Modulo di iscrizione Nome:_____________________ Cognome:____________________ Data e luogo di nascita:_______________________ Indirizzo di residenza:__________________________ Codice fiscale:________________________ Telefono:_________________________ Indirizzo mail:________________________ Tipo di opera(barrare la casella corrispondente): Fotografia Pittura Scultura Disegno Opera grafica Tecnica utilizzata:_________________________ Titolo opera (allegare il file in formato jpeg nominandolo come da esempio: titoloopera_nomeartista.jpg): 1. _________________________________ 2. _________________________________
Sintetica presentazione dell’opera:
Io sottoscritto, Chiedo di partecipare al concorso “prevenzione è complicità”. Dichiaro di aver letto e compreso il regolamento del concorso e di accettarne le condizioni. firma ____________________________ data _____________________
Autorizzo il trattamento dei dati personali ai sensi del Dlgs 196/2003, per le finalità e con le modalità precisate nell’informativa del trattamento dei dati sensibili o altra formula equivalente firma ______________________ data _______________________ Autorizzo l’uso dell’opera da parte del Comitato Provinciale Arcigay “Ottavio Mai” di Torino firma ______________________ data _______________________
Da compilare solo in caso il concorrente fosse minorenne Io sottoscritto____________________________ in qualità di________________ autorizzo il concorrente_______________________ a partecipare al concorso “prevenzione è complicità”. Firma del tutore__________________________