Síndrome nefrótico y síndrome nefrítico: Diferencias en la presentación clínica, etiología y tratamiento
Juliana Valencia Oyuela¹, Wilfredo Antonio Rivera Martínez¹ Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
Abstract En base a hallazgos en la revisión de la literatura, nos planteamos que ante la alta prevalencia de las enfermedades glomerulares y su incidencia en la función renal, convirtiéndose en la causa más común de insuficiencia renal crónica (IRC) terminal en todo el mundo, que representa 51% de los casos en los Estados Unidos de América, e incluye 37.9% de los casos de glomeruloesclerosis diabética(1); que el síndrome nefrótico y síndrome nefrítico representan más de dos terceras partes de los síndromes presentes en biopsias renales en estudios retrospectivos como uno realizado en Rumania(2) y que la tendencia de las enfermedades glomerulares indica que los síndromes en estudio son manifestaciones frecuentes en la mayoría de ellas(1), es primordial identificar la presentación clínica, la etiología y los tratamientos disponibles para el síndrome nefrótico al igual que el nefrítico y poder establecer una diferenciación entre los dos contribuyendo a facilitar el enfoque diagnóstico y terapéutico.
Resumen El síndrome nefrótico y el síndrome nefrítico hacen parte de la clasificación de la glomerulonefritis en base a la presentación clínica. El síndrome nefrótico se genera tras un disbalance en la retención de agua y sodio, y la excreción de proteínas que generan el cuadro de edema, hiperlipidemia, hipercoagulabilidad, hipertensión, falla cardiaca, insuficiencia renal entre otras manifestaciones. La aparición del síndrome nefrítico se basa en un proceso inflamatorio derivando un proceso generalmente de hematuria como principal hallazgo, acompañado de hipertensión, proteinuria, oliguria y edema. En esta revisión se aborda la fisiopatología, historia natural y tratamiento de los síndromes nefrótico y nefrítico. Palabras clave: glomerulonefritis, síndrome nefrótico, síndrome nefrítico, proteinuria, hematuria
En base a la etiología la glomerulonefritis (GN) se puede clasificar de acuerdo a su presentación clínica en síndrome nefrótico, síndrome nefrítico, GN de progresión rápida, GN crónica. El síndrome nefrótico se define por la presencia de proteinuria (excreción de proteína superior a 3,0 g/24 horas) (Tabla1), hipoalbuminemia (menos de 3,0 g / dl), y edema(3). Pueden aparecer hiperlipidemia periférica en especial hipertrigliceridemia y enfermedad trombótica(3). Tabla 1. ANÁLISIS DE ORINA EN BUSCA DE ALBUMINURIA/PROTEINURIA Albúmina en orina de 24 h(mg/24h) Normal 8 - 10 Microalbuminuria 30 - 300 Proteinuria >300 Es en general una condición crónica(3, 4). Comprende el comienzo de proteinuria importante, hipertensión, hipercolesterolemia, hipoalbuminemia, edema y hematuria microscópica; la proteinuria en límites nefróticos se da si aparece proteinuria en grado importante sin manifestaciones clínicas. La tasa de filtración glomerular en estos pacientes al inicio puede ser normal o en pocas ocasiones mayor de lo normal, pero la hiperfiltración persistente y la desaparición ininterrumpida de nefronas es una enfermedad que evoluciona típicamente(4). Con excepción de la Enfermedad de Cambios Mínimos (MCD), la mayoría de las causas pueden originar una insuficiencia renal crónica congestiva(3). (Las causas comunes del síndrome nefrótico se enumeran en la Tabla1) Algunas de las enfermedades secundarias incluyen enfermedades infecciosas, enfermedades vasculares del colágeno, las neoplasias y las drogas. A veces, la enfermedad primaria no se encuentra, y la condición se llama síndrome nefrótico idiopático(3). Tabla 2. Causas comunes de síndrome nefrótico Enfermedad de cambios mínimos Glomerulonefritis segmental focal Glomerulonefritis membranosa Glomerulonefritis Mebranoproliferativa Nefropatía diabética Amiloidosis El edema propio del síndrome nefrótico es secundario a la hipoalbuminemia, excreción inadecuada de sodio y la retención de agua por una disminución en la tasa de filtración glomerular. El edema es una de las complicaciones más importantes que pueden presentar estos pacientes y en algunos de ellos podrían conducir a la hipertensión, insuficiencia cardiaca y edema pulmonar, básicamente por la función renal anormal(5). La proteinuria provoca estado de baja albúmina marcada y balance negativo de nitrógeno y la hiperlipidemia. La hipoalbuminemia
disminuye la presión oncótica, haciendo que los líquidos intravasculares entren en el espacio extracelular, lo que provoca una reducción del volumen corriente y el aumento de la reabsorción de sodio en los túbulos distales(3, 5). La disminución del volumen corriente provoca una reducción en la circulación sanguínea renal y la TFG, lo que resulta en una disminución de la excreción de sodio. La pérdida de proteínas de la coagulación conduce a un estado de hipercoagulabilidad y de agregación plaquetaria aumentada. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de trombosis venosa y trombosis arterial. Estado de baja en proteínas aumenta el riesgo de infección bacteriana. No es raro tener insuficiencia renal aguda debida a la depleción de volumen, trombosis de la vena renal, o reacciones adversas a los medicamentos(3). Tratamiento La terapia del síndrome nefrótico se enfoca de acuerdo a la etiología subyacente, sin embargo en términos generales se debe dar manejo a lo que aparece más frecuentemente en todos los casos. Debido al riesgo de derivar en una enfermedad cardiovascular se debe dar hipolipemiantes a todos los que presenten hipercolesterlolemia a causa del síndrome nefrótico. El edema, consecuencia de la retención de sodio y agua se controla con el empleo prudente de diuréticos, especialmente de asa, Furosemida es el fármaco de elección(4). Existe controversia, sobre el hecho de administrar Furosemida sola o administrarla junto a albúmina. Sobre el tema autores concluyen que a pesar de que sus resultados concluyen que la co-administración de albumina y furosemida en pacientes con síndrome nefrótico puede conducir a un aumento en la exceción de sodio y el volumen de orina, en comparación con la administración de furosemida sola, debido a un aumento de la tasa de filtración glomerular asi como el efecto de la furosemida diurética, debe continuarse con el estudio del tema. La furosemida reduce la reabsorción de sodio, cloro y potasio del Asa de Henle. Requiere para alcanzar las asas de Henle unirse a la albúmina para ser llevada a los capilares peritubulares en los túbulos proximales y ser secretada al espacio intratubular(5). Las complicaciones venosas que surgen como consecuencia del estado de hipercoagulabilidad presnte en el síndrome nefrótico se tratan con anticoagulantes. La pérdida de algunas proteinas de unión en suero, como la globulina captadora de hormonas tiroideas, altera las pruebas funcionales. Por último, se ha planteado la hipótesis de que la propia proteinuria es nefrotóxica y su tratamiento con inhibidores del sistema de renina-angiotensina permite disminuir la excreción por la orina(4).
SINDROME NEFRITICO El síndrome nefrítico es un grupo de enfermedades caracterizadas por el daño en la función del riñón debido a una inflamación del glomérulo. Puede ser infecciosa y autoinmune trayendo consigo una particular triada compuesta por: hematuria, hipertensión arterial y edemas. El síndrome nefrítico se ha ligado repetidamente a glomerulonefritis aguda y a su etiología post infecciosa y se han reseñado síntomas parecidos incluso en otras enfermedades vasculares y del glomérulo. El inicio rápido y la conclusión natural se puede relacionar con infección, si el comienzo es mas insidioso y el daño mas gradual se puede pensar en otra etiología. La evolución del cuadro de un paciente es favorable cuando su etiología es infecciosa, si su etiología es diferente o el paciente es de mayor de edad su pronóstico varia dependiendo del compromiso renal que se presente en el paciente. La incidencia y la etiología del síndrome varía según la edad. En jóvenes y niños usualmente esta asociado a nefropatías glomerulares, pero en los pacientes ancianos se asocia con nefropatías vasculares, intersticiales y glomerulares.
PRINCIPALES SIGNOS CLÍNICOS Hematuria Es el descubrimiento habitual y en la mitad de las ocasiones es microscópica, los eritrocitos son dismórficos sugerentes de origen del glomérulo y en el sedimento urinario. Usualmente la hematuria aparece después de un proceso infeccioso de las vías respiratorias superiores o después de una infección cutánea dos a cuatro semanas después. Si la aparición de hematuria es concomitante con vacunación, ejercicio o infección no indica la aparición de síndrome nefrítico postinfeccion(3, 6). Insuficiencia renal Acompañada de oliguria no necesariamente indica mal pronóstico y además esta presente en todos los pacientes con este síndrome. Proteinuria Los valores de proteínas no son altos, si se presentan indican una enfermedad diferente.(7)
Hipertensión arterial Resultado de la retención de una sustancia originada por la afectación glomerular llamada hidrosalina, generalmente aparece junto con la hematuria. Es volumen dependiente y coincide con la disminución de la eliminación urinaria de sodio. Es moderada, pero si se agrava configura cuadros de encefalopatía y convulsiones o insuficiencia cardiaca en pacientes con problemas cardiovasculares de base. Edema Matutino, por retención de hidrosalina. Cara parpados y extremidades. Puede agravar la insuficiencia cardiaca congestiva de base y el edema puede ser más agudo si el síndrome nefrítico se asocia con algún síndrome nefrótico(8). ETIOLOGIA El cuadro clínico de síndrome nefrítico puede ir inmerso en muchas enfermedades renales, pero teniendo en cuenta tanta diversidad de enfermedades responsables de este síndrome es difícil definir la etiología puntual. Tabla 3. Causas de síndrome nefrítico
Conclusiones Producto de esta revisión se pueden establecer claras diferencias entre el síndrome nefrótico y el síndrome nefrítico, comenzando por el principio fisiopatológico del síndrome en donde la inflamación es la base para el síndrome nefrítico no asi para el nefrótico. En cuanto a la presentación clínica se encuentran dos signos cardinales la proteinuria predominante en el síndrome nefrótico mientras que el síndrome nefrítico se caracteriza más por hematuria y daño vascular como se muestra en la Tabla 4.
Tabla 4. Síndromes glomerulares
Proteinuria
Hematuria
Daño vascular
+/++ +/++ +/++ ++ +/++
++/+++ ++ ++/+++ ++/+++ ++/+++
-
Síndromes nefríticos agudos Glomerulonefritis bacteriana subaguda Endocarditis bacteriana subaguda Nefritis lúpica Glomerulonefritis contra la membrana basal Nefropatía por IgA
Inflamación de vasos pequeños por ANCA Granulomatosis de wegener Poliangitis microscópica Síndrome de Churg-strauss Púpura de Henoch-Schönlein Criglobulinemia Glomerulonefitis Membranoproliferativa Glomerulonefritis mesangioproliferativa
Síndromes glomerulares
+/++ +/++ +/++ +/++ +/++ ++ +
++/+++ ++/+++ ++/+++ ++/+++ ++/+++ ++/+++ +/++
++++ ++++ ++++ ++++ ++++ -
Proteinuria
Hematuria
Daño vascular
++++ +++/++++ ++++ ++/++++ +++/++++ +++
+ -/+ + + +
+/++ -
+++/++++ +
+ +
+ -
Síndromes nefróticos Glomerulonefritis con cambios mínimos Glomerulonefritis segmentaria focal Glomerulonefritis membranosa Nefropatía diabética Amiloidosis de tipos AL y AA Glomerulonefritis por depósitos de cadenas ligeras Enfermedad fibrilar-inmunotactoide Enfermedad de Fabry
Sumado a lo anterior el tiempo de presentación difiere en los dos casos, El síndrome nefrótico tiende a ser un proceso crónico mientras que el proceso inflamatorio que produce el síndrome nefrótico es fundamentalmente agudo. La tablas 2 y 3 muestran las diferencias etiológicas. Bibliografía 1. Argote E, Castro AL, Otero LM. Glomerulonefritis. Colombia Médica. 2004;35(Revisión la fisiopatología, historia natural y tratamiento de la hematuria asintomática, glomerulonefritis aguda, glomerulonefritis rápidamente progresiva y síndrome nefrótico.):45. Español. 2. Covic A, Schiller A, Volovat C, Gluhovschi G, Gusbeth-Tatomir P, Petrica L, et al. Epidemiology of renal disease in Romania: a 10 year review of two regional renal biopsy databases. Nephrol Dial Transplant. 21. England2006. p. 419-24. 3. Khanna R. Clinical presentation & management of glomerular diseases: hematuria, nephritic & nephrotic syndrome. Mo Med. 2011 Jan-Feb;108(1):33-6. PubMed PMID: 21462608. Epub 2011/04/06. eng. 4. Dan Longo AF, Kasper Dennis, Stephen Hauser, J.Jameson, Joseph Loscalzo. Harrison's Principles of Internal Medicine. 18 ed2011. 4012 p. 5. Hari P, Bagga A. Co-administration of albumin and furosemide in patients with the nephrotic syndrome. Saudi J Kidney Dis Transpl. 23. Saudi Arabia2012. p. 371-2; author reply 2-3. 6. Vernier RL, Resnick JS, Mauer SM. Recurrent hematuria and focal glomerulonephritis.
7. Shankland SJ. The podocyte's response to injury: role in proteinuria and glomerulosclerosis. Kidney Int. 69. United States2006. p. 2131-47. 8. RodrĂguez-Iturbe B, Colic D, Parra G, Gutkowska J. Atrial natriuretic factor in the acute nephritic and nephrotic syndromes.