FICHE DE RENSEIGNEMENTS Année scoLaire 2022/2023
Classe fréquentée à la rentrée :
Eco]e :
Sexe:
Nom d'usage : Prénom(s) :
M D
FD
/
Né(e) le : .... / .... / .............. Lieu de naissance (commune et département) :
Adresse :
Commune :
Code postal :
Tuteur D Resoonsàbh3 léÊal l
Nom de naissance :
NOM marital (nom d'usage) :
Autoritéparentale:
Oui E
NonE
Prénom :
Profession : Adresse (si différente de celle de l'élève) :
Commune :
Code postal :
Téléphone domicile :
Téléphone portable :
Téléphone travail :
Lieu de travail :
Courriel :
J'accepte de communiquer mon adresse postale ou courrier aux associations de parents d?élèves : Oui E Non E
MèreE
PèreE TuteurE
ResDonsable légal 2
autoritéparentaie:
Nom de naissance :
Oui D Non E Autoritéparentale:
Oui E
NonH
Prénom :
NOM marjtal ( nom d'usage ) : Adresse (si différente de celle de l'élève) : Code postal :
Commune :
Téléphone domicile :
Téléphone poiiable :
Téléphone travail :
Lieu de travail :
Courriel :
J'accepte de communiquer mom adresse postale ou courrier aux associations de parents d'élèves : Oui E Non E Tiers délégataire * (personne physique ou morale) Lien avec l'élève : (* famille d'accueil/éducateur, autre membre familial)
Fournir copie décision du juge aux affaires familiales le cas échéant
Nom de naissance : Prénom :
NOM marital ( nom d'usage ) : Adresse (si différente de celle de l'élève :
Code postal :
Commune :
Téléphone domicile :
Téléphone portable :
Téléphone travail :
Lieu de travail :
Courriel :
J'accepte de communiquer mon adresse postale ou courrier aux associations de parents d'élèves : Oui E Non E Nous acceptions que notre enfant soit photographié ou filmé pendant Les activités scolaires : Oui D Non B
RISÉES À PRENDRE
BERSONNES A APPEL.ER EN
ORTIE
--,=
(si différente des personne§ d NOM:
E A appeler en cas d'urgence (maladie ou accident)
Prénom :
Lien avec l'enfant :
E Autorisé à prendre l'enfant
Adresse : Code pc)stal :
Commune :
Téléphone domicile :
Téléphone travail :
E A appeler en cas d'urgence (maladie ou accident)
Prénom :
NOM: Lien avec l'enfant :
E Autorisé à prendre l'enfant
Adresse :
Code postal :
Commune :
Téléphone domicile :
Téléphone travail :
E A appeler en cas d'urgence (maladie ou
Prénom :
NOM:
accident)
Lien avec l'enfant :
E Autorisé à prendre l'enfant
Adresse :
Code postal :
Commune :
E A appeler en cas d'urgence (maladie ou
Prénom :
NOM:
accident)
Lien avec l'enfant :
E Autorisé à prendre l'enfant
Adresse : Code postal :
Commune :
Téléphone domicile :
Téléphone travail :
SERHŒS:EERISCOLAIRES
TRANSPORT SCOLAIRE RESTAURANT SCOLAIRE ETUDE SURVEILLE
Eoui
E Non
GARDER]E MATIN GARDERIE SOIR
Nous nous engageons à vous signaler tous changements modifiant les indications mentionnées sur cette fiche, afin d'être efficace en cas d'accident ou d'enjeu concernant votre enfant. Date :
Signature du Responsable légal l :
Signature du Responsable légal 2 :