Mecicina Futura

TEMAT NUMERU: REHABILITACJA POUDAROWA

Nr 02/2008 (2) ISNN: 1899-4156

www.medicinafutura.pl

Bezpieczne kodowanie Rehabilitacja poudarowa

Górnośląskie Centrum Rehabilitacji

Recepta prawna

NFZ o rehabilitacji

Delfinoterapia pierwsze w Polsce DELFINARIUM

Zasady

zaopatrzenia

w wyroby medyczne, będące przedmiotami ortopedycznymi

Rehabilitacja jest moim sensem życia rozmowa z prof. Jerzym Kiwerskim

DE FACTO

2

www.medicinafutura.pl

SPIS TREŚCI

O

ddajemy w Państwa ręce kolejny numer pisma, tym razem poświecony rehabilitacji. Jak wiadomo, w Polsce odpowiedzialność za rehabilitację spoczywa na Ministerstwie Zdrowia i Opieki Społecznej. Jednak patrząc z boku na problem można zauważyć, że sytuacja osób niepełnosprawnych zamiast uaktywniać działania Państwa, staje się jego ciężarem. Rehabilitacja jest szeroką dziedziną. Tę społeczną i zawodową pozostawmy Państwu i społeczeństwu.

Chociaż jedna bez drugiej nie ma pełnej mocy usprawniania, przyjrzyjmy się jednak rehabilitacji medycznej.

Nowoczesne metody i nowoczesne spojrzenie, jakie prezentujemy w piśmie, być może usprawni mechanizmy opieki zdrowotnej. Zrehabilitujmy dostęp do wczesnej rehabilitacji poudarowej. Dajmy szansę zaistnienia w Polsce terapii wspomagających, jak delfinoterapia. A przede wszystkim pamiętajmy jak wielkie znaczenie ma tu czas...

Zapraszam do lektury Małgorzata Dziurzyńska

Wydawca: Software B2B Sp. z o.o.

4

Repty

9

Recenzje

Lucas CPR

17

Delfinoterapia

22

CPI, Veracomp...

Tel. +48 22 427 36 54, Fax +48 22 244 24 59

malgorzata.bladowska@software.com.pl Redaktor prowadzący: Małgorzata Dziurzyńska malgorzata.dziurzynska@software.com.pl Zespół redakcyjny: Joanna Jargiło joanna.jargilo@software.com.pl Projekt makiety: Kamil Janiak Skład: Kamil Janiak Tagowanie: Michał Marton

26

Kierownik produkcji: Marta Kurpiewska Logo: Joanna Malik

informacje były poprawne, jednakże nie bierze odpowiedzialności

firm i zostały użyte wyłącznie w celach informacyjnych.

Teksty opublikowane w dziale De integro są płatne.

sprawozdania z konferencji

Rehabilitacja – sens życia NFZ o rehabilitacji

36

Bezpieczne kodowanie

40

Procesy decyzyjne

za efekty wykorzystania ich.

Wszystkie znaki firmowe zawarte w piśmie są własnością odpowiednich

pierwsze polskie delfinarium

32

medicinafutura@medicinafutura.pl Redakcja dokłada wszelkich starań, by publikowane w piśmie

test rozwiązania

wywiad z prof. Kiwerskim

Druk: ArtDruk

Osoby zainteresowane współpracą prosimy o kontakt:

Wolters Kluwer, Borgis

14

ul. Bokserska 1, 02-682 Warszawa, Polska

Redaktor naczelny: Małgorzata Bladowska

rehabilitacja poudarowa

recepta prawna

według GS1

w opiece zdrowotnej

3

DE FACTO

Rehabilitacja poudarowa W Polsce rocznie na udar mózgu zapada 60 000 osób. Udar mózgu stanowi główną przyczynę niesprawności osób powyżej 45 roku życia. Ten olbrzymi problem nadal czeka na rozwiązanie.

Udar mózgu jest nagłym stanem neurologicznym, który zmusza lekarza do jak najszybszego postawienia rozpoznania, nieraz bardzo intensywnego postępowania, stworzenia warunków właściwej opieki i przywrócenia funkcji (ruchowych, psychicznych, społecznych, zawodowych itp.) poprzez czasem niezwykle długi okres rehabilitacji. W sytuacji, gdy chory trafia do ośrodka leczącego bardzo szybko a możliwości terapeutyczne są odpowiednio dobre, następuje minimalizacja objawów ubytkowych. Problem zaczyna się, gdy stopień uszkodzenia układu nerwowego uniemożliwia powrót pacjenta do poprzedniego stylu życia.

Na świecie z powodu udaru umiera rocznie 4,6 mln ludzi (3,2 mln w krajach rozwijających się i 1,2 mln w wysoko rozwiniętych). W Polsce rocznie na udar mózgu zapada 60000 osób. Niestety, w porównaniu z krajami wysoko rozwiniętymi, umieralność w naszym kraju jest wciąż bardzo wysoka i wynosi 106,4/100000 mężczyzn i 78,7/100000 kobiet. Na dodatek 70% przeżywających udar w porównaniu z 50% w krajach wy-

4

soko rozwiniętych staje się niepełnosprawnymi. Udar mózgu stanowi główną przyczynę niesprawności osób powyżej 45 roku życia. Ten olbrzymi problem zdrowotny, społeczny a także ekonomiczny mimo wielu wysiłków ze strony środowiska medycznego, stworzenia narodowego programu i innych inicjatyw, nadal czeka na rozwiązanie.

Europejska Inicjatywa Udarowa (European Stroke Initiative- EUSI) zaleca, aby u każdego pacjenta rozważyć możliwość leczenia rehabilitacyjnego i zacząć je jak najwcześniej. Model usprawniania jest zbieżny z tym obowiązującym w całej rehabilitacji. Cechuje go wczesność, ciągłość, kompleksowość i powszechność. Proces zapoczątkowany na oddziale udarowym powinien być kontynuowany w warunkach oddziału wczesnej rehabilitacji neurologicznej, w razie konieczności również wtórnej lub w warunkach opieki ambulatoryjnej, domowej, czy instytucjonalnej. Kompleksowość działania gwarantuje wyspecjalizowany zespół interdyscyplinarny (rehabilitation team) składający się z lekarza specjalisty re-

www.medicinafutura.pl

DE FACTO habilitacji medycznej, specjalisty neurologa, fizjoterapeuty, logopedy, psychologa, pielęgniarki, terapeuty zajęciowego oraz pracownika socjalnego. Za wzorzec uznano powszechność dostępu do rehabilitacji tzn. każdy pacjent zakwalifikowany do leczenia w oddziale rehabilitacyjnym na taki oddział trafia.

Zespół ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu opracował wytyczne dotyczące prowadzenia wczesnej rehabilitacji poudarowej. Powinna ona obejmować kinezyterapię indywidualną- minimum 60 min./dobę, kinezyterapię grupową- min. 30 min./dobę, rehabilitację zaburzeń mowy- minimum 30 minut 5 razy w tygodniu oraz rehabilitację zaburzeń innych funkcji behawioralno- poznawczych (uwagi, spostrzegania, pamięci, myślenia, zdolności przestrzennych i konstrukcyjnych, funkcji wykonawczych- organizowania i kontroli każdej złożonej aktywności poznawczo emocjonalnej) – minimum 30 minut 5 razy w tygodniu. Nie zagłębiając się w poszczególne elementy procesu usprawniania, chciałbym jedynie zwrócić uwagę na bardzo istotny problem. Podjęcie takich działań jest możliwe tylko w warunkach szpitalnych, przy akceptacji i odpowiedniej motywacji chorego. Wg tego samego opracowania statystycznego 68,5 % chorych po udarze zostało wypisanych do domu a 7,7% do domów pomocy społecznej, zakładów opiekuńczo leczniczych i innych oddziałów opieki długoterminowej, jedynie 19% trafiło na oddział rehabilitacji neurologicznej. Wydaje się, że problem tkwi nie tylko w bazie szpitalnej (wg autorów brakuje w Polsce prawie 800 łóżek wczesnej rehabilitacji), ale również w odpowiedniej organizacji pracy pomiędzy oddziałami.

Kluczem do sukcesu wydaje się współpraca wszystkich instytucji związanych z leczeniem i opieką nad pacjentami po udarze mózgu. Poza rozwiązaniami systemowymi polegającymi na tworzeniu sieci oddziałów i pododdziałów udarowych współpracujących z oddziałami wczesnej i wtórnej rehabilitacji, najistotniejszą rolę do spełnienia mają lekarze neurolodzy prowadzący pacjentów po udarach w szpitalach i poradniach oraz lekarze podstawowej opieki zdrowotnej.

Nadal nie jest powszechnym przekonanie wśród lekarzy o konieczności możliwie najszybszego podjęcia usprawniania po udarze. Kwalifikacja do tego typu leczenia odbywa się zwykle w sposób spontaniczny i bardzo często zależy od osobistego zaangażowania lekarza. Na tym etapie koordynacja leczenia neurologicznego i rehabilitacyjnego okazuje się być najtrudniejsza. Problem jest złożony, przede wszystkim te dwa etapy leczenia prowadzą najczęściej osoby z różnymi specjalizacjami, funkcjonujący w dwóch różnych środowiskach, które spotykają się jedynie przy okazji niektórych konferencji i sympozjów. Niewiele jest ośrodków posiadających oddział wczesnej rehabilitacji przy oddziale udarowym. Sytuacja taka powoduje, że przeniesienie chorego na oddział rehabilitacyjny odbywa się w trybie uzgadniania, organizowania miejsca a nie w sposób automatyczny.

Ponadto pacjent na oddziale wczesnej rehabilitacji nie jest już traktowany jako ostry ani podostry stan wymagający nadzoru- w tym względzie możliwości są zwykle bardzo małe.

Również diagnostyka w tego typu ośrodkach bywa traktowana jako zbędna a poprzez system, który odbiera lekarzowi ze

www.medicinafutura.pl

Kluczem do sukcesu wydaje się współpraca wszystkich instytucji związanych z leczeniem i opieką nad pacjentami po udarze mózgu specjalizacją z rehabilitacji medycznej możliwość kierowania na badania, utrwala się ten stereotyp. Wydaje się, że oddziały wczesnej rehabilitacji organizowane przy udarowych są idealnym rozwiązaniem ze względu na bezpośredni kontakt personelu, bezpieczeństwo transportu pacjenta, zwiększenie możliwości diagnostycznych. Z moich obserwacji wynika, że chorzy trafiają do oddziałów rehabilitacyjnych często zbyt wcześnie, w niestabilnym stanie internistycznym. Wiadomo jakie są przeciwwskazania do przyjęcia na oddział rehabilitacji po udarze: niewydolność oddechowo- krążeniowa powodująca hipoksję i hiperkapnię, silne bóle w klatce piersiowej w czasie 24 godzin przed przyjęciem, istotne zaburzenia rytmu serca i ostra zakrzepica żył głębokich. W przypadku czysto ruchowych ubytków neurologicznych proces rehabilitacji jest zwykle skuteczny w stopniu odpowiadającym wyjściowemu poziomowi uszkodzenia. Usprawnianie ruchowe, jego zakres i możliwości powinny być dostosowywane indywidualnie do każdego pacjenta. Istotna dla bezpieczeństwa tego procesu jest ocena wydolności wysiłkowej chorego, wydolności układu krążenia i układu oddechowego. W tym przypadku nieocenionym okazuje się doświadczenie lekarzy zajmujących się rehabilitacją kardiologiczną i ponownie możliwości diagnostyczne.

Wymienione wyżej normy czasowe kinezyterapii wydają się być czasami zbyt małe dla chorych z dużym ubytkiem neurologicznym. Zdecydowanie wydłużenie okresu pracy indywidualnej fizjoterapeuty z pacjentem wpływa na postęp procesu usprawniania i bardzo pozytywnie oddziałuje na psychikę pacjenta.

Wytworzenie tej specyficznej więzi, atmosfery wzajemnego zaufania, jest gwarancją sukcesu. Zastosowanie takich metod jak wymuszona ograniczaniem terapia ruchowa (constraint- induced movement therapy- CIMT), trening na bieżni z podparciem zmniejszającym ciężar ciała (body-weight-supported treadmill training- BWSTT), terapia spastyczności toksyną botulinową, wspomaganie neurofarmakologiczne stymulujące różne układy neuroprzekaźnikowe, neurostymulacja elektryczna (FES, TMS) czy trening przy użyciu urządzeń zautomatyzowanych oraz ćwiczenia w wirtualnej rzeczywistości, daje szansę zwiększenia skuteczności rehabilitacji przy mniejszym nakładzie pracy fizjoterapeutów i skróceniu czasu usprawniania. Popularność tych metod jest jednak wciąż niewielka.

Chciałbym poruszyć w tym artykule dwa zagadnienia, które są istotnymi a rzadko omawianymi w publikacjach. Pierwszym z nich wydaje się być rehabilitacja pacjentów po udarach na

5

DE FACTO

tle istotnego hemodynamicznie zwężenia tętnic szyjnych.

W Polsce standardem przyjętym i wymaganym przez NFZ jest wykonywanie badań dopplerowskich wszystkim pacjentom z niedokrwieniem mózgu. Niestety z wielu przyczyn na oddziały rehabilitacyjne wciąż trafiają pacjenci bez wyniku badania usg tętnic szyjnych. Jest to istotne szczególnie u chorych z niedużymi ubytkami neurologicznymi i małymi ogniskami niedokrwiennymi (powstałymi na tle dużego stopnia zwężeń tętnic szyjnych) stwierdzanymi w badaniach obrazowych. Otóż w opublikowanym obszernym przeglądzie wiarygodnych danych naukowych American Academy of Neurology stwierdzono, że dla grupy pacjentów ze zwężeniem równym lub większym od 50% liczba chorych, którzy musieli być poddani leczeniu chirurgicznemu, aby zapobiec jednemu udarowi niedokrwiennemu po tej samej stronie w ciągu 5 lat wynosiła 5 dla pacjentów zrandomizowanych w ciągu 2 tygodni po ostatnim epizodzie niedokrwiennym w stosunku do liczby 125 dla pacjentów zrandomizowanych w okresie wynoszącym powyżej 12 tygodni.

W tym kontekście pacjentów z tego typu zwężeniem bezpośrednio po pobycie w oddziale neurologii należałoby kierować do chirurgów naczyniowych albowiem wystarczy wówczas wykonać 5 endarterektomii czy przezskórnych angioplastyk, by uniknąć udaru.

Ryzyko udaru nawrotowego u pacjentów ze zwężeniami tęntnic szyjnych osiąga wartość 19,2 % w ciągu 3 miesięcy od udaru Obecnie chorzy są operowani najwcześniej po 3 miesiącach od udaru (wówczas, aby uchronić jednego pacjenta od udaru, wg statystyk należy wykonać 25 razy więcej zabiegów) a cały proces rehabilitacji stacjonarnej kończy się najczęściej przed zabiegiem. Coraz liczniejsze doniesienia o wczesnym leczeniu operacyjnym pacjentów po udarach mózgowych z niewielkim ubytkiem neurologicznym i ze zwężeniami sugerują poprawę nie tylko w perfuzyjnych badaniach obrazujących, ale również kliniczną, co z następową intensywną rehabilitacją w konsekwencji powinno przynieść lepsze efekty ostateczne terapii. Z kolei inne randomizowane badania sugerują, że zmniejszenie ryzyka udaru u pacjentów ze zwężeniem tętnicy szyjnej jest większe w stosunku do strony przeciwnej niż operowanej. Potwierdza to hipotezę, która wynikała z kontrolnych badań usg po zabiegach udrażniania stwierdzających wyraźną normalizację przepływu w przeciwległej tętnicy często też zajętej procesem miażdżycowym, ale w stopniu nie znaczącym hemodynamicznie. Obciążenie pa-

6

cjenta wysiłkiem powoduje dodatkowe wzmożenie prędkości przepływu w tym naczyniu, co niewątpliwie podwyższa ryzyko udaru nawrotowego przeciwstronnie do już dokonanego w efekcie stwierdzonej stenozy. Ryzyko udaru nawrotowego po TIA lub niewielkim udarze niedokrwiennym jest znacznie wyższe niż dotychczas szacowano. Około 15- 20% pacjentów z udarem mózgu ma poprzedzające przemijające napady niedokrwienne. Ryzyko udaru nawrotowego u pacjentów ze zwężeniami tętnic szyjnych jest największe spośród wszystkich grup etiologicznych i osiąga wartość w ciągu 3 miesięcy od udaru 19,2% co stanowi, że co piąty pacjent po udarze na tle stenozy tętnicy szyjnej ma ponowny incydent w okresie 3 miesięcy, czyli w czasie, gdy najczęściej trafia do rehabilitacji instytucjonalnej. W przypadku zwężeń bezobjawowych leczenie chirurgiczne jest skuteczniejsze niż samo leczenie zachowawcze pod warunkiem, że jest prowadzone w ośrodku, w którym całkowite ryzyko powikłań angiografii i zabiegu jest mniejsze niż 3%. Rozpowszechnienie badań ultrasonograficznych nie tylko w oddziałach neurologicznych, ale również w oddziałach rehabilitacyjnych i wszystkich ośrodkach zajmujących się pacjentami po udarach łącznie z szeroko pojętą wtórną profilaktyką, niewątpliwie przyczyniłoby się do poprawy wskaźników niesprawności u chorych neurologicznych.

Kolejnym istotnym elementem procesu usprawniania jest rehabilitacja neuropsychologiczna. Zaburzenia funkcji językowych, percepcji przestrzennej, uwagi, pamięci, liczenia i praksji są częstą konsekwencją uszkodzenia mózgu, zwłaszcza udaru, oraz ważną przyczyną niesprawności. Towarzyszą temu zmiany przedchorobowych cech osobowości, względnie stałych wzorców zachowania, zachwianie systemu wartości, zmiana wizerunku własnej osoby i samooceny. Zaburzenia emocjonalne (stany depresyjne, lękowe, drażliwość, impulsywność, niedostosowanie afektu, zobojętnienie) mogą być zarówno skutkiem nieprawidłowego funkcjonowania struktur mózgowych, jak i reakcją psychologiczną na dramat utraty zdrowia a w konsekwencji wielu podstawowych wartości i dóbr. Rehabilitacja neuropsychologiczna to zespół różnych oddziaływań terapeutycznych, które mają na celu łagodzenie poznawczych, emocjonalnych i społecznych skutków nabytego uszkodzenia mózgu. Jej teoretyczne podstawy wyprowadzone są z zakresu: • • • •

neuropsychologii klinicznej (wiedza o relacji mózg- zachowanie), psychologii kognitywnej (teoretyczne modele funkcji poznawczych w normie), psychologii behawioralnej (wiedza o strategiach uczenia się), neurobiologii zachowania.

Wyróżniamy kilka sfer rehabilitacji funkcji poznawczych: Rehabilitacja afazji – wprowadzona już w XIX wieku, do tej pory jednak nie wykonano dużych badań populacyjnych, które potwierdziłyby jej skuteczność. Z przeglądu literatury do 1999 roku wynika, że terapia mowy i języka u osób z afazją nie oka-

www.medicinafutura.pl

DE FACTO zała się ani jednoznacznie skuteczna, ani jednoznacznie nieskuteczna w przeprowadzonych badaniach randomizowanych.

Jednakże w niektórych próbach klinicznych intensywny program leczniczy okazał się być skuteczniejszym od nieustrukturalizowanej stymulacji. Również udowodniono, że semantyczna i fonologiczna terapia anomii poprawia funkcje komunikacyjne.

Obiecująca jest farmakoterapia afazji. Konwencjonalna rehabilitacja mowy i funkcji językowych jest droga i czasochłonna, pożądane byłoby więc stosowanie wspomagających ją środków farmakologicznych. W jednym z badań randomizowanych wykazano, że podanie amfetaminy tuż przed rehabilitacją mowy wiąże się wyraźniejszą niż przy stosowaniu jedynie działań logopedycznych poprawą mowy u chorych z afazją po udarze mózgu. Z przeglądu badań wynika, że donepezil wydaje się najbardziej obiecującym lekiem w leczeniu afazji, będącej odległym powikłaniem udaru mózgu. Pozytywne wyniki otrzymano również w wyniku zastosowania przezczaszkowej stymulacji magnetycznej, której korzystne działanie przypisuje się supresji nieuszkodzonej kory i zapobieganiu tonicznemu hamowaniu uszkodzonej półkuli odpowiedzialnej za mowę.

Rehabilitacja zespołu – pomijania stronnego (ang. unilateral spatial neglect)- obecność tego objawu u pacjentów po udarze mózgu wiąże się ostatecznie z niewielką poprawą w zakresie niezależności pacjenta. W kilku doniesieniach stwierdzono, że trening przeszukiwania wzrokowego, czytania, kopiowania i opisywania figur doprowadził do istotnego statystycznie, częściowego ustąpienia pomijania stronnego. Słabiej udokumentowana skuteczność opisywana jest w przypadkach terapii metodą naprowadzania przestrzenno- ruchowego lub wzrokowo- przestrzenno- ruchowego (ang. spatio- motor, visual- spatio- motor cueing), naprowadzania wzrokowego z bodźcem kinetycznym. Podobnie pozytywne wyniki dotyczą sprzężenia zwrotnego wspomaganego wideo (video feedback), wzrokowo- ruchowego sprzężenia zwrotnego (visuo- motor feedback), treningu podtrzymywanej uwagi, podwyższania uwagi lub naprowadzania uwagi przestrzennej. Inne metody ocenione jako przynoszące kliniczną poprawę to przezskórna elektryczna stymulacja mięśni karku po stronie lewej, wykorzystanie okularów pryzmatycznych, wymuszone używanie lewego pola widzenia lub lewego oka a także trening komputerowy.

Próby farmakoterapii zespołu zaniedbywania stronnego wiążą się z zastosowaniem guanfacyny- agonisty receptorów alfaadrenergicznych. Pierwsze doniesienia o tego typu leczeniu neuromodulującym są zachęcające.i Rehabilitacja zaburzeń uwagi – w trakcie wczesnej rehabilitacji poudarowej nie udało się znaleźć dowodów pozwalających na rozróżnienie między efektami specyficznego treningu uwagi a rezultatami spontanicznego powrotu do zdrowia. W późniejszym okresie usprawniania skuteczność tej formy terapii została potwierdzona.

Rehabilitacja pamięci – typ i intensywność treningu wpływają na różnorodność efektów, w zależności od uszkodzenia pętli neuronowych, profilu upośledzenia funkcjonalnego, wieku i płci pacjenta, czasu, jaki upłynął od zachorowania, poziomu edukacji chorych, sytuacji społecznej i zawodowej.

Brakuje prac porównujących trening pamięci w środowisku

www.medicinafutura.pl

wirtualnym z uczeniem się bez tej techniki- obie metody są powszechnie stosowane. Brak jednoznacznych zaleceń skłania do stosowania zindywidualizowanych programów terapeutycznych.

Rehabilitacja apraksji – istnieją w literaturze dowody potwierdzające skuteczność leczenia apraksji za pomocą strategii kompensacyjnych. Jako, że przeniesienie efektów treningu na inne czynności jest trudne do osiągnięcia, terapia powinna skupiać się na specyficznych zadaniach, wykonywanych w konkretnym kontekście zbliżonym do codziennego życia pacjenta.

Rehabilitacja akalkulii – istnieją dwa podejścia do tego zagadnienia. Pierwsze to rekonstytucja albo ponowne uczenie się, polegające na odzyskiwaniu przez intensywny trening umiejętności utraconych w wyniku uszkodzenia mózgu.

Drugie podejście zakłada wykorzystanie strategii „odwodów” czyli opierania się na pozostałych możliwościach pacjenta.

Z dostępnych dowodów wynika, że procedury rehabilitacyjne wykorzystane w terapii poszczególnych zaburzeń liczenia okazały się skuteczne. Nie zbadano jednak jaki wpływ na terapię akalkulii wywiera upośledzenie uwagi albo funkcji wykonawczych.

W dziedzinie rehabilitacji neuropsychologicznej występują liczne trudności metodologiczne w aspekcie spełnienia wymogu najwyższego stopnia dowodu naukowego (eksperyment z randomizacją, grupą kontrolną, ślepą próbą, kontrolą wszystkich istotnych zmiennych). Tym cenniejsze są wciąż nowe doniesienia o podejmowanych próbach nowych terapii w oparciu o posiadana wiedzę neurobiologiczną, neurofarmakologiczną i neuropsychologiczną.

Na koniec chciałbym poruszyć problem szkolenia lekarzy a także szeroko pojętej profilaktyki. Zarówno system szkolenia specjalizacyjnego w zakresie neurologii jak i rehabilitacji, nie przewidują szkoleń o odpowiednio dużym zakresie tematyki i przedziale czasowym by mogło to zmienić sposób postępowania lekarza skazanego na co dzień na stereotypy. Brak jest również kursów praktycznych o tematyce rehabilitacyjnej dla neurologów po specjalizacji oraz odwrotnie z neurologii dla specjalistów z zakresu rehabilitacji. Wydaje się, że wprowadzenie sytemu szkoleń z możliwością uzyskiwania tzw. umiejętności z zakresu pewnego wycinka wiedzy potrzebnego w codziennej pracy byłoby dobrym rozwiązaniem. Zbliżenie tych dwóch śro-

Wzorcem jest system, w którym pacjent doznający udaru trafia do oddziału udarowego a następnie poddawany jest wczesnej rehabilitacji

7

DE FACTO

dowisk na pewno przyniosłoby z czasem wymierne efekty. Nie funkcjonują również w Polsce kliniki neurorehabilitacji, które mogłyby być miejscem staży i szkoleń dla lekarzy zajmujących się zagadnieniem usprawniania pacjentów neurologicznych.

Oprócz działalności czysto medycznej i organizacyjnej wydaje się, że największym problemem jest zmiana stereotypów myślowych i przełamanie barier w ludzkich głowach.

Najskuteczniejszym sposobem leczenia jest bowiem profilaktyka, która zarówno w postaci czynnej, jak i biernej, nie spełnia swojej funkcji. By chory zrozumiał ogrom niebezpieczeństw związanych z zachorowaniem musi zaistnieć wola ze strony lekarza prowadzącego. Przypuszczam, że nie tylko w polskim systemie służby zdrowia czas, jaki lekarz poświęca na wyjaśnienie mechanizmu choroby, przyczyn, możliwości minimalizacji jej skutków a także bezwzględnej konieczności zmiany trybu życia, który doprowadził do katastrofy naczyniowo- mózgowej jest szczególnie obecnej dobie niedoborów kadry lekarskiej ograniczony. Takiego sposobu działania lekarzy i zwiększenia czasu poświęconego pacjentowi nie jest w stanie wymóc żaden system ani standardy postępowania.

Nie przekłada się to bowiem na bezpośredni efekt leczenia a wręcz czasami ogranicza czas na rutynowe działania.

W mojej praktyce przekonuję się, że jeżeli choremu nie poświęci się w odpowiednim czasie po udarze kilkudziesięciu minut rozmowy nie mającej nic wspólnego z aktualnym leczeniem i rehabilitacją to pacjent wychodząc ze szpitala jest przeko-

R

8

E

K

L

A

M

nany, że zakończono leczenie a zalecenia podane w karcie informacyjnej są gwarancją utrzymania swojego stanu zdrowia w przyszłości. Patrząc jednak na powracających chorych, zarówno w formie wizyty chorego w poradni neurologicznej, rehabilitacyjnej, kolejnego etapu rehabilitacji stacjonarnej lub w najgorszym przypadku ponownego udaru mam wrażenie, że nasza działalność profilaktyczna jest niewystarczająca.

Wydaje się, że bardzo skutecznym elementem edukacji pacjenta są prelekcje w ramach oddziału lub szpitala z możliwie najbardziej obrazowym przedstawieniem mechanizmu udaru tak, by chory na każdym poziomie intelektualnym przyswoił sobie istotę choroby.

Reasumując: wzorcem jest system, w którym pacjent doznający udaru trafia do oddziału udarowego z szerokimi możliwościami diagnostycznymi, leczniczymi, ale również kinezyterapeutycznymi a następnie w tym samym ośrodku poddawany jest wczesnej rehabilitacji poudarowej przez współpracujący zespół specjalistów i ostatecznie opuszcza szpital wyedukowany i przygotowany fizycznie oraz psychicznie do funkcjonowania w warunkach ambulatoryjnych czy też zakładu opiekuńczoleczniczego.

Jarosław Szczygieł Górnośląskie Centrum Rehabilitacji „REPTY”

A

www.medicinafutura.pl

RECENZJE Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty

KOMENTARZ Prezentowana książka jest pierwszym na rynku komentarzem do ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Przedstawia analizę przepisów według stanu prawnego na dzień 30 września 2008 r., z uwzględnieniem problemów występujących w praktyce i orzecznictwie sądowym. Kompleksowo omawia zasady wykonywania zawodu, które wynikają nie tylko z ustawy, ale także z wielu innych aktów prawnych. Analizuje stosunki lekarzy z innymi podmiotami systemu ochrony zdrowia, zwłaszcza organami samorządu zawodowego i Narodowym Funduszem Zdrowia. Szczególne miejsce poświęca relacji lekarz – pacjent. Lekturę komentarza polecamy lekarzom, pracownikom zakładów opieki zdrowotnej, organizacjom pozarządowym oraz prawnikom, jak i wszystkim zainteresowanym tą problematyką. Będzie on przydatny również dla studentów, stażystów i wykładowców uczelni medycznych oraz organizatorów kształcenia podyplomowego.

Autorzy: Eleonora Zielińska, Elżbieta Barcikowska-Szydło, Mirosława Kapko, Katarzyna Majcher, Krzysztof Sakowski, Witold Preiss.

Format: A5, s. 808, oprawa: oprawa twarda , ISBN: 978-83-7601-315-2 cena w księgarni: 169,00 zł

Zarządzanie komercyjną firmą medyczną

„Ginekologia onkologiczna – wiedza i humanizm”

W książce adresowanej przede wszystkim do menedżerów firm medycznych, inwestorów oraz innych osób zainteresowanych sektorem ochrony zdrowia przedstawiono strategiczne, marketingowe, ekonomiczne, finansowe, informatyczne, personalne organizacyjne narzędzia wykorzystywane w procesie skutecznego zarządzania komercyjnymi firmami medycznymi. Głównym celem autorów publikacji jest dostarczenie menedżerom prywatnego biznesu medycznego efektywnych metod i narzędzi rywalizowania nie tylko z krajowymi podmiotami świadczącymi usługi medyczne, lecz również z zagraniczną konkurencją. Autorzy książki są pracownikami naukowymi wyższych uczelni oraz praktykami gospodarczymi zajmującymi się polskim systemem ochrony zdrowia.

Podręcznik stanowi kompedium wiedzy niezbędnej w codziennej pracy lekarzy różnych specjalności zajmujących się szczególną dziedziną medycyny jaką jest ginekologia onkologiczna. W niniejszej, pierwszej części podręcznika zostały poruszone podstawowe problemy z dziedziny będącej przedmiotem tego opracowania, takie jak: definicja onkologii, ginekologia onkologiczna jako specjalizacja, badania epidemiologiczne, ewolucja klasyfikacji stopni zaawansowania klinicznego w onkologii, badanie ginekologiczne, cel leczenia, czynniki rokownicze w nowotworach złośliwych narządów płciowych kobiety, znaczenie limfadenektomii w leczeniu raka narządów płciowych kobiecych oraz rozdziały z zakresu diagnostyki: patomorfologia, metody obrazowe, markery nowotworowe i cytokiny.

Podręcznik zawiera również rozdziały dotyczące opieki paliatywnej i rehabilitacji psychofizycznej w chorobach nowotworowych narządów płciowych kobiety. Do kupienia w księgarni internetowej www.ksiegarniamedyczna.eu.

Autorzy: Kazimierz Perechuda, Marcin Kowalewski Format: A5 , s. 268, oprawa: oprawa miękka ISBN: 978-83-7601-307-7 Cena internetowa: 53,10 zł Cena w księgarni: 59 zł

Rok wydania: 2008 Wydanie I ISBN 978-83-85284-81-9 Oprawa: twarda, okładka foliowana Format: B5, łącznie 112 stron

www.medicinafutura.pl

pod redakcją Jana Zielińskiego

9

DE INTEGRO

Jak walczyć

z zadłużeniem szpitali mechanizmy i sposoby oddłużania

Jakub Piotrowski Zastępca Dyrektora

ds. Zakupu Wierzytelności

Sytuacja na rynku służby zdrowia

Szacowana wartość rynku usług medycznych to ok. 50 miliardów złotych, z czego prawie 10% jest długiem wymagalnym.

Pozostała część to koszty na inwestycje i długi. Rocznie Polska wydaje na ten cel 4% PKB, a według szacunków powinniśmy przeznaczać około 9%. Dla porównania Polska wydaje 558 $ na mieszkańca, Węgry 787 $, Słowacja 649 $, Czechy 972 $.

Ponadto Luksemburg miał 5 razy, a Portugalia 2,5 razy większe nakłady na leczenie jednego mieszkańca niż Polska. Także infrastruktura służby zdrowia - zwłaszcza szpitale – jest w bardzo złym stanie. Co piąty obiekt został wybudowany po 1990 roku, a według szacunków niezbędne remonty i modernizacja oraz wymiana aparatury medycznej na nowoczesną pochłonęłyby od razu kwotę 9 mld zł. Część tych środków mogłaby być przeznaczona na inwestycje. Niestety, polityka Narodowego Funduszu Zdrowia i Ministerstwa Zdrowia nie nadąża za rozwojem medycyny. Co prawda procent PKB przekazywany na opiekę zdrowotną co roku się zwiększa, jednak wzrost kosztów świadczeń oraz potrzeba modernizacji i inwestycji w sektorze medycznym postępują znacznie szybciej. Doskonale widać niedofinansowanie służby zdrowia, co ma bezpośredni wpływ na brak środków własnych szpitali, które mogłyby zostać przeznaczone na inwestycje.

10

www.medicinafutura.pl

DE INTEGRO W 2009 roku Narodowy Fundusz Zdrowia planuje przeznaczyć ponad 53,6 mld zł na świadczenia zdrowotne. Z tej kwoty na lecznictwo szpitalne zostanie przeznaczone 23,9 mld zł. Oznacza to, że szpitale otrzymają 1,3 mld zł więcej niż w tym roku. Średni wzrost nakładów na poszczególne zakresy świadczeń opieki zdrowotnej w 2009 roku wyniesie 5,5%.

Dlaczego państwowe szpitale nie radzą sobie z zadłużeniem?

Przede wszystkim powinniśmy zmienić myślenie o placówkach zdrowotnych w kategoriach komercyjnych. Koszty i przychody powinny się bilansować, ponieważ szpital ma za zadanie leczyć ludzi, a nie przynosić zyski. Być może przyczyna leży w sytuacji politycznej, która nie hołduje zasadzie „lepiej zapobiegać niż leczyć”.

Dług państwowych szpitali wynika przede wszystkim z kosztów leczenia zaniżonych przez NFZ, który nie nadąża z wyceną poszczególnych wartości usług medycznych. Szacujemy, że kwoty podawane przez NFZ są odpowiednie wartościom sprzed kilku lat, a ich aktualizacja powinna odbywać się na bieżąco tak, aby szpitale nie musiały dokładać do lecznictwa. Siłą rzeczy, ten system powoduje zaciąganie kolejnych kredytów i zobowiązań wobec Państwa, gdyż różnica między dofinansowaniem a wartością rzeczywistą stale wzrasta, a przecież sektor finansowy powinien wspierać uzdrowienie systemu finansowania służby zdrowia. Niestety, ani Ministerstwo Zdrowia ani banki nie chcą angażować kapitału w sektor o wysokim stopniu ryzyka. Zgodnie z prawem szpital nie może ogłosić upadłości, nie może też zbankrutować. Jedynym rozwiązaniem na ewentualne zamknięcie placówki jest jej likwidacja, ale likwidowanie szpitali jest działaniem ostatecznym, na które żadne państwo nie powinno się decydować. Ta sytuacja doprowadza szpitale do skrajnych posunięć: zwolnienia, brak wypłat, nie przyjmowanie pacjentów, czy strajki. Przecież w Polsce mamy wielu świetnych dyrektorów – menedżerów szpitali, którzy do prawidłowego funkcjonowania placówki potrzebują rozwiązania przede wszystkim w skutecznym dialogu z polityką, a nie jednorazowego umorzenia długów. Przykładem może być ostatnia informacja, że do 160 szpitali ma trafić 150 mln zł na publiczną spłatę zobowiązań. Niestety pokazuje to szpitalom zgubną drogę wyłącznie do regularnego zadłużania się. Bo dlaczego zarząd szpitala ma dbać o kondycję finansową, skoro Państwo umorzy wszystkie długi i nagrodzi dodatkowym kapitałem źle prosperujące SP ZOZ-y?

Restrukturyzacja SP ZOZ i przekształcanie w spółki handlowe

W Polsce mamy 742 szpitale, z czego 60 zostało już przekształconych w spółki prawa handlowego. Oprócz tego działa jeszcze ponad 150 szpitali prywatnych. Placówki, które przeszły transformację formy prawnej, funkcjonują według obowiązujących przepisów, tj. w oparciu o ustawę o zakładach opieki zdrowotnej i kodeks handlowy. Oznacza to, że mają udziałowców i kierownictwo, które zarządza i inwestuje środki finansowe placówki, a tym samym reguluje jej rentowność. Oczywiście, sytuacja ta niesie za sobą także restrukturyzację w części kadr, jednak w żadnej spółce prywatnej zarząd nie pozwoli na przerost zatrudnienia i nadwyżkę

www.medicinafutura.pl

kosztów. Dzięki takim działaniom koszty funkcjonowania spółek prywatnych spadły nawet o 30% w porównaniu do ich publicznych odpowiedników.

To, na co warto zwrócić uwagę – placówki przekształcone w spółki kapitałowe nie spowodowały jakichkolwiek ograniczeń w dostępie do świadczeń zdrowotnych. Pacjenci – tak, jak dotychczas – przyjmowani są nieodpłatnie, szpitale świadczą ten sam zakres usług, a głównym źródłem ich finansowania jest nadal kontrakt z NFZ. Zgodnie z programem naprawczym opracowanym przez Ministerstwo Zdrowia i resort finansów, od 2009 roku przekształcanie w spółki prawa handlowego miało dotyczyć wszystkich szpitali. Prezydent Lech Kaczyński zawetował trzy z sześciu ustaw zdrowotnych: o ZOZ-ach, o pracownikach ZOZ-ów oraz ustawę wprowadzającą reformę służby zdrowia. Jak powiedział, „nie dopuści do prywatyzacji służby zdrowia” W myśl ustawy szpitale miały dostać rok na wymaganą transformację. Placówki najbardziej zadłużone, które wymagały programów naprawczych miały być wspierane przez agencję państwową nadzorującą restrukturyzację ZOZ.W związku z koniecznością wdrożenia standardów unijnych dotyczących czasu pracy lekarzy, już na początku 2008 roku większość dyrektorów szpitali podwyższyła wynagrodzenia. Stało się to także przyczyną wzrostu zadłużenia na uregulowanie zobowiązań publicznoprawnych, a dodatkowo szpital będzie musiał zapłacić wyłącznie z własnych środków za zobowiązania tegoroczne. Dużą przeszkodą jest także nierówna kwestia podatkowa. Szpitale prywatne muszą płacić podatek dochodowy od osób prawnych (CIT), podczas gdy placówki publiczne są z niego zwolnione. Ministerstwo zapowiadało, że do czasu uchwalenia ustawy ten problem zostanie rozwiązany: proponowali zwolnić z obowiązku płacenia podatku te placówki, które dopiero przekształcą się w spółki. Szpitale mogły stosować ulgę podatkową do 2010 roku.

Czy prywatyzacja SP ZOZ uzdrowiłaby polską służbę zdrowia?

Sprywatyzowane placówki mają dwie główne zalety: NFZ nie jest ich jedynym źródłem finansowania oraz mogą świadczyć usługi medycznie odpłatnie. To oznacza, że mają szanse na stabilny przypływ gotówki, a tym samym bezpieczne utrzymywanie płynności na działalność bieżącą. Jednak prywatyzacja nie rozwiąże wszystkich problemów. Głównym założeniem tej kwestii jest równy dostęp społeczeństwa do usług medycznych, które Państwo ma obowiązek zagwarantować każdemu obywatelowi kraju. Jeśli szpitale sprywatyzują swoje usługi, okaże się, że 90% Polaków nie będzie miało dostępu do bezpłatnego leczenia. Koszty okażą się zbyt duże, zwłaszcza dla najuboższej części społeczeństwa, jak emeryci, czy renciści. Ideą, która mogłaby stać się rozwiązaniem problemu byłaby częściowa prywatyzacja – czyli wprowadzenie kart pacjenta o zróżnicowanych abonamentach. Pacjent sam mógłby wybierać kwotę i rodzaj usług zawartych w danym pakiecie. Dopóki jednak nie będzie społecznej i politycznej woli na wprowadzanie elastycznych narzędzi do rozwiązania tego problemu, dopóty szpitale będą skazane na ciężką walkę zadłużeniem. Niektóre placówki starają się zlikwidować wierzytelności za pomocą finansów z Unii Europejskiej, ale są one bardzo trudne do zdobycia w przypadku takiej instytucji.

11

DE INTEGRO

Prywatne firmy zamiast banków

Alternatywą dla zadłużonych SP ZOZ-ów może być kredyt bankowy, ale ze względu na wysoki element ryzyka, jest on udzielany sporadycznie i na nieatrakcyjnych warunkach. Od kilku lat obserwujemy natomiast dynamiczny rozwój prywatnych firm udzielających kredytów. MW Trade, Magellan oraz Electus to największe firmy specjalizujące się w finansowaniu wierzytelności publicznych placówek służby zdrowia. Udział firm parabankowych w rynku finansowania SP ZOZ wynosi ponad 5% i stale rośnie. Szpitale chętnie korzystają z usług prywatnych firm, gdyż oferują one dogodne warunki spłaty długu. Działalność na tym niszowym rynku wymaga jednak ogromnych nakładów kapitału, dzięki którym spółki mogą wspierać zadłużone szpitale. Fundusze na ten cel pozyskiwane są z kredytów, ale źródłem dodatkowych środków może być także emisja akcji na GPW. Jest to jedna z przyczyn, dla których firmy działające w tej branży chętnie podejmują decyzję o wejściu na warszawski parkiet. Firmy parabankowe działają w sektorze restrukturyzacji finansów pomagając szpitalom regulować należności wobec dostawców. To powoduje, że szpital zyskuje zdolność finansową na zamawianie usług, leków, opłacenie pracowników i pokrycie kosztów niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania. Umożliwia też rozłożenie zobowiązań na dłuższe okresy, tak aby koszty bieżącej działalności szpitala w danym okresie były niższe. Wyżej wspomniane firmy pomagają finalizować oraz gwarantują zabezpieczenie finansowe zarówno inwestycji zaplanowanych, którym potrzebny jest szybki „zastrzyk” gotówki w celu ich realizacji, jak i inwestycji dopiero planowanych.

Finansowanie inwestycji w połączeniu z restrukturyzacją zobowiązań cywilnoprawnych pozwala wprowadzić kompleksowe rozwiązanie powstałych problemów dotyczących wierzytelności wobec kontrahentów, przy jednoczesnym umożliwieniu rozwoju i unowocześnianiu placówki.

Schemat transakcji na przykładzie spółki M.W. Trade

12

Współpraca z wierzycielami polega na restrukturyzacji zadłużenia SP ZOZ przez dokonanie wykupu wierzytelności, na zasadzie cesji zobowiązań od dostawców SP ZOZ, którymi są między innymi firmy farmaceutyczne, producenci sprzętu, dostawcy mediów oraz inne podmioty świadczące usługi na rzecz służby zdrowia. Firma parabankowa negocjuje z dotychczasowymi wierzycielami sposób i okres zapłaty za zakupione wierzytelności. Spółka - dokonując zakupu wierzytelności - korzysta często z możliwości rozłożenia płatności wobec wierzycieli SP ZOZ na raty. Następnie SP ZOZ ustala nowe zasady spłaty należności wobec firmy, która zaprzestaje naliczania odsetek ustawowych, uzgadnia nowe terminy spłat oraz wysokości prowizji i oprocentowania odsetek od kwoty zobowiązań na warunkach korzystnych dla każdej ze stron. SP ZOZ zobowiązuje się do spłat zobowiązań zgodnie z nowym harmonogramem. Tym samym placówka zyskuje bezpieczeństwo, ponieważ środki otrzymywane z NFZ mogą być wykorzystywane na finansowanie bieżącej działalności i jedynie ich część zostaje przeznaczona na pokrycie zobowiązań.

Potrzebna reforma NFZ

Polskie placówki służby zdrowia finansowane są ze świadczeń społecznych, którymi dysponuje Narodowy Fundusz Zdrowia.

Niestety wycena leków i aparatury medycznej, zgodnie z którą NFZ wypłaca jednostkom środki finansowe na działalność jest niższa niż ceny rynkowe, po których szpitale dokonują zakupów. Ta sytuacja skutkuje powstawaniem długów, z którymi Ministerstwo Zdrowia nie jest w stanie sobie poradzić. Również banki komercyjne nie są skłonne angażować kapitału w sektor o tak wysokim stopniu ryzyka. Nakręca się spirala prowadząca do poważnych konsekwencji, takich jak zwolnienia, strajki czy nawet likwidacja placówek. Jednorazowe umorzenie długów proponowane przez rząd nie przyniesie rozwiązania problemów szpitali. Ważne jest poprawienie jakości zarządzania w służbie zdrowia i wzmocnienie dialogu z NFZ, który powinien dostosować cennik do obecnej sytuacji na rynku medycznym oraz dokonywać systematycznej aktualizacji cen. W pewnym stopniu sytuację rozwiązałoby wprowadzenie koszyka świadczeń gwarantowanych i częściowej odpłatności za leczenie. Nie będzie to łatwe ze względu na stanowisko rządu w tej sprawie.

Ministerstwo Zdrowia coraz częściej przekazuje uprawnienia samorządom bez przeznaczania dodatkowych środków na działalność szpitali.

Niestety, dopóki system finansowania Narodowego Funduszu Zdrowia nie zostanie zreformowany, obecna sytuacja nie zmieni się. Placówki służby zdrowia w dalszym ciągu będą odczuwały problemy wynikające z niedoboru środków niezbędnych na realizację podstawowych inwestycji, które umożliwiają ich prawidłowe funkcjonowanie. Możliwości uzdrowienia służby zdrowia jest wiele, ale jak zwykle nie ma jednego, cudownego leku na wszystkie bolączki. Miejmy nadzieję, że uda się przekształcić naszą służbę zdrowia w dobrze funkcjonujący biznes, gdzie pracownicy będą odpowiednio wynagradzani za pracę, jakość obsługi pozostanie wysoka, a pacjenci bez obaw będą korzystali z opieki medycznej.

www.medicinafutura.pl

RECENZJE

www.medicinafutura.pl

13

TEST

Nowy pracownik SOR Dr Lucas Physio-Control, dział Medtronic, jest czołowym producentem i dystrybutorem sprzętu do ratowania życia (seria defibrylatorów LIFEPAK®, urządzenie do automatycznej resuscytacji LUCAS™) oraz dostawcą rozwiązań z zakresu telemedycyny (sieć LIFENET®). Misją firmy jest pomaganie ofiarom w przypadku Nagłego Zatrzymania Krążenia i w innych ostrych stanach pochodzenia kardiologicznego, począwszy od pierwszej pomocy udzielanej na miejscu zdarzenia, przez opiekę jednostek pogotowia ratunkowego, aż do stabilizacji stanu pacjenta w ośrodku zdrowia. Firma prowadzi ogólnopolski program „LIFEPAK - Ratunek dla Serca” propagujący ideę powszechnego dostępu do defibrylacji. Szczegóły programu dostępne są na stronie www.aed.pl Już od blisko roku urządzenie do automatycznej resuscytacji LUCAS™, nazywane przez lekarzy i ratowników dr. Lucasem, pomaga w kilku polskich szpitalach ratować ludzkie życie. Jego niezawodność, wydajność oraz łatwość w obsłudze docenia coraz więcej pracowników Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych, zespołów Ratownictwa Medycznego, Pracowni Kardiologii Inwazyjnej czy Oddziałów Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego.

LUCAS™ został wprowadzony na polski rynek na początku 2008 roku przez firmę Physio-Control. Początkowo przekazany został do bezpłatnych testów kilku szpitalom na terenie kraju. Już po krótkim czasie okazało się, że pomoc dr. Lucasa jest niezwykle przydatna.

Kilka szpitali zdecydowało się więc na zakup urządzenia. Wykorzystywane jest ono obecnie nie tylko przez zespoły wyjazdowe Pogotowia Ratunkowego, ale również stacjonarnie w szpitalach.

Główną zaletą LUCASA jest efektywność jego pracy. Gdy podczas wykonywania kilkuminutowej resuscytacji ludzkie siły słabną, LUCAS zawsze zapewnia stały, jednostajny rytm uciśnięć o prawidłowej głębokości - mówi Maciej Brasse, przedstawiciel firmy Physio-

14

www.medicinafutura.pl

TEST

Wykorzystanie Lucas’a w praktyce

Control, dystrybutora sprzętu. Nawet doświadczeni ratownicy po kilku minutach prowadzenia masażu serca odczuwają zmęczenie, które skutkuje zmianą rytmu czy też głębokości kompresji. Chociaż w pierwszej minucie skuteczność ręcznej kompresji jest bardzo wysoka (sięga ok. 80%), to w kolejnych maleje aż do ok. 20%.

Ręcznie nie da się utrzymać takiego tempa. Trzeba by naprawdę potężnego i silnego mężczyzny, żeby uzyskać takie same efekty, jakie osiąga LUCAS – twierdzi dr Dariusz Biały ze Szpitala Klinicznego nr 1 we Wrocławiu, gdzie urządzenie wykorzystywane jest w Pracowni Hemodynamiki – Doceniamy przede wszystkim to, że w czasie, kiedy urządzenie wykonuje masaż serca, my możemy spokojnie przeprowadzać inne, konieczne zabiegi. Jak dodaje dr Biały, zdarza się, że z urządzenia korzystają w nagłych przypadkach również anestezjolodzy. Właśnie wtedy, kiedy trzeba przenieść LUCASA z oddziału na oddział, niewielkie gabaryty i waga okazują się jego kolejną zaletą.

Dr Lucas, w przeciwieństwie do człowieka, nigdy się nie męczy – mówi dr Sławomir Skibniewski, Kierownik Szpitalnego Oddziału Ratunkowego Szpitala im. Dr. Wojciecha Oczko w Przasnyszu, gdzie LUCAS przekazany został do testów – To naprawdę niezawodne urządzenie, a do tego tańsze w eksploatacji od innych, tego typu automatów do resuscytacji. Uważam, że LUCAS jest bardzo pomocny w organizacji pracy na SOR–ze. Można powiedzieć, że to „dodatkowa para rąk” do pomocy. Jest prosty w obsłudze i szybki w montażu. Podłą-

www.medicinafutura.pl

czony do centralnej instalacji powietrza na oddziale ma naprawdę nieograniczony czas pracy. Tym samym my zyskujemy dodatkowe minuty na działanie – dodaje dr Skibniewski.

Zwolennikiem tego nowoczesnego, ułatwiającego pracę ratowników urządzenia jest dr n. med. Dariusz Timler, Ordynator Oddziału Ratunkowego w Szpitalu im. M. Kopernika w Łodzi - Tzw. „oszczędność rąk” i hemodynamiczna skuteczność to jego podstawowe zalety. Nasz SOR posiada teraz „dodatkowego dyżuranta”, dr Lucas’a, który poprawił efektywność zespołu ratunkowego.

LUCAS™ jest w pełni pneumatycznym urządzeniem, które służy do kompresji klatki piersiowej w razie wystąpienia Nagłego Zatrzymania Krążenia. Zasilany tlenem lub powietrzem, automatycznie wykonuje masaż serca, dając pewność, że kompresja będzie prowadzona ściśle według najnowszych wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji. Unikalną cechą urządzenia jest możliwość prowadzenia akcji ratowniczej przez godzinę lub dłużej.

Urządzenie zakupione już zostało przez kilka szpitali, m.in. Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Kopernika w Łodzi, Szpital MSWiA w Olsztynie, Szpital Uniwersytecki im. Dr. A. Jurasza w Bydgoszczy. W tej chwili do testów firma Physio-Control przekazała go m.in. Szpitalowi im. Dr. Wojciecha Oczko w Przasnyszu, Szpitalowi w Działdowie, Mławie, Płońsku oraz Szpitalowi Akademickiemu w Białymstoku.

15

TEST

Wykorzystanie urządzenia Lucas CPR

Specyfikacja techniczna urządzenia: Urządzenie: LUCAS™ CPR Producent: JOLIFE Dystrybutor: Physio-Control, dział firmy Medtronic. Źródło zasilania: powietrze z instalacji szpitalnej oraz specjalnie przystosowanej butli o ciśnieniu 3,2 - 6 barów.

Kompresja: 100 ± 10 uciśnięć na minutę osiągalna w przedziale temperatur (+15°C do +35°C).

Stosunek czasu ucisku do relaksacji: 50% / 50% Siła kompresji: 530 - 600 N Głębokość kompresji: 4 - 5 cm Wyposażenie aparatu: torba, deska pod plecy, podkładka stabilizująca głowę, pasy do mocowania rąk pacjenta do urządzenia, wąż przedłużający (3,5 m), łącznik do gniazda z powietrzem typu DIN lub AGA. Akcesoria dodatkowe do mobilnego stosowania: kompozytowa butla ze sprężonym powietrzem, reduktor do butli kompatybilny z urządzeniem.

Cechy fizyczne urządzenia: waga: 6,3 kg po włożeniu do torby: (szer. x wys. x głęb.): 330 mm x 650 mm x 220 mm po rozłożeniu: (szer. x wys. x głęb.): 500 mm x 538 mm x 230 mm więcej informacji o urządzeniu na stronie: www.drlucas.pl

16

www.medicinafutura.pl

DE FACTO

Delfinoterapia Na Śląsku powstaje ośrodek rehabilitacyjny inny, niż pozostałe.

Pracuje nad nim grupa ludzi z pasją, dla których los chorych dzieci nie jest obojętny. Jeżeli pozyskiwanie sponsorów zakończy się sukcesem, za niecałe dwa lata ruszy praca w Górnośląskim Centrum Delfinoterapii. Pierwszą tonę soli do basenu wrzuci Mariusz Pudzianowski. Wstążkę obiecali przeciąć Otylia Jędrzejczak, Paweł Korzeniowski, Robert Sycz oraz Mateusz Kusznierewicz.

Badania nad wykorzystaniem delfinów do terapii dzieci rozpoczęto w Stanach Zjednoczonych w latach 70 – tych. Ultradźwięki emitowane przez delfiny przenikają przez ludzkie tkanki, powodując zmiany w zniszczonych komórkach. Ultradźwięki są wysyłane do miejsc w ciele człowieka, które ciekawią delfiny – zmian nowotworowych, czy też protez. Podczas zabawy z delfinami u dzieci wydzielają się substancje ułatwiające oddychanie, zmniejszające ból i wpływające korzystnie na termoregulację – endorfiny. Badania przeprowadzone w USA przyniosły zdumiewające efekty. Udało się uratować ponad 15 tysięcy dzieci.

Obecnie na świecie działają cztery ośrodki delfinoterapii – na Ukrainie, w Antylach Holenderskich, Stanach Zjednoczonych oraz w Izraelu. Czas oczekiwania na przyjęcie dziecka do takiej placówki wynosi ponad rok, podczas gdy mały pacjent powinien trafić tam w wieku 6-7 lat, aby terapia była efektywna. Program obejmuje zwykle osiem sesji indywidualnych, z których każda trwa 13 – 15 minut.

Chęć popływania z delfinami jest u maluchów wielka. Dzieciom autystycznym, mniej chętnym do ruchu, delfiny same przynoszą zabawki i trącają je nosem. Istnieją jednak przeciwwskazania odnośnie wejścia dziecka do wody. Nie może być ono: agresywne, w stanie psychozy, czy lęku.

W terapii najczęściej wykorzystywane są butlonosy i białuchy. Butlonosy, to ciekawskie i zwinne delfiny. Uwielbiają zabawę z dziećmi i pieszczoty. Białuchy w przeciwieństwie do butlonosów są spokojne, cierpliwe, jednak ultradźwięki jakie emitują, są silniejsze.

Pomysłodawczynią zorganizowania centrum delfinoterapii w Polsce jest mgr Aleksandra Piaścik. Z wykształcenia dziennikarz.

Doskonale zna prawo, jest również płetwonurkiem.

Ponadto pośród osób, które mają pracować w centrum znajdują się absolwenci akademii fizycznych, fizjoterapeuci, lekarze, pedagodzy oraz specjaliści hodowli i biologii zwierząt. Rehabilitanci szkolili się w ośrodku delfinoterapii Island Dolphin Care, opiekun delfinów – w Irlandii.

Zainteresowanie tego typu terapią jest ogromne - Codziennie dzwonią do mnie matki chorych dzieci i pytają o terapię. Na świecie

www.medicinafutura.pl

działają tylko 4 ośrodki delfinoterapii. Żeby się do nich dostać trzeba należy czekać ok. dwóch lat- informuje pomysłodawczyni centrum.

Przy uruchomieniu centrum pomaga wiele osób i firm. M. in.: Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka i Matki, Stowarzyszenie „Nautica”, mgr Jan Piotr Liszka – dyrektor Śląskiego Ogrodu Zoologicznego oraz prezes katowickiego oddziału Krajowego Towarzystwa Autyzmu – Danuta Kardas. Organizatorzy najbardziej cenią sobie poparcie i pomoc osób z pierwszych stron gazet takich, jak Arnold Schwarzenegger, Lech Wałęsa, Roman Polański, prof. Aleksander Sieroń, czy dr David E. Nathanson.

Podpisano już umowę na kupno trzech delfinów, jednak ciągle nie zebrano niezbędnej do otwarcia centrum kwoty.

Trudno mi powiedzieć kiedy delfinarium ruszy. Koszt całej inwestycji wynosi 34 mln zł. Poszukujemy sponsorów, współinwestorów oraz współwłaścicieli, którzy wniosą kwotę ok. 15 mln zł. Gdy otrzymam te pieniądze jestem w stanie uruchomić ośrodek w ciągu 18 miesięcy – mówi Aleksandra Piaścik.

Koszt terapii w polskim ośrodku wyniesie ok. 4 000 zł. W takich krajach jak Austria i Szwecja delfinoterapia jest refundowana.

Czy w Polsce również jest na to szansa? To pytanie należy zadać przedstawicielom NFZ. Aby wesprzeć budowę Centrum Delfinoterapii wystarczy zakupić pocztówkę- cegiełkę (więcej informacji na stronie: www.delfinoterapia.cuprum.pl/cegielkanabudowe).

Dzieci kochają delfiny

17

DE INTEGRO

Restrukturyzacja personalna

w zakładach opieki zdrowotnej w perspektywie restrukturyzacji

Restrukturyzacja zatrudnienia

Każda organizacja również zakłady opieki zdrowotnej funkcjonują w określonym otoczeniu, które warunkuje ich działalność i na nie wpływa1. Konieczność funkcjonowania organizacji w tym i szpitali w warunkach bardzo zmiennego otoczenia staje się codziennością2. Taką zmianą mającą często charakter (radykalny) jest restrukturyzacja, która obejmuje istotne obszary działalności organizacji3, wśród niej można wymienić restrukturyzację zatrudnienia, w której działania dostosowawcze polegają najczęściej na zmianie liczebności personelu poprzez jego ograniczenie4. Należy pamiętać, że funkcja personalna należy do podstawowych funkcji każdej organizacji, w szczególności organizacji usługowych z sektora opieki zdrowotnej, a przedmiotem zainteresowania są ludzie – jako najważniejszy i najcenniejszy zasób organizacji.

Zarządzanie zasobami ludzkimi definiowane jest jako określona koncepcja zarządzania w sferze funkcji personalnej5

18

organizacji, w której zasoby ludzkie stanowią składnik jej aktywów i źródło konkurencyjności. Restrukturyzacja zasobów kadrowych organizacji zawiera działania kluczowe polegające na doskonaleniu poszczególnych wymiarów funkcji personalnej począwszy od planowania, rekrutacji i selekcji, wynagradzania, motywowania szkolenia i doskonalenia, awansowania, oceniania i zwalniania personelu6.

Restrukturyzacja zatrudnienia definiowana jest jako proces, który polega na dopasowaniu struktury zatrudnienia (jego poziomu i profilu kwalifikacji zawodowych) do założonej strategii działania7. Restrukturyzacja personalna może obejmować swym zakresem szerokie spektrum działań począwszy od redukcji zatrudnienia poprzez łączenie i/lub redukcję stanowisk pracy, zwiększenie rozpiętości kierowania, redukcję stanowisk kierowniczych, szkolenie i doskonalenie pracowników, wprowadzenie motywacyjnych systemów wynagradzania pracowników, wprowadzenie innych niż umowa o pracę form zatrudnienia pracow-

www.medicinafutura.pl

DE INTEGRO ników, a skończywszy na tworzeniu nowych stanowisk pracy w uzasadnionych przypadkach8. Świadczenie usług zdrowotnych jest procesem, w którym nakład pracy jest istotnym elementem składowym, co oznacza, że wszelkie zmiany w systemie świadczenia usług zdrowotnych, zachodzące w trakcie procesów reformy, mają istotny wpływ na strukturę zatrudnienia w tym sektorze. Przyjmując jako kryterium podziału rodzaj efektów wywieranych na wielkość zasobów ludzkich w systemie, można wyróżnić trzy rodzaje reformy ochrony zdrowia9, reforma powodująca redukcję zatrudnienia, prowadząca do zwiększenia zatrudnienia oraz przyczyniająca się do zmiany struktury zatrudnienia poprzez redukcję zatrudnienia pracowników na oddziałach krótkoterminowych i wzrostu zatrudnienia na oddziałach opieki długoterminowej oraz prywatyzację prowadzącą do zmniejszenia zatrudnienia w sektorze publicznym i zwiększenia zatrudnienia w sektorze prywatnym.

Zasadnicze zmiany w sytuacji pracowników sektora ochrony zdrowia poczyniła reforma systemu poprzez przekształcenia w zakresie organizacji, finansowania i zarządzania. Wśród znaczących zmian odnośnie warunków pracy personelu ochrony zdrowia należy wymienić kontraktowanie świadczeń zdrowotnych, wprowadzenie w publicznych zakładach kontraktów menedżerskich, przekształcenia prywatyzacyjne, outsourcing.

W latach 1999-2001 uruchomiono rządowe programy osłonowe dla pracowników ochrony zdrowia, których celem było z jednej strony zmotywowanie kadry zarządzającej do rozpoczęcia procesów restrukturyzacji, z drugiej strony złagodzenie skutków redukcji zatrudnienia10.

Restrukturyzacja zatrudnienia w zakładzie może się odbywać poprzez: downsizing11 – redukcję zatrudnienia, u podstaw której leży dążenie do zmniejszenia rozmiarów przedsiębiorstwa i doprowadzenie w ten sposób do rozmiarów odpowiednich do nowych zadań (rightsizing) i ograniczenia tym sposobem nadmiernych kosztów własnych12, a wymiarze organizacyjnym wdrożeniu tej strategii towarzyszy zmiana struktur organizacyjnych polegająca na ich spłaszczeniu13, ekonwersję społeczną – przyjmującą postać działań mających na celu adaptację do nowych warunków rynku pracy pracowników pozbawionych zatrudnienia w związku z procesami zmian w zakładzie, w ramach której wyróżniamy14: przegrupowanie (przeszeregowanie) zawodowe – działania ukierunkowane na ponowne zatrudnienie na stanowisku o zbliżonej treści pracy do przedniego, rekonwersję zawodową – ponowne zatrudnienie na stanowisku o istotnie odmiennej treści pracy do poprzedniej, przekwalifikowanie – długookresowe działania ukierunkowane na przekształcenia profilu kompetencji (wiedzy, umiejętności, doświadczenia, postawy),

www.medicinafutura.pl

Wszelkie zmiany w systemie świadczenia usług zdrowotnych, zachodzące w trakcie procesów reformy, mają istotny wpływ na strukturę zatrudnienia w tym sektorze outplacement – celem programu jest łagodzenie skutków, jakie niosą ze sobą zwolnienia, program przygotowuje się z myślą o zwalnianych pracownikach, którym pomaga się w sprawnym wejściu na zewnętrzny rynek pracy i pokonaniu stresu, wywołanego utratą dotychczasowego zatrudnienia15, inaczej outplacement, to zwolnienia monitorowane, które oznaczają rozwiązanie stosunku pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy, w związku z którym są świadczone usługi rynku pracy dla pracowników będących w okresie wypowiedzenia stosunku pracy, a także zagrożonych wypowiedzeniem16, outsourcing – polega na wyłączeniu ze struktury zakładu realizowanych przez niego funkcji (działalności) i przekazaniu ich do wykonywania przez podmioty zewnętrzne17, przy czym możemy wyróżnić outsourcing kapitałowy, który polega na wydzieleniu działalności ze struktury zakładu macierzystego i przekazaniu jej do realizacji przez podmiot powiązany (spółkę- córkę) zakładu macierzystego oraz outsourcing kontraktowy polegający na wyłączeniu funkcji ze struktury zakładu macierzystego i przekazaniu jej do realizacji przez niezależny podmiot gospodarczy18.

W świetle powyższych rozważań należy z jednej strony starać się minimalizować opór wobec zmian, który jest naturalną cechą restrukturyzacji, przy czym jeżeli zmiany są bardziej radykalne, to można spodziewać większych wobec nich oporów, dlatego programy restrukturyzacji powinny zawierać mechanizmy

AUTOR: TOMASZ KARKOWSKI Doktor nauk medycznych. Obronił pracę doktorską na Wydziale Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Adiunkt w Zakładzie Pielęgniarstwa Klinicznego Wyższej Szkoły Humanistyczno-Ekonomicznej w Łodzi. Ukończył Podyplomowe Studium Zarządzania w Opiece Zdrowotnej na Akademii Ekonomicznej i Akademii Medycznej w Poznaniu. Absolwent Wydziału Ekonomiczno-Socjologicznego Uniwersytetu Łódzkiego. Współpracuje z Serwisem Prawo i Zdrowie od 2004 roku.

19

DE INTEGRO

pozwalające złagodzić te opory, w szczególności, gdy dotyczą restrukturyzacji zatrudnienia19. Źródłami oporu wobec zmian są po pierwsze niepewność co do przyczyn i następstw zmian, po drugie niechęć do rezygnacji z istniejących przywilejów, po trzecie posiadanie świadomości słabych stron proponowanych zmian20. Opór wobec zmian w sektorze ochrony zdrowia dotyczy zarówno pracowników medycznych, administracyjnych, kadry kierowniczej, jak i społeczeństwa. Pracownicy obawiają się bezrobocia, konieczności sprostania nowym wymaganiom, utraty dodatkowych zarobków pochodzących z szarej strefy.

Pracownicy administracji wiążą swoje obawy z osłabieniem ich władzy po zastosowaniu decentralizacji, z wyższymi wy-

maganiami stawianymi przez zmianę oraz z oceną wyników ich pracy. Kadra kierownicza często nie umie odnaleźć się w nowej sytuacji, bądź nie posiada niezbędnych umiejętności do zarządzania w tych warunkach, niejednokrotnie ma mało wiary w przeprowadzane zmiany, a dodatkowo może odczuć bezpośrednio konsekwencje niezastosowania określonych rozwiązań. Społeczeństwo natomiast obawia się nieznanej sytuacji i kosztów, które będzie musiało ponosić21. Z drugiej strony należy brać pod uwagę różne inne alternatywne rozwiązania stosowane przy przeprowadzaniu restrukturyzacji zatrudnienia, które przybierają łagodniejszą formę, np. outsourcing22, czy outplacement.

BIBLIOGRAFIA: [1] M. Syrkiewicz-Świtała, T. Holecki, Zarządzanie zasobami ludzkimi w ochronie zdrowia, Wydawnictwo Śląskiej Akademii Medycznej, Katowice 2007, s. 63.

[2] Z. Sapijaszka, Restrukturyzacja przedsiębiorstwa. Szanse i ograniczenia, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 1996, s. 14.

[3] R. Borowiecki, A. Nalepka, Restrukturyzacja w procesie funkcjonowania i rozwoju przedsiębiorstw, [w:] R. Borowiecki (red.), Zarządzanie restrukturyzacją procesów gospodarczych. Aspekt teoretyczno-praktyczny, Difin, Warszawa 2003, s. 76.

[4] A. Nalepka, Restrukturyzacja przedsiębiorstwa. Zarys problematyki, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa-Kraków 1999, s. 76.

[5] J. Jarczyński, A. Zakrzewska-Bielawska, Restrukturyzacja w sferze zarządzania zasobami ludzkimi, [w:] S. Lachiewicz, A. ZakrzewskaBielawska (red.), Restrukturyzacja organizacji i zasobów kadrowych przedsiębiorstwa, Oficyna Ekonomiczna, Kraków 2005, s. 176.

[6] J. Jończyk, Zarządzanie zasobami ludzkimi w zakładach opieki zdrowotnej, Difin, Warszawa 2008, s. 32.

[7] J. Jarczyński, A. Zakrzewska-Bielawska, Restrukturyzacja zatrudnienia w przedsiębiorstwie, [w:] S. Lachiewicz, A. Zakrzewska-Bielawska (red.), Restrukturyzacja organizacji i zasobów kadrowych przedsiębiorstwa, op.cit., s. 214.

[8] M. Trocki, Restrukturyzacja zakładów opieki zdrowotnej, [w:] M. Trocki (red.), Nowoczesne zarządzanie w opiece zdrowotnej. Zarządzanie w zakładach opieki zdrowotnej, Instytut Przedsiębiorczości i Samorządności, Warszawa 2002, ss. 91-95.

[9] Terms of Employment and Working Conditions In Health Sector Reform, International Labour Office, Geneva 1998, www.ilo.org [10] R. Jurkowski, Restrukturyzacja zatrudnienia, „Zarządzanie zasobami ludzkimi” 2001, nr 2, za: A. Domagała, Restrukturyzacja zatrudnienia kadr medycznych w latach 1999-2001, Zeszyty Naukowe Ochrony Zdrowia. „Zdrowie Publiczne i Zarządzanie” 2003, tom I, nr 1, s. 54.

[11] K. V. Rondeau, T. H. Wagar, Downsizing and Organizational Restructuring: What Is the Impact on Hospital Performance?, International Journal of Public Administration 2003, Vol. 26, No. 14, ss. 1647-1668.

[12] C. Suszyński, Restrukturyzacja, konsolidacja, globalizacja przedsiębiorstw, Polskie Wydawnictwo Ekonomiczne, Warszawa 2003, s. 66.

[13] E. Masłyk-Musiał, Personalne mechanizmy zmian, „Zarządzanie Zasobami Ludzkimi” 2003, nr 1, s. 40.

[14] D. Thierry, Restrukturyzacja przedsiębiorstw. Adaptacja pracowników do zmian, Poltext, Warszawa 1995, s. 19.

[15] J. Jończyk, Zarządzanie zasobami ludzkimi w zakładach opieki zdrowotnej, op.cit., s. 77.

[16] Art. 2, ust. 2, pkt 44 Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Obwieszczenie Marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 9 kwietnia 2008 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. 2008 nr 69 poz. 415).

[17] M. Trocki, Outsourcing w zakładach opieki zdrowotnej, [w:] M. Trocki (red.), Nowoczesne zarządzanie w opiece zdrowotnej. Instrumenty zarządzania zakładami opieki zdrowotnej, Instytut Przedsiębiorczości i Samorządności, Warszawa 2002, s. 41.

[18] M. Trocki, Outsourcing. Metoda restrukturyzacji działalności gospodarczej, Polskie Wydawnictwo Ekonomiczne, Warszawa 2001, s. 50.

[19] B. Wawrzyniak, Odnawianie przedsiębiorstwa. Na spotkanie XXI wieku, Poltext, Warszawa 1999, za: A. K. Koźmiński, W. Piotrowski (red.), Zarządzanie. Teoria i praktyka, Wydanie V, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2004, s. 527.

[20] J. A. F. Stoner. Ch. Wankel, Kierowanie, op.cit., s. 310.

[21] A. Frączkiewicz-Wronka, Reforma systemu opieki zdrowotnej w perspektywie integracji z Unią Europejską, Wydawnictwo Akademii Ekonomicznej w Katowicach, Katowice 2001, s. 143.

[22] A. Pocztowski, Zarządzanie zasobami ludzkimi w nowej gospodarce, „Zarządzanie Zasobami Ludzkimi” 2003, nr 1, s. 21.

20

www.medicinafutura.pl

DE INTEGRO

Serwis Prawo i Zdrowie nagrodzony w prestiżowym konkursie Sukces Roku 2008 w Ochronie Zdrowia – Liderzy Medycyny!

4 grudnia na Zamku Królewskim odbyła się IX edycja Uroczystej Gali wręczenia statuetek w konkursie Sukces Roku 2008 w Ochronie Zdrowia – Liderzy Medycyny. W przepięknej Sali Wielkiej Zamku Królewskim zgromadzili się najwybitniejsi lekarze, menedżerowie zdrowia, specjaliści związani ze środowiskiem medycznym, a także dziennikarze. Nagrody wręczała Minister Zdrowia Ewa Kopacz, która gratulowała wszystkim zwycięzcą i wyróżnionym. W uroczystości wziął również udział prezes NFZ - Jacek Paszkiewicz.

Jak co roku Kapituła konkursu wyłoniła laureatów w 7 kategoriach. W znakomitym towarzystwie laureatów znalazł się również produkt ABC Serwis Prawo i Zdrowie, Wydawnictwa Wolters Kluwer Polska. W kategorii działalność edukacyjno – szkoleniowa otrzymał wyróżnienie za stworzenie serwisu, stanowiącego świetne narzędzie pracy dla menedżerów ochrony zdrowia. Program umożliwia m.in. śledzenie zmian zachodzących w prawie ochrony zdrowia, zawiera projekty ustawodawcze dotyczące zakładów opieki zdrowotnej, prawo pracy w ochronie zdrowia, przepisy Unii Europejskiej itp. Wyróżnienie to, jest potwierdzeniem profesjonalizmu i wysokiej jakości produktu, oraz jego

www.medicinafutura.pl

Produkt ABC Serwis Prawo i Zdrowie Wydawnictwa Wolters Kluwer Polska w kategorii działalność edukacyjno – szkoleniowa otrzymał wyróżnienie za stworzenie serwisu, stanowiącego świetne narzędzie pracy dla menedżerów ochrony zdrowia ogromnej wartości merytorycznej, która pozwala użytkownikom na swobodne poruszanie się w trudnym środowisku zagadnień prawa medycznego.

Po uroczystości wszyscy goście zostali zaproszeni na poczęstunek, podczas którego wymieniano się gratulacjami i komentarzami na temat konkursu. Wśród dyskutujących dominowały opinie o wysokiej randze i ocenie projektu.

21

OSTROŚĆ WIDZENIA

Konferencje 20. XI Warszawa Obrazowanie medyczne: najnowsze trendy w technologii i polskim prawodawstwie

Konferencja zorganizowana przez firmę Veracomp przy współpracy z NEC Medical Displays zgromadziała ok. 50 osób. Rozpoczął ją wykład Adama Koźbiała, przedstawiciela Veracomp S.A. Podczas konferencji odbyła się europejska premiera nowego produktu firmy Barco. Wysłuchaliśmy wykładu na temat prawnych problemów w rozwoju radiografii cyfrowej w Polsce prowadzonego przez mgr.

Ryszarda Kowskiego, Przewodniczącego Sekcji Inżynierii Klinicznej Polskiego Lekarskiego Towarzystwa Radiologicznego. Zabrakło niestety wykładu prof. Olgierda Rowińskiego. Mimo to konferencja okazała się bardzo ciekawa i umożliwiła „bliższe spotkanie” z nowoczesną technologią. Poprzez daleko idące specyfikacje techniczne monitorów oraz okazję do samodzielnego ich przetestowania, dano uczestnikom możliwość oceny produktów według własnych kryteriów.

Podczas konferencji zaprezentowano kilka grup monitorów.

Znajdują one zastosowanie w rezonansie magnetycznym, tomografii komputerowej, mammografii, radiologii cyfrowej, medycynie nuklearnej, centrach chirurgicznych, na salach operacyjnych, w tzw. meeting rooms czy też w centrach edukacyjnych.

Monitory medyczne posiadają certyfikat MD/93/42/EEC. Posiadają również możliwość kalibracji i współpracują z medyczną kartą graficzną.

Monitory monochromatyczne występują jako monitory pojedyncze lub parowane. Posiadają ekrany ochronne, software na CD, czujniki kalibracyjne, technologię X-light (długoterminowa jakość temperatury koloru białego). Ich jasność to 400 Cd/m2. Dzięki technologii X-light istnieje możliwość parowania starego monitora z całkiem nowym.

Monitory referencyjne również posiadają możliwość kalibracji.

Dodatkowo są wyposażone w wysokiej jakości panel, z szerokimi kątami widzenia, możliwością wizualizacji 3D oraz znakomitą szybkością przetwarzania danych. Posiadają również oprogramowanie w wersji serwerowej oraz stacjonarnej, system Pivot, możliwość konfiguracji temperatury kolorów, system pomiaru jasności pomieszczenia, wzory testów jakości i możliwość raportowania. Ich wielkosc to 20,1” do 21,3”.

Monitory zgodne są ze standardem DICOM. Podstawowe monitory, tzw. konsumenckie, służą jako monitory nawigacyjne lub są wykorzystywane jako stanowiska informacyjne.

Ich wielkość, to 19”-30”.

Duże ekrany (40”-46” lub 52”-65”) również są zgodne z DICOM jednak nie posiadają certyfikatu medycznego. Ich jasność to 450 Cd/m2.

22

Projektory, których wielkość to min. 65”, posiadają system VISTA, komunikują się przez sieć LAN. Ich zaletą jest wielość wyjść i wejść sygnałowych, technologia video, elastyczność w konfiguracji sposobów wyświetlania obrazu. Dodatkowo posiadają możliwość wieszania na ścianie. Są zgodne z DICOM a ich jasność to do 5000 Ansi Lum. Przy połączeniu monitorów z projektorami, odpowiednią kartą graficzną oraz oprogramowaniem do kalibracji, istnieje możliwość stworzenia stacji PACS. Nowoczesny monitor firmy Barco, którego premiera odbyła się podczas konferencji, należy do rodziny nowych monitorów referencyjnych i przeznaczony jest nie tylko do przeglądania zdjęć oraz trójwymiarowych wizualizacji medycznych, ale także innych niż medyczne danych i multimediów. Monitor zgodny jest ze standardem DICOM. Barco MDRC-2120 to także pionowe i poziomie kąty widzenia (178 stopni), jasność 300 cd/m2, kontrast 700:1. Monitor wyróżnia m.in. zastosowanie technologii BLOS (Backlight Output Stabilization), która przyspiesza gotowość do pracy monitora, zapewnia stałą jasność i spójność obrazu w całym okresie użytkowania. Urządzenie ma rozwiązania zwiększające żywotność, zmniejszające zużycie energii i ułatwiające jego obsługę oraz 5-letnią gwarancję.

Automatycznie przechodzi w stan spoczynku, gdy nie jest używany, wyposażony jest w solidny, odporny na nadmierną eksploatację panel LCD, który można łatwo obracać w pionie i poziomie (tryb panoramiczny lub portretowy) oraz przesuwać do góry i na dół. Wraz z monitorem oferowany jest system MediCal QAWeb, oprogramowanie do dokładnej kalibracji obrazu.

20 – 22.XI Kraków – Wieliczka V4 CF 2008 „Lepiej? Dlaczego nie?

Razem możemy więcej”

Miejsce spotkania – Wieliczka - symbolicznie nawiązywała do dawnej nazwy mukowiscydozy, określanej niegdyś „chorobą słonych dzieci”. Konferencja odbyła się w sali, w której kiedyś zorganizowano spotkanie prezydentów państw Grupy Wyszehradzkiej.

Była to wymiana doświadczeń lekarzy i ekspertów zajmujących się mukowiscydozą (Cystic Fibrosis) oraz organizacji pacjenckich z krajów Europy Środkowo-Wschodniej. Konferencja zgromadziła uczestników z kilkunastu krajów (w tym m.in z Kanady, Rosji, Białorusi, Ukrainy czy Autonomii Palestyńskiej). Z ogromnym uznaniem uczestników spotkała się kwestia prowadzenia w Polsce przesiewu noworodkowego w kierunku mukowiscydozy jako metody wartej do wprowadzenia w pozostałych krajach.

Efektem konferencji jest podpisana w Krakowie deklaracja: „Jako przedstawiciele V4 CF uznaliśmy następujące zagadnienia jako klu-

www.medicinafutura.pl

OSTROŚĆ WIDZENIA czowe w ustanowieniu właściwej opieki i podniesienia jakości życia chorych na mukowiscydozę: •

•

•

• • •

•

Europejski konsensus: Standardy leczenia mukowiscydozy” powinien zostać przyjęty za oficjalną dyrektywę opieki nad chorymi na mukowiscydozę we wszystkich krajach.

Ośrodki mukowiscydozy powinny powstawać zgodnie z europejskim konsensusem dotyczącym opieki nad chorymi na mukowiscydozę oraz z zaleceniami Europejskiej Komisji dotyczącymi ośrodków leczenia rzadkich chorób KOM (2008) 726 wydanymi 11.11.2008 Wszystkie dzieci i dorośli dotknięci mukowiscydozą powinni mieć nieograniczony dostęp do wszystkich leków oraz leczenia zalecanych przez dokument europejskiego konsensusu, dzięki ubezpieczeniu zdrowotnemu Badania przesiewowe powinny obejmować wszystkie nowonarodzone dzieci We wszystkich państwach powinien zostać wprowadzony jednolity państwowy rejestr, stanowiący część ECFS europejskiego rejestru Wszystkie starania, mające na celu podniesienie poziomu świadomości i wiedzy o mukowiscydozie, zarówno wśród specjalistów, jak i w społeczeństwie, powinny otrzymywać pełne wsparcie Rodzice dzieci chorych na mukowiscydozę i dorośli dotknięci tą chorobą powinni otrzymywać wsparcie, w stopniu umożliwiającym im niezależne, godne życie, a wszystkie społeczne bariery, będące przejawem dyskryminacji, powinny zostać zniesione.

Wierzymy, że realizacja tych środków doprowadzi do wydłużenia i ulepszenia życia wszystkich ludzi chorych na mukowiscydozę teraz i w przyszłości.

Konferencja ta powinna być ważnym krokiem w walce z mukowiscydozą. Wierzymy, że na następnej Konferencji V4 CF będziemy mogli przedstawić osiągnięcia i pochwalić się postępem we wprowadzaniu odpowiedniej opieki nad chorymi na mukowiscydozę oraz podnoszeniu jakości ich życia.

Kraków, 21 Listopada 2008 Fundacja Matio, Polska – Paweł Wójtowicz Slovak CF Association – Katarina Stepankowa CF Europe – Karleen De Rijcke EuroCare CF – Carla Colombo Czech CF Association – Pavel Drevinek Hungarian CF Association – Orsolya Kutsan.

W ramach konferencji odbyła się także konferencja prasowa pt.: „Standardy leczenia mukowiscydozy w Polsce na tle innych krajów Grupy Wyszehradzkiej”.

21 – 22.XI Ustroń II Śląskie Medyczne Spotkania Uzdrowiskowe II Kongres Medycyny Fotodynamicznej i Laserowej

W ciągu dwóch dni odbyło się ponad 40 odczytów oraz prezentacji.

Ideą przyświecającą całemu wydarzeniu była prezentacja uzdrowisk jako nowoczesnych ośrodków korzystających z najnowszych technik diagnostycznych i leczniczych.

www.medicinafutura.pl

Pierwszy dzień konferencji (piątek) poświęcony był światłu w diagnostyce i terapii. Upłynął na odczytach oraz prezentacjach dotyczących prekursorskich metod leczenia i nowych tendencji w światłolecznictwie. Tematyka, mimo pozornie wąskiej specjalizacji zagadnienia, obejmowała rozmaite dziedziny medycyny: od reumatologii, przez ginekologię, aż po onkologię. Uczestnicy Konferencji – w znakomitej większości lekarze - mieli okazję do wymiany poglądów i doświadczeń. Wysłuchano największych autorytetów w tej dziedzinie, m.in. prof. Aleksandra Sieronia, prof. Haliny Podbielskiej, prof. Alfredy Graczyk, prof. Zbigniewa Śliwińskiego, prof. Marka Lipińskiego. Panel sobotni natomiast wypełniły tematy związane z fizjoterapią i rehabilitacją w warunkach ambulatoryjnych i uzdrowiskowych.

Merytoryczny patronat nad spotkaniem objęło Polskie Towarzystwo Medycyny Fotodynamicznej i Laserowej. W organizację konferencji zaangażowały się również ważne postacie polskiej polityki m.in. Wicemarszałek Senatu Krystyna Bochenek czy Minister Skarbu Państwa Aleksander Grad.

Goście mieli niepowtarzalną możliwość wzięcia udziału w oryginalnej śląskiej biesiadzie, skorzystania z bogatej oferty zabiegów uzdrawiających i relaksujących na terenie Uzdrowiska oraz w SPA Hotelu Diament, czy też zwiedzenia malowniczych zakątków uzdrowiskowego miasta.

Do zapoznania się z branżowymi nowinkami zachęcali producenci profesjonalnego sprzętu z pogranicza medycyny i rehabilitacji, którzy Śląskie Medyczne Spotkania Uzdrowiskowe uznali za doskonałą okazję do zainteresowania specjalistów swoimi produktami. Targami zainteresowali się także goście uzdrowiska, którzy odwiedzają Ustroń właśnie po to, by wyleczyć różnorakie dolegliwości.

XI Gdańsk, IT – Medica

26 listopada br. w budynku Filharmonii Bałtyckiej odbyła się konferencja IT-Medica 2008.

Konferencja zgromadziła 50 uczestników - menedżerów, lekarzy, informatyków oraz wszystkich zainteresowanych tematyką IT w medycynie.

Głównymi tematami konferencji były: telemedycyna, usługi IT w medycynie, wykorzystanie Internetu w jednostkach opieki zdrowotnej oraz systemy zarządzania jakością ISO. Jednym z tematów był również nowy system rozliczeń z NFZ, a także nowości w cyfrowej diagnostyce obrazowej. Tradycyjnie już obok sesji plenarnej odbyła się sesja warsztatowa.

Patronat honorowy nad konferencją objęli: Prezydent Miasta Gdańsk, Marszałek Województwa Pomorskiego, prof. Ryszard Tadeusiewicz – Przewodniczący Międzywydziałowej Komisji Nauk Technicznych PAU, Rektor Politechniki Gdańskiej, Krajowa Izba Diagnostów Laboratoryjnych oraz Polskie Towarzystwo Telemedycyny.

Sponsorami konferencji były firmy: Gabos, iMed 24, Alteris, ESAPROJEKT, DNV, Fortinet oraz Simple.

Według ankiety największe uznanie uczestników konferencji zdobyły prezentacje Dariusza Rycka z firmy DNV oraz Adama Latochy z firmy Simple.

Wśród uczestników rozlosowano liczne nagrody – trzy 9-miesięczne licencje na system internetowej rejestracji pacjentów dla gabinetu, poradni oraz przychodni, trzy 6-miesięczne licencje oprogramowania dla Pracowni Histopatologicznej oraz dwie licencje programu Gabinet Lekarski.

23

OSTROŚĆ WIDZENIA

12.XII, Zabrze Roboty medyczne

Zakres tematyczny kolejnego spotkania naukowców, projektantów, konstruktorów i użytkowników związanych z robotyką przygotowanego przez zespół prowadzący polski projekt robota chirurgicznego Robin Heart obejmował prawie wszystkie zrobotyzowane urządzenia stosowane w medycynie.

Zespół próbuje stymulować rozszerzenie zakresu aplikacji i zainteresowania robotyką zapraszając specjalnych gości. Tym razem gośćmi byli naukowcy z Niemiec i Argentyny. J. Kozak, pionier w dziedzinie nawigacji medycznej pracujący w firmie Aesculap przedstawił możliwości zastosowania komputerowego wspomagania planowania operacji oraz skutecznego nawigowania podczas operacji ortopedycznych. Kolejny gość z Niemiec, M. Helbig (Department of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, University of Frankfurt) przedstawił prace badawcze związane z możliwością rozwoju nawigacji ultrasonograficznej w laryngologii, chirurgii głowy i szyi. Wsparli tematykę współpracujący z nimi pracownicy Politechniki Wrocławskiej. Zaś argentyński gość, J.Gallo (Austral University School of Medicine), próbował zainteresować zebranych potrzebą i możliwością rozwoju nowoczesnych narzędzi chirurgii oka.

Konferencję podzielono na kilka sesji. Rozpoczęto od wprowadzenia w dziedzinę robotyki medycznej (L. Podsędkowski). Następnie dwie znakomicie ilustrowane prace przygotowane w Śląskim Centrum Chorób Serca przez M.Zembale oraz K.Filipiaka wprowadziły zebranych w zagadnienie praktyki operacji kardiochirurgicznych.

Elementem łączącym tą część z częścią inżynieryjną była praca G.Ilewicza (Politechnika Śląska), w której poddano analizie ruch chirurga podczas operacji mini-inwazyjnej. Temat został rozwinięty w kierunku analizy interfejsu użytkownika robota typu telemanipulator chirurgiczny na przykładzie Robin Heart’a (P.Kostka – FRK) oraz konstrukcji ”sztucznej ręki robota”, którą przedstawił wieloletni współpracownik K.Mianowski (Politechnika Warszawska). Pan Mianowski przedstawił również propozycję statywu do wspomagania operacji chirurgicznych, a nasz gość z szybko rozwijającego się w zakresie bioinżynierii i robotyki medycznej ośrodka krakowskiego – J.Cieslik (GH) – przedstawił postępy prac naukowo-badawczych w zakresie analizy ruchu narzędzia robota chirurgicznego. Temat analizy ruchu robota – tym razem dotyczący robota Robin Heart – przedstawił z kolei G.Ilewicz (Politechnika Śląska).

Następnie Z.Nawrat (FRK, SUM) przedstawił raport z przygotowań do pierwszego eksperymentu na zwierzętach robotów Robin Heart.

Kolejna sesja była poświęcona robotom i urządzeniom rehabilitacyjnym. Trzy wykłady - J.Brandt, R.Michnik - przygotowane głównie w zabrzańskim ITAMie oraz PŚL zapoznały publiczność z tematyką projektowania i badań urządzenia do rehabilitacji koń-

SPROSTOWANIE

SPROSTOWANIE

SPROSTOWANIE

W poprzednim numerze pisma (1/2009) zamieściliśmy test rozwiązania TeleArchiwum firmy ATM. Niestety, pomylone zostały podpisy pod poszczególnymi rysunkami, za co przepraszamy.

24

czyny górnej. Skoro rozmawiano o ręce – sesję zakończył wykład A.Hndke (PW) na temat manipulatorów typu sztuczna ręka.

Najkrótsza z sesji była poświęcona narzędziom stosowanym w chirurgii oka – rozpoczął ją gość z Argentyny, chirurg J.Gallo a rozwinął – Z.Nawrat (FRK) prezentując próby modelowania robotów wspomagających chirurgie oka.

Przedostatnia sesja była poświęcona nawigacji czyli stosowaniu urządzeń i systemów komputerowych zwiększających precyzję – szczególnie w zakresie chirurgii ortopedycznej (E. Świątek-Najwer oraz J.Kozak). Bardzo interesujące były wykłady gości – J.Kozaka i M.Helbiga – dotyczące wprowadzenia urządzeń ultrasonograficznych do komputerowej nawigacji medycznej.

Ostatnia sesja, podsumowująca spotkanie, to dwa wykłady – chirurga R. Cichonia (Zabrze, Wrocław, Drezno - gdzie zdobył ogromne doświadczenie w zakresie stosowania robota da Vinci) oraz konstruktora, promotora robotyki medycznej, szefa projektu Robin Heart i organizatora konferencji – Z.Nawrata (FRK, SUM).

Organizatorzy konferencji zaprosili osoby zainteresowane robotyką medyczną na spotkanie z uczestnikami konferencji do Kawiarni Artystycznej Domu Muzyki i Tańca na Robin Heart Free Session. To spotkanie miało w pełni swobodny charakter. Część muzyczną rozpoczął znany w kręgach ze swoich muzycznych fascynacji Z.Nawrat (www.frk.pl/ nawrat), ale na scenę wkroczyli również goście – np. Piotr Augustyniak.

Tym razem Rada Konferencji nie zdecydowała się na przyznanie statuetki ROBINA dla młodego naukowca (do 30 roku życia), studenta, hobbysty. Uznano, że prace młodych były prowadzone w doświadczonych zespołach i pomimo wysokiego poziomu żadna z prac nie wprowadziła nowego, ważnego wątku do dyskusji o przyszłości robotów w medycynie. Konkurs o statuetkę Robina ma charakter międzynarodowy. Przewidziany jest dla studentów i młodych naukowców, ale otwarty również dla młodych hobbystów i pasjonatów. Mile widziani są także zafascynowani robotyką młodzi ludzie, którzy wybór uczelni mają jeszcze przed sobą.

Tradycyjnie konferencja była okazją poznania, testowania modeli, prototypów i innych osiągnięć zespołu. Po raz pierwszy będzie tez można było obserwować konferencję przez Internet na stronie www.frk.pl, gdzie można znaleźć pełną informację o spotkaniu: program konferencji oraz streszczenia prac, które na niej przedstawiono. Konferencja była otwarta, darmowa.

Zainteresowanych polskimi pracami nad robotem zapraszamy na uruchomioną w grudniu stronę www.robinheart.pl. Gorąco zapraszamy na następne konferencje! Roboty Medyczne na początku grudnia, BioMedTech Silesia – tradycyjnie w marcu.

SPROSTOWANIE

SPROSTOWANIE

Poniżej przedstawiamy poprawne podpisy: Rys. 1. Schemat działania usługi TeleArchiwum Rys. 2. Model archiwum z jednorodną przestrzenią plików Rys. 3. Model archiwum z niejednorodną przestrzenią plików Rys. 4. Architektura systemu TeleArchiwum Rys. 5. Ekran generacji raportów Rys. 6. Raport rozkładu badań wg typów

www.medicinafutura.pl

RECENZJE

www.medicinafutura.pl

25

ANALIZA

Rehabilitacja jest moim sensem życia Polski model rehabilitacji został uznany za godny upowszechnienia w Europie

rozmowa z

prof.Jerzym

Czym dla Pana jest rehabilitacja?

Rehabilitacja jest stosunkowo młodą dziedziną kliniczną, prężnie rozwijającą się, o interdyscyplinarnym charakterze. Korzysta z wiedzy i postępu w zakresie nauk medycznych, nauk o wychowaniu fizycznym, postępu w zakresie inżynierii biomedycznej, protetyki, ortotyki, socjologii, psychologii i innych nauk. Początki jej były związane głównie z leczeniem schorzeń narządu ruchu, ale obecnie znajduje zastosowanie praktycznie we wszystkich dziedzinach medycyny klinicznej. Rehabilitacja jest w moim przekonaniu dziedzina o największym potencjale humanitarnym, bowiem jej celem jest nie tylko poprawa zdrowia, możliwości funkcjonalnych człowieka, ale także przywrócenie osoby

26

Kiwerskim

niepełnosprawnej do godnego życia w rodzinie, społeczeństwie, w miarę możliwości – przywrócenie zdolności do podjęcia pracy zawodowej, a generalnie – poprawa jakości życia, pomimo istniejących deficytów psycho-ruchowych.

Osobiście dla mnie rehabilitacja jest sensem życia zawodowego. W Centrum Rehabilitacji pracuję nieprzerwanie od 43 lat, od niemal 40 lat jestem specjalista rehabilitacji, przeszedłem wszystkie szczeble kariery lekarskiej od asystenta – do dyrektora Centrum. Przez blisko 30 lat pełniłem funkcje ordynatora oddziału, 25 lat byłem kierownikiem Katedry i Kliniki Rehabilitacji, uzyskując kolejne stopnie naukowe aż do profesora zwyczajnego. Przez 20 lat byłem konsultantem wojewódzkim,

www.medicinafutura.pl

ANALIZA regionalnym w dziedzinie rehabilitacji, a przez ostatnie 7 lat pełniłem funkcję konsultanta krajowego. Od wielu lat jestem członkiem Komitetu Rehabilitacji i Integracji Społecznej, a następnie Komitetu Rehabilitacji, Kultury Fizycznej i Integracji Społecznej Polskiej Akademii Nauk, pełniąc funkcję vice-przewodniczącego, a w ostatnich dwu kadencjach – przewodniczącego Komitetu. Jestem tez wieloletnim członkiem Komitetu Biocybernetyki i Inżynierii Medycznej PAN. Znaczną część mojego dorobku naukowego, obejmującego ponad 570 publikowanych prac – stanowią doniesienia dotyczące różnych aspektów rehabilitacji. Czyż nie jest to dowód na to jak ważne miejsce zajmuje rehabilitacja w moim życiu zawodowym?

Czy polskiej rehabilitacji daleko do innych krajów?

Rozwój polskiej rehabilitacji stanowił wzorzec dla rozwoju rehabilitacji w innych krajach, i to nie tylko Europy Wschodniej.

Polski model rehabilitacji, którego twórcami i propagatorami byli prof. Wiktor Dega (Poznań) i prof. Marian Weiss (Konstancin), bazujący na czterech głównych zasadach: powszechności, wczesnym podjęciu rehabilitacji, kompleksowości i ciągłości – w 1970 roku został uznany na posiedzeniu Europejskiego Biura Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) – za godny upowszechnienia w Europie i stał się podstawą rozwoju nowocześnie pojętej rehabilitacji. W Polsce powstały pierwsze w Europie (a ponoć również w świecie) Kliniki Rehabilitacji Uczelni Medycznych (1960r – Poznań, 1961 – Konstancin). Nasi lekarze oraz fizjoterapeuci są cenieni w wielu krajach Europy za przygotowanie teoretyczne i umiejętności praktyczne. Wykształceniem, zaangażowaniem zawodowym na pewno nie ustępujemy innym krajom. Natomiast nie zawsze dysponujemy nowoczesnym wyposażeniem technicznym, aparaturą terapeutyczną, możliwościami prowadzenia badań naukowych, co związane jest ze znanymi trudnościami finansowymi placówek służby zdrowia – i dotyczy to nie tylko rehabilitacji. Ale i pod tym względem jest pewien postęp, chociaż nierównomierny. Sądzę jednak, że ten techniczny aspekt ma mniejsze znaczenie dla wyniku terapii, niż rzetelna realizacja sensownego programu terapeutycznego przez dobrze wyszkolony, zaangażowany w pracy, życzliwy dla pacjenta fachowy personel.

Rehabilitacja medyczna idzie na przód?

Widać w niej nowoczesność, telemedycynę?

Oczywiście, rehabilitacja stopniowo rozwija się. Wyrazem tego jest m.in. wspomniany już fakt stosowania rehabilitacji we wszystkich dyscyplinach klinicznych. Wzrasta liczba specjalistów rehabilitacji medycznej. Liczba ta w ciągu ostatnich siedmiu lat wzrosła niemal dwukrotnie. Znacznie wzrosła liczba uczelni kształcących fizjoterapeutów. Liczba łóżek w oddziałach rehabilitacji w okresie 20002005 zwiększyła się z 1,9 do 3,0 na 10 tysięcy mieszkańców. Nastąpił znaczący wzrost liczby pacjentów leczonych na oddziałach rehabilitacji w omawianym okresie z 29/10 tysięcy mieszkańców do 43/10 tysięcy mieszkańców. Niestety, nie zabezpiecza to wciąż rosnących potrzeb, z uwagi na wzrost liczby osób wymagających rehabilitacji, zwłaszcza w starszych grupach wiekowych.

www.medicinafutura.pl

NFZ niestety nie partycypuje w zakupie sprzętu, pokrywa jedynie koszty zakontraktowanych procedur terapeutycznych.

Nowoczesność, to w głównej mierze kwestia wyposażenia w nowszy sprzęt, aparaturę terapeutyczną, co napotyka na trudności natury finansowej. Telemedycyna nie wkracza jeszcze do rehabilitacji. Powiedziałbym nawet – na szczęście, ponieważ trudno sobie wyobrazić skuteczne usprawnianie „zdalnie sterowane”. Chyba, że miałaby to być terapia w stylu seansów Kaszpirowskiego za pośrednictwem środków masowego przekazu.

Rehabilitacja ruchowa wymaga bezpośredniego kontaktu terapeuty z pacjentem zarówno w zakresie diagnostyki terapeutycznej, jak i stosowania odpowiednio dobranych do indywidualnych potrzeb zabiegów. Istotne znaczenie ma też aspekt psychoterapeutyczny rehabilitacji.

Sprzęt rehabilitacyjny jest drogi.

Jak wygląda refundacja przez NFZ?

To prawda, sprzęt jest drogi, stąd też wspomniane trudności w zakupie w miejsce wyeksploatowanego – nowego, lepszego pod względem rozwiązań technicznych sprzętu, aparatury terapeutycznej. NFZ niestety nie partycypuje w zakupie sprzętu, pokrywa jedynie koszty zakontraktowanych procedur terapeutycznych i to ustalając stawki, które nie zawsze pokrywają realne koszty ich realizacji, nie mówiąc o możliwości „uciułania” kwot niezbędnych na zakup nowego sprzętu, aparatury.

W Polsce aż roi się od ofert fizjoterapeutów. Mam wrażenie, że to jedna z niewielu grup zawodowych, które nie wyjechały za granicę. Czyżby mieli aż tak dużo pracy w Polsce?

Rzeczywiście fizjoterapeutów nam nie brakuje. Nie wynika to jednak z faktu, że nie wyjeżdżają za granicę (ale nie jest to zjawisko masowe). Zawód ten stał się niezwykle popularny, a liczba uczelni ich kształcących, których kiedyś było siedem – wzrosła dziesięciokrotnie. Co więcej – fizjoterapeuci kończą krótkotrwałe (ale kosztowne) kursy propagujące różne, nie zawsze zresztą o udowodnionej skuteczności, metody i podejmują dochodową działalność terapeutyczną. Zmalało natomiast znacznie zainteresowanie czasochłonnym rzetelnym dokształcaniem w ramach specjalizacji z fizjoterapii.

Jaka grupa wiekowa w Polsce wymaga rehabilitacji w największym stopniu?

Nie potrafię jednoznacznie odpowiedzieć na to pytanie, ponieważ nie ma grupy wiekowej nie wymagającej działań rehabilitacyjnych.

Wzrasta niestety liczba dzieci niepełnosprawnych, co jest nie

27

ANALIZA

fot. M. Marton

Rehabilitacja chorego po urazie

tylko następstwem skażenia środowiska, rozprzestrzenionym (również wśród kobiet) alkoholizmem, narkomanią, coraz bardziej postępującym opóźnionym macierzyństwem (w ciągu piętnastu lat średni wiek rodzenia pierwszego dziecka przesunął się z 22 do niemal 28 lat), ale również – paradoksalnie – postępu medycyny. Postęp ten jest wyrażony np. spadkiem śmiertelności okołoporodowej w ciągu 15 lat z 17,5 do 3,3 zgonów na 1000 urodzeń. Niestety uratowanie życia nie jest gwarancją zdrowia, sprawności. Z tego grona rekrutuje się duża liczba dzieci niepełnosprawnych z różnego stopnia deficytami psychoruchowymi, różnymi formami mózgowych porażeń dziecięcych.

Zmiana trybu życia młodzieży, ale i osób dorosłych z aktywnego na siedzący, telewizyjno – komputerowy, wpływa na częstość zespołów bólowych, zmian przeciążeniowych kręgosłupa, powodujących wzrastającą liczbę osób młodych i w sile wieku wymagających działań rehabilitacyjnych.

Wreszcie wzrost średniej życia (w ciągu ostatniego stulecia o ponad 20 lat, a w ciągu ostatnich 15 lat o ponad 4 lata) wpływa na zwiększenie populacji osób starszych (już liczącej ponad 6,5 miliona osób), a tym samym – często niepełnosprawnych z powodu zmian zwyrodnieniowo-przeciążeniowych kręgosłupa, dużych stawów, zmian inwolucyjnych układu krążeniowo- oddechowego, nerwowego. A prognozy przewidują, że w 2025 roku ma być ponad 10 milionów osób powyżej 60 roku życia!

Trudniejsza jest rehabilitacja dzieci czy osób starszych?

Rehabilitacja, to przywrócenie sprawności. W obu przypadkach jest to trudne, a nierzadko – niemożliwe. Dzieci wymagają często rehabilitacji z powodu wad wrodzonych, a więc nie można u nich przywrócić tego, co nigdy nie istniało. Działania rehabilitacyjne mają na celu zminimalizowanie istniejących defektów, wyrównanie zniekształceń, czy ubytków często poprzez zastosowanie odpowiedniej ortozy (aparatu wspomagającego), czy protezy. Jedynie przy mniejszych deficytach udaje się stworzyć dziecku warunki normalnego funkcjonowania. U osób starszych natomiast dolegliwości, zaburzenia funkcji związane są zwykle z rozległymi zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa, dużych stawów (biodrowych, kolanowych) i często wymagają działania skojarzonego operacyjno – rehabilitacyjnego, ale wobec rozległości zmian, współistniejących zaburzeń (krążeniowych, oddechowych, nadciśnienie, cukrzyca, zakrzepica i in.)możliwości uzyskania dobrego i trwałego efektu usprawniania są ograniczone. Generalnie trudno jest ocenić stopień trudności rehabilitacji w obu grupach wiekowych. W obu – usprawnianie nie jest łatwe, ale zależy w dużej mierze od przypadku, złożoności zmian patologicznych, jak również od innych czynników, np. możliwości i chęci współdziałania pacjenta z zespołem terapeutycznym.

Jaką profilaktykę należy wprowadzić, żeby stan fizyczny Polaków był lepszy?

„Ruch – to życie, a bezruch to śmierć”

28

Działania profilaktyczne powinny być wieloaspektowe i obejmować wszystkie grupy wiekowe. Generalnie przyczyną wielu zaburzeń funkcjonalnych i dolegliwości jest radykalna zmiana trybu życia współczesnego człowieka. Człowiek wyprostowany (homo erectus), aktywny ruchowo – kształtował swój tryb życia, aktywności przez miliony lat, natomiast w ciągu ostatnich

www.medicinafutura.pl

ANALIZA kilkudziesięciu lat gwałtownie przekształcamy się w człowieka siedzącego (homo sedantarius), odrzucającego w swym postępowaniu niemal wszelkie formy aktywności ruchowej. Profilaktyka powinna zmierzać do częściowego choćby wyrównania niedoboru ruchu, zminimalizowania następstw przewlekłego utrzymywania niekorzystnej pozycji ciała.

I to już od najmłodszych lat, gdyż wówczas kształtuje się postawa ciała, nawyki ruchowe. Należy dążyć w przedszkolach, szkołach do zwiększenia aktywności ruchowej dzieci, zapewnić im odpowiednie „stanowisko pracy” stosowne do ich „parametrów”, a zwłaszcza niezwykle obecnie zróżnicowanego wzrostu. W okresie dynamicznego wzrostu (niekiedy nawet kilkanaście centymetrów w ciągu roku) dochodzi do osłabienia rozciąganych zespołów dynamicznych – powinno się wówczas zintensyfikować ćwiczenia, dążąc do wzmocnienia mięśni, zwłaszcza grzbietu, tułowia.

Na pewno nie da się obecnie zrezygnować z wszechobecnych komputerów, internetu, ale można zmienić na korzystniejsze ustawienia ekranu komputera, formę siedziska, wprowadzić obligatoryjnie przerwy w obsługiwaniu komputera np. po 2 godzinach pracy. I to nie w celu umożliwienia poplotkowania przy kawie, ale w celu czynnego odprężenia, wykonania choćby 10minutowego programu ćwiczeń.

Okres starości nie musi się wiązać z całkowitym, jakże niekorzystnym bezruchem. Spacery, uprawianie modnego obecnie „nordic walking”, udział w spotkaniach towarzyskich, wycieczkach, tańce towarzyskie – wpływają na opóźnienie starzenia organizmu, utrzymanie sprawności psychoruchowej, poprawę jakości życia.

Oczywiście są to tylko przykłady dużego zakresu możliwych działań profilaktycznych.

Wiedza i doświadczenie specjalistów pozwalają dzisiaj na pełne usprawnienie człowieka po urazie.

Mowa tu o rehabilitacji szpitalnej.

Czy tzw. Rehabilitacja domowa daje podobne skutki?

Problem jest złożony. Po pierwsze – możliwości pełnego usprawnienia istnieją w przypadku lżejszych urazów, ciężkie urazy wielomiejscowe, wielonarządowe, a zwłaszcza – centralnego układu nerwowego często nie stwarzają możliwości „pełnego usprawnienia” w sensie pełnego przywrócenia zaburzonych funkcji organizmu. W takich przypadkach dążymy jedynie do zminimalizowania skutków przebytego urazu, przywrócenia tych funkcji, które są możliwe do odtworzenia. Trudno uzyskać pełne usprawnienie np. u osoby z wysoką obustronną amputacją kończyn górnych, czy dolnych, osoby z porażeniem czterokończynowym w następstwie urazu rdzenia kręgowego, czy pnia mózgu (nierzadko pozostającej w tzw. „stanie wegetatywnym” przez wiele miesięcy, a nawet – lat).

Rehabilitacja domowa ma inne zadania niż rehabilitacja szpitalna. Przeznaczona jest dla osób ze znacznymi, długotrwałymi deficytami psychoruchowymi, niezdolnych do uczestnictwa w rehabilitacji ambulatoryjnej, czy w ramach oddziału dziennego.

Są to najczęściej osoby z ciężkimi zaburzeniami ruchowymi, np. właśnie po urazach mózgu, rdzenia kręgowego itp. Trudno w tej sytuacji porównywać efekty rehabilitacji szpitalnej i w warun-

www.medicinafutura.pl

kach domowych. Od rehabilitacji domowej oczekujemy bardziej utrzymania uzyskanej sprawności, nie dopuszczenia do rozwoju powikłań np. oddechowych, troficznych, zakrzepowych, przykurczów, niż uzyskania istotnej poprawy stanu funkcjonalnego.

Jakie formy rehabilitacji uważa Pan za najskuteczniejsze?

Pytanie trudne. Bowiem w zależności od rodzaju zaburzeń (psychiczne, poznawcze, ruchowe, kardiologiczne, pulmonologiczne, w zakresie narządów zmysłów i in.) – stosuje się różne formy leczenia usprawniającego, nie zapominając przy tym o konieczności realizowania rehabilitacji kompleksowej: socjalnej, pedagogicznej, zawodowej.

W rehabilitacji schorzeń narządu ruchu – ogólnie najskuteczniejszą formą terapii (o najlepiej udokumentowanej skuteczności) jest kinezyterapia, czyli „leczenie ruchem”, wspomagana różnymi formami fizykoterapii: magnetoterapią, laseroterapią, prądami terapeutycznymi, termoterapią i innymi. Nie jest to zresztą odkrycie, bowiem już Hipokrates, uznawany za ojca medycyny w dziele „O chirurgii” pisał: „ćwiczenia wzmacniają, a nieczynność osłabia ciało”, a znacznie później francuski naukowiec, myśliciel – Pascal - ubrał to w bardziej kategoryczną formę, stwierdzając, że: „ruch – to życie, a bezruch – to śmierć”.

Czy równie ważne jak tradycyjna rehabilitacja są metody takie jak aquaparki, czy delfinoterapia?

Co Pan o nich sądzi?

Rehabilitacja jest niezbędnym działaniem terapeutycznym. Natomiast rolą aquaparku, czy nawet wbrew nazwie „delfinoterapii” – jest rekreacja, co najwyżej traktowana jako profilaktyka zdrowotna. Nie ma żadnych dowodów naukowych na ich funkcje lecznicze.

Czego życzyłby Pan sobie wobec polskiej rehabilitacji?

Co można w niej zmienić, udoskonalić?

Lista życzeń byłaby długa. Począwszy od potrzeby ściślejszego współdziałania resortów dla przywrócenia rzeczywiście kompleksowego charakteru rehabilitacji z jej zadaniami socjalnymi, zawodowymi, pedagogicznymi, poprzez konieczność zwiększenia kadry specjalistów rehabilitacji, zwiększenie nakładów na rehabilitację umożliwiających poprawę warunków lokalowych, sprzętowych, niezbędną rozbudowę, unowocześnienie jednostek rehabilitacji, adekwatne do potrzeb finansowanie przez NFZ procedur rehabilitacyjnych.

Uznanie rehabilitacji za specjalizację priorytetową powinno się wiązać z odpowiednimi gratyfikacjami finansowymi, a nie tylko zwiększeniem miejsc specjalizacyjnych, rezydentur, które nierzadko pozostają nie wykorzystane, bo brakuje chętnych do podjęcia tej trudnej (obejmującej zagadnienia praktycznie całej medycyny klinicznej), słabo wynagradzanej specjalności. Życzeń mógłbym wymienić znacznie więcej, ale spełnienie choćby powyższych przyczyniłoby się zapewne do większej satysfakcji pacjentów, skrócenia bezsensownie długich kolejek oczekujących na usprawnianie, a także do czerpania większej satysfakcji z wykonywanych zadań przez zespoły terapeutyczne.

29

DE FACTO

Endoskopia kapsułkowa nowoczesna metoda badania miejsc dotychczas niedostępnych

Jak rozpoczął się nowy etap w dziedzinie endoskopii?

Do niedawna bezoperacyjne obejrzenie śluzówki całego przewodu pokarmowego nie było możliwe. Badania takie jak kolonoskopia czy panendoskopia (esofagogastroduodenoskopia) umożliwiają obejrzenie jedynie jego górnego odcinka (przełyku, żołądka i dwunastnicy) a także jelita grubego. Dokładne zbadanie jelita cienkiego nie było jednak możliwe, z powodu jego długości (5-7 m) i licznych zakrętów (pętli jelita), które uniemożliwiają wprowadzenie endoskopu. Enteroskopia umożliwia zbadanie tylko około 50 cm początkowej części jelita czczego.

Badania jelita cienkiego takie jak pasaż (badanie kontrastowe) czy enterokliza CT są mało dokładne, ponadto wiążą się z wystawieniem pacjenta na działanie szkodliwego promieniowania. Są również nieprzyjemne dla pacjentów, a podawany doustnie środek kontrastowy u niektórych pacjentów powoduje zaburzenia żołądkowo-jelitowe i reakcje alergiczne.

W 1996 roku prototyp kapsułki endoskopowej, mającej te problemy rozwiązać, przeszedł badania na zwierzętach. W sierpniu 2001 roku amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła endoskopię kapsułkową jako nową metodę badania jelita cienkiego.

Badanie to okazało się dużo bardziej skuteczne w diagnostyce krwawień z jelita cienkiego i choroby Crohna od dotychczas stosowanych metod. Badanie to umożliwia diagnostykę krwawień z przewodu pokarmowego w 50-67%, podczas gdy enteroskopia jedynie w 2530%; natomiast w diagnostyce choroby Crohna VCE jest skuteczna w 43-71% przy skuteczności enteroklizy CT poniżej 30%.

Endoskopia kapsułkowa jest również mniej uciążliwa dla pacjentów, nie wiąże się bowiem, jak enteroskopia, z koniecznością połykania długiej rury, co nawet przy zastosowaniu miejscowego znieczulenia gardła powoduje bardzo nieprzyjemne odczucia (mdłości, odruch wymiotny, wrażenie „duszenia się”).

30

Dlaczego ta metoda jest najlepsza?

Objawy chorób jelita cienkiego są mało charakterystyczne.

Trudno rozpoznać przewlekłe krwawienia prowadzące do niedokrwistości, chorobę Leśniowskiego-Crohna, chorobę trzewną, polipy czy guzy i uszkodzenia po radioterapii. Dotychczas jelito cienkie było „diagnostyczną czarną dziurą”. Przełyk, żołądek i początkowy odcinek jelita są dostępne w badaniu endoskopem.

Podobnie jest z jelitem grubym. Natomiast położone między żołądkiem a jelitem grubym jelito cienkie jest trudno dostępne - badanie radiologiczne z użyciem kontrastu bywa skuteczne mniej więcej w co trzecim przypadku. Często jedynym wyjściem jest operacja, pozwalająca obejrzeć jelito na własne oczy. Dopiero wprowadzona w roku 2000 endoskopia dwubalonowa umożliwia rozpoznawanie, a nawet leczenie chorób jelita cienkiego. Kolejnym osiągnięciem jest endoskopia kapsułkowa - nieinwazyjna, dobrze tolerowana metoda, w której pacjent połyka specjalną, ważąca kilka gramów kapsułkę, wyposażoną w kamerę i diodowy oświetlacz.

Przechodząc przez jelito cienkie, kamera wykonuje około 50 tys. zdjęć, które bezprzewodowo transmituje do odbiornika umieszczonego w kamizelce, którą zakłada pacjent. Umożliwia to zapisanie całego badania na przenośnym twardym dysku, a następnie przekazywanie zdjęć do komputera z odpowiednim oprogramowaniem. Takie liczące około 8 godzin nagranie jest dla specjalisty bardzo cenne - przy polu widzenia 140 stopni i ośmiokrotnym powiększeniu można dostrzec szczegóły mające zaledwie 0,1 centymetra.

Oprzyrządowanie stosowane w endoskopii kapsułkowej składa się z jednorazowej, bezprzewodowej kapsułki, rejestratora danych, który odbiera obrazy wysyłane z kapsułki oraz stacji komputerowej. Dostępne na rynku kapsułki endoskopowe mają wymiary ok.

11x27 mm i ważą około 3,5 g.

www.medicinafutura.pl

DE FACTO Jak wygląda przebieg badania?

Pacjent połyka kapsułkę, a ta, przesuwając się przez przewód pokarmowy dzięki naturalnym ruchom perystaltycznym, fotografuje wnętrze jelita cienkiego, a następnie zostaje wydalona w sposób naturalny. Kapsułka wykonuje 2 fotografie na sekundę, łącznie około 50-60 tys. zdjęć w trakcie 8 godzin trwania badania. Dane z kapsułki są na bieżąco przekazywane za pomocą nadajnika do rejestratora danych, umocowanego w specjalnej kamizelce. Po zakończeniu badania wszystkie dane są zgrywane do stacji komputerowej i przetwarzane na obrazy wideo, które ocenia lekarz.

Jakie są wskazania do wykonania takiego badania?

Główne wskazania do badania kapsułką endoskopową: • • • • • • •

przewlekłe krwawienie z przewodu pokarmowego, niewyjaśniona niedokrwistość z niedoboru żelaza, podejrzenie choroby Crohna, podejrzenie guza jelita cienkiego, podejrzenie uszkodzeń błony śluzowej jelita cienkiego przez NLPZ lub radioterapię, diagnostyka choroby trzewnej, zespoły polipowatości przewodu pokarmowego.

Kapsułka umożliwia również przeprowadzanie przesiewowych badań w kierunku raka jelita grubego na niespotykaną dotychczas skalę.

Na świecie już ponad 400 000 osób zostało przebadanych tą metodą. W Polsce stosowana jest od 2002 roku, a badanie można przeprowadzić w kilku wyspecjalizowanych ośrodkach.

Endoskopia kapsułkowa doczekała się ponad 500 publikacji i prac naukowych. Zastosowanie tej metody daje znacznie lepsze wyniki niż stosowane dotychczas badania radiologiczne czy enteroskopia. Zastosowanie endoskopii kapsułkowej w nieinwazyjnej diagnostyce jelit cienkiego i grubego stanowi olbrzymi postęp oraz oszczędność, powodując znaczne przyspieszenie postawienia prawidłowego rozpoznania. W Czechach, gdzie badanie jest refundowane, endoskopię kapsułkową stosuje 12 ośrodków - przy cztery razy mniejszej liczbie ludności. W Polsce na razie po cichutku mówi się o takich planach – na razie trzymamy kciuki i mamy nadzieję, że rząd zrobi coś w kierunku polepszenia jakości usług w służbie zdrowia. Skorzystają na tym wszyscy.

Kalendarium Konferencje, którym patronujemy w 2009 roku: Top Medical Trends 13-15 III 2009 Poznań

64 zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich 19 IX 2009 Wrocław

Spotkanie Esculap 31 III 209 Warszawa

I Lubelskie Targi Medyczne 9-10 X 2009 Lublin

Ewaluacja kształcenia pielęgniarek i położnych w Polsce 8 V 2009 Łódź

VIII Ogólnopolski Tydziń Mukowiscydozy 23 II-3 III 2009

Prosimy o przesyłanie informacji na temat organizowanych przez Państwa konferencji.

Być może one również znajdą się w naszym kalendarium.

www.medicinafutura.pl

31

RECEPTA PRAWNA

Zasady zaopatrzenia

w wyroby medyczne, będące przedmiotami ortopedycznymi i środkami pomocniczymi

Każdemu może zdarzyć się nieszczęśliwy wypadek. Wtedy często do rehabilitacji, lub wręcz dla utrzymania poziomu życia, niezbędny jest sprzęt ortopedyczny i środki pomocnicze takie, jak np. wózek inwalidzki, różne protezy, aparaty ortopedyczne, aparaty słuchowe, soczewki okularowe, buty ortopedyczne, materace przeciwodleżynowe, laski i kule itp. Te przedmioty pacjent może kupić na koszt NFZ, ale musi mieć zlecenie od lekarza. Co trzeba zrobić, by pacjent dostał niezbędny sprzęt za darmo?

Krok pierwszy – zlecenie od lekarza

Gdy jako lekarz uznasz za konieczne korzystanie z określonego sprzętu, to: •

•

na specjalnym formularzu należy wystawić na nazwisko pacjenta „zlecenie na zaopatrzenie w wyrób medyczny będący przedmiotem ortopedycznym lub środkiem pomocniczym”, zależnie od rodzaju przedmiotu, należy wypisać zlecenie raz na określony w przepisach okres użytkowania.

WAŻNE: Tylko określony specjalista może przepisać określony sprzęt ortopedyczny lub pomocniczy (np. zlecenie na aparat słuchowy wystawia laryngolog, a na soczewki okularowe – okulista).

Krok drugi – potwierdzenie zlecenia

Wydane zlecenie musi potwierdzić oddział wojewódzki NFZ, na terenie którego pacjent jest zameldowany. Jeśli jest czasowo zameldowany w innym województwie - zlecenie może potwierdzić oddział Funduszu, na terenie którego mieszka.

Zdarza się, że sprzęt ortopedyczny potrzebny jest natychmiast, kiedy pacjent jest w innym województwie. Wtedy zlecenie potwierdza oddział, na terenie którego jest zameldowany, przy

32

czym w potwierdzeniu zlecenia może pośredniczyć oddział Funduszu, na terenie którego pacjent przebywa.

Zlecenie można potwierdzić osobiście, korzystając z pośrednictwa innej osoby lub drogą pocztową. Do potwierdzenia zlecenia konieczny jest dowód osobisty i dokument potwierdzający ubezpieczenie zdrowotne.

Pamiętajmy, że pracownik NFZ, który potwierdza prawo do sprzętu ortopedycznego lub innego środka pomocniczego, ma prawo zweryfikować dane zapisane w zleceniu w razie jakichkolwiek wątpliwości.

WAŻNE: Informacje, gdzie potwierdzić zlecenie na zaopatrzenie ortopedyczne, każdy pacjent znajdzie w oddziale wojewódzkim NFZ lub na jego stronie internetowej.

Jeśli przyznany sprzęt zużywa się szybko i trzeba go cyklicznie wymieniać, istnieje możliwość otrzymania tzw. Karty Zaopatrzenia Comiesięcznego. Taka karta jest ważna przez rok. Korzystając z niej nie trzeba co miesiąc potwierdzać zlecenia w oddziale wojewódzkim NFZ. Kartę wydają punkty placówki NFZ, które rejestrują zlecenia.

Refundacja i potwierdzanie zleceń na przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze prowadzone są na bieżąco. Jeśli oddziałowi Funduszu brakuje pieniędzy na pełne zaspokojenie potrzeb pacjentów, tworzy listę oczekujących na potwierdzenie realizacji zleceń, na którą wpisuje zainteresowanych w kolejności zgłoszenia.

Krok trzeci – zakup przedmiotu

Zlecenia na przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze takie jak np. wózki inwalidzkie, aparaty ortopedyczne, protezy, aparaty słuchowe, szkła okularowe czy materace przeciwodleżynowe są ważne przez 90 dni od daty wystawienia. Jeśli zlecenie czeka w kolejce, okres jego ważności wydłuża się o czas oczekiwania.

www.medicinafutura.pl

RECEPTA PRAWNA Inaczej dzieje się, jeśli mamy zlecenie na comiesięczne zaopatrzenie w środki pomocnicze, takie jak pieluchomajtki, cewniki urologiczne, sprzęt stomijny, pieluchy anatomiczne, worki do zbiórki moczu, zestawy infuzyjne (wkłucia) do pomp insulinowych. Takie zlecenie ważne jest przez 30 dni od daty wystawienia. Pamiętajmy jednak, że pacjent może być zaopatrzony jednorazowo w tego typu środki pomocnicze na okres nie dłuższy niż trzy kolejne miesiące.

Gdy zlecenie lub zlecenie i Kartę Zaopatrzenia Comiesięcznego (dla środków pomocniczych o miesięcznym okresie użytkowania) jest już potwierdzone, pacjent powinien zgłosić się do wybranej placówki na terenie kraju, która podpisała umowę z NFZ „w zakresie realizacji zaopatrzenia ortopedycznego”. Może to być np. sklep medyczny, apteka, zakład optyczny czy punkt protetyki słuchu.

Wykaz miejsc, w których można zrealizować zlecenie, można znaleźć na stronach internetowych oddziałów wojewódzkich NFZ. Najczęściej sprzęt ortopedyczny i środki pomocnicze pacjenci kupują samodzielnie. Jeśli jednak nie są w stanie sami udać się do sklepu czy apteki, może w tym pomóc inna osoba, posiadająca pisemne upoważnienie w dowolnej formie. Jeśli dana dolegliwość uniemożliwia wypisanie upoważnienia, wystarczy zaświadczenie lekarza, że stan pacjenta uniemożliwia pisanie.

Jeśli pacjent nie jest w stanie sam kupić środków pomocniczych, które wydawane są co miesiąc, może to zrobić ktokolwiek w jego imieniu, bez konieczności posiadania upoważnienia.

Zasady refundacji

NFZ finansuje przedmioty ortopedyczne lub środki pomocnicze do wysokości limitu określonego w przepisach Ministra Zdrowia.

Jeśli cena wybranego przedmiotu jest wyższa niż cena określona limitem, NFZ pokrywa koszty do wysokości limitu, a różnicę pacjent dopłaca sam.

Refundacja przysługuje na konkretny okres i dopiero po jego upływie lekarz może wystawić kolejny wniosek. Dlatego warto rozważnie kupować zaopatrzenie, by wybrany produkt był zgodny ze zleceniem lekarza, spełniał oczekiwania i funkcje zdrowotne przez cały okres użytkowania.

Jeśli pacjent sam kupi sprzęt, nie może liczyć na zwrot kosztów przez NFZ. Jedyną podstawą refundacji jest zlecenie wystawione przez lekarza, potwierdzone przez oddział wojewódzki NFZ. Zlecenie jest rodzajem czeku, na podstawie którego otrzymuje się sprzęt. Sklep czy apteka same rozliczą się z NFZ.

Refundowane naprawy sprzętu

Część przedmiotów ortopedycznych podlega refundowanej przez NFZ naprawie (np. wózek inwalidzki, aparaty ortopedyczne, protezy kończyn). Podstawą do naprawy jest wypełniony wniosek o wykonanie naprawy, który także trzeba potwierdzić w oddziale wojewódzkim NFZ. Wniosek o naprawę traci ważność po upływie 30 dni od daty potwierdzenia. Naprawą zajmują się na ogół te placówki, w których pacjent zakupił potrzebne przedmioty.

WAŻNE: Nie naprawia się z refundacją środków pomocniczych, czyli np. aparatów słuchowych!

Zasady przedterminowego zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne

Jeśli w wyniku zmian w stanie zdrowia przedmiot ortopedyczny przestaje spełniać swoją funkcję, lekarz może wypisać nowe zlecenie, mimo że nie upłynął jeszcze okres jego użytkowania. Może się przecież zdarzyć, że np. dzieci, ze względu na rozwój fizyczny, nie mogą dłużej posługiwać się przepisanym urządzeniem, gdyż wyczerpały się możliwości regulacji. Także u dorosłych mogą wystąpić takie zmiany w stanie zdrowia, które uniemożliwiają korzystanie z dotychczasowego zaopatrzenia.

WAŻNE: W podobnych sytuacjach konieczne jest uzasadnienie przyznania po raz kolejny odpowiedniego wyrobu. Takie zlecenia są potwierdzane przez oddział NFZ. Nie przysługuje natomiast przedterminowe zaopatrzenie w środki pomocnicze.

Zaopatrzenie comiesięczne to: pieluchomajtki, pieluchy anatomiczne, podkłady higieniczne; cewniki zewnętrzne; cewniki; cewniki wewnętrzne jednorazowe; cewniki jednorazowe do odsysania górnych dróg; worki do zbiórki; worki do zbiórki moczu przy nefrostomii; zaopatrzenie stomijne.

Oprócz środków pomocniczych przysługujących co miesiąc, istnieje możliwość odebrania przedmiotu ortopedycznego lub środka pomocniczego przyznawanego raz na określony czas, np.: aparaty, gorsety, kołnierze; wózki inwalidzkie, foteliki dla dzieci, parapodium, pionizator; balkoniki, podpórki, laski, kule; materace i poduszki przeciwodleżynowe; pasy przepuklinowe; inhalatory; protezy piersi; peruki.

Więcej informacji znajdą Państwo w ddziałach wojewódzkich NFZ oraz poprzez stronę http://www.nfz.gov.pl.

Grzegorz Furgał, NFZ

R

E

K

L

A

REKLAMA 1/4

M

A

DE FACTO

Balon żołądkowy „BIB” Jakie sa wskazania do implantacji balonu żołądkowego BIB?

Na implantację balonu żołądkowego może zdecydować się każdy mający nadwagę w zakresie BMI 27 – 30 oraz otyłość - BMI powyżej 30. Balon jest procedurą pierwszej fazy. Często stosują go osoby, które chcą zmienić swój wygląd np. z przyczyn zawodowych (aktor, prezenter, człowiek estrady).

Jakie są przeciwskazania do stosowania tej metody?

W zasadzie nie ma ograniczeń wiekowych, ale nie polecałbym tego zabiegu osobom powyżej 70 roku życia – chyba , że wymagają oni szybkiego ubytku masy ciała, np.z powodu konieczności wykonania operacji ortopedycznych (wszczepienia implantów kolanowych lub biodrowych). Niewskazane jest wykonanie implantacji u osób wymagających stałego podawania niesterydowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) a zwłaszcza u osób wymagających bezwzględnego stosowania leków przeciwkrzepliwych.

Implantacja balonu żołądkowego nie jest operacją, ale zabiegiem endoskopowym. Przeciwwskazaniami do implantacji są: przepuklina rozworu przełykowego, aktywne zamiany zapalne żołądka i dwunastnicy, owrzodzenie żołądka i dwunastnicy, przebyte operacje żołądka.

34

www.medicinafutura.pl

DE FACTO

Jerzy Klimczak

Pracownik Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 1 im N. Barlickiego w Łodzi.

Ceniony specjalista w dziedzinie bariatrii.

Jak wygląda zabieg?

Po zebraniu wywiadu oraz badaniu fizykalnym, przystępujemy do właściwej procedury. Lekarz prowadzący wykonuje gastroskopię i, w razie nie stwierdzenia zmian patologicznych, rozpoczyna implantację balonu żołądkowego. Pacjent jest w znieczuleniu miejscowym. Zabieg implantacji trwa maksymalnie 15 minut.

Jak wygląda opieka po implantacji balonu BIB? Po jakim czasie pacjent zaczyna jeść?

Okres adaptacyjny trwa do 7 dni. W tym czasie pacjent zazwyczaj nie je i nie „dopija” odpowiednich ilości płynów. Stąd względny ubytek masy ciała sięgający niekiedy 5-6 kg. Jest to oczywiście wynik odwodnienia.

Zdecydowana większość pacjentów (99.5%) przetrzymuje ten okres i uzyskuje dobre wyniki po okresie 6 miesięcy. Liczymy to w % utraty nadwagi. Jeżeli osoba ważąca np. 120 kg przy BMI - 36 ma około 46 kg nadmiaru masy ciała, to przewidywalny ubytek po 6 miesięcznej terapii balonowej wyniesie 14- 17 kg.

Oczywiście zdarzają się przypadki „nietolerancji” balonu, a rekord w mojej praktyce to 24 godziny. Na szczęście był tylko jeden taki przypadek. Pozostali wytrzymywali powyżej 3 miesięcy.Wizyty kontrolne są wliczone w koszty procedury. Nie ma ograniczeń ilości wizyt. Wszystkim pacjentom zalecam dietę śródziemnomorską z zasadą Konfucjusza – „Śniadanie zjedz sam, obiadem podziel się z przyjacielem, a kolację oddaj wrogowi”. U pacjenta w okresie 6 miesięcznej terapii powinien wytworzyć się odruch warunkowy spożywania takiej ilości pokarmu, jaki jest mu niezbędny do życia.

www.medicinafutura.pl

Rekord w ubytku masy ciała to 94 kg!, a waga wyjściowa 278 kg.

Należy zdecydowanie stwierdzić, że balonowa terapia powtarzalna, czyli reimplantacja po 6 miesiącach typowej kuracji przy pełnym wypełnieniu balonów (700 ml) ma sens jedynie wtedy, kiedy istnieje obawa powrotu do nawyków żywieniowych po usunięciu implantu. W okresie od 7 do 12 miesiący pacjenci tracili jedynie kilka kilogramów, ale utrwalał się efekt nawyku żywieniowego i zdecydowanie rzadziej dochodziło do powrotu do wagi wyjściowej .

Jeżeli planuję terapię powtarzalną, to w pierwszej procedurze wypełniam balon do 600 ml, a następnie do 700ml. Efekt jest zdecydowanie lepszy niż 2 x 700ml .

Czy często poleca się tę metodę?

W ciągu 5 lat (2003-2008) wykonałem ok. 300 implantacji balonów, z czego 200 systemu BIB (Allergan). Jak dotąd nie zaistniały jakiekolwiek skargi na moją działalność w tej materii. Zawsze staram się uświadomić potencjalnego klienta przed implantacją, że balon nie jest panaceum na jego przypadłość. Jest to jedynie początek nowej drogi, która jest kręta i często z wybojami. Otyłość to nałóg jedzenia, a nałogu nie da się pokonać zabiegiem medycznym. Należy zmienić nawyki żywieniowe i sposób na radzenie sobie ze stresem.

B.I.B jest doskonałą metodą szybkiej redukcji masy ciała rzędu 3040 % nadwagi - metodą bezinwazyjną, całkowicie odwracalną – i co najważniejsze SKUTECZNĄ i BEZPIECZNĄ.

Serdecznie polecam Dr J.Klimczak

35

DE FACTO

Bezpieczne kodowanie

czyli kody kreskowe w służbie pacjentom

Anna Gawrońska-Błaszczyk

Instytut Logistyki i Magazynowania GS1 Polska

Wymyślone ponad 60 lat temu elementy graficzne w postaci kresek i spacji znajdują zastosowanie w większości branży na całym świecie. W handlu od prawie 30 lat używany jest system EAN/UPC i ten właśnie rodzaj kodu umieszczany jest na opakowaniach towarów, aby ułatwić ich obrót hurtowy i detaliczny. Kod kreskowy jest graficznym sposobem przedstawienia danych - stanowi prosty, szybki i precyzyjny sposób na pozyskiwania i wprowadzania danych. Kody kreskowe EAN/UPC pozwalają zakodować numery identyfikacyjne zgodne ze standardami systemu GS1. Prace nad tworzeniem i rozwojem standardów GS1 prowadzi i nadzoruje GS1, z siedzibą w Brukseli i USA wraz ze 108 organizacjami krajowymi GS1 zlokalizowanymi w większości krajów na świecie. W Polsce za zarządzanie systemem odpowiedzialny jest Instytut Logistyki i Magazynowania. GS1 jest wiodącą światową organizacją, która wdraża globalne standardy i rozwiązania w celu usprawnienia procesów łańcucha dostaw oraz umożliwienia śledzenia ruchu i pochodzenia jednostek w skali globalnej i we wszystkich sektorach, także w szpitalnictwie.

Usprawnianie procesów logistycznych w szpitalu

Logistyka szpitalna obejmuje swoim zakresem wszystkie działania (związane z obsługą przepływu materiałów i pacjentów oraz powiązaną z nim informacją), które wspierają podstawowy proces w szpi-

36

talu – proces leczenia pacjenta. Do głównych celów logistyki szpitalnej, które gwarantują pacjentowi bezpieczny, ale także efektywny z punktu widzenia szpitala proces leczenia, można zaliczyć: •

•

•

sterowanie w procesie leczenia ruchem pacjentów w sposób umożliwiający efektywnie wykorzystanie zasobów szpitala oraz skrócenie czasu pobytu pacjenta w szpitalu, dostawę materiałów medycznych i innych, zoptymalizowaną ze względu na: ograniczenie zapasów, zapewnienie ciągłości zaopatrzenia, zminimalizowanie kosztów zakupów, precyzyjne śledzenie przepływu materiałów i pacjentów poprzez elektroniczny system zbierania, przetwarzania i upowszechniania informacji.

Jak pokazują pierwsze doświadczenia, poprzez zastosowanie sprawdzonych w innych branżach rozwiązań logistycznych można szybko uzyskać poprawę efektywności logistycznej szpitala oraz zredukować koszty działalności placówki i tym samym uwolnić środki finansowe na jej podstawową działalność – leczenie pacjentów. Ocenia się, że nakłady konieczne tylko na gospodarkę materiałową, mogą sięgać nawet 15% budżetu szpitala.

Wyniki badań pokazują, że wielu szpitalom europejskim udało się usprawnić logistykę w swoich placówkach dzięki:

www.medicinafutura.pl

DE FACTO

Identyfikator pielęgniarza z numerem identyfikacyjnym GSRN w postaci kodu kreskowego

• • • •

zinformatyzowaniu procesu zarządzania zapasami leków i materiałów medycznych, automatycznej rejestracji pacjentów oraz zużycia leków na pacjenta, elektronicznej wymianie dokumentów z dostawcami leków i materiałów medycznych, elektronicznemu zarządzaniu zasobami (aparatura medyczna, łóżka, obiekty budowlane) szpitala.

Z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta oraz zarządzania gospodarką lekową w szpitalu największe znaczenie ma zwiększenie efektywności trzech pierwszych procesów.

Kody kreskowe i Elektroniczna Wymiana Danych w teorii

Warunkiem wstępnym usprawnienia procesów przepływu pacjentów, personelu medycznego oraz leków i materiałów medycznych, zasobów zwrotnych, a także lokalizacji w ramach szpitala jest jednoznaczna ich identyfikacja. Do tego celu wykorzystywane są globalne identyfikatory GS1 przedstawiane w postaci kodów kreskowych: • • •

•

identyfikacja pacjenta i personelu medycznego – Globalny Numer Relacji Usługowej (GSNR), identyfikacja leków – Globalny Numer Jednostki Handlowej (GTIN), identyfikacja zasobów zwrotnych, w tym sprzętu medycznego wielokrotnego użycia – Globalny Identyfikator Zasobów Zwrotnych (GRAI), identyfikacja lokalizacji – Globalny Numer Lokalizacyjny (GLN).

Proces zamawiania leków i materiałów medycznych odbywa się w oparciu o wymianę komunikatów biznesowych drogą elektroniczną, tzw. EDI.

www.medicinafutura.pl

Elektroniczna Wymiana Danych (EDI) polega na wymianie standardowo sformatowanych komunikatów między systemami informatycznymi partnerów handlowych przy minimalnej interwencji człowieka. Możliwe zastosowania EDI obejmują zamówienia, cenniki, katalogi produktów, faktury, awiza wysyłki, zawiadomienia o odbiorze dostawy itp. Ideą EDI jest zminimalizowanie interwencji ludzkiej w tej wymianie i umożliwienie pracownikom skoncentrowanie się na wykonywaniu swoich zadań, zamiast na funkcjach administracyjnych. Zastosowanie komunikatów elektronicznych daje wymierne korzyści w postaci: • • • •

dostępnych dla wszystkich informacje nt. przepływu produktów, co umożliwia ścisłe planowanie działań w całym łańcuchu dostaw, dokładnej i natychmiastowej rejestracji zapasów, efektywnego zarządzania produktami w ramach procesów logistycznych, 100% dokładności w zakresie rejestrowania danych dotyczących identyfikacji, numeru seryjnego i daty przydatności na produktach.

Dzięki wykorzystaniu Automatycznego Gromadzenia Danych i Elektronicznej Wymiany Danych, utrzymywany jest minimalny poziom zapasów w wewnętrznym łańcuchu dostaw, pomiędzy apteką centralną a apteczkami oddziałowymi.

Jak to się dzieje w praktyce?

Istota usprawnienia procesów logistycznych w szpitalu opiera się na fakcie automatycznego wprowadzenia do systemu informatycznego danych i elektronicznej ich wymiany pomiędzy stronami w tym łańcuchu.

W momencie przyjęcia do szpitala pacjentowi przypisywany jest niepowtarzalny numer przedstawiany w postaci kodu kreskowego. Numer ten

37

DE FACTO

Opaska z numerem identyfikacyjnym pacjenta GSRN

umieszcza się na przykład na opasce, którą pacjent podczas całego pobytu w szpitalu nosi na przegubie ręki. Pozostałe informacje dotyczące pacjenta takie jak nazwisko, wiek, adres, itp. można wprowadzić później (w zależności od nagłości przypadku przybycia), skracając w ten sposób do minimum czas oczekiwania pacjenta. Numer ten stanowi również odnośnik do wstępnie przygotowanej kartoteki pacjenta, zawierającej wszystkie niezbędne formularze z informacjami na temat rodzaju obrażenia, nagłości przypadku oraz leczenia. Formularze te identyfikowane są numerem pacjenta i mają nadrukowany identyczny kod kreskowy.

Podobnie identyfikowane są lokalizacje pobytu pacjenta w obrębie szpitala, jak np. pracownie RTG, sale operacyjne oraz umiejscowienie łóżka (za pomocą numerów lokalizacyjnych GS1).

Numer ten jest skanowany każdorazowo przy podaniu leków lub wykonywaniu dowolnego zabiegu medycznego. Następnie informacja ta jest wykorzystywana do automatycznego uzupełniania zapasów. Takie zarządzanie lekami redukuje pracochłonność i błędy związane z wprowadzaniem danych dotyczących np. leków (numery partii produkcyjnej) oraz zapobiega pomyłkom w dawkowaniu leków pacjentom. Dodatkowo specjalnym numerem identyfikacyjnym przedstawionym w kodzie kreskowym opatrzony jest personel medyczny. Dzięki skanowaniu tych numerów oraz rejestracji poszczególnych czynności można w prosty i niezawodny sposób odtworzyć historię pobytu pacjenta w szpitalu i odbytej terapii, a także rejestrować zużycie leków na pacjenta.

Na oddziale skanowane są kody GS1 pacjenta oraz leku, umożliwia to automatyczną rejestrację zużycia leków na pacjenta w momencie jego podania. Ponadto skanowanie kodów leków na oddziale pomaga aptece szpitalnej w utrzymaniu właściwego poziomu zapasów leków.

Dane odnośnie zapasu leków w apteczce oddziałowej są dzięki temu aktualizowane na bieżąco i możliwa jest pełna kontrola zapasu.

38

Zamówienia z oddziałów do apteki centralnej są składane elektronicznie w oparciu o wspomagające oprogramowanie zarządzania zapasami. Na podobnych zasadach apteka centralna składa zamówienie do dostawcy. Przy składaniu zamówienie oprogramowanie bierze pod uwagę stan zapasu w aptece centralnej oraz planowane zapotrzebowanie składane przez oddziały w ramach przysyłanych zamówień. Następnie dokument ZAMÓWIENIE jest generowany automatycznie i wysłany do dostawcy.

Dostawca reaguje wysyłając zamówione towary oraz komunikat FAKTURA w formie elektronicznej. Dane z komunikatu faktura są wprowadzane automatycznie do systemu księgowego szpitala, redukując w ten sposób nakład pracy i możliwość błędów związanych ze żmudnym wprowadzaniem danych dotyczących np. numerów partii produkcyjnej leków.

Korzyści ze stosowania jednolitych standardów identyfikacyjnych i komunikacyjnych

W efekcie implementacji jednolitych standardów identyfikacyjnych i komunikacyjnych wszystkie zbędne lub powtarzające się czynności, będące jedynie źródłem dodatkowych kosztów, zostają zidentyfikowane i wyeliminowane. Czynności administracyjne polegające na rejestracji przyjęć i wydań zostają zautomatyzowane.

Zarządzanie zapasami opiera się o modele, dostosowane do zapotrzebowania występującego w szpitalu i jest wspomagane przez system informatyczny. Proces zamawiania jest zautomatyzowany dzięki zastosowaniu elektronicznego zamówienia i faktury, które są automatycznie generowane i wprowadzane do systemów księgowo - finansowych szpitala. Natomiast wykorzystanie globalnych standardów systemu GS1 – numerów identyfikacyjnych i kodów

www.medicinafutura.pl

DE FACTO kreskowych oraz EDI – ułatwia i przyspiesza proces wdrażania oraz umożliwia monitorowanie całego procesu leczenia pacjenta.

O Instytucie Logistyki i Magazynowania

Instytut Logistyki i Magazynowania działając jako centrum kompetencji w logistyce i e-gospodarce rozwija, promuje i wdraża nowoczesne rozwiązania w kluczowych procesach gospodarczych. Instytut realizuje prace badawczo - rozwojowe oraz profesjonalne usługi konsultingowe podnosząc efektywność funkcjonowania przedsiębiorstw i całych łańcuchów dostaw zgodnie z obecnymi na rynku trendami.

Oferta Instytutu obejmuje usługi w zakresie zarządzania łańcuchem dostaw oraz wszelkich aspektów logistyki przedsiębiorstw, magazynowania i dystrybucji. Ponadto adaptujemy i wdrażamy międzynarodowe standardy w zakresie identyfikacji m.in. towarów, lokalizacji, jednostek logistycznych oraz promujemy i wdrażamy nowoczesne rozwiązania dla biznesu w zakresie elektronicznej gospodarki. Osiągnięcia lat ubiegłych stworzyły stabilne podstawy dla dynamicznego rozwoju działalności w kraju oraz w ramach europejskiej przestrzeni badawczej.

Konsekwentnie rozwijane kompetencje w zakresie e-gospodarki zaskutkowały powierzeniem Instytutowi roli głównego wykonawcy programu rządowego na lata 2003-2006 „Tworzenie mechanizmów i struktur rozwoju handlu elektronicznego w Polsce”.

Dużą wagę przywiązujemy do upowszechniania pozyskanej wiedzy poprzez nowoczesne media w formie portali internetowych i tradycyjnie poprzez książki, czasopisma i konferencje.

Poprzez nasze prace umożliwiamy naszym partnerom dostęp do najnowszych rozwiązań z zakresu logistyki i e-gospodarki.

Instytut pełni w Polsce funkcję organizacji krajowej GS1, która administruje funkcjonowaniem Systemu GS1 w Polsce zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi GS1, doradza w zakresie stosowania kodów GS1 oraz opracowuje rozwiązania krajowe. W 1990 roku

Stowarzyszenie EAN International (obecnie GS1) przyjęło Polskę do systemu EAN, rejestrując jako organizację krajową Instytut Logistyki i Magazynowania - EAN Polska (obecnie GS1 Polska).

ILiM przystępując do EAN International (obecnie GS1) uzyskał prawo nadawania krajowym wyrobom i firmom numerów do oznaczania produktów kodami kreskowymi w systemie EAN oraz korzystania z innych standardów EAN. W latach 90-tych globalizacja handlu i wzrost międzynarodowej działalności wielu firm stworzyły potrzebę zacieśnienia współpracy między EAN International a UCC (Uniform Code Council) - organizację zarządzającą systemem UPC w USA i Kanadzie. W 1998 roku organizacje te podjęły decyzję o kompleksowym scaleniu systemu UPC z systemem EAN, dzięki czemu obecnie funkcjonuje jeden globalny System GS1.

System GS1 jest zbiorem międzynarodowych standardów ułatwiających efektywne zarządzanie globalnymi łańcuchami dostaw obejmującymi wiele branż, poprzez unikalną identyfikację produktów, przesyłek transportowych, zasobów, lokalizacji i usług. Szacuje się, że ponad 5 miliardów transakcji dziennie przeprowadza się na bazie systemu GS1. Obecnie korzysta z niego ponad 900 000 przedsiębiorstw - uczestników systemu ze 128 krajów na całym świecie.

System GS1 opiera się na następujących filarach: GS1 BarCodes, GS1 eCom, GS1 GDSN, GS1 EPCglobal. Najistotniejszym elementem integrującym wszystkie standardy jest jednolity sposób wprowadzania danych o określonej strukturze, przekazywanych pomiędzy użytkownikami przy pomocy kodów kreskowych i elektronicznej wymiany danych - EDI. Na bazie standardów tworzone są różne rozwiązania o charakterze wielobranżowym. Standardy GS1 znajdują zastosowanie w wielu branżach, również w farmacji.

Więcej informacji: www.ilim.poznan.pl, www.gs1pl.org

Schemat. Zautomatyzowany proces zarządzania przepływem leków w szpitalach

www.medicinafutura.pl

39

DE FACTO

Wymogi racjonalnego

procesu decyzyjnego

Warunki działania kadry zarządzającej w polskiej opiece zdrowotnej w dobie reform systemowych (badania wykonane w ramach projektu KBN)

[1] Shortell S.M., Kalużny A.D., Podstawy Zarządzania Opieką Zdrowotną, Kraków 2001.

40

W pracy przedstawiono wyniki badań dotyczących tworzącej się kadry zarządzającej w polskim systemie opieki zdrowotnej w kontekście przeprowadzanych kompleksowych zmian systemowych.

Analizie poddano wpływ wprowadzanych rozwiązań na zachowania menedżerów i stosowane przez nich strategie. Zaprezentowano czynniki utrudniające racjonalny proces decyzyjny w zarządzaniu jednostkami opieki zdrowotnej. Zgromadzony materiał badawczy dowiódł, iż w okresie 15 lat transformacji systemowych w Polsce wykształciła się kadra osób zarządzających podmiotami opieki zdrowotnej. Brak jest wiarygodnych i precyzyjnych danych na temat jej liczebności, struktury wiekowej i kwalifikacji. Tendencją dającą się w wyraźny sposób zauważyć jest wzrost odsetka osób z wykształceniem nie-medycznym. Zebrane informacje jednoznacznie wykazały, iż kadrze menedżerskiej przyszło funkcjonować w bardzo trudnych warunkach, związanych z ciągle trwającym procesem reform polskiej służby zdrowia, stałymi niedoborami i znaczną dekapitalizacją majątku. Zarządzanie zakładami opieki zdrowotnej w Polsce, w nowym modelu finansowania, zmieniło w sposób zasadniczy. Badania dowiodły braku dostępu do sprawnego systemu zbierającego i przetwarzającego informacje. Nowe zasady funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej dla wielu menedżerów były nieznanym dotąd procesem, zmuszającym ich do podjęcia działań dostosowawczych w swoich placówkach. Zebrany materiał empiryczny dostarczył in-

formacji o racjonalnym i elastycznym zachowaniu zarządzających w kwestii starań o maksymalne pozyskanie środków od głównego płatnika. Z drugiej strony biurokratyczne procedury podejmowania decyzji przez organy założycielskie, brak środków na restrukturyzację i niezbędne inwestycje nie ułatwiały szybkich działań dostosowawczych. Osoby zarządzające, zwłaszcza zakładami publicznymi, często nie mają dostatecznej autonomii i swobody w podejmowaniu decyzji. Są zmuszone do działania w warunkach stałej presji różnych środowisk, instytucji płatnika usług oraz organu założycielskiego zakładu. Utrudnia to przeprowadzane procesy restrukturyzacyjne w placówkach medycznych, które podjęła zdecydowana większość zarządzających.

Analiza zebranego materiału dostarczyła dowodów stanowiących zarówno pozytywne, jak i negatywne przesłanki w ocenie racjonalności działań zarządczych menedżerów. Menedżerowie służby zdrowia podlegają takim samym prawom co osoby zarządzające w innych instytucjach, choć należy brać pod uwagę specyfikę sektora i uwzględnić ją w procesie zarządzania. „Cały nasz sektor staje przed problemami i szansami jak nigdy dotąd, a menedżer staje się głównym czynnikiem ustalania przyszłych warunków świadczenia opieki zdrowotnej”[1].

Przez ok. 50 lat w polskiej opiece zdrowotnej obowiązywał, jak w całej gospodarce, model centralnego planowania. W systemie

www.medicinafutura.pl

DE FACTO tym charakterystyczna była sztywna, jednolita struktura organizacyjna dla zakładów opieki zdrowotnej, nie istniał żaden racjonalny system rozdziału środków wynikający z szacunku potrzeb. Zakres działań i zadania wszystkich podmiotów ochrony zdrowia, formy ich realizacji, sposób kierowania i zarządzania nimi, był odgórnie określony. Władze centralne ustalały taryfikator uposażeń dla wszystkich pracowników służby zdrowia.

Dyrektorami zakładów opieki zdrowotnej i szpitali byli lekarze, a ich rola ograniczała się jedynie do administrowania jednostkami opieki zdrowotnej. W związku z istnieniem takich rozwiązań systemowych nie stosowano żadnych nowoczesnych metod i technik zarządzania opracowywanych w ówczesnym czasie na gruncie naukowej teorii organizacji i zarządzania i wdrażanych w krajach Europy Zachodniej. Tak sztywna struktura organizacyjna, prawna i ekonomiczna sektora opieki zdrowotnej hamowała jego rozwój i przyczyniała się do pogłębienia zapóźnień naszego kraju w stosunku do trendów krajów wysokorozwiniętych. Było to zresztą zjawisko typowe dla wszystkich krajów tzw. bloku wschodniego.

Głównym celem wprowadzanych zmian po 1989 roku była decentralizacja systemu poprzez stopniowe przekazywanie kompetencji dotyczących prowadzonej polityki w sektorze opieki zdrowotnej na szczebel władz lokalnych oraz usamodzielnienie podmiotów opieki zdrowotnej (co po raz pierwszy zmuszało je do działania opartego o szacowanie zysków i kosztów).

Przez 10 lat zmiany były wprowadzane wolno, a kompleksowa reforma całego systemu była odkładana przez każdy kolejny rząd, ze względu na trudny do uzyskania konsensus polityczny w tej dziedzinie [2].

Z dniem 1 stycznia 1999 roku weszła w życie Ustawa o Powszechnym Ubezpieczeniu Zdrowotnym, zmieniająca w zasadniczy sposób funkcjonowanie całego systemu. Uruchomiona reforma określiła nowe zasady organizowania i zabezpieczania opieki zdrowotnej i zmieniła system finansowania służby zdrowia z budżetu państwa na system oparty o ubezpieczenia społeczne.

Przywróciła ona tak fundamentalne zasady, jak: samorządność, autonomię, niezależność, równouprawnienie sektora publicznego i prywatnego, pluralizm rozwiązań organizacyjnych, swobodę działania zarówno instytucji płatnika jak i świadczeniodawców oraz bardzo ograniczoną ingerencję administracji państwowej.

Najważniejsze koncepcje polegały na rozróżnieniu funkcji płatnika i świadczeniodawcy. Ustawa wprowadzała pewne elementy rynku wewnętrznego, takie jak wybór i konkurencja, nie wyłączając publicznej odpowiedzialności. Wprowadzaniu ustawy towarzyszył pewien chaos, stąd też realizowana ustawa zdrowotna stała się dość łatwo przedmiotem znaczącej krytyki ze strony partii opozycyjnych w trakcie kampanii przedwyborczej do parlamentu w 2001 roku. Zwycięskie partie lewicowe po wygranych wyborach przystąpiły do realizacji swoich obietnic wyborczych, likwidacji niezależnych samorządnych regionalnych kas chorych i zastąpienia ich jednym scentralizowanym Narodowym Funduszem Zdrowia [3].

W styczniu 2004 roku Trybunał Konstytucyjny uznał, iż zaskarżona przez opozycję, Ustawa o Powszechnym Ubezpieczeniu Zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia jest niezgodna z Konstytucją RP i nakazał przygotowanie nowej ustawy zdrowotnej. Obecnie jest ona w przygotowaniu, a ostateczny kształt systemu opieki zdrowotnej w naszym kraju nie jest wciąż przesądzony.

www.medicinafutura.pl

Przedmiotem badań była kadra zarządzająca podmiotami opieki zdrowotnej w nowym systemie organizacji i finansowania ochrony zdrowia w Polsce. Praca została oparta na studiach literaturowych z wykorzystaniem materiałów źródłowych krajowych i zagranicznych: publikacji, danych statystycznych, porównań międzynarodowych, danych ośrodków rządowych i lokalnych, analiz i raportów wybranych instytucji, wykorzystane zostały wyniki prowadzonych już badań w tym temacie. Zebrany materiał badawczy został wzbogacony informacjami uzyskanymi z wywiadów oraz rozmów bezpośrednich.

System opieki zdrowotnej w Polsce jest tą dziedziną, która dopiero uczy się efektywnych metod zarządzania. W wyniku uruchomionej w 1999 roku reformy nastąpiła eksplozja kosztów procedur medycznych i leków, poszukuje się więc rozwiązań dla zwiększenia efektywności i lepszego wykorzystania posiadanych zasobów, zwłaszcza w lecznictwie szpitalnym (albowiem lecznictwo zamknięte pochłania ok. 50% wszystkich środków przeznaczanych na opiekę zdrowotną). Jedną z dróg poprawy tej sytuacji jest usprawnianie procesu zarządzania podmiotami opieki zdrowotnej poprzez m.in. wprowadzanie nowoczesnych metod zarządzania, a możliwość ich wdrażania jest zależna od poziomu kwalifikacji oraz inicjatywy osób kierujących placówkami medycznymi.

W polityce Ministerstwa Zdrowia od wielu już lat coraz silniejsze są tendencje do przenoszenia odpowiedzialności za planowanie, zarządzanie i jakość w opiece zdrowotnej ze szczebla centralnego na niższe poziomy - co stawia wysokie wymagania prze menedżerami, a więc sprzyja tworzeniu silnej i świadomej kadry zarządzającej. Przeprowadzone badania pozwalają na sformułowanie następujących wniosków.

[2]Włodarczyk C.W., Reforma opieki zdrowotnej w Polsce.

Studium Polityki Zdrowotnej.

Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Kraków 1998.

[3] Analiza sytuacji i program systemowych zmian w sektorze opieki zdrowotnej w Polsce. Opracowana dla Wicepremiera J. Hausnera przez zespół ekspertów pod kier. M. Boniego, A. Kruszewskiego, M. Gorajka, Warszawa, lipiec 2003.

[4] Frączkiewicz – Wronka A., Reforma systemu opieki zdrowotnej w perspektywie integracji z UE – wybrane aspekty zachodzących zmian, Wydawnictwo AE, 2001.

I. Sylwetka menedżera opieki zdrowotnej

15 lat po rozpoczęciu procesów reformatorskich w polskiej opiece zdrowotnej wykształciła się kadra menedżerska zarządzająca podmiotami opieki zdrowotnej. Zdecydowana większość (ok. 75%) jest w przedziale wiekowym między 30 – 50 lat [4]. Tendencją, dającą się w sposób wyraźny zauważyć jest fakt, iż następuje wyraźny wzrost odsetka osób z wykształceniem nie-medycznym (ekonomicznym, prawniczym) w stosunku do osób z wykształceniem medycznym. Osoby zarządzające podmiotami opieki zdrowotnej zauważają i realizują potrzebę zdobywania bądź pogłębiania wiedzy z zakresu zarządzania, finansów, ekonomii, prawa i innych dziedzin sprzyjających sprawnemu zarządzaniu [4,6,7]. Brak jest zarówno monitorowania, jak i planowania zasobów kadrowych ochrony zdrowia w zakresie zarządzania i finansów ze strony rządu, co wydaje się niezbędne przy racjonalizacji systemu.

II. Nowe problemy z którymi zetknęli się menedżerowie

Zmiany systemowe zachodzące w ochronie zdrowia w Polsce w ostatnich latach, szczególnie w zakresie finansowania rzuciły kadrę zarządzającą w zupełnie nową rzeczywistość instytucjonalną i ekonomiczną. Musiała ona zmierzyć się z nowymi wyzwaniami, z których najważniejsze to: • •

[5] Dane MziOS, Centrum Systemów Informacyjnych w Ochronie Zdrowia.

[6] Golinowska S., Czepulis–Rutkowska Z., Sitek M., Sowa A., Sowada CH., Włodarczyk C.W., Opieka zdrowotna w Polsce po reformie, Raporty CASE, Warszawa 2002.

[7] Kautsch M., Klich J., Stylo W., Funkcjonowanie zakładów opieki zdrowotnej w reformowanym systemie opieki zdrowotnej. Raport z badań, Biblioteka Zdrowia Publicznego, Warszawa 2001/7.

konkurencja z innymi podmiotami na rynku usług medycznych; samodzielność, czyli twarde zasady finansowe, wymagające liczenia zysków i kosztów;

41

DE FACTO

• •

•

• • • •

relacja z instytucją publicznego płatnika (Kasy Chorych, NFZ); restrukturyzacja (zmniejszanie, bądź likwidacja niektórych oddziałów, otwieranie nowych, outsourcing) wymagało to trudnych decyzji personalnych i konfliktów z różnymi grupami nacisku; konieczność wdrażania różnych form zarządzania jakością (badanie satysfakcji pacjentów akredytacja, ISO, standaryzacja – wykorzystanie EBM, HTA, gospodarka lekiem, dostępność– tworzenie list oczekujących); wykorzystywanie narzędzi public relations; konieczność stosowania elastycznych i nowatorskich metod zarządzania zasobami ludzkimi; sporządzanie planów strategicznych, kreślenie misji zakładu, tworzenie aliansów strategicznych; nowe wyzwania związane z przystąpieniem Polski do UE.

III. Czynniki utrudniające racjonalny proces decyzyjny w zarządzaniu podmiotami opieki zdrowotnej

[8] Ponikło W., Ocena stanu infrastruktury technicznej w instytucjach opieki zdrowotnej, Menedżer Zdrowia, 2003, nr 2.

42

1.niestabilność zewnętrzna i upolitycznienie (w ciągu pięciu lat przeprowadzono trzy kompleksowe reformy systemowe); 2.brak konsekwencji w polityce państwa i brak wizji modelu docelowego; 3.znaczące niedofinansowanie sektora opieki zdrowotnej [3,5]; 4.wysoki stopień dekapitalizacji majątku; budynków, jak i sprzętu [8]; 5.konieczność podejmowania wszelkich działań mających na celu racjonalizację kosztów (restrukturyzacja łóżek, restrukturyzacja zatrudnienia, oszczędna gospodarka lekowa); 6.silne uzależnienie od publicznego płatnika – monopolisty (ok. 85% budżetu szpitala stanowią środki uzyskiwane poprzednio od kas chorych [6], a obecnie od NFZ. Stąd też niekorzystnie skalkulowana wycena procedur medycznych lub zbyt niskie limity kontraktów doprowadzają do szybkiego pogorszenia sytuacji finansowej szpitala; 7.krótka perspektywa czasowa kontraktów (1 rok) uniemożliwia planowanie i utrudnia sporządzanie w tak krótkiej perspektywie business planów; 8.dyktat instytucji płatnika, kasy chorych, jak i NFZ, który ma silną, monopolistyczną ustawowo zagwarantowaną pozycję w stosunku do świadczeniodawców; 9.zróżnicowana polityka instytucji płatnika w stosunku do poszczególnych rodzajów szpitali (inna wycena świadczeń, inna wysokość limitów), faworyzowanie niektórych grup szpitali (np. klinicznych ) w stosunku do innych ( miejskich); 10.zadłużenie szpitali, sięga w sumie 6 –7 mld PLN [3]; 11.brak dostępu do informacji - poszczególne działy placówek medycznych są skomputeryzowane, aczkolwiek niewielki procent szpitali jest w pełni zinformatyzowany i posiada zintegrowany system, nie funkcjonuje krajowy system rejestracji usług medycznych (RUM), nie ma jednolitych informacji klinicznych dot. historii chorób, wyników badań, kosztów procedur medycznych, sposobów leczenia, brak jest wiarygodnych i dokładnych danych nt. potrzeb zdrowotnych społeczeństwa oraz zasobów służby zdrowia; 12.naciski różnych grup: profesjonalistów medycznych, związków zawodowych, bądź też lokalnych władz, chcących utrzymać swoje przywileje;

13.brak wsparcia (finansowego, doradczego) ze strony organów założycielskich szpitali czyli władz lokalnych, często zależność polityczna menedżerów; 14.wzrost oczekiwań ze strony pacjentów; 15.wzrost potrzeb zdrowotnych w niektórych dziedzinach (związanych ze starzeniem się społeczeństwa); 16.frustracja personelu medycznego, zmęczonego ciągłymi zmianami, niepewnością, wzrostem wymagań, w związku z tym nasilają się naciski płacowe.

17.nowa relacja: lekarz - menedżer, notuje się sygnały gdy środowisko lekarskie kwestionuje postępowanie kierowników placówek, którzy nie są lekarzami i dochodzi do konfliktów.

WNIOSKI Pozytywne przesłanki w ocenie zachowań menedżerów: 1. wykazują oni dużą elastyczność i inwencję w pozyskiwaniu środków finansowych z innych źródeł dla swoich placówek (poza płatnikiem publicznym); 2. wykazują dużą elastyczność w dostosowaniu do polityki płatnika; 3. zarządzanie jakością jest wdrażane na coraz większą skalę; 4. podejmowane są działania restrukturyzacyjne.

Negatywne przesłanki w ocenie zachowań menedżerów: 1. są konserwatywni w obszarze polityki kadrowej; 2. stosują standardy w ograniczonym zakresie; 3. nie doceniają w pełni wagi dostępu do informacji.

Co jest konieczne do zrobienia, by zwiększyć efektywność zarządzania w systemie?

1.częściowa prywatyzacja podmiotów publicznych; 2.monitorowanie i planowanie zasobów kadrowych w dziedzinie zarządzania i finansów; 3.wdrażanie nowoczesnych metod zarządzania oraz standardów; 4.zwiększenie nakładów na służbę zdrowia; 5.stworzenie wymogów dla racjonalnego procesu decyzyjnego poprzez: – stabilną polityke państwa, – rozwój systemów informatycznych w opiece zdrowotnej.

Dr n. med. Joanna Kobza Zakład Zdrowia Publicznego Wydział Zdrowia Publicznego ŚUM koga1@ poczta.onet.pl

www.medicinafutura.pl

RECENZJE

www.medicinafutura.pl

43

DE FACTO

44

www.medicinafutura.pl