社區發展季刊153期

         第 153 期     發 行 人：呂寶靜 衛生福利部政務次長   社 長：簡慧娟 衛生福利部社會及家庭署署長   副 社 長：陳素春 衛生福利部社會及家庭署副署長   本期輪值主編：林委員萬億、江委員亮演、林委員昭吟   編 輯 委 員： （依姓筆劃為序）   古允文 臺灣大學社會工作學系教授   江亮演 實踐大學社會工作學系教授   吳明儒 中正大學社會福利學系暨研究所副教授   宋麗玉 政治大學社會工作研究所教授   官有垣 中正大學社會福利學系暨研究所教授   林昭吟 臺北大學社會工作學系副教授   林勝義 臺灣社會工作教育學會顧問   林萬億 臺灣大學社會工作學系教授   邱滿艷 臺灣師大復健諮商研究所副教授   孫健忠 實踐大學社會工作學系教授   莫藜藜 東吳大學社會工作學系教授   許立民 臺北市政府社會局局長   許雅惠 暨南國際大學社會政策與社會工作學系副教授   郭靜晃 中國文化大學社會福利學系教授     彭淑華 實踐大學社會工作學系教授   曾敏傑 臺北大學社會工作學系教授   曾華源 東海大學社會工作學系教授   楊孝濚 東吳大學社會學系教授   詹宜璋 暨南國際大學社會政策與社會工作學系教授   劉淑惠 臺南市政府社會局局長   劉邦富 朝陽科技大學社會工作系教授   魏希聖 臺北大學社會工作學系教授   顧美俐 輔仁大學社會工作學系副教授    執 行 編 輯：林婉如   助 理 編 輯：蔣麗音    中華民國 66 年 4 月創刊    中華民國 105 年 5 月出版    

第 153 期

衛生福利部社區發展雜誌社 中華民國 105 年 5 月出版

社會福利標誌

加強家庭教育促進社會和諧標誌

志願服務標誌

社區照顧關懷據點標誌

身心障礙標誌

中華民國立案老人福利機構標誌

社區發展標誌

婦女人身安全年標誌

刊

名：社區發展（季刊）

印 刷 廠：帝宏文具印刷有限公司

刊

期：第 153 期

地

址：高雄市鳳山區鳳仁路100之76號

發行機關：衛生福利部社會及家庭署

電

話： （07）7106253

發 行 人：呂寶靜

展 售 處：五南書局／臺中市中山路 6 號

編

者：衛生福利部社區發展雜誌社

社

址：臺北市南港區忠孝東路 6 段 488 號 12 樓

網

址：http://www.sfaa.gov.tw

（04）22260330 國家書店松江門市／ 臺北市松江路 209 號 1 樓 (02)25180207

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（本社不對外販售季刊，欲購買者請向展售 處洽詢，如右列）

GPN：2006600047 ISSN：1028-9496 著作權管理資訊：著作財產權人保留對本

出版年月：中華民國 105 年 5 月

書依法所享有之所有著作權利。欲重製、

創刊年月：中華民國 66 年 4 月

改作、編輯本書全部或部分內容者，須先

刊期頻率：每年 3、6、9、12 月

徵得著作財產權管理機關之同意或授權。

版

次：第一版

〔請洽衛生福利部社會及家庭署，

定

價：新臺幣 150 元

電話：(02)2653-1953〕

目 錄 社

第 153 期

論

展望下階段的長期照顧政策 ....................................................................... 本社 ........ 1

專題論述 量能提升以建構永續發展的長期照顧體系 ............................... 馮燕．陳玉澤 ........ 5 臺灣長照制度之檢討與改革策略建議～如何建立 「平價、優質、普及」的長期照顧體系？ ................................... 李玉春 ...... 19 臺灣長期照顧政策的新思維 ................................................... 王

品．林綠紅 劉毓秀 ...... 32

從國際趨勢省思臺灣因應高齡社會的策略方向 ................... 吳肖琪．葉馨婷 杜姁瑾 ...... 48 日本介護保險實施 15 年之回顧 ............................................................. 徐明仿 ...... 61 澳洲長期照顧服務：經驗與啟示 ........................................................... 葉肅科 ...... 78 從戰後嬰兒潮老化及可用照顧人力萎縮探討對照 顧缺口擴大之因應 ........................................................... 吳淑瓊．張文瓊 ...... 91 長期照護財務永續 ................................................................................... 徐慧娟 .... 102 All In One 走動式照顧服務推動歷程 ..................................................... 林依瑩 .... 107 由日間照顧中心到多元照顧中心的設置與發展 ................................... 陳柏宗 .... 119 我國長期照顧十年計畫居家無障礙環境改善服務 之現況與未來發展 ........................................................... 李淑貞．張家綺 周宇翔．蘇聖文 .... 128

獨立倡導服務與長期照顧品質 ............................................... 黃松林．吳玉琴 楊秋燕．郭佳寧 .... 143 全球化的跨國勞動力－外籍看護工在長照機構之 情緒勞動 ........................................................................................... 王潔媛 .... 154 長期照顧體系下的安寧居家療護 ........................................................... 王思雅 .... 170 小型老人長期照顧機構社工提供安寧緩和相關服 務之倫理議題與工作技巧 ............................................... 邱泯科．劉芳屏 .... 182 創造三贏長照體系：家庭照顧者支持服務 ........................... 陳雅美．陳品元 游曉微 .... 199 長期照顧居家服務需求調查與服務發展啟示－以 臺灣南部 CY 縣為例 ........................................................ 鄭清霞．陳昭榮 呂朝賢 .... 214 憨老家庭長期照顧需求及支持服務之探討－以到 宅服務模式為例 .................................................................. 曾薔霓．宋靜芳 .... 230 原住民族基本法下建構原住民族長期照顧服務體 系圖像 ........................................................................................... 吳鄭善明 .... 242 社區長照機構執行老人保護安置之困境 ............................... 卓春英．林蕙珠 .... 254 居家服務民營化策略下的糾纏與動盪 ................................................... 涂心寧 .... 267 「百年一探」透視臺灣人瑞生活與照顧狀況 ....................... 楊培珊．楊喬皓 .... 276 從社會發展觀點探討臺灣老人在社區安老的可能 性 ....................................................................................................... 黃珮玲 .... 290 從培力觀點看社區照顧老人關懷據點之發展 ....................................... 劉素芬 .... 305 從科技介入觀點探討老人長期照護系統 ............................... 陳燕禎．陳怡君 黃大綱 .... 318 平衡計分卡建構長期照顧機構經營指標之研究 ................... 余昕庭．江亮演 吳鄭善明．賴盟舜 .... 331

一般論著 社會工作者協助中老年喪偶婦女適應途徑之探討 ............................... 周玉婷 .... 343

高齡友善社區需求評估量表編製與信效度評估之初 探－以中國上海、臺灣臺中社區老人為例 ................... 蔡淑鳳．何清治 洪錦墩．張

標 .... 356

醫院高齡志工退休可乎？ ....................................................... 賴怡伶．鄭讚源 .... 372 醫務社會工作者於出院準備服務的角色與功 能 ....................................................................................................... 王思雅 .... 383 高齡化社會孤獨死之預防與因應 ........................................... 林玫君．劉立凡 李懿珍 .... 393 社會工作倫理是心中一把尺之一的初探 ............................................... 王绣蘭 .... 409 東南亞外籍配偶來臺社會網絡發展與分析之 研究 ................................................................................................... 林育陞 .... 426 從多元觀點探討職業災害勞工之福利服務需 求 ....................................................................................... 邱滿艷．陳由娣 .... 440 組織文化對社福型非營利組織專職人力管理 之影響 ............................................................................................... 吳惠珍 .... 454 護理之家社會工作－社會工作者的實務困境 及因應策略 ....................................................................... 鄭惠心．侯建州 .... 470

展望下階段的長期照顧政策

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153 期

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153 期

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中華民國 105 年 5 月

展望下階段的長期照顧政策

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中華民國 105 年 5 月

社

論

ỉ‫ڦ‬໚ᐝĄϺӈĂ૟ొ̶ࣧАᑕϤБϔઉܲග;۞ีϫĂᖼϤ‫ܜ‬໰ܲᐍග;ĄּтĂ‫ז‬ шᗁᒚă‫ا‬छ᜕நă‫ا‬छೇઉඈĄ఺ಶົឰˠϔᛇ଀к˞˘࣎‫ܜ‬໰ܲᐍΪ̙࿅ߏдྋՙ ઉܲ̂ᅷ̙‫ٽ‬ઇ̂۞યᗟĄт‫ڍ‬ԯγᚱ࠻᜕̍۞෱ϡă፟ၹ໰ᜪ۞෱ϡăछल໰ᜪߺ෭ ౌΐซֽâѐ˘˼ᆆ˵̙ૉĄયᗟߏ఺ߏԧࣇࢋ۞‫ܜ‬ഇ໰ᜪ๜ĉ ព൒Ă‫ܜ‬໰߆ඉ̙ߏ᏿кಶߏр߆ඉĂ҃ߏ‫ڇ‬ચវր෸ઉБă‫ڇ‬ચ‫ݡ‬ኳ෸ָăᆊॾ ෸Ҳຆ෸ߏр߆ඉĄЯѩĂੑ໚ᔵ̙ߏՙ‫ؠ‬ᙯᔣĂҭ‫ݒ‬Ξͽឰ‫ܜ‬໰ඕၹЯณត҃ኳតĄ ੑ໚υืᘦ‫ؠ‬Ă̖Ξਕኘ‫ڇ‬ચณᄃኳ۞೩̿Ąүࠎ઼ϔĂԧࣇຐય۞ߏࠎңିֈăૄᖂ ‫ޙ‬నඈ̳В‫ڇ‬ચౌߏϡඁќ͚ᑕĂࠎң໰ᜪεਕҁˠ‫ݒ‬በ̙΍֖ૉ۞࿰ზֽ͚ᑕ‫׸‬ĉΪ ࢋѣᘦ‫۞ؠ‬ੑ໚Ă౅࿅̚δ߆‫ع‬ᄃг͞߆‫۞ع‬ЪүĂ૟ϔม‫ڇ‬ચ೩ֻ۰ৼˢϾҡᙯܼĂ ВТֽ‫ڼ‬ந‫ܜ‬໰‫ڇ‬ચᏮਖ਼វրĂ૟ྤ໚ࢦາ̶੨Ăឰྤ໚ѣड़ӀϡĂଂ͚޺छल໰ᜪ۰ ฟؕĂซ҃ዛన‫ا‬छё‫ڇ‬ચăۤડё‫ڇ‬ચă፟ၹё‫ڇ‬ચ۞Ԇፋ‫ڇ‬ચវրĂခᐽ‫ܧ‬ᒉӀ௡ ᖐᄃۤડԸˢ‫ܜ‬໰‫ڇ‬ચćТॡĂΝੵᓄႲ۞Җ߆̒ᕘĂᗫཆ‫ڇ‬ચវրൄ‫۞ܜ‬ՁᎨĂԧ઼ ۞‫ܜ‬໰ಶѣԓ୕Ą

參考文獻 Blome, A., Keck, W. & Alber, J.（2009).

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ysis of domicile care in Denmark, the United States and Germany, Cheltenham, UK: Edward Elgar.

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中華民國 105 年 5 月

馮燕．陳玉澤

量能提升以建構永續發展的長期照顧體系

量能提升以建構永續發展的 長期照顧體系 馮 燕．陳玉澤

系，都是在一個更宏觀的高齡全照顧思維

壹、前言

中，為形塑未來美好高齡社會找到的新方 向（見圖 1） 。

我國人口結構急遽變遷，高齡社會即 將來臨，政府為積極做好因應高齡社會的

經歷先前近 10 年的相關規劃研究與

各項準備，推出《高齡社會白皮書》 ，翻轉

先導計畫推動，行政院終於在 2007 年正式

老人福利傳統的政策思維。整部《高齡社

核定「長期照顧十年計畫」 ，展開我國的長

會白皮書》是以「健康促進」為核心精神，

期照顧體系，其基本目標是「建構完整之

政策目標對準「增加健康年數、減少失能

我國長期照顧體系，保障身心功能障礙者

人數」 ，願景為「建構一個健康、幸福、活

能夠獲得適切的服務，增進獨立生活能力

力、友善的高齡社會」（行政院，2015）。

，提升生活品質，以維持尊嚴與自主」 。該

除了在地安老、促進健康、積極預防失能

計畫雖有遠大的政策目標，在推動上仍有

發生等要務，面對高齡伴隨的失能風險，

諸多挑戰，特別是服務輸送體系參差不齊

政府亦承擔建構永續發展的長期照顧體系

、機構管理紊亂、人力不足、行政整合等

之責任，為失能照顧所苦的家庭減輕壓

困境都需逐一克服，俟 2013 年衛生福利部

力、為失能長輩提供多元有品質的服務。

成立，檢討我國的長照服務及長照服務網

依據國發會（2014）推估：我國從高齡社

成效，發現雖已達成當初設計時所設定的

會（老年人口達 14%）到超高齡社會（老

目標，但整體服務的質與量能始終無法滿

年人口達 20%）只有七年時間，人口老化

足民眾需求，以致愈來愈多依賴外籍勞工

速度太快讓準備工作一刻也不能緩，因

照顧的案例，政府部門亦深刻體認到「長

此，無論是健康、亞健康長輩在地安老的

期照顧十年計畫」原始規劃上的限制，亟

服務體系，或是永續發展的長照服務體

欲尋求改善之道。

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中華民國 105 年 5 月

專題論述

圖 1：高齡整體照顧政策架構 2008 年行政院執行馬總統政見，在施

擋，仍在社會大眾及輿論的支持下，於

政方針中明確宣示，要「推動長期照護保

2015 年 5 月在立法院三讀通過《長期照顧

險與立法」，2009 年行政院衛生署成立長

服務法》，預定 2017 年正式上路。緊接著

照保險規劃小組，進行相關研究與籌備工

行政院亦在 2015 年 6 月中依規劃期程，將

作，就是希望參考「全民健康保險」經驗，

規劃多年的《長期照顧保險法》草案送至

透過社會保險方式，全民分擔失能風險，

立法院審議，期盼建構一個完善永續的長

藉由社會保險的穩定財源，建構一個全

照體系，回應民眾的殷殷期盼。 《長期照顧

面、互助及永續的長照服務體系。另一方

服務法》的通過，讓我國長照服務有了明

面，規劃第一期先推動《長期照顧服務法》

確定義與規範，更提供了服務體系整合、

之立法工作，希望為我國長期照顧服務體

發展多元服務模式的基礎； 《長期照顧保險

系建立明確的標準與方向，奠定服務基

法》草案則確保了未來我國長照體系有充

礎。經歷行政部門與幾位國民黨籍的立法

足穩定之財源，整個長照體系才能永續穩

委員如江惠貞委員、王育敏委員、賴士葆

定地發展，支持所有失能者及其家庭。 我國長照體系發展的歷程（見圖 2） ，

委員多年努力之下，雖遭反對黨強力阻 社區發展季刊

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中華民國 105 年 5 月

馮燕．陳玉澤

量能提升以建構永續發展的長期照顧體系

除了上述長照雙法的立法努力之外，更重

一個永續、完善、支持的長照體系？為了

要的是政策方案的執行，如在布建四年

趕上人口快速老化需求，政府必須尋求更

後，衛生福利部於 2013 年報請行政院核定

積極、創新的政策作為，把有限資源做最

「長期照護服務網計畫」 ，以均衡布建長照

大的發揮，更希望能夠結合民間資源分工

服務資源，為建構完善長照體系做好基礎

合作，共同打造以全體民眾需求為本的多

建設（行政院，2013） 。然而，長照體系面

元長照服務體系。

臨的挑戰仍多，民眾期待更多，如何建構

第一階段 長照十年計畫 第二階段 推動長照服務網、長照服務法

第三階段 長照量能提升計畫 (104 年-107 年)

(104 年 6 月 3 日總統令公布長照服務法)

第三階段 推動長照保險法

研擬長照保險制

(104 年 6 月 4 日行政院通過「長期照顧保險法(草案)」，並送立法院審議)

圖2

我國長期照顧體系發展歷程 長期照顧是針對由慢性傷病所引發部分或

貳、我國長照體系發展的現況與 問題

多重身體功能喪失的障礙者，提供其所需 要的醫療、護理、復健、個人、生活和社

Kane & Kane（1987）曾對長期照顧

會支持等照顧。而我國《長期照顧服務法》

（long term care）作出正式定義，認為： 社區發展季刊

153 期

則更明確地定義， 「長期照顧」指身心失能 7

中華民國 105 年 5 月

專題論述

持續已達或預期達六個月以上者，依其個

成 4 的老人願意住進機構；生活無法自理

人或其照顧者之需要，所提供之生活支

時，有 4 成 3 老人願意住進機構，顯見我

持、協助、社會參與、照顧及相關之醫護

國長者偏好與家人同住，因此對於居家與

服務。我國現有的長照體系在推動六年以

社區服務需求必定高於機構住宿式需求。

後的檢討中，發現在建構我國長照體系上

民眾在使用居家服務時，最常遭遇的問題

已有相當成就（衛福部，2015） ，計到 2014

就是人力不足、無法提供的窘境，絕大多

年底，服務人數已達 15 萬 5,288 人，老年

數民眾無法完全使用到經長期照顧管理中

失能人口涵蓋率達 33.2%（已超過長照十

心（簡稱照管中心）評估後核定的時數。

年計畫目標的 30%） ，全失能人口涵蓋率有

同樣的問題也發生在社區服務，根據衛福

21.1%；是 2008 年的老年失能人口涵蓋率

部 2015 年統計，全臺日間照顧中心數量雖

（2.3%）的 14 倍。然而在執行過程中，仍

達 199 家，但仍不足「一鄉鎮一日照」的

有諸多限制與挑戰，可歸納成服務資源、

理想（江宜樺前行政院長於 103 年訂定的

體系整合、家庭需求三方面的討論。

目標） 。

一、長照服務資源不足

(二)機構服務資源分佈不均

從內政部到衛福部，經由執行「長期

雖然目前全臺服務機構量是充足，但

照顧十年計畫」 ，落實我國長照服務網的基

是地理位置分佈不均，特別是在偏遠地區

礎服務項目，包括居家服務、日間照顧、

的長照服務機構不足是個問題。另外在都

失智症日間照顧、家庭托顧、老人營養餐

會區也出現機構考量經營與土地建築使用

飲、交通接送、輔具購買/租借及居家無障

成本而往市郊遷移的狀況，造成不便。

礙環境改善、長期照顧機構、居家護理、 (三)家庭聘僱外籍看護後的限制

社區及居家復健、喘息服務，並發展出包 括全臺一千多個由志工營運、服務健康老

根據衛福部統計，截至 2015 年 10 月

人的社區老人關懷據點，和布建於各鄉

為止，我國長照服務老年人口涵蓋率

鎮，可以服務失智老人的日間照顧服務中

34.3%，服務個案數 16 萬 7,267 人；然而

心的社區型態服務資源，但盤點相關資源

聘僱外籍家庭看護工則有 18 萬 3,851 人

之後，發現仍有需克服的問題。

（註 1） ，顯然較多數家庭仍依賴外籍看護 解決長照問題。但長照十年計畫中並未正

(一)居家與社區服務供給仍然不足

視外籍看護的問題，甚至限制使用外籍看 護之家庭使用政府提供的長照服務；事實

根據衛福部老年生活狀況調查（2013） 發現就理想的居住方式而言，65 歲以上老

上，多數外籍看護的勞動條件不佳、時有

人希望能「與子女同住」為最高，其次為

遭受虐待或逃跑問題發生，種種原因致使

「僅與配偶同住」；生活可自理時，僅 1

聘僱外籍看護的家庭，跟我國長照體系漸

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中華民國 105 年 5 月

馮燕．陳玉澤

量能提升以建構永續發展的長期照顧體系

行漸遠，然而服務資源的互斥效應實不利

長照服務體系建置與醫療服務的無縫接軌

於家庭照顧者，造成相當嚴重的民怨。

勢在必行。

(四)人力資源最為關鍵

(二)評估與資訊系統的整合

長照服務本來就是一個高度仰賴人力

過去長照業務主管部會分屬不同，雖

資源的服務，總合而言，長照人力不足是

然本國長照服務與家庭聘僱外籍看護都是

世界各國都同樣面對的問題。在我國，因

解決家庭的長照需求，但是服務資格評估

為照顧服務員的職業尊嚴與社會地位不

就分屬兩軌：申請「長期照顧十年計畫」

佳，常被視為低廉的幫傭，加上勞動條件

的服務由照管中心進行，申請外籍看護則

欠佳，以致本國人即使受過免費培訓，投

由醫院開立巴氏量表，雙軌評估致使兩個

入實際工作的意願極低，長期缺乏勞動人

體系互無交集、漸行漸遠， 「單一窗口」便

口投入，讓許多長照服務無法順利開展。

民服務亦難真正落實。此外，業務主管不

而「長期照顧十年計畫」中的長照居家服

同，連帶資訊管理系統建置也分別進行，

務給付採用「時薪制」 ，讓照顧服務員成為

在推動未來長照服務整合時，資訊系統相

兼職或過渡時期工作，不利於人力養成；

互介接是重要挑戰。

此外， 「時薪制」實無法透過給付反映出工 (三)創新與多元多樣服務的發展

作的專業程度、辛勞程度， 「不同工同酬」

「長期照顧十年計畫」為我國長照服

更讓長照服務缺乏專業發展的空間（陳正

務奠定了基礎，但是既有的服務模式與項

芬，2011） 。

目，似乎漸漸跟不上民眾多元的問題與需

二、長照服務輸送體系

求，故服務創新有其必要，讓民眾有更多

長照服務輸送體系的整合至少包括服

元多樣的選擇以滿足不同需求亦是政府責

務與醫療體系、評估與資訊體系、和多元

任。目前既有長照服務項目多半是政府規

多樣服務模式整合的挑戰。

劃出委託案，以招標的方式提供服務，很 難產生創新與多元的服務，甚至限制了服

(一)長照服務與醫療服務的銜接

務提供者對長照服務的想像力，完全以政 府提供福利給付概念發展的長照服務，亦

衛生福利部雖已經建立醫療急性後期 照護體系（post-acute care） 、推動出院準備

很難啟動民眾的自費市場與意願。

服務，但是從醫療到長照的轉銜仍有很大 (四)家庭照顧者需求未能充分滿足

的進步空間。民眾最常遭遇的問題，就是 失能長者的家人惶惶然於病人出院返家

政策的推動，是以解決社會問題或滿

後，居家的照顧怎麼辦?以致不敢辦理出

足民眾需求為核心價值；但長照十年的服

院。為減少醫療浪費，增加服務近便性，

務，僅以使用者為中心，忽略了照顧失能

社區發展季刊

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中華民國 105 年 5 月

專題論述

者不僅是對個人，而是舒緩家庭整體壓力

政策措施的改善與創新計畫，加速整備長

的需求。面對失能者的長期照顧問題，中

照服務資源，為開辦長照保險作好準備。

高齡家庭照顧者遭遇的困境，常是因缺乏

經過近兩年的討論與協商，2015 年 11 月

照顧知能技巧與支持，讓照顧者焦慮遺

行政院核定「長期照顧服務量能提升計

憾。面對突發的照顧需求，常常讓民眾不

畫」，預計自 2014 年到 2018 年投入 315

知所措，在醫療體系有護理人員可以協

億 9,427 萬 4,000 元，計畫主要目標包括：

助，一旦返家後，照顧者的能力與技巧就

持續提供失能民眾既有長照服務並擴增服

是重要議題。也因為如此，在職訓體系中

務對；強化長照服務輸送效率，提升效能

提供培訓照顧服務員的訓練資源，亦常被

及品質；加速長照服務及人力資源建置、

家庭照顧者使用，參訓目的不在就業而是

普及與整備；以及積極整備開辦長照保險

應用在照顧家人身上，致使受訓與就業人

所需相關資源。 整體而言， 「長期照顧服務量能提升計

數上有懸殊的落差。此外，根據《健康遠 見》 （2015）公佈最新「國人長照認知調查」

畫」是在轉銜過去的「長期照顧十年計

結果，發現有近半數民眾沒聽過《長期照

畫」，並整合「長期照護服務網計畫」，根

顧服務法》 ，對於失能者要尋求長照服務的

據過去政府推動長照政策與建構體系的經

各縣市政府「照管中心」也有六成四的民

驗，找出突破點積極面對並解決當前長照

眾不知道或不了解這個單位的存在或服

體系發展的限制與困境，將《長期照顧服

務，九成三的人都沒使用過長照服務；足

務法》各項重點工作落地紮根，秉持「公

見民眾對於政府提供長照服務的認識不

私協力」的精神，翻修原結構以積極打造

足。需要更有效的政策宣導。此外長照服

全新的長照服務體系。其執行策略如下：

務的品質更是民眾擔憂的議題，影響了家

一、普及均衡發展居家、社區及機構 服務資源

庭照顧者使用服務的意願。

包括發展社區式日間照顧服務、發展

參、長照量能提升新策略

失智症多元長照體系、獎助長照資源不足 我國長照服務體系正處於積極建置的

地區發展、完善家庭照顧者支持服務，及

階段，建構一個穩定永續的長照體系仍面

獎勵發展整合式或創新長照服務模式。依

臨諸多挑戰，故政府必須採取新思維新策

循「長期照護服務網計畫」 ，加速均衡布建

略來因應，才能翻轉既有長照體系的困

相關長照服務資源，增加服務之近便性、

境，特別是人力不足、服務待整合的關鍵

縮小城鄉服務差距。最重要的是，秉持「在

議題，因過去「長期照顧十年計畫」的規

地老化」精神，加強發展居家與社區式服

劃無法滿足現在民眾的需要，故推動「長

務，鼓勵民間發展整合式服務，如多元照

期照顧服務量能提升計畫」 ，整合既有相關

顧中心（小規模多機能） 、走動式居家服務

社區發展季刊

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中華民國 105 年 5 月

馮燕．陳玉澤

量能提升以建構永續發展的長期照顧體系

（多元人力組合）…等，結合社區原有之

（見圖 3） ，讓失能者及其家庭能夠得到以

關懷照顧據點、托老所、日照中心，可形

使用者需求為中心、在地多元的服務。

成一個在地安老的社區照顧服務連續體

圖 3：社區在地安老服務連續體系（衛生福利部社會及家庭署，2015） 包括整合長照服務管理機制、強化照

二、逐步擴大服務對象

管中心功能，提升長照機構之整合與管

包括推估需求與訂定擴大服務之優先

理。秉持「便民服務」、「單一窗口」之目

順序（優先擴及 49 歲以下身心障礙者及

標，逐步充實照管中心人力、提升專業個

50 歲以上失智症者），及提升社會大眾對

管服務能力，強化從醫療到社區的無縫銜

計畫之認知與服務使用意願。依循長照保

接、開發整合在地照顧資源，讓長照服務

險制度規劃的方向，增加資源以逐步擴大

體系發揮最大效能。重視各項長照服務之

服務對象，將身心障礙者納入。

管理與評鑑，將使用者經驗導入，讓服務 品質資訊透明，形成良善自律機制，同時

三、強化長照服務管理之整合機制及 品質提升 社區發展季刊

153 期

依循法律進行監督，他律保障使用者權益。

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中華民國 105 年 5 月

專題論述

四、長照資訊系統之強化、建置及整 合

八、適度發展產業參與長照服務 包括運用大數據分析掌握需求、建立 產業發展溝通平臺、建立透明專業之服務

持續整合及強化服務資訊系統，並規

監督與使用者評價申訴機制。

劃人力資源之管理，建立人力資訊系統。 既存相關長照資訊系統必須進行整合與介

九、長照保險之規劃

接，形成服務大數據，將可作為未來長照 政策發展、服務質量提升之參考依據。

包括推動長期照顧保險法立法、進行 需要調查、發展多元評估量表、持續研議

五、充實長照人力

保險具體內容制度。

包括持續培訓及培育照顧服務員、提

建構完善永續長照體系，又以「長照

高誘因與專業形象，並整合學考訓用機制

人力培育」 、 「發展多元服務與服務整合」、

及發展職能基準協助職涯規劃。以三軌並

「永續經營的財源」至為關鍵， 「長期照顧

進方式充實長照人力資源，亦即同時進行

服務量能提升計畫」將扮演發動機角色（見

學校教育體系、職業訓練體系、人力回流

圖 4）。

體系（包括受訓者、家庭照顧者重返職場） 的改善，並鼓勵機構以月薪制聘僱照顧服

肆、三軌並進以加速長照人才培 育

務員、發展次專業與職涯、給付專業分級… 等。

過往長照服務體系發展，最讓人擔憂

六、規劃培訓課程，提升專業品質

的就是人力與財源。外籍看護人數不斷增

規劃各類長照專業人員培訓課程、培

加、老人照顧相關科系畢業生實際投入長

訓偏遠地區長照人力、建立長照共通性培

照服務僅一成、職訓體系訓練出來的照顧

訓課程之數位化學習與認證制度。為提升

服務員留任率僅兩成，長期缺乏本國人力

服務人員之專業，相關培訓與繼續教育制

投入的工作，成了大家心目中長照困境的

度建立至為關鍵，有助於確保提供服務之

大問題，同時也是全世界面對高齡社會來

專業性與確保品質。

臨的重要課題。為積極培育長照人力，依 循「長期照顧服務量能提升計畫」的策略，

七、外籍看護工與長照服務

政府參考長照先進國家如日本、芬蘭的經

包括簡便申審流程、檢討評估機制、

驗，跨部會合作，在培育長照人力方面，

促進勞動條件與品質、推動機構聘僱之本

有具體的突破。

籍外籍人力組合、外展服務及外籍看護工 的現場指導或補充訓練。 社區發展季刊

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中華民國 105 年 5 月

馮燕．陳玉澤

量能提升以建構永續發展的長期照顧體系

圖 4：長照體系重大議題與政策示意圖 第一步就是建立衛福部、教育部、勞

業發展、促成產學合作，具體工作包括建

動部的跨部會長照人才平臺會議，定期研

立核心課程、建立機構實習規範、發展專

商我國長照人力培育策略與具體作為，並

業分級與職涯藍圖等。

解決各自行政時產生的衝突或關卡。未來 (二)建立核心課程、發展長照學程

整體長照人力培育採「三軌並行」策略：

過去老照相關科系並未發展共通之核

一、學校教育體系～致力縮短學用落 差、促進產學合作

心課程，故由教育部委託相關學校，依循 衛福部訂定照顧服務員之職能基準，建立 共通核心課程，讓相關科系的專業發展有

(一)建立產學合作平臺、促進產學合作

共同的基礎，培養學生之專業與能力更符

教育部支持長照人才培育，委託國立

合實務工作所需。為鼓勵年輕人投入高齡

臺北健康護理大學成立第七個產學合作中

長照服務，發展學程亦是重要策略，目前

心，主責長期照顧與健康促進。產學中心

已有 12 校自 2015 年秋季開始創設長照學

將在學校教育體系培育長照人才扮演重要

程。

平臺，致力長期照顧的相關創新研發、專 社區發展季刊

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中華民國 105 年 5 月

專題論述

過往職業訓練體系雖努力訓練了大量

(三)強化學生實習、讓照顧實務紮根 實習是學生未來是否會投身實務的重

照顧服務員，但在職留任率偏低；除了勞

要體驗，過去老照科系實習規範及場域未

動條件不佳外，訓練與實務需求有落差也

能統一，目前是確認各校科系擁有共同實

是另一問題。配合衛福部訂定照顧服務員

習準則，將實習列為必修課程，從基層照

職能基準，勞動部亦將同步檢視評估既有

顧服務員開始，即早探索未來職場。並且

訓練課程進行修正，使其更符合產業需求。

由科系與實務機構產學合作，亦鼓勵學校 (二)鼓勵用人單位辦訓、訓用合一

教育的最後一學期或學年，讓學生及早投

過往職業訓練多半是由職訓單位執

身職場，結合勞動部的就業獎勵措施，積

行，為縮短訓用落差，勞動部將開放鼓勵

極留才。

用人單位辦理訓練，無論是「先訓後用」 或是「先用後訓」 ，用人單位辦訓將更精準

(四)發展專業分級與職涯藍圖、讓未來發

掌握人才狀態，期待有效增加留任率。

展有希望 過去照顧服務員形象不佳，被視為幫

三、人才回流機制～鼓勵家庭照顧者 回歸職場、掌握人才動向再運用

傭同等地位，專業未受肯定，目前僅有單 一級丙級技術士證照。未來，學校體系將 強化學生專業分級之相關訓練，培養學生

(一)強化技能重返職場

除傳統生活照顧技能外，亦強化其他專業

許多家庭照顧者，是因為照顧家人需

照顧技能，並參考日本制度，與我國長照

要而離開職場，待照顧任務完成後，常已

實務機構的運作模式作專業分級。伴隨專

屆中高齡，要再重返原來的職場恐有困

業分級訓練，讓學生在專業知識與技能上

難，而且往往對失能者及其家庭懷有感

更具競爭優勢，也同步與產業界實務機構

情，如果善用這群擁有豐富照顧經驗的家

合作，建構職涯藍圖，從基層照顧服務員、

庭照顧者，他們更具同儕的同理心及照顧

照顧督導、到宅指導員，甚至未來自行創

實務經驗，若輔以專業訓練，未來頗有可

業當「照老闆」，讓學生看見未來有更寬

能轉換跑道，投身照顧服務工作，甚至可

廣、可進階的出路，才能確實吸引年輕人

以成為照顧服務指導員。

投身照顧服務工作。

(二)建立資料庫與媒合平臺，強化再就業

二、職業訓練體系~致力縮短訓用落 差、鼓勵訓用合一

路徑 過去有許多家庭照顧者為照顧家人參 加職訓，雖然未實際就業，但本身已經是

(一)評估修正既有訓練課程、對準產業需

合格的照顧服務員，這都是寶貴的人力資

要

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馮燕．陳玉澤

量能提升以建構永續發展的長期照顧體系

源，未來將建立人才資料庫，積極進行媒

務體系發展更是受到預算規模限制，導致

合與促進再就業措施，希望他們能夠回流

目前諸般為人詬病的狀況。 「稅收制」支應

照顧工作。

長照服務，就有它先天上的困境，特別是 預算排擠效應、福利依賴…等。

三軌並進、加速長照人力培育，更重 要的是翻轉長照人員的社會形象、建立職

除了高稅收的北歐福利國家，其他面

業尊嚴，同時要改善勞動條件配合，才有

對高齡社會挑戰的國家，如荷蘭、德國、

可能讓三軌所培育的人力和人才，充分投

日本、韓國則選擇採用「社會保險制」 ，保

入照顧領域工作，充足的人力資源對國家

險費專款專用能夠提供更為充沛穩定的財

建立長照服務體系來說極為重要。

源，讓民眾能夠選擇符合所需的長照服 務。推動長照保險，對整個長照服務體系 而言，勢將帶來數項正面影響。

伍、透過長照保險建立穩定的財 源

一、全民互助負擔小

覆蓋率高的長照服務體系的發展，需

依據《長期照顧保險法》草案規劃全

有永續穩定的財源支撐其運轉。我國的所

民納保，透過社會保險建構一個全民互助

得稅平均稅率低於北歐福利國家，甚至也

的社會保險制度，因此每個民眾的保費負

低於其他 OECD 國家，隨著人口老化快

擔不會過高，估算月入三萬者長照保費每

速、人口結構變遷，要完全依賴稅收提供

月僅只 108 元（衛生福利部，2015） 。

長照服務，恐將面臨重大挑戰。Ikegami &

二、收入來源更穩定

Campbell（2002）的政策分析，認為採用 政府稅收預算支應長照服務，必然是選擇

預算規模關係服務給付的質與量，目

式而非全覆蓋式的服務，要面對的重要挑

前「長期照顧十年計畫」以稅收編列預算，

戰，來自因資產調查產生的烙印（stigma）

每年規模約 40~50 億；未來長照保險開

效應，以及政府獨佔式的服務提供而導致

辦，保費收入將高達 1,100 億，除了執行

效率偏低，及受照顧者缺乏選擇等問題。

完整的長照任務外，亦可加強更重要的「促

在既有「長期照顧十年計畫」推動經

進健康、預防失智失能」的任務，尤有甚

驗當中，我們看到的問題，發生在服務效

者，將可以承擔如今是由全民健保負擔可

率與效能上，當所有長照服務來自政府規

能導致健保惡化的長照責任。而且隨著全

劃，再委託非營利組織照章執行，服務項

民健康保險一併繳費，將大大降低行政成

目過於僵化、缺乏使用彈性、預算規模限

本，同時可保證繳交率，有穩定的經費來

制服務量、補助方式影響管理與人力發展

源。未來長照保險收入是專款專用、保證

（時薪方式給付）…等，對使用者而言可

執行，反觀我國若以稅收支應長照可能要

能帶來使用不便與不友善的感受，長照服

擔憂預算排擠作用，相對較為不穩定，預

社區發展季刊

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中華民國 105 年 5 月

專題論述

企業等。而韓國在開辦長照保險之前，長

算規模也無法擴大。

照服務資源非常不足，但長照保險開辦之

三、對象擴大更安心

後，長照服務資源快速成長，從 2008 年原

失能而需長照服務並非老人的專屬問

有的 254 家長照機構，更帶動了許多健康

題，天生或遭意外造成失能的機率存在於

促進、社區及居家照護的週邊產業，保險

全部人口群中，但現行「長期照顧十年計

開辦後快速成長到 14,556 家長照機構，更

畫」服務對象並未擴及到全失能人口，還

帶動了許多健康促進、社區及居家照護的

是以高齡失能者為主。失能照顧的需求，

週邊產業，足見長照保險的產業刺激動能

及其家庭承受的壓力不會因為年齡而有差

與效應（車興奉，2015） 。

異，當家庭主要工作者遭逢失能，甚或初

六、社會資本奠根基

生嬰兒罹罕見疾病需要長照，給整個家庭 帶來的壓力更大。為了擴大照顧所有失能

社會保險是基於風險分擔的社會連帶

人口及其家庭，現行長照保險的規劃納入

責任建立（social solidarity），家人墮入失

全失能人口，希望幫助減輕照顧壓力與負

能狀況而導致家庭功能失調造成巨大壓力

擔，讓家庭安心。

的風險極高，因此強調自助、互助、人助、 公助階段需求的長照保險，亦能為我國社

四、服務多元有選擇

會帶出社會資本，作為社會整體穩定發展

稅收制支應的長照服務，屬社會福利

的助力。全覆蓋式的長照服務無法靠政府

給付，因此是以政府委託非營利組織為

獨力編列預算，更遑論在面對愈見複雜的

主，即使發掘有超過政府委託範疇、預算

高齡社會議題時，亟需更多更有創意的投

規模的需求，非營利組織難以額外投入資

入以解決問題，因此政府宜擴大視野，採

源拓展服務，以致民眾可能無法自由選擇

開放的態度，培養社會資本共同投入長照

或滿足其需要使用的服務。開辦長照保險

建制，政府必需能夠建構規範性市場

之後，長照服務將仿效全民健保，採用特

（regulated market） 、確保民眾權益不會受

約制，取得合特約資格之相關機構納入政

損， 「公私協力」可是我國發展完善長照體

府管理監督，即可提供長照服務，讓民眾

系的重要策略，導入民間活力與資源，形

可以有更多元、豐富的選擇。

成穩固社會資本的根基。 採用「社會保險制」相較於以「稅收

五、帶動產業發展快

制」支撐的長照服務體系（見圖 5） ，除擁

依據國際經驗，尤其是日本的案例，

有更豐沛穩定的資源之外，重要的是整個

證實政府推動長照保險後，未來龐大的保

體系發展有了一個發動機，讓產業有機

險實物給付，將有機會吸引更多民間資源

會、年輕人有出路、老人有依靠，所有弱

投入，包括非營利組織、社會企業、民間

勢者能得到有尊嚴的生活。

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馮燕．陳玉澤

量能提升以建構永續發展的長期照顧體系

圖 5：長照採用稅收制與保險制比較 提升計畫，就是在解決實務問題的軸線

陸、結語

上，針對原有長照制度及資源不足而作的 全方位改善，以為未來的長照保險整備完

建構一個完善永續的長照體系，社會 大眾殷殷期盼。一個負責任的政府，應該

善的服務體系。

讓民眾能夠得到適切的長照服務，多元服

（本文作者：馮燕現為國立臺灣大學社會

務有選擇更是民眾基本的權益，如同我國

工作學系教授，時任行政院政務委員；陳

開辦全民健康保險的經驗，目前已經是全

玉澤時任行政院專門委員）

世界稱羨的醫療社會保險典範，因此我們

關鍵詞：長期照顧、長期照顧保險、長期

比別的國家更有基礎，結合健保行政體

照顧服務法、長期照顧服務量能

系、推動長照保險，不但可以大幅降低開

提升計畫、高齡社會、高齡社會

辦社會保險的行政成本，更讓我們看到真

白皮書

正普及近便長照服務的可能未來。而量能

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中華民國 105 年 5 月

專題論述

註

釋

註 1：2015 年 10 月外籍家庭看護工在臺有效聘僱人數。

參考文獻 行政院（2013）。長期照護服務網計畫。 行政院（2015） 。高齡社會白皮書。 行政院（2015）。長期照顧服務量能提升計畫。 行政院國家發展委員會（2014） 。中華民國人口推計 103 年至 150 年，取自： https://www.ndc.gov.tw/Content_List.aspx?n=84223C65B6F94D72。 車興奉（2015） 。高齡者長期照護之東亞地區模式。臺北：第十二屆世界華人地區長期照 護研討會。 陳正芬（2011） 。我國長期照顧政策之規劃與發展。社區發展季刊，92，192-202。 遠見編輯部（2015）。國人長照認知調查。健康遠見儲備你的長照存摺專刊。21-29。 衛生福利部（2014）。中華民國 102 年老人生活狀況調查。 衛生福利部（2015） 。長照保險制度規劃報告。 衛生福利部（2015）。民眾需繳交多少長照保險費。取自衛生福利部網站長照政策專區/ 常見問答/財務議題 http://www.mohw.gov.tw/cht/LTC/DM1_P.aspx?f_list_no=903&fod_list_no=5570&doc_ no=51303 衛生福利部社會及家庭署（2015） 。社區在地安老服務光譜。社區照顧關懷據點現況與發 展。取自 http://www.ey.gov.tw/Upload/RelFile/19/721243/3660d589-e720-4c87-8fee-37b0547c3e 58.pdf。 Ikegami, N., & Campbell, J. C. (2002).

Choices, Policy Logics and Programs in the Design

of Long-term Care Systems. Social Policy & Administration, 36(7), 719-734. Kane, A., & Kane, R.L. (1987).

Long Term Care: Principles, Programs and Policies. New

York: Springer Publishing Company.

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中華民國 105 年 5 月

李玉春

臺灣長照制度之檢討與改革策略建議～如何建立「平價、優質、普及」的長期照顧體系？

臺灣長照制度之檢討與改革策略建議～ 如何建立「平價、優質、普及」的長期 照顧體系？ 李玉春 與長照需求快速增加。依衛生福利部（以

壹、背景

下簡稱衛福部）2010 年長期照護需要調查 臺灣老人人口至 104 年底已占全人口

報告推估（衛福部，2016）我國 105 年 5

12.51%（內政部，2015） 。預估 2 年後即將

歲以上失能（含心智功能障礙需要長照者

進入高齡社會（14%老人） ，9 年後進入超

如失智、精障、智障）人口占全國人口

高齡社會（20%老人） （國家發展委員會，

3.45%（約 78 萬人） ，其中老人占 68%（失

2014）。相較於歐美國家有 50 年至 100 年

能率 16.2%），非老人占 32%（失能率

的時間因應人口老化的衝擊，臺灣人口老

1.41%） ，149 年失能人數將激增至 193 萬

化速度太快，已無足夠時間因應。

人，失能率增至 10.54%，其中 91%是老人。

人口老化對社會的衝擊最大的是醫療

圖1

臺灣 5 歲與 65 歲以上人口失能人數與失能率推估（衛福部，2016）

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中華民國 105 年 5 月

專題論述

面對失能人口快速增加，在需求面，

面：1.長照財務制度改革：攸關長照能否

失能家庭照顧與經濟負荷沉重，在供給面

平價、普及與優質；2.長照服務體系與人

長照人力與資源不足、家庭照顧人力減

力發展之改革：影響長照服務普及性、品

少，在財務面政府財政困窘，長照預算有

質與滿意度。

限，長照財源無法永續，影響長照體系發

本文的目的在回顧與檢討政府過去推

展（李玉春等，2013） 。面對這些挑戰，長

動的長照政策，並針對上述面向，提出長

照制度之改革刻不容緩，且必須高瞻遠

照制度改革藍圖與配套措施，做為臺灣改

矚，建立國家長期整體長照制度改革藍圖

革長照制度的參考，希望有助於落實新政

與策略，並逐步落實推動，才能因應高齡

府長照政策的目標。

社會長照的需要。 欣聞蔡英文總統宣誓將由政府主導，

貳、臺灣長照制度發展現況

藉社會集體互助的力量，建立「平價、優 質、普及」的長期照顧體系，顯見蔡政府

扁政府自 2000 年即開始推動「建構長

對長照議題的重視，為全民之福。但魔鬼

期照顧先導計畫」 （2000-2002 年，吳淑瓊

存在細節裡，究竟要如何落實，才是當前

等，2003），為臺灣建立長照服務雛形。

最大的挑戰。

2005-2007 規劃稅收制的長期照顧十年計

照顧與經濟負擔，是當前民眾面臨最

畫，馬政府賡續推動實施長照十年計畫（

大問題。33%失能者家庭再也無法承受照

2008-2017）針對失能老人建制長照體系、

顧壓力，41%經濟負荷沉重（李玉春等，

發展社區、居家與機構式長照資源。

2013）。因此蔡總統提出的「提供平價服

為預防失能，針對高達 83.5%的健康

務」 ，確能切中問題。但落實「平價」之道，

與亞健康未失能的老人，政府十多年來，

應該是讓每個人負擔得起（affordable） 。個

已補助發展 2,532 個社區照顧關懷據點（

人使用長照風險雖低，但就家庭而言風險

涵蓋 66.7%的村里） ，提供共餐、送餐、電

卻很高（年青人也可能失能且多數家庭有

話問安、關懷訪視與健康促進等活動，透

長輩） ，且每個失能者平均失能時間長、平

過社會參與，達到健康老化、預防失能、

均花費高（至少兩萬以上） ，即便中產階級

在地安老、提高健康人年的目標。

也無力長期負擔。因此要使長照能負擔得

鑑於人口快速老化，馬政府自 2009

起，絕非殺雞取卵、壓低價格，而是要學

年開始推動長照保險，並正式提出三階段

習健保一樣靠社會集體互助，籌措公共財

的長期照顧制度發展藍圖以建制完善的長

源，提供失能者基本的長照服務，這才可

照制度（行政院，2015a） 。

能落實平價的目標。 因此落實蔡總統的目標，涉及兩個層

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李玉春

臺灣長照制度之檢討與改革策略建議～如何建立「平價、優質、普及」的長期照顧體系？

圖1

發展長期照顧制度三階段藍圖

（368）區域，研訂各類區域應發展之資源

一、第一階段－賡續推動長照十年計 畫（97～106 年）建構基礎長照 服務模式（行政院，2007）

類型與目標，配合長照服務法，以長照發

105 年初已涵蓋 35.5%失能老人，涵蓋

理中心、輔具中心，89 個原先無資源的偏

率較 97 年 2.3%提高 15.4 倍，經評估後提

鄉，皆有服務據點，多數相鄰鄉鎮皆有失

供服務的有 17 多萬人，占 64.6%（衛福部

智日照或失智專區，各鄉鎮皆有居家服務

，2016）。

資源，此外也開始建置家庭照顧者支持服

展基金，獎助資源不足區域優先發展社區 與在地化資源。目前各縣市皆已有照顧管

務網絡。目前持續努力，希望將原訂 120 間日照中心的目標，擴大到 105 年底達到

二、第二階段－推動長照服務統一法 制規範、建構長照服務網絡，擴 大長照服務量能

一鄉鎮一日照的目標（行政院，2015a） 。 (二)長期照顧服務法

(一)長期照護服務網計畫（102～105 年）

長期照顧服務法（簡稱長服法） ，已於

（行政院，2013）

104 年 6 月 3 日公布（總統府，2015） ，將

為促進長照資源多元化普及化，衛福

自 106 年 6 月施行；內容包括長照服務內

部盤點長照資源依服務資源需求，劃分全

容、人員管理、機構管理、受照護者權益

國長照服務網絡為大（22）、中（63）、小

保障、服務發展獎勵措施五大面向，讓我

社區發展季刊

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中華民國 105 年 5 月

專題論述

源整備以及社會經濟狀況，擇期開辦，因

國長照制度發展邁向重大里程碑。 長服法整合四類長照服務法規，對長

此至少在 107 年以後才可能開辦長照保

照機構統一規範避免疊床架屋，讓有意投

險。此政策獲得民眾高度肯定，105 年支

入服務者有所依循，並擴大長照服務對象

持率高達 86%（衛生福利部，2016b） 。但

到全齡失能與心智功能障礙者，以及家庭

新政府擬以稅收制取代社會保險制，因此

照顧者，預估將有超過 200 萬人被納入服

該法目前仍被擱置。

務對象。此外該法明定除實施前已立案之

長照制度規劃採社會保險制，由政府

長照機構外，住宿式長照服務應由公立、

雇主、保險對象三方負擔保險費。其中雇

財團法人、社團法人提供，但居家及社區

主基於社會連帶責任、對員工的照顧義務

型服務不在此限，可鼓勵各界投入長照服

以及支持長照保險可減輕照顧負擔，提升

務提供；並規劃以長照發展基金獎勵資源

員工生產力，因此也應分擔部分保費。對

不足地區及型態之人力及服務資源之發

資本利得，也課徵補充保費，避免只由受

展，未來可鼓勵更多民間資源投入服務。

薪者負擔保費。而為減輕雇主負擔，受雇 者之保險費，政府補助 30%、雇主 40%、

(三)長期照顧服務量能提升計畫（104～

自付 30%，其中政府財源在行政院通過「

107 年，簡稱量能提升計畫）

長期照顧保險法（草案） 」時，財政部已同

基於長照十年計畫已達成其階段性目

意匡列房地合一稅、財政收支改革方案增

標，因此與長照服務網計畫合併為長照量

加之稅收以及公務預算約 476 多億支應。

能提升計畫，以擴大長照服務的服務對

因此，我國長照保險之財源，實質上兼顧

象、強化社區長照服務之普及性及在地

稅收制與社會保險制之優點。

化、提高長照服務品質、加速長照體系的

參、政策檢討與建議

建置，為長照保險預作準備。其預期至 107 年全人口長照涵蓋率可提高至 30%（行政 院，2015a）。

一、長照財務制度改革

三、第三階段－長期照顧保險法：藉 社會互助分擔財務風險，減輕照 顧負擔，帶動長照資源成長

(一)財源與規模比較 整理上述政策在補助對象、財源、預 算規模及目的如表 2，由表中可知多數計

政府自 98 年開始規劃推動長照保

畫財源來自公務預算或指定用途稅，只有

險，以為長期照顧尋求穩定、充足的財源，

長照保險來自政府、雇主與民眾繳納之保

並於 104 年通過「長期照顧保險法（草案）」

險費。這些計畫除長照保險外，預算規模

（行政院，2015b），送立法院審議，預計

皆不大，且指定用途稅之稅基較小或所能

通過後至少有兩年時間準備，再視長照資

分配到的額度有限，遺贈稅與房地合一稅

社區發展季刊

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中華民國 105 年 5 月

李玉春

臺灣長照制度之檢討與改革策略建議～如何建立「平價、優質、普及」的長期照顧體系？

財源不穩定，易受景氣影響，只能當短期

長照保險大約為 1:2:6:20。新政府若加稅推

財源或做為長期補充財源，不適合做為長

動長照 2.0，預算規模擴大，有助於減輕民

期主要財源。就預算規模而言，長照十年

眾負擔，加速長照資源發展。

（104 年） ：量能提升計畫：長照十年 2.0：

表2

各種長照制度補助對象財源預算規模與目的之比較 補助對象

A.長照十年

財源

預算規模

目 的

失能者、長照 中央與地方 衛福部 97-104 共 補助使用服務費

（97-106 年）

機構

273.66 億 104 年

預算

為 54.18 億元 B.長照服務網

長照機構

政府預算、 106 年長照基金 補助發展資源改善可

（103-105）

菸品健康福 五年 120 億

近性、發展創新型服

（長照基金 106-）

利捐

務

C. 長 照 量 能 提 升 計 失能者、長照 政府預算、 畫*（104/11~107）機構 D.長照保險（?）

長照機構

菸品健康福 3 年 315.9 億

象提升可近性品質效

利捐

率）

政府雇主民 初期每年 1100 億 補助使用服務（分擔 眾繳納之保

財務風險、減輕經濟

費@

負擔、帶動資源成長）

e 長照十年 2.0（?） 失能者、長照 遺產、贈與 每年 330 億 機構

A+B（擴大涵蓋率對

補助使用服務費

稅、房地合 一稅，預算

*104 年 11 月後，包括長照十年及長照服務網計畫 @政府財源：房地合一稅、財政收支改革方案增加之稅收以及公務預算，另有補充財源來自菸品 健康福利捐。

但臺灣當前的長照政策問題不在短期

（OECD, 2015），以長照保險初期支出

而在長期的財源。誠如前言，長照財源攸

1100 億，只占目前 GDP 約 0.6%，遑論長

關長照能否平價、普及與優質。政府公共

照十年 2.0 一年僅 330 億（0.18% GDP） ，

財源必須提升到一定規模，才能減輕民眾

長期絕對不夠。採社會保險制的韓國占

負擔、提供長照機構合理的支付標準，吸

0.7%，德國 1.0%，日本 2.1%，後者已與

引民間持續投入，服務也才可能普及優

北歐採稅收的芬蘭（2.2%） 、丹麥（2.3%） 、

質。依據 OECD 國家統計，2013 年公共長

挪威（2.4%）相近，但仍低於瑞典的 3.2%

照支出占 GDP 百分比（見圖 2）平均 1.7%

（荷蘭因包括重大傷病保險因此較無可比

社區發展季刊

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中華民國 105 年 5 月

專題論述

較性） 。因此除非政府學日本提高營業稅，

達成蔡總統長照「平價、優質、普及」的

有較穩定稅收，否則長期而言，可能仍需

目標。

採社會保險制才能籌措足夠財源，也才能

圖 2 OECD 各國公共長照支出占 GDP 百分比 來源：OECD, 2015 OECD11 係指同時編列健康與社福預算國家

家復健）服務重覆零散，提高長照成本， (二)特約管理與支付制度改革

降低服務提供意願。社會保險採特約管理

臺灣現行的稅收制是由各地方政府以

與包裹支付，相較於稅收制，可降低長照

採購法辦理採購，服務單位再參加投標、

營運風險及行政成本，提升行政效率與投

評選、簽約、核銷費用等，行政程序繁複、

入意願。也較可能落實「普及、優質」的

曠日廢時，長照機構經營風險與行政核銷

目標。 表 3 比較社會保險與稅收制，整體而

成本高，導致財務周轉與經營不易。 另外照顧服務採分項論時計酬，其他居家

言，就財源穩定性、充足性、負擔公平性、

服務採論次計酬，不利照顧服務員升遷、

永續經營可能性、以及就特約管理與支付

留任或與醫事專業人員之團隊合作，不同

制度對長照機構經營效率的影響而言，長

居家服務人員（照顧服務、居家護理、居

照保險制優於稅收制。

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表3

臺灣長照制度之檢討與改革策略建議～如何建立「平價、優質、普及」的長期照顧體系？

長照採社會保險制或稅收制之比較 社會保險制

財源穩定性

稅收制

除經濟弱勢外皆需繳保費，專款專 若採遺贈稅、房地合一稅及政府預 用且有部分提存機制，較不受景氣 算，易受景氣影響＊。加稅仍需民 波動影響，較稅收易因應人口老化 眾同意，遺增稅易逃稅一半需分享 地方政府。營業稅為較佳之財源但

衝擊。

調整不易，國民年金列法定財源（調 高 1%）但迄今未調。 財源充足性

以保險費為主要財源（部分負擔為 政府財政困難，租稅負擔僅占 GDP 協力財源）實質費基較大，除政府 12%，法定支出占整體歲出高達 7 外，雇主與保險對象共同分擔保費 成，且接近法定舉債上限，財源僅 較為可行，費率依整體長照需要與 來自稅收易受其他政事排擠，面對 付費能力估算，易達收支平衡及財 人口快速老化，稅收制難隨之快速 增加，因應高齡社會基本長照需要。

務穩健。 負擔公平性

人人共同分擔所需費用，較具公平 我國經濟型態的特殊性，部分民眾 性。

無所得資料無法課稅，未能分擔社 會責任。

永續經營可能

專款專用、自負盈虧，易隨失能人 老年人口逐年增加，勞動人口稅負 口成長進行微調，落實收支連動機 日漸沉重，使得加稅更為困難，易 導致長照財源不足無法永續。

制，較易永續經營。

特約管理/補助 1.符合特約資格及條件者，都可申 若沿用招標委託並以計畫核銷模式 管理，行政作業冗長繁瑣，經營風

請特約。

2.特約機構提供服務次月依支付標 險高，影響業者參與服務提供意 準申報，即可收到暫付款。 支付制度

願，不利長照資源之發展。

1.採論案例或論人計酬，鼓勵跨專 （現制）照顧服務採分項論時計 酬，其他居家服務採論次計酬，不

業跨部門服務整合。

2.支付標準依機構整體營運成本訂 利照服員升遷、留任及與其他醫事 定，非分項補助，利於經營管理、 專業之合作，提高長照機構經營成 本，降低服務提供意願。

擴張與創業。 3.以加成鼓勵提高月薪%、進階（含 生活復健）、走動式、高品質照 顧，提升成就感與留任率居家。

＊如 97 年發生金融海嘯，98 及 99 年國稅短少 15%及 12%，但同期之健保費仍成長 0.3%及 14% （財政部，2014）

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專題論述

雖然有學者擔心長照保險會誘發需

二、發展長照服務體系、培力長照人 力

求，但因長保採需求面費用控制策略，需 經過健保署評估有失能，才能獲得定額基 本給付，因此較易「量入為出」 （有多少錢

(一)臺灣長照體系發展之困境

給多少給付）與健保下民眾可自由就醫，

1.長照人力缺乏，政府補助有限，高

醫療院所有較大誘發需求空間大不相同。 此外為避免未來保費調整不易，長照保險

度仰賴外勞。 2.照管專員負荷沉重，無法提供完整

除仿照健保採收支連動外，參考油價調整 機制，每 3 年依公式檢討調整保費，且不

照顧管理工作。

需報行政院，只需衛福部公告，另外也採

3.政府限縮照顧服務提供內容，照顧

用部分提存制（而非隨收隨付制） ，費率採

計畫僵化缺乏彈性（多數為 1 天 1 次，1

10 年平衡費率，預先提存資金，避免在人

次 2 小時的服務），每人每月平均僅補助

口快速老化時，保費調漲幅度過大，兼顧

20 小時，無法滿足全家、全人、多時段的

保險財務穩定與世代公平性。

照顧需要。

目前新政府對 4 年後是否仍維持稅收

4.政府補助採招標制，核銷行政繁

制或考慮推動長照保險並不同調；但長照

瑣，且限制非營利機構承接，影響長照服

制度規劃與推動曠日廢時，臺灣社會已沒

務之成長。 5.照顧服務採論時支付，薪資低，缺

有太多時間可以蹉跎，兩年後臺灣已進入 高齡社會，無論未來要加稅或推動長照保

乏升遷機會，留任不易。 6.重服務、輕復健或預防，失能程度

險，都需要立法、規劃與籌備（行政運作 體制）。

愈來越高。

此外當前臺灣經濟低迷，長照財務制

7.長照機構各自為政，缺乏跨專業、

度改革，可帶動長照資源成長，創造就業

跨部門之整合，更少與醫療體系建立實質

機會，吸引民間業者投資，讓服務發展更

之協調整合，服務零散、斷裂缺乏連續性。

多元普及，亦可促進長照與銀髮相關產業 (二)臺灣長照服務體系改革之願景

（商業保險、居住修繕、輔具科技、營養 餐飲、資通訊科技等）發展，增加長照服

長照體系與人力發展攸關長照服務普

務的可近性及品質，分擔失能家庭之照顧

及性、品質與滿意度。雖然臺灣當前對長

負荷及經濟負擔，建構一個財源穩定、完

照財務制度改革尚無共識，但對長照服務

善永續的長照制度，因此呼籲政府對長照

體系的發展藍圖，有一定的共識。 1.翻轉照顧典範：以預防勝於治療觀

長期財源應儘早定調以利政府與長照業者 預做準備。

念，落實健康老化，減少失能；支持失能 者盡可能自立，恢復或減輕失能依賴。

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李玉春

臺灣長照制度之檢討與改革策略建議～如何建立「平價、優質、普及」的長期照顧體系？

(2)兼顧家庭照顧者照顧與支持之需

2.充實長照財源：建立長期充足而穩

要。

定的財源，藉社會互助，促進長照體系發

(3)納入聘僱外勞失能者的照顧需要。

展，減輕家庭負擔。 3.實現在地安老：優先發展居家與社

(三)落實長照服務體系改革之配套措施

區照顧，但不應忽視住宿型機構之需要。 4.培力人才：培養更多長照人力，特

為落實上述長照體系改革的願景，須發展

別是本國籍照服員，減少對外籍看護工之

相關配套措施，才能落實建立「平價、優

依賴。

質、普及」的長期照顧體系之理想。依據

5.創新：發展並快速複製好用的長照

規劃長照保險經驗，提出可落實願景的配 套措施與現制比較，詳見表4。其中在預防

創新模式，滿足家庭需要。 6.改革特約管理與支付制度：提升長

失能部分，主要透過社區關懷據點的拓點

照機構經營效率與長照人力留任意願，促

與加值（提供更多衛生福利服務） ，強化初

進服務水平（跨專業、跨部門）與垂直（跨

級預防、健康老化，減輕失能程度。對已

層級）整合。

失能者則透過輔具、無障礙空間或提供自

7.整合：落實世界衛生組織呼籲，發

我照顧能力與復健訓練（長照保險給付項

展以人、家庭、社區為中心的醫療、保健、

目之一） ，翻轉照顧典範，讓失能者學習儘

長照、社區整合照護體系。

可能獨立，以減輕失能程度或恢復功能、

8.逐步減少政策歧視

避免長期依賴。後者主要靠物理治療、職

(1)全齡：正視心智障礙者（失智、精

能治療、護理師或其他醫事專業人力與照

障、智障等）與 65 歲以下失能者長照之需

顧服務員組成的團隊，在日常生活中提供

要。

訓練。

表4

落實長照體系改革願景之配套措施

改革面向

長照十年計畫

改革策略（以長照保險為例）

法規整合與 長照機構依四種法規設置，只 長服法統整四種法規，對居家與社區機構鬆 鬆綁 預算規模

補助非營利組織。

綁，長保特約亦不限非營利組織。

中央與地方稅收一年約 70-80 擴大公共財務預算規模：促進服務成長（長 億元。

照保險：1100 億元） 。

限制：失能老人、>=55 歲山 擴大服務對象減少歧視：全齡、全失能人口 補助對象

地原住民、>=50 歲身心障礙 （含心智障礙者）與主要照顧者（全家的長 者獨居 IADL 失能老人。

照需要） ，聘雇外勞者亦可使用長照服務。

八項服務，但住宿型機構限給 全方位多層級的長照服務（13 項）：社區與 給付內容

付經濟弱勢，較缺預防機制。 居家為主，住宿型機構為輔且限重度失能但 不限經濟弱勢，提供減輕失能之預防給付、

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專題論述

改革面向

長照十年計畫

改革策略（以長照保險為例） 照顧者支持服務與現金給付。

除獨居老人（IADL）及失智 多元評估量表：以個案為中心之多面向整合 評估工具

者（CDR），給付依 ADL 核 式評估，不限 ADL 失能，包括心智功能障 定，只反應身體照顧需要，各 礙者認知行為評估，提高各區不同照專評估 縣市不同專員評估不一致。

一致性。

已建立單一窗口照顧管理但 健全照顧管理機制：聘僱充足照管（1：200） 照顧管理

照管人力不足（1：340）限縮 人力（1：200）落實以個案為中心之之之照 照顧管理功能。

顧管理，整合醫療長照與社區照護（顧）。

給付採上限制，照管專員決定 *依據長期需要等級（案例分類）藉電腦核 給付標準

補助時數，各縣市標準不一， 定給付額度，提升給付之公平性降低人情 增加人情困擾。

壓力。 *促進專業服務整合。

行政單位 管理模式

以縣市為界，各有預算，人籍 不限區域，一卡（全國）通，標準全國統一， 不一困擾多。

公平性高。

採招標制，依計畫核銷，行政 採特約制，依支付標準申報費用，行政相對 繁瑣，少品保。

簡便，有品質確保與審查。

照顧服務以 1 天 1 次性服務為 *可依需要彈性安排 1 天多次服務。 照顧計畫

主，未必滿足需要。

*鼓勵跨專業團隊整合式服務，提升效率與 品質。

照顧服務採單一時薪制，另採 *論案例論人計酬支付制度，鼓勵跨專業跨 多元補助模式（補助設施、人 部門跨層級服務整合。支付標準依機構整 員、服務），支付標準未必符 體營運成本訂定，非分項補助，利於經營 支付標準

合成本，照服員缺成就感，不 管理與創業。 利升遷與留任。

*以加成鼓勵月薪、進階（含生活復健） 、走 動式、高品質照顧，建立職涯發展管道， 提升成就感與留任率。 療師1,987人，職能治療1,091人（行政院，

(四)提升長照人力留任率之配套措施

2015a）。目前臺灣已培育超過11萬餘照顧

長照人力是長照服務體系發展的基石，其

服務員，從事長照服務相關工作者2.3萬，

中照顧服務人力特別重要。依衛福部104

若加上醫院看護，約3.5萬；另外政府每年

年長照資源盤點，有照顧服務員2萬6,942

新培育近1萬人，但因政府補助以論時支

人，社工3,439人，護理1萬826人，物理治

付，居家服務單位95%採時薪，少有升遷

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李玉春

臺灣長照制度之檢討與改革策略建議～如何建立「平價、優質、普及」的長期照顧體系？

機會，工作缺乏成就感，故留任率低。目

兩個改革面向，包括長照財務制度改革以

前政府藉量能提升計畫逐步推動以下策

及長照服務體系與人力發展改革，才能落

略，期吸引更多人～特別是年青人，投入

實蔡總統「將由政府主導，藉社會集體互

長期照顧行業。

助的力量，建立『平價、優質、普及』的

1.以加成支付鼓勵居家機構提高月薪

長期照顧體系」之目標。除分析問題外，

聘雇比率或提供進階照顧，建立照服員分

本文也針對長照財務制度改革與長照服務

級升遷制度。

體系與人力發展之願景，以及落實願景之

2.建立照顧服務員職涯發展，提升工

配套措施，期做為未來政府改革長照制度 之參考。

作成就感：照顧服務員有清楚的職涯發展 地圖，由基礎照顧到進階照顧，接著可升

由於臺灣兩年後進入高齡社會，之後

任督導、主任，甚至成為照老闆，自行創

人口將急速老化，而長照制度改革，特別

業或加盟，讓年青人因看得到未來升遷發

是財務制度，需要立（修）法與進行後續

展路徑，願意投入長照行業。上述進階照

之籌備工作，建議政府應邀集產官學各界

顧包括：到宅照顧實務指導員、心智功能

研商，儘快對長期照顧長期之財源建立共

障礙者照顧與自我照顧能力與復健訓練

識，才能儘早為臺灣長照建立穩定而充足

（自力生活復健）可獲得較高的支付（補

的財源開始努力，以回應臺灣社會未來對

助）。對創業而言， （非）本科系大專院校

長照之高度需求，減輕家庭之照顧與經濟

畢業生只需長照經驗(4)3 年即可擔任居家

負擔。 依據相關的分析，就財務規模與財源

照顧服務負責人，開始創業。若為醫事人

穩定性而言，長照 2.0 規模太小，可能只

員更只要 2 年經驗，即可成為負責人。 3.建立訓用合一制，提供缺工獎勵

能解決短期問題，臺灣社會最終仍須實施 長照保險（或更大幅加稅） ，籌措足夠的財

金，鼓勵自訓自用，提升留任率。 4.推動長照學程、建立長照實習制

源，建立負擔公平、永續、財源充足而穩

度，透過長照產學合作平臺媒合，落實大

定的長照財務制度，藉由社會集體互助，

專院校照顧訓練課程，鼓勵長照單位提供

減輕家庭照顧與經濟負擔並帶動長照資源

實習津貼，提升實習學生留任率。

的發展；透過保險特約制度改革，更可降

5.推動好用的服務模式，提升工作成

低長照機構行政成本，提升服務效率，加 速民間投入之意願與長照資源的成長，才

就感與滿意度。

有可能讓民眾享有「平價、優質、普及」 的長照服務。

肆、結語

但財源僅是長照制度的一環，必須同 本文回顧與探討臺灣長照制度現況與

時在長照服務體系與人力發展方面，落實

問題，並提出臺灣長照制度目前最急迫的

法規鬆綁、改革給付、支付制度，發展相

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專題論述

關配套措施與長照人力發展策略，才能實

員留任率，滿足照顧需要，真正實現蔡總

現長照服務體系之願景。即便政府長期仍

統「藉社會集體互助的力量，建立『平價、

決定採稅收制，這些配套措施對改革長照

優質、普及』的長期照顧體系」的目標。

體系，仍會有很大幫助（李玉春，2016） 。 藉由這兩方面的改革，我們期待能藉社區

（本文作者現為國立陽明大學衛生福利研

關懷據點預防失能，藉翻轉長照給付制

關鍵詞：長照制度改革（Long-term Care

究所，時任衛生福利部政務次長）

度，加強自我照顧能力與復健訓練減輕失

system reform ）、 長 照 保 險 （

能程度，最終藉保險社會互助的精神，實

Long-term care insurance） 、長照

現「老吾老以及人之老」的理想，只要每

財源（Long-term care financing）

個人都盡一點力量，積沙成塔，才有可能

、長照服務體系（Long-term care

藉集體互助，減輕家庭照顧與經濟負擔，

delivery system ）、 長 照 人 力 （

並可帶動長照資源成長、提升服務單位效

Long-term Care manpower） 、保險

率與投入意願、充實長照資源、提升照服

vs.稅收（Insurance vs. taxation）

參考文獻 內政部（2016）。105 年第 3 週內政統計通報（104 年底人口結構分析） 。2016 年 4 月 12 日取自：http://sowf.moi.gov.tw/stat/week/week10503.pdf 行政院（2007）。「我國長期照顧十年計畫」。 行政院（2012）。「我國長期照顧十年計畫－101 至 104 年中程計畫」。 行政院（2013）。「長期照護服務網計畫（第一期）－102 至 105 年」。 行政院（2015a）。「長期照顧服務量能提升計畫（104～107 年）」。 行政院（2015b）。「長期照顧保險法（草案）」。 吳淑瓊、王正、呂寶靜、莊坤洋、張媚、戴玉慈（2003） 。建構長期照護體系先導計畫。 第三年期末報告。內政部委託研究：國立臺灣大學。 李玉春、林麗嬋、吳肖琪、鄭文輝、傅立葉&衛生署長期照護保險籌備小組（2013） 。臺 灣長期照護保險之規劃與展望。社區發展季刊，141，26-4。 李玉春（2016） 。長照制度不需大船轉彎。聯合報民意論壇，2016.5.24。 國家發展委員會（2014） 。 「中華民國 2014 年至 2061 年人口推計」 。 總統府（2015）。「長期照顧服務法」。 衛生署（2011）。「國民長期照護需要調查結果報告」。 衛生福利部（2016a）。長期照顧保險規劃報告。 衛生福利部（2016b）。長期照顧保險民意調查報告。

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李玉春

臺灣長照制度之檢討與改革策略建議～如何建立「平價、優質、普及」的長期照顧體系？

財政部（2014）。財政部統計年報。2016 年 3 月 1 日取自： http://www.mof.gov.tw/Pages/Detail.aspx?nodeid=285&pid=64525# OECD (2015). 2013 OECD Library, Health at Glance, 2015. http://www.oecd-ilibrary.org/sites/health_glance-2015-en/11/09/g11-21.html?contentTyp e=%2fns%2fStatisticalPublication%2c%2fns%2fChapter&itemId=%2fcontent%2fchapter %2fhealth_glance-2015-79-en&mimeType=text%2fhtml&containerItemId=%2fcontent% 2fserial%2f19991312&accessItemIds=&_csp_=8b41fba78d1d13137b5deac15b227546 World Health Organization (2015).

WHO global strategy on people-centred and integrated

health services: interim report. WHO Document Production Services, Geneva, Switzerland.

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專題論述

臺灣長期照顧政策的新思維 王品．林綠紅．劉毓秀

遠高於 OECD 國家之平均 11%（Chon,

壹、解決低生育率、長照困境、 女性生涯危機需要新思維

2014） 。但日本開辦長保時也開放營利，弊 端開始出現，長照職場之勞動條件始終不

近年來，臺灣社會逐漸形成一個共

佳，造成人力招募與留任困難，影響照顧

識，少子女化和高齡化困境已經達到「國

品質（日經 Business, 2012）。再者，日本

家安全問題」的程度。生育率曲線三十年

生育率低導致高齡化速度太快、服務不

來急遽下降，舉世鮮見。近年臺灣更連續

足，每年仍有 10 多萬就業子女離職回家照

居於世界最低生育率國家之一，政府多年

顧親人，引發貧窮問題（樂羽嘉，2015） 。

來提振生育率無方，有效因素彷彿僅剩「龍

德國與韓國則在服務不普及時就開辦長照

年」一項。極端失衡之人口結構將在未來

保險，並開放營利，導致長照職場之勞動

半世紀更形惡化：臺灣青壯人口將從 2014

條件更形惡化，無法吸引與留任本國人從

年佔總人口 74%，降為 2061 年的 50%；

事照顧工作，且德國長保領取「現金給付」

高齡人口則將大幅度增加，由 12%遽升至

者比例高，實際上係仰賴家人與外勞照顧

41%，超越世界「最老」的日本（行政院

（王品，2012; 2015a; Chon, 2014） 。其結

國發會，2014） 。這樣的國家／社會，是沒

果係三國之家屬（主要是女性）負擔仍然

有存續的可能的。在這當兒，青年貧窮有

沉重，且面臨職涯中斷與女性（老年）貧

如海嘯襲來，挾帶著世代正義的怒號，令

窮。

整個社會幾乎束手無策，議論紛紛，開始

上述諸國（包括我國）均未曾多加注

了解到少子女化是因為青年低薪、失業，

意的因素是女性。著名女性主義學者

窮得無法（多）生養小孩。

Hernes（1987）指出， 「女性作為有酬與無

同樣面臨高齡化與少子女化危機的國

酬照顧者、主要的高齡人口、越來越不情

家中，日本於 1990 年代學習北歐，建置普

願的生育者，站到了人口難題的中心點上

及長照服務，而後於 2000 年開辦長照保

，因而成為經建政策的中心考量」 。福利學

險，服務涵蓋率高達老年人口之 18.5%，

者 Esping-Andersen（2009）亦指出，現代

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王品．林綠紅．劉毓秀

臺灣長期照顧政策的新思維

家庭所面臨的最嚴重問題之一是如何平衡

雖逐年升高，但失能情況卻能延後發生或

事業與母職；因此平價、可近的托育服務

延緩惡化，提升整體社會老人的生活自理

具有無可取代的重要性，然而這絕對不可

能力與尊嚴，更達到撙節社會資源的效果。

能來自自由市場，而必須由國家負起責任

由於公共照顧服務系統做得好，北歐

。同理，長照服務也必須以公共化的方式

女性呈現高學歷、高就業、高生育的正相

普及提供。北歐國家就是以公共普及照顧

關，是符合新世紀需求的配對（見圖 1） 。

服務協助女性平衡事業與母職，讓生育率

相較之下，台灣女性生涯呈現高教育、低

全面提升的成功實例。

就業、低生育的矛盾狀態，婚育年齡之後 成熟女性勞動力大量流失，造成我國社會

北歐所發展的普及公共托育與老人長

力嚴重落後其他經濟發達國家。

期照顧服務體系，一方面能提供女性大量 的非低薪照顧工作機會，促成女性充分就 業，穩定生育率，有效消除女性與兒童貧

貳、轉化北歐經驗之臺灣新思維 －「三合一照顧政策」

窮。另一方面，普及公共托育政策是透過 「投資於兒童」而投資於社會的未來，它 讓社會不同階層的小孩能共享高品質托

比較臺、日、德、韓與瑞典的經驗，

育，為每個小孩奠立往後教育和職涯成功

讓我們了解，臺灣所面臨的急速高齡化是

的基礎，使他們能從事知識經濟活動

一個「頭痛要醫腳」的難題，其化解之道

（Hemerijck, 2009: 98-99） 。藉此雙重平等

在於學習北歐經驗，透過周全的政策，為

效果，才足以根本的因應當今最棘手的預

女性創造「穩定的工作和收入＋友善家庭

防貧窮課題，包括女性、青年、兒童、 （女

的工作環境」 ，才有可能提升生育率，緩和

性）老人貧窮（Esping-Andersen and Myles,

高齡化速度。

2009）。

一、臺灣新思維

此外，相較於其他高齡國，北歐的公 共老人長期照顧還具有三大特色（王品，

底下提出的「社區大家庭的整體照顧

2015b）：一、勞動條件合理，能吸引國民

服務」─托育＋長照＋就業政策（簡稱「三

（包括年輕人）從事照顧工作，不僅創造

合一照顧政策」） ，目標即在「讓社會各方

大量薪資合理之就業機會，增加家庭收

共贏」的前提下，同時達成促進就業、增

入，也讓長照服務普及。二、公共照顧服

加家庭收入、提升生育率、預防失能、支

務普及，讓家人樂得跟著投入，這種「一

持高齡者生活自理、促進整體社會繁榮的

（政府提供照顧服務）＋一（家人參與照

效果。其中， 「長照新思維」之核心概念為：

顧）」的政策真正達到促進家人感情、支持

從前端攔截失能及外籍看護。我國長照十

家庭的效果。三、北歐的長照服務具有預

年服務以中、重度對象為主，但此領域已

防失能的功效，故其高齡人口比率與人數

極度仰賴外籍看護。應改由衰老、輕度失

社區發展季刊

153 期

33

中華民國 105 年 5 月

專題論述

能的一端去提供服務，工作較易入手，除

79）轉化北歐經驗所提出之建議，重新定

使人員習慣照顧現場、留住人力，並能延

位照顧服務之公共性並建構永續財源： 「公

緩老人失能惡化，使本國長照體系發揮「從

共化不見得必須靠高稅率作為財源，或一

前端攔截失能及外籍看護」的作用，從而

律由政府直接提供；公共化的重點乃在憑

找到著地生根的空間。然後再讓人員接受

藉著公共決策機制，包括公共購買機制，

進階訓練，隨著如此攔截而得的服務使用

以維繫服務系統的公共性，如此，財源可

者逐漸老化，而一步步發展中、重度服務。

涵蓋（較高的）自付額，人力也可由私部

這是本國長照體系的「絕地反攻」戰略（見

門雇用，甚至可以是自雇」。

下節圖 6） 。此外，應採取劉毓秀（2015：

圖 1：女性處境、公共托育／長照與生育率相關性 ＋民主審議機制」所提供並管理之照顧服

二、 「三合一照顧政策」的改革重點

務，其經費來源應融合公共財源及使用者

依據前述的新思維，並針對臺灣長照

自付額。各種服務類型可依其性質而做財

現狀的「缺錢、缺人、缺行政效能、缺民

源上的不同調配，使用者自付額占財源比

主決策」困境， 「三合一照顧政策」提出下

例也可以視公共資金的負擔能力高低而做

列四個改革重點：

調整。服務人力也可由私部門僱用，甚至 可以是自雇（例如臺灣現行居家托育制

(一)財源永續與調整自付額

度） 。

財源之設計，應以達成照顧服務之平 價優質普及，以及公共照顧系統之永續運

(二)民主審議

作為目標。 「公共照顧」指的是「政府主責 社區發展季刊

153 期

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中華民國 105 年 5 月

王品．林綠紅．劉毓秀

如下圖（見圖 2）所示，由政府主責，

臺灣長期照顧政策的新思維

審議會聯手執行。此即「長期照顧服務法」

以「公、民共辦＋民主審議」的模式，在

（以下簡稱「長服法」 ）第 7 條之規範，中

政府與民間社會的重疊面上建立「社區大

央及地方政府應設置長照服務民主審議機

家庭的整體照顧」（托育及長照服務）體

制。

系，政府挹注經費，並由主管機關與民主

民間社會

（家庭、個人、NPO）： 參與普及公共托育及長照 系統的決策，並承辦或享 受服務／貢獻自付額

自由市場，私營托 育、長照機構：

社區大家庭的整體照顧： 公、民共辦模式（政府主責＋ 民主審議）

提供托育或長照服務商 品，亦可部分或全部轉 型參與普及公共托育或 長照服務之提供

政府：挹注經費，並 透過「公、民共辦」進 行切實的管理

圖 2：「社區大家庭的整體照顧」三部門關係圖 服務單位永續運作，持續產出人民所需的 (三)行政革新，建立輕省之服務輸送模式

服務。如此，方便讓有意願辦理公共照顧

為了提供上述服務，有必要進行行政

服務的團體以非營利組織模式承辦，無須

革新，革除現行制度的形式主義、防弊心

為了留住人才，或資金調度，或分配利潤，

態與造假文化，改採輕省務實的行政、考

而另立公司（包括社會企業型之公司） ；後

評、撥款、核銷程序，一方面促進主管機

者為疊床架屋之舉，對有賴社會各方緊密

關和承辦者（服務單位）形成良性合作關

協力合作的公共照顧服務而言，不僅增加

係，提高效率，二方面讓承辦者能以合理

行政和營運上的複雜度，更且衍生上圖（見

薪資與彈性管理模式留住優秀人才，並提

圖 2）三部門關係的模糊度，恐將使其架

升服務品質。

構崩塌。 此「公、民共辦」模式公共照顧服務，

(四)公民共辦

是雙向民主的實踐，一方面由政府和社會 各方組成審議會進行民主決策，另一方面

上述行政革新與輕省做法，能讓優質 社區發展季刊

153 期

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中華民國 105 年 5 月

專題論述

系統。

由（中央和地方）主管機關擔起「托育／

2.財政設計務求讓政府負擔得起、家

長照服務肉粽頭」的角色，總抓縱向和橫

庭負擔得起（2 位老人） 。

向聯繫線頭，使之順暢運作，以確保公共 照顧服務的切實執行。只要有一定比例的

3.保障品質，讓老人和家人安心。

縣市層級和社區層級的民主決策機制能夠

4.支持老人生活自理，預防及減緩失

運作良好，就能達到「臨界點」 ，進而透過

能，並杜絕長照服務與無效醫療的不當連

中央和縣市主管機關的「肉粽頭」角色，

結，以確保生命尊嚴，並合理撙節長照與

而將其所建立之良好托育和長照服務模

醫療資源。 5.提供合理薪資及工作條件，以開發

式，擴散到全國各縣市和各社區。 至於自由市場部門內（見圖 2） ，私營

充足人力、留住優秀人才，並提升長照人 員的家庭收入及生養子女的能力。

托育和長照機構仍可提供托育和長照服務 商品，由人民自由購買；但私營機構亦可

6.聘請公正人士依法組成民主審議

部分或全部轉型參與公共服務的提供。在

會，以建立「同村協力」的社區整體照顧

面臨超低生育率與超高速高齡化的今天，

系統。

社會各界應該了解，為今之計，有必要建

二、「社區大家庭」長照政策的具體 作法及政策考量

立普及平價的公共托育和長照體系，減輕 家庭負擔，提升生養意願，讓家庭得以存 續，親情得以維持。唯有如此，社會各方

(一)建立「社區大家庭」之長照體系（「支

－包括私營托育和長照業者－才能同蒙其

持服務」＋「照顧服務」 ） ，並推動「社

利。

區整合式服務」 「社區」範圍定義為一所國中之學區

參、 「社區大家庭」的長期照顧服 務

（或約 30 分鐘車程） ，於每一社區設置一 套「社區大家庭的整體照顧」之長照服務，

「社區大家庭的整體照顧服務」包含

包含「支持服務」與「照顧服務」兩部分

「托育＋長照＋就業」三部分，本文僅介

（見圖 3）。「支持服務」對應「老人與其

紹其中之「長期照顧服務」政策，以及長

家庭」的綜合需求，對象包含尚未失能但

照政策所連動之就業政策。

衰老者，以及失能程度輕、中、重度者。 「照 顧服務」則對應「失能者本身」的需求，

一、「社區大家庭」長照政策原則

失能程度包括輕、中、重度。可同時使用 兩者中之數種服務，例如「到宅服務＋老

臺灣長照應依據下列原則建立符合社

人廚房＋居家式長照服務」。

會需求、人口變化、可長可久的長照制度： 1.政府應負起責任建立普及長照服務 社區發展季刊

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臺灣長期照顧政策的新思維

圖 3：「社區大家庭的整體照顧」長照服務類型及發展方向圖 1.「支持服務」項目與運作原則

修班與衛星， 「日照」則為「日托」之後送

支持服務項目包括「到宅支持服務」、

管道。 「日托」建物以具建築執照、使用執 照等合法建物即可辦理。規模大小可視地

「日間托老」 、 「社區老人廚房」 ： (1)到宅支持服務：提供衰老、輕、中、

區需求而定。 (3)社區老人廚房：提供衰老者及輕、

重度者及其家庭支持服務，包括陪診、家

中度者共餐、送餐、購餐等服務。

事、簡易維修等，以提升老人生活自理能 力為目的。應視需求規模，而於每一鄉鎮

支持服務運作原則為：

區，或於數個鄰近鄉鎮區共同生活圈，設

(1)場所、人員訓練／資格／編制受低 度規範。

置一個系統。

(2)使用者自付費用或低度補助，弱勢

(2)日間托老：提供衰老及輕度失能或

者、弱勢地區加重補助。

失智症者文康、共膳與促進生活自理活動

(3)政府委託之非營利承辦者，其場所

等服務。 「日間托老」為「日間照顧」之先

社區發展季刊

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中華民國 105 年 5 月

專題論述

(4)短期住宿：針對日間照顧對象提供

和設備設施由政府提供，政府並部分補助

短期住宿之喘息服務。

行管（含人事）費用，偏遠、地廣人稀、 社經弱勢地區應予較高補助。其使用者資

(5)失智症團體家屋：對重度失智症者

格、人員薪資、服務項目及費用由社區自

提供「似家」的共同生活照顧。位於社區，

治機制訂定。

亦可跨社區共用。並應由醫療體系協助提

(4)可由社區關懷據點升級辦理。其

供安寧照顧。

中，到宅支持服務可採取「服務工作者自

(6)失能老人社區照護之家：對中度以

雇＋政府委辦媒合及管理」之方式，以因

上失能者提供「似家」的軟硬體與服務方

應兼職者之需，降低管理難度，讓社區團

式。位於社區，亦可跨社區共用。並應由

體有能力辦理。

醫療體系協助提供安寧照顧。

(5)應採取「儘量擴大人才漏斗口」的

照顧服務運作原則為：

做法，降低進入長照職場就業的門檻，由

(1)場所、人員訓練／資格／編制受較

簡易的一端吸引各種人力，日後再逐步加

高度規範。但微型日照之規格應適度降低。 (2)為因應高速高齡化人口走勢，應視

訓以提升其照顧能力與職級（見圖 4） 。 (6)低度規範＋低度補助＋社區自治

地區需要逐步於每一所國中學區（或 30

，彈性大且政府負擔低，宜鼓勵各地社區

分鐘車程）設置一所日照，或於每所國小

廣設，提供符合當地需求的服務方式／類

學區（15 分鐘車程）範圍內設一所微型日

型，發揮整備社區長照人力與服務量能的

照。 (3)政府委託非營利承辦者由政府提

作用，並可視需求逐步調整以因應高速高

供場所（或補助租金）和設備設施，並部

齡化社會的短、中、長程需求。 2.「照顧服務」項目與運作原則

分補助行管（含人事）費用，偏遠、地廣

照顧服務項目包括「居家式長照服

人稀、社經弱勢地區應予較高補助。

務」、「日間照顧」、 「微型日間照顧」、「短

(4)使用服務須經照管中心評估。

期住宿」、 「失智症團體家屋」與「失能老

(5)政府依申請者之失能與失智症程 度給予補助，使用者還需負擔部分自費額。

人社區照護之家」 ： (1)居家式長照服務：即「長服法」第

(6)無法對應之極重度失能與失智症

10 條，提供輕、中、重度者身體照顧如沐

情況，則外接「機構住宿式長照服務」 （ 「長

浴等服務。

服法」第 12 條） 。 (7)透過服務條件或排序等法規，以及

(2)日間照顧：提供輕、中度者文康、

照顧會議之規劃，減少「照顧服務」與無

共膳、復健、沐浴等服務。 (3)微型日間照顧：提供輕、中度者文

效醫療的不當連結。

康、共膳、復健、沐浴等服務，規模 10

3.因地制宜推動「社區整合式服務」

人以下。

社區整合式服務即指「長服法」第 9

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臺灣長期照顧政策的新思維

條所稱之「社區式的整合性服務」 ，有鑑於

齡整合性照顧」為原則，建構因地制宜、

目前台灣各地社區需求、能力等均有不

一點多功的整體服務，用一組具備多元訓

同，初期推動應以「樂高積木模式、由簡

練之工作人力，可組合提供微型日照、居

而繁漸進發展」，因地制宜（見圖 3） 。透

家式長照服務、日托、到宅支持服務、社

過社區調查或社區自治機制，組合出當地

區老人廚房、兒童混齡托育（例如「老幼

最需要的長照類型。

共托」 ） 、身心障礙服務、文化傳承與創新、 小農經濟，甚至醫療、藥事、衛教、家庭

社區整合式服務運作原則為多項服務

照顧者支持等綜合服務。

之工作人員均由每一單位靈活派工，譬 如，到宅服務員可兼做日托與到宅支持服

根據前述原則，鄉村或部落可先設立

務等兩項，而居家照顧服務員可兼做日

「老人日托」並提供「到宅支持服務」 ，再

托、日照、居家式長照服務與到宅支持服

逐步加訓人力，以升級達「微型日照」功

務等四項。

能，並提供「居家式長照服務」 。人力若再

日托與／或到宅支持服務附加其他類

加訓其他職能，即可提供更多相關服務。

型而形成的社區整合式服務，包括「日托

以上服務的總和，亦即以國中學區（或

＋到宅支持服務」 、 「日托＋微型日照」 、 「日

30 分鐘車程）為範圍，設置「一所日照與

托＋微型日照＋到宅支持服務＋居家照顧

／或多所微型日照（中度）＋多處日托（輕

服務」等等，是當今尤應著重推動的組合

度＋衰老）＋居家式長照服務＋到宅支持

模式。此模式可由社區關懷據點（或另行

服務」的組合，再視需要設置社區團體家

委辦）為次級預防／就業體系（而非初級

屋，此即完整之「社區大家庭的整體照顧」

預防／志工體系）之「日托」 （見圖 3、圖

之長照服務，並外接機構住宿式服務。

6） ，其後隨著社區人口持續老化與服務人 (二)行政革新：建立高效率的財務及行政

力／量能整備逐漸充分，而視情況擴充發 展其他類型服務，可用以細緻因應高速高

架構

齡化時代全國各地社區的多樣需求。此多

為彌補政府行政體系的繁複拖延，建

層次、較低規格的設計，一則可以補足目

立高效率的長照服務體系，俾足以因應高

前衰老與輕度失能者欠缺服務的問題，再

速高齡化社會之需求，採取底下措施：

則可以彌補「日照」高規格、政府無能力

1.建立獨立機構與獨立財源：仿照健

普設、人民使用不起、非都會地區機構難

保署設置「長照署」 ，或將兩者合併設置為

以存活等等缺失，三則能平衡服務人員每

「健康保險與長期照顧署」 ，後者以稅金為

日工作案量與負擔，並增加服務時數及收

財源設置「長期照顧服務基金」，專款專

入，有助人才留任。

用。

鄉村與部落等人口密度較低地區之長

2.透過公共基金方式進行管理與委

照服務模式，應以「人口聚落考量＋不分

託：第一階段由「長照署」統一進行行政

社區發展季刊

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中華民國 105 年 5 月

專題論述

委託，簡化因為各地方政府行政差異產生

速度世界最快，長照制度應提早因應此情

的困擾；於第二階段，可建立各地方政府

勢。長照服務基金應有一定額度用於普及

的行政委託模式，適度下放給地方政府進

設置低規格、低補助、低營運難度之次級

行委託服務與管理，以利不同服務模式之

預防性質「支持服務」 ，並應訂定辦法建立

發展，並避免政治干擾，簡化流程與核銷

社區自治機制管理此層次之服務，形成「自

程序，讓長照的服務能量順利拓展，但於

在老、輕鬆顧」之社區照顧／被照顧迴圈，

此階段，中央（長照署）仍應持續擔任「肉

盡量延緩、減少進入較昂貴之三級預防性

粽頭」的角色，總抓縱向與橫向聯繫線頭。

質「照顧服務」，才能讓長照制度永續運

3.增聘專責人員，並建立暢通的行政

作，不致衰竭。 6.建立務實的管理制度，並鼓勵創新

體系：配合新增業務而於中央和地方政府 增聘專責人員，並建立「 （中央與地方層級）

：以「務實」為圭臬，以「互信」與「合

主管機關＋參與式民主審議會＋專責人

作」為基礎，建立高效率的縱向、橫向聯

員」的決策暨執行機制，以確保行政、服

繫網絡，並鼓勵管理方式的創新（例如應

務輸送與撥款的順暢。

用 APP 透過衛星定位進行居家照顧服務之

4.改革支付模式，並調整照管中心與

管理），以因應高速高齡化社會之需。

服務提供單位功能：未來照管中心只負責 評估資格並核給補助總額（每月總時數或

(三)「社區大家庭」長照人力培育及運用

總金額） ，但不再負責擬定照顧計畫。提高

為了迅速開發充足長照人力，並予以

「照顧服務」提供單位自主性，將「照顧

高效率運用，以因應即將到來的高速高齡

計畫」改由服務提供單位與服務使用者雙

化時代需求，應採取下列概念及舉措：

方協商擬定，決定服務內容、頻率及每次

1.儘量擴大人才漏斗口：降低進入長

服務時間長短等，以提高彼此的滿意度。

照職場就業的門檻，由簡易的一端吸引各

並適度納入宏觀面之「總額支付」制度，

種人力，日後再逐步加訓以提升其照顧能

以節制總支出，並配套以微觀面之「論質

力與職級（見圖 4） 。

計酬」等支付制度，即以制度性誘因鼓勵

2.「積木組裝階梯式」培訓：為儲備

提供「減緩失能惡化、促進能力回復」之

老年長照領域及身心障礙相關服務領域所

照顧服務模式，以避免重蹈健保「論量計

需各類人才，應仿日本作法，將所有照顧

酬」之覆轍（論量計酬會造成逆向誘因，

相關職業之培訓課程設計為「積木組裝階

誤導服務提供者鼓勵民眾過度使用服務，

梯式」 ，以便大量、快速、低成本培訓照顧

尤其是昂貴服務，以獲得較高的健保支

工作之基礎人力（初階人員） ，並逐步強化

付，最終造成健保整體資源之耗竭） 。

其職能與人才分流之加訓管道，使能升級

5.充實「支持服務」 ，建立社區自治機

為進階人員。 3.課程模組：所有照顧職類之職訓均

制，形塑社區共老圈：有鑑於臺灣高齡化 社區發展季刊

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中華民國 105 年 5 月

王品．林綠紅．劉毓秀

臺灣長期照顧政策的新思維

分為「共同課程」與「加訓課程」兩部分

開課方式，可單獨開授「共同課程」 ，也可

（見圖 5）。後者有初階與進階之連續關

以開授「共同課程＋（某種）加訓課程」 ，

係，例如， 「到宅+日托加訓」為初階課程，

或單獨開授「（某種）加訓課程」，以方便

其進階課程為「居家+日照加訓」 。

培育各種照顧人力。受訓課程與未來就業

4.開課方式與職能對應：職訓單位之

之職能需對應。

圖 4：擴大人才漏斗口，入門再逐步加訓

圖 5：積木組裝階梯式人才培育法與對應之工作

社區發展季刊

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中華民國 105 年 5 月

專題論述

5.鄉村或部落等交通不便區域之培訓

地，包括公有新建築物空間撥用、舊建物

模式：培訓課程之提供地點應考慮近便

修繕改裝、覓地新建，以及處理地目等疑

性，且課程應設計為時間更濃縮、加訓更

難問題。

多元之整合式課程，先培育基礎人力設立

(2)各地社區內現有公有場地或建築

「老人日托」並提供「到宅支持服務」 ，再

物應優先撥用，亦可以補助租金方式取得

逐步加訓人力，以升級達「微型日照」功

場地。

能，並能提供「居家式長照服務」 。人力若

(3) 與 居 住 及 民 生 相 關 之 各 類 型 公

再加訓其他職能後，即可提供相關服務，

有、半公有建築，或政府機構參與興建之

例如兒童課後照顧、社區老人廚房等。

集合住宅，應規定一定比例供做社會福利

6.中等與高等教育體系之人力儲備配

用途。亦可以容積獎勵等方式鼓勵民間興 建之建築物提供老人照顧場所。

套：中等教育之技職體系，與高等教育中 之廣義照顧相關科系（例如社工、老服、

2.建物及消防要求

運動休閒等） ，也應考慮將上述長照「共同

(1)中央及縣市政府應檢討建物及消 防規定，以求務實可行。

課程」與「加訓課程」列入學校課程，以

(2)場地應符合原建物相關規定，或經

強化學生未來就業力。 7.照顧「人時比」的彈性設計：社區

安全鑑定合格。有關場地之規定，包括設

整合式服務之對象為輕、中度失能者與失

備設施、無障礙措施等，應依空間條件及

智症者混合，故人力分配上，採用「人時

實際服務使用者需求程度，予以不同調配

比」制，彈性混合運用不同職級、不同工

與彈性規範。建物與消防安全鑑定合格但

時（全職與部分工時）人員。

地目不符之場地，得協調准予辦理服務，

8.建立普及輔具流通網絡，減輕照顧

俟都市計畫通盤檢討時再處理地目問題。

人員／人力負擔：我國長照體系素來忽視

針對前述事項，中央與地方政府應建立跨

輔具發展，人員負擔沉重，且容易造成職

部門協調機制及單一窗口處理相關事宜，

業傷害。應擬定正式計畫，發展輔具，包

並組成硬體環境評估小組與長照專業諮詢

括高科技輔具，並建立普及輔具流通管

團隊予以協助，包括針對各地社區擬做福

道，減輕人員／人力負擔，才能創造本國

利機構之空間予以評估，並規劃務實可行

人願意就業的條件，以及足以因應高度高

的改善。相關經費政府應予補助。

齡化時代需求的照顧體系。 (五)「社區大家庭」長照的三級預防架構 (四)「社區大家庭」長照場地取得與建物

長照的三級預防架構為（見圖 6）：

規範

1.「初級預防」由志工體系的「社區

1.場地取得

關懷據點」 （或長青、樂齡活動、老幼共學

(1) 中 央 及 縣 市 政 府 應 協 助 取 得 場

等）來達成，以促進活躍老化與社會參與

社區發展季刊

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中華民國 105 年 5 月

王品．林綠紅．劉毓秀

臺灣長期照顧政策的新思維

有效預防及延緩失能，達到壓縮較高規

為目標。 2.「次級預防」由就業體系的「支持

格、較為昂貴的「照顧服務」需求的功效。

服務」系統來達成，成本低、容易建置；

3.「三級預防」由就業體系的「照顧

若能廣為發展「支持服務」 （以及下述第三

服務」系統來達成，成本昂貴且建置門檻

級「照顧服務」中之「微型日照」 ） ，可以

較高。

圖 6：長照的三級預防架構 法，以確保非優勢階層能享受合理品質的 (六)機構住宿式服務

服務。

機構住宿式服務（「長服法」第 12 條）

2.透過入住條件或排序等法規，以及

有必要發展符合跨階級（去烙印化） 、重度

照顧會議之規劃，切實杜絕長照服務與無

失能／失智症老人需求的服務，有效減少

效醫療的不當連結，以確保生命尊嚴，並

重度者對家庭外籍看護工的依賴。其作法

合理撙節長照與醫療資源。 3.提升各級政府長照參與式民主審議

與原則為： 1.政府適度以公共場所、設備設施委

機制功能，將營利、非營利住宿式機構， 以及舊有機構納入審議。

託公益法人以非營利方式辦理，提供普 及、跨階級、平價、合理品質的機構住宿

(七)長照財源

式服務。如有需要，可參考「幼兒教育及 照顧法」第 9 條修正「長服法」為「政府

現階段發展長照服務與人力所需之經

得委託公益法人以非營利方式辦理機構住

費，應採稅收制辦理，並以指定稅源的方

宿式長照服務」，並仿教育部訂定推動辦

式籌措。可思考採取兩個稅源，兩者合計，

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中華民國 105 年 5 月

專題論述

推估每年可多得約 516 億元，於現階段應

服務，由長照體系與在地民主審議機制訂

為恰當之發展長照財源額度：

定規格，包括人員薪資與收費標準，以便

1.適度調整遺產及贈與稅。2009 年遺

一方面達到最佳經濟規模，提高服務提供

產及贈與稅由最高邊際稅率 50%降至單一

單位之存活力，另一方面保障服務平價普

稅率 10%，降稅過鉅，有違公平正義，若

及與合理薪資，形成人力、服務、使用三

適度調整有助於抒解社會不滿。例如由

方面之間的良性循環： 1.發揮預防功能，提升老人生活自理

10%提高為 20%，增加之 10%每年可增加 約 246 億元稅收。

意識及能力，延緩失能，壓縮昂貴的「照

2.微調加值型營業稅（消費稅） 。我國

顧服務」需求，為今日建立長照體系與來

現行營業稅稅率僅 5%，低於鄰近各國營業

日搶救健保體系的必要作為。

稅（日本 8%，韓國 10%，新加坡 7%） ，

2.以生活自理為目標，提供衰老與輕

更 遠低於 OECD 國家的 平均 消費稅 率

度失能長者支持服務，以取代國人普遍雇

（2012 年平均 18.7%） 。且加徵加值型營業

用外籍看護照顧超高齡衰老與輕度失能長

稅稽徵成本較低、稅源穩定。初期可微調

者現象，並預防此作法導致之既有能力加

0.5%，幅度相當低，對物價影響可降至最

速喪失與更加依賴外籍看護，造成長者、

低，一年約可多出 270 億至 300 億元稅收。

家庭與照顧工作者三方的沉重負擔。 3.一方面增加社區整體照顧服務單位

三、「社區大家庭」長照政策的預期 成效

的經濟規模與存活力，另一方面藉著充足

(一)「漏斗型」人力招募方式，以及

減輕社會整體負擔，使長照體系有能力給

的預防性照顧措施減少重度失能人數，以 予重度需求者較充分的資源及照顧。

「樂高積木模式」人力養成與服務項目發 展方式，使長照初階人力、服務、使用大

4.藉著前三項功效，達成「自在老、

量成長。此初階人力可經逐步施以進階訓

輕鬆顧」，使長照成為國家和家庭負擔得

練，使之有能力隨著高齡化之需而逐步提

起、本國勞動力願意投入的工作（見圖 7、

供較高階服務。

圖 8） 。

(二)以針對衰老、輕度失能者的「支

(三)以制度性審議實踐民主共決，促

持服務」作為長照基礎工程，採行較高之

進合作與團結，建立「社區大家庭的整體

使用者自付額，針對中、重度失能者的「照

照顧」體系，實現永續社區／社會與世代

顧服務」則政府給予較高之補助。並在同

正義。

一「長照體系」平臺上提供「支持＋照顧」

社區發展季刊

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中華民國 105 年 5 月

王品．林綠紅．劉毓秀

臺灣長期照顧政策的新思維

圖 7：由現況「失能 Up Up」到未來「生活自理 Up Up」轉化圖

圖 8：「社區整體照顧服務」良性循環圖：自在老、輕鬆顧 流的作用。如此能夠將臺灣目前年年匯出

肆、結論與建議

的巨額外籍看護薪資留在國內，化為養家 依據前二節建議所建立之「托育＋長

活口、活絡社區經濟的資金，提升人民生

照＋就業」三合一照顧政策，其平價優質

養小孩的意願及能力，有助於緩解低生育

普及公共照顧體系一方面能讓經濟較優勢

率及高速高齡化危機。因此建議，推動「托

階層，與經濟較弱勢階層，都享受優質服

育＋長照＋就業」三合一政策，應作為臺

務，有助於社會公平與團結，另一方面能

灣下一個五十年的重大經濟民生建設政

維持社區照顧體系的最佳經濟規模，提供

策。且在長照方面應依前節建議，儘速推

各地居民大量工作機會，並保障合理勞動

動行政革新、採取人力開發舉措與長照三

條件，發揮消除貧窮、減少青壯年人口外

級預防措施。預期「三合一照顧政策」可

社區發展季刊

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中華民國 105 年 5 月

專題論述

體系不致被高齡化拖垮。

達下列效益： 1.瑞典從本世紀起，將福利預算集中

4.提供大量薪資合理的公共化托育及

用於普及公共托育和長照服務，以維持高

長照工作，刺激中高齡女性及青年就業，

生育、男女兩性高就業、高國民所得、高

形成高齡少子臺灣經濟、民生、家庭的重

經濟競爭力及國家財政平衡。本三合一政

大支柱，發揮安定老人，提升幼兒照顧及

策效法且轉化之，以「平等＋效率」為基

教育品質，達到預防家庭貧窮、老年女性

本理念，在財務面靈活混合使用者自付額

貧窮、貧窮世代循環與青壯人口外流之效

與公共資金，減輕國庫負擔，並發揮繁榮

果。

地方經濟以充裕國庫的作用，行政面則以

5.力行世代、階級與城鄉正義，讓所

民主審議機制實踐共決，促進橫向聯繫，

有家庭都能享受平價、優質、普及托育及

有效且公平運用有限資源，靈活彈性調整

長照服務，促進社會團結，並紓解青壯世

服務以因應各種需求。

代照顧老小的負擔，維持就業與自立，許

2.藉著提供近便、優質托育服務和促

一個活得起的未來。

進女性就業之雙重措施，為已發生的少子

（本文作者：王品為普及照顧政策聯盟副

女化惡果止血，短期提振生育率到 1.4，長

召集人、臺北大學社會工作學系助理教授

期向實施這套制度的瑞典等國看齊至

；林綠紅為普及照顧政策聯盟發言人、財

1.9，期待在臺灣人口適度減少後，轉而維

團法人彭婉如文教基金會研發部主任；劉

持老中青三代均衡的穩定人口結構。

毓秀為普及照顧政策聯盟召集人、臺灣大

3.提供充足的社區照顧及預防服務，

學外國語文學系暨研究所教授） 關鍵詞：女性貧窮、女性就業、預防失能、

減低老人重度失能率，壓縮臥床時間，提

長期照顧、民主審議

升長者及其家人生活品質，讓醫療及長照

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中華民國 105 年 5 月

王品．林綠紅．劉毓秀

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專題論述

從國際趨勢省思 臺灣因應高齡社會的策略方向 吳肖琪．葉馨婷．杜姁瑾

營養狀況（WHO, 2002）等方式以達到活

壹、前言

躍老化目標；2002 年提出活躍老化之政策 高齡少子女化為工業國家共同面臨的

架構，須包含參與（participation） 、健康（

問題，1997 年包括法國、美國、英國、俄

health）及安全（security）三面向（WHO,

羅斯、德國、義大利、日本及加拿大等八

2002） ，指出初級健康照護體系及人員對老

國工業國，在美國科羅拉多州丹佛舉辦高

年人之重要性（WHO, 2004） ，並強調醫學

峰會議（Denver Summit of the Eight） ，為

教育中須納入老年醫學之相關課程（WHO,

能有效因應高齡化社會的來臨，議題之一

2007）。

即針對老化人口之機會與挑戰進行討論，

亞太地區針對人口高齡化所帶來的挑

會後美國提出新「活躍老化（active aging

戰，開始以建置「全齡社會（society for all

）」之六大政策典範，包含(1)增進健康餘

ages）」為發展目標。2002 年於上海舉辦亞

命、(2)創造高齡者就業機會、(3)健全國家

太研討會，研擬「上海執行戰略」 ，主要提

之年金制度、(4)提供更符成效之高齡相關

出(1)高齡者與發展、(2)促進高齡者之健康

醫療與長期照護計畫、(5)平衡家庭照顧與

和福祉、(3)確保創造有利的環境、及(4)

政府責任之分工、(6)提供具成效之慢性病

執行和採取後續行動等四大指引、16 項策

治療（U.S. DHHS, 1997） 。1998 年聯合國

略、及 66 項行動工作，以因應未來 30 至

（World Health Organization, WHO）陸續

50 年間人口快速高齡化的問題（Pacific,

發表活躍老化之相關報告，強調以鼓勵高

2003）。

齡者於日常生活進行身體活動（physical

我國人口老化的速度與衝擊都遠較西

activity）（WHO, 1998）、破除社會大眾對

方國家高，實有必要針對高齡者相關政策

老化之迷思（WHO, 1999） 、強化長期照護

進行檢視，並借重國際經驗以發展本土性

政策（WHO, 2000） 、改善高齡者的健康和

策略，以減緩高齡少子女化對社會之衝擊。

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從國際趨勢省思臺灣因應高齡社會的策略方向

西方工業國家由高齡化社會轉變為高齡社 會（65 歲以上老年人口佔率由 7%提高至

貳、東亞各國高齡少子化衝擊較 西方工業國家高

14%）所需的時間，西方各國如美國、法

2010 年 OECD 會員國的平均總生育率

如臺灣、日本及南韓為 18-25 年；若 65 歲

為 1.74 人，各國總生育率約介於 1.17-3.03

以上老年人口佔率進一步由 14%提高至

人之間（OECD, 2012） ，臺灣約為 0.9 人；

21%，西方國家為 38-44 年，東方各國則

臺灣至 2011 及 2012 年之總生育率雖上升

僅需 8-11 年；顯示人口轉型對東方社會經

為 1.1 及 1.3 人，但仍僅為英、美兩國之一

濟的衝擊將遠大於西方國家（表 1） （OECD,

半，為亞洲國家中最低。比較東亞各國與

2012；行政院經濟建設委員會，2008)。

表1

國、瑞典及義大利為 60-115 年，東亞國家

各國社會發展指標之比較情形 2010 年老年人口結構 (%) 65 歲以上 85 歲以上

2010 年 總生育率 (%)

整體

女

男

臺灣

0.90

79.2

82.6

76.1

10.63

0.95

24

8

香港

1.11

83.0

85.9

80.0

12.90

-

30

9

大陸

1.18

74.0

76.0

72.0

8.87

-

-

-

南韓

1.23

80.7

84.1

77.2

10.65

0.71

18

9

日本

1.39

83.0

86.4

79.6

22.75

2.87

24

11

德國

1.39

80.5

83.0

78.0

20.53

2.24

40

37

芬蘭

1.87

80.2

83.5

76.9

16.88

1.99

85

40

澳洲

1.89

81.8

84.0

79.5

13.28

1.73

115

44

美國

1.93

78.7

81.1

76.2

12.95

1.85

72

20

英國

1.98

80.6

82.6

78.6

15.81

1.70

46

52

國家

2010 年平均餘命

高齡化轉變所需時間 （年） 7→14% 14→21%

資料來源：OECD (2012). OECD health data 2010, October. OECD Publishing http://stats.oecd.org/index.aspx? 行政院經濟建設委員會(2008)： 「中華民國臺灣 97 年至 145 年人口推計」 。臺北：行政 院經濟建設委員會。

東方國家普遍受儒家思想薰陶，重視

者之健康餘命、持續維護家庭結構之緊密

「孝道」及「家庭觀」（柯瓊芳，2002），

性、提供有品質之照護服務、且建立失能

但隨著社會的快速變遷，家庭功能逐漸式

者友善環境以滿足失能者在地老化之期

微已成為無法避免之潮流趨勢，為因應未

待，將為未來須重視之議題（Cowgill,1986;

來長期照護之龐大需求，該如何延長失能

Höllinger & Haller, 1990; Martin, 1990;

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專題論述

Ogawa & Retherford, 1997; Reher, 2005） 。

調轉診至醫院和其他衛生保健服務等制 度，以發展適合高齡者使用之初級照護系 統（primary care systems） 。

參、比較「丹佛活躍老化」及「上 海執行戰略」之策略

二、強調年金制度的重要性

丹佛高峰會議之參與國以歐美國家為

退休年齡（retire age）不等於年金年

主， 「上海執行戰略」則突顯以東方國家為

齡（pension age） ，大部分歐洲國家的退休

主之策略，因此本研究依其內容及精神整

法定年齡是 65 歲，德國在過去曾提到要延

理成七項，前五項為兩者共通，包括強調

後退休年齡到 67 歲，但現行規範為民眾只

健康餘命之增進、年金制度的重要性、高

要能證明已經付年金達 45 年以上即可提

齡者就業議題、重視家庭照顧者支持系統

前退休（Deutsche Welle, 2014）。 「丹佛活

及健康及長期照護服務品質，後兩項為「上

躍老化」提出可延長繳費年限以取得完整

海執行戰略」提出，包含重視高齡者議題

的退休福利、調整法定的福利水平等改革

並發展策略及確保創造有利的環境（吳肖

，以健全年金制度，使高齡者由職場過渡

琪，2012） 。

到退休的時期能更加靈活，且延緩領取年 金的年齡，以確保政府公共年金制度具備

一、強調健康餘命之增進

可負擔及可持續性。 「上海執行戰略」提出

活躍老化要從出生或胎兒期做起，為

應提供高齡者社會保護和保障，需建立或

其日後的健康餘命預作準備，且要重視初

發展職業保險和私人養老保險的規劃架構

級健康照護。 「丹佛活躍老化」提出可透過

，並認知其需求將逐年成長的趨勢，而各

跨國合作，利用實證研究瞭解衰老過程與

國政府應鼓勵民眾於工作期間從事私人儲

機轉，制定預防策略及方案，以促進高齡

蓄和投資，並引進確定提撥年金制（

者健康並達到無疾病、無失能之目的。 「上

contributory pension schemes） 。

海執行戰略」提出應確保全年齡層之生活

三、創造高齡者就業機會

品質，應支持積極老化的政策和方案，針 對高齡者改善其健康、提升參與及安全、

除可讓老人活躍老化，避免掉入貧

提高生活品質的過程與機會，並透過避免

窮，更能減緩勞動市場人力不足的情形。

風險因素、良好的營養、健康的生活方式，

「丹佛活躍老化」提出可透過減少職業健

將健康及老化融入生命歷程，另應確保以

康風險、刺激創造新就業機會等方式因

初段預防為基礎的連續性健康照護計畫，

應，並將人口高齡化和勞動力市場間相互

並整合現有初級健康照護系統（primary

作用之運作機制，納入就業政策制定之考

health systems）之財務與服務可近性，結

量，如就業至退休的過程採兼職方式，以

合如健康教育、健康促進、疾病預防和協

培養終身學習機會和靈活的過渡時期，而

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從國際趨勢省思臺灣因應高齡社會的策略方向

雇主對老年就業者之態度亦須有所轉變。

重視健康照護服務（如末期照護）提供之

「上海執行戰略」提出應提供獎勵和消除

適當及效益性等，另需提供具成效之慢性

不利因素，透過政府推動積極的勞動市場

病治療，如透過技術發展以試圖延緩慢性

政策以設立就業機制，使高齡者得以留在

疾病發生、加強民眾對風險因素之了解，

合適的勞動場域，並透過再培訓計畫和終

以降低因慢性疾病導致之失能、透過跨國

身教育等方式促進高齡者就業，鼓勵雇主

際合作以尋求有效之慢性病治療方式等；

具備積極的態度以面對高齡者的聘用及留

透過醫療、長照、及社區衛生體系的配合，

任，尋求有效的措施來因應失業問題，並

並結合資訊化技術，將可讓醫療照護體系

創造新的就業機會。

與長照體系有效率的運作與發展，且更易 整合。 「上海執行戰略」提出應促進高齡者

四、重視家庭照顧者支持系統

之健康和福祉，包含提供有品質的健康及

家庭照顧者仍是長照重要的人力（

長期照護服務（providing quality health and

OECD, 2011） 。 「丹佛活躍老化」提出需平

long-term care），尤須特別關注居住在農

衡家庭照顧與政府責任之分工，透過提升

村、偏遠地區或獨居之高齡者的需求，並

家庭照顧者之量能，從事社會服務、照顧

發展社會支持系統以提高家庭照顧高齡者

失能高齡者、協助家事、照顧孩童等。「

之能力，發展以需求為基礎的全面評估，

上海執行戰略」提出應加強對家庭照顧者

確保高齡者可透過跨學門團隊之介入以獲

的支持，多數家庭照顧者為婦女，應使其

得適切之服務。

可結合工作及家庭生活；促進與提供家庭

六、將老化問題納入主流政策

照顧者於物質援助上直接的支持，以減免 稅收、補貼住房、居家照顧訓練（training

策略規劃時應將高齡者議題納入考

on home care）及發展綜合模式結合正式及

量，透過跨部門之溝通協調，建立國家層

非正式的照顧等方式，增強社區照顧來協

級之老化因應策略。 「上海執行戰略」提出

助減輕家庭成員的照顧負擔。

將老化問題納入主流政策之發展，提升現 有服務系統之效率，並開發新的資金來

五、規劃高齡相關之健康與長期照護 計畫

源、促進國家中跨部門之溝通協調、認同

老年人口常伴隨著多重慢性疾病（李

會、經濟、政治和文化的參與等；亦需建

曉伶，2010） ，高齡社會將面臨慢性疾病盛

立高齡者之社會保護或社會保障制度，提

行率之快速增加。 「丹佛活躍老化」提出應

供高齡者之收入保障，以減輕其貧困問

優先發展健康促進和疾病預防策略、推動

題，另應加強高齡者緊急情況之處理、宣

全民覆蓋之長期照護保險、調整醫療及長

導以積極態度面對老化及高齡者問題，並

期照護專業人員之招募、配置、培訓機制、

意識高齡者之性別議題等。

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並支持高齡者之價值、促進高齡者於社

51

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專題論述

七、確保創造有利的環境 「上海執行戰略」提出須發展並加強

一、推動高齡者健康促進政策，然失 能者之健康餘命仍待改善

以社區為基礎的服務，以支持高齡者或家

2006 年教育部之「樂齡銀髮學習中心

庭照顧者；另強調應改善住房和建置有利

」鼓勵高齡者終身學習及社會參與，藉此

高齡者之環境，促進公平分配以建立公共

促進身心健康（教育部，2006）。2008 年

或可負擔性的住房、依據個人喜好以支持

衛生署發表「2020 健康國民白皮書」以「

「在地老化」、提供高齡者培訓和學習機

積極老化、預防失能」為目標，提供高齡

會，使其在社區中得以學習使用技術，以

者周全性照護服務（行政院衛生署，2008

確保高齡者具備有尊嚴且獨立之生活等；

）；2009-2012 年「新世代健康領航計畫」

而保護高齡者的權利亦受關注，如採取積

建構整合性社區健康照護網絡，並落實醫

極措施以確保高齡者有獲得相關訊息之權

療機構分工與整合（行政院衛生署，2009

利、針對產品之設計與物品及服務之傳遞

）；國民健康署於 2007 年推動「老人健康

可考量到高齡者之需求、強調服務對高齡

促進計畫」為維護高齡者獨立、自主的健

者之適用性，並確認其具體的需求和喜好

康生活，欲降低高齡者依賴程度提出具體

選擇權、促進和規範市場，以發展提供適

健康促進策略（國民健康局，2009） ；2011

當的保障措施防止高齡者的被剝削、及發

年起每年舉辦阿公阿嬤動起來競賽活動，

展積極措施以避免高齡者之歧視、虐待和

廣邀各縣市的長輩組隊參加，除豐富社區

暴力情形。

老人健康生活，亦提供專屬老人展現健康 活力與生命價值的舞臺，激發不老風潮（ 衛生福利部，2015）。2013 年心理及口腔

肆、我國面對高齡社會之政策發 展現況

健康司成立，規劃與推動心理健康促進政 策。2015 年行政院完成高齡社會白皮書，

我國近年來推動多項高齡者相關政策

從全老人照顧原則，關注失能老人及健康

與方案，期待能在最短時間內回應國際關

與亞健康老人的需求與服務，並以促進健

注之「活躍老化」目標；然臺灣由 2018

康及社會參與的觀點，以建立健康、幸福

年高齡社會進到 2025 年超高齡社會，短短

、活力、友善的高齡社會為願景，整合有

七年會有 6%老年人口的成長，期許政府必

關機關對策與行動，共同引進民間力量參

須要做得更準確、更快速、更有效率，朝

與建構友善老人環境（行政院，2015） 。

提高覆蓋率（coverage rate） ，達到全面覆

檢視國內之高齡者健康促進策略，目 前仍多以健康高齡者為對象，較少針對失

蓋努力。

能者進行規劃；未來宜進一步針對失能者 研擬可預防失能、延緩失能、活躍失能之 社區發展季刊

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中華民國 105 年 5 月

吳肖琪．葉馨婷．杜姁瑾

從國際趨勢省思臺灣因應高齡社會的策略方向

相關政策，並強化跨單位資源及服務連

照管專員培訓與管理內容，並規劃家庭照

結，達到延長全體高齡者健康餘命之目標

顧者支持服務（衛生福利部，2015） ；2015

（吳肖琪，2012） 。

年衛福部長期照顧量能提升計畫，規劃於 2015-2018 年間達成(1)持續提供失能民眾

二、建置長照服務及人力資源，然服 務量能仍待提升

既有長照服務並擴增服務對象、(2)強化長

2008 年衛生署與內政部社會司共同

速長照服務及人力資源建置、普及與整備

執行「長期照顧十年計畫」 ，依個案失能程

、及(4)積極整備開辦長照保險所需相關資

度，補助居家照顧、送餐、交通接送等八

源之目標（衛生福利部，2015）。

照服務輸送效率，提升效能及品質、(3)加

項服務，並設置長期照顧管理中心，透過

政府雖然努力提升長照人力量能，但

評核與評鑑、培訓提升服務及人力之效率

以提供第一線服務之照顧服務員最為缺乏

與品質（行政院衛生署，2012） ；內政部於

（吳肖琪，2008；劉金山，2013） ，老人照

2009-2011 年內政部推動「友善關懷老人服

護相關科系畢業生不進入照護體系、不易

務方案」 ，強調需建構多元連續性失智症照

留任之問題迄今仍未解決（吳肖琪等，

護模式，並鼓勵機構發展居家社區式照顧

2015） 。許多國家會針對照服員設計進階制

服務資源（內政部，2009）；2010 年「偏

度，依據照服員所具備之能力給予分級，

遠地區長照服務據點計畫」針對山地離島

並依分級方式設定不同工作與職業位階，

及偏遠地區擴增長照服務據點，提升在地

值得國內參考（吳肖琪等，2015） ；另由於

長照服務及人力之量能（吳肖琪等，2013

家庭照護者仍是長照重要的人力，支持家

）；2013-2016 年「長照服務網」計畫規範

庭照顧者，滿足家庭照顧者之身心靈需

長照服務人員、機構及其品質，確保長照

求，並提升其照顧能量之支持亦非常重

資源均衡分布，另規劃全國性家庭照顧者

要，範疇包含各類喘息服務資源之建置，

諮詢專線服務，逐步辦理社區化家庭照顧

並強化生理、心理、照顧技巧等多方面之

者支持服務中心（行政院衛生署，2012）

支持系統（吳肖琪，2012） 。

；衛生福利部護理及健康照護司陸續辦理 Level III 教育訓練課程，逐步強化長照人

三、建立長期照護資訊系統，然系統 品質仍待加強

力之基礎、專業及整合能力； 「長照服務法

為能明確掌握長照資源供給、服務人

」從 2002 年臺灣長期照護專業協會倡議，

力、使用長照服務個案及相關服務資料、

至 2009 年接受衛生署照護處委託草擬法

有效管理服務品質，做為未來銜接長照保

案，至 2015 年立法通過，歷經 13 年，該

險之準備，衛生署於 2010 年底與內政部合

法明定長照資源的評估與規劃、長照人力

作，針對長照十年計畫，開始發展簡版之

政策、長照機構管理、長照品質與安全、

長期照顧管理資訊化系統，並於 2011 年正

長期照護專業人力 Level I、Level II 及

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中華民國 105 年 5 月

專題論述

式要求各縣市長期照顧管理中心上線登

工、計畫至年底其經費已用罄而導致服務

錄，該資料庫分為個案總檔、個案申請主

無法延續等有關（吳肖琪，2012）。

檔、個案評估主檔、服務計畫主檔及子檔、

為能讓國人的長期照顧服務有更穩固

照會單主檔、服務紀錄主檔等（吳肖琪，

的財源，經建會於 2008 年底依據行政院指

2012）。2015 年衛生福利部通過之長期照

示，會同當時的衛生署及內政部，著手規

顧量能提升計畫，採取八大策略加速長照

劃長照保險（行政院經濟建設委員會，

服務和人力的建置及普及，其中即規劃應

2009），2009 年衛生署委託臺灣長期照護

加速建置「照護雲」資訊系統整合，建立

專業協會草擬長期照護保險法草案，七月

民眾個人長照、身障服務、社會福利歸人

行政院成立長期照護保險籌備小組，進行

資料庫，讓各處之服務個案可歸人管理，

長照保險法規、體制、財務、給付、支付、

並針對長照機構及人員進行系統整合管理

服務輸送、服務品質等構面之規劃，2009

（衛生福利部，2015）；2015 年社會保險

年 12 月 30 日衛生署將長照保險法草案函

司規劃「長照保險行動載具試辦計畫」 ，利

報行政院；惟配合二代健保法修法，2014

用平板電腦作為載具，讓照管專員即時迅

年 9 月 30 日長照保險法草案再次函報行政

速評估判定失能者狀況，連結相關單位，

院，2015 年 6 月 4 日長照保險法草案經行

以新科技連接片段化的長照服務，期待打

政院院會通過，並函送立法院審議。

造打造「單一窗口、一案到底」的全國性 護司亦建置全國長照服務 GIS 地理資訊系

五、創造高齡友善環境，然無障礙環 境仍待提升

統，透過網路定位將可連結地方政府或民

國民健康署多年來針對學校、職場、

間團體加碼的長照資源（鄧桂芬，2015） 。

健康照護機構場域推動環境友善之相關方

長照服務系統；衛生福利部護理及健康照

案，2003 年補助臺南市、苗栗縣、花蓮縣、

四、規劃長照服務輸送體系，然財源 缺乏永續性

高雄市及臺北縣推動健康城市計畫，隨後

長照十年計畫於 2008-2012 年每年支

始執行推動，期透過持續創新改善城市物

用 18.7 億至 28.34 億元，自 2010 年起逐年

理和社會環境，同時強化及擴展社區資

動用第二預備金，顯示公務預算已不敷長

源，讓社區民眾彼此互動、支持，實踐所

照服務需求；長照十年計畫各縣市失能者

有的生活機能，進而發揮彼此最大潛能（國

之核定覆蓋比及使用涵蓋比偏低，且部分

民健康局，2010） ；於 2010 年呼應世界衛

縣市於 2011 年下半年之服務利用情形低

生組織倡議之「活躍老化」及「高齡友善

於 2011 年上半年，可能與偏遠地區之居家

城市」概念，進一步推動高齡友善城市，

與社區式服務資源與需求未完全開發、個

由敬老、親老、無礙、暢行、安居、連通、

案多使用入住型式服務或聘用外籍看護

康健、及不老八大面向改善城市軟硬體，

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其他縣市亦自行編列預算委託相關單位開

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從國際趨勢省思臺灣因應高齡社會的策略方向

花費（吳肖琪，2012） 。

打造適合長者安居樂活的生活環境（國民 健康局，2010） ；內政部亦藉由改善大眾運

(二)重視營養攝取

輸無障礙設施及人行道空間、加強無障礙 環境改善等方式，以降低高齡者行為的障

營養是否均衡將影響民眾之生心理功

礙（內政部，2009） 。然針對高齡及失能者

能發展，需強化食品營養，使個案者得以

較常接觸之環境，如居家、衛生所室、宗

營養均衡，並進行食品新鮮度之控管，以

教場所等之無障礙營造則尚有進步空間，

避免因食用不新鮮食物而引發不良後果

而輔具購買及租借等服務應如何全面推

（Pacific, 2003; 厚生科学審議会地域保健

廣、消弭民眾對高齡及失能者之刻板印象

健康増進栄養部会、次期国民健康づくり

等，亦待政府與民間共同努力與宣導。

運動プラン策定専門委員会，2012） 。 (三)建立健康生活方式

伍、參考國際趨勢發展本土化之 高齡者照護政策

適當的運動可維持並提升個案肌力與 耐力，進而強化其抵抗力，減少跌倒與疾

參酌丹佛八國高峰「活躍老化」及「上

病之發生；完善的運動方式須考量使用者

海執行戰略」所提出之策略，我國除醫療

之個別差異及運動成效，建議除了推廣健

體系要更健全外，建議未來應朝「延長健

康老人之運動外，亦應設計適合長照個案

康壽命」、 「強化長期照顧量能」、 「健全長

之運動方式，以避免個案之失能程度惡化。

照資訊系統」、「發展長照保險」及「創造 友善環境」五個面向強化。

二、充實居家及社區照護量能，提供 家庭照顧者支持

一、以初段預防為基礎，建立健康生 活方式，延長全體高齡者之健康 壽命

(一)發展居家及社區式照顧服務 各國文獻皆指出高齡者偏好於居住社 區內獲得長照相關服務，因此居家及社區

(一)發展衛生所為基礎之初段預防照護計

式照顧服務已為各國優先發展之資源類型

畫，以提升高齡者自我照護能力

（OECD, 2011）。近年來國內雖已逐步擴

地方政府應善用各鄉鎮皆有衛生所之

展社區及居家式長照服務資源，然因應高

優勢，提昇衛生局所及社會局之功能，積

齡者對在地老化之期待，建議未來仍應強

極連結社區各項資源，加強個案之健康素

化居家或社區式長照服務之發展，同時將

養、健康促進、疾病預防，以提升個案之

各類族群之需求差異納入考量，以因應快

自我照顧能力，使高齡者除可獲得在地化

速的人口老化。

健康服務外，又可有效降低可避免之醫療

社區發展季刊

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專題論述

建議舉辦各類照護技能訓練課程，輔

四、發展長照保險以確保財源之永續 性

以網路分享平臺之應用，提供家庭照顧者

長照財源採社會保險制，除財源穩定

照顧相關資訊，且藉由生活輔具的應用，

性較稅收制高外，由政府、雇主、與被保

提升照顧者之照顧能量；鼓勵社區家庭照

險人共同協力分擔長照所需費用，將可減

顧者比照病友團體成立互助小組，透過經

輕失能者家庭之財務負擔（衛生福利部，

驗共享，以實際協助方式加強家庭照顧者

2015）。

(二)提升家庭照顧者之照顧知能與技術

之支持。

五、以通用設計為概念，強化社會參 與，以創造高齡者友善環境

(三)強化家庭照顧支持系統，並協調家庭 照顧責任

(一)推廣通用設計

建議未來可建立社區及居家式之日間 或暫時臨托服務，由政府協助分擔家庭照

強調環境之安全應兼顧不同年齡層、

顧責任，以鼓勵及協助失能者盡量繼續居

性別、障別等全體民眾之需求來設計無障

住於社區；另亦可透過居家環境之改善，

礙環境，並將無障礙營造由有形面提升至

提升家庭照顧之便利性，進而提高失能者

無形面；目前國民健康署雖已推動高齡友

在家接受照顧之可能性。

善城市計畫，仍期望未來可改善醫院、衛 生局所、及長照個案日常生活密切相關的

三、提升資訊系統之建置品質

設施（如宗教場所等） ，並全面推廣無障礙 環境。

目前長期照顧管理資訊化系統之內 容，已涵蓋長照十年計畫個案於各服務流

(二)強化高齡者之社會參與

程之利用情形，並可針對照管等人員進行 管理；建議未來可透過教育訓練與輔導，

政府主管單位應鼓勵雇主具備積極態

提升長照相關資訊系統之正確性、完整性

度以面對高齡者之聘用及留任，並考量採

及一致性，參酌現有相關資訊系統（如健

兼職方式協助高齡者度過就業至退休之過

保資料庫）之格式與編碼方式，釐清類似

渡時期；另可藉由教育培訓、就業指導和

欄位之功能性，以利資料串聯，於確認資

諮詢、就業配對、協助求職等方式，增加

料庫品質後即可進一步發揮資料庫加值功

高齡者就業機會；亦可透過地區性教育文

能，建立長照輸送體系服務量及品質表現

化及志工服務等活動，促進高齡者活躍老

各類指標（performance indicators） ，作為

化及社會參與。

品質監測之實證參考資料（吳肖琪， (三)發展高齡相關產業

2012）。

食、衣、住、行、育、樂等相關產業， 社區發展季刊

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吳肖琪．葉馨婷．杜姁瑾

從國際趨勢省思臺灣因應高齡社會的策略方向

皆需因應高齡化社會進行調整，例如販售

本研究感謝行政院研究考核委員會與

小包裝食品、餐廳提供多樣式銀髮餐、開

行政院衛生署 101 年度「比較東亞各國之

發易穿脫衣物、研發醫療及生活輔具、發

長照需求趨勢及政策研究計畫」之經費及

展適合高齡或失能者之觀光與休閒等。

研究協助

生育率的下降與壽命延長，讓東亞國

（本文作者：吳肖琪為國立陽明大學衛生

家面對快速高齡化的衝擊將遠較歐美國家

福利研究所教授；葉馨婷為國立陽明大學

大，臺灣從 2018 年高齡社會到 2025 年超

衛生福利研究所博士候選人；杜姁瑾為國

高齡的社會，僅有七年的時間調適，政策

立陽明大學衛生福利研究所專任研究助

無法延宕，也無法嘗試錯誤，必須盡快朝

理）

健康促進、活躍老化、健全的醫療體系與

關鍵詞：高齡、活躍老化、健康促進、照 顧量能、資訊系統、通用設計

長照體系努力。 誌謝

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專題論述

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阿公阿嬤動起來－全國發表會」阿公阿嬤登臺

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中華民國 105 年 5 月

吳肖琪．葉馨婷．杜姁瑾

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中華民國 105 年 5 月

專題論述

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社區發展季刊

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徐明仿

日本介護保險實施 15 年之回顧

日本介護保險實施 15 年之回顧 徐明仿

者自付費的機制，抑制保險受益人使用保

壹、前言：日本社會安全制度概 觀

險給付費；(2)開放民間單位投入居家型等 長照領域，以期達到減輕公部門的支出且 可達到確保長照服務的供給量。

日本的社會安全制度（日文：社會保 障制度）是依據憲法第 25 條「生存權」逐

介護保險財政採「隨收隨付」的短期

步建置。狹義的社會安全制度係由：社會

財務平衡方式處理，依介護保險法第 129

保險、福利服務（日文：社會福祉） 、社會

條規定，介護保險費依支出精算，具備「量

救助（日文：公的扶助） 、公共衛生與醫療、

出為入」理念，第一類被保險人的保險費

老人醫療（日文：老人保健） ，此五大支柱

是以三年為一精算週期。2015 年 4 月起，

架構而成。以社會保險為主軸，至今已實

保險邁入第六期保險業務營運計畫（日

施五大社會保險制度。分別是：醫療保險

文：介護保険事業計画） ，期間歷經六次調

（日文：健康保險） 、年金保險、職業災害

漲第一類被保險人保險費，七次調整保險

保險（日文：労働者災害補償保険） 、就業

給付點數（日文：介護報酬）。 本文將概觀日本介護保險實施 15 年

保險（日文：雇用保險） 、介護保險（總務

期間歷經的主要改革，統整日本制度的特

省統計局，2015） 。 介護保險是第五項的社會保險制度且

徵，並從日本官方統計數據看日本介護保

被定位是改革日本社會安全制度的第一步

險 15 年期間的成長與變化，最後探討日本

。透過強制納保的社會保險機制由國人共

制度的問題點。

同分攤長照風險，減輕醫療保險財政壓力

貳、日本介護保險制度概觀

以及家庭照顧壓力（ぎょうせい 2000，莊 秀美 2005，小澤直子、中山慎吾 2007） 。

一、強制納保之社會保險機制

落合惠美子等人（2010）指出，日本政府

日本於 1997 年 12 月通過《介護保險

實施介護保險之目的為：(1)透過服務使用

社區發展季刊

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中華民國 105 年 5 月

專題論述

法》 ，2000 年 4 月起實施。短短三年期間，

下稱：保險受益人）的自付費、稅金與保

人口高齡比由 15.7%增加為 17.2%，老年

險費。扣除保險受益人使用長照服務的自

人口數由 1,976 萬人增加為 2,187 萬人（總

付費用之外，剩餘的保險財源來自稅金與

務省，2015） 。日本制度採強制納保的地方

保險費，以各 50%的比例籌措（莊秀美

保險方式實施，介護保險法（以下稱：法）

2005，周世珍 2007，李光廷 2008，落合惠

第 3 條第 1 款規定係以市區町村（類似鄉

美子等 2010） 。

鎮市區）為保險人。坂口昌宏（2015）分

制度實施初期（2000 年 4 月－2006

析日本制度設計以市區町村為保險人的理

年 3 月） ，各級政府的稅金籌措比例為：中

由包括：長照服務具備社區性的特質；市

央政府籌措 25%、都道府縣政府（類似縣

區町村已累積長年推動老人福利以及老人

市政府）籌措 12.5%、市區町村政府籌措

保健等相關措施的經驗；為順應地方分權

12.5%之財源。因應 2005 年修法，自 2006

的潮流；以及考量各層級政府裡以市區町

年 4 月起依長照服務類型調整各級政府的

村的可近性最高。又，市區町村亦可組成

財源籌措比例。居家型（含社區型） 、社區

「連合保險人（日文：廣域連合） 」共同辦

密集型長照服務給付項目的財源籌措比例

理保險業務（ぎょうせい，2000）。

維持不變。入住型機構長照服務給付項

日本制度設計於日本持有住址的 40

目，是由中央政府籌措 20%、都道府縣政

歲以上者為被保險人。依年齡定義兩大類

府籌措 17.5%、市區町村政府籌措 12.5%

別的被保險人。第一類被保險人為 65 歲以

之財源（社會保險研究所，2012）。

上者，第二類為 40 歲至 64 歲者且有加入

保險費的財源籌措比例是依第一類與

醫療保險者（法第 9 條） 。日本制度設計非

第二類被保險人的人口數比，每三年定期

全民納保的理由係考量 40 歲以上國人面

調整兩者的負擔比（芝田文男，2012） 。如

臨照顧失能長者的風險較高，自己面臨失

圖 1 所示，第一期的第一類被保險人保險

能風險提高且對自己的健康議題關心度較

費之籌措比率為 17%，第二類保險費的籌

高，較能接納新的社會保險機制，配合繳

措比率為 33%。爾後，隨老年人口數的增

納保險費（大熊由紀子 2010，森詩惠、藤

加，第六期的第一類被保險人保險費的籌

澤宏樹 2011） 。

措比率調昇為 22%，第二類保險費的籌措 比率調降為 28%。保險財政採「量出為入」

二、混合型社會保險財源

的「隨收隨付制」，第一類保險費是每三

法第 3 條第 2 款規定保險人需發布行

年定期精算調整，第二類保險費則是每年 定期精算調整（厚生勞働省，2015a） 。

政命令以特別會計方式專款專用管理介護 保險財務。保險財源來自服務使用者（以

社區發展季刊

153 期

62

中華民國 105 年 5 月

徐明仿

保險營運期程 2000 年度 第 2001 年度 一 期 2002 年度 2003 年度 第 2004 年度 二 期 2005 年度

保險業務營運計畫

保險財政(日幣)

第

3.6 兆 ＋ 4.6 兆 1.6 兆

一

5.2 兆

第一類保險費 第一期財源籌措比 17% 2,911（月/日幣）

5.7 兆 ＋ 0.7 6.2 兆 兆

二

6.4 兆

第二期財源籌措比 18%

調降 2.40%

全國平均

6.4 兆 ＋ 0.5 6.7 兆 兆 6.9 兆

第三期財源籌措比 19%

2009 年度 第 2010 年度 四 期 2011 年度

第 四 期

7.4 兆 ＋ 0.8 7.8 兆 兆 8.2 兆

第四期財源籌措比 20%

2012 年度 第 2013 年度 五 期 2014 年度

第 五 期

8.8 兆 ＋ 1.2 9.4 兆 兆 10.0 兆

第五期財源籌措比 21%

2015 年度 第 2016 年度 六 期 2017 年度

第 六 期

未公布

第六期財源籌措比 22%

期

圖1

調降 2.30%

3,293（月/日幣）

第 三 期

2006 年度 第 2007 年度 三 期 2008 年度

保險給付點數

全國平均

第

期

日本介護保險實施 15 年之回顧

調降 0.50%

4,090（月/日幣） 全國平均 調昇 3.00%

4,160（月/日幣） 全國平均 調昇 1.20%

4,972（月/日幣） 調昇 0.63%

全國平均

未公布

5,514（月/日幣）

未公布

全國平均

調降 2.27%

日本介護保險財務規模變遷

資料：厚生勞働省老健局総務課（2014）。 〈公的介護保険制度の現状と今後の役割〉。 筆者統整製作。

式繳納保險費（法第 150 條） 。

第一類保險費的繳納方式，若被保險 人的年金每月超過 1.5 萬日幣，由年金直

三、各層級政府的職責任務

接扣除保險費。若每月年金未達 1.5 萬日 幣，保險人將定期郵寄保險費繳納單，由

法第 5 條明確規範各層級政府的權責

被保險人以匯款等方式繳納（法第 134

與功能，避免中央政府與都道府縣政府的

條、135 條） 。第二類被保險人是由薪水直

職責被淡化。中央政府主責規劃介護保險

接扣除保險費，自營業等人是由保險人郵

整體架構。包括：制定與修改法條、設定

寄保險費繳納單，由被保險人以匯款等方

保險給付點數、設計長照需要評估機制與

社區發展季刊

153 期

63

中華民國 105 年 5 月

專題論述

給付標準、指導保險人營運介護保險、擬

的資格，核對被保險人的身份並核發保險

定長照服務提供單位監督機制，監督跨縣

卡，定期通知第一類被保險人繳納保險

長照服務提供單位合法提供服務、分擔一

費。除此之外，保險人需執行長照需要評

定比例的保險財政費用。

估業務與複評業務並通知被保險人評估結

都道府縣政府主責：監督與輔導行政

果以及保險給付額度上限。又， 「社區密集

轄區內的長照服務提供單位、分擔一定比

型」長照服務是以當地被保險人為服務對

例的保險財政費用、掌管安全準備基金（日

象，原則上服務提供單位不可跨越行政區

文：財政安全定化基金） 、協助保險人執行

提供服務。因此管轄與監督「社區密集型」

保險業務、舉辦照顧管理專員考試‧培訓‧

長照服務提供單位的進出場機制與服務品

核發資格證照與舉辦繼續教育業務。具體

質評鑑業務是由市區町村執行（尾形裕也

而言，都道府縣需每三年擬定「協助市區

2000，坂口昌宏 2015） 。

町村執行保險業務營運計畫」 ，協助市區町

四、保險給付機制

村執行介護保險業務。設置「介護保險審 查會」做為受理被保險人的申訴窗口。例

日本介護保險的給付機制可歸納以下

如，被保險人對長照需要評估結果有疑

三點特徵：(1)被保險人需通過長照需要評

慮，可向「介護保險審查會」申訴要求重

估；(2)依評估結果，決定保險給付上限；

審等。除此之外，都道府縣需協助市區町

(3)設計使用者付費機制（尾行裕也 2000，

村確保長照資源。考量被保險人可能跨越

伊藤周平 2002，飛田英子 2013） 。

行政區使用居家型（含社區型）與入住型

被保險人需經保險人評估是為符合保

長照服務，因此管轄與監督此兩大類型長

險給付對象，始具資格使用介護保險。依

照服務提供單位的進出場機制係為都道府

被保險人的身心狀況，設計長照需要評估

縣的職責。都道府縣需針對所轄行政區內

雙機制－「需要支援評估」與「需要照顧

的居家型（含社區型）與入住型長照服務

評估」。前者是針對身心功能羸弱被保險

提供單位定期舉辦評鑑業務，監督與把關

人，後者是針對身心失能被保險人所設計

服務品質（ぎょうせい，2000）。

的評估機制（法第 19 條第 1 款與第 2 款） 。

市區町村的主要職務為職行保險人的

保險給付設有上限，制度初期（2000

相關業務，協助被保險人使用介護保險以

年 4 月－2006 年 3 月）設計六階段失能等

及分擔一定比例的保險財政費用。具體而

級，依失能等級別提供不同的保險給付水

言，保險人的業務包括：每三年擬定「介

準（ぎょうせい，2000） 。因應 2005 年修

護保險業務營運計畫」（註 1） ，推估未來

法，自 2006 年 4 月起失能等級改為七階

三年的被保險人口數與保險受益人口數，

段，提供七種保險給付水準（李光廷，

以及所需之各項長照服務供給量，據此精

2008） 。爾後因應 2014 年 4 月起營業稅（日

算第一類被保險人保險費。管理被保險人

文：消費稅）由 5%調整為 8%；保險給付

社區發展季刊

153 期

64

中華民國 105 年 5 月

徐明仿

日本介護保險實施 15 年之回顧

水準隨之調修。現行機制下，失能程度最

務） 。 「市町村特別給付」係由各個市區町

輕之身心功能羸弱者可使用的保險給付上

村制定相關辦法決定給付項目，目的在於

限是每月約 5 萬日幣；失能程度最重者為

預防或減輕失能等級的惡化。

每月約 36 萬日幣（表 1） 。

日本制度設計使用者付費機制，原則

保險給付類型為：失能型給付、預防

上於保險給付額度內，被保險人負擔一成

型給付、市町村特別給付（法第 18 條） 。

的服務使用費。使用機構入住型長照服務

失能等級為「需要支援 1-2」之被保險人，

的個案，除了一成的服務使用費之外，尚

具資格使用「預防型給付」 ，包括：居家預

需自行負擔膳食費、住宿費與日常生活費

防型長照服務（含社區型，提供 13 項服

用（小澤直子等 2007，李光廷 2008，飛田

務）、社區密集型長照服務（提供 9 項服

英子 2013） 。自 2015 年 8 月起，高所得者

務）。失能等級為「需要照顧 1-5」之被保

的自付費調高為二成（厚生勞働省，

險人，具資格使用「失能型給付」 ，包含：

2015b）。超過保險給付水準的長照費用，

居家型長照服務（含社區型，提供 13 項服

全額由被保險人負擔。被保險人若無力支

務）、社區密集型長照服務（提供 9 項服

付保險費與自付費，可向當地市區町村申

務）、機構入住型長照服務（提供 3 項服

請社會救助（日文：生活保護制度） 。

表 1. 日本介護保險給付水準（居家型、社區型等長照服務） 每月保險 給付上限 （日幣） 2000年4月至 2006年3月

失能等級 定義

失能等級 定義 2006年 4月起

每月保險 給付上限 （日幣） 2006年4月至 2014年4月起 2014年3月

需要支援1

49,700

50,030

需要支援2

104,000

104,730

165,800

需要照顧1

165,800

166,920

需要照顧2

194,800

需要照顧2

194,800

196,160

需要照顧3

267,500

需要照顧3

267,500

269,310

需要照顧4

306,000

需要照顧4

306,000

308,060

需要照顧5

358,000

需要照顧5

358,300

360,650

需要支援

61,500

需要照顧1

保險給付類別

預防型給付

失能型給付

資料：厚生勞働省（2015f） 。〈介護給付費等実態調査（2014 年 12 月底） 〉。筆者統整製作。

具申請書並檢付保險卡及相關資料向保險

五、使用介護保險流程

人申請保險給付。保險人受理申請後，需 於一個月內進行長照需要評估並通知結

被保險人準備使用介護保險時，需填 社區發展季刊

153 期

65

中華民國 105 年 5 月

專題論述

果。若被保險人是為符合保險給付對象，

專員協助擬定計畫，需提交照顧服務計畫

需一併通知被保險人的失能等級、註明評

委託書給保險人。擬定照顧服務計畫後，

估結果的有效期限與保險給付額度（社會

照顧管理專員協助被保險人與各項長照服

保險研究所，2012） 。被保險人接獲通知後，

務提供單位完成簽約手續。長照服務提供

可委託照顧管理專員（日文：介護支援専

單位依照顧服務計畫內容提供服務，並於

門員）協助擬定照顧服務計畫（日文：介

月底向被保險人申請自付費，其餘費用向

護サービス計画） ，亦可由個案本人或家屬

保險人申請（圖 2） 。

自行擬定。若被保險人決定委託照顧管理

被保險人 1.申請

3.提供服務

2.評估

4.自付費用 5.申請費用

服務提供單位

保 險 人 6.給付費用

圖2

日本介護保險長照費用給付流程圖

出處：厚生勞働省（2015d） 。〈介護報酬〉 。 取自 http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/housyu/housyu.html。

不同等級的加額與減額計算機制。

六、保險給付點數

長照服務費用的加額計算項目包括：

各項長照服務費用的單價（以下稱：

都會區人事成本加額、偏遠地區加額、提

保險給付點數）是以點數的方式呈現，每

供新個案服務、提供獨居個案服務、提供

一點乘以日幣 10 元所得之值做為長照服

失智個案服務、維持個案由口進食、協助

務費用。保險給付點數是由厚生勞働省訂

個案脫離管灌餵食改由口進食、提升個案

定公布，介護保險法規定厚生勞働省需定

自理日常生活能力建立跨域合作機制、持

期招開社會安全審議會（日文：社會保障

有專業證照之照顧工作者人力配置比例、

審議會）聽取意見，每三年定期調整（厚

改善照顧工作人員薪資水準等就業條件等

生勞働省老健局総務課，2014） 。各項長照

項目。長照服務費用的減額計算項目包

服務的保險給付點數，依地區、專業人力

括：社區型服務無提供交通接送服務、個

配置情形與被保險人的身心狀況等，設計

案居住於服務提供據點同一棟大樓，以及

社區發展季刊

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日本介護保險實施 15 年之回顧

各種專業人力配置比不符法令規定，將扣

求保險制度的永續經營，於保險給付層面

減保險給付點數。有關專業人力配置比例

設有多重限制。首先，被保險人需盡其義

若超過一定期間仍無法符合法定人力配置

務定期繳納保險費，維持被保險人的身

規定，情節重則需退出保險機制（社會保

份。於被保險人陷入失能狀態或有陷入失

險研究所 2012，厚生勞働 2015e） 。

能狀態之虞時，被保險人需先通過長照需 要評估的需求審核機制，始具資格使用保

七、長照服務提供單位的性質

險給付。亦即，若被保險人無通過長照需

介護保險實施前，長照服務的提供機

要評估，則不具資格申請使用介護保險。

制是採公部門直營，由市區町村直接提供

保險的給付水準，依七種失能等級，設計

長照服務或是委託給社會福利法人（日文

七種不同水準的保險給付。每一種保險給

：社会福祉法人）提供。於規劃介護保險

付水準皆設有上限，並非無條件無限制給

之際，為確保被保險人的選擇權以及落實

付。

「在地老化」的照顧理念，日本政府將活

依被保險人的身心狀況設計三類型的

用民間資源的理念帶入居家型（含社區型

保險給付：失能型給付、預防型給付以及

） 、社區密集型長照領域，試圖實現此兩大

市町村特別給付。於服務提供機制層面，

領域服務提供機制的多元化。透過民間資

居家型（含社區型） 、社區密集型長照領域

源的活用，確保長照服務的供給量；並期

活用民間資源開放民營化。透過全國一致

待形成競爭原理，提升長照服務品質（ぎ

的保險給付點數機制以及多元的加額與減

ょうせい，2000） 。據此，介護保險實施後

額給付機制，再加上全國一致的服務標準

，服務提供單位包括：地方自治團體（公

規範，引導長照服務提供單位提升服務品

法人）、社會福利法人、醫療法人、非營利

質。落合惠美子等人（2010）指出，介護

法人、營利法人、農會（日文：農業協同

保險嚴禁服務提供單位自由設定服務費

組合；Japan Agricultural Cooperatives） 、合

用，形成長照市場的規模雖龐大，但卻是

作社（日文：生活協同組合；co-operative

一個嚴格規範的市場機制。

union）等其它性質法人；入住型機構則無 開放民營化的參與（藤原千沙，2001） 。

參、日本介護保險的變遷

八、考察：日本介護保險的特徵 徵為：採強制納保的社會保險制度、財政

一、被保險人數、失能認定人數、保 險受益人數、未使用保險給付的 人數

採用「量出為入」的隨收隨付制、財源採

分析厚生勞働省每月定期公布「介護

稅金與保險費的混合型財源、以地方政府

保險事業狀況報告」可知第一類被保險人

為保險人、以 40 歲以上者為被保險人。為

數逐年增加，制度實施 15 年期間，人數增

由上述統整可知，日本介護保險的特

社區發展季刊

153 期

67

中華民國 105 年 5 月

專題論述

加 1,161 萬人，成長 153.6%。其中，通過

中，實際使用介護保險的受益人數，於制

長照需要評估，具資格使用介護保險之第

度實施 15 年期間增加 368.2 萬人，成長

一類被保險人數，如表 2 所示，同期增加

347.3%。再依長照服務類別分析保險受益

396.5 萬人，成長 281.9%。依失能類別，

人數的成長趨勢，可知使用居家型等長照

進一步分析認定人數的成長狀況， 「需要支

服務（含：居家型、社區型與社區密集型

援」類別的認定人數成長幅度最大，期間

長照服務；以下同）之受益人數，期間增

增加 144 萬人，成長 595.4%。「需要照顧

加 329.2 萬人；成長 439.0%。使用入住型

1-5」的認定人數成長幅度則介於 200%至

機構之受益人數，同期間增加 39 萬人；成

270%之水準。

長 175.3%。

通過長照需要評估的失能認定人數

表2

日本介護保險之被保險人數、失能認定人數、保險受益人數之變遷

第一類被保險人 失能認定人數（A） 需要支援 1 需要支援 2 需要照顧 1 需要照顧 2 需要照顧 3 需要照顧 4 需要照顧 5 保險受益人數（B） 居家型等長照服務受 益人數 入住型機構受益人數 未使用保險給付人數 （Ｃ＝A－B）

2000 年 4 月底 2,165.0 萬人 218.0 萬人

2015 年 7 月底 3,326.0 萬人 614.5 萬人 88.4 萬人 29.1 萬人* 84.8 萬人 55.1 萬人 119.3 萬人 39.3 萬人 107.0 萬人 31.6 萬人 80.2 萬人 33.9 萬人 73.9 萬人 29.0 萬人 60.8 萬人 148.9 萬人** 517.1 萬人

增加人數 1,161.0 萬人 396.5 萬人

成長率 153.6% 281.9%

144.1 萬人

595.2%

64.2 萬人 67.7 萬人 48.6 萬人 40.0 萬人 31.8 萬人 368.2 萬人

216.5% 272.3% 253.8% 218.0% 209.7% 347.3%

97.1 萬人**

426.3 萬人

329.2 萬人

439.0%

51.8 萬人**

90.8 萬人

39.0 萬人

175.3%

69.1 萬人

97.4 萬人

28.3 萬人

141.0%

資料來源：同表 1。筆者統整製作。 說明*：是指「需要支援」等級之認定人數。 說明**：是 2000 年 6 月底數據。

進一步分析保險受益人所使用的長照

萬人）與 35%（51.8 萬人÷148.9 萬人） 。

服務類別，可知，保險實施第 1 年，使用

制度實施 15 年後，使用居家型等長照服務

居家型等長照服務與入住型機構之受益人

與入住型機構之受益人數之結構比分別變

數之結構比分別為 65%（97.1 萬人÷148.9

動為 82%（426.3 萬人÷517.1 萬人）與 18%

社區發展季刊

153 期

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中華民國 105 年 5 月

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日本介護保險實施 15 年之回顧

全國平均基準額第一類被保險人保險

（90.8 萬人÷517.1 萬人） 。 隨介護保險的實施，保險受益人使用

費，由第一期的每月 2,911 日幣，調漲為

居家型等長照服務類別的趨勢逐年明顯，

第六期之 5,514 日幣。於制度實施 15 年期

由制度實施初期的六成提升為八成。反

間，第一類保險費全國平均值已調漲 2,613

之，保險受益人使用入住型機構的比例則

日幣，成長 189%。厚生勞働省推估於 2025

逐年下滑，於制度實施初期的三成減少為

年第一類保險費將漲為每月 8,200 日幣，

二成。

相較於第六期保險費水準成長 1.49 倍。

進一步分析，通過長照需要評估的失

三、被保險人使用保險給付分析

能認定人數之中，未使用保險給付的人數 變遷。於 2000 年 4 月底 218 萬被保險人被

為瞭解保險受益人實際使用保險給付

認定是為失能者（是指： 「需要支援」與「需

狀況，分析 2000 年 7 月底與 2014 年 12

要照顧」之合，以下同）具資格使用保險

月底，失能等級別之平均每位保險受益人

給付；其中實際使用保險給付之受益人數

每月使用保險給付情形。如表 3 所示，無

於同年 6 月底為 148.9 萬人。意涵，約 69

論是哪一個失能等級的保險受益人，實際

萬被保險人（218 萬－148.9 萬=69.1 萬）

使用的保險給付費用皆未達保險給付額度

未申請使用保險給付，比率高達三成（69.1

上限。

萬÷218 萬=31.7%）。制度實施 15 年後，

依失能等級別分析保險受益人平均每

於 2015 年 7 月底 614.5 萬被保險人被認定

月使用保險給付狀況，於 2000 年 7 月底，

是為失能者具資格使用保險給付；其中實

失能等級最輕的「需要支援」至失能等級

際使用保險給付之受益人數於同年 7 月底

最高的「需要照顧 5」 ，保險受益人實際使

為 517.1 萬人。意涵，約 97 萬被保險人

用的保險給付額度僅止於保險給付上限的

（614.5 萬－517.1 萬=97.4 萬）未申請使用

三成至五成。使用額度最高為「需要支援」

保險給付，比率降低為 15.9%。

的 54.2%；使用額度最低為「需要照顧 1」 的 37.5%。於 2014 年 12 月底，各項失能

二、保險財政規模與第一類保險費

等級之保險受益人實際使用的保險給付額

如圖 1 所示，制度實第一年（2000 年

度，提升為保險給付上限的五成至八成。

度）保險財政規模為 3.6 兆日幣，於 2014

使用額度最高為「需要照顧 5」等級之

年度成長為 10 兆日幣，保險財政規模增加

80.4%；使用額度最低為「需要支援 2」等

6.4 兆，成長 277.8%。厚生勞働省推估於

級之 48.1%。

十年後之 2025 年戰後嬰兒潮全數邁入 75

保險受益人實際使用保險給付費用占

歲以上之中老年期之際，保險財政規模將

保險給付上限之比，於制度實施 14 年期

增加為 21 兆日幣，相較於 2014 年底的保

間，增加幅度最大之失能等級為「需要照

險財政規模，成長幅度將達二倍。

顧 5」之 35.8%（44.6%→80.4%） ，其次為

社區發展季刊

153 期

69

中華民國 105 年 5 月

專題論述

「需要照顧 4」之 34.3%（43.9%→78.2%） 、

的保險給付費用皆有成長。其中又以重度

「需要照顧 2」之 30.4%（42.6%→73.0%） 。

失能等級「需要照顧 4-5」之成長幅度最

可知，隨介護保險的實施，無論是哪一個

大。

失能等級，平均每位保險受益人每月使用

表 3 平均每位保險受益人每月使用保險給付費用占保險給付上限比 2000年7月底 保險給付上限 居家型（含社區 （月/日幣） 型）給付水準 需要支援

61,500

需要照顧 1 需要照顧 2 需要照顧 3 需要照顧 4 需要照顧 5

165,800 194,800 267,500 306,000 358,300

平均每位保險受益 2014年12月底 人每月實際使用 居家型（含社區 保險給付上限 保險給付費用 型、社區密集型） （月/日幣） 占保險給限上限 給付水準 需要支援1 50,030 54.2% 需要支援2 104,730 需要照顧 1 37.5% 166,920 需要照顧 2 42.6% 196,160 需要照顧 3 43.7% 269,310 需要照顧 4 43.9% 308,060 需要照顧 5 44.6% 360,650

平均每位保險受益 人每月實際使用 保險給付費用 占保險給限上限 58.8% 48.1% 62.8% 73.0% 58.6% 78.2% 80.4%

資料來源：2000 年 7 月底數據取自：ぎょうせい（2001） 。 《介護保険の手引き平成 13 年版》 ，P18 與 P72。2014 年 12 月底數據同表 1。 筆者統整製作。

兆日幣→5.2 兆日幣） 。受 2003 年 4 月起保

四、保險給付點數的調修對保險財政 的影響

險給付點數全面調降 2.3%的改制，以及

如圖 1 所示，保險給付點數至今已歷

構之「膳食費‧住宿費」的影響，第二期

經七次調修；分別調降四次（2003 年、2005

保險期程（2003 年 4 月－2006 年 3 月）保

年、2006 年、2015 年），調漲三次（2009

險財政增加幅度為 0.7 兆日幣（5.7 兆日幣

年、2012 年、2014 年） 。

→6.4 兆日幣） 。第三期保險期程（2006 年

2005 年 10 月起介護保險不給付入住型機

以三年為一期的保險營運期程分析保

4 月－2009 年 3 月） ，保險財政規模增加幅

險財政的成長規模，可知急速成長的期程

度壓縮為 0.5 兆日幣（6.4 兆日幣→6.9 兆

為第一期保險期程。第二期與第三期受保

日幣） 。 介護保險實施九年，於 2009 年 4 月起

險給付點數調降影響，財務成長規模小於

第一次調漲保險給付點數 3.0%，因應給付

第一期。 第一期保險期程（2000 年 4 月－2003

點數調漲影響，第四期保險期程（2009 年

年 3 月），保險財政增加 1.6 兆日幣（3.6

4 月－2012 年 3 月）保險財政增加 0.8 兆

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日本介護保險實施 15 年之回顧

日幣（7.4 兆日幣→8.2 兆日幣） 。緊接著下

理所 1.7 倍（同 4,730 據點→8,164 據點） 、

一期保險期程，受保險給付點數調漲 1.2%

入住型機構「特別養護老人之家」1.6 倍（同

之影響，第五期保險期程（2012 年 4 月－

4,486 據點→7,251 據點） 、入住型機構「老

2015 年 3 月）保險財政規模增加 1.2 兆日

人保健型機構」1.5 倍（同 2,683 據點→

幣（8.8 兆日幣→10.0 兆日幣）。

4,099 據點） 。

由上述分析可推知，影響保險財政成

進一步分析各項長照服務之營運主

長規模的因素包括：保險給付點數的設計

體，可知，開放民間資源參與的居家型（含

水準、長照需要評估的認定標準、保險受

社區型）與社區密集型長照領域之服務據

益人口的成長趨勢以及每位保險受益人每

點皆呈現大幅成長，尤其以營利法人所經

月實際使用的保險給付費用狀況。三原岳

營的據點成長幅度最明顯。表 4 顯示，營

（2014）指出日本介護保險費的調漲主因

利法人進駐量點最多的服務項目為「輔具

與保險受益人的長照服務使用量的成長呈

租賃」 ，其次依序為「居家服務」 、 「日間照

現正向關係。

顧」、「團體家屋」、「小規模多機能」、「居 家護理所」 ，各項長照服務之市場占有率皆

飛田英子（2013）指出日本介護保險

超過四成。

的結構性問題為：相較於德國制度，日本 制度給付對象群較廣，且以滿足失能者的

「輔具租賃」的營運主體，以營利法

長照需求為前提設計高水準的保險給付機

人經營的服務據點居首。2000 年 10 月底

制。一旦保險受益人使用的保險給付費用

營利法人經營的輔具租賃據點占全國輔具

增加，即帶動保險財政規模的成長，導致

租賃據點之八成（82.6%） ，2014 年 10 月

保險人需以調漲保險費等方式因應。再加

底更增加至九成（92.6%） 。 「居家服務」的

上，因日本制度未參考德國制度納入現金

營運主體，於保險實施第 1 年係以社會福

給付的經驗，無法有效抑制介護保險財政

利法人經營的服務據點居首，比例超過四

規模的快速成長。

成（43.2%）。其次為營利法人經營的服務 據點，比例為三成（30.3%） 。保險實施 14

五、長照服務提供量的成長

年後，居家服務的營運主體出現逆轉，以

如表 4 所示，介護保險實施 14 年期

營利法人經營之服務據點居首，比例超過

間，各項長照服務提供單位皆呈現大幅成

六成（64.4%）。其次為社會福利法人經營

長。成長幅度依序為：團體家屋 18.5 倍

的居家服務據點，比例減少為二成

（2000 年 10 月 675 據點→2014 年 10 月

（19.6%） 。

12,511 據點） 、日間照顧 5.2 倍（同 8,037

「居家護理所」的營運主體於保險實

據點→41,660 據點） 、居家服務 3.6 倍（同

施第 1 年係以醫療法人經營的服務據點居

9,833 據點→34,992 據點）、輔具租賃 3.1

首，比例超過五成（53.3%）。其次，社會

倍（同 2,685 據點→8,209 據點） 、居家護

福利法人經營的服務據點占一成；營利法

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中華民國 105 年 5 月

專題論述

人經營的服務據點未滿一成（6.0%） 。保險

比例為四成（40.3%）。其次為醫療法人經

實施 14 年後，居家護理所的營運主體出現

營的居家護理所，占全國居家護理所之比

逆轉，以營利法人經營之服務據點居首，

減少為三成（32.5%） 。

表4

日本介護保險主要長照服務項目之服務據點數與提供單位成長狀況

法人別經營長照服務據點占 全國長照服務 全國該項長照服務據點數之百分比 據點總數 各年 10 月 1 日數據 （服務據點數） 社會福祉法人* 醫療法人 營利法人 2000 年 2014 年 2000 年 2014 年 2000 年 2014 年 2000 年 2014 年 10 月 10 月 10 月 10 月 10 月 10 月 10 月 10 月 居家服務 居家護理所

9,833 4,730

34,992 43.2% 19.6% 10.4% 6.2% 30.3% 8,164 10.4% 7.4% 53.3% 32.5% 6.0%

64.4% 40.3%

日間照顧 輔具租賃 團體家屋 小規模多機能** 機構：特別養護老人之家 機構：老人保健型機構

8,037 2,685 675 187 4,486 2,683

41,660 8,209 12,511 4,663 7,251 4,099

58.4% 92.6% 53.1% 45.9% － －

66.0% 8.3% 37.5% 21.9% 96.0% 15.0%

27.7% 4.2% 6.4% 4.5% 2.6% 2.6% 1.4% 82.6% 24.1% 31.1% 17.0% 21.2% 31.6% 13.9% 13.2% 46.5% － － － 93.8% － 15.6% 74.0% 74.3%

資料來源：2000 年資料取自厚生労働省大臣官房統計情報部（2001）。 〈平成 12 年介護サービス 施設・事業所調査の概況〉 。2014 年資料取自同部門（2015） 。 〈平成 26 年介護サービ ス施設・事業所調査の概況〉。 說明*：社會福祉法人包含社會福祉協議會。 說明**：小規模多機能是 2006 年 4 月起介護保險新納入的給付項目，數據分別是 2006 年 10 月 1 日與 2014 年 10 月 1 日統計值。

「日間照顧」的營運主體於保險實施

第 1 年以社會福利法人經營的服務據點居

第 1 年以社會福利法人經營的服務據點居

首，比例約四成（37.5%） 。其次，醫療法

首，比例超過六成（66.0%） 。其次，營利

人經營的服務據點占三成（31.1%） ；營利

法人與醫療法人經營的服務據點所占的比

法人經營的服務據點占二成（21.2%） 。保

率相近，皆未滿一成（4.5%與 4.2%） 。保

險實施 14 年後，團體家屋的營運主體出現

險實施 14 年後，日間照顧的營運主體出現

逆轉，以營利法人經營之服務據點居首，

逆轉，以營利法人經營之服務據點居首，

比例超過五成（53.1%）。其次為社會福利

比例約六成（58.4%）。其次為社會福利法

法人經營的服務據點，占全國團體家屋之

人經營的服務據點，占全國日間照顧中心

比率減少為二成（24.1%） 。

之比，由六成大幅減少為三成（27.7%） 。

「小規模多機能」是介護保險實施第

「團體家屋」的營運主體於保險實施

七年，於 2006 年 4 月起新設的保險給付服

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日本介護保險實施 15 年之回顧

務項目。營運主體於 2006 年係以營利法人

是指，單身戶的年金等收入為日幣 280 萬

經營的服務據點居首，比例超過四成

以上；雙老家庭的年金等收入是日幣 346

（46.5%） 。其次，社會福利法人經營的服

萬以上。自第六期保險業務營運計畫實施

務據點占二成（21.9%） ；醫療法人經營的

階段式縮減預防型給付項目，保險人需於

服務據點占一成（13.9%）。保險實施 14

第六期保險業務營運計畫期間，將「預防

年後，小規模多機能的營運主體仍係營利

型居家服務」、「預防型日間照顧服務」移

法人經營之服務據點居首，比率維持於四

出預防型給付項目，改由稅金提供。

成（45.9%）無明顯變化。其次為社會福利

七、考察：日本介護保險 15 年的變 遷

法人經營的服務據點，占全國小規模多機 能之比，增加為三成（31.6%）。 由上述分析可知，如落合惠美子等人

綜上所述，日本介護保險實施 15 年期

（2010）的研究所示，日本政府開放民間

間的主要變遷如下。第一類被保險人數成

單位投入的居家型等長照領域，長照服務

長 1.5 倍；符合長照需要評估的失能人口，

的供給量呈現大幅度的成長。

具資格使用介護保險的第一類被保險人數 成長 2.8 倍，其中以身心功能羸弱的「需

六、介護保險最新改制：2015 年 4 月 起

要支援」認定人數的成長幅度居首，高達 5.9 倍。失能人口中，實際使用介護保險的

總務省統計局（2015）指出，日本戰

受益人數成長 3.5 倍。分析保險受益人所

後嬰兒潮（1947～1949 年出生）於今年將

使用的長照服務類別，使用居家型等長照

全數邁入 65 歲，2015 年 9 月老年人口數

服務的受益人數占全國保險受益人數之比

達 3,384 萬人，人口高齡比達 26.7%。為抑

已超過八成（82%） ；入住型機構受益人數

制老年人口數的自然增加，帶動介護保險

占全國保險受益人數之比則降為二成

財政的急速擴增，於第六期保險業務營運

（18%） 。

計畫調降保險給付點數 2.27%。厚生勞働

分析保險受益人使用保險給付額度情

省推估調降給付點數的效應為稅金減少

形，可知，保險受益人並未全額使用保險

520 億日幣支出、保險費減少 410 億日幣

給付。依失能等級別，平均每位保險受益

支出、保險受益人減少 70 億日幣的支出。

人使用的保險給付費用呈現逐年增加的趨

除此之外，為抑制保險財政急速成長

勢，占保險給付上限之五成至八成。其中，

的改制措施包括：提高申請入住「特別養

以失能等級重度之「需要照顧 4 與 5」之

護老人之家」的門檻，設限失能等級「需

保險受益人使用保險給付費的增加幅度最

要照顧 3-5」的中度．重度失能者為入住對

明顯。如落合惠美子等人（2010）研究所

象。同年 8 月起，新設高所得被保險人的

示，於服務使用者自付費的機制下，保險

自付費用為二成。厚生勞働省定義高所得

受益人抑制使用保險給付費，並未全額使

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專題論述

用保險給付。且，多達 97 萬失能者即使具

照的照顧工作者、改善照顧工作者的薪資

備資格使用保險給付，但卻未申請使用保

水準等就業條件之服務提供位可申請長照

險給付。

費用加額計算。(3)透過民間資源的活用，

於介護保險實施 14 年期間，保險財政

帶動居家型（含社區型）與社區密集型長

規模成長 2.8 倍；第一類被保險人保險費

照服務供給量的成長，實現被保險人行使

成長 1.9 倍，為抑制保險財政的急速成長，

選擇權，帶動競爭原理提升服務品質。

保險給付點數進行四次調降。調降後的保

日本介護保險的問題點為：(1)財政規

險財政的成長規模，皆呈現受控制，但，

模成長快速，衝擊制度的永續經營。造成

仍難抵人口老化趨勢下的保險受益人口的

保險財政急速膨漲的主因為：保險受益人

增加趨勢。長照服務的提供量，隨著介護

數的持續增加，以及平均每位保險受益人

保險的實施皆呈現成長趨勢。特別是開放

使用的保險給付費用增加。然，需留意保

民間資源參與的居家型（含社區型）與社

險受益人使用的保險給付費用並未達保險

區密集型長照領域，服務據點皆呈現大幅

給付上限。(2)被保險人定義是 40 歲以上

度的成長，且以營利法人經營據點的成長

者，造成共同分攤長照風險的人口規模受

幅度最明顯。

限，長照風險過於集中，難減輕每位被保 險人的長照財政負擔。(3)多達 97 萬被保 險人被認定是為失能者（是指：需要支援

肆、結語

1-2 與需要照顧 1-5 失能者之合）具資格使

綜觀日本介護保險實施 15 年經驗，可

用介護保險，但，卻未申請使用保險給付。

知日本制度的特徵為：(1)採用地方保險機

針對此 97 萬未使用介護保險的失能被保

制，以基層地方政府為保險人經營介護保

險人，日本政府尚未提出相關配套措施；

險。法第 5 條明文規範各級政府的角色與

此 97 萬失能者及其家屬的人權與生活權

權責任務，預防都道府縣、中央政府的角

有待商榷。

色被淡化。(2)透過全國一致的保險給付點

日本政府為抑制保險財政的急速成

數計算長照費用，形成準市場競爭機制，

長，數次調降保險給付點數水準。然仍難

對服務品質的提升有正向效應。介護保險

以扭轉急速人口高齡化效應帶給保險財政

法規範服務提供單位的收費標準，嚴格禁

的成長壓力。面臨快速的人口高齡化，為

止惡性削價。基於相同長照服務項目相同

確保制度永續經營，日本制度未來可考量

收費標準的機制下，服務提供單位需致力

的改制方向有四點：(1)放寬被保險人定

於提升服務品質以確保個案量。同時，保

義，增加保險財源收入；(2)縮減保險的給

險給付點數設計多元的加額與減額計算項

付水準或減少給付項目，減縮保險財政支

目，鼓勵服務提供單位提升服務品質。於

出；(3)實施延緩國人長照風險發生的配套

加額計算項目，如：增加雇用持有專業證

措施，減輕保險財政成長壓力；(4)協助未

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日本介護保險實施 15 年之回顧

使用介護保險的失能被保險人的相關配套

責任長期以來被視為是「於國家責任下保

措施；確保國人的生活權與生存權。

障福利服務的提供」（橋本宏子 2001，伊

檢討擴大被保險人定義的可行性，

藤周平 2002） 。據此，把握 97 萬未使用保

如：定義 20 歲以上國人納保或是採全民納

險給付的失能被保險人及其家屬的生活狀

保，減輕每位被保險人的保險財務負擔。

況與需求，提出配套措施確保其生活水

縮減保險給付水準或是減少保險給付項目

準，是日本政府不得不正視的另一項責務。

（三原岳，2014） ，以及提出有效的預防或

（本文作者為中臺科技大學老人照顧系助

延緩國人身心功能惡化的配套措施，可抑

理教授）

制保險財政的支出。另，於日本憲法第 25

關鍵詞：日本、介護保險、長照制度

條「生存權」規範下，公部門的社會福利

註

釋

註 1：保險人需定期擬定「介護保險業務營運計畫」，擬定的期程於第一期（2000 年 4 月～2005 年 3 月）與第二期（2003 年 4 月～2008 年 3 月）是以每五年為一週期； 自第三期（2006 年 4 月～2009 年 3 月）起是以每三年為一週期，定期擬定「介護 保險業務營運計畫」。

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專題論述

澳洲長期照顧服務： 經驗與啟示 葉肅科

的趨勢，因為它標誌著澳洲的衛生暨福利

壹、前言

之進步，也包括平均餘命的穩定增加 （AIHW, 2015: 233-234）。

在許多已開發國家中，尤其是經濟合 作暨發展組織（OECD, 2011a, 2012）國

根據澳洲統計局的《2012 年身心障

家，人口老化的變遷正對各國的勞動市

礙、老化與照顧者之調查》 （the 2012 Survey

場、醫療保健、年金與退休政策造成壓力

of Disability, Ageing and Carers）資料顯示

的影響。對於這些國家來說，未來 20 年

（ABS, 2013a） ：(一)較諸 65-84 歲的澳洲

內，當 65 歲以上老年人口比例快速成長

老人，85 歲以上澳洲老人需要認知與情緒

時，當前居家式與機構式長期照顧供給的

服務之照顧者是他們的 4 倍（分別為 7%

財源資助體系勢將到達一種相當大的壓力

與 28%）；(二)有一半以上（59%）的 85

點（Dale et al., 2012: 2） 。目前，雖然澳洲

歲以上澳洲老人自陳需要醫療保健之援

85 歲以上老年人口僅占總人口中的一小

助，而 65-84 歲的澳洲老人則有五分之一

部分，但是，它卻快速的成長著。根據預

（20%） ；(三)較諸同年齡層的男性，有較

估：澳洲 85 歲以上老年人口將增加 2 倍

高比率的 85 歲以上老年婦女自陳需要個

多，亦即從 2014 年的 455,400 人增加到

人活動的照顧服務（分別為 56%與 69%） ；

2034 年的 954,600 人（增加 110%） 。這可

對於 65-84 歲的澳洲老人來說，老年男性

能造成 85 歲以上老年人口的成長，亦即從

與老年婦女需要此項服務的情形則分別為

2014 年占總人口的 2%增加到 2034 年占總

41%與 38%；(四)就個人活動的項目來說，

人口的 3%（ABS, 2013b） 。當澳洲人口增

85 歲以上澳洲老年男性與老年婦女需要

加與人口老化持續進展時，85 歲以上的老

照顧服務的最普遍類型是移動援助（分別

年人口數也會比年輕的人口群更迅速的增

為 39%與 54%） ，其次是自我照顧（33%與

加。其實，這種挑戰可看作是一種受歡迎

44%） ，再來是通訊（14%與 19%）。對於

社區發展季刊

153 期

78

中華民國 105 年 5 月

葉肅科

澳洲長期照顧服務：經驗與啟示

65-84 歲的澳洲老人來說，雖然他們對於該

在本文中，長期照顧（LTC）同時指

項服務的需求較少，卻也有類似的模式

涉居家與機構式的老人照顧，而收住的老

（AIHW, 2015: 234） 。

人照顧（residential aged care, RAC）僅指

在大多數的經濟合作暨發展組織

涉 機 構 式 的 長 期 老 人 照 顧 。「 居 家 」

（OECD, 2012）國家中，人口老化與財政

（in-home）與「收住」 （residential）選擇

壓力相結合的影響之一是：年金政策與醫

間的區分是重要的，因為一般的收住成本

療體系的永續性日益遭到挑戰與細查。在

遠比長期照顧為高，它也反映出照顧供給

許多國家裡，隨著體弱與身心障礙老人對

更密集的程度。通常，有三種普遍被確認

於居家式與機構收住式長期照顧需求的快

為與長期照顧相關的成本是：醫療保健、

速增加，也進一步加速相關政策與供給之

個人照顧與膳宿。對於所有被評估為需要

變遷。回過頭來，這樣的成長與變遷又刺

那種照顧程度者而言，收住式的老人照顧

激許多市場相關事業，包括：年金與長照

服務可能普遍的包含，而對於領受者或服

保險（long-term care insurance, LTCI）的發

務對象來說，私人的膳宿則可能是一種成

展（Dale et al., 2012: 2） 。隨著展望某個國

本。對於那些無法支付額外成本者來說，

家與「他山之石可以攻錯」的經驗借鏡或

公共救助通常是可利用的。某些照顧類

啟示之趨勢發展，國際比較似乎更常出現

型，例如：收住式的老人照顧服務，可能

在現今的學術文獻中。為了審視長照服務

透過衛生體系來補助，而其他的照顧服

的重要議題、制訂可施行的政策，以及分

務，例如：居家照顧，則可能需要衛生與

析長照保險發展的架構，我們實有必要從

社會福利體系間共同來分攤成本（Dale et

國際比較觀點去瞭解澳洲的整體長期照

al., 2012: 8-9）。

顧服務環境。為了便於我們對澳洲長期照

晚近，在 OECD（2011a）的報告書《幫

顧的供給與長期照顧保險之論述，本文會

助需要者：長期照顧的供給與支付》 （Help

先從國際比較觀點去介紹晚近 OECD 國家

Wanted:

的長照供給分類體系。其次，我們探討澳

Long-Term Care）中，它檢證了每一個國

洲的長期照顧服務環境與長期照顧保險

家的正式長照公共財務之機制。一般來

的發展。最後，本文則試圖摘要出澳洲長

說，公共政策會同時形塑長期照顧服務的

期照顧服務與長期照顧保險環境的主要

正式供給與財務，以及非正式供給（家庭

特色，以及澳洲長照服務經驗可能提供給

與朋友） 。通常，政策關注焦點會過分的擺

臺灣的某些借鏡或啟示。

在支付的照顧體系上，而明顯忽略它們與

Providing

and

Paying

for

非正式和私人結構間的互動關係。因此， 該報告書乃根據兩個判準：資格權的範

貳、長照供給分類體系：國際比 較

社區發展季刊

153 期

圍，以及作為單一體系，多重給付、服務 與方案的福利輸送特性，而將 OECD 國家 79

中華民國 105 年 5 月

專題論述

顧保險的強制性購買；(三)透過公共衛生

區分成三種長期照顧體系的類型：

體系而來的個人照顧供給。雖然公共援助

一、資產調查的安全網方案

可能會受到年齡的限制，但是，在某些國 家裡，基本援助純粹是根據需求的評估。

基本上，資產調查的安全網方案主要 在提供公共資助的長期照顧服務給收入與

三、混合體系

/或資產低於某套門檻者。通常，獨立的專 業評估會決定需要者的照顧程度或層級。

就長期照顧服務來說，混合體系

因此，公共救助的程度將會被提供的。事

（mixed systems）可能因為國家的不同而

實上，資產調查的安全網方案可能因為國

有所差異。它們可能有多樣的方案計畫，

家的不同而有差異。在有些國家裡，只要

同時，也有福利給付正在執行著。換言之，

居家被家人所佔據，即可免除這種家庭的

它們可能被當作「對應的普遍方案」

資格限制。然而，在其他國家中，卻可能

（parallel universal schemes）來運作。在此

評估所有的收入與資產，而且規定：在可

情況下，有些福利給付是普遍的，而其他

使用公共救助之前，必須將這些相關的資

是資產調查的。結果，長期照顧服務的費

產花掉。

用即可能部分或完全的國家資助。當然， 混合體系也可能作為「與收入相關的方案」

二、單一計畫的普遍適用體系

（income-related schemes）來運作。在此

就體系類型來說，普遍的計畫係透過

情況下，所有的福利給付或補助是普遍

單一體系以提供公共援助的長期照顧服

的，但是，國家繳費的比率概算會回過頭

務。在此體系下，所有的人都被評估為照

來根據個人的支付能力加以考量。事實

顧依賴者。而且，需要援助者也將自動的

上，有些國家會建立一種最低價格的機

獲得與照顧程度評估一致的福利給付。普

制。在此機制的運作下，福利給付不必然

遍體系可能需要透過共同支付、使用者付

會被縮減。據此，佛南達茲等人（Fernandez

費或一次付款的保證金來繳納個人保費。

et al., 2009）乃稱之為「漸進的普遍主義」

倘若個人所選擇的照顧層級高於政府評估

（progressive universalism） 。在此體系下，

的需求層級，則額外費用即變成個人或其

它可以達成雙重的目的：其一，讓在一般

家屬的責任。對於那些被評估為沒有能力

情況下沒有取得資格者可以更多的買進；

支付者，即可給與他們完全的免費；但是，

其二，預防公共支出因為持續擴大而失控。

附帶的條件是：他們不能選擇照顧程度或 層級。普遍體系不僅可以提供一種全方位

參、混合式長期照顧體系：澳洲 經驗

的照顧服務，也可達到廣泛成本分攤的目 的。普遍的福利給付之財務來源主要有三 種：(一)稅制基礎的財源；(二)公共長期照 社區發展季刊

153 期

從長照供給的分類體系來看，OECD 80

中華民國 105 年 5 月

葉肅科

澳洲長期照顧服務：經驗與啟示

（2011a）的報告書對於當前長期照顧供給

的安全網方案與單一計畫的普遍適用體系

的國家體系加以分類可說是有用的分析架

各在一端，而混合體系則是這兩者的重疊

構。然而，如果我們將這種體系的分類視

部分。在此，我們茲將該分類體系圖示如

為一種連續體或光譜，或許是更有用的理

下（參見圖 1） ：

解方式。在此連續體或光譜中，資產調查 公部門

公部門

服務供給

私部門

單一計劃的普 遍適用體系

財務來源

混合體系：澳洲

私部門

資產調查的 安全網方案

圖 1：區分 OECD 國家的三種長期照顧體系類型 資料來源：OECD, 2011a.

照供給分類架構下，澳洲的長期照顧服務

一、澳洲的長期照顧環境

供給可歸類成「混合體系」 。因為在澳洲，

2007 年，澳洲 65 歲以上的老年人口

目前，有關補助與補充的資助與輸送還沒

比紐西蘭的老年人口還低一些（分別為

有 一 個 全 國 性 的 體 系 （ Department of

13%與 13.9%）。然而，1992 年 6 月 30 日

Health and Ageing, 2012） 。居家社區照顧幾

至 2012 年 6 月 30 日，澳洲 65 歲以上的老

乎是完全的由澳洲聯邦政府與州政府來資

年人口比率從 11.5%增加到 14.2%。對於

助，而外加的則是某些資產調查的私人繳

澳洲來說，人口老化的變遷不僅具有經濟

費。方案保障老人免於貧窮，並且確保他

與社會的意涵，也意味著：長期照顧服務

們有取得必要照顧的機會。在政府提供補

的需求日益增加。在 OECD（2011a）的長

助之前，個人必須被評估具有照顧層級的

社區發展季刊

153 期

81

中華民國 105 年 5 月

專題論述

需求。在澳洲，國家資助的長期照顧福利

限收費是收入的 50%（Browne and Bridet,

給付之價錢是由一項三階過程：(一)政府

2011: 59）。對於無法支付費用者，政府也

對需求層級的獨立評估；(二)個人支付的

不能否認他們有服務的需求。 與收住的老人照顧相關的三種費用

獨立決定能力；以及(三)個人選擇的照顧

是：(一)基本日常費用或住宿費用；(二)

類型所決定。 2008 年，自老人照顧資助辦法（the

個人照顧費用；以及(三)資產調查的住宿

Aged Care Funding Instrument, ACFI）採行

保證金支付的收費。底下，我們即針對這

以來，政府資助每一位居住者的比率明顯

三種與收住老人照顧相關的費用進一步說

較過去為高。結果，在 2012 年 6 月 21 日，

明（Dale et al., 2012: 17）：

作為「壽命較長，活得更好」（the Living (一)基本日常費用

Longer Living Better）配套措施執行的一 環，政府乃宣布老人照顧資助辦法的許多

2012 年 7 月 1 日後，它是標準居主者

改變，並且從 2012 年 6 月 1 日起生效

單一基礎年金 85%的繳費（Department of

（ Department of Health and Ageing,

Health and Ageing, 2012） ，會為居住者直接

2012） 。變遷的目的是要歸返到資助的長期

支付給服務供給機構。它的費用包含：住

趨勢率，並且重新將經費導向其他老人照

宿、食物、清潔、洗衣服、看護照顧、個

顧的改革。對於收住的老人照顧，政府的

人照顧、冷暖氣，以及讓個人有最低限的

資助將從 2001-2012 年的 80 億 8,060 萬澳

剩餘年金數額以支付任何的個人費用。在

元增加到 2015-2016 年的 100 億 9,450 萬澳

艱辛的供給困境下，基本日常費用是可減

元（Dale et al., 2012: 16）。

少的。關於住宿金額的收費，是可由供給

在澳洲，衛生與老化部（the Depart-

機構與居住者根據澳洲政府設定的最高上

ment of Health and Ageing）提供許多長期

限內進行協議；目前，住宿金額的收費是

照顧計畫與服務。對於居家照顧至少提供

每天 41 澳元。至於附加的服務費，是可由

20 小時的服務供給機構，澳洲政府將每週

領受者與收費的供給機構議定。

支付給它們 345 澳元。對於這些個人的照 (二)個人照顧費用

顧服務，與收入調查相關的共同支付費是 需要的，而其他費用則由聯邦與州政府負

在澳洲，它們是與收住老人照顧相關

擔。居家與社區照顧（Home and Com-

的第二種費用，因此，政府會透過一種不

munity Care）的共同支付是名義上的，約

固定的補助支付方式自動的捐贈給供給機

每週 10 澳元。關於社區老人照顧配套措

構。就居家照顧服務來說，服務對象或領

施、擴大老人居家照顧，以及擴大失智症

受者通常會根據收入調查而有財務捐贈以

老人居家照顧，最大限的收費是老人年金

作為個人照顧費用。

的 17.5%。如果收入高於老人年金，則上 社區發展季刊

153 期

82

中華民國 105 年 5 月

葉肅科

澳洲長期照顧服務：經驗與啟示

的（Browne and Bridet, 2011: 62） ，但是， (三)住宿保證金

並沒有私人自願的長期照顧產品可直接的

從新居住者到機構後，即需繳交住宿

供給，而且，也沒有養老年金市場來支持

保證金。基本上，住宿保證金是資產調查

這種去積累化的過程。2011 年，根據估計：

的、免利息的與無擔保的貸款。繳交款項

養老年金產業的產值約 95 億澳元。事實

的幅度在 5 萬至 75 萬澳元，端視機構與新

上，養老年金產業是嚴格的受到澳洲精算

居住者的需求和經濟狀況而定。機構可利

管制局（the Australian Prudential Regulation

用保證金的利息收入作為維修或擴充機構

Authority）的管制。而且，養老年金也只

的建築與設備，但不能當作服務供給之

能由人壽保險公司發佈或支付。2008 年的

用。當居住者離開照顧服務機構時，大部

上半年，只有 19 家人壽保險公司可供購

分的保證金即需歸還。如果居住者的基礎

買。到了 2010 年，已有許多年金/養老年

年金金額低於 2.25 倍，則照顧服務機構不

金產品可供使用，而可將一次付款金額轉

得向他們索取保證金（目前，是 40,500 澳

換成所得資金，例如：終身或定期養老年

元） ，而且不包括住在一起的伴侶或依賴子

金，以及提撥年金。譬如說，從 1996-7 年

女。低資產水準者可支付較少的保證金，

到 2008-9 年 ，「 挑 戰 者 養 老 年 金 」

而資產調查低於門檻者則由澳洲政府補助

（Challenger Annuities）被提領的年金給付

（Australian Government, 2009: 98-99） 。

比率從五分之一增加到二分之一。

2007 年，澳洲長期照顧支出的來源有

由於深刻認知到人口老化對稅收體系

88%來自政府（聯邦與州政府） 、0.8%來自

造成愈來愈大的壓力，因此，有學者乃建

私人保險，8.5%則是私人家戶自掏腰包的

議：生產力委員會（Productivity Commis-

開支（OECD, 2012a: 231） 。2011 年，超過

sion）可考慮： 「在幫忙資助澳洲老人照顧

100 萬 60 歲以上的澳洲人取得某種老人照

的同時，應讓保險的可能性或潛在力扮演

顧服務，花費 100 億澳元的公共經費；這

重要的角色。」雖然自願保險與強制保險

包括 16 萬的收住老人照顧，花費 67 億澳

都是預先資助的取向以支付老人照顧費

元的公共經費（Browne and Bridet, 2011） 。

用，但是，生產力委員會認為： 「強制保險

展望澳洲的未來，這種長期照顧的成本負

可擴大保險項目的適用範圍，並且提供一

擔勢將使它需要重新建構。當前，似乎有

種更有效的風險分攤機制。」 （Productivity

一種趨勢正在驅使澳洲去創造一種單一的

Commission, 2011）正因為購買與結果間

全國性老人照顧體系（OECD, 2011b: 3） 。

的長久失調，以及價格變遷的不確定性與 科技進步，所以，對於消費者來說，私人

二、澳洲的長期照顧保險

的長期照顧服務供給可能是價格昂貴的

在澳洲，雖然公平讓渡產品，例如：

（Browne and Bridet, 2011）。然而，就理

居家繼承權方案與反轉抵押權，是可採用

論上來說，服務供給機構間的競爭可為消

社區發展季刊

153 期

83

中華民國 105 年 5 月

專題論述

費者帶來更多的選擇，而這樣的體系也會

的長期照顧服務供給中找到一個平衡點？

因為資產調查的保險金而變得公正且有

為了讓我們瞭解為何這是一項困難的工

效。

作？檢視先進國家的長期照顧體系之演變 歷史，將是一個有用的工作。同樣的，只 要我們從澳洲長期照顧混合體系的歷史發

肆、澳洲長期照顧服務的特色： 臺灣啟示

展角度出發，當可摘要出澳洲長期照顧服 務與長期照顧保險環境的主要特色 （AIHW, 2015; OECD, 2011b: 1-4）：

澳洲是一個聯邦體制的國家，係由六 個州（states）與兩個領地（territories）所

(一)澳洲混合體系是「漸進的普遍主義」

組成。聯邦政府主要負責 65 歲以上老人的 長期照顧服務之資助與規劃，而州與領地

之範例

政府則負責監督年齡 65 歲以下且有身心

對於收住的老人照顧領受者或服務對

障礙者之長期照顧計畫與服務輸送。同

象來說，每一種費用都有不同的財政負

時，在「全國身心障礙協定」 （the National

擔。就收住的老人照顧來說，2011 年，最

Disability Agreement）的名義下，聯邦政府

大限的日常費用是 66.43 澳元。有關收住

也捐助各州與領地的大多數經費；2009

的老人照顧之個人照顧費用，澳洲政府的

年，共計捐助 50 億澳元以上的政府總經

補助約占 70%（OECD, 2011a）。此一特

費。基本上， 「全國身心障礙協定」是聯邦

色是「漸進的普遍主義」之範例，也是混

政府與州/領地政府間的一種協定，其目的

合體系的代表：所有被評估為有需要長期

在改善與增加身心障礙者、其家屬與照顧

照顧服務者會獲得照顧補助，但是，所獲

者的服務。底下，我們不僅將試圖摘要出

得的金額比率概算係根據每個人的支付能

澳洲長期照顧服務與長期照顧保險環境

力做考量。最低價錢的減輕過程意味著：

的主要特色，也會提出澳洲長照服務經驗

個人將支付可徵收的收入、每天 84 澳元或

可能帶給臺灣的某些借鏡或啟示（AIHW,

總照顧費用十二分之五的較少費用。

2015; OECD, 2011a, 2011b: 1-4）： (二)生產力委員會是長照調查與諮詢機構

一、澳洲長期照顧服務的特色

生產力委員會是澳洲聯邦政府的一個

對於許多先進國家而言，儘管人口老

獨立研究與諮詢機構，它的主要職責在於

化的速度與幅度不盡相同，但它們給予高

探究許多影響澳洲民眾福利的議題。過

政治優先順位以改革其長期照顧經費資助

去，它直接對身心障礙服務需求與供給進

與服務輸送體系卻是一致的。對於這些國

行調查。2011 年期間，它也針對與生命歷

家的決策者來說，改革其長期照顧體系的

程中的出生身心障礙與災難傷害相關的更

主要挑戰是：如何在家庭、市場與國家間

長期改革之選擇提出建議。譬如說，澳洲

社區發展季刊

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84

中華民國 105 年 5 月

葉肅科

澳洲長期照顧服務：經驗與啟示

生產力委員會（Productivity Commission,

相關，才可能獲得補助。在此情況下，收

2011: 120）即建議：在澳洲，政府可透過

住的照顧服務機構有兩年時間可讓新的分

社會保險取向的老人照顧資助而達到國家

配服務地點進行運作。收住的機構照顧服

介入之目的。因為它不僅可補充醫療照護

務品質是由老人照顧標準與資格認定機構

課 徵 （ Medicare Levy ） 與 養 老 擔 保 金

（the Aged care Standards and Accreditation

（Superannuation Guarantee, SG）的不足，

Agency）負責監督與管理，而且也有一種

也被證明是一般性的或「大眾化的」

正式的申訴調查組織。州/領地政府透過許

（popular）社區稅收。誠如巴爾（Barr, 2010:

多公共與私人部門組織來處理，以符合全

371）所說的： 「雖然強制會讓政治人物覺

國性的服務標準與計劃方針。

得敏感的，但它卻有經濟的優勢或好處。 (四)聯邦政府部門提供長照計劃與服務

它們包括：1.它從行為經濟學中讓我們認 知到：人們並非總是根據其自身私利而做

前面提到，澳洲的聯邦政府部門衛生

決定；2.它避免逆選擇的產生，因為我們

與老化部也提供許多長期照顧計畫與服

不可能挑出好的風險，也不可能選擇壞的

務。它們包括：居家與社區照顧（Home and

風險而無效率的購買大量的服務項目；3.

Community Care, HACC） 、社區老人照顧

由於強制性的體系允許某種程度的再分

配套措施（Community Aged Care Packages,

配，所以，我們也可能在尊重支付能力的

CACPs）、擴大老人居家照顧（Extended

情況下，向薪資所得者抽取一定比例的稅

Aged Care at Home, EACH），以及擴大失

收。」

智症老人居家照顧（Extended Aged Care at Home Dementia, EACHD） （OECD, 2011b:

(三)長照服務輸送來自公共與私人組織

2-3）。對於照顧需求者的福利給付與資格

澳洲聯邦政府與州政府所涉及的老人

權判準，老人照顧資助辦法即有相關規定

長期照顧服務輸送主要是社區導向的照顧

以評量日常生活之活動、行為與複雜的醫

服務，並且有賴公共部門與私人組織的配

療保健需求，並且決定聯邦政府對於照顧

合。在澳洲，老人照顧包括：高度與低度

服務機構的補助額度。基本上，補助額度

的社區照顧、收住的機構照顧服務，以及

會以收住的老人照顧之居住者或案主的整

服務整合的老人居家照顧。配套措施與收

體個人需求作為考量。

住的照顧服務機構可能同時來自公部門與 私部門，而私部門又可能是非營利或營利

(五)聯邦政府提供家庭照顧者支持性津貼

組織。它們必須滿足符合適當性的判準；

在澳洲，大多數的長期照顧服務是非

滿足有關品質、使用者權利與責信的標

正式的。2003 年時，超過 83%的長期照顧

準，以及只有在每年競爭的老人照顧核准

服務領受者獲得非正式的照顧。通常，它

期限內與被分配到的配套措施或服務據點

是由伴侶、家人與其他無報酬的照顧者提

社區發展季刊

153 期

85

中華民國 105 年 5 月

專題論述

供。對於家庭照顧者，澳洲聯邦政府會提

臺灣啟示

供支持性津貼。這種支持性津貼係基於照

與長照體系的成本、分類、措施，以

顧領受者的需求考量，而且主要由兩種現

及地方社會與經濟脈絡一樣的，長期照顧

金津貼所組成（OECD, 2011b: 4） ：

服務與長期照顧保險的供給與需求面也受

1.照顧者支付（the Carer Payment）

到男女性別、族群或民族、地理空間，以

對於因為負責照顧工作而阻礙其實際

及不當或不利誘因的影響。底下所述，是

有給就業之進行的照顧者，政府會提供照

我們審視澳洲長期照顧服務與長期照顧保

顧者支付給他/她們以作為支持性所得。

險經驗後的省思，當可作為臺灣建構長期

2011 年 3 月，單身者每 2 週至少可獲得

照顧體系之借鏡或啟示（王卓聖，2013；

689.4 澳元的支付，而配偶中的每一位合格

翁毓秀，2014；張文瓊、吳淑瓊，2014；

成員都可取得 519 澳元的支付。此外，政

AIHW, 2015; OECD, 2011a, 2011b: 1-4; （Dale et al., 2012: 37-40）：

府也發放了一張年金者特許卡（Pensioner Concession Card）給服務領受者。這等於 賦予他們權利以降低醫療處方藥的共同支

(一)人口老化會帶來社會與經濟層面的衝

付，並且特許他們享有許多的政府服務，

擊

以及增加其處理一般醫生預約的大筆帳單

就全球的角度來說，人口老化是史無

和減少不在公立醫院看病之費用的希望或

前例的、普遍的、深遠的與持續的。OECD

能力。

國家中，80 歲以上的老人人口比率從 1950

2. 照 顧 者 免 稅 津 貼 （ Tax-free Carer

年的低於 1%增加到 2010 年的 4%，預估

Allowance）

到了 2050 年，將到達近 10%（OECD, 2011a:

它是一種非資產調查的、免稅的收入

34）。在澳洲，2008 年，65 歲以上老年人

補助。2011 年，對於提供身心障礙或嚴重

口約占總人口的 13.3%，而 80 歲以上的老

醫療情況之成人或兒童日常照顧與居家支

人人口則占 3.7%。2014 年，65 歲以上老

持者，政府會給予每 2 週 110 澳元的收入

年人口為 350 萬人，約占總人口的 15%。

補助。此外，自 2009 年起，對於提供每一

到了 2054 年，預估老年人口會增加為 840

個附加個人照顧的這些人，他/她們都有資

萬人，約占總人口的 21%（AIHW, 2015:

格領取每年 600 澳元的給付補助。這樣的

232）。2009 年，有 7.2%的 65 歲以上老人

資格認定係基於 16 歲以上服務領受者的

從機構或醫療環境中獲得長期照顧，而獲

標準化需求評估，以及根據 16 歲以下服務

得居家照顧者則占 8.6%；同年，超過 26

領受者因身心障礙而來的照顧需求作考

萬 5 千位老人使用一系列的專門醫師服

量。

務，並且約有 20 萬老人使用居家與社區照 顧服務。顯然的，這一人口群對於國民的

二、長期照顧服務體系：澳洲經驗， 社區發展季刊

153 期

知識、經驗與智慧，以及澳洲家庭的豐富 86

中華民國 105 年 5 月

葉肅科

澳洲長期照顧服務：經驗與啟示

性與多樣性均做出重要的貢獻。然而，對

有此需求。然而，進一步的重要發現顯示：

於服務需求，尤其是對於老人服務來說，

私人長期照顧保險並不會妨礙非正式的照

澳洲老年人口的增加確實具有重要的社會

顧給予，而是減少國家的長期照顧經費；

與經濟意涵（AIHW, 2015: 233-234） 。

此外，適度的私人長期照顧保險可使失能 老人避免或至少延後住進養護之家，這讓

(二)85 歲以上老人將成為長照服務的主

他們還能持續的留在家裡。阻礙長期照顧

要標的

保險產品成長的因素包括：未能釐清什麼

由於慢性健康條件與身心障礙的增加

人會對國家有所期待？公部門的服務供給

隨著年齡而盛行，所以，我們可以預期的

可能對私人的服務供給造成排擠。譬如

是：較諸年輕的年齡層，85 歲以上的老年

說，澳洲混合體系中的公共資助、資產調

人口需要更多的援助與照顧。未來，85 歲

查的福利給付即可能對私人長照服務供給

以上的老年人口勢將成為長期照顧的主要

造成排擠效應。

標的或服務對象。對於 85 歲以上的老人， (四)政府透過補助供給以獎勵長期照顧服

澳洲政府提供了那些照顧服務呢？事實 上，有許多政府資助的服務是用來支持澳

務機構

洲老人的。較可能取得這些照顧服務的是

一般而言，老人照顧的主要經費是由

85 歲以上的澳洲老人，因為他們可能隨著

照顧領受者繳交的費用，以及他們支付的

年齡增長而日益體弱。與其他澳洲國民，

收費來承擔。據此，照顧服務機構可從中

尤其是 65 歲以上的老人一樣的，85 歲以

賺取利息，而且每個月也可能有小額的寬

上的澳洲老人也獲得許多類似的照顧服

減額。對於長期照顧服務機構，澳洲聯邦

務。這些服務包括：無家可歸服務、心理

政府採取的是定期的補助，例如：收住式

衛生服務、老人照顧服務與支持性年金

機構照顧的住宿補助，以及對於沒有足夠

等。從服務對象的人數來看，最大的老人

資產的領受者之援助照顧。在澳洲，有關

照顧服務是居家與社區照顧；2013-2014

收住式機構照顧與照顧配套措施的服務機

年期間，有 236,100 位 85 歲以上澳洲老人

構或供給者之主要經費，多半是來自聯邦

成為服務對象（AIHW, 2015: 234）。

政府對於其提供照顧服務的基本補助金。 對於參與法人組織的治理與財政管理實務

(三)政府應釐清公部門長照對私人供給的

的收住式照顧服務機構，也可獲得「條件

排擠效應

改善支付」（Conditional Adjustment Pay-

在長期照顧保險的市場上，不當或不

ment）的補助。它們包括：與職員訓練和

利誘因可能被視為一種問題。顯然的，私

調查資訊提供相關的補助，以及許多個人

人長期照顧保險會增加正式長期照顧服務

可使用的特定服務之主要照顧補助。

的使用，尤其是在重度失能的老人間，更 社區發展季刊

153 期

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中華民國 105 年 5 月

專題論述

期照顧的服務需求將日益成長。隨著臺灣 (五)工作年齡的家庭照顧者易陷入貧窮風

的國民平均壽命之延長，以及生育率的持

險

續下降，人口結構已趨高齡化發展。1993

在澳洲，有 30%的照顧者更可能擁有

年，臺灣的 65 歲以上老年人口占總人口的

一種暫時的工作。而且，較諸非照顧者，

7% ， 正 式 邁 入 聯 合 國 世 界 衛 生 組 織

他/她們在近 3 年內常會有較短期的工作生

（WHO）所稱的「高齡化社會」（ageing

涯。顯然的，相關的照顧措施，例如：彈

society） 。根據經建會的推估：2017 年，臺

性工時，可能有助於工作與照顧間的調

灣老年人口將達 14%，邁入所謂的「高齡

和。一方面，與英國一樣的，澳洲的彈性

社會」 （aged society） ；到了 2025 年，臺灣

工時之使用的確讓它增加了照顧者的工作

老年人口更可能達到 20%，邁入所謂的「超

時數。另一方面，對於照顧者的現金給付

高齡社會」 （super aged society） 。值得注意

也可能激發政策的協定。雖然澳洲是少數

的是：人口老化將伴隨健康問題障礙化、

有照顧者津貼的國家之一，但是，資產調

疾病型態慢性化、照顧內容複雜化與照顧

查的津貼也形成讓照顧者減少工作時數的

時間長期化等問題的產生，也造成長期照

誘因。在澳洲，工作年齡的照顧者有較高

顧需求的迫切。因此，1998 年起，政府陸

的貧窮風險。其中，低技能的婦女特別是

續推動「建構長期照護先導計畫」、「新世

陷入貧窮風險的對象。與其他大多數

代健康領航計畫」、「加強老人安養服務方

OECD 國家一樣的（南歐除外） ，澳洲的照

案」 、 「照顧服務福利及產業發展方案」 、 「我

顧提供者似乎有較高的可能性會經歷貧

國長期照顧十年計畫」 ，以及「長期照護服

窮。在少數有移民計畫的國家中，澳洲也

務網計畫」等方案。2015 年 5 月 15 日， 「長

可以運用長期照顧工作者。然而，吸引與

期照顧服務法」已由立法院完成三讀；同

保留照顧工作者的良好創制或措施應該繼

年 6 月 4 日， 「長期照顧保險法草案」則已

續維持下去。譬如說，與技能升級相關的

經行政院院會通過。為了使長期照顧體系

措施應該持續，對於照顧工作者所提供的

的建構完整與持續推行，確實需要計利一

公共經費應設法將他/她們的興趣進一步

套完善的機制以籌措充分的財源支應。在

導向護理專業上，以及致力再徵募並填補

此情況下，澳洲長期照顧的混合體系經驗

長期照顧服務部門之工作者離職後所留下

的省思與借鏡就具有重要的實質意義。 2005 年，澳洲的長期照顧的公共支出

的職缺。

占國內生產毛額的 0.8%；2011 年，長照公 共支出占國內生產毛額已至少兩倍。可預

伍、結語：澳洲混合體系的省思 與借鏡

期的是：到了 2050 年，甚至可能到達 3 倍；到了相同時期，澳洲對於長期照顧者 的需求占工作人口的比率也將增加為

人口老化的快速發展結果之一是：長 社區發展季刊

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中華民國 105 年 5 月

葉肅科

澳洲長期照顧服務：經驗與啟示

140%。未來，隨著長期照顧服務費用的增

闡明國家角色，並期待國家資格權的賦予

加，我們實在很難想像：面對體弱老人的

係基於統一的評估體系之考量；讓它更容

照顧壓力，尤其是機構式長期照顧的膳食

易的取得有關私人、志願部門與法定部門

費用，澳洲政府還可擔負所有的成本。然

的照顧服務供給之意見與方向；以及更重

而，澳洲政府似乎有一種可能但重要的角

要的是：長照政策應包含市場無法包含的

色：促進高齡者非財務資產的流動。譬如

風險，例如：非常長的照顧持續期間。當

說，政府的政策規劃可將老人的居家或住

我們仔細審視澳洲長期照顧服務的經驗

所導向與長期照顧服務相關的某種私人費

後，我們可以發現，有五個重點思考可作

用。

為臺灣建構長期照顧體系的借鏡或啟示：

在澳洲，更好的整合長期照顧服務供

一、人口老化會帶來社會與經濟層面的衝

給已變成政府政策的一環。每一年，澳洲

擊；二、85 歲以上老人將成為長照服務的

都會創造出許多新的老人長期照顧服務據

主要標的；三、政府應釐清公部門長照對

點。它的目標不僅在解決人口老化所帶來

私人供給的排擠效應；四、政府透過補助

的社會與經濟衝擊，也在試圖滿足特定區

供給以獎勵長期照顧服務機構；以及五、

域或偏遠地區的長期照顧服務需求。基本

工作年齡的家庭照顧者易陷入貧窮風險。

上，澳洲長期照顧的混合體系可說是國家

（本文作者為國立金門大學社會工作學系

與私人資助的衛生暨福利之混合體。在此

副教授兼系主任）

情況下，政府的角色在於真正瞭解私人資

關鍵詞：長期照顧服務、長期照顧保險、

助的長期照顧保險產品可能包括：促進它

混合體系、澳洲經驗、臺灣啟示

們的採行，並提供相關管制與適當誘因；

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社區發展季刊

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中華民國 105 年 5 月

專題論述

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中華民國 105 年 5 月

吳淑瓊．張文瓊

從戰後嬰兒潮老化及可用照顧人力萎縮探討對照顧缺口擴大之因應

從戰後嬰兒潮老化及可用照顧人力 萎縮探討對照顧缺口擴大之因應 吳淑瓊．張文瓊

邁入二十一世紀，世界各國為因應不

出生世代，在其出生 65 年後，將繼而引爆

斷增長之長期照顧需求，莫不積極投入長

全球老年人口的巨量增長，形成所謂的「銀

期照顧政策的擬定與改革，與我國相鄰的

色海嘯」 。隨著這波襲捲全球的銀色海嘯，

日 本 （ Campbell, Ikegami, and Gibson,

其中最令人憂心的當屬全球長期照顧需求

2010 ） 和 南 韓 （ Kang, Park, and Lee,

的巨額增長，人類必須面對前所未有的照

2012） ，分別於 2000 年及 2008 年開辦長期

顧挑戰。在此氛圍下，世界主要國家紛紛

照顧保險制度，即是重要的佐證。世界衛

投入的長期照顧政策的規劃及改革，均以

生組織在「老化與健康的全球策略與行動

滿足此一世代長期照顧需要為主要目的，

方案」中，建議各國應將「建構長期照顧

因此，戰後嬰兒潮人口的變遷將左右今後

系統」納入未來五年（2016-2020）的主要

長期照顧政策的發展。

策略目標之一（WHO, 2015） ，希望能進而

長期照顧屬於人力密集的服務模式，

在 2030 年達到全球健康老化的總目標，更

照顧者人力是長期照顧體系提供服務的基

顯現長期照顧議題的重要性。

石，其可用人力的消長，對於長期照顧體

促使全世界無論在各國層次或全球總

系能否順利運作，一向扮演舉足輕重的角

體層次，在本世紀都超越以往的關注並更

色。因此在探討戰後嬰兒潮世代老化對長

積極的面對長期照顧議題，其中一個很重

期照顧體系的衝擊時，了解他們在陸續邁

要的原因是，戰後嬰兒潮世代（1946 到

入老年及更高齡階段的過程中，是否能夠

1964 年之間出生者）已經在 2011 年開始

得到穩定照顧人力的支持，將成為建構長

陸續達 65 歲，他們在未來二、三十年間，

期照顧體系的核心議題，據此，持續監測

即將全數邁入老年或超高齡老年，屆時將

可用照顧者人力的變遷，是長期照顧體系

會引發前所未有的影響力道。這一波在第

規劃的必要工作。 臺灣在二次大戰之後，也經歷生育率

二次世界大戰後，讓世界人口爆炸的龐大 社區發展季刊

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中華民國 105 年 5 月

專題論述

提升的年代，並在 1951 年達到最高峰，粗

隨而來的潛在可利用照顧者人力的萎縮情

出生率高達千分之五十，總生育率超過

形，企能提供長期照顧政策改革之參考。

7000，也就是平均每一對夫婦生產子女數 超過 7 人，此一高出生水準在 1960-1970

壹、戰後嬰兒潮人口老化追蹤

間才見顯著下降（內政部，2015） 。因此， 我們也是歷經戰後嬰兒潮人口爆炸的國

老年人口的成長是導致長期照顧需求

家，而當前我們也必須面對這群戰後嬰兒

成長的關鍵因素，因此想了解戰後嬰兒潮

潮大世代人口的老化。

人口的老化，如何影響我國未來長期照顧

目前我國 65 歲以上老年人口將近 300

需求，首先應分析我國戰後嬰兒潮人口邁

萬，已經超過總人口的 12%，戰後嬰兒潮

入老年的時間點，以及其數量的大小。由

人口才剛開始邁入老年，但是照顧人力不

圖一可以看到我國 65 歲以上、80 歲以上

足的問題已然呈現，突顯在各項長期照顧

人口的變遷軌跡。65 歲以上人口成長曲線

政策規劃及服務輸送等工作中。目前在各

表示未來我國一般老年人口的變遷趨勢；

縣市推動長期照顧十年計畫的過程中，即

80 歲以上人口成長曲線表示我國未來需

遭遇照顧服務員招募與留任不易的問題，

照顧的高風險族群的人口變遷趨勢。將 80

居家和社區式服務在欠缺照顧服務員的困

歲以上人口定位為需照顧的高風險族群的

境下，普遍量能不足；而在機構式服務和

原因，係根據衛生福利部對「長照保險法

家庭照顧方面，也因人力不足而大量引進

草案報告」的簡報內容指出，80-84 歲和

外籍看護工，藉以此補充不足的照顧人

85 歲以上的失能率分別約為 75-79 歲者的

力。根據勞動部勞動力發展署統計，104

兩倍和四倍（衛生福利部，2013），可見

年 11 月引進外籍看護工人力，已經高達

80 歲以後失能風險的顯著提升，因此本文

22 萬人左右（勞動部，2015） 。

將 80 歲以上人口界定為需要長期照顧的

我們可以預見，戰後嬰兒潮人口將陸

高風險族群。

續邁入老年，對長期照顧的需求將因之逐

有鑒於此，本文將分析我國人口資

一、未來二十年間，我國 65 歲以上 老人，將從目前的 300 萬人增為 630 萬人，並在 2050 年增為 750 萬人，達到 65 歲以上人數的最高 峰。

料，呈現自 2000 年至 2060 年間，我國長

於 2000 年時，全國 65 歲以上老人的

期照顧需求高風險人口以及潛在可利用照

人口數約 190 萬，其後逐年成長，其成長

顧人口的變化及預估趨勢，幫助各界了解

曲線在 2010-2030 年間有一段非常快速的

我國在戰後嬰兒潮世代老化的過程中，伴

拉抬（每十年增加約 50%） ，係因從 2011

年提升，當他們全數邁入老年，照顧的壓 力將達到最高峰，對照顧人力的需求可想 而知，如何準備足夠的照顧人力，將是長 期照顧體系最嚴峻的考驗。

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吳淑瓊．張文瓊

從戰後嬰兒潮老化及可用照顧人力萎縮探討對照顧缺口擴大之因應

年開始，戰後嬰兒潮世代開始邁入 65 歲。

將呈現成長的趨勢。

在 2030 年之後，成長趨緩，但仍持續成長

由以上分析可知，接下來的 10-20 年

到 2050 年左右才停止，2050 年為我國 65

間，因為戰後嬰兒潮人口邁入老年，我們

歲以上老人人數的最高峰，約有 750 萬，

會感受到老人增加的快速，雖然我們也會

約為 2010 年時的三倍。其後 65 歲以上人

感受到他們對長期照顧需要的增加，但是

口數緩慢下降，在 2050-2060 間，呈現略

相對而言，這段期間還不算是長期照顧問

微減少的趨勢，2060 年降為 737 萬人。

題最嚴重的時期，因為此時戰後嬰兒潮人

進一步比較目前與未來 20 年及 40 年

口尚未全數邁入需照顧的高風險的年齡。

的變化情形顯示，目前（2015 年）我國 65

但在 20-30 年以後，當戰後嬰兒潮世代多

歲以上老人人數將近三百萬人，到 2035

數邁入 80 歲以上的高齡時，我們才會進入

年將增加到 630 萬人，短短 20 年間，人數

長期照顧問題最為嚴重的時期，屆時照顧

加倍；40 年後（2055 年） ，該人數將增為

需要將快速巨幅增漲。如果我們把戰後嬰

747 萬人，為目前的 2.5 倍。

兒潮人口的老化比喻為銀色海嘯的來襲， 那麼二、三十年後我們要迎接的將是一波

二、我國目前 80 歲以上人口約 73 萬，到 2044 年，將大量成長為 253 萬人，為目前的 3.5 倍，此一 需照顧高風險族群，將於 2060 年更成長為目前的 4.3 倍。

極大的照顧海嘯。

貳、照顧者人口變遷探討 由第壹節分析可以了解過去至未來在

從 80 歲以上老年人口的成長曲線可

一般老年人（65 以上）及超高齡老年人（80

知，2000 年時我國約有 30 萬 80 歲以上人

歲以上）人口的變化及預估趨勢，這可以

口，其後緩慢爬升，直到在 2026-2044 年

視為是長期照顧需求面的變遷情形。另一

間增加速度加快，蓋因其為戰後嬰兒潮人

方面，在預期老人照顧需求大增的過程

口邁入 80 歲的年齡。其後，80 歲以上人

中，最令人關注的是，我國未來的照顧人

口成長趨緩。

力將呈現何種變化？能否因應照顧海嘯的

臺灣目前 80 歲以上人口數約 73 萬

來襲？未來的老人是否能獲得適切的照

人，到 2026 年之間預估將逐漸成長到 99

顧？因此須從照顧人力供給面的變化情形

萬人。到 2044 年所有戰後嬰兒潮人口都進

加以檢視。

入 80 歲以後，80 歲以上人數大增為 253

根據過去照顧者調查研究，不論正式

萬人，為目前的 3.5 倍。其後 80 歲以上人

照顧或家庭照顧者的年齡分布，最多落在

口還會持續成長，到 2060 年增長為 313

45 到 64 歲之間，因此將這一個年齡組的

萬，為目前的 4.3 倍。呈現我國需照顧之

人口界定為潛在照顧者（Redfoot, Feinberg,

高風險族群的人口數在未來數十年期間都

and Houser, 2013） 。分析此一年齡層人口的

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中華民國 105 年 5 月

專題論述

變遷，可幫助我們了解國家潛在可用照顧

其後開始下降，到 2060 年，只剩下和 2000

人力的變遷。

年相近的人數。潛在照顧者年齡層人口下

圖 1 的第三條曲線是我國 45-64 歲人

降的速度於 2040 年左右開始變快，也於該

口的消長曲線。在 2000 年到 2060 年之間，

年 45-64 歲人口曲線和 65 歲以上人口曲線

45-64 歲人口呈現上升後下降的趨勢。2000

出現交叉點，也就是老年人口數開始超過

年時該年齡層有 433 萬人，自當時至 2015

潛在照顧者人口數。2028 年以前的人口成

年期間上升極為快速，約增加到 688 萬

長係因戰後嬰兒潮人口未完全邁入老年，

人，這是因為大多數戰後嬰兒潮人口還處

這個大世代還停留在這個年齡組，因此讓

於這個年齡層。其後，因戰後嬰兒潮人口

我國潛在照顧者還呈成長趨勢，但自 2029

從照顧者年齡轉入老年，因此 45-64 歲人

年起，戰後嬰兒潮全部邁入 65 歲以上，導

口不再快速提升，但仍呈緩慢上升趨勢，

致我國 45-64 歲人口，從此逐漸萎縮。

於 2028 年達到最高峰，有 731 萬人左右， 45-64歲人口數

65歲(含)以上人口數

80歲(含)以上人口數

8,000,000 7,000,000 6,000,000 5,000,000 4,000,000 3,000,000 2,000,000 1,000,000 0 2000

2010

2020

2030

2040

2050

2060

圖 1：照顧者及老年人口變化及預估趨勢（2000-2060 年） 根據以上分析可知，目前我們正處與

成長將開始趨緩，而 65 歲以上及 80 歲以

潛在照顧人力相對豐沛的時期，目前我們

上人口，也就是具有被照顧風險的人口，

具有約 697 萬潛在照顧人口；然而目前也

才正要開始更加快速的成長。15 年後，潛

正是轉捩點，因為潛在照顧者年齡層人口

在照顧人力將逐漸減少，到 2060 年時，只

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中華民國 105 年 5 月

吳淑瓊．張文瓊

從戰後嬰兒潮老化及可用照顧人力萎縮探討對照顧缺口擴大之因應

在所有人口中，45-64 歲人口代表最有可能

剩下 452 萬人，為目前的三分之二左右。

提供照顧的人口群，80 歲以上代表最需被 照顧的高風險族群，CSR 計算兩族群的人

參、未來潛在照顧者人力可用性 之探討

數比值，即可表示在需照顧的高風險族群 中，平均每一位需照顧者擁有潛在照顧者

在了解我國老人和潛在照顧者人口變

的人數。此比值反應出某地區或某國家的

遷之後，接著我們整合照顧者與老年人口

潛在照顧者可得性（availability of care-

資料，分析未來照顧供需雙方的人口變

givers）的指標，一個地區的 CSR 越高，

遷，藉以了解未來需照顧者對可用照顧者

代表該區潛在可用的照顧人力越豐沛；反

人力之可得性的消長。

之，如果 CSR 越低，代表潛在可用照顧人 力越薄弱，越有可能產生照顧的缺口。此

一、即將進入需照顧高風險人口暴 漲，照顧者人口萎縮的年代

一指標可用來監測一個地區或國家的照顧

由圖一中的三條人口變遷曲線可知，

圖 2 為我國 2000-2060 年間 CSR 變遷

老人人數在 2000-2060 間，一路攀升，但

及預估曲線。從 2000 年開始 CSR 一路下

是潛在照顧者人數卻呈攀升、停頓、下滑

滑。如分開 2011-2029（戰後嬰兒潮人口邁

的趨勢。同時觀察以上三曲線可以發現，

入 65 歲）和 2026-2044（戰後嬰兒潮邁入

我們目前正處於潛在照顧人力的高峰，而

80 歲）兩時期來看，顯然後期下降速度比

且需要照顧的人口也尚未大量成長的時

前期來得快，蓋因後期時，戰後嬰兒潮人

期，可說是相對「安全」的時期，但在 15-20

口已全數超過潛在照顧者的年齡，因而呈

年後，戰後嬰兒潮人口從照顧者年齡轉為

現潛在照顧者世代人口數減少，被照顧者

被照顧者年齡時，再加上戰後嬰兒潮人口

世代人口數變大的趨勢，CSR 因而加速下

開始邁入需照顧高風險的 80 歲以後，我國

滑。

者人力之可得性。

需要被照顧的人口將大量攀升，但相對

於 2000 年我國 CSR 為 14.4，表示平

的，潛在照顧者人口卻大量下滑，預期可

均每一位 80 歲以上的老人，具有的潛在照

用照顧人力不足的問題，即將接踵而至。

顧者人數略多於 14 人，在此之後，CSR 持續下降。27 年後（2027）只剩一半，下

二、照顧者支持指數將快速下滑

滑到 7.1。再過十年（2037）又下滑一半，

為更清楚呈現上述潛在照顧者人力不

只剩 3.6。2050 年更下滑到 2.0，2060 只剩

足的危機，我們參考 Redfoot 等（2013）

1.4，為 2000 年的十分之一，屆時平均一

之作法，計算我國照顧者支持比（caregiver

位 80 歲以上老人的潛在照顧者人力只有

support ratio, CSR） ，即 45-64 歲人口數相

1.4 人。 進一步檢視自目前起至 2060 年的預

對於 80 歲以上人口數的比值。如前所述， 社區發展季刊

153 期

95

中華民國 105 年 5 月

專題論述

估變化情形，目前（2015 年）的 CSR 為

不到兩成；到 2060 年更減少到為目前的

9.5，預估 20 年後 CSR 下降到 4 左右，約

15%（約七分之一） ，可見未來潛在可用照

只剩目前的四成；三十年後，CSR 降為

顧人力的衰退的嚴重性。

2.4，只剩不到目前的三成；四十年後剩下 Caregiver Support Ratio變化及預估趨勢(2000-2060) 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2000

2010

2020

2030

2040

2050

2060

圖 2：2000-2060 年間照顧者支持比變遷曲線 的地區差異。全國 CSR 最高的前五名依序

三、各縣市照顧者支持指數差很大

為：新北市、連江縣、臺中市、桃園縣、

圖 3 為 2014 年各縣市照顧者支持比之

和高雄市，這五縣市屬於潛在可用照顧者

條形圖。2014 年的全國 CSR 平均值為

人力較為豐沛的地區。而 CSR 倒數五名的

9.8，新北市的 CSR 為 13.9，高居全國之

縣市，則依次為：澎湖縣、嘉義縣、雲林

冠；全國 CSR 最低的為澎湖縣的 6.2，不

縣、苗栗縣、和南投縣，是我國目前潛在

到新北市的一半，相當於 2029-2030 年之

可用照顧者人力最為薄弱的地區。

間（15 年後）的全國平均值，顯示潛在可 用照顧者人力在我國不同縣市呈現相當大

社區發展季刊

153 期

96

中華民國 105 年 5 月

吳淑瓊．張文瓊

從戰後嬰兒潮老化及可用照顧人力萎縮探討對照顧缺口擴大之因應 2014年 縣市別Caregiver Support Ratio

16 14 12 10 8 6 4 2

縣

縣

湖 澎

縣

義 嘉

縣

林 雲

縣

栗 苗

縣

投 南

市

化 彰

縣

北 臺

縣

蘭 宜

縣

東 臺

縣

蓮 花

縣

竹 新

市

東 屏

市

南 臺

市

義 嘉

市

隆 基

縣

竹 新

市

門 金

縣

雄 高

市

園 桃

縣

中 臺

江

北 新

連

市

0

圖 3：2014 年各縣市照顧者支持比 事，已經推動八年多的長照十年計畫，雖

肆、討論與對策

然中央與地方政府共同強力介入發展，但 是全國只能產出五千多位專任的居服員，

第一線直接照顧人力是支撐長期照顧

缺工是各縣市的共同問題。第一線照顧人

體系的骨幹，照顧體系中具有多少可用的

力是長期照顧體系的骨幹，沒有照顧人力

照顧人力，是照顧服務能否適切提供的關

就是沒有服務，就是空洞的照顧體系。日

鍵。目前不論居家和社區照顧體系、護理

前行政院通過長期照護保險法草案，其中

和養護機構、或是家庭照顧，均普遍存在

規劃將給予現金給付，以增進被照顧者選

照顧人員招募和留任不易的困難，已經需

擇服務的機會。但是，我們要思考的是，

要 22 萬外籍看護工來填補人力缺口。未來

當 CSR 從目前的 9.5 下降到 1.4，也就是

面對戰後嬰兒潮人口這個大世代人口的老

每一位 80 歲以上人口，只有 1.4 位 45-64

化，在面臨照顧海嘯來臨之際，我國可用

歲的潛在可用照顧人力，屆時被照顧者手

的潛在照顧者人力卻是直線下滑，很可能

中雖然握有現金給付，卻可能要面對家庭

產生長期照顧的需求與供給之間的重大缺

中沒有可用的照顧人力，到外面也買不到

口，這將是未來照顧體系最大的挑戰，政

正式照顧服務的困境，試問獲得的現金給

策規劃如不審慎介入，將難以因應戰後嬰

付何用？遑論希冀具備多元式服務供民眾

兒潮人口的照顧需求。

選擇的遠景，更是難以落實。如果我國的

第一線直接照顧人力的發展並非易

社區發展季刊

153 期

第一線直接照顧人力無法適切發展，無論 97

中華民國 105 年 5 月

專題論述

擘畫何等理想的照顧體系，規劃何種精細

雙重的困境，應列為政策介入最優先地

的政策改革，都將淪為空談。因此，我國

區。若地區間的正式與非正式照顧服務資

體系建構的第一任務，應即成立專案小

源分布不均的問題未能解決，可以預見將

組，投入大量行政與財務資源，確實達到

形成獲得長期照顧的不平等，最終產生健

我國第一線直接照顧人力之發展。

康不平等的結果，而這正是近年來無論在

比較各縣市的照顧者支持比可以發

國際上或各國內部都受到高度重視的健康

現，雖然目前全國的平均值還有 9.5，高於

重要議題，亟需政府部門與各界合作消弭

美國同期數值（約 6.7）（Redfoot et al.,

不平等的現象。

2013） ，但各地區間呈現相當大的差異，範

也許有人會說，我們何不延續目前的

圍從最高的新北市有將近 14，到最低的澎

外勞政策，引進更大量的外籍看護工即

湖縣僅有 6.2。此結果指出照顧人力的問題

可。目前的外勞政策被各界所關注的是，

不僅是數量上的不足，同時也呈現分布不

其對臺灣社會及國人就業機會的衝擊，除

均的現象。依照長照服務網區域的規劃，

此之外，從全球人口依賴比變遷趨勢可

將全國分為 22 個大區（以 22 個縣市行政

知，未來全球在人口老化的過程中，勞動

區域劃分）、63 個次區（以鄉鎮市區之行

人口將逐漸萎縮，目前已開發國家的人口

政區域分界，合併數個鄉鎮市區為一次

依賴比為每百名工作人口相對 48 名依賴

區） ，及 368 個小區（鄉鎮市區）。我們進

人口，預期到 2050 年將增加為 72，每位

一步比對衛生福利部 103 年度「長照資源

工 作 人 口 負 擔 的 依 賴 人 口 成 長 50%

即時調查盤點計畫」的報告內容（鄧世雄，

（United Nations, 2013） 。此一勞動人力資

2014） ，發現資源盤點結果顯示，無論在長

源緊縮的趨勢，可能助長國際人力市場的

期照顧各類型服務提供機構家數、床數，

競爭，屆時我國是否能夠具有相對的競爭

或服務人力的分布上，都有相當大的地區

優勢？是否還可以順利輸入人力？是一個

差異。舉例而言，照顧者支持比最低的澎

值得深思的問題。另外，目前人力輸出國，

湖縣，其對老人提供服務的居家服務家數

在這個世紀中也將邁入老化的行列，也將

只有一家，而家數最高的則是照顧者支持

面臨需照顧人口增加，工作人口萎縮的困

比前五名中的高雄市；在居家式服務資源

境，是否還能對我國輸出大量人力？也是

未達標準的次區之中，照顧者支持比末五

一大變數，更顯現培育我國本土具可永續

名中的雲林縣、苗栗縣及南投縣皆榜上有

發展性照顧人力的重要性。

名；同時日間照顧資源不足的次區域中，

探討戰後嬰兒潮世代老化的對長期照

也包括了苗栗縣與南投縣的部份區域。由

顧體系供需失衡問題時，另一個應考慮到

此資料比對顯示，這些照顧者支持比較薄

的變數是，戰後嬰兒潮世代相較於目前及

弱的地區，卻同時也是正式照顧服務資源

較早期的老年人口，無論在教育程度、經

相對的較缺乏的地區，這些地區面對的是

濟能力、家庭結構，以及對長期照顧服務

社區發展季刊

153 期

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中華民國 105 年 5 月

吳淑瓊．張文瓊

從戰後嬰兒潮老化及可用照顧人力萎縮探討對照顧缺口擴大之因應

的期望與規劃等各方面，都有相當大的差

方面的人力，建立夥伴關係，在三者的合

異。此世代的教育程度較高，職業類型較

作與分工下，提升照顧效能。

多屬於專業人員或管理職，有較高的離婚

降低被照顧者的照顧需求，也是因應

率和不婚率，而生育率則較低。更重要的

照顧人力緊縮的重要策略。可從兩方面著

是，此世代的平均餘命也會比過去世代的

手，一為全面投入無障礙環境的改善，更

老年人都高（Pruchno, 2012） 。Robison 等

大量的鼓勵輔具的開發與使用，提供失能

人（2014）的調查顯示，相較於目前及較

者友善環境，以增進他們自我照顧與活動

早期的老年人，戰後嬰兒潮世代更傾向老

能力，降低其對照顧人力的依賴；二為研

年之後留住在家庭中或社區中，呼應了在

發具有實證基礎的老人健康自主管理與健

地老化的趨勢。然而他們同時也更傾向於

康促進方案，延緩老人失能的發生，降低

反對由家庭完全承擔照顧責任（Guberman

發生照顧需求的風險。

et al., 2012） ，因而對正式照顧服務可能有

最後，由於科技發展日新月異，目前

更高的需求，特別是居家式與社區式服

已有相當多的老人照顧相關科技產品，例

務。除此之外，此世代比以往的老年人有

如：照顧機器人可以協助老人的日常活

更高的個人主義傾向，有較高的自覺意

動，陪伴老人聊天，給予心理支持等。又

識，也掌握較多的資源，且他們會更主動

如生理或症狀監測儀，可以執行健康監測

地提出與照顧相關的問題和要求（Jönson

任務，協助疾病防治工作，提升照顧品質

and Jönsson, 2015） 。這些研究發現指出長

等（Bragg and Hansenm, 2015） 。未來科技

期照顧體系必須提供更有彈性的服務模式

發展潛力無限，如能適時引進，不但可以

及充足的照顧人力始能滿足其需求。

增進老人自我照顧能力，也可分攤照顧者 的工作，是因應照顧人力緊縮挑戰的重要

既然未來潛在可用的照顧人力緊縮，

策略之一。

我們就應該好好地利用這些珍貴的照顧人 力，建議研擬照顧人力效能提升的策略， 讓每一位照顧者都能發揮更大的產能。在

伍、結論

策略規劃中，建議檢討正式照顧服務員的 工作內容，如何讓照顧服務員能專注在家

在照顧海嘯來襲之際，潛在可用照顧

庭照顧者無法或不易提供服務的項目上；

人力卻快速緊縮，我國未來長期照顧體系

也希望能提升他們的專業程度，才能給予

勢必面對前所未有的挑戰。別以為我們還

家庭照顧者更多的協助，確實做到正式服

有時間慢慢研議，因為我們目前已經嚴重

務補充非正式照顧的目的。也可檢討外籍

缺工而需仰賴大量進口，如再慢慢拖延，

看護工引進政策，精簡人力使用方式，提

絕無能力因應未來嚴峻的挑戰。對照各年

升其服務效能。也可檢討如何整合家庭照

齡層人口之變化趨勢可以得知，我國社會

顧者、本籍照顧服務員、和外籍看護工三

馬上將進入照顧者人口相對老年人口之人

社區發展季刊

153 期

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中華民國 105 年 5 月

專題論述

力餘裕逐漸縮小的階段，甚至可以預估在

強調的是，人力的發展並非一蹴可及，我

二十年後將出現潛在可用照顧人力人口數

國長期照顧政策改革，應以第一線照顧人

低於老年人口的現象，照顧人力之緊迫程

力的發展為第一要務，讓他們儘早撐起我

度不難預見。面對人口變化趨勢難以扭轉

國長期照顧體系的骨幹，別讓我們的照顧

的情況下，可以施力的方向有兩個，一為

體系繼續空洞。

改變現有制度，吸引國人投入照顧行業，

（本文作者：吳淑瓊為臺大健康政策與管

並提升照顧人力的效能；二為從需求端著

理研究所兼任教授；張文瓊為國家衛生研

手，藉由健康促進策略及照顧相關新科技

究院衛生福利政策博士後研究學者）

之發展與應用，幫助降低老年失能的風

關鍵詞：戰後嬰兒潮、照顧人力、變化趨 勢、政策

險，減少對照顧人力的依賴強度。最後需

參考文獻 內政部（2015）。內政部統計年報--04.育齡婦女生育率。內政部網站： http://sowf.moi.gov.tw/stat/year/list.htm，下載時間：2015 年 12 月 22 日。 勞動部（2015）。產業及社福外籍勞工人數。中華民國統計資訊網： http://statdb.mol.gov.tw/html/mon/212010.htm，下載時間：2015 年 12 月 28 日。 衛生福利部（2014）。長照保險法草案報告。 鄧世雄（2014）。103 年度長照資源即時調查盤點結果報告。衛生福利部。 Bragg EJ and Hansen JC. (2015). Ensuring care for aging baby boomers: Solutions at hand. Journal of the American Society on Aging, 39(2), 91-8. Campbell JC, Ikegami N, and Gibson MJ. (2010). Lessons from public long-term care insurance in Germany and Japan. Health Affairs, 29(1), 87-95. Guberman N, Lavoie JP, Blein L, Olazabal I. (2012). Baby Boom caregivers: care in the age of individualization. Gerontologist, 52, 210-8. Jönson H, Jönsson A. (2015).

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社區發展季刊

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中華民國 105 年 5 月

吳淑瓊．張文瓊

從戰後嬰兒潮老化及可用照顧人力萎縮探討對照顧缺口擴大之因應

Public Policy Institute, Insight on the Issues, 85, 1-12. Robison J, Shugrue N, Fortinsky RH, Gruman C. (2014).

Long-term supports and services

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社區發展季刊

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中華民國 105 年 5 月

專題論述

長期照護財務永續 徐慧娟

類型、文化與社會價值上對於家庭照護在

壹、前言

長期照護中的角色有關。首先在福利意識 自長期照護服務法通過以來，有關長

型態方面，Esping-Andersen（1990）在其

期照護服務資源、各類私人保險商品、以

著作 “The Three Worlds of Welfare Caital-

及銀髮產業都視為是重要時代的到來。長

ism” 提出福利國家的類型：自由主義（

期照護體系包括長期照護的資源、服務提

Liberal ）、 保 守 主 義 或 組 合 主 義 （

供、經濟支持、資源發展、組織管理、與

Conservative-Corporatist）、與社會民主主

政策（吳淑瓊&江東亮，1995） ，其中的經

義（Social Democratic） 。自由主義福利國

濟支持，也就是財務的部份，是所有健康

家，對福利的提供最低，採取嚴格的福利

照護體系決定類型與是否能永續發展的主

資格標準，通常會使用資產調查並可能造

要關鍵。在目前臺灣長期照護保險即將開

成社會烙印。保守主義福利國家（或稱組

辦之際，本文將簡要談談如何使長期照護

合主義國家） ，具有地位差別的福利政策，

財務能夠永續發展，將從幾方面來探討財

通常是依照職業與收入分別之，加入雇主

務的永續問題：一、長期照護體系與財源；

的支付在內，並維持既有的社會模式。而

二、長期照護的特質與保險給付；三、公

社會民主主義福利國家，則採普遍性和相

部門與私部門財源的夥伴關係；四、長照

對較優厚的福利給付，對所有勞工和收入

產業的角色；五、如何減少長期照護利用

有完全保障，並有強烈的國家干預。除此

風險。

之外，也有學者對東亞福利國家提出儒家 福利國家（Confusian Welfare State）的分 類，例如日本，但也有人認為日本是屬於

貳、長期照護體系與財源

組合主義和自由主義的混合型。雖然不少 長期照護體系的定位，通常與該國原

研究者對此分類模式提出批評，例如未能

本的福利意識型態、原本的健康照護體系

涵蓋所有國家福利類型、依照現金給付分

社區發展季刊

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102

中華民國 105 年 5 月

徐慧娟

長期照護財務永續

類而非實物服務給付、未考量婦女角色等

的能力，以收取低額保費但可財務獨立的

（Bambra, 2005） ，但此分類仍可提供我們

社會保險確實較為可行。

對各國福利意識型態一個大致的輪廓。過

與 OECD 國家相近，由於臺灣過去長

去臺灣接近於殘補式福利，以提供弱勢者

期照護權責常下放於各縣市政府，固然較

為福利接受資格，但大多民眾必須考自己

為彈性，各縣市的長期照護政策與財務分

與家庭的力量來承擔長期照護風險，最後

配作法不一，在提供服務標準不一致或財

使個人或家庭（尤其是家庭照顧者）付出

源分配公平性上，常造成民眾的疑問。在

的代價過於沉重。而近年來朝向長期照護

長照服務法通過後，至少能更明確化全國

保險準備，從十年計畫以來逐步擴大公部

各地的相關定義，未來在長照保險下更能

門財源支持長期照護的範圍。雖然國內對

有一致的財源給付。

於長期照護應該以福利國家方式或社會保 險方式為主仍有爭議，然而從整體臺灣目

參、長期照護的特質與保險給付

前的民情、對政府的信任程度、和經濟發 展狀況來說，不可能貿然從現在的福利意

長期照護與醫療照護的特性並不完全

識型態轉變為社會民主主義福利國家。而

相同。醫療照護（尤其是急重症）在利用

臺灣這幾年受到世界大環境變遷的影響太

上較無選擇（經濟學上的彈性較小） ，且其

大，在列入社會福利以稅收方式支出有政

中利用大多取決於醫療專業的決策。然而

策排擠的風險下，至少在當前仍然以社會

長期照護中醫療照護僅佔一部份，非專業

保險仍是最為可行且能保障財源穩定的路

的個人照顧（生活照顧）與社會服務也占

線。其次，在當前的健康照護體系來說，

相當大程度，再加上個人偏好與家庭照顧

臺灣實施全民健保已經多年，考慮長期照

資源差異，要定義長期照護的需要比醫療

護中仍然有健康醫療的部份，故實施上最

照護的需要更難以適當定義，例如生活食

為可行的制度仍然是社會保險。而從社會

宿的等級可以差異非常大，也更容易有需

文化與價值來看，從過去華人文化以家庭

要（need）與需求（demand）不對等的情

為優先且經常是唯一的照顧方式考量，到

形。因此在保險的給付上，目前世界各國

近年來慢慢接受正式長期照護服務的補充

的趨勢是以長期照護中的醫護專業和個人

或替代家庭無法完成的照顧負擔，在地老

照顧的部份納入公共財源給付，但食宿費

化和社區式長期照護應該也仍是所有家庭

用則應依個人需求程度來負擔，不應混為

優先的考量。民眾固然期待國家能承擔多

一談。因此過去人們擔心長期照護費用無

一點照顧責任，然而相對應的需要提高繳

力負擔，事實上應該將照顧費用和生活費

稅以稅收制為財源，在當前稅制與經濟發

用區分開來，前者由公共財源或私人保險

展狀況不利中產階級與小資民眾的狀況下

來支出，後者生活費用則是屬於老年年

，民眾缺乏對政府的信心和繳納高額稅金

金、退休準備和個人儲蓄方面的問題，因

社區發展季刊

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中華民國 105 年 5 月

專題論述

為後者是不論有無失能和長期照護需求，

續。例如美國鼓勵中等收入以上者個人購

都會需要支出的部份。尤不可否認的，長

買私人長期照護保險，以減少未來

期照護使用者仍然會有急性醫療需求，若

Medicaid 的壓力；新加坡以公辦民營的

將長期照護過度醫療化，認為歸屬於急性

Eldershield 計畫自 40 歲起繳交保費，做為

醫療的方式來處理，當然會認為長期照護

日後的支出；鼓勵職場購買團體長期照護

使用者占用急性醫療資源。然而有關急性

保險，或是除了長壽險附加之外，開發獨

醫療的支出，不論是從全民健保支出或未

立的私人長期照護保險；以及開發其他財

來由全民長照保險支出，都是一樣出自公

源例如房屋抵押做為照護費用等（OECD,

共財源，並不會憑空消失。合適的定義長

2011b）。換言之，雖然普及性的長期照護

期照護給付範圍才是需要關注的核心。

財源是世界衛生組織和 OECD 鼓勵的政策

近年來發展出的老年社區或老年住

方向（OECD, 2011a） ，但各國也體認到完

宅，或是將老年照護服務鑲嵌在住宅中成

全依靠政府財政的難題不小，因此在全民

為產品的一部份，是近來世界相關產業的

團結一體和危險分攤的財務制度下，有能

發展趨勢。然而若不是屬於長期照護的醫

力和有意願使用更完整保障者也應有可以

護和個人照顧的部份，並不能囊括在長期

選擇的方式。然而獲得私人保險給付者重

照護公共財源的給付範圍。但長照產業提

覆得到公共財源的保障是否公平，如此能

供者需要思考的問題是，當居住在老年住

否真的降低由公共財源支出的壓力，以及

宅/社區中的使用者，有一天失能了需要長

私人保險是否會有道德風險逆選擇的可

期照護，是否能於在地老化的原則下，以

能，這都是政府在建立公共與私人財源夥

類似輔助住宅（assisted living）的型式來

伴關係要思考的問題。最主要的，私人財

提供必要的長期照護，目前仍然有法令上

源並無法確保人人均有此能力支出，因此

的問題存在難以突破。事實上長照服務給

私人財源必不能成為主要的財源，而應視

付應與地點無關，而是與服務內容有關，

為是補充性的財源。

未來長照保險若實施後，這類養生村遭遇 的長照需求議題必須再度討論。

伍、長期照護產業的角色 在長期照護公共財源的支付制度方

肆、公部門與私部門財源的夥伴 關係

面，論量計酬可能導致過度利用的問題， 因此要改變提供者的支付誘因，例如設定

近年來 OECD 不再僅是討論不同財源

論質計酬的支付制度，或提升使用者的選

的長期照護體系優劣，而是開始思考如何

擇以促進提供者的競爭。美國的 PACE 計

在既有的公共財源和私部門財源下，兩者

畫是將所有資源整合，以論人計酬方式來

能達到夥伴關係，使長期照護財務得以永

鼓勵適當使用服務，降低過度浪費的風

社區發展季刊

153 期

104

中華民國 105 年 5 月

徐慧娟

長期照護財務永續

險；目前臺灣也開始類似的試辦與規劃，

（OECD, 2011a, 2011b），部份重點已在前

以整合急性醫療與長期照護資源和服務提

述段落討論，例如公共財務體系採隨收隨

供，例如弘道老人基金會、署立臺中醫院

付、促進跨世代的財務分擔公平性；鼓勵

開始這方面相關的試辦計畫服務，嘉義市

居家式照護、 確保照護協調與連續性照

也正規劃論人計酬與家庭醫師責任制的整

護、不鼓勵長期照護需要以急性照護因

合作法。產業提供者從資源整合角度，能

應、鼓勵社區式服務、促進獨立生活和健

夠節省資源，有利財務永續。然而僅針對

康老化；改善行政效率和組織效率等。其

已是長期照護服務使用者的效果有限，若

中最根本的，還是促進民眾能有獨立生活

能夠再往前推展到從中期照護（或亞急性

和健康老化的機會，如此才能徹底減少長

照護）結合長期照護服務，能夠於發生到

期照護需要的風險。例如近年來北歐國家

需要長期照護的更前端來延緩惡化與預

也面臨了長期照護費用不斷上漲的壓力，

防，長期來說會減少長期照護的利用。但

因此在其長期照護服務提供的改革上，徹

若要整合不同財源達到此目的，相關的法

底改變了服務提供的目標設定。例如在完

令與規定必須能鬆綁，並能夠使預防性的

全由稅收支持的居家服務提供，原本由居

復健服務和初級預防納入保險給付，才能

家照服員協助失能者處理所有無力達成的

對長期照護及急性醫療提供者產生誘因。

事務，例如打掃與個人照顧；但目前居家

此外，許多產業經營者對於銀髮產業

服務的目標改為由失能者自我設定期限內

躍躍欲試，但對於長期照護的認識有限，

希望達成的生活目標，由居服員訓練失能

本身尚且未必能適當經營長期照護產業，

者達到他們自我設定的目標，使之既有的

更未能考慮公共財務永續的問題。而民眾

部份生活能力仍能繼續在生活中表現，可

能負擔的財務能力有限，對於長期照護服

以改善生活功能，以及延緩退化速度，進

務品質的認識和選擇能力也有限，還無法

而達到節制長期照護費用上漲的目的。此

以自由市場方式決定提供者的存廢。因此

外，種種生活輔具與老年科技的發展，不

最近幾年政府鼓勵長期照護產業的發展，

應被當做是科技產業的商機而已，重要的

目前也開始對長照產業進行輔導，希望能

是如何利用輔具和老年科技，可以使居家

有助於提升長照產業提供者的服務品質和

或機構內的長期照護使用者利用這些工具

對長期照護政策的認識。

達到自立，減少照護人力的需求和負荷， 對於使用者也能提高自尊和生活品質，長

陸、如何減少長期照護需要風險

久而言達到節約費用上漲及財務永續的目

為了確保失能者可得到足夠的長期照

照護需求的一般民眾，更應及早開始初級

護保障，但又能使長期照護體系得以控制

預防，做好成功老化準備及預防疾病失能

費 用 上 漲 ， OECD 提 出 多 項 政 策 建 議

的發生，才是更為根本的解決之道。

社區發展季刊

153 期

標（Schulz, 2010）。因此，對於尚無長期

105

中華民國 105 年 5 月

專題論述

決定及支付制度，以及體制外私有財源和

柒、結語

公有財源的搭配，或是考慮服務提供設計 的財源整合以節約資源（例如在特殊場域

目前臺灣的長期照護服務法雖然通

考慮論人計酬的可行性） ，也是財務制度要

過，長期照護保險也已規劃多年，但朝野

考慮的。最後則是必須提升所有民眾對於

與學界仍對於長期照護財源的看法仍莫衷

長期照護的認識，以及民眾的健康促進以

一是，是以目前仍未通過長期照護保險法

減少使用長期照護的風險，才是最根本能

及實施長期保險。從 WHO 或 OECD 對各

使長期照護財務永續的目標。

國長期照護政策的建議來看，首要是提升

本文主要針對部份長期照護財務永續

長期照護服務的可近性達到普遍涵蓋

議題進行討論，對於相關的財務問題無法

（universal coverage） ，而實施的財源機制

一一闡述與討論，例如財務世代分配的公

上，則需要依各國既有的醫療與社會福利

平性、家庭照顧義務承擔的合理性與挑戰

體制、國家經濟發展與生活水準、及福利

等。期盼本文能拋磚引玉，以提供各界對

意識型態，來決定適當的財源。從以上這

長期照護財務議題的參考。

三項考慮來看，當前最適合臺灣的體制確

（本文作者為亞洲大學健康產業管理學系

實是實施長期照護社會保險，因此作者建

教授）

議未來仍應實施長期照護社會保險制度。

關鍵詞：長期照護、財源、政策、永續發

其次從財源永續的角度，在決定主要長期

展

照護財源後，體制內長期照護給付項目的

參考文獻 吳淑瓊、江東亮。（1995）。臺灣地區長期照護的問題與對策。中華公共衛生雜誌 14(3), 246-255. Bambra, C. (2005).

Health status and the worlds of welfare. Social Policy & Society, 5,

53-62. Esping-Andersen, G. (1990).

The three worlds of welfare capitalism. London: Polity.

OECD (2011a). Where to? Providing fair protection against long-term care costs and financial sustainability. In: Help Wanted? Providing and Paying for Long-Term Care. Paris, OECD: pp.263-293. OECD (2011b).

Can we get better value for money in long-term care? In: Help Wanted?

Providing and Paying for Long-Term Care. Paris, OECD: pp.295-324. Schulz, E. (2010). The long-term care system for the elderly in Denmark. European Network of Economic Policy Research Institute, Berlin. 社區發展季刊

153 期

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中華民國 105 年 5 月

林依瑩

All In One 走動式照顧服務推動歷程

All In One 走動式照顧服務推動歷程 林依瑩

可以同時多照顧數人，但如此的期待，便 在開創之初，就設定許多的條件，如以失

壹、前言

能輕、中度為主，但老人若是輕中度，當 臺灣主要的長照政策為長照十年計畫

有活動能力，到托顧家庭整天就會待不

自 2007 年推動至今，雖然服務案量有成

住；托顧家庭需以自有房子為主，不能租

長，但社區/居家型的照顧服務無法提供完

屋，但家庭的休息場所，要符合無障礙，

整支持，所以外籍看護工已高達二十二萬

臺灣的居住環境又多以透天宅為主，一樓

多人，成為臺灣主要依賴的長期照顧人

通常為客廳，所以受托者若要上樓房間休

力，究其關鍵原因，各式服務量不足，且

息，就不符合無障環境的規定，因此需在

難以整合是主因，導致此現象的因素，分

客廳設床，但是客廳擺床是臺灣民俗上的

析如下：

大忌，因此，托顧家庭難尋，推動至今， 全國只有 32 個托顧家庭，服務 147 人。同

一、政府指導性的創新服務，發展之 路，困難重重

樣的，最近新推出的小規模多機能的創新

從居家服務、家庭托顧、小規模多機

務、日間照顧及夜間服務，但又限制夜間

能等各式服務的推動，政府的政策形成，

服務只能有使用日間服務的個案方能使

往往由專家學者參考國外經驗後，擬定政

用。夜間服務的開展原本就不易，但服務

策執行辦法，初步找數個縣市試辦後，就

未成熟期就限制收案對象，對創新服務而

全面實施。鮮少是在臺灣已有實作的成功

言，雖有政策資源協助，但政策的限制性

經驗後，再來擬定相關執行辦法。因此，

規範卻是服務無法健全開展的一大阻力，

常常在推動過程中，無法以真正的需求來

如此指導式的創新發展模式一再重蹈覆

發展。如家庭托顧初始設定希望是鄰里互

轍，實值得政府部門深度省思。

服務，希望可以讓個案多元組合居家服

助，希望是原本是家庭照顧者在家照顧， 社區發展季刊

153 期

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中華民國 105 年 5 月

專題論述

如失智症的居家照顧模式、關懷陪伴的專

二、擔心照顧服務員職業地位低賤化 ，限縮服務發展，忽略了個案的 真實需求

業化（非只是一同陪看電視） ，洗澡、移位

自推動長照十年計畫以來，照顧服務

灣的居服的督導管理階層，如居服督導、

人力的短缺一直是重大議題，為避免照顧

機構主管，多數缺乏現場服務經驗，因此

服務員淪為臺傭，居家服務的內容就開始

，無法貼近個案真實需求，甚而忽略了服

限縮家事服務的範圍，甚至曾有縣市是全

務模式研發的重要性。再加上全臺照顧服

面禁止家事服務的提供。但是，家事服務

務人力不足，所以我們常見居服單位運作

佔個案居家服務 6 成以上的需求，因此，

的重點主要將長照中心派來的個案儘快媒

面對民眾的需求，政府應有對策來解決，

合照顧人力，照顧服務模式的發展則非重

如鼓勵民眾自費使用，而非排除。對民眾

點。

、備餐技巧的提升等照顧模式卻往往不是 關注的重點。究其主因，主要是目前全臺

而言，因為這是來自政府補助的服務，並 合關係，政府只提供局部的服務，一旦個

四、時數的補助模式，服務時段化， 致服務人力時薪化

案的真實需求增加了，政府補助服務難以

現在居家服務中一個家庭是由一位服

滿足，民眾就會捨棄政府的補助，寧願自

務員服務，服務以時段制方式進行，約 1-3

費聘用外籍看護工，這也就是為何臺灣民

小時，服務時間及人力僵化無法彈性運

眾如此依賴外籍看護工的主因。對現在當

用，也無法依照個案需求提供一天多次服

下的照服員而言，多是樂見不需提供家務

務。但人的需求，如三餐、吃藥、換尿布、

服務的，畢竟這是勞力型的服務，所以居

皆有它的時間性，非能一個時段就能完全

服提供單位亦未積極發展個案需要的家事

滿足。另外，照顧人力的薪資也多以時數

服務或其他服務，但如此限縮服務項目，

計算之，因為個案的狀況是處於變動性

照服員的專業形象並未因此而提升，仍是

的，常因臨時住院、外出暫停服務，或請

以中高齡就業的族群為主，全臺仍是照顧

外籍看護工、送至機構、死亡結案，當月

服務員人力荒。

服務時數即會變動，薪水即跟著變動。因

非全自費，所以供需之間呈現不對等的媒

此，目前照顧服務員多為中高齡就業者，

三、著重行政專業的管理，長期忽略 服務模式的研發與發展

甚而是弱勢就業者。以弘道為例，在過去

現有的居家服務推動，往往著重行政

歲，其中有約 5%的照服員處於負債狀態，

專業的管理，如以派案的時效性、行政報

每個月都需接受法院的強制執行扣繳部份

表的填寫、電訪、家訪的執行度、抽查監

薪水。

聘 用時 薪制 的照 服人 力平 均年 齡為 51

督為管理重點，但居家服務的服務模式， 社區發展季刊

153 期

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中華民國 105 年 5 月

林依瑩

All In One 走動式照顧服務推動歷程

而，缺乏照顧服務管理、訓練的外籍看護

五、照顧服務社會福利依賴化，缺乏 自費機制

志，2012） ；且申請有外籍看護工的家庭一

因著現有的居家服務發展的局部化，

律無法申請政府提供的長期照顧服務。形

所以民眾自費意願低落，以弘道為例，民

成國內目前運用長照服務的家庭服務未完

眾只有 3%願意再多自費購買傳統居服。所

整，運用外籍看護工的家庭自求多福兩種

以，整體的居服樣態為政府補助多少，民

消極的態勢。表面看來雙軌制的長照服務

眾用多少，形成一個福利依賴化的局面。

並無太大影響，但在國內如火如荼整備長

在這之間，不單民眾依賴政府的補助，全

照保險的同時，即可清楚看見兩種資源互

國提供居家服務的 168 家非營利組織，多

相排擠牴觸，在高度依賴個別聘僱外籍看

數認為承接政府委託是幫政府做事，而非

護工的同時，也徹底阻礙了本國長期照顧

組織自發性的服務發展，所以政府補助多

服務的發展。

工並無法全面解決家庭照顧問題（顏瑋

少，就做多少，若未補助，多就不執行。

為破除現行長照僵化的服務提供模

如政府未補助照服員交通服務時間，所以

式，弘道老人福利基金會於 2013 年 7 月開

多數照服員在服務過程的交通時間是不計

始推動「All In One 走動式照顧服務（以下

算薪資，甚而交通費是自理。在自費服務

簡稱 AIO） 」 ：以單一集合式住宅或集中型

的發展上，因為照服員人力不足，政府核

的社區為服務區域，運用團隊式人力在社

定的服務案媒合不完，所以居服單位也無

區中有長照需求者間提供一天多次式的走

誘因多推自費服務，因此，居家服務的樣

動照顧服務，以責任制的方式滿足個案及

態長期處於人力媒合的處理，營運模式多

案家的需求，讓需求者可以獲得適切的照

仰賴政府的補助模式，長期在困境中發展。

顧服務。團隊人力包括本國照顧人員及外 國看護工，運用完整的職務分工讓本國照

貳、弘 道 老 人 福 利 基 金 會 推 動 All In One 走動式照顧服務 之歷程

服員能發展專業職能建立專業形象；也透

政府自 2007 年開始推動『我國長期照

畫」促成了 AIO 走動式照顧服務的開展。

顧十年計畫』，已延伸至「我國長期照顧

此方案 2013 年 7 月率先在新北市及臺中市

十年計畫－101 年至 104 年中程計畫」 （行

先行試辦，2014 年 1 月延伸至高雄市、2015

政院，2012）以來，雖向正確之社區式居

年 1 月屏東縣、2015 年 8 月彰化縣，預計

家式長期照顧目標邁進，但照顧服務發展

2016 年推動到臺北市。目前本會照顧秘書

速度緩慢且相關照顧資源缺乏整合，導致

/助理共 220 位，服務個案約為 1,157 名。

有需求的家庭只能選擇外籍看護工。然

最終期待此模式能提供民眾完整到位且優

社區發展季刊

153 期

過非營利組織統一聘僱管理提升外籍看護 工服務品質，並保障其人權。2013 年勞委 會通過「外籍看護工外展看護服務試辦計

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中華民國 105 年 5 月

專題論述

質安心的照顧服務模式，以支持老人能終

龐大照顧需求。以下為發展歷程的簡表（詳

老在宅，並成為臺灣主要的長照政策，健

見表 1） ：

全的快速推廣，方能因應臺灣快速老化的

表 1：All In One 走動式照顧服務發展歷程 期程

時間 2012.04

發想期

草創期

2012.05 2013.03 2013.07 2013.07 2013.08 2014.01 2014.10 2014.11

突破期 2015.01 2015.07 2015.08

內 容 於新北市「在地安養相關議題座談會」提出整合臺籍照顧服務員及 外籍看護工人力在社區進行 AIO 走動式照顧服務構想 與勞委會討論由基金會聘僱外籍看護工執行 AIO 走動式照顧服務 印尼泗水視察及面試外籍看護工 勞委會通過外籍看護工外展看護服務試辦計畫 弘道總會（臺中）及新北服務處 AIO 走動式照顧服務正式開跑 第一批印尼籍外展看護工來臺報到 弘道放棄高雄市政府委託居家服務，全面轉型 AIO 走動式照顧服務 跨國勞動力政策協商諮詢會議通過，家庭看護工喘息休假時間得申 請使用外展看護工服務 社家署召開「長期照顧十年計畫結合外籍看護工外展服務會議」決 議使用居家服務可同時使用外展看護工服務 弘道新北及臺中服務處整合推動長照十年計劃之居家服務及 AIO 走動式照顧服務 弘道高雄服務處重新承接長照十年計劃之居家服務，並將居家服務 及 AIO 走動式照顧服務做整合推動 弘道彰化服務處開展第一個 AIO 走動式照顧服務偏鄉模式 成服務人力流失，幸經二年多的努力，逐

此一多元且彈性的服務模式，致使原

步地調整後現已穩定且成功轉型。

以「時薪」聘用、提供僵化服務內容的照 顧人力管理制度無法妥善因應，故以「月

以弘道老人福利基金會臺中服務處屯

薪」聘用照顧服務員的想法因應而生，讓

區社區照顧服務中心轉型為例，居家服務

照顧人力每日有完整服務工時以創造更多

區域為臺中市太平區、大里區及霧峰區，

具有彈性的服務，也希冀穩定的薪資誘因

由 60 名照顧服務員提供 325 名個案服務，

能招募更大量的人才投入照顧行列。月薪

照服員大多為中高齡，在面對轉型的過程

聘用制度發展初期，因尚未建置完善的月

多數人為不理解甚至認為弘道與他們不同

薪照顧服務人力制度，忽略於提供穩定薪

心。故該中心放慢溝通的腳步，重點不再

資的同時，需同步考量工作安排、人才培

急於短期之內服務模式轉型，而是優先陪

育、福利措施及升遷規劃等機制，一度造

伴及培育這群具備服務能量及實力的中高

社區發展季刊

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林依瑩

All In One 走動式照顧服務推動歷程

齡照服員，自 2014 年 6 月起不斷與照顧服

資源連結等能力，讓團隊中從督導、居督

務員溝通及理解他們的疑惑，同時也培力

員到照顧服務員皆能發揮專長，以下則分

居家服務督導員突破現有框架增強評估、

別說明轉型歷程及作法（詳見表 2、表 3） ：

表 2：臺中服務處屯區社區照顧服務中心照顧助理及秘書轉型歷程 時間

內 容 於團督說明 AIO 轉型規劃及月薪制度。9 月團督再次說明月薪制度及調查 2014.06 意願。 由主任、組長與照服員進行個別面談，確認轉月薪意願，有 10 名照服員 2014.10、11 無意願留任故弘道依勞基法給予資遣費。 由主任、組長、社工/護理師與照服員進行第二次個別面談，初篩為全數 2015.09 留任(1/3 擔任照顧秘書、2/3 擔任照顧助理)。 照顧秘書人選進行複試，依個案照顧計畫安排、活動設計等面向製作簡報 2015.09 並報告。 教導全體照服員 E 化團隊，並進行線上操作。 2015.10 臺中服務處 AIO 共識團督 2015.12 全體照服員轉任為照顧助理及照顧秘書 2015.01

表 3：AIO 轉型後團隊的管理模式 管理 團隊

服務

薪資 福利

1. 由社工管理照服員調整為區域經營，由組長管理照助/秘 2. 由行政佈達轉為由下而上的團隊共識溝通，提案也由一線照助/秘層面思考 由過去社工、照服員各自服務個案，轉為強調內部團隊為照助/秘、社工、護理 師同時併入協調外在的長照及社區相關資源一同服務個案 1. 排班方式由過去填充式時數計為轉為一週工作 5 天，每天工時 8 小時（週一 至五、週二至六） 2. 由獨自服務個案承受身心理壓力轉為回歸評估案家整體狀況及需求以獨 立、協力（兩人以上）、輪流服務個案的多元方式 3. 過去代班情況甚少，現今運用空班與案家認識、交接班以使得代班次數增加 4. 過去服務場域僅限於居家，轉為月薪制後可因應個案需求轉換場域（如：個 案住院照助/秘至醫院以全自費的方式提供服務） 5. 開始承接居家喘息，以讓個案可接受同單位兩項以上的服務 1. 具備居家服務相關經驗，照顧助理 25,000 元、照顧秘書 29,000 元起 2. 依照服務里程數給予油資補助 3. 加班時數補休 4. 年終獎金最高 1.5 個月 5. 年資滿一年以上，依勞基法給予特休

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專題論述

升遷

傳統照服員除年滿 5 年得自行受訓轉任為居督員外，無明確升遷管道。而弘道 積極規劃照顧助理可依工作表現提升為照顧秘書、照顧指導員、社工員、企劃 等職務。

All In One 的服務內容以開放式方式

個案外出就醫或復健，以及豐富的社會參

來實驗發展，由個案或其親友或評估者依

與。二為不限居家場域的服務，居家服務

受照顧者之需求來規劃其照顧計畫，在二

場域傳統是以居家為主，一旦離開住宅環

年多實驗性的服務需求經驗中，歸納出七

境後，服務則需暫停或結案。但當個案住

大需求：

院時，若居家服務可以延伸至醫院服務，

1.陪伴型照顧服務：陪伴就醫、陪同

出院返家時，亦可銜接回居家服務，便可

購物、陪同旅遊、保護性看護、慶生、生

以建構無縫隙長照服務，因此打破居家場

命回顧等。

域的框架，是發展整合型服務的重要機

2.身體型照顧服務：沐浴清潔、翻身

制。在實際服務上，亦有失智個案，無法

拍背、排泄協助、換尿布、餵食服務等。

久待家中，需要大量活動，因此照顧服務

3.健促型照顧服務：肢體關節活動、

是天天出遊服務，帶著個案天天出遊，大 大紓解了家庭照顧者（年老配偶）的照顧

中風復健活動、認知學習療法、血壓。 4.全家型生活服務：代購物品、備餐

壓力。三為出院返家的照顧需求，如意外

服務、環境清潔、小孩照顧、花圃整理、

受傷、癌症手術等，一旦返家，社區服務

遛狗等。

的支持體系幾乎是不存在。2015 年八仙樂

5.照顧指導服務：提供家庭照顧者或

園塵爆意外事件，造成三百多位的燒燙傷 病患，出院後的居家照顧，面臨了很嚴峻

外籍看護工照顧技術知識上的協助等。 6.夜間居服：提供夜間長時照顧，另

的考驗。主責此次傷患後續照顧的陽光基

外搭配科技設備 call 服務系統提供夜間走

金會，與本會合作，培訓照顧秘書洗澡護

動照顧服務等。

理之技巧，成為此次傷患重要的居家支持

7.居家安寧：協助長者跟家人返家後

服務。 走動式照顧服務可依照個案的需求提

的安寧照顧及協助等。 除了上述七大服務項目外，有三種服

供一天單次或是多次性的服務，透過服務

務需求，實值得進一步探討。一為「零碎

人員以團隊合作的方式在個案間走動滿足

型需求」如陪過馬路（去菜市場、去教會

一整天的照顧需求。在個案生病住院整體

等） 、陪走至公車站搭車、陪上下樓，服務

照顧服務需求增加時，也可到醫院提供服

時間約在三十分鐘以內，服務時間過短，

務，而非暫停中斷服務。除此之外，走動

很少有單位願意服務，但若這些零碎服務

式照顧服務也突破目前長照服務使用資

可以有相對應的服務提供，可以協助服務

格、時間及項目限制，從以往僅針對個人

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林依瑩

All In One 走動式照顧服務推動歷程

的照顧，延伸到整個家庭的實際需求來提

中有長照需求者間走動，讓個案可以依照

供協助。

所需選擇不同的照顧模式，而不再是迫於 無奈地選擇入住機構或是聘請 24 小時間

因服務的提供不再僅只是界定於「服

家庭看護工。

務到時間結束」而是界定在滿足個案的需 求為目標，能夠讓服務人員更用心地去了

All In One 走動式照顧服務已從傳統

解個案真正的需求，進而滿足其需求，也

的居家服務，發展出以全人、全家的照顧

因此走動式照顧服務能夠依照個案的真正

模式，但照顧服務不單只有走動式居服，

需要有許多創新服務產生。例如：起初服

亦還有連結其他服務，如到宅用藥、居家

務為陪伴就診打營養針，透過每日的陪談

護理、交通接送、日照服務等相關服務的

長輩生活找到支持，也增加外出公園運動

需求，如何進一步整合成個案可以順暢使

的意願，從過往的不安、猜忌到現在親和、

用的服務套餐，則是未來的重要課題。除

友善，照顧計畫由原本的陪伴就診增加為

了完善的整合式照顧服務外，亦應發展個

外出進行健促活動；也有個案剛開始請走

案的豐富生活，如旅遊、家庭親情的維繫

動式服務去單純協助打掃，了解到服務人

互動、購物、美容、圓夢等，讓個案除了

員的專業後改由提供長輩健康促進及沐浴

照顧服務外，仍可以享有馬斯洛需求理論

等身體照顧服務，長輩也從足不出戶到願

的五要素：生理、心理、社交、尊嚴及自

意跟服務人員一起去郊遊。

我實現的長照生活。 現行居家服務與 All In One 走動照顧

走動式照顧服務破除現行長照僵化的

服務的比較分析，詳如下頁表 4：

服務提供模式，照顧服務人員以多元的方 式提供單次或多次服務，規劃人力在社區

照顧 服務

豐富 生活

圖1 社區發展季刊

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專題論述

表 4：「現行居家服務」與「All In One 走動式照顧服務」比較表 政府現行居家服務 All In One 走動式照顧服務 須符合長期照顧服務對象資格： 有長照需求者即可來電提出申請 服務對象 65 歲以上的老人或 45 歲以上領有身心 障礙手冊者 已有服務 全臺灣 新北市、臺中市、彰化縣、高雄市、 區域 屏東 一個家庭由一個服務員服務 依照個案的需求提供一天單次或是多 服務一次約兩小時 次性的服務，可透過服務人員在個案 無法依照個案需求提供一天多次服務 家間走動滿足一天的需求 服務內容 《服務時間僵化，無法彈性運用》 《服務時間彈性，可與其他個案間互 相搭配，比如幫爺爺煮完午餐，前往 下一個家庭協助長輩沐浴，然後再回 來幫爺爺收拾餐盤》 依照失能程度提供時數，輕度 25 小時 星期一至星期日，一天服務時數無限 服 務 時 內、中度 50 小時內、重度 90 小時內 制，均可依需求調配（實際服務依諮 間、時數 詢後而訂） 服務核定 需經過長照中心評估通過才可服務 有需求者即可使用 方式 社工員到家了解需求提供服務計畫書 項目

半年檢視一次服務需求與評估 隨時依個案需求調整服務內容 變更服務 《例：個案臨時住院就須暫停服務， 《例：個案臨時有陪同就醫或住院看 內容 若有醫院照顧需求，則不可提供》 護需求，可調整；原是家事服務，可 依個案狀況調整為健康促進服務》 一般戶：補助時數內每小時 60 元 一般戶：全自費（依照月費） 付費方式 中低戶：補助時數內每小時 20 元 經濟困難者，協助連結相關資源提供 低收入戶：補助時數內免費 服務 1. 身體照顧服務：包括協助如廁、沐 1.陪伴型照顧服務 浴穿換衣服、進食、服藥、翻身、 2.身體型照顧服務 拍背簡易被動式肢體關節活動、上 3.健促型照顧服務 下床、陪同運動、協助使用日常生 4.全家型生活服務 活輔助器具及其他服務。 5.照顧指導服務 服務項目 2. 家務服務：包括換洗衣物之洗濯與 6.夜間居服 修補服務對象生活起居空間之環境 7.居家安寧 清潔文書服務、餐飲服務、陪同或 代購生活必須用品、陪同就醫或聯 絡醫療機構及其他相關服務。 照服員 無系統的發展，少數照服員有五年資 照顧助理照顧秘書（亦可轉任社工、 社區發展季刊

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項目

All In One 走動式照顧服務推動歷程

All In One 走動式照顧服務

政府現行居家服務

職涯規劃 歷後擔任可擔任月薪職「居服督導員」企劃、資發相關職務）照顧指導員 督導主任 時薪人員為主，薪資依個案狀況（如 照服員薪 暫停服務、結案）而會有服務時數而 資 浮動，薪資因而不穩定。 服務人力 一 位照 顧服務 員單一 主責 其個 案服 運用型態 務。 服務成就 低 1.工作層次：單純提供個案已核定服務 感 項目，有任何服務問題由居服督導協 助處理，無自主規劃、思考能力與職 能增進機會。 《無法及時因應服務需求溝通》 2.心理層次：只是一份工作，易失去追 求成就熱情。 服務專長 低 提升 每年固定在職訓練時數，非因需求多 因規定接受訓練。

月薪、年休假，並按照考核狀況調整 薪資《薪資穩定有保障，工作時間依 勞基法規定》 一位照顧秘書搭配一位照顧助理 或兩位照顧秘書同時一起到案家服務 高 1.工作層次：提供服務給個案外，在服 務的推廣、個案及家屬的溝通及問題 解決層面也是工作重點，另外需協助 到行政報表計算等事項，增加職業職 能。 2.心理層次：可看見自己服務提供後個 案的正向改變，有成就感。 高 依照自己在能力上缺少的部分進行提 升，除了固定的會內會外訓練，同儕 團隊的學習更加重要。 高

專業服務 低 形象建立 外籍看護 居 家服 務與外 籍看護 工的 服務 為互 提供外籍看護工符合勞基法及具人權 工議題 斥，聘有二十四小時的看藉看護工， 式的勞動條件，如擁有獨立的居住宿 不得申請居家服務。 舍、可獲得前職與在職的專業照顧訓 練。 財務 依賴政府補助經費，自費比例非常低。 結合政府居家服務補助，並積極開發 自費服務。 居家服務的服務計畫，則可讓單位接案後

參、建議

與個案及家屬共同擬定服務之頻次、時間 針對目前居家服務的發展，若要建立

並進行服務安排後照會長照中心。民眾欲

整合的機制，首要是推動長照中心的評估

使用非政府居家服務補助的項目，則可選

採「包裹式評估核定」 ，針對個案的失能程

擇自費使用另簽契約及填寫服務報表，不

度及需求，僅需核定每月補助時數及項

列入核定補助時間的扣抵，亦不申請政府

目，無需再核定服務的頻率，如下頁圖 2。

的資源。若非自聘外籍看護工，且每日接

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中華民國 105 年 5 月

專題論述

受服務時間未超過 12 小時之民眾或家

計畫書。一個可以永續的長期照護體系，

庭，亦可符合居家服務補助資格，使不同

必須是一個公、私協力、正式與非正部門

性質的照服人力做彈性的調派，不論對於

相互支援、相互整合的體系。增列服務協

本籍或外籍的使用者來說，都是有幫助的

調者，可以發揮熟悉社區資源之特性整合

（外籍不再僅一對一，而本籍也有工作機

個案所需之服務資源，與社區不同提供服

會） 。更重要的是，若此外籍/本籍人力（建

務單位協調與聯繫，單一對口安排個案所

議可採 1：5）整合人力可以普及運用，將

需各項服務，方能落實整合式照顧、無縫

有效降低臺灣對外籍看護的依賴。

隙服務的優質社區服務模式。（詳見圖 3） （本文作者為弘道老人福利基金會執行

未來，臺灣長照服務的發展，應修改 目前以時數（論量）模式，改以論人計酬

長）

的為長照服務模式的運轉核心，並在長照

關鍵詞：長期照顧、居家服務、All In One

管理中心及各式服務之間增列「服務協調

走動式照顧服務、論人計酬、外

者」 ，依據個案核定之經費補助額度，以及

籍看護工

個案其他自費或特殊需求，擬定個別服務 附件 1-2

臺中市長期照顧管理中心（西區站） 服務提供單位照會回覆單 列印日期:103/11/05 服務提供單位 財團法人弘道老人福利基金會 服務項目 居家服務 個案姓名 照會日期 103/11/03 需求數量：30 小時/月 補助數量：30 小時/月 數量 自付數量：0 小時/月 補助+自付=使用數量：30 小時/月 服務費 單價：200 補助比例：70% 費用 政府補助費用：4200 部分負擔費用：1800 自付費用：0 以週計算： 天/週 小時/天（5 週/月） 服務頻率 以月計算： 天/月 小時/天 服務內容

身體照顧服務：穿換衣服、上下床、其它服務（陪同洗腎） 。 家事服務：陪同就醫或聯絡醫療機構。

照會注意事項

圖2

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林依瑩

All In One 走動式照顧服務推動歷程

圖3

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中華民國 105 年 5 月

專題論述

參考文獻 行政院。(2012)。我國長期照顧十年計畫－101 年至 104 年中程計畫。 http://www.mohw.gov.tw/cht/DONAHC/DM1_P.aspx?f_list_no=581&fod_list_no=1402 &doc_no=3411 顏瑋志。(2013)。就業安全半年刊。建立外籍看護工多元聘僱模式－淺談外展看護服務 試辦計畫。 http://www2.evta.gov.tw/safe/docs/safe95/userplane/half_year_display.asp?menu_id=3&s ubmenu_id=526&ap_id=17466

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中華民國 105 年 5 月

陳柏宗

由日間照顧中心到多元照顧中心的設置與發展

由日間照顧中心 到多元照顧中心的設置與發展 陳柏宗

過長期照顧服務法，將小規模多機能此種

壹、前言

整合式服務明定於社區式服務當中，使居 提供老人及身心障礙者居家式與社區

家、社區與機構住宿等服務能有機會因應

式服務，並建構整合性與連續性照顧模式

接受照顧者與家庭照顧者的需求，提供多

已是我國福利政策綱領下所明訂的發展方

元與整合性的在地服務，並在法源上取得

向；而如何建全長期照顧體制，充實長照

提供服務的依據，此即為多元照顧中心之

服務人力與資源，強化服務輸送體系，更

設置原由。因此，在原有日間照顧中心的

是我國近年來在立法與行政上積極努力進

服務基礎上，衛生福利部社家署於 104 年

行規劃與建構的重要課題。

將 22 家日間照顧中心擴大服務使轉型成

日間照顧中心自民國 96 年被明訂於

為多元照顧中心，並預訂於今年 105 年計

老人福利法的社區式服務當中，是我國推

畫再開辦 18 家多元照顧中心，使全國能有

動長期照顧十年計畫內的重點工作，亦為

40 家多元照顧中心來優先示範小規模多

我國推動長期照顧在社區內進行服務輸送

機能此種多元整合性的照顧服務方案。

的重要基礎建設；日間照顧中心在政府歷

綜觀近八年來日間照顧中心與多元照

經 8 年來的努力推展，至 104 年 12 月底在

顧中心的發展歷程，可以了解到我國從以

全國已達到 177 家日間照顧中心的設置，

往的居家式與機構式的服務提供，不僅致

未來更將朝向一城鄉一日照的目標邁進，

力於朝向社區式服務來進行建構，更開始

其不僅已是使老人獲得在地社區照顧服務

對於多元整合式的服務提供進行嘗試與推

的重要來源，更為減輕家庭照顧者負擔的

展，此兩種社區式服務提供，對於滿足受

重要支持。

照顧者與家庭照顧提供者的需求應是有所

藉由日間照顧中心多年來推展營運的

助益。藉由日間照顧中心延伸到多元照顧

服務成果與經驗累積下，政府在 104 年通

中心推展過程的審視，亦有助於彰顯其在

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中華民國 105 年 5 月

專題論述

顧者的生活內涵，亦使日間照顧中心能夠

長期照顧體系上的定位與價值。

確實且具體的融入到受照顧者生活所在的 社區環境。

貳、日間照顧中心的設置與發展

二、連續性照顧體系的串接

日間照顧中心是我國推動社區照顧最 重要的基礎建設，其不僅是長期照顧十年

目前日間照顧中心的收案來源係以中

計畫推展重點，更是在社區內正式照顧服

心所在的社區為主要範圍。因此，日間照

務輸送的端點（吳玉琴等，2014） 。日間照

顧中心往往必須與在地社區組織或關懷照

顧中心服務提供模式並不存在於我國國民

顧據點維繫良好互動關係，此有助於中心

以往生活的經驗當中，更跳脫了傳統僅由

與健康的社區居民或長者進行日常互動，

家庭或機構來提供高齡或身心障礙者照顧

亦有助於中心及早介入對於社區內亞健康

服務的模式，此種生活文化的背景使得該

的居民提供健康促進與保健預防的協助。

照顧服務模式的推展在現實實務中顯得更

另對於在日間照顧中心持續弱化或轉變成

加困難（李孟芬等，2013） 。然而藉由衛生

為重度失能或失智的受照顧者而言，中心

福利部與中華民國老人福利推動聯盟在日

亦需要與社區內長期照顧機構或護理之家

間照顧中心籌設與營運階段導入跨領域專

合作，以便能提供後續轉介與銜接服務（陳

業輔導機制，以及參與經營的組織團體共

柏宗，2011） 。此種結合在地社區組織與機

同努力下，使全國的日間照顧中心由 97

構，共同守護社區內輕度、中度與重度等

年的 31 家成長至 104 年底的 177 家，其不

不同程度失能與失智受照顧者所提供多樣

僅是數量上的成長，更提升了照顧服務的

化的銜接服務，使日間照顧中心開始串接

品質，建構起整體長期照顧服務輸送體

起在地連續性照顧服務網絡，更有助於使

系，並具體落實下列照顧服務的意涵：

受照顧者能獲得持續經營在地生活與互動 的契機。

一、照顧社區化理想的實踐 三、單元照顧的具體落實

日間照顧中心設置的理想之一，便是 希望能落實長期照顧設施成為受照顧者生

在近年來強調單元照顧的概念導引

活所在社區中的一環，其不僅需要融入在

下，新設日間照顧中心多已捨棄傳統集體

地的社區，更重要的是協助受照顧者能夠

大空間環境設計與共同活動帶領的模式，

延續原有社區內的生活，因此目前日間照

而是採取控制每個單元約十至十五位受照

顧中心於籌設計畫階段便需要調查現有周

顧者，且每個日間照顧中心設有二至三個

遭社區可使用之社區資源，在開辦營運後

照顧單元的模式來進行設計，藉由個別單

亦會運用社區內部與周遭資源來辦理受照

元在實質空間的具體界定與環境形塑，將

顧者的日常活動，其不僅有助於豐富受照

受照顧者依不同程度的失能與失智狀況來

社區發展季刊

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中華民國 105 年 5 月

陳柏宗

由日間照顧中心到多元照顧中心的設置與發展

加以分組，並在個別單元內進行生活的陪

施，在目前社區內正式服務輸送體系當

伴與照顧服務的提供。此種單元照顧的實

中，是能進一步藉由個案管理來整合不同

踐，有助於受照顧者與其他伙伴更緊密的

專業領域評估、記錄，並據以擬定可行的

生活互動，更有助於使受照顧者在單元內

照顧計畫來提供給受照顧者個別化生活照

經營自我生活，提升受照顧者生活品質與

顧與協助的重要措施。

所獲得的照顧服務品質。

六、安全照顧環境的推動 四、自立支援生活的促進

為提供受照顧者一個安全無虞的生活

藉由無障礙環境與自立支援概念的導

照顧空間，現有日間照顧中心的開辦，在

引，目前新設日間照顧中心內均設有無障

一般既有建物均需依照建築管理相關規定

礙廁所盥洗室與簡易淋浴設施，並設有開

辦理建物變更使用，配合消防與室內裝修

放式廚房，其目的在於使受照顧者能在中

審查，並依審查結果據以進行建物改建與

心內發揮自我最大的生活自立能力，並協

設施設備的設置，使成為符合現行法規的

助導引進行生活復健，來促成基本個人生

安全環境來提供日間照顧服務；同時亦須

活自立與自理能力。因此，在目前日間照

配合定期評鑑、公共安全檢查與消防安全

顧中心的受照顧者，無論是失能或失智，

檢查，充份杜絕建物在取得使用執照後的

均不會接受到如以往機構內對於人身不當

違法增建，避免受照顧者在未經簽證與審

約束或包尿布等消極措施，更不會有終日

查的危險環境中活動。此種對於建物環境

臥床的狀態，反而是積極協助受照顧者能

安全與合法的堅持，不僅使日間照顧中心

在照顧服務的支援下，使獲得最大的自立

成為受照顧者能安全且安心生活的場所，

能力，進而維護受照顧者的尊嚴。

更能鼓勵建築師能對日間照顧中心的設計 案提供更具前瞻性的想法與理想的實踐。

五、個別化生活照顧的提供 七、失智症患者生活照顧的平臺

在現有的日間照顧中心當中，每一位 受照顧者皆有屬於自己專屬的個別照顧計

由於高齡人口不斷攀升，失智症患者

畫，其中包含對於被照顧者的各項評估，

的照顧已成為社會必須面對的問題。以往

亦訂定有現階段提供照顧服務所擬達成的

失智症患者由於家人害怕走失，顯少有機

目標。其內容除了傳統護理與社工的評估

會外出家門延續受照顧者的社會互動；但

與照顧計畫，部份甚至包含復健與營養等

若在機構接受照顧，也常常會被約束，其

跨專業的介入評估與處置，使受照顧者能

接受照顧的情境並非我們所樂見。藉由近

獲得較為周全的評估並獲得妥適的整合性

年來日間照顧中心的普遍設置，往往同時

照顧與服務。日間照顧中心此種對於受照

接受失能者與失智患者來接受照顧，不僅

顧者提供個別化生活照顧計畫的擬定與實

使失智症患者能開始走出家門在社區內接

社區發展季刊

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中華民國 105 年 5 月

專題論述

受照顧，也使提供照顧者逐漸了解如何對

此種單一照顧服務項目的提供，並無法滿

應失智症患者在生活上的各種需求，提供

足受照顧者與提供照顧者實際生活上的多

適切的生活照顧與陪伴，使失智症患者開

樣化需求。因此，在政策與照顧服務輸送

始在日間照顧中心獲得穩定的生活節奏，

的規劃上，需要以受照顧者原本已熟悉的

同時能開始累積我國對於失智症照顧的經

生活環境中，再嘗試提供更為多元整合且

驗與了解（傅中玲等，2015） 。此外，亦能

具有彈性的服務提供，以便對於受照顧者

有效降低家庭提供照顧者的壓力與負擔，

實際生活上多樣的需求有所對應，此即為

使患者能持續在家中生活，並獲得在地老

小規模多機能服務提供方案的濫觴。

化的機會。

參、多元照顧中心的設置與發展

八、在地照顧文化的形成 有鑑於日間照顧中心在不同社區的生

小規模多機能基本的立足點在於以受

活背景與文化差異，如都會區與鄉村區、

照顧者與家庭提供照顧者的角度，積極思

山地部落與近海漁村之差異等；加上日間

考照顧服務的提供如何能在受照顧者所熟

照顧中心所強調融入在地社區；並考量照

悉的生活環境內，對應真實生活上的多樣

顧服務提供單位本身亦有自己的組織文

的需求。在日本所論述的小規模多機能在

化，此三種因素交互作用使得現有日間照

概念上係指提供受照顧者在社區中另一個

顧中心在累積提供照顧服務的經驗中，逐

「家」，而這個家與受照顧者原有的家彼此

漸形成與在地社區生活融合的照顧知能，

間能互相支援，且能因應受照顧者的需求

也會逐漸形成該中心特有的在地生活照顧

在兩者之間相互往返，使受照顧者能獲得

文化。此種生活照顧文化之形成有助於使

妥適的照顧與服務（小規模多機能ホーム

受照顧者能延續原有居家與社區生活，亦

研究会，2008；苛原実，2011） 。在提供照

有助於使在地社區居民了解日間照顧中心

顧服務的內容方面，則是藉由小規模多機

的運作，並逐步形成提供受照顧者在日常

能此種在社區中受照顧者所熟悉的生活環

生活中，亦能在社區內獲得協助與服務的

境內，能同時提供受照顧者使用日間照

機會，進而形成在地社區的照顧文化，更

顧、居家服務與臨時住宿（夜間住宿）等

有助於受照顧者在地安養與友善照顧環境

三種以上的服務，提供服務的照顧服務員

的形塑。

能同時共享受照顧者的資訊，並在為個案

藉由現有日間照顧中心的規劃設置與

量身打造的照顧計畫下提供適切的照顧服

經營對於前述八項照顧服務意涵的具體呈

務。

現，雖然已將國內受照顧者的生活逐步拓

在日本社區內提供小規模多機能的類

展到原有社區生活的延續，但站在受照顧

型一般可區分為四大類，分別為宅老所設

者與家庭提供照顧者的角度上，日間照顧

施型、日間照顧中心延伸型、團體家屋併

社區發展季刊

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中華民國 105 年 5 月

陳柏宗

由日間照顧中心到多元照顧中心的設置與發展

設型與複合型等（三浦研，2003） 。在臺灣

需要管理經營者予以妥適規劃與考量，尤

由於日間照顧中心發展較為普及與完備，

其在現行的勞基法的制度下，如何能獲致

因此，在我國目前主要由既有的日間照顧

營運收支的平衡，極需加以詳細考量。另

中心來推展小規模多機能的照顧服務方

一方面由於目前大多數的多元照顧中心係

案，並將其更名為多元照顧中心以示區

以既有日間照顧中心來進行改造提供服

別，其目的在於實踐提供受照顧者在社區

務，然而受照顧者臨時住宿所使用像家一

內第二個家的選擇，並藉由日間照顧、居

樣的相關範圍，在活動空間的尺度上往往

家服務與臨時住宿等三種基本照顧服務，

會較原有整體日間照顧中心的空間尺度為

亦可再延伸提供其他社區照顧服務，如餐

小，加上受照顧者本身的生活背景、屬性

食服務、交通接送與沐浴服務等，使受照

的差異性，在實務運作上，依三浦研（2006）

顧者能在多元照顧中心中獲得穩定與妥善

所歸納日本以往小規模多機能運作的經

的生活照顧，並使家中提供照顧者能真正

驗，兼併考量我國目前發展狀況，應有下

獲得喘息與壓力舒解的機會，進而使受照

列照顧服務的重點與特色須要加以重視與

顧者能獲得持續在地生活與老化的機會。

考量：

在我國多元照顧中心目前的設置規範 顧者，且一週住宿不得超過三日，每間寢

一、考量受照顧者原有居家生活的延 伸

室的面積則需達到 7 平方公尺以上。因

有鑑於受照顧者均來自不同的家庭，

此，在既有的日間照顧中心中擬轉換成多

本身亦有相當不同的背景與屬性，甚至連

元照顧中心此種小規模多機能方案，應要

生活的節奏與居家生活的習慣亦相當不

能明確指認出作為臨時住宿的場所與範

同；因此，在擬定受照顧者使用臨時住宿

圍，並應有適當的阻隔圍蔽，以確保受照

的照顧計畫時，便應要能透過居家服務與

顧者的隱私。然而也因為是國內初次開辦

個案家訪對受照顧者原有的居家生活內容

小規模多機能此種照顧服務方案，對於寢

與習性有所掌握，並在提供臨時住宿過程

室隔間應以何種方式來進行空間的區劃與

中盡可能符合受照顧者居家生活內容與節

阻隔，以能確保受照顧者的隱私且避免照

奏的掌握，方能使受照顧者安心穩定的在

顧過程中彼此互相干擾，仍待進一步探討

中心內接受服務，並減少彼此間相互干擾

與改善。

的負面影響。

訂定為臨時住宿最多可同時留宿四位受照

由既有的日間照顧中心轉換成為多元

二、提供受照顧者妥適的餐食服務

照顧中心並非易事，目前我國仍在發展初 期。在照顧人力的調度上，如何能使多元

由於受照顧者本身健康狀況差異的不

照顧中心能有足夠的人力，以便能開始辦

同，在餐食的選擇上必須要能有所掌握，

理 24 小時全年無休且無間斷的服務，往往

特別是受照顧者在原有家庭中的用餐狀況

社區發展季刊

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中華民國 105 年 5 月

專題論述

往往與平時在接受日間照顧的過程中有所

下來接受臨時住宿的受照顧者，在面對原

不同。因此，除了考量受照顧者本身身體

本諾大且熱鬧的場所，往往會造成其感受

狀況及進食與咀嚼的條件外，亦需要藉由

到空間的空蕩感，甚至造成落寞感受的負

居家服務與個案家訪的介入，來了解受照

面影響。為考量此點影響，提供照顧者應

顧者本身喜好的餐食狀況，並對於受照顧

要能在夜晚適當控制受照顧者活動的範

者用餐過程的狀況與反應有所觀察與掌

圍，並將範圍內的空間與傢俱進行適當的

握，使受照顧者能在用餐過程中感受到愉

調整，以形成溫馨的居家生活場所，減少

悅的心情。

此種負面影響的空間感受。

三、提供受照顧者易於辨識與掌握的 空間

五、考量空間彈性使用並確保私密性

對受照顧者而言，雖然多元照顧中心

明確規定晚上提供給受照顧者的寢室，在

本身為受照顧者在白天生活上所熟悉的活

白天不能提供給其他受照顧者進行其他活

動場所，但在夜暮低垂燈光照射下，原本

動來使用，也因此保留了寢室隔間或隔屏

白天所熟悉的空間未必仍對受照顧者同樣

在設置上的彈性，甚至提供服務單位亦可

形成能夠辨識與掌握的場所。為此，當提

選擇彈性收納的床舖來提供服務，使寢室

供照顧者擬在夜晚提供照顧與服務時，應

空間能發揮最大彈性使用的功能。然而如

要重新審慎檢視個別不同屬性空間在燈光

何在發揮彈性使用之餘，使接受夜晚住宿

與傢俱擺設上的辨識性，使個別空間的屬

服務的受照顧者仍能確保良好私密性，以

性讓受照顧者能很容易進行辨識與掌握，

維護應有的住宿生活品質，是提供照顧服

進而使其能安心在此居住，並安全的在其

務單位所必須考量重點。

在多元照顧中心現有規範當中，並未

中活動。如客廳與餐廳等不同傢俱擺設特

六、受照顧者特殊需求的對應

徵的強化、臥室的隱私與內部寢具的舒 適、廁所照明的強調等。

面對受照顧者多樣生活的需求，提供 照顧者在多元照顧中心內臨時住宿，應要

四、白天與晚上空間氛圍的控制

能對於受照顧者個別較為特殊的需求有所

在國內現有多元照顧中心的場所，大

對應與服務的提供。如受照顧者本身為中

部分在白天都足夠提供三十位受照顧者來

度失能，卻有洗澡需求的對應；或如受照

接受日間照顧服務的使用，並且往往設有

顧者為失智，卻有著定時要去上洗手間的

二至三個單元來提供不同單元群組的活動

需求對應；甚至對於無法獨自上下床的受

進行，其熱鬧與互動之頻繁可見一般；然

照顧者，如何藉由電動床鋪與輔具的協

而當到了夜晚大部分的受照顧者都回他原

助，使受照顧者上下床的需求能獲得良好

本自己的家之後，仍在多元照顧中心所留

的協助與安全的確保，均為需要個別化予

社區發展季刊

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中華民國 105 年 5 月

陳柏宗

由日間照顧中心到多元照顧中心的設置與發展

可藉此與在地社區居民進行密切互動。如

以詳細考量與對應。

由社區志工來進行庭園的認養與維護，使

七、提供居家生活的舒適性

受照顧者能在此合作平臺上獲得與社區居

為落實受照顧者在社區中另一個家的

民良好互動的機會，同時使受照顧者能在

具體實踐，多元照顧中心在夜晚臨時住宿

臨時住宿期間藉由戶外庭院的參與，降低

的運作，應要能積極導入居家生活的元素

對於居住的壓力。

與運作模式，使受照顧者能在其中獲得像

十、外出與社區互動的結合

家一般的自在感與舒適感。如夜間提供較 為舒適的抱枕，使受照顧者能享受較為悠

基於國內的日間照顧中心往往與在地

閒的居家生活；又如夜晚可換下白天正式

社區資源具有良好互動與結合的基礎上，

的鞋子與衣服，提供居家生活的拖鞋與較

多元照顧中心所照顧服務的受照顧者，在

輕便的衣著，使居家生活的舒適性能妥適

社區朋友或志工的協助下，是有機會能外

的導入並重現在受照顧者的生活當中，滿

出中心而到鄰近的社區環境內與居民進行

足受照顧者對於居家生活的須求。

更為緊密的互動。如晨曦或傍晚共同到公 園的散步運動，節慶至教會廟宇的活動參

八、居家活動的安排與對應

與等，藉由社區互動的參與結合，使受照

藉由多元照顧中心對於居家生活的導

顧者感受到在多元照顧中心內住宿的意

引，在受照顧者本身狀況許可下，提供照

義，也更加突顯在社區中另一個家對於提

顧者應可適度導入居家活動的安排，使受

升受照顧者生活品質的重要意涵。

照顧者本身能發揮其參與的能力，並藉以 豐富在中心內的生活內涵。如餐食的共同

十一、確保受照顧者的基本生活安全

準備、衣物的折疊與收納、被褥傢俱的協

在多元照顧中心主要接受照顧服務的

助整理、點心的共享與聊天等，使受照顧

對象均為輕中度的失能或失智的受照顧

者藉由居家活動的參與，減少住宿過程中

者，其本身在意外災害來臨時往往亦不具

的不安與緊張，進而提升居住的生活品質。

有自救的能力，然而多元照顧中心臨時住 宿方案在提供服務過程中照顧服務人力往

九、戶外庭院與環境的活用

往較為欠缺。因此，中心必需要在原本便

目前國內所開辦的多元照顧中心均為

已短缺的人力當中，努力使提供照顧者能

合法日間照顧中心的建物設施，為此戶外

熟悉消防逃生避難的演練，甚至是洪患避

空地與庭院多被完整保留下來，而非如傳

難的演練，以確保受照顧者不會由於意外

統建物到處違建充斥。也由於戶外空間環

災害受到損傷，確保受照顧者在災害發生

境的保留，有機會使多元照顧中心內的受

過程中的基本人身安全。 現有多元照顧中心的規劃設置與經營

照顧者能參與戶外庭園的園藝工作，甚至 社區發展季刊

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中華民國 105 年 5 月

專題論述

對於前述十一項照顧服務的特色與重點均

一個像家一樣的環境來接受多元與整合性

已有一定程度的對應與呈現，已使我國的

的照顧與服務。

社區照顧在原有日間照顧中心的基礎上，

此點亦呈現出未來無論是日間照顧中

使受照顧者不僅能走出家門，來到中心延

心或者是多元照顧中心的規劃設置與服務

續以往的生活，促進自立行為與他人生活

提供，亦將逐步與居家照護與在宅醫療相

的互動；更能在社區中擁有第二個家，使

結合，使受照顧者生活在居家與社區的環

獲得像家人一般的陪伴與照顧，且更有彈

境中，能接受到醫療、照護、長期照顧等

性的提供照顧與服務，滿足受照顧者與家

相關網絡的綿密保護，使受照顧者獲得多

庭提供照顧者在真實生活中多樣化的需

元、整合性照顧服務，進一步朝向健康管

求。因此，藉由多元照顧中心的開辦，將

理與健康預防促進的方向發展。

更能使受照顧者能在社區中接受到無間斷

可預期在未來長期照顧保險制定實施

的生活照顧與服務，使照顧者持續經營在

之後，日間照顧中心與多元照顧中心勢必

地的生活，方有可能實踐在地老化與終老

將在社區照顧中扮演更為重要的角色，而

的理想。

目前發展的先例也都將成為未來進一步提 升長期照顧品質的重要參考，值得各界多 加關注並及早投入參與，以建構起我國完

肆、結論

整的長期照顧服務網絡，共同守護受照顧 藉由前述對於我國日間照顧中心與多

者生活應有的品質及生命的尊嚴與價值。

元照顧中心在規劃設置與發展歷程上的審

（本文作者為國立成功大學醫學院老年學

視，以及照顧服務提供過程所產生特色的

研究所助理教授）

探討，可以發現到從日間照顧中心延伸到

關鍵詞：日間照顧、小規模多機能、多元 照顧中心

多元照顧中心的服務連結，對於照顧服務 的提供已越來越貼近受照顧者的居家生 活，也越來越重視如何使受照顧者回歸到

參考文獻 李孟芬等（2013） 。長期照顧概論¬—社會政策下與福利服務取向，臺北市：洪葉文化。 吳玉琴等（2014） 。日間照顧經營與管理指南，臺北市：中華民國老人福利推動聯盟。 陳柏宗（2011） 。日間照顧中心空間規劃設計手冊，臺北市：中華民國老人福利推動聯盟。 傅中玲等（2015） 。失智症照護，臺北市：華都文化。 三浦 研（2006）。 “小規模多機能型福祉拠点” の計画—地域密著型サービスの場をど のように設えゐベきか，建築設計資料 106『小規模多機能福祉拠点—高齡者・障

社區發展季刊

153 期

126

中華民國 105 年 5 月

陳柏宗

由日間照顧中心到多元照顧中心的設置與發展

害者・児童の地域密著型サービス』 ，pp4-15，建築資料研究社，2006 年 9 月。 三浦 研（2003）。 “複合設施の計画：通所～一時居住～居住の一体的整備” ， 『生活視 奌の高齡設施 1 理念編』 ，pp206-219，中央法規，2005 年 9 月。 小規模・多機能ホーム研究会（2008）小規模多機能型居宅介護開設の手引き，東京都： 筒井書房。 苛原 実（2011） 。あなたが始める小規模・多機能ホーム，東京都：雲母書房。

社區發展季刊

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中華民國 105 年 5 月

專題論述

我國長期照顧十年計畫居家無障礙環境 改善服務之現況與未來發展 李淑貞．張家綺．周宇翔．蘇聖文

照顧需求，於 2007 年核定「我國長期照顧

壹、前言

十年計畫（以下簡稱長照十年計畫）」，服 我國居家無障礙環境政策發展萌芽於

務對象包括四類符合失能條件之失能者：

1980 年「老人福利法」與 1984 年「國民

65 歲以上長者、55 歲以上山地原住民、50

住宅社區規劃及住宅設計原則」 ；此時期僅

歲以上身心障礙者與僅工具性日常生活活

為宣示性條文，未有明確技術規範或獎勵

動功能失能且獨居老人（行政院，2007） 。

補助措施（何明錦、陳政雄、王武烈，

2008 年，內政部訂定「失能老人接受長期

2007）。內政部於 1992 年以「獎助辦理殘

照顧服務補助辦法」 （內政部，2008b） ，並

障者生活輔助器具補助作業要點」的居家

將自 1998 年在各縣市陸續開辦的「長期照

無障礙環境改善項目，開啟身心障礙者（當

顧管理中心」（前長期照護管理示範中

時稱為殘障者）居家無障礙環境改善服

心） ，作為服務推展據點，提供八項服務，

務，包含符合身心障礙者資格的老人（內

包括：居家護理、居家及社區復健、喘息

政部，1992）。2003 年，內政部頒布「老

服務、照顧服務（居家服務、日間照顧、

人住宅基本設施及設備規劃設計規範」 （內

家庭托顧）、輔具購買/租借及居家無障礙

政部，2003a），並同日頒布「建築技術規

環境改善、老人營養餐飲服務、交通接送

則」之「建築設計施工編」增訂第 16 章「老

與長期照顧機構。其中「輔具購買/租借」

人住宅」 （內政部，2003b） ，目的為提供興

與「居家無障礙環境改善」屬同一項目，

建老人住宅時可依循之設計規範。內政部

共用預算額度。至此，依據「失能老人接

於 2004~2008 年間以「促進民間參與老人

受長期照顧服務補助辦法」、「長照十年計

住宅建設推動方案」 （內政部，2008a） ，奬

畫」與「身心障礙者輔具費用補助辦法」

勵推動老人住宅建設相關措施，但尚未普

等政策與法規，而建構出的居家無障礙環

及至一般住宅。行政院為因應人口老化的

境改善服務與體系，成為我國此項服務發

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128

中華民國 105 年 5 月

李淑貞．張家綺．周宇翔．蘇聖文 我國長期照顧十年計畫居家無障礙環境改善服務之現況與未來發展

展的重要基石；而長照十年計畫的實施，

失能老人接受長期照顧服務補助辦法

亦是我國政府進而規畫長期照顧服務網和

與長照十年計畫之輔具購買及居家無障礙

長期照顧保險的基礎建設（行政院，

環境改善補助自 2008 年施行至今已 7 年，

2013）。

當中僅於 2014 年修正了一般戶的輔具購

「居家無障礙環境改善服務」是長期

買及居家無障礙環境改善的補助基準，將

照顧服務中相當重要的一環，因為許多長

自付額百分比自 40%調降至 30%；對於居

者家中存在著室內階梯、室內高低差、地

家無障礙環境改善項目、各項低收入戶最

墊、地毯、線路或不穩固椅子…等環境風

高補助金額、最低使用年限或適用對象並

險（Stevens, Holman, Bennett, & de Klerk,

無變動（衛生福利部，2014a；2014b） 。但

2001） 。而居家環境風險愈高，可能造成認

因各縣市依據「失能老人接受長期照顧服

知功能障礙長者重複跌倒，或與長者髖關

務補助辦法」與「長照十年計畫」陸續訂

節骨折顯著相關（Clemson, Cumming, &

定補助失能老人接受長期照顧服務輔具購

Roland, 1996）。除跌倒風險與跌倒傷害風

買及居家無障礙環境改善作業要點或規

險及居家環境有關外，研究亦發現居家環

定，如新北市於 2009 年發布之「新北市政

境與執行日常活動困難的程度（Petersson,

府補助失能老人接受長期照顧服務輔具購

Kottorp, Bergström, & Lilja, 2009）或日常

買及居家無障礙環境改善審核作業要

活動功能退化的速度（Close, Ellis, Hooper,

點」 、桃園縣（現已改轄為桃園市）於 2010

Glucksman, Jackson, & Swift, 1999; Mann,

年發布「桃園縣失能老人接受長期照顧服

Ottenbacher, Fraas, Tomita, & Granger,

務輔具購買及居家無障礙環境改善補助審

1999）有關。然過往文獻在探討我國長期

核作業規定」 。故各縣市在「大綱相同，細

照顧服務體系時，多半聚焦於居家照顧、

部規定不同」的前提下，長照十年計畫居

家庭托顧或日間照顧等服務（陳明珍，

家無障礙環境改善補具項目、金額與流程

2009；鄭雅文、莊秀美，2010；呂寶靜、

部分略有不同。以下介紹長照十年計畫居

李佳儒、趙曉芳，2014） 。有鑑於我國人口

家無障礙環境改善服務目的、補助預算、

結構日趨老化，隨之產生的居家無障礙環

補助項目、補助金額與服務流程。

境改善議題亦日漸重要，本文以「長照十 討其執行現況及未來發展，希冀對未來建

一、長照十年計畫居家無障礙環境改 善服務目的

構更完善的長期照顧服務，提供實證資料

「我國長期照顧十年計畫摘要本」 （行

年計畫居家無障礙改善服務」為主軸，探

與修正建議。

政院，2007）中提到，為增進失能者在家 中自主活動的能力，應提供輔具購買、租 借及住宅無障礙環境改善服務。這樣的敘

貳、長照十年計畫居家無障礙環 境改善服務執行現況 社區發展季刊

153 期

述代表著，「提昇失能者自主活動能力」， 129

中華民國 105 年 5 月

專題論述

是「居家無障礙環境改善」及「輔具使用」

改善預算編列情況（李淑貞、張家綺，2015

的共同目的；因此，這兩項服務是「共為

）。2013 年全國失能老人輔具購買及居家

一組服務、相輔相成」的概念。然實際執

無障礙環境改善預算總額為 3,427 萬，金

行情況依縣市不同或評估者不同存在著很

額規模約是該年度身心障礙輔具補助總額

大的差異。就縣市差異來說，有些縣市當

度 6 億 7 仟 8 百萬（衛生福利部統計處，

民眾表示只要申請居家無障礙環境改善，

2015a；2015b）的 1/20。由此可知，目前

評估人員只能就居家無障礙環境改善評

國內輔具及居家無障礙環境改善需求者，

估，不鼓勵增加或更動評估項目。但有些

使用的補助資源以身心障礙為主，而非長

縣市，從派案流程開始，便非常鼓勵評估

照十年。以長照服務使用人數最多的臺北

人員就現場狀況給予整體輔具建議；就評

市來說（行政院，2013） ，2013 年編列約

估人員差異來說，有些評估人員並不主動

300 萬之輔具及居家無障礙環境改善補助

幫民眾同時考量其它的輔具需求，而有些

預算，臺中市則是失能老人輔具及居家無

評估人員會考量個案的健康狀況（疾病或

障礙環境補助經費最高的縣市。其中新北

疾患） 、推估此個案健康狀況之發展趨勢，

市與金門縣回報 2013 年度有追加預算，實

實際瞭解目前居家活動參與之限制，以及

際執行金額大於編列之預算。

與此限制相關之身體構造與功能損傷，進

長照十年計畫居家無障礙環境改善補

一步決定是否需經醫療或復健，或尋求不

助項目方面，在「失能老人接受長期照顧

同的活動策略（含照顧者） ，使用搭配的輔

服務輔具購買及居家無障礙環境改善項目

具及居家無障礙環境改善。另對於有些失

標準表」中，居家無障礙環境改善共補助

能長者或其家屬，居家無障礙環境改善目

16 項（衛生福利部，2014b）。本文於表 1

的在減輕照顧者負擔，而非獨立自主。此

，將前述居家無障礙環境改善補助項目，

類目的尚未被列入目前的法規中，實際執

依據符合「需施工且定著於建築物之建築

行狀況為各縣市仍會依據評估結果補助此

構件（設施）或定著於設施中之設備」之

類需求者。

修繕類定義（李淑貞、張家綺，2015） ，將 其中 8 項區分為修繕類，其餘 8 項歸類為

二、長照十年計畫居家無障礙環境改 善補助預算、項目與金額

可攜式類；此外，臺北市政府另將爬梯機

在長照十年計畫居家無障礙環境改善

椅） ，新增為補助項目（臺北市政府，2015

補助預算方面，各縣市「失能老人接受長

） 。在補助金額方面，居家無障礙環境改善

期照顧服務輔具購買及居家無障礙環境改

與輔具補助項目合計，每人額度最高為 10

善」每年度的預算皆是前一年編列，若預

年 10 萬；且各補助項目，另訂最高補助額

算用罄，當年度可能不再受理。圖 1 為 2013

度。最高補助額度係指低收入戶不需自付

年各縣市失能老人輔具及居家無障礙環境

額下的最高補助金額，若為中低收者則需

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類（包含可攜式爬梯機與固定式樓梯升降

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中華民國 105 年 5 月

李淑貞．張家綺．周宇翔．蘇聖文 我國長期照顧十年計畫居家無障礙環境改善服務之現況與未來發展

自付購買金的 10%，若為一般戶則需自付

付 100 元，僅能獲得最高 900 元之補助；

購買金的 30%。以單隻扶手為例，低收入

一般戶則需自付 300 元，僅能獲得最高 700

戶最高補助金額為 1,250 元，若其購買單

元之補助。各縣市除了總額度與各項最高

隻 1,000 元的扶手，則可獲得 1,000 元之補

補助額度的限制外，有 7 個縣市於補助金

助；中低收者購買單隻 1,000 元扶手需自

額另有規定（表 1） 。

圖 1：2013 年度全國 22 個縣市失能老人輔具及居家無障礙環境改善補助預算 備註 1：依據「失能老人接受長期照顧服務補助辦法」第三條第一項第二款規範，補助項目預算 包含輔具購買、租借及居家無障礙環境改善。臺中市、新竹縣另包含輔具及居家無障礙 環境改善評估業務費用。 備註 2：連江縣 2014 年已開始編列失能老人居家無障礙環境改善服務計畫預算 資料來源：李淑貞、張家綺（2015）

表 1：2015 年全國 22 個縣市長照十年計畫居家無障礙環境改善補助項目與金額 分

類

補助項目（低收入戶最高補助金額） 電話閃光震動器（1,667） 、門鈴閃光器（1,667） 、無線震動警示器（1,667）、

可攜式類項目 電話擴音器（1,667）、火警閃光警示器（1,667）、可攜帶斜坡板（3,333）、 特殊簡易洗槽（1,667）、特殊簡易浴槽（4,167） 門（5,000） 、防滑措施（2,500） 、扶手－單隻（1,250） 、扶手－連續（30,000） 、 修繕類項目

斜坡道（6,667）、水龍頭（2,500）、浴室改善工程（16,667）廚房改善 工程（16,667）

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專題論述

分

類

另增項目

補助項目（低收入戶最高補助金額） 臺北市增加爬梯機項目補助（80,000） 臺北市與嘉義市低收與中低收皆全額補助；臺南市每戶每 2 年 3 萬；新

另增規定

竹縣每人每年 5 萬元；苗栗縣每戶每年 3 萬元；連江縣每人每年（購買 加居家無障礙環境改善）1 萬元；金門縣一般戶補助 80%自付 20%。

資料來源：本研究整理

在失能老人居家無障礙環境改善執行

多、花費金額最高且平均每人次花費最高

補助現況部分，本研究採問卷調查法，針

之項目皆為可攜帶斜坡板。修繕類項目

對全國 22 個縣市社會局（處）失能老人居

中，浴室改善工程需求人次最多亦是花費

家無障礙環境改善承辦人員，調查 2013

最高的項目，而扶手（連續）是平均每人

年度各項目核定與核銷之人次與金額。本

次花費最高之項目（見表 3） 。15 縣市失能

研究共回收 18 個縣市失能老人居家無障

老人居家無障礙環境改善核銷人數依等級

礙環境改善核銷人次與金額依項目分資

分佈資料中（見表 4） ，可攜式類與修繕類

料、15 個縣市核銷人數依障礙等級分資

核銷人數皆是重度最多。2013 年 11 縣市

料，及 11 個縣市核定與核銷人次依項目分

失能老人居家無障礙環境改善核銷/核定

資料。2013 年度在 18 個縣市失能老人居

人次平均比率為 63%（表 5） ，意即經過核

家無障礙環境改善修繕類的補助人次約占

定的民眾當中只有 6 成有完成購買或修繕

所有補助人次的 8 成，補助金額占了 92%

並申請核銷。

（見表 2） 。可攜式類項目中，需求人次最

表 2：2013 年 18 縣市失能老人居家無障礙環境改善可攜式類與修繕類補助分析 人次（%） 人數

金額（%） 仟元

可攜式類

129 （16）

314 （8）

修繕類

668 （84）

3,840 （92）

總計

797（100）

4,154（100）

註：18 縣市為臺北市、新北市、桃園縣、新竹縣、新竹市、臺中市、彰化縣、南投縣、雲林縣、 苗栗縣、臺南市、高雄市、屏東縣、嘉義縣、澎湖縣、花蓮縣、金門縣與連江縣。本表缺宜 蘭縣、臺東縣、基隆市及嘉義市 4 縣市之資料。

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李淑貞．張家綺．周宇翔．蘇聖文 我國長期照顧十年計畫居家無障礙環境改善服務之現況與未來發展

表 3：2013 年 18 縣市失能老人居家無障礙環境改善在可攜式類與修繕類各細項 補助狀況分析 可攜式類 可攜帶斜坡板 電話擴音器 門鈴閃光器 無線震動警示器 特殊簡易洗槽 電話閃光震動器 火警閃光警示器 特殊簡易浴槽 總計 修繕類 浴室改善工程 扶手（單隻） 門 扶手（連續） 斜坡道 防滑措施 水龍頭 廚房改善工程

人次（%）

金額（元）

元/人次

（96） 124 （2） 2 （1） 1 （1） 1 （1） 1 （0） 0 （0） 0 （0） 0 129（100）

307,454 2,334 1,167 1,167 1,667 0 0 0 313,789

2,479 1,167 1,167 1,167 1,667 0 0 0

2,060,029 179,006 324,511 1,087,826 132,837 32,959 8,250 14,117

9,582 877 3,380 13,430 3,496 1,221 1,650 7,059

215 204 96 81 38 27 5 2

（32） （31） （14） （12） （6） （4） （1） （0）

668（100）

總計

3,839,535

註：18 縣市為臺北市、新北市、桃園縣、新竹縣、新竹市、臺中市、彰化縣、南投縣、雲林縣、 苗栗縣、臺南市、高雄市、屏東縣、嘉義縣、澎湖縣、花蓮縣、金門縣與連江縣。本表缺宜 蘭縣、臺東縣、基隆市及嘉義市 4 縣市之資料。

表 4：2013 年 15 縣市失能老人居家無障礙環境改善依失能等級區分之核銷人數 分析 輕度（%） 18（15） 43（16） 61（16）

可攜式類 修繕類 總 計

核銷人數 中度（%） 重度（%） 22（18） 83（67） 56（21） 167（63） 78（20） 250（64）

總計（100%） 123（100） 266（100） 389（100）

註：15 縣市為臺北市、新北市、桃園縣、新竹縣、新竹市、臺中市、彰化縣、南投縣、雲林縣、 苗栗縣、高雄市、屏東縣、澎湖縣、花蓮縣與金門縣。本表缺宜蘭縣、臺東縣、基隆市、嘉 義市、臺南市、嘉義縣與連江縣 7 縣市。

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專題論述

表 5：2013 年 11 縣市失能老人居家無障礙環境改善之核定與核銷人次 核定人次

核銷人次

核銷/核定比率（%）

可攜式類

135

88

65

修繕類

700

442

63

總計

835

530

63

註：11 縣市為新北市、桃園縣、新竹縣、新竹市、彰化縣、雲林縣、高雄市、屏東縣、澎湖縣、 花蓮縣與金門縣。本表缺宜蘭縣、臺東縣、基隆市、嘉義市、臺南市、嘉義縣、連江縣、臺 北市、臺中市、苗栗縣與南投縣 11 縣市。

報告書費用需民眾自費，加上居家無障礙

三、長照十年計畫居家無障礙環境改 善服務流程

環境改善評估需到宅評估而大部分醫療院

失能老人居家無障礙環境改善服務流

向其它單位申請評估報告書。目前全國約

程屬「細部規定」 ，主要規範於各縣市失能

一半縣市的長照居家無障礙環境改善服務

老人接受長期照顧服務輔具購買及居家無

有與身心障礙輔具資源中心合作，將需求

障礙環境改善作業要點或規定。基本服務

民眾轉介至輔具中心並提供評估費用；一

流程架構為(一)需求者向各縣市長照管理

半縣市有與居家復健服務合約機構合作並

中心取得失能老人認定資格；(二)申請者

提供評估費用。其次，必要的核定資料不

取得治療師評估報告（含改善計畫）及相

同；9 個縣市（高雄市、南投縣、雲林縣、

關證明文件；(三)申請者向各縣市社會局

嘉義縣、臺東縣、花蓮縣、新竹市、嘉義

（處）/區公所申請核定；(四)申請者取得

市與連江縣）在核定前需要修繕廠商的估

核定函後自行找廠商開始修繕；(五)修繕

價單，其它 13 個縣市則不需要。第三，評

完成後申請者取得廠商收據或發票向各縣

估次數要求不同。新北市要求修繕前、中、

市社會局（處）/區公所申請核銷。

後都需要評估；基隆市及連江縣要求修繕

所不提供到宅評估業務等因素，民眾多轉

各縣市服務流程如表 6，分析約有四

前、後評估；新竹縣要求修繕前評估，照

個差異之處：首先，取得治療師評估報告

管專員追蹤使用情況；大部分縣市要求修

之單位不同。法令規定申請居家無障礙環

繕前評估一次即可。第四，核定至核銷完

境改善項目之補助須由專業治療師出具評

成時間要求不同。臺東縣要求核定後 1 個

估報告。所有縣市政府皆認可身心障礙鑑

月內申請核銷；新北市、嘉義縣及連江縣

定醫院開立之醫師診斷證明書及評估報告

則要求核定後 6 個月內申請核銷；但大部

書，但因醫療院所醫師診斷證明書及評估

分縣市要求核定後 3 個月內需申請核銷。

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李淑貞．張家綺．周宇翔．蘇聖文 我國長期照顧十年計畫居家無障礙環境改善服務之現況與未來發展

表 6：2015 年全國 22 個縣市長照十年計畫居家無障礙環境改善服務流程整理 初步申請 臺北市 新北市 臺中市 臺南市 高雄市 宜蘭縣 桃園市 新竹縣 苗栗縣 彰化縣 南投縣 雲林縣 嘉義縣 屏東縣 臺東縣 花蓮縣 澎湖縣 基隆市 新竹市 嘉義市 連江縣 金門縣

評估報告*

長期照顧 管理中心

2,3,4 2 2,3 2 2 1,2 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1,2 1,2 1

事先估價

核定** 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1



    

  

期限（月） 核銷** 3 6 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 6 3 1 3 3 3 3 3 6 3

1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1

修繕檢評 





*1：輔具資源中心；2：居家復健服務合約單位；3：醫療機構；4：特殊到宅評估委託（臺北市 扶老專案） **1：社會局（處）；2：長期照顧管理中心 資料來源：本研究整理

善目的僅提及增進失能者在家中自主活動

參、長照十年計畫居家無障礙環 境改善服務之未來發展考量 與建議

的能力，然長期照顧居家無障礙環境改善 補助之目的應涵蓋更多與改善長期照顧風 險相關之面向（註 1） ，並且充份讓民眾瞭 解。例如執行整體居家環境評估與改善，

一、長照十年計畫居家無障礙環境改 善目的

輔以輔具、運動、活動技巧、視聽覺改善

現行長照十年計畫居家無障礙環境改

效降低跌倒風險，尤其是曾經跌倒過者

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及藥物評估的多重因子介入策略，可以有

135

中華民國 105 年 5 月

專題論述

（Tse, 2005） ；環境跌倒風險評估及改善對

項目申請？目前實際執行上，有些縣市採

於降低跌倒造成之傷害率及整體傷害率都

擇優（金額）選擇，有些縣市則直接將浴

是有幫助的（Keall et al., 2015） ；整體住宅

室的門歸屬浴室改善工程。建議未來可配

改善計畫對於降低執行日常活動困難

合國內民眾需求（註 3） 、改善效果、項目

（Petersson et al., 2009） ，及減少失智症配

通用性、可行性及國內建築法規重新定義

偶的沮喪感亦有幫助（Gitlin, Corcoran,

補助項目內容，給予各項目明確定義（李

Winter, Boyce, & Hauck, 2001） ；輔具與環

淑貞、張家綺，2015） 。例如，扶手依形態

境整體評估可延緩長者日常活動功能退化

可包含掛牆式、直立式、可動式及面盆/

（Close et al.,1999；Mann et al., 1999） 。故

小便斗扶手。掛牆式扶手指僅固定於牆面

執行居家無障礙環境改善與輔具整體性的

之扶手；直立式扶手係指固定處有垂直延

評估及修繕時，應將改善目的擴大設定為

伸至天花板或地面之扶手，不論此扶手是

增加環境可及性、可用性，降低跌倒風險

否有固定於牆面；可動式扶手係指鎖固但

及傷害，降低執行日常活動困難或協助之

具可動關節之扶手；面盆/小便器扶手係指

負擔，及延緩日常活動功能退化，而最終

為適合面盆或小便器型態而設計之扶手。

目標可朝向需求者最大獨立自主及照顧者

若該扶手型式符合多種類型，例如既符合

最低照顧負荷努力。

面盆扶手亦符合直立式扶手之定義，則可 擇一型式並依該型式之給付單位計算申請

二、明確定義補助項目內容及計算額 度方式、增列修繕保固期限

給付。在項目間重疊部分，則可明確定義

現行「失能老人接受長期照顧服務輔

施設備修繕項目包含乾濕分離隔離設施、

具購買及居家無障礙環境改善項目標準

拆除浴缸、冷熱管線新增遷移、淋浴龍頭

表」對補助項目仍缺乏明確定義，造成有

或糞管新增遷移，排除屬地面修繕之防

些項目在民眾申請時易造成混淆，也易造

滑、屬門改裝之浴室門、屬局部消除高低

成項目申請費用不合理（註 2） 。例如連續

差之門檻去除、新增馬桶、新增浴缸或新

扶手與單隻扶手項目，多長是連續？多短

增洗臉臺。在補助額度部份，本文建議未

為單隻？因扶手由扶持骨架及支撐骨架組

來應明確定義各補助項目之計算額度方

成，所有骨架皆納入長度計算？還是只有

式，例如掛牆式及直立式扶手以扶持處計

扶持處才算？浴室改善工程項目，法規中

算長度，搭配不同額度；可動式及面盆/

包含水龍頭、扶手、防滑措施、門…等，

小便器扶手以組計算額度，搭配不同額

最後「等」字的意思，是否包含馬桶或洗

度。現行補助項目未提及修繕廠商需提供

臉臺？而「扶手」 、 「防滑措施」與「門」

保固之時間，建議未來可於補助項目規範

都是獨立的補助項目，究竟浴室的門要以

新增修繕保固期限。

包含內容與排除內容。例如明定衛淋浴設

「浴室改善工程」項目申請，還是以「門」 社區發展季刊

153 期

136

另外，除補助項目類別規範外，各補 中華民國 105 年 5 月

李淑貞．張家綺．周宇翔．蘇聖文 我國長期照顧十年計畫居家無障礙環境改善服務之現況與未來發展

助項目在細節處仍有需交互考量之處。例

式。實務經驗發現，評估人員是否接受居

如糞管新增遷移或乾濕分離隔離設施部

家無障礙環境改善相關訓練，是一個影響

分，主要為改善操作空間或防滑，實務上

其評估時是否具備「同步考量輔具敏感度」

則可能牽涉需將地面墊高或增加「檻」 ，產

及「長遠性居家無障礙環境改善考量」的

生高低差造成需求者未來狀況改變時無法

重要因素。為使長期照顧居家無障礙環境

使用浴廁。此類顧及長遠性考量之改善，

改善制度更能發揮作用，本文建議未來發

都應在評估人員及修繕廠商課程中被訓

展可朝向整合失能老人與身心障礙之居家

練，讓補助項目能發揮其無高低差、通路

無障礙環境改善與輔具服務模式，除鼓勵

或操作空間足夠及安全性的最大效益（李

醫療院所、居家復健服務合約單位之治療

淑貞、張家綺，2015） ，達到居家無障礙環

師取得身心障礙者輔具評估人員資格外，

境改善的長期目標。

同時考慮在身心障礙者輔具評估人員基礎 課程中規劃長期照顧法規政策等基礎課

三、思考居家無障礙環境改善評估人 員資格、發展服務整合模式

程。在整合模式方面，長期照顧管理中心

評估人員主要在評估「改善需求」 ，給

服務費用，當民眾有居家無障礙環境改善

予需求者活動策略、家具擺設、輔具使用

或輔具需求同時轉介評估，創造各縣市輔

與復健運動相關環境改善建議（李淑貞、

具服務單一窗口、長期照顧與身心障礙輔

張家綺，2015） 。現行法定失能老人居家無

具服務人力系統整併之輔具服務模式。

可與各縣市輔具資源中心合作，挹注評估

障礙環境改善評估人員為治療師，包含醫 （處）特約或身心障礙輔具資源中心之治

四、規劃修繕廠商訓練課程、配套實 施特約廠商制度

療師。有鑑於國內治療師養成教育中居家

修繕廠商主要在執行修繕並確保修繕

無障礙環境改善及輔具評估相關基礎課程

內容合理且可行，包含協助需求者選擇材

並不多，為加強身心障礙輔具評估人員評

料、決定修繕方式、估價與執行修繕（李

估專業， 「身心障礙者服務人員資格訓練及

淑貞、張家綺，2015） 。現行法規對於居家

管理辦法」規範身心障礙輔具資源中心之

無障礙環境修繕廠商僅規範為「具『公司

治療師必需接受含 4 小時「居家物理環境

章』之公司」 ；因此，修繕廠商可能為建築

評估」課程在內，共 89 小時的輔具評估訓

事務所、室內裝修業者或居家附近小水電

練課程（內政部，2012） ，並通過考試。目

行或師傅，故民眾時常遭遇修繕廠商素質

前醫療院所、居家復健服務合約機構、社

良莠不齊之問題。有鑑於此，本文建議未

會局（處）特約之治療師，尚未規範其接

來可規劃居家無障礙環境修繕廠商訓練課

受居家無障礙環境改善與輔具評估法定訓

程，除「長期照顧法規政策內容」外，亦

練課程，而是採自由參與之繼續再教育方

可思考納入常見「居家無障礙環境修繕內

療院所、居家復健服務合約機構、社會局

社區發展季刊

153 期

137

中華民國 105 年 5 月

專題論述

容」、「材料選擇」、 「估價方式與標準修繕

估的縣市，通常無法確認修繕後需求者實

步驟課程」 ，並配套實施「特約修繕廠商制

際生活產生的變化。分析「核定」與「核

度」（註 4），以提高廠商受訓意願。在這

銷」階段，部份縣市實施不同制度之原因，

樣的制度下，縣市政府便可與通過訓練之

在於確保民眾之權益，藉由估價單之事先

廠商進行特約，並於網站上公告相關名

提供，確保民眾瞭解修繕內容與金額；而

單，供需求民眾優先選擇，確保補助居家

核銷前之再評估，則是檢視修繕目的是否

無障礙環境改善之基本修繕水平。另外，

達成。基於此，為了保障民眾居家無障礙

有鑑於修繕廠商的找尋，是申請無障礙居

環境修繕之權益，本文建議未來各縣市政

家環境改善流程的重要步驟，也是民眾感

府可參考其他縣市之經驗，進行補助流程

到困難的步驟（註 5） ，透過訓練及特約制

之修改。

度的實施，縣市政府、評估人員及民眾，

六、提供穩定及足夠財源、綜合規劃 居家無障礙環境改善與輔具補助 資源

便能即時掌握合格廠商資訊，以利整體申 請流程之順暢性。

五、確保民眾權益、思考修改補助流 程可能性

善與輔具補助之比例明顯低於身心障礙者

目前長照十年計畫居家無障礙環境改

（行政院，2013；衛生福利部統計處，

善補助流程為「評估後核定，核定後修繕，

2015a；2015b） 。此原因可能為各縣市失能

修繕後核銷」 。有些縣市在核定階段時，除

老人居家無障礙環境改善與輔具補助預算

評估報告書外，需同步檢附修繕廠商之估

有限，執行上出現鼓勵具雙重身份者優先

價單；此措施之優點不僅在於使縣市政府

考量身心障礙福利資源，或因年度預算已

能事先掌握修繕廠商、預定修繕項目及金

用罄，請需求者下年度再申請。然而，隨

額，對於申請者來說，更可確認申請核定

著社會高齡化問題，不論是失能老人或身

時，已找到修繕廠商，並藉由估價單的提

心障礙福利資源都面臨僧多粥少之挑戰，

供瞭解預定修繕的內容金額，同意此修繕

加上我國十年長照計畫即將於 2016 年結

內容是可行的。未強制實施核定階段檢附

束，穩定及足夠財源的長期照顧服務制度

修廠商估價的縣市，縣市政府與民眾在核

推行勢在必行。

目前失能老人利用居家無障礙環境改

定時通常不知道可能的修繕金額，也還未

現行長照十年計畫「居家無障礙環境

找到修繕廠商，可能造成核定之後放棄施

改善」與「輔具」共享十年十萬的額度，

工而未核銷之狀況。申請核定後在核銷階

且居家無障礙環境改善項目本身包含可攜

段時，有些縣市於核銷前需再評估一次，

式類與修繕類。所以當需求者無障礙改善

目的在於檢核修繕廠商實際修繕狀況，確

補助用的多，可用的輔具補助就少。因此，

認當初修繕目的是否有達成。僅施工前評

有些縣市在十年十萬元內，另外限制每年

社區發展季刊

153 期

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中華民國 105 年 5 月

李淑貞．張家綺．周宇翔．蘇聖文 我國長期照顧十年計畫居家無障礙環境改善服務之現況與未來發展

居家無障礙環境改善可用的額度，試圖侷

特性且方便執行（註 7） ；放入居家無障礙

限居家無障礙環境改善補助上限，以避免

環境改善總額優點為符合居家改善整體之

壓縮輔具之補助。從這個角度來看，我們

目的總額概念。值得一提的是，長期照顧

是否應將「居家無障礙環境改善」與「輔

服務制度中，巧妙善用輔具購買、租賃及

具」分列補助額度呢？又是否應將「居家

實物給付制度的優點，與居家無障礙環境

無障礙環境改善」中的「可攜式類」回歸

改善搭配規劃是未來相當重要的一部分。

至「輔具」項目計算額度呢？若從居家無

另外，未來新型態的長期照顧居家無

障礙環境改善項目特性來分析，首先，居

障礙環境改善與輔具補助制度，與現行全

家無障礙環境改善價格範圍可以從百元扶

民健康保險輔具給付制度、身心障礙者輔

手到百萬整體住宅整修，與所有輔具共用

具補助制度、特殊教育輔具補助制度及身

額度，導致存在剝奪輔具使用之風險性。

心障礙就業輔具補助制度之間，如何相輔

第二，可攜式類居家無障礙環境改善可帶

具相成，有效搭配分工，在有限資源下無

至不同地點使用亦可回收再利用，與修繕

綘接軌彼此間服務亦是重要課題。以較可

類居家無障礙環境改善存在於住宅本身性

能涉及居家無障礙環境改善的長期照顧與

質不相同。第三，需求者為了維持生活品

身心障礙輔具補助制度而言，長期照顧居

質，修繕類中除簡單扶手裝置或搬家因素

家無障礙環境改善項目規劃會以長照風險

外，並不樂意常常大興土木，故申請次數

為中心，而身心障礙居家無障礙環境改善

不會太頻繁；可攜式類的考量則與輔具使

項目規劃則應以維護基本生活品質為中

用年限相關。最後，可攜式類與修繕類居

心。具雙重身份者或許未來可以在項目不

家無障礙環境改善確實存在互斥關係，例

重複申請的前提下，整合評估長照風險與

如爬梯機、可攜式斜坡板與固定式斜坡

生活品質需求，給予輔具購買、租賃、實

道，對需求者而言，在同一處使用可攜式

務及居家無障礙環境改善整體建議。

斜坡板便無需再設置固定式斜坡道。但大 部分生活輔具與居家無障礙環境改善屬並

肆、結語

存關係，例如輪椅與足夠門淨寬，對需求 者而言，並非門淨寬足夠就不存在輪椅的

我國長期照顧居家無障礙環境改善服

需求。綜觀來說，居家無障礙環境改善與

務正處在制度的轉型期，未來新型態的長

輔具分列額度，且將居家無障礙環境改善

期照顧居家無障礙環境改善與輔具服務制

項目區分為可攜式類與修繕類是必需的。

度，可以依據現有制度實施經驗，在目的、

然可攜式類居家無障礙環境改善額度該放

項目、評估人員、修繕廠商、流程及額度，

入輔具（註 6）總額，還是放入居家無障

搭配身心障礙輔具補助制度善加規劃，創

礙環境改善總額則各有優點。放入輔具購

造更有效、經濟、優質的長期照顧居家無

買、租賃或實物給付總額優點為符合產品

障礙環境改善服務。

社區發展季刊

153 期

139

中華民國 105 年 5 月

專題論述

（本文作者：李淑貞為國立陽明大學 ICF

大學物理治療暨輔助科技學系博士生）

暨輔助科技研究中心主任及國立陽明大學

關鍵詞：居家無障礙環境改善、長期照顧、

物理治療暨輔助科技學系副教授；張家綺

長期照顧十年計畫

為國立陽明大學 ICF 暨輔助科技研究中心

致謝：本文為衛生福利部 103 年度「建置

研究員；周宇翔為國立陽明大學 ICF 暨輔

長照保險居家無障礙空間規劃或修

助科技研究中心研究員及國立中正大學社

繕給付與支付制度」（M03E5243）

會福利研究所博士生；蘇聖文為國立陽明

計畫之部份研究成果。

註

釋

註 1：目前國內失能老人居家無障礙環境改善申請者以重度為多，一個可能原因是民眾 對於居家無障礙環境改善在輕度介入時可以達到的實質幫助不清楚，一直到照顧 者無法忍受或影響照顧品質才申請改善。請參考：李淑貞、張家綺（2015） 。 註 2：如扶手（連續）每人次申請補助金額高達 13,430 元，卻因此項缺乏單位額度定義 ，無法得知民眾個別裝置之差異。 註 3：包含現行補助中需求最高的項目如浴室改善工程、扶手、門、斜坡與防滑措施。 註 4：2013 年度失能老人居家無障礙環境改善補助核定民眾中，只有 6 成進行核銷之原 因，包含小工程廠商不清楚或無法開立核銷所需格式之收據或發票等。請參考： 李淑貞、張家綺（2015） 。 註 5：申請流程繁鎖且無人協助是民眾在申請居家無障礙改善補助時的困擾之一。請參 考：李淑貞、張家綺（2015） 。 註 6：輔具服務包括輔具購買、輔具租賃或輔具實物給付服務。 註 7：現行居家無障礙環境改善可攜式類占補助比例低，若將其納入輔具總額補助影響 亦不會太大。

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中華民國 105 年 5 月

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中華民國 105 年 5 月

專題論述

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社區發展季刊

153 期

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中華民國 105 年 5 月

黃松林．吳玉琴．楊秋燕．郭佳寧

獨立倡導服務與長期照顧品質

獨立倡導服務與長期照顧品質 黃松林．吳玉琴．楊秋燕．郭佳寧

至老人本身皆有一個迷思：失能的老人沒

壹、緒論

有能力展現其自主性與改變其生活及照顧 我國於 104 年 6 月 3 日訂定的長期照

服務的現況。倡導與充權（empowerment）

顧服務法第 46 條規定，地方主管機關對接

行動的興起，可由內（個人）而外（社會）

受機構住宿式長照服務使用者，其無扶養

改變個人的行為與國家政策的發展。如何

義務人或法定代理人，應自行或結合民間

避免老人、無家屬老人獨住於機構中所產

團體監督其長照服務品質，長照機構不得

生之老人保護困境，已為當前極其重要的

拒絕。這將是臺灣邁入老人獨立倡導服務

議題。 中華民國老人福利推動聯盟於 102 年

的新紀元。 長期照顧所服務的對象常是失能、失

開始主持推動老人獨立倡導服務，特別透

智或失依者，當前臺灣的現象是入住養護

過衛生福利部公益彩券回饋金之補助，在

機構之老人（特別是小型老人養護中心）

臺北市與臺南市進行相關之獨立倡導服

以有家屬者比例最多。然而，未來臺灣老

務。初期倡導志工進入部分老人福利機

人人口大幅增加、少子化的現象更加嚴重

構，針對無家屬之老人進行關懷，已有相

之後，老人獨居與無家屬老人獨居於機構

當成效；103 年執行第二年，除由原有之

中之比例必然大幅增加。根據衛福部

人力與區域外，加入臺中市區域，並納入

（2013）調查統計，65 歲以上受訪者有

臺中市政府社會局長青福利科，且加入了

11.9%為獨居者，較 55 至 64 歲間受訪者之

曉明基金會之協助支援，參考國外文獻資

5.7%高出許多。從實務工作者來看，社區

料及國內實行一年之實驗經驗，針對 103

中的獨居老人易受疏忽；無家屬老人獨居

年倡導人培訓課程規劃、督導方式做修正。

於機構中則易受肢體的虐待（黃松林，

至 104 年持續執行第三年，方案計畫

2011）。Cohen（1990）表示當老人嚴重失

延續 102-103 年倡導服務，且著重於深化

能時，不僅是專業人員，例如：醫師，甚

倡導機制、建構及實驗非指導式獨立倡導

社區發展季刊

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143

中華民國 105 年 5 月

專題論述

服務模式與相關指標，以及培力地方倡導

便是一個極重要的途徑。當前，在英國、

團體。目前即將進入第四年，在初步完成

美國、愛爾蘭及澳洲正大力推行之相關工

培力中區地方倡導團體進入服務後，如何

作，對老人弱勢群體有極大的助益（吳玉

加強倡導，促進各地方成長開花結果，值

琴等，2014）。 所謂「倡導（Advocacy） 」在廣義而言，

得進一步研議倡導。 本文係針對當前老人獨立倡導工作進

在不同社會情境與使用對象，有不同的定

行相關之介紹，並對其內容與執行，進行

義。在拉丁文，倡導最基本的定義為「召

初步之探討；另外，就其與長期照顧之相

集人們與你站在同一陣線（calling people

關性做敘述。具體而言，本文之探討目的

to stand by your side） 」 。狹義而言是對於社

如下：

會中的弱勢群體所做的服務，「是透過行

1.針對當前老人獨立倡導相關工作進

動，協助人們說出他們的心聲、保障他們

行介紹，說明老化先進國家其工作內容與

的權利、表達他們權益，以及獲得他們需

執行方式。

要的服務」 。英國獨立倡導是強調透過非政

2.分析老人獨立倡導與長期照顧之相

府與非服務提供者的獨立機制及第三者的 倡導平臺，為弱勢群體發聲倡導。獨立倡

關性與必要性，提供相關具體之建議。

導的需求是因受倡導者於社會中可能受到 不公平的待遇的弱勢，老人在社會或照顧

貳、當前老人獨立倡導相關工作

體系下相對無力，缺乏心理與社會支持， 何謂老人獨立倡導？亦即獨居老人身

通常專業人士並不一定理解他們的感受，

處在社區，特別是他們進入機構後，在缺

而且專業人士受限於其身分或義務而無法

乏家人關懷與支持的情況下，需要有代言

提供服務的情形下所產生的需求。獨立倡

人為其發聲做倡導，提供家人性質之關懷

導人協助弱勢群體表達他們的看法，運用

與支持，此種家人性質之關懷與支持是由

傾聽與支持個案獲得資訊，並使其自行做

公正獨立的第三者團體來執行，這個公正

出與其身相關的生活決策（SIAA, 2005）。

獨立的第三者團體以非營利組織為主，即

倡導人主要是協助弱勢群體表達他們的看

是 所 謂 的 「 老 人 獨 立 倡 導 」（ Chisolm,

法、運用傾聽與支持個案獲得資訊，並自

2001；黃松林，2011） 。從家庭與社區面來

行決定自身生活決策。倡導人的職責並非

看，老人常有缺乏家人、友人或較廣大社

提供倡導人的看法，而是提供個案建議與

區支持的時候，尤其是經政府認定低收入

協助他們做判斷或協助個案解決問題。同

者－包括中低收入之獨居老人人口群。當

時，倡導人不應將自己的看法加諸於個案

案主之期望、看法與服務供給者或甚至與

（黃松林，2011）。 中華民國老人福利推動聯盟（簡稱老

社會照顧專業工作人員之評估或看法不同 時，老人需要有人可代言者， 「獨立倡導」 社區發展季刊

153 期

144

盟）於 102 年開始主持推動老人獨立倡導 中華民國 105 年 5 月

黃松林．吳玉琴．楊秋燕．郭佳寧

獨立倡導服務與長期照顧品質

服務，第一年著重於：(一)透過相關文獻

人每週服務後撰寫繳交個案紀錄，由督導

資料，建置獨立倡導推動之初步模式。(二)

員給予回饋。倡導人反應紀錄費時已再調

培養獨立倡導者之專業知能，並於機構試

整。最後更建立了獨立倡導人手冊。至 104

行獨立倡導工作，保障低收入戶老人之基

年方案計畫延續 102-103 年倡導服務，且

本權益。(三)透過二年實驗階段的嘗試，

著重於深化倡導機制、建構及實驗非指導

建立臺灣機構內老人獨立倡導模式。(四)

式獨立倡導服務模式與相關指標，以及培

針對無法表達看法、意見或做決定之機構

力地方倡導團體。至 104 年已培力中區一

內低收入戶老人，協助他們表達看法並自

團體進入相關之服務，並持續訓練相關之

己做決定，維護其基本人權及滿足其基本

倡導人員超過 40 人。目前本方案仍在進行

需求。該計畫除由老盟吳玉琴秘書長擔任

中，將在 105 年 1 月進入第四年的階段。

主持人外，計畫工作小組成員包括呂寶靜 教授、黃松林副教授、陳俊佑社工主任、

參、老化先進國家進行之獨立倡 導工作

林瓊嘉律師、新北市政府社會局老人福利 科與臺南市政府社會局老人福利科等，在 衛福部的指導下，由老盟郭佳寧研究專員

老盟整理先進四個國家所進行之老人

承辦是項業務。

獨立倡導工作，茲就其重點內容說明如下

103 年執行第二年，加入臺中市區

（郭佳寧、吳玉琴，2013）：

域，並納入臺中市政府社會局長青福利

驗，針對 103 年倡導人培訓課程規劃、督

一、英國蘇格蘭獨立倡導協會 （The Scottish Independent Advocacy Alliance, SIAA）

導方式、個案紀錄格式與年度倡導人招募

該會成立時間在 2002 年，其特色與目

策略做調整。其中(一)培訓課程規劃：濃

的在於強調身為倡導者的獨立性、個別性

縮為兩階段課程 6 小時基礎課程與 7 小時

與自行決定與清楚的規範與界定；目的在

進階課程。學員主要反應內容豐富，惟希

建立獨立倡導的架構與平臺，提供資訊與

望能完成所有課程後，再進入機構服務，

教育，讓參與協會的會員使用，為弱勢的

以及盼能多充實實務技能（如：福利資源

人服務，提升對獨立倡導的了解與意識

與撰寫個案紀錄） 。(二)督導方式：原督導

（awareness），促進立法與政府規定的改

方式為每月一次搭配進階課程，由工作小

變。核心價值是站在社會弱勢與邊緣人的

組委員及受邀講師提供定期督導或授課。

身邊，在倡導的過程中朝向公平，幫助他

年度原規劃非指導式獨立倡導課程，延至

人保障人權、公民權與社會權益，尊重獨

104 年執行，故定期督導將不搭配課程。(三)

立性與獨立作出決定。其終極目標是個人

個案紀錄格式：實驗計畫初期，要求倡導

能為代表自己為自己發聲/言。

科，且加入了曉明基金會協助支援，參考 國外文獻資料及國內實行一年之實驗經

社區發展季刊

153 期

145

中華民國 105 年 5 月

專題論述

其倡導議題是採公民倡導方式、集合

12）強調獨立倡導並不是代替政府或服務

或是團體倡導、家庭與照護者倡導、非結

提供者改善其照顧品質。服務系統中小小

構式倡導（提供給有認知與溝通障礙的

的疏忽與出錯，對在社會或照顧系統下相

人，如失智症） 、老年人倡導（老年虐待）、

對無力的（powerless）個人可能有很大的

專業倡導與服務提供者倡導。倡導制度之

影響與衝擊，對此群體更應該提供進一步

主導者是民間團體建立規範；倡導對象是

的保護與協助。

依據議題，蘇格蘭倡導協會建議每一個受

倡導角色是與他們站在同一線上，為

二、美國機構內老人倡導方案 （ Long-term Care Ombudsman Program, LTCOP）

他們服務，讓服務對象感受到你對他們的

該方案設立於 1972 年，而 Ombudsman

相信，傾聽服務對象的心聲，以及了解他

一詞源自瑞典文，為政府與公民溝通協商

們的觀點；讓服務對象感覺到受重視，了

的橋樑，即解釋法規、分享資訊與代表公

解服務對象所面臨的問題與所處的情況，

民表達意見。美國機構內住民權益倡導方

以及讓他們停止改善問題的原因；提供服

案將此概念應用於 Ombudsman（倡導人）

務對象相關資訊與討論可行方案，幫助服

代表長期照顧機構內住民表達意見與協助

務對象了解可行的解決方式與可能來的影

解決住民在機構中所面臨的權益及照顧/

響，支持與代表服務對象表達其意見與心

生活品質議題（Missouri Long-term Care

聲，提供服務對象心理上與實質上的支持

Ombudsman Program, 2005, p.1-3） 。機構內

以及轉介其他可協助他們的機構與人士，

住民權益倡導方案建立於 1972 年，緣起於

獲得大家可以接受公平原則；讓服務的對

改善長照機構品質與減少機構虐待事件。

象能自行掌控自己的人生抉擇，確保服務

美國聯邦政府，進行五州實驗計畫且成果

對象做出考量完善的決定；獨立倡導員必

豐碩。隨後，1975 年修訂美國老人法案，

須放下個人的意見與價值觀，確保服務對

授權 Administration on Aging 提供州政府

象的權益、想法與願望獲得關注與納入考

經費建立機構內住民權益倡導方案

量。倡導服務內容是支持老年人去改變讓

（National Association of State Units on

他們不愉快的事件，協助老年人獲得他們

Aging, 2010, p.5-6） 。

服務者應有自己的倡導人以維持獨立性與 迴避利益衝突。

需要的照護與支持，幫助老年人挑戰系

此方案於 1978 年納入美國老人法，強

統。因為老年人年紀而用不同方式對待老

制規定每一州都需要設立 LTCOP，賦予其

年人之系統，支持其對於未來計畫做決

公權力且確立服務模式（NASUA, 2010），

定。其係依據不同機構之決定，進行倡導

其分工與扮演角色如下：地方志工擔任倡

服務。

導人：每週拜訪機構內住民，關懷住民的

蘇格蘭獨立倡導聯盟（SIAA, 2010: 社區發展季刊

153 期

需求，協助住民與機構主管、工作人員溝 146

中華民國 105 年 5 月

黃松林．吳玉琴．楊秋燕．郭佳寧

獨立倡導服務與長期照顧品質

府；倡導對象是安養機構內的老年人。

通，協商住民權益與生活抱怨等議題，創

其倡導者的角色是(一)促進者：協助

造雙贏的解決方式。支薪專業督導員：培 訓、管理與督導倡導人與彙整相關老人人

他人有系統地說明自己的問題與抱怨；(二)

權與照護品質的真實情況。倡導團體的角

教育者：提供學習與教育資源給機構內老

色：(1)預防層次：倡導團體宣導老人權益

年人、其家屬、安養機構的工作人員與社

資訊與培訓倡導人、促進地方倡導團體發

區內的人；(三)轉介者：提供轉介服務；(四)

展、協助住民與其家屬成立住民委員會，

仲裁者：宣導與促進溝通；(五)合作者：

以及藉由政策建言加強政府與民間意見之

幫助機構內居民與及工作人員，在衝突與

交流。(2)介入層面：確保機構住民可獲得

不滿中，找到雙贏的解決方式；(六)倡導

常態與即時的倡導服務、對於住民的生活

者：代表機構內的居民發聲/言；(七)調查

抱怨進行確認、調查與提供解決之道、分

者：蒐集各方面的資料與中立的觀點，協

析評論與監督政府長期照顧的法令與規

助調查機構內發生的意外或是抱怨；(八)

範，以及於公開年度報告中，彙整住民權

問題解決者：提供機構內衝突與不滿的解

益議題與提供政策建言，並呈給聯邦有關

決方案；(九)協調者：安排不同團體一起

高齡政策等行政單位、州長與州參眾議院

討論他們所關心的議題與觀點，以及提供

（NLTORC, 2008） 。

第三者中立的觀點。

其特色在於強調實務，提供倡導志工

倡導服務內容是提供倡導服務給機構

詳盡的倡導應對方式與了解安養機構生

內老年人，提供居住安養院的居民與其家

態；目的在解決個人在機構內產生的不滿/

屬資訊（安養機構、權益與社會服務） ，教

抱怨/問題，充權（Empowerment）機構內

育安養機構內的工作人員，為現行與未來

的老年人；在機構內促成全面的改變；如

的機構居民從行政上與立法上進行倡導，

果有需要，會促成系統性的廣泛改變，促

充權機構內老人，鼓勵他們向倡導或是工

進立法與政府規定的改變。核心價值是事

作人員表達自己的意見與關心的議題。在

前預防重於事後救援，從機構內老年人的

如何倡導部分，則採一周一次拜訪；第一

觀點，以雙贏的方式解決衝突或是對服務

步：接收與調查；第二步：分析與計畫；

不滿，最終目標是讓機構內的居民，自己

解決方案與後續調查。

幫助自己。其倡導議題是採調查與解決申

近四十年的發展歷史，LTCOP 已累積

訴問題，改善安養機構的照護品質，宣傳

大量機構住民倡導實務的經驗與強調住民

重要 老人人權訊息，代表安養護機構居住

與機構以雙贏的方式解決問題。從 1960-70

的老年人發聲，老人人權議題，系統性的

年代層出不窮機構住民虐待及疏忽事件及

改變議題，提供老年人與其家屬訊息與顧

機構低落的服務品質且住民缺乏對權益的

問服務，提供如何選擇安養院機構。其倡

認識。倡導人定期拜訪，教育及維護他們

導制度之主導者是聯邦－州政府－地方政

應有的權益與監督機構虐待事件及照顧品

社區發展季刊

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中華民國 105 年 5 月

專題論述

質。1980-90 年代，倡導方案制度逐漸完善

費與建置國家倡導聯盟，其組織分為三個

且擴展服務業務及對象，主要工作為針對

子方案（Pillinger, 2011, p.5），說明如下：

住民家屬、機構工作人員與社區民眾進行

(一)獨立倡導志工方案（Independent Vol-

教育與宣導－預防老人虐待、提供法律及

unteer Advocacy Programme） ：培訓倡導志

福利資源諮詢等觀念。1990-2000 年代，倡

工、連結參與倡導計畫的長照機構、提供

導人與倡導團體的角色也隨著長照系統的

倡導服務與建立網絡支持倡導志工。(二)

發展演進，從機構走入社區且逐漸轉型為

個人卓越方案（Personal Excellent Train-

促進「以住民為中心的照顧的方式

ing）：針對長照機構內工作人員提供教育

（Person-centered Care） 」與「美國機構轉

訓練，讓工作人員重視其照顧角色之重要

型運動（The Culture Change Movement） 」

性，加強照顧者的同理心與尊重住民，以

的重要推手。

及提供以住民為中心的照顧方式。(三)資 訊平臺方案（Information Programme） ：建

三、愛爾蘭國家倡導計畫聯盟 （National Advocacy Program Alliance, NAPA）

立全國長期照顧機構的資訊平臺，以使用

該聯盟設立於 2008 年，其特色在於結

作機構選擇之參考。自 2011 年起，其業務

合英國與美國的制度，著重倡導志工的課

由第三齡（Third Age）社區志願性組織接

程訓練；相較於北歐及西歐各國，愛爾蘭

手管理且經費來源更為多元，減少對政府

的長期照顧系統發展較晚。主要的照顧責

部門經費之依賴且邀請民間單位共同參與

任為家屬而國家提供替代與補償機制。因

（Third Age, n.d.） ，以增加方案的獨立性。

此私立長期養護機構為政策主軸，近幾年

此一系統目的在宣傳倡導服務，改善

政府才開始推動現金給付模式的社區服務

老年人的照護品質，協助他們發聲/言，提

（Timonen and McMenamin, 2002; Timo-

供以案主為中心的服務，與其他照護服務

nen、Convery and Cahill, 2006） 。故愛爾蘭

機構結合合作關係。核心價值是表達意

的現況與美國早年情況相似，高齡者當失

見，自行做決定，倡導志工的訓練與支持。

能後，較為仰賴長期照顧機構提供照顧。

其倡導議題是宣傳獨立倡導與倡導的重要

2006 年都柏林一家養護中心傳出虐待事

性，傾聽與回應，給予老年人一個發聲/

件與提供劣質照顧服務，經由倡導團體－

言的機會，充能讓個人可以自行決定，代

老人服務平臺（Forum on Service for Older

表他們發聲/言，保護個人權益，個別化照

People ） 建 言 應 設 立 國 家 倡 導 聯 盟 －

護及受到有尊嚴的對待；倡導制度之主導

National Advocacy Programme Alliance

者是國家；倡導對象是安養機構內的老年

（ NAPA ）。 其 後 ， 由 健 康 服 務 行 政 部

人。倡導角色是充能以及讓老年人可以自

（Health Service Executive，HSE）提供經

行做決定，代表他人，為他們發聲，傾聽

社區發展季刊

153 期

者（老人）的觀點設計介面，公開且透明 化服務內容、床數、價格等資訊，供民眾

148

中華民國 105 年 5 月

黃松林．吳玉琴．楊秋燕．郭佳寧

獨立倡導服務與長期照顧品質

他們、重視他們所關心的議題以及觀察關

在 1989-90 年，老人養護機構照顧倡

係間的動態關係，改善老年人的照護品

導服務計畫（RACASP）設立，是為聯邦

質。其倡導服務內容是有效的表達老年人

政府的政策養護機構老人照顧方案的一部

的想法與心願，行使老年人的權力與堅持

分，根據 Ronalds（1989）報告指出，影響

自己的權益。在如何倡導部分，則採一周

養護或護理之家之老人人權的因素有幾個

一次拜訪，服務 2-4 小時，一開始必須建

重要的議題，包括老人住民在機構內感受

立關係，一般問題由倡導人與機構內一名

與家人和朋友隔離之孤獨；未能參與很多

服務連結之工作人員（Service link person）

影響其生活層面之決定；其次以消費者角

可以處理，重大問題需要發展計畫的工作

度來看，老人住民對相關老年照護系統知

人員提供協助。

識了解不足；其次是老人住民喪失獨立性

愛爾蘭的機構老人倡導方案，啟發於

和自尊和擔心可能的報復。為提升老人住

美國 Long-term Care Ombudsman Program

民之人權，該倡導計畫建立於 1990 年，其

（Pillinger, 2011, p.26） 。在制度上，參考

特色在於以保護消費者的觀點出發；目的

英國獨立倡導的原則規範，強調支持老人

在改善使用老年照護服務消費者的生活品

的獨立自主性與倡導人對個案的忠誠；在

質，以及保護他們的權利及老人人權，改

實務上，學習美國推展倡導服務模式，由

善目前服務品質與改組現行的照護系統。

志工提供倡導服務，協助老人表達自己的

其核心價值是以消費者為中心的服務，改

需求、獲得應有的服務品質、維護老人權

善現行的照護品質。其倡導議題是保護人

益，以及以住民為中心的照顧方式。

權，提供全面性國家照護系統，由於老年

Pillinger 博士（2011）撰寫之成效評估報

照護是市場導向，因此支持老年照護服務

告顯示，最初僅 10 家長照機構加入方案，

消費者做決定，系統與個人的倡導服務支

目前已有 67 家長照機構參與方案且 150

持全面性國家照護系統的轉型。倡導制度

位倡導志工訓練結業，當中有 36 位志工選

之主導者是國家；倡導對象是使用澳大利

修專業持續教育（老人學 Gerontology） 。

亞政府提供的老年照護服務：如安養院、

相對於美國與英國的倡導經驗，愛爾蘭雖

醫療服務、居家社區照護、接受彈性照護

起步較晚，但是吸收各國經驗，三年方案

服務、接受老年照護評量小組評估（Aged

在有限經費與面對許多困難下，愛爾蘭與

Care Assessment Team） 、過去接受過照護

美國選擇同樣的倡導模式－以志工為主

服務之人、有興趣接受照護服務之人。倡

體，然而成果相當顯著。

導角色是支持老年人代表自己發聲/言，並 與服務提供者以及其他服務提供單位進行

四、澳大利亞國家老年照護倡導計畫 （National Aged Care Advocacy Program, NACAP） 社區發展季刊

153 期

協商。像是申訴、提供解決方案或是反映 老年人所關心的問題，或協助轉介至其他 單位。 149

中華民國 105 年 5 月

專題論述

其倡導服務內容是提供相關倡導訊

二、倡導人培訓方式逐步建構中

息，讓老年人了解與其相關的權益與義 務，支持參與生活決策，協助解決與老年

方案執行初期原規劃 4 天 28 小時課

照護相關的問題以及如何申訴問題，向服

程，因計畫進度稍有延後，並將原課程設

務提供者宣傳老人的權利。在如何倡導部

計濃縮為 6 小時基礎課程與 13 小時進階課

分，則採傾聽他們所關心的問題，給予他

程。目前根據執行現況與參考倡導人回

們相關的資訊，獲得他們的許可，支持他

饋，倡導人需完整參與基礎及進階課程且

們為自己發聲/言，代表倡導對象向其照護

通過口試測驗後，方成為合格倡導人。隨

服務提供者或是其他單位，表達倡導對象

後需完成機構參訪與實務見習期，才可正

的想法、意見與心願；當倡導對象有需要，

式提供倡導服務。

轉介他們至其他單位。 在此部分有進一步的發展，期望在臺灣未

三、在倡導模式部分，目前個案與合 作機構數量較少

來高齡國家來臨前，這樣的獨立倡導服務

目前大多數是一組倡導人服務一位或

綜上而言，西方的老化先進國家已經

已納入老人福利服務系統中。

兩位住民，當個案倡導需求較低或雙方互 動不佳時，可能造成彼此關係間緊張與產

肆、國內推行獨立倡導服務情況 的優點與待加強之處

生壓力，部分倡導人覺得倡導人定位模糊

二年來，臺灣在倡導的工作上大多數 仍在嘗試階段，各項服務仍在發展中，目

四、地方倡導團體仍有不足，除北區 、中區外南區仍待開展

前可發現其重點工作有相當之進展，其可

當前全國性以中華民國老人福利推動

能優缺點仍有待進一步考量，茲先就其初

聯盟為倡導團體，其目標仍需建立各縣市

步的結果做說明如下（吳玉琴等，2013，

之地方倡導團體。目前除北區、中區已初

2014）：

步建立地方倡導團體外，南區仍待開展中。

一、初期成員招募不足，目前已漸建 構北中南區服務系統

五、適用於臺灣之本土獨立倡導模式仍待

初期在招募倡導人時，因為民眾對獨

目前所推動之獨立倡導模式係參考各

立倡導的概念不了解且對象群的設定尚在

先進國家之經驗，拮其特色去其不符本地

探索，故計畫前期有招生不足之現象，但

的風土人情部分，但未來如何發展適用於

二年來已漸建構北區中區南區服務系統。

臺灣本土之獨立倡導原則、規範、模式、

且成就感不高。

建構中

工作守則與倡導人培訓模式，仍待建構中。 社區發展季刊

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中華民國 105 年 5 月

黃松林．吳玉琴．楊秋燕．郭佳寧

獨立倡導服務與長期照顧品質

供社區照顧服務，以維護老人儘可能的留 在自己的家中；但在機構中，則常是人們

伍、結論與建議

忽略的一群，因此巨視面的解放 如前所言，獨居無家屬之老人在長照

（ emancipatory ） 倡 導 的 性 質 便 極 重 要

機構中較易有受疏忽或受虐的情形。根據

（Dominelli, 2002: 3; Dalrymple & Burke,

衛福部（2013）調查，各縣市之列冊之獨

2001; 黃松林，2005） ，那是從政府大環境

居老人為 47,977 人（衛福部，2014），一

面向中，最為必要的政策重點。簡言之，

旦入住長照機構，不僅是因生理障礙需予

長照機構應重視住民保護，而保護服務應

照顧，也因乏人關懷形成心理孤寂與相關

納入倡導的服務。

困境，或在長期照顧機構大環境中怯於表 情形。事實上，老人住於長期照顧機構中

二、讓倡導者做無家屬的長照使用者 的重要他人

是否成為受疏忽或受虐者，與家人關心的

獨立倡導者是做為受倡導老人的關懷

程度有極為密切關係，如果老人未受子女

者，他/她不僅會向長照住民解釋獨立倡導

關心，即使按時繳費，亦可能成為機構中

的服務內容、服務次數與時間，並依倡導

受疏忽、受虐的對象，而且此種受疏忽、

類型與住民的溝通能力，調整倡導服務內

受霸凌情形亦極難為他人所發現，更少受

容與進度。也會依循與住民所定的倡導議

到社會所關注。對於此一人口群，政府是

程與進度盡可能不受他人影響。更不強加

否發展「老人獨立倡導」服務，避免老人

個人意見、選擇及價值觀，影響住民的選

長輩受到不公平不合理的待遇，是極其重

擇。倡導人也會注意自己的偏見，可能會

要的課題。因此，我們建議如下：

影響住民的關係與住民的選擇；並對住民

達意見，導致有受疏忽甚至受霸凌虐待的

忠誠，但要有合理的判斷力與客觀性；住

一、提供長照機構應重視老人保護， 保護服務應納入倡導的服務

民合理的權益優先於政府機關、立法機

當前臺灣長期照顧服務興起，其重點

（Moore, 2002; Nottingham & Notts Advo-

大多強調在照顧服務品質，除了在政策方

cacy Alliance, 2003; Scottish Health Boards,

面，政府大力倡導建構長期照顧網絡系統

2000; The Scottish Independent Advocacy

外；在直接服務部分，對老人直接的照顧

Alliance, 2005）。此皆在在說明了獨立倡

管理或個案管理是極重要的服務才能。然

導者的獨立性質及老人代言的特質，可以

而，長期照顧對個案服務本就有其不同的

成為無家屬者之住民一個重要他人。

構、養護機構、其他團體與個人的利益等

內涵，有治療性助人（therapeutic helping）

三、邁入新的服務品質境界：提升長 照使用老人生活品質而非僅是照

服務，如提供照護與醫療性質的服務；也 有維繫性質（maintenance）的服務，如提 社區發展季刊

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專題論述

顧品質的改善

以及協助培訓倡導人。不論是公立或私立

透過長期照顧服務法第 46 條之規

長照服務提供單位，皆開放獨立倡導團

定，賦予地方主管機關對接受機構住宿式

體、倡導人進入與服務所有機構住民。賦

長照服務機構有適當之關切，促使地政府

予倡導人/倡導團體權限與角色，以行動支

可以推動獨立倡導之服務，照顧關懷長照

持社會弱勢群體、協助民眾及機構住民了

服務機構使用者，尤其是對其無扶養義務

解自身權益與福利資訊、促進長期照顧品

人或法定代理人者，可自行辦理倡導服務

質，以及提供政策建言之角色。其次是制

或結合民間團體監督或關懷其接受長照服

定全國統一之機構住民權益內容與指標且

務之品質。使長照服務邁入新的服務品質

張貼於機構明顯處，協助住民、其家屬與

境界－是老人生活品質的提升而非僅是照

工作人員了解住民權益之實質內涵與確保

顧品質的改善。

落實於實務中。制定新政策與法規時，思 考獨立倡導在社會中可扮演的角色。

四、以當前長照服務法為基礎，讓獨 立倡導機制紮根於地方或社區提 供服務

（本文作者：黃松林為亞洲大學社會工作

未來宜培植獨立倡導團體，如編列足

長；楊秋燕為靜宜大學高齡產業博士班博

夠之經費，培養獨立倡導團體，以支持倡

士生，臺灣社會發展研究學會副秘書長兼

導人/倡導團體協助弱勢群體發聲；也應加

社會工作督導；郭佳寧為前中華民國老人

強宣導與教育，如提供獨立倡導的服務資

福利推動聯盟研究專員）

訊、教育民眾如何使用及取得倡導服務，

關鍵詞：獨立倡導、長期照顧品質

學系系副教授；吳玉琴為第 9 屆立法委 員，時任中華民國老人福利推動聯盟秘書

參考文獻 黃松林（2011）。獨立倡導在老人社會照顧與保護上 應用－從英國的服務模式談起。老 人保護研討會，取自 http://www.elderabuse.org.tw/ImgElderabuseOrg/20111121141412.pdf。 吳玉琴等（2013） 。102 年「獨立倡導--機構內老人權益實驗方案」成果報告。臺北：中 華民國老人福利推動聯盟。 吳玉琴等（2014） 。103 年「獨立倡導--機構內老人權益實驗方案」成果報告。臺北：中 華民國老人福利推動聯盟。 郭佳寧、吳玉琴 （2013） 。103 年老人獨立倡導手冊。臺北：中華民國老人福利推動聯 盟。 衛福部（2013）。臺灣老人生活狀況調查報告。臺北：衛福部統計處。

社區發展季刊

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中華民國 105 年 5 月

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社區發展季刊

153 期

Edinbrough: Scottish Health Boards.

153

中華民國 105 年 5 月

專題論述

全球化的跨國勞動力－ 外籍看護工在長照機構之情緒勞動 王潔媛

5 萬名照顧服務員，結果實際培養了 45 萬

壹、前言

名，但真正投入長照職場上工作者僅 12

在全球化影響下，當代國際間的政治

萬餘名。在照顧人力需求的壓力下，照護

與經濟成為關鍵性的議題，例如對資源分

體制政策及環境必須有所回應，指陳出照

配效能之改善及生活品質提升的承諾，其

護工作在國家政策引導下，藉由引進低成

他尚有經濟上的移轉及為緩解在特定職業

本的外籍勞工來平衡照顧缺口的窘境，而

上人力短缺的移民政策（Stiglitz, 2006;

此策略在世界各國普遍可見（Hochschild,

Browne & Braun, 2008） 。從雙元勞動市場

2000）。

觀點檢視勞動力的國際遷移，並非因為輸

在工業化及現代化的影響下，促進全

出國的低薪或高失業率等推力因素所致，

球化的發展，對於已開發國家及開發中國

而是輸入國在經濟發展過程中所不可避免

家在長期照顧的勞動力或直接照顧者需求

的移工需求（Piore, 1979） 。雙元勞動市場

上產生多面向的動態移轉。Stiglitz（2006）

更進一步指出，當勞動力短缺時，雇主提

提出「經濟全球化」的概念，意指「世界

高本地勞工薪資是一個代價高昂的因應手

各國在經濟上藉由商品、服務、資本，甚

段，而更簡單的、更廉價的解決之道是引

至是勞動力流動的增加，有更緊密的結

進外籍勞工，因為外籍的勞動人口可以接

合。」因此，在時空變遷發展下所形塑的

受低薪的底層工作，同時亦可避免經濟、

勞動力又呈現出哪些內涵，不僅對長期照

社會結構的膨脹問題。

顧的人力運用及發展有密切關聯，更牽涉 到國與國之間的互動及未來發展。

人口老化所引發的照顧需求導致結構 性的人力短缺中外皆然，且成為推展服務

檢視我國長期照顧制度的發展，近年

主要困境。沈珍榮（2010）的研究指出，

因服務需求量大幅提昇，更彰顯出「充實

韓國政府當初預計在長期照顧領域需要約

長照服務人力議題」之迫切性。加上老人

社區發展季刊

153 期

154

中華民國 105 年 5 月

王潔媛

全球化的跨國勞動力－外籍看護工在長照機構之情緒勞動

照顧需要工作人員日以繼夜的投入，這也

對於照顧行為的角色與成效會產生那些變

是照顧單位需要懇求外籍工作者協助的主

異？而有酬的照護勞動在社會分工下所呈

因。檢視我國現有長期照顧各類專業人力

現的真實面貌的特性又為何，皆會成為影

中，實際從業人員與未來推估所需人力之

響長期照顧品質之關鍵因素。究竟國家在

差距顯示，以照顧服務員之供需差距最為

依賴這些移工對持續增加的衰弱老人提供

嚴重，服務需求人數的推估及訓用之落差

必要照顧的同時，具備了何種優勢及劣

是我國目前在發展長期照顧人力上難以突

勢？又有哪些機會與挑戰？對國家社會照

破之困境。根據吳淑瓊（2013）等人的研

護所造成的變遷，其內涵相當值得深入探

究指出，在照顧服務人員訓練計畫執行

討。

下，每年約有 5,000-10,000 人投入訓練，

對機構而言，期待藉由外籍看護工的

領有技術士證照者有 21,407 人。雖然目前

穩定人力以提供有品質的照顧的同時，又

結訓的人數超過七萬人，但實際從事照顧

對機構的團隊分工與照顧管理，形成那些

的工作者卻僅有 24,188 人，僅約參訓人數

挑戰？我們應如何有效的回應？面對持續

的三分之一。

增加的外籍看護工，已成為高齡社會中無

根據衛福部 2016 年實施長照保險涵

法迴避的議題，故本文將以長期照顧機構

蓋 率 70% 推 估 ， 尚 須 充 實 照 顧 服 務 員

為背景，檢視情緒勞動對照顧工作的影

30,912 人，社工人員為 2,559 人、護理人

響，以了解在現有的照顧角色是如何受到

員為 5,668 人、物理治療人員為 705 人、

特定的社會制度及文化脈絡之影響，並能

職能治療人員為 1,686 人等。而由目前照

引起社會對此議題之討論及重視。

顧服務員 8,149 人來算，等同於還須增加 現行服務員人數的 3.7 倍（衛福部，2015） 。 雖然 2014 年通過照顧服務員教育訓練人

貳、高齡社會的長期照顧勞動力

數為 19,365 人，但與 2014 年相較，居服

人口老化帶動了對直接照顧人力的龐

員人數僅較 2013 年增加 212 人，而 2015

大需求，在已開發國家中，持續增加的女

年也僅較 2014 年增加 474 人，照顧服務員

性移工，即為回應其照顧需求。無論中外

成為拿到證照卻也不願從事的工作，政府

研究皆顯示，機構共同面臨的困境即為照

也開始積極規劃相關配套，以增加投入的

護人力的高流動率，以美國的護理之家為

誘因，但成效仍有限。

例，照護人員的高流動率為 40%~75%，也

在此困境下，外籍看護工的引進對於

成為機構管理的主要問題（Jiska, 1997）。

正在發展制度化的長期照顧服務而言，是

長期照護機構人員的高流動率，對於提供

否已成為必要的措施，檢視我國自開放外

持續性照護及在住民建立關係上易造成負

籍看護工，執行的過程中卻也屢遭質疑。

面影響；工作人員的高流動率所造成的人

若照顧工作具有「選擇性」與「市場性」，

員異動，容易使認知障礙的住民發生定向

社區發展季刊

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中華民國 105 年 5 月

專題論述

感混亂的情形。除此之外，工作人員高流

當前人力短缺暫行措施」 ，適用對象擴大至

動率會增加在職者的工作壓力，因為他們

紡織業、金屬基本工業等民間「六行業十

必須負荷更大的工作量，雖然有新進人員

五職種」 （郭林瑋，2004）。此為臺灣首度

的加入，但是因為熟悉工作內容及訓練需

在正式政策之下開始合法引進外籍勞工，

要一段時間，反而會減低工作士氣，甚至

申請適用對象僅限於工業、工程等行業。

造成更多人員離職，形成嚴重的惡性循環

1992 年 4 月 23 日頒佈「因應家庭照

（ Jiska, 1997; Tai, Bame & Robinson,

顧殘障人力短缺暫行措施」 ，開始開放外籍

1998）。

看護工申請（蔡孟良，2001） ，之後擴及至

臺灣長期照護機構也面臨人員高流動

家庭及機構的看護工，並於 1999 年開放於

率的挑戰，在 1980 年代中期從新興工業化

公私立老人機構，期能暫時緩解本國人力

經濟體，轉成高所得的經濟體。在此情況

無法互補之困境。依據統計資料顯示，2003

下，高所得及高教育程度的臺灣人民，不

年在臺之外籍看護工有 115,724 人，家庭

願再從事艱苦、危險及工作環境差的辛

幫傭有 4,874 人，兩者合計共有 120,598

苦、骯髒、危險「3K 產業」工作《3K 即

人。截至 2015 年 4 月底，在臺之社福外籍

「骯髒」 （汚い，Kitanai） 、 「危險」 （Kiken） 、

勞工已增加至 227,849 人，看護有 225,637

「辛苦」 （きつい，Kitsui）》 。加上 1980 年

人，養護機構看護有 13,444 人，外展看護

代後期，臺灣開始有基層勞力供給不足的

有 31 人，家庭看護有 212,162 人，家庭幫

現象，在國家尚未有外勞政策的情況下，

傭有 2,212 人（勞動部統計資料庫，2015） 。

即使政府尚未開放引進，已有國內廠商即

為何我國所需要引進更多的外籍看護 工？根據王雲東、薛承泰、鄧志松等人

已僱用外籍勞工。 營造業或製造業為節省成本而競相引

（2012）針對我國失能及失智人口所需的

進外籍勞工，1989 年 10 月行政院勞委會

照顧服務人力進行推估，以 2011 年機構式

為因應國內勞動力短缺，核定「十四項重

照顧服務員為例，需要 8,270-11,519 人，

要工程人力需求因應措施方案」 ，讓十四項

以 2028 年機構式的照顧服務員為例，則需

重要建設得標者，可以專案申請引進外

15,635-21,795 人，低推估至高推估的數據

勞。並陸續自泰國、菲律賓、印尼、馬來

詳如表 1，目前從業人員的現況來看，則

西亞、越南及蒙古等地開放引進外籍勞

以護理人員及照顧服務員之缺額最為嚴

工，以暫時協助產業及家庭解決勞力不足

重。

之問題。後於 1991 年 10 月再頒布「因應

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王潔媛

全球化的跨國勞動力－外籍看護工在長照機構之情緒勞動

表 1：照顧服務員需求人數表, 2011 及 2028 年 年分 2011 2028

居家服務照顧服務員 低推估

6,604

高推估

33,017

低推估

11,450

高推估

58,469

單位：人

機構照顧服務員 低推估

高推估

8,270

11,519

15,635

21,795

總計 低推估

高推估

14,874

18,123

41,287

44,536

27,085

33,245

74,104

80,264

資料來源：王雲東、薛承泰、鄧志松等人（2012）

我國從正式開放引進外籍勞工，經歷

外籍勞工的政策牽涉面向極廣，須考量的

了禁止、開放、擴大階段，尚有突發性受

包含了產業政策、勞動關係、移民政策及

到國家之間政治與外交事件影響而緊縮，

外交政策及全球化趨勢下國際勞工移動。

截至 2015 年，已有近 23 萬「社福外勞」 ，

影響長期照顧勞動力的發展因素多

外籍看護工在實際運用及管理上卻出現難

元，包含全球化、人口老化及移民等結構

以跨越的挑戰。多年來官方說法都是要抑

性因素。從下圖 1 可知，在人口老化的趨

制外勞的增加，國內勞工團體亦不斷質疑

勢下，已發展國家中為符合需求，持續依

外勞所產生的「替代性」影響，然外勞的

賴移民之女性，而此就業機會更是連續性

人數持續攀升，導因於社會印象認為外勞

的擴展了女性的遷移（Browne, C. & Braun,

「俗又大碗」 。劉梅君（2000）甚至主張「廉

K. 2008），甚至形成了全球照顧鍊。持續

價」的外勞是其在臺灣的「生產」與其母

有更多的移工投入第一線的直接照顧者，

國的「再生產」分離之下成本錯置的計算

面對工作人力的短缺，選擇國際移工是最

所致。在上述複雜因素及論述交互作用影

好的方式嗎？每天面對身心障礙及失能老

響下，指陳出外籍勞動者管制作業及過程

人提供密集性照顧，其勞動經驗及因照顧

之繁複性，不僅考驗國內勞動市場的穩定

失能、失智住民所引發的負荷及情緒勞

機制，更對國家機器在全球化過程衝擊下

動，卻極少獲得社會重視，更遑論能獲得

的控管能力提供驗証的機會。由此可知，

必要的教育及支持。

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專題論述

長期照顧的勞動力 （在已開發國家）

全球化 1.資本、組織、概念及人力 的流動 2.促進科技及溝通 3.運輸的可近性 4.全球經濟的移轉 5.移民的鬆綁 6.對女性產生多元的衝擊

長期照顧的勞動力 1.全球人口老化加速，

人口老化 1.為全球化的現象 2.以老老人增加最多，主要為 女性 3.對長期照顧工作者需求增 加 4.社會期望有免費或便宜的 照顧

對長期照顧工作力的 需求增加。 2.在已發展國家中為符 合需求，持續依賴移 民之女性。 3.輸出國對長期照顧工 作勞動力提供訓練。

移民 1.世界性趨勢，女性占 49%。 2.女性移民的增加，可被視為 是流動的工作者 3.多建立在幫傭、性別階級健 康及長期照顧的場域

1.已開發國家從開發中國家尋找 工作人力，在長期照顧的就業機 會連續擴展了女性的遷移。 2.微薄薪資導致持續性的跨國收 入不平等 3.工作場所疏於監督，增加剝削的 危機 （在開發中國家） 1.女性仍陷入貧窮的高風險 2.輸出國的 GNP 對匯款依賴漸增 3.具有性別敏感度的政策及法律 可以減輕部分的貧窮危機

女性化與多元族群的勞動力 （在已開發國家） 1.長期照顧工作場合持續大量雇用低 教育及英語技巧差的人 2.長期照顧直接工作者繼續被貶低， 且有低薪、被要求的角色及經濟被 剝削的危機 （在開發中國家） 1.在已開發國家中以女性為長期照顧 的勞動力 2.輸出國為增加移工的價值，支持訓 練之方案 3.工作力的輸出導致該國在照顧人力 的短缺 4.輸出女性移工導致對家庭的干擾

增權及女性的權力 （在已開發國家） 1.政府間的合約抑制了客工的公民權，增 加下層階級的合法性 2.長期照顧直接工作者有高流動率，海外 工作者尋求更佳的工作 3.持續性的教育可以提供新的就業機會及 合法權力的知識 4.長期照顧工作人力的多元性有助於工作 場域，但需增加對文化能力的訓練 （在開發中國家） 輸出國 GNP 的提升，可以增加女性在當地 的機會，降低對工作移民的意願

圖 1：人口老化、全球化、移民與長期照顧的勞動力 資料來源：Browne & Braun. (2008)

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王潔媛

全球化的跨國勞動力－外籍看護工在長照機構之情緒勞動

根據社家署（2015）對老人福利機構

化影響下長期照顧勞動力之發展現況，在

工作人員的統計資料可知，目前機構共有

勞、資、政等利害關係人之合作下，才有

29,174 名工作人員，其中外籍看護工共有

創造支持網絡的可能性。

5,373 人；依比例計算可知，在機構的照顧

參、外籍看護工成為長期照顧的 產業後備軍

團隊中，每五人中就有一名外籍看護工， 協助各項直接照顧工作的執行，無論在數 量及工作內容上都是相當重要、不可或缺

一、我國外籍看護工的現況

的工作團隊成員。李碧涵（2002）進一步 指出，在二十一世紀新的就業關係下，可

我國引進外籍看護工至今，從初期設

能會面臨新的改變及挑戰？調整必須仰賴

定的補充性的「客工」為定位，至今已成

勞資雙方的協調及合作、政府的支持才能

為我國提供照顧服務的重要來源（勞動

完成。不僅是因當前的工作更需要勞工的

部，2014） ，甚至是長期照顧機構難以替代

注意力、創意力及人際溝通能力；另方面

的特殊勞動力。究竟社福類的外籍看護工

企業的持續獲利是鑲嵌於社會整體的發展

的工作場域及勞動處境有何特殊性，而此

上，包括勞動力、政府政策及社會文化等

特性對照顧關係及照顧品質的影響為何，

制度。因此，在勞、資、政三方之間，顯

卻很少獲得重視及討論。

然須發展出更制度化、加強三方合作對話 的合作夥伴關係。此觀點亦能呼應在全球

表 3：臺灣外籍看護工 101 年底至 104 年 2 月底人數 年

度

社福外籍勞工

看護

養護機構看護 外展看護 家庭看護 家庭幫傭

2012 年底

202,694

200,530

11,157

－

189,373

2,164

2013 年底

210,215

208,081

11,822

13

196,246

2,134

2014 年底

220,011

217,858

13,093

32

204,733

2,153

2015 年 1 月底

221,709

219,552

13,192

31

206,329

2,157

2015 年 2 月底

224,027

221,854

13,274

31

208,549

2,173

2015 年 3 月底

226,161

223,949

13,288

31

210,630

2,212

2015 年 4 月底

227,849

225,637

13,444

31

212,162

2,212

資料來源：勞動部統計資料庫（2015）

發現，在機構中服務的外籍看護工其學歷

在老人福利機構的外籍看護工多具有 何種特質？羅紀琼、尤素娟、吳淑芬（2007）

高於本國籍看護工許多，年齡則顯著較

針對外籍看護工照護對象初探的研究結果

低。就各國在臺外勞之行業結構而言，主

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專題論述

要的變化在於 1995-2003 年間，大多數從

年底的外籍勞工人數統計，共有 551,596

事製造業工作轉變為大多數從事家庭及個

人。外籍勞工可區分為養護看護工、外展

人服務業。檢視行業的結構變化可知，多

看護工、家庭看護工及家庭幫傭等，共有

數新增在臺外勞是來自印尼與越南的婦

220,011 人，本文所之探討係以社福外籍勞

女，主要從事的看護工或幫傭的家庭服務

工為主。根據勞動部 2015 年 4 月針對產業

工作（Tsay, 2003）。

及社福外籍勞工人數之統計可知，我國看

有關聘請外籍看護工的國籍選擇，蔡

護工共有 251,637 人，社福外勞依國籍區

清龍（2007）指出印尼與越南女性勞工的

分，則以印尼籍的 17 萬 7,799 人居首，占

增加主要是臺灣人口對於照護服務需求的

79.36%；依序為菲律賓籍的 2 萬 5,429 人

上升，較少是因雇主對勞工種族背景偏好

居次占 11.35%，國籍的分布詳見下圖 2 說

改變。表三為勞動部針對我國截至 2015

明。

圖 2：產業及社福外籍勞工人數－依國籍分 資料來源：勞動部，勞動統計月報（2015 年 03 月）。

根據蔡清龍（2007）研究指出，外勞

說明亞洲女性勞動移民的特色為依賴社會

在臺灣的社會網絡最主要的是來自相同國

網絡關係，透過原居地的網絡關係，如親

家的人們往來，在臺灣的東南亞移入人口

屬、鄰居、同鄉等，透過姐姐妹妹做夥移

除了外勞之外，就是近十多年來不斷透過

民的方式，在移入地又再生成新的社會網

結婚而移入的配偶。唐文慧與蔡雅玉

絡，由此可知，此網絡成為亞洲女性勞動

（2000）及王宏仁（2000）亦有相同發現，

移民重要的社會資本。

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王潔媛

全球化的跨國勞動力－外籍看護工在長照機構之情緒勞動

社會制度及文化脈絡之影響。

二、照顧工作的內涵

Folbre（2006）將市場上的照顧關係

照 顧 工 作 究 竟 應 如 何 定 義 ？ Folbre

區分為四種類型，將照顧工作區分為「無

（2006）指出在照顧品質上的利害關係，

酬的工作、無酬的服務、非正式市場就業

是由照顧工作的提供者及使用者雙方所共

及有酬的工作」 。每一類別又可區分為直接

享。眾人在檢視照顧品質時多以服務提供

照顧及間接照顧，內容說明如下表四。其

者為單一焦點，易忽略服務使用者的特質