Украинский журнал телемедицины и медицинской телематики

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім.М.ГОРЬКОГО НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ MINISTRY OF HEALTH SERVICE OF UKRAINE DONETSK NATIONAL MEDICAL UNIVERSITY named after M.GORKY RESEARCH AND DEVELOPMENT INSTITUTE OF TRAUMATOLOGY AND ORTHOPAEDICS

УКРАЇНСЬКИЙ ЖУРНАЛ ТЕЛЕМЕДИЦИНИ ТА МЕДИЧНОЇ ТЕЛЕМАТИКИ WWW.TELEMED.ORG.UA

UKRAINIAN JOURNAL OF TELEMEDICINE AND MEDICAL TELEMATICS Науково-практичний журнал Заснований у липні 2003 року

Том 11, №1, 2013

Scientific and practical journal Founded in July 2003 year

Volume 11, №1, 2013 Редакційно-видавничий відділ Донецького національного медичного університету ім. М. Горького Editorial and Publishing Department of Donetsk National Medical University named after M.Gorky Донецьк, ТОВ „Цифровая типография”, 2013 Donets’k, „Digital Typographia” Company, 2013

УКРАЇНСЬКИЙ ЖУРНАЛ ТЕЛЕМЕДИЦИНИ ТЕЛЕМАТИКИ Curatio Sine Distantia! ЗАСНОВНИКИ та ВИДАВЦІ ЖУРНАЛУ: Донецький національний медичний університет ім.М.Горького, Науково-дослідний інститут травматології та ортопедії

АДРЕСА ВИДАВЦІВ та РЕДАКЦІЇ: вул. Артема, 106, 83048 Донецьк, Україна Телефон: 062-335-14-61 E-mail: avv@telemed.org.ua WWW:http://www.telemed. org.ua

МЕДІА-ПАРТНЕР: Асоціація розвитку української телемедицини та електронної охорони здоров’я http://www.telemed.org.ua International Society for Telemedicine and eHealth http://www.isft.net „Med-E-Tel” http://www.medetel.lu

ДРУК: ТОВ “Цифровая типография” вул.Челюскінців,291а, м.Донецьк Тел.: (062)-388-07-31 Здано до набору 01.03.2013. Підписано до друку 10.03.2013. Тираж 500 прим., 2 номери на рік. Формат 60х84 1/8. Обсяг умовн.друк.арк.10,0. Друк лазерний Відповідальність за добір та викладення фактів у статтях і рекламних матеріалах несуть автори. Редакція не завжди поділяє думки авторів. Передрук статей можливий тільки за письмової згоди редакції

Підписний індекс - 96071 Повнотекстова версія журналу доступна в Інтернеті за адресою: http://www.telemed.org.ua ISSN 1728-936X

Цитується Index Copernicus®

ТА

МЕДИЧНОЇ

Том 11, №1 2013 РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ Головний редактор: Ю.В.ДУМАНСЬКИЙ Заступник головного редактора:А.В.ВЛАДЗИМИРСЬКИЙ Відповідальний секретар: Д.К.КАЛІНОВСЬКИЙ Е.Ф.БАРИНОВ, О.І.ГЕРАСИМЕНКО, В.К.ГРІНЬ, W.GLINKOWSKI, О.Т.ДОРОХОВА, Г.А.ІГНАТЕНКО, В.Г.КЛИМОВИЦЬКИЙ, О.С.КОВАЛЕНКО, Г.В.ЛОБАНОВ, В.М.ЛОБАС, Ю.Є.ЛЯХ, І.М.МАТРОСТАРАНЕЦЬ, В.П.МАРЦЕНЮК, M.NERLICH, А.К.РУШАЙ, В.Л.СТОЛЯР, В.К.ЧАЙКА, В.І.ЧЕРНІЙ, В.П.ЯЦЕНКО, R.WOOTTON

РЕДАКЦІЙНА РАДА О.В.АНІЩЕНКО Україна О.Ю.АТЬКОВ Росія Д.М.АФОНІН Росія Ж.ВІНАРОВА Болгарія О.Б.ДИННИК Україна О.Д.ДМИТРІЄНКО Росія М.ЙОРДАНОВА Болгарія Б.А.КОБРИНСЬКИЙ Росія І.В.КУЦЕНКО Україна С.П.МИРОНОВ Росія О.І.ОРЛОВ Росія В.Г.ОСТАШКО Україна А.В.ОТОЧКІН Росія О.Б.ПЕТРЯЄВА Україна Ю.А.ПРОКОПЧУК Україна О.А.РИЖОВ Україна

В.І.РУДИЦЯ Україна В.Ю.ХУДОБІН Україна О.М.ЧЕЛНОКОВ Росія М.М.ЩУДЛО Росія K.BRAUCHLI Швейцарія O.FERRER-ROCA Іспанія D.M.LAM США

R.LATIFI США I.MALMROS Швеція S.MANANKOVA BYE Норвегія M.MARS ПАР R.MERRELL США M.MOLEFI ПАР A. PAUNKSNIS Литва B.PYKE Jr. США P.SOGNER Австрія

Свідоцтво про державну реєстрацію серія КВ №16373-4845ПР від 04.09.2009 видано Міністерством юстиції України „Український журнал телемедицини та медичної телематики” входить до нового переліку фахових наукових видань Вищої атестаційної комісії, в яких можуть публікуватися основні результати дисертаційних робіт (постанова Президії ВАК України від 26.05.2010. № 1-05/4) Рекомендовано до видання Вченою радою Донецького національного медичного університету ім.М.Горького 19.12.2003 року, протокол №8

© Український журнал телемедицини та медичної телематики, 2003-2013

UKRAINIAN JOURNAL Curatio Sine Distantia!

JOURNAL'S FOUNDERS and PUBLISHERS: Donetsk National Medical University named after M.Gorky, R&D Institute of Traumatology and Orthopaedics

EDITORIAL'S and FOUNDER’S ADDRESS: Artyoma str, 106, 83048 Donetsk, Ukraine Phone: +38-062-335-14-61 E-mail: avv@telemed.org.ua WWW:http://www.telemed.org.ua

MEDIA-PARTNER: Association for Ukrainian Telemedicine and eHealth Development http://www.telemed.org.ua International Society for Telemedicine and eHealth http://www.isft.net „Med-E-Tel” http://www.medetel.lu

PRINT: Printing house “Digital Typography” Company. Address: Donets’k, Cheluskintsev str. 291a. Phone: +38062-388-07-31. Send to print: 01.03.2013. Printed: 10.03.2013.

Laser print.

Format 60х84 1/8. Volume in conditional indexes 10,0. Circulation: 500 copies. 2 issues per year

The responsibility for correctness of the facts in the articles and promotional materials is carried by the authors.

The Editorial Board not always divides opinion of the authors.

The reprint of the articles is possible only after the written sanction of the Editorial Board

Full-text on-line is aviable in Internet by: http://www.telemed.org.ua ISSN 1728-936X Cited by Index Copernicus®

OF TELEMEDICINE AND TELEMATICS

MEDICAL

Volume 11, №1 2013 EDITORIAL BOARD: Editor: YU.V.DUMANSKYY Co-Editor: A.V.VLADZYMYRSKYY Responsible Secretary: D.K.KALINOVSKY E.F.BARINOV, A.I.GERASIMENKO, V.K.GRIN, W.GLINKOWSKI, E.T.DOROKHOVA, G.A.IGNATENKO, V.G.KLYMOVYTSKYY, O.S.KOVALENKO, G.V.LOBANOV, V.M.LOBAS, YU.E.LYAKH, I.N.MATROS-TARANETS, V.P.MARTSENYUK, M.NERLICH, A.K.RUSHAY, V.L.STOLYAR, V.K.CHAJKA, V.I.CHERNYY, V.P.YATSENKO, R.WOOTTON

EDITORIAL ADVISERS O.V.ANISHENKO Ukraine D.N.AFONIN Russia O.YU.ATKOV Russia K.BRAUCHLI Switzerland A.N.CHELNOKOV Russia O.D.DMITRIENKO Russia O.B.DYNNYK Ukraine O.FERRER-ROCA Spain

M.JORDANOVA Bulgaria V.YU.KHUDOBIN Ukraine B.A.KOBRINSKIY Russia I.V.KUTSENKO Ukraine D.M.LAM Belgium R.LATIFI USA I.MALMROS Sweden S.MANANKOVA BYE Norway

M.MARS South Africa R.MERRELL USA S.P.MIRONOV Russia M.MOLEFI South Africa O.I.ORLOV Russia V.G.OSTASHKO Ukraine A.V.OTOCHKYN Russia A. PAUNKSNIS Lithuania O.B.PETRYAEVA Ukraine YU.A.PROKOPCHUK Ukraine B.PYKE Jr. USA V.I.RUDITSA Ukraine O.A.RYZHOV Ukraine M.M.SHUDLO Russia P.SOGNER Austria J.VINAROVA Bulgaria

The certificate about state registration КВ №16373-4845ПР is given on 04.09.2009

by Ministry of Justice of Ukraine “Ukrainian Journal of Telemedicine and Medical Telematics“ had been included in the new list of scientific editions of Senior Certification Comission, in which it is possible to publish results of scientific dissertation researches (resolution of Presidia of SCС of Ukraine 26.05.2010. № 1-05/4) Recommended by the Scientific Council of Donetsk National Medical University named after M.Gorky 19.12.2003 year, protocol №8

© Ukrainian Journal of Telemedicine and Medical Telematics, 2003-2013

Український журнал телемедицини та медичної телематики

Том 11, №1, 2013 © НДІ травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім.М.Горького

ПРОБЛЕМНІ СТАТТІ Via scientiarum!

УДК 61:621.397.13/.398

Узагальнення світових тенденцій застосування телемедицини в загальній практиці-сімейній медицині Ю.В.Думанський, А.В.Владзимирський Донецький національний медичний університет ім.М.Горького, Донецьк, Україна РЕЗЮМЕ, ABSTRACT Грунтуючись на аналізі світового досвіду визначено основні моделі застосування телемедицини в роботі лікарів загальної практики та сімейної медицини. Доведено, що лікар загальної практикисімейний лікар знаходиться в центрі умовної мережі, яка створена різними засобами та інструментами електронного охорони здоров’я. Саме ця мережа дозволяє отримувати всебічну підтримку та своєчасні ресурси для надання первинної медико-санітарної допомоги на найвищому рівні доступності та якості (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013.-Т.11,№1.-С.124-131). Ключові слова: первинна медична допомога, телемедицина, сімейний лікар, організація Ю.В. Думанский, А.В. Владзимирский ОБОБЩЕНИЕ МИРОВЫХ ТЕНДЕНЦИЙ ПРИМЕНЕНИЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ В ОБЩЕЙ ПРАКТИКЕ - СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЕ Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, Украина Основываясь на анализе мирового опыта определены основные модели применения телемедицины в работе врачей общей практики и семейной медицины. Доказано, что врач общей практики-семейный врач находится в центре условной сети, которая создана разными средствами и инструментами электронного здравоохранения. Именно эта сеть позволяет получать всестороннюю поддержку и своевременные ресурсы для предоставления первичной медикосанитарной помощи на наивысшем уровне доступности и качества (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013.-Т.11,№1.-С.124-131). Ключевые слова: первичная медицинская помощь, телемедицина, семейный врач, организация Yu.V.Dumanskyy, A.V.Vladzymyrskyy GENERAL VIEW ON WORLDWIDE CONCEPTION OF TELEMEDICINE AT PRIMARY LEVEL AND FAMILY MEDICINE Donetsk National Medical University named after M.Gorky, Ukraine Authors has described basic models of telemedicine applications in general practice which backgrounded on the analysis of the international experience. It is well-proven that general practicioner is a center of virtual network which is created by different applications and tools of eHealth. Exactly this network allows to get comprehensive support and timely resources for providing of primary care at the highest level of availability and quality (Ukr. z. telemed. med. telemat.-2013.-Vol.11,№1.-P.124131).

Key words: primary medical care, telemedicine, general practicioner, management

В 2011 році в Україні започатковане реформування галузі охорони здоров’я з метою впровадження та відпрацювання нових організаційно-правових та фінансово-економічних механізмів, що спрямовані на підвищення ефективності та

доступності медичного обслуговування населення і є необхідними для розвитку системи охорони здоров'я України. Внаслідок реформування має буде зроблена структурно-організаційна та функціональна перебудова системи медичного об-

124

слуговування для підвищення рівня, доступності та якості медичного обслуговування населення, впровадження нових підходів щодо організації роботи та фінансового забезпечення закладів охорони здоров'я, а також для підвищення ефективності використання бюджетних коштів. Одним з ключових аспектів реформування є організація та забезпечення функціонування центрів первинної медичної (медико-санітарної) допомоги для задоволення потреб населення у такій медичній допомозі [4-7]. Первинна медична допомога - вид медичної допомоги, що надається в амбулаторних умовах або за місцем проживання(перебування)пацієнта лікарем загальної практики – сімейним лікарем і передбачає надання консультації, проведення діагностики та лікування найбільш поширених хвороб, травм, отруєнь, патологічних, фізіологічних (під час вагітності) станів, здійснення профілактичних заходів; направлення відповідно до медичних показань пацієнта, який не потребує екстреної медичної допомоги, для надання йому вторинної (спеціалізованої) або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги; надання невідкладної медичної допомоги в разі гострого розладу фізичного чи психічного здоров'я пацієнта, який не потребує екстреної, вторинної (спеціалізованої) або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги [5-6]. Згідно стратегії реформування, надання первинної медичної допомоги забезпечують центри первинної медичної (медико-санітарної) допомоги, які є закладами охорони здоров'я, а також лікарі загальної практики-сімейні лікарі, які провадять господарську діяльність з медичної практики як фізичні особи - підприємці та можуть перебувати з цими закладами охорони здоров'я у цивільноправових відносинах. До складу центрів первинної медичної (медико-санітарної) допомоги можуть входити як структурні чи відокремлені підрозділи фельдшерсько-акушерські пункти, амбулаторії, медичні пункти, медичні кабінети.

Таким чином, оновлена система охорони здоров’я в Україні, що оновлюється, робить акцент на первинну ланку медичної допомоги та основний її ресурс – безперечно людський – на лікаря загальної практики-сімейної медицини. Незважаючи на широке коло функціональних обов’язків та завдань, специфічні умови праці та обсяги роботи, сучасний лікар загальної практики-сімейної медицини не має нічого подібного до славнозвісного «земського лікаря». Сучасний лікар загальної практики-сімейної медицини – це освічений, добре підготовлений, озброєний ресурсами та всебічною підтримкою професіонал, який є фундаментом реалізації державної політики в галузі охорони здоров’я. Як же реалізується вищезгадана підтримка, а також забезпечення? Одним з ключових аспектів у відповіді на це запитання є використання сучасного менеджменту ресурсами (матеріальними, людськими, інформаційними тощо), який здійснюється на основі застосування комп’ютерно-телекомунікаційних технологій та систем [1-3]. Застосування телемедицини на первинній ланці не є новим. Так, у Великобританії сестринські амбулаторії (в вітчизняній класифікації – ФАП/ФП), що обладнані телемедичними засобами, використовуються ще з 1998 року. Окрім цифрових діагностичних засобів застосовуються програмні відеоконференції, що працюють на низьких швидкостях. Найчастіше персонал подібних амбулаторій застосовує телемедицину в роботі з породіллями, особами похилого віку, пацієнтами з психо-неврологічними розладами, а також для обговорення результатів обстежень, лабораторних тестів тощо [21,26]. Взагалі, важливість застосування різних телекомунікацій во взаємодії лікарів загальної практики з медичними, немедичними організаціями та власне пацієнтами була визначена ще на початку 1990х років, зокрема на прикладах застосування звичайного телефонного зв’язку [31,46]. В сучасних умовах для вищевказаних цілей застосовуються більш досконалі засоби – електронна пошта та відеоконференц-зв’язок

125

[19,23,32]. Але треба підкреслити, що навіть такі примітивні (з сучасного погляду) телекомунікації як голосовий телефонний зв’язок, досить ефективно використовуються на первинній ланці й сьогодні. Наприклад, в США працює телефонний консультативний сервіс для лікарів загальної практики з питань ВІЛ/СНІД. Ця програма - HIV Warmline – фінансується федеральним урядом. Внаслідок її застосування 90% лікарів первинної ланки відзначають підвищення власної інформованості в відповідних питаннях, зміни в тактиці лікування внаслідок телефонних консультацій – 67%, зниження скерувань на вищі рівні медико-санітарної допомоги на 26% [47]. Аналогічна послуга, але з питань психіатрії, застосовується для лікарів первинної ланки в Австралії [35]. При аналізі світового досвіду треба зазначити, що найбільш розвитою є взаємодія лікарів первинної ланки з фахівцями в галузі дерматовенерології. В багатьох країнах (Великобританія, Нідерланди, Мексика тощо) функціонує модель (точніше – частина національної системи охорони здоров’я), в межах якої лікар-спеціаліст здійснює телемедичну супервізію певної кількості лікарів загальної практики та/або закладів, що надають первинну медичну допомогу (рис.1.1). Наприклад, в Нідерландах 166 дерматовенерологів здійснюють телемедичний супровід роботи 820 лікарів загальної практики; в цій системі щорічно здійснюється 10-12 тисяч теледерматологічних консультацій. Пацієнт, що має відповідні скарги, звертається до свого сімейного лікаря, той готує матеріали та здійснює асинхронне телемедичне консультування (зазвичай з використанням веб-платформи з підвищеними засобами захисту та інформаційної безпеки) (рис.1.2-1.3). Тривалість телеконсультації зазвичай складає 2-6 годин. Внаслідок її реалізується майже миттєве наближення спеціалізованої допомоги до пацієнта, що знаходиться на первинній ланці; здійснюється дуже швидке виявлення інфекційних та онкологічних станів, що потребують негайного лікування в умовах медичного закладу третинного рівня.

Завдяки телемедичним консультаціям в 68-85% випадків лікарі загальної практики здійснюють якісне лікування пацієнтів з дерматовенерологічною патологією за їх місцем первинного звернення. А деякі дослідники інформують про підвищення загального рівня якості лікування на 14%. Взагалі завдяки телемедицині вдається досягти значної оптимізації логістики системи охорони здоров’я, що полягає в зниженні питомої ваги скерувань пацієнтів з первинного рівня медико-санітарної допомоги до спеціалізованих закладів вторинної та третинної ланки на 51-85%. Економія фінансових витрат (й системи охорони здоров’я, й самого пацієнта) складає 18-30%, при цьому треба підкреслити значну оптимізацію використання робочого часу медпрацівників (що також є важливим фактором вдосконалення менеджменту системи в цілому) [20,22,27,41,44]. Іншим засобом надання спеціалізованої допомоги, зокрема психіатричної, є застосування спеціальних програм – психотерапевтичних веб-курсів для осіб, що мають алкогольну залежність. Пацієнти здійснюють самостійну роботу з даними веб-курсами під дистанційним контролем сімейного лікаря, а, при необхідності, з залученням фахівця шляхом відеоконференції [18,29]. Для телемедичної взаємодії лікарі загальної практики широко застосовують цифрові діагностичні засоби з телемедичними функціями. Наприклад, в системі охорони здоров’я Італії узагальнено досвід застосування телеспірометрії та теле-ЕКГ в вище наведеному аспекті. На первинній ланці більше 970 лікарів загальної практики використовують спірометрію з наступною трансляцією даних до фахівців -пульмонологів. При аналізі результатів 10 тисяч телеспірометрічних консультацій встановлено, що завдяки цьому методу патологію виявлено у 40% пацієнтів. З технічної точки зору, некритичні збої мають місце в 20,8% випадків, критичні – в 9,2%. Сімейні лікарі застосовують телеспірометрію в діагностиці та скринінгу хронічної респіраторної патології, зокрема обструктивних захворювань,

126

бронхіальної астми тощо [15]. Мережа теле-ЕКГ існує в Італії з 1995 року та охоплює біля 7000 лікарів, що надають первинну медико-санітарну допомогу. Завдяки цій системі значно вдосконалюється прийняття клінічних рішень лікарями загальної практики, скорочується термін від гострого початку захворювання до надання кваліфікованої допомоги, знижується кількість скерувань на вищі рівні, забезпечується якісне лікування за місцем первинного звернення та, звичайно, оптимізуються витрати. Після теле-ЕКГ консультації скеровуються на вищі рівні медико-санітарної допомоги 16% пацієнтів (з них 11% - для ретельного дообстеження, 5% - для ургентної госпіталізації), корекцію медикаментозного лікування, що призначено лікарями загальної практики, лікарі-спеціалісти здійснюють в 26% випадків [30]. Домашня телемедицина в умовах первинної ланки зазвичай застосовується для постійного дистанційного медичного супроводу пацієнтів з цукровим діабетом, хронічними обструктивними захворюваннями легень, патологією серцевосудинної системи. В останні роки спостерігається зростання обсягів застосування цієї телемедичної технології, наприклад в Великобританії 179 центрів первинної медико-санітарної допомоги застосовують домашню телемедицину для дистанційного медичного супроводу 3230 пацієнтів [14]. Взагалі домашню телемедицину використовують в своєї діяльності лікарі загальної практики в США та країнах ЄС (зокрема, Іспанії, Італії, Польщі). Індивідуальний телемоніторинг метаболізму, показників гемодинаміки, функцій дихання та електрокардіограми дозволяє знизити кількість екстрених звернень за допомогою (тобто різких загострень хронічної патології), вдосконалити взаємодію з вторинною та третинною ланками (зокрема знизити рівень регоспітализації та терміну перебування в стаціонарі при необхідності), а головне – вирогідно знизити смертність (відношення шансів, в порівнянні з групою пацієнтів, у яких домашня телемедицина не використовувалась, складає 0,54, ДІ 0,39-0,75, P<0,001)

[37]. Застосування індивідуальних телемедичних засобів, що дистанційно контролюються на рівні закладів первинної ланки, дозволяє досягти у пацієнтів нормалізації або стабілізації рівня артеріального тиску, показників метаболізму (загального холестерину, ліпопротеінів), індексу маси тіла. Завдяки постійному дистанційному медичному супроводу зменьшується кількість змін в схемі лікування, скорочуються фінансові витрати, покращується якість життя пацієнтів [17,33,34]. В останні роки все більше засобів індивідуальної телемедицини реалізуються на основі мобільних телефонів та смартфонів (так звана концепція mHealth – мобільного здоров’я). Такі домашні телемедичні системи, зокрема, вдосконалюють керованість інсулінотерапії та дозволяють знизити середні показники рівня глюкози в крові у пацієнтів з цукровим діабетом [28]. Паліативна допомога також реалізується у вигляді домашньої телемедицини, зокрема, так званих теле- або відеовізитів. Відеовізити – це можливість для пацієнта спілкуватись з власною родиною засобами відеоконференц-зв’язку під час знаходження в хоспісі. Використання подібних низько бюджетних та технічно простих систем (наприклад, програмних VoIP відеоконференцій) вирогідно підвищує якість життя [16]. Диспансеризація на первинній ланці здійснюється у вигляді телемедичного скринінгу, наприклад, діабетичної ретинопатії (Австралія, Іспанія) [11-12] – лікарі загальної практики проходять спеціальну підготовку, після якої вони можуть отримувати та аналізувати (тобто, формувати групу ризику) немідріатичні ретинографічні зображення. Зображення, що потрапляють до групи ризику, (зазвичай, це біля 24% обстежених) надислають телекомунікаційними засобами до спеціалізованих офтальмологічних центрів. Після верифікації пацієнтів з підтвердженою наявністю ретинопатії (зазвичай, це вже біля 7% обстежених) скеровують на обстеження та лікування в офтальмологічні центри. Загалом, с точки зору діагностичної ефективності, подібні системи мають чутли-

127

вість на рівні 90,9-99,2%, специфічність – 83,0%. Некритичні збої трапляються у біля 2% випадків. Взагалі застосування телеофтальмології на первинній ланці знижує кількість скерувань на 14%, при тому факті, що діагностична погодженість подібних телемедичних систем складає 95% (при якісному підвищенні кваліфікації лікарів загальної практики) [40]. Вдале, з методичної точки зору, поєднання курсів дистанційного навчання та телемедичних консультацій, що зокрема містять освітній компонент, дозволяють вирогідно підвищити обізнаність лікарів загальної практики в окремих питаннях (наприклад, атопічний дерматит) та знизити кількість скерувань пацієнтів до лікарів-спеціалистів. Тобто дистанційне навчання та клінічна телемедицина вкупі забезпечують більш якісне лікування хворих саме на первинній ланці, в умовах центрів ПМСД [115]. За даними опитування лікарів загальної практики встановлено, що біля 66-85% телемедичних консультацій містять ефект навчання [44]. Сьогодні в арсеналі лікаря загальної практики знаходяться не тільки телемедичні консультації та дистанційне навчання, але й високотехнологічні телемедичні процедури, такі як телеасистування та телеприсутність. Зі світового досвіду відомо, що застосування телеасистування (зокрема, при ендоскопічних втручаннях) вирогідно знижує фінансові витрати системи охорони здоров’я [45]. В Норвегії впроваджено системи телеприсутності на основі комбінованого застосування апаратних засобів відеоконференц-зв’язку. Навіть добре розвинута транспортна інфраструктура та наявність вертолітної евакуації не завжди забезпечують належний рівень доступності медичної допомоги в невідкладних випадках внаслідок вкрай екстремальних природних умов та демографічних особливостей цієї країни. Тому медичні заклади первинної ланки оснащені обладнанням та ресурсами, що дозволяють лікарям загальної практики надавати невідкладну допомогу пацієнтам в тяжкому стані. По-

тужним засобом вдосконалення є застосування телеприсутності для підтримки та наближення експертизи з боку команд досвідчених фахівців з закладів третинної ланки. Застосування телеприсутності дозволяє якісно лікувати пацієнта в ургентному стані за місцем первинного надходження в 87% випадках. Застосування цієї телемедичної технології має критичний вплив на тактику лікування в 45% ситуацій [13,38]. Треба підкреслити важливу роль кваліфікованого рішення організаційних завдань та загального менеджменту використанням телемедичних засобів в роботі центрів первинної медичної (медикосанітарної) допомоги. Наприклад, доведена ключова роль організаторів охорони здоров’я в подоланні проблем «людського фактора» під час впровадження асинхронних телемедичних консультацій в діяльність первинної ланки [25]. З іншого боку, необгрунтовані, некваліфіковані організаційні рішення призводять до побудови неефективних та вкрай високовартісних телемедичних систем. Наприклад, доведено, що застосування апаратних відеоконференцій на первинній ланці для здійснення звичайних телемедичних консультацій не оптимізує затрати системи охорони здоров’я, а, навпаки, на 30% їх збільшує [42]. Тому впровадження електронної охорони здоров’я в центрах ПМСД повинно грунтуватися на принципах доказової телемедицини, на чіткому аналізі проблем, можливостей та технологій, глибоких знаннях та досвіді відповідальних за організаційні рішення осіб. Таким чином, виходячи з вищенаведеного, важливим є визначення основних організаційних моделей застосування телемедицини на первинній ланці охорони здоров’я. На основі аналізу світового досвіду застосування телемедицини в наданні первинної медичної (медико-санітарної) допомоги можна визначити наступні основні моделі цього використання: модель супервайзерівконсультантів; - модель CoGs-супервайзерів; - модель AGnES.

128

Перші дві моделі спрямовані на вдосконалення взаємодії центрів ПМСД та лікувально-профілактичних закладів вторинної та третинної ланок. Третя модель сфокусована на вдосконаленні внутрішніх виробничих процесів та взаємодії установ первинної ланки з власними філіалами. Модель супервайзерівконсультантів. В даний час ця модель використовується найчастіше, переважно, в багатьох країнах ЄС. В її основі курація окремим лікарем-спеціалістом («вузьким фахівцем» в даній галузі) певної кількості центрів ПМСД. Кожне скерування пацієнта з первинної ланки являє собою телемедичну консультацію (зазвичай, асинхронну), внаслідок якої приймаються необхідні клінічноорганізаційні рішення, а пацієнт отримує своєчасну допомогу в потрібному обсязі та на потрібному рівні. Дана модель найбільш поширена, її досить просто впровадити, навіть за умов обмежених ресурсів (фінансових, людських, інфраструктурних тощо). Модель досить непогано вивчена з наукової точки зору. Її застосування вірогідно підвищує логістичну та організаційну ефективність системи охорони здоров’я, позитивно впливає на результати лікування, якість життя та епідеміологічну ситуацію, забезпечує безперервне медичне навчання. Певним недоліком моделі є необхідність для супервайзера поєднувати власну клінічну роботу з проведенням телемедичних консультацій для лікарів загальної практики. Цей недолік усунено в наступній моделі. В якості інфраструктури модель передбачає використання телемедичних робочих станцій з засобами оцифрування медичної інформації або окремими цифровими діагностичними приладами з телемедичними функціями, веб-платформ, програмних відео-конференцій, медичних інформаційних систем, які працюють за архітектурою «клієнт-сервер». Модель CoGs-супервайзерів (від англ. CoGs - consultant on-call GP supervisors) [48]. Основна мета моделі - дистанційне забезпечення супервайзерами координованих дій з освіти та тренуван-

ня, а також практичної підтримки для медичних працівників, що надають первинну медичну (медико-санітарну) допомогу. Модель впроваджується в Австралії з 2011 року. Ключовою особливістю моделі є той факт, що для CoGs-супервайзерів дистанційна взаємодія з первинною ланкою є основною роботою. Тобто, за основним місцем роботи вони не займаються медичною практикою; усі їх дії сконцентровані на телемедичній праці з центрами ПМСД. В якості інфраструктури модель передбачає використання телемедичних робочих станцій, програмних відео-конференцій, засобів телемедичної та навчальної взаємодії на основі вебтехнологій. Повна концентрація супервайзера на роботі з первинною ланкою звичайно забезпечує позитивний ефект, але необхідність зменшити власне клінічне навантаження викликає певну протидію розвитку цієї моделі. Модель AGnES (від англ. AgnES GP-supporting, community-based, e-healthassisted, systemic intervention) [43]. Модель спрямована на реалізацію ефективних внутрішніх взаємодій в мережі медичних закладів первинної ланки з метою подолання кадрових проблем, наближення та розширення «зони покриття» більш якісної медичної допомоги, оперативного реагування системи охорони здоров’я на демографічні, соціальні та епідеміологічні тенденції. Модель вперше впроваджена в Німеччині в 2005 році. Основна ідея моделі полягає в розширенні ролі медичних сестер та помічників лікарів в наданні первинної медичної (медико-санітарної) допомоги на тлі широкого застосування засобів індивідуальної (домашньої) телемедицини. Наявність телемедичних засобів дозволяє делегувати частину функцій лікаря загальної практики кваліфікованій медичній сестрі (так званій AGnES-асистентці). Найчастіше в якості приладів індивідуальної (домашньої) телемедицини використовуються цифрові ваги, вимірювачі артеріального або внутрішньоокового тиску, 1-, або 12-канальні електрокардіографи, глюкометри. Постійний телемедичний супровід пацієнтів вкупі з патронажем та

129

візитами асистентів забезпечує якісне функціонування та більш досконалий менеджмент системи надання первинної медичної (медико-санітарної) допомоги. Встановлено, що в 87,4% випадків діяльність AGnES-асистентів повінстю відповідає якості допомоги та послуг, що надаються лікарем. Звертаючись до світового досвіду, можна стверджувати, що лікар загальної

практики-сімейний лікар знаходиться в центрі умовної мережі, яка створена різними засобами та інструментами електронного менеджменту (але, перш за все, телемедициною та дистанційним навчанням). Саме ця мережа дозволяє отримувати всебічну підтримку та своєчасні ресурси для надання первинної медико-санітарної допомоги на найвищому рівні доступності та якості.

Література і вебліографія 1. Владзимирский А.В. Руководство по телемедицине для семейных врачей.- Донецк «Норд», 2005. - 42 с.

2. Владзимирський А.В. Телемедицина в системі менеджмента та організації охорони здоров’я. Навчальний посібник. - Донецьк: ТОВ «Цифрова друкарня», 2012. 468 с.

3. Владзимирский А.В. Телемедицина [монография] / Антон Вячеславович Владзимирский. - Донецк: Изд-во «Ноулидж» (Донецкое отделение), 2011. – 436 с.

4. Закон України „Основи законодавства України про охорону здоров'я” (вiд 19.11.1992, № 2801-XII).-Режим доступу: http://zakon.rada.gov.ua/go/2801-12.

5. Закон України від 07.07.2011 № 3611-VI "Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров'я щодо удосконалення надання медичної допомоги".-Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/zn_20110707_3611VI.html.

6. Закон України від 07.07.2011 № 3612-VI "Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Києві".-Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ ua/portal/zn_20110707_3612VI.html 7. Конституція України. Прийнята на п'ятій сесії Верховної Ради України 28 червня 1996 року).-Режим доступу: http://zakon.rada.gov.ua.

8. Наказ МОЗ України від 26.03.2010 р. №261 “Про впровадження телемедицини в закладах охорони здоров'я”.-Режим доступу: http://moz.gov.ua/ua/portal/ dn_20100326_261.html.

9. Наказ МОЗ України від 23.02.2012 № 132 "Про затвердження Примірного табеля оснащення лікувальнопрофілактичних підрозділів закладів охорони здоров'я, що надають первинну медичну (медико-санітарну) допомогу".-Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20120223_132.html.

10. Наказ МОЗ України від 23.02.2012 № 131 "Про затвердження Примірного положення про центр первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та примірних положень про його підрозділи".-Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20120223_131.html.

11. Andonegui J, Serrano L, Eguzkiza A et al. Diabetic retinopathy screening using tele-ophthalmology in a primary care setting. J Telemed Telecare. 2010;16(8):429-32. doi: 10.1258/jtt.2010.091204. Epub 2010 Sep 2.

12. Askew DA, Crossland L, Ware RS et al. Diabetic retinopathy screening and monitoring of early stage disease in general practice: design and methods. Contemp Clin Trials.

2012 Sep;33(5):969-75. doi: 10.1016/j.cct.2012.04.011.

Epub 2012 May 1.

13. Augestad KM, Lindsetmo RO. Overcoming distance: video-conferencing as a clinical and educational tool among surgeons. World J Surg. 2009 Jul;33(7):1356-65. doi: 10.1007/s00268-009-0036-0 14. Barrett M, Larson A, Carville K, Ellis I. Challenges faced in implementation of a telehealth enabled chronic wound care system. Rural Remote Health. 2009 JulSep;9(3):1154. Epub 2009 Aug 13.

15. Bonavia M, Averame G, Canonica W et al. Feasibility and validation of telespirometry in general practice: The Italian "Alliance" study.

Respir Med. 2009 Nov;103(11):1732-7. doi: 10.1016/j.rmed.2009.05.006.

Epub 2009 Jun 4.

16. Brecher DB. The use of skype in a community hospital inpatient palliative medicine consultation service. J Palliat Med. 2013 Jan;16(1):110-2. doi: 10.1089/jpm.2012.0022.

Epub 2012 Jul 17.

17. Bujnowska-Fedak MM, Puchała E, Steciwko A. Telemedicine for diabetes support in family doctors' practices: a pilot project. J Telemed Telecare. 2006;12 Suppl 1:8-10.

18. Deen TL, Fortney JC, Schroeder G. Patient Acceptance of and Initiation and Engagement in Telepsychotherapy in Primary Care. Psychiatr Serv. 2013 Feb 1. doi: 10.1176/appi.ps.201200198. [Epub ahead of print] 19. Dixon RF, Stahl JE. A randomized trial of virtual visits in a general medicine practice. J Telemed Telecare.

2009;15(3):115-7. doi: 10.1258/jtt.2009.003003.

20. Eminović N, de Keizer NF, Wyatt JC et al.

Teledermatologic consultation and reduction in referrals to dermatologists: a cluster randomized controlled trial. Arch Dermatol.

2009 May;145(5):558-64. doi: 10.1001/archdermatol.2009.44.

21. Gray LC, Edirippulige S, Smith AC et al. Telehealth for nursing homes: the utilization of specialist services for residential care. J Telemed Telecare. 2012;18(3):142-6. doi: 10.1258/jtt.2012.SFT105. Epub 2012 Feb 23.

22. González-Villalobos CG, Santana-Chávez LA. [Experience with a "Telederma Program" in a family medicine unit].

Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2011 Jul-Aug;49(4):407-11.

23. Goodyear-Smith F, Wearn A, Everts H et al. Pandora's electronic box: GPs reflect upon email communication with their patients. Inform Prim Care. 2005;13(3):195-202.

24. Hands LJ, Jones RW, Clarke M et al. The use of telemedicine in the management of vascular surgical referrals. J Telemed Telecare. 2004;10 Suppl 1:38-40.

130

25. Hanna L, May C, Fairhurst K. Non-face-to-face consultations and communications in primary care: the role and perspective of general practice managers in Scotland. Inform Prim Care. 2011;19(1):17-24.

26. Harvey S, Peterkin G, Wootton R. Eleven years of experience with low-bandwidth telemedicine in a nurse-led rural clinic in Scotland. J Telemed Telecare. 2010;16(8):417-21. doi: 10.1258/jtt.2010.100310. Epub 2010 Sep 28.

27. Knol A, van den Akker TW, Damstra RJ, de Haan J. Teledermatology reduces the number of patient referrals to a dermatologist. J Telemed Telecare. 2006;12(2):75-8.

28. Larsen ME, Turner J, Farmer A et al. Telemedicinesupported insulin optimisation in primary care. J Telemed Telecare. 2010;16(8):433-40. doi: 10.1258/jtt.2010.100103.

Epub 2010 Sep 14.

29. Linke S, Harrison R, Wallace P. A Web-based intervention used in general practice for people with excessive alcohol consumption. J Telemed Telecare. 2005;11 Suppl 1:3941.

30. Molinari G, Valbusa A, Terrizzano M et al. Nine years' experience of telecardiology in primary care. J Telemed Telecare. 2004;10(5):249-53.

31. Nagle JP, McMahon K, Barbour M, Allen D. Evaluation of the use and usefulness of telephone consultations in one general practice. Br J Gen Pract. 1992 May;42(358):1903.

32. Neville RG, Marsden W, McCowan C et al. Email consultations in general practice. Inform Prim Care.

2004;12(4):207-14.

33. Parati G, Omboni S, Albini F et al. Home blood pressure telemonitoring improves hypertension control in general practice. The TeleBPCare study. J Hypertens. 2009 Jan;27(1):198-203.

34. Rodríguez-Idígoras MI, Sepúlveda-Muñoz J, SánchezGarrido-Escudero R et al. Telemedicine influence on the follow-up of type 2 diabetes patients. Diabetes Technol Ther.

2009 Jul;11(7):431-7. doi: 10.1089/dia.2008.0114.

35. Sankaranarayanan A, Allanson K, Arya DK.What do general practitioners consider support? Findings from a local pilot initiative. Aust J Prim Health. 2010;16(1):87-92.

36. Schopf T, Flytkjaer V. Impact of interactive web-based education with mobile and email-based support of general practitioners on treatment and referral patterns of patients with atopic dermatitis: randomized controlled trial. J Med Internet Res. 2012 Dec 5;14(6):e171. doi: 10.2196/jmir.2359.

37. Steventon A, Bardsley M, Billings J et al. Effect of telehealth on use of secondary care and mortality: findings

from the Whole System Demonstrator cluster randomised trial. BMJ. 2012 Jun 21;344:e3874. doi: 10.1136/bmj.e3874.

38. Stormo A, Sollid S, Størmer J, Ingebrigtsen T. Neurosurgical teleconsultations in northern Norway. J Telemed Telecare. 2004;10(3):135-9.

39. Summerhayes C., Mcgee J., Cooper R. et al. Introducing leg ulcer telemedicine into rural general practice//Wounds UK.-2012.-Режим доступу: http://www.woundsuk.com/journal-articles/introducing-leg-ulcer-telemedicineinto-rural-general-practice.

40. Taleb AC, Böhm GM, Avila M, Wen CL. The efficacy of telemedicine for ophthalmology triage by a general practitioner. J Telemed Telecare. 2005;11 Suppl 1:83-5.

41. Thind CK, Brooker I, Ormerod AD. Teledermatology: a tool for remote supervision of a general practitioner with special interest in dermatology. Clin Exp Dermatol. 2011 Jul;36(5):489-94. doi: 10.1111/j.1365-2230.2011.04073.x.

Epub 2011 Apr 20.

42. Timonen O. The teleconsultation in general practice. A randomized, controlled study of a remote consultation experiment using a videoconferencing system. Int J Circumpolar Health. 2004 Sep;63(3):289-90.

43. Van den Berg N, Fiss T, Meinke C et al. GP-support by means of AGnES-practice assistants and the use of telecare devices in a sparsely populated region in Northern Germany-proof of concept. BMC Fam Pract. 2009 Jun 19;10:44. doi: 10.1186/1471-2296-10-44.

44. Van der Heijden JP, de Keizer NF, Bos JD, Spuls PI, Witkamp L.Teledermatology applied following patient selection by general practitioners in daily practice improves efficiency and quality of care at lower cost. Br J Dermatol. 2011 Nov;165(5):1058-65. doi: 10.1111/j.13652133.2011.10509.x.

45. Van der Pol M, McKenzie L. Costs and benefits of teleendoscopy clinics in a remote location. J Telemed Telecare.

2010;16(2):89-94. doi: 10.1258/jtt.2009.090609. Epub 2010 Feb 5.

46. Virji AN. Usefulness of telephone consultations in general practice. Br J Gen Pract. 1992 May;42(358):179-80.

47. Waldura JF, Neff S, Dehlendorf C, Goldschmidt RH. Teleconsultation Improves Primary Care Clinicians' Confidence about Caring for HIV. J Gen Intern Med. 2013 Feb 1.

[Epub ahead of print].

48. Wearne SM. In-practice and distance consultant on-call general practitioner supervisors for Australian general practice? Med J Aust. 2011 Aug 15;195(4):224-8.

Надійшла до редакції: 18.02.2013. © Ю.В.Думанський, А.В.Владзимирський Кореспонденція: Владзимирський А.В., Пр-т Ілліча, 16, 83003, Донецьк, Україна E-mail: avv@telemed.org.ua

131

Український журнал телемедицини та медичної телематики

Том 11, №1, 2013 © НДІ травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім.М.Горького УДК 614.2:004.738.5

Використання засобів електронної охорони здоров’я для оприлюднення показників діяльності надавачів медичної допомоги В.М. Лехан, Л.В. Крячкова, В.Г. Гінзбург ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», Дніпропетровськ, Україна РЕЗЮМЕ, ABSTRACT У статті проаналізовано міжнародний та вітчизняний досвід використання засобів електронної охорони здоров’я для оприлюднення показників діяльності надавачів медичної допомоги через Інтернет. Доведено, що оприлюднені показники діяльності медичних закладів та рейтинги лікарів представляють собою потужний напрямок зміцнення системи охорони здоров’я (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013.-Т.11,№1.-С.132-137). Ключові слова: засоби електронної охорони здоров’я, чутливість системи охорони здоров’я, показники діяльності, Інтернет рейтинги лікарів В.Н. Лехан, Л.В. Крячкова, В.Г. Гинзбург ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СРЕДСТВ ЭЛЕКТРОННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ДЛЯ ОБНАРОДОВАНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПОСТАВЩИКОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГУ «Днепропетровская медицинская академия МОЗ Украины», Днепропетровск, Украина В статье проанализированы международный и отечественный опыт использования средств электронного здравоохранения для обнародования показателей деятельности поставщиков медицинской помощи через Интернет. Доказано, что обнародованные показатели деятельности медицинских учреждений и рейтинги врачей представляют собой мощные направления укрепления систем здравоохранения (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013.-Т.11,№1.-С.132-137). Ключевые слова: средства электронного здравоохранения, отзывчивость системы здравоохранения, показатели деятельности, Интернет-рейтинги врачей V. Lekhan, L. Kryachkova, V. Ginsburg USING E-HEALTH TECHNOLOGY FOR REPORTING INDICATORS OUTCOMES OF PROVIDERS OF MEDICAL CARE Dnepropetrovsk Medical Academy of MHS of Ukraine, Dnepropetrovsk, Ukraine The article analyzes the international and ukrainian experience used e-health technology for Internet reporting indicators outcomes of providers of medical care. The published performance outcomes of providers and Internet-based patient ratings are strengthening health systems was determined (Ukr.z.telemed.med.telemat.-2013.-Vol.11,№1.-P.132-137).

Keywords: e-Health, health system responsiveness, performance measurement for health system, sensitivity health system performance, Internet-based patient ratings

За визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ, 2000) відправною крапкою зміцнення систем охорони здоров’я (ОЗ) є їх оцінка та удосконалення діяльності в напрямку досягнення трьох основних цілей: 1) поліпшення здоров’я населення; 2) дотримання принципу справедливості при розподілі фінансових ресурсів; 3) підвищення чутливості системи до очікувань населення

у питаннях, не пов’язаних із здоров’ям [3]. Серед зазначених цілей, найменш вивченою є чутливість ОЗ, яка характеризується двома аспектами: повагою особистості (гідність, автономія, комунікація і конфіденційність) та орієнтацією на клієнта (оперативність обслуговування, якість побутових умов, вибір постачальників медичних послуг та доступ до соціальної підтримки).

132

Електронна охорона здоров'я (eHealth) відкриває унікальну можливість для розвитку та удосконалення системи охорони здоров'я, оскільки включає в себе набір різноманітних інформаційнокомунікаційних інструментів, створених для підвищення рівня та якості медичного обслуговування. Згідно з директивою ВООЗ А58/21, зміцнення охорони здоров'я за допомогою системи eHealth може сприяти здійсненню основних прав людини в результаті підвищення рівня справедливості, солідарності, якості життя і якості медико-санітарної допомоги [1]. Інформаційні технології (ІТ) забезпечують усіх учасників системи охорони здоров'я: органи управління, провайдерів

(медичні заклади, лікарів) та пацієнтів. Системи eHealth для пацієнтів надають їм, перш за все, кращий доступ до медико-санітарної інформації стосовно медичних препаратів, закладів охорони здоров’я, послуг телемедицини, систем моніторингу за станом здоров’я тощо. Менш доступною є інформація для пацієнтів відносно показників діяльності лікарів та закладів охорони здоров’я (ЗОЗ). Необхідність аналізу доцільності, можливостей та технології використання засобів електронної охорони здоров'я, передусім Інтернету, для оприлюднення перед широким колом користувачів показників діяльності надавачів медичних послуг і обумовили актуальність проведеного дослідження.

Мета дослідження Метою дослідження є аналіз існуючих медичних послуг і розробка пропозицій інформаційних технологій, використову- для національної системи охорони здованих для надання інформації населен- ров’я щодо вирішення даної проблеми в ню щодо оцінки діяльності провайдерів Україні. Матеріал та методи Для вирішення поставлених завдань ту, проаналізовано зміст сайтів з оцінкабуло проведено пошук інформаційних ми лікарів. Дослідження було доповнене джерел з використанням ресурсів результатами власних соціологічних опиPubMed, EMBASE, CINAHL, PSYCINFO; тувань. опрацьовано відповідні ресурсу ІнтернеРезультати та У багатьох країнах з низьким і середнім рівнем доходу все частіше використовуються ІТ для вирішення різноманітних завдань: найбільша частка (42%) застосовують їх для розширення географічного доступу до медичних послуг, 38% для підвищення якості обробки даних і 31% - для полегшення комунікацій між пацієнтами і лікарями [9]. Ще недостатньо опрацьованим напрямком є використання засобів eHealth для допомоги пацієнту у виборі постачальника медичних послуг, який повністю відповідає його потребам. Одним з лідерів інформатизації охорони здоров‘я є Великобританія, в якій реалізуються різноманітні форми використання ІТ. У 2004 р. в Сполученому Королівстві центральний уряд ініціював

обговорення програму підвищення якості ведення загальної практики, що передбачає новий підхід до оплати праці лікарів. В даний час, так звана «Система якості і результатів» («Quality and Outcomes Framework.

Online GP practice results database» http://www.qof.ic.nhs.uk/faqs/index.asp) включає 138 показників, що охоплюють адміністративні і клінічні напрямки роботи загальної практики. При досягненні цільових показників підвищення зарплати лікарів загальної практики може доходити до 25%. Розроблена он-лайнова база даних, яка дозволяє пацієнтам здійснювати пошук інформації стосовно будьякого лікаря загальної практики, знайти бал оцінки кожної практики, порівняти їх, знайти пояснення представленим показникам.

133

В Національній службі охорони здоров'я Великобританії (NHS) є також сайт для вибору надавачів медичних послуг «NHS Choices» (http://www.nhs.uk/Pages/ HomePage.aspx), який дозволяє пацієнтам оцінювати он-лайн та коментувати свій досвід стосовно отримання медичних послуг [8]. Інший напрямок – рейтингова оцінка. Її представник сайт «Я хочу ліпшої допомоги» (І Want Great Care https://www.iwantgreatcare.org/). Це незалежний сервіс, який здійснює зворотний зв'язок між пацієнтами і надавачами медичних послуг, дозволяє пацієнтам залишити адекватну оцінку щодо отриманої допомоги, сказати спасибі лікарю або поскаржитися на нього і допомогти іншим пацієнтам з вибором лікаря загальної лікарської практики, стоматолога, будинку престарілих і навіть аптеки. На сайті існує система виявлення зловживань або інших маніпуляцій, як збоку пацієнтів, так і збоку лікарів. В США багато медиків пропагують заклади або свою приватну практику. Медичні асоціації узагальнюють таку інформацію та забезпечують на своїх сайтах легкий пошук необхідної лікарні. Пацієнти мають змогу переглянути результати діяльності обраної клініки, свідомо обираючи провайдерів за результатами роботи, які відображаються у багатьох індикаторах. Наприклад, загальний досвід репродуктивної клініки Нью-Йорку (https://www.sartcorsonline.com/rptCSR_P ublicMultYear.aspx? ClinicPKID=2284) відображається у загальній кількості проведених циклів допоміжних репродуктивних технологій, у частоті вагітностей та кількості живонароджень. В США останніми роками відмічається зростання кількості Інтернет-рейтингів лікарів. У 2010 році 1 з 6 практикуючих лікарів США отримали Інтернет відзив. В два рази частіше ніж інших лікарів (p <0,001) оцінюють акушерів-гінекологів. В цілому відгуки досить позитивні (в середньому 3,93 балів за шкалою від 1 до 5) [7]. Фахівці зазначають, що пацієнти рідко використовують звичайні публічні звіти

при виборі постачальника медичних послуг. Вони все частіше застосовують Інтернет, щоб оцінити досвід інших пацієнтів стосовно отримання медичної допомоги. Однак це питання є доволі суперечливим, особливо серед фахівців охорони здоров’я (ОЗ) [7]. Одним із аргументів проти рейтингів є те, що особи, які є активними користувачами таких веб-сайтів, не є репрезентативною вибіркою загального кола пацієнтів. Вони відбивають думки більш негативно настроєної групи населення. Це, як правило, люди, які не задоволені своїм вибором і якістю наданої допомоги. За соціальними характеристиками це частіше більш забезпечені пацієнти молодших вікових груп [6, 8]. Дослідники стверджують, що між онлайн звітами пацієнтів та соціологічними опитуваннями щодо їх задоволеності рівнем медичної допомоги існує прямий, середньої сили кореляційний зв’язок, між клінічними результатами та Інтернетрейтингами також існує зв’язок, але він слабкий [7, 8]. В Україні є декілька груп сайтів з відкритою для широкого кола користувачів оціночною інформацією щодо діяльності надавачів медичних послуг. Це, перш за все, сайти з загальною інформацією щодо діяльності системи охорони здоров’я, такі як сайт Державного комітету статистики України (http://www.ukrstat.gov.ua/) та сайт центру медичної статистики (http://medstat.gov.ua/). Рівень узагальнення інформації, представленої на даних сайтах: показники смертності, захворюваності і т.п. в національному та обласному рівнях, навряд чи будуть остаточно зрозумілі та стануться у нагоді пересічному українцю при виборі надавачів медичних послуг. Офіційний зворотній зв’язок з органами управління охороною здоров’я національного та регіонального рівня представлений системою звернень громадян. Сучасні інформаційно-комунікаційні технології дозволяють модернізувати систему звернень громадян («електронні приймальні», інформаційно-аналітичні системи тощо). Прикладом є телефонні

134

«гарячі лінії» (урядові, МОЗ, регіональних органів управління ОЗ), що забезпечують оперативне реагування на звернення громадян стосовно питань медичного обслуговування [4]. Однак система звернень громадян не забезпечує потенціальних користувачів медичних послуг інформацією стосовно досвіду інших пацієнтів та не допомагає їм у виборі провайдера. Такій меті слугують сайти з рейтингами закладів охорони здоров’я та окремих лікарів (ця ініціатива не має ніякого відношення до офіційної медичної звітності). Пошук за допомогою загальновживаних Інтернет браузерів подібних веб-сторінок, дозволив виявити понад 20 сайтів з рейтинговими оцінками провайдерів ОЗ, вісім з них включали рейтинги лікарів. Серед них, найбільш інформативними виявилося чотири. Специфічним є сайт присвячений Національній медичній премії (http://nmp.org.ua/index.php/prijnyatiuchast) на якому розміщено інформацію про номінантів премії у різних категоріях, включаючи категорії "Практикуючі лікарі" та "Заклади охорони здоров’я". Також за результатами всеукраїнського голосування користувачів медичних послуг проводиться щорічний конкурс «Мій Лікар». Це своєрідна книга відгуків українського користувача медичних послуг. Лікарі-герої найкращих історій номінуються на отримання Національної медичної премії. Результати цього конкурсу не дають конкретної інформації про лікаря до якого планує звернутися пацієнт, він може тільки подивитися чи входить провайдер до номінантів конкурсу і це може слугувати непрямим доказом його професіоналізму. На сайті «Лікар-інфо» (http://www.likar. info) представлена картотека по 234 лікарям з 50-ти спеціальностей. Рейтинг лікарів представлено у вигляді зірочок за п’ятибальною шкалою. Дещо не зрозуміло яким чином сформована ця картотека. На сайті «Рейтинги, отзывы, опросы» (http://aqspace.com/) представлено рейтинги пологових будинків великих міст України і акушерів-гінекологів. Оцінка рейтингу складається з двох цифр, що

агрегують кількість позитивних і негативних відгуків пацієнтів. При бажанні з цими відгуками можна ознайомитися і залишити свій коментар. Найбільш потужним (за кількістю посилань у Інтернеті та кількістю оцінених лікарів – 4690 на 20.01.2013) є сайт «Перший народний рейтинг лікарів України» (http://www.profirate.com.ua/). Цей сайт присвячено оцінкам професійних якостей лікарів України їх пацієнтами. Оцінка лікарів відбувається за певними правилами, що передбачають вилучення лікарів з рейтингу за бажанням останніх та заклик давати чесні об'єктивні оцінки. Проводиться за 10-бальною шкалою за напрямками: знання надавачів медичних послуг як це відчувають пацієнти; ефективність (правильність діагнозу, адекватність і результативність лікування); ставлення до пацієнта (ввічливість, чуйність, порядність, уважність тощо). Аналіз цього переліку, дозволяє стверджувати, що в найбільшому ступені об’єктивно та не упереджено пацієнти здатні оцінити третій напрямок, характеристики якого відносяться до категорії чутливості системи ОЗ. Дивує кількість лікарських спеціальностей представлених на сайті: 110 фахівців для дорослого населення, включаючи косметологів, гірудотерапевтів, масажистів тощо та 50 для дитячого. Пацієнт, який пише на сайт свій відгук (з ним можна також ознайомитися), володіє інформацією щодо спеціальності лікаря, але пацієнт який шукає лікаря для первинного звернення не може достеменно знати спеціальність лікаря, послуг якого він потребує. І таке розмаїття спеціальностей може не допомогти йому з вибором, а остаточно заплутати. Аналіз структури оцінок за спеціальностями показав, що більше всього оцінено акушер-гінекологів, на другому місці педіатри, на третьому урологи. Переважання оцінок гінекологів і педіатрів свідчить про те, що переважна більшість користувачів цього сайту - жінки. На думку авторів сайту, у підсумку, всі учасники рейтингу повинні виграти пацієнти поліпшити своє здоров'я, а ліка-

135

рі - критично подивитися на себе з боку. Вони підкреслюють, що даний рейтинг абсолютно незалежний. Оцінити це твердження не представляється можливим. Однак за непрямими даними: зміщення оцінок у бік високих значень (8-10 балів), хоча українські дослідники стверджують, що користувачі Інтернету переважно негативно висловлюються про якість роботи лікарів і їх відношення до пацієнтів [2]; агітація для лікарів отримати диплом народного рейтингу, стати он-лайн консультантами та проведення таких консультацій, дозволяє припустити, що цей рейтинг не є достатньо об’єктивним. Практика оприлюднення показників діяльності (бальна оцінка, традиційні показники) на власних Інтернет сайтах медичних закладів, як в інших країнах, в Україні не розповсюджена. Певна кількість державних закладів охорони здоров’я та більшість приватних медичних закладів мають свої персональні сайти. На цих сайтах присутня, перш за все, довідкова інформація. Дані щодо показників роботи усього закладу, окремих підрозділів та фахівців на цих сайтах не оприлюднюються. Тільки деякі провідні приватні клініки в Україні висвітлюють результати свої діяльності щодо ефективності лікування. Інші приваблюють своїх пацієнтів обладнанням, сервісом, зручним розташуванням, досвідом роботи та іменами лікарів. В проекті наказу МОЗ України «Про затвердження Концепції інформатизації сфери охорони здоров’я України» зазначені основні стратегічні напрями інформатизації сфери охорони здоров’я України, серед яких створення та оптимізація роботи відкритих інформаційних ресурсів, що забезпечать безперешкодний доступ громадян до публічної та медикосоціальної інформації. Це завдання набуває ще більшої актуальності в умовах вільного вибору населенням лікаря первинної ланки. На те, що пацієнтам бракує інформації для здійснення вибору надавача медичних послуг вказують результати власного дослідження чутливості системи

охорони здоров’я 398 ключовими респондентами (лікарями, організаторами ОЗ, населенням) [5]. Свобода вибору провайдерів медичних послуг, як елемент чутливості ОЗ, отримала середню оцінку у 5,1±2,1 (М± D) бали за десятибальною шкалою, де 0- найгірший, а 10 – найкращий рівень. На те, що у пацієнтів зазвичай або завжди є можливість вибору лікаря та лікувального закладу вказав кожен третій опитаний, що пацієнти позбавлені такої змоги зазначили 1,8%±12,9% респондентів. Вибір між закладами охорони здоров'я оцінюється краще, ніж вибір лікаря (31,5% позитивних оцінок у порівнянні з 23,9% негативними). Це, можливо, відображає той факт, що при великій кількості лікувальних закладів пацієнтам важко знайти кваліфікованого та грамотного фахівця, що надає якісні медичні послуги і система ОЗ не надає йому достатньої кількості об’єктивної інформації для здійснення адекватного вибору. Кращий доступ для пацієнтів до об’єктивної інформації стосовно надавачів медичних послуг здатні забезпечити засоби eHealth. При цьому потрібно враховувати комп’ютерну забезпеченість населення. За даними держкомстату, забезпеченість населення України персональними комп’ютерами невпинно зростає: з 2006 по 2010 рік збільшилася у 2 рази і склала у 2010 році 25 штук на 100 домогосподарств. Незважаючи на те, що використання Інтернет сайтів для отримання інформації про показники діяльності системи охорони здоров’я ще досить обмежене в Україні, інформаційно-комп’ютерні технології можуть відігравати важливу роль у обґрунтованні рішення пацієнтів стосовно вибору надавачів медичних послуг. Веб-сайти медичних закладів з показниками діяльності і/або рейтинги лікарів представляють собою потенційно важливий напрямок розвитку звітності ОЗ і зворотного зв’язку, що призведе до підвищення чутливості та результативності медичного обслуговування.

136

Висновки Засоби електронної охорони здоров'я тенційно цінне джерело інформації про можуть сприяти поліпшенню результатів якість медичної допомоги при сполученні діяльності ОЗ через систему оприлюд- з іншими більш традиційними заходами. Враховуючі поширення комп’ютерної нення результатів роботи медичних закладів і лікарів. Використання Інтернет забезпеченості населення, збільшення технологій здатне позитивно вплинути на кількості різноманітних рейтингів, систеполіпшення чутливості ОЗ до очікувань ми охорони здоров’я повинні розробляти населення, передусім через вплив на та- власні комп’ютерні інформаційні систекі елементи як комунікацію та вибір пос- ми. Такі системи повинні у легкому і доступному способі оприлюднювати показтачальників медичних послуг. В Україні існує декілька груп сайтів з ники діяльності провайдерів медичної відкритою для широкого кола користува- допомоги, щоб дозволити пацієнтам вичів оціночною інформацією щодо діяль- вчити ці дані поряд з іншими більш траності надавачів медичних послуг: сайти з диційними джерелами інформації. Для даними офіційними статистики, система ефективного використання ІТ у вирішенні зворотного зв’язку у вигляді звернень питань, пов’язаних з поліпшенням діяльгромадян з використанням інформаційно- ності ОЗ, необхідно зробити цей процес комп’ютерних технологій, офіційна інфо- керованим. Перспективами подальшого розвитку рмація приватних медичних закладів та Інтернет рейтинги лікарів. Жоден сайт з даного напрямку у сфері наукових досліІнтернет рейтингами лікарів не відпові- джень є оцінка чутливості системи оходає вимогам прозорості і неупереджено- рони здоров’я на підставі аналізу інфорсті. Рейтинги представляють собою по- мації Інтернет-рейтингів лікарів. Література та вебліографія 1. Авраменко В.І. Формування основних напрямків розвитку інформаційних технологій в охороні здоров’я України на основі світових тенденцій / В.І. Авраменко, В.О.Качмар // Укр.ж.телемед.мед. телемат. 2011.- Т.9, №2. - С.124-133.

2. Богомаз В.М. Контент-аналіз документації випадків надання медичної допомоги з летальними наслідками / В. М. Богомаз // Український медичний часопис. - 2010. - № 2. - С. 98-103.

3. Доклад о состоянии здравоохранения в мире 2000 г. Системы здравоохранения: улучшение деятельности. – ВОЗ, 2000. – 232 с.

4. Кандзюба С. Інформаційно-аналітична система "Звернення громадян" як інструмент громадського контролю / Кандзюба С., Кравцов О. // Публічне адміністрування: теорія та практика. – 2011. - Випуск 2 (6) [Електронний ресурс]. - Режим доступу: http://www.nbuv.gov.ua/e-journals/Patp/2011_2/ 11kspigk.pdf - Назва з екрану.

5. Крячкова Л.В. Оцінка чутливості регіональної системи охорони здоров’я на прикладі Дніпропетровської області: досвід, результати, перспективи / Л. В.

Крячкова // Україна. Здоров’я нації. - 2011. - № 1. - С.

102-110 6. Galizzi M. M. Who is more likely to use doctor-rating websites, and why? A cross-sectional study in London // BMJ Open. – 2012. - Nov 12; 2(6). pii: e001493. doi: 10.1136/bmjopen-2012-001493. Print 2012.

7. Gao G.G. A changing landscape of physician quality reporting: analysis of patients' online ratings of their physicians over a 5-year period / Gao G.G., Mc. Cullough J.S., Agarwal R., Jha A.K. // J Med Internet Res. – 2012. N 14(1): e38. doi: 10.2196/jmir.2003.

8. Greaves F. Associations between Internet-based patient ratings and conventional surveys of patient experience in the English NHS: an observational study / Greaves F., Pape U.J., King D. [et аl] / BMJ Qual Saf. – 2012. - N 21(7). – Р. 600-605.

9. Lewis T. E-health in low- and middle-income countries: findings from the Center for Health Market Innovations / T. Lewis, Ch. Synowiec, G. Lagomarsino, J. Schweitzer // Bull. World Health Organ. – 2012. - N 90. – Р. 332–340.

Надійшла до редакції: 05.11.2012. © В.М.Лехан, Л.В.Крячкова, В.Г.Гінзбург Кореспонденція: Лехан В.М., Пр-т К.Маркса, 24, 49027, Дніпропетровськ, Україна E-mail: liliy1008@gmail.com

137

Український журнал телемедицини та медичної телематики

Том 11, №1, 2013 © НДІ травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім.М.Горького УДК 61:621.397.13/.398

Обґрунтування застосування комп’ютернотелекомунікаційних технологій на первинній ланці медичної допомоги А.В.Владзимирський Донецький національний медичний університет ім.М.Горького, Донецьк, Україна РЕЗЮМЕ, ABSTRACT В статті розкрито сучасні тенденції та механізми використання телемедицини як ключового фактора забезпечення внутрішніх та зовнішніх взаємодії центрів первинної медичної (медикосанітарної) допомоги. Кожен напрямок взаємодії, що направлені на виконання організаційних, медичних та навчальних функції, реалізується шляхом застосування відповідного інструменту з арсеналу комп’ютерно-телекомунікаційних технології (електронного менеджменту, телемедицини та дистанційного навчання) (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013.-Т.11,№1.-С.138-144). Ключові слова: первинна медико-санітарна допомога, загальна практика, телемедицина, електронна охорона здоров'я, менеджмент А.В. Владзимирский ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ КОМПЬЮТЕРНО-ТЕЛЕКОММУНИКАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ НА ПЕРВИЧНОМ ЗВЕНЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, Украина В статье раскрыты современные тенденции и механизмы использования телемедицины как ключевого фактора обеспечения внутренних и внешних взаимодействию центров первичной медицинской (медико-санитарной) помощи. Каждое направление взаимодействий, которые направлены на выполнение организационных, медицинских и учебных функции, реализуется путем применения соответствующего инструмента из арсенала компьютернотелекоммуникационных технологии (электронного менеджмента, телемедицины и дистанционного обучения) (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013.-Т.11,№1.-С.138-144). Ключевые слова: первичная медико-санитарная помощь, общая практика, телемедицина, электронное здравоохранение, менеджмент A.V.Vladzymyrskyy BACKGROUND FOR COMPUTER AND TELECOMMUNICATION TECHNOLOGIES WIDE USING AT PRIMARY LEVEL OF THE MEDICAL CARE Donetsk National Medical University named after M.Gorky, Ukraine The paper is describe state-of-art and further tendencies of the telemedicine usage at primary level of the medical care. Telemedicine is the key factor of an effective realisation of internal and external co-operation of priomary care centers. Every direction of co-operations, which are focused on organizational, medical and educational issues, will be realized by application of the proper tool from the wide range of health ICTs (electronic management, telemedicine and elearning) (Ukr. z. telemed. med. telemat.-2013.-Vol.11,№1.-P.138-144).

Key words: primary medical care, general practice, telemedicine, ehealth, management

Основним об‘єктом первинної ланки є ній медичній (медико-санітарній) допомоцентр медичної (медико-санітарної) до- зі (ПМСД) [6-7]. Серед головних напрямпомоги (ЦПМСД). ків діяльності ЦПМСД є забезпечення Центр первинної медичної (медико- належної доступності та якості первинної санітарної) допомоги - це заклад охорони медичної (медико-санітарної) допомоги здоров’я, що створюється з метою за- для прикріпленого населення, сприяння безпечення потреб населення у первин- доступності для населення сільської міс138

цевості стоматологічної та екстреної допомоги, а головне - забезпечення взаємодії між власними підрозділами в інтересах збереження та зміцнення здоров’я населення. Таким чином, діяльність кожного ЦПМСД спрямована на реалізацію конституційних прав громадянина України (Стаття 49 Конституції України: «Кожен має право на охорону здоров'я, медичну допомогу та медичне страхування… Держава створює умови для ефективного і доступного для всіх громадян медичного обслуговування...» [8]) шляхом досконалої організації роботи базового центра та його філіалів, оперативної та ефективної взаємодії. ЦПМСД та його філіали (амбулаторія, фельдшерськоакушерський (фельдшерський) пункт (ФАП/ФП), медичний пункт тимчасового базування (МПТБ)) складають територіально-розподілену систему, для взаємодії елементів якої мають застосовуватися переважно комп’ютернотелекомунікаційні технології. Подібні взаємодії спрямовані на вирішення організаційних, логістичних та клінічних завдань кожного конкретного центра первинної медичної (медико-санітарної) допомоги [1-5,10]. Розвиток внутрішніх систем електронного менеджменту та телемедицини забезпечує «впровадження сучасних методів профілактики, діагностики, лікування та реабілітації хворих, передового досвіду щодо організації ПМСД, сучасних інформаційних технологій», яке є одним з основних завдань кожного Центра ПМСД [4,10,13]. Взаємодія елементів територіально-розподіленої медичної системи (ЦПМСД та його філіалів) може здійснюватись на основі різноманітної ІТ-інфраструктури та телемедичних комплексів, що будуть наведені далі. Превентивна медицина, диспансеризація населення та амбулаторне лікування в сучасних умовах та вимогах до якості життя та медичного обслуговування також потребують впровадження комп’ютерно-телекомунікаційних технологій, перш за все, у формах телескринінгу та індивідуальної телемедицини. Об-

грунтуємо ці положення. В межах своїх обов’язків кожен ЦПМСД має здійснювати диспансеризацію населення та надавати паліативну допомогу пацієнтам на останніх стадіях перебігу невиліковних захворювань, яка включає комплекс заходів, спрямованих на полегшення фізичних та емоційних страждань пацієнтів [12]. Звісно, що на сучасному рівні охорони здоров’я та в межах концепції забезпечення якості життя, незалежного старіння та гідної смерті вкрай необхідним є надання медичної (перш за все – паліативної) допомоги в домашніх умовах та існування постійної взаємодії ЦПМСД та пацієнта з родиною в його/її звичайних умовах життях. Таким чином, в напрямку розвитку та вдосконалення паліативної допомоги діяльність ЦПМСД повинна бути спрямована на розвиток індивідуальної (домашньої) телемедицини [2-4]. Диспансеризація населення передбачає проведення регулярних обстежень відносно великих груп населення, скринінгові масові дослідження, а також, безперечно оперативну взаємодію з різними підприємствами, установами та організаціями й лікувально-профілактичними закладами. Про взаємодію з ЛПЗ ми будемо казати далі, а зараз нагадаємо, що в межах своїх основних напрямків діяльності ЦПМСД забезпечує якісну та оперативну «взаємодію своїх структурних підрозділів з дитячими дошкільними закладами, навчальними закладами, соціальними службами, правоохоронними органами, підприємствами, установами та організаціями, засобами масової інформації, громадськими організаціями в інтересах збереження та зміцнення здоров’я населення». Звісно, що без подібної взаємодії досягти належного рівня диспансеризації неможливо. Але. користуючись застарілими методами організації скринінгових досліджень, що датуються серединою ХХ століття, неможливо досягти позитивного ефекту, оскільки ці методи не розраховані на сучасні соціальні, економічні, географічні, медичні та епідеміологічні особливості. Грунтуючись на реаліях практичної охорони здоров’я та сві-

139

товому досвіді, цілком можливо стверджувати, що в напрямку розвитку диспансеризації основним інструментом центрів первинної медичної (медикосанітарної) допомоги є впровадження та широке застосування телескринінгу (при чому в тісній взаємодії з вказаними вище закладами, організаціями, підприємствами тощо). Таким чином, кожен ЦПМСД є територіально-розподіленою медичною системою, яка потребує оперативної та ефективної взаємодії власних елементів та складових. Для забезпечення належного рівня подібної взаємодії мають застосовуватись електронний менеджмент та телемедицина (перш за все, в формах телемедичного консультування та біотелеметрії). ЦПМСД має забезпечивати превентивну та паліативну допомогу з урахуванням реалій (обмежені ресурси!) й вимог сьогодення (висока якість!) та в умовах постійної взаємодії з зовнішніми організаціями, власне з пацієнтом та його родиною. Для забезпечення належного рівня подібної взаємодії знов таки має застосовуватись телемедицина (перш за все в формах телемедичного скринінгу та індивідуальної (домашньої) телемедицини). Наступний важливіший напрямок діяльності Центру ПМСД – це зовнішня взаємодія з іншими лікувальнопрофілактичними закладами, точніше, «організація взаємодії із закладами охорони здоров'я, що надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу (далі ─ ВМД), третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу (далі ─ ТМД) та екстрену медичну допомогу (далі ─ ЕМД)». Така співпраця забезпечує якісну та дійсну «наступність та послідовність обстеження, лікування та реабілітації пацієнтів у взаємодії з іншими закладами охорони здоров'я відповідно до медичного маршруту пацієнта». Не потребує доказів той факт, що навіть в умовах ідеальної забезпеченості ЦПМСД автотранспортом реалізувати таку взаємодію на сучасному якісному рівні неможливо (достатньо буде згадати загальний стан транспортної

інфраструктури, епідеміологічні та інші ризики, пов’язані з самостійними поїздками пацієнтів, відсутність вертолітної евакуації в екстрених ситуаціях тощо). Безумовно, саме комп’ютернотелекомунікаційні мережі є основою взаємодії закладів первинної, вторинної, третинної та екстреної допомоги. Це абсолютна аксіома сьогодення світової охорони здоров’я [14-18]. Скерування пацієнтів для отримання медичної допомоги на вторинному та третинному рівнях потребує попереднього узгодження, реальні клінічні вимоги до якого в сучасних умовах автоматично потребують телемедичної консультації або телеасистування при виконанні інструментальних досліджень. При плановій допомозі подібні узгодження (по суті – телемедичні консультації) є обов’язковими згідно існуючому законодавству [13]. В екстрених ситуаціях в будь-якому випадку лікар загальної практики-сімейний лікар повинен надавати допомогу пацієнтові до прибуття бригади екстреної медичної допомоги. Саме з метою адекватної та якісної допомоги, стабілізації ключових параметрів життєдіяльності, коректного виконання втручань в даному аспекті має застосовуватись телеприсутність, як максимум, а як мінімум – синхронне телеконсультування. При цьому треба підкреслити, що й сам факт екстреної ситуації час від часу має бути веріфікований (наприклад, шляхом застосування біотелеметрії ЕКГ). Другий аспект - центри ПМСД повинні забезпечувати наближення допомоги до населення, у тому числі допомоги лікарів-спеціалистів, «вузьких» фахівців, що також досягається за рахунок телемедичних процедур (про ефективність такої форми організації первинної медичної допомоги йдеться в розділі про аналіз світового досвіду в галузі інформатизації загальної практики). Також треба згадати ще один основний напрямок діяльності ЦПМСД, а точніше – специфічний напрямок зовнішньої взаємодії. Кожен центр повинен здійснювати «організацію підвищення кваліфікації кадрів, у тому числі безперервне на-

140

вчання кадрів без відриву від виробництва (разом з вищими медичними навчальними закладами)». В державних нормативних документах йдеться про майже обов’язкове застосування дистанційного навчання в центрах ПМСД, а також й про їх взаємодію з вищими медичними навчальними закладами. Таким чином, ЦПМСД має забезпечувати наступність та послідовність обсте-

ження, лікування та реабілітації пацієнтів шляхом оперативної та швидкої взаємодії з іншими закладами охорони здоров'я. Для забезпечення належного рівня подібної взаємодії застосовуються засоби електронного менеджменту та телемедицини (перш за все асинхронне та синхронне телемедичне консультування, телеасистування, телеприсутність, біотелеметрія)

Рисунок 1. Взаємодії центра первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та їх цільова спрямованість

Рисунок 2. Електронні взаємодії центра первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та їх цільова спрямованість

141

Персонал ЦПМСД, який фактично є на «першій лінії медичного фронту», має постійно вдосконалювати знання та навички, при цьому треба враховувати реальний дефіцит ресурсів та неможливість регулярного відриву від виробництва. Для забезпечення безперервного підвищення кваліфікації кадрів центрів ПМСД застосувається дистанційне навчання. Все вищезгадане ми узагальнюємо у вигляді схеми взаємодії центру первинної медичної (медико-санітарної) допомоги, які спрямовані на виконання основних завдань та обов’язків (схема 1). На схемі 2 наведені напрямки застосування комп’ютерно-телекомунікаційних технології в зовнішніх та внутрішніх взаємодіях центру первинної медичної (медико-санітарної) допомоги. Таким чином, кожен центр ПМСД здійснює внутрішні та зовнішні взаємодії, що направлені на виконання організаційних, медичних та навчальних функції. Кожен напрямок взаємодії реалізується шляхом застосування відповідного інструменту з арсеналу комп’ютернотелекомунікаційних технологій (електронного менеджменту, телемедицини та дистанційного навчання). Наступним кроком досліджень вважаємо уніфіковане визначення інфраструктури для застосування телемедицини, дистанційного навчання та електронного менеджменту в умовах первинної ланки системи охорони здоров’я. Згідно наказу МОЗ України від 23.02.2012 № 132 "Про затвердження Примірного табеля оснащення лікувально-профілактичних підрозділів закладів охорони здоров'я, що надають первинну медичну (медико-санітарну) допомогу" табель оснащення лікувальнопрофілактичних підрозділів закладів охорони здоров'я, що надають первинну медичну (медико-санітарну) допомогу, має містити, у тому числі, діагностичне та комп’ютерно-телекомунікаційне обладнання. При цьому, в переліку діагностичного устаткування можна виділити засоби з телемедичними функціями та засоби, що можуть потенційно виконувати

телемедичні функції (телемедична функція – вбудовані в лікувальний або діагностичний прилад засоби первинного одержання та пересилання медичної інформації в цифровому вигляді). Мається на увазі, що при придбанні конкретних діагностичних пристроїв для оснащення даних Центрів ПМСД можливим є придбання моделей, що містять або не містять вбудовані телемедичні функції. Тобто комплектування оснащення закладів обладнанням з телемедичними функціями (або без них) є організаційним рішенням відповідальних осіб, керівників, що працюють над конкретними закупівлями. Таким чином, з точки зору застосування телемедицини в умовах центру первинної медичної (медико-санітарної) допомоги можна виділити наступні інфраструктурні елементи: 1. Комп’ютерно-телекомунікаційна інфраструктура: 1.1. Автоматизоване робоче місце лікаря: системний блок з монітором (або ноутбук або інші еквівалентні пристрої), принтер, стандартне та прикладне програмне забезпечення, інші периферійні присторої у т.ч. такі, що забезпечують доступ до локальної мережі та Інтернет.

1.2. Автоматизоване робоче місце реєстратора: системний блок з монітором , принтер, стандартне та прикладне програмне забезпечення, інші периферійні пристрої у т.ч. такі, що забезпечують доступ до локальної мережі та Інтернет.

1.3. Телефон/факс.

1.4. Мобільний телефон зі стартовим пакетом.

2. Діагностичне обладнання з вбудованими телемедичними функціями: 2.1. ЕКГ телеметричний пристрій.

3. Діагностичне обладнання з потенційно вбудованими телемедичними функціями: 3.1. Електрокардіограф, портативний трьохканальний з комбінованим живленням з автоматичною розшифровкою.

3.2. Фетальний доплер портативний.

3.3. Стетофонендоскоп.

3.4. Отоофтальмоскоп портативний.

142

3.5. Тонометр з набором манжет для вимірювання артеріального тиску на руках, ногах та дитячих. З урахуванням світового досвіду застосування діагностичного обладнання з телемедичними функціями лікарями загальної практики та сімейної медицини треба підкреслити, що стандартним є застосування (окрім вище зазначених приладів): - телемедичних камер для загального обстеження, - дерматоскопів. Ще раз звертаємо увагу на той факт, що все вище зазначене обладнання входить до примірного табелю оснащення згідно наказу МОЗ України від 23.02.2012 № 132 «Про затвердження Примірного табеля оснащення лікувальнопрофілактичних підрозділів закладів охорони здоров'я, що надають первинну медичну (медико-санітарну) допомогу». Табельна комп’ютерно-телекомунікаційна інфраструктура (тобто автоматизовані робочі місця) Центрів ПМСД є, власне, телемедичною робочою станцією, яка дозволяє здійснювати телемедичне консультування, телемоніторинг, телескринінг та дистанційне навчання. Телемедична робоча станція – комплекс апаратури й програмного забезпечення, що представляє собою багатопрофільне й багатозадачне робоче місце фахівця з можливостями введення, обробки, перетворення, виводу, класифікації й архівування загальноприйнятих видів клінічної медичної інформації й проведення телемедичних процедур [3]. Автоматизоване робоче місце (телемедична робоча станція) лікаря загальної практики-сімейної медицини застосовується безпосередньо в умовах центра ПМСД. А в умовах його філіалів (амбулаторії, ФАП/ФПів та ПТМБ) оптимально застосовувати спеціальні комплекси обладнання:

1. Пункт телемедичної передачі електрокардіограм (реалізація біотелеметрії), 2. Телемедичний пункт (переважно реалізація орієнтований на телескринінг), 3. Мобільний телемедичний комплекс (реалізація синхронного та асинхронного телемедичного консультування). Треба підкреслити можливість розгортання на базі філіалів центрів первинної медико-санітарної допомоги так званих «електронних амбулаторії». Електронна амбулаторія – лікувально-профілактична установа або її філіал, що надає первинну медичну (медикосанітарну) допомогу в умовах постійного телемедичного супроводу [7-8]. По-суті, електронна амбулаторія – це власне амбулаторії або фельдшерськоакушерські/фельдшерські пункти, повністю укомплектовані телемедичними системами для всебічного обстеження та супроводу лікування пацієнта. Персонал електронних амбулаторій комплектується фельдшерами, медичними сестрами, парамедиками. За допомогою комплексу телемедичних систем (телеконсультування, телемоніторингу, телеасистування й т.д.) персонал електронної амбулаторії здійснює діагностичний і лікувальний процес із постійною реальночасовою дистанційною участю лікарів-консультантів з вищестоящих установ (у тому числі, вузькоспеціалізованих). Використання електронних амбулаторій дозволяє організувати якісне медичне обслуговування у вкрай віддалених, важкодоступних і ізольованих населених пунктах. Звичайно даний підхід застосовується в географічних умовах джунглів або тундри. Однак у наш час із урахуванням твердого кадрового й фінансового дефіциту роль електронних амбулаторій надзвичайно зростає, зокрема як єдиного реального способу забезпечення медичного обслуговування сільських районів.

Література і вебліографія 1. Винарова Ж., Михова П., Тонев С., Петков А. Електронно здравеопазване.-София: Летера, 2009.-344 с.

2. Владзимирский А.В. Руководство по телемедицине для семейных врачей.- Донецк «Норд», 2005. - 42 с.

3. Владзимирский А.В. Телемедицина [монография]. - Донецк: Изд-во «Ноулидж» (Донецкое отделение), 2011. – 436 с.

143

4. Владзимирський А.В. Телемедицина в системі менеджмента та організації охорони здоров’я. Навчальний посібник. - Донецьк: ТОВ «Цифрова друкарня», 2012. - 468 с.

5. Державне управління охороною здоров'я в Україні: генезис та тенденції розвитку 2003 года. Автореф. дис... д-ра наук з держ. упр.: 25.00.01 / Я.Ф. Радиш; Укр. Акад. держ. упр. при Президентові України. - К., 2003. - 35 с.

6. Закон України від 07.07.2011 № 3611-VI "Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров'я щодо удосконалення надання медичної допомоги".-Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/zn_20110707_3611VI.html.

7. Закон України від 07.07.2011 № 3612-VI "Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Києві".Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ ua/portal/zn_20110707_3612VI.html.

8. Конституція України. Прийнята на п'ятій сесії Верховної Ради України 28 червня 1996 року).-Режим доступу: http://zakon.rada.gov.ua.

9. Закон України „Основи законодавства України про охорону здоров'я” (вiд 19.11.1992, № 2801-XII).-Режим доступу: http://zakon.rada.gov.ua/go/2801-12.

10. Лобас В.М. Електронні засоби державного управління охороною здоров’я: Навчальний посібник / В.М. Лобас, А. В. Владзимирський, В. В. Мозговой. – Донецьк: Вид-во «Ноулідж», 2012. – 222 с.

11. Наказ МОЗ України від 26.03.2010 р. №261 “Про впровадження телемедицини в закладах охорони здоров'я”.-Режим доступу: http://moz.gov.ua/ua/portal/ dn_20100326_261.html.

12. Наказ МОЗ України від 23.02.2012 № 132 "Про затвердження Примірного табеля оснащення лікувальнопрофілактичних підрозділів закладів охорони здоров'я, що надають первинну медичну (медико-санітарну) допомогу" http://www.moz.gov.ua/ua/ portal/dn_20120223_132.html.

13. Наказ МОЗ України від 23.02.2012 № 131 "Про затвердження Примірного положення про центр первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та примірних положень про його підрозділи".-Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20120223_131.html.

14. Орлов О.И. Телемедицина в системе организации здравоохранения (Серия «Практическая телемедицина» под общей ред. академика А.И.Григорьева. Выпуск 3) - М.: ООО Фирма «Слово», 2002. – 40с.

15. Sankaranarayanan A, Allanson K, Arya DK.What do general practitioners consider support? Findings from a local pilot initiative. Aust J Prim Health. 2010;16(1):87-92.

16. Van den Berg N, Fiss T, Meinke C et al. GP-support by means of AGnES-practice assistants and the use of telecare devices in a sparsely populated region in Northern Germany-proof of concept. BMC Fam Pract. 2009 Jun 19;10:44. doi: 10.1186/1471-2296-10-44.

17. Van der Heijden JP, de Keizer NF, Bos JD, Spuls PI, Witkamp L.Teledermatology applied following patient selection by general practitioners in daily practice improves efficiency and quality of care at lower cost. Br J Dermatol. 2011 Nov;165(5):1058-65. doi: 10.1111/j.1365-2133.2011.10509.x.

18. Wearne SM. In-practice and distance consultant on-call general practitioner supervisors for Australian general practice?

Med J Aust. 2011 Aug 15;195(4):224-8.

Надійшла до редакції: 18.02.2013. © А.В.Владзимирський Кореспонденція: Владзимирський А.В., Пр-т Ілліча, 16, 83003, Донецьк, Україна E-mail: avv@telemed.ukr.net

144

Український журнал телемедицини та медичної телематики

Том 11, №1, 2013 © НДІ травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім.М.Горького УДК 614.2:004.738.5

Електронний реєстр пацієнтів – етапи створення М.В.Голубчиков, О.С.Коваленко, І.А.Ярменчук Національна медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика, Міжнародний науково-навчальний центр інформаційних технологій і систем НАН України, Київ, Україна РЕЗЮМЕ, ABSTRACT В статті наведені концептуальні та інфраструктурні основи створення електронного реєстру пацієнтів національного рівня. Визначені шляхи до стандартизації процесів обміну інформації. Досліджено позитивні ефекти впровадження даного засобу. Визначені потенційні проблеми, що потребують розробки засобів їх оперативного подалання (Укр.ж.телемед.мед.телемат.2013.-Т.11,№1.-С.145-147). Ключові слова: електронна охорона здоров’я, реєстр, база даних, пацієнт М.В. Голубчиков, О.С. Коваленко, И.А. Ярменчук ЭЛЕКТРОННЫЙ РЕЕСТР ПАЦИЕНТОВ – ЭТАПЫ СОЗДАНИЯ Национальная медицинская академия последипломного образования им.П.Л.Шупика, Международный научно-учебный центр информационных технологий и систем НАН Украины, Киев, Украина В статьи приведены концептуальные и инфраструктурные основы создания электронного реестра пациентов национального уровня. Определены пути к стандартизации процессов обмена информации. Исследованы позитивные эффекты внедрения данного инструмента. Определены потенциальные проблемы, для оперативного преодоления которых необходимо разработать соответствующие средства (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013.-Т.11,№1.-С.145-147). Ключевые слова: электронное здравоохранение, реестр, база данных, пациент M.V.Golubchikov, A.S.Kovalenko, I.A.Yarmenchuk ELECTRONIC PATIENTS REGISTER – STAGES OF DEVELOPMENT National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L.Shupik, International Scientific and Learning Center of Information Systems and Technologies of NAS of Ukraine, Kiev, Ukraine Authors are describe conception and infrastructure of national electronic patient register. Requirements for information exchange processes standardisation had been evaluated. The positive effects of the registry introduction had been shown. There are sets of potential problems and barriers, thus special approaches and methods for the operative overcoming have to be created (Ukr. z. telemed. med. telemat.-2013.-Vol.11,№1.-P.145-147).

Key words: ehealth, register, data base, patient

Створення системи реєстрації пацієн- довище у діяльності лікаря, який практитів, державної електронної системи реєст- кує. Це дозволить зменшити лікарські порації та обміну медичною інформацією між милки, скоротити робочий час у частині закладами, установами і організаціями ведення медичної документації. За оцінохорони здоров'я та створення на базі ками ВООЗ біля 20% лікарських помилок цього державного реєстру пацієнтів (нада- пов’язано з недостатністю даних, або нелі Реєстру) надасть можливість ефективно можливістю оперативного отримання невикористовувати інформаційні ресурси ло- обхідної інформації. До 50% робочого часу кальних баз даних лікувально- лікаря витрачається на ведення докуменпрофілактичних закладів (ЛПЗ). тації або пошук необхідної інформації [1]. Впровадження Реєстру надасть можЯк свідчить світовий досвід, створення ливість створити нове інформаційне сере- реєстру пацієнтів на основі систем для ве145

дення електронних медичних записів про пацієнта дозволить майже вчетверо зменшити час пошуку необхідної інформації, на 25% скоротити час постановки діагнозу, на 10-20% збільшити потік прийнятих пацієнтів, підвищити ефективність керівництва та забезпечити контроль за використанням державних коштів, що виділяються на галузь [2]. В той же час, реєстр пацієнтів – це база персональних даних людини, яка звернулася за медичною допомогою. До них належать будь-які відомості чи сукупність відомостей про пацієнта, за якими він ідентифікується чи може бути конкретно ідентифікованим. Персональні дані пацієнта є інформацією з обмеженим доступом. Під обробкою персональних даних пацієнтів розуміється будь-яка дія або сукупність дій, здійснюваних у автоматизованій системі, які пов’язані зі збиранням, реєстрацією, накопиченням, зберіганням, адаптуванням, зміною, відновленням, використанням та поширенням, знеособленням, знищенням відомостей про пацієнтів Закладу. Практично, створюється лікарняний реєстр пацієнтів, який є невід’ємною складовою Державного реєстру. У медичному закладі база персональних даних «Електронний реєстр пацієнтів» розміщується на персональному комп’ютері (серверній станції), доступ до якого (якої) є обмеженим. На рівні медичного закладу такий реєстр формується на основі облікових форм, до яких можна віднести Ф.25\о «Медична картка амбулаторного хворого» та Ф.003\о «Медична картка стаціонарного хворого», а також облікових форм, в яких реєструються відомості про пацієнта у спеціалізованих медичних закладах і установах. Таким чином першим етапом створення Реєстру є створення локальних баз даних ЛПЗ чи їх адаптація до вимог такого проекту. Треба зазначити, що у локальні бази даних попадає інформація та дані, які необхідні тільки для певного закладу, але не мають ніякого значення для Реєстру. До таких даних можна віднести протоколи операцій, перелік та результати клінічних досліджень, дані анамнезу захворювання тощо.

З цього виходить, що наступним кроком є визначення обсягів та складу інформації, яка повинна зберігатися у Реєстру. і, насамперед, це стосується ідентифікації пацієнта. Тобто необхідно визначитися з ідентифікаційним кодом чи номером пацієнта у Реєстрі. Зараз існує багато систем ідентифікації пацієнта, а тому цьому необхідно присвятити окрему публікацію. Але в Україні при розробці Реєстру пацієнтів ніхто, навіть, не піднімає питання стосовно цієї проблеми. Зрозуміло, що до реєстру повинні ввійти інші ідентифікаційні дані про пацієнта, до яких відносяться паспортні дані, так звані «червоні дані», дані про лікувальний заклад та лікуючого лікаря. Інші дані, що вносяться до реєстру можуть відповідати даним, що регламентуються стандартом ISO 21549 Health informatics — Patient healthcard data, частина якого гармонізована в Україні. Бази даних всіх інтегрованих до реєстру інформаційних систем ЛПЗ мають бути з’єднані з Реєстром пацієнтів, який є центральним інформаційним масивом. Система має бути побудована на базі модульності та сучасних інформаційних технологій і функціонувати в режимі постійного доступу, з впровадженими засобами автоматичного резервування та відновлення інформації. Кожен з модулів може працювати як автономно, так і в складі системи. Автоматизоване програмне забезпечення медичного працівника повинно підтримувати режим оff-line роботи клієнтського робочого місця таким чином, щоб користувачі мали можливість вводити інформацію без з’єднання з процесинговим центром, а синхронізовувати інформацію при наявності зв’язку. Програмний комплекс в частині інтерфейсу користувача повинен бути максимально простим, інтуїтивно зрозумілим та не повинен вимагати від персоналу спеціальних навичок та умінь. Адміністрування системи може мати ієрархічну структуру та повинно забезпечувати повнофункціональні засоби

146

керування доступом та правами користувачів. Програмне забезпечення повинно містити засоби експорту/імпорту даних, у тому числі імпорту даних щодо зареєстрованих пацієнтів з існуючих у закладах охорони здоров‘я комп‘ютерних програм. Оновлення версій програмного забезпечення повинно відбуватися автоматично. Інформація про пацієнтів, яка буде оброблятися в Реєстрі, відноситься до конфіденційної інформації, що належить особі (персональні дані). Тому захист інформації повинен бути реалізований у відповідності з чинним законодавством. Таким чином, визначившись зі складом даних необхідно перейти до структури сховища, де будуть зберігатися такі дані. Якщо ми маємо справу з великою кількістю даних, то, на нашу думку необхідно побудувати архітектуру з розділеним доступом до даних. Тобто, мати процесинговий центр, який надасть можливість зберігати тільки ідентифікаційні коди пацієнтів. Саме сховище даних доцільно організувати з застосуванням ГРІД-технологій. Сьогодні ГРІД-технології починають використовувати і в медицині. ГРІДінфраструктура [3] базується на трьох основних елементах: 1) обчислювальні ресурси (кластери, системи зберігання даних); 2) високошвидкісний і надійний доступ цих ресурсів до мережі Інтернет;

3) проміжне програмне забезпечення (middleware), що поєднує ці ресурси в єдиний обчислювальний комплекс. Розв’язання задачі розподілу даних передбачає побудову великої, багатоцентрової інтегрованої бази даних. В той час, як для подолання статистичної похибки при вивченні таких показників як розповсюдженість хвороб чи динаміка епідемічного процесу необхідна база даних, яка може охоплювати межі країни. Для реалізації алгоритмів обробки і для зберігання медичних зображень використовуються автоматизовані системи зберігання даних — PACS. Зберігання зображень, що відносяться до Реєстру пацієнтів, таким чином, також доцільно за допомогою ГРІД-технологій. Щодо стандартів обміну та зберігання інформації, то, на нашу думку, це мають бути міжнародні стандарти, які починають гармонізувати в Україні – DICOM, Health Level 7 v.3 тощо. Необхідно зазначити, що необхідно розглянути і стандарти електронних медичних документів, один з яких є openEHR. Ми спеціально не зупиняємось на цьому, але розуміємо всю важливість таких заходів. Виходячи з вище наведеного, можна зробити висновок, що розробка Реєстру пацієнтів тягне за собою цілу низку проблем, розв’язання яких надасть можливість побудувати технологічну основу єдиної інформаційної системи охорони здоров’я. При цьому створюється система обміну і зберігання даних та інформації на сучасних платформах і технологіях.

Література і вебліографія 1. Health IT Strategic Framework: Strategic Goals, Principles, Objectives, and Strategies.- HIT Policy Committee.- 2010.- 18 р.

2. Schweiger A., Sunyaev A., Leimeister J. et al.

Information systems and healthcare XX: toward seamless healthcare with software agents.- Communications of the

Association for Information Systems.- 2007.- V.19.- Р.

692- 709.

3. Бойко Ю.В., Зинов'єв М.В., Свістунов С.Я., Судаков О.О. Український академічний ГРІД: досвід створення і перші результати експлуатації // Математичні машини і системи.- 2008.- №1.- С.67-84.

Надійшла до редакції: 18.02.2013. © М.В. Голубчиков, О.С. Коваленко, І.А. Ярменчук Кореспонденція: Голубчиков М.В., вул. Шевченка, 1/а,04112, Київ, Україна E-mail: priymalnya@kmapo.edu.ua

147

Український журнал телемедицини та медичної телематики

Том 11, №1, 2013 © НДІ травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім.М.Горького

ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ Cogitare hominis est!

УДК 612 821.35-073.788:004+621.3.082.3

Оценка вариабельности показателя Херста при анализе стабилограмм Ю.Е.Лях, О.Г.Горшков, В.Г.Гурьянов, Ю.Г.Выхованец, С.Н.Никитенко Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького, Донецк, Украина РЕЗЮМЕ, ABSTRACT В работе производился анализ стабилограмм, полученных при исследовании в течение двух месяцев четырех волонтёров. Рассчитаны основные параметры стабилограмм в рамках модели open-loop control и closed-loop control. Было выделено 5 интервалов для анализа показателя Херста: 0.2-0.5с, 0.5-0.8с, 0.8-1.1с, 1.1-1.4с,1.4-1.7с. Установлено, что наименьшую вариабельность имеет показатель Херста на интервале 0.2-0.5с. Средние величины для показателя Херста на временах 0.2-0.5с имеют следующие значения: субъект № 1 – 0.780.03,субъект № 2 - 0. 520.07, субъект № 3 – 0.660.06, субъект № 4 – 0.740.04 (среднее 95% доверительный интервал) (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013.-Т.11,№1.-С.148-152). Ключевые слова: стабилометрия, биомедицинские исследования, показатель Херста, метод Stabilogram diffusion analysis, open-loop control, closed-loop control Ю.Є.Лях , О.Г.Горшков, В.Г.Гур'янов, Ю.Г.Вихованець, С.М.Нікітенко ОЦІНКА ВАРІАБЕЛЬНОСТІ ПОКАЗНИКА ХЕРСТА ПРИ АНАЛІЗІ СТАБІЛОГРАМ Донецький національний медичний університет ім. М.Горького, Донецьк, Україна У роботі проводився аналіз стабілограм, отриманих при дослідженні чотирьох волонтерів на протязі двох місяців. Розраховані основні параметри стабілограм в рамках моделі open-loop control і closed-loop control. Було виділено 5 інтервалів для аналізу показника Херста: 0.2-0.5 с, 0.5-0.8 с, 0.8-1.1 с, 1.1-1.4 с, 1.4-1.7 с. Встановлено, що найменшу варіабельність має показник Херста в інтервалі 0.2-0.5 с. Середні величини для показника Херста на проміжку 0.2-0.5 с мають наступні значення: суб'єкт № 1 - 0.78±0.03, суб'єкт № 2 - 0.52±0.07, суб'єкт № 3 - 0.66±0.06, суб'єкт № 4 - 0.74±0.04 (середнє значення ±95% вірогідний інтервал) (Укр.ж. телемед.мед.телемат.-2013.-Т.11,№1.-С.148-152). Ключові слова: стабілометрія, біомедичні дослідження, показник Херста, метод Stabilogram diffusion analysis, open-loop control, closed-loop control Yu.E.Lyakh, J.G.Gorshkov, V.G.Gurjanov, Yu.G.Vykhovanets, S.N.Nikitenko THE ASSESMENT OF HURST EXPONENT VARIABILITY UNDER ANALYSIS STABILOGRAM Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine In during two month the stabilograms of four volunteers has been studied. In the context of open-loop control and closed-loop control model, parameters were calculated. Five intervals of time lags were selected to analyze Hurst exponent, 0.2-0.5 sec, 0.5-0.8 sec, 0.8-1.1 sec, 1.1-1.4 sec, 1.4-1.7 sec.

We obtained that the smallest variability has the Hurst exponent on time interval 0.2 - 0.5sec. The means and 95% confidence intervals of Hurst exponent on time interval 0.2-0.5sec were calculated for every subjects : subject № 1 – 0.780.03, subject № 2 - 0. 520.07, subject № 3 – 0.660.06, subject № 4 – 0.740.04 (Ukr.z.telemed.med.telemat.-2013.-Vol.11,№1.-P.148-152).

Key words: stablilogram, biomedical research, Hurst exponent, stabilogram diffusion analysis, openloop control, closed-loop control

Стабилограмма представляет собой циальных методов анализа случайных нестационарный процесс, описать кото- процессов [1,3]. В последнее время для рый можно только с применением спе- анализа биомедицинских сигналов очень 148

продуктивным оказалось применение методов фрактального анализа [3, 4, 6]. В основе фрактального анализа лежит методика выявления самоподобия в исследуемом феномене [7]. Выявление фрактальных структур в биомедицинских сигналах свидетельствует о том, что исследуемые биологические объекты используют схожие механизмы на различных уровнях организации. Описание тех или иных свойств самоподобия, скрытых в биомедицинских сигналах, позволяет охарактеризовать изучаемый биологический феномен. Одним из наиболее интересных параметров фрактального анализа является показатель Херста, значения которого

относительно легко интерпретируется для лучшего понимания исследуемого феномена. Наиболее известен метод расчета показателя Херста при анализе стабилограмм, называемый Stabilogram diffusion analysis (SDA) [8,9]. Несмотря на большое количество исследований в этой области, до настоящего времени не разработана четкая методика анализа стабилограмм для диагностики заболеваний. Одной из проблем является значительная вариабельность показателя Херста для одного и того же субъекта в процессе наблюдения, что вызывает затруднения при его применении в диагностических целях.

Цель исследования Цель работы заключалась в том срока наблюдений и оценить чтобы установить, какие из параметров возможность их использованния в качестабилограммы имеют наименьшую стве диагностического параметра, опревариабельность в течении длительного деляющего состояние человека. Материал В течение двух месяцев нами периодически производилась регистрация стабилограмм у 4 волонтеров в возрасте 19 лет. Изучение стабилограмм осуществлялось в произвольном акте ортоградной позы с возможностью визуального контроля положения центра масс на экране монитора (т.е. с обратной искусственной связью – ИОС), в условиях частичной сенсорной депривации (при закрытых глазах – ЗГ) и с открытыми глазами, без

и методы обратной искусственной связи (ОГ). Регуляция позы осуществляется одновременно в двух направлениях: в антеропостериорном фиксируются отклонения вперед или назад от вертикального положения, а в медиолатеральном – влево или вправо. Сигнал поступает на вход компьютерного комплекса “Полиграф” и записывается в виде файла в базу данных. Длительность записи – 3 минуты, частота дискретизации – 100 Hz.

Результаты и Постуральное движение может быть смоделировано как связанное случайное блуждание [8,9]. В этом случае предыдущее приращение и перемещение связано с будущим приращением, что может быть описано в виде показателя Херста Н по формуле 1 [7].

(1)  2  t 2

обсуждение сти процесса. При случайном, хаотическом процессе, когда нет никакой закономерности во временном ряде, показатель Херста равен 0.5. Если же ряд у нас имеет некоторую закономерность, показатель Херста отличается от 0.5. Если мы имеем положительную корреляцию между прошедшими и будущими событиями, показатель Херста будет больше 0.5. Такой ряд называется персистентным. Если мы имеем отрицательную корреляцию между прошедшими и будущими событиями, то показатель Хер-

t

где  2

t

- среднее значения квад-

рата отклонения от среднего, t - время задержки, Н – показатель Херста . Показатель Херста позволяет проанализировать степень организованно149

ста будет меньше 0.5. Этот ряд называется антиперсистентным. Наиболее известен метод расчета показателя Херста при анализе стабилограмм, называемый Stabilogram diffusion analysis (SDA) [8,9]. Основная задача при вычислении показателя Херста по формуле 1 сводится к определению среднего значения квадрата отклонения от среднего  2 t для данного временного интервала t . B методе SDA рассчитывается смещение для каждой пары точек, находящихся на временном интервале t :  i t =  i+ t -  i. Далее  i t - возводится в квадрат и суммируется со всеми остальными возможными парами и нормируется на число пар. Таким образом, рассчитывается  2 t .

1 N m  ( it   i ) 2 t N  m i 1 (2) где N – число точек временного ряда, m – ширина интервала показателя Херста. Из построенной зависимости 2 ln(  t ) от ln( t ) определяется угол  2



наклона аппроксимирующей прямой и оценивается показатель Херста. При нахождении показателя Херста по кривой зависимости ln(  2 t ) от ln( t ) принято разбивать кривую на два участка до критической точки (точка перехода персистентного ряда в антиперсистентный) и после, HS и НL соответственно. HS - это short-term region в пределах которой временной ряд ведет себя как скоррелированное случайное блуждание (H>0.5) и НL - long-term region в пределах которой временной ряд ведет себя как отрицательно скоррелированное случайное блуждание (Н<0.5). В результате расчетов установлено, что HS для ОС, ОГ, ЗГ меняется в интервале 0.53 – 0.78, НL меняется в интервале 0.01 – 0.38, критическая точка (КрТ) – 0.5 – 1.5 с , что в среднем составляет 1с. Данные результаты согласуются с приведенными в работе Collins и др.[9]. При

малых временах t < t кр , мы имеем персистентный ряд, при больших временах t > t кр - антиперсистентный ряд. Тем не менее, мы выявили, что кривая меняет свой угол наклона постепенно и целесообразно анализировать показатель Херста на большем числе интервалов. В нашем исследовании мы разбили кривую на пять частей со следующими интервалами для времени задержки: первый интервал - 0.2 - 0.5с, второй с 0.5 по 0.8с, третий – с 0.8 по 1.1с, четвертый - с 1.1 по 1.4с, пятый – с 1.4 по 1.7с. Полученный результат свидетельствует о том, что на различных интервалах показатель Херста имеет разные значения, т.е. человек имеет различный характер организации движений на различных интервалах. Показатель Херста плавно изменяется от больших значений, свойственных персистентному ряду, в область малых значений, свойственных антиперсистентному ряду. Дальнейшей нашей задачей было выяснить вариабельность полученных параметров в течение некоторого времени у конкретного человека и выявить величину, характеризующую стабилограмму, которая была бы свойственна конкретному человеку и не сильно менялась во времени. Анализ такой величины позволил бы нам подойти к решению проблемы диагностики состояния человека. С этой целью в течение двух месяцев нами периодически производилась запись стабилограмм у 4 волонтеров в возрасте 19 лет. Всего было зарегистрировано 60 стабилограмм. Было получено, что наименьшую вариабельность в течение наблюдаемого периода (два месяца) имеет показатель Херста на интервале 0.2 - 0.5с. На рисунке 1 представлены типичные значения показателя Херста, измеренные в течение 2-х месяцев у четырех волонтеров в условиях ОС для времени задержки: первый интервал (H1) - 0.2 0.5с, второй (H2) – от 0.5 до 0.8с, третий (H3) – с 0.8 по 1.1с, четвертый (H4) от1.1 по 1.4с, пятый (H5) – с 1.4 по 1.7с.

150

показатель Херста(SDA)

1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 -0.2 0 -0.4

Н1 Н2 Н3 Н4 5

10

15

Н5

порядковый номер исследования Рисунок 1. Типичные значения показателя Херста, измеренные в течение 2 месяцев у четырех волонтеров в условиях ОС

Из рисунка 1 видно, что наименьшую вариацию имеет Н1(0.2 - 0.5с) параметр. На рисунке 2 показаны средние значения

и 95% доверительный интервал показателя Херста на временах 0.2-0.5с для исследуемых.

0,85 0,80 0,75 0,70 0,65 0,60

Показатель Херста

0,55 0,50 0,45 1

2

3

4

ном ер субъект а

Рисунок 2. Средние значения и 95% доверительный интервал показателя Херста на временах 0.2-0.5с для исследуемых

В результате сравнения средних значений были выявлены значительные различия между значениями Н1 (р<0.05) исследуемых объектов, что позволяет

сделать предположение о возможности параметра Н1 определять индивидуальные особенности стабилограмм, присущих тому или иному субъекту.

Выводы В результате выполнения работы ные параметры стабилограмм. В резульбыли определены основные фракталь- тате расчетов установлено, что HS для 151

ОС, ОГ, ЗГ меняется в интервале 0.53– 0.78, НL меняется в интервале 0.01–0.38, критическая точка (КрТ) – 0.5–1.5 с, что в среднем составляет 1с. Данные результаты согласуются с опубликованными Collins и др.[9]. Дальнейший анализ позволил выделить пять компонент для более фундаментального фрактального анализа стабилограмм. Было выделено пять интервалов для анализа показателя Херста: первый интервал - 0.2 - 0.5с, второй - от 0.5 до 0.8с, третий – с 0.8 по 1.1с, четвертый - от 1.1 по 1.4с, пятый – с 1.4 по 1.7с. Было установлено, что наименьшую вариабельность в течение 2-х месячного периода имеет показатель Херста на интервале 0.2 - 0.5с. Средние значения для показателя Херста на вре-

менах 0.2-0.5с составляют: субъект № 1 – 0.78  0.03, субъект № 2 - 0. 52  0.07, субъект № 3 – 0.66  0.06, субъект № 4 – 0.74  0.04 (среднее  95% доверительный интервал). В результате сравнения средних значений были выявлены значительные различия между показателями Н1 (р<0.05) исследуемых объектов, что позволяет сделать вывод о возможности использования Н1 в качестве некоторого диагностического параметра, определяющего состояние человека. Возможно, что для диагностики наиболее целесообразно проводить анализ стабилограмм на временных диапазонах, не превышающих 0.5 с.

Литература и веблиография 1. Нейрофизиологический анализ стабилограмм методом Херста / Ю.Е. Лях, О.Г. Горшков, В.Г. Гурьянов [и др.] // Клиническая информатика и телемедицина.-2009.-Т5, №6.–С. 6-9.

2. Биокибернетические механизмы саморегуляции устойчивости и поддержания вертикальной позы (нейросетевой анализ) / Ю.Е. Лях, О.Г. Горшков, В.Г. Гурьянов [и др.] // Нейронауки: Теоретичні та клінічні аспекти.-2010.- Т.6, №2.- С.28-32.

1. 3. Оценка степени организации постурального движения с помощью показателя Херста / Ю.Е. Лях, О.Г. Горшков, В.Г. Гурьянов [и др.] // Материалы IV межнародной научно-технической конференции „Актуальные вопросы теоретической и прикладной биофизики, физики и химии БФФХ-10. – Севастополь, 2010.-Т.2.-С. 235-237.

3. Лях Ю.Е. Расчеты показателя Херста алгоритмами Stabilogram diffusion analysis и detrendent fluctuation analysis/ Ю.Е. Лях, В.Г Гурьянов, О.Г. Горшков //

Український журнал телемедицини та медичної телематики.-2009.- Т7, №1.–С. 48-52.

4. Горшков О.Г. Аналіз стабілограм методом Херста /O.Г. Горшков , С.А. Реброва // Питання експериментальної та клiнічної медицини.- 2009.-Т2, №13. – С.

141-146.

5. Aging, muscle activity, and balance control: physiologic changes associated with balance impairment /Carrie A. Laughton, Mary Slavin [at all.] // Gait and Posture.-2003.- №18.–PP. 101-108 6. Федер Е. “Фракталы”/ Е. Федер. – Москва: “МИР”, 1992 г. – 123 с.

7. Collins J.J. Random Walking during Quiet Standing / J.J Collins, C.J. De Luca //Physical review letters.- 1994.

- V. 73, № 5. – PP. 764-767.

8. Collins J.J. Open-loop and closed-loop control of Posture: a random-walk analysis of center-of-pressure trajectories / J.J Collins, C.J. De Luca // Exp Brain Res.1993. – PP. 308-318.

Надійшла до редакції: 14.11.2012. © Ю.Е.Лях, О.Г.Горшков, В.Г.Гурьянов, Ю.Г.Выхованец, С.Н.Никитенко Кореспонденція: Лях Ю.Є., Пр-т Ілліча, 16, 83003, Донецьк, Україна E-mail: rodger1964@dsmu.edu.ua

152

Український журнал телемедицини та медичної телематики

Том 11 №1 2013 © НДІ травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім.М.Горького УДК 612.112.94:629.5.058.76:611.018.8-001-003.93

Применение телематики для экспресс-анализа морфологии лимфоцитов периферической крови при посттравматической регенерации нерва М.М.Щудло, Н.А.Щудло, Л.И.Сбродова ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им.акад.Г.А.Илизарова», Курган, Россия РЕЗЮМЕ, ABSTRACT С целью разработки алгоритма компьютерного анализа изображений лимфоцитов в мазке периферической крови и его апробации на примере стандартной экспериментальной модели повреждения проведены исследования на 10 взрослых беспородных собаках, которым выполнена перерезка и микрохирургический шов седалищного нерва. В послеоперационном периоде выявлены колебания численности лимфоцитов в периферической крови, двухфазное увеличение содержания больших светлых реактивных лимфоцитов, периодическое увеличение содержания двуядерных и многоядерных лимфоцитов, а также лимфоцитов с микроядрами (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013-Т.11№1-С.153-157). Ключевые слова: периферическая кровь, лимфоциты, телематика М.М.Щудло, Н.А.Щудло, Л.І.Сбродова ВЖИВАННЯ ТЕЛЕМАТИКИ ДЛЯ ЕКСПРЕС-АНАЛІЗУ МОРФОЛОГІЇ ЛІМФОЦИТІВ ПЕРИФЕРИЧНОЇ КРОВІ ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧНІЙ РЕГЕНЕРАЦІЇ НЕРВА ФДБУ «Російський науковий центр «Відновна травматологія і ортопедія ім.акад.Р.А.Ілізарова», Курган, Росія З метою розробки алгоритму комп'ютерного аналізу зображень лімфоцитів в мазанні периферичної крові і його апробації на прикладі стандартної експериментальної моделі пошкодження проведені дослідження на 10 дорослих безпородних собаках, яким виконано перерізання і мікрохірургічний шов сідничого нерва. У післяопераційному періоді виявлені коливання чисельності лімфоцитів в периферичній крові, двофазне збільшення вмісту великих світлих реактивних лімфоцитів, періодичне збільшення вмісту двуядерних і багатоядерних лімфоцитів, а також лімфоцитів з мікроядрами (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013-Т.11,№1-С.

153-157). Ключові слова: периферична кров, лімфоцити, телематика M.M. Shchudlo, N.A. Shchudlo, L.I. Sbrodova TELEMATICS USE FOR EXPRESS ANALYSING THE MORPHOLOGY OF PERIPHERAL BLOOD LYMPHOCYTES FOR POSTTRAUMATIC NERVE REGENERATION Russian Ilizarov Scientific Center Restorative Traumatology and Orthopaedics, Kurgan, Russia Studies have been performed in 10 adult mongrel dogs in order to develop the algorithm of computed analysis of digital lymphocytes images in peripheral blood smears, and to test it on the standard experimental model of injury. The canine sciatic nerve was transected and sutured microsurgically. Variations in peripheral blood lymphocyte number have been revealed postoperatively, as well as biphase increase in the content of large light reactive lymphocytes, periodic increase in the content of binuclear and polynuclear lymphocytes, and lymphocytes with micronucleus too (Ukr.z.telemed.med.telemat.-2013.-Vol.11,№1.-P.153-157).

Keywords: peripheral blood, lymphocytes, telematics

Несмотря на широкое распространение современных технологий исследования лимфоцитов периферической кро-

ви (иммунотипирование, цитогенетический анализ), их морфологический анализ в окрашенных мазках перифериче-

153

ской крови остаётся важным методом диагностики и научных исследований. По данным мультицентровых исследований [4], распознавание вариантной морфологии лимфоцитов представляет существенную трудность даже для опытных гематологов. Причины такого положения – отсутствие единой терминологии и классификации атипичных, реактивных и патологически изменённых лимфоцитов, недостаточное количество данных об их изменениях при разных заболеваниях и реактивных состояниях, а иногда и фактор усталости исследователя. С целью исключения «человеческого фактора» и повышения объективизации морфологических исследований лимфоцитов предложена автоматизированная система морфологического анализа в серой палитре цифровых изображений лимфоцитов по трём параметрам: площади клетки, площади ядра и интенсивности окраски ядер [9], которая, по мнению автора, применима для скрининговой диагности-

ки острой лейкемии. Известен также онтологический алгоритм анализа полноцветных цифровых изображений лимфоцитов [5], который включает автоматическую детекцию лейкоцитов и автоматическую экстракцию выборки лимфоцитов, экспертный анализ лимфоцитов по 10 формализованным цитоморфологическим параметрам (размер ядра, размер клетки, ядерно-цитоплазматическое отношение, плотность хроматина, форма ядра, наличие ядрышек, базофилия цитоплазмы, наличие гранул, форма цитоплазмы, эксцентриситет ядра); каждый из параметров оценивается по 2–8 градациям. Практические приложения этого алгоритма в доступной литературе не найдены. С учётом изложенного представляется актуальным изучение целесообразности применения компьютерных технологий в интерактивном режиме для изучения изменений морфологии лимфоцитов.

Цель исследования Цель – разработка алгоритма компь- его апробация на примере стандартной ютерного анализа изображений лимфо- экспериментальной модели повреждецитов в мазке периферической крови и ния и регенерации нерва. Материал Исследование проведено на 10 взрослых беспородных собаках, оперированных под внутривенным барбитуровым наркозом в асептических условиях операционной. Из внепроекционного доступа обнажали седалищный нерв на уровне средней трети бедра. Затем выполняли его полную перерезку ножницами Millesi и эпи-периневральный шов с применением микрохирургической техники [3]. Использовали инструментарий фирмы Aesculap AG (Германия), нити фирмы Ethicon LTD (UK), марка 8/0 Ethilon, оптическое увеличение 8-16х операционного микроскопа Zeiss OPMI-6 фирмы Opton (Германия). В период от 3 дней до 2,5 месяцев после операции проводили еженедельное исследование морфологии периферической крови. Кровь забирали из подкожной латеральной вены голени. Из до-

и методы зированного объёма крови изготавливали мазок в виде монослоя и окрашивали по Романовскому-Гимзе. На аппаратнопрограммном комплексе (световой исследовательский микроскоп МИКМЕД-5 фирмы ЛОМО, Санкт-Петербург, соединённый с цифровой камерой Webbers с объективом MYscope 500 M и персональным компьютером) получали цифровые изображения от 100 полей зрения (инструментальное увеличение 2025х), содержащих лимфоциты. Подсчитывали количество лимфоцитов в 100 полях зрения. С помощью цифрового изображения шкалы объект-микрометра проводили геометрическую калибровку изображений и определяли численную плотность (NA) лимфоцитов – количество в 1 мм2 монослоя. В графическом редакторе PhotoFiltre из полей зрения вырезали зоны интереса – изображения

154

отдельных лимфоцитов. Типичные лимфоциты (T), атипичные лимфоциты (A), а также реактивные тёмные большие лимфоциты - иммунобласты и плазмоциты (R3) идентифицировали по известным из гематологии критериям [1]. Реактивные тёмные малые и средние лимфоциты (R1), а также реактивные светлые большие лимфоциты (R2) определяли по признакам, изложенным Karandikar N. J. et al. [7]. Для уточнения деталей строения ядра лимфоцитов (наличие или отсутствие ядрышка, двуядерные или многоядерные формы, наличие микроядер) пользова-

лись редактированием яркости и контраста, а также цветового баланса цифровых изображений либо приёмами цветовой сегментации, поскольку при световой микроскопии мазка и просмотре цифровых изображений перечисленные детали видны не всегда. После идентификации всех клеточных типов результаты проверялись либо другим экспертом, либо тем же исследователем спустя некоторое время. Затем подсчитывали количество лимфоцитов каждого типа и его процентную долю в общей выборке. Общая продолжительность анализа одного мазка не превышала 1,5 часов.

Результаты и Численная плотность лимфоцитов до операции варьировала от 155 до 183 в 1 мм2. В течение первых двух-трёх недель после операции она снижалась у всех животных, в период от трёх недель до 2

обс уждение месяцев происходили индивидуально выраженные колебания параметра, а затем стабилизация на значениях, близких к исходному уровню (рис.1).

Рисунок 1. Варианты динамики средней численной плотности лимфоцитов у разных экспериментальных животных (Ex1-3). Ось абсцисс – срок после операции (сутки), 2 ось ординат – число клеток в 1 мм монослоя

Доля атипичных лимфоцитов в дооперационном период ни у одного из животных не превысила 20%. В послеоперационном периоде наблюдалось периодическое увеличение этого показателя (иногда очень значительное – до 47%), более выраженное у животных с исходно низким его уровнем. При этом менялся и качественный состав атипичных лимфоцитов: в дооперационном периоде преобладали изменения формы этих клеток, а начиная с 14 и более дней после операции увеличивалось количество двуядерных и многоядерных лимфоцитов, а также содержащих микрояд-

ра. Доля реактивных лимфоцитов (R1+R2+R3) в предоперационном периоде также не превышала 20%. В первые дни после операции возрастало содержание R1 (до 15%), у некоторых животных и R1, и R2 (до 8%). Начиная с 14 суток после операции у 9 собак из 10 наблюдались периодические незначительные (R1 – не более 10%, R3 – не более 5%) повышения этих показателей, и только у одной собаки R1 и R3 выявлялись лишь в первую неделю после операции. Доля R2 у всех животных повышалась двухфазно, причём у 4 собак из 10 более значительные повышения ре-

155

гистрировались в течение первого месяца опыта (рис. 2A), ещё у 4 – в течение второго месяца (рис. 2Б), у одной собаки были хорошо выражены оба пика повы-

шения содержания R2 и ещё у одной и первое, и второе повышения были незначительными (не более 11%).

А

Б Рисунок 2. Примеры индивидуальных графиков распределения лимфоцитов по морфологическим типам в динамике. А – повышение доли R2 более выражено в течение первого месяца после операции, Б – в течение второго месяца после операции. Ось абсцисс – срок опыта (сутки), ось ординат – процентные доли типичных (T), реактивных (R1,2,3) и атипичных (А) лимфоцитов в исследуемых выборках

Известна роль лимфоцитов в реакциях острого и хронического стресса [2,4,7], регуляции раневого заживления [8] и нейрорегенерации [6]. Однако лишь единичные публикации посвящены изменениям морфологии лимфоцитов периферической крови в обозначенных условиях. Характеризуя изменения лимфоцитов при остром эмоциональном или физическом стрессе, авторы пользовались классификацией этих клеток, предложенной почти столетие назад для диагностики инфекционного мононуклеоза [7] – оказалось, что в ответ на острый эмоциональный или послеоперационный стресс в крови выявляются реактивные

лимфоциты Downey I, в 6% случаев обнаружены клетки Downey III, а наиболее типичные для инфекционного мононуклеоза клетки Downey II в большинстве случаев острого стресса не встречались – это существенно отличало исследованное авторами состояние от инфекционного мононуклеоза, поскольку при инфекционном мононуклеозе встречаются все три типа клеток. Разработанный нами алгоритм компьютерного анализа изображений лимфоцитов, апробированный на стандартной экспериментальной модели повреждения и регенерации нерва, позволил установить, что реактивные лимфоциты Downey I (R1) выявляются у всех животных в ближайшем

156

послеоперационном периоде (до 7 суток), а у некоторых животных ещё и в более поздние сроки после операции, но непостоянно и в незначительном проценте. Клетки Downey III (R3) также обнаруживались в незначительном проценте и не у всех животных. Содержание клеток Downey II (R2) после повреждения и шва нерва повышалось у всех животных закономерно (двухфазно), однако выраженность этого повышения была различной. Кроме того в нашем исследовании установлено, что на протяжении 2 месяцев после повреждения и восстановительной операции на нерве в крови происходит периодическое значительное увеличение содержания двуядерных и многоядерных лимфоцитов, а также лимфоцитов с микроядрами.

Как свидетельствуют исследования, выполненные ранее [3], в первый месяц перерезки и первичного микрохирургического шва седалищного нерва у собак происходит реиннервация дистального отрезка нерва, а в течение второго – реиннервация нервов голени, внутримышечных нервных стволиков и нервных окончаний, однако дифференцировка регенерирующих нервных волокон далека от завершения. Сопоставительный анализ изменений морфологии лимфоцитов с другими параметрами реиннервационного процесса должен стать задачей перспективных исследований, направленных на выяснение наиболее информативных показателей активности нейрорегенерации в периферической крови.

Выводы Разработанный алгоритм компьютер- крови. Апробация алгоритма на экспериного анализа изображений лимфоцитов ментальной модели повреждения и рев интерактивном режиме позволяет ко- генерации нерва позволила установить, личественно оценить изменения вари- что появление в крови больших реактивантной морфологии лимфоцитов. Работа ных светлых лимфоцитов и атипичных с цифровыми изображениями клеток по- лимфоцитов с изменёнными ядрами отзволяет исключить фактор усталости ис- ражает специфику повреждения и учаследователя и повысить достоверность стие иммунной системы в процессе нейисследования мазка периферической рорегенерации. Литература и веблиография 1. Данилов Р.К., Боровая Т.Г., Клочков Н.Д. Экспериментальногистологический анализ гистогенеза и регенерации тканей // Морфология. – 2000. - №4 – С. 7-16.

2. Зайдман А.М., Корель А.В. Структурно-функциональные особенности пластинки роста тела позвонка человека в критические периоды роста // Хирургия позвоночника. – 2004. - №1. – С. 113120.

3. Павлова В.Н. и др. Хрящ / В.Н. Павлова, Т.Н. Копьева, Л.И. Слуцкий, Г.Г. Павлов. - М.: Медицина, 1988. - 320 с.

4. Шахламов В.А., Буравков С.В. Применение метода рентгеноспектра-льного локального микроанализа в биологии и медицине // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. – 1983. - №4. – С. 95107.

5. Щудло М.М., Ступина Т.А., Щудло Н.А. Количественный анализ метахромазии суставного хряща в телепатологии // "Извес-

тия Челябинского научного центра". Специальный выпуск к 60летию РАМН, 2004.- С. 17-22.

6. Щудло М.М., Ступина Т.А., Ерофеев С.А. Экспериментальногисто-логическое исследование суставного хряща наружного мыщелка бедра при удлинении голени собак // Морфология. - 2005. – №5. – С. 67-71.

7. Щудло М.М., Щудло Н.А. Принцип группировки оттенков аддитивного цифрового цвета в RGB-модели // Известия Челябинского НЦ.-2006.-№4(34).- С. 140-144.

8. Щудло М.М., Щудло Н.А. Возможности количественного анализа цифровых полноцветных изображений микропрепаратов. Материалы II Международного эмбриологического симпозиума «Югра-Эмбрио-2006» г. Ханты-Мансийск, 5-6 октября 2006г. // Научный вестник Х- 2006.- № 2.-С.118-119.

9. Hardingham T. Chondroitin sulfate and joint disease // Osteoarthritis Cartilage. – 1998.- №6.-S.3-5.

Надійшла до редакції: 05.03.2012. © М.М.Щудло, Н.А.Щудло, Л.І.Сбродова Кореспонденція: Щудло М.М., вул. М.Ульянової, д. 6, 640014, Курган, Росія E-mail: m.m.sch@mail.ru

157

Український журнал телемедицини та медичної телематики

Том 11, №1, 2013 © НДІ травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім.М.Горького УДК 616.24-002.5-085

Причинно-наслідковий аналіз негативних результатів лікування пацієнтів з мультирезистентним туберкульозом В.В.Мозговой КЛПЗ «Обласна протитуберкульозна лікарня», Донецьк, Україна РЕЗЮМЕ, ABSTRACT Шляхом причинно-наслідкового аналізу встановлено та систематизовано фактори розвитку незадовільного результату лікування у хворого на мультирезистентний (МР) туберкульоз. Організація медико-санітарної допомоги хворим на МР-туберкульоз повинна грунтуватись на моделі, що централізована на пацієнті. Необхідне системне впровадження електронного менеджмента, яке спрямовано на електронний документообіг, оптимізацію виробничих процесів, підтримку управлінських та клініко-організаційних рішень, поточний моніторинг та контроль процесів та результатів (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013.-Т.11,№1.-С.158-164). Ключові слова: мультирезистентний туберкульоз, організація, діаграма Ісікави, результати лікування, менеджмент В.В.Мозговой ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫЙ АНАЛИЗ НЕГАТИВНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С МУЛЬТИРЕЗИСТЕНТНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ КЛПУ «Областная противотуберкулезная больница», Донецк, Украина Путем причинно-следственного анализа установлены и систематизированы факторы развития неудовлетворительного результата лечения у больного мультирезистентний (МР) туберкулезом. Организация медико-санитарной помощи больным МР-туберкулезом должна основываться на модели, которая централизована на пациенте. Необходимо системное внедрение электронного менеджмента, которое направлено электронный документооборот, оптимизацию производственных процессов, поддержку управленческих и клинико-организационных решений, текущий мониторинг и контроль процессов и результатов (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013.Т.11,№1.-С.158-164). Ключевые слова: мультирезистентный туберкулез, организация, диаграмма Исикавы, результаты лечения, менеджмент V.V.Mozgovoy CAUSE-AND-EFFECT ANALYSIS OF NEGATIVE OUTCOMES AFTER TREATMENT OF MULTIDRUGRESISTENT TUBERCULOSIS Regional Anti-Tuberculosis Hospital, Donetsk, Ukraine Reasons of negative outcomes after treatment of multidrugresistent tuberculosis had been evaluated with method of cause-and-effect analysis. Organisation of health care in related situations have to be backgrounded at principles of patient-centred care. eManagement have to be introducted in health care system as a way for clincial outcomes at patients with multidrugresistent tuberculosis improvement. It have to be focused on electronic document work-flow, improvement of working processes, decision making support, monitoring and control at different stages (Ukr. z. telemed. med. telemat.2013.-Vol.11,№1.-P.158-164).

Key words: multidrugresistent tuberculosis, organisation, Ishikawa diagram, clinical outcomes, management

Згідно провідним документам Всесвітної організації охорони здоров’я «Лікування й допомога при МСЛ-ТБ [мультирезистентному туберкульозі] є важкими, порівняно складними й дорогими» [11]. При цьому навіть застосування арсеналу

сучасних заходів та методів, значні фінансові, часові та інши витрати не обов’язково забезпечують позитивний результат лікування. Наприклад, встановлено, що на момент завершення основного курсу хіміотерапії негативні нас-

158

лідки спостерігаються у у 33-37% пацієнтів, а померає від МР-туберкульозу до 11% хворих. В подальшому загострення, рецидив або навіть летальний наслідок від туберкульозу має місце ще у 14-15% пацієнтів [8,19,21,22]. Неефективне лікування гарантовано призводить до загибелі хворого майже в 50% випадків [8]. ВООЗ чітко вказує на роль неефективних

моделей організації медико-санітарної допомоги в розвитку негативних результатів лікування [11]. Тому проблема поліпшення організації медико-санітарної допомоги хворим на мультирезистентний туберкульоз (МР-туберкульоз) потребує подальшого пошуку науково обгрунтованих рішень.

Мета дослідження Розробка шляхів вдосконалення ме- наслідкового аналізу появи негативних дико-санітарної допомоги пацієнтам з результатів лікування. МР-туберкульозом на основі причинноМатеріал та методи Для здійснення причинноГрафічна побудова діаграми причин і наслідкового аналізу застосован метод результатів виконується відповідно клапобудови та аналізу діаграми причин і сичній методиці K.Ishikawa [20]. результатів (або діаграма Ісікави) [20]. Взагалі, цінність даного методу поляВона є аналітичним інструментом для гає в сприянні категоризації і структуриперегляду дії можливих факторів та відо- зації безлічі потенційних причин, а так кремлення найважливіших причин, дія само, ідентифікації найбільш вірогідної яких породжує конкретні наслідки та під- кореневої причини слідства, що вивчадається управлінню. Тобто діаграма Ісі- ється. кави відображає відношення між певним Показником якості, який досліджуєтьпоказником якості і чинниками, що впли- ся, обрано незадовільний результат лівають на нього [10,12,20]. кування пацієнта з мультирезистентним Методика побудови діаграми причин і туберкульозом. Таким результатом вварезультатів (діаграма Ісікави) [10,12,20]: жається [8]: 1) визначення показника якості, який - відсутність позитивної динаміки клідосліджуватиметься; ніко-рентгенологічних та мікробіологічних 2) визначення причин, які впливають показників, продовження бактеріовидіна даний показник; лення після завершення інтенсивної та а) визначення первинних причин, які підтримуючої фаз лікування; впливають на даний показник, - загострення МР-туберкульозу, що б) визначення вторинних причини, що виникло після ефективного лікування в впливають на головні, і так далі до їх період до завершення основного курсу повного вичерпання; лікування; 3) групування причин за смисловими - рецидив з поновленням бактеріовита причинно-наслідковими блоками; ділення після вдалого завершення інтен4) аналіз діаграми (виявлення факто- сивної та підтримуючої фаз лікування; рів, які імовірно роблять найбільший - дострокове переривання інтенсивної вплив на досліджуваний показник, ігно- або підтримуючої фази лікування за рування малозначущих і непринципових будь-якою причиною; чинників, розробка заходів щодо вдоско- exitus letalis. налення ситуації, покращення якості поВ якості аналітичної бази використаказника, що вивчається). но літературні джерела (основні наведені Визначення причин будь-якого рівня, в списку літератури [1-3,5-9,13-17,19,21впливають на показник якості, здійсню- 22]) та власні дані щодо стану та резульється шляхом застосування наукових ме- татів надання медико-санітарної допомотодів аналізу та синтезу. ги пацієнтам за МР-туберкульозом.

159

Результати та Для визначення головних факторів, що призводять до негативних результатів лікування пацієнтів з мультирезистентним туберкульозом нами виконан причинно-наслідковий аналіз з застосуванням діаграми причин і результатів за Ісікавою. За смисловими та причиннонаслідковими значеннями фактори згруповано по наступним блокам: 1) Метод, 2) Обладнання, 3) Вимірювання, 4) Пацієнт, 5) Персонал, 6) Менеджмент. Взагалі це групування відповідає базовій методиці Ісікави в модифікації 8P’s [24], яке саме рекомендовано для застосування в Метод

Вимірювання

Менеджмент Відсутність інформаційних технології в верифікації та контролі, що централізовані

Складність діагностики та її верифікації

Побічні дії протитуберкульозних препаратів Супутня патологія

Стан здоров’я

Обладнання

Загальні недоліки менеджменту Брак кваліфікованих кадрів

Незадовільний результат лікування пацієнта з мультирезистентним туберкульозом Сільський мешканець

Географічні особливості Застаріла система навчання та підвищення кваліфікації

Проживання далі 5 км від місця лікування ВІЛ/СНІД

Можливість перехресного інфікування

Бактеріологічних

Неефективна робота МЛС-консиліуму Відсутність Слабка організація керівних безперервної принципів в медичної зв'язках допомоги між ЛПЗ

Відсутність ефективних методів контрольованого лікування на амбулаторному етапі (друга фаза)

Проміневих

Незадовільний стан інфраструктури для досліджень

Небезпечне транспортування Відсутність контакту з та зберігання оригіналів лікарем та пацієнтом під медичної документації час засідання Затримки зі Паперовий зовнишніх причин документообіг

Відсутність ефективних методів контрольованого лікування на госпітальному етапі (перша фаза)

Відсутність ефективних та контрольованих технологій, що заміщають стаціонар

Незадовільний стан інфраструктури транспорту та зв’язку

обговорення адмініструванні та менеджменті [18]. Таким чином, розглядаються фактори, які випливають з власне методу лікування МР-туберкульозу, інфраструктури, що необхідна для цього, управлінських методів, людського фактору (як з боку пацієнта, так і з боку медичного персоналу), методології моніторингу та контролю усіх пов’язаних процесів. Діаграма причин і результатів (діаграма Ісікави), що вивчає фактори появи негативного результату лікування у хворого на МР-туберкульоз, наведена на рисунку.

Соціальні особливості

Довгий (до 24 місяців) термін лікування

Великі фінансові витрати

Затримки в прийнятті рішень

Тривале перебування в умовах стаціонару в іншому населеному пункті

Пацієнт

Персонал

Рисунок. Діаграма Ісікави, що відображає причинно-наслідковий аналіз причин розвитку негативного результату лікування у хворого на МР-туберкульоз

Охарактерезуємо кожен блок окремо. Блок «Метод». Первинними факторами у цьому блоці є складність діагностики та її верифікації, відсутність ефективних та контрольованих технології, що заміщують стаціонар. Складність діагностики обумовлена якістю та своєчасністю клінічних рішень, а з іншого боку – дотриманням протоколів та стандартів надання медико-санітарної допомоги; верифікація потребує ефективної роботи МЛС-консиліумів, що відбувається в умовах взаємодії та спільного документообігу лікувально-профілактичних закладів, що теріторіально-розподілені. Підтримуюча фаза лікування відповідно

вимогам ВООЗ [11] потребує наявності ефективних технології, що заміщують стаціонар. В протилежному випадку значно зростають фінансові витрати (зокрема власне пацієнта), зростає ризик передчасного переривання лікування тощо. Звісно, що обов’язковим компонентом подібних технології є засоби моніторингу та контролю, які ж до того мають бути індивідуалізовані. Блок «Обладнання». Первинними факторами у цьому блоці є незадовільний стан інфраструктури як транспортної, так і медичної. Перший випадок є найбільш важливим, тому що весь процес організації медико-санітарної допомоги

160

пацієнтам з МР-туберкульозом грунтується на роботі МЛС-консиліумів, а також на взаємодії та спільному документообігу лікувально-профілактичних закладів, що теріторіально-розподілені. Інфраструктура, що забезпечує діагностику (лабораторну, променеву, бактеріологічну), має різний стан та ступінь розвитку в різних адміністративно-географічних одиницях, більш того ступінь впровадження загальних протоколів організації та надання медико-санітарної допомоги пацієнтам з МР-туберкульозом не є досконалою. Таким чином, відсутність стандартизації інфраструктури, що забезпечує діагностику, є одним з первинних факторів негативного результату лікування вцілому. Блок «Пацієнт». Перший блок, що характеризує вплив «людського фактору», складається з таких первинних факторів: стану здоров’я, соціальних та географічних особливостей, фінансового тягару, що лягає на плечі хворого на МРтуберкульоз та його родину. Даний блок містить цілу низьку другорядних факторів. Так фінансовий тягар суттєво погіршують довгий загальний термін лікування (до 24 місяців) та зазвичай необхідність проходити лікування в іншому населеному пункті. Більш того саме географічна відстань від місця проходження лікування є окремим другорядним фактором в групі географічних особливостей. Окремою проблемою тут є й проживання в умовах сільского населеного пункту, що значно погіршує доступність та, нажаль, якість медико-санітарної допомоги. Досить важлива низька вторинних факторів пов’язана зі станом здоров’я пацієнта. Кілька з них є своєрідним «фоном» на якому здійснюється процес лікування МР-туберкульоза (наявність супутньої патології різних органів та систем, наявність ВІЛ/СНІД). Інши потенційно з’являються власне в період лікування (перехресне інфікування, побічні ефекти медикаментів). Певним фактором, що безумовно впливає на результат лікування, є ставлення родини хворого. Даний компонент може суттєво погіршити фінансову та соціальну складові. В будьякому разі, весь процес організації меди-

ко-санітарної допомоги повинен бути сконцентрован на пацієнті, тож детальне визначення первинних та вторинних факторів в блоці «Пацієнт» має ключове значення. Блок «Персонал». Первинними факторами в цьому блоці є затримки в прийнятті клінічно-організаційних рішень, а також застаріла система післядипломної освіти. Якщо в підвищенні кваліфікації кадрів не застосовується концепція безперервної освіти, яка власне дійсно реалізується тільки за умови наявності дистанційного та електронного навчання, то в системі швидко накопичується брак знаннь та навичок, який призводить до несвоєчасній діагностики, нефективному лікуванню, різноманітним помилкам, взагалі – до невиконання протоколів та стандартів медико-санітарної допомоги пацієнтам з МР-туберкульозом. Затримки в прийнятті та власне реалізації клінічноорганізаційних рішень в багатоьох аспектах також пов’язані з вишевказаним недоліком менеджменту знань в системі охорони здоров’я. Але компоненти цієй проблеми також пов’язані з документообігом, виробничими процесами МЛСконсиліумів, роботою діагностичних служб тощо. Блок «Менеджмент» складають первинні фактори, що відображають неефективне керування ресурсами системи охорони здоров’я, управлінські помілки вцілому, а також – недоліки виробничих процесів МЛС-консиліумів. Вторинними факторами, що впливають на керування фтизіатрічною службою вцілому є порушення загальних прийомів менеджменту (зокрема, відсутність керівних приницпів в зв’язках між лікувальнопрофілактичними закладами). А також слабка організація взаємодії між закладами, що забезпечує безперервність медико-санітарної допомоги. Дані проблеми пов’язані з недоліками документообігу, інфраструктури та виробничих процесів, а також браком знань з методології менеджменту. МЛС-консиліум є ключовим аспектом організації медико-санітарної допомоги хворим на МР-туберкульоз. Ефективність його роботи значно погір-

161

шує паперовий документообіг, що потребує фізичного переміщення оригіналів медично-облікової документації та результатів променевих обстежень (рентген-архивів). Більш того, власний аналіз документації та прийняття діагностичноорганізаційних рішень МЛС-консиліумом здійснюється «позаочі», без оперативного контакту з лікуючим лікарем та пацієнтом. Блок «Вимірювання» об’єднує недоліки поточного моніторингу та контролю ефективності використання методу, обладання, здійснення менеджменту, поведінки та стану пацієнта та роботи персоналу. Взагалі, комп’ютернотелекомунікаційні технології системно не використовуються в організації медикосанітарної допомоги хворим на МРтуберкульоз. Відсутні засоби контролю усіх складових на обох фазах лікування. Будь-які окремі заходи, навіть дуже масштабні, не забезпечать вирішення проблеми, якщо будуть відсутні діючи засоби поточного моніторингу та контролю. Цілком зрозуміло, що багато факторів з різних блоків мають дуже тісні зв’язки. Так фінансові витрати пацієнта, що пов’язані з довготривалим стаціонарим лікуванням в умовах іншого населеного пункту, обумовлені особливостями загального методу лікування. Соціальногеографічні особливості пацієнта додатково обтяжуються як відсутністю технології лікування, що заміщують стаціонар, так й недостатнім розвитком інфраструктури. Деякі аспекти стану здоров’я пацієнта сучасно корегуються при наявності діючих засобів вимірювання (зокрема – моніторингу побічних дій медикаментів). Таким чином, шляхом причиннонаслідкового аналізу ми встановили наступні первинні фактори розвитку незадовільного результату лікування у хворого на МР-туберкульоз: - складність встановлення факту мультирезистентності, - відсутність контрольованих технології, що заміщують стаціонар, - незадовільний стан транспортної та медичної інфраструктури,

- соціальні, географічні та фінансові фактори, що пов’язані з пацієнтом, - стан здоров’я пацієнта, - незадовільний менеджмент знань та ресурсів в системі охорони здоров’я, - відсутність якісної підтримки в прийнятті клініко-організаційних рішень медичним персоналом, - незадовільна управлінська діяльність, - неефективні виробничі процеси МЛС-консиліуму, - відсутність централізованих засобів поточного моніторингу та контролю якості усіх пов’язаних процесів та результатів, що грунтуються на сучасній комп’ютерно-телекомунікаційній базі. Узагальнення та визначення первинних та вторинних факторів розвитку незадовільного результату лікування у хворого на МР-туберкульоз є науковим базісом для обгрунтованого визначення шляхів та методів покращення організації надання медико-санітарної допомоги пацієнтам з МР-туберкульозом. Кілька факторів є досить спеціфічними, відповідні проблеми мають вирішуваться на загальнодержавному рівні (стандартизація та актуалізація інфраструктури лікувально-профілактичних закладів, вдосконалення інфраструктури транспорту та зв’язку, впровадження безперервної медичної освіти тощо) або на рівні субклінінчних та клінічних наукових досліджень (вдосконалення методів діагностики та лікування МРтуберкульозу, вдосконалення фармацевтичних засобів тощо). Більшість ж факторів відноситься саме до організації медико-санітарної допомоги, тож вирішення відповідних проблем повинно виконуватись на основі системних управлінських заходів. На основі вищенаведених результатів причинно-наслідкового аналізу ми розробили наступні шляхи вдосконалення медико-санітарної допомоги пацієнтам з МР-туберкульозом: 1. Організація медико-санітарної допомоги повинна бути сфокусована на факторах, пов’язаних з пацієнтом (відповідно загальносвітовій концепції Citizen-

162

centred Care [23,25]). Метою є побудова моделі доступного, комфортного та ефективного лікування, яка відповідає можливостям та потребам пацієнта, забезпечує зменьшення фінансового тиску та усунення впливу географічних й соціальних факторів, а також має індивідуалізований характер.

2. Необхідне системне впровадження електронного менеджмента [4], яке сфокусовано на централізованому електронному документообігу, оптимізації виробничих процесів МЛС-консиліумів, підтримці управлінських та клінікоорганізаційних рішень, поточному моніторингу та контролю процесів та результатів.

3. Ключовим аспектом організації медико-санітарної допомоги пацієнтам з МР-туберкульозом є забезпчення ефективної роботи МЛС-консиліумів; необхідні системні управлінські дії, що спрямовані на її вдосконалення та оптимізацію; такі управлінські заходи мають грунтуватись на сучасній методології менеджмента. Реалізація даних шляхів у вигляді конкретних програм та заходів дозволить суттєво оптимізувати систему організації медико-санітарної допомоги та покращити результати лікування хворих на МРтуберкульоз.

Висновки Шляхом причинно-наслідкового анаОрганізація медико-санітарної дополізу встановлено наступні первинні фак- моги хворим на МР-туберкульоз повинна тори розвитку незадовільного результату грунтуватись на моделі доступного, комлікування у хворого на МР-туберкульоз: фортного та ефективного лікування, що складність встановлення факту мульти- відповідає можливостям та потребам парезистентності, відсутність контрольова- цієнта, забезпечує зменьшення фінансоних технології, що заміщують стаціонар, вого тиску та усунення впливу географічнезадовільний стан транспортної та ме- них й соціальних факторів (тобто сфокудичної інфраструктури, соціальні, геог- сована на факторах, пов’язаних з пацієнрафічні та фінансові фактори, що том). пов’язані з пацієнтом, стан здоров’я паціПокращення результатів лікування єнта, незадовільний менеджмент знань МР-туберкульозу пов’язано з вдосконата ресурсів в системі охорони здоров’я, ленням системи організації відповідної відсутність якісної підтримки в прийнятті медико-санітарної допомоги, яке повинно клініко-організаційних рішень медичним виконуватись на основі системних персоналом, незадовільна управлінська управлінських заходів. Необхідне систедіяльність, неефективні виробничі про- мне впровадження електронного менецеси МЛС-консиліуму, відсутність джмента, яке сфокусовано на централіцентралізованих засобів поточного моні- зованому електронному документообігу, торингу та контролю якості усіх оптимізації виробничих процесів МЛСпов’язаних процесів та результатів, що консиліумів, підтримці управлінських та грунтуються на сучасній комп’ютерно- клініко-організаційних рішень, поточному телекомунікаційній базі. моніторингу та контролю процесів та результатів. Література і вебліографія 1. Александріна Т.А. Виявлення, облік, лікування та диспансерне спостереження хворих на туберкульоз у поєднанні з ВІЛ-інфекцією: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.26 / АМН України; Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського.-К., 2007.-19с.

2. Асмолов О.К., Ніколаєвський В.В., Кресюн В.Й. з співавт. Медикаментозна резистентність мікобактерій туберкульозу в Одеській області України та фак-

тори ризику розповсюдження резистентного туберкульозу: дані проспективного дворічного дослідження // Укр.пульмонолог.журнал.-2005.-№2.-С.9-15.

3. Баринбойм О.Н. Медико-экономические возможности оптимизации лечения туберкулеза у больных с лекарственной устойчивостью: дис... мед. наук: 14.00.26/ Баринбойм Ольга Николаевна.- Москва, 2009. – 186 с.

163

4. Владзимирський А.В., Мозговой В.В., Мельничук О.М., Навчук І.В. Визначення ключових аспектів електронного менеджменту як стратегічного напрямку розвитку організації охорони здоров’я // Буковинський медичний вісник.-2012.-Т.16,№2(62).-С.144-149.

5. Гагарина С.Г. Лекарственно-устойчивый туберкулез легких в Волгоградской области: особенности выявления, наблюдения и лечения: дис... мед. наук: 14.00.26 / Гагарина Светлана Геннадиевна.- Москва, 2008. – 234 с.

6. Гуревич Г.Л., Борщевский В.В., Скрягина Е.М. Методика мониторинга и мероприятия по предупреждению распространения лекарственно-устойчивых форм туберкулеза в Республике Беларусь (инструкция по применению).-МЗ Республики Беларусь, 2004.-21 с.

7. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Васильева И.А. Эффективность лечения туберкулеза легких, вызванного микобактериями с множественной лекарственной устойчивостью // Пробл. туб.- 2002. - №12. - С. 18-23.

8. Петренко В.М., Черенько С.О., Тарасенко О.Р. з співавт. Безпосередні та віддалені результати лікування хворих із вперше діагностованим деструктивним мультирезистентним туберкульозом легень // Український хіміотерапевтичний журнал.-№3-4(21).2005.-C.4-8.

9. Самойлова А.Г. Организация лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий в условиях угрозы развития эпидемии в Архангельской обл.: дис... мед. наук: 05.26.02 / Самойлова Анастасия Геннадьевна.- Москва, 2000. – 147 с.

10. Управление качеством : учеб. по специальности «Менеджмент организации» / Т. А. Салимова.- 2-е изд., стер.-М.:Изд-во «Омега-Л», 2008.-414 с.

11. Устранение основных узких мест, препятствующих профилактике и расширению масштабов борьбы против М/ШЛУ-ТБ и оказания медицинской помощи пациентам / Совещание на уровне министров стран с высоким бременем заболеваемости МЛУ/ШЛУ-ТБ.-13 апреля, 2009, Пекин.-ВОЗ, 2009.-85 с.

12. Шаповал М.І. Менеджмент якості. Навчальний посібник / Київ, 2007.- 471 c.

13. Aznar E, Domingo D, Abanades S et al. Resistance of Mycobacterium tuberculosis in a four-year period in a

Madrid hospital.

Rev Esp Quimioter.

2005 Sep;18(3):222-5.

14. Balabanova Y, Radiulyte B, Davidaviciene E et al.

Survival of drug resistant tuberculosis patients in Lithuania: retrospective national cohort study. BMJ Open. 2011 Nov 28;1(2):e000351.

15. Bang D. The management of tuberculosis: epidemiology, resistance and monitoring. Dan Med Bull. 2010 Nov;57(11):B4213.

16. Bermejo M, Clavera I, Michel de la Rosa F, Marín B. Epidemiology of tuberculosis. An Sist Sanit Navar.

2007;30 Suppl 2:7-19.

17. Blomberg B. Antimicrobial resistance in developing countries. Tidsskr Nor Laegeforen. 2008 Nov 6;128(21):2462-6.

18. Bulsuk K. Using a Fishbone (or Ishikawa) Diagram to Perform 5-why Analysis.-2009.-Режим доступу: http://www.bulsuk.com.

19. Chevalier B., Margery J., Sane M. et al. Epidemiology of the resistance of Mycobacterium tuberculosis to antituberculosis drugs at the main hospital in Dakar, Senegal. A 4-year retrospective study (2000-2003). Rev Pneumol Clin. 2010 Sep;66(4):266-71.

20. Ishikawa K. Introduction to quality control.- Pennsylvania State University: 3A Corporation, 1990.-435 p.

21. Kurbatova E., Taylor A., Gammino V. et al. Predictors of poor outcomes among patients treated for multidrugresistant tuberculosis at DOTS-plus projects. Tuberculosis (Edinb). 2012 Jul 10. [Epub ahead of print] 22. Nagaraja C., Shashibhushan B., Asif M. et al. Pattern of drug-resistance and treatment outcome in multidrugresistant pulmonary tuberculosis. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2012 Jan-Mar;54(1):23-6.

23. Moving towards a planned and citizen-centered publicly-funded provincial health care system. New Brunswick Health Council, Recommendations to the New Brunswick Health Minister.-NBHC, 2011.-36 p.

24. Tague N. Seven Basic Quality Tools. The Quality Toolbox.- Milwaukee, Wisconsin: American Society for Quality, 2004.- Р.15.

25. Woolf S., Dekker M., Byrne F., Miller W. CitizenCentered Health Promotion. Building Collaborations to Facilitate Healthy Living. Am J Prev Med 2011;40(1S1):S38 -S47.

Надійшла до редакції: 11.09.2012. © В.В.Мозговой Кореспонденція: Мозговой В.В., Пр-т Ілліча, 16, 83003, Донецьк, Україна E-mail: obltub-donetsk@yandex.ru

164

Український журнал телемедицини та медичної телематики

Том 11, №1, 2013 © НДІ травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім.М.Горького

ЛІКАРЮ, ЩО ПРАКТИКУЄ Divinum opus sedare dolorem!

УДК 61:621.397.13/.398

Телемедицинские технологии в оценке состояния диска зрительного нерва И.В.Бакуткин, В.Ф.Спирин, В.В.Бакуткин ФГБУН Саратовский НИИ сельской гигиены Роспотребнадзора, Саратов, Россия РЕЗЮМЕ, ABSTRACT В связи с возрастающей зрительной нагрузкой необходима своевременная и адекватная диагностика состояния органа зрения, прежде всего зрительного нерва. Цель работы — разработка информационных технологий компьютерного анализа изображений диска зрительного нерва применительно к задачам профилактики его поражений. Разработана программа анализа изображений зрительного нерва, которая может быть использована для целей ранней диагностики и мониторинга состояния органа зрения. Проведен анализ эффективности ее использования (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013.-Т.11,№1.-С.165-167). Ключевые слова: телемедицина, зрение, гигиена, информационные технологии, зрительный нерв, зрительная нагрузка І.В.Бакуткін, В.Ф. Спірін, В.В.Бакуткін ТЕЛЕМЕДИЧНІ ТЕХНОЛОГІЇ В ОЦІНЦІ СТАНУ ДИСКА ЗОРОВОГО НЕРВА ФДБЗН Саратовський НДІ сільської гігієни Росспоживнагляду,Саратов, Росія У зв'язку із зростаючим зоровим навантаженням необхідно своєчасна і адекватна діагностика стану органу зору, перш за все зорового нерва. Мета роботи — розробка інформаційних технологій комп'ютерного аналізу зображень диска зорового нерва стосовно завдань профілактики його поразок. Розроблена програма аналізу зображень зорового нерва, яка може бути використана для цілей ранньої діагностики і моніторингу стану органу зору. Проведений аналіз ефективності її використання (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013.-Т.11,№1.-С.165-167). Ключові слова: телемедицина, зір, гігієна, інформаційні технології, зоровий нерв, зорове навантаження I.V. Bakutkin, V.F. Spirin, V.V.Bakutkin TELEMEDICINE TECHNOLOGY IN THE ASSESSMENT OF THE OPTIC DISC Saratov Institute of Rural Hygiene, Saratov, Russia Due to the increasing visual load to timely and adequate diagnosis of the state of the optic nerve.

Purpose - to develop information-diagnostic technology using computer image analysis of the optic nerve as applied to prevent its defeat. A program for the analysis of images of the optic nerve, which can be used for early diagnosis and monitoring of the vision. The analysis of the efficiency of its use (Ukr.z.telemed.med.telemat.-2013.-Vol.11,№1.-P.165-167).

Key words: telemedicine, vision, hygiene, information technologies, optic nerve, visual load

В настоящее время зрительная нагруз- нерва [2]. Более 75% инвалидов по зрению ка значительно возросла в связи с изме- - это люди трудоспособного возраста, утраняющимися условиями труда, широким ис- тившие возможность профессиональной пользованием мониторов и дисплеев. Это реализации. Поэтому ведущая в роль приводит к более ранним патологическим профилактике поражений зрительного неризменениям нервно-рецептивного аппара- ва принадлежит первичным медицинским та глаза и прежде всего зрительного нерва. осмотрам, особенно лиц, работающих в В России основной причиной необратимой контакте с вредными факторами труда. слепоты является поражение зрительного Приказ № 302н МЗ РФ от 12.04.2011 рег165

ламентирует, что работникам, подвергающимся ряду физических факторов (световая среда (искусственное и естественное освещение), электромагнитное поле широкополосного спектра частот от ПЭВМ, повышенная, пониженная гравитация, а также повышенная зрительная нагрузка) должен проводится ежегодный осмотр глазного дна. Имеется ряд неблагоприятных факторов (токсическое воздействие агрессивной среды) приводящих к развитию профессиональных заболеваний. Наиболее информативной методикой, выявляющей ранние изменения в зрительном нерве является офтальмоскопия [3]. Осмотр диска зрительного нерва требует

большого практического опыта, имеется субъективность в оценке его цветовых характеристик, что затрудняет широкое использование офтальмоскопии [1]. Одной из наиболее значимых проблем является удаленность сельских жителей от специализированных медицинских центров. Ограниченность количества специалистов и высокая стоимость оборудования определяет потребность в создании методик ранней диагностики глазных заболеваний. В настоящее время одним из приоритетных направлений в медицине признано создание телемедицинских информационных систем, обеспечивающих выявление ранних признаков заболеваний органа зрения.

Цель исследования В связи с этим целью работы являлась ционно-диагностического комплекса для разработка телемедицинского информа- оценки состояния диска зрительного нерва. Материал Информационно-диагностический комплекс для оценки состояния диска зрительного нерва состоит из фундус камеры и разработанной нами компьютерной программы имадж анализа цифровых изображений диска зрительного нерва. После получения изображения диска зрительного нерва, образуют отдельный файл, который может быть передан по Интернету, сохранен на любом носителе информации. Затем полученное изображение загружается в разработанную специализированную программу (имеется возможность автоматической загрузки изображений), которая производит колорометрический анализ и производит классификацию по принципу – норма или патологические изменения. Главной особенностью программы является возможность получения не только объективных данных (цифровое изображение), но и последующего анализа, который является основанием для отнесения к норме или патологическим изменениям. Окончательное заключение дает специалист, имеющий соответствующую квалификационную подготовку. Были определены основные параметры для получения цифро-

и методы вых изображений диска зрительного нерва (вертикальный и горизонтальный размер изображений, глубина кодировки цвета, возможности архивирования, передачи, хранения и сравнительного анализа изображений), разработаны компьютерные программы анализа полученных изображений с возможностями создания колорометрических топографических схем (пространственное расположение цветовых полей). Для апробации комплеса проводили обследования у здоровых людей различного возраста (20-30 лет-10 чел.-30-40 лет,-10 чел., 40-50 лет-10 чел., 60-70 лет-10 чел., 70-80 лет 10 чел). Задачей данного этапа исследований было определение возрастных изменений в диске зрительного нерва . Вторая группа 30 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой 3 стадии. Всем пациентам проводили полное офтальмологическое обследование (проверка остроты зрения, тонометрия, периметрия, бимикроскопия, фоторегистрация диска зрительного нерва).

Результаты и Изображения диска зрительного нерва в цифровом формате исследовали по разработанной нами программе. Анализ про-

обсуждение водился как по площади изображения, так и по основным компонентам цвета (RGB). Установлены значения нормы показателей

166

колорометрии диска зрительного нерва для группы здоровых. В группе пациентов с 3 стадией глаукомы отмечено резкое изменение цветовых характеристик диска зрительного нерва. Основным отличием являлось уменьшение красного компонента (от 30 до 40 процентов по отношению к норме), снижение показателя синего ком-

понента (от 12 до 20 процентов от нормы). Показатель зеленого компонента изменялся незначительно. В результате проведенной работы был предложен диагностический показатель соотношения основных цветовых компонентов, позволяющий производить скрининг анализ изображений диска зрительного нерва (рис.).

Рисунок. Интерфейс программы колорометрического анализа зрительного нерва

Выводы Проведенные исследования позволили заболеваниях, сопровождающихся измесделать заключение о возможности про- нением состояния зрительного нерва могут изводить анализ изображений диска зри- быть использованы для диагностических тельного нерва, с использованием телеме- целей. Программа дает возможность продицины. Разработанный информационно- изводить дистанционное обследование диагностический комплекс может приме- больших групп пациентов и определять няться как для скрининг-анализа изобра- необходимость в углубленных осмотрах, жений, так и в клинической практике для госпитализации, отслеживать динамику сооценки динамики патологического процес- стояния диска зрительного нерва. Это поса. зволяет вывести на качественно новый Колорометрические модели диска зри- уровень возможности дистанционной диагтельного нерва в норме и при основных ностики заболеваний зрительного нерва. Литература и веблиография 1. Дубинина Ю.А., Бакуткин В.В. Цветовой индекс в диагностике частичной атрофии зрительного нерва различной этиологии // Тез. докл. YIII съезда офтальмологов России (Москва, 1-4 июня 2005). – М., 2005.

- С.692-693.

2. Либман Е.С. Основные причины инвалидности в Российской федерации//Тез. докл.

YIII съезда

офтальмологов России (Москва, 1-4 июня 2005). – М., 2005.

- С.292-295.

3.Страхов В.В., Алексеев В.В., Ярцев А.В. К вопросу о патогенезе первичной глаукомы:глаукомная нейропатия//Клиническая офтальмольмология-2010.-С.121125.

Надійшла до редакції: 25.11.2012. © И.В.Бакуткин, В.Ф.Спирин, В.В.Бакуткин Кореспонденція: Бакуткин І.В. , вул.Заречна, д.1, 410017,Саратов, Росія E-mail: niisgsar@rambler.ru

167

Український журнал телемедицини та медичної телематики

Том 11, №1, 2013 © НДІ травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім.М.Горького УДК 616-053.2:519.2:004.42

Концептуальная модель информационной технологии динамического определения состояния стоматологического здоровья школьников Е.А.Биднюк, Л.С.Годлевский, Н.Р.Баязитов Одесский национальный медицинский университет, Одесса, Украина РЕЗЮМЕ, ABSTRACT Преимуществами предложенной модели информационного обеспечения специализированной диспансеризации школьников врачом-стоматологом является формирование групп наблюдения в зависимости от современного технологического уровня оказания медицинской помощи. Формирование графика повторных обследований, увеличение мотивации пациента достигаются с учетом современных программных и технических средств, что лежит в основе трансформации традиционной стоматологической диспансеризации в мониторинг состояния стоматологического здоровья школьника (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013.-Т.11,№1.-С.168-173). Ключевые слова: диспансеризация, информационная технология, профилактика стоматологических заболеваний, школьники К.А.Біднюк, Л.С.Годлевський, М.Р.Баязітов КОНЦЕПТУАЛЬНА МОДЕЛЬ ІНФОРМАЦІЙНОЇ ТЕХНОЛОГІЇ ДИНАМІЧНОГО ВИЗНАЧЕННЯ СТАНУ СТОМАТОЛОГІЧНОГО ЗДОРОВ’Я ШКОЛЯРА Одеський національний медичний університет, Одеса, Україна Перевагами запропонованої моделі інформаційного забезпечення спеціалізованої диспансеризації школярів лікарем – стоматологом є формування груп обстеження з урахуванням сучасного технологічного рівня надання медичної допомоги. Відпрацювання графіку повторних обстеженнь, збільшення мотивації пацієнта досягаються з урахуванням сучасних програмних та телекомунікаційних засобів, що лежать в основі трансформації традиційної стоматологічної диспансеризації в моніторинг стану стоматологічного здоров’я школяра (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013.-Т.11,№1.-С.168-173). Ключові слова: диспансеризація, інформаційна технологія, профілактика стоматологічних захворювань, школяри. Е.А.Bidnyuk, L.S.Godlevsky, N.R.Bayazitov CONCEPTUAL MODEL OF INFORMATION TECHNOLOGY OF DYNAMIC DETERMINATION OF SCHOOLBOYS DENTAL HEALTH STATE Odessa National Medical University, Odessa, Ukraine The advantage of the proposed model of informational support of specialized prophylactic investigation of schoolboys by dentists is confined to formation of groups of observation in accordance to contemporary technological level of delivering medical care. The individual schedule of repeated investigations, as well as increasing of motivation of patients to such investigations are achieved on the basis of contemporary software and technical facilities, which facilitates the process of transformation of traditional dentistry prophylactic investigation into monitoring of the schoolboys dental health (Ukr.z.telemed.med.telemat.-2013.-Vol.11,№1.-P.168-173).

Key words: prophylactic medical examination, information technology, prohylaxy of dental diseases, schoolboys

Проблема профилактики заболева- порядке дважды в год в организованных ний зубов у школьников может быть ре- группах детей возрастом от 6 до 14 лет шена на основе осуществления профи- [5, 7]. Детей осматривают врачи-детские лактических диспансерных осмотров, ко- стоматологи и ортодонты, определяя их торые сегодня проводятся в плановом в отдельные диспансерные группы в за168

висимости от объема консультирования и оказания помощи стоматологами разных специальностей. На сегодня единичные публикации посвящены организации и регламентированию самого процесса диспансеризации, анализу вопросов создания информационных технологий, направленных на поддержку работы стоматологов специалистов, привлекаемых к проведению диспансерных осмотров [1-4,6]. Поэтому целью настоящей работы явилось определение основных положений концепции информационного обеспечения стоматологической диспансеризации школьников с учетом возможностей современных информационных технологий, повышение эффективности профилактических осмотров на основе индивидуального подхода к пациентам. Как правило, исследования состояния здоровья зубо-челюстной системы школьника, а также его зависимости от обеспеченности стоматологическими услугами проводится по одной из возможных схем: 1. Установление стоматологической патологии на основе обращения школьника за оказанием специализированной стоматологической помощи.

2. Установление наличия стоматологической патологии в процессе профилактических стоматологических диспансерных осмотров учащихся.

3. Проведение текущего профилактического осмотра детей в связи с применением новых технологий ортодонтической коррекции, например, при применении брекет – технологий, отличающихся повышенных риском формирования нарушений со стороны эмали зуба.

4. Осмотр детей, которым проводится длительное лечение с применением препаратов, оказывающих неблагоприятное влияние на метаболизм костной ткани.

5. Дополнительный осмотр при установлении наличия генетических маркеров склонности к наследственным заболеваниям, как фактор, обусловливающий необходимость проведения диспансерного осмотра.

6. Проведение профилактических осмотров у детей, состоящих на учете с дошкольного периода в связи с наличием у них врожденных аномалий челюстно-лицевой области.

7. Проведение стоматологических осмотров и оказание специализированной помощи детям с наличием системных заболеваний – гепатита, ВИЧ и др. Установление соответствующего диагноза связано с квалификацией медицинского персонала, тщательностью и последовательностью выполнения технологических процедур во время осмотра пациента. Кроме того, в проведении соответствующей диагностики в ряд случаев важными являются новые технологические приемы, которые возможно применять для получения новой информации о пациенте. Кроме того, существенно важным в проведении отдельных этапов диспансерного наблюдения является ролевая функция как административного аппарата системы образования, руководства учебного заведения, так и специализированного лечебно-профилактического учреждения, ответственного за проведение осмотра детей [1]. Один из основных источников новой информации о состоянии здоровья зубочелюстной системы ребенка связан с технологическим совершенствованием и расширением возможностей применения методов визуализации тканей зубов, периодонта и костной системы.

Cледует подчеркнуть, что сегодня профилактический осмотр (диспансеризация) представляет собой периодически повторяющийся осмотр пациента, в том числе и детей, частота которого (дважды в год) базируется на средних показателях латентного периода формирования наиболее распространенного заболевания – кариеса зубов. Подобная периодичность, таким образом, не соответствует современным технологическим возможностям, которые позволяют проводить более регулярный, более тщательный сбор информации о пациенте. По-существу, речь сегодня должна идти о замене диспансерного наблюде-

169

ния мониторингом состояния здоровья пациента на основе широкого внедрения современных средств удаленного контроля здоровья пациента. Поэтому организация диспансерного наблюдения пациентов, в том числе стоматологического профиля, предполагает применение современных подходов к созданию информационной технологии (ИТ) с подключением возможностей Интернет, чтобы обеспечить удаленный сбор данных испытуемых, независимо от их местонахождения. Организация мониторинга состояния стоматологического здоровья позволяет наиболее точно определить факторы окружающей среды, имеющей важное значение в генезе тех или иных нарушений со стороны зубо-челюстной системы, а также определить индивидуальные особенности пациента, определяющие его склонность к формированию патологических изменений определенного типа. Таким образом, методологической основой для информационной технологии поддержки стоматологической диспансеризации учащихся средних школ является мониторинг показателей здоровья зубо-челюстной системы ребенка. Однако, следует уточнить, что собой представляет мониторинг состояния здоровья применительно к задачам и технологиям диспансеризации детского населения. В этой связи необходимо подчеркнуть, что если для диспансеризации на первом плане находится момент выполнения осматриваемым графика осмотра, выработанного врачом, то для мониторинга существенным является текущий самоконтроль состояния зубо-челюстной системы. Выполнение графика соответствующих осмотров в большей может быть откорректировано за счет информационных технологий генерирования сообщений – напоминаний проведения очередных осмотров [1]. В то время как самоконтроль и умение вовремя отреагировать на динамические изменения иссле-

дуемых показателей находится в прямой зависимости от уровня мотивации ребенка состоящего на диспансерном учете, «внешний» контроль, как правило, не способствует росту мотивации. Однако и в том и в другом случае существенным является также сторонний контроль выполнения организационно- административных мероприятий – со стороны родителей школьника, а также со стороны учительского и медицинского персонала учебного заведения. Концепция информационной технологии диспансеризации на основе мониторинга показателей здоровья включает в себя следующие этапы (рис.): 1) сбор и хранение данных мониторинга (с применением программного обеспечения (ПО) и Интернеттехнологий для обеспечения возможности пользователю, состоящему на диспансерном учете, а также близким родственникам/ иным лицам, которым делегирован доступ к соответствующей информации в домашних или рабочих условиях, провести сопоставление/сравнение текущего состояния зубочелюстной системы с ранее установленными характеристиками), На данном этапе осуществляются следующие процедуры: -оценка пропускной способности лечебно-профилактического учреждения при проведении специализированного стоматологического осмотра организованного контингента учащихся; -оборудование для исследования индикативных параметров состояния стоматологического здоровья школьника; -повторное обследование, в том числе с элементами мониторинга (самоконтроль индикативных показателей стоматологического здоровья); -передача данных на сервер; -формирование баз данных испытуемых, результатов измерений, опросников, оценка валидности отдельных показателей для достижения цели диспансеризации и т.д.

170

Идентификация информативных показателей, методов сбора, измерения, алгоритмов обработки даннях и анализа информации

Сбор и получение данных (1.1)

Задачи: доступ к первичной медицинской документации; подбор и апробация методик учета показателей стоматологического здоровья; создание ПО, алгоритмов для регистрации показателей томат.здоровья

Методы, средства и алгоритмы сбора и получения данных

Обработка данных (1.2)

Задачи: создание ПО и алгоритмов формирования доступа, хранения и обмена данными; подготовка данных для анализа;

Методы, средства и алгоритмы обработки данных

Анализ данных (1.3)

Задачи: подбор статистических методов анализа; разработка алгоримтов анализа; создание ПО для анализа; математическая трактовка результатов анализа

Методы, средства и алгоритмы анализа данных

Формирование выводов и рекомендаций (1.4)

Задачи: содержательная трактовка результатов; обоснование выводов; обоснование рекомендаций практических и научнотеоретических

Методы, средства и алгоритмы формирования выводов и рекомендаций

Банк знаний информационного обеспечения диспансеризации: методы, методики, алгоритмы, организационно-технические решения Рисунок. Последовательность реализации информационной технологии для мониторинга состояния стоматологического здоровья школьников

2) анализ полученной информации (в -определение связей исследуемых удаленном режиме с помощью техноло- показателей с параметрами информацигии «клиент-сервер»), онной системы, обеспечивающей провеНа этом этапе выполняется: дение диспансерного наблюдения детей - получение оценок состояния стома-определение связей исследуемых тологического здоровья осматриваемого показателей с морфо-функциональными ребенка исходя из возрастных индиви- параметрами детей, состоящих на дисдуальных норм; пансерном учете.

-отслеживание отклонений показате3) формирование выводов и реколей состояния стоматологического здо- мендаций с генерацией запроса к стомаровья осматриваемого от нормативов тологу-специалисту, в том числе по не(например, динамика изменений рас- которым параметрам посредством оргастояния между краями зубов в процессе низованного интерфейса на сайте в авношения брекета); томатизированном режиме.

-получение оценок динамики индивиЭтот этап предусматривает предосдуальных показателей испытуемых в тавление осматриваемому информации процессе реализации лечебно- о состоянии его здоровья, динамики отпрофилактических мероприятий; дельных показателей за определенный 171

период времени, связи между показателями стоматологического здоровья пациента и его индивидуальными антропометрическими, функциональными, социальными особенностями, а также с экологическими факторами. Создание информационной технологии мониторинга на предварительном этапе предполагает обоснованный выбор информативных показателей состояния стоматологического здоровья школьника и процедур замеров соответствующих индикативных данных, а также выполнение требований к методикам получения данных. Для исследований на индивидуальном уровне оптимальной является ежедневная (желательно в одно и то же время суток) регистрация состояния каждого испытуемого. В контексте задач ИТ мониторинга к методикам, условиям проведения исследований и измеряемым показателям состояния испытуемого предъявляются следующие требования:  информативность измеряемых показателей состояния стоматологического здоровья,  неинвазивность и безопасность измерительных процедур,  простота, быстрота и доступность процедур регистрации показателей,  надежность, валидность, точность, объективность методик и измерений,  возможность классификации характера получаемой информации в пределах существующих нозологических форм, а также вариабельности индивидуальной нормы,  наличие возрастных/ популяционных норм для измеряемых показателей,  возможность применения исследуемых показателей в комплексной динамической оценке состояния человека на основании применения совокупности методик, а также в сопоставлении с ранее полученной информацией о состоянии здоровья исследуемого. Причем, проведение комплексной оценки и сопоставления получаемой информации предполагает внесение ин-

формации не только о здоровье ребенка, но и о режиме труда и отдыха, объективных особенностей состояния организма ребенка, связанных с социальными факторами и особыми физиологическими условиями. Подобная информация может поступать от педагогов, воспитателей, а также родителей ребенка, что в значительной степени повышает эффективность проведения мониторирования, придает системный характер проводимому исследованию. На первом этапе построения ИТ мониторинга решаются следующие задачи: создание системы для сбора информации о состоянии стоматологического здоровья детей, предусматривающей возможность мониторирования практически неограниченного числа наблюдаемых детей. Создание конфигурации комплекса мониторинга стоматологического здоровья (второй этап), организация технологии получения данных, адресного распространения рекомендаций и выводов в каждом конкретном случае (третий этап). Для передачи данных предусматривается применение Интернет технологий, для распространения экстренных сообщений кроме Интернет используются сообщения, передаваемые на мобильные устройства связи. Параллельно перечисленным этапам происходит формирование необходимых баз данных, включающих сведения о школьниках, анкеты, опоросники, изображения, переписку, передачу сообщений. Информационная система, реализуемая на основе ИТ, обеспечивает требование передачи информации, измерений, сообщений вне зависимости от места и времени как в автоматическом режиме (генерирование графика- напоминания состоящим на диспансерном учете), так и в ручном режиме создания информационных сообщений. На втором этапе построения ИТ мониторинга по запросу испытуемого и/или исследователя на сервере удаленно решаются задачи анализа данных: получение первичных описательных результатов показателей испытуемого за определенный срок; оценка уровня и динамики

172

показателей школьника; анализ связи динамики показателей состояния обследуемого с социальными, индивидуальными особенностями обследуемого, а также с показателями режима питания и физических нагрузок ребенка. При этом также определяется достоверность результатов мониторирования. На третьем этапе по запросу медицинского работника и/или наблюдаемого пациента возможно получение в графическом или письменном виде результатов анализа данных стоматологического здоровья пациента с предварительными выводами, графиком повторных осмотров, а также рекомендациями проведения дополнительных диагностических процедур. При этом новая информация для формирования соответствующих выводов появляется как результат динамических многопараметровых исследований. Подобная возможность фактически обеспечивает исследовательский уровень мониторирования, что очевидно

связано с повышением эффективности ранней диагностики заболеваний зубочелюстной системы. Таким образом, реализация представленных этапов -алгоритма ИТ позволяет создать информационную систему, включающую совокупность средств, объединяющих персональный компьютер, программное обеспечение, а также сетевую архитектуру «клиентсервер» (с одной стороны), и наблюдаемого пациента как субъекта исследования (с другой стороны) посредством программного и веб-интерфейсов. Информация о состоянии стоматологического здоровья позволяет получать новые знания как в отношении объекта мониторирования, так и в отношении динамических характеристик патологических процессов, относительно которых строятся организационно-административные и медицинские мероприятия по профилактике стоматологических заболеваний.

Литература и веблиография 1.Годлевский Л.С., Биднюк Е.А., Ляшенко А.В. Информационное обеспечение профилактического стоматологического осмотра детей / Л.С. Годлевский, Е.А. Биднюк, А.В. Ляшенко // Кибернетика и вычислительная техника.- 2011.Вып.165.- С. 40-46.

2.Владзимирский А.В. Основні концепції використання телемедицини в охороні здоров'я // Український журнал телемедицини та медичної телематики. -2007.-Т.5,№3.-С.244251.

3. Долгополова Г.В., Блохина С.И., Долгополова Н.В. Специализированная диспансеризация как основа реабилитационного процесса по устранению зубо-челюстной патологии у детей с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба/ Г.В.Долгополова, С.И.Блохина, Н.В.Долгополова// Психологическое сопровождение и организационно-медицинские алгоритмы реабилитации – Екатеринбург: «СВ-96», 2005.- 352 с.

4. Калиновский Д.К., Чуйко А.Н. Возможности использования современных компьютерных технологий CT/CAD/CAM в челюстно-лицевой хирургии/ Д.К. Калиновский, А.Н. Чуйко// Український журнал телемедицини та медичної телематики. – 2011 Т.9, №1.- С.35-42 5. Крячко А.Г. Якість стоматологічної допомоги. Соціологічна оцінка сучасного стану стоматологічної допомоги на прикладі клініки щелепно-лицьової хірургії та стоматології військово-медичного клінічного центру Кримського регіону // Вісник стоматології. — 2010. — № 3. — С. 79–85.

6. Устюгов А.В., Ильиных Т.Б. Информационная поддержка специализированной диспансеризации/ А.В.Устюгов, Т.Б.Ильиных // Системная интеграция в здравоохранении.2008.- №1 (1) С. 55-59.

7. Протоколи надання стоматологічної допомоги / Ред. Ю.В. Опанасюк // Київ: ТОВ Видавничо-інформаційний центр «Світ сучасної стоматології», 2005. — 507 с.

Надійшла до редакції: 03.10.2012. © Е.А.Биднюк, Л.С.Годлевский, Н.Р.Баязитов Кореспонденція: Биднюк К.А., вул. Пастера, 9, 65100, Одеса, Україна E-mail: godlevsky@odmu.edu.ua

173

Український журнал телемедицини та медичної телематики

Том 11, №1, 2013 © НДІ травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім.М.Горького УДК 61:621.397.13/.398

Телемедицинский мониторинг температуры тела и его применение в клинической практике Т.М.Богданова, В.В.Бакуткин, А.А.Большаков, В.В.Лобанов, В.Ф. Спирин, Е.В.Карченова ФБУН Саратовский НИИ СГ Роспотребнадзора, Саратовский государственный технический университет им. Ю.А.Гагарина, ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского Минздравсоцразвития РФ, Саратов, Россия РЕЗЮМЕ, ABSTRACT В статье представлены данные о телемедицинском мониторинге температуры тела. Разработано устройство для осуществления мониторинга температуры тела и передачи данных, приведены данные о диагностической и прогностической значимости мониторинга температуры при различных заболеваниях (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013.-Т.11,№1.-С.174-178). Ключевые слова: телемедицина, мониторинг, температура, диагностика Т.М. Богданова, В.В. Бакуткин, О.О. Большаков, В.В. Лобанов, В.Ф. Спірін, О.В. Карченова ТЕЛЕМЕДИЧНИЙ МОНІТОРИНГ ТЕМПЕРАТУРИ ТІЛА ТА ЙОГО ВЖИВАННЯ В КЛІНІЧНІЙ ПРАКТИЦІ ФБЗН Саратовський НДІ СД Росспоживнагляду, Саратовський державний технічний університет ім. Ю.А.Гагаріна, ДБОЗ ВПО Саратовський державний медичний університет ім.В.І.Разумовського Міноздоровсоцрозвитку РФ, Саратов, Росія У статті представлені дані про телемедичний моніторинг температури тіла. Розроблений пристрій для здійснення моніторингу температури тіла і передачі даних, приведені дані про діагностичну і прогностичну значущість моніторингу температури при різних захворюваннях (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013.-Т.11,№1.-С.174-178). Ключові слова: телемедицина, моніторинг, температура, діагностика V.V.Bogdanov, V.V. Bautkin, A.A.Bolshakov, V.V. Lobanov, V.F. Spirin,E.V. Karchenova TELEMEDICAL MONITORING BODY TEMPERATURE AND ITS USE IN CLINICAL PRACTICE Saratov Institute of Rural Hygiene, Saratov State Technical University named after Yu.Gagarin, Saratov State Medical University named after V.Razumovsky, Saratov, Russia The article presents telemedicine device for monitoring of the body temperature. The device allows to contorl general status of the patients with different diseases (Ukr.z.telemed.med.telemat.-2013.Vol.11,№1.-P.174-178).

Key words: telemedicine, monitoring, temperature, diagnostics

Температура тела имеет большое значение в диагностике многих заболеваний. Измерение температуры тела является одной из старейших манипуляций в медицине. Еще Гиппократ в 5 веке до н.э. использовал эти данные при описании болезней. Первое измерение температуры ртутным термометром было выполнено более 100 лет назад (Harvey Cushing 1895). Ртутно-стеклянные термометры не отвечают современным требованиям, кроме того, пролившаяся

ртуть токсична. В 2007 году использование содержащих ртуть приборов было запрещено на всей территории Европейского союза. В настоящее время необходимо создание дистанционных телемедицинских систем мониторинга температуры тела с использованием современных информационных технологий. При разработке данных устройств основными требованиями являются высокая точность, безопасность, надёжность, малые габариты, низкое энергопотребление [7].

174

Цель работы - создание телемедицинской системы для мониторинга температуры тела и применение ее в клинической практике. В настоящее время разработан быстродействующий термометр с беспроводным каналом передачи данных, реализующий способ измерения температуры по интегральным значениям, обладающий повышенным ресурсом продолжительности работы (100 часов) с временем измерения 1-2 с и погрешностью не более ±0,1°С, который может использоваться в медицинских системах мониторинга параметров человеческого организма [2]. Решение задачи дистанционного мониторинга температуры достигнуто использованием в системе нового устройства в виде портативного автономного измерительно-передающего модуля, ко-

торый является быстродействующим цифровым датчиком температуры со встроенным беспроводным модулем передачи данных стандарта Wi-Fi, сервера консолидации данных (компьютер), оборудованного беспроводным Wi-Fi интерфейсом со специализированным программным обеспечением для сбора, хранения и отображения накопленных данных мониторинга, Wi-Fi роутера, обеспечивающего беспроводной обмен данными. Мониторинг температуры тела человека возможен в условиях нахождения его в лечебно-профилактических учреждениях, и других объектах, оснащенных средствами беспроводной передачи данных, для составления диагностического графика, а также автоматизированного анализа и оценки динамики изменения температуры тела. Структурная схема комплекса представлена на рис. 1.

Рисунок 1. Структурная схема комплекса

Рисунок 2. Функциональная схема измерительнопередающего модуля

175

Рисунок 3. Внешний вид измерительно-передающего модуля

Компонентный состав системы структура ее построения обеспечивает мониторинг температуры у большого количества пациентов, с возможностью анализа, хранения, передачи данных по беспроводным каналам связи. Система работает следующим образом: портативный измерительнопередающий модуль (рис. 2 и 3) выполняет периодический замер температуры тела человека, через датчик измерения температуры не менее 1 раза в 15 минут. Датчик измерения температуры, параметры которого инициализируются микропроцессорным модулем управления (далее ММУ), по команде осуществляет измерение температуры тела человека и

передаёт результат в ММУ. Модуль беспроводной передачи данных стандарта Wi-Fi, параметры которого инициализируются ММУ, по команде ММУ осуществляет передачу результатов измерения температуры по беспроводной сети стандарта Wi-Fi на сервер консолидации данных, через роутер. Специализированное программное обеспечение позволит сохранять данные мониторинга в информационную базу данных, осуществлять ретроспективный анализ, проводить оперативный анализ температурных кривых (рис.

4), поддерживать функции для регистрации и аутентификации пользователей в системе в соответствии с личными профилями (рис. 5).

Рисунок 4. Пример температурных кривых и аппроксимации различными сплайнами

В отличие от различного рода про- осуществления длительного автомативодных и автономных измерителей тем- зированного дистанционного мониторинпературы, система имеет несколько от- га температуры объекта без участия меличительных преимуществ: возможность дицинского персонала (что исключает 176

влияние человеческого фактора на регистрацию результатов измерений); возможность одновременного контроля температуры нескольких пациентов (не менее 100 одновременно, верхняя гра-

ница количества объектов для мониторинга определяется емкостью Wi-Fi сети и техническими ресурсами оборудования).

Рисунок 5. Интерфейс для задания профилей пользователей системы

Измерительно-передающий модуль Лихорадка – это один из наиболее выполнен со встроенным внешним дис- частых симптомов по поводу, которого плеем, который позволяет осуществлять пациенты обращаются к специалисту. одновременный визуальный контроль Примерами являются постоянная лихотекущего состояния температуры паци- радка, послабляющая, истощающая, пеента. Вариант его фиксации на предпле- ремежающаяся и т.д. Каждая из этих вичье обеспечивает беспрепятственное дов лихорадок характеризует то или длительное нахождение измерительно- иное заболевание (исходя из вида грапередающего модуля на теле человека фика температурной кривой) [1]. В педибез ограничения двигательных функций атрической практике термометрия являруки и необходимости удерживания при- ется одним из важных показателей здобора. ровья ребенка. У детей температура теМониторинг температуры рекомендо- ла часто связана с функциональным неван при заболеваниях внутренних орга- совершенством терморегуляции, которая нов различного генеза, в педиатрической выражена тем больше, чем меньше возпрактике, экстренной помощи, анесте- раст ребенка [4]. зиологии и многих других областях меТемпературная кривая отражает тедицины. Субфебрилитет – повышение чение заболевания, тяжесть состояния, температуры тела в пределах 37-37,9°С, помогает оценить эффективность провыявляемое постоянно или в какое-либо водимой терапии и тем самым спрогновремя суток на протяжении нескольких зировать сроки выздоровления пациента дней, месяцев. Сам по себе субфебри- [5,6]. литет имеет самостоятельное диагноТермометрия является одним из стастическое значение, что особенно важно, рейших методов диагностики и в гинекокогда он является единственным сим- логической практике. Тест на измерение птомом начавшегося патологического базальной температуры, который оснопроцесса, в то время как другие объек- ван на гипертермическом эффекте противные признаки еще отсутствуют.

177

гестерона, непосредственно воздействующего на центр терморегуляции [3]. Мониторинг температуры необходим при использовании криохирургической аппаратуры, применяемой во многих областях медицины, а также различных устройств для осуществления и исследования гипо- и гипертермического воздействия на организм.

Таким образом, использование быстродействующих цифровых датчиков температуры с беспроводным каналом передачи данных в системах мониторинга позволит расширить диагностические возможности, производить оценку эффективности терапии и мер профилактики при многих заболеваниях.

Литература и веблиография 1. Адо А.Д., Лихорадка А.Д., Адо Ю.С., Свердлов // Патологическая физиология /под ред. А.Д. Адо. М.: Триада-Х, 2000. - 574 с.

2. Долгова И.А. Об одном алгоритме измерения температуры / И.А. Долгова, Э.К. Шахов // Мехатроника, автоматизация, управление.- № 8.2007.- С.20-24.

3. Краснопольская К.В., Горская О.С., Кабанова Д.И., Крстич Е.В. Роль гестагенов в лечении бесплодия и невынашивания беременности. //Акушерство и гинекология. - №2. - 2012. - С.21-23.

4. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: руководство для практикующих врачей

/под ред. А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной и др. М.: Литтерра, 2007. - Т. 1. -1163 с.

5. Шабалов Н.П. Лихорадка и гипертермия у детей /Н.П. Шабанов// Детские болезни /Н.П. Шабалов. СПб.: Питер, 2006. - 832 с.

6. El-Radhi A.S. Thermometry in pediatrics practice /A.S. El-Radhi, W. Barry// Arch. Dis. Child. 2006. - Vol. 91. - P. 351-356.

7. Nakamura K, Morrison SF: A thermosensory pathway that controls body temperature. Nat Neurosci 2008; 11:62-71.

Надійшла до редакції: 05.10.2012. © Т.М.Богданова, В.В.Бакуткин, А.А.Большаков, В.В.Лобанов, В.Ф.Спирин, Е.В.Карченова Кореспонденція: Богданова Т.М., вул.Большая Казачья, д.112, 410017, Саратов, РФ E-mail: niisgsar@rambler.ru

178

Український журнал телемедицини та медичної телематики

Том 11, №1, 2013 © НДІ травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім.М.Горького УДК: 681.317+ 61:621.397.13./398

Електрокардіографічна мобільна консультаційна система індивідуального користування Л.С.Годлевський, М.Р.Баязітов, А.В.Ляшенко, К.С.Шакун, Т.В.Татарчук, Є.В.Коболев Одеський національний медичний університет, Одеса, Україна РЕЗЮМЕ, ABSTRACT Розглянуто приведену ентропію Шеннона в якості інформативної для ефективного виділення корисного електрокардіографічного сигналу на основі вейвлет-аналізу. Наведені результати свідчать про отримання кардіосигналу високої якості, а реалізація технології у вигляді програмного забезпечення індивідуального користувача смартфону є передумовою створення можливості автоматизації та прискорення діагностики стану серцевого м’яза (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013.-Т.11,№1.-С.179-181). Ключові слова: електрокардіограма, вейвлет-технології Л.С.Годлевский, Н.Р.Баязитов, А.В.Ляшенко, К.С.Шакун, Т.В.Татарчук, Е.В.Коболев ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ МОБИЛЬНАЯ КОНСУЛЬТАЦИОННАЯ СИСТЕМА ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ Одесский национальный медицинский университет, Одесса, Украина Рассмотрено приведенную энтропию Шеннона в качестве информативной для эффективного выделения полезного электрокардиографического сигнала на основе вейвлет-анализа. Приведенные результаты свидетельствуют о получении кардиосигнала високого качества, а реализация технологи в виде програмного обеспечения индивидуального пользователя смартфона создает предпосылку автоматизации и ускорения диагностики состояния мышцы сердца (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013.-Т.11,№1.-С.179-181). Ключевые слова: электрокардиограмма, вейвлет-технологии L.S.Godlevsky, N.R.Bayazitov, A.V.Lyashenko, K.S.Shakun, T.V.Tatarchuk, E.V.Kobolev ELECTROCARDIOGRAPHIC MOBILE CONSULTIVE SYSTEM FOR INDIVIINDAL NEEDS Odessa National Medical University, Odessa, Ukraine The Shennon entropy have been used as informative one for the extraction of useful cardiosignal on the basis of wavelet-analysis. The gained data are in favor for the possibility to get cardiosignal of high quality, and realization of the technology as a smartphone based software facilitates the automatic diagnostics of heart state on individual demand (Ukr.z.telemed.med.telemat.-2013.Vol.11,№1.-P.179-181).

Key words: electrocardiogram, wavelet-technology

На сьогодні надання медичних інформаційних послуг уявляє собою найбільш жваве поле діяльності, в якому державні форми регулювання, нажаль, відстають від потреб ринку, а комерційна складова вносить певний дисонанс з питань стратегічного розвитку системи охорони здоров’я. Однак, в обох випадках йдеться про досягнення єдиної мети – підвищення якості медичних послуг населенню. Одним із стратегічних напрямів подальшого

удосконалення системи інформаційних послуг є навантаження сучасних телекомунікаційних засобів завданнями медичного профілю. З цього приводу слід зазначити, що найбільш динамічний розвиток передбачається до застосування мобільних систем медичного консультування та моніторингу стану здоров’я пацієнтів. Зокрема, згідно довготермінового прогнозу користувачів смартфонів до 2018 року в Світі буде 7,4 млрд. Зважаючи на

179

те, що за останній число медичних програмних засобів індивідуального користування (наприклад, системи розрахунків ризиків онкозахворювань, ішемічної хвороби серця та інші) зросло вдвічі, йдеться про високу динаміку формування ринку медичних послуг бездротового зв’язку, який за своїм обсягом вже сьогодні конкурує з ринком фармакологічних препаратів [1]. Досвід формування систем мобільного консультування викриває принципову можливість швидкого та широкого впровадження в практику систем консультації стану серця, що є можливим шляхом використання мобільного телефонного зв’язку. Існуючі системи дистанційного моніторингу та контролю стану серця орієнтовані на діагностику аритмій і базуються на визначенні інтервалу P - Q, а також контролі стабільності напівширини QRS комплексів. Тим не менш залишається важливим отримання високоякісного ЕКГ сигналу з можливістю його більш глибокого аналізу. Найбільш ефективним апаратом очищення сигналу від шуму є вейвлетобробка на основі обраної функції материнського вейвлета. Тим не менш, слід звернути увагу на те, що в деяких роботах [2, 3] остання обирається довільно виходячи із доцільності подальшої машинної обробки сигналу. З метою вирішення задачі отримання інформації щодо високочастотної спектральної складової сигналу, підвищення якості кількісного його аналізу нами в якості міри «якості» корисної інформації було розглянуто приведену ентропію Шеннона [4]. Під цим поняттям ми розуміли процедуру нормалізації середньої енергії системи до єдиного значення в окремі проміжки часу (наслідок S-теореми). Так як  W : A2 (де W – енергія, A – амплітуда напруження, то приведення здійснювали шляхом перенорміровки амплітуд, що дозволяє визначити залеж-

ність інформації від керуючого сигналу – виду вейвлетної функції. Згідно [4] «зміну корисного значення» інформації можливо контролювати шляхом розрахунку функціоналу за формулою:

 f U   I% S%i  Si1    ln i1  f i1 U  dU , (1) f U  i 

%, S , - значення ентропій де S i i 1 кардіо-сигналу при i  ом і i  1  ом вигляді вейвлету. Хвиля означає належність ентропії до приведеного стану. f i U  – функція розподілу значень напруження відповідного сигналу, U – поточне значення напруження. Для дискретного набору значень U , що і є в випадку стандартної електрокардіограми, інтегрування в (1) замінюється сумацією. У випадку позитивного значення (1) i  1  й вейвлет є більш прийнятним ніж в i  й формі. Застосування подібної процедури дозволяє визначити оптимальну форму материнського вейвлета (вейвлет Добеші 6-го порядку) до сигналу, який аналізують. Процедуру очистки сигналу можливо проводити шляхом обнуління тих деталізуючих вейвлеткоефіцієнтів, які відповідають кривій нормального розподілу. При цьому, однак, втрачається більша частина детальної інформації. У зв’язку з цим коефіцієнти обнуляли тільки на тих рівнях декомпозиції, частотний діапазон яких приходився на полосу шумів. Проведення послідовних процедур декомпозиції сигналу дозволяє визначити його оптимальну форму, яка може відповідати еталонним сигналам, характерним для відповідного патологічного стану м’яза серця (рис.1). Слід також зазначити, що інформацію щодо форми відповідного сигналу можливо отримати шляхом диференціювання наведених залежностей в дискретні моменти часу розвитку відповідного сигналу.

180

Рисунок 1. Співставлення еталонного та поточного кардіосигналу на третьому рівні декомпозиції

Подібним чином визначено технічні можливості отримання якісного фонока-

рдіографічного сигналу за допомогою засобів мобільного зв’язку (рис. 2).

Рисунок 2. Фонокардіограма плода (27 тижнів вагітності). Період реєстрації – 2,0 с, по вісі ординат – величина сигналу (висота рамки – 250 мкВ)

Таким чином, описаний підхід до отримання кардіосигналу високої якості і реалізований у вигляді програмного забезпечення індивідуального користувача смартфону є передумовою створення можливості автоматизації та прискорення діагностики стану серцевого м’яза. Разом з тим, виникає проблема щодо авторизації медичного працівника, який за необхідності приймає участь у консультуванні відповідних даних. Цей момент є принциповим з позицій системних рішень щодо поширення відповідних діаг-

ностичних систем серед населення. Отриманий нами досвід свідчить про необхідність залучення до системи оцінювання медичної інформації тих спеціалістів, які надають офіційну інформацію щодо їх кваліфікаційно-рейтингового рівня як фахівця з відповідних питань. Подібна ситуація передбачає ліцензування лікаря з боку повноважних органів системи охорони здоров’я у відношенні до можливості їх участі в проведенні подібного консультування.

Література та вебліографія 1.Гиляров М.Ю. Электрокардиография (ЭКГ) [Электронный ресурс] / Гиляров М.Ю. – Режим доступа :http://www.med2000.ru/article/article104.htm.

2. Automatic extraction of physiological features from vibro-acoustic heart signals: correlation with echodoppler/ G. Amit, N. Gavriely, J. Lessick, N. Intrator// Computers in Cardiology.- 2005.- Vol.32.- P.299−302.

3.Дубровин В.И., Щедрина Т.А. Автоматизированная система анализа электрокардиограмм на основе вейвлет-технологий / В.И. Дубровин, Т.А. Щедрина // Искусственный интеллект.- 2010.- Т. 4.- С. 190-194.

4.Климонтович Ю.Л. Энтропия и информация открытых систем/Ю.Л.Климонтович// Успехи физических наук.- 1999.- Т.169, №4.- С. 443-452.

Надійшла до редакції: 22.10.2012. © Л.С.Годлевський, М.Р.Баязітов, А.В.Ляшенко, К.С.Шакун, Т.В.Татарчук, Є.В.Коболев Кореспонденція: Годлевський Л.С., вул. Пастера, 9, 65100, Одеса, Україна E-mail: godlevsky@odmu.edu.ua

181

Український журнал телемедицини та медичної телематики

Том 11, №1, 2013 © НДІ травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім.М.Горького УДК 61:621.397.13/.398

Основні вимоги щодо розвитку сучасних інформаційних технологій та їх впливу на стан надання медичних послуг у регіоні О.М. Зайцев Харківська медична академія післядипломної освіти, Харків, Україна РЕЗЮМЕ, ABSTRACT Наведено передумови, які створено в охороні здоров'я регіону для розвитку інформатизації та впровадження сучасних медичних технологій, вплив розвитку інформатизації на якість медичної допомоги, зазначено пріоритетні напрями подальшого розвитку інформатизації охорони здоров’я в регіоні (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013.-Т.11,№1.-С.182-186). Ключові слова: інформатизація, охорона здоров’я О.М. Зайцев ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К РАЗВИТИЮ СОВРЕМЕННЫХ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И ВЛИЯНИЮ ИХ НА СОСТОЯНИЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В РЕГИОНЕ Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьков, Украина Приведены предпосылки, которые созданы в здравоохранении региона для развития информатизации и внедрения современных медицинских технологий, влияние развития информатизации на качество медицинской помощи в период реформирования, отмечены приоритетные направления дальнейшего развития информатизации здравоохранения в регионе (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013.-Т.11,№1.-С.182-186). Ключевые слова. информатизация, здравоохранение O.M. Zaycev BASIC REQUIREMENTS FOR THE DEVELOPMENT OF MODERN INFORMATION TECHNOLOGIES AND THEIR IMPACT ON THE STATE OF HEALTH SERVICES IN THE REGION Kharkiv Medical Academy of Posgraduate Education, Kharkiv, Ukraine Are the prerequisites that are created in the health of the region for the development of information and the introduction of modern medical technology, the impact of information on the quality of medical care during the period of reform, noted the priority areas for future development of health information in the region (Ukr.z.telemed.med.telemat.-2013.-Vol.11,№1.-P.182-186).

Keywords. information, health care

Розвиток сучасних інформаційних вадження сучасних інформаційних технологій є пріоритетним питанням технологій та медичних стандартів є у галузі надання медичних послуг та їх майже неможливим, тому дуже важлипокращення, що з кожним роком вим та своєчасним був комп’ютерний та потребує удосконалення та більш сучас- програмний супровід, відповідна них підходів до новітніх моделей, насам- підготовка медичних працівників, отриперед, в умовах реформ, що набирають мання необхідного лікувальнообертів у сфері охорони здоров’я [3,4]. діагностичного обладнання [1]. Технічна Для регіону велике значення мала допомога збоку проектів стала участь у Міжнародних проектах вирішальним поштовхом для подальших (Європейського Союзу), починаючи з кроків з удосконалення інформаційної 2003 року. Адже у сьогоднішніх умовах системи галузі охорони здоров’я шляхом обмеженого фінансування галузі впро- поступового впровадження новітніх 182

обґрунтовано відрізнятися в залежності від рівня надання її та регіону проживання. Такий підхід забезпечить ефективність щодо витрат коштів та часу, а також підтримку лікувальних процесів. Звичайно, витрати на реалізацію такої стратегії можуть бути виправдані лише значними перевагами для медичної установи. Час на реалізацію та розгортання рішень має бути прийнятним, а стратегія повинна бути достатньо гнучкою для того, щоб пристосовуватися до зміни потреб. Ефективність підтримки процесів має визначатися простотою переходу від існуючих моделей до нових. Ключовим завданням інформаційних технологій є створення безпечної і надійної мережної інфраструктури організації та впровадження єдиних стандартів взаємодії системи охорони здоров'я, а також забезпечення можливості спільного використання інформації користувачами, які мають відповідні уповноваження в системі [11]. Загалом, останнім часом відбулася зміна підходів до розробки та підтримки інформаційних систем. Це дає можливість створювати більш пристосовані до поточних і майбутніх потреб системи. За останні роки в Україні та, зокрема, у регіоні проведено наукові розробки [6,7] щодо вирішення деяких питань з цієї проблеми, насамперед, по визначенню ролі інформатизації галузі в реформуванні системи охорони здоров'я, розвитку інформаційних технологій в практичній охороні здоров’я та медичній освіті, інформаційному забезпеченню управління лікувально-профілактичними закладами, ролі медичної інформації як об’єкту стандартизації в охороні здоров'я, використанню медикосоціологічної інформації для оцінки якості медичних послуг та інші. Міжнародний досвід свідчить 8, що як в інформаційній службі, так і в системі, яка споживає інформацію, користувачі досить часто не мають достатньої підготовки та навичок збору, аналізу, представлення та використання 183

технологій та сучасного медичного оснащення. У подальшому було проведено навчання медичних працівників різних рівнів медичної допомоги, а також керівників центральних районних лікарень щодо впровадження стандартів лікування та одночасно розпочато було навчання з використання в практичній діяльності медичних працівників інформаційних технологій [2]. Разом з тим, розроблені схеми взаємодії комп’ютерної техніки, створені локальні мережі та сервер для взаємодії. Не викликає сумнівів також потреба в удосконаленні управління системою охорони здоров’я та впровадженні сучасних методів лікування та обстеження [5]. Разом з тим, на шляху виконання цих завдань виникає багато проблем, пов'язаних із взаємодією управлінських та фінансових можливостей регіону. Світовий досвід [9] свідчіть про пріоритетну спрямованість системи охорони здоров’я на пацієнта в умовах її модернізації (реструктуризації): пацієнти мають право отримувати медичну допомогу завжди, коли вони цього потребують, і в різних формах, при цьому, система медичної допомоги має реагувати на індивідуальний вибір пацієнта і можливість одержувати інформацію, яка потрібна для контролю над рішеннями, що їх стосуються. Тобто, система охорони здоров'я повинна пристосовуватися до пацієнтів, а не навпаки. Поряд з тим, населення потребує доступу до власної медичної інформації та клінічних данних. Забезпечення мешканців інформацію, необхідною для прийняття рішень стосовно плану лікування та вибору лікарні, а також стосовно альтернативних методів лікування неможливо без єдиної інформаційної системи та єдиного медичного та інформаційного простору з забезпеченням захищеності конфіденційної інформації. При цьому, медична спільнота також повинна мати можливість ефективно спілкуватися і ділитися інформацією. Надання медичної допомоги, яка відповідає найкращим науковим досягненням, методам лікування не повинно не-

інформації, тощо. Ця ж причина приводить до того, що керівники різного рівня здійснюють процес управління без достатньої інформації для прийняття рішень, тобто у стані невизначеності або, навіть, ризику. В зв’язку з цим, на всіх рівнях управління (обласному, міському, районному) необхідно забезпечити наявність оперативної, розрахункової, системної, а також аналітичної інформації, орієнтованої на конкретні дії. Зрозуміло, що має бути забезпечена певна незалежність інформаційного простору відповідного рівня, який пов’язаний з загальною комп’ютерною мережею для надання інформації держадміністрації Все це передбачає створення в єдиному медичному просторі банку даних з орієнтацією на одного мешканця, їх перетворення з можливістю видання формалізованих зведень, здійснення незалежного відбору інформації згідно проблем щодо стану здоров’я, обсягу надання медичної допомоги, послуг, діяльності окремих медичних працівників та структурних підрозділів в цілому, управлінської діяльності, тощо, а також інші задачі, що передбачає управління галуззю [8,9]. Існуюча система статистичного обліку та її організація, як база для формування інформаційних систем лише частково відображає обсяг і якість надання медичної допомоги на всіх рівнях. Разом з тим, до останнього часу не було проведено системних наукових досліджень з питань розвитку інформатизації охорони здоров'я в умовах її реформування в масштабах регіону (адміністративної області). За матеріалами соціологічних досліджень [7] проведених фахівцями Харківської медичної академії післядипломної освіти та Харківського обласного інформаційно-аналітичного центру медичної статистики серед керівників закладів охорони здоров’я та районних лікарів-спеціалістів, а також структурно-функціонального аналізу діяльності цих закладів за 2009-2011 роки, а саме: використання в них сучасних інформаційних технологій, проведено

оцінку одержаних результатів внаслідок інформатизації охорони здоров’я та здійснено прогнозування очікуваних результатів. З найбільш важливих здобутків впровадження інформаційних технологій в заклади охорони здоров’я зазначимо: організацію фонду нормативно-правової бази, удосконалення у відповідності з потребами інформаційного забезпечення управління охороною здоров’я, проведення детального аналізу використання наявних ресурсів та оптимізація їх функціонування, підвищення рівня кваліфікації медичних працівників, покращення якості надання медичної допомоги на основі забезпечення інформаційної підтримки медичних фахівців, інформаційно-довідкове обслуговування населення з питань охорони здоров’я та інші. Визначення стану та напрямів розвитку інформатизації охорони здоров’я було основною метою проведеного дослідження. Проведено аналіз матеріалів соціологічного дослідження серед респондентів щодо інформатизації охорони здоров’я і розвитку медичних інформаційних технологій в області. При цьому використано соціологічний, статистичний, експертний, структурнофункціональний методи аналізу. Головними факторами, що обумовлюють невідкладну необхідність інформатизації охорони здоров'я і розвитку інформаційних технологій визначені: необхідність створення єдиної електронної бази пацієнтів, необхідність електронної бази показників стану здоров’я населення і діяльності закладів охорони здоров'я, відсутність єдиної електронної бази норм, нормативів, стандартів та критеріїв, значно обмежена інформаційна наступність в роботі медичних закладів, дублювання, без необхідності, основних або додаткових обстежень та досліджень чи інших медичних заходів та витрати бюджетних коштів на їх проведення, великі витрати особистого часу пацієнтів на очікування прийому до лікарів-спеціалістів, обмеже-

184

ний доступ пацієнтів до інформації про медичні заклади та їх діяльність. Разом з тим, переважна частина (2/5) респондентів вважають достатнім створення передумов для виконання завдань інформатизації охорони здоров’я: організації відповідного фонду нормативно-правової бази, налагодження зовнішніх та внутрішніх комунікацій в системі охорони здоров’я, створення системи координації та управління інформаційним забезпеченням, удосконалення у відповідності з потребами інформаційного забезпечення органів і закладів охорони здоров’я, удосконалення технологічного забезпечення виконання завдань інформатизації. Найбільш важливими ознаками покращення інформатизації охорони здоров’я визначені: зростання доступності Інтернету, збільшення забезпеченості комп’ютерами, поліпшення двобічної інформаційної доступності медичних закладів всіх рівнів, покращення процесу управління, підвищення рівня якості медичної допомоги та зростання оперативності в використанні інформації. Із основних функцій інформатизації охорони здоров’я в області реалізуються: підвищення рівня кваліфікації лікарів та медичних сестер шляхом застосування нових інформаційних технологій підтримки навчального процесу, проведення аналізу існуючого стану інформатизації, рівня комп’ютерного оснащення медичних закладів та комп’ютерної грамотності медичних працівників, вивчення ефективності використання наявних ресурсів охорони здоров’я та оптимізації їх

функціонування, забезпечення якості надання медичної допомоги шляхом застосування комплексу інформаційних систем (дистанційні консультативні системи, електронні історії хвороби, програмноапаратні діагностичні комплекси тощо), інформаційно-довідкове обслуговування населення з питань охорони здоров’я та скорочення витрат на управління охороною здоров’я за рахунок використання відповідних інформаційних ресурсів. Найбільш пріоритетними завданнями подальшого розвитку інформатизації охорони здоров’я регіону за результатами дослідження визначено: інформаційна підтримка виконання державних та регіональних програм з охорони здоров’я, удосконалення управління якістю медичної допомоги населенню. За результатами вище сказаного можна зробити висновки. Головними факторами, що обумовлюють невідкладну необхідність удосконалення інформатизації охорони здоров’я є: відсутність єдиної електронної бази пацієнтів, електронної бази показників стану здоров’я населення і діяльності закладів охорони здоров'я, єдиної електронної бази норм, нормативів, стандартів та критеріїв, значно обмежена інформаційна наступність в роботі медичних закладів, дублювання, без необхідності, основних або додаткових обстежень та досліджень, великі витрати особистого часу пацієнтів на очікування прийому до лікарів-спеціалістів та обмежений доступ пацієнтів до інформації про медичні заклади та їх діяльність.

Література та вебліографія 1. Проект ЄС «Сприяння реформі вторинної медичної допомоги в Україні», План стратегічного розвитку вторинної медичної допомоги у Харківській області. Представництво Європейської Комісії в Україні.- Київ, 2009.- С.4-6.

2. Проект ЄС «Сприяння реформі вторинної медичної допомоги в Україні», Рекомендації щодо реорганізації системи охорони здоров’я в Україні: базова проблематика і варіанти рішень. Представництво Європейської Комісії в Україні.- Київ, 2009.- С.

18-32.

3. Зіменковський А. Б. Медична інформація як об'єкт стандартизації на сучасному етапі реформування охорони здоров'я України/ Зіменковський А. Б.// Вісник наукових досліджень. — 2003. - №4.-С. 8-10.

4. Москаленко В. Ф. Інформаційні технології в охороні здоров'я та медичній освіті/.Москаленко В.Ф, Вороненко Ю. В., Майоров О. Ю.//Актуальні питання реформування системи охорони здоров'я на сучасному етапі соціально-економічного розвитку суспільства: зб. наукових праць.-X.:Фоліо,2002.-С. 36.

185

5. Муляр М.М. Медична інформаційна системазручний інструмент для управління медичним закладом // Управління закладом охорони здоров’я. –2008.№8.-C.40-45.

6. Гойда Н.Г. Якість медичного забезпечення – основна мета охорони здоров’я в Україні // Охорона здоров’я України. – 2005. - №3-4 (18-19). – С. 26-29.

7. Зайцев О.М., Майоров О.Ю, Короп А.Ф. Результати соціологічного дослідження стану інформатизації охорони здоров’я в деяких регіонах України в період реформування первинної ланки на засадах сімейної медицини// Матеріали Міжнародної науково-практичної конференції «Інформатизація охорони здоров’я в Україні: перспективи розвитку»//17- 18 жовтня 2012 року м.Київ, Україна.-200 c.

8. Москаленко В. Ф. Інформатизація галузі необхідна умова реформування системи охорони здоров'я / В. Ф. Москаленко, О. Ю. Майоров, Є. М. Горбань [та ін.] // Проблеми медичної науки та освіти.-2000.-№4.- С.5-8.

9. 9.Гранди Ф., Ренке У.А. Исследование практики здравоохранения и формализованные методы управления. –Женева: ВОЗ, 2001.-230 с.

10. 10.Принципы обеспечения качества. Отчет о совещании ВОЗ. Копенгаген, 1991.- 27с.

11. 11. Оленин В.М., Хунов Ю.А. Информационные технологии в здравоохранении: состояние проблемы//Вісн. соц.гігієни та організації охорони здоров'я України.-2002-№1.-С.43-47.

Надійшла до редакції: 22.08.2012. © О.М.Зайцев Кореспонденція: Зайцев О.М. , пл. Свободи 5, Держпром, 61022, Харків, Україна E-mail: office@khomiac.org

186

Український журнал телемедицини та медичної телематики

Том 11, №1, 2013 © НДІ травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім.М.Горького УДК 004.75;004.77

Опыт создания телемедицинской сети в Ханты-Мансийском автономном округе А.Л.Царегородцев, И.Н.Огородников, В.А.Дружинин Югорский НИИ информационных технологий, Ханты-Мансийск, Россия РЕЗЮМЕ, ABSTRACT В настоящей статье излагается опыт создания телемедицинской сети в Ханты-Мансийском автономном округе, а также перспективы дальнейшего ее развития как технологической основы формирования системы телемедицинского консультирования на межрегиональном уровне (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013.-Т.11,№1.-С.187-193). Ключевые слова: телемедицина, распределенная информационная система, медицинские данные, заочные консультации врачей О.Л.Царегородцев, І.М.Огородников, В.О.Дружинін ДОСВІД СТВОРЕННЯ ТЕЛЕМЕДИЧНОЇ МЕРЕЖІ В АВТОНОМНОМУ ОКРУЗІ ХАНТИМАНСІЙСЬКА Югорський НДІ інформаційних технологій, Ханти-Мансійськ, Росія В даній статті викладається досвід створення телемедичної мережі в автономному окрузі Ханти-Мансійська, а також перспективи подальшого її розвитку як технологічної основи формування системи телемедичного консультування на міжрегіональному рівні (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013.-Т.11,№1.-С.187-193). Ключові слова: телемедицина, розподілена інформаційна система, медичні дані, заочні консультації лікарів A.L.Tsaregorodtsev, I.M.Ogorodnikov, V.A.Druzhinin EXPERIENCE WITH DEVELOPMENT OF TELEMEDICINE NETWORK IN KHANTY-MANSIYSK REGION Yugra R&D Institute of Information Technologies, Khanty-Mansiysk, Russia The article is describe an experience of creation and further development prospects of telemedical network in Khanty-Mansiysk Region. This network is technological background for development of interregional telemedicine systems for distant consultations (Ukr.z.telemed.med.telemat.-2013.Vol.11,№1.-P.187-193).

Key words: telemedicine, information system, medical data, asynchronous telemedical consultations

Современное инновационное развитие здравоохранения невозможно без комплексного объединения традиционных клинических методов и современных инфокоммуникационных технологий, что отмечается в государственной программе «Развитие здравоохранения в Российской Федерации» [1]. Среди основных целей, которые ставятся перед телемедициной - формирование системы телемедицинского консультирования. Важно обеспечить широкое применение телемедицины, как комплекса организационных и технологических мероприятий, обеспечивающих предоставление дис-

танционной консультационнодиагностической медицинской услуги, при которой пациент или врач, непосредственно проводящий обследование или лечение пациента, получают дистанционную консультацию другого специалиста, используя современные информационно-коммуникационные технологии [2]. Актуальность создания телемедицинской сети в Ханты-мансийском автономном округе обуславливается его географической особенностью. Площадь Ханты-Мансийского автономного округа составляет более 500 тыс. квадратных

187

километров, на этой территории проживает 1,5 млн. человек. По территории округа раскидано большое количество мелких поселений и вахтовых поселков, при этом транспортная инфраструктура автономного округа плохо развита. Добраться до поселков можно летом только по реке, а зимой по зимникам. Зимние дороги в округе открываются в середине декабря и действуют до середины марта. В осенне-весенний период попасть в такие населенные пункты можно только на вертолете. Госпитализация пациентов в таких поселках осуществляется с помощью санитарной авиации. Целесообразность некоторых санитарных заданий по факту госпитализации не подтверждается. Кроме того, в этих малонаселенных поселках недостаточно врачей узких специализаций. Учитывая эти факты использование телемедицинских технологий в Ханты-Мансийском автономном округе особенно актуально. Югорский научно-исследовательский институт информационных технологий (далее ЮНИИ ИТ) является разработчиком программного обеспечения для телемедицинской сети Ханты-Мансийского автономного округа. Сотрудники ЮНИИ ИТ работают в области телемедицинских технологий с 2003 года. За это время накоплен большой опыт работ в данной области [3].

В 2006 году сотрудниками ЮНИИ ИТ была создана Региональная информационная система телемедицины (далее РИСТ), в том же году на ее базе в ХантыМансийском автономном округе была внедрена телемедицинская сеть. К ней было подключено 52 муниципальных лечебно-профилактических учреждения (ЛПУ), оснащено более 100 рабочих мест и проведено обучение врачей. В настоящее время телемедицинская сеть охватывает все районы ХантыМансийского автономного округа, в РИСТ зарегистрировано более 520 лечащих врачей и 190 врачей консультантов. На базе ведущих ЛПУ в округе создано 10 консультационных центров, основными из которых являются: Окружная клиническая больница г. ХантыМансийск, Окружная клиническая больница г. Сургут, Окружная детская больница г. Нижневартовск. В 2007 в ЮНИИ ИТ был создан региональный центр телемедицинского сервиса. С 2007 года центр осуществляет работы по программно-техническому сопровождению и эксплуатации телемедицинской сети и разработке новых версий программного обеспечения РИСТ. С 2006 по 2012 годы между врачами проведено свыше 13 000 консультаций различного профиля (рис. 1).

Рисунок 1. Статистика телемедицинских консультаций с 2006 по 2012 годы

188

С 2010 года программное обеспечение РИСТ значительно обновилось. К концу 2012 года в телемедицинской сети зарегистрировано 57 ЛПУ. Ежегодно через телемедицинскую систему проводится более 4 тыс. консультаций. Основным назначением РИСТ является поддержка и автоматизация процессов проведения отложенных телемедицинских консультаций между врачами из различных лечебно-профилактических учреждений, проведение видеоконсилиумов между врачами, а также формирование отчетности по прошедшим телемедицинским консультациям. Активными пользователями системы являются с одной стороны врачи, как правило, удаленных населенных пунктов, с другой стороны консультанты – ведущие врачи – специалисты основных медицинских центров. Для эффективного функционирования системы консультирования необходимо было создать технологическую основу в виде инфокоммуникационной среды обмена консультациями и организационный механизм взаимодействия врачей и консультантов. Этот механизм обеспечивается набором распорядительных документов Департамента здравоохранения ХантыМансийского автономного округа, регла-

ментных документов системы, наличием администрирования процесса консультирования. Структура телемедицинской сети представлена на рис.2. В удаленных ЛПУ созданы телемедицинские пункты, основная задача которых - направление заявок на медицинскую консультацию врачам-специалистам в телемедицинские центры. Телемедицинские центры созданы на базе многопрофильных и специализированных ЛПУ регионального уровня. Основная задача - консультирование лечащих врачей из удаленных ЛПУ Региональный центр телемедицинского сервиса реализует функцию организации и поддержки телемедицинских центров и пунктов. Основные задачи – модерирование консультаций, согласование требований к подготовке данных по консультациям, организация взаимодействия телемедицинских центров и пунктов, обучение врачей телемедицинских центров и пунктов. В задачи технического обеспечения входят: авторизация доступа врачам в телемедицинскую сеть, ведение базы данных телеконсультаций региона, обеспечение стабильной работы телемедицинской сети региона.

Рисунок 2. Структура телемедицинской сети

189

РИСТ является распределенной автоматизированной информационной системой. Концептуальная схема взаимодействия подсистем телемедицинской системы представлена на рис.3. В разработку системы вложен не только труд разработчиков и программистов, но и практический опыт лечащих врачей, а также рекомендации сотрудников Департамента здравоохранения ав-

тономного округа. В системе большое внимание уделено детальной проработке бизнес-процессов и регламентов взаимодействия врачей телемедицинских пунктов с консультационными центрами и центром телемедицинского сервиса. Максимальная простота и удобство использования РИСТ сочетается с четкой регламентацией деятельности врачей и консультантов.

Рисунок 3. Структура РИСТ

190

РИСТ интегрирует лучшие качества систем консультирования врачей в отложенном режиме и в режиме реального времени (видеоконсультации). Традиционные возможности РИСТ включают в себя подготовку и отправку специалисту запроса на консультацию, прикрепление данных обследования в графических и текстовых форматах (анализов, истории болезни, рентгеновских, томографических снимков, УЗИ, кардиограмм и пр.), хранение историй болезни и консультаций в единой базе данных. Наряду с традиционными функциями телемедицинских систем, РИСТ предоставляет расширенный функционал. Лечащий врач может запрашивать консультацию сразу у нескольких врачей консультантов, причем врачи консультанты могут быть из разных ЛПУ. Консультация может быть продолжена в любой момент времени, добавлением нового вопроса по консультации или дополнительной медицинской информацией от лечащего врача. Лечащий врач со своего рабочего места в случае необходимости связывается через видеосервер РИСТ с врачами консультантами из консультационных центров, без использования сторонних сервисов. Используя виртуальную «общую доску» врачи работают над результатами медицинских исследований в реальном времени, совместно правят текстовую медицинскую информацию или изучают графическую информацию (например, рентген снимки). Для обеспечения юридической значимости консультаций в телемедицинской системе используется электронная подпись. Предусмотрены базовые функции захвата и редактирования видеоизображений с медицинских аппаратов и других видеоисточников. При изучении данных по консультации врач-консультант может работать со встроенным графическим редактором для регулировки яркости, контрастности изображений, гамма-коррекции, обрезки, масштабирования изображений. РИСТ поддерживает загрузку, передачу и просмотр DICOM файлов медицинских исследований, передачу значительных объемов медицинских данных между врачами, в том числе при использовании каналов связи с

низкой пропускной способностью. Система в автоматическом режиме передает данные небольшими порциями и контролирует целостность передаваемой информации сравнением контрольных сумм на передаваемой и получаемой стороне. Каждый врач в своем личном кабинете может включить получение уведомлений о событиях в системе по СМС и электронной почте. Система отправляет уведомления о создании консультации, получении заключения по консультации врачами и ответственными за телемедицинскую систему в ЛПУ. Кроме того, в случае задержки ответа на консультацию система отправит напоминание о необходимости ответить на консультацию врачу консультанту и ответственному за телемедицинскую систему в ЛПУ. Предусмотрена загрузка и использование медицинских справочников, в состав медицинских справочников включен справочник МКБ-10. РИСТ предоставляет возможность наблюдать за показателями, такими как количество и продолжительность проведенных консультаций, статистика по территориям и профилям консультирования, в том числе за произвольный период. Статистические данные о работе системы по заданным критериям формируются автоматически по расписанию на основе настраиваемых шаблонов и предоставляются врачу в оперативном режиме. Наиболее востребован ежемесячный отчет, формируемый в конце месяца. Для агрегирования и анализа данных в РИСТ используются OLAP технологии. Рассмотрим, как происходит консультирование в РИСТ. Лечащий врач, используя специализированную клиентскую программу из комплекса РИСТ, либо стандартный Web-браузер подготавливает данные о пациенте, выбирает врачейспециалистов, от которых хотел бы получить консультацию, формирует запрос по консультации и прикрепляет дополнительные данные по истории болезни пациента, включая видео и аудио информацию, графическую информацию и текстовую информацию. При необходимости врач подписывает электронной подписью вопрос и дополнительную информацию по консультации и отправляет на сервер РИСТ.

191

Рисунок 4. Процесс консультирования в РИСТ

На сервере запрос автоматически обрабатывается, сохраняется в единой базе данных телемедицинских консультаций и рассылается по списку врачам консультантам. Модератор РИСТ в случае необходимости корректирует список врачей консультантов. Врач, которому предназначена данная консультация, получает ее с сервера, изучает медицинскую проблему и формирует заключение, которое подписывается электронной подписью и направляется на сервер. Далее лечащий врач делает за-

прос на сервер и скачивает заключение по консультации, изучает его и при необходимости может продолжить консультирование в режиме реального времени с использованием встроенной в РИСТ системы видеоконференцсвязи и «общей доски». Опыт работы Югорского НИИ информационных технологий показывает, что время проведения плановых консультаций в пределах одного региона составляет от 1 до 3 суток.

Выводы Использование РИСТ, разработанной в o во многих случаях удается избежать ЮНИИ ИТ, позволяет организовать прове- перевода больных на стационарное обдение любых телемедицинских консульта- следование и лечение в ЛПУ окружного ций как в масштабе региона, так и на меж- значения и связанных с этим затрат; региональном уровне. o сокращаются периоды нетрудоспоЭффект от внедрения РИСТ состоит в собности больных; следующем: o снижается количество ошибочных • не материальный эффект: вызовов санитарной авиации для госпитаo врачи отдаленных населенных пунк- лизации плановых больных. тов в сложных случаях получают своевреРИСТ показала свою эффективность менную консультацию от врачей консуль- за почти 7 летний период ее функциониротационных центров; вания. За этот период система была знаo повышается качество лечения бла- чительно усовершенствована с учетом годаря более точному, оперативному диаг- опыта практического применения и сейчас нозу и медицинским назначениям, полу- она может быть внедрена в кратчайшие ченным в рамках РИСТ; сроки и столь же эффективно использоваo производится своевременная госпи- на в любом другом регионе, области, рестализация больных по результатам прове- публике или стране. Возможности системы денной консультации; и ее широкий функционал позволяют расo пациент удаленного населенного ширить границы ее применения. Наряду с пункта получает назначение на очный при- региональными системами на основе ем врача по результатам проведенной представленного программного комплекса консультации. могут создаваться системы взаимного кон• материальный эффект: сультирования и обучения врачей по раз192

личным медицинским профилям. В настоящее время ведется разработка системы телемедицинского консультирования в сфере онкологии. Считаем актуальным создания такой телемедицинских сети в сфере кардиологии, которая позволила бы приблизить высокоспециализированную медицинскую помощь из кардиологических центров в ЛПУ находящихся в удаленных

малонаселенных поселках. Создание на единой технологической основе с использованием унифицированного интерфейса ряда региональных телемедицинских систем и определенного количества профильных сетей (онкология, кардиология, перинатальная диагностика) позволило бы перейти к формированию единой сети телемедицинского консультирования.

Литература и веблиография 1. Итоговая декларация круглого стола «Создание Национальной телемедицинской системы в рамках Государственной программы «Развитие здравоохранения в Российской Федерации», г. Москва.-2012.http://www.expo-telecom.ru/telemedical/2012/itogi/.

2. Лебедев Г. Унификация нормативно-справочной информации используемой в компонентах ЕГИСЗ. Общеотраслевые классификаторы в здравоохранении. Практические аспекты внедрения и эксплуатации /

XIII Всероссийская конференция «Информационные технологии в медицине-2012», 11-12 октября 2012 г., Москва.-200 с.

3. Ерохин Г. Н., Дружинин В. А., Царегородцев А.Л., Махнева Т. В., Огородников И. Н., Карташев Е. А. Телемедицина отложенных консультаций на примере северных регионов // Информационно-измерительные и управляющие системы. – Москва. − 2009. – Т.7,№ 12. - С.49-53.

Надійшла до редакції: 15.01.2013. © А.Л.Царегородцев, И.Н.Огородников, В.А.Дружинин Кореспонденція: Царегородцев О.Л., вул. Мира, 151, 628011 Ханти-Мансійськ, Росія E-mail: office@uriit.ru

193

Український журнал телемедицини та медичної телематики

Том 11, №1, 2013 © НДІ травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім.М.Горького УДК 61:621.397.13/.398

Можливості телемедицини в підвищенні виживання постраждалих при політравмі С.О. Гур’єв, А.Ю.Філь Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України, Київ, Україна РЕЗЮМЕ, ABSTRACT Статтю присвячено проблемі консультативної допомоги в процесі надання медичної допомоги постраждалим з політравмою. Доведено високу ефективність застосування телемедичних технологій для виживання постраждалих (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013.-Т.11,№1.-С.194-197). Ключові слова: тедемедицина, виживання, політравма, постраждалі С.Е.Гурьев, А.Ю.Филь ВОЗМОЖНОСТИ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ В ПОВЫШЕНИИ ВЫЖИВАЕМОСТИ ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ Украинский научно-практический центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф МЗ Украины, Киев, Украина Статью посвящено проблеме консультативной помощи в процессе оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой. Доказано высокую эффективность использования телемедицинских технологий для повышения уровня выживаемости пострадавших (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013.-Т.11,№1.-С.194-197). Ключевые слова: телемедицина, выживание, политравма, пострадавшие S.O.Guryev, A.J.Fil POSSIBILITY OF TELEMEDICINE FOR RECOVERY OF PATIENTS WITH POLYTRAUMA Ukrainian Center of Emergency and Disaster Medicine, Kyiv, Ukraine The article dedicated to problem of consultation in process of the medical care for injured patients with polytrauma. A high effect of telemedicine technology for recovery of such patients was shown (Ukr.z.telemed.med.telemat.-2013.-Vol.11,№1.-P.194-1970).

Key words: telemedicine, recovery, polytrauma, patients

Світовий досвід надання медичної допомоги потерпілим із травмою свідчить про високу ефективність застосування методів телемедицини в процесі організації надання медичної допомоги потерпілим і ефективну й адекватну реалізацію лікувально-діагностичних заходів [115]. Реальні умови системи охорони здоров'я України не дозволяють забезпечити повноцінну лікувально-діагностичну допомогу в усіх лікувальнопрофілактичних закладах. Тому існує потреба в постійному консультуванні практичних лікарів в галузі ушкоджень, контролі динаміки лікування, а також – в забезпеченні можливості обговорення й

вибору оптимальних лікувальнодіагностичних заходів. Збільшення кількості та важкості, поліваріабельності пошкоджень викликає необхідність надання постраждалим з політравмою висококваліфікованої, високоспеціалізованої та високотехнологічної медичної допомоги [39,16-26]. Було проведено аналіз потреби в телемедичних консультуваннях та контролі у 1150 постраждалих з полісистемними пошкодженнями, яким надавалась допомога в лікувально-профілактичних закладах другого рівня (n=1000), та третього рівня (n=150) постраждалих. Було вивчено потребу в допомозі при постановці

194

діагнозу, в наданні рекомендацій щодо лікування та динамічного контроля. Також було проведено прогностичне вивчення ефективності заходів телемедицини у 110 пацієнтів, маючи на увазі сприяння застосування таких заходів для підвищення рівня виживання постраждалих. Усі розрахунки були проведенні відповідно до критеріїв та вимог доказової

медицини за допомогою комп’ютерних технологій. В результаті дослідження було встановлено, що фактично консультативної допомоги потребувало 82% постраждалих яким надавалась медична допомога у медичних закладах другого рівня, та 36% постраждалих які отримували допомогу у закладах третього рівня. Дані наведено в табл.1.

Таблиця 1. Аналіз потреби у застосуванні телемедичних технологій в процесі надання допомоги постраждалим, які проходили лікування в закладах другого рівня Питома вага в маПитома вага в загальЗаходи Ранг сиві потреби (%) ному масиві (%) Допомога в постановці діагнозу 52,56 45,10 1 Рекомендації щодо лікування 35,24 25,13 2 Динамічний контроль лікування 19,02 10,78 3

Як свідчать дані табл.1, найбільшу потребу викликали заходи щодо ефективної за обсягом та адекватної діагностики. Отже, 52,56% масиву консультативної допомоги або 45,10% від загального масиву. Консультативна допомога щодо рекомендацій про надання лікування по-страждалих складає в другому рівні 35,24% масиву потреби додаткової консультативної допомоги або 25,13% загального масиву. Додатково допомога щодо динамічного контролю складає 19,02% масиву потреби або 10,78% загального масиву та знаходиться на третьому ранговому місці. Таким чином, треба зауважити, що основною проблемою, яка може бути вирішена за допомо-

Заходи Діагностичні Лікувальні Динамічне спостереження

гою консультування з висококваліфікованим фахівцем у галузі політравми, є проблеми діагностики. Рекомендації щодо лікування мають показник потреби в 1,5 раза менше, а в динамічному контролі в 2,7 раза менше. У всіх даних пацієнтів потребувався виклик фахівця в заклад другого рівня, що призвело до затримання адекватного надання медичної допомоги в середньому на 189 хвилин. Експертний аналіз випадків довів, що переважна частина допомоги могла бути прискорена та здійснена за допомогою телемедичних технологій. Дані наведені в табл.2.

Таблиця 2. Дані про консультативно-діагностичну допомогу Експертна можливість Можливість Потреба застосування таких зазастосування ходів телемедицини 52,56 45,10 37,80 31,06 68,74 35,24 28,90 26,10 21,40 74,05 19,02

15,60

15,12

Аналіз даних, що наведені в табл.2, свідчать про те, що переважна більшість консультативно-діагностичної допомоги могла бути надана за допомогою телемедичних технологій. Найбільше при визначенні методів лікування 74,05% та діагностики 68,74%. В цілому 72,32% обсягу потреби додаткової консультативної допо-

12,40

65,19

Ранг 2 1 3

моги в процесі надання екстренної медичної допомоги в закладах другого рівня може бути вирішено методами телемедицини., При вивченні потреби в консультативній допомозі у закладах третього рівня встановлено що такої потребувало лише 20,06% (табл.3).

195

Таблиця 3. Структура потреби в проведенні додаткових заходів Питома вага в масиві Питома вага в загальЗаходи потреби (%) ному масиві (%) Допомога в постановці діагнозу 35,48 7,33 Рекомендації щодо лікування 90,32 18,67 Динамічний контроль лікування 19,35 4.00

Як свідчать дані табл.3, структура потреби в проведенні додаткових заходів 3-го рівня є іншою, ніж у закладах 2–го рівня. По-перше лише 20,06% потребують додаткової консультативної допомоги, по-друге насамперед потребується консультативна допомога та заходи щодо лікування пост-

Ранг 2 1 3

раждалих які складають 90,32% або 18,67% загального масиву. Діагностичні заходи складають лише 35,48% масиву потреби або 7,33% загального масиву. Динамічного контролю лікування потребувало 9,35% массиву потреби, або 4% загального масиву (табл.4).

Таблиця 4. Застосування телемедичних технологій як методики виконання додаткової консультативної допомоги Експертна можливість Можливість Заходи Потреба застосування таких зазастосування Ранг ходів телемедицини До потреДо потреДо заг. До заг. би би Діагностичні 35,48 7,33 12,9 2,67 36,36 1 Лікувальні 90,32 18,67 12,9 2,67 14,29 2 Динамічне спосте16,66 19,39 4,00 0,6 16,67 3 реження 0,322

При тому методи телемедицини могли бути застосовані в обмеженому обсязі. Як свідчать дані, викладені в табл.4, застосування телемедичних технологій як методики виконання додаткової консультативної допомоги складає всього 20% при цьому найбільше заміщення необхідне при діагностиці пошкоджень. Отже аналіз вказує, що застосування телемедичних технологій є найбільш доцільним в лікувально-профілактичних закладах другого рівня. Використання телемедичних технологій в наданні медичної допо-

моги, організації та реалізації лікувальнодіагностичних заходів у 110 пацієнтів з політравмою яким була надана медична допомога у закладах другого рівня довело, що експертно-розрахункові показники повністю підтвердились, а застосування телемедичних технологій дозволило підвищити виживання постраждалих на 14,55% за рахунок підвищення рівня якості діагностики, оптимізації обсягу та характеристики лікувальних методик, скорочення прийняття клініко-організаційного рішення, щодо проведення лікувально- діагностичних заходів.

Висновки 1.Застосування телемедичних техно- при чому на другому рівні потреба існує в логій в процесі надання медичної допо- рекомендаціях щодо лікування, на тремоги у постраждалих з полівтравмою є тьому рівні - в діагностиці. доцільним у лікувально-профілактичних 3. Застосування телемедичних техзакладах другого рівня. нологій потенційно дозволяє підвищити 2. Існує різниця між потребою та до- виживання постраждалих на 14,5% за цільністю застосування телемедичних рахунок оптимізації надання екстреної технологій у закладах 2-го та 3-го рівня, медичної допомоги. Література та вебліографія 1. Анищенко А.В. Эффективность телеконсультирования по травматологии-ортопедии в рамках Областной телемедицинской сети / А.В.Анищенко, А.В.Владзимирский, В.Г.Климовицкий,

А.Ю.Магомедов [та ін.] // Укр.ж.телемед.мед.телемат. -2006.Т.4,№2.-С.164-170.

2. Винокуров С.А. Использование неформального телеконсультирования в лечении тяжелой шахтной травмы верхней конечности

196

/ С.А.Винокуров // Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2003.-Т.1,№1.-С.8489.

3. Владзимирський А.В. Телемедицина в лікувальнодіагностичному процесі в травматології та ортопедії: [монографія] / Антон Вячеславович Владзимирський. - Донецьк: ООО «Цифровая типография», 2009. – 320 с.

4. Владзимирський А.В. Лікування потерпілих із множинними і сполучними ушкодженнями на догоспітальному і госпітальному етапах з використанням телемедичних систем.Автореф...канд.мед.н.- Вінниця, 2003.-20 с.

5. Владзимирський А.В. Концепція клінічного використання телемедицини в травматології та ортопедії / А.В.Владзимирский // Травма.-Т.10,№1.-2009.-С.23-28.

6. Владзимирський А.В. Вплив телемедичного консультування на результати лікування пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю / А.В.Владзимирский // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва. - 2008. - Т. 9. - №3. - С. 45-50.

7. Владзимирський А.В. Досягнення телемедицини в травматології та ортопедії – підсумки і перспективи 35 років всесвітньої практики / А.В.Владзимирский // Травма.- 2008.-Т.9,№1.-С.102-110.

8. Климовицкий В.Г. Схема лечения политравмы на основе damage control и телемедицины / В.Г.Климовицкий, А.В.Владзимирский, А.Ю.Магомедов // VIII съезд травматологовортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века», 6-8 июн.

2006 г.: . сб.тез.докл.-Самара:«Офорт»,2006.-Т.1.-С.404-405.

9. Організація телемедичної допомоги в закладах охорони здоров’я. Методичні рекомендації затверджені МОЗ України / [Голубчиков М.В., Владзимирський А.В., Климовицький В.Г. та ін.]. Київ,2008.-70 с.

10. Столяр В.Л. Девятилетний опыт продвижения телемедицинского проекта в удаленных регионах России / В.Л.Столяр, О.Ю.Атьков, А.И.Сельков [и др.] // Укр.ж.телемед.мед.телемат.2005.-Т.3,№2.-С.141-147.

11. Челноков А.Н. Открытые web-технологии в ортопедии и травматологии / А.Н.Челноков // Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2003.Т.1,№1.-С.65-69.

12. Челноков А.Н. Телеконсультации в ортопедии и травматолгии на основе web-технологий / А.Н.Челноков, C.М.Кутепов, А.А.Головин // Лечение повреждений и заболеваний таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорнодвигательной системы: науч.-практ. конф. 12-13 сент. 2001 г.: матер.конф.-Екатеринбург, 2001.- С.123-125.

13. Челноков А.Н. Особенности подготовки изображений для телеконсультаций в ортопедии и травматологии / А.Н.Челноков,

С.М. Кутепов // Телемедицина и проблемы передачи изображений: III ежегод.Моск.междунар.симп.по телемед., 14-15 дек. 2000 г.: тез.докл.- М.:МАКС Пресс, 2000.-С.68-69.

14. Щудло М.М. Телемедицина в ГУ РНЦ “Восстановительная травматология и ортопедия” им. акад. Г.А.Илизарова / М.М.Щудло // Укр.ж.телемед.мед.телемат..-2004.-Т.2,№2.-С.197-201.

15. Abboud J. Telemedicine Consultation for Patients with Upper Extremity Disorders Is Reliable / J.Abboud, D.Bozentka, P.Beredjiklian // Clinical Orthopaedics and Related Research.-N435.-2005.- P.250-257.

16. Ashkenazi I.Effect of teleradiology upon pattern of transfer of head injured patients from a rural general hospital to a neurosurgical referral centre / I.Ashkenazi, J.Haspel, R.Alfici [et al] // Emerg Med J.-2007.24(8).-P.550-552.

17. Bendixen RM. A telerehabilitation model for victims of polytrauma / RM.Bendixen, C.Levy, BJ.Lutz [et al] // Rehabil Nurs.-2008.-N33(5).P.215-220.

18. Benger J. Protocols for minor injuries telemedicine / J.Benger // J.Telemed.Telecare.-1999.-Vol.5,N3.-P.26-45.

19. Braun RP Telemedical wound care using a new generation of mobile telephones: a feasibility study / RP.Braun, JL.Vecchietti, L.Thomas [et al] // Arch Dermatol.-2005.-141(2).-P.254-258.

20. Glinkowski W. Tecnological standards of teleradiology function in orthopedics and trauma care / W.Glinkowski, M.Kornacki // Ortop Traumatol Rehabil.-2002.-N4(6).-P.725-730.

21. Harno K. Clinical effectiveness and cost analysis of patient referral by videoconferencing in orthopaedics / K.Harno, E.Arajärvi, T.Paavola [et al] // J Telemed Telecare.-2001.-N7(4).-P.219-225.

22. Jones SM. Telemedicine in acute plastic surgical trauma and burns / SM.Jones, C.Milroy, MA.Pickford // Ann R Coll Surg Engl.-2004.N86(4).-P.239-242.

23. Larson A. Accuracy of diagnosis of subtle chest disease and subtle fractures with a teleradiology system / A.Larson, DA.Lynch, B.Zeligman [et al] // AJR Am J Roentgenol.-1998.-N170(1).-P.19-22.

24. Latifi R. Telepresence and telemedicine in trauma and emergency care management / R.Latifi, K.Peck, JM.Porter [et al]// Stud Health Technol Inform.- 2004.-N104.-P.193-199.

25. Latifi R. Telemedicine and telepresence for trauma and emergency care management / R.Latifi, R.Weinstein, J.Porter [et al]// Scandinavian Journal of Surgery.-2007.-N96.-P.281-289.

26. Roccia F. Telemedicine in maxillofacial trauma: a 2-year clinical experience / F.Roccia, MC.Spada, B.Milani [et al] // J Oral Maxillofac Surg.-2005.-N63(8).-P1101- F1105.

Надійшла до редакції: 11.12.2012. © С.О.Гур’єв, А.Ю.Філь Кореспонденція: Гур’єв С.О., вул. Братиславська, 3, 02660, Київ, Україна E-mail: aiha@emskiev.ru.kiev.ua

197

Український журнал телемедицини та медичної телематики

Том 11, №1, 2013 © НДІ травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім.М.Горького УДК 61:621.397.13/.398

Благодійний проект «Національна телемедична мережа» Є.C. Полтенко Благодійна фундація «Відкриті серця України», Київ, Україна РЕЗЮМЕ, ABSTRACT У статті йдеться про проект «Національна телемедична мережа» Благодійної фундації «Відкриті серця України». Розповідається про завдання, етапи, фази проекту, проблеми, що виникли в результаті його впровадження, а також очікувані результати та ефекти. Проект зорієнтований на кардіологічні відділення обласних та районних дитячих лікарень. В майбутньому проектом передбачається охопити ланки первинної медичної дитячої допомоги в цілому. Основоположна мета проекту – знизити дитячу смертність від кардіологічних захворювань шляхом розвитку телемедицини в Україні (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013.-Т.11,№1.-С.198-201). Ключові слова: вроджені вади серця, телемедицина, благодійний проект «Національна телемедична мережа» Е.C.Полтенко БЛАГОТВОРИТЕЛЬНЫЙ ПРОЕКТ «НАЦИОНАЛЬНАЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКАЯ СЕТЬ» Благотворительный фонд «Открытые сердца Украины», Киев, Украина В статье идет речь о проекте «Национальная телемедицинская сеть» Благотворительного фонда «Открытые сердца Украины». Рассказывается о задании, этапах, фазах проекта, проблемах, которые возникли в результате его внедрения, а также ожидаемых результатах и эффектах. Проект ориентирован на кардиологические отделения областных и районных детских больниц. В будущем проектом предусматривается охватить звенья первичной медицинской помощи детям в целом. Основополагающая цель проекта – снизить детскую смертность от кардиологических заболеваний путем развития телемедицины в Украине (Укр.журнал телемедицины и мед.телематики.-2013.-Т.11,№1.-С.198-201). Ключевые слова: врожденные пороки сердца, телемедицина, благотворительный проект «Национальная телемедицинская сеть» E.S.Poltenko CHARITABLE PROJECT “NATIONAL TELEMEDICAL NETWORK” Charitable Foundation “Open Hearts of Ukraine”, Kyiv, Ukraine The article is dedicated to the project «National Telemedical Network» which supported by Charitable Foundation “Open Hearts of Ukraine”. Author talks about task, stages, phases of project, problems which arose up as a result of it introduction, and also expected results and effects. A project is orientated on the cardiologic departments of regional and district children’s hospitals. Fundamental purpose of project – to reduce children death rate from cardiologic diseases by development of telemedicine in Ukraine (Ukr.z.telemed.med.telemat.-2013.-Vol.11,№1.-P.198-201).

Key words: congenital heart abnormalities, telemedicine, charitable project “National Telemedicinie Network”

Сучасна українська медицина потер- цини. Зважаючи на те, що вроджені вади пає від недостатньої укомплектованості серця є вкрай поширеними, цей напряобладнанням, медикаментами та квалі- мок медицини, так само як і інші, має суфікованими спеціалістами. Особливо го- спільне значення. За даними державної стро ці проблеми відчуваються у відда- установи «Науково-практичний медичний лених регіонах України. Одна із галузей центр дитячої кардіології та кардіохірургії медицини, яка потребує підвищеної ува- МОЗ України» вроджені вади серця виги, – це дитяча серцево-судинна хірургія. являються у 6-8 дітей на 1000 народжеЦе надзвичайно високоспеціалізована, них. 40% дітей із вродженими вадами наукоємна і дороговартісна сфера меди- серця потребують операції під час пер198

шого місяця життя. В цілому ж в Україні на 2011 рік нараховувалося майже 89 000 дітей з хворобами системи кровообігу віком від 0 до 17 років [4]. Тому наприкінці 2011 року Благодійна фундація «Відкриті серця України» розпочала реалізацію проекту «Національна телемедична мережа», головним завданням якого є укомплектування кардіологічних відділень обласних та районних медичних закладів мультимедійним обладнанням і програмним забезпеченням для організації телемостів з кращими профільними клініками не лише нашої країни, а й всього світу. Кардіологічні відділення регіональних дитячих лікарень об’єднуються в єдину телемережу, центральну ланку якої становить ДУ «Науково-практичний медичний центр дитячої кардіології та кардіохірургії МОЗ України». Це дозволяє: 1. Отримувати консультації провідних спеціалістів у складних випадках, коли встановлення діагнозу проблематичне або не однозначне. За допомогою відеозв’язку спеціалісти з регіонів можуть отримати консультацію у кваліфікованих і досвідчених лікарів Науковопрактичного медичного центру дитячої кардіології та кардіохірургії МОЗ України.

2. Економити кошти на перевезення дітей з вадами серця з регіонів до Києва з метою уточнення діагнозу та визначення подальшого лікування. Перевезення дитини з вадою серця з регіону до Києва потребує використання спеціальних транспортних засобів та дороговартісного медичного обладнання. Телемедичні консультації дозволяють уникнути цих витрат.

3. Підвищити кваліфікацію лікарів. За допомогою відеозв’язку лікарі з регіонів стають свідками складних операцій, які проводяться в ДУ «Науково-практичний медичний центр дитячої кардіології та кардіохірургії МОЗ України» і які не виконуються в регіонах. Вони можуть ставити питання оперуючим лікарям та шляхом спостереження підвищувати свій кваліфікаційний рівень.

Впровадження проекту передбачає такі етапи: 1. Придбання програмного забезпечення, яке уможливлює відеотрансляції за участю багатьох точок та забезпечує конфіденційність передачі даних.

2. Закупівля та облаштування обласних лікарень портативними комп’ютерами та високороздільними камерами для забезпечення кожної лікарні точкою доступу до відеозв'язку.

3. Придбання та встановлення у вже підключених закладах системних блоків та TV-тюнерів, які уможливлять трансляцію даних з медичної апаратури: рентгенограм, знімків ультразвукової діагностики, комп’ютерної томографії та інших документів, що містять текст, знімки або графіку.

4. Вдосконалення каналів підключення до мережі Інтернет, оскільки в багатьох закладах ці канали мають низьку пропускну здатність; побудова каналів Інтернет-зв’язку там, де це необхідно.

5. Приєднання до телемережі районних медичних закладів.

6. Популяризацію проекту з метою більш інтенсивного застосування телемедичної мережі. Проект умовно був поділений на дві фази. Перша фаза передбачає забезпечення кожної лікарні обласного рівня точкою доступу до відеозв'язку. На сьогодні було придбане програмне забезпечення TrueConf з безстроковою ліцензією, що забезпечує відеоконференцзв’язок для 150 одночасних он-лайн користувачів, з підтримкою симетричної, асиметричної конференцій, показу робочого столу, налаштування шлюзу SIP/H.323. (для під’єднання до систем відео-конференцзв’язку, які базуються на апаратних рішеннях) на суму 603 925 грн. 48 коп. Також обласні медичні заклади були забезпечені необхідним обладнанням (портативним комп’ютером та високороздільною камерою) на загальну суму 69 729 грн. 22 коп.

199

Рисунок. Проведення відеоконференції в межах проекта (за матеріалами www.openhearts.ua)

У 2012 р. організовано точки доступу до відеозв'язку у 17 медичних закладах: 1. Науково-практичному медичному центрі дитячої кардіології та кардіохірургії МОЗ України в м. Києві (два корпуси); 2. Вінницькій обласній дитячій клінічній лікарні; 3. Волинському обласному дитячому територіально медичному об’єднанні (Луцьк) ; 4. Дніпропетровському обласному клінічному центрі кардіології та кардіохірургії; 5. Інституті невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака Академії медичних наук України (Донецьк) ; 6. Житомирській обласній дитячій клінічній лікарні; 7. Запорізькій обласній клінічній дитячій лікарні; 8. Івано-Франківській обласній дитячій клінічній лікарні; 9. Кримському республіканському діагностичному центрі (Сімферополь) ; 10. Львівській обласній дитячій клінічній лікарні «ОХМАДИТ» ; 11. Миколаївській обласній дитячій лікарні; 12. Сумській обласній дитячій клінічній лікарні; 13. Тернопільській обласній комунальній дитячій клінічній лікарні; 14. Херсонській дитячій обласній клінічній лікарні Херсонської обласної ради; 15. Черкаській обласній дитячій клінічній лікарні;

16. Пологовому будинку Чернігівської міської ради; 17. Луганській обласні дитячій клінічній лікарні. Друга фаза передбачає встановлення у вже підключених установах обладнання, необхідного для трансляції даних з медичної апаратури (рентгенограм, знімків ультразвукової діагностики, комп’ютерної томографії та інших документів, що містять текст, знімки або графіку), а також здійснення інших вищеописаних етапів. У 2012 році також було закуплено та передано у користування системні блоки та TV-тюнери на суму 17 045 грн. для трансляції даних з медичної апаратури таким медичним закладам: Вінницькій обласній дитячій клінічній лікарні, Волинському обласному дитячому територіальному медичному об’єднанню (Луцьк), Івано-Франківській обласній дитячій клінічній лікарн, Львівській обласній дитячій клінічній лікарні «ОХМАДИТ», Херсонській дитячій обласній клінічній лікарні. Незважаючи на те, що проект зорієнтований передусім на кардіологічні відділення лікарень, відеозв’язок буде доступний й для інших відділень підключених медичних закладів. Таким чином, з плином часу передбачається залучення первинної ланки системи дитячої медичної допомоги в цілому, що забезпечить позитивний ефект. Проблема, з якою зіткнувся проект: за умов значного професійно-

200

го завантаження та недостатнього матеріального забезпечення лікарі мають недостатню мотивацію вдаватися до телемедичних консультацій. Тому одним із заохочувальних заходів у цьому напрямку стане започаткування номінації «Кращий лікар-новатор у телемедицині» Національної медичної премії. В результаті реалізації проекту передбачається збільшити кількість телемедичних консуль-

тацій у складних випадках кардіологічних захворювань, вчасно встановлених діагнозів та коректних алгоритмів лікування, покращити технічне оснащення медичних закладів. В короткостроковій перспективі очкується збереження дедалі більше дитячих життів, в довгостроковій – підвищення кваліфікації лікарів та покращення якості медичного обслуговування населення.

Література та вебліографія 1. Владзимирський А.В. Телемедицина в системі менеджмента та організації охорони здоров’я. Навчальний посібник. - Донецьк: ТОВ «Цифрова друкарня», 2012. - 468 с.

2. Владзимирский А.В. Телемедицина [монография] / Антон Вячеславович Владзимирский. - Донецк: Издво «Ноулидж» (Донецкое отделение), 2011. – 436 с.

3. Григорьев А.И., Орлов О.И., Логинов В.А. с соавт. Клиническая телемедицина.-М.: "Слово", 2001.-144 с.

4. Заклади охорони здоров’я та захворюваність населення у 2011 році. Статистичний бюлетень, – Державна служба статистики України, 2012 р.-100 с.

5. Камаев И.А. Телемедицина: клинические, организационные, правовые, технологические, экономические аспекты / И.А. Камаев, В.М.Леванов, Д.В.Сергеев-Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 2001.100 с.

6. Aoki N, Dunn K, Johnson-Throop KA, Turley JP. Outcomes and methods in telemedicine evaluation. Telemed J E Health. 2003 Winter;9(4):393-401.

Надійшла до редакції: 05.10.2012. © Є.C.Полтенко Кореспонденція: Полтенко Є.С., вул. Академіка Щусєва, 18/14, 04060, Київ, Україна E-mail: office@openhearts.ua

201

Український журнал телемедицини та медичної телематики

Том 11, №1, 2013 © НДІ травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім.М.Горького УДК 681.3

Грид-система для массового накопления и обработки цифровых электрокардиограмм В.В.Вишневский Институт проблем математических машин и систем НАН Украины, Киев, Украина РЕЗЮМЕ, ABSTRACT В статье обсуждается технологический замысел медицинской грид-системы для накопления и обработки цифровой биомедицинской информации (в данном случае – электрокардиограмм) в масштабе популяции населения Украины. Описаны уже действующие веб-сервисы, обеспечивающие простой доступ врача-кардиолога к ресурсам виртуальной организации «Медгрид», которая позволяет накапливать и обрабатывать большие объемы цифровой медицинской информации (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013.-Т.11,№1.-С.202-208). Ключевые слова: медицинская ГРИД-система, электрокардиография, информационные технологии В.В. Вишневський ГРІД-СИСТЕМА ДЛЯ МАСОВОГО НАКОПИЧЕННЯ ТА ОБРОБКИ ЦИФРОВИХ ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАМ Інститут проблем математичних машин і систем НАН України, Київ, Україна У статті обговорюється технологічний задум медичної грід-системи для накопичення та обробки цифрової біомедичної інформації (в даному випадку - електрокардіограм) в масштабі популяції населення України. Описано вже діючі веб-сервіси, що забезпечують простий доступ лікаря-кардіолога до ресурсів віртуальної організації «Медгрід», яка дозволяє накопичувати та обробляти великі об'єми цифрової медичної інформації (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013.Т.11,№1.-С.202-208). Ключові слова: медична грід-система, електрокардіографія, інформаційні технології V. V.Vishnevskey GRID SYSTEM FOR MASS STORAGE AND PROCESSING OF DIGITAL ECG Institute of Problems of Mathematical Machines and Systems of NAN of Ukraine, Kyiv, Ukraine The idea of medical GRID-system for accumulation and processing of digital biomedical information (primary – electrocardiograms) for the whole population of Ukraine is discussed in this paper. The prospects for using such a system in different areas of practical and research cardiology is drscribred. It is concluded that the development of GRID technologies in cardiology is a topical and promising both in terms of gaining new scientific knowledge and to facilitate the daily practical work (Ukr.z.telemed.med.telemat.-2013.-Vol.11,№1.-P.202-208).

Key words: medical GRID system, electrocardiography, information technologies

В 2005 году в этом журнале была опубликована проблемная статья специалистов из Узбекистана [1] с подробным анализом перспектив использования новейшей, на то время, парадигмы информационно-коммуникационных технологий (ИКТ) под названием ГРИД (сетка). Эта статья послужила отправной точкой для формирования замысла прикладного медицинского проекта, когда 2009 году в Украине была сформирована программа

«Развития и внедрения ГРИДтехнологий». При планировании задач проекта, который в последствие получил название «Медгрид», мы также оттолкнулись от выводов группы авторов [2], которые анализировали состояние телемедицинских решений и специализированного документооборота в украинских медицинских учреждениях. Позволим себе привести несколько выдержек из этой работы в оригинале:

202

«Нужно еще раз отметить самый важный момент: структура, которая занимается хранением медицинской информации, не должна входить в состав любого медицинского учреждения. Любой врач должен иметь возможность ввести в «карточку» пациента какие-то данные исследований и воспользоваться для диагностики и лечения этого пациента информацией, введенной ранее. Но это все в будущем, надеемся, что не далеком. Пока же нужно решиться на введение единого в государстве формата хранения и передачи хотя бы электрокардиограммы. Пусть это будет наш небольшой вклад в дело создания новой системы отечественного здравоохранения». Следуя рекомендации авторов этой статьи, мы решили «сделать свой вклад в дело создания новой системы отечественного здравоохранения с использованием грид-технологий». Конечно, один-единственный телеметрический сигнал, который сможет накапливаться и обрабатываться в медицинской грид-системе, можно рассматривать лишь как пилотный пример действующей грид-инфраструктуры. Однако, с другой стороны, реализация технологий для унифицированного хранения и обработки электрокардиограмм на национальном уровне позволяет решить и ряд принципиальных, на наш взгляд, задач, которые будут проанализированы ниже. Историческая справка В рамках этой статьи будет уместным напомнить ряд определений и фактов, которые позволили развивать ГРИДтехнологии и в Украине. ГРИД-Технологии (иными словами, технологии распределенных вычислений) – это в определенном смысле квинтэссенция информационных технологий, поскольку они являются альтернативой централизованной парадигме суперкомпьютинга. Как известно, основы распределенных вычислений, как и сам термин «Grid», были предложены в Аргонской лаборатории в конце 90-х годов. Сейчас под Грид-технологиями принято понимать «пространственно распределенную операционную среду с гибким, безопасным и

скоординированным разделением ресурсов для выполнения приложений в динамически образующихся виртуальных организациях» [3,4]. Наиболее востребованными Гридтехноголии стали последние 10 лет благодаря задачам из области физики высоких энергий в экспериментах на Большом Адронном Коллайдере в ЦЕРНе. В настоящее время создана и успешно работает мировая грид-инфраструктура WLCG (Worldwide LHC Grid Computing), которая объединяет несколько сотен мощных вычислительных кластеров (сотни тысяч процессорных ядер), расположенных в лабораториях, институтах и университетах всего мира, в которых ведутся исследования в этой предметной области. ЦЕРН стал и инициатором использования Грид-технологий для других предметных областей, в том числе и медицины. Так, известны успешные европейские проекты: MAMMOGRID по раку молочной железы (http://mammogrid.vitamib.com), который начат в 2002 году для архивирования исследований молочной железы на базе двух британских и одного итальянского госпиталя, проект Health-e-Child (http://www.health-e-child.org) в котором создается грид-инфраструктура для европейской педиатрии. Известны также проекты в области анализа генома для целей разработки новых лекарственных средств, в частности против СПИДа и новых штаммов вируса гриппа и ряд других успешных проектов [5,6]. Пример ЦЕРНа и участие в его научных программах вдохновили специалистов из Института теоретической физики НАН Украины разработать и реализовать программу развития и внедрения гридтехнологий в научных и научнопрактических исследованиях в Украине. Сначала это была программа НАН Украины (2005-2009 гг.), а затем - государственная программа, выполнение которой началось в 2010 г. Сегодня в Украине Грид используется во всех областях, где необходимо численно решать сверхсложные задачи анализа, а также обрабатывать большое количество данных.

203

Для достижения этих целей с 2005 г. в Украине построена национальная гридинфраструктура, которая включает в себя более 30 кластеров (около 3500 процессорных ядер, суммарный объем хранилищ данных - примерно 500 ТБ) академических институтов и университетов, расположенных в 10 городах Украины. Кластеры связаны высокоскоростными оптоволоконными каналами, пропускная способность которых постоянно увеличивается (сейчас наиболее мощные кластеры связаны каналами передачи данных в 10 Гбит/с). Такая мощная Грид-инфраструктура позволила формулировать и решать задачи в интересах практического здравоохранения. Естественно, с учетом реаль-

ного распространения медицинских информационный систем в украинском здравоохранении [7]. Основной технической задачей проекта «Медгрид» стало получение первичной ЭКГ документации в цифровом формате от органов здравоохранения по всей Украине и ее долговременное хранение. Эта транспортная часть гридпроекта представляет собой сложную самостоятельную задачу как с организационной, так и технологической точки зрения. Технологический замысел проекта «Медгрид» в совокупности с компьютерными ресурсами виртуальной гридорганизации (ВО) с одноименным названием приведены на рис.1.

Рисунок 1 .Технологический замысел проекта «Медгрид»

Итак, первичной информацией для (АРМ) кардиологов должно поддерживать проекта «Медгрид» являются электро- европейский формат передачи электрокардиограммы, получаемые с помощью кардиограмм, известный как SCP-ECG. сертифицированных цифровых кардио- Именно на использование этого стандарграфов в специализированных медицин- та рассчитаны сервисы проекта «Медских учреждениях. Важно отметить, что грид». На сегодняшний день этот станпрограммное обеспечение кардиографов дарт электрокардиограмм в Украине поди автоматизированных рабочих мест держали крупнейшие производители кар204

диооборудования: киевская фирма «Ютас», харьковская фирма «Тредекс» и нежинская фирма «Метекол». Технологически эта поддержка выполнена по разному, однако цифровые кардиограммы в хранилища проекта «Медгрид», в конечном итоге, могут быть отосланы с любого рабочего места, оборудованного этими кардиографами и имеющее доступ в Интернет. К веб-ресурсу проекта http://medgrid.immsp.kiev.ua цифровые кардиограммы доставляются при помощи специально разработанного транспортного модуля. Этот модуль может использоваться либо в виде самостоятельной программы, либо быть встроенным в программный комплекс рабочего места кардиолога (именно так, кстати, работает программа «Кардиофон» 4-й версии от фирмы «Ютас»). Для упорядочения файлов кардиограмм используются специально разработанные интерактивные веб-сервисы. Портал "Медгрид", в части транспорта и упорядочения кардиограмм, взаимодействует только с зарегистрированными пользователями. Причем, для отправки кардиограммы из медицинского учреждения пользователь не нуждается в использовании специального грид-сертификата. Информация о принятых и упорядоченных кардиограммах хранится в метабазе проекта «Медгрид». Сами же файлы кардиограмм проходят процедуру обязательной деперсонализации. И только после этой обязательной процедуры передаются централизованному грид сервису службы каталогов (LFC). Этот сервис обеспечивает автоматическую репликацию в доступные виртуальной гридорганизации хранилища (стореджи). Этот же сервис обеспечивает и поиск нужного файла кардиограммы для обработки на кластерах. С момента записи кардиограмм в грид-сторедж, с деперсонализированными кардиограммами могут работать грид-пользователи виртуальной организации "Медгрид". Эти пользователи уже обязательно должны обладать специальными грид-сертификатами и быть зарегистрированными ВО "Медгрид".

Как видно из рис.1, в настоящее время ВО "Медгрид" поддерживают гридстореджи и кластеры Института кибернетики НАНУ (Киев), Национального университета им.Шевченко МОНУ (г.Киев), Института молекулярной биологии и генетики НАНУ (Киев) и Института сцинциляционных материалов НАНУ (г. Харьков). По нашим расчетам, даже нынешних ресурсов ВО "Медгрид" вполне достаточно для отработки технологий транспорта и хранения кардиограмм из всех регионов Украины на протяжении 2-3 лет. В будущем, эти ресурсы могут быть легко увеличены как в объеме распределенного хранилища, так и вычислительных ресурсов, поскольку уже сегодня украинский национальный грид (УНГ) обладает ресурсом примерно в 3500 процессорных ядер и порядка 500 Тб емкости хранилищ. При этом уже имеется реальная возможность использования европейских ресурсов, которые больше украинских на несколько порядков. Практическая ценность реализации медицинской Грид-системы на базе электрокардиограмм. Попробуем проанализировать «выгоды» широкого распространения медицинской электрокардиографической грид-системы с точки зрения разных «участников процесса»: 1. С технологической точки зрения – будет ликвидирован “заговор” производителей кардиографов в части “несовместимости” форматов (известный военный принцип “наши патроны не должны подходить к их оружию”) 2. С точки зрения пациентов – будет возможность сохранять в едином реестре качественную кардиограмму и навсегда решить вопрос сравнения текущей кардиограммы с последней, когда бы и где бы она не была получена. Качество диагностики несомненно повысится.

3. С точки зрения врача-практика – будет получена возможность как срочного так и “отложенного” дистанционного консультирования, обмена опытом, учения, получения “второго мнения” от автоматических алгоритмов обработки ЭКГ

205

4. С точки зрения исследователейэпидемиологов – будет получена уникальная возможность исследовать распространённость ЭКГ-стигм, реальную распространённость факторов риска кардиологических заболеваний. Кроме этого возможно предположить, что наличие динамического наблюдения за электрофизиологическими изменениями в больших когортах даст возможность оценить реальную ценность усилий системы здравоохранения по лечению и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

5. С точки зрения организаторов здравоохранения – будет получена возможность анализа реальных данных о распространённости факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), планирования эффективные противодействия в условиях ограниченности ресурсов, прогнозирования количественные и качественные характеристики здравоохранения в области кардиологии согласно регионам и т.п.

6. Мы также считаем что проект «Медгрид» (не только в области электрокардиографии) может внести существенный вклад в формирования страховой медицины в стране. Более подробный анализ медицинских задач, которые могут быть эффективно разрешены с помощью данного грид-проекта, особенно в области неинфекционной эпидемиологии, проанализированы в статье [8]. Заметим лишь, что в 2012 году в рамках проекта «Медгрид» было проведено пилотное популяционное исследование для Полтавского региона. Целью этого исследования была демонстрация технологических возможностей созданной грид-инфраструктуры, в том числе и реализация автоматического расчета Миннесотских кодов, которые используются в подобных исследований. Описание этого в целом удачного эксперимента выходит за рамки данной статьи и будет описано отдельно.

Рисунок 2. Веб-форма для просмотра ссылок на кардиограммы (в столбце «Скачать» - исходные деперсонализированные кардиограммы, в столбце «XYZ»- ортогональные реконструкции этих же кардиограмм)

Прикладные веб-сервисы для кардиологов и пациентов. Учитывая ограниченный объем статьи, продемонстрируем только два веб-сервиса, которые разработаны специально для врачей – пользователей портала http://medgrid.immsp.kiev.ua и могут быть полезны уже сейчас, вне на-

учных экспериментов проекта. Любой зарегистрированный на портале врач – пользователь может передавать и сохранять кардиограммы в цифровом формате SCPECG под своим паролем доступа к ресурсу. Любая присланная кардиограмма будет доступна врачу через веб-интерфейс в

206

форме, приведенной на рис.2., из которого видно, что врач имеет доступ к двум типам кардиограмм. Одна из них соответствует исходной деперсонализированной кардиограмме покоя в 12 отведениях. А вторая кардиограмма соответствует результату реконструкции исходной кардиограммы в 3 ортогональных отведения. Для визуализации этих кардиограмм врач может воспользоваться любым стандартным программным обеспечением, в том числе и программой визуализации, которая бесплатно доступна на сайте проекта «Медгрид». Из этой же формы врач может рас-

печатать форму доступа к уникальной цифровой кардиограмме для пациента. Для этого ему достаточно кликнуть на ссылку «QR-code». Вид документа с QRкодом представлен на рис. 3. Заметим, что доступ по QR-коду не требует авторизации на сайте и позволяет получить доступ только к одной кардиограмме и ее реконструкции в ортогональные отведения. Наконец, зарегистрированные на портале проекта врачи могут обсуждать любую кардиограмму в стандартном интернет-сервисе «Форум». Внешний вид форума представлен на рис. 4.

Рисунок 3. Уникальная ссылка на кардиограмму пациента в виде QR-кода

На текущий момент сервис «Форум» проекта «Медгрид» построен таким образом, что для каждой обсуждаемой кардиограммы открывается новая тема. Это может вызвать некоторые трудности в модерировании форума при активной эксплуатации

сервиса, поэтому в ближайшем будущем этот сервис будет модифицироваться или интегрироваться с другими телемедицинскими проектами Украины.

207

Рисунок 4. Окно веб-сервиса «Форум для обсуждения кардиограммы»

Выводы В настоящее время в Украине построе- использованы по крайней мере в трех нана и функционирует мощная грид- правлениях: инфраструктура, которая может и должна - как распределенное хранилище деиспользоваться в решении задач практи- персонализированных электрокардиоческого здравоохранения. грамм с организацией удобного доступа Возможности грид-инфраструктуры через Веб-интерфейс; продемонстрированы на примере рутинно- для организации автоматизированных го телеметрического метода цифровой «отложенных» консультаций по типу «Втоэлектрокардиографии в рамках проекта рое мнение»; «Медгрид».

- для проведения масштабных популяДаже в нынешней функциональности ционных исследований в разрезах региотехнологии проекта «Медгрид» могут быть нов страны. Литература и веблиография 1. А.М. Ходжибаев, Ф.Т.Адылова, Новейшие информационные ГРИД-технологии в электронной медицине //Украинский журнал телемедицины и медицинской телематики.-2005.-Т.3,№1.-c.23-24 2. Москаленко В.Ф., Гирина О.Н., Каминский А.В., Киржнер Г.Д. Реформа или создание системы медицинского документооборота? // Медична техніка. - 2008. - № 2(3). С.16-18 3. Foster I., Kesselman C., Tuecke S. The Anatomy of the Grid: Enabling Scalable Virtual Organizations // International Journal of High Performance Computing Applications.- 2001.15 (3).-Р.200–222.

4. Foster І., Kesselman С., Тsudik G., Tuecke S. A Security Architecture for Computational Grids // Proc. 5th ACM Conference on Computer and Communications Security Conference, p.

83-92,1998 (ftp://ftp.globus.org/pub/globus/papers/security.pdf).

5. Загородній А.Г., Зинов’єв Г.М., Мартинов Є.С., Шадура В.М. ГРІД - нова обчислювальна технологія для науки // Вісник НАН України. - 2005. - №6. - С. 17-19.

6. Вишневський В.В., Авраменко В.И. Нужен ли Украине медицинский ГРИД? // Системи підтримки прийняття рішень. Теорія і практика. Науково-практична конференція з міжнародною участю. - 8 Червня 2009. - Київ: ІПММС НАНУ, 2009. - С. 162-165.

7. Вишневский В.В., Чайковский И.А., Киржнер Г.Д., Ена Л.М., Дордиенко Н.А., Фролов Ю.А., Васильев В.Е. Медицинская ГРИД-система на базе электрокардиограмм: новый инструмент для клинической кардиологии и популяционных исследований // Международный научно-практический журнал "Кардиологи: от науки к практике". - 2012. - №2. С. 108-116.

Надійшла до редакції: 12.11.2012. © В.В. Вишневський Кореспонденція: Вишневський В.В., Пр-т Глушкова, 42, 03680, Київ, Україна E-mail: vit@immsp.kiev.ua

208

Український журнал телемедицини та медичної телематики

Том 11, №1, 2013 © НДІ травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім.М.Горького УДК 616.831.653-831.07

Развитие теленеврологии в республике Беларусь А.С. Федулов, А.В. Борисов, С.А. Лихачев, Ю.Э. Щенов Белорусский государственный медицинский университет, РНПЦ неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь РЕЗЮМЕ, ABSTRACT Из всех разделов телемедицины консультации на расстоянии являются наиболее социально значимыми и имеют наибольший потенциал экономической эффективности. В результате проведенной научно-исследовательской работы созданы отечественный комплекс телеконсультирования и региональная телемедицинская система поддержки принятия решения для диагностики и выбора протокола лечения пациентов с неврологическими заболеваниями (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013.-Т.11,№1.-С.209-212). Ключевые слова: теленеврология, комплекс телемедицинского консультирования, программное обеспечение О.С. Федулов, О.В. Борисов, С.А. Ліхачев, Ю.Е Щенов РОЗВИТОК ТЕЛЕНЕВРОЛОГІЇ В РЕСПУБЛІЦІ БІЛОРУСЬ Білоруський державний медичний університет, РНПЦ неврології і нейрохірургії, Мінськ, Білорусь Зі всіх розділів телемедицини консультації на відстані є найбільше соціально значимими і мають найбільший потенціал економічної еффективності. В результаті проведеної науководослідної роботи створені вітчизняний комплекс телеконсультування і регіональна телемедична система підтримки ухвалення рішення для діагностики і вибору протоколу лікування пацієнтів з неврологічними захворюваннями (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013.-Т.11,№1.С.209-212). Ключові слова: теленеврологія, комплекс телемедичного консультування, програмне забезпечення A.S. Fedulov, A.V. Borisov, S.A. Lihachev, Y.E. Shenov DEVELOPMENT OF TELEMEDICINE IN REPUBLIC OF BELARUS Belarusian State Medical University, Republican Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus Consultations at a distance are the most socially significant and have the greatest potential for costeffectiveness of all the sections of telemedicine. A domestic complex of teleconsultation and regional telemedicine system for decision-making support for diagnosis and treatment protocol for selecting patients with neurological diseases was created as a result of study (Ukr.z.telemed.med.telemat.2013.-Vol.11,№1.-P.209-212).

Keywords: тeleneurology, telemedicine consultations set, software

Телемедицинские услуги в соответствии с характером взаимодействия определенных субъектов могут быть классифицированы как: 1) телемедицинские консультации; 2) дистанционные лечебно-диагностические воздействия; 3) телемониторинг; 4) телемедицинское обучение [1, 2]. Консультации на расстоянии являются наиболее значимыми и имеют

высокий потенциал экономической эффективности [2, 3]. Экономия средств от поездок пациентов в консультативнодиагностические центры и консультантов к пациентам существенно превосходят затраты на телеконсультации [2, 4]. Дистантные консультации особенно значимы для пациентов, которые вследствие тяжелого состояния или по другим при-

209

чинам не могут посетить специализированные центры [5-7]. Ряд многоцентровых исследований показал, что неврологические консультации занимают ведущее место в общей структуре телеконсультирования [8]. Начало удаленному консультированию в Республике Беларусь (РБ) в режиме реального времени было положено в 2006 г. инновационным проектом «Аксис - 01», выполненным кафедрой нервных и нейрохирургических болезней Белорусского государственного медицинского университета (рис. 1). Телеконсультирование получило даль-

нейшее развитие в научноисследовательских работах кафедры [912]. В 2010г. была создана территориальная (региональная) телемедицинская система (ТМС) поддержки принятия решения для диагностики и выбора протокола лечения пациентов с неврологическими заболеваниями, включающая ряд учреждений РБ: Белорусский государственный медицинский университет, РНПЦ неврологии и нейрохирургии, Гродненская областная клиническая больница, центральные районные больницы Солигорска, Сморгони и Борисова.

Рисунок 1. «Аксис-01». Комплекс лечащего врача в телемедицинском кабинете Солигорской центральной районной больницы

ТМС позволила создать информационную, организационную и техническую инфраструктуру при максимальном использовании ресурсов, имеющихся в районах РБ. В 2010-2011 гг. было проконсультировано более 200 пациентов с

различной неврологической патологией: неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника (НПОП), цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ), рассеянным склерозом (РС) и другой неврологической патологией (рис. 2, 3).

Рисунок 2. Телемедицинские консультации в режиме on-line

210

Рисунок 3. Структура пациентов с неврологическими заболеваниями, проконсультированных с применением телемедицины

Телемедицина все более широко применяется для дистантного обучения врачей и студентов. С 2011г. проводятся тематические семинары для врачейстажеров, проходящих практику в различных регионах РБ (рис. 4). Анкетирование врачей учреждений здравоохранения, совместно с которыми проводилось телеконсультирование, показало, что телемедицинские консультации оказались полезными при диагностике и уточнении протоколов лечения в 87%. Удовлетворение результатами телеконсультаций высказали 90% пациентов. В результате исследования было установлено, что продолжительность пребывания в стационаре пациентов, которым проводилось телеконсультирование, сокращалась за счет повышения оперативности принятия решения по той или

иной лечебной модальности и уровня оказания лечебно-диагностической помощи. Наряду с проведением консультаций неврологического профиля выполняется телеконсультирование пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, хирургической патологией и др. Эффективность диагностических процедур повышалась за счет привлечения к участию в телеконсультировании ведущих специалистов в области специальных и инструментальных методов исследования. Консультации пациентов проводятся на регулярной основе с применением отечественных комплексов телемедицинского консультирования КТК-1, разработанного в результате инновационного проекта (рис. 5).

Рисунок 4. Телеобучение врачей-стажеров

211

Рисунок 5. Отечественный комплекс телемедицинского консультирования КТК-1

Разработано программное обеспечение (ПО) средств телемедицинской системы, в состав которого входят:  автоматизированное рабочее место (АРМ) лечащего врача;  АРМ врача-эксперта;  ПО прикладного сервера;  ПО сервера координации и перераспределения видео/аудио потоков;  АРМ координатора системы;

 АРМ администратора системы. Разработанная ТМС неврологического профиля позволяет обеспечить проведение не менее 500 телеконсультаций в год. ТМС неврологического профиля является программно–технической платформой для консультаций в реальном времени, режиме «запрос-ответ» и других медицинских применений.

Выводы Предварительный анализ мирового системных решений. Реализация научнорынка показывает, что совокупность исследовательских работ в области тесвойств и уровень стоимости программ- лемедицины создает необходимые услоно-технических средств, создаваемых и вия для полноценного масштабного испланируемых к применению в рамках пользования современных средств телепрограммы, будет привлекательными коммуникации для оказания практической для экспорта как составных частей, так и медицинской помощи населению РБ. Литература и веблиография 1. Церенов Ц.В. Методика создания Портала органов власти субъекта Российской Федерации и органов местного самоуправления на основе типового решения. – www.elrussia.ru/files/37304/portal_metod.doc.-2003.-с.407.

2. Владзимирский А.В. Телемедицина. – Донецк: ООО «Цифровая типография», 2011. – 437 с.

3. Владзимирский А.В. Клиническое телеконсультирование. Руководство для врачей. Издание второе, дополненное и переработанное. - Донецк: ООО «Норд», 2005.

- 107 с.

4. Kldiashvili E. Grid Technologies for e-Health: Applications for Telemedicine Services and Delivery. – 2008.-4 р.

5. Леванов В.М. Особенности проведения телемедицинских консультаций пациентов с заболеваниями системы кровообращения // Земский врач.–2012.- № 5.–С.44-47.

6. Willmitch B., Golembeski S., Kim S., Nelson L., Gidel L. Clinical outcomes after telemedicine intensive care unit implementation //Critical Care Medicine.–2012;40:450–4.

7. Wilcox M.E., Adhikari N.K.J. The effect of telemedicine in critically ill patients: systematic review and meta-analysis //Critical Care.–2012.– http://ccforum.com/content/16/4/R127.

8. Craig J, Chua R, Russell C et al. A cohort study of early neurological consultation by telemedicine on the care of neurological patients. // J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:1031–5.

9. Федулов А.С., Лихачев С.А., Астапенко А.В., Борисов А.В., Ващилин В.В., Щенов Ю.Э., Кулеш С.Д., Денисевич

Н.П., Делендик И.Е., Томашев Г.П., Логвиненко Е.В. Телемедицина – приоритетное направление развития современного здравоохранения // Неврология и нейрохирургия. –2012.- № 3. – С. 4-15.

10. Федулов А.С., Лапусто А.А., Денисевич Н.П., Белоус О.В., Щенов Ю.Э. Телеконсультации в практической работе районной больницы // Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Современные вопросы организации и информатизации здравоохранения».– 2012.–с.289-291.

11. Федулов А.С., Лихачев С.А., Астапенко А.В., Борисов А.В., Ващилин В.В., Щенов Ю.Э., Денисевич Н.П., Цурко К.И. Теленеврология: тенденции и реализация // Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Современные вопросы организации и информатизации здравоохранения».–2012.–С. 287-289.

12. Федулов А.С., Лихачев С.А., Астапенко А.В., Борисов А.В., Ващилин В.В., Щенов Ю.Э., Митьковская Н.П., Григоренко Е.А., Цурко К.И. Использование отечественного телемедицинского комплекса для консультирования пациентов неврологического профиля // Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Современные вопросы организации и информатизации здравоохранения». – 2012.

– C.285-287.

Надійшла до редакції: 11.08.2012. © А.С. Федулов, А.В. Борисов, С.А. Лихачев, Ю.Э. Щенов Кореспонденція: Федулов О.С. , пр.Дзержинского, 83, 220116, Мінськ, Беларусь E-mail: bsmu@bsmu.by

212

Український журнал телемедицини та медичної телематики

Том 11, №1, 2013 © НДІ травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім.М.Горького

ТЕЛЕМЕДИЧНА ПЕДАГОГІКА Dies diem docet!

УДК 61:621.397.13/.398

Conceptual model for digital scheduling system for Medical Military Academy I.Pendzhurov, P.Mihova, G.Bocheva* New Bulgarian University, Military Medical Academy*, Sofia, Bulgaria РЕЗЮМЕ, ABSTRACT The paper presents conceptual model with vision for approaching implementation a scheduling software solution for the Military Medical Academy, that would manage everything in an adminstrative plan is the biggest healing and educational-scientific complex in Bulgaria. MMA performs diverse diagnostic and treatment activities to develop military medical science and to conduct training, specialization and improvement of military medical personnel to maintain readiness and fighting capacity of the army, storage and recovery health of the military. Whether there are two or three shifts to cover in each 24-hour cycle, and taking into account the individual needs and preferences of each staff member and allows managers always to know the availability of qualified personnel, staff preferences for particular days, shifts and units, and union and regulatory requirements. It provides the tools necessary to keep track of staffing reports, regulated ratios and all of the demands that medical services must meet (Ukr.z.telemed.med.telemat.-2013.-Vol.11,№1.-P.213-216).

Key words: information system, education, military medicine I.Pendzhurov, P.Mihova, G.Bocheva* КОНЦЕПТУАЛЬНА МОДЕЛЬ ЦИФРОВОГО РОЗКЛАДУ ДЛЯ ВІЙСЬКОВО-МЕДИЧНОЇ АКАДЕМІЇ New Bulgarian University, Military Medical Academy*, Sofia, Bulgaria Стаття містить концепцію створення й впровадження інформаційної системи для автоматизації всіх адміністративних процесів у військово-медичному вищому учбовому закладі. ВНЗ виконує значний об'єм лікувально-діагностичної і наукової роботи в освітніх цілях для підготовки кваліфікованого військового персоналу з підвищеною готовністю, а також забезпечує підтримку здоров'я військовослужбовців. Необхідні індивідуалізовані засоби для організації і контролю добового циклу роботи установи, що враховують особисті особливості і переваги персоналу. Система повинна дозволяти менеджерові отримувати інформацію про доступність необхідного персоналу, підрозділів і матеріалів для оптимальної організації всіх процесів. Також система повинна забезпечувати підготовку звітів і менеджмент ресурсів (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013.-Т.11,№1.-С.213-216). Ключові слова: інформаційна система, освіта, військова медицина I.Pendzhurov, P.Mihova, G.Bocheva* КОНЦЕПТУАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ЦИФРОВОГО РАСПИСАНИЯ ДЛЯ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ New Bulgarian University, Military Medical Academy*, Sofia, Bulgaria Статья представляет концепцию создания и внедрения информационной системы для автоматизации всех административных процессов в военно-медицинском высшем учебном заведении. ВУЗ выполняет значительный объем лечебно-диагностической и научной работы в образовательных целях для подготовки квалифицированного военного персонала с повышенной готовностью, а также обеспечивает поддержание здоровья военнослужащих. Необходимы индивидуализированные средства для организации и контроля суточного цикла работы учреждения, учитывающие личные особенности и предпочтения персонала. Система должна позволять менеджеру получать информацию о доступности требуемого персонала, подразделений и ресурсов для оптимальной организации всех процессов. Также система должна обеспечивать подготовку отчетов и менеджмент ресурсов (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013.-Т.11,№1.-С.213-216). Ключевые слова: информационная система, образования, военная медицина

213

Military Medical Academy (MMA) is the successor of the Sofia garrison general hospital, founded in 1891, is the first head of the newly appointed hospital is Dr. George Zolotovich, a prominent public figure and an active participant in creating health legislation. It is structure that combines military medical staff in diagnostic and therapeutic, scientific and educational

activities. The sections and laboratories in MMA are 35 - equipped with the most modern equipment (a three-dimensional scanner, MRI, endoscopic diagnosis, dry litotripter, decompression chamber, a cell separator, the latest generation of equipment for diagnosis and treatment of severe dermatological diseases, etc) offer full range of medical services.

Scheme 1. Current paper document workflow in MMA (Sofia)

At this moment there are several information systems, integrated and functioning, but still lots of paper documentation is processed and is the most powerful tool for the Bulgarian medical practioner. At the table below we present the current paper document workflow in Medical ilitary Academy, Bulgaria (scheme 1).

There are regular reports, but periodically are required and others: list of people from the duty team on a date / courts for /, rescue teams in the holidays, emergency teams and etc. Apart, each department secretary prepares and makes scheduling unit, where particpate 4 positions - doctors, nurses, paramedics and a consultant for the month.

All this, however, is not actually the main work of secretaries â&#x20AC;&#x201C; it far from elaborating patient's hospital records, give medications, enter any personal data information for issuances, write epicryzes, hospital lists, keep waiting list, develop the operational program for the next days, encode infor-

mation into the hospital information system, which unfortunately is still considered to be not very reliable data storage and there are many duplicate records - on paper and on computer.

The model`s idea is to facilitate the secretaries administative obligations, though generattion of any required reports automatically generate, based on the entered relevant departments information in timetables and sections, thus only the Secretary's commitment is to enter the timely application of the adjustments in the schedule.

It is designed with the expert advices of MMA healthcare professionals, it is intuitive, automated staff scheduling software that will ensure covering the specific workflow needs of imaging centers, radiology departments, hospital departments, and specialty practices.

To select the most needed and preferable parameters, we have investigated the web and found one of the most comprehensive comparative analysis based on the

214

website Capterra – the smart way to find software [2] , where we found 17 software solutions compared with each other in relation to 41 parameters, listed below:Bottom of Form. Based on the international developments and experiene and according to each unit in the organization scheduling requirements, we have chosed to set number of shift types (day, evening, night) in a given time period with an opportunity to define and individual preference for shift types.

Our model of hospital staff scheduling software takes into account the availability of

qualified personnel; nurses’ preferences for particular days, shifts, units; and regulatory and union requirements. Regulatory and union requirements govern the number of hours worked, overtime, time off between shifts, staffing ratios, certifications and credentials. Government regulations in some states mandate nurse-to-patient ratios and healthcare organizations must document, by means of staffing reports, that they are meeting, or trying to meet the ratios (scheme 2).

Scheme 2. Capterra parameters

The software supports pattern scheduling and automatically generate work schedules using industry standard or userdefinable schedules and it is with predesigned shift patterns for compressed work week, 8, 10, 12, and 24 hour fixed and rotating shift schedules that meet scheduling needs of MMA.  Define each nurse’s availability schedule, desired work hours, daily work hour constraints, and weekly work hour constraints.

It doesn’t allow conflicts, duplicate shift assignments, overlapped shift assignments, and conflicts with scheduled time off.  Print schedule views, lists, assignment calendars, and reports to communicate schedule information to management and employees.  Easily converts work schedules, calendars, and any report in Word, Excel and PDF.

215



Conclusion With so many positions and skill reThe very nature of medical staff scheduling demands efficiency when it comes to quirements to meet, there is no room for managing scheduling for staff and physi- anything less than total staff organization, cians at medical offices, hospitals, home especially when the staff count reaches into health services, medical centers and other nearly thousand people, operating 24/7 and covering hundreds of shifts. medical care facilities.

References and webliography 1. Belokonski E, Tonev S, Kanev K. Military Medical Academy acts as part of national health care system in crisis other than war. Военна медицина 2007;58 (Suppl. 1):3-6.

2. Vinarova J., Mihova P.Health information as a social regulator.-Sofia, 2012.- 200 p.

3. Capterra.-Режим доступу: http://www.capterra.com.

4. Military Medical Academy.- Режим доступу: http://www.vma.bg.

Надійшла до редакції: 05.03.2012. © I.Pendzhurov, P.Mihova, G.Bocheva Кореспонденція: Pendzhurov I., Montevideo 21, korpus 2, office 210, Sofia, Bulgaria E-mail: penjurov@nbu.bg

216

Український журнал телемедицини та медичної телематики

Том 11, №1, 2013 © НДІ травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім.М.Горького УДК 378.961:378.147-322

Дистанционное обучение в высшей медицинской школе Р.Е.Хоружая, Д.К.Калиновский, Л.Л. Татаренко Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, Украина РЕЗЮМЕ, ABSTRACT Статья посвящена проблемам модернизации высшей школы путем внедрения дистанционного обучения в образовательное пространство. С одной стороны, информационные технологии расширяют возможности для подачи изучаемого материала педагогами, с другой – они значимы и для самостоятельного приобретения знаний, определенных умений и навыков студентами (интернами, курсантами) (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013.-Т.11,№1.-С.217-220). Ключевые слова: дистанционное обучение, современные технологии образования, высшая медицинская школа Р.Ю.Хоружа, Д.К.Каліновський, Л.Л.Татаренко ДИСТАНЦІЙНЕ НАВЧАННЯ У ВИЩІЙ МЕДИЧНІЙ ШКОЛІ Донецький національний медичний університет ім.М.Горького, Донецьк, Україна Стаття присвячена проблемам модернізації вищої школи шляхом впровадження дистанційного навчання в освітній простір. З одного боку, інформаційні технології розширюють можливості для подачі матеріалу, що вивчається, педагогами, з іншої - вони значущі і для самостійного придбання знань, певних умінь і навичок студентами (інтернами, курсантами) (Укр.ж.телемед. мед.телемат.-2013.-Т.11,№1.-С.217-220). Ключові слова: дистанційне навчання, сучасні технології освіти, вища медична школа R.Khorugaya, D.Kalinovsky, L.Tatarenko DISTANCE LEARNING AT MEDICAL UNIVERTSITY Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine The article is sacred to the problems of modernization of higher school by introduction of the distance teaching in educational space. From one side, information technologies extend possibilities for the serve of the studied material teachers, from other - they are meaningful and for independent acquisition of knowledge, certain abilities and skills by students (interns, postgraduate students).

(Ukr.z.telemed.med.telemat.-2013.-Vol.11,№1.-P.217-220).

Keywords: distance learning, modern technologies of education, higher medical school

В процессе интеграции украинского образования в Болонский процесс отечественные педагоги продолжают уделять внимание поиску новых технологий обучения [2,3]. Безусловно, это не означает, что старые апробированные и хорошо зарекомендовавшие себя методы должны быть забыты [1]. Напротив, мы за оправдавший себя взвешенный консерватизм. Но, следуя «веяниям времени», диктующим необходимость сохранения при подготовке медиков баланса между фундаментальными научными знаниями и знаниями, ориентированны-

ми на практическое здравоохранение, могут не только найти, но и прочно занять свое место инновационные методы преподавания как теоретических, так и клинических дисциплин в педагогическом процессе в украинских вузах. Учитывая специфику обучения в украинских медицинских университетах и академиях, когда значимым является очное присутствие студентов, отработка ими умений и навыков, отражающих профессиональное мастерство, в процессе непосредственного общения с пациентами, ITтехнологии без ущерба могут быть ис-

217

пользованы во внеаудиторной работе студентов [4,5]. Умение обучающихся самостоятельно использовать информа-

ционные технологии для приобретения в вузе знаний, умений и навыков невозможно переоценить [5].

Цель исследования Цель: анализ возможностей исполь- мостоятельной работе студентов при зования дистанционного обучения в са- подготовке врачей-стоматологов. Материал На кафедре терапевтической и хирургической стоматологии Донецкого национального медицинского университета обучаются студенты III, IV и V курсов международного и стоматологического факультетов. Педагоги, нацеленные на внедрение новшеств, осуществляют постоянный мониторинг за уровнем их подготовки. Фиксируются успехи, пробелы,

и методы оплошности, ошибки в подготовке студентов. С целью нивелирования, устранения в случае необходимости негативных моментов, приумножения позитивных результатов преподаватели используют не только очное общение, но и различные методики дистанционного обучения.

Результаты и Проиллюстрируем процесс приобретения знаний-умений, навыков студентами нашего вуза. В первую очередь, речь, безусловно, идет о традиционно проводимых лекциях, практических и семинарских занятиях, требующих, как мы упоминали выше, очного присутствия. Однако значимый (хотя, пока и не решающий) вес приобретает внеаудиторная подготовка. Содержание и разнообразие организационных форм ее реализации варьируется. Но суммарно они создают необходимые условия для мотивации обучающихся, стимулирования интереса к учебному процессу и активизации их учебно-познавательной деятельности. При этом самостоятельная работа обучающихся, опирающаяся на информационные технологии, строится таким образом, чтобы постепенно возрастал объем и сложность подаваемого материала, продуктивность и целостность деятельности студентов. Проиллюстрируем последний тезис. Сначала студенты анализируют и отбирают готовые материалы по темам, предлагаемым учебными программами и планами. Затем обучающиеся создают свои материалы аналогично интегрированным информационным образовательным ресурсам. Глубокий анализ существующих шаблонов позволяет выполнять задания с раз-

обсуждение ной долей продуктивной деятельности обучающихся. Все зависит от уровня подготовки студентов и, конечно, изучаемой дисциплины. На теоретических кафедрах воплощение самостоятельных работ – менее трудная задача. Правда, и на упомянутых кафедрах выполнение заданий зависит как от творческой составляющей преподавателя, так и от креативности и уровня подготовки студента, воплощающего ту или иную идею в реальный проект. На клинических кафедрах подобная работа несет в себе другую смысловую нагрузку. Менее подготовленные 3-5-ти курсники предпочтут создать бумажный вариант изучаемого фрагмента или темы. Более продвинутые – электронную версию заданного. Часть студентов (возможно, наименьшая) осуществит «перевод» усваиваемой темы из репродуктивной формы в частично-поисковое или творческое задание. В контексте рассматриваемой статьи уместно упомянуть о возможности выполнения дипломных проектов в стенах медицинских вузов. Наше видение данной проблемы изложено в ряде статей, опубликованных ранее авторами в тематических журналах и сборниках, отражено в докладах, посвященных проблемам педагогики. Позволим напомнить несколько узловых моментов: дипломные проекты стоит адре-

218

совать тем студентам, которые предполагают получить магистерскую степень или продолжить обучение в аспирантуре. По сути, проект – подготовительный этап дальнейших научных поисков, которые могут «дорасти» до магистранского исследования или кандидатской диссертации. И этим этапом, внедренным в процесс обучения медиков, не следует пренебрегать. Руководить выполнением дипломного исследования можно, использовав виртуальную среду, то есть постоянное личное присутствие обучающегося необязательно, собственно, также как и дежурств на кафедре педагога-куратора. Не столь значимо как общаются студент и преподаватель. Важна цель консультаций. Последние необходимы для выстраивания некой логически обоснованной конструкции, углубляющей понимание тех или иных фрагментов, темы, дисциплины, курса, наконец, выполнения дипломного проекта. Умозрительные шаги, осуществленные студентом самостоятельно или под руководством педагога, безусловно, сопровождаются приобретением новых знаний, умений и навыков. Для оценки возможностей студентов следует начинать с самого простого – разработки конспектов практических занятий с включением готовых информационных образовательных ресурсов. Постепенно труд обучающегося усложняется за счет сочетания репродуктивной и творческой деятельности студентов с увеличением доли последней при выполнении внеаудиторной работы. Наращивание объема, сложности выполняемых работ способствуют формированию творческой активности и самостоятельности, так необходимых отечественному студенту в условиях вхождения украинского высшего образования в Болонские инициативы. Интеграция, модульность, индивидуализация (речь идет о возможности самостоятельного выбора студентом собственного образовательного маршрута, так называемой «дорожной карты» обучающегося) являются ведущими характеристиками современного образовательного процесса. Следует отметить,

что работа со средствами информационных технологий способствует развитию у студентов компетентности владения компьютерными технологиями. За последние годы на стоматологическом факультете Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького произошли не только структурно-организационные изменения, но и обновление учебных материалов и документов. Структурно-организационные изменения были связаны с внедрением преемственной системы зачетных баллов (кредитов) по типу ECTS, предполагающие увеличение доли самостоятельной работы студентов. При этом до конца не сформирована служба (центр) поддержки академических консультантов. Требует переработки и внедрения, а также своевременной корректировки стратегия и тактика рубежного и итогового контроля (аттестации). Модернизация учебных материалов и документов включает разработку вариативного учебного плана и предусматривает необходимость коррекции программ учебных дисциплин с учетом введения зачетных баллов (кредитов), разработки программ курсов по выбору (включая модульное построение программ, разработки технологических карт), обновления учебно-методических комплексов в соответствии с учебными планами и введением зачетных баллов (кредитов). Учебные материалы должны быть подготовлены таким образом, чтобы их можно было преобразовать в дистанционные курсы или сразу создавать новые, соответствующие требованиям дистанционного обучения. Однако, преподавателей, способных создать подобные курсы, немного. Таким образом, процесс приобретения знанийумений, обязан измениться коренным образом. Целесообразнее создавать стройную систему данного вида обучения, возможно встраивая в имеющиеся наработки фрагменты, которые «выкладываются в виртуальном пространстве». Не менее значимым является вопрос подготовки преподавателей для дистанционного обучения.

219

Выводы 1. В отечественных вузах необходимо тратах времени на выполнение самопреодолеть существующий дисбаланс стоятельной работы.

3. Осуществление модернизации немежду самостоятельной работой студенвозможно без создания соответствующетов и традиционными методами.

2. Требуется наладить обратную связь го доступного аудиторного фонда, прис обучающимися, адекватно отражаю- обретения компьютерной техники, разщую информированность об усвоении работки специальных заданий нового поучебного или научного материала, за- коления, постоянного их обновления. Литература и ве блиография 1. Беспалько В.П. Слагаемые педагогической технологи / В.П. Беспалько – Москва: Просвещение, 1989.192 с.

2. Васильев В.Н. Модели управления вузом на основе информационных технологий / В.Н. Васильев. – Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2000.- 164 с.

3. Кара-Мурза С.Г. Проблемы интенсификации науки: технология научных исследований // С.Г. КараМурза - Москва: Наука, 1989.-248 с.

4. Пахотин К.К. Высшая школа – некоторые избранные проблемы // К.К. Пахотин – Умань: Ві-заві, 2007.-269 с.

5. Хоружая Р.Е., Педорец А.П., Пиляев А.Г. Проблемы реструктуризации высшей медицинской школы и возможные пути реализации реформы / Р.Е. Хоружая, А.П. Педорец, А.Г. Пиляев // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2006.-Т.7.№4.-С.727-731.

Надійшла до редакції: 10.10.2012. © Р.Е.Хоружая, Д.К.Калиновский, Л.Л.Татаренко Кореспонденція: Калиновский Д.К. , Пр-т Ілліча, 16, 83003, Донецьк, Україна E-mail: mfs@dsmu.edu.ua

220

Український журнал телемедицини та медичної телематики

Том 11, №1, 2013 © НДІ травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім.М.Горького УДК 61:621.397.13/.398

The doctor online – requirements for specific competencies and skills J.Vinarova, P.Mihova New Bulgarian University, Sofia, Bulgaria РЕЗЮМЕ, ABSTRACT The transmission of medical practice into the virtual world leads to significant change not only in expectations and interpretations of communication skills and standards of information production, but also in the required technological skills, especially as part of the professional experience. In this paper we are going to discuss the doctors necessary competencies to work and develop in the modern technological world (Ukr.z.telemed.med.telemat.-2013.-Vol.11,№1.-P.221-225).

Key words: elearning, teacher, computer literacy and skills J.Vinarova, P.Mihova ДОКТОР ОН-ЛАЙН – ВИМОГИ ДО СПЕЦІАЛЬНИХ КОМПЕТЕНЦІЇ І ЗНАНЬ New Bulgarian University, Sofia, Bulgaria Перехід медичної практики у віртуальний світ вимагає значних змін не лише в загальних підходах, але й в рівні комунікаційних навичків, стандартів інформаційної продукції, а також – висуваються нові вимоги до рівня технологічних навиків для професійної сфери. У статті описуються необхідні сучасному лікарю знання і навики у галузы комп’ютерно-телекомункаційних технологій для успішної роботи в сучасному інформаційному суспільстві (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013.-Т.11,№1.-С.221-225). Ключові слова: електронне навчання, викладач, комп'ютерна грамотність й навички J.Vinarova, P.Mihova ДОКТОР ОН-ЛАЙН – ТРЕБОВАНИЯ К СПЕЦИАЛЬНЫМ КОМПЕТЕНЦИЯМ И ЗНАНИЯМ New Bulgarian University, Sofia, Bulgaria Переход медицинской практики в виртуальный мир требует значительных изменений не только в общих подходах, но и в уровне коммуникационных навыков, стандартов информационной продукции, а также – выдвигаются новые требования к уровню технологических навыков для профессиональной сферы. В статье описываются необходимые современному врачу знания и навыки в сфере компьютерно-телекоммункационных технологий для успешной работы в современном информационном обществе (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013.-Т.11,№1.-С.221-225). Ключевые слова: электронное обучение, преподаватель, компьютерная грамотность и навыки

At the first side, the medical doctor must know the characteristics of metabolism, energy and information in both conditions healthy and witk disease, and to make interpretation of transitions between them.

Medical knowledge is verified by the result of processed knowledge and in professional medica culture as fixed ideas, concepts, judgments and theories.It is an objective (not subjective!), proved and covers meaningful significant data - the result of functional analysis and evaluation, which

are practically confirmed. The doctor posseses and is familiar to the natural language (and foreign languages) and terminology, analytical, context-specific information, health, science, normative and legal reference (regulations and standards).

Today, the challenge is to have the required skills and to practice healthcare remotely - telemedicine, mobile health and cybermedicine, and to meet this provokation, the medical doctor should acquire new kind of knolwedge and culture –

221

technological. We have listed five obligate technological solutions: 1. Medical Web Site / Portal health As a result of our research, we can describe some parameters that determine the specific requirements for development of medical site, which also must berequired from the medical doctors as a knowledde base: clearly defined authoring team, defined property rights to the proposed original information, cited sources, publishing rights and role of sponsors or financially interested parties with respect to the information; absolute separation of promotional products from professional information, accurate description and definitions, facilities for easy access to information products; date set out in the new domain information available in a second language publishing (except Bulgarian) accreditation as a professional author or the institution he represents; cited ordinance, law, regulation, learning resources, strategic performance of information sources of evidence - statistics, conclusions, suitable writing style and terminology, feedback mechanism to the publisher / user, email contact with the author, publisher rights.

2. User code of ethics and eHealth [5,6] Doctors, nurses, pharmacists, therapists, and other health care professionals who provide specific and personal medical advice online must follow the ethical codes of their professions in the same way as those who practice "face to face".

The task is not to cause harm, to put the interests of patients first, to maintain the confidentiality of shared, to clearly show if there is commitment to sponsorship or financial incentives to fix that and what fees will be charged for online consultation and how to make payment, to obey the laws of the Member (s), including laws governing professional licensing and prescribing.

Health care professionals who practice in the official website must clearly and precisely identify and tell patients, where they

work and what their professional credentials are, describe the terms and conditions of the particular online interaction and cordial effort made to understand specifics of the circumstances of each patient care by offering him a local level, to provide clear instructions for follow-up care when appropriate or necessary. Health care professionals who offer personal health services or advice online shall be clearly and precisely, to describe the limitations of online diagnoses and treatment recommendations, online help patients to realize when an online consultation and when you can not and should not take place interaction "face to face" with a health care provider. eHealth sites should: provide userfriendly means to visitors through which they can submit feedback to the source, to quickly examine complaints and respond in a timely and appropriate manner, and to demonstrate clearly its policy monitoring; to promote among their members and staff expertise and creative behaviors.

3. Telecommunication skills Greek prefix tele-(τηλε-) means remote and Latin communicare is "to share". The term comes from the French télécommunication and merit of the French engineer and novelist Édouard Estonia in 1904. The process of communication can take place between people, between people and technology, and only technology.

In the modern era communication technologies including telegraph, telephone, teletayp, microwave links, optic communication and internet. These are the foundations of modern information services, including landlines, mobile services, positioning systems, computer networks. Medical and health information is a commodity with unique marketing and customer value, and in this role, and because of its exclusive social significance, its effective use is impossible without telecommunication services and assistance (Fig.1).

222

Figure 1. Scheme of telecommunication issues

The exceptional growth of telecommunication services is associated with political change - global world, global information society - with international standards and arrangements for free movement of information (people, services, and activities), boom of technical equipment, centralized and decentralized databases + new software and protocols for interaction between computational resources.

Massification is essential for use of health IT goals - personal development, specialized computer network, Internet.

This process engages and telecommunications - particularly mobile, the price fell sharply and makes them widely available.

Featured in popularity, without applying a unified approach to classifying we can distinguish: interpersonal communications, inter-organizational communications, health and medical Communications, verbal communications, biological communications, social communications, scientific communications.

It would be very accurate to say that the doctor works through all of the above mentioned stereotypes of communication in unpredictable combinations that require to know and fluent different telecommunications networks.

There are known many classifications of this type of service on various grounds. We provide such an approach, as doctors be-

come their users according to their professional features, material and technological resources and preparation (see fig.2).

4. Photographic skills The term derives from the Greek φως, phos ("light") and γραφις, GRAFIS ("pen", "brush") or γραφη, columns, together signifying "drawing with light". It is a theory, techniques and methods for storing visible images and graphic arts branch, which uses as a tool. The options are: imaging - cameras, Skype, results of electron microscopy, etc.; design, editing and development of graphical animations with audio added; specialized software applications in multimedia environment and websites; work with software solutions for graphic visualization of concepts and data; exchange of images in videoconference mode.

In medicine, the primary standard for image processing is Digital Imaging and Communication in Medicine (DICOM). It is special designed for manufacturers and users of medical imaging equipment. The standard helps receipt, storage, distribution and viewing of medical images that are made by various medical technologies: computed tomography, magnetic-resonance imaging, ultrasound, and others. It helps build digital communication between diagnostic and therapeutic equipment and systems from different manufacturers.

223

Figure 2. Scheme of telecommunication skills Scheme. Medical expert as author of information - knowledge - health literacy - Management â&#x20AC;&#x201C; Policy [1]

Absolutely impative is doctors to be be implemented in partnership, the assisfamiliarwith the following operations [2]: e- tance of computer technology. Stages of mail, Web Platform, Videoconference their professional learning and application is schemes, Client-server solutions, Web-chat part of the self-learning and selfplatforms, Forum, Blogs, Social networks. development of any modern doctor (long life As can be seen from the scheme, all infor- education, lifelong learninig). mation functions of the medical expert can 5. The iEra 224

Tablets like the iPad come with a collection of applications (apps) including email, calendar, and contacts; these can by synchronised securely with corporate email servers and updated over WiFi or 3G in real time, ensuring that the most recent information is available at the point of need.

Global positioning (GPS, available only on more expensive WiFi+3G iPads) and mapping apps combine to enable access to lo-

cation based information, whereas virtual private network software creates a secure connection to corporate servers. An iPod app is available for managing educational podcasts and videos, while the web browser connects users to the world wide web.Tablets have the potential to streamline access to patient specific information, better enabling healthcare professionals to deliver timely, patient centred care [7].

Conclusion The information needs of medical pro- labor changes, the demand - too. The defessionals are increasing and their work be- velopment speed of new communication comes public, verifiable, not only by their services is exceptionally fast, which changresults, but through access to information es the appearance of the dialog patient / that describes these results. Increasing the doctor and offeres unfamiliar universal potential of data and information publication place for virtual communication with mediin the networks - mostly in Internet, where cal information. In health care portfolio everything could be subject to influences more actively IT. This interest means a new and interpretations of different users. The kind of training, professional use, re all proimage of the unit, the knowledge of expert fessional interactions.

References and webliography 1. Vinarova J., Mihova P.Health information as a social regulator.-Sofia, 2012.- 200 p.

2. Vladzymyrskyy A. Telemedicine.Donetsk: “Knowledge”, 2011.- 420 p.

3. Popova M. Virtual human-social communication features of the Internet user.- Sofia: "East-West", 2005. 200 p.

4. Semerdzhiev Ts. "Security and Information Protection".- Sofia: "Classical and style", 2007.-125 p.

5. Gunter B. Digital Health: Meeting Patient and Professional Needs.- Routledge,2005.-280 p.

6. Cullen R. Health Information on the Internet: A Study of Providers, Quality, and Users.- Praeger,2005.272 p.

7. The iPad and medicine. – Режим доступу: http://careers.bmj.com.

Надійшла до редакції: 05.03.2012. © J.Vinarova, P.Mihova Кореспонденція: Vinarova J. , NBU,Montevideo 21, korpus 2, office 210, Sofia, Bulgaria E-mail: jvinarova@nbu.bg

225

Український журнал телемедицини та медичної телематики

Том 11, №1, 2013 © НДІ травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім.М.Горького УДК 614:313.1/.33 (075.8)

Оновлення методології післядипломної освіти керівників медичних закладів В.М.Лобас, О.Т.Дорохова Донецький національний медичний університет ім. М.Горького Донецьк, Україна РЕЗЮМЕ, ABSTRACT Наданий досвід методичного забезпечення дистанційного навчання керівників медичних закладів з актуальних проблем вивчення та аналізу здоров’я населення, що сприяє підтримці системи безперервної професійної освіти та формуванню управлінських навичок, необхідних для успішного реформування системи охорони здоров’я (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013.-Т.11,№1.С.226-228). Ключові слова: керівники, медичні заклади, дистанційне навчання В.М.Лобас, Е.Т.Дорохова СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОЛОГИИ ПОСЛЕДИПЛОМНОЙ ПОДГОТОВКИ РУКОВОДИТЕЛЕЙ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького, Донецк, Украина Представлен опыт методического обеспечения дистанционного обучения руководителей медицинских учреждений про проблемам исследования и анализа состояния здоровья населения. Такой подход обеспечивает поддержку системы непрерывного профессионального образования и формирование управленческих навыков, необходимых для успешного реформирования здоравоохранения (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013.-Т.11,№1.-С.226-228). Ключевые слова: руководители, медицинские учреждения, дистанционное обучение V.M.Lobas, E.T.Dorokhova NEW METHODOLOGY FOR POSTGRADUATE EDUCATION OF HEALTH CARE MANAGERS Donetsk National Medical University named after M.Gorky, Donetsk, Ukraine The article shows experience with distant learning of health care managers in problems of evaluation and analysis of population’s health. This approach is allows to realise continuos professional education and development of management skills which are critically important for the health care system reforming (Ukr. z. telemed. med. telemat.-2013.-Vol.11,№1.-P.226-228).

Key words: managers, medical institutions, distant education

У сучасних умовах реформування системи охорони здоров'я України одним з пріоритетних напрямків є підтримка системи безперервної професійної освіти, що в першу чергу потребує удосконалення підготовки керівників медичних закладів. Ця проблема набуває актуальності ще й тому, що Донецька область залучена до реалізації відповідного пілотного проекту (Закон України від 07.07.2011 р. №3612-VI «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві»). Організація підготовки управлінців нового рівня, знаючих сучасні технології

управління, що необхідні для розвитку галузі, є визначальним чинником інноваційного соціально-економічного розвитку системи охорони здоров'я. Професійно обґрунтовану підтримку складному процесу реформування мають надавати фахівці, які були б обізнані в механізмах управління здоров’ям населення та діяльністю медичних закладів щодо позитивного впливу на стан громадського здоров’я. Головна проблема криється в тому, що керівники медичних закладів потребують постійної консультативної інформаційної підтримки щодо забезпечення впевненого функціонування медичних закладів.

226

Між тим, відомо, що майже 90 відсотків керівників відчувають дефіцит робочого часу, більшість з них протягом робочого дня встигає виконувати 58 % функціональних обов’язків [4]. За таких умов переважне значення набуває дистанційне навчання, як єдиний метод, що гарантує дійсно безперервне навчання та можливість отримувати просвітницьку інформацію не залишаючи робочого місця. До того ж впровадження дистанційної освіти сприяє реалізації ресурсозберігаючих технологій навчання, що в сучасних економічних і соціальних умовах набуває певної актуальності. В цілому дистанційна освіта відрізняється від заочної більш зручною системою доставки інформації і використанням нових технологій у процесі навчання. Це дозволяє розширити географію учасників курсу, тематичний діапазон і якість навчання, скоротити час навчання завдяки швидкості комунікації викладача та тих, що навчаються. Ще однією суттєвою перевагою є можливість використання майже всіх форм навчання за допомогою комп’ютеру та Інтернету [2, 3]. Можливості дистанційного навчання використовуються нами для формування у керівників медичних закладів практичних навичок щодо управління здоров'ям різних контингентів населення. Для оптимізації післядипломної медичної освіти та з метою підтримання ідеї безперервного професійного розвитку лікарів на кафедрі організації вищої медичної освіти, управління охороною здоров'я та епідеміології створено дистанційний курс для керівників медичних закладів "Здоров'я населення: статистичні та економічні методи його вивчення". Для того, щоб впливати на стан здоров'я, керівник будь-якого рівня в системі охорони здоров'я має уміти проаналізувати і використовувати інформацію про здоров'я різних груп населення для прийняття управлінського рішення, спрямованого на оптимізацію медичної допомоги з метою поліпшення здоров'я населення. Дистанційний курс передбачає підготовку слухачів з питань статистики здоров'я, демографічної статистики, статистики захворюваності та економічної статистики, містить елементи доказової медицини, оскільки саме ста-

тистичні методи складають наукову і методологічну основу вивчення стану та змін у здоров'ї населення, дозволяють одержувати кількісні характеристики цього масового явища в нерозривній єдності з їх якісною стороною. Нами сформульовані цілі навчання, що адаптовані, по-перше, до вимог системи підготовки медичних кадрів, створеної та діючої в Донецькому національному медичному університеті ім. М.Горького та заснованої на професійно-діяльнісному підході, по-друге, до вимог щодо дистанційного навчання в медицині [2,3]. Основна мета курсу - формування у фахівців умінь аналізувати стан здоров'я населення та використовувати отримані дані для управління медичними закладами та системою охорони здоров'я взагалі. Для реалізації загальної мети необхідно вміти:  організувати статистичне дослідження та використовувати статистичні методи для оцінки стану здоров'я населення;  аналізувати демографічні показники, дані про захворюваність населення, використовувати такі матеріали для управління медичною діяльністю, спрямованою на поліпшення здоров'я населення;  розробляти та реалізовувати управлінські заходи, спрямовані на поліпшення стану суспільного здоров'я. Очікувані результати навчання - формування або закріплення умінь, стосовно аналізу здоров’я основних груп населення, використання отриманих даних в управлінні галуззю. Організаційна структура курсу передбачає: самостійне навчання слухачів на основі розробленого комплексу навчально-методичних матеріалів до курсу та використання сучасних інформаційних і телекомунікаційних технологій; виконання слухачами практичних завдань; індивідуальну роботу з використанням матеріалів тих медичних закладів, які очолюють слухачі, та представлення цієї роботи для оцінювання куратором курсу. Основою методичного забезпечення курсу є електронний навчальний посібник “Здоров’я населення: статистичні та економічні методи його вивчення”, створений викладачами кафедри організації вищої освіти, управління охоро-

227

ною здоров’я та епідеміології Донецького національного медичного університету ім. М.Горького, а також електронний варіант методичних рекомендацій для слухачів курсу. Відомо, що електронний навчальний посібник – це одна із обов'язкових складових дистанційного навчання. У процесі структурування програми дистанційного курсу для керівників медичних закладів матеріал викладено у вигляді блоків інформації по типу “запитання – відповідь”. Наповненість ілюстративним матеріалом (схеми, малюнки, формули, діаграми) дозволяє комбінувати навантаження на різні канали сприйняття, що робить навчальну інформацію більш доступною для засвоєння. Електронний навчальний посібник: “Здоров’я населення: статистичні та економічні методи його вивчення” є посібником керуючого типу, тому його відрізняють кілька особливостей. У кожній темі сформульовані цілі її вивчення у виді професійних умінь, що підлягають обов'язковому освоєнню. Цілі, що сформульовані у визначеній послідовності, представляють собою алгоритм дій, необхідних для прийняття управлінських рішень. Таким же чином викладається навчальна інформація. До кожної теми приводиться набір цільових завдань, побудованих на реальних ситуаціях, за допомогою яких можливо перевірити, чи освоєний визначений розділ. Один із додатків містить правильні відповіді до всіх завдань. Для ефективної роботи з завданнями і формування відповідних умінь у кожному розділі приводяться схеми, таблиці, тактичні алгоритми, що дозволяють най-

більш ощадливими шляхами вирішувати цільові професійні, у даному випадку управлінські задачі. На наш погляд, важливою перевагою використання навчального посібника під час дистанційного навчання є те, що у процесі роботи з ним ті, хто навчаються, усвідомлюють, що для характеристики здоров'я населення або окремих його груп використовується сукупність статистичних показників, що оцінюються у нерозривному зв'язку з умовами життя. Це дозволяє виявляти позитивні й негативні чинники соціального і природного середовища, що впливають на здоров'я, виділяти керовані і некеровані з них, виробляти рішення, спрямовані на усунення або ослаблення шкідливих впливів на здоров'я. В цілому дистанційне навчання сприяє творчому засвоєнню матеріалу, збільшенню зацікавленості курсантів при вивченні проблеми здоров’я населення, а головне – дозволяє активно формувати навички професійної управлінської діяльності. Нами було проведено анкетне опитування щодо використання дистанційного курсу навчання керівників медичних закладів. Серед опитуваних 75,7% позитивно оцінили цей захід. Негативне відношення решти респондентів було обумовлено відсутністю навичок роботи з обчислювальною технікою та схильністю до традиційних (очних) форм навчання. Подальші перспективи нашої роботи: удосконалення анотованого вище дистанційного курсу для навчання керівників медичних закладів як за структурою, так і за змістом, а також створення й апробація нових засобів дистанційного навчання.

Література і вебліографія 1. Владзимирський А.В. Телемедицина в системі менеджменту та організації охорони здоров’я: Навчальний посібник/ А.В. Владзимирський. – Донецк: Вид0во «Ноулідж» ( Донецьке відділення), 2012. – 468 с.

2. Здоров'я населення: статистичні та економічні методи його вивчення: Навчальний посібник /Під ред. Лобаса В.М..

- 3-є вид. випр. та доп.- Донецьк. - 2004. - 223с.

3. Організація телемедичної допомоги в закладах охорони здоров’я. методичні рекомендації, затв. МОЗ України/ Голубчиков М.В., Владзимирський А.В., Слабкий Г.О. та ін. – Київ, 2008. – 70 с.

4. Психология управления: учебное пособие/ Л.Д.Столяренко. – Изд. 4-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2007.507 с.

Надійшла до редакції: 04.12.2012. © В.М.Лобас, О.Т.Дорохова Кореспонденція: Лобас В.М., Пр-т Ілліча, 16, 83003, Донецьк, Україна E-mail: uprav@dsmu.edu.ua

228

Український журнал телемедицини та медичної телематики

Том 11, №1, 2013 © НДІ травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім.М.Горького

НАРИСИ З ІСТОРІЇ А posteriori!

УДК 614.2:[616:621.397.13](477)

Телетехнології: зроблено в Україні О.Тріль, О.Стадник Львівський державний онкологічний регіональний лікувально-діагностичний центр, Львівська обласна клінічна лікарня, Львів, Україна РЕЗЮМЕ, ABSTRACT В той самий час, коли в другій половині 19 століття в усьому світі почався бурхливий розвиток наук, в українському науковому середовищі, та у львівському, зокрема, було зроблено неймовірну кількість відкриттів, розроблено нові революційні пристрої, висловлено гіпотези, які в багатьох випадках стали знаковими у контексті світового цивілізаційного розвитку. Винахідництво торкнулось усіх без винятку галузей технічних та природничих наук, в тому числі і медицини. Це невелике дослідження має на меті хоча б частково відновити в пам’яті наших співвітчизників імена геніїв, які принесли славу нашому народу. Винаходи та відкриття вчених – Івана Пулюя, Романа Гостковського та інших – повинні зайняти належне серед світових наукових досягнень (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013.-Т.11,№1.-С.229-237). Ключові слова: лампа Пулюя, телетермометр, телефонендоскоп О.Триль, О.Стадник ТЕЛЕТЕХНОЛОГИИ: СДЕЛАНО В УКРАИНЕ Львовский государственный онкологический региональный лечебно-диагностический центр, Львовская областная клиническая больница, Львов, Украина В то время, когда во второй половине 19 столетия во всем мире началось бурное развитие наук, в украинской (и во львовской, в частности) научной среде было сделано невероятное количество открытий, разработано новые революционные приспособления, высказаны гипотезы, которые в большинстве случаев оказались знаковыми в контексте мирового цивилизационного развития. Изобретательство затронуло все без исключения отрасли технических и естественных наук, в том числе и медицины. Это небольшое исследование имеет своей целью хотя бы частично восстановить в памяти наших соотечественников имена гениев, которые прославили наш народ. Изобретения и открытия ученых – Ивана Пулюя, Романа Гостковского и других – должны занять принадлежащее им место среди мировых научных достижений (Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2013.-Т.11,№1.-С.229-237). Ключевые слова: лампа Пулюя, телетермометр, телефонендоскоп O.Tryl’, O.Stadnyk TELETECHNOLOGIES: MADE IN UKRAINE L’viv State Oncology Regional Center, L’viv Regional Clinical Hospital, L’viv, , Ukraine At the same time when at the second half of the 19th century rapid development of science around the world began, in Ukrainian scientific community and, in particular, in Lviv, an incredible amount of discoveries were fulfilled, new revolutionary devices were developed, hypothesis, that in many cases became emblematic in the context of world civilization development, were enounced. Invention boom affected all sectors of technical and natural sciences, including medicine. This small study aims to, at least partially, restore the names of geniuses who brought glory and honor to our nation, in the memory of our compatriots. Inventions and discoveries of scientists - Ivan Pulyuy, Roman Hostkovskyi and others - should take their rightful place among the world’s scientific discoveries (Ukr.z.telemed.med.telemat.-2013.-Vol.11,№1.-P.229-237).

Keywords: Pulyuy’s lamp, teletermometer, telephonendoskope

Історія кожного суспільства та па- ходяться в затінку, а відкриття Івана Пум'ять народу триває так довго, як довго люя, Романа Гостковського, Францішека зберігають її нащадки. В історії розвитку Рихновського, Юліана Охоровича, Генрителекомунікацій українські винаходи зна- ка Махальського та інших талановитих 229

вчених, на жаль, недооцінено ані сучасниками ані нами, їхніми нащадками. Багато вчених, сучасників Бела, були захоплені новими можливостями телефонії. Після патентування електричного телефону Александром Грехемом Белом (Alexander Graham Bell) у 1876 році в США, вже наступного року телефонія ді-

стала поштовх до розвитку у Львові в особі інженера та фізика Романа Гостковського. 7 жовтня 1877 року на засіданні новоствореного Політехнічного товариства майбутній ректор Львівської політехніки Р.Гостковський зробив першу доповідь на теренах Австро-Угорщини про використання телефону [16].

Рисунок 1. Роман Гостковський (18371912), львівський інженер, вчений, професор, ректор Львівської політехніки у 1897–1898 роках

Роман Гостковський увійшов в історію телекомунікацій завдяки ефектній демонстрації можливостей телефону вже в 1881 році, коли 30 квітня була організо-

вана публічна телефонна трансляція концерту на відстань 30 км з міста Жовква до залу у Львові, що було вперше для тогочасної Європи [6,24].

Рисунок 2. Опис телеконцерту Львів-Жовква, що дійшов до наших днів на сторінках Газети Торуньської (Gazeta Torunska), 1881

Такого досягнення не могли домогтися у жодній з відомих столиць світу, оскільки саме завдяки винаходу іншого львівського вченого, інженера галицької залізниці – Генріха Махальського змогла відбутись ця подія. Його, унікальний на той час, порошковий вугільний мікрофон давав потужний, досить якісний та гучний звук, який міг транслюватись на велике

приміщення. Винахід був відзначений на виставці у Франції, запатентований у Санкт-Петербурзі братом Махальського та реалізований на залізниці. Газети того часу повідомляють про увагу, прикуту до «телефону Махальського», на виставці досягнень електротехніки в Парижі [6]. Над вдосконаленням і практичною стороною телефону, в нашому сьогодніш-

230

ньому розумінні, працював у Львові ще один дослідник – Юліан Охорович (Julian Ochorowicz (1850-1917)). Піонер психології, автор монографії «Psychologia i medycyna», Юліан Охорович у 1876-1881 рр. працював доцентом фізіології та психології Львівського університету. В коло його зацікавлень входили, поміж іншим, парапсихологія, гіпноз та електричні властивості людського тіла [5]. У 1878 р. він опублікував статтю «Про можливість

конструкції пристрою до пересилання зображень на велику відстань», завдяки чому вважається родоначальником монохромного телебачення [4]. Саме його наукова постановка проблеми – перетворення світлових сигналів на електричні з наступним пересиланням їх без порушення структури і зворотне перетворення на світлові сигнали – стала базою для створення телебачення (за деякими джерелами – 1877).

Рисунок 3. Юліан Охорович (18501917), винахідник прототипів радіо та монохромного телебачення

У 1882 році Ю.Охорович переїздить до Парижа, де далі експериментує зі слабкими електромагнітними явищами людського організму, для чого самостійно конструює високочутливі прилади – фотометр, хронограф, криптоскоп, чутливий до малих струмів гальванометр та телефонний апарат для індивідуального користування, який назвали «мікротелефоном». Йому вдається настільки вдосконалити мікрофон телефонного апарату, що його прилад був набагато якісніший за французькі аналоги, а тому його встановили на лінії Париж-Версаль і широко продавали у Франції, де він використовувався до 1905 року. Завдяки таким характеристикам телефон Охоровича виграв конкурс Російського технічного товариства в Петербургу на предмет телефонізації лінії Москва-Перетербург,

однак значна віддаль була на той час суттєвою перешкодою для роботи апаратів Охоровича. Адже для тогочасних телефонів було потрібне стабільне джерело електричного струму (зазвичай телефони укомплектовувалися генератором струму до появи централізованих електростанцій та ліній електропередач). Неординарним, винахідливим та геніальним можна назвати вченого в галузі фізики Францішека Рихновського (18501929). Під час роботи з електрогенераторами у 1891-96 роках він помітив: «… новий тип матерії – електроїд, що мав іонізуючі, магнетичні та оздоровчі властивості, викликав фотографічні ефекти на фотоплівці навіть через тіла, непроникні до світла» [17]. Працюючи з динамомашиною, власної конструкції, під час аварії та серії вибухів побачив у коротких про-

231

міжках перерви між надходженням електричного струму появу в сусідній ізольованій кімнаті світла, подібного на місячне, дещо зеленкуватого. Вченийекспериментатор створив генератор «електроїду» (чи «ефіроїду»), запатентував його і намагався всебічно дослідити [23]. У Львові він провів декілька демонстрацій за участю вчених фізиків та медиків (поміж іншими, проф. Р.Гостковський, лікарі Юзеф Вічковський та Оскар Відман, автор підручника з хвороб серця та судин). Фізики того часу знаходили аналогію між винаходом Рихновського та високочастотними приладами Тесли, а медики констатували вплив, відмінний від дії статичної енергії [3]. Про зроблене відкриття автор надіслав повідомлення в академії наук до Відня, Варшави, Петербургу, Риму та у Смітсонівський університет у США. До листів додавалися 24 фотографії відкритих «нових променів», які Рихновський використовував у лікуванні хворих у Крайовому загальному шпиталі у Львові за згодою директора Ю.Вічковського (18961899 рр.). Правда, тільки у 1922 р. Ф. Рихновський отримує ліцензію Міністерство охорони здоров’я з дозволом використання етероїду для лікування хворих. Апарат давав такі високі рівні напруги електричного струму, які на той час були недосяжні для інших апаратів. Фізик Ян Щепаняк (1872-1926), що спеціально був присланий Едісоном до Львова, писав, що електроїд викликає надзвичайні механічні, світлові та акустичні явища, сприяє росту рослин, спричиняє лікувальну дію на нервову тканину і в цілому на організм, кольорує фотографію, консервує продукти харчування, пришвидшує хімічні реакції [7,19]. Завдяки модифікації апарату в 1883 році автоматичні переривання електричного струму генерували потужні «хвилі», що було продемонстровано на Міжнародній виставці у Відні. Сам апарат був подарований Львівській політехніці. Лише у 1887 році Генріх Герц запатентував свій генератор радіохвиль, які фактично й генерував апарат Рихновського.

Певні паралелі можна простежити і в біографії українця-фізика Івана Пулюя (1845-1918). Іван Пулюй, професор віденського та ректор празького університету, відомий у світі у кількох галузях: математиці, астрономії, теології, філософії, фізиці – електротехніка та термодинаміка; був видатним популяризатором і блискучим педагогом, знав п'ятнадцять мов [1,25]. За видатні досягнення у 1910 році імператор Австро-Угорщини Франц-Йосиф призначив Пулюя придворним радником, а в 1916 році нагородив відзнакою − «Лицарським Хрестом Цісаря ФранцаЙосифа». Тоді ж у 1916 році вчений отримав пропозицію зайняти посаду міністра освіти, однак через поганий стан здоров’я змушений був відмовитися від неї й цього ж року вийти на пенсію. Помер Іван Павлович Пулюй 31 січня 1918 року. Найважливіше досягнення І.Пулюя – винахід вакуумних катодних ламп, які генерували Х-промені. У 1881 році трубка, сконструйована І.Пулюєм, як джерело променистого світла, була відзначена Срібною медаллю на Міжнародній електротехнічній виставці в Парижі. В усьому світі вона стала відома як «лампа Пулюя» і навіть протягом деякого часу була у промисловому виробництві. Цілу серію наукових публікацій під загальною назвою «Промениста енергія і так званий четвертий стан матерії» Іван Пулюй надрукував німецькою мовою у віденських журналах у 1880-1882 роках, перевиданих Англійським фізичним товариством англійською мовою у Лондоні у 1889 році [11,13,14]. В них він докладно описав видимі катодні промені. Як було встановлено Пулюєм, такі лампи, крім флуоресціюючого світла, генерували й особливі промені, здатні проникати через людське тіло. Чи не найбільшої уваги заслуговує висловлене ним вдале трактування природи та мікроскопічного механізму виникнення Хпроменів на відміну від помилкових гіпотез висунутих К.Рентгеном. Уперше продемонструвавши 6 лютого 1896 року

232

на засіданні математично-природничого відділу Віденської академії наук високоякісні світлини хребта мертвої двомісячної дитини, туберкульозної руки одинадцятирічної дівчинки та інших частин людського тіла, виконаних з допомогою Х-променів, І.Пулюй звернув увагу на перспективу їх практичного застосування у медицині –

вони були настільки чіткими, що дозволяли виявляти патологічні зміни в тілах пацієнтів. Саме ці світлини Пулюя, а не Рентгена (sic!) довший час репродукували на своїх сторінках провідні європейські газети і журнали для публікацій про відкриття невідомих Х-променів.

Рисунок 4. Іван Пулюй (1845-1918), професор віденського та ректор празького університету, винахідник Х-променів

Американські фізики саме завдяки З початком телефонізації Іван Пулюй «лампі Пулюя» мали можливість відтво- захопився покращенням апаратури для рити Х-промені. Професор Вісконсінської телекомунікацій і не втратив інтересу до обсерваторії США Е.Фрост свідчить: "Ко- цього заняття до кінця професійної ли я прочитав про відкриття Рентгена, то кар’єри. Зокрема, І.Пулюй працював над відразу продивився всі Круксові трубки і удосконаленням телефонного дзвінка серед них знайшов таку, що виділяла (система Пулюя), вивчав проблему ствозначні X-промені. Детально оглянувши її, рення безпечної телефонної станції, розя констатував, що це трубка конструкції робив метод використання двопровідної Пулюя... Ця трубка виділяє сильні про- силової лінії електропередач для мені... З нею я поводився дуже обереж- одночасного телефонного зв’язку, що но, бо усвідомлював, що в ті часи вона передбачав варіант під’єднання була однією з найкращих ламп в Амери- телефонних станцій до залізничної ці. Тепер вона зберігається в Дермонтсь- електромагістралі для ведення кому музеї, США"» [2]. Високої якості телефонної розмови між двома світлин вчений досягнув використовуючи рухомими електропоїздами [22]. Так у лампу особливої конструкції, 1902 році в доповіді «Телефон – виготовлену ним 14-ма роками раніше до сигнальний апарат» І.Пулюй подає опис повідомлення Рентгена. За її допомогою конструкції телефонного апарату, що було отримано першу Х-променеграму повідомляє абонента про початок на американському континенті. розмови без використання допоміжної 233

батареї живлення. Запропонований метод має багатоваріантні можливості реалізації і є особливо вигідним, коли

йдеться про абонентами.

значні

відстані

між

Рисунок 5. Фото титульної сторінки книги І.Пулюя «Teletermometr»

Пряме відношення до теми викладу Франке [21]. Спільно із завідувачем відмає наукова праця І.Пулюя «Телетермо- ділення інфекційних хвороб Державного метр» («Telethermometr») [12] про сконс- загального шпиталю у Львові (ДЗШ) (сутруйований ним дистанційний термо- часна Львівська обласна клінічна лікарметр, і яка досі залишається несправед- ня) професором Вітольдом Ліпіньским, ливо непоміченою в українській літера- було організовано постійне використання турі з телетехнологій, хоча у західній до- телеелектрокардіографії (теле-ЕКГ): певідковій літературі «telethermometr», або редавальна станція була розташована у іншим словом «distanzthermometer» од- відділенні інфекційних хвороб, а прийманозначно асоціюється з особистістю льна – на кафедрі загальної та експериІ.Пулюя. ментальної патології медичного факульЗ метою дистанційного вимірювання тету Львівського університету. Їхня спітемператур вчений винайшов досить то- льна праця була оприлюднена в статті чний термометр, який міг передавати по- «Електрокардіографічні зміни при інфекказники по телефону з точністю до 0,1 ційних захворюваннях» («Zmiany градуса за Цельсієм, про що доповів на elektrokardiograficzne w chorobach засіданні Віденської академії наук у 1889 zakaźnych»), надрукованій в часописі році. Принцип дії термометру – електри- Польська лікарська газета (Polska gazeta чний, що було відмінним від ртутного. lekarska), №9, 1936 р. Завдяки телетермометру Пулюй вимірюПоза тим, ще у вересні 1931 р. на ІХ вав температуру повітря у важкодоступ- з’їзді Товариства польських інтерністів в них та небезпечних місцях, наприклад, у Кракові львівський професор Роман Решахтах. На сьогодні за принципом теле- нцкі, завідувач кафедри внутрішніх хвотермометрії вимірюють температуру у роб медичного факультету Львівського пацієнтів всередині тіла (наприклад, в університету, керівник клініки внутрішніх прямій кишці), у піддослідних тварин то- хвороб ДЗШ, виступив із доповіддю «Тещо. Не піддається сумніву, що завдяки лефонендоскоп в пропедевтиці внутріштакій високорозвиненій інженерній та на- ніх хвороб» («Telephonendoskop w уковій школі у Львові, відкриттям наших propedeutyce chorоb wewnętrznych») співвітчизників у Відні й Празі, телетех- [8,15]. нології зробили кілька важливих кроків в У листопаді цього ж року на засіданні історії. Саме вони і стали тим підґрунтям, львівського наукового товариства проф. на якому розвиток телемедицини у Льво- Ренцкі знову мав доповідь на тему викові випередив інші провідні світові центри. ристання телефонендоскопу з показом Можна із впевненістю стверджувати, апарату та демонстрацією його викорисщо телемедицина у Львові була започат- тання [9]. кована у 1935 р. професором Мар’яном 234

Рисунок 6. Роман Ренцкі (18671941), професор, завідувач кафедри внутрішніх хвороб медичного факультету Львівського університету

Роман Ренцкі обійняв посаду завідувача кафедрою та керівника клініки у 1920 р. За його ініціативою було прийнято рішення про надбудову двох поверхів корпусу клініки, що було реалізовано у 1923-25 рр. В результаті збільшення площ було організовано багато нових підрозділів – як діагностичних так і лікувальних: туберкульоз-

ний та радіологічний, електрокардіографічну лабораторію. З цією метою було закуплено багато сучасної апаратури, як от рентгенівські апарати (один з метою діагностичною, другий – з лікувальною), апарат ЕКГ, обладнання для клінічної лабораторії тощо [10, 20].

Рисунок 7. Корпус клініки внутрішніх хвороб Львівського мед. факультету. Фото 1930-х років. Автор невідомий

Як керівник, проф. Р.Ренцкі усіляко цини займали значне місце. Відома статзаохочував науково-пошукові роботи сво- тя за 1926 рік в Польській лікарській гаїх працівників. Власне в результаті таких зеті про значення аускультації для внутрозробок і було створено телефонендос- рішньої медицини [18], що вийшла з клікоп. В наукових розробках кафедри пи- ніки професора Ренцкого. тання пропедевтики внутрішньої меди235

Рисунок 8. Фото 1931 р., навчання на медичному факультеті Львівського університету на кафедрі внутрішніх хвороб за допомогою телефонендоскопа. Автор невідомий

Висновки Варто пам’ятати, що, коли в другій нашому народу – відкриття Х-променів та половині 19 століття в усьому світі поча- телетермометр Пулюя, електроїд та відвся бурхливий розвиток наук, в українсь- криття радіохвиль Рихновського, мікрокому науковому середовищі, у львівсько- фон Махальського, сміливий експериму, зокрема, було зроблено неймовірну мент з телеконцертом Романа Гостковкількість відкриттів, розроблено нові ре- ського, прототип монохромного телебаволюційні пристрої, висловлено гіпотези, чення Охоровича, телефонендоскоп Реякі в багатьох випадках стали знаковими нцкого. Іван Пулюй писав: «Нема більшоу контексті світового цивілізаційного роз- го гонору для інтелігентного чоловіка, як витку. Це винахідництво торкнулось усіх берегти свою і національну честь та без без винятку галузей технічних та природ- нагороди вірно працювати для добра ничих наук, в тому числі і медицини. Не- свого народу, щоб забезпечити йому обхідно відновити в пам’яті наших співві- кращу долю». тчизників імена геніїв, які принесли славу Література та вебліографія 1. Gaida R., Ivan Puluj and the development of the science of X-rays. Режим доступу: http://www.icmp.lviv.ua/sites/default/files/preprints/pdf/971 7U.pdf.

2. Frost E. The First X-Ray Experiments in America.Dartmouth Alumni Magazine. -1930.- 1 p.

3. Rychnowski Inz. Режим доступу: https://sites.google.com/site/waldemartlumaczenia/trailer-ofthe-secret-world/story-and-missions.

4. Ochorowicz J. O możliwości konstrukcji urządzenia do przesyłania obrazów na dowolną odległość. –Lwów: Kosmos, 1878. -73 s.

5. Ochorowicz J. Mental suggestion.-New York:Humboldt Publishing Co, 1891.-100 s.

6. Pierwszy koncert telefoniczny we Lwowie // Gazeta Torunska. -1881.-№ 104.- 1 s.

7. Pilipiuk A. Zapomniany geniusz. - Режим доступу: http://andrzej.pilipiuk.w.interia. pl/dane/geniusz.html.

8. Polska gazeta lekarska.-1931.- №36.-702 s.

9. Polska gazeta lekarska.-1932.- №7.-126 s.

10. Polska gazeta lekarska. -1937.- №27.-509 s.

11. Puluy I., Strahlende Elektrodenmaterie, -Wiener Berichte I. – 880.–81.–864−923 s.;II. – 1881.–83 s. – 402420; III.–1881.–83 s.–693-708 s.;IV. –1882.–85.–871-881 s.

12. Puluy I. Teletermometr. - Praga, 1889.- 10 s.

13. Puluy I. Strahlende Elektrodenmaterie und der sogenannte vierte Aggregatzustand. – Wien. Verlag Carl Gerold Sohn, 1883. – 30 s.

14. Puluy I. Radiant Elektrode Matter and the so Called Fourth State. - London: Physical Memoirs, 1889. – Vol. l, Pt.2. – 233-331 s.

236

15. Rencki R. Telephonendoskop w propedeutyce chorоb wewnętrznych //-Warszawskie Czasopismo Lekarskie. 1931.-R.8,№32.-758 s. Режим доступу: pbc.biaman.pl/dlibra/plain-content?id=7811.

16. Gostkowski R. Czasopismo techniczne.- №13. 1912.-1 s.

17. Rychnowski F. О najnowszych badaniach własnych/ Tow. Politechnsczne.-Lwów, 1896. – 1 s.

18. Soszański H. Zjawiska akustyczne i znaczenie ich w medycynie wewnętrznej // Polska gazeta lekarska. -1926.№7-113 s.

19. Szczepaniak J. Wędrowec.- Lwów,1901-№46.-50 s.

20. Zwoździak W. Historia Wydiału Lekarskiego Uniwersytetu Lwowskiego. - Arhiwum historii medycyny.-Warszawa, №1-2. – 1965. -78 s..

21. Владзимирський А., Стадник О., Карлінська М. Перше застосування телемедицини в Україні: Мар’ян Франке та Вітольд Ліпіньскі // Український журнал телемедицини та медичної телематики.-Т.10, №1.2012. – С.15-22.

22. Гайда Р., Пляцко Р. Іван Пулюй 1845 - 1918. Життєписно-бібліографічний нарис. - Львів, 1998.- 50 с.

23. Котлобулатова І. Етероїд інженера Рихновського. - Електроінформ, -Львів, - 2005, №1.

24. Національний університет «Львівська політехніка» / За ред.Ю.Бобало.–Київ,2008. – С.12-33.

25. Онисько Г. Я. Електронний фонд Івана Пулюя в інституційному репозитарії ELARTU. - Режим доступу: http://elartu.tntu.edu.ua/handle/123456789/.

Надійшла до редакції: 20.11.2012. © О.Тріль, О.Стадник Кореспонденція: Тріль О. , вул. Я.Гашека, 2а, 79031, Львів, Україна E-mail: trilo@mail.ru

237

УКРАЇНСЬКИЙ ЖУРНАЛ ТЕЛЕМЕДИЦИНИ ТА МЕДИЧНОЇ ТЕЛЕМАТИКИ Том 11, №1 2013 ЗМІСТ

CONTENS

ПРОБЛЕМНІ СТАТТІ

PROBLEM ARTICLES

Ю.В.Думанський, А.В.Владзимирський УЗАГАЛЬНЕННЯ СВІТОВИХ ТЕНДЕНЦІЙ ЗАСТОСУВАННЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНИ В ЗАГАЛЬНІЙ ПРАКТИЦІ-СІМЕЙНІЙ МЕДИЦИНІ В.М. Лехан, Л.В. Крячкова, В.Г. Гінзбург ВИКОРИСТАННЯ ЗАСОБІВ ЕЛЕКТРОННОЇ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ДЛЯ ОПРИЛЮДНЕННЯ ПОКАЗНИКІВ ДІЯЛЬНОСТІ НАДАВАЧІВ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ А.В.Владзимирський ОБҐРУНТУВАННЯ ЗАСТОСУВАННЯ КОМП’ЮТЕРНО-ТЕЛЕКОМУНІКАЦІЙНИХ ТЕХНОЛОГІЙ НА ПЕРВИННІЙ ЛАНЦІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ М.В. Голубчиков, О.С. Коваленко, І.А. Ярменчук ЕЛЕКТРОННИЙ РЕЄСТР ПАЦІЄНТІВ – ЕТАПИ СТВОРЕННЯ ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

124

132

138

145

A.V.Vladzymyrskyy BACKGROUND FOR COMPUTER AND TELECOMMUNICATION TECHNOLOGIES WIDE USING AT PRIMARY LEVEL OF THE MEDICAL CARE M.V.Golubchikov, A.S.Kovalenko, I.A.Yarmenchuk ELECTRONIC PATIENTS REGISTER – STAGES OF DEVELOPMENT ORIGINAL INVESTIGATIONS

Ю.Є.Лях, О.Г.Горшков, В.Г.Гур'янов, Ю.Г.Вихованець, С.М.Нікітенко ОЦІНКА ВАРІАБЕЛЬНОСТІ ПОКАЗНИКА ХЕРСТА ПРИ АНАЛІЗІ СТАБІЛОГРАМ

148

М.М.Щудло, Н.А.Щудло, Л.І.Сбродова ВЖИВАННЯ ТЕЛЕМАТИКИ ДЛЯ ЕКСПРЕСААНАЛІЗУ МОРФОЛОГІЇ ЛІМФОЦИТІВ ПЕРИФЕРИЧНОЇ КРОВІ ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧНІЙ РЕГЕНЕРАЦІЇ НЕРВА

153

В.В.Мозговой ПРИЧИННО-НАСЛІДКОВИЙ АНАЛІЗ НЕГАТИВНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З МУЛЬТИРЕЗИСТЕНТНИМ ТУБЕРКУЛЬОЗОМ

158

ЛІКАРЮ, ЩО ПРАКТИКУЄ І.В.Бакуткін, В.Ф. Спірін, В.В.Бакуткін ТЕЛЕМЕДИЧНІ ТЕХНОЛОГІЇ В ОЦІНЦІ СТАНУ ДИСКА ЗОРОВОГО НЕРВА К.А.Біднюк, Л.С.Годлевський, М.Р.Баязітов КОНЦЕПТУАЛЬНА МОДЕЛЬ ІНФОРМАЦІЙНОЇ ТЕХНОЛОГІЇ ДИНАМІЧНОГО ВИЗНАЧЕННЯ СТАНУ СТОМАТОЛОГІЧНОГО ЗДОРОВ’Я ШКОЛЯРА Т.М. Богданова, В.В. Бакуткин, О.О. Большаков, В.В. Лобанов, В.Ф. Спірін, О.В. Карченова ТЕЛЕМЕДИЧНИЙ МОНІТОРИНГ ТЕМПЕРАТУРИ ТІЛА ТА ЙОГО ВЖИВАННЯ В КЛІНІЧНІЙ ПРАКТИЦІ Л.С.Годлевський, М.Р.Баязітов, А.В.Ляшенко, К.С.Шакун, Т.В.Татарчук, Є.В.Коболев ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАФІЧНА МОБІЛЬНА КОНСУЛЬТАЦІЙНА СИСТЕМА ІНДИВІДУАЛЬНОГО КОРИСТУВАННЯ О.М. Зайцев ОСНОВНІ ВИМОГИ ЩОДО РОЗВИТКУ СУЧАСНИХ

Yu.V.Dumanskyy, A.V.Vladzymyrskyy GENERAL VIEW ON WORLDWIDE CONCEPTION OF TELEMEDICINE AT PRIMARY LEVEL AND FAMILY MEDICINE V. Lekhan, L. Kryachkova, V. Ginsburg USING E-HEALTH TECHNOLOGY FOR REPORTING INDICATORS OUTCOMES OF PROVIDERS OF MEDICAL CARE

Yu.E.Lyakh, J.G.Gorshkov, V.G.Gurjanov, Yu.G.Vykhovanets, S.N.Nikitenko THE ASSESMENT OF HURST EXPONENT VARIABILITY UNDER ANALYSIS STABILOGRAM M.M. Shchudlo, N.A. Shchudlo, L.I. Sbrodova TELEMATICS USE FOR EXPRESS ANALYSING THE MORPHOLOGY OF PERIPHERAL BLOOD LYMPHOCYTES FOR POSTTRAUMATIC NERVE REGENERATION

V.V.Mozgovoy CAUSE-AND-EFFECT ANALYSIS OF NEGATIVE OUTCOMES AFTER TREATMENT OF MULTIDRUGRESISTENT TUBERCULOSIS FOR ASSISTANCE TO PRACTICLE DOCTORS

165

168

174

179

182

238

I.V. Bakutkin, V.F. Spirin, V.V.Bakutkin TELEMEDICINE TECHNOLOGY IN THE ASSESSMENT OF THE OPTIC DISC Е.А.Bidnyuk, L.S.Godlevsky, N.R.Bayazitov CONCEPTUAL MODEL OF INFORMATION TECHNOLOGY OF DYNAMIC DETERMINATION OF SCHOOLBOYS DENTAL HEALTH STATE V.V.Bogdanov, V.V. Bautkin, A.A.Bolshakov, V.V. Lobanov, V.F. Spirin,E.V. Karchenova TELEMEDICAL MONITORING BODY TEMPERATURE AND ITS USE IN CLINICAL PRACTICE L.S.Godlevsky, N.R.Bayazitov, A.V.Lyashenko, K.S.Shakun, T.V.Tatarchuk, E.V.Kobolev ELECTROCARDIOGRAPHIC MOBILE CONSULTIVE SYSTEM FOR INDIVIINDAL NEEDS O.M. Zaycev BASIC REQUIREMENTS FOR THE

ІНФОРМАЦІЙНИХ ТЕХНОЛОГІЙ ТА ЇХ ВПЛИВУ НА СТАН НАДАННЯ МЕДИЧНИХ ПОСЛУГ У РЕГІОНІ О.Л.Царегородцев, І.М.Огородников, В.О.Дружинін ДОСВІД СТВОРЕННЯ ТЕЛЕМЕДИЧНОЇ МЕРЕЖІ В АВТОНОМНОМУ ОКРУЗІ ХАНТИ-МАНСІЙСЬКА

187

С.О. Гур’єв, А.Ю.Філь МОЖЛИВОСТІ ТЕЛЕМЕДИЦИНИ В ПІДВИЩЕННІ ВИЖИВАННЯ ПОСТРАЖДАЛИХ ПРИ ПОЛІТРАВМІ

194

Є.C. Полтенко БЛАГОДІЙНИЙ ПРОЕКТ «НАЦІОНАЛЬНА ТЕЛЕМЕДИЧНА МЕРЕЖА» В.В. Вишневський ГРІД-СИСТЕМА ДЛЯ МАСОВОГО НАКОПИЧЕННЯ ТА ОБРОБКИ ЦИФРОВИХ ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАМ О.С. Федулов, О.В. Борисов, С.А. Ліхачев, Ю.Е Щенов РОЗВИТОК ТЕЛЕНЕВРОЛОГІЇ В РЕСПУБЛІЦІ БІЛОРУСЬ ТЕЛЕМЕДИЧНА ПЕДАГОГІКА

198

I.Pendzhurov, P.Mihova, G.Bocheva КОНЦЕПТУАЛЬНА МОДЕЛЬ ЦИФРОВОГО РОЗКЛАДУ ДЛЯ ВІЙСЬКОВО-МЕДИЧНОЇ АКАДЕМІЇ

213

Р.Ю.Хоружа, Д.К.Каліновський, Л.Л.Татаренко ДИСТАНЦІЙНЕ НАВЧАННЯ У ВИЩІЙ МЕДИЧНІЙ ШКОЛІ J.Vinarova, P.Mihova ДОКТОР ОН-ЛАЙН – ВИМОГИ ДО СПЕЦІАЛЬНИХ КОМПЕТЕНЦІЇ І ЗНАНЬ В.М.Лобас, О.Т.Дорохова ОНОВЛЕННЯ МЕТОДОЛОГІЇ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ КЕРІВНИКІВ МЕДИЧНИХ ЗАКЛАДІВ НАРИСИ З ІСТОРІЇ

217

О. Тріль, О. Стадник ТЕЛЕТЕХНОЛОГІЇ: ЗРОБЛЕНО В УКРАЇНІ

202

209

221

226

229

239

DEVELOPMENT OF MODERN INFORMATION TECHNOLOGIES AND THEIR IMPACT ON THE STATE OF HEALTH SERVICES IN THE REGION A.L.Tsaregorodtsev, I.M.Ogorodnikov, V.A.Druzhinin EXPERIENCE WITH DEVELOPMENT OF TELEMEDICINE NETWORK IN KHANTYMANSIYSK REGION S.O.Guryev, A.J.Fil POSSIBILITY OF TELEMEDICINE FOR RECOVERY OF PATIENTS WITH POLYTRAUMA E.S.Poltenko CHARITABLE PROJECT “NATIONAL TELEMEDICAL NETWORK” Vitaliy Vishnevskey GRID SYSTEM FOR MASS STORAGE AND PROCESSING OF DIGITAL ECG A.S. Fedulov, A.V. Borisov, S.A. Lihachev, Y.E. Shenov DEVELOPMENT OF TELEMEDICINE IN REPUBLIC OF BELARUS TELEMEDICAL PEDAGOGIS I.Pendzhurov, P.Mihova, G.Bocheva CONCEPTUAL MODEL FOR DIGITAL SCHEDULING SYSTEM FOR MEDICAL MILITARY ACADEMY R.Khorugaya, D.Kalinovsky, L.Tatarenko DISTANCE LEARNING AT MEDICAL UNIVERSITY J.Vinarova, P.Mihova THE DOCTOR ONLINE – REQUIREMENTS FOR SPECIFIC COMPETENCIES AND SKILLS V.M.Lobas, E.T.Dorokhova NEW METHODOLOGY FOR POSTGRADUATE EDUCATION OF HEALTH CARE MANAGERS HISTORICAL EPISODES O.Tryl’, O.Stadnyk TELETECHNOLOGIES: MADE IN UKRAINE