozuklu¤u (uykuya dalmakta ya da sürdürmekte güçlük çekme ya da huzursuz ve dinlendirmeyen uyku). D. Anksiyete ve üzüntü oda¤› bir Eksen 1 bozuklu¤unun özellikleri ile s›n›rl› de¤ildir, örn. anksiyete ya da üzüntü bir Panik Ata¤› olaca¤› (Panik Bozuklu¤unda oldu¤u gibi), genel bir yerde utanç duyaca¤› (Sosyal Fobide oldu¤u gibi), hastal›k bulaflm›fl olma (Obsesif-Kompulsif Bozuklukta oldu¤u gibi), evden ya da yak›n akrabalar›ndan uzak kalma (Ayr›lma Anksiyetesi Bozuklu¤unda oldu¤u gibi), kilo alma (Anoreksiya Nervozada oldu¤u gibi), birçok fizik yak›nman›n olmas› (Somatizasyon Bozuklu¤unda oldu¤u gibi) ya da ciddi bir hastal›¤›n›n olmas› (Hipokondriazisde oldu¤u gibi) ile ilgili de¤ildir ve anksiyete ve üzüntü sadece Posttravmatik Stres Bozuklu¤u s›ras›nda ortaya ç›kmamaktad›r E. Anksiyete, üzüntü ya da fizik yak›nmalar klinik aç›dan belirgin bir strese ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da ifllevselli¤in önemli di¤er alanlar›nda bozulmaya neden olur F. Bu bozukluk bir maddenin (örn. kötüyekullan›labilen bir ilaç, tedavi için kullan›lan bir ilaç) ya da genel t›bbi bir durumun (örn. hipertiroidizm) do¤rudan fizyolojik etkilerine ba¤l› de¤ildir ve sadece bir Duygudurum Bozuklu¤u, Psikotik bir Bozukluk ya da Yayg›n Geliflimsel Bozukluk s›ras›nda ortaya ç›kmamaktad›r. .
.
.
.
EP‹DEM‹YOLOJ‹
.
lar›ndan bahsederlerse de bu durum, s›kl›kla, konsantrasyon güçlü¤üne ikincil olarak geliflir. Tekrarlay›c› endifleli düflüncelerin muhtevas›n›, gündelik olaylar yan›nda fiziksel flikayetler de oluflturmaktad›r. Örne¤in, otonom afl›r› duyarl›l›k durumunda, hasta kalp at›m›n› farkedecek olursa kalp krizi geçirece¤i yönünde endiflelenmeye bafllar. Fiziksel flikayetler, kaslardaki gerginlik ve otonom afl›r› duyarl›l›ktan köken al›r. Kaslardaki gerginlik, tremor ve özellikle s›rt ve omuz bölgesinde a¤r›lar›n yan›s›ra, özellikle frontal veya oksipital bölgelerde hissedilen gerilim tipi bafl a¤r›lar›na neden olabilir. Otonom afl›r› duyarl›l›k, vücuttaki bütün sistemleri etkileyerek çeflitli somatik flikayetlere neden olabilir. Örne¤in, solunum sisteminin etkilenmesi, gö¤üs kafesinde gerginlik hissi ve afl›r› nefes al›p vermeye neden olurken, kardiyovasküler flikayetler çarp›nt› ve gö¤üs a¤r›lar› fleklinde olacakt›r. Genel uygulamada, kifliler psikolojik semptomlardan daha çok fiziksel semptomlar nedeniyle hekimlere baflvur.
116
YAB, erken yaflta ve sinsi bafllang›çl› bir hastal›kt›r. Az say›da remisyon dönemleriyle birlikte, belirtilerde alevlenme ve sönmeler tipiktir. Tan› kriterlerindeki de¤ifliklikler nedeniyle, prevalans çal›flmalar›n›n sonuçlar› % 2.8 ve % 8.5 aras›nda de¤iflmektedir. Ortalama prevalans ise % 5.8 dir. Birinci basamaktaki hekimlerin YAB ile karfl›laflma s›kl›¤›ysa % 8 oran›ndad›r [2]. YAB'nun kad›nlarda görülme s›kl›¤› erkeklere oranla daha yüksektir. Orta yafllar ve nispeten ileri yafllarda prevalans artarken, ergenlikte görece daha düflüktür [12,13]. Türkiye Ruh Sa¤l›¤› Profili Araflt›rmas›nda, YAB son 12 aydaki yayg›nl›¤› % 0.7 bulunmufltur [14]. Do¤an ve ark.’lar›n›n [15] Sivas il merkezinde yapt›klar› araflt›rmada ise yayg›n anksiyete bozuklu¤unun yayg›nl›¤› son bir y›lda % 10.5, yaflam boyu % 12.1 bulunmufltur. Kad›nlar›n, olumsuz yaflam olaylar›na erkeklere oranla daha duyarl› olmalar› ve menstrüel döngülere efllik eden ruhsal s›k›nt›lar nedeniyle erkeklerden daha fazla etkileniyor gibi durmaktad›rlar [13]. Türkiye Ruh Sa¤l›¤› Profili araflt›rmas›nda YAB son 12 aydaki yayg›nl›¤› erkeklerde % 0.5 ve kad›nlarda % 0.8 bulunmufltur [14]. Do¤an ve arkadafllar›n›n Sivas il merkezinde yapt›klar› çal›flmada ise, kad›n erkek oran› 2'den fazla bulunmufltur [15]. Avustralya'da yap›lan bir epidemiyolojik çal›flmada, boflanm›fl veya dul, e¤itimsiz ve iflsiz kiflilerde YAB s›kl›¤›n›n daha yüksek oldu¤u görülmüfltür [14]. Do¤an ve ark.’lar›n›n [15] çal›flmas›nda, YAB yayg›nl›¤›n›n, yafl, e¤itim düzeyi, medeni durum, aile yap›s› ve gelir düzeyinde etkilenmedi¤i, ancak, ailede .
Cerrahpafla T›p Derg 2006; 37: 115 - 120
bir psikiyatrik hastal›k öyküsü bulunanlarda bulunmayanlara göre anlaml› olarak yüksek oldu¤u gösterilmifltir.
KOMORB‹D‹TE
[22]. YAB ve Panik bozukluk teflhisi konmufl hastalar, 5 y›l sonra de¤erlendirildi¤inde, YAB hastalar›n›n sadece % 18'inde tam düzelmeye karfl›l›k panik bozukluk hastalar›n›n % 45'inde tam düzelme oldu¤u görülmüfltür [25]. Özellikle de baflka bir psikiyatrik bozukluk efl tan›s› varsa, hastal›ks›z geçen dönemlerin s›kl›¤› daha da azalmaktad›r, dolay›s›yla kötü prognoza iflaret etmektedir. Kronik somatik hastal›kla birlikte oldu¤unda ise prognoz daha da kötüleflmektedir [9,17]. YAB görülme s›kl›¤› kad›nlarda daha yüksektir,ancak cinsiyetin hastal›¤›n gidiflat› ve prognozu üzerinde herhangibir etkisi bulunmamaktad›r [13]. Kiflilik bozukluklar› ve anksiyete bozukluklar›n›n seyri aras›nda iliflki bulunmaktad›r. Anksiyete bozukluklar›na efllik eden kiflilik bozuklu¤unun tedavi neticesi üzerinde olumsuz etkileri oldu¤unu gösteren çok say›da kan›t mevcuttur. YAB'a özellikle, ba¤›ml› ve kaç›ngan kiflilik bozuklu¤u gibi C kümesi kiflilik bozukluklar› efllik etmektedir. Kiflilik bozuklu¤u birlikteli¤i, genel ifllevselli¤i olumsuz etkilemektedir. YAB tan›s› konan hastalar›n befl y›ll›k izleminde, altta yatan kiflilik bozuklu¤unun tedaviye olumsuz yan›tla iliflkili oldu¤u gösterilmifltir [26,27]. YAB bafllang›ç yafl›n›n erken olmas›, sosyal ifllevsellik, kariyer planlamas›, e¤itim hayat› gibi alanlar› da etkilemektedir. Özellikle adölesanlarda hastal›k nedeniyle okul terkleri bildirilmektedir [28]. YAB, üretkenlikte azalma ve sa¤l›k hizmetlerinin artm›fl kullan›m› nedeniyle, hem devlete hem topluma hem de bireye ciddi ekonomik yükler getirmektedir [17]. YAB bulunan bireylerin tan›dan 16 ay sonra tekrar de¤erlendirildi¤i bir çal›flmada, kronik YAB tan›s› alanlar›n hayatlar›ndan tatminsizlik oranlar› remisyondakilerden belirgin olarak yüksek ç›km›flt›r. Ancak, yaflam olaylar› aç›s›ndan bak›ld›¤›nda iki grup aras›nda herhangi bir farkl›l›k saptanmam›flt›r. Dolay›s›yla, bireyin yak›n zamandaki olumsuz deneyimlerinden daha çok, hayat›ndan ald›¤› doyum gidiflatla iliflkili durmaktad›r [29]. YAB olan hastalarda, efllik eden ak›l hastal›klar›n›n s›kl›¤›n›n yüksek olmas› nedeniyle, klinik seyir ve prognozu tahmin etmek güçtür. Bunlar›n yan›s›ra, sosyal uyumun niteli¤i, evlilik ve aile içi iliflkilerin vaziyeti de, prognozu tahmin etmede faydalan›lan klinik faktörlerdir. .
YAB'a, s›kl›kla baflka bir psikiyatrik rahats›zl›k efllik eder. Çal›flmalarda, 1. eksen psikiyatrik bozukluklar için yaflam boyu komorbidite oranlar›n›n % 81'e kadar ç›kt›¤› gösterilmektedir [17]. Majör Depresyon ve Panik Bozukluk en fazla efllik eden tablolard›r [2,18,19]. Komorbidite nedeniyle, YAB s›kl›kla gizli kalmakta ya da gözden kaçmaktad›r. Dolay›s›yla "saf" YAB nadirdir ki, bu durum YAB'nun tan›nmas› ve tedavisindeki güçlüklerden biridir [9]. Komorbid durumlar›n varl›¤›nda, hastalar›n genel ifllevselli¤iyle birlikte tedaviden fayda görme oranlar› da düfler [20,21,22]. Di¤er bir önemli sorun ise, alkol ve sedatif-hipnotiklerin gevfletici etkilerinden faydalanan hastalarda, k›sa sürede ve kolayca alkol ve di¤er maddelere % 25'i bulan oranlarda ba¤›ml›l›k hali geliflmesidir [17]. YAB birçok t›bbi hastal›kla birliktelik gösterebilir,ancak, bu konuda yeterli say›da çal›flma yoktur. Mevcut çal›flmalarda, YAB'a en fazla efllik eden t›bbi tablolar aras›nda irritabl barsak sendromu, ülseratif kolit, diabetes mellitus ve kronik yorgunluk sendromu oldu¤una dikkat çekilmektedir [9,23,24]. YAB, ülkemizde sa¤l›k oca¤›na baflvuran hastalarda % 0.9, gastroenteroloji bölümüne baflvuran non-ülser dispepsi olgular›nda % 15, dermatolojik hastal›k nedeniyle ayaktan ya da yatarak tedavi gören hastalarda % 19.6, psikojenik prurituslu hastalarda % 4, alopesili hastalarda % 19.6, Behçet hastal›¤› olanlarda % 16.7, kal›c› pace-maker tak›lan hastalarda % 2.4, esansiyel hipertansiyonlu hastalarda % 4, kronik bel a¤r›l› hastalarda % 11.8, gerilim bafl a¤r›s› olanlarda % 11.1, migrenli hastalarda % 10.5 oranlar›nda bulunmufltur [15]. .
KL‹N‹K SEY‹R YAB'nun kronik ve tekrarlay›c› bir seyiri vard›r. Bununla uyumlu olacak biçimde, hastal›¤›n tamamen iyileflme ve hayat boyu hastal›ks›z geçen dönem oranlar› oldukça düflüktür. Bunlar göz önünde bulunduruldu¤unda, prognozunun olumsuz oldu¤u karar›na var›labilir. Uzunlamas›na çal›flmalar, hastalar›n ço¤unun seneler sonra flikayetlerinin halen devam etmekte oldu¤u ve neredeyse yar›s›n›n ifllevsel yönden yetersiz olduklar›n› düflündürmektedir [9,10,12]. Genel olarak, ak›l hastal›klar›nda gidiflat, önceki hastal›k sürecinin gidiflat›na göre tahmin edilir. Ayn› kural YAB'da da geçerlidir. Önceki tedavi giriflimlerine yetersiz yan›t kötü prognoza iflaret eder. Semptomlar›n fliddeti ve süresi art›kça prognoz da kötüleflecektir. Tüm anksiyete bozukluklar› ve depresyon ele al›nd›¤›nda, prognozu en kötü olan bozukluk YAB'dur [20,22]. Majör Depresyon ve YAB karfl›laflt›r›ld›¤›nda, YAB hastalar›n›n yaflam kalitesinin daha düflük oldu¤u görülmektedir
.
.
BAfiA ÇIKMA YÖNTEMLER‹ YAB, üretkenli¤in azalmas›, ifle gidilemeyen günler ve sa¤l›k sisteminin kullan›m›n›n artmas› nedeniyle birey ve toplum üzerinde önemli yük oluflturmaktad›r [2,20]. Farmakolojik yöntemler yan›nda hastan›n flikayetleriyle bafla ç›kmas›n› ö¤renmesiyle, kronik gidiflat ve yüksek komorbidite oranlar› nedeniyle artan maliyetlerin düflürülmesi de hedeflenmektedir [8,9,12]. Öncelikle, hasta YAB'nun tedavi edilebilir t›bbi bir hastal›k olarak do¤as›, tedavi seçenekleri ve bafla ç›kma yöntemleri hakk›nda bilgilendirilmelidir [9,30]. Tedavide, 117
B. Ö. ÜNSALVER ve ark.
anksiyetenin ve endiflenin azalt›lmas› ve kiflinin anksiyeteye ra¤men normal faaliyetlerini sürdürmesini art›rmak hedeflenir. YAB tedavisinde, öncelikle, bireyin ruhsal belirtileri, duygusal durumlar›, tepki kal›plar› ve efllik eden biliflleri gözden geçirilmeli; uyar›lm›fll›k derecesi, kas ve otonom sinir sistemine iliflkin belirtilerin varl›¤› da dikkate al›nmal›d›r [11]. Psikolojik müdahaleler, güven verme, bedensel belirtilerin ortaya ç›k›fl düzene¤inin aç›klanmas› ve çat›flmalar›n belirlenmesini içerir. Hastal›¤›n kronik seyri nedeniyle, bafl etme mekanizmalar›n›n kazand›r›lmas›, ilaç kullan›m oranlar›n› da azaltarak hem birey hem de toplum üzerindeki maaliyeti de düflürmüfl olur. Ancak, bu hastalar›n hayat kalitelerini iyilefltirecek olan ilaçlara gereksinimlerinin göz ard› edilerek sadece psikolojik tedavilere yönelmenin hastalara verece¤i zararlar da mutlaka dikkate al›nmal›d›r. YAB olan kifliler, belli bir çözümü olan sorunlar ve çözümü belirsiz sorunlara yönelik endifle tafl›maktad›rlar. Tedavideki, bu iki ayr› endifle tipini belirlemek ve her birini çözümlemeye yönelik uygun stratejilerin uygulanmas›nda hastalara yard›m etmek hedeflenir. Tedaviye verilen olumlu yan›tlar, kiflilerin belirsizli¤e tahammül düzeyiyle do¤ru orant›l›d›r [31]. Karfl›laflt›rmal› bir çal›flmada, YAB tan› kriterlerini karfl›layan ve genel olarak endifleli olan ama tan› kriterlerini karfl›lamayan kiflilerin, sorunlara yönelim, belirsizli¤e tahammülsüzlük ve endifleye yönelik inançlar›n›n farkl› oldu¤u gösterilmifltir. YAB'da sorunlarla bafla ç›kabilme yetene¤i, semptom düzeyi ve klinik durumdan ba¤›ms›zd›r [32]. YAB ile bafla ç›kmada birinci basamaktaki hekime önemli görevler düflmektedir. Bir halk sa¤l›¤› problemi olan YAB hakk›nda birinci basamak hekiminin bilgilendirilmesi, hastal›¤›n erken dönemde tan›nmas› ve uygun tedavinin bafllat›lmas›n› sa¤layaca¤› için, prognoz üzerinde de olumlu etkisi olacakt›r. Hastalar›n olgu baz›nda düzenli takipleri, gerekti¤inde fazladan görüflmelerin yap›lmas› ve hastalar›n evlerinden aran›p durumlar›n›n sorulmas› tedaviyi destekleyecektir. Ancak, hemflireler, sosyal hizmet uzmanlar› veya uzmanlaflm›fl dan›flmanlar›n yard›m› olmadan hekimin tek bafl›na bütün bunlar› baflarmas› zor olacakt›r [2,9]. Anksiyete duyarl›l›¤›, anksiyeteyle iliflkili duyumlar›n yanl›fl yorumlanmas›n› içerir ve anksiyete bozukluklar›nda bilinen prekürsörlerden biridir. Hastalar, baz› fizyolojik belirtilerin hastal›ktan kaynakland›¤›n› düflünebilirler. Düflük ve yüksek yo¤unlukta aerobik egzersizin anksiyete duyarl›l›¤›n› azaltarak yayg›n anksiyete halini azaltt›¤› gösterilmifltir [33]. Ana psikoterapötik yaklafl›mlar, kognitif-davran›flç›, destekleyici ve içgörü yönelimlidir. Destekleyici psikoterapide, anksiyetenin zarar verici do¤as›, çevresel stresin azalt›lmas› ve bozulmaya sebep olan s›k›nt›l› durumlar›n düzeltilmesi sa¤lanmaya çal›fl›l›r. ‹çgörü yönelimli (dina-
118
mik) psikoterapide ise, çat›flmalar›n çözümlenmesi tedavinin temelini oluflturur ve ifllev bozuklu¤una ait iliflkiler ile uyum bozuklu¤una neden olan savunma düzenekleri ele al›n›r. Son y›llarda, anksiyete bozukluklar›n›n tedavisinde, psikofarmakolojik tedavilerle birlikte veya tek bafl›na biliflsel davran›flç› terapilerin (BDT) faydal› oldu¤unu gösteren yay›nlar›n say›s› artmaktad›r [34]. Biliflsel-davran›flç› tekniklerin uygulamas› pratiktir ve k›sa ve uzun dönemde etkili oldu¤una dair kan›tlar mevcuttur [35]. Biliflsel yaklafl›mlar do¤rudan hastan›n varsay›lan biliflsel çarp›tmalar›n› hedefler ve davran›flç› yaklafl›mlar do¤rudan somatik belirtileri hedefler. Kiflinin tehlikeli olarak alg›lad›¤› ortamlara uyum sa¤lamas› hedeflenir. Davran›flç› teknikte kullan›lan ana teknikler bio-feedback ve gevflemedir [34]. Bio-feedback ile deneysel ortamda kiflide baz› bedensel fizyolojik de¤ifliklikler yarat›larak bunlar› cihazlarda gözlemleyebilmesi sa¤lan›r ve daha sonra hastan›n istemli olarak kontrol etmesi ö¤retilir. Gevfleme amac›yla kullan›lan çok say›da egzersiz vard›r. Kifliler, iste¤e ba¤l› olarak yarat›c› hayal güçlerinden de faydalanarak kendilerini huzurlu hissettikleri bir yerde bulunduklar›n› düflünerek bafltaki kaslardan bafllayarak s›rayla ayaklara kadar tüm kaslar›n› s›rayla istemli olarak gevfletirler. Ülkemizde Türk Psikologlar Derne¤i'nin haz›rlad›¤› gevfleme egzersizlerinin kaydedildi¤i baz› kasetler de bulunmaktad›r. BDT'nin yap›land›r›lm›fl olmas› ve e¤itimli kiflilerce uygulama kolayl›¤› nedeniyle klinik araflt›rmalarda en çok tercih edilen psikoterapi yöntemlerindendir. BDT'nin tüm anksiyete bozukluklar› ve YAB'daki etkilili¤i çok say›da kan›tla gösterilmifltir. 13 kontrollü klinik çal›flman›n sonuçlar› gözden geçirildi¤inde, BDT'nin, düflük tedaviyi b›rakma oranlar› ve uzun dönem iyilik halinin sürdürülebilirli¤iyle iliflkili oldu¤u görülmüfltür [36]. Kiflide anksiyete yaratan durumun üzerinde gitmek tedavinin bafl›nda hastay› olumsuz etkileyecektir ve tedaviyi sürdürmesi güçleflecektir, bu nedenle, öncelikle, klinisyen anksiyete oluflturan d›flsal durumlar› keflfederek, hasta ya da ailesinin yard›m›yla çevreyi de¤ifltirmeye çal›flmal›d›r. Gerek farmakolojik gerekse de farmakolojik olmayan yöntemlerle sa¤lanan belirtilerdeki azalma, s›kl›kla hastan›n günlük iflinde ve iliflkilerinde etkili ifllev görmesine yard›mc› olarak, kendileri terapötik olan yeni ödüller ve hazlar›n ortaya ç›kmas›na neden olur. Biliflsel-davran›flç› tekniklerle ilgili ayr›nt›l› bilgi bu yaz›n›n amac›n› aflmaktad›r. Ülkemizde bu tedavi yönteminin uygulanmas›yla ilgili gerekli e¤itimi alm›fl birçok klinik psikolog ve psikiyatr bulundu¤u bilinmeli ve farmakoterapinin yan›s›ra bu tür yöntemler de hastalara önerilmelidir.
SONUÇ Mevcut çal›flmalar, YAB prognozunun olumsuz oldu¤una iflaret etmektedir. Ancak, YAB'nun anksiyete bozukluklar› içerisinde alt bir tan› bafll›¤› olarak tarif edilmesi
Cerrahpafla T›p Derg 2006; 37: 115 - 120
12
Wittchen HU. Generalized anxiety disorder: prevalence, burden, and cost to society. Depress Anxiety 2002; 16: 162-171.
13
Howell HB, Brawman-Mintzer O, Monnier J, Yonkers KA. Generalized anxiety disorder in women. Psychiatr Clin North Am 2001; 24: 165-178.
14
Kessler R, Wittchen H. Patterns and correlates of generalized anxiety disorder in community samples. J Clinical Psychiatry 2002; 63: 4-10.
K›l›ç C. Türkiye Ruh Sa¤l›¤› Profili-Eriflkin nüfusta ruhsal hastal›klar›n yayg›nl›¤›, iliflkili faktörler, yetiyitimi ve ruh sa¤l›¤› hizmeti kullan›m› sonuçlar›. Haz›rlayanlar. Erol N, K›l›ç C, Ulusoy M ve ark. Türkiye Ruh Sa¤l›¤› Profili Raporu'nda. Ankara, TC Sa¤l›k Bakanl›¤› Temel Sa¤l›k Hizmetleri Genel Müdürlü¤ü, Ankara, 1998; 77-94.
15
2
Roy-Byrne PP, Wagner A. Primary care perspectives on generalized anxiety disorder.J Clin Psychiatry 2004; 65: 20-26.
Özmen E. Anksiyete Bozukluklar› Epidemiyolojisi. Psikiyatrik Epidemiyoloji'de. Ed. Do¤an O., Ege Psikiyatri Yay›nlar› ‹zmir, 2002.s.49-58.
16
3
Amerikan Psikiyatri Birli¤i (1994) Mental Bozukluklar›n Tan›sal ve Say›msal Elkitab›, Dördüncü Bask› (DSM-IV) (Çev. Ed: E Köro¤lu). Hekimler Yay›n Birli¤i, Ankara, 1995.
Hunt C, Issakidis C, Andrews G. DSM-IV generalized anxiety disorder in the Australian National Survey of Mental Health and Well-Being. Psychol Med 2002 32: 649-659.
17
4
Carter CS, Maddock RJ. Chest pain in generalized anxiety disorder. Int J Psychiatry Med 1992; 22: 291298.
Murray B. Stein. Public Health Perspectives on Generalized Anxiety Disorder. J Clin Psychiatry 2004; 65: 3-7.
18
5
Kane FJ, Harper RG, Wittels E. Angina as a symptom of psychiatric illness. South Med J 1988 ; 81: 14121416.
Grant BF, Hasin DS, Stinson FS, Dawson DA, Patricia Chou S, June Ruan W. Co-occurrence of 12-month mood and anxiety disorders and personality disorders in the US: results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. J Psychiatr Res 2005; 39: 1-9.
6
Carter CS, Servan-Schreiber D, Perlstein WM. Anxiety disorders and the syndrome of chest pain with normal coronary arteries:prevalence and pathophysiology. J Clin Psychiatry 1997; 58: 70-73.
19
7
Logue MB, Thomas AM, Barbee JG, Hoehn-Saric R, Maddock RJ. Generalized anxiety disorder patients seek evaluation for cardiological symptoms at the same frequency as patients with panic disorder. J Psychiatr Res 1993; 27: 55-59.
Barbee JG, Billings CK, Bologna NB, Townsend MH. A follow-up study of DSM-III-R generalized anxiety disorder with syndromal and subsyndromal major depression. Journal of Affective Disorders 2003; 73: 229-236.
20
Kessler RC, DuPont RL, Berglund P, Wittchen HU. Impairment in Pure and Comorbid Generalized Anxiety Disorder and Major Depression at 12 Months in Two National Surveys. Am J Psychiatry 1999; 156:1915-1923.
21
Yonkers KA, Bruce SE, Dyck IR, Keller MB. Chronicity, relapse, and illness--course of panic disorder, social phobia, and generalized anxiety disorder: findings in men and women from 8 years of follow-up. Depress Anxiety 2003; 17: 173-179.
22
Roy-Byrne PP. Generalized anxiety and mixed anxiety-depression: association with disability and health care utilization. J Clin Psychiatry 1996; 57: 86-91.
23
Skapinakis P, Lewis G, Mavreas V. Unexplained fatigue syndromes in a multinational primary care sample:specificity of definition and prevalence and distinctiveness from depression and generalized
tan›nabilirli¤ini de art›rm›flt›r. Böylece hastalar erken dönemde uygun tedavilerden faydalanma flans›n› yakalayacaklard›r. Gelifltirilen özgül bafla ç›kma becerilerinin de hastaya kazand›r›lmas›yla gelecek dönemde yap›lacak çal›flmalarda prognozun daha olumlu ç›kmas› beklenebilir. Önemli bir husus ise, bu hastalar psikiyatri kliniklerinden daha çok di¤er servislerde tedavi edilmekten hoflland›klar› için, birinci basamak hekimlerin, hastalar›n ruhsal sorunlar›na daha duyarl› olmak konusunda uzmanlarca bilgilendirilmeleri gereklili¤idir.
KAYNAKLAR 1
.
8
Schweizer E, Rickels K. Strategies for Treatment of generalized anxiety in primary care settings. J Clin Psychiatry 1997; 58: 27-31.
9
Nutt D, Argyropoulos S, Forshall S. Generalized Anxiety Disorder : Diagnosis, Treatment and its Relationship to Other Anxiety Disorders. London, Martin Dunitz 2001.pp.11-26.
10
Yarg›ç L‹. Yayg›n Anksiyete Bozuklu¤u. Anksiyete Seminerleri I. Ed. Kocabaflo¤lu N. ‹stanbul, 2001. s.31-38.
11
Tutkun H, Özdemir AÇ. Yayg›n anksiyete bozuklu¤unda tedavi k›lavuzu. Anksiyete bozukluklar› tedavi k›lavuzunda. Ed. R. Tükel, Gün Limited ‹letiflim Yay›nc›l›k Ankara, 2004.s.245-264.
119
B. Ă–. ĂœNSALVER ve ark.
anxiety. Am J Psychiatry 2003; 160: 785-787. 24
25
26
27
Walker EA, Roy-Byrne PP, Katon WJ, Li L, Amos D, Jiranek G. Psychiatric illness and irritable bowel syndrome: a comparison with inflammatory bowel disease. Am J Psychiatry 1990; 147: 1656-1661. Woodman CL, Noyes R Jr, Black DW, Schlosser S, Yagla SJ. A 5-year follow-up study of generalized anxiety disorder and panic disorder. J Nerv Ment Dis 1999; 187: 3-9. Seivewright H, Tyrer P, Johnson T. Persistent social dysfunction in anxious and depressed patients with personality disorder. J Acta Psychiatr Scand 2004; 109: 104-109. Dyck IR, Phillips KA, Warshaw MG, Dolan RT, Shea MT, Stout RL, et al. Patterns of personality pathology in patients with generalized anxiety disorder,panic disorder with and without agoraphobia, and social phobia. Personal Disord 2001; 15: 60-71.
30
Borkovec TD, Ruscio AM. Psychotherapy for generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2001; 62: 37-42.
31
Dugas MJ, Ladouceur R. Treatment of GAD. Targeting intolerance of uncertainty in two types of worry. Behav Modif 2000; 24: 635-657.
32
Ladouceur R, Blais F, Freeston MH, Dugas MJ. Problem solving and problem orientation in generalized anxiety disorder. J Anxiety Disord 1998; 12: 139-152.
33
Broman-Fulks JJ, Berman ME, Rabian BA, Webster MJ. Effects of aerobic exercise on anxiety sensitivity. Behav Res Ther 2004; 42: 125-136.
34
Sadock BJ, Sadock VA. Psychotherapies. Synopsis of Psychiatry 9th edition. Philadelphia, Lippincott Williams&Wilkins, 2003.pp.923-974.
35
Lang AJ. Treating generalized anxiety disorder with cognitive-behavioral therapy. J Clin Psychiatry 2004; 65: 14-19.
36
Durham RC, Chambers JA, MacDonald RR, Power KG, Major K. Does cognitive-behavioural therapy influence the long-term outcome of generalized anxiety disorder? An 8-14 year follow-up of two clinical trials. Psychol Med 2003; 33: 499-509.
.
28
Van Ameringen M, Mancini C, Farvolden P. The impact of anxiety disorders on educational achievement. J Anxiety Disord 2003; 17: 561-571. .
29
120
Mancuso DM, Townsend MH, Mercante DE. Longterm follow-up of generalized anxiety disorder. Compr Psychiatry 1993; 34: 441-446.
.