SERAM WORKING DAYS 05-06 OTTOBRE 2013 “MALAMUTE A 360°” Granarolo dell’Emilia (BO)
MODULO D’ISCRIZIONE Da riempire, firmare ed inviare Sara Digiuni entro lunedì 30 settembre Fax : 039-2455293 – E-mail : sara.digiuni@hotmail.it – Tel : 348.2400790 QUOTA ISCRIZIONE : 5 euro per i soci; 15 euro per i non soci PER I BIMBI SOTTO I 12 ANNI GRATIS (le iscrizioni s’intendono a persona indipendentemente dal numero di cani che ci accompagnano) CONDUTTORE : Nome ___________________________ Cognome_____________________________________ Via _____________________________________N _____ Città __________________________CAP ___________ Tel : _____________________________E- Mail _______________________________________________________ CENA SABATO : _________(SI/NO) Nome cane_______________________Età :__________________________ CONDUTTORE : Nome ___________________________ Cognome_____________________________________ Via _____________________________________N _____ Città __________________________CAP ___________ Tel : _____________________________E- Mail _______________________________________________________ CENA SABATO : _________ (SI/NO) Nome cane_______________________Età :__________________________ PRENOTAZIONE CENA SABATO SERA
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CAMPER
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PARTECIPA ALLA GARA DI CANI CROSS
MENU BIMBI N°
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Per chi partecipa alla gara è consigliabile abbigliamento adatto, cintura, linea, imbrago da dog trekking. DICHIARAZIONE LIBERATORIA ESCURSIONE / MANIFESTAZIONE Questa dichiarazione liberatoria deve essere letta da ciascun usufruitore, nonché dai rispettivi genitori o legalmente responsabili, qualora l’usufruitore sia minore di 18 anni. Le firme apposte su questo modulo, comportano la piena e consapevole lettura, comprensione e accettazione di quanto contenuto e la conferma di volersi attenere. Il sottoscritto _________________________________________ nato a ___________________________________il ___ / ___ / ___ residente in _______________________________________ Prov ______ in via ___________________________________________ Tutore per minore _____________________________________________________________________ Con la sottoscrizione della presente dichiaro di voler liberare ed esonerare il SERAM, organizzatore e patrocinatore della manifestazione che ho indicato : Responsabilità relativa ai rischi di infortuni e di smarrimento di effetti personali per furto o qualsiasi altra ragione, nonché da ogni responsabilità civile verso terzi per morte, per lesioni personali e per danneggiamento di materiali e beni di terzi, durante i giorni di svolgimento della manifestazione. Dichiaro di attenermi alle disposizioni impartite dall’organizzazione, relativamente alla sicurezza e di indossare le protezioni richieste. Dichiaro di essere in possesso di polizza assicurativa per responsabilità civile per danni verso terzi o cose, da me procurati. Inoltre, con la sottoscrizione della presente, concedo all’organizzazione il diritto di utilizzare, senza alcun compenso a mio favore, le foto, i filmati, le videoregistrazioni, ecc., fatti durante la manifestazione. Acconsento al trattamento dei miei dati personali ai soli fini associativi SERAM/CIRN. Accetto e riconosco integralmente i regolamenti applicati durante la manifestazione. Data ___________________________________
Firma ________________________________________