Medicina Futura 01/2009 by kamil kamil

TEMAT NUMERU: Ratownictwo Medyczne

Nr 01/2009 (3) ISNN: 1899-4156

WWW.MEDICINAFUTURA.PL

Polscy ratownicy najlepsi na świecie

Interoperacyjność systemów medycznych

Zintegrowany

Szpitalny System Informatyczny

w Świętokrzyskim Centrum Onkologii

SPIS TREŚCI

Słowem wstępu, chciałabym podziękować za kolejny udany numer pisma. Za wciąż nowe nazwiska na liście prenumeratorów i ciekawe pomysły, jakich dostarcza kontakt z Państwem. Wkraczamy dzisiaj w świat medycyny ratunkowej. Troszkę świątecznie, ale jednak ciekawskim okiem redaktora, szukamy rozwiązań, które pomogą w codziennej pracy ratownikom medycznym i nie tylko. Mówi się, że będąc ratownikiem ma się pewność, że Święta spędzi się w gronie przyjaciół – na dyżurze. Wszystkim, którzy tego dnia poświęcą swój czas dla ratowania życia, ale i tym, którzy zasiądą przy stole w rodzinnym gronie, życzymy zdrowych, spokojnych i wesołych Świąt Bożego Narodzenia. Z nadzieją spotkania się w Nowym Roku zapraszam do lektury

Spis treści: Jarosław Kalenik o ratownictwie Wywiad z Prezesem PTRM

Rozwiązanie dla radiologii Test Telearchiwum

Remigiusz Kapinos o Profarm MDD Wywiad z dyrektorem operacyjnym

Sytuacja w polskim ratownictwie... Rozmowa z Andrzejem Kołackim

Interoperacyjność systemów... Paweł Tadejko, Politechnika Białostocka

Informatyzacja ŚCO

Oczami Kierownika Działu Informatyki

Cemed, CPI...

Sprawozdania z konferencji

Recepta prawna Rozliczanie projektów

Recenzje

PWN, Wolters Kluwer

Małgorzata Dziurzyńska

Wydawca: Software–Wydawnictwo Sp. z o.o.

Osoby zainteresowane współpracą prosimy o kontakt:

ul. Bokserska 1, 02-682 Warszawa, Polska

medicinafutura@medicinafutura.pl

str. 6 str. 8 str. 12 str. 14 str. 16 str. 22 str. 26 str. 28 str. 30

Tel. +48 22 427 36 54, Fax +48 22 244 24 59 Redakcja dokłada wszelkich starań, by publikowane w piśmie informacje były poprawne, Redaktor naczelny: Małgorzata Bladowska, malgorzata.bladowska@software.com.pl

jednakże nie bierze odpowiedzialności za efekty wykorzystania ich.

Redaktor prowadzący: Małgorzata Dziurzyńska, malgorzata.dziurzynska@software.com.pl Zespół redakcyjny: Joanna Jargiło, joanna.jargilo@software.com.pl

Wszystkie znaki firmowe zawarte w piśmie są własnością odpowiednich firm i zostały

DTP Manager: Kamil Janiak

użyte wyłącznie w celach informacyjnych.

Tagowanie: Michał Marton

Teksty opublikowane w dziale De integro są płatne.

Kierownik produkcji: Marta Kurpiewska Korekta: Michał Mlącki Logo: Joanna Malik Druk: Kengraf

01/2009

WWW.MEDICINAFUTURA.PL

Wesołych Świąt Niech Święta Bożego Narodzenia i Wigilijny wieczór upłyną Wam w szczęściu i radości, przy staropolskich kolędach i zapachu świerkowej gałązki. Niech świąteczne życzenia mają moc spełnienia. Te całkiem błahe i te ważne, te dostojne i te ciut niepoważne. W tę noc piękną i świetlistą gwiazda niech spadnie niespodziewana aby marzenia zmieniły się w rzeczywistość, a sukcesy przerosły oczekiwania. Życzy Redakacja

WWW.MEDICINAFUTURA.PL

01/2009

TEST Telearchiwum ATM

Centrum Medyczne ENEL-MED istnieje od 15 lat. Obecnie posiada oddziały w: Warszawie, Poznaniu, Wrocławiu, Krakowie, własny szpital oraz ponad 360 partnerów medycznych w całej Polsce. W 2004 roku Centrum uzyskało Certyfikat Systemu Zarządzania Jakością zgodnie z wymogami normy ISO 9001:2000. W styczniu 2008 roku Centrum Medyczne ENEL-MED zajęło 5 miejsce w Polsce w rankingu najlepszych prywatnych szpitali organizowanym przez tygodnik Wprost oraz wydawnictwo medyczne Termedia. ENEL-MED oferuje pełną obsługę, prowadzi pacjenta od konsultacji, przez diagnozę, hospitalizację, operację, aż po rehabilitację - czyli przez cały zamknięty cykl leczenia. Usługi świadczone są w następujących działach: stomatologia; konsultacje specjalistyczne; rehabilitacja; szpital; diagnostyka. W ENEL-MED obecnie pracuje ponad 900 osób, w tym 440 lekarzy i 200 pracowników personelu medycznego. 95% kadry medycznej posiada II stopień specjalizacji. Centrum posiada w ofercie produkty zarówno dla klientów korporacyjnych, jak i klientów indywidualnych. Z usług ENEL-MED korzysta ponad 280 000 pacjentów w tym 56 tys. klientów korporacyjnych. W czerwcu 2007 roku w Enel-medzie wdrożono Telearchiwum firmy ATM – system archiwizacji teleradiologicznej. Dostęp do historii badań pacjentów w kilka sekund, możliwość szybkiego wykonania dodatkowej konsultacji medycznej, poprawa funkcjonowania placówek medycznych – to tylko niektóre korzyści Systemu Archiwizacji Teleradiologicznej (SAT). SAT to innowacyjne narzędzie umożliwiające bezpieczne przechowywanie badań diagnostyki obrazowej pacjentów oraz ich udostępnianie lekarzom prowadzącym w różnych oddziałach w całej Polsce. Został uruchomiony w wyniku umowy zawartej pod koniec maja 2007 roku pomiędzy Centrum Teleradiologii ENEL-MED, a dostawcą usług informatycznych – firmą ATM S.A. Poza oszczędnością kosztów i poprawą logistyki SAT to także duże udogodnienie w pracy lekarzy. Wykorzystując to narzędzie, specjalista medyczny zaledwie w kilka sekund widzi potrzebne obrazy na monitorze swojego komputera wraz z pełną historią badań pacjenta. Dodatkowe rozwiązania informatyczne umożliwiają także sprawne wyszukiwanie oraz przeglądanie podobnych przypadków, pomagając w podejmowaniu trafnej diagnozy i odpowiednich działań terapeutycznych. Uruchomienie Systemu to także wymierna korzyść dla pacjentów, którzy nie muszą już przechowywać w domu historii swoich badań ani zabierać ich ze sobą na wizyty lekarskie. Lekarz może w każdej chwili znaleźć potrzebne dane w archiwum umieszczonym na serwerze. Dodatkowo dostęp do zdjęć w formie cyfrowej umożliwia wykonanie szybkich dodatkowych konsultacji drogą teleradiologii np. w innym ośrodku medycznym – niezależni lekarze mogą diagnozować te same zdjęcia w jednym czasie. Daje to możliwość weryfikacji wyników badań i kwalifikacji pacjentów do skomplikowanych zabiegów operacyjnych przez lekarzy różnych specjalności. Elektroniczny system archiwizacji teleradiologicznej zapewnia wysoki poziom bezpieczeństwa w przechowywaniu danych, nieporównywalny z klasycznym archiwizowaniem danych na kliszach. Konstrukcja systemu zapewnia niezawodność, łatwość przeszukiwania oraz zgodność z przepisami i międzynarodowymi normami. System potrafi współpracować z dowolnym oprogramowaniem zainstalowanym w placówkach służby zdrowia, dzięki wykorzystaniu powszechnie używanych standardów komunikacji medycznej, takich jak DICOM czy HL7.

Opinia ENEL – MED na temat rozwiązania 1.Jak wyglądała Państwa praca w tym zakresie przed wdrożeniem rozwiązania? Przed wdrożeniem rozwiązania Telearchiwum wykorzystywany był własny system archiwizacji oparty o taśmy DAT. Na tamte czasy był to system nowoczesny. Jednak z biegiem czasu oraz coraz większą ilością przeprowadzanych badań stał się niewystarczający. Liczba taśm rosła z każdym dniem. Wynikały z tego problemy z bieżącym odzyskiwaniem badań, szybkim dostępem do danych, itd.

2. Jak przebiegało wdrożenie? Czy były jakieś problemy? Wdrożenie przebiegło etapami. Pierwszy etap polegał na określeniu specyfikacji, ustaleniu zakresu badań, miejsc źródłowych z których będą przesyłane badania, rodzaju transmisji, rodzaj szyfrowania. Drugi etap to pilotażowe podłączenie interfejsu DICOM ENEL-MED do interfejsu Telearchiwum. Wykonane zostały testy prędkości przesyłanych danych, testy odzyskiwania. Trzeci etap to wdrożenie modułu zarządzającego dostępem, raportowania, taryfikowania. Obsługa w oparciu o przeglądarkę internetową.

3. Jak przebiegała/przebiega współpraca z firmą-dostawcą rozwiązania? System jest na tyle niezawodny, że współpraca sprowadza się jedynie do bieżących czynności serwisowych. Ustalane są okna serwisowe, w których ATM dokonuje zmian oprogramowania.

4.Jak w tej chwili wygląda praca przy użyciu nowego rozwiązania? W chwili obecnej znacznemu skróceniu uległ proces wydobywania badań z archiwum. Dzięki systemowi dystrybucji obrazów Impax wdrożonemu w klinice, każdy lekarz posiada dostęp do badań archiwalnych pacjenta bez konieczności angażowania personelu IT.

5. Czy jesteście Państwo w pełni zadowoleni, czy cos byście może w rozwiązaniu zmienili, jakoś je udoskonalili? czy urządzenie działa bez zarzutów? Udoskonaleniu wymaga proces wydobywania badań. Zdarza się, ze trwa to zbyt długo bądź transmisja ulega zerwaniu. Jednak generalnie system działa bezproblemowo.

6. Jakie są koszty zakupu i użytkowania rozwiązania? Inwestycja w Telearchiwum jest korzystna finansowo w dłuższej perspektywie. Wliczamy w to oszczędności w budowaniu kompetencji Działu IT Enel- Medu przy archiwizacji badań we własnym zakresie. Ponadto nie inwestujemy we własny sprzęt, nie zatrudniamy dodatkowych pracowników do obsługi systemu, nie budujemy dodatkowej serwerowni.

Opis techniczny rozwiązania: Usługa TeleArchiwum rozwijana jest od strony technicznej przez Centrum Badawczo-Rozwojowe ATM-Lab, spółkę utworzoną w związku z realizacją przez grupę kapitałową ATM S.A., w ramach projektów badawczo-rozwojowych, w tym współfinansowanych z funduszy unijnych. Podstawowa działalność spółki to tworzenie technologii dla innowacyjnych produktów i usług telekomunikacyjnych.

Założenia usługi TeleArchiwum Usługa polega na udostępnieniu jednostkom służby zdrowia bezpiecznego i skalowalnego archiwum, pozwalającego na długoterminowe przechowywanie danych diagnostycznych. Przy projektowaniu TeleArchiwum uwzględniono wymagania zarówno małych, jak i dużych podmiotów oraz dążono do minimalizacji kosztu przechowywania pojedynczego badania. Zasadę działania usługi przedstawiono schematycznie na Rys. 1. Podstawowym elementem jest skalowalne repozytorium zlokalizowane w Centrum OchronyDanych ATM S.A, do którego za pośrednictwem sieci rozległej i protokołu DICOM, stosowanego do wymiany danych w diagnostyce obrazowej, wprowadzane są wyniki badań z wielu placówek medycznych, zlokalizowanych w różnych miastach Polski. Placówki mogą wchodzić w skład pojedynczej instytucji lub należeć do różnych podmiotów. Dane transmitowane są do archiwum poprzez zabezpieczone kanały VPN. Archiwizowane wyniki to obrazy RTG, USG, tomografia kom-

WWW.MEDICINAFUTURA.PL

01/2009

TEST

Rys. 1. Schemat działania usługi Telearchiwum puterowa, magnetyczny rezonans jądrowy oraz pozytonowa tomografia emisyjna. Każdy usługobiorca (instytucja medyczna) otrzymuje oddzielną przestrzeń na dane diagnostyczne, dostęp do interfejsu DICOM do wprowadzania i pobierania badań oraz do aplikacji pozwalającej na bezpośrednie monitorowanie stanu i zarządzanie repozytorium. Rozmiar dostępnej przestrzeni na dane jest zwiększany w miarę przybywania badań. Z punktu widzenia usługobiorcy rozmiar repozytorium nadąża za aktualnymi potrzebami i składowanie wyników badań nie wymaga ponoszenia inwestycji sprzętowych oraz budowania kompetencji, nie związanych bezpośrednio z działalnością operacyjną. Dane przechowywane są w systemie w wielu kopiach, w celu uzyskania jak największej odporności na awarie i błędy sprzętu. Fakt replikacji danych jest prze-

zroczysty dla użytkowników TeleArchiwum (w tym dla podłączonych systemów). Wyniki badań medycznych dostępne są 24h przez 7 dni w tygodniu. Dzięki odpowiedniej architekturze systemu, pobieranie danych możliwie jest w trybie natychmiastowym i nie wymaga żadnego oczekiwania, związanego z przenoszeniem ich z wolnych nośników o dostępie sekwencyjnym, takich jak taśmy magnetyczne. Ma to szczególne znaczenie przy udostępnianiu danych archiwalnych np. dla potrzeb analizy porównawczej. Usługa rozliczana jest na zasadzie abonamentu miesięcznego, proporcjonalnego do objętości składowanych danych lub do ilości wprowadzonych badań. Koszt składowania danych jest konkurencyjny do kosztu składowania w systemie zbudowanym w oparciu o tradycyjne systemy pamięci masowych. Minimalizacji kosztu przechowywania przy jednoczesnym zapewnieniu wysokiej niezawodności i wydajności stanowiły jedno z podstawowych założeń przy tworzeniu usługi. Powyższe wymaganie udało się spełnić dzięki innowacyjnej architekturze rozwiązania technicznego.

pośrednictwem protokołu DICOM oraz pozwalającej usługobiorcy na zarządzanie repozytorium wyników. Ze względu na wymaganie natychmiastowej dostępności danych i obsługę wielu równoczesnych żądań, pochodzących z różnych placówek medycznych, archiwum plików posiada architekturę rozproszoną tzn. składa się z wielu komponentów programowych, działających na różnych serwerach (systemach komputerowych). Architektura rozproszona pozwala na łatwe skalowanie archiwum pod katem wydajności i niezawodności. Wymaganie wysokiej niezawodności spełnione jest poprzez replikację plików na wiele fizycznych serwerów. Aplikacja SAT stanowi interfejs do wprowadzania i pobierania danych diagnostycznych dla danej jednostki medycznej (usługobiorcy). Ponadto ma za zadanie generować raporty bilingowe, niezbędne do rozliczania usługi oraz dostarczać interesujących klienta informacji statystycznych na temat składowanych badań. Aplikacja pozwala generować raporty określające dynamikę wprowadzania badań, histogramy typów, objętość, ilości zdjęć, serii itp. Raporty statystyczne pozwalają na tworzenie odpowiednich prognoz wykorzystania TeleArchiwum oraz umożliwiają analizowanie obecnego stanu rozwoju usług radiologicznych w danej instytucji. Aplikacja SAT wyposażona została w intuicyjny interfejs użytkownika, dostępny za pośrednictwem przeglądarki internetowej. Podłączenie nowej jednostki medycznej (klienta) sprowadza się do uruchomienia nowej instancji aplikacji SAT. Obecnie prowadzone są prace nad wersją 2.0. Przykładowe ekrany nowego interfejsu użytkownika przedstawione zostały na Rys. 3. i Rys. 4.

Rozproszone repozytorium plików ATM Objects Jak wspomniano powyżej, podstawowy element systemu TeleArchiwum stanowi skalowane repozytorium plików, oparte o oprogramowanie ATM Objects. Do składowania danych wykorzystywane są dyski twarde, podłączone do wielu serwerów połączonych za pomocą sieci komputerowej o dużej przepustowości. Zadaniem oprogramowania ATM Objects jest organizacja serwerów (agregacja pamięci masowych) w jeden spójny system, pozwalający na bezpieczne i niezawodne przechowywanie bardzo dużej ilości obrazów, wchodzących w skład serii i badań oraz wydajne udostępnianie ich podłączonym użytkownikom. Niezawodność dotyczy zarówno niskiego prawdopodobieństwa utraty plików na skutek awarii jak i redukcji czasu niedostępności systemu. Wydajność to możliwość jed-

Skalowalna architektura

Rys. 2. Architektura systemu TeleArchiwum 01/2009

Architektura systemu, wykorzystywanego do świadczenia usługi TeleArchiwum, przedstawiona została na Rys. 2. System, wykorzystywany dla świadczenia usługi TeleArchiwum, składa się z dwóch podstawowych komponentów – skalowalnego archiwum plików, zrealizowanego w oparciu o oprogramowanie ATM Objects oraz aplikacji SAT, służącej do wprowadzania i pobierania badań za WWW.MEDICINAFUTURA.PL

Rys. 3. Ekran generacji raportów

TEST

Rys. 4. Raport rozkładu badań wg typów

Rys. 5. Model archiwum z jednorodną przestrzenią plików

Rys. 6. Model archiwum z niejednorodną przestrzenia plików

noczesnej obsługi dużej liczby żądań, pochodzących od różnych użytkowników i brak konieczności oczekiwania na wolne urządzenia pamięci masowej. Wysoka niezawodność i wydajność przy dostępie wielu równoczesnych użytkowników uzyskiwane są poprzez jednoczesne przechowywanie kopii plików na wielu serwerach. Brak konieczności oczekiwania na wolne pamięci masowe wynika z wykorzystania, jako podstawowego nośnika danych, szybkich i pojemnych dysków twardych, pozwalających na dostęp do danych w trybie swobodnym, a nie sekwencyjnym. Stopień replikacji danych może być określony indywidualnie dla każdego pliku (obiektu) i zależy od skali archiwum. W celu określenia pożądanego stopnia replikacji opracowano probabilistyczny model błędu, który przedstawiono w pracy [1]. Model pozwala na określenie prawdopodobieństwa utraty danych w funkcji stopnia replikacji plików i ilości komponentów składowych archiwum (pojemności oraz ilości dysków na serwer). W systemie TeleArchiwum dane przechowywane są w 3 kopiach na 3 różnych serwerach. Wspomniane serwery mogą być zlokalizowane w odległych geograficznie centrach danych w celu uniezależnienia się od awarii takich jak zniszczenie centrum kolokacyjnego na skutek katastrofy. Komputery wchodzące w skład repozytorium ATM Objects nazywane są węzłami (ang. node). W zależności od pełnionych funkcji nazwa węzła poprzedzana jest odpowiednim przedrostkiem. Na przykład SNode pełni funkcję węzła przechowującego pliki (storage node), DNode to węzeł zarządzający katalogiem danych (directory node), czyli służący do lokalizowania plików i odwzorowywania nazw.

wej i kontrolowane przez pojedynczy system plików. Typowy system plików składa się z podsystemu do lokalizowania i katalogowania bloków dyskowych oraz z podsystemu wejścia-wyjścia, służącego do optymalnego, z punktu widzenia zasady działania urządzenia pamięci, zapisywania i pobierania danych. Podsystem do lokalizowania bloków i organizowania ich w pliki wykorzystuje fragment pamięci, nazwany na rysunku katalogiem danych, do przechowywania metadanych, czyli informacji o położeniu i przynależności bloków dyskowych (przedrostek meta ma na celu podkreślenie, że chodzi o dane, opisujące dane). Podsystem wejścia-wyjścia zapisuje i odczytuje bloki z przestrzeni danych. Obie przestrzenie zlokalizowane są w jednym systemie pamięci masowej i w szczególności nie muszą być rozłączne tzn. metadane mogą być przechowywane jako dane plików specjalnych. W niektórych scentralizowanych systemach plików możliwe jest także zapisywanie bloków oraz metadanych na wielu urządzeniach pamięci masowej, jednak są to rozwiązania bardzo mało powszechne. Ilość użytkowników, współdzielących system plików ograniczona jest efektywnością jego architektury i implementacji oraz wydajnością systemu pamięci masowej. Jeżeli wydajność jest wystarczająca do poprawnej pracy wszystkich elementów systemu i nie jest przewidywane skalowanie pojemności to realizacja archiwum o przestrzeni jednorodnej może okazać się właściwym wyborem i znacząco skraca czas implementacji (głównie poprzez wykorzystanie gotowych rozwiązań). Wadą przestrzeni jednorodnej jest słaba skalowalność archiwum, zarówno pod względem pojemności jak i wydajności oraz mała odporność na propagację błędów, wynikających z braku separacji danych i metadanych, a także ze stosowanej powszechnie techniki współdzielenia tej samej pamięci masowej przez wiele komputerów w celu zwiększenia wydajności przetwarzania i udostępniania danych. Jeżeli awaria jednego z komputerów, spowoduje błędy w systemie plików to zakłóci ona także pracę pozostałych elementów i spowoduje przerwę w pracy całego archiwum. Powyższych wad pozbawiony jest system z niejednorodną przestrzenią plików, przedstawiony na Rys. 6. Model archiwum z niejednorodną przestrzenią plików zakłada, że archiwum zbudowane jest tw oparciu o wiele komputerów, wyposażonych w oddzielne, lokalne systemy plików, a wrażenie jednolitego systemu zapewniane jest przez odpowiednie oprogramowanie zarządzające. Przestrzeń danych składa się z wielu lokalnych przestrzeni zlokalizowanych na specjalnych węzłach systemu, na-

zywanych serwerami obiektów. Katalog danych obsługiwany jest przez inną grupę serwerów, nazywanych serwerami metadanych. Operacje lokalizowania plików polegają na wysłaniu zapytań do serwerów metadanych w celu określenia węzłów, na których znajdują się szukane pliki lub ich fragmenty. Po ustaleniu lokalizacji dane pobierane są bezpośrednio z węzłów, na których się znajdują. Dzięki temu wydajność systemu jest proporcjonalna do liczby węzłów składowych i jest dobrze dostosowana do wykorzystania przez wielu użytkowników. Skalowanie pojemności i wydajności odbywa się poprzez dodawanie nowych komputerów, wyposażonych w pamięć masową o odpowiednim rozmiarze Oddzielne systemy plików pozwalają na stosowanie pamięci masowej o parametrach wydajnościowych, zbliżonych do możliwości przetwarzania pojedynczego węzła. Ograniczona jest także propagacja błędów, a przy pomocy odpowiednich mechanizmów replikacji plików pomiędzy wiele węzłów, można uzyskać dużą odporność na awarie pojedynczych składowych. Wadą archiwum rozproszonego jest konieczność implementacji i testowania złożonego oprogramowania zarządzającego. Z tego powodu rozproszone archiwa cyfrowe nie są powszechnie stosowane i uważane są za rozwiązania nowatorskie. W rozwiązaniach archiwizacji badań najbardziej popularne są nadal archiwa o jednorodnej przestrzeni plików jednak ze względu na wymienione powyżej zalety i innowacyjny charakter usługi TeleArchiwum zdecydowano się na realizację systemu w oparciu o architekturę rozproszoną.

Innowacyjność technologiczna Jak wspomniano powyżej, wybór architektury rozproszonej został podyktowany wymaganiami, dotyczącymi wysokiej niezawodności, wydajności i skalowalności przy jednoczesnym zachowaniu niskiego kosztu składowania danych. Ze względu na charakter przechowywanych danych i wyższy koszt implementacji rozwiązania o architekturze rozproszonej, rozważano dwie metody budowy archiwum, oparte o dwa modele przestrzeni plików – model z jednorodną przestrzenią plików i model z przestrzenią niejednorodną. Krótkie porównanie obu metod realizacji przedstawiono poniżej. Model archiwum z jednorodną przestrzenią plików przedstawiono schematycznie na Rys. 5. W modelu z przestrzenią jednorodną dane przechowywane są w pojedynczym systemie pamięci maso-

WWW.MEDICINAFUTURA.PL

Podsumowanie Współpraca z Centrum Medycznym ENEL-MED pozwoliła na stworzenie usługi TeleArchiwum, służącej do efektywnego kosztowo, długoterminowego przechowywania cyfrowych wyników badań radiologicznych, generowanych przez placówki medyczne na terenie całego kraju. Za stworzenie i wykorzystanie TeleArchiwum firmy ENEL-MED i ATM S.A. zostały wyróżnione w konkursie „Szeroki Pas”, a usługa zdobyła tytuł najciekawszej usługi szerokopasmowej roku 2007. Twórcza współpraca obu firm pozwala na dalszy i dynamiczny rozwój tego innowacyjnego przedsięwzięcia.

R. Jurkiewicz, P. Pisarczyk, J. Węgliński, R. Wawrzusiak, K. Bieleń “Fault model for distributed archive system”, Proceedings of Cracow Grid Workshop 2007 01/2009

DIAGNOZA

Miniaturyzujemy każdy sprzęt rozmowa z

Remigiuszem Kapinosem dyrektorem operacyjnym Profarm MDD

Firma Profarm działa od 1989 roku. Co się przez te lata zmieniło na rynku? Jakie wyzwania postawił przed Państwem XXI wiek? Rzeczywiście, PROFARM jest jedną z najstarszych, na rynku farmaceutycznym, firm handlowych. Długo budowaliśmy swą pozycję i dziś możemy pochwalić się dużym doświadczeniem i wyczuciem. Jest to również firma całkowicie prywatna. Zdobywaliśmy więc doświadczenie w tworzącej się w Polsce nowej gospodarce i jak widać, nauka ta nie poszła na marne. Mimo tak wielu lat funkcjonowania, pracują w Profarmie osoby, pamiętające pierwsze jej dni. Ja i mój dział tego nie pamiętamy. Jesteśmy najmłodszym dzieckiem firmy (śmiech...). Rynek farmaceutyczny, jak cała nasza gospodarka, przeszedł bardzo długą drogą, rozwinął się. Nasi odbiorcy mają coraz wyższe wymagania, którym, z powodzeniem, staramy się sprostać. Klimatyzowane magazyny czy też system stałego monitoringu przesyłek wysyłanych do naszych kontrahentów to dziś standard w naszej organizacji. Stale rozszerzamy naszą ofertę. Zwracamy baczną uwagę na wymagania rynku i wprowadzamy nowe rozwiązania. Jednym z nich jest właśnie kierowany przeze mnie MDD – dział zajmujący się technikami mobilnymi, przenośnymi. Rozpoczęliśmy jego istnienie od wprowadzenia na rynek nie spotykanych wcześniej w tej skali przenośnych aparatów ultrasonograficznych. Pyta Pani jakie wyzwania stawia nam XXI wiek... Z perspektywy czterdziestoletniego faceta widzę ogromne zmiany świata, które zaszły w ciągu ostatnich dziesięcioleci. Pierwszy telewizor, jaki pamiętam, miał jeden kanał telewizyjny. Dziś sterujemy „multimediami” nie ruszając się z fotela. Będąc dzieckiem pisałem do znajomych listy. Dziś wysyłam im filmy nagrane przed momentem kamerą cyfrową, a jeśli mam ochotę, mogę widzieć i rozmawiać z każdym swoim znajomym, niezależnie od szerokości i długości geograficznej, na jakiej się znajduje. Nie żałuję dawnych czasów, choć szkoda, że listy nie trafiają do nas już tak często. Zwracam jedynie uwagę jak wiele się zmieniło. Technika, technologia pędzi w swym rozwoju w zawrotnym tempie. W konsekwencji czego świat staje się mniejszy. Wszystko wkoło maleje. Miniaturyzujemy każdy „za duży” w użytkowaniu sprzęt. Dawny gramofon nosi dziś dla wielu imię MP3. Komputery z powodzeniem mieścimy w dłoni. Postanowiliśmy więc, że nasze USG też stanie się mniejsze, lżejsze i funkcjonalne dla większej liczby użytkowników. Myślę również, że teraz, w XXI wieku, trzeba bardzo wrażliwie wpatrywać się w otaczający nas świat. W to, jakie dziś każdy z nas ma oczekiwania i marzenia. Jesteśmy zewsząd otoczeni informacją, obrazkami, łatwo uzyskiwanymi dobrami. Trzeba jednak pamiętać, że wraz z łatwością pozyskiwania sprzętów i wygód, nie stajemy się lepsi. Dlatego tak mocno staramy się wprowadzać dobrze już znaną technikę ultrasonograficzną do powszechnego użycia. Wstępne badanie pacjenta metodą palpacyjną rozszerzone o stetoskop wydaje się dziś niekompletne. USG daje lekarzowi możliwość uruchomienia w nim najważniejszego ludzkiego zmysłu – wzroku. Takie podejście do badania uruchamia w mojej wrażliwości przeczucie wielkiego rozwoju.

Czym więc Wasza oferta wyróżnia się od konkurencji? Bardzo trafnie to Pani ujęła. Wyróżniamy się... Nie chodzi tu wcale o to, że jesteśmy lepsi od firm oferujących podobne produkty. My koncentrujemy się na innych parametrach.

Jest wiele firm oferujących USG kliniczne, posiadające wielką moc obliczeniową. Nie chcemy z nimi konkurować. My gdzie indziej stawiamy akcent w swoich działaniach. Jak już wspomniałem, naszym marzeniem jest wprowadzenie tej cudownej techniki do każdego gabinetu lekarza pierwszego kontaktu. Dzięki powszechnym badaniom przesiewowym z użyciem ultrasonografii w zakresie jedynie jamy brzusznej, otrzymalibyśmy ogromny materiał dotyczący stanu zdrowia całego naszego społeczeństwa. Wracając jednak do naszej oferty. Zdecydowaliśmy się na propagowanie urządzeń USG prostych w użyciu, dających ogromne możliwości w diagnostyce organów wewnętrznych, łatwych w obsłudze zarówno w gabinecie lekarza pierwszego kontaktu, jaki i w służbach ratunkowych. Nasze urządzenia, ważące około 1 kilograma służą już w wielu szpitalach jako narzędzie diagnostyczne (choćby podczas codziennych obchodów). To technologia, która wkracza do powszechnego użytku. Dzięki takiemu jej stosowaniu coraz łatwiej jest odnajdywać potrzebę badań klinicznych i jednocześnie wykluczać te niepotrzebne. To również doskonała okazja do rozwoju kadr lekarskich. Nie chodzi tu o tworzenie konkurencji dla lekarzy specjalistów. Taka sytuacja nigdy nie nastąpi. Chodzi jedynie o racjonalne korzystanie z ich kompetencji.

Wasze urządzenia nie są jednak najnowszą technologią? Ma Pani rację. Czym jest jednak rozwój? Czym jest postęp? Czy rzeczywiście o postępie możemy mówić w momencie wystrzelenia sondy kosmicznej? A może ten postęp następuje dopiero wtedy, gdy w domu statystycznego Kowalskiego pojawia się w użyciu jakaś technologia wymyślona dla wcześniej wystrzelonej sondy? Oczywiście jeden poziom nie jest w stanie istnieć bez drugiego. Myślę jednak, że dopiero powszechne zastosowanie nowych technologii posuwa nas wszystkich w rozwoju. Koło kochamy wszyscy właśnie dlatego, że możemy korzystać z jego doskonałości niezależnie od zamożności czy jakiegokolwiek innego ograniczenia. Podobnie jest z naszymi ultrasonografami. Dają duże możliwości diagnostyczne. Są nieporównanie mobilne, ich użycie w każdych warunkach jest proste i łatwe. Wreszcie są tanie, czyli nie nastręczają problemów z pozyskaniem.

Wspomniał Pan o rozwoju czy szkoleniach kadr lekarskich. Jak realizujecie te założenia? To bardzo ważna część naszych działań. Doskonale zdajemy sobie sprawę z tego, że każdy lekarz rozpoczynający swą przygodę z ultrasonografią potrzebuje poszerzania swojej wiedzy z tym związanej. Współpracujemy ze wszystkimi szkołami zajmującymi się właśnie takimi szkoleniami. Pomagamy naszym klientom uczestniczyć w kursach USG. Jako, że dużą część naszej aktywności przekładamy na oddziały ratunkowe i lekarzy pracujących w karetkach pogotowia tu również chcemy pomagać w rozwoju. 1 1 Wspólnie z lekarzami Bartoszem Mańkowskim , Karolem Szymańskim oraz Da2 riuszem Popławskim organizujemy szkolenia badań FAST’u. Celem badania jest możliwie szybka ocena czy wstrząs jest spowodowany krwawieniem do jamy brzusznej i czy zaburzenia hemodynamiczne nie są spo-

WWW.MEDICINAFUTURA.PL

01/2009

DIAGNOZA wodowane wystąpieniem tamponady worka osierdziowego. U chorych hemodynamicznie niestabilnych z pozytywnym wynikiem FAST (płyn w jamie brzusznej) należy wykonać laparotomię zwiadowczą. W przypadku badania negatywnego (wykluczono obecność wolnego płynu w jamie brzusznej) należy rozważyć inne źródło krwawienia, można wykonać diagnostyczne płukanie otrzewnej lub powtórzyć badanie FAST. U chorych hemodynamicznie stabilnych pozytywny wynik FAST sugeruje wykonanie badania tomografii komputerowej (TK) celem wizualizacji potencjalnych obrażeń i decyzji o metodzie leczenia – zachowawczego, czy operacyjnego. Badanie USG polega na ocenie czterech okolic: 1. Zachyłka Morrisona, 2. Pericardium 3. Okolicy śledzionowej oraz 4. Zagłębienia odbytniczo-pęcherzowego (u mężczyzn), zagłębienia odbytniczo-macicznego ( u kobiet ). FAST jest badaniem oceniającym brak lub obecność wolnego płynu w jamie brzusznej, jednak w doświadczonych rękach pozwoli na identyfikację obrażeń narządów miąższowych: wątroby, śledziony, czy nerek. Badanie FAST odpowiada na pytanie, czy jest czy nie ma wolnego płynu w jamie otrzewnej. Jednak już pytanie ile tego płynu jest w brzuchu jest znacznie trudniejsze. Od odpowiedzi, czy wolnego płynu jest dużo czy mało zależeć może dalsze postępowanie terapeutyczne (leczenie zachowawcze i obserwacja z następowym ponownym wykonaniem badania FAST, czy operacyjne). Należy pamiętać, że badanie FAST nie ocenia obrażeń przestrzeni zaotrzewnowej, jelit, żołądka, pęcherza moczowego, obecności wolnego powietrza w jamie brzusznej. Badanie FAST w ostatnich czasach rozszerzone zostało o ocenę obrażeń klatki piersiowej – EFAST (extended FAST). Dzięki prostym technikom można stwierdzić lub wykluczyć obecność płynu w jamie opłucnej. Badając okolicę śledzionową i zachyłek Morrisona można jednocześnie uwidocznić zachyłki żebrowo-przeponowe. Badaniem USG można również ocenić mostek i rozpoznać złamanie. Badanie EFAST jest przydatne w ocenie odmy opłucnowej. Przykładając głowicę w okolicach osklepków opłucnej można zaobserwować charakterystyczne hyperechogeniczne pionowe artefakty zwane ogonem komety. U osoby zdrowej ogon komety swobodnie przesuwa się po ekranie aparatu podczas wdechu i wydechu (synchronicznie), u chorego z odmą artefakty te są charakterystycznie ufiksowane w jednej pozycji, sugerując w ten sposób obecność odmy. Ocena obrażeń u chorego urazowego to przede wszystkim rzetelne badanie podmiotowe i przedmiotowe. FAST jest prostym badaniem obrazowym przeznaczonym dla niespecjalistów radiologów, pomocnym w pourazowej diagnostyce narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej. Zachyłek Morrisona jest okolicą, w której najłatwiej ocenia się obecność wolnego płynu i jeśli jest ten płyn to tutaj będzie on najlepiej widoczny. W badaniu

FAST można przypadkowo rozpoznać ciążę, zwłaszcza u pacjentek nieprzytomnych. Fakt ten nie zmieni postępowania ratowniczego, jednak podczas decyzji o diagnostyce obrazowej można zastosować osłony na podbrzusze oraz dobrać leki mniej szkodliwe dla płodu. Pierwsze doniesienia o wykorzystaniu USG w obrażeniach brzucha pojawiły się w 1980 roku w piśmiennictwie niemieckim. Wykonano badania na 150 chorych z obrażeniami brzucha i podkreślono ogromną przydatność tego badania, z uwagi na jego szybkość i nieinwazyjność. Do 1997 roku koncepcje badania USG w obrażeniach brzucha były stale modyfikowane, by w końcu narodzić się jako światowy standard, który został nazwany FAST (Focused Assessment of Sonography for Trauma). FAST to proste badanie wykonywane przez chirurgów, lekarzy medycyny ratunkowej i innych specjalności zajmujących się leczeniem chorych z obrażeniami ciała. To badanie ultrasonograficzne brzucha i serca wykonywane jest tylko po to, by ocenić obecność wolnego płynu w jamie otrzewnej i worku osierdziowym. 16 i 17 października, dzięki uprzejmości Prof. dr hab. Krzysztofa Słowińskiego, mieliśmy okazję gościć w Poznaniu, na V Wielkopolskim Sympozjum Chirurgii Urazowej gdzie szkolenie to cieszyło się dużym zainteresowaniem. Mamy nadzieję, że będziemy je mogli pokazać na wielu innych imprezach.

Telemedycyna wkroczyła do Polski. Państwa przenośne aparaty usg jak najbardziej się do niej zaliczają. Czy posiadają elementy dające możliwość przesyłania obrazu na odległość? Coraz więcej ośrodków poszukuje technologii dającej się wykorzystać właśnie w tym aspekcie. Możliwość przesyłania danych stanowi bardzo ważny warunek przy wyborze aparatury takiej, jak nasza. Dlatego wszystkie USG, które oferujemy, spełniają te wymagania. Na szkoleniach czy spotkaniach, w których bierzemy udział, zawsze ukazujemy również tę cechę. Nawet najmniejsze z naszych urządzeń posiada wyjście video, którego sygnał można przesyłać dowolnie wybraną metodą. Niebagatelną rolę odgrywa tu również możliwość zapamiętywania obrazów czy nawet sekwencji filmowych, które stanowić mogą archiwum badań czy materiał do wzajemnych konsultacji. Takie oczekiwania również spełnia nasz sprzęt.

Zajmujecie się Państwo tylko USG? Rzeczywiście, specjalizujemy się w obrazowaniu i w ramach pozyskiwania obrazu z trudno dostępnych miejsc poszerzyliśmy swoją ofertę również o endoskopie kapsułkową. Endoskopia kapsułkowa to najnowocześniejsza obecnie metoda diagnostyczna pozwalająca na uzyskanie w sposób nieinwazyjny obrazu wnętrza przewodu pokarmowego. W odróżnieniu od tradycyjnej endoskopii, w badaniu tym nie używa się endoskopu w postaci giętkiej rury, ale niewielkiej kapsułki wyposażonej w kamerę, która, po połknięciu przez pacjenta, przechodzi przez jego cały przewód pokarmowy. Wskazaniami ku badaniu

poprzez endoskopię kapsułkową są z pewnością: niewyjaśnione bóle brzuszne lub powiększenie obwodu brzucha, biegunki, niewyjaśnione krwawienia z przewodu pokarmowego, guzy jelita cienkiego, podejrzenie choroby Crohna czy niedokrwistość z niedoboru żelaza. Najnowocześniejsze technologicznie i jednocześnie proste w obsłudze są kapsułki endoskopowe. Całość konieczna do wykonania badania metodą endoskopii kapsułkowej – czyli system OMOM – składa się z 4 komponentów: • • • •

Kapsułki wyposażonej w kamerę Stacji roboczej (komputera) Rejestratora obrazu (kamizelki noszonej przez Pacjenta) Oraz przenośnej przeglądarki (sprzęt opcjonalny).

Pacjent połyka wyposażoną w kamerę kapsułkę, która przesuwając się wzdłuż przewodu pokarmowego – zgodnie z naturalną perystaltyką - automatycznie robi zdjęcia, które są kodowane i przesyłane bezprzewodowo do rejestratora obrazu (w postaci kamizelki noszonej przez pacjenta). Po około 8 godzinach takiego badania pacjent oddaje rejestrator obrazu, a lekarz, wykonujący badanie – za pomocą specjalnego oprogramowania dokonuje oceny zapisanych zdjęć i może postawić diagnozę. W prowadzonych badaniach klinicznych udowodniono skuteczność endoskopii kapsułkowej wykazując, że pozwala ona częściej wykryć przyczynę przewlekłego krwawienia z przewodu pokarmowego, którego źródłem mogą być zmiany naczyniowe, owrzodzenia i guzy nowotworowe. Odsetek pacjentów, u których udaje się stwierdzić zmiany będące prawdopodobną przyczyną diagnozowanych objawów, to w przypadku badania kapsułką 71%, podczas gdy ten sam odsetek dla wszystkich innych metod diagnostycznych traktowanych łącznie (gastroskopia, kolonoskopia, pasaż, enteroskopia, tomografia komputerowa, angiografia), wynosi zaledwie 41%.

Na pewno w utrzymaniu pozycji pomagają liczne certyfikaty. To stawia firmę w dobrym świetle. Ciężko o to wszystko walczyć? Oczywiście, każdy z oferowanych na Polskim rynku sprzęt ultrasonograficzny podlega pewnemu prawu legalizacyjnemu. Każde z naszych urządzeń posiada certyfikat CE, bez którego niemożliwa byłaby jego sprzedaż. Nie mniej ważna jest również opinia branżowa o sprzęcie. Zbieramy bardzo dużo pochlebnych opinii od ostatecznych użytkowników. Zawsze wskazują oni na duże zdolności diagnostyczne oraz mobilność i łatwość użycia urządzeń. Są również nagrody. Na ostatnich targach SALMED nasz najmniejszy ultrasonograf WED 2000A zdobył nagrodę Złoty Eskulap właśnie za połączenie wszystkich wcześniej wspomnianych cech oraz doskonały stosunek jakości do ceny.

PRZYPISY 1

Klinika Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgi Plastycznej UM w Poznaniu. Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Krzysztof Słowiński Zakład Radiologii Klinicznej, Szpital Kliniczny Nr 1 UM w Poznaniu. Kierownik Zakładu: dr hab. med. Piotr Sosnowski

01/2009

WWW.MEDICINAFUTURA.PL

DIAGNOZA

Polscy ratownicy

najlepsi na świecie

W dniach 8-9 września w Izraelu odbyły się II Międzynarodowe Mistrzostwa w Ratownictwie Medycznym. Polska drużyna dała z siebie wszystko i po wielu konkurencjach stanęła na podium. Wśród zadań, jakie postawiono przed ratownikami na brzegu Morza Martwego były m.in.: • • • •

dziecko we wstrząsie anafilaktycznym (zadanie na pustyni), aktor przebity włócznią podczas inscenizacji (zadanie w ruinach Masady), mężczyzna z ręką odgryzioną przez krokodyla (zadanie na farmie krokodyli), wybuch butli z gazem.

Udało nam się porozmawiać z członkiem zwycięskiej drużyny – Andrzejem Kołackim.

Ratownictwo traktuje Pan jak pasję, czy jak pracę? Ratownictwa nie można traktować wyłącznie jako pracy. Trzeba mieć do tego serce, trzeba to lubić. Zdarzają się sytuacje, w których ratownicy muszą narażać się na niebezpieczeństwo, nawet na utratę zdrowia lub życia. Czy ktoś kto nie ma pasji byłby gotowy na takie ryzyko i poświęcenie? Zwłaszcza, że pensje w ratownictwie nie są adekwatne do rodzaju wykonywanej pracy. Osobiście uważam się za szczęściarza, ponieważ moja praca jest jednocześnie moją pasją.

Jaka była najtrudniejsza akcja w Pana karierze? Trudno jest wypowiadać się na temat najtrudniejszej akcji. Każde zdarzenie jest inne. Każde wymaga innych umiejętności, czasami improwizacji i niestandardowych działań. Jest jednak akcja, która utkwiła mi w pamięci i czasami wracam do niej myślami. Kilka lat temu, zimą, podczas służby otrzymaliśmy zgłoszenie o osobie tonącej przy nabrzeżu portowym w Gdyni. Po dotarciu na miejsce zdarzenia stwierdziliśmy, że zagrożony mężczyzna znajduje się w wodzie, między burtą statku a nabrzeżem. Dzięki przytomności członka załogi statku Horyzont II, który ubrany w specjalny kombinezon ratowniczy, początkowo podtrzymywał tonącego, zdążyliśmy podjąć działania ratownicze. Niestety znaczne wyziębienie spowodowało, że mężczyzna zaczynał znikać pod wodą a ratownik nie był już w stanie dłużej go utrzymywać. Wtedy błyskawicznie zadecydowałem o wejściu do lodowatej wody. Asekurowany przez drugiego strażaka, przywiązałem poszkodowanego linką ratowniczą. Przy pomocy pozostałych strażaków i przybyłych na miejsce ratowników pogotowia

ratunkowego, udało się wyciągnąć poszkodowanego na nabrzeże. W ciężkim stanie, w głębokiej hipotermii został przewieziony do szpitala. Ja też błyskawicznie zostałem przewieziony do strażnicy, gdzie spędziłem kilkanaście minut pod ciepłym prysznicem. Ta akcja utkwiła mi w pamięci przede wszystkim dlatego, że będąc w lodowatej wodzie naprawdę się bałem. Przerażające zimno ograniczyło zdolność poruszania się, ciężko było złapać oddech a wykonanie prostego węzła ratowniczego stanowiło ogromne wyzwanie. Strach był jednak mobilizujący i cała akcja zakończyła się sukcesem. Nasz trud został dostrzeżony przez władze miasta. Ja sam zostałem uhonorowany Nagrodą Prezydenta Miasta Gdyni.

Jak prezentuje się w tej chwili zaplecze techniczne/sprzętowe ratowników? Inwestycje w sprzęt na przestrzeni lat są naprawdę imponujące. Sprzęt, którym dysponujemy, nie różni się od tego używanego przez naszych zagranicznych kolegów. Jednak ratownictwo to taka dziedzina, która ciągle się rozwija, pojawiają się nowe technologie. Również sprzęt, który jest intensywnie wykorzystywany po prostu się zużywa. Zawsze będziemy potrzebowali nowego sprzętu. Nie w ilości jest jednak problem. Wydaje mi się, że na dzień dzisiejszy ilość sprzętu jest wystarczająca do prowadzenia rutynowych zadań. Może to co powiem będzie kontrowersyjne ale uważam, że mamy za dużo sprzętu w ambulansach. Koszt w pełni wyposażonego ambulansu to ok. 350 tys. złotych. Z moich obserwacji wynika, że duża część wyposażenia nigdy nie jest wykorzystywana podczas działań. Może warto byłoby się zastanowić nad kupnem dwóch ambulansów z prostym wyposażeniem za te same pieniądze. Dlaczego? Dlatego, że w ratownictwie liczy się przede wszystkim czas. Nawet najlepiej wyposażony pojazd ratowniczy nie pomoże, gdy na miejsce zdarzenia przybędzie po 20 min. Dwa ambulanse zamiast jednego to zdecydowane skrócenie czasu dojazdu. Taką organizację systemu ratowniczego obserwowałem we wrześniu w Izraelu. Tam funkcjonuje dużo ambulansów z prostym wyposażeniem w standardzie BLS (Basic Life Support). Natomiast czas dojazdu jest bardzo krótki a przez to skuteczność systemu dużo większa. Problemem może być natomiast wyposażenie na wypadek zdarzeń masowych. Nie mamy łatwo dostępnych rezerw, które możemy wykorzystać natychmiast w przypadku katastrofy. Nie jesteśmy w stanie przeprowadzić dekontaminacji dużej liczby poszkodowanych w zdarzeniach masowych. To trzeba jak najszybciej zmienić.

WWW.MEDICINAFUTURA.PL

01/2009

DIAGNOZA O czym jeszcze marzycie? Ratownicy marzą chyba o tym co wszyscy. Chcielibyśmy, aby nasza praca była odpowiednio wynagradzana i doceniana. Żebyśmy, tak jak nasi koledzy z innych krajów, nie musieli się zastanawiać, za co utrzymać rodziny. To nie jest sytuacja normalna, gdy po zakończeniu służby czy dyżuru jedziemy do drugiej pracy. Ratownik przemęczony może być przecież zagrożeniem dla pacjenta. Taki ratownik nie ma również czasu na szkolenie i doskonalenie zawodowe.

Czy są jakieś ograniczenia ustawowe/ prawne odnośnie do wykonywanych przez Was czynności ratunkowych? Czynności ratunkowe, które są wykonywane przez ratowników samodzielnie lub pod nadzorem lekarza, są określone przez Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 grudnia 2006 roku w sprawie szczegółowego zakresu medycznych czynności ratunkowych, które mogą być podejmowane przez ratownika medycznego (Dz.U. 2007 nr 4 poz.33). Rozporządzenie określa szczegółowo czynności ratunkowe oraz leki, które mogą podawać ratownicy medyczni.

Czy Polacy znają podstawowe zasady pierwszej pomocy? Jak sobie radzą w sytuacjach zagrożenia życia/zdrowia? Chciałbym móc powiedzieć, że znają. Niestety nie jest z tym najlepiej. Naprawdę rzadko spotykamy się w swojej pracy z sytuacją, w ktorej świadkowie prawidłowo udzielili pierwszej pomocy na miejscu zdarzenia. Bardzo często ograniczają się wyłącznie do wykręcenia numeru alarmowego i wezwania służb ratowniczych. A czasami wystarczą naprawdę proste czynności by uratować życie. Nie należy oczywiście za to winić naszego społeczeństwa. Po prostu nikt nie nauczył obywateli jak się zachować w sytuacjach zagrożenia. W krajach wysokorozwiniętych, pierwszej pomocy nauczane są już dzieci. U nas również potrzebujemy rozwiązań systemowych. To na państwie ciąży obowiązek zapewnienia bezpieczeństwa obywatelom. Jednym z elementów tego bezpieczeństwa powinny być szeroko zakrojone szkolenia z zakresu udzielania pierwszej pomocy. Wystarczy kilkugodzinne szkolenie by wyrobić odpowiednie nawyki oraz nauczyć się podstawowych zasad udzielania pierwszej pomocy.

Do Polski wkracza telemedycyna, nowoczesne technologie. Odczuwacie to? Nowoczesne technologie nigdy nie zastąpią sprawnego ratownika. Oczywiście widzę miejsce dla takich rozwiązań w ratownictwie medycznym. Szczególnie jeśli chodzi o transmisję zapisu EKG i parametrów pacjenta w celu konsultacji w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym. Może to pomóc w podjęciu decyzji o wczesnym rozpoczęciu zaawansowanej terapii lub skierowaniu pacjenta do wysokospecjalistycznego ośrodka. Nowoczesne technologie będą miały również ogromną rolę jeśli chodzi o zarządzanie w zdarzeniach masowych i katastrofach. Tak jak w innych dziedzinach życia, tak samo w ratownictwie – nie będziemy mogli uciec od nowoczesnych technologii. Wszystko po to by jeszcze skuteczniej nieść pomoc poszkodowanym. Widzę również potrzebę wprowadzenia nowoczesnych systemów łączności, pozycjonowania karetek oraz zarządzania dostępnymi siłami i środkami. To ogromnie ułatwiło by pracę ratownikom i dyspozytorom.

Kpt. mgr Andrzej Kołacki Specjalista ratownictwa medycznego. Obecnie Koordynator Ratownictwa Medycznego Komendy Miejskiej PSP w Gdyni. Z ratownictwem medycznym związany od 12 lat. Absolwent Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu oraz Szkoły Aspirantów Państwowej Straży Pożarnej w Poznaniu

Jak ocenia Pan polskie ratownictwo medyczne na tle innych krajów? Jeśli chodzi o wyszkolenie ratowników, bardzo często przewyższamy swoimi umiejętnościami kolegów z zagranicy. Dowodem na to są nasze sukcesy w międzynarodowych zawodach w ratownictwie medycznym. Problemem jest jednak organizacja ratownictwa i sposób jego finansowania. W dalszym ciągu nie możemy mówić o systemie ratownictwa. Każda jednostka ratownictwa medycznego działa na „swoim” terenie. Zdarzają się sytuację, że do zdarzenia w odległej miejscowości, ambulans jedzie ponad 20 minut. Tymczasem kilka kilometrów dalej, w innym powiecie, stacjonuje zespół ratowniczy. W Izraelu dyspozytor pogotowia zna położenie każdej karetki i każdego ratownika na terenie całego kraju. Dzięki takiemu rozwiązaniu można wysłać zespół, który dotrze na miejsce najszybciej. 01/2009

WWW.MEDICINAFUTURA.PL

DE FACTO

Interoperacyjność systemów medycznych

Otwartość systemów informatycznych jest ostatnio dość modnym tematem. Określone wymagania w stosunku do rozwiązań wdrażanych w administracji są zapisane w postaci zaleceń, a czasem nawet ustaw. Dotyczą one różnych aspektów przetwarzania danych medycznych, m.in. możliwości współpracy z innymi systemami. Normalizacja systemów informatycznych w ochronie zdrowia staje się po prostu koniecznością. Bez tego trudno będzie myśleć o stworzeniu systemów telemedycznych, czy poprawie efektywności leczenia i obsługi pacjenta. Pomimo, że konieczność odwoływania się do norm technicznych funkcjonujących w tej branży nakazuje już nowa ustawa Prawo o zamówieniach publicznych - w praktyce wygląda to różnie. Wgląd do danych medycznych na temat stanu zdrowia pacjenta, zgromadzonych wewnątrz danej instytucji służby zdrowia, powinien być możliwy nie tylko wewnątrz tej instytucji, ale również poza nią. Każda instytucja medyczna, która w danym momencie sprawuje opiekę nad pacjentem powinna mieć możliwość wglądu do jego danych, niezależnie od tego, gdzie dane są składowane i przechowywane. Nie jest to bynajmniej dążenie do wizji orwelowskiego świata, ale, jak sobie łatwo można wyobrazić, zapewnienie mechanizmów [1], które mogą uratować czasem życie. Dlatego też, aby spełnić ten wymóg, tworzone są i rozwijane standardy reprezentacji danych medycznych, które pozwalają na integrację różnych systemów informatycznych w różnych jednostkach opieki zdrowia. Oczywiście pociąga to za sobą kolosalne inwestycje w skali kraju. Czy opłaca się zatem inwestować w informatykę medyczną? Badania statystyczne przeprowadzone w USA pokazują, że nie jest to tylko narzędzie usprawnienia procesu obsługi pacjenta, ale często także środek mający poważny wpływ na jego zdrowie. Dzięki dostępowi do danych medycznych pacjenta osiągnięto: • • •

eliminację szkodliwych oddziaływań i interakcji leków w opiece ambulatoryjnej - 2 miliony przypadków i 200 tysięcy hospitalizacji, eliminację powtórzeń badań diagnostycznych - ok. 20%, zmniejszenie liczby przyjęć do szpitala, skrócenie pobytu w szpitalu - ok. 10%.

Integracja systemów, prowadząca do uzyskania jednego logicznego systemu informacyjnego, rozpoczęła się w drugiej połowie lat dziewięćdziesiątych. W 1998 roku inicjatywa IHE (Integrating the Healthcare Enterprise [2]) podjęła prace zmierzające do zdefiniowania procesu integracji systemów, wykorzystując standardy DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) oraz HL7 (Health Level Seven).

Standaryzacja systemów medycznych w Unii Europejskiej Szczegółowe cele normalizacji w informatyce w ochronie zdrowia opublikował w 2002 roku Europejski Komitet Normalizacji, w dokumencie Health on-line [3]. Jedną z podstawowych przesłanek jest zapobieganie zagrożeniom zdrowia, np. tym związanym z nadwrażliwością na leki. Nieuwzględnianie norm w zakresie komunikacji pomiędzy systemami informatycznymi w opiece zdrowotnej utrudnia swobodny dostęp do dokumentów medycznych oraz może powodować znaczące kliniczne zagrożenia dla pacjentów. To ważny czynnik bezpieczeństwa,

który dotąd nie był wystarczająco uwzględniany. Na przykład można byłoby przeciwdziałać pewnym przeciwstawnym reakcjom na leki, jeżeli byłyby bezpośrednio dostępne niezbędne dane z innych placówek ochrony zdrowia. Główne założenia tych działań można scharakteryzować jako dążenie do realizacji postulatów mających na celu: •

• • •

zgodność ze standardami gromadzenia i wymiany danych medycznych - jako podstawowy warunek zapewnienia interoperacyjności systemów krajowych i zagranicznych, rozdział zasobów informacyjnych zgodnie z kompetencjami w celu zapewnienia poufności danych osobowych i medycznych, wprowadzenie mechanizmów kontroli jakości danych, optymalne wykorzystanie istniejących zasobów informacyjnych i systemów w ochronie zdrowia i w administracji.

Wspieranie zastosowania technologii informatycznych jako narzędzia wspomagającego pracę specjalistów opieki zdrowotnej było przedmiotem działań Komisji Europejskiej już na początku lat dziewięćdziesiątych. E - Zdrowie traktowane jest jako wspólna domena sektorów ochrony zdrowia i sektora technologii teleinformatycznych, w której systemy ICT (Technologie Informacyjne i Komunikacyjne, ang. Information and Communications Technology) realizują pełną gamę funkcji wpływających na dostępność, efektywność i jakość usług sektora ochrony zdrowia. Celem wdrażania systemów świadczących usługi e-Zdrowia jest zwiększenie dostępu do działań prewencyjnych i opieki zdrowotnej, modernizacja tradycyjnych sposobów obsługi mieszkańców i pacjentów, wsparcie adaptacji służby zdrowia do postępu w naukach medycznych wobec zachodzących zmian demograficznych oraz podniesienie ogólnego poziomu życia obywateli. Sam termin e-Zdrowie pojawił się w literaturze w latach 1998-2000 i upowszechnił się w Europie, jak należy sądzić, dzięki wprowadzeniu do oficjalnej nomenklatury 5 Programu Ramowego Badań i Rozwoju UE. Komisja Europejska przedstawiła w 2004 roku harmonogram wdrożeń rozwiązań informatycznych w państwach członkowskich – Health Action Plan [4]. Jego celem jest zapewnienie mobilności pacjentów i specjalistów medycznych poprzez m.in.: rozwój interoperacyjności systemów informatycznych dla opieki zdrowotnej, wprowadzenie elektronicznej karty zdrowia pacjenta (EHR – Electronic Health Records). Na konferencji brukselskiej w maju 2005 roku po raz pierwszy zadeklarowano poparcie dla rozwoju standardów interoperacyjności systemów e-Zdrowia oraz dla wykorzystania aplikacji o otwartym kodzie źródłowym. Realizacja przedstawionego przez KE planu działań, obejmującego okres do roku 2010, stawia sobie za cel stworzenie europejskiego obszaru eZdrowia. Rekomendacje dla rządów krajów członkowskich UE i KE zawierają także punkt mówiący o zapewnieniu interoperacyjności [5]. Plan działań wskazuje na konieczność opracowania standardów interoperacyjności w zakresie wymiany komunikatów oraz danych agregowanych w elektronicznych kartach pacjenta. Rada Europejska, przyjmując jako punkt wyjścia dla swych działań raport Komisji Europejskiej [6], zadecydowała o wytyczeniu nowych kierunków działań w zakresie realizacji polityk wspólnotowych, definiując je pod hasłem Inicjatywa

WWW.MEDICINAFUTURA.PL

01/2009

DE FACTO i2010. Jednym z obszarów tej inicjatywy jest Informacyjna Przestrzeń Zdrowia. Przestrzeń ta obejmować powinna nie tylko wymianę zasobów informacji zdrowotnych, lecz także współdziałanie narzędzi niezbędnych do prowadzenia leczenia oraz badań klinicznych (dzięki zapewnieniu interoperacyjności systemów ICT). Podsumowania debaty na temat aktualnego stanu w domenie e-Zdrowia dokonano w trakcie Europejskiej Konferencji Wysokiego Szczebla eHealth2006 w Maladze w 2006 roku. Podczas konferencji ministrowie zdrowia państw członkowskic UE określili najważniejsze kroki, jakie należy podjąć w celu realizacji Planu działań w zakresie e-Zdrowia do roku 2010. Jak się należało spodziewać, jednym z nich jest wzmocnienie działań na

pojęć (informacja ta przetwarzana jest przez system, który ją otrzymuje). Należy jednak stwierdzić, że systemy informatyczne w ochronie zdrowia w wielu przypadkach wymagają adaptacji do warunków konkretnego kraju. Normy pozwalają zmniejszać koszty wsparcia dla systemów informatycznych, szczególnie wtedy, kiedy konieczna jest ich integracja. Dostawcy rozwiązań i usług nie mogą być jednak jedyną siłą sprawczą wprowadzania normalizacji w systemach medycznych w naszym kraju.

Organizacje Standaryzacyjne Jednym z najstarszych ciał normalizacyjnych w obszarze technologii informatycznych w medy-

rzyszonymi stosownych dokumentów i standardów w zakresie informatyki w opiece zdrowotnej Unii Europejskiej. Zadania komitetu technicznego TC 251 obejmują zagadnienia normalizacji w dziedzinie technologii informatycznych w ochronie zdrowia i telekomunikacji. Jej celem jest przede wszystkim zapewnienie zgodności i współdziałania pomiędzy niezależnymi systemami i umożliwienie ich modularności. Obejmuje to wymagania związane ze strukturą informacji dla procedur klinicznych i administracyjnych, metody wsparcia współdziałających systemów, a także wymagania dotyczące bezpieczeństwa i jakości. Istnieje ogólne porozumienie o współpracy między ISO i CEN (porozumienie wiedeńskie). Pozwala to unikać przyjmowania różnych rozwiązań dla tych samych zagadnień. Porozumienie dopuszcza m.in. przyjmowanie dokumentów CEN jako formalnych standardów ISO, mogą one być ewentualnie modyfikowane po dokonaniu przeglądu przez współpracujące z ISO krajowe organizacje normalizacyjne.

Komitet Techniczny Nr 302 Polskiego Komitetu Normalizacyjnego ds. zastosowania informatyki w ochronie zdrowia Komitet Techniczny Nr 302 został utworzony w listopadzie 2002 roku, jako Normalizacyjny Komitet Problemowy nr 302, a w styczniu 2003 roku, zgodnie z wchodzącą w życie Ustawą o normalizacji, został przekształcony w Komitet Techniczny. W jego skład wchodzą pracownicy Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, a także wielu pracowników akademii medycznych i politechnik oraz innych instytucji realizujących zadania związane z ochroną zdrowia. Przedmiot działania Komitetu Technicznego Nr 302 pokrywa się z zakresami odpowiedzialności komitetów TC 251 w CEN i TC 215 w ISO.

Standardy wymiany danych medycznych

Rysunek 1. European Healthcare Network

rzecz uzyskania interoperacyjności między systemami ICT służby zdrowia. Ma to być realizowane poprzez pozytywne, proaktywne i konstruktywne działania, wspierające cztery główne inicjatywy eZdrowia: karty pacjenta, identyfikatory pacjenta i pracowników służby zdrowia, zbiory minimalnych danych niezbędnych w nagłych przypadkach oraz recepty elektroniczne. Aspekty interoperacyjności postrzegają [11] członkowie Grupy Zadaniowej CEN/ISSS124 w dwóch głównych kategoriach: •

•

interoperacyjność funkcjonalną oraz syntaktyczną, która oznacza zdolność dwóch lub więcej systemów informatycznych do wymiany informacji czytelnej dla odbiorcy wiadomości, interoperacyjność semantyczną, która oznacza zdolność systemów informatycznych do rozumienia informacji, jaka wymieniana jest pomiędzy nimi na poziomie formalnie zdefiniowanych

01/2009

cynie jest Komitet Techniczny ISO / TC 215, który jest częścią Międzynarodowej Organizacji Normalizacyjnej (ISO). TC 215 zajmuje się standaryzacją informatyki i technologii komunikacyjnych (ICT) w obszarze medycyny. Prowadzone działania mają na celu zapewnienie kompatybilności i interoperacyjności pomiędzy niezależnymi systemami medycznymi.

Komitet Techniczny TC-251 w CEN Instytucją odpowiedzialną za tworzenie dokumentów normalizacyjnych w Europie jest CEN – Comite' Europe'en de Normalisation – Europejski Komitet Normalizacji. Polska jest pełnoprawnym członkiem tego Komitetu. Komitet Normalizacyjny CEN powołał w 1990 roku TC 251 – Komitet Techniczny dla Informatyki Medycznej (Technical Committee for Medical Informatics), którego celami są organizacja, koordynacja i monitoring wdrażania jak i ogłaszanie/publikacja wraz z państwami stowaWWW.MEDICINAFUTURA.PL

W kontekście e-Zdrowia przedmiotem szczególnego zainteresowania są standardy techniczne, które stanowią wzorce - specyfikacje opisujące zasady budowy danego obiektu teleinformatycznego i pozwalające na wspólne rozumienie danego pojęcia. W tym kontekście na zainteresowanie zasługuje aktualnie prowadzona w Europie dyskusja nad tzw. standardami otwartymi. Dzięki stosowaniu otwartych standardów podmioty sektora opieki zdrowotnej mogą stać się bardziej niezależne w wyborze rozwiązań teleinformatycznych. Ponadto rozwój środowiska teleinformatycznego tych organizacji może następować w sposób bardziej elastyczny, natomiast dostęp do treści standardów pozwoli na wdrażanie kolejnych aplikacji stosunkowo niezależnie od działań dotychczasowych dostawców oprogramowania. Normy dedykowane dla interoperacyjności w sektorze opieki zdrowotnej związane są z konstrukcją elektronicznego zapisu historii pacjenta (EHR), z opisem różnych typów komunikatów zawierają-

DE FACTO cych informacje medyczne (zarówno tekstowe jak i graficzne) oraz z klasyfikacją i kodowaniem terminów medycznych. Standardy te w ostatnich kilku latach modyfikowane są w kierunku zgodności ze standardami horyzontalnymi. Stosowane w obszarze e-Zdrowia standardy można podzielić na trzy grupy:

cji medycznych, szczególnie w zakresie wymiany informacji pomiędzy placówkami opieki zdrowotnej w różnych państwach, posługujących się różnym językiem i o różnej tradycji szkolnictwa medycznego. Do najbardziej popularnych standardów klasyfikacji i kodowania terminów medycznych zaliczamy m.in.: •

• •

•

standardy elektronicznego zapisu historii zdrowia pacjenta (EHR), standardy wymiany elektronicznych danych medycznych, zarówno tekstowych jak i graficznych, standardy klasyfikacji i kodowania danych medycznych.

Istotną rolę w informatyzacji służby zdrowia odgrywają również następujące grupy standardów: • •

standardy bezpieczeństwa, standardy komunikacji pomiędzy urządzeniami medycznymi.

Niezwykle istotne są także standardy wprowadzające klasyfikacje terminów stosowanych w medycynie. Używanie wspólnych określeń na choroby, objawy, procedury diagnostyczne jest koniecznym warunkiem zrozumienia przekazywanych informa-

• •

Międzynarodową Klasyfikację Chorób i Problemów Zdrowotnych - ICD-10 Usystematyzowaną Nomenklaturę Medyczną SNOMED Logiczne nazwy i kody identyfikatorów obserwacji - LOINC.

HL7 (Health Level 7) Clinical Document Architecture [CDA] Organizacja HL7 [8] została utworzona w USA. Ma licznych członków w kilkudziesięciu krajach świata, w tym także w Polsce. HL7 jest bardzo zaawansowanym standardem wymiany danych elektronicznych pomiędzy instytucjami medycznymi, reprezentacji danych medycznych i integracji systemów informatycznych. Jest on zdefiniowany jako niezależny od systemu komputerowego oraz protokołu komunikacyjnego używanego do wymiany danych. Standard opisuje wiele rozwiązań, które pozwalają istniejącym zaawansowanym systemom medycznym na integrację z systemami zgodnymi z HL7, znacząco

rozszerzając w ten sposób zasięg dostępności danych medycznych. Podstawowym elementem i narzędziem integracji standardu HL7 jest zestaw komunikatów, które tworzą hierarchicznie uporządkowaną strukturę. Jednym z najważniejszych elementów HL7 jest Clinical Document Architecture [CDA]. Standard CDA definiuje strukturę i semantykę dokumentów klinicznych, w celu umożliwienia ich wymiany pomiędzy różnymi jednostkami opieki zdrowia. Dokument CDA jest zdefiniowanym i kompletnym obiektem informacyjnym, który może zawierać tekst, obrazy, dźwięki oraz inną treść multimedialną. HL7 standaryzuje: • • •

strukturę komunikatów, reprezentację komunikatów do transmisji (zasady kodowania), zdarzenia wyzwalające wysłanie komunikatu z jednego systemu do drugiego.

Nowa wersja standardu HL7 v.3 opiera się na tzw. Referencyjnym Modelu Informacji (RIM) oraz Dziedzinowych Modelach Informacji (DIM), a także wykorzystuje język znaczników XML. Konkurencyjną inicjatywą europejską jest openEHR.

DICOM - Digital Imaging and Communications in Medicine To standard opracowany w ciągu minionych 20 lat dzięki współpracy towarzystw związanych z przetwarzaniem obrazów w medycynie. DICOM [7] znajduje zastosowanie głównie w przetwarzaniu obrazów tomografii komputerowej (TK/CT), tomografii rezonansu magnetycznego (MRI), pozytonowej tomografii emisyjnej (PET), cyfrowej angiografii subtrakcyjnej (DSA), cyfrowej radiografii konwencjonalnej (CR) oraz wszystkich badań o wysokiej rozdzielczości obrazu. Obecnie DICOM jest wykorzystywany jako format przenoszenia danych graficznych pomiędzy różnymi urządzeniami stosowanymi w medycynie. DICOM Structured Reporting (DICOM SR) stanowi rozszerzenie standardu. Swym zakresem standard obejmuje raporty medyczne i inne dane kliniczne. Standard definiuje sposób tworzenia, szyfrowania i prezentowania treści zawartych w raportach, nie określa natomiast zawartości tego raportu. Dokument SR może być użyty wszędzie tam, gdzie istnieje potrzeba hierarchicznego ustrukturyzowania treści raportu lub odwołania się do obrazów lub innych obiektów DICOM. Z perspektywy DICOM SR, głównymi cechami ustrukturyzowanych raportów są: • • • •

W 1992 roku wersja DICOM 3.0 została zaadoptowana w przemyśle i jest ciągle rozwijana. Dzięki me-

Rysunek 2. Architektura systemu opartego na EHR

obecność list i hierarchicznych powiązań, użycie obok zwykłego tekstu zakodowanych lub numerycznych treści, użycie powiązań pomiędzy pojęciami, obecność odwołań do obrazów i podobnych obiektów.

WWW.MEDICINAFUTURA.PL

01/2009

DE FACTO chanizmowi rozszerzenia możliwości (ang. supplements) DICOM 3.0 dostarcza specyfikacje opisów danych dodatkowych (ang. Waveform Object Definitions), np. EKG: „General ECG", „Ambulatory ECG", „12-Lead ECG", „Cardiac Electrophysiology". DICOM Waveform Objects umożliwia jednoczesne przetwarzanie danych składających się zarówno z obrazów, jak i sygnałów, dostarcza mechanizmy ich synchronizacji oraz udostępnia narzędzie prezentacji sekwencji obrazów jako elementów mechanizmu DICOM „Structured Reporting".

CEN prEN 13606 EHRcom W grudniu 2001 roku działający w ramach CEN Komitet Techniczny TC 251 powołał nowy zespół zadaniowy, którego celem jest rozwój standardu ENV 13606 – wytworzenie rygorystycznej i trwałej architektury informacyjnej reprezentującej elektroniczny zapis historii pacjenta (EHR). Najważniejsza część planowanych prac zakończyła się w 2005 roku. Intencją nie było opisywanie zastosowań klinicznych, które mogą operować na danych EHR w konkretny sposób. Z tego powodu model informacyjny zaproponowany w tym podejściu określa się mianem EHR Extract i może być używany do zdefiniowania wiadomości, dokumentu XML, schematu lub interfejsu obiektu. W 2003 roku norma CEN 13606 uzyskała akceptację Polskiego Komitetu Normalizacyjnego. PKN przyjął wówczas normy oparte na wersji normy CEN z 1999 roku: PN-ENV 13606:2003 (U) Informatyka w ochronie zdrowia – Przesyłanie elektronicznego dokumentu medycznego (EHCR). Niestety, do czasu przyjęcia przez PKN powyższych norm działania standaryzujące w tym zakresie rozwinęły się tak znacząco, że nowe polskie normy okazały się w dużym stopniu nieprzystosowane do aktualnego poziomu wdrożeń w Europie i na świecie. Zakres normy EN 13606 określa wytyczne w celu stworzenia rygorystycznej i trwałej architektury informacji dla komunikacji EHR w celu wspierania interoperacyjności systemów i komponentów, które wymagają interakcji z usługami EHR (z zachowaniem znaczeń klinicznych i wspierając mechanizmy ochrony danych osobowych) w formie: • • •

systemów zewnętrznych lub komponentów middleware, dostępu, transferu, dodawania i modyfikacji wpisów rekordu zdrowia, usług komunikacyjnych lub obiektów rozproszonych.

openEHR, semantyka, archetypy i ontologie Co prawda, bazą wyjściową dla nowego standardu Electronic Health Record Communication Standard (EN 13606) jest środowisko openEHR Framework, to jednak prace openEHR Foundation skupiły się w szczególności na semantyce i modelu danych służących do ich przechowywania i wymia01/2009

Elementy składowe EN 13606 EHRCom Część 1: Reference Model – informacyjny model odniesienia reprezentujący elementy EHR Extract • zawiera mapowania do HL7 RIM i CDA; Część 2: Archetype Interchange Specification – informacyjny model odniesienia reprezentujący archetypy • opisuje zaadoptowane podejście archetypów openEHR; Część 3: Reference Archetypes and Term Lists – słowniki określonych dla atrybutów sekcji Part 1 oraz archetypy do reprezentacji HL7 w odniesieniu do uregulowań prawnych i modelu openEHR • wyjściowe wartości archetypów dla Europy oraz specyfikacja repozytoriów; Część 4: Security – reguły publikacji/dostępu do danych EHRoraz oraz zapis logu operacji dostępu na danych medycznych • zasady obsługi list dostępu (ang. access control) uprawnienia oraz audytowalność tych zasad w komunikacji i wymianie z udziałem danych EHR; Część 5: Interface Specifications (dawniej Exchange Models) – Prace nad tym obszarem zostały wstrzymane do momentu osiągnięcia określonego stanu zaawansowania pozostałych części, a także w celu określenia zasad współpracy z HL7 na temat potencjalnej współpracy autorów. • interfejsy komunikacyjne i usługowe umożliwiające wymianę danych oraz określenie relacji pomiędzy systemami EHR i archetypami;

ny. Fundacja openEHR pracuje nad standardami tworzenia i udostępniania dokumentacji medycznej za pośrednictwem rozwiązań Open Source. W openEHR, wszystkie dane dotyczące danych medycznych danej osoby są przechowywane jako jeden byt (ang. „one lifetime"), niezależny od dostawcy rozwiązań, w modelu EHR skupionym wokół osoby (ang. person centered). Podstawowym celem openEHR nie jest wymiana danych pomiędzy systemami EHR. Podstawowym celem jest opracowanie standardu wiadomości, który taką wymianę umożliwia. W openEHR elementy składowe semantyki są określane mianem pierwowzorów (archetypów) i są jednym z kluczowych elementów budowy ontologii w celu zapewnienia interoperacyjności pomiędzy systemami EHR. Model ontologiczny może być użyty do wymuszenia spójnego podejścia do współdzielenia całych zestawów informacji. Na przykład, pojedynczy pierwowzór leku może być stosowany konsekwentnie w całym szeregu różnych kompozycji, w celu zapewnienia wspólnego sposobu opisywania leków. Obrazowo, można to porównać np. do etykiety adresowej, która mimo, że użyta w dajmy na to 200 różnych formularzach w organizacji, zawsze posiada taki sam zakres i strukturę inforWWW.MEDICINAFUTURA.PL

macji, a tym samym można ją jednoznacznie zidentyfikować i porównać.(Rysunek 3). Poza współdzieleniem informacji, openEHR daje możliwości użycia spójnego podejścia zarówno do przesyłania, jak i przechowywania danych EHR. Takie założenia pozwalają uniknąć problemów, gdy przesyłane dane EHR muszą być ekstrahowane z jednego systemu, a później ponownie połączone w zupełnie inny sposób w innym systemie.

Definicja archetypu Archetyp EHR jest uzgodnioną, formalną oraz interoperacyjną specyfikacją danych i ich wzajemnych relacji, które muszą lub mogą być logicznie trwałe w ramach elektronicznej karty zdrowia dla dokumentowania klinicznej obserwacji, oceny, instrukcji lub działania. Stanowi pierwowzór oparty na openEHR / EN 13606 jako zbiór ograniczeń, wyrażonych w znormalizowanej formie, jako instancję modelu odniesienia EHR. Pierwowzór definiuje struktury danych, w tym opcjonalność i wieloznaczność, ograniczenia wartości danych, oraz odpowiednie wiązania do języka naturalnego i systemów terminologii. Archetyp może definiować lub ograniczać określenia relacji między wartościami danych w ramach struktury danych, wyrażone w postaci algorytmów, wzorów lub zasad. Wygląda na to, że openEHR na tyle mocno skupiła się nad pracami dotyczącymi archetypów, że pozostałe obszary interoperacyjności zeszły na plan dalszy.

Kolejne światełko w tunelu? W zamyśle Europejskiego Komitetu Normalizacyjnego standard EHRCom powinien stać się jedynym standardem używanym w państwach członkowskich UE. Jednak ze względu na silne wsparcie rynkowe największych firm teleinformatycznych dla standardu HL7, jest on nadal najbardziej popularnym standardem w Unii Europejskiej. Zdawałoby się, że ilość organizacji, fundacji, etc. prowadzących działania na rzecz ułatwienia współpracy i wymiany danych pomiędzy systemami medycznymi była wystarczająca. Jednak przewaga lobby DICOM/HL7 spowodowała powstanie w roku 2007 The Joint Initiative on SDO Global Health Informatics Standardization. Jest to inicjatywa organizacji standaryzujących (SDO - Standards Development Organisations), która byłaby odpowiedzialna za utrzymywanie porządku standaryzacji obszarów medycyny, prowadząc działania mające na celu rozwiązywanie problemów wynikających z luk, kolizji i rozbieżności powstających podczas procesów standaryzacji. Joint Working Group jest współzarządzana przez przedstawicieli CEN/TC 251, ISO/TC 215 i HL7 i określana jako Joint Initiative Council. Założyciele zainaugurowali swoją inicjatywę na spotkaniu w Brisbane, Australia, w sierpniu 2007. CDISC (ang. Clinical Data Interchange Standards Consortium) dołączyło w 2008 roku. Joint Working Group jest grupą, która planuje, określa zadania i koordynuje działania oraz przekazuje rekomendacje i istotne problemy powstające podczas procesów standaryzacji

DE FACTO [8] HL7 Health Level Seven, Electronic Health Record (EHR) Work Group, http://www.hl7.org/ehr/ [9] European Committee for Standardization, Technical Committee for Health Informatics. CEN/ TC 251, www.centc251.org [10] European Interoperability 1. Framework for Pan-European eGovernment Services, Version 1.0, IDAII Interchange of Data between Administration, 2004 r. [11] Current and future standardization issues in the e-Health domain: Achieving interoperability - Report from the CEN/ISSS e-Health Standardization Focus Group, part 1, CEN/ISSS eHealth Standardization Focus Group, 2005 [12] The openEHR http://www.openehr.org

[13] eZDROWIE - podnoszenie jakości i efektywności opieki zdrowotnej dzięki rozwiązaniom teleinformatycznym, Materiały szkoleniowe projektu SIRMA, Stowarzyszenie „Miasta w Internecie”, 2007

Rysunek 3. EN 13606 Parts 1 & 2: EHR Extracts and archetypes

do Joint Initiative Council. Przykładowymi ematami takich rekomendacji były w roku 2007: •

•

ustalanie i precyzowanie przez udziałowców SDO wspólnych wymagań dla nowych standardów, zanim każda z nich rozpocznie własny proces standaryzacyjny, analiza użyteczności różnych typów modeli pod względem ich funkcjonalności w konkretnym zastosowaniu, np. archetypów dla opisu klinicz nego i budowy interfejsu użytkownika (ang. UI - User Interface), a innych, np. HL7 v.3 Templates, dla określenia mechanizmów interoperacyjności, utworzenie jednego dokumentu Detailed Clinical Models Project jako propozycji referencyjnego modelu zawierającego elementy ISO TC 215, CEN TC251 (CEN/ISO 13606), archetypów, specyfikacji openEHR i szablonów HL7 v.3 templates. utworzenie i zdefiniowanie nowego elementu wytycznych eHealth Systems and Services, związanego z realizacją aktualnych zaleceń KE w sprawach ratownictwa medycznego i zakresu danych ratowniczych EDS (ang. Emergency Data Set).

Równolegle z działaniami globalnymi, pojawiają się także inicjatywy krajowe, które pozwalają sądzić, że pewne zmiany idą jednak w dobrym kierunku. Takie jak np. rozporządzenie ministra zdrowia z dnia 27 marca 2008 roku w sprawie minimalnych wymagań dla jednostek ochrony zdrowia udzielających świadczeń zdrowotnych z zakresu rentgenodiagnostyki, radiologii zabiegowej oraz diagnostyki i terapii radioizotopowej chorób nienowotworowych w par. 3 określa: "Dla zainstalowanych urządzeń radiologicznych,

Foundation,

o których mowa w par. 2 ust. 2, wyposażonych w cyfrową rejestrację obrazu standardem wymiany i interpretacji danych medycznych związanych lub reprezentujących obrazy diagnostyczne jest format DICOM 3.0 zgodny z normą ISO 12052:2006". Artykuł zrealizowano w ramach pracy badawczej Wydziału Informatyki Politechniki Białostockiej o numerze W/WI/13/07. Bibliografia: [1] Health, Technology and the Law, Eurohealth, LSE Health, Volume 13 Number 2, 2007 [2] Integrating the Healthcare Enterprise, http: //www.himss.org/IHE, http://www.ihe.net/

[14] Semantic Interoperability, Centre for Health Informatics and Multiprofessional Education, Informal Survey, ISO/TC/215 WG1 and WG3, Brisbane, 2007 [15] Draft Minutes from HL7/ISO/CEN, Joint Initiative on SDO Global Health Informatics Standardization, Coordination Meeting / Working Group Meeting, http://www.global-e-health-standards.org/HL7-Meetings.htm, 2008 [16] Health system snapshots: perspectives from six countries, Eurohealth, LSE Health, London School of Economics and Political Science, London, Volume 14 Number 1, http://www.lse.ac.uk/LSEHealth, 2008.

[3] The Communication "eEurope 2002: Quality Criteria for Health related Websites", Communication of the European Commission, 2002 [4] Communication of the Commission on the European Environment & Health Action Plan 20042010, Brussels, 2004 [5] European eHealth Conference 2004. Executive Summary of the Conference: eHealth: what future are we heading towards?, 2005 [6] Commission of European Communities, Communication to the Spring European Council, Working together for growth and jobs - a new start of Lisbon Strategy, Bruksela, 2005 [7] DIMSE Services, Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM) Part 1: Introduction and Overview, National Electrical Manufacturers Association, 2006 WWW.MEDICINAFUTURA.PL

Mgr inż. Paweł Tadejko Absolwent Politechniki Białostockiej. Pracownik naukowo-dydaktyczny na Wydziale Informatyki Politechniki Białostockiej. Zainteresowania badawczo-naukowe obejmują m.in. zastosowania transformaty falkowej i morfologii matematycznej w przetwarzaniu jednowymiarowych sygnałów biomedycznych. Prace badawcze skupiają się wokół przetwarzania sygnału EKG, a w szczególności detekcji zespołu QRS i klasyfikacji arytmii. Jest zwolennikiem i uczestnikiem działań na rzecz transferu technologii i wdrożeń wyników brac badawczych w przemyśle w trudnych polskich realiach ośrodków badawczo-naukowych.

01/2009

RECENZJE

www.medicinafutura.pl

RECENZJE

Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym

KOMENTARZ Książka stanowi pierwsze na polskim rynku wydawniczym kompleksowe omówienie przepisów nowej ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym wraz z aktami wykonawczymi, które z racji swej nowości, braku dotychczasowego komentarza i orzecznictwa budzą liczne wątpliwości interpretacyjne i stwarzają trudności w stosowaniu. Opracowanie będzie przydatne w codziennej praktyce nie tylko prawnikom zajmującym się ochroną zdrowia, ale także dyrektorom szpitali, pogotowia ratunkowego, lekarzom, pielęgniarkom, ratownikom medycznym, a także pracownikom administracji rządowej na poziomie województw, pracownikom Narodowego Funduszu Zdrowia, a także samorządom terytorialnym oraz publicznym i niepublicznym zakładom opieki zdrowotnej. Wydawca: Wolters Kluwer Polska Autorzy: Stefan Poździoch, Przemysłąw Guła, Tomasz Filarski, Jarosław Kycia, Marcin Mikos, Piotr Pochopień, Michał Waszkiewicz Format A5, 296 stron, oprawa miękka ISBN: 978-83-7601-234-6 cena w księgarni: 149,00 zł cena internetowa www.profinfo.pl: 134,10 zł

„Komercjalizacja samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej. Kluczowe warunki osiągnięcia sukcesu”

Opieka zdrowotna

– aspekty rynkowe i marketingowe

Książa zawiera całościowy opis mechanizmów rynkowych i reguł marketingu w opiece zdrowotnej. Autorka szczególną uwagę zwraca na specyfikę tych usług, podkreślając, że nie wszystkie mechanizmy, sprawdzone w innych sferach gospodarki, można stosować w służbie zdrowia. Prezentowane zagadnienia omawia zarówno od strony podażowej (zakłady opieki zdrowotnej), jak i popytowej (pacjenci). Omawiając aspekty marketingowe opiera się na nowoczesnej koncepcji marketingu relacji. „...Walorem książki jest systematyzacja pojęć dotyczących funkcjonowania rynku usług medycznych. Liczne z nich opatrzone są ilustracjami, co ułatwia lekturę oraz sprawia, że omawiane zagadnienie jest łatwiejsze do zrozumienia (...). Aplikacyjny wymiar wywodów poprzez odniesienie treści teoretycznych do praktyki powoduje, że praca jest interesująca nie tylko dla teoretyków ochrony zdrowia, ale również i praktyków oraz studentów i słuchaczy studiów podyplomowych w zakresie szeroko rozumianego zdrowia publicznego. Dobry język, styl narracji oraz załączony słowniczek pojęć ułatwia lekturę podręcznika...” dr hab. Violetta Korporowicz, Szkoła Główna Handlowa w Warszawie Autor: Iga Rudawska

Książka jest bardzo dobrym poradnikiem, szczególnie dla organów założycielskich, osób zarządzających szpitalami. Największym walorem jest zaprezentowanie pozytywnych przykładów komercjalizacji. Należy podkreślić znajomość przez autora realiów funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Dzięki temu powstała książka posiadająca duże walory praktyczne, polecana zarówno przedstawicielom samorządów terytorialnych, jak i osobom zarządzającym zakładami ochrony zdrowia. W związku z tym, że obecnie ciągle toczy się dyskusja na temat kształtu nowej formy prawnej zakładów opieki zdrowotnej, nowe propozycje rozwiązań w tym zakresie są niezwykle cenne, gdyż pozwalają poszerzyć wiedzę na temat całego procesu przekształceń. W tym ujęciu praktyczne informacje zawarte w tej części publikacji mogą stanowić swoisty przewodnik dla samorządów, jak dokonać z powodzeniem zmiany formy prawnej podległych im zakładów opieki zdrowotnej. Autor: Marian Kachniarz Format: A5 , s. 216, oprawa miękka ISBN: 978-83-7601-290-2 Cena internetowa: 44,10 zł Cena w księgarni: 49 zł

WWW.MEDICINAFUTURA.PL

01/2009

RECENZJE